Nama Center:

Contact person, email

Formulir Evaluasi
National Pilot Protocol of Indonesian Childhood AML

No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi

1 AHMAD FADHIL HAFID 774325 Laki-laki 23 Juni 2001 04 Oktober 2016

2 YANSEN TICRIS RANDA 772848 Laki-laki 20 Agustus 2013 23 September 2016
3 NUR IKRA 755779 Laki-laki 05 Mei 2006 17 Agustus 2016
4 WIWID ROSTIDAR A TAMALIA 750245 Perempuan 23 Februari 1998 19 Maret 2016
5 MUH IMRAN NASIR 746671 Laki-laki 06 Juni 2000 04 Juni 2016
6 SAIFUL 742934 Laki-laki 05 Juli 2011 26 Januari 2016
7 IBRAHIM 733405 Laki-laki 25 Oktober 2012 17 November 2015
8 TRECIA TARUK ALLO 730398 Perempuan 30 Oktober 2005 23 Oktober 2015
9 MUH AIDHIL HENDRA HAMZAH 723169 Laki-laki 17 November 2010 21 Agustus 2015
10 NUR HIKMAH 720227 Laki-laki 12 Juni 1998 28 Juli 2015
11 ALFIAN SYISYI PRATAMA 708731 Laki-laki 06 Agustus 2010 16 April 2015
12 INDRIANI PUTRI M 708558 Perempuan 02 Juni 2013 04 Mei 2015
13 SUMARDI 706413 Laki-laki 04 Januari 2001 28 Maret 2015
14 ROVEDHEA PUTRI 705040 Perempuan 28 Agustus 2001 16 Maret 2015
15 REANNYSA ANGRAENY 699797 Perempuan 05 Mei 2006 04 Februari 2015
16 MUH. AMIN 687185 Laki-laki 16 Januari 2003 01 November 2014
17 RAFLI 682979 Laki-laki 29 Desember 2006 01 Oktober 2014
18 RISWANDI 680203 Laki-laki 23 Desember 1998 12 September 2014
19 KHADIJA JUNIARTI AMIR 652552 Perempuan 01 Juni 2006 25 Februari 2014
20 AGA 642738 Laki-laki 02 Juni 2008 19 Desember 2013
21 NURFADILAH 625483 Perempuan 01 Maret 1998 04 Oktober 2013
22 ERMAWATI 623821 Perempuan 28 September 2001 21 Agustus 2013
23 NAILA FARI HATUN 620710 Perempuan 09 April 2009 27 Juli 2013
24 MUHAMMAD HARIS FAUZAN 608232 Laki-laki 13 September 2011 10 Mei 2013
25 HENGKI 607992 Laki-laki 15 November 2000 15 Januari 2014
 26 RAJU 605976 Laki-laki 24 Februari 1999 24 April 2013
27 MUH WILDAN RAUSAN 601536 Laki-laki 05 April 2007 02 Maret 2013
28 FERNANDO 595680 Laki-laki 19 Februari 1998 22 Februari 2013
29 SAMUEL 592282 Laki-laki 31 Desember 2001 04 Februari 2013
30 ERWIN SAPUTRA 591456 Laki-laki 28 Maret 2000 29 Januari 2013
31 A. MUH. HISYAM 591276 Laki-laki 01 Januari 2012 11 Februari 2013
32 FAIKAL M 589359 Laki-laki 09 Juli 2004 03 Februari 2013
33 MUTIATUL KHARIA 578180 Perempuan 16 Februari 1998 13 Januari 2013
34 FAUZAN 567866 Laki-laki 23 Desember 2007 17 Oktober 2012
35 MEI SUDARMAN 549869 Laki-laki 11 Mei 1994 16 Mei 2012
36 ARYA SIVA GAMA JAYA 546308 Laki-laki 14 Januari 2009 20 November 2013
37 WULAN 543971 Perempuan 31 Desember 2000 11 April 2012
38 SUCI OKTAVIANI 540043 Perempuan 30 Oktober 1996 02 November 2013
39 TAKWIR ARIS MUNANDAR 535578 Laki-laki 18 April 1996 15 Februari 2012
40 ARIF RAHMAN WAHID 532645 Laki-laki 13 Maret 1994 27 Januari 2012
41 ADENYN NURHALIZAH A M ST 407798 Perempuan 14 April 2007 05 September 2013

