Enfermería clínica

Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con

alteraciones

………………………………………………...……………….Ingreso a Años Posteriores al Primero (IAPP)

Licenciatura en Enfermería

Sede: Hospital Materno Infantil De Estado De México

Asignatura: Enfermería Clínica

Unidad 3: El Proceso del Cuidado de las Necesidades Básicas con Alteraciones

Alumno:

Asesor(A): Dulce María Robledo Botello

Grupo: 9718

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Actividad práctica final

VALORACIÓN EXHAUSTIVA

Datos generales
Nombre: José Díaz Gonzales Edad: 65 años Sexo:
masculino
Fuente de información: directa Procedencia: Toluca Hora: 8:00

Necesidad de oxigenación
Datos subjetivos
Disnea debido a: distrés respiratorio Tos productiva / seca: productiva
Dolor asociado con la Tos productiva
respiración:
Fumador: Si
Desde cuándo fuma / cuántos cigarros al día / varía la cantidad según su
estado emocional:
Desde hace más de 30 años, 10 cigarros al día aproximadamente, si fuma más
cuando tiene preocupaciones
Datos objetivos
Registro de signos vitales y
características:
Frecuencia cardiaca 112 por minuto
Frecuencia respiratoria 26 por minuto
Temperatura 38.2
Presión arterial 90/50
Tos productiva / Si abundante Estado de conciencia: consiente
seca: orientado
Coloración de piel / lechos ungueales / Con presencia de cianosis en lechos
peribucal: ungueales y peribucal

Circulación del retorno venoso: 3 Otros:

segundos

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

Diagnósticos de enfermería
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la expansión pulmonar reducida
y la expansión traqueobronquial manifestado por tos productiva, disnea y
respiración con los labios fruncido.
Afección del intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la
membrana alveocapilar manifestado por disnea, hipoxia y agitación e
irritabilidad.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con la viscosidad de las
secreciones bronquiales, manifestado por tos productiva con esputos
viscosos, sibilancias, disnea y cambios en la profundidad de la respiración
-
Planeación (objetivos)
- Las vías aéreas del paciente serán permeables.
- El patrón respiratorio del paciente será eficaz sin producción de fatiga.
- El intercambio gaseoso del paciente mejorará

Ejecución
- Colocar al paciente en la posición corporal óptima como en la posición
semi-Fowler para favorecer la respiración.
- Ministración de oxigeno suplementario
- Administración de broncodilatadores, antibióticos y corticoides según
prescripción.
- Posición Fowler del paciente
- Ayudar al paciente a la deambulación y cambios de posición para
movilizar las secreciones.
- Administración de expectorantes y broncodilatadores según prescripción.
- Realizar fisioterapia respiratoria.
- Administración de corticoides según prescripción.
- Estimular la ingesta de líquidos.

Evaluación
Paciente él cual tiene mejoría con los cuidados otorgados, la ministrar oxigeno
suplementario y se aspiran secreciones bronquiales disminuyendo la dificultad
respiratoria

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Necesidad de nutrición e hidratación

Datos subjetivos
Dieta habitual Dieta rica en carbohidratos
(tipo):
Número de comidas Dos
diarias:
Trastornos Si
digestivos:
Intolerancia alimentaria / Si alergias negadas
Alergias:
Problemas de la masticación y Si
deglución:
Patrón de No realiza ejercicio
ejercicio:
Datos objetivos
Turgencia de la Alterada
piel:
Membranas mucosas hidratadas Secas
/ secas:
Características de uñas / Sucias, quebradizas, opacas
cabello: Sucio con presencia de caspa
Funcionamiento neuromuscular y Normal
esquelético:
Aspecto de los dientes y Dientes amarillos por fumar
encías:
Heridas, tipo y tiempo de Rasguños en manos por causa de su trabajo
cicatrización: cicatrización 3 días aproximadamente.
Otros:

Diagnósticos de enfermería
Trastorno de la nutrición relacionado con disnea y fatiga manifestado por
pérdida de peso y masa muscular pobre

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

Planeación (objetivos)
- El estado nutricional del paciente mejorará.

Ejecución
- Administración de oxígeno durante las comidas, según prescripción
(puntas nasales).
- Proporcionar comidas ligeras y frecuentes.
- Administrar dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono.
- Evitar alimentos productores de gas y bebidas gaseosas (limitan el
movimiento del diafragma y dificultan respiración abdominal)

Evaluación
Paciente que al seguir las indicaciones proporcionadas mejora su estado
nutricional.

Necesidad de termorregulación
Datos subjetivos
Adaptabilidad a los cambios de Si se adapta fácilmente.
temperatura:
Ejercicio, tipo y No realiza ejercicio
frecuencia:
Temperatura ambiental que le es 24ª c
agradable:
Datos objetivos
Temperatura en grados 38.2ª c
centígrados:
Características de la Con presencia de cianosis
piel:
Transpiración: No
Condiciones del entorno Normal
físico:
Otros:

Diagnósticos de enfermería

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Infección de las vías aéreas relacionada con la reducción de la función

pulmonar y la limpieza ineficaz de las mismas manifestado por fiebre y
cambios en el esputo hacia más espeso y purulento.

Planeación (objetivos)
- El paciente recuperará la normotermia.

Ejecución
- Estimular la tos eficaz y la respiración profunda.
- Aconsejar un incremento en la ingesta de líquidos.
- Administración de antibióticos según.

Evaluación
Paciente que al administrar antibióticos sede la temperatura, se mantiene con
curva térmica.

Necesidad de movilización y postura

Datos subjetivos
Capacidad física Solo camina en algunas ocasiones
cotidiana:
Actividades en el tiempo Se agita mucho la caminar
libre:
Hábitos de 22:00 8:00
descanso:
Hábitos de No trabaja
trabajo:
Datos objetivos
Estado del sistema músculo-esquelético, Normal
fuerza:
Capacidad muscular (tono / resistencia / Debilidad muscular
flexibilidad):

Posturas: Semi Fowler

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

Necesidad de ayuda para la Si

deambulación:
Dolor con el movimiento: a nivel del Presencia de temblores: si
tórax
Estado de conciencia: consiente Estado emocional: ansioso
Otros:

Diagnósticos de enfermería
Intolerancia a la actividad relacionado con la fatiga manifestado por disnea
de esfuerzo, palidez y reducción de la actividad independiente.
Ansiedad relacionada con los cambios en la salud manifestado por
preocupación y agitación

Planeación (objetivos)
- El paciente recuperará la frecuencia en sus deposiciones
- Se reducirá la ansiedad del paciente.

Ejecución
- Planificar periodos de reposo entre actividades.
- Estimular el uso de técnicas respiratorias durante la actividad.
- Aumentar de manera progresiva la actividad hasta lo tolerable.
- Administración de oxígeno si es necesario.
- Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos.
- Proporcionar información sobre su enfermedad.
- Limitar las visitas si es necesario.

Evaluación
Paciente que al seguir las indicaciones de su tratamiento mejora su estado de
movilización y actividades físicas administrando oxigeno si es necesarios.
Se reduce la ansiedad al informar sobre su enfermedad.