ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

P DENGAN MASALAH UTAMA :

HALUSINASI DIRUANG X (KRESNO) RSJD Dr. AMINO GONDHOUTOMO
SEMARANG

Di susun oleh :

Khoirun Nisa

1203032

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2015
A. PENGKAJIAN
a) Identitas
Nama : Ny. P
Umur : 52 th
Alamat : Karang Anyar Pati
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2015
Pendidikan : SMP
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn R
Umur : 58 th
Alamat : Karang Anyar Pati
Jenis Kelamin : Laki – laki
Hubungan : Suami
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sulit tidur, sering melamun, bicara sendiri, sering mondar – mandir,
sering tertawa sendiri
D. ALASAN MASUK
Klien datang ke rumah sakit jiwa semarang dengan keluhan sering bengong, berbicara
sendiri, tertawa sendiri, sulit tidur, gelisah dan sering mondar mandir. Pasien
mengatakan mendengar suara – suara yang tidak ada wujudnya.
E. FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien mengatakan belum pernah masuk maupun di rawat di rumah sakit jiwa semarang
dan ini pertama kalinya pasien di rawat di rumah sakit jiwa semarang. Dan anggota
keluarga tidak ada yang mengalami gangguan kejiwaan seperti apa yang pasien alami.
Pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik. Pengalaman yang dialami pasien adalah
kakak kandung pasien meninggal dan sejak saat itu pasien mengalami ganggguan
kejiwaan.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 82x/mnt Suhu : 36,2˚ RR : 20x/mnt
2. Ukuran : TB : 160, BB : 60
3. Keluhan fisik : klien mengatakan sering pusing
G. PSIKOSOSIAL
 Genogram

Keterangan :

: Klien : Garis pernikahan

: Laki – laki : Garis keturunan

: Perempuan

1. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas diri : Klien mengatakan anak ke tiga dari tiga bersaudara
c. Peran diri : Klien mengatakan di dalam keluarga sebagai istri, dan klien juga
seorang ibu rumah tangga
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali pulang bertemu
dengan anak dan cucunya
e. Harga diri : Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara – suara yang tiba
– tiba muncul
2. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Klien mengatakan dia paling dekat dengan suaminya
b. Peran serta kelompok/masyarakat : Sebelum klien sakit, klien aktif
diperkumpulan pengajian
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan suka
bersosialisasi, teman – teman dan lingkungan bisa menerima kehadiranya
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan agamanya islam
b. Keinginan ibadah : klien mengatakan selalu berdoa dan meminta kesembuhan
kepada tuhan
H. STATUS MENTAL
 1. Penampilan : penampilan pasien cukup rapi, rambut selalu disisir setiap hari, pasien
gosok gigi saat mandi dan setelah makan, pakaian pasien diganti setiap sekali
sehari. Pasien dapat memakai baju dengan baik
2. Pembicaraan : pasien berbicara lambat, apatis
3. Aktivitas motork : pasien tampak bingung, dan mondar – mandir, melamun dan
menyendiri. Pasien mengikuti kegiatan bangsal dengan baik tetapi masih
membutuhkan bimbingan dari orang lain.
4. Alam perasaan : pasien mengatakan merasa takut
5. Afek : pada saat pengkajian afek pasien yaitu labil
6. Interaksi selama wawancara : pada saat wawancara pasien kontak mata mudah
beralih kadang merunduk dan komat – kamit sendiri
7. Persepsi : sewaktu dirumah klien sering merasa mendengar bisikan – bisikan, dan
klien sering menyendiri, sulit tidur, sering tertawa, bicara sendiri dan gelisah
8. Pola pikir : pembicaraan klien kadang tidak nyambung dan klien tidak
menyadarinya
9. Isi pikir : pasien merasa dirinya sudah berusaha untuk menghilangkan pikiran –
pikiran yang tidak selalu muncul
10. Tingkat kesadaran : klie tampak bingung, pandangan matanya kadang tampak
kosong, namun bicara klien masih normal, sikap klien juga tenang saat
menceritakan semua hal yang dialami dan yang dirasakannya.
11. Memori : klien belum mampu mengingat kejadian sesaat, jangka pendek maupun
jangka panjang, terbukti klien susah mengingat nama – nama temanya dan masing
– masing perawat dan dokter dan klien tidak mampu mengingat kenapa dia msuk
RSJ.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : ketika dilakukan wawancara klien tidak mampu
konsentrasi dan berhitung dengan baik, klien juga tidak mampu mengulang topik
pembicaraan, klien merasa kesulitan saat diberi pertanyaan 7+11=?
13. Kemampuan penilaian : klien tidak mengalami gangguan ringan terbukti klien
mampu mengambil keputusan yang sederhana, misalnya memilih makan dulu lalu
minum obat dulu.
14. Daya tilik diri : daya tilik klien tergolong baik, karena tidk mengingkari penyakit
yag diderita saat ini.
I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Klien makan 3x sehari (pagi, siang, malam) kadang habis kadang tidak, minum
kurang lebih 6 gelas/hari secara mandiri
2. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 4x sehari secara mandiri
3. Mandi
Klien mandi 2x sehari tiap pagi dan sore, melakukan gosok gigi, memakai sabun,
dan keramas secara mandiri
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu berpakaian rapi dan mengikat rabut secara mandiri
5. Istirahat dan tidur
Klien istirahat dan tidur sesuai jadwal yang di berikan di RSJD, tidur siang jam
12.30 – 15.00 WIB dan tidur malam jam 20.00 – 04.30 WIB
6. Penggunaan obat
Klien minum obat secara teratur dengan ketentuan perawat
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien belum pernah periksa di RSJD dr. Amino Gondoutomo
8. Kegiatan saat dirumah
Makan, mandi, ganti baju masih bisa dilakukan sendiri, waktu luang klien
digunakan untuk mengobrol dengan suami maupun anak dan klien mengerjakan
pekerjaan rumah