Catatan:
- Format tanggal dd/mm/yyyy, mis: ketik "19/03/2012" hasil 19 Maret 2012
si
ian Childhood AML

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol

23 Oktober 2016
13 Oktober 2016 13 Oktober 2016
20 Agustus 2016
05 Mei 2016 05 Mei 2016
06 Juni 2016
08 Februari 2016
27 November 2015
19 November 2015
26 Agustus 2015
14 Agustus 2015
22 Mei 2015
05 Mei 2015 05 Mei 2015
10 Mei 2015 10 Mei 2015
19 April 2015 19 April 2015
10 Februari 2015
26 Desember 2014
31 Oktober 2014
16 Oktober 2014
04 Maret 2014
28 Desember 2013 28 Desember 2013
25 November 2013 25 November 2013
28 Agustus 2013
27 Agustus 2013 27 Agustus 2013
21 Mei 2013 21 Mei 2013
27 April 2014
 26 April 2013 26 April 2013
16 Mei 2013
25 Maret 2013
26 Februari 2013
01 Maret 2013
08 Agustus 2013 08 Agustus 2013
14 Maret 2013
28 Januari 2013 28 Januari 2013
28 Mei 2013
22 Mei 2012
17 Februari 2014
24 April 2012 24 April 2012
07 Desember 2013 07 Desember 2013
20 Februari 2012 20 Februari 2012
20 Februari 2012 20 Februari 2012
09 September 2013
C91.0 : Acute lymphoblastic leukaemia
ASTRI
cause of death during induction
Result Induksi
No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR consolidation
complete partial not death during
Keadaan Keluar bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
1 197404 ANDI ADNAN Meninggal > 48 jam L 3/17/2014
2 389095 IKHWANUL KHAERAT, MUH Membaik L 1/15/2012
3 403822 NURHALIZA HARDIANTI Meninggal > 48 jam P 8/29/2012
4 411545 ZEINAL Membaik L 8/23/2012
5 412506 DIAN ALFIA AFDAL Belum sembuh P 8/29/2012
6 432742 AYNUN MARDHIYAH M Membaik P 9/5/2012
7 433210 MUH. FAHRI MASRI Membaik L 4/2/2013
8 433240 JAMIL Membaik L 2/18/2013
9 440239 ADDINUL KHALIZ Membaik L 9/24/2012
10 444774 NABILA AHMADI Membaik P 8/26/2013
11 446298 JUANDI Membaik L 12/18/2012
12 455243 YAHYA, MUH Belum sembuh L 6/20/2012
13 456554 IRMA Membaik P 3/17/2014
14 466048 AL FATHIR RAMADHAN Sembuh L 6/27/2013
15 466276 ANDINI Sembuh P 4/20/2013
16 511120 Indah Putri Febrianti Fahrul Membaik P 9/14/2012
17 518007 MELISA CAPRIANI TAMBING Sembuh P 10/22/2013
18 526764 AKBAR Membaik L 12/29/2011
19 526815 NUR MAULIDA Belum sembuh P 12/29/2011
20 527512 DWI SAPUTRA Membaik L 1/9/2012
21 528901 NURFAUZIAH Membaik P 1/10/2012
22 532154 ASWAR HAYAT Meninggal > 48 jam L 3/11/2014
23 534851 WAHYUDDIN RAUF.MUH Membaik L 10/28/2013
24 534987 NUR RAFIQ.A.MUH Membaik L 10/2/2014
25 538420 RESA Sembuh L 4/23/2014
26 539624 CELSI Membaik P 7/17/2013
27 541323 SANDI Sembuh L 11/10/2014
28 542246 ABDUL WAHID Membaik L 3/31/2012
 29 542901 MUH. KHAERUL AKBAR Belum sembuh L 10/9/2012
30 544439 AZ ZAHRA SYIFARA . R Belum sembuh P 4/15/2014
KAK NANA
cause of death during induction
Result Induksi
No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR consolidation
complete partial not death during
Keadaan Keluar bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
31 544719 QU ANIA DEWI Meninggal > 48 jam P 11/11/2012
32 546308 ARYA SIVA GAMA JAYA Sembuh L 11/5/2013
33 550428 SITI MULYANI Membaik P 5/21/2012
34 553191 MUH. BINTANG RAMADAN Membaik L 2/21/2016
35 554654 MUH WAHYUDIN RAUF Membaik L 8/4/2014
36 560426 MASYITHA PUTERI MAULIDYAH Membaik P 7/19/2012
37 562387 MUHAMMAD IBNU ISLAMI Meninggal > 48 jam L 9/11/2012
38 563207 SYADZAFAISAL Meninggal > 48 jam P 9/9/2012
39 563747 IMAM KOMENI AZIS Meninggal > 48 jam L 3/31/2013
40 565142 DERMAWAN INDRI PUTRA MURSID Sembuh L 9/4/2014
41 567866 FAUZAN Membaik L 11/5/2012
42 568699 AHMAD JALALUDDIN Meninggal < 48 jam L 10/18/2013
43 571458 SYAHRUL Membaik L 10/1/2012
44 574628 ANAS TAQWA Membaik L 1/20/2013
45 574794 MUH. AGUS SALIM Membaik L 11/20/2012
46 575720 MOH FACHRI IBNU RUSMAN Membaik L 9/24/2013
47 576157 SUNDRA.ANDI Membaik L 11/12/2012
48 576670 ADLIN HUSAIN Meninggal < 48 jam L 11/1/2012
49 577284 ANDI SUNRA Membaik L 1/6/2013
50 577814 MUH HASYIM Membaik L 12/6/2012
51 577967 EVANDER HOLIVIL Meninggal > 48 jam L 11/9/2012
52 578180 MUTIATUL KHARIA Membaik P 11/21/2012
53 578457 ADYAKSA . T. MUH Meninggal > 48 jam L 5/14/2014
54 579026 AVE CHAYANI VINKAN R Membaik P 11/16/2012
55 579866 A. SITI NURMUFIAH TENRI WAKKENG Membaik P 12/19/2012
56 581880 MUH. AFZAL MUHTAZA Membaik L 12/4/2012
57 582562 NURUL DIAZ HAERANI Membaik P 7/24/2014
58 583815 KANSA KIRANI RADJILOEN Membaik P 12/28/2012
59 585992 PRADA GHAAZIYAH MAAJIDAH Membaik L 12/28/2012
60 588308 ST NURUL REZKY ADIRAH Sembuh P 10/12/2013

