SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA PARA

CONDUCCION/OPERACIÓN DE VEHICULO LIVIANO Y EQUIPO PESADO

V-03
Fecha de solicitud
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Día / mes / año Llenar con letra de imprenta
Datos del Empleado
Apellidos y nombres: DNI Cargo

Empresa Nº Licencia Clase-Categoría Firma

Persona que Autoriza (Jefe de Área o Superintendente CMC)

Apellidos y nombres Cargo

Área DNI Firma

Motivo para proporcionarle la autorización:

Solo para empresas contratistas

Visado por: Supervisor General o Jefe de Contratista
Apellidos y nombres DNI Cargo

Empresa Área Firma

Vehículos/Equipos a Conducir/Operar
1.
2.
3.

NOTA: El siguiente cuadro será llenado únicamente por la Empresa designan por CMC para entregar la licencia interna:
Examen Teórico Examen Práctico
1º 2º 3º 1º 2º 3º
Aprobado  Aprobado  Aprobado  Aprobado  Aprobado  Aprobado 
Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado  Desaprobado 
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Instructor Firma del Instructor

Restricciones Médicas Firma y sello del Médico