3.

4 Expediente Clínico

La importancia y trascendencia del Expediente Clínico deberá ser

fundamental para el profesional que ejerce la medicina, sabiendo de antemano
que en una denuncia médico-legal lo que se trata de esclarecer es si existió un
mal manejo del paciente por parte del médico, obvio es que, ante todo, lo primero
y fundamental será remitirse al Expediente Clínico. Por ello es que en un caso de
denuncia contra el médico el Expediente Clínico será la piedra angular que,
llegado el momento, ayudará a su defensa o bien colaborará en su contra.1

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Objetivo:

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y

administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Campo de aplicación:

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la

salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Aspectos fundamentales de esta NOM-004-SSA3-2012:

a) Reconoce la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al

personal del área de salud.
b) Se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad
personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos
ellos, como INFORMACION CONFIDENCIAL. Lo anterior ratifica y
consolida el principio ético del secreto profesional.

Concepto:

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la

materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único
de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los
cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención
médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos
acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

1
CARRILLO FABELA, Luz María Reyna “La responsabilidad profesional del médico” pag. 103
 La escritura no reemplaza los actos médicos correctos. Es un documento
con valor médico legal. Debemos priorizar aspectos formales y asistenciales.

Precauciones: Puede parecer reiterativo pero aquél que va a juzgar a un

médico, ante una posible demanda, no será otro colega sino un juez. Debemos
adaptar las exigencias a su forma de ver las cosas. No deberá haber huecos en la
confección del Expediente Clínico (E.C.) que den lugar a dudas. Una de las
primeras acciones que se ordenan es la revisión del E.C. con el objeto de
sorprender y encontrar error u omisión que sirva a la causa de la demanda. El E.C.
es considerado un punto flaco del accionar médico al que se debe atacar y por ello
es necesario conocerlo.

Las partes del expediente clínico:

Las instituciones (Públicas o Privadas), podrán establecer formatos para el

expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma
Oficial Mexicana para el mismo.2

Con el propósito de facilitar su estudio, dividiremos la integración del

expediente clínico, atendiendo a los servicios prestados de:3

a) Consulta externa (general y especializada),

b) Urgencias y,
c) Hospitalización.

Aparte de los documentos regulados en la norma oficial mexicana como

obligatorios (presentados en el cuadro), se podrá contar además con4:

 Cubierta o carpeta,
 Sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo
activo o pasivo,
 Hoja frontal,
 De revisión,
 Trabajo social,
 Dietología,
 Ficha laboral
 Y los que se consideren necesarios.

2
NOM-004-SSA3-2012 5.12
3
Ídem 5.13
4
NOM-004-SSA3-2012 5.16
 Integración del Expediente Clínico: (Por tipo)

1.-Consulta Externa 2.-Urgencias 3.-Hospitalización

Historia Clínica. Nota Inicial.
Nota de Evolución. Nota de Evolución.
Nota de Interconsulta. Nota de Referencia/ traslado.
Resultados de laboratorio Nota de Egreso.
y gabinete.
Carta de consentimiento Resultados de laboratorio
bajo información. gabinete.
Hoja de Enfermería, Hoja de Enfermería
trabajo social o auxiliar
de consultorio.
Hoja de notificación al Carta de consentimiento bajo
M.P. información.
Hoja de egreso voluntario.
Hoja de notificación al M.P.
Reporte de causa de muerte
sujeta a Vigilancia
Epidemiológica.
Notas de defunción y muerte
fetal.
Nota de Ingreso.
Historia Clínica.
Nota de Evolución.
Nota de Referencia/ traslado.
y Nota Pre-operatoria.
Nota Pre-anestésica,
vigilancia y registro
anestésico.
Nota Post-operatoria.
Nota de Egreso.
Hoja de Enfermería.
Resultados de laboratorio
y gabinete.
Carta de consentimiento bajo
información.
Hoja de egreso voluntario.
Hoja de notificación al M.P.
Reporte de causa de muerte
sujeta a Vigilancia
Epidemiológica.
Notas de defunción y muerte
fetal.

El expediente de consulta externa y hospitalización deberán contar con:

Una Historia clínica: la cual deberá elaborarla el médico y constará de

interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
a) Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: Ficha de identificación,
antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex
fumador, ex alcohólico y ex adicto), y no patológicos, padecimiento actual
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por
aparatos y sistemas.
b) Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos
vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros
y genitales
c) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
 d) Diagnósticos o problemas clínicos.
e) Pronóstico.
f) Indicaciones Terapéuticas empleada y resultados obtenidos.