IPA

cause of death during induction

Result Induksi
No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR consolidation
complete partial not death during
keadaan keluar bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
63 589359 FAIKAL M Membaik L 3/4/2013
64 591500 YAHESKIEL A.PANDILI Meninggal > 48 jam L 5/13/2013
65 594571 M. RAFLI Meninggal < 48 jam L 2/15/2013
66 600505 SYAHRIL Membaik L 3/23/2013
67 601060 A AWALIA WULAN SARI Sembuh P 3/26/2013
68 603443 RAFLI KADONG Meninggal > 48 jam L 2/28/2014
69 605362 WILLYA JUNETA DANIEL Belum sembuh P 5/14/2013
70 607290 NADILLA Sembuh P 5/1/2013
71 607992 HENGKI Membaik L 6/6/2014
72 609157 ENDY Meninggal > 48 jam L 5/13/2013
73 610328 NADILA, AN Meninggal < 48 jam P 1/17/2014
74 610924 AZHABYA HARMONIA Meninggal > 48 jam P 5/23/2013
75 611338 ELISABETH SULU Membaik P 5/29/2013
76 615384 NAYLA Meninggal > 48 jam P 9/11/2013
77 615423 ANGGI RAHMAWATI Membaik P 6/23/2013
78 616609 NURHIDAYAH Membaik P 6/29/2013
79 618052 ALYA MUTMAINNAH Membaik P 6/24/2014
80 618105 JUMIATY PASSAN Meninggal < 48 jam P 10/28/2014
81 620045 CICI RIZAL Membaik P 12/23/2013
82 621013 LAILI NUROHMAH Meninggal > 48 jam P 7/29/2013
83 621737 MANSUR Belum sembuh L 8/5/2013
84 621848 MUH TAKBIR Membaik L 10/8/2013
85 621991 KASMAWATI Membaik P 8/9/2013
86 622966 AUREL AFIFA SALEHA Meninggal > 48 jam P 8/31/2013
87 623273 WALDAN RISKOBA WATIMENA Meninggal > 48 jam L 10/12/2013
 88 623876 MUH DIRHAM SAKY Belum sembuh L 7/30/2014
89 624448 A JENDRA RAWIRA Sembuh L 12/3/2014
90 625268 M. SIBLI Membaik L 10/18/2013

