LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 42 TAHUN DENGAN F.25.0 GANGGUAN

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Disusun Oleh :
Moh. Ilham Akbar, S.Ked
J510170090

Pembimbing :
dr. Maria Rini I, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017

0
 STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Tn. P
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pacitan
Tanggal Masuk RS : 25 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2017
II. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Pasien terlihat bicara sendiri, sering berjalan mondar-mandir dan
mengambil barang-barang dirumah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 29 Mei 2017 di bangsal Gatotkaca RSJD
Surakarta. Pasien mengenakan pakaian seragam pasien, tampak sesuai
usia dan perawatan diri baik. Pasien mampu memperkenalkan diri
sebagai Tn. P dan usia 42 tahun. Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan baik dan bersikap kurang kooperatif selama pemeriksaan.
Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta oleh istri dan
anaknya karena ingin kontrol dan pasien tidak tahu kenapa pasien
mondok di bangsal Puntadewa. Pasien mengatakan bahwa dirinya
baik-baik saja. Pasien mengaku mendapatkan paketan yang isinya
permintaan untuk memberikan nyawa (tumbal). Makhluk jahat tersebut
menurut pasien sering sekali menganggu secara tiba-tiba. Selain itu,
pasien juga sering mendengar ancaman untuk memberikan paketan
agar keluarganya selamat. Pasien berkata sebelumnya pasien bekerja
ditempat pak bayan sebagai tukang bangunan.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari Istri Tn.P, yaitu Ny.S
mengatakan bahwa pasien kurang lebih 2minggu ini suka bicara

1
 sendiri, mengambil barang dirumah namun tidak dikembalikan, sering
berjalan mondar-mandir dan pasien sering membawa celana dalam
yang katanya didapatkan di sungai bengawan solo. Selama ini
menjalani perawatan di RSJD Surakarta sejak tahun 1997 dan rutin
berobat dan sudah ke-5 kali ini pasien mondok. Pasien pernah menjadi
RT dulu ketika di desanya. Pada serangan pertama dan kedua ketika
pasien belum menikah yang terjadi dijakarta sebagai pedagang ikan.
Pada serangan ketiga ketika pasien mengalami perebutan masalah
warisan dengan sodaranya, Ny.S bilang kalau pasien merakan dirinya
ditembak agar tidak bisa kembali ke kampung halamannya. Saat
serangan keempat ketika pasien menjadi ketua RT pemicu ketika ada
kegiatan kerja bakti di desa namun ada warga yang tidak hadir dan
setelah badha dhuhur pasien mengharapkan warga kembali berkumpul
namun hanya beberapa saja yang kembali sehingga membuat pasien
mengerjakan sendiri pekerjaan tersebut hingga larut malam. Dan
serangan Kelima terjadi ketika bekerja ditempat pak bayan, pasien
pernah memaki pak bayan kemudian pernah bilang sama temennya
apabila temannya turun ingin dibacok.
Istri Pasien mengatakan pasien tidak pernah kejang maupun
mengalami trauma kepala.
Pendidikan pasien sampai SMP dan hubungan dengan keluarga
dan lingkungan juga baik.

.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Sudah pernah masuk RSJD 4 kali
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : diakui

2
 c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, persalinan
spontan, menangis spontan. Pasien merupakan anak Ke-4 dari 5
bersaudara
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya,
pasien dibesarkan oleh kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien dapat lulus SMP tepat waktu, pasien memiliki teman suka
berinteraksi, pasien cenderung banyak berbicara.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak melanjutkan sekolahnya, tetapi pasien bekerja
membantu ekonomi keluarga
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja serabutan
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya sampai lulus SMP
d. Agama
Pasien beragama Islam
e. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki cukup teman.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama Ibu, Istri dan Anak, namun
pasien sering tertutup dengan keluarganya. Pasien sering keluyuran
keluar dan sering berbuat gaduh.

E. Riwayat Keluarga
Genogram

3
 Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 42tahun tampak sesuai dengan umurnya,
berambut lebat dan perawatan diri cukup
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume keras, intonasi cukup, banyak ngomong
dan artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif, kontak mata adekuat, sering jalan-jalan
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis, Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Hipertimia
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik dan Visual
2. Ilusi : (-) Tidak Ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak Ada
4. Derealisasi : (-) Tidak Ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : Asosiasi longgar
3. Isi Pikir : Waham Kejar (+)
F. Kesadaran dan Kognisi

4
 1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah ,
orangtua , alamat rumah)

3. Kemampuan Abstrak
Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanya)
4. Kemampuan Visuospasial
Baik (Pasien dapat melakukan gambar jam yang disuruh)
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik tapi mudah berubah
b. Perhatian : Baik tapi mudah berubah
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, Pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan
baik
G. Daya Nilai
a. Realita : Baik
b. Sosial : Baik
H. Tilikan Diri
Derajat 1
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
Nadi 88 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,70 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal

5
 Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
I. Motorik
1. Tonus : Normotonus
2. Turgor kulit : Baik
3. Koordinasi : Dalam Batas Normal

4. Reflek fisiologis : Reflek patologis

+ + - -
+ + - -

II. Sensibilitas : Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
IV. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
V. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

C. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari Riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien laki-
laki (Tn. P) berusia 42 tahun, sudah menikah, pendidikan terakhir
tamatan SMP. Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia, perawatan diri
baik dan tampak kurang kooperatif. Pasien sudah pernah masuk RSJD,
awal pertama masuk ketika tahun 1997, kedua pada tahun 1998, ketiga
2010, keempat pada tahun 2014 dan kelima tahun 2017 dibawa ke RS
karena selama kurang lebih 2minggu ini pasien terlihat sering bicara
sendiri, sering berjalan mondar-mandir, mengambil barang dirumah
namun tidak dikembalikan, sering berjalan mondar-mandir dan pasien
sering membawa celana dalam yang katanya didapatkan di sungai
bengawan solo. Dan ketika bekerja ditempat pak bayan, pasien pernah
memaki pak bayan kemudian pernah bilang sama temennya akan
membacok apabila turun. Berdasarkan Status Mental didapatkan bahwa
Tn. P berusia 42 tahun berpenampilan sesuai usia, pembicaraan
spontan, logore volume keras, intonasi baik dan artikulasi jelas dengan

6
 kuantitas cukup, kesadaran compos mentis, mood hipertimia, afek luas,
serasi antara mood dan afek, bentuk pikiran non realistik, isi pikir
terdapat Waham Kejar, arus pikir Asosiasi longgar, tilikan derajat 1,
taraf kepercayaan dapat dipercaya.
Tidak diakui adanya riwayat trauma kepala, penggunaan obat
terlarang dan sakit serupa dalam keluarga.
V. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F. 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Axis II : Belum ada diagnosa
Aksis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Masalah lingkungan sosial
Axis V : GAF 20-11 (Bahaya Mencederai Diri/Orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri

VI. Diagnosis Banding

F.30.1 Manik dengan Gejala Psikoik
F.31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
VII. Daftar Masalah

1. Organobiologik : tidak ada

2. Psikologik
a. Gangguan alam perasaan
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual)
c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir, bentuk, arus pikir)
d. Gangguan penilaian realita
e. Tilikan diri (derajat 1)
VIII. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexilpenidil 2 x 2 mg
3. Asam Valproat 2 x 250 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

7
 d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

IX. Prognosis

 Qua ad vitam : bonam

 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam