Pekerjaan : Kontrak volume perawatan I pemotongan rumput dan tanaman liar,

pembersihan parit-parit kecil dan perawatan taman I penghijauan di seluruh Area

38T105-106 PT. Pertamina (Persero) RU IV Cilacap

PT. CAHAYA TURANGGA SAKTI

 HSE PLAN
I. Informasi Umum

Judul Pekerjaan : Kontrak volume perawatan / pemotongan rumput

dan tanaman liar, pembersihan parit-parit kecil dan
perawatan taman/ penghijauan di seluruh Area
38T105-106 PT. Pertamina (Persero) RU IV Cilacap

Lokasi Pekerjaan : Kilang Area 38T105-106

Kategori Resiko Pekerjaan : Medium Risk
No. SPMP : 1285/E14400/2017-SO
Day One :
Durasi :
Perusahaan Pemegang Kontrak : PT. Cahaya Turangga Sakti
Project Manager : Mulyono

II. Informasi Khusus

1. Rencana jumlah pekerja : 22 Orang

2. Emergency Response Team PT. Cahaya Turangga Sakti
Dapat menghubungi :
Rumah Sakit Rujukan : 1. Poli Kilang Telp. 9925
2. Pertamina Hospital Cilacap Telp. 9922
Kepolisian : Polres Cilacap Telp. 533110
Tim Tanggap Darurat PT. Pertamina (Persero) RU IV Cilacap
Fire Station : Channel Fire Radio Telp. 508654
Project Manager : Mujiyono

3. Rencana Kompetensi Kerja

No Nama Pekerja Pengalaman Kompetensi

Perawatan / pemotongan rumput
Yekti Wibowo dan tanaman liar, pembersihan Foreman
1
parit-parit kecildi seluruh Area
38T105-106

No Nama Pekerja Pengalaman Kompetensi

1. Fire profing di Area LOC I dan
SRU Safetyman
2. Pengecatan tanki 39 diArea 30
3. Resertifikasi kelayakan Safetyman
penggunaan peralatan kilang
1 Fatchurahman (SKPP) all area Safetyman
4. Radiography test di Area RFCC
5. Perawatan I pemotongan rumput Safetyman
dan tanaman liar, pembersihan
parit-parit kecil di seluruh Area Safetyman
38T105-106
 4. Rencana Kebutuhan Peralatan Kerja

No Nama APD Jumlah Kondisi

1 Mesin Potong Rumput 15 Unit Baik

2 Sabit + tangkai 24 Pcs Baik
3 Sapu lidi+ tangkai 50 Pcs Baik
4 Cikrak bambu 30 Pcs Baik
5 Cakar + tangkai 24 Pcs Baik
6 Cangkul + tangkai 12 Pcs Baik
7 Sekop 6 Pcs Baik
8 Batu asah ( Batu kali ) 24 Pcs Baik
9 Batu gerinda 48 Pcs Baik
10 Ember cor uk. 10 Ltr 12 Pcs Baik
11 Gunting rumput 6 Pcs Baik
12 Kandi sampah uk. Besar bertali 1000 Pcs Baik
13 Kandi kecil uk. 25 kg 400 Pcs Baik

5. Rencana Kebutuhan Alat Pelindung Diri ( APO )

No Nama APD Jumlah Kondisi

1 Safety helmet 23 Buah Baik

2 Safety shoes 23 Buah Baik
3 Safety gloves 46 Pasang Baik
4 Safety goggles 23 Buah Baik
5 Coverall 46 Buah Baik
6 Dust masker 230 Buah Baik
7 Ear plug 22 Pasang Baik
8 Jas hujan 23 Buah Baik

6. Konsidi Penghentian Aktivitas

No Jenis Kondisi
1 Keadaan Emergency Kilang

Cilacap, 27 Desember 2017

PT CAHAYA TURANGGA SAKTI

MUJIYONO
Direktur
 KEBIJAKAN
HSE (HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENTAL)