EMIR

cause of death during induction

Result Induksi
No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR consolidation
complete partial not death during
Keadaan Keluar bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
93 629561 NURUL DIAZ Sembuh P 12/17/2013
94 630721 M.FAISAL KOMDAN Meninggal > 48 jam L 9/30/2013
95 631580 NUR GUSTI Sembuh P 10/13/2014
96 631648 AFDIL Membaik L 10/6/2013
97 632742 SASKIA Meninggal > 48 jam P 10/18/2013
98 638155 DEWA SAPUTRA Sembuh L 2/25/2014
99 638274 AHMAD RIVAL Meninggal > 48 jam L 12/23/2013
100 638881 ELVIN EFREM SHANE Membaik L 6/2/2014
101 639171 AQILA APRIL YASMIEN Membaik P 12/2/2013
102 639664 FIRMAN MADILIS Sembuh L 3/17/2014
103 639852 INDRY SINING TENGKO LANDE Membaik P 5/6/2014
104 640827 INAYAH TRIJULISTA Sembuh P 4/23/2014
105 641169 SAHILDAYANTI NAILA R Meninggal > 48 jam P 1/28/2014
106 643179 AISYIYA NUR ZASKIA Sembuh P 6/9/2014
107 643787 ABD RAHMAN Membaik L 6/4/2014
108 645030 TEGAR FAHRIANSYAH Meninggal > 48 jam L 4/28/2014
109 647100 HELMI RIZQULLAH Belum sembuh L 9/4/2014
110 648254 FLORENSYA ANGEL DASSI Meninggal > 48 jam P 4/29/2014
111 648791 SUCI RAHMANIA S Belum sembuh P 2/17/2014
112 649113 AMIR Meninggal < 48 jam L 12/19/2014
113 649531 FATIMA ZAHRA RIZAL Sembuh P 5/19/2014
114 649746 ASRUL Meninggal > 48 jam L 2/5/2014
115 650466 MUH FATHIR ANSHORI Sembuh L 2/10/2014
116 650571 ADIL ADI PRADANA Membaik L 2/26/2014
117 651060 AWAL RAMADANA Membaik L 8/5/2014
118 651498 SUCI RAHMANIA. S Meninggal < 48 jam P 3/3/2014
119 652116 MUH. REZKY Meninggal > 48 jam L 2/22/2014
120 652196 IRDAWAN Meninggal > 48 jam L 2/23/2014

