Klinik

PERMATA
Pelayanan Kesehatan 24 Jam

Tringgadeng, 8 Juni 2017

Nomor : 081 /PMT/2017
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Protesa Gigi di Klinik Permata
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
di
Banda Aceh

Bersama ini kami mengajukan klaim Protesa Gigi di Klinik Permata bagi peserta Jaminan Kesehatan
Nasional, atas nama pasien Bpk. Amiruddin, dengan rincian:
Tabel 1. Rincian Biaya Klaim Gigi Tiruan
No. Bulan/Tahun Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya yang diajukan
1 Juni/2017 1 Rp. 1.000.000,-

Total Rp. 1.000.000,-

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut:
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga), luaran aplikasi lupis BPJS Kesehatan
2. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari:
a. Fotokopi Identitas Peserta BPJS atau KTP/KK Nasional
b. Asli Resep Protesa Gigi dari dokter gigi yang mencantumkan jumlah dan lokasi gigi
c. Asli Surat Legalisasi Pelayanan yang telah ditandatangani oleh Petugas BPJS Kesehatan terdekat yang
ditunjuk
d. Asli tanda terima protesa gigi yang ditandatangani oleh Peserta BPJS Kesehatan

Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1
(satu) berkas kepada kami melalui:
Email : permataklinik@yahoo.co.id
Kontak Person : sdr. ERLINA, Amd. Keb
No HP : 0852 6060 7723
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Klinik Permata

Bpk. T. Dian, S.E

 Klinik

PERMATA
Pelayanan Kesehatan 24 Jam

RESEP PROTESA GIGI

Tringgadeng, 8 Juni 2017

Jenis gigi tiruan : Cekat / Lepasan

Bahan gigi tiruan : Logam / Akrilik / Porselen / ……….
Desain gigi tiruan

RAHANG ATAS
Warna :
Jumlah retensi & oklusal rest :
Jumlah gigi artificial :
Keterangan tambahan:

RAHANG BAWAH
Warna :
Jumlah retensi & oklusal rest :
Jumlah gigi artificial :
Keterangan tambahan:

Nama Pasien : Amiruddin

Umur : 55 tahun
Alamat : Meureudu
Nomor BPJS : 0000000826209

0000000826209 Dokter Jaga Poli Gigi

drg. Dalili Adlina Ridwan

SIP. 446/001/SIPDG/2016
 Klinik
PERMATA
Pelayanan Kesehatan 24 Jam

Tringgadeng, 8 Juni 2017

TANDA TERIMA PROTESA GIGI / GIGI PALSU

Dengan ini menyatakan telah menerima protesa gigi / gigi tiruan yang diberikan oleh Klinik
Permata, pelayanan kepada pasien:

Nama Pasien : Amiruddin

Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Identitas Pasien : 0000000826209
No. Tlp : 085260777018
Tanggal protesa diberikan : 8 Juni 2017

Mengetahui,
Pimpinan Klinik Permata Peserta Dokter Gigi

Bpk. T. Dian, S.E Amiruddin drg. Dalili Adlina R.