STRUKTUR ORGANISASI HSE

PT CAHAYA TURANGGA SAKTI

MUJIYONO
DIREKTUR

MAFTUKHIN
SAFETYMAN

LILA AMRIYANI
ADMINISTRASI

ARY SANTOSO
OPERASIONAL

BUDI SUJATMIKO
PENGAWASA LAPANGAN

PEKERJA

Cilacap, 27 Desember 2017

PT CAHAYA TURANGGA SAKTI

MUJIYONO
Direktur
 LEMBAR KERJA JSA (JOB SAFETY ANALISIS)

PT. CAHAYA TURANGGA SAKTI Tanda Tangan

Pekerjaan : No. JSA : - Nama : Mujiyono
: Kontak volume perawatan/ pemotongan rumpu dan tanaman - Jabatan : Direktur
liar, pembersihan parit-parit kecil dan perawatan taman/ penghijauan di
- Tanggal : 27 Desember 2017
Area
38T105-106 PT Pertamina (Persero) RU IV Cilacap
APD yang diperlukan
Peralatan kerja : Environmental Section Head Tanda Tangan
:
1. Mesin potong rumput 9. Batu Gerinda 1. Safety Shoes - Nama : Bambang Sarwono
2. Sabit 10. Ember Cor 2. Safety helm - Tanggal :
3. Cangkul 11. Gunting Taman 3. Coverall
4. Sekop 12. Kandi 4. Dust Masker
5. Sapu Lidi 5. Safety Gloves Environmental Section Head
6. Cakar Rumput 6. Safety Googgles - Nama :
7, Cikrak Bambu 7. Kacamata Safety - Tanggal :
8. Batu Asah 8. Ear Plung

Environmental Section Head Tanda Tangan

- Nama :
- Tanggal :

TINDAKAN PENCEGAHAN
NO URAIAN LANGKAH KERJA POTENSI BAHAYA KONSEKWENSI
KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Kecepatan - Kecelakaan Lalu - pastikan kondisi kendaraan dalam keadaan laik pakai (ban tidak
I Pengangkutan alat mesin potong rumpu dan
Kendaraan Lintas gundul
peratalan lain dengan kendaraan pick up. - roda terikat kuat, semua berfunsi dengan baik
- Driver terlatih , memahami lalu lintas dalam kilang dan
mempunyai SIM Pemerintah dan SIM Kilang