9. Kegiatan diluar rumah

Klien sering bergaul dengan orang lain dan mengikuti kegiatan di masyarakat
J. MEKANISME KOPING
Bila klien mempunyai masalah ia cenderung menyimpan sendiri, kadang ia cerita
dengan suaminya. Akan tetapi selama dirawat di RS Ny. P juga sering menyimpan
masalahnya sendiri tetapi kadang menceritakan masalahnya pada perawat dan
terkadang dia hanya terlihat melamun dan diam.
K. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasien tampak mengalami masalah berhubungan dengan lingkungan karena kakak
kandung klien meninggal dan klien sangat sedih dengan kepergian kakak kandung klien
L. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa medis : f 20.0
2. Terapi medik :
 a. Respiridone 2x1 2 mg
b. Merlopam 2x1 2 mg

M. DIAGNOSA MEDIK
Perubahan sensori persepsi : halusinasi

N. POHON MASALAH
Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi : halusinasi

Isolasi sosial

I. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Gangguan persepsi Halusianasi pendengaran
- Klien mengatakan sensori
kadang – kadang
mendengar suara –
suara
- Klien mengatakan
“saya sering marah
– marah dan
tertawa bila suara
itu muncul”
O:
- Klien duduk
sendirian melamun
- Klien terlihat
gelisah
2 DS : Isolasi sosial Menarik diri
 - Klien menyatakan
enggan
berhubungan
dengan orang lain
karena ia malu
dengan tetangga
karena ia masuk
RSJ
O:
- Waktu luang klien
di gunakan untuk
melamun dan
berdiam diri di
kamar
- Klien hanya sering
mengobrol dengan
suaminya

II. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

28/12/2015 Gg. Persepsi Kolaborasi obat : S:

Klien mengatakan nama
07.30 WIB sensori: - Respiridone 2x1 2mg
saya p nama panggilan
Halusinasi dengar - Merlopam 2x1 2mg terserah: F atau P atau R
boleh. Asal saya dari Pati.
Klien mapu mengulangi
nama panggilan perawat
dan asal institusi perawat.
10.00 WIB SP1P:
Klien mangatakan setiap
1. Membina hubungan saling
saat sering mendengar
percaya kepada klien:
suara-suara yang
 Memperkenalkan nama menyuruhnya untuk
perawat berbuat yang baik,seperti
 Nama panggilan perawat sholat, terkadang menyuruh
 Asal institusi hal yang jahat, dan
 Tujuan interaksi menyuruh hal yang tidak
 Menunjukkan sikap empati sopan, suara itu biasnya
kepada klien selama interaksi muncul saat klien sendirian
dan klien biasanya keluar
2. Membuat kontrak waktu mencari tempat yang sepi
untuk interaksi untuk menghilangkan
3. Membantu pasien mengenal suara-suara tersebut.
halusinasi, frekuensi
Kadang suara itu muncul
terjadinya halusinasi, waktu
lama, terkadang hanya
terjadinya halusinasi, hal yang
sebentar, Klien mengatakan
dilakukan klien ketika
mau melakukan cara untuk
halusinasi terjadi. menolak halusinasi karena
4. Menjelaskan cara-cara
klien ingin segera untuk
mengontrol halusinasi menghilangkannya
5. Mengajarkan klien untuk O:
control halusinasi dengan cara
Klien mau menyebutkan
menolak halusinasi/
namanya, mau berjabat
menghardik. tangan, klien duduk
6. Menciptakan lingkungan yang
bersampingan dengan
tenang untuk istirahat klien
perawat, tampak sedikit
Membuat kontrak waktu yang tegang, dan gelisah, banyak
gerak selama interaksi,
akan datang (SP2P), tujuan
klien terkadang senyum-
interaksi, tempat interaksi. senyum sendiri ketika
interaksi, afek tumpul
(klien berespon ketika
diajak bercanda perawat),
kontak mata klien tidak
dapat dipertahankan ketika
interaksi.

A:
 Klien mampu menjalin
hubungan saling
percaya kepada perawat
 Klien mampu
mengenali
halusinasinya dengan
cara klien menyebutkan
jenis halusinasi,
ferkuensi terjadinya
halusinasi, waktu
terjadinya halusinasi
dan cara yang dilakukan
klien ketika halusinasi
terjadi, klien tidak
menolak ketika akan
diajari cara untuk
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik.
 Klien belum mampu
mempertahankan
 kontak mata ketika
interaksi.
P:
 Validasi BHSP pada
klien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara kedua :
bercakap-cakap dengan
orang lain