AYU

cause of death during induction

Result Induksi
No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR consolidation
complete partial not death during
bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
121 652858 RUSNARDI Belum sembuh L 3/3/2014
122 652911 MUH. FAHRIANSYAH Sembuh L 9/17/2014
123 653662 AFIF AIDIL Membaik L 6/6/2016
124 654033 SUFRIADI Sembuh L 5/13/2014
125 656315 MUFIDA MASIKA Sembuh P 4/17/2014
126 657286 MUH. DAHLAN MAULANA Membaik L 11/9/2016
127 657530 MUH RANDI ADRIAN Belum sembuh L 4/1/2014
128 658465 ANDI IRAYYAN MAHARAJA. IM Membaik L 9/5/2016
129 658990 RESYKI AMALIA PUTRI Membaik P 4/14/2014
130 659056 AWAL Meninggal > 48 jam L 6/17/2014
131 660105 AYUDIA ZAHRANI Meninggal > 48 jam P 4/22/2014
132 661860 EFRIANTO Sembuh L 5/3/2014
133 662806 INAYAH AQIFAH RAMADHANI Membaik P 8/18/2014
134 662827 PUTRI RAMLAWATI Membaik P 7/24/2014
135 663582 ST ANNUR ADHA ZAINAL Sembuh P 5/14/2014
136 666186 RADIKHA Meninggal > 48 jam L 7/27/2014
137 666423 MUH FITRAH Sembuh L 6/4/2014
138 666539 ARMAN Sembuh L 6/5/2014
139 666888 SITTI AISYAH Sembuh P 8/1/2014
140 668198 SIMON PERES Belum sembuh L 6/18/2014
141 669832 IRSAN Sembuh L 6/27/2014
 142 670330 AISHA ALIFA Membaik P 8/21/2014
143 670593 HERMAN Membaik L 10/24/2014
144 670993 AISYAH PUTRIYANTI Membaik P 7/21/2014
145 671568 MUH. YUSUF ALQADRI Meninggal > 48 jam L 7/22/2016
146 674714 MUHAMMAD PADLI Meninggal > 48 jam L 8/7/2014
147 674954 MUHAMMAD FAJAR ALIF Membaik L 7/19/2016
148 675645 MUH KHALID Sembuh L 8/14/2014
149 675683 M. RAYA DEWANGGA NURPALAH Membaik L 9/8/2014

IVANA

cause of death during induction

Result Induksi
No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR consolidation
complete partial not death during
Keadaan Keluar bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
150 676954 MUH ZULFIKAR AKBAR Z Membaik L 8/22/2014
151 677088 RAFI ANDRA SYAHPUTRA Membaik L 9/22/2014
152 679148 JOSHUA PRASETYA LADOU Belum sembuh L 9/6/2014
153 679378 NOVI RIANI JAMAL Membaik P 9/8/2014
154 679943 FATHIAH RISQY NATANIA Meninggal > 48 jam P 9/11/2014
155 681847 FARID N. REZA Sembuh L 9/23/2014
156 683806 FIKAL Sembuh L 10/9/2014
157 685314 RIKSAN MASUSI Sembuh L 10/19/2014
158 686249 AHMAD NABIL HILAL Membaik L 10/25/2014
159 687200 ALIFIA FARINI LESTARI Sembuh P 11/1/2014
160 688003 ALAMSYAH PUTERA Sembuh L 11/9/2014
161 689103 MUHAMMAD HASRISAL Sembuh L 11/14/2014
162 691682 LATIFAH AMATULLAH Sembuh P 12/4/2014
163 693624 FARAH SYAH NAILAL HUSNA Sembuh P 5/4/2016
164 694489 ERIK Sembuh L 12/27/2014
165 695551 ALIF SAHI RISAL Meninggal > 48 jam L 1/7/2015
166 696728 RICHARDO HATULELY Membaik L 1/3/2016
167 697021 RAPIDA Belum sembuh P 1/14/2015
168 702873 JIHAN AQILA Sembuh P 2/25/2015
169 703913 MUHAMMAD ASRUL Belum sembuh L 3/7/2015
170 703968 RAHMAD ABRIZAL P. Belum sembuh L 3/7/2015
171 704019 AHMAD FAUZAN Membaik L 3/8/2015
172 704470 MUH.IQBAL HIDAYAT Membaik L 3/11/2015
173 704737 MUH ARYADI SAPUTRA Sembuh L 5/25/2015
174 704819 AHMAD FAUZAN Membaik L 5/6/2015
175 706143 MUH HEYRIL Sembuh L 3/26/2015
176 706253 MUHAMMAD NOVAL Membaik L 3/26/2015
177 706367 HAIRIL Membaik L 5/15/2015
178 707797 MUH. SYARIF Sembuh L 4/9/2015