Las Anotaciones Médicas: (Forma de elaboración)

Si bien no será garantía de "buen ejercicio", su correcta confección será de

acertada intencionalidad y demostrará la dedicación de todo el equipo médico
que pueda encontrarse cuestionado. Sabemos que escribir es, muchas veces,
un esfuerzo mayor que la prestación médica misma, pero tenemos que hacerlo
y bien.

Son varios las previsiones que deberemos adoptar y que están en la NOM-
004-SSA3-2012, como el que todo expediente clínico deberá tener los
siguientes datos generales:
 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre
de la institución a la que pertenece;5
 En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario;6
 Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y7
 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.8

Pautas Generales

Confirmar la identidad del paciente: En ciertas circunstancias el enfermo

puede simular una identidad que no es la suya y que la ley cuestiona.
(Delincuentes, los que buscan beneficiarse por una cobertura social a la que no
pertenecen).

También ha habido casos de incisiones quirúrgicas, fuera de la región

anatómica que debía ser realizada al confundirse la región topográfica, (incisión de
Mc Burney (apéndice) para intervenir un paciente portador de una Hernia Inguinal
Izquierda).

En una oportunidad más grave se confundió el enfermo y el sexo: paciente

ingresado de sexo masculino para ser intervenido por una litiasis vesicular no
complicada. Paciente omitido: mujer de 42 años portadora de eventración media
supra umbilical. En ambos casos se evitó la demanda por unas buenas relaciones
médico–paciente y justificativas que conformaron a los pacientes. Pero el error
existió y si se hubiera demandado ambas hubieran condenado a los involucrados,
sin lugar a dudas.

5
NOM-004-SSA3-2012 5.2
6
Ídem 5.2.2
7
Ídem 5.2.3
8
Ídem 5.2.4
 Será contemporánea a los hechos evitando posponer su redacción (en los
casos en que sea posible), solo es aceptable su confección a posteriori cuando la
gravedad o urgencia en la atención médica lo justifique.

Hecha y firmada por él o por los médicos tratantes: Es muy común delegar
en ayudantes no autorizados (estudiantes, auxiliares, secretarias, etc.) la
confección del expediente clínico y otra documentación (órdenes de estudios
complementarios, recetas, etc.) por parte de los médicos para evitar "pérdidas de
tiempo". Hemos visto desastres redactados por ellos. Si se diera la circunstancia
de que por problemas de demanda llegaran a manos del Juez nos veríamos en un
conflicto agregado de severa sanción. La firma implica identificar y el hacerse
responsable de aquellos actos médicos que ha recibido el enfermo.

Legible y sin tachaduras: Es común que los legos atribuyan a "letra de

médico" lo ilegible y verdaderamente horroroso desde el punto de vista de lo
lingüístico. Recomendamos que todos los escritos (incluso, por supuesto los del
Expediente Clínico) sean confeccionados con letra clara que cualquiera pueda
leer y sin tachaduras que puedan hacerle dudar de los contenidos.9

No escribir sobre lo escrito: Toda enmienda que se redacte en el E.C. y que

no sea salvada puede dar lugar a dudas por parte de los legistas y mal
predisponer ante una demanda.

Evitar borraduras: Coincidentemente con las anteriores, se recomienda

evitarlas para que no puedan pensar en ocultamiento de información.

No dejar espacios en blanco: Los espacios en blanco harán pensar en que

el profesional actuante se halla predispuesto a agregar datos a posteriori.

Evitar los agregados en interlíneas: por la posibilidad del supuesto de

inventar información.

Se aclararán los errores de escritura: con resaltadores u otro método usual.

Escribir "ERROR" y aclarar lo que sea redactado mal, es una buena idea.

No anotar abreviaturas: (S/P, HTA, IRA, GEPI, EPOC, SCLE, u otros) harán
que los Jueces y Abogados soliciten aclaraciones que no debe ser necesario
hacer. (En caso de demandas).

Las hojas preferentemente serán numeradas (foliadas): pensemos que

como todo documento debe tener las seguridades para sí y para terceros que
eviten las posibilidades, aún las mínimas, de adulteración.

La Objetividad: será de buena norma tratar de evitar frases comunes como

"compatible con", "parece ser", "impresiona como", etc.

