SUSA Beni amplía cobertura de salud

Seguro Universal de Salud Autónomo del Beni
SDDA – SUSA
0PRESENTACION
A partir del Voto de esperanza que ha expresado el pueblo beniano en su conjunto
hacia el Gobernador del Departamento Ingeniero Ernesto Suarez Sattori el ha
respondido con una lucha incansable por conseguir mayor bienestar para todos a
través del SEGURO UNIVERSAL DE SALUD AUTONOMO DEL BENI (SUSA) para
ayudar a conservar y preservar nuestra salud, como el factor más importante en el
Proceso de Desarrollo Departamental.
Este Seguro inicio en una primera fase con 169 prestaciones para el grupo de 5 a 21
años; y con 15 prestaciones de 21 a 60 años; naciendo del esfuerzo realizado por los
profesionales de Salud oriundos de nuestro Departamento que volcaron su cumulo de
conocimientos tanto académicos como prácticos, adquiridos en el intercambio de
saberes y experiencias del diario vivir la realidad de la población, para implementar la
atención del Seguro a través del paquete de prestaciones.
Sin embargo a través de un continuo análisis de las necesidades de la población en

su conjunto el Gobernador del Departamento incentiva un nuevo emprendimiento, y
tras un arduo trabajo se logra la ampliación de las prestaciones en salud a 196,
beneficiando a todas las personas que no cuentan con un seguro en el grupo etáreo
de 5 a 59 años 11 meses y 29 días, sobresaliendo entre ellas el examen
Radiodiagnóstico ¨TOMOGRAFIA¨.
Convirtiéndose en un esfuerzo histórico realizado por el Gobierno Departamental,

Gobierno Municipal y todos y cada uno de los Establecimientos de Salud del
Departamento, demostrándose de esta manera la capacidad e idoneidad de todos
nuestros profesionales al elaborar y ejecutar políticas de salud en bien de nuestra
población.
Dr. Ronald Gutiérrez Montaño.
Director PROINSA - SUSA
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SDDA – SUSA
AUTORIDADES
Ing. Ernesto Suarez Sattori.

Gobernador del Departamento del Beni
Dr. José Luis Aguilera Villavicencio.

Secretario de Desarrollo Humano y Viabilidad Social
Dr. Mauricio Rousseau Cargeorge

Director SEDES Beni
Dr. Ronald Gutiérrez Montaño

Director PROINSA - SUSA
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SDDA – SUSA
1º EDICIÓN
Autores:
Dr. Mauricio Rousseau C. Secretario de Desarrollo Social

Dr. Cesar Reyes Parada Director SEDES – Beni
Dr. Aníbal Parrado Otuvo Consultor Desarrollo Social
Dr. David Callau V. Unidad de Servicios y Programas
Dr. Fernando Núñez L. Docencia e Investigación
Dra. Ana Silva Kohler Responsable de Farmacias y
Laboratorios.
Dr. Antonio Castro Medico Técnico – SEDES
Revisión:
Dr. Rubén Darío Aukel Presidente colegio Médico del Beni

Dr. Fidel Silva Julio Director Médico de COSSMIL
Dr. Sergio Silva Julio Jefe Cirugía Hospital Germán Busch
Dr. Arvy Tordoya Director Hospital German Busch
Dr. Julio Suarez Urólogo Hospital Germán Busch
Dr. Alfredo Limpias Cirujano Hospital Germán Busch
Dr. Carmelo Mendoza Dermatólogo SEDES-BENI
Dra. Marlene Crespo Pediatra Hospital Materno Infantil
Dr. Gary Chávez A. Oftalmólogo Hospital Materno Infantil
Dr. Cesar Reyes Parada Otorrinolaringólogo SEDES-BENI
Dr. Oscar Rivero A. Jefe Odontología SEDES-BENI
Dr. Luis Suarez P. Gerente RED 01 Trinidad
Colaboradores:
Sra. Leonela León Secretaria Unidad de Servicios

Sr. Guido Arteaga V. Técnico Informática SEDES – BENI
Sr. Guillermo Menacho Ch. Técnico Informática SEDES – BENI
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SDDA – SUSA
2º EDICIÓN:
Dr. Mauricio Rousseau C. Secretario de Desarrollo Social

Dr. Cesar Reyes Parada Director SEDES – Beni
Dr. Aníbal Parrado Otuvo Director PROINSA-SUSA
Dr. Fernando Núñez L. Docencia e Investigación
Dra. Ana Silva Kohler Responsable de Farmacias y
Laboratorios.
Dra. Paola Gosalvez Mendoza Jefe Unidad Técnica Operativa SUSA
Dra. Mariela Mendizábal Rivero Responsable Farmacia y Bioquímica
SUSA
Colaboradores:

Dr. Oscar Rivero A. Jefe Odontología SEDES-BENI
Dr. Antonio Castro Calderón Gestión y Calidad en Salud
Dr. Fernando Pinto Chavarría Cirujano General
Dr. Álvaro Peñaranda Vargas Cardiólogo Intensivista
Dr. Fimo Pastor Valeriano Anestesiólogo
Dr. Javier Marcos Michel Anestesiólogo
Dr. Humberto Arias Gutiérrez Odontólogo
Dr. Gary Murillo Abidar Medico General
Dra. Judith Quiñones Roque Medico General
Lic. Klaus Medina Rosell Licenciado en enfermería
Dirección y personal Médico del Hospital Presidente Germán Busch

Dirección y personal Médico del Hospital Materno Infantil
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SDDA – SUSA
3º EDICIÓN:
Dr. José Luis Aguilera Villavicencio Secretario Desarrollo Humano y Movilidad

Social
Dr. Mauricio Rousseau C. Director SEDES – Beni
Dr. Ronald Gutiérrez Montaño Director PROINSA-SUSA
Dr. Luis Suarez P. Gerente de RED01 Trinidad
Dra. Mariela Mendizábal Rivero Jefe Unidad Técnica Operativa SUSA
Dra. Carla Vargas Chávez Responsable Farmacia y Bioquímica SUSA
Colaboradores:
Dr. Ronald Gutiérrez Montaño Director PROINSA-SUSA
Dr. Luis Eduardo Ali Jiménez Director Hospital Materno Infantil
Dr. Cesar Reyes Parada Otorrinolaringólogo SEDES-BENI
Dr. Carmelo Mendoza Dermatólogo SEDES-BENI
Dra. Amanda Moreno Ginecóloga
Dr. Fernando Pinto Chavarría Cirujano General
Dr. Fimo Pastor Valeriano Anestesiólogo
Dra. Yerald Suarez de Stroebel Farmacéutica Hospital Materno Infantil Dr.
Humberto Arias Gutiérrez Odontólogo
Dr. Milton Carvalho T. Jefe Emergencias Hospital Germán Busch
Dra. Judith M. Olmos Mostasero Bioquímica H.P.G.B
Srta. Lucita Zabala Técnico farmacéutico
Ing. Johnny Rosas C. Responsable informática SUSA
Dirección y personal Médico del Hospital Presidente Germán Busch

Dirección y personal Médico del Hospital Materno Infantil
Agradecimientos
A Todo el personal de salud de los diferentes Municipios que componen el
Departamento del Beni por su valioso aporte; realizado en la tercera edición del
Paquete de Prestaciones del Seguro Universal de Salud Autónomo del Beni (Julio
2010) que se verá reflejado en este documento.
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SDDA – SUSA
CONTENIDO
Instructivo Paginas
Prestaciones Área Clínica………………………………………….11- 39
Prestaciones Alternativas……………………………………….….40- 45
Prestaciones Área Quirúrgicas…………………………………….46-54
Prestaciones de Odontología………………………………………55-58
Prestaciones de Apoyo……………………………………………...59-61
Prestaciones de Emergencias……………………………………..62-66
Prestaciones de Tomografía……………………………………….67-68
Prestaciones de Laboratorio………………………………………..69-70
Lista de Precios Referenciales de Medicamentos……………….71-80
Lista de Precios Referenciales de Insumos………………………80-82
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SDDA – SUSA
INSTRUCTIVO
El presente documento de ¨Paquetes y Prestaciones¨ es complementario al

Reglamento del SUSA y ambos son los instrumentos oficiales para la atención del
SUSA, por lo tanto deben ser de conocimiento de todo el personal de los diferentes
establecimientos de salud del Departamento.
Los Gerentes de RED, Directores de Hospitales y Jefes servicios son los
responsables de difusión, socialización y correcta aplicación.
Presentamos ahora, en su tercera edición un esfuerzo multidisciplinario de
profesionales de nuestra Institución, en esta era de profundos y acelerados avances
científicos tecnológicas, participaron profesionales de las diferentes especialidades
enfocando las enfermedades prevalentes, su diagnostico y medidas terapéuticas, a fin
de uniformar el manejo de pacientes con el objetivo de brindar a los pacientes de 5 a
los 59 años y 11 meses y 29 días de manera uniforme que acuden a este Seguro, una
atención de calidad en la que se toma en cuenta las Normas Nacionales Vigentes.
La presente edición ha experimentado cambios significativos basados
fundamentalmente en el perfil epidemiológico de nuestra población; ya que la
intención siempre será mejorar la calidad de vida de nuestra comunidad que requiere
sobre todo humanidad, capacidad, conocimientos, información y desprendimiento.
El Paquetario, está dividido de la siguiente manera:

 Prestaciones en el área clínica.
 Prestaciones Alternativas.
 Prestaciones en el área Quirúrgica y Anestesiología.
 Prestaciones Odontológicas.
 Prestaciones de Apoyo.
 Prestaciones de Emergencias
 Prestaciones de Tomografía.
 Pruebas Complementarias de diagnósticos (Laboratoriales).
 Lista de Medicamentos e Insumos con precios referenciales LINAME 2008-
2010: que no debe ser utilizada como VADEMECUM.
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ABREVIACIONES Y CODIFICACIONES ASIGNADAS
1.- CODIFICACION.-
El listado de Prestaciones y paquetes presenta, en el extremo superior izquierdo de

cada paquete, un código en orden alfabético:
1º LETRA en todos los paquetes corresponde a la S = Seguro

2º LETRA corresponde por orden alfabético al nombre de la Prestación, es decir al
Diagnostico por ej.: A de Amigdalitis.
3º LETRA es asignado de manera correlativa al paquete.
Ejemplos:
SAI SP93
S = Seguro S = Seguro
A = Acné P = Parotiditis
1 = Primer paquete 93 = Paquete Numero 93
2.- NIVEL DE ATENCION.-

El listado de prestaciones y paquetes tiene en el extremo superior derecho de cada
paquete, el nivel de atención a la que corresponde la prestación, de acuerdo a la
capacidad resolutiva de los servicios, debidamente acreditados o certificados por el
Comité de Acreditación del SEDES –BENI.
3.- MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS.-

Algunas prestaciones cuentan con esquemas alternativos de tratamiento, los cuales
quedan a elección o criterio médico que le permitirá utilizar una de las opciones
descritas en el Paquetario, en ningún caso se utilizaran los dos esquemas al
mismo tiempo.
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SDDA – SUSA
4.- PAQUETE ESTRAORDINARIO.- (Para su Utilización Exclusiva)

El Paquete Extraordinario es una prestación de apoyo que tiene como finalidad
brindar un respaldo económico de 300 Bs. Como apoyo a cualquiera de las
prestaciones del Paquetario en los siguientes casos:
 Requerimiento de Medicamentos e Insumos, adicionales a alguna
prestación del Seguro.
 Cubrir días de Hospitalización en aquellos casos que así se requiera,
como apoyo de alguna prestación del seguro.
Se hará uso de este paquete con carácter de excepción y en casos de extrema

urgencia, justificado y autorizado por el Director del Hospital.
No necesariamente se facturara el total del paquete, y se cancelara solamente el
monto debidamente respaldado; por lo que la apertura del paquete debe estar
acompañada de los descargos, detalle y documentación de respaldo
correspondiente.
NO INCLUYE PRÓTESIS, PLACAS, TORNILLOS NI TRASLADOS.
5.- EXAMENES DE LABORATORIO.-

Las prestaciones que corresponden a Pruebas Complementarias de
Diagnostico cuentan con 45 pruebas; dentro de las cuales se encuentra tanto
exámenes de laboratorio como imagenologia (Rx y Ecografía) por lo tanto deben
facturarse en el FOPO o REPES como prestaciones individuales, de acuerdo a la
patología y debidamente justificada por el criterio medico pertinente.
6.- PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.-

La prescripción de medicamentos se la realizara mediante el formulario de
RECETARIO – RECIBO en forma diaria bajo la responsabilidad y autorización del
médico tratante (incluye firma y sello), debiendo prever la solicitud de
medicamentos para los domingos y feriados.
La prestación de medicamentos realizada por el profesional de salud es el

resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la
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SDDA – SUSA
apertura del paquete a la que corresponde la patología y la evolución de la

enfermedad y con el papel que los medicamentos desempeñan en su tratamiento,
por lo cual, para la correcta prescripción se deberá tomar en cuenta las bases para
una adecuada prescripción:
 Individualización de la farmacoterapia.
 Elección del medicamento específico o esquemas de medicamentos
alternativos.
 Régimen de dosificación
 Inicio del tratamiento
 Monitoreo y evaluación de la terapéutica
 Supervisión y suspensión del tratamiento
Dispensación de Medicamentos:
La dispensación que realiza el personal de salud (Responsable de Farmacia) es un
proceso de administración que consiste en la entrega de medicamentos de manera
racional (ambulatorio) y seguimiento adecuado (Hospitalario), para dispensar el
medicamento se requiere la presentación del RECETARIO – RECIBO debidamente
llenado y avalado por la firma y sello del profesional, los medicamentos deberán ser
entregados de acuerdo a dosis diaria establecida por el médico tratante, quedando
terminantemente prohibido la entrega total del paquete en una sola vez, con el
fin de llevar un mejor control sobre los Medicamentos.
7.- TOMOGRAFIA.-
Las prescripciones que corresponden a las Prestaciones de Tomografía se realizaran
a personas de 5 a 59 años 11 meses y 29 días, siempre que cuenten con una orden
del médico de emergencia y el médico especialista.
EL SUSA SE FINANCIA CON RECURSOS DEL IDH DESIGNADOS AL GOBIERNO