DEWY

cause of death during induction

Result Induksi
No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR consolidation
complete partial not death during
Keadaan Keluar bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
179 708558 INDRIANI PUTRI M Membaik P 4/15/2015
180 709356 NURUL QURAINI IRWAN Membaik P 4/21/2015
181 710319 ANDIKA Sembuh L 4/29/2015
182 711991 ADHIFURA Membaik L 2/22/2016
183 713362 KHUMAIRAH SAPUTRI Membaik P 5/26/2015
184 715849 AQILA Membaik P 6/21/2015
185 717230 TRISTHA TALLULEMBANG Sembuh P 6/27/2015
186 719247 KARISMA DENI RAHAYU Meninggal < 48 jam P 9/6/2015
187 719313 DEWI APRILIA Membaik P 7/19/2015
188 719657 NURNIA RAHMADANABILA Membaik P 5/25/2016
189 719790 MUFTIHATURRAHMA Sembuh P 9/16/2015
190 719809 REYZAH ALQHALIF Sembuh L 10/1/2015
191 720017 MUH. FAKHRI KARAENG BAAN Sembuh L 7/26/2015
192 723037 MUH NASRUN Meninggal > 48 jam L 8/20/2015
193 723215 MUH HUSAIN ANDAYA Membaik L 8/22/2015
194 723743 JEFRI ARDIANTO KUSUMA Membaik L 8/26/2015
195 724731 ALDI SYAHRUL RAMADHAN Meninggal > 48 jam L 5/10/2016
196 725344 MUH. ARIEF Sembuh L 9/10/2015
197 725592 ADITYA AQIL PRANAJA ASDAR Meninggal > 48 jam L 4/10/2016
198 725690 NUR IKA FAUZIAH Membaik P 9/13/2015
199 727317 AIRA RAHIMA PUTRI Membaik P 9/28/2015
200 731824 YUNI PRATIWI GAZALI Membaik P 11/9/2015
201 732085 MUHAMMAD GHIYATS ARWIN P Meninggal > 48 jam L 11/5/2015
202 732238 MUHAMMAD AFDAL GILANG ADITYA Sembuh L 11/7/2015
203 732743 ANISA Membaik P 11/12/2015
204 736122 ADOLFIUS ROLLO Membaik L 12/10/2015
205 736989 REBECCA ENNIKE ARRUAN Sembuh P 12/15/2015
206 737690 MUH FIRJATULLAH R Membaik L 12/21/2015
207 739021 ST.AISYAH LOVLY HUMAYRO R.R Sembuh P 12/31/2015