99
NOM-004-SSA3-2012 5.10
 Traslado del E.C.: Se han registrado a través de la historia médica toda
suerte de absurdos. Por ejemplo: Un Servicio de piso, trasladaba parte del E.C. al
consultorio externo dejando en sala de internación solamente las indicaciones.
Con ello no elaboraba ficha clínica de consultorio externo y "ahorraba tiempo". Era
digno de ver a esos profesionales correr de lado en lado buscando los "diferentes
pedazos" del E.C. para rearmar, ante un pedido de la justicia, un documento que
nunca habría que haber "dividido" como se hizo. En la búsqueda recorrían camas,
baños, armarios, sillas, etc. El E.C. nunca se completaba, los resultados fueron en
varias oportunidades dolorosos, algunos con demandas.

Por lo tanto, el traslado se realizará en mano en caso de necesitar

aclaraciones y retornará de ese modo al concluir el uso. En las sesiones anátomo-
clínicas el procedimiento será similar.

Obligación de Informar: El paciente que concurre a la consulta, el que

recibe asistencia ambulatoria y el internado deben ser informados (obligación de
informar) de sus dolencias y de todo dato de interés en relación a sus
enfermedades y de los hallazgos cualquiera sea su magnitud. Toda la información
obtenida por el médico (examen clínico, exámenes complementarios, ínter
consultas, etc.) deben ser conocidos por el paciente o por sus familiares (en caso
de menores e inhábiles desde el punto de vista jurídico). Ello no evita que familias
ansiosas o simplemente preocupadas por los padecimientos del enfermo soliciten
información de los médicos tratantes. Pueden ser inestimables colaboradores,
como así también, sostenedores en situaciones críticas y traumáticas. Padres,
hijos, cónyuges y / o parejas serán de inestimable ayuda.

No seremos selectivos al dar información; incluso en enfermos portadores

de patologías tituladas banales, seremos explícitos incluso hasta en los detalles y
con palabras de fácil comprensión.

Seremos prudentes en los casos graves y / o terminales. Una información

dada en forma inapropiada puede desencadenar situaciones realmente
desagradables e insolubles (Suicidios, abandono, depresión, etc.). Podemos
ampararnos en el secreto (profesional) médico.

Hay juicios por omisión de información y hay sentencias desfavorables a los

médicos por esta causa, aunque no implica "mala praxis" (Consentimiento
válidamente Informado).

Custodia del E.C.: No sirve para nada un Expediente Clínico perfecto, si en

el momento de ser requerido no se encuentra. Un E.C. perdido le quita
oportunidades al paciente para registrar su evolución y desde luego ante una
demanda le resta posibilidades de defensa al médico (al equipo) y entorpece la
acción legal.
 La custodia será compartida por el profesional tratante y la institución donde
se han brindado las prestaciones. Ambos o la Sección Estadística y Archivo,
deberán conservar en guarda el E.C. durante 5 años10 contados a partir de la
fecha del último acto médico. Luego de ese lapso de tiempo podrá ser conservado
o destruido.

En el caso de asistencia ambulatoria en consultorio de una institución se

procederá de igual forma.

En los consultorios privados la custodia será responsabilidad del profesional

prestador y es su compromiso la guarda con iguales precauciones.

Propiedad del Expediente Clínico:

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de

servicios médicos que los genera, cuando éste NO dependa de una institución.

En caso de de instituciones del sector público, además de lo establecido en

esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes.
(IFAI, IMIPE).

En donde establece que el paciente en tanto aportante de la información y

beneficiario de la atención médica, TIENE DERECHOS DE TITULARIDAD sobre
la información para la protección de su salud, así como para la protección de la
confidencialidad de sus datos, en términos de esta norma y demás disposiciones
jurídicas que resulten aplicables.

Sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio

de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años contados
a partir de la fecha del último acto médico.11

No obstante, los médicos tenemos la obligación de otorgar al paciente un

Resumen Clínico o Nota de Egreso elaborado por los prestadores del servicio, el
cual se describirá ampliamente más adelante.

Sin embargo, tenemos que evitar elaborarlo en una hoja NO foliada, común
y corriente, que no identifique el remitente y sin copia, los datos básicos de la
atención recibida por el enfermo.

Deberá ser un compendio acotado y fiel a todas las conductas terapéuticas

a las que fue sometido el enfermo. Será firmada por el médico tratante y
recomendable, también, por el jefe de área o servicio. Llevará sellos aclaratorios
del/los profesionales y de la institución en la que se recibió la atención médica.

10
NOM-004-SSA3-2012 5.4
11
NOM-004-SSA3-2012 5.3
 Pautas Específicas

Anotaciones de Ingreso:

Nota de ingreso: Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y

deberá contener como mínimo los datos siguientes: Signos vitales; Resumen del
interrogatorio, Exploración física y estado mental, en su caso; Resultados de
estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Tratamiento y
Pronóstico.12

Precauciones: Es común la omisión por parte del profesional que se hace

cargo del ingreso de la fecha y hora del mismo. No ha sido raro que un paciente
ingresado en día y hora determinados haya presentado complicaciones y aún
muerto en el curso del mismo día y que la falta de algunos datos o la brusca
complicación, determinaran una demanda que ha sido difícil de enfrentar. Sin
fecha de atención, la asistencia de la emergencia ha dejado en aparente evidencia
la falta de atención en ese día. “Muy cerca se está de pagar una culpa que no se
tiene.”

En los primeros párrafos del E.C. deberemos asentar todos los datos de
relevancia, y aún los que no lo sean, del estado clínico del paciente en el momento
en que tomamos el primer contacto con él. Sirva de ejemplos pacientes de sexo
femenino que han inculpado a profesionales no previsores de atentados al pudor y
de intentos de violación; estos casos son numerosos en la bibliografía.

Evolución:

Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona

atención al paciente, de acuerdo con el estado clínico del mismo. Describirá lo
siguiente: Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones); Signos vitales; Resultados de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Diagnósticos y Tratamiento e
Indicaciones médicas. En el caso de medicamentos, señalando como mínimo:
dosis, vía y periodicidad. En el caso de control de embarazadas, niños sanos,
diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo
establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.13

Anotaremos la evolución en el E.C. la respuesta del paciente al tratamiento

con datos claros y concisos. No es necesario explayarse por demás, bastarán
frases cortas que lo demuestren. Incluso la falta de respuesta a un tratamiento
instituido servirá para evidenciar la honorabilidad de las intenciones del médico.

Precauciones: No debemos enjuiciar por escrito las conductas de los

colegas que han asistido al enfermo: Todo el descrédito que ello implica para él,

12
NOM-004-SSA3-2012 8.1
13
NOM-004-SSA3-2012 6.2
sólo servirá de boomerang para con nosotros y para con todo el gremio médico.
Ése ha sido uno de los orígenes de la gran cantidad de demandas y
cuestionamientos legales que los médicos padecen y padecerán (El peor enemigo
del médico, es el propio médico).

Para todas las diferencias que se presentan en la atención de las patologías

los médicos contamos con un arma realmente importante: Las sesiones Anátomo-
Clínicas. Allí, a puertas cerradas, se expondrán las diferencias, se limarán las
asperezas y se decidirán, en conjunto, las conductas a seguir.

Los "pase de visita" serán solamente informativos. Se han presenciado

desapariciones de enfermos en un Servicio Hospitalario, luego de discusiones que
no condujeron a nada, producidas entre colegas y frente a él a posteriori de ese
"pase de visita".

Interconsulta:

Nota de Interconsulta.- La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se

requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La elabora el médico
consultado y deberá contar con: Criterios diagnósticos; Plan de estudios;
Sugerencias diagnósticas y tratamiento y demás que marca el numeral 6.3 de la
NOM 168.

Precauciones: Las interconsultas merecen una atención especial.

Asentaremos en el E.C. día y hora de solicitadas y de efectuadas. Evitar
omisiones en los datos de valor crítico y situaciones conflictivas que pueden
determinar acciones legales u errores que se pueden evitar, con antelación, a
esas acciones.

Referencia y traslado:

Nota de referencia / traslado.- De requerirse, deberá elaborarla un médico del

establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al
paciente; constará de: Establecimiento que envía; Establecimiento receptor;
Resumen clínico, que incluirá como mínimo:

I. Motivo de envío;
II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III Terapéutica empleada, si la hubo.14

Quirúrgicas:

Nota Pre-operatoria.- Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al

paciente incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos
últimos de la NOM-004-SSA3-2012,) y deberá contener como mínimo:

14
NOM-004-SSA3-2012 6.4
Fecha de la cirugía; Diagnóstico; Plan quirúrgico; Tipo de intervención quirúrgica;
Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Cuidados
y plan terapéutico pre-operatorios y Pronóstico. 15

Nota Post-operatoria.- Deberá elaborarla el cirujano que intervino al

paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación
practicada y deberá contener como mínimo:
Diagnóstico pre-operatorio; Operación planeada; Operación realizada; Diagnóstico
post-operatorio; Descripción de la técnica quirúrgica; Hallazgos transoperatorios;
Reporte de gasas y compresas; Incidentes y accidentes; Cuantificación de
sangrado, si lo hubo; Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
transoperatorios y Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante, Estado
post-quirúrgico inmediato; Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
Pronóstico; Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e
histopatológico. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con
el quehacer médico y Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. 16

Precauciones: Se han visto informes quirúrgicos o Notas Post-operatorias

limitados a "cuatro palabras", que no sirven para aclarar nada ante una demanda y
el citatorio para declaración del cirujano, por que éste debe declarar detalles, que
por el tiempo transcurrido, no serán ni completos ni claros, dejando dudas a la
justicia y serán agravantes en el momento de la sentencia.