DEPARTAMENTAL AUTONOMO DEL BENI
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SDDA – SUSA
PRESTACIONES CLINICAS
Código
SA1 ABSCESO SUPERFICIAL Lugar de I -II NIVEL
atención
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO
por caso utilización EN BS.
M Eritromicina estearato 500 mg Capsulas o comprimido 20 100
M Ibuprofeno 400 mg Comprimidos 6 100
I Hoja de Bisturí Pieza 1 100
26
I Lidocaína 2 % 20 ml Frasco Vial 1 20
I Jeringa descartable 5 ml Pieza 1 100
I Guantes Descartables Par 1 100
Código
SAM2 ABCESO MAMARIO I - II NIVEL
M Eritromicina estearato 500 mg Capsulas o comprimido 20 100
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M Diclofenaco sódico 50 mg Comprimidos 15 100
Medicamentos alternativos ver pág. 42
Código
SA3 ACNÉ Lugar de I- II NIVEL
atención
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de
COSTO
por caso utilización
EN BS.
M Peróxido de benzoilo 5% Frasco 1 100
19
M Tetraciclina 500 mg Cápsulas 20 100
Medicamentos alternativos ver pág. 42
Código
SA4 Lugar de I-II NIVEL
ALERGIA (Tratamiento Ambulatorio) Atención
COSTO
EN BS.
M Dexametasona 4 mg 3ml Ampolla 2 100
M Clorfeniramina 4 mg Comprimidos 12 100
10
I Jeringa desechable de 5 ml Pieza 1 100
Medicamentos Alternativos ver página 42
Código
SA5 Lugar de I-II NÍVEL
ALERGIA (Crisis Alergia Tratamiento Hospitalario) atención
COSTO
EN BS.
M Hidrocortisona succinato sódico 100 mg Inyectable 5 100
M Epinefrina (Adrenalina) 1 mg/ml Inyectable 2 80
M Loratadina 10 mg Comprimidos 6 100
I Solución Fisiológica 0.9% 1000 ml Infusor 2 100
I Branula Nº 18-20 Pieza 1 100 131
I Equipo de Venoclisis Pieza 1 100
I Agua para inyección 5 ml Inyectable 2 100
Hospitalización Día 3 100
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SDDA – SUSA
Código
SA6 AMEBIASIS INTESTINAL Lugar de I-II NIVEL
atención
COSTO
EN BS.
M Metronidazol 500 mg Comprimidos 20 100 11
Código
SA7 AMEBIASIS INTESTINAL (Tratamiento Hospitalario) Lugar de II NIVEL
atención
M Metronidazol 500 mg Inyectable 6 100
I Solución Ringer Normal 1000 ml Infusor 2 100
I Branula N° 20 Unidad 1 100
125
I Jeringa 10 ml 21 G x 1 1/2 Pieza 6 100
I Equipo de venoclisis Unidad 1 100
Hospitalización Dia 2 100
Código
SA8 ANEMIA NUTRICIONAL Lugar de I -II NIVEL
atencion
M Sulfato ferroso + Acido Fólico +vitamina Comprimidos 20 50
C 200mg +0.5 mg + 150 mg 5
Código
SA9 ARTRITIS (Tratamiento Ambulatorio) Lugar de I -II NIVEL
atencion
M Indometacina 25 mg. Capsula o Comprimidos 20 100
3
Código
SA10 ARTRITIS SÉPTICA (Tratamiento Hospitalario) Lugar de II NIVEL
atencion
M Cloxacilina 500 mg Inyectable 16 100
M Meramizol sódico (Dipirona) 1g Inyectable 3 100
I Solución de Glucosa 5% 1000 ml Infusor 2 100
I Solución Fisiológica 0,9% 1000 ml Infusor 2 100
223
I Branula N° 22 o 24 Pieza 1 100
I Jeringa de 5 ml Pieza 16 100
Medicamentos Alternativos ver página
42
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SDDA – SUSA
Código
SA11 ASCARIDIASIS Lugar de I -II NIVEL
atencion
M Mebendazol 500 mg Comprimidos 6 100 2
Código
SA12 ASMA BRONQUIAL Lugar de I -II NIVEL
atencion
COSTO
EN BS.
M Salbutamol 4 mg Comprimidos 20 100
36
M Salbutamol 0,1 mg/inhalación Aerosol 1 100
Código
SA13 ASMA CRISIS (Tratamiento Hospitalario) Lugar de II NIVEL
atencion
por caso utilización COSTO
EN BS.
M Salbutamol 0,1 mg/inhalación Aerosol 1 50
M Dexametasona 4mg/ml Inyectable 4 100
M Aminofilina 25 mg/ml Inyectable 5 70
M Epinefrina (Adrenalina) 1mg/ml Inyectable 1 100
I Solución fisiológica 0.9 % 1000 ml Infusor 2 100
I Solución de glucosa 5% 1000ml Infusor 1 100 160
I Branula N0 22 o 24 Pieza 1 100
I Equipo venoclisis Pieza 1 100
I Jeringas desechables de 5 ml Pieza 9 80
I Oxigeno Balón 1 30
Código
SB14 BRONCONEUMONÍA (Tratamiento Ambulatorio) Lugar de I - II NIVEL
atencion
M Bencilpenicilina benzatinica 1 .200.000 Inyectable 1 100
UI / 2.400.000 UI. 14
M Cotrimoxazol (Sulfametoxazol- Comprimidos 14 100

trimetoprima)400mg +80mg
M Paracetamol 500 rng Comprimidos 10 100
I Agua para inyección con Lidocaína 5 ml Inyectable 1 100
I Jeringa Desechable 10 ml Pieza 1 100
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SDDA – SUSA
Código
SB15 BRONCONEUMONÍA (Tratamiento Hospitalario) Lugar de I - II NIVEL
atencion
M Ceftriaxona 1 g Inyectable 6 100
M Epinefrina (Adrenalina) 10 mg Inyectable 3 100
I Agua para Inyección 5 ml Inyectable 6 100
I Branula Nº 18 - 22 Pieza 1 100 236
I Jeringa descartable de 5 ml Pieza 6 100
I Oxigeno Tubo 1 30
I Microgotero con cámara 150 ml Pieza 1 30
Hospitalización Días 3 100
Código
SB16 BRONQUITIS AGUDA CON ESPASMO BRONQUIAL I - II NIVEL
M Paracetamol 500 mg Compimidos 10 100
M Salbutamol 4 mg Comprimidos 10 100
M Salbutamol 0,lmg/ inhalación Aerosol 1 50
27
M Bencilpenicilina 2.400.000 U.I Inyectable 1 100
I Agua para inyección Inyectable 1 100
Código
SB17 BRONQUITIS AGUDA SIN ESPASMO BRONQUIAL I -II NIVEL
M Paracetamol 500 mg. Comprimidos 10 100
M Amoxicilina de 500 mg. Comprimidos 20 100 19
M Dextrometormafo bromhidrato10mg/5ml Jarabe 1 100
Código
SC18 CEFALEA AGUDA I -II NIVEL
M Paracetamol 500 mg. Comprimidos 10 100 2
Código
SC19 CELULITIS (Tratamiento Ambulatorio) I-II NIVEL
M Bencilpenicilina 2.400.000 Inyectable 2 100 49
M Eritromicina estearato 500 mg Cápsulas o comprimido 15 60
M Paracetamol 500 mg Comprimidos 8 70
M Agua para inyección 5 ml Inyectable 1 100
14
SDDA – SUSA
Código
SC20 CELULITIS (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
M Bencilpenicilina sódica 30.000.0OO Ul. Inyectable 1 100 209
M Cloxacilma Sódica. 1g Inyectable 20 50
M Diclofenaco sódico 75 mg Inyectable 4 100
M Solución Ringer Normal 1000 ml Infusor 1 100
I Jeringa desechable de 5 ml. Pieza 20 50
I Hospitalización Día 5 100
Código
SC21 CISTICERCOSIS I -II NIVEL
M Albendazol 200 mg. Comprimidos 20 100 22
Código
SC22 COLERA (Tratamiento Ambulatorio) I -II NIVEL
Sales de rehidratación Oral (SRO) baja Sobres 5 100
M osmolaridad
M Cotrimoxazol (Sulfametoxazol - Comprimidos 20 50 15
Trimetoprim) 400mg+80 mg
M Doxiciclina 100 mg Capsulas o Comprimidos 3 100
Código
SC23 COLERA (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
M Cotrimoxazol (Sulfametoxazol - Comprimidos 20 50
M Doxiciclina 100 rng Capsulas o Comprimidos 3 100
M Sales de rehidratación Oral (SRO) baja Sobres 5 100
osmolaridad 91
M Solución Ringer Lactato 1000 ml Infusor 4 100
I Branula N° 22 - 24 Pieza 1 100
I Equipo de venoclisis Pieza 1 100
15
SDDA – SUSA
Código
SC24 CÓLICO BILIAR I-II NIVEL
Butilbromuro de Hioscina Inyectable 2 50
M (Butilescopolamina) 20 mg/ml
M Ranitidina 50 mg Inyectable 1 100
M Metoclopramida 10 mg Inyectable 1 100
M Metamizol Sódico (Dipirona) 1g Inyectable 1 100 26
I Branula Nº 18 o 20 Pieza 1 100
I Jeringa 5 ml Pieza 3 100
Código
SC25 CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA I- II NIVEL
M Cloranfenicol ungüento oftálmico 1% Tubo 1 100
18
5g
Código
SC26 CONTUSIONES I -II NIVEL
I Venda elástica 20 cm Pieza 1 30 7
I Jeringa de 5 ml 21G X1 1/2 Pieza 1 100
Código
SC27 CHALAZION I - II NIVEL
M Lidocaína Colirio 1% 50 ml Frasco 1 10
M Lidocaína clorhidrato con epinefrina 2 % Inyectable 1 10
20 ml
I Jeringa de insulina Pieza 1 100 10
I Gaza estéril 5 cm x 5 cm Pieza 1 30
I Tela Adhesiva 7.5 cm x 5 m Pieza 1 10
Código
SC28 CHANCRO BLANDO I - II NIVEL
M Ceftriaxona 1 g Inyectable 1 100
I Agua para inyección con Lidocaína 5 ml Inyectable 1 100 19
I Jeringa desechable 10 ml Pieza 1 100
16
SDDA – SUSA
Código
SD29 DENGUE CLASICO (Tratamiento Ambulatorio) I - II NIVEL
M Paracetamol 500 mg. Comprimidos 20 100
3.6
Código
SD30 DENGUE CLASICO (Tratamiento Hospitalario) I - II NIVEL
I Solución Ringer Lactato 1000 ml Infusor 3 100
I Solución Fisiológico 0.9% 1000 ml Infusor 2 100

M Cloruro de sodio 20 % Inyectable 2 100
I Bicarbonato de sodio 8% Inyectable 2 100
M Metamizol Sódico (Dipirona) Inyectable 9 100
I Equipo venoclisis Pieza 1 100 177,93
I Branula 18 o 20 Pieza 1 100
I Jeringa de 10 ml Pieza 12 100
M Clorfeniramina 10 mg/ML Inyectable 3 100
M Fitomenadiona 10 mg/ml (Vitamina K) Inyectable 3 100
Código
SD31 DENGUE HEMORRAGICO II NIVEL
COSTO
EN BS.
M Diazepan 10 mg Inyectable 1 100
osmolaridad
I Soluc. Ringer Lactato 1000 ml Infusor 3 100
I Soluc. Fisiológico 0,9 % 1000 ml Infusor 3 100 213
I Branula N° 18-20-22 Pieza 1 100
I Poligelina 3,5% 500 ml Infusor 1 50
I Oxigeno 99 % Tubo 1 30
Código
SD32 DERMATITIS ATOPlCA I -II NIVEL
M Eritromicina estearato 500 mg Capsula o comprimidos 20 100
M Dexametazona 4 mg/ml Inyectable 4 100
M Clorfenamina (Clorfeniramina) 4 mg Comprimidos 20 50
48
M Hidrocortisona crema 0.1% Tubo crema 1 100
I Jabón de glicerina Unidad 3 40
I Jeringa de 5ml 21G X 1 1/2 Unidad 4 100
17
SDDA – SUSA
Código
SD33 DESNUTRICIÓN I -II NIVEL
M Multivitaminas Comprimidos 20 100
M Sulfato ferroso + Acido Fólico +vitamina Comprimidos 20 100
6
C 200mg +0.5 mg + 150 mg
Código
SD34 DIABETES TIPO II CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES. I -II NIVEL

M Metfornina 850 mg Comprimidos 20 100
M Glibenclamida 5 mg Comprimidos 20 100 19
Código
SE35 EDAS - PLAN B (Tratamiento Ambulatorio) I - II NIVEL
Sales de rehidratación Oral (SRO) baja Sobres 3 100
osmolaridad 6
M
Código
SE36 EDAS- PLAN C (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
M Cloruro de sodio 20% Inyectable 1 100
M Cloruro de Potasio 20% 10 ml Inyectable 1 100
66
I Branula Nº 18-22 Pieza 1 100
Código
SE37 EDAS DISENTÉRICA SOSPECHA DE SHIGELLOSIS I -II NIVEL
M Paracetamol 500 mg Comprimidos 6 100 7
osmolaridad
18
SDDA – SUSA
Código
SE38 ENCEFALITIS VIRAL II NIVEL
M Fenobarbital 100 mg/ml Inyectable 1 100
M Furosemida 10 mg/ml Inyectable 2 80
I Solución de Glucosa 5 % 1000 ml Infusor 2 100
96
I Branula N" 18-20-22 Pieza 1 100
Código
SE39 EPISTAXIS I- II NIVEL
M Nitrato de Plata 10% 50 ml Frasco 1 0.5
M Epinefrina (Adrenalina) 10 mg Inyectable 1 100
M Vaselina solida 500 mg Pomo 1 5
15
I Algodón 200 g Paquete 1 10
I Gasa Estéril 5x5 Pieza 1 30
I Sonda Foley # 16 Pieza 1 100
Código
SE40 ESCARLATINA I - II NIVEL

M Bencilpenicilina benzatinica 1.200.000 UI Inyectable 1 100
M Eritromicina estearato 500 mg Capsulas 20 50
22
M Clorfenamina (Clorfeniramina) 4 mg Comprimidos 15 100
I Agua para inyección con lidocaína 5ml Inyectable 1 100
I Jeringa Descartable 10 ml Pieza 1 80
Código
SE41 ESGUINCE I - II NIVEL
M Diclofenaco sódico 50 mg Comprimido 12 100
16
I Venda de Yeso 15 cm Pieza 1 40
I Venda de Gaza 10cm Pieza 1 10
I Venda elástica 10 cm. Pieza 1 50
Código
SE42 ESTRONGILOIDIASIS I -II NIVEL
M Tiabendazol 500 mg Comprimidos 6 100 18
19
SDDA – SUSA
Código
SE43 ERISIPELA (Tratamiento Ambulatorio) I - II NIVEL

Bencilpenicilina benzatinica 2.4000.000 Inyectable 2 100
M UI
M Ibuprofeno 400 mg Comprimidos 9 100 19
I Jeringa Descartable 10 ml Unidad 2 100
Código
SE44 ERISIPELA (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
M Bencilpenicilina Sódica 30.000.000 Ul Inyectable 1 80
M Bencilpenicilina Benzatinica 1 .200.000 Inyectable 1 100
UI / 2.400.000 UI
M Terapirol Inyectable 3 100
M Dexametazona 8 mg - 3ml Inyectable 2 100
I Solución de Glucosa 5 % 1000 ml Infusor 1 100 142
I BranulaN°18 Pieza 1 100
I Jeringa de 10 ml Unidad 4 100
Código
SF45 FARINGITIS AGUDA I - II NIVEL
M Amoxicilina 500 mg Comprimidos 20 100 14
Código
SF46 FARINGO AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA I -II NIVEL
UI / 2.400.000 UI
M Cefradina 500 mg Comprimidos 20 100
49
I Jeringa desechable 10 ml 21 G X 1 1/2 Pieza 1 100
20
SDDA – SUSA
Código
SF47 FIEBRE AMARILLA (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
M Cloruro de Sodio 20% 10 ml Inyectable 3 100
I Solución de glucosa 5% 1000 ml Infusor 4 100 193
I BranulaN0 18-20-22 Pieza 1 100
I Jeringa desechable de 5ml Pieza 5 100
Código
SF48 FIEBRE HEMORRAGICA BOLIVIANA (FHB) II NIVEL

M Dexametazona 4 mg/ml o 8mg/ml Inyectable 10 70
M Epinefrina (Adrenalina) 1mg/ml Inyectable 2 100
M Metamizol sódico (Dipirona) 1g Inyectable 10 100
M Fitomenadiona (Vitamina K) 10 mg/ml Inyectable 4 100
980
I Solución de glucosa 5% 1000 ml Infusor 5 100
I BranulaNº 18-20-22 Pieza 2 100
I ACD 500cc + Sangre total. Pieza 2 100
I SNG Pieza 1 100
I Sonda Foley 12- 14 Pieza 1 100
Se puede acceder al paquete extraordinario en caso necesario
Código
SF49 FIEBRE REUMÁTICA I- II NIVEL
Bencilpenicilina Benzatinica 1 .200.000 Inyectable 1 100
M UI / 2.400.000 UI
21
SDDA – SUSA
Código
SF50 FIEBRE TIFOIDEA (Tratamiento Ambulatorio) I -II NIVEL
M Ciprofloxacin 500 mg Comprimidos 14 100
14
Código
SF51 FIEBRE TIFOIDEA (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
M Ciprofloxacina 200 mg Inyectable 6 50
M Cloranfenicol Succinato Sódico 1 g Inyectable 20 50
I BranulaN°18-20-22 Pieza 1 100
178
Código
SF52 FRACTURA EXPUESTA (Tratamiento de Referencia) I - II NIVEL
M Cefotaxima 1 g Inyectable 1 100
M Gentamicina sulfato 80 mg Inyectable 1 100
M Toxoide Tetánico adsorbido 120 UI/ml Inyectable 1 20
M Lidocaína Clorhidrato 2% 20 ml Inyectable 1 30
I Equipo de venoclisís Pieza 1 100
106
I Branula Nº 18-20-22 Pieza 1 100
I Jeringa de 5 ml 21G X 1 1/2 Pieza 3 70
I Venda de gaza 15 cm Pieza 1 100
I Algodón 200 gr. Paquete 1 30
I Guantes descartables Nº 6, 6 1/2, 7 o 7 Pieza 1 100
1/2
Código
SF53 FRACTURA NO EXPUESTA I - II NIVEL
I Yeso 15cm Pieza 2 100
I
Algodón 200mg Paquete 1 100
M Diclofenaco sódico 50mg Comprimidos 15 100
M Diclofenaco sódico 75mg Ampolla 1 100 86
I Jeringa descartable 5ml Pieza 1 100
La postura está Incluida en el pago de los
servicios
Hospitalización 3 100
22
SDDA – SUSA
Código
SF54 FRACTURA DE REDUCCIÓN INCRUENTA MIEMBROS SUPERIORES E I - II NIVEL
INFERIORES
M Diclofenaco sódico 75 mg Ampolla 4 100
I Granula N° 18-20-22 Pieza 1 100 90
I Guantes descartables 6 1/2, 7. 7 1/2 Pieza 2 100
I Venda de Yeso 20cm Pieza 2 30
I Algodón 200 g Pieza 1 50
Código
SG55 GIARDIASIS I - II NIVEL
Código
SG56 GONORREA I - II NIVEL
M Ceftriaxona 1 g inyectable 1 100
M Ciprofloxacina 500 mg Comprimidos 2 100
20
I Agua para inyección 5 ml inyectable 1 100
Código
SH 57 HEMORRAGIA DIGESTIVA (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
M Omeprazol 40 mg/ml Inyectable 2 100
I Solución fisiológica 0.9% 1000 ml Infusor 2 100
163
I Sonda Nasogastrica N° 10 o N° 16 Pieza 1 100
23
SDDA – SUSA
Código
SH58 HEPATITIS AGUDA COMPLICADA (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
I Solución de glucosa al 5% 1000 ml Infusor 4 100
I Solución de glucosa al 10% 1000 ml Infusor 4 50
220
I BranulaN0 18 o 21 Pieza 1 100
I SNG N° 10 Pieza 1 50
I Hospitalización Día 5 100
Código
SH59 HERPES BUCAL I -II NIVEL
M Aciclovir 200 mg Comprimidos 14 100 9
Código
SH60 HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA I -II NIVEL
M Enalapril maleato 10 mg Comprimidos 15 100
M Atenolol 100 mg Comprimidos 6 100 10
M Hidroclorotiazida 50 mg Comprimidos 5 30
Código
SECH61 HIPERTENSIÓN ARTERIAL I - II NIVEL
SISTEMICA CRISIS HIPERTENSIVA
(Tratamiento Hospitalario)
I Solución Ringer Lactato 1000ml Infusor 1 100
I 1 100
Solución Ringer Normal 1000ml Infusor
I Solución de Glucosa 5%/ 1000ml Infusor 1 100
M Amlodipina 10mg Comprimido 10 100
M Furosemida 10mg/ml Inyectable 2 100
M Amiodarona (clorhidrato) 50mg/ml Inyectable 2 100
M Acido Acetil Salicílico 100mg Comprimido 3 100
M Nitroglicerina (Trinitrato de glicerol) 5mg/ml Inyectable 1 100
M Diazepan 10mg Inyectable 1 100 275
I Branula # 18 ¬ 24 Pieza 1 100
I Alcohol etílico (etanol) 70-90% Frasco 1 2
I Tela Adhesiva Pieza 1 1
I Algodón 200 g. Paquete 1 2
Hospitalización internación 2 100
I La venoclisis está incluida en el pago de los servicios
24
SDDA – SUSA
Código
SI62 IMPETIGO I - II NIVEL
Bencilpenicilina Benzatinica 1 .200.000 Inyectable 1 100
M UI / 2.400.000 UI
M Amoxicilina 250 mg/5ml Suspensión 1 70
M Bacitracina Crema+ Neomicina sulfato Crema o pomada 1 80 20
500 UI+ 5mg/g
I Agua para inyección con Lidocaína 5ml Inyectable 1 100
I Jeringa desechable de 10ml 21 g x 1 1/2 Pieza 1 100
Código
SI63 INFECCIONES URINARIAS BAJAS l- Il NIVEL
M Doxiciclina 100 mg Comprimidos 14 100
8
44
Código
SI64 INFECCIONES URINARIAS ALTA (Tratamiento Ambulatorio) I - II NIVEL
M Ciprofloxacina 500 mg Comprimidos 20 70
Trimetoprim) 400mg+80 mg 16
Código
SI65 INFECCIONES URINARIAS ALTAS (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL

M Ampicilina 1 g Inyectable 16 50
M Gentamicina Sulfato 80 mg/2ml Inyectable 12 50
M Paracetamol 500 mg comprimidos 6 100
I Solución de Glucosa 5% 1000 Ml Infusor 2 100
161
I Branula N° 18-20-22 Unidad 1 100
I Agua para inyección 5ml Inyectable 16 50
I Jeringas descartable 5ml 21G X 11/2 Pieza 12 60
I Colector de orina Pieza 1 100
I Sonda Foley vesical N°18 Pieza 1 100
25
SDDA – SUSA
Código
SI66 INTOXICACIONES EN GENERAL II NIVEL
M Atropina sulfato 1mg/ml Inyectable 3 70
M Sulfato de Magnesio 20-30 gr Sobre 1 50
M Carbón medicinal Activado 5 gr Comprimido 5 50
I Equipo de venoclisis Pieza 1 100 134
I BranulaN°20 Unidad 1 100
I Sonda Nasogastrica N° 10 o N° 12 Pieza 1 100
I Oxigeno Tubo 1 30
Código
SI67 INTOXICACIONES POR ÓRGANOS FOSFORADOS (Tratamiento II NIVEL
Hospitalario)
M Atropina sulfato 1mg/ml Inyectable 10 100
I Branula Nº 20 Unidad 1 100
I Jeringa descartable 5 ml Pieza 5 100 137
I Sonda Nasogastrica N° 10 al N°18 Pieza 1 100
I Sondas Vesical Nº 18 -14 Pieza 1 100
I Bolsa Colectora de Orina Unidad 1 20
I Oxigeno Tubo 1 20
(Incluir paquete extraordinario en caso sea necesario)
Código
SL68 LARINGITIS AGUDAS I - II NIVEL
M Amoxicilina 500 mg Comprimidos 15 75
M Dexametazona 0.5 mg Comprimidos 12 50 12
26
SDDA – SUSA
Código
SL69 LUXACIÓN- REDUCCIÓN I - II NIVEL
13
I Jeringa de 5 ml 21 G X 1 1/2 Pieza 1 100
I Venda elástica 20 cm Pieza 1 100
Código
SM70 MALARIA GRAVE II NIVEL
Fármacos de acuerdo al Programa del SEDES
I Solución de glucosa 5 % 1000 ml Infusor 2 100
I Solución fisiológica 0.9% 1000 ml Infusor 2 100
I Solución Ringer Normal 1000 ml Infusor 2 100 124
I Branula N°20 Pieza 1 100
Código
SM71 MENINGITIS BACTERIANA II NIVEL
M Cloranfenicol 1 g Inyectable 18 100
I Agua para inyección 5 ml Inyectable 20 100 270
I Jeringas descartables 10 ml Pieza 20 100
Código
SM72 MICOSIS CUTÁNEA I - II NIVEL
M Clotrimazol crema dérmica 1% Tubo 1 100
M Ketokonazol 200 mg Tabletas 15 100 22
Código
SM73 MIGRAÑA I - II NIVEL
27
SDDA – SUSA
Código
SM74 MORDEDURA DE ANIMALES CON SOSPECHA DE RABIA l - ll NIVEL
M Suero Antirrábico 100 UI (de acuerdo al programa del SEDES)
M Vacuna Antirrábica (de acuerdo al programa del SEDES)
13
M Paracetamol 500 mg Comprimido 8 100
M Eritromicina estearato 500 mg Comprimido 20 50
Código
SM75 MORDEDURA DE OFIDIOS II NIVEL
M Suero Antiofídico polivalente 10 ml. Vial 2 100
M Antitoxina Tetánica 5000 Inyectable 1 100
I Solución Ringer Normal 1000 ml Infusor 3 100 863
I Branula N°20 Unidad 1 100
I Jeringa descartable de 10 ml N° 21 G X 1 Pieza 5 100
1/2
I Venda de gaza 10cm. Pieza 1 20
Código
SN76 NEUMONÍA II NIVEL
I Equipo de venoclisis Pieza 1 100 131
I Jeringa descartable 10 ml 21 G x 1 1/2 Pieza 6 100
Medicamentos Alternativos ver pág. 44
Código
SO77 ORZUELO I - II NIVEL
M Cloranfenicol solución oftálmica 0.5% Frasco 1 100
I Gasa Estéril 5 x 5 cm Sobre 1 100
9
I Tela adhesiva Rollo 1 0.1
45
28
SDDA – SUSA
Código
SO78 OTITIS MEDIA SUPURADA I - II NIVEL
M Eritromicina estearato 500 mg Comprimidos 15 100
M Dicloxacilina 500 mg Comprimidos 17 50 30
Código
SO79 OXIURIASIS I - II NIVEL
Código
SP80 PARO CARDIO RESPIRATORIO. II NIVEL

