TAHUN AJARAN : ............... / ...............

NAMA SEKOLAH : ……….……………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ……….……………………………………

DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………

KECAMATAN : ……….……………………………………

KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………

PROPINSI : ……….……………………………………
 DAFTAR ISI

1. Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru ............................................................................

2. Usulan Pengadaan Pegawai/Guru ..............................................................................

3. Daftar Unit Kepangkatan Pegawai/Guru ....................................................................

4. Rangkuman Absensi Pegawai/Guru ...........................................................................

5. Catatan Penilaian Pegawai Negeri Sipil .....................................................................

6. Daftar Cuti Pegawai/Guru ............................................................................................

7. Daftar Mutasi Pegawai/Guru ........................................................................................

8. Daftar Penjagaan Kenaikan Pangkat dan Pensiun ...................................................

9. Daftar Hukuman Disiplin Pegawai Negeri Sipil .........................................................

 RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU
TAHUN PELAJARAN : 20 ……… / 20 …....

PERKIRAAN
JUMLAH G U R U
JUMLAH ANAK PERKIRAAN
RUANG
USIA 7-12 TAHUN JUMLAH KEPALA PENJAGA
BELAJAR GURU KETERANGAN
YANG DAPAT DI ROMBONGAN SEKOLAH GURU GURU GURU GURU LAIN- JUMLAH SEKOLAH
YANG BAHASA
TERIMA DI SEMUA KELAS KELAS AGAMA PJOK SBK LAIN GURU
TERSEDIA INGGRIS
KELAS 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU
TAHUN PELAJARAN : 20 ……… / 20 …....

No. Keadaan
Jenis Komponen Kebutuhan Tambahan Keterangan
Urut Sekarang
1 2 3 4 5 6

1. Data Penunjang
a. Jumlah Siswa ...................... ...................... ......................
b. Jumlah Kelas ...................... ...................... ......................
c. Jumlah Rombongan ...................... ...................... ......................

2. Data Kepegawaian / Guru

a. Kepala Sekolah ...................... ...................... ......................
b. Guru Agama ...................... ...................... ......................
c. Guru Bahasa Inggris ...................... ...................... ......................
d. Guru Seni Budaya ...................... ...................... ......................
e. Guru PJOK ...................... ...................... ......................
f. Guru TIK ...................... ...................... ......................
g. Lain-lain ...................... ...................... ......................
h. Penjaga Sekolah ...................... ...................... ......................

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN : _______________________________

MASA KERJA MASA KERJA LATIHAN PENDIDIKAN

PANGKAT JABATAN
GOLONGAN SELURUHNYA JABATAN TERTINGGI UMUR/ CATATAN
NO NAMA NIP/NRK Bulan TGL MUTASI KETERANGAN
Gol /
TMT Nama TMT Tahun Bulan Tahun Bulan Nama dan Nama Tahun LAHIR KEPAGAWAIAN
Ruang
Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 RANGKUMAN ABSENSI PEGAWAI / GURU
Bulan : _______________________
Tahun : _______________________

No. Pangkat Guru Jumlah Absen

NAMA PEGAWAI / GURU NIP. Keterangan
Urut Golongan Kelas Sakit Ijin Alpa Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 RAHASIA
CATATAN PENILAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : .................................. Pangkat : ..................................
NIP : .................................. Golongan : ..................................

No. Tanggal Bulan Nama dan Paraf

Uraian
Urut dan Tahun Pejabat Penilai
1 2 3 4

RAHASIA
................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 DAFTAR CUTI PEGAWAI / GURU
TAHUN : ............... / ...............

Cuti yang diambil dalam Cuti yang diambil

No. Status tahun kalender lalu Tahun :
NAMA Keterangan
Urut Pegawai Jenis Dari Tgl ..... Jumlah Jenis Dari Tgl ..... Jumlah
Cuti s/d Tgl ..... hari Cuti s/d Tgl ..... hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 DAFTAR MUTASI PEGAWAI / GURU
TAHUN : ________________

LAMA SURAT KEPUTUSAN MUTASI BARU

Ketentuan
No NAMA NIP/NRK Pangkat Gaji Tempat Pangkat Gaji Tempat
Jabatan Tanggal Nomor TMT Jabatan Jenis Mutasi
Gol/Ruang Pokok Tugas Gol Pokok Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 DAFTAR PENJAGAAN KENAIKAN PANGKAT DAN PENSIUN
TAHUN : ________________

KENAIKAN PANGKAT PENSIUN

Pangkat
No NAMA NIP/NRK Tgl Lahir Pada 56 Th YAD 60 Th YAD Keterangan
Gol/Ruang Jabatan Gaji Pokok TMT
SK pertama Pada (TMT) Pada (TMT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.
 DAFTAR HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI
TAHUN : ________________

Jabatan Yang Keputusan Hukuman Disiplin

Pangkat
No NAMA NIP/NRK Jabatan Berwenang Jenis Hukuman Keterangan
Gol/Ruang Menghukum Nomor SK Tanggal SK Mulai Berlaku
Disiplin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

................., .............................
Kepala Sekolah

________________________
NIP./NRK.