Servicios de Anestesiología:

Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.- Se realizará bajo los

lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiología y
demás aplicables. 17

Precauciones: Por ningún motivo el anestesiólogo debe abandonar al

paciente, hasta en tanto éste no esté recuperado de la anestesia recibida.

Nota de Egreso o de Alta:

Nota de egreso.- Deberá elaborarla el médico y deberá contener como

mínimo: Fecha de ingreso / egreso; Motivo del egreso; Diagnósticos finales;
Resumen de la evolución y el estado actual; Manejo durante la estancia
hospitalaria; Problemas clínicos pendientes; Plan de manejo y tratamiento;
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; Atención de factores de riesgo
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Pronóstico y en caso de
defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se
solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

15
NOM-004-SSA3-2012 8.5
16
NOM-004-SSA3-2012 8.7
17
NOM-004-SSA3-2012 8.6
Reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

Notas de Enfermería:

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida

por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener
como mínimo: Habitus exterior; Gráfica de signos vitales; Ministración de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía; Procedimientos realizados y
Observaciones.18
Precauciones:

Ante una posible demanda, en no pocas ocasiones, la hoja de enfermería

resulta clave en el estudio que hace el abogado o Juez, pues registra la
Ministración de medicamentos, signos vitales, pero sobre todo la enfermera debe
anotar según su apreciación, el estado general del paciente.

De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento:

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener

como mínimo: Fecha y hora del estudio; Identificación del solicitante; Estudio
solicitado; Problema clínico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes si los
hubo; Identificación del personal que realiza el estudio y Nombre completo y firma
del personal que informa.19

Ejemplo de éstos son los estudios de laboratorio, estudios de imagenología

(Placas de rayos X, ultrasonografía, resonancias magnéticas), resultados de
histopatología, actas de necropsias, entre otros.

Otros documentos:20

Además de los documentos mencionados, pueden existir otros de los

ámbitos ambulatorios u hospitalarios elaborados por personal médico, técnico y
auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su
frecuencia:

 Cartas de consentimiento bajo información (será visto en el capítulo

correspondiente)
 Hoja de egreso voluntario.
 Hoja de notificación al Ministerio Público.
 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
 Notas de defunción y de muerte fetal.

18
NOM-004-SSA3-2012 .1 al 9.1.5
19
NOM-004-SSA3-2012 9.2 al 9.2.8
20
NOM-004-SSA3-2012 10.1.1, 10.1.2, 10.1.3, 10.1.4, 10.1.5 .
Hoja de egreso voluntario: Documento por medio del cual el paciente, familiar más
cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso con pleno conocimiento de
las consecuencias que dicho acto pudiera originar.

Hoja de Notificación al Ministerio Público: Esta hoja es esencial cuando hay que
dar aviso a los órganos de procuración de justicia. La hoja de notificación deberá
contener, nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador,
fecha de elaboración, identificación del paciente, acto notificado y un reporte muy
claro y descriptivo de las lesiones del paciente, si es el caso, nombre completo y
firma del médico que realiza la notificación.

Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica: La debe realizar el

médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia
epidemiológica.

Las notas de defunción y muerte fetal: Las elaborará el personal médico de

conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al
artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma
oficial de certificado de defunción y muerte fetal. De los documentos
correspondientes deberá acompañarse, por lo menos, una copia en el expediente
clínico.

Bibliografía:

 Secretaría de Salud, NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

 Jornadas: Problemas Médico–Legales del Ejercicio Profesional, Dr. Miguel
 A. Maldonado, Dr. Raúl A. Magariños y Dra. Carmen Coutado; Buenos
Aires, Argentina, 2003.
 BONNET “Medicina Legal” López Editores, 1997.
 MARQUEZ Daniel “Presupuestos de denuncia médica obligatoria".
Prevención del riesgo legal de la praxis médica. 1996.
 CARRILLO FABELA, Luz María Reyna “La responsabilidad profesional del
médico” Ed. Porrúa, 1999.