M Epinefrina (Adrenalina) 1mg/1ml Inyectable 4 100
M Bicarbonato de Na 8 % 20 ml Inyectable 4 100
M Atropina sulfato1 mg Inyectable 4 100
M Cloruro de Na 20% Inyectable 1 100
M Gluconato de Ca 10 % Inyectable 2 100
M Dopamina clorhidrato 200 mg Inyectable 4 100
M Amiodarona clorhidrato 50 mg/ml Inyectable 3 100
M Dobutamina clorhidrato 250 mg Inyectable 1 100
M Noradrenalina 50 mg Inyectable 2 100
M Sulfato de Magnesio 50 % Inyectable 1 100
I Solución de Glucosa 5% 1000 ml. Infusor 3 100
I Solución Fisiológica 0.9% 1000 ml. Infusor 4 100 415
I Lidocaína 2% s/ Epidefrina Frasco Vial 1 75
I Jeringa descartable 5ml 21 G X 1 1/2 Pieza 14 80
I Microgotero Pieza 1 100
I SNG Pieza 1 100
I Guantes Quirúrgicos Pieza 2 100
I Sonda Vesical Pieza 1 100
I Bolsa Colectora de orina Pieza 1 100
I Electrodos (3) Pieza 5 100
I Tubo orotraqueal N° 8 Pieza 1 100
I Oxigeno 99% Tubo 1 30
Código
SP81 PAROTIDITIS I - II NIVEL
29
SDDA – SUSA
Código
SP82 PEDICULOSIS I- II NIVEL
M Benzoato de Bencilo 20 o 25% solución o loción 1 100 9
Código
SP83 PIODERMITIS I - II NIVEL
M Eritromicina estearato 500 mg Comprimidos 20 80
M Bacitracina Crema+ Neomicina sulfato Crema o pomada 1 100 28
500 UI+ 5mg/g
Código
SPIP84 PROCESO INFLAMATORIO PELVICO I - II NIVEL
M Doxiciclina 100 mg Comprimidos 20 100
18
Código
SPIP85 PROCESO INFLAMATORIO PELVICO (HOSPITALARIO) I - II NIVEL
M Gentamicina Sulfato 80 mg Inyectable 6 100
M Ciprofloxacina 200 mg Inyectable 9 100
350
I Solución ringer Normal 1000 ml Infusor 1 100
I Equipo Venoclisis Pieza 1 100
I Branula Nº 18-24 Pieza 1 100
I Jeringas descartable 5 ml Pieza 20 50
Código
SP86 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA II NIVEL
Bencilpenicilina benzatinica 1 .200. 000 Inyectable 1 100
M UI
M Metilprednisolona sódica 500 mg Inyectable 1 20
131
30
SDDA – SUSA
Código
SP87 PTERIGION I - II NIVEL
M Cloranfenicol solución oftálmica 0.5% Frasco 1 90
M Cloranfenicol ungüento oftálmico 1 %/5g Tubo 1 100
244
M Lidocaína clorhidrato 2% Inyectable 2 100
I Nylon 10/0 Pieza 1 100
Código
SQ88 QUEMADURA GRANDE (25% AL 50% O MAS DE SUPERFICIE QUEMADA) II NIVEL

M Fentanilo sin conservante 0,05 mg/ml (2ml) Inyectable 2 100
I Branula 18 Pieza 3 100
I Jeringa Desechable de 10 ml Pieza 12 100
I Poligelina 3.5% 500 ml Infusor 10 100
I Nitrofural (nitrofurazona) 0,2% 450 g Crema o pomada 8 100
I Iodo povidona (Yodopovidona) 1000 ml. 10% Frasco 1 50 1828
I Clorexidina Digluconato 20% 1000ml. Frasco 1 30
I Guantes Quirúrgicos descartables; 6, 61/2, 7, 71 Pieza 13 50
I Gaza estéril 20Yds. (20 x 24 x 90) Pieza 1 30
I Venda de gasa 20 cm Pieza 3 100
I Gorro descartable Pieza 10 100
I Barbijo descartable Pieza 15 100
I SNG Pieza 1 100
I Sonda Vesical Pieza 2 100
31
SDDA – SUSA
Código
SQ89 QUEMADURA MEDIANA (15% AL 25% DE SUPERFICIE CORPORAL II NIVEL
QUEMADA).
M Cefalexina 500 mg Comprimidos 12 100
M Terapirol 1000 mg/4 ml Inyectable 4 100
M Toxoide Tetánico adsorbido 120 UI/ml Inyectable 1 100
osmolaridad
I Ringer Lactato 1000 ml Infusor 6 100
I Branula Nº 18-20-22 Pieza 2 100
276
I Clorexidina Dígluconato 20% 1000ml. Frasco 1 30
I Nitrofural (nitrofurazona) 0,2% 450 g Crema 1 30
I Iodo povidona (Yodopovidona) 1000 ml. Frasco 2 50

10%
I Guantes Quirúrgicos descartables 6, 61/2, 7, Pieza 4 100
71
I Gaza estéril 20Yds. (20 x 24 x 90) Pieza 1 40
I Venda de gaza 10 cm. Pieza 2 100
Anestesia ver prestaciones de anestesiología
Código
SQ90 QUEMADURA PEQUEÑA (HASTA EL 15% DE SUPERFICIE CORPORAL I-II NIVEL
QUEMADA)
M Cefalexina 500 mg Comprimidos 12 100
M Ibuprofeno 400mg Comprimidos 10 100
I Clorexidina Digluconato 20% 1000ml Frasco 1 20
I Gaza estéril 20Yds (20 X 24 x 90) Pieza 1 20 116
I Iodo povidona (Yodopovidona) 1000 ml. Frasco 2 50
10%
I Nitrofural (nitrofurazona) 0,2% 450 g Crema 1 20
Código
SR91 RESFRIO I - II NIVEL
Código
SR92 RINITIS ALÉRGICA I -II NIVEL
M Clorfenamina (Clorfeniramma) 4 mg Comprimidos 12 100 1
32
SDDA – SUSA
Código
SR93 RUBEOLA I- II NIVEL
Código
SS94 SARCOPTOSIS I - II NIVEL
M Benzoato de Bencilo 20 o 25% solución o loción 1 100 9
Código
SS95 SARCOPTOSIS IMPETIGINIZADA I - II NIVEL
M Cloxacilina 500 mg Inyectable 1 100
35
I Jeringa de10ml 21 G x 1 1/2 Inyectable 1 100
M Benzoato de Bencilo 20 o 25% solución o loción 1 100
Código
SS96 SHOCK HIPOVOLEMICO. I - II NIVEL
I Equipo Venoclisis Pieza 1 100 36
I Branula N°18-20-22 Pieza 1 100
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 ó 7 1/2 Pieza 1 100
Código
SS97 SHOCK HIPOVOLEMICO (INTRA HOSPITALARIO) II NIVEL
M Hidrocortisona succinato sodico100 mg Inyectable 1 100
M Dopamina Clorhidrato 200 mg Inyectable 2 5
M Dobutamina clorhidrato 250 mg Inyectable 2 5
M Gluconato de Calcio 10 % Inyectable 3 100
M Ranitidina 10 mg/ml Inyectable 3 100
256
I Jeringa de 10 ml 21 G x 1 1/2 Pieza 10 100
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 ó 7 1/2 Pieza 2 100
I Sonda Foley N° 12-14 Pieza 1 20
I Llave de 3 vías Pieza 1 100
I Tela adhesiva 7,5 cm. X 5cm. Pieza 1 20
I Bolsa Colectora de Orina Pieza 1 20
33
SDDA – SUSA
Código
SS98 SIFILIS I - II NIVEL

UI / 2.400.000 UI
I Agua para inyección con lidocaína 5 ml Inyectable 1 100 8
Código
SS99 SINDROME CONVULSIVO I - II NIVEL
M Diazepan 10 mg/2 ml Ampollas 2 100
M Fenobarbital 100 mg Comprimidos 20 30
M Difenilhidantoina 100 mg Comprimidos 20 30 22
M Carbamazepina 200 mg Comprimidos 20 40
I Jeringa 5ml 21 G 1 1/2 Pieza 2 100
Código
SS100 SINDROME NEFRITICO Agudo Postestreptococico I - II NIVEL
UI / 2.400.000 UI
M Nifedipino 5 mg Capsulas 3 40
M Furosemida 40 mg Comprimidos 10 100
M Cloruro de Potasio 20% Inyectable 3 100
M Cloruro de Sodio 20% Inyectable 3 100 145
I Solución de Ringer Normal 1 000 ml Infusor 3 100
I Jeringas de 5 o 10 ml Pieza 5 100
Código
SS101 SINDROME NEFROTICO l - Il NIVEL
M Furosemida 40 mg Comprimidos 12 80
8
M Prednisona 5 mg Comprimidos 12 100
34
SDDA – SUSA
Código
SS102 SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO (INCLUYE ABUSO SEXUAL). I -II NIVEL
M Ceftriazona 1 g Inyectable 2 50
Código
SS103 SÍNDROME ULCEROSO PEPTICO I - II NIVEL
M Hidroxido de Aluminio y Magnesio 1:1 Frasco 1 100
20
M Omeprazol 20 mg Capsulas 10 100
Código
SS104 SINUSISTIS AGUDA I - II NIVEL
M Amoxicilina 500 mg Comprimidos 20 100
Código
SS105 STATUS CONVULSIVO II NIVEL
M Fenobarbital Sódico 100 mg Inyectable 3 50
M Diazepan 10 mg/2 ml Inyectable 6 100
M Hydantal 250mg Inyectable 4 50
I Ringer Normal 1000 ml Infusor 2 50
I Branula N° 18 -20 -22 Pieza 1 100
219
I Micro Gotero Pieza 1 30
I Sonda Nasogastrica Unidad 1 30
Código
ST106 TENIASIS I -II NIVEL
M Albendazol 400 mg Comprimidos 6 100 6
35
SDDA – SUSA
Código
ST107 TIÑA PEDÍS I - II NIVEL
M Griseofulvina 500 mg Comprimidos 20 70
M Clotrimazol crema 1% Tubo 1 100 29
I Solución de Permanganato de Potasio al Sobre 1 100
1:10.000
Código
ST108 TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO II NIVEL
M Furosemida 20 mg Inyectable 4 80
M Ranitidina 50 mg/ml Inyectable 6 100
I Solución de Manitol 20% 500 ml Infusor 3 50
I Solución Fisiológica 0.9% 1000 ml infusor 2 100
I Branula Nº 18 - 20 -22 Pieza 1 100 314
I Jeringa de 5 ml 21 G x 1 1/2 Pieza 10 100
I Sonda Vesical N°18 doble vía Pieza 1 100
I Guantes Descartables Pieza 2 100
I Tubo Orotraqueal N° 8 Pieza 1 30
I Sonda Nasogastrica N° 16 Pieza 1 30
I Bolsa Colectora de Orina Pieza 1 30
Código
ST109 TRAUMATISMO EN GENERAL POLITRAUMATIZADO PRE- I - II NIVEL

REFERENCIA)
I Solución Fisiológica 0,9% 1000 ml. Infusor 1 100
I Branula Nº 18 o 22 Pieza 1 100 36
I Jeringa descartable de 5 ml N°21GX 11/2 Pieza 1 100
I Algodón de 200 g Paquete 1 50
I Venda de gasa 10 cm Pieza 2 100
36
SDDA – SUSA
Código
ST110 TRAUMA OCULAR II NIVEL
M Atropina sulfato 1 mg/ml Inyectable 1 100
M Cloranfenicol solución oftálmica 1% Frasco 1 100
I Solución Fisiológica 0,9% 1000 ml. Infusor 2 100
I Solución de Glucosa 5% 1000 ml. Infusor 2 100
I Equipo Venoclisis Pieza 1 100 174
I BranulaN°18-20-22 Pieza 1 100
I Jeringa de 10 ml. 21 G x 1 1/2 Pieza 5 100
I Guantes Quirúrgicos Par 1 100
I Nylon 10 (0) Sobre 1 30
I Seda 8 (0) Sobre 1 30
Código
ST111 TRICHURIASIS I - II NIVEL
M Albendazol 400 mg Comprimidos 6 100 6
Código
ST112 TUBERCULOSIS I - II NIVEL
135
I Branula Nº 20 Pieza 1 100
Código
SU113 UNCINARIASIS I - II NIVEL
Código
SV114 VARICELA I - II NIVEL

3
M Clorfeniramina 4 mg Comprimidos 4 100
37
SDDA – SUSA
Código
SV115 VERRUGA VULVAR I - II NIVEL
M Acido acético (Acido tricloroacetico) Solución Tópica 1 30
13
50%
Código
SV116 VIH /SIDA I - II NIVEL
I Equipo de Venoclisis Unidad 1 100 153
I Branula 18-20-22 Unidad 1 100
Código
SV117 VULVOVAGINITIS INESPECIFICA I - II NIVEL
M Clotrimazol crema 1% Tubo 1 100
M Metronidazol 500 mg óvulos 7 100
38
SDDA – SUSA
PRESTACIONES ALTERNATIVAS
NOTA ACLARATORIA
Como lo señala el instructivo los medicamentos alternativos son una opción

terapéutica que se ajusta al criterio medico, en ningún caso se debe retirar las dos
opciones.
Por razones técnicas el precio que se detalla en las prestaciones alternativas es el

mismo de la primera opción terapéutica; porque se debe tomar en cuenta que se
deben incluir todos los Insumos descritos.
Con fines didácticos daremos dos ejemplos de la correcta manera de su utilización de

una prestación que tenga medicamentos alternativos:
EJEMPLO 1:
Código
SA3 ACNÉ Lugar de I- II NIVEL
atención
EN BS.
M Peróxido de benzoilo 5% Frasco 1 100

M Tetraciclina 500 mg Cápsulas 20 100 19
PRESTACION ALTERNATIVA
Código
SA3A ACNÉ I-II NIVEL
Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de

COSTO
EN BS.
M Eritromicina 2% a 4% Loción 1 100
19
EXPLICACION:
En esta prestación se puede utilizar como primera opción antibiótica la Tetraciclina
de 500 mg en Capsulas pero si el médico según su criterio decide utilizar la opción
alternativa utilizara la Eritromicina, pero en cualquiera de las dos alternativas se darán
todos los insumos es decir; el peróxido de Benzoilo, ya que el costo cubre toda la
prestación.
39
SDDA – SUSA
EJEMPLO 2:
Código
SE44 ERISIPELA (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL
EN BS.
M Bencilpenicilina .Sódica 30.000.000 Ul Inyectable 1 80

M Bencilpenicilina benzatinica 1 .2mUI / Inyectable 1 100
2.4 mUI
M Dexametasona 8 mg - 3ml Inyectable 2 100
M ibuprofeno 400 mg Comprimidos 8 100
I Solución de Glucosa 5 % 1000 ml Infusor 1 100 142
I Agua Destilada 5 ml Inyectable 4 100
I BranulaN°18 Pieza 1 100
I Jeringa de 10 ml Unidad 4 100
PRESTACION ALTERNATIVA
Código
SE44A ERISIPELA (HOSPITALIZACIÓN) II NIVEL
Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO

M Lincomicina 600 mg Ampollas 6 100 142
EXPLICACION:
En esta prestación se puede utilizar como primera opción antibiótica:
Bencilpenicilina .Sódica Sódica 30.000 UI
Bencilpenicilina Benzatinica1.200.000 UI
Pero si el médico según su criterio decide utilizar la opción alternativa utilizara la
Lincomicina de 600 mg, pero en cualquiera de las dos alternativos se darán todos los
insumos es decir; Terapirol, Dexametasona, Ibuprofeno, Soluciones, jeringas,
Hospitalización, etc.
40
SDDA – SUSA
Código
SA3A ACNÉ I-II NIVEL
Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje
COSTO
por caso de EN BS.
utilización
M Eritromicina 2% a 4% Loción 1 100 28
Código
SAM2A ABCESO MAMARIO I - II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO EN
por caso utilización BS.
M Dicloxacilina 500 mg Capsulas 20 100
44
Código
SA4A ALERGIA (Tratamiento Ambulatorio) I - II NIVEL
COSTO
por caso de EN BS.
utilización
M Hidrocortisona acetato1% Crema o pomada 1 70
M Clorfenamina (Clorfeniramina) 10 mg Inyectable 1 65
10
I Jeringa desechable de 5 ml 21 G x 1 Pieza 1 100
1/2
Código
SA8A ANEMIA NUTRICIONAL I - II NIVEL
COSTO
por caso de EN BS.
utilización
M Sulfato ferroso 100 mg + Acido Frasco/Gotas 1 100
Fólico 0.25mg 5
Código
SA9A ARTRITIS I - II NIVEL
COSTO
por caso de EN BS.
utilización
5
Código
SA10A ARTRITIS SEPTICA
COSTO
por caso de EN BS.
utilización
M Ceftriaxona Inyectable 8 100 223
41
SDDA – SUSA
Código
SB14A BRONCONEUMONIA (Tratamiento ambulatorio) l - lI NIVEL
Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por Porcentaje

COSTO
caso de EN BS.
utilización
M Amoxicilina 500 mg Capsulas 20 50 14
Código
SC18A CEFALEA AGUDA I - II NIVEL
COSTO
caso de EN BS.
utilización
M Ergotamina tartato + cafeína Comprimidos 4 100 2
Código
SC25A CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA I -lI NIVEL
COSTO
caso de EN BS.
utilización
M Gentamicina 0,3% Colirio 1 100 18
Código
SD34A DIABETES TIPO II CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES I- II NIVEL

COSTO
caso de EN BS.
utilización
M Insulina NPH 100 mg Inyectable 1 100
101
I Jeringa de insulina Pieza 1 100
Código
SD30A DENGUE HOSPITALARIO I - II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por caso Porcentaje de COSTO
utilización EN BS.
M Paracetamol 500 mg. Comprimidos 20 100 3.6
Código
SE43A ERISIPELA AMBULATORIA I - II NIVEL
COSTO
caso de EN BS.
utilización
M Eritromicina estearato 500 mg Capsulas 20 50
12
comprimido
42
SDDA – SUSA
Código
SE44A ERISIPELA (HOSPITALIZACIÓN) II NIVEL
Códigos Medicamentos e Presentación Cantidad por Porcentaje
COSTO
Insumos caso de EN BS.
utilización
M Lincomicina 600 mg Ampollas 6 100 142
Código
SF46A FARINGO AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA I -II NIVEL
COSTO
utilización
M Cefradina 250 mg Jarabe 1 100 49
Código
SF49A FIEBRE TIFOIDEA (TRATAMIENTO AMBULATORIO) I - II NIVEL
COSTO
utilización
Código
SI63A INFECCIONES URINARIAS BAJAS I - II NIVEL
Códigos Medicamentos e Presentación Cantidad por Porcentaje de COSTO
Insumos caso utilización EN BS.
M Nitrofurantoina 100 mg Comprimidos 20 45 8
Código
SM73A MIGRAÑA I - II NIVEL
M Ergotamina / cafeína / Comprimidos 3 50 2
Paracetamol
Código
SN76A NEUMONÍA (HOSPITALIZACIÓN). II NIVEL
M Bencilpenicilina Sódica Inyectable 1 100
30.000.000 Ul
131
M Bencilpenicilina Sódica Inyectable 3 100
1.000.000 Ul
43
SDDA – SUSA
Código
SO77A ORZUELO I - II NIVEL
M Gentamicina sulfato 3% / 5ml Frasco 1 100 9
Código
SEPA4A PANCREATITIS AGUDA I - II NIVEL
M Ciprofloxacina 200 mg Ampolla 10 100
445
M Metronidazol 500 mg Ampolla 6 100
44
SDDA – SUSA
Prestaciones Quirúrgicas
Código
SQA1P APENDICITIS AGUDA II NIVEL
Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de
COSTO
EN BS.
P Laboratorio Pruebas 5 100
P Radiografía de Tórax PA Placa 1 100
68
P Ecografía Abdominal Prueba 1 100
P Valoración cardiológica + ECG Prueba 1 100
Código
SQA1 APENDICITIS AGUDA II NIVEL
Medicamentos e Insumos de Sala
M Terapirol magnésico 1000mg/4ml Inyectable 6 100
M Diclofenaco sodico75 mg Inyectable 4 100
M Cloruro de Potasio Inyectable 6 100
I Jeringas descartable 10 ml Piezas 20 60
I Branula N° 18 Pieza 1 100
Medicamentos e Insumos de Quirófano
I Dexon 1 Sobres 1 100
I Catgut cromado 1 Sobres 1 100
I Seda 0 Sobres 2 100 373
I Seda 00 Sobres 2 50
I Guantes Quirúrgicos Pares 4 100
I Sonda Vesical N° 18 doble vía Pieza 1 40
I Colector de Orina Pieza 1 30
Esquemas Antibióticos
Esquema I
M Gentamicina 80 mg Inyectable 9 60
Esquema Il
M Cefotaxima 1g Inyectable 6 40
Derecho quirófano Pieza 1 100
45
SDDA – SUSA
Código
SQC2P COLELITIASIS - COLECISTECTOMIA II NIVEL
P Ecografía Abdominal Prueba 1 100
68
P Radiografía de Tórax PA Placa 1 100
P Valoración cardiológica / ECG. Prueba 1 100
Código
SQC2 COLELITIASIS -COLECISTECTOMIA II NIVEL
Medicamentos e Insumes de Sala
COSTO
por caso de
EN BS.
utilización
M Cloruro de Potasio Inyectable 6 100
I Solución Ringer Normal 1000 ml. Infusor 3 100
I Solución de glucosa 5% 1000 ml. Infusor 6 100
I Agua para inyección 5 ml. Inyectable 12 80
I Jeringa descartable 10 ml. Pieza 12 80
I Branula N° 18 Pieza 1 100
I Catgut Cromado 1 Sobres 1 100
I Seda 00 Sobres 2 50 637 Bs
I Meglumina diatrizoato 70% o 76% (50 Frasco 1 100
ml)
I Guantes Quirúrgicos N° 7,7 1/2,8 Par 4 100
I Sonda Nasogastrica SNG 12 o 16 Pieza 1 40
Esquema I
M Ampicilina 1 gr. Inyectable 12 60
Esquema II
Derecho quirófano Pieza 1 100
46
SDDA – SUSA
Código
SQF3P FRACTURA EXPUESTA (LIMPIEZA II NIVEL
QUIRÚRGICA.)
COSTO
por caso de
EN BS.
utilización
P Valoración cardiológica + ECG Pruebas 1 100
153
P Radiografía de Tórax PA - Miembros Placa 2 100
P Toxoide Tetánico adsorbido 120 UI Inyectable 1 100
Código
SQF3 FRACTURA EXPUESTA (LIMPIEZA lI NIVEL
QUIRÚRGICA.)
COSTO
por caso de
EN BS.
utilización
I Solución Fisiológica 9% 1000 ml Infusor 2 100
I Branula N° 18- 20 -22 Pieza 1 100
I Jeringa de 5 ml 21G X 1 1/2 Pieza 20 70
I Derecho de Quirófano Pieza 1 100
I Hilo Vicryl ( 0 - 00 - 000 ) Sobre 4 100
I Seda 0 - 00 - 000 Sobres pieza 1 100
I Nylon 00 sobre 3 100 1092.0
I Catgut N° 00 - 000 sobre 2 100
I Bisturí N° 18 -22 Pieza 1 100
I Iodo povidona (Yodopovidona) 10% Frasco 1 40
I Iodo (solución hidroalcoholica) 2% Frasco 1 30
I Tela adhesiva 7,5 cm. X 5cm. Pieza 1 50
I Tela adhesiva Microsporo 2.5 cm x 1cm. Pieza 1 40
I Venda de Gaza 10 cm Pieza 3 100
47
SDDA – SUSA
Código
SQF4P FRACTURA DE REDUCCIÓN CRUENTA II NIVEL
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
COSTO
por caso de
EN BS.
utilización
P Valoración cardiológica + ECG actividad 1 50 188
P Radiografía de Tórax PA - Miembros Placa 3 50
Código
SQF4 FRACTURA DE REDUCCIÓN CRUENTA II NIVEL
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
M Cefotaxima 1 gr Inyectable 9 100
I Solución Fisiológica 0.9 % 1000 ml Infusor 2 100
I Clorexidina Digluconato 20% 1000 ml Solución 1 30
I Hoja de Bisturí N° 15 Pieza 2 100
I Vicryl 0 - 00 - 000 Pieza 3 100 824
I Nylon 00 - 000 Sobre 2 100
I Guantes Quirúrgicos descartables N° 6, 6 Pieza 5 100
1/2.
I Tela adhesiva 7,5 cm. X 5 cm. Pieza 1 100
I Tela adhesiva Microsporo 2,5 cm x 1cm. Pieza 1 40
Derecho de Quirófano Pieza 1 100
Código
SQH5P HERNIA II NIVEL
P Radiografía de tórax PA Placa 1 50 88
P Valoración cardiológica + ECG actividad 1 50
48
SDDA – SUSA
Código
SQH5 HERNIA II NIVEL
M Cefazolina 1 gr Frasco 6 100
ampollas
I Solución Ringer normal 1000 ml. Infusor 2 100
I Solución de glucosa 5% 1000 ml. Infusor 2 100
I Jeringa descartable 10 ml. Pieza 6 100
I Branula N° 18 Pieza 1 100 472
Insumos de Quirófano
I Guantes Quirúrgicos N" 7 ,7 1/2,8 Par 4 100
I Derecho quirófano Pieza 1 100
Hospitalización Pieza 3 100
Código
SQP6P PERITONITIS AGUDA II NIVEL
Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO EN
P Radiografía de Tórax PA Placas 1 50
85
P Radiografía de Abdomen Simple de píe Placas 1 50
P Valoración cardiológica / ECG Pruebas 1 50
49
SDDA – SUSA
Código
SQP6 PERITONITIS AGUDA II NIVEL

Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO EN
M Terapirol Magnésico 1000mg/4ml Inyectable 9 100
I Solución Ringer Normal 1 0OOml Infusor 5 100
I Solución de glucosa 5% 1000ml Infusor 6 100
0
I BranulaN 18 Pieza 2 100
I Catgut cromado 1 Sobres 1 100
I seda 00 Sobres 2 100
I Sonda Nasogastrica SNG 12 o 16 Pieza 1 100 670
Hospitalización Pieza 7 100
I Derecho quirófano Pieza 1 100
Esquemas Antibióticos
Esquema I
Esquema II
M Ampicilina 1g Inyectable 12 30
Esquema III
50
SDDA – SUSA
Prestaciones Anestesiología
Código
SAA1 ANESTESIA GENERAL II NIVEL
COSTO
por caso de
EN BS.
utilización
Inductores
M Tiopental sódico 1 g Inyectable 1 100
M Ketamina (Cetamina) 50 mg/ml Inyectable 1 50
Relajantes Musculares
M Atracurio besilato 10 mg/ml Inyectable 2 50
M Suxametonio (Succinil colina) 500 mg Inyectable 1 30
Opioides
M Fentanilo con conservante 0.05 mg/ml (10 Inyectable 3 60
ml)
M Morfina 10 mg Inyectable 1 30
Benzodiacepinas
M Midazolam 5mg/ml Inyectable 1 50
Halogenados
M Halotano 0.01% de timol 250 ml Solución x 50 1 10
mi
Alternativo
M Sevoflurano (trifluorometil Etil) 250 ml solución 1 17
Antagonistas
M Naloxona 0.4 mg/ml Inyectable 1 10
M Neostigmina 0.5 mg/ml Inyectable 4 100
Anticolinergicos
548
Analgésicos
M Metamizol (Dipirona) 1g Inyectable 2 50
Antieméticos
M Dihidrobenzoperidol 5 mg Inyectable 1 40
M Metoclopramida 10 mg/ml Inyectable 2 60
Protector Gástrico
Insumos
I Electrodos Precordiales Pieza 5 100
I Llave de 3 vías Pieza 1 30
I Solución Fisiológica 0.9 % 1000 ml Infusor 2 100
I Solución Ringer lactato 1 000 ml Infusor 1 100
I Oxígeno 99% Gas 1 30
I Jeringa Descartable 21 G X 1/2 " 5ml Pieza 2 100
I Jeringa Descartable 21 G X 1 1/2 " 10 ml Pieza 3 100
I Jeringa Descartable 21 G X 1 1/2 " 20 ml Pieza 1 100
I Branula N° 1 8 o 20 Pieza 1 100
I Guantes Quirúrgicos 6 1/2 7 1/2 Par 1 100
51
SDDA – SUSA
Código
SAA2 ANESTESIA REGIONAL II NIVEL
Anestésicos Locales
M Lidocaína 2%/20 ml Inyectable 1 100
M Bupivacaina clorhidrato 0.5% Inyectable 1 60
M Bupivacaina clorhidrato (pesada) 0,5% Inyectable 1 30
M Bupivacaina clorhidrato con Epínefrina sin Inyectable 1 30
conservante 0,5%/1:200.000
Opioides
M Fentanilo sin conservante 0.05 mg/ml (10 Inyectable 1 50
ml)
M Morfina sin conservante 10 mg Inyectable 1 100
Benzodiazepinas
M Midazolam 15 mg/3ml Inyectable 1 50
Anticolinergicos
M Atropina sulfato 1 mg/ 1ml Inyectable 1 100
Analgésicos
M Metamizol (Dipirona) 1 g Inyectable 2 50
Antieméticos
M Dihidrobenzoperidol 5 mg Ampolla 1 40 216
M Metoclopramida 10 mg/ml Ampolla 1 60
Protector Gástrico
M Ranitidina 50 mg Ampolla 1 100
Insumos
I Oxigeno 99 % Gas 1 30
I Solución Ringer lactato 1000 ml I n fusor 2 100
I Branula N°18 o 20 Pieza 3 100
I Guantes Quirúrgicos 6 1/2 71/2 Par 1 100
I Jeringa Descartable 21 G X 1 1/2 " 10ml Pieza 2 100
I Jeringa Descartable 21 G X 1 1/2 " 20ml Pieza 1 100
M Etil efrina 30 mg (Efortil) Ampolla 1 50

I Catéter Perifix 1 100
52
SDDA – SUSA
Código
SAA3 ANESTESIA DE CORTA DURACIÓN II NIVEL
Inductores
M Tiopental sódico 1g Inyectable 1 100
Relajantes Musculares
M Suxametonio (Succinil colina) 500 mg Inyectable 1 10
Opioides
M Fentanilo con conservante 0.05 mg/ml Inyectable 1 50
Anticolinergicos
Insumos 136 Bs.
I Jeringa Descartable 21 G X 1 1/2 " Pieza 1 100
20ml
I Jeringa Descartable 21 G X 1 1/2 " Pieza 1 100
10ml
I Guantes Quirúrgicos 6 1/2 7 1/2 Pieza 2 100
I Oxigeno 99% Tubo 1 0.30
53
SDDA – SUSA
PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS
Código
SOA1 ABSCESO PERIAPICAL AGUDO I - II NIVEL
M Amoxicilina 500 mg Capsulas 20 100
I Barbijo Pieza 1 100
I Hoja de Bisturí Pieza 1 100
34
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 ó 7 Pieza 1 100
1/2
ALTERNATIVO
M Amoxicilina 250mg / 60ml (Jarabe) Frasco 2 60
M Ibuprofeno 200 mg(jarabe) 60 ml Frasco 1 60
Código
SOA2 ALVEOLITIS I- II NIVEL
I Yodoformo (polvo) Frasco 1 5
I Lidocaína con epinefrina 2% Frasco 1 100
Ampolla
I Jeringa luer de 10 ml Pieza 1 100 28
I Aguja para jeringa carpule (cortas o Pieza 1 100
largas)
I Guantes descartables N° 6. 6 1/2, 7 ó 7 Pieza 1 100
1/2
54
SDDA – SUSA
Código
SOC3 CARIES DE DENTINA I - II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por Porcentaje de COSTO
caso utilización EN BS.
I Eugenol 30 ml. Frasco 1 5
I Oxido de zinc 500 g Frasco 1 5
I Limadura de Plata Frasco 1 2 g 1 7
I Mercurio / Base Frasco 1 7
I Algodón 200gr. Paquete 1 5
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 o 7 1/2 Pieza 1 100
ALTERNATIVO I
I Adhesivo de resina autopolimerizada (base Frasco 1 5
y
I Acido Grabador Frasco 1 5
I Cemento(oxifosfato de Zinc) Liquido 1 5
I Cemento(oxifosfato de Zinc) polvo 1 5
I Composite Catalizador Pasta 1 7
I Composite Base Pasta 1 7
I Hidróxido de Calcio (DICAL) (pomo) Caja 1 5 76
I Lidocaína con epinefrina 2% tubo 1 100
I Tiras de Celuloide Block 1 1
I Tiras Lija Caja 1 1
ALTERNATIVO II
I Acido Grabador Frasco 1 5
I lonomero de vidrio de obturación Polvo 1 7
autopolimerizable
I lonomero de vidrio de obturación LIQUIDO 1 7
autopolimerizable
I Lidocaína con epinefrina 2%
I Lidocaína TÓPICA GEL 1 5
I Algodón 200gr. Paquete 1 5
I Aguja para jeringa carpule (cortas o largas) Pieza 1 100
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 ó 7 1/2
Código
SOC4 CARIES DE ESMALTE I - II NIVEL
I lonomero de vidrio autopolimerizable Set 15gr. Polvo, 15 1 7
ml. Liquido
I lonomero de vidrio autopolimerizable Polvo 1 7
10
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 o 7 1/2 Pieza 1 100
I Barbijo Unidad 1 100
55
SDDA – SUSA
Código
SOE5 EXODONCIA I - II NIVEL

M Lidocaína C/ epinefrina Tubo 1 100
M Lidocaína TÓPICA GEL 1 5
I Yodoformo -' Frasco 1 10
I Agujas largas Pieza 1 100 7
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 o 7 Pieza 1 100
1/2
Código
SOF6 FLUORACÍON TÓPICA I - II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentació Cantidad por caso Porcentaje de COSTO
n utilización EN BS.
I Fluoruro de sodio 0,20% (200ml) Frasco 1 5
I Pasta dental, (pequeño) Tubo 1 100
I Cepillo dental Pieza 1 100
I Vaso desechable Pieza 1 100
10
I Algodón 200 g paquete 1 5
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 o 7 Pieza 1 100
1/2
Código
SOP7 PROFILAXIS DE PLACA BACTERIANA DENTAL I - lI NIVEL
I Lidocaína 2% Gel o jalea 1 5
5
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2. 7 ó 7 Pieza 1 100
1/2
I Pasta profiláctica Tubo 1 50
Código
SOP8 PULPITIS I-II NIVEL
M Diclofenaco sódico 50 mg Comprimido 6 100
s 11
M Paracetamol Comprimido 6 100
s
56
SDDA – SUSA
Código
SOS9 SELLADO DE FOSAS Y FISURAS I - II NIVEL
I Sellado de Fosas y Fisuras Base 1 7
I Sellado de Fosas y Fisura Catalizador 1 7
I Acido grabador Frasco 1 5
8
I Guantes descartables N° 6, 6 1/2, 7 ó 7 Pieza 1 100
1/2
57
SDDA – SUSA
PRESTACIONES DE APOYO
Código
SAC1 CONSULTA EXTERNA I - II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por caso Porcentaje de COSTO EN
utilización BS.
I Guantes descartables Par 1 5
I Algodón 200 g. Paquete 2 2 2
I Baja lenguas Pieza 1 10
Código
SAC2 CONSULTA EXTERNA (RECONSULTA) I -II NIVEL
utilización BS.
l Guantes descartables Par 1 5
l Algodón 200 g Paquete 2 1 1
l Baja lenquas Pieza 1 5
Código
SAC3 CONSULTA POR ESPECIALIDAD I - II NIVEL
utilización BS.
I Insumos necesarios de acuerdo a kit 1 50
especialidad
4
I Guantes descartables 6 1/2,7 Par 1 100
Código
SAC4 CONSULTA POR ESPECIALIDAD I - II NIVEL
(RECONSULTA)
utilización BS.
I Insumos necesarios de acuerdo a kit 1 30
especialidad
2
I Guantes descartables 6 1/2,7 Par 1 10
I Barbijo Pieza 1 5
Código
SAC5 CURACIÓN GRANDE I -II NIVEL
utilización BS.
I Iodo Povidona (Yodopovidona) 10% Frasco 1 10
I Tela adhesiva 7,5 cm x 5 m Pieza 1 20
I Tela adhesiva Microsporo 2,5cm x 10m Pieza 1 10
11
I Gasa estéril 20 yd (20x24x90) Pieza 1 50
I Algodón 200 g Pieza 1 30
58
SDDA – SUSA
Código
SAC6 CURACIÓN MEDIANA I -II NIVEL

COSTO EN BS.
I Guantes descartables N° 6 1/2, 7, 7 Par 1 50
1/2 7
I Tela Adhesiva 7.5 cm x 5 m Pieza 1 10
I Tela Adhesiva Micropore 2.5 x 10 m Pieza 1 5
I Gasa estéril 20 YDS. (20x24x90) Pieza 1 30
Código
SAC7 CURACIÓN PEQUEÑA I -II NIVEL
COSTO EN BS.
I Iodo 2% solución hidroalcoholica Frasco 1 5 5
I Tela adhesiva 7,5cm x 5m Pieza 1 10
I Gasa estéril 5 x 5 cm Pieza 1 100
Código
SAB8 BIOSEGURIDAD I -II NIVEL
COSTO EN BS.
I Hipoclorito de sodio al 8% Solución 1 3 2
I Bolsa de polietileno Negra Pieza 1 5
I Guantes descartables 6 1/2 7 1/2 Par 1 2
I Barbijo descartable Pieza 1 1
Código
SAF9 FISIOTERAPIA I - II NIVEL
COSTO EN BS.
I Alcohol etílico (etanol) 70% o 90% Frasco 1 100 32
I Parafina Liquida estéril 1000 ml Frasco 1 20
I Parafina Solida 1000 g Frasco 1 10
I Venda de Gasa 10 cm Pieza 1 20
I Venda Elástica 10 cm x 1 m Pieza 1 50
I Tela Adhesiva de 7.5 cm x 5 cm Pieza 1 10
I Guantes Descartables Pieza 1 100
59
SDDA – SUSA
Código
SAPE11 PAQUETE EXTRAORDINARIO II NIVEL
Este paquete es para Utilización exclusiva de Establecimientos de II Nivel (Hospitales)

EN CASOS EXCEPCIONALES Y DE EXTREMA URGENCIA; ya que su utilización se realizara COSTO EN
previa autorización (firma y sello) del DIRECTOR DEL HOSPITAL; se utilizara donde se BS.
requiera adición de Medicamentos o días de Internación como apoyo a alguna
prestación de atención Hospitalaria del Seguro. Este paquete tiene un costo de 300 Bs. y
su utilización no implica la facturación del monto total; por lo que el descargo se hará
de acuerdo a normas administrativas, es decir se debe realizar la presentación de
documentación de respaldo del gasto efectuado como facturas, recibos y otros 300
documentos que justifiquen el monto utilizado. La utilización de este paquete estará
sujeto a auditorias por parte del área técnica administrativa del Seguro. La apertura de
este paquete es UNA SOLA VEZ por paciente.
60
SDDA – SUSA
PRESTACIONES DE EMERGENCIA
Código
SECA1 COLICO ABDOMINAL I - II NIVEL
M Ringer Normal 1000ml Infusor 1 100
M Metoclopramida 5mg/ml Inyectable 2 100
M Ranitidina 50mg Inyectable 1 100
M Butilbromuro de Hiosina 1 100
(Butilescopolamina) 20 mg/ml Inyectable
29
I Alcohol etílico (Etanol) 70-90% Frasco 1 2
La venoclisis está incluida en el
pago de los servicios
Código
SECR2 COLICO RENAL I -II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por Porcentaje de COSTO
caso utilización EN BS.
I Solución Ringer Normal 1000ml Infusor 1 100
M Butilbromuro de Hiosina 1 100
(Butilescopolamina) 20 mg/ml Inyectable
M Diazepan 10mg Inyectable 1 100
M Diclofenaco sodico75mg Inyectable 1 100
M Aminofilina 25mg/ml Inyectable 1 100
41
La venoclisis está incluida en el pago
de los servicios
61
SDDA – SUSA
Código
SECH3 CRISIS HIPERTENSIVA I - II NIVEL
I Solución Ringer Lactato 1000ml Infusor 1 100
I Solución Ringer Normal 1000ml Infusor 1 100
M Amlodipina 10mg Comprimido 10 100
M Furosemida 10mg Inyectable 2 100
M Amiodarona clorhidrato 50mg/ml Inyectable 2 100
M Acido Acetil Salicílico 100mg Comprimido 3 100
M Nitroglicerina (Trinitrato de Inyectable 1 100
glicerol) 5mg/ml
M Diazepan 10mg Inyectable 1 100 275
I Hospitalización internación 2 100
La venoclisis está incluida en el
pago de los servicios
62
SDDA – SUSA
Código
SEPA4 PANCREATITIS AGUDA Lugar de atención I -II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por Porcentaje de

COSTO EN BS.
caso utilización
M Diclofenaco sodico75 mg Inyectable 6 100
I Solución Ringer Lactato 1000 ML Infusor 2 100
I Solución de glucosa 0.5% 1000 ml Infusor 1 100
I Sonda Nasogastrica # 16 - 18 Pieza 1 100
I Sonda Vesical #16 - 18 Pieza 1 100
I Metoclopramida 5mg/ml Inyectable 4 100
M Cloruro de Sodio 20% 10 ml Inyectable 2 100 445
I Jeringa descartable 5ml 21 G X 1 Pieza 20 40
1/2
I SNG Pieza 1 100
I Bolsa Colectora de orina Pieza 1 100
I Electrodos (3) Pieza 5 100
Hospitalización 5 100
63
SDDA – SUSA
Código
I - II NIVEL
SEF5 FRACTURA NO EXPUESTA
Código Medicamentos e Insumos Presentació Cantidad Porcentaje de COSTO

n por caso utilización EN BS.
I Yeso 15cm Pieza 2 100
I Algodón 200mg Paquete 1 100
Comprimido
M Diclofenaco sodico50mg s 15 100
49
M Diclofenaco sódico 75mg Inyectable 1 100
La postura está Incluida en el pago de
los servicios
Código
SEIM6 INYECTABLE INTRAMUSCULAR I ¬ II NIVEL
Código Medicamentos e Presentación Cantidad Porcentaje
Insumos por caso de COSTO
utilización EN BS.

Alcohol etílico (Etanol) 70-
I 90% Frasco 1 3 1
La postura está Incluida en
el pago de los servicios
Código
SEIE7 INYECTABLE ENDOVENOSO I ¬ II NIVEL
Código Medicamentos e Presentación Cantidad Porcentaje
COSTO EN
Insumos por caso de BS.
utilización
Alcohol etílico (Etanol) 70-
I 90% Frasco 1 5
I Tela Adhesiva Pieza 1 2 2
I Guantes Par 1 100
La postura está Incluida en
el pago de los servicios
64
SDDA – SUSA
Código
SES8 SUTURA
I ¬ II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentac Cantidad por Porcentaje
COSTO
ión caso de EN BS.
utilización
I Hilo Nylon 3¬0 Pieza 2 100
I Hilo Nylon 5¬0 Pieza 1 100
I Hilo catgut crómico 3-0 Pieza 1 100
I Lidocaína 2%20ml Frasco 1 2.5
I Algodón 200gr Paquete 1 4
I Alcohol etílico (Etanol) 70-90% Frasco 1 2 28
I Iodo povidona (Yodopovidona) 10% Frasco 1 2
Peróxido de Hidrogeno (Agua
I oxigenada) 2 o 3% Frasco 1 2
I Jeringas 5¬ 10ml Pieza 2 100
I Guantes Pieza 1 100
Código
SEM9 MANTENIMIENTO DE VIA I ¬ II NIVEL
Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por Porcentaje

COSTO
caso de
EN BS.
utilización
I Solución de glucosa 0.5% 1000 ml Infusor 1 100
I Solución Fisiológica 0.9% 1000 ml Infusor 1 100 28
Cloruro de Sodio 20% 10 ml Inyectable 1 100
I
I Cloruro de Potasio 20% 10 ml Inyectable 1 100
I Jeringas 5¬ 10ml Pieza 2 100
65
SDDA – SUSA
PRESTACIONES DE TOMOGRAFIA
Código
STSC1 TOMOGRAFIA SIN CONTRASTE II NIVEL
COSTO EN BS
PRESTACION PARA ASEGURADOS SIN CONTRASTE
CRANEO 125 BS
EXTREMIDADES 125 BS
COLUMNA 125 BS
ABDOMEN 125 BS
TORAX 125 BS
Código
STCC2 TOMOGRAFIA CON CONTRASTE II NIVEL
COSTO EN BS
PRESTACION PARA ASEGURADOS CON CONTRASTE
CRANEO 200 BS
EXTREMIDADES 200 BS
COLUMNA 200 BS
ABDOMEN 200 BS
TORAX 200 BS
66
SDDA – SUSA
STSC1 PRESTACION TOMOGRAFIA SIN CONTRASTE
STCC2 PRESTACION TOMOGRAFIA CON CONTRASTE
Este paquete es para Utilización exclusiva de Establecimientos de 2º NIVEL (HOSPITALES).

La apertura del paquete se dará EN CASOS EXCEPCIONALES Y DE EXTREMA URGENCIA;
ya que su utilización se realizara bajo la Autorización (firma y sello) del MEDICO
ESPECIALISTA o MEDICO TRATANTE Y MEDICO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL.
Este paquete tiene un costo de 125 Bs. TOMOGRAFIA SIN CONTRASTE Y 200 Bs.
TOMOGRAFIA CON CONTRASTE; el descargo se hará de acuerdo a la Historia clínica y la
Orden del Especialista o Medico de Emergencias.
La utilización de este paquete estará sujeto a auditorias por parte del área técnica
administrativa del Seguro.
67
SDDA – SUSA
PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS DE DIAGNOSTICO

Código PRUEBAS COSTO BS
HEMATOLOGIA
P137 Hemograma completo 12
P138 Grupo sanguíneo y Factor Rh 5
P139 Recuento de Plaquetas 5
PRUEBAS DE HEMOSTASIA
P140 Tiempo de coagulación 3
P141 Tiempo de sangría 3
P142 Tiempo de protrombina y INR 10
FRACCION DE HEMOGRAMA
P143 Hematocrito 5
P144 Eritrosedimentacion VES 5
BIOQUIMICA
P145 Amilasa pancreática 25
P146 Acido úrico 7
P147 Bilirrubina directa, indirecta y total 7
P148 Creatinina sérica 5
P149 Fosfatasa alcalina 20
P150 Glicemia 5
P151 Colesterol total 15
P152 Triglicéridos 15
P153 Transaminasas TGO 25
P154 Transaminasas TGP 25
P155 Urea 25
UROANALISIS
P156 Examen general de orina 5
SEROLOGIA
P157 Factor reumatoideo 20
P158 Proteína C reactiva 20
P159 VDRL o RPR 10
P160 Reacción de Vidal 15
P161 ASTO 20
P162 Prueba rápida para VIH/SIDA 25
PARASITOLOGIA
P163 Examen de Heces 5
P164 Test de Graham 3
PARASITOS HEMOTISULARES
P165 Gota gruesa (Programa) 0
BACTERIOLOGIA
P166 Baciloscopia (Programa) 0
P167 Tinción de Gran 5
P168 Ig M Dengue (Programa) 0
68
SDDA – SUSA
P169 Ig G Dengue (Programa) 0

P170 Ig M Toxoplasma gondii 30
P171 Ig G Toxoplasma gondii 30
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
P172 Ecografía cualquier sistema 10
P173 Radiografía (RX 18X24) 15
P176 Radiografía (RX Panorámica dental) 15
P177 Electrocardiograma 10
BANCO DE SANGRE
P178 Paquete Globular 200
P179 Plasma Congelado Normal 120
P180 Plasma Fresco Congelado 120
P181 Sangre total 250
P182 Crio precipitados 120
P183 Concentrado de Plaquetas 120
69
SDDA – SUSA
FARMACIA
Para los Responsables de Farmacia se detalla a continuación una pequeña guía con
la descripción y finalidad de los diferentes Formularios con los que cuenta el Seguro;
además señala la normativa del Sistema Único de Suministros procediendo a la
implementación del Sistema de Información para la Administración Logística (SIAL).
SISTEMA DE INFORMACION PARA LA ADMINISTRACION LOGISTICA (SIAL)
Funciones:
 Elaborar, consolidar y remitir los formularios sobre existencias, movimiento y

requerimiento establecidos en el marco del Sistema de Información para la
Administración Logística (SIAL).
 Consolidar y remitir los Informes del Sistema de Información para la
Administración Logística (SIAL) remitidos por los Establecimientos de salud de
su red de servicios, en caso de ser FIM de referencia.
 Monitorear, supervisar y evaluar el funcionamiento de las Farmacias
Institucionales Municipales (FIM) pertenecientes a su Municipio o Red, según
corresponda.
 Elaborar los correspondientes informes administrativo-financieros de la FIM y
enviarlos oportunamente a su inmediato superior JEFE DE FARMACIA Y
LABORATORIO SEDES-BENI, PROINSA-SUSA ADJUNTO A FOPOS O
REPES para ser remitidos al Directorio Local de Salud (DILOS) y Gerente de
Red.
8.- PROCEDIMIENTOS:
El responsable de Farmacia debe dar cumplimiento a la normativa del Sistema

Nacional Único de Suministro procediendo a la implementación del Sistema de
Información para la Administración Logística (SIAL), la misma que norma el
registro de datos logísticos en los siguientes instrumentos:
8.1.- REGISTRO DE EXISTENCIAS
1. Kardex Valorado –Registro de Consumo.

2. Recetario – Recibo
8.2.- REGISTRO DE MOVIMIENTO
3. Informe Mensual de Medicamentos (IMM).

4. Consolidado de pedido Trimestral (CPT)
70
SDDA – SUSA
8.3.- REGISTRO DE EXISTENCIAS KARDEX VALORADO:
Es el documento de identidad de cada uno de los medicamentos, insumos y

reactivos, el llenado y actualización del mismo está bajo la responsabilidad del
responsable de farmacia por lo tanto el profesional debe abrir una tarjeta de KARDEX
por medicamento tomando en cuenta el nombre genérico, forma farmacéutica y
concentración, esta tarjeta será única no importando la fuente de financiamiento, en
este instrumento, registrar todas las entradas, salidas y ajustes realizadas para cada
uno de los Medicamentos, Insumos y Reactivos.
Los datos que se registran en la tarjeta KARDEX se los obtiene de los siguientes
instrumentos que se utilizan en los establecimientos de salud:
1. Facturas y formularios de remisión/recepción, cuando se registran entradas de

medicamentos y/o insumos por el proveedor oficial de la red.
2. Recetario – Recibo, cuando se registran salidas por consumo de
medicamentos y/o insumos utilizados por usuarios del establecimiento de
salud.
3. Formularios de Recepción/Remisión, cuando se registran salidas de
medicamentos y/o insumos entregados a las FIM de su jurisdicción y Brigadas
Móviles de Salud (BRISA – EXTENSA), en caso de ser FIM de referencia;
cuando se registran entradas por ajustes (+) de una fuente diferente a la de su
proveedor oficial, por ejemplo donaciones, transferencias,etc. Cuando se
registran salidas de la FIM por ajustes (-) con otros fines diferentes al de su
consumo del usuario, por ejemplo: transferencia, capacitación y otros.
8.4.- REGISTRO DE CONSUMO: RECETARO - RECIBO
Es la fuente primaria de registro diario de entrega de medicamentos y/o insumos, este

registro nos brinda información sobre el dato de consumo. El Recetario- Recibo es de
uso único y correlativo no importando la fuente de financiamiento (SUMI,
PROGRAMA o VENTA). En este instrumento registrar las cantidades de
medicamentos y/o insumos recetados por el prescriptor y las cantidades entregadas
al usuario por el dispensador; registrar con letra clara y legible los siguientes datos:
diagnostico, dosis, frecuencia de uso y datos generales del usuario.
8.5.- REGISTRO DE MOVIMIENTO: INFORME MENSUAL DE MEDICAMENDOS

(IMM)
Es el instrumento que permite recolectar información del movimiento de cada uno de

los medicamentos e insumos utilizados en el establecimiento de salud durante el mes.
En este instrumento se debe registrar saldo a inicio del mes (existencias), cantidad de
medicamentos e insumos recibidos, consumo y ajustes del mes: estos datos nos
permiten determinar el saldo de los medicamentos e insumos disponibles al final del
mes, dato que debe coincidir con el saldo disponible al final del mes reportado en el
71
SDDA – SUSA
KARDEX VALORADO, los datos que se registran en el Informe Mensual de

Movimiento se lo obtiene de los siguientes instrumentos:
1. Tarjeta de KARDEX.
2. Informe Mensual de Movimiento IMM.
 Cuando no se cuenta con el Informe Mensual de Movimiento IMM del mes
anterior; para registrar la columna A, saldo al inicio del mes, copiar del
KARDEX VALORADO, columna saldo, el dato registrado del último día del mes
anterior del reporte que se elabora.
 Cuando se cuenta con el IMM del mes anterior, copiar la columna E, saldo
disponible al final del mes, a la columna A, saldo al inicio del mes
correspondiente al mes que se elabora el informe.
 Para registrar la columna Recibido del mes, copiar de la columna entradas del
KARDEX VALORADO los datos de medicamentos e insumos recibidos en el
mes.
 Para registrar la columna C consumo del mes, copiar de la columna salidas del
KARDEX VALORADO los datos de medicamentos e insumos entregados a los
usuarios del establecimiento diferenciando según SUMI,PROGRAMA y
VENTA.
 Para registrar la columna D ajustes, copiar de la columna Ajustes (+/-) del
KARDEX VALORADO diferenciando SUMI, PROGRAMA y VENTA en la casilla
tipo.
Este documento debe ser enviado al JEFE DE FARMACIA Y LABORATORIO

SEDES – BENI, PROINSA – SUSA adjunto FOPOS o REPES, para ser remitido al
Directorio Local de Salud (DILOS) y Gerente de RED.
8.6.- CONSOLIDADO DE PEDIDO TRIMESTRAL CPT
Es el instrumento que tiene la finalidad de consolidar la información de los

movimientos realizados durante el Trimestre y elaborar la solicitud de
medicamentos e insumos necesarios para la prestación de los servicios. En este
instrumento se registra el saldo final disponible al final del periodo, consumo de los
3 meses que se reportan de cada uno de los medicamentos por SUMI,
PROGRAMA y VENTA; con estos datos se determina, consumo promedio
mensual, meses de existencia disponibles, cantidades máximas en unidades y se
calcula las cantidades a solicitar, para cada uno de los medicamentos.
Para obtener esta información se deben establecer con anterioridad los niveles
máximos y mínimos, que son fijarlos en meses por el nivel superior; estos niveles
no varían, son fijados una sola vez y pueden ser revisados cada año o cuando se
considere pertinente.
Las formulas que se utilizan para realizar este reporte son:
72
SDDA – SUSA
a) Consumo Promedio Mensual (CPM) permite conocer el número promedio

de unidades de cada uno de los medicamentos e insumos que son
consumidos por los usuarios de la FIM. Es la variable que permitirá
determinar el número en meses o días para los cuales tendremos
disponibles los medicamentos y/o insumos, con esta variable se determinan
además las cantidades a solicitar:
CPM = SUMA DEL CONSUMO DE LOS ULTIMOS ¨n¨ MESES.
n= numero de meses.
Para sacar el CPM del SUMI, VENTA y PROGRAMA aplicamos la formula:
SUMI = Consumo IMM1 + Consumo IMM2 + Consumo IMM3 = CPMI

------------------------------------------------------------------------
3
PROGRAMA = Consumo IMM1* Consumo IMM2 + Consumo IMM3 = CPMII
------------------------------------------------------------------------
3
VENTA = Consumo IMM 1 * Consumo IMM2 + Consumo IMM3 = CPMIII
------------------------------------------------------------------------
3
Para consolidar el CPM de la FIM, se aplica la siguiente fórmula:

CPM FIM – CPM I * CPM III
Consumo IMM1 – Es el consume reportado en el Informe de Movimiento Mensual del
1º mes al que corresponde el trimestre.
Consumo IMM2 – Es el consumo reportado en el Informe de Movimiento Mensual del
Consumo IMM3 – Es el consumo reportado en el Informe de Movimiento Mensual del
b).- Meses de Existencia Disponible (MED); Este término lo utilizamos para expresar
la cantidad de medicamentos e insumos disponibles en número de meses, la variable
que permite determinar este dato es el consumo promedio mensual CPM.
La fórmula que se aplica para determinar los Meses de Existencia Disponibles es:
MED = SALDO DISPONIBLE FINAL DEL PERIODO CONSUMO PROMEDIO

MENSUAL (CPM)
c).- Nivel Mínimo: Es el nivel mínimo de existencia, expresado en número de meses

en que la FIM debe encontrarse al momento de recibir una nueva dotación de
medicamentos y/o insumos.
La fórmula para calcular el nivel mínimo es la siguiente:
73
SDDA – SUSA
NIVEL MINIMO = Lapso de reabastecimiento + Nivel de reserva
Lapso de reabastecimiento: Es el tiempo que transcurre desde el momento en que

se inicia el proceso de solicitud de medicamentos e insumos médicos y el momento
en que se reciben y están disponibles para la entrega al usuario.
Nivel de reserva: Son las existencias de reserva que mantienen disponibles para
evitar desabastecimiento por causa de demoras en las entregas o por aumentos
significativos del consumo y es expresado como Lapso de Reabastecimiento.
d).- Nivel Máximo: Es el nivel máximo de existencias expresado en número de meses,

al que debe llegar la FIM después de recibir una nueva dotación de medicamentos e
insumos.
NIVEL MAXIMO = Nivel Mínimo + Periodo de reabastecimiento