Jatuh/ Meluncur dari -Mesin potong

- Dikat dengan benar sesuai kemampuan alat ikat
pick up rumput rusak
Muatan -Ban Pecah - Muatan tidak boleh lebih dari alat angkut
II Pekerjaan Potong Rumput
1 Mesin Potong Rumput
2 Terkena Sabit
3 Terkena Cangkul
Benda Berputar - Tergores / tersayat - Pastikan alat potong berfungsi dengan baik sudah bersafety tag
- Perhatikan Putaran alat sehingga sisa potongan tdk ada yg
terlempar
- Pastikan alat telah berhenti berputar sebelum diletakan dilantai
- Pergunakan sarung Tangan, Kacamata, Earplug saat bekerja
- Pastikan Arus Listrik mati atau dalam kondisi Aman
Benda Tajam - Tersayat - bekerja sesuai dengan urutan langkah kerja
- Perhatikan Posisi berdiri sehingga tdk meleset pd
pemasangannya
- Menggunakan sarung tangan dan kacamata
Benda Tajam - Tergores - bekerja sesuai dengan urutan langkah kerja
- Perhatikan Posisi berdiri sehingga tdk meleset pd
pemasangannya
- Tidak terburu-buru
PT Cahaya Turangga Sakti
Mujiyono
Direktur
 EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE (KPI) KONTAKTOR
Nama Perusahaan : PT CAHAYA TURANGGA SAKTI
Jenis Pekerjaan : Kontak Volume Perawatan/ Pemotongan Rumput dan Tanaman Liar, Pembersihan Parit-Parit Kecil
Dan Perawatan Tanaman . Penghijauan di Seluruh Area 38T105 – 106 PT Pertamina (Persero) RU IV Cilacap
NO ITEM TARGET PIC SCORE INDOCATOR NOTES
MAX
1 Jumlah tenaga KERJA 22 Direktur NON Absensi
2 Jam Kerja Aman 46, 454 Direktur SCORING Data Jam Kerja
Langging Indicator
1 Fatality Nihil Direktur Angka Total Kasus Actual ≤ Target
2 Lost Time Incident Nihil Direktur NON Angka Total Kasus Actual ≤ Target
3 Incident berdapak pencemaran lingkungan Nihil Direktur SCORING Angka Total Kasus Actual ≤ Target
4 Incedent berdampak kebakaran/ kerusakan asset Nihil Direktur Angka Total Kasus Actual ≤ Target
5 Firsd AID 1 Kali Direktur 8 Angka Total Kasus Actual ≤ Target
Langging Indicator
1 HSE Meeting 1 Kali/ 3 Bulan Direktur 7 Notulen + Daftar Hadir Actual ≤ Target
2 Safety Talk 1 Kali/ 3 Bulan Safetyman 7 Daftar Hadir Actual ≤ Target
3 Tool Box Meating Setiap hari Pengawas 7 Laporan Tool Box Meating Actual ≤ Target
4 HSE Reporting 1 Kali/Bulan Safetyman 5 Laporan Yang Disertakan Actual ≤ Target
5 HSE Management Visit 1 Kali/Bulan Direktur 7 Laporan Pelaksanaan MWT Actual ≤ Target
6 Closure Action (Tindak lanjut temuan inspeksi) 100 % Direktur 5 Dokumen Tindak Lanjut Temuan Actual ≤ Target
7 Inspection/ Audit (Peralatan & APD) 12 Kali Safetyman 8 Dokumen Pelaksanaan AUDIT Actual ≤ Target
8 Kepatuhan terhadap pengunaan APD 100 % Safetyman 8 Dokumen Kepatuhan Penggunaan APD Actual ≤ Target
9 Kepatuhan terhadap pengunaan Pengolahan Limbah 100 % Pengawas 7 Dokumen Kepatuhan Pengolahan Limbah Actual ≤ Target
10 Kepatuhan terhadap pengunaan Good House 100 % Pengawas 7 Dokumen Kepatuhan Pengolahan House Actual ≤ Target
Keeping Keeping
11 Pelaporan Near Miss 1 Kali Safetyman 7 Laporan Near Miss Actual ≤ Target
12 Pelaporan Non Confornity (Unsafe Action & Unsafe 2 Kali Safetyman 8 Laporan Insafe Action & Unsafet Condition Actual ≤ Target
Condition)
13 HSE Communication (Pertemuan rutin di Pintu 11) 1 Kali/Bulan Direktur 8 Daftar Hadir Actual ≤ Target

TOTAL NILAI 100

% TOTAL NILAI
WAKIL KONTAKTOR OM Section Head GSI Fungsi HSE RU IV
Nama : Mujiyono Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Direktur Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : 27 Desember 2017 Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Sign Sign Sign Sign

 TIME SCHUDELE
Nama Perusahaan : PT CAHAYA TURANGGA SAKTI
Jenis Pekerjaan : Kontak Volume Perawatan/ Pemotongan Rumput dan Tanaman Liar, Pembersihan Parit-Parit Kecil
Dan Perawatan Tanaman . Penghijauan di Seluruh Area 38T105 – 106 PT Pertamina (Persero) RU IV Cilacap