DYAH

Result Induksi cause of death during induction and

No No. RM Nama JK Tgl Masuk No. HP SR HR
complete partial not death during
Keadaan Keluar bleeding sepsis
Remission remission remission induksi
208 739173 SAENAL RAHMAT Meninggal > 48 jam L 1/1/2016
209 741602 FAREL RADITYA PUTRA Membaik L 1/17/2016
210 742514 HAZRIL AIBY Membaik L 1/22/2016
211 744679 FAHMI ALAMSYA Membaik L 2/8/2016
212 745462 NURUL FAHIRA Membaik P 2/14/2016
213 746671 MUH IMRAN NASIR Membaik L 10/1/2016
214 747239 ARDIANSYAH UMASUGI Sembuh L 3/4/2016
215 750162 MUH ABID AQILAH Sembuh L 3/18/2016
216 751787 AKBAR Meninggal > 48 jam L 3/30/2016
217 753215 MUHAMMAD YUSUF Membaik L 4/10/2016
218 753995 ANTO Membaik L 4/14/2016
219 754922 ENDANG Membaik P 4/21/2016
220 755779 NUR IKRA Membaik L 8/11/2016
221 756544 AHMAD FAUZI Membaik L 8/11/2016
222 756998 ANDREAWAN Membaik L 5/10/2016
223 757434 CLARISCA TARUK TIKU Sembuh P 7/10/2016
224 758414 HABIB AL ILMI Meninggal > 48 jam L 5/20/2016
225 759375 FAHIRA FEBRIANTI Membaik P 5/31/2016
226 764535 NUR ZAKIRA Membaik P 8/4/2016
227 764535 NUR ZAKIRA Membaik P 7/15/2016
228 768402 FATIKA TRI AYUNSARI ALWY Meninggal > 48 jam P 8/16/2016
229 768635 ASIFA SYARA Meninggal > 48 jam P 8/17/2016
230 769675 LATIFA MAHMUDA Belum sembuh P 8/26/2016
231 771240 HAERUN HANAFIA Membaik L 9/8/2016
232 773923 HUSNIAH Membaik P 9/30/2016
233 774158 I KETUT MERTA JAYA Meninggal > 48 jam L 10/3/2016
234 776129 MUH.MASRI RAMADHAN Sembuh L 10/19/2016
235 776345 ANDI MUH REFAL Membaik L 10/20/2016
236 779604 ALFRIRIN YAKUB Membaik P 11/17/2016
cause of death during induction and hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
selesai fase maintanance relaps
consolidation mengalami remisi (BMP) maintanance maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
cause of death during induction and hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
selesai fase maintanance relaps
consolidation mengalami remisi (BMP) maintanance maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
cause of death during induction and hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
selesai fase maintanance relaps
consolidation mengalami remisi (BMP) maintanance maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
cause of death during induction and hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
selesai fase maintanance relaps
consolidation mengalami remisi (BMP) maintanance maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
cause of death during induction and hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
selesai fase maintanance relaps
consolidation mengalami remisi (BMP) maintanance maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
cause of death during induction and hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
selesai fase maintanance relaps
consolidation mengalami remisi (BMP) maintanance maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
cause of death during induction and hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
selesai fase maintanance relaps
consolidation mengalami remisi (BMP) maintanance maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
 hasil maintenance yang kejadian selama fase penyebab kematian selama fase
use of death during induction and consolidation selesai fase maintanance
mengalami remisi (BMP) maintanance
relaps
maintanance
tumor lysis penyebab DO tumor lysis
pneumonia ya tidak ya tidak DO relaps meninggal bleeding infeksi pneumonia SST testis cns early late
syndrome selama induksi syndrome
 Formulir Evaluasi
National Pilot Protocol of Indonesian Childhood AML

astri
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
1 AHMAD FADHIL HAFID 774325 Laki-laki 23 Juni 2001 04 Oktober 2016
2 YANSEN TICRIS RANDA 772848 Laki-laki 20 Agustus 2013 23 September 2016
3 NUR IKRA 755779 Laki-laki 05 Mei 2006 17 Agustus 2016
4 WIWID ROSTIDAR A TAMALIA 750245 Perempuan 23 Februari 1998 19 Maret 2016
5 MUH IMRAN NASIR 746671 Laki-laki 06 Juni 2000 04 Juni 2016

kak nana
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
6 SAIFUL 742934 Laki-laki 05 Juli 2011 26 Januari 2016
7 IBRAHIM 733405 Laki-laki 25 Oktober 2012 17 November 2015
8 TRECIA TARUK ALLO 730398 Perempuan 30 Oktober 2005 23 Oktober 2015
9 MUH AIDHIL HENDRA HAMZAH 723169 Laki-laki 17 November 2010 21 Agustus 2015
10 NUR HIKMAH 720227 Laki-laki 12 Juni 1998 28 Juli 2015

ipa
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
11 ALFIAN SYISYI PRATAMA 708731 Laki-laki 06 Agustus 2010 16 April 2015
12 INDRIANI PUTRI M 708558 Perempuan 02 Juni 2013 04 Mei 2015
13 SUMARDI 706413 Laki-laki 04 Januari 2001 28 Maret 2015
14 ROVEDHEA PUTRI 705040 Perempuan 28 Agustus 2001 16 Maret 2015
15 REANNYSA ANGRAENY 699797 Perempuan 05 Mei 2006 04 Februari 2015

emir
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
16 MUH. AMIN 687185 Laki-laki 16 Januari 2003 01 November 2014
17 RAFLI 682979 Laki-laki 29 Desember 2006 01 Oktober 2014
18 RISWANDI 680203 Laki-laki 23 Desember 1998 12 September 2014
19 KHADIJA JUNIARTI AMIR 652552 Perempuan 01 Juni 2006 25 Februari 2014
 20 AGA 642738 Laki-laki 02 Juni 2008 19 Desember 2013