 Periodo de reabastecimiento: Es la frecuencia con la que se abastece la FIM.
e).- Cantidad Máxima: Es la existencia máxima en unidades en el cual la FIM debe

encontrarse, después de recibir una nueva dotación.
CANTIDAD MAXIMA = CPM * Nivel Máximo
f).- Cantidad a Solicitar: Es la cantidad de medicamentos e insumos necesarios para

mantener el equilibrio ideal de existencias de la FIM.
CANTIDAD A SOLICITAR = Cantidad máxima + Saldo disponible al final del

periodo
Los datos que se registran en el consolidado de Periodo Trimestral se obtienen de los

siguientes instrumentos que se utilizan en los establecimientos de salud.
1. Informe de Movimiento Mensual IMM de los 3 meses al que corresponde el

Informe.
Para llenar la columna B Consumo Promedio Mensual CPM SUMI, se deben copiar
los datos de consumo de la columna C, Consumo del mes SUMI I, del mes IMM I,
IMM II e IMM III; el total de la suma dividir entre 3, realizar el mismo proceso para
PROGRAMA y VENTA.
Para llenar la columna A Saldo Disponible Final del Periodo del CPT, se copia la
columna E, Saldo disponible al final del mes que corresponde IMM III, tanto para
SUMI, PROGRAMA y VENTA.
Una vez elaborado el Consolidado de Periodo Trimestral, el responsable de la FIM

enviara al Director del Hospital para su revisión, aprobación y remisión a la FIM de
referencia, Gerente de RED, Jefe de Farmacia y Laboratorios SEDES – BENI,
74
SDDA – SUSA
PROINSA – SUSA y DILOS, para su revisión y aprobación de esta manera se

procederá a la adquisición.
Es tarea del responsable de la FIM (Responsable de Farmacia) hacer el seguimiento

al periodo, garantizando de esta forma que se cumplan las especificaciones del
mismo.
CUIDEMOS NUESTRO SEGURO, UTILICEMOS RACIONALMENTE

LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS
75
SDDA – SUSA
LISTA DE PRECIOS REFERENCIALES DE MEDICAMENTOS

Nº MEDICAMENTOS PRESENTACION PRECIOS
1 ACICLOVIR 200 mg COMPRIMIDO 0.65
2 ACIDO ACETICO (TRICLOROACETICO) 50% FRASCO 16
3 ALBENDAZOL 200 MG COMPRIMIDO 0.88
4 AMIKACINA 250 MG/ML INYECTABLE 4.96
5 AMINOFILINA 25 MG/ML INYECTABLE 3
6 AMIODARONA (CLORHIDRATO) 50 MG INYECTABLE 8
7 AMOXICILINA 500 MG COMPRIMIDO 0.45
8 AMOXICILINA SUSP. 250MG FRASCO 8.5
9 AMPICILINA 1 GR INYECTABLE 2.5
10 ATENOLOL 100 MG COMPRIMIDO 0.62
11 ATRACURIO BESILATO 10MG/ML INYECTABLE 42
12 ATROPINA SULFATO 1MG/1ML INYECTABLE 1.5
BACITRACINA +SULFATO DE NEOMICIMA
13 500 UI+5MG/G CREMA O POMADA 8.5
BENCILPENICILINA BENZATINICA 1.200.000
14 UI INYECTABLE 3.5
BENCILPENICILINA BENZATINICA 2.400.000
16 BENCILPENICILINA SODICA 30.000.000 UI INYECTABLE 26
BENCILPENICILINA PROCAINICA 400.000
18 BENZOATO DE BENCILO 20 o25% LOCION 9
BUPIVACAINA CLORHIDRATO (PESADA)
19 0.5% INYECTABLE 18
BUTILBROMURO DE HIOSCINA
20 (BUTILESCOPOLAMINA) 20 MG/ML INYECTABLE 2
21 CARBAZEPINA 200 MG COMPRIMIDO 0.35
22 CEFALEXINA 500 MG INYECTABLE 27
23 CEFOTAXIMA 1 GR INYECTABLE 6.7
24 CEFRADINA 500MG CAPSULA O COMPRIMIDO 1.61
25 CEFTRIAXONA 1GR INYECTABLE 12
26 CETIRIZINA 10 MG COMPRIMIDO 1.8
27 CIPROFLOXACINA 500 MG COMPRIMIDO 0.82
28 CIPROFLOXACINA 200 MG INYECTABLE 10
29 CLORANFENICOL 500 MG CAPSULAS 0.5
CLORANFENICOL SOLUCION OFTALMICA
30 0.5% SOLUCION OFTALMICA 7
CLORANFENICOL UNGÜENTO OFTALMICO
31 1% UNGÜENTO OFTALMICO 18
CLOREXIDINA GLUCONATO SOLUCION
32 20% INYECTABLE 310
CLORFENIRAMINA (CLORFENAMINA) 10
33 MG/1ML INYECTABLE 1.7
76
SDDA – SUSA
34 CLORFENIRAMINA (CLORFENAMINA) 4 MG COMPRIMIDO 0.096

35 CLORURO DE POTASIO 20% INYECTABLE 4
36 CLORURO DE SODIO 20% INYECTABLE 2
37 CLOTRIMAZOL CREMA 1% CREMA O POMADA 8.5
38 CLOXACILINA 250 MG CAPSULAS 0.45
39 CLOXACILINA 500 MG INYECTABLE 4
40 COMPLEJO B COMPRIMIDO 0.095
COTRIMOXAZOL (SULFAMETOXAZOL-
41 TRIMETOPRIMA) 400MG+80 MG COMPRIMIDO 0.3
COTRIMOXAZOL (SULFAMETOXAZOL-
42 TRIMETOPRIMA) SUSP. 200MG+40 MG SUSPENSION 7.2
43 DEXAMETASONA 4 MG/1ML INYECTABLE 2
44 DEXAMETASONA 0.5 MG COMPRIMIDO 0.09
45 DIAZEPAM 10 MG INYECTABLE 2.5
46 DICLOFENACO SODICO 50 MG COMPRIMIDO 0.3
47 DICLOFENACO SODICO 75 MG/3ML INYECTABLE 1.5
48 DICLOXACILINA SODICA 500 MG CAPSULAS 1.2
49 DIFENILHIDANTOINA 100 MG COMPRIMIDO 1
50 METAMIZOL (DIPIRONA) 1 GR INYECTABLE 1.8
51 DOBUTAMINA CLORHIDRATO 250 MG INYECTABLE 22
52 DOMPERIDONA INYECTABLE 4.5
53 DOPAMINA CLORHIDRATO 200MG/5ML INYECTABLE 8.5
54 DOXICILINA 100 MG COMPRIMIDO 0.3
55 EPINEFRINA (ADRENALINA) 1MG/ML INYECTABLE 2.45
56 ENALAPRIL MALEATO 10 MG COMPRIMIDO 0.25
57 ERGOTAMINA TARTATO + CAFEINA COMPRIMIDO 0.8
58 ERITROMICINA 2% o 4% LOCION 28
59 ERITROMOCINA ESTEARATO 500 MG CAPSULAS 1.2
60 FENOBARBITAL 100 MG INYECTABLE 18
61 FENOBARBITAL SODICO 100 MG COMPRIMIDO 1
62 FENTANYL INYECTABLE 24
63 FITOMENADIONA (VITAMINA K) INYECTABLE 3
64 FUROSEMIDA 10 MG INYECTABLE 2
65 FUROSEMIDA 20 MG/2ML INYECTABLE 2
66 FUROSEMIDA 40 MG COMPRIMIDO 0.2
67 GENTAMICINA SULFATO 80 MG/2ML INYECTABLE 1.4
GENTAMICINA SULFATO OFTALMICO
68 0.3%5ML FRASCO 7
69 GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO 0.1
70 GLUCONATO DE CALCIO 10%10 ML INYECTABLE 4
71 GRISEOFULVINA 500 MG COMPRIMIDO 0.92
72 HALONATO INYECTABLE 350
73 HIDANTAL 250 MG INYECTABLE 9
74 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG COMPRIMIDO 0.15
75 HIDROCORTIZONA SUCCINATO SODICO INYECTABLE 12
77
SDDA – SUSA
250 MG
76 HIDROCORTIZONA ACETATO POMADA 1% TUBO 11.5
77 HIDROXIDO DE ALUMINIO Y MAGNESIO 1:1 SUSPENSION 12
78 IBUPROFENO 400 MG COMPRIMIDO 0.3
79 INDOMETACINA 25 MG COMPRIMIDO 0.08
80 INSULINA NPH 100 mg INYECTABLE 75.64
81 KETOCONAZOL 200 MG COMPRIMIDO 0.4
82 LINCOMICINA 600 MG INYECTABLE 5
83 LORATADINA 10 MG COMPRIMIDO 1.5
84 MEBENDAZOL 100 MG COMPRIMIDO 0.18
85 METAMIZOL (DIPIRONA) 1 GR INYECTABLE 2
86 METFORMINA 850 MG COMPRIMIDO 0.85
87 METILPREDNISONA SODICA 500 MG INYECTABLE 110
88 METOCLOPRAMIDA 10 MG COMPRIMIDO 0.9
89 METOCLOPRAMIDA 5 MG/ML INYECTABLE 2
90 METRONIZADOL 250MG/5ML SUSPENSION 10
91 METRONIZADOL 500 MG COMPRIMIDO 0.32
92 MIDAZOLAN 15 MG INYECTABLE 22
93 MORFINA 10MG/ML INYECTABLE 12
94 MULTIVITAMINAS COMPRIMIDO 0.095
95 NIFEDIPINO 20 MG ACCION PROLONGADA COMPRIMIDO 1
96 NISTATINA POMADA 100.00 UI. 30 GR TUBO 13.5
97 NITRATO DE PLATA 5 ML FRASCO 12
98 NITROFURAL 0.2%400MG CREMA 12
99 NITROFURANTOINA 100 MG COMPRIMIDO 1
100 NITROFURAZONA CREMA TUBO 20
101 NORADRENALINA 50 MG INYECTABLE 35.5
102 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULAS 0.7
103 PARACETAMOL 500 MG COMPRIMIDO 0.088
104 POLIGELINA 3.5%500ML FRASCO 20
105 PREDNISONA 20 MG COMPRIMIDO 1.2
106 PREDNISONA 5 MG COMPRIMIDO 0.5
107 RANITIDINA 150 MG COMPRIMIDO 0.3
108 RANITIDINA 50 MG/5ML INYECTABLE 2
109 SALBUTAMOL AEROSOL 23
110 SALBUTAMOL 4MG COMPRIMIDO 0.09
SALES DE REHIDRATACION ORAL(SRO)
111 BAJA OSMOLARIDAD SOBRE 1.5
112 SUXAMETONIO (SUCCINIL COLINA) 500 MG INYECTABLE 25
SULFATO FERROSO 200MG+ACIDO
113 FOLICO 0.5 MG+VITAMINA C 150MG COMPRIMIDO 0.25
SULFATO FERROSO 125MG+ACIDO
114 FOLICO 0.25 MG+VITAMINA C 30MG SOLUCION ORAL 5.8
115 TERAPIROL MAGNESICO 1000MG/4ML INYECTABLE 7.5
78
SDDA – SUSA
116 TETRACICLINA 500 MG CAPSULAS 0.31

117 TIABENDAZOL 500 MG COMPRIMIDO 3
118 TIOPENTAL SODICO 1G INYECTABLE 28
119 TOLNAFTATO solución FRASCO 17
TOXOIDE TETANICO ADSORVIDO 120
120 UI/ML INYECTABLE 10
121 TRAQUIUM INYECTABLE 85
LISTA DE PRECIOS PREFERENCIALES DE INSUMOS

Nº INSUMOS PRESENTACION PRECIOS
1 ABOCAT INSUMO 4.5
2 AGUA PARA INYECCION 5 ML INYECTABLE 1
AGUA PARA INYECCION CON LIDOCAINA 5
3 ML INYECTABLE 1.5
PEROXIDO DE HIDROGENO (AGUA
4 OXIGENADA) 2%o3% vol 1000mL FRASCO 7
5 AGUJA PERICAN PIEZA 48
6 ALAMBRE K2,0x280 cm ROLLO 200
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)1000 ml FRASCO 14
8 ALGODÓN HIDROFILO 400 G PAQUETE 20
9 ALGODÓN HIDROFILO 200 G PAQUETE 14
10 BAJA LENGUAS PAQUETE 9
11 BARBIJO DESCARTABLE PIEZA 0.75
12 BICARBONATO DE SODIO SOBRE 1
13 BICARBONATO DE SODIO 8% 20 ml AMPOLLA 4.5
14 BOLSA ACD PIEZA 22
15 BRANULAS PIEZA 5.5
16 CATGUT CROMADO Nº 1 PIEZA 8.5
17 CATGUT CROMADO Nº 2-0 PIEZA 8.5
18 CATGUT SIMPLE Nº 1 PIEZA 8.5
19 CEPILLO DENTAL UNIDAD 1.5
20 COLECTOR DE ORINA BOLSA 5
21 COLECTOR DE ORINA NIÑOS INSUMO 1
22 DEXON 1 INSUMO 22.5
23 DEXON 00 INSUMO 14
24 DEXON 000 SOBRE 22.5
25 ELECTRODOS INSUMO 1.6
26 EQUIPO DE VENOCLISIS PIEZA 2.4
27 GASA ESTERIL 20 YD (20x24x90) PAQUETE 8
28 GASA ESTERIL 5x5 cm INSUMO 1.2
29 GORRRO DESCARTABLE PIEZA 0.8
30 GUANTES QUIRURGICOS PIEZA 3.5
31 GUANTES DESECHABLES CAJA 35
32 HILO VICRYL SOBRE 18
79
SDDA – SUSA
33 HOJA DE BISTURI Nº 21 PIEZA 1

34 IODO 2% SOLUCION HIDROALCOHOLICA FRASCO 22
35 JABON DE GLICERINA FRASCO 5
36