Hari ke
No Subject Pic Peserta KETERANGAN
JAN FEB MARCH APRIL MEI JUN
1 HSE MEATING Director Seluruh Pekerja Plan Membahas tindak lanjut HSE
Actual
2 HSE TALK Pengawas Seluruh Pekerja Plan Dilaksanakan tiap awal bulan
Actual Dengan pembicara “Ahiki Teknik”
3 HSE management Visit Director Seluruh Pekerja Plan Dilakukan sesuai jadwal oleh
Actual Direktur atau Project Manager
4 Tool Box Meeting Safetyman Seluruh Pekerja Plan Dilakukan sebelum melakukan
Actual Pekerjaan untuk setiap hari
5 HSE Reporting Safetyman Seluruh Pekerja Plan Membuat CSMS dan Pelaporan Pekerjaan
Actual
6 Inspection/ Audit Safetyman Seluruh Pekerja Plan Inspeksi dilakukan 1 kali per minggu
Actual Dalam setiap bulan
7 HSE Communication Safetyman Seluruh Pekerja Plan Dilakkukan setiap minggu ke 3 tiap bulan
Actual
8 Pelatihan Pemadaman Safetyman Seluruh Pekerja Plan Pelatihan sesuai Jadwal
Actual
9 Pelatihan P3K Safetyman Seluruh Pekerja Plan Pelatihan sesuai Jadwal
Actual
10 Medikal Check UP Safetyman Seluruh Pekerja Plan Dilaksanakan 1 kali dalam 1 tahun
Actual
 Hari ke
No Subject Pic Peserta KETERANGAN
JULI AGT SEPT OKT NOV DES
1 HSE MEATING Director Seluruh Pekerja Plan Membahas tindak lanjut HSE
Actual
2 HSE TALK Pengawas Seluruh Pekerja Plan Dilaksanakan tiap awal bulan
Actual Dengan pembicara “Ahiki Teknik”
3 HSE management Visit Director Seluruh Pekerja Plan Dilakukan sesuai jadwal oleh
Actual Direktur atau Project Manager
4 Tool Box Meeting Safetyman Seluruh Pekerja Plan Dilakukan sebelum melakukan
Actual Pekerjaan untuk setiap hari
5 HSE Reporting Safetyman Seluruh Pekerja Plan Membuat CSMS dan Pelaporan Pekerjaan
Actual
6 Inspection/ Audit Safetyman Seluruh Pekerja Plan Inspeksi dilakukan 1 kali per minggu
Actual Dalam setiap bulan
7 HSE Communication Safetyman Seluruh Pekerja Plan Dilakkukan setiap minggu ke 3 tiap bulan
Actual
8 Pelatihan Pemadaman Safetyman Seluruh Pekerja Plan Pelatihan sesuai Jadwal
Actual
9 Pelatihan P3K Safetyman Seluruh Pekerja Plan Pelatihan sesuai Jadwal
Actual
10 Medikal Check UP Safetyman Seluruh Pekerja Plan Dilaksanakan 1 kali dalam 1 tahun
Actual

Cilacap, 27 Desember 2017

PT CAHAYA TURANGGA SAKTI

MUJIYONO
Direktur
 FORM PENGAMATAN APD
PT. CAHAYA TURANGGA SAKTI

PEKERJAAN : Kontrak volume perawatan I pemotongan rumput dan

tanaman liar, pembersihan parit-parit kecil dan perawatan
taman / penghijauan di seluruh Area 38T105-106 PT.
Pertamina (Persero) RU IV Cilacap

DURASI : 12 (Dua Belas)

SPB NO :

PENGAMATAN APD

HASIL PENGAMATAN
NO JENIS ALAT INTERVENSI
AMAN TDK AMAN
1 Safety shoes
2 Safety gloves
3 Helm Safety
4 Covera ll
5 Dust masker
6 Ear plug
7 Safety goggles
8 Jas Hujan

TOTAL JUMLAH AMAN/ TDK AMAN

PENGAWAS PT CAHAYA TURANGGA SAKTI

___________________________ Fathurrahman
Safetyman