ayu
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
21 NURFADILAH 625483 Perempuan 01 Maret 1998 04 Oktober 2013
22 ERMAWATI 623821 Perempuan 28 September 2001 21 Agustus 2013
23 NAILA FARI HATUN 620710 Perempuan 09 April 2009 27 Juli 2013
24 MUHAMMAD HARIS FAUZAN 608232 Laki-laki 13 September 2011 10 Mei 2013
25 HENGKI 607992 Laki-laki 15 November 2000 15 Januari 2014

ivana
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
26 RAJU 605976 Laki-laki 24 Februari 1999 24 April 2013
27 MUH WILDAN RAUSAN 601536 Laki-laki 05 April 2007 02 Maret 2013
28 FERNANDO 595680 Laki-laki 19 Februari 1998 22 Februari 2013
29 SAMUEL 592282 Laki-laki 31 Desember 2001 04 Februari 2013
30 ERWIN SAPUTRA 591456 Laki-laki 28 Maret 2000 29 Januari 2013

dewy
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
31 A. MUH. HISYAM 591276 Laki-laki 01 Januari 2012 11 Februari 2013
32 FAIKAL M 589359 Laki-laki 09 Juli 2004 03 Februari 2013
33 MUTIATUL KHARIA 578180 Perempuan 16 Februari 1998 13 Januari 2013
34 FAUZAN 567866 Laki-laki 23 Desember 2007 17 Oktober 2012
35 MEI SUDARMAN 549869 Laki-laki 11 Mei 1994 16 Mei 2012

dyah
No. Nama RM Jenis Kelamin No. HP Tgl. Lahir Tgl. Diagnosis Tgl. Terapi
36 ARYA SIVA GAMA JAYA 546308 Laki-laki 14 Januari 2009 20 November 2013
37 WULAN 543971 Perempuan 31 Desember 2000 11 April 2012
38 SUCI OKTAVIANI 540043 Perempuan 30 Oktober 1996 02 November 2013
39 TAKWIR ARIS MUNANDAR 535578 Laki-laki 18 April 1996 15 Februari 2012
40 ARIF RAHMAN WAHID 532645 Laki-laki 13 Maret 1994 27 Januari 2012
41 ADENYN NURHALIZAH A M ST 407798 Perempuan 14 April 2007 05 September 2013
Catatan:
- Format tanggal dd/mm/yyyy, mis: ketik "19/03/2012" hasil 19 Maret 2012
uasi
esian Childhood AML

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
23 Oktober 2016
13 Oktober 2016 13 Oktober 2016
20 Agustus 2016
05 Mei 2016 05 Mei 2016
06 Juni 2016

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
08 Februari 2016
27 November 2015
19 November 2015
26 Agustus 2015
14 Agustus 2015

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
22 Mei 2015
05 Mei 2015 05 Mei 2015
10 Mei 2015 10 Mei 2015
19 April 2015 19 April 2015
10 Februari 2015

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
26 Desember 2014
31 Oktober 2014
16 Oktober 2014
04 Maret 2014
 28 Desember 2013 28 Desember 2013

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
25 November 2013 25 November 2013
28 Agustus 2013
27 Agustus 2013 27 Agustus 2013
21 Mei 2013 21 Mei 2013
27 April 2014

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
26 April 2013 26 April 2013
16 Mei 2013
25 Maret 2013
26 Februari 2013
01 Maret 2013

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
08 Agustus 2013 08 Agustus 2013
14 Maret 2013
28 Januari 2013 28 Januari 2013
28 Mei 2013
22 Mei 2012

Tgl. Remisi Tgl. Relapse Tgl. DO Tgl. Meninggal Tgl. Selesai Tx. Tgl. Terakhir kontrol
17 Februari 2014
24 April 2012 24 April 2012
07 Desember 2013 07 Desember 2013
20 Februari 2012 20 Februari 2012
20 Februari 2012 20 Februari 2012
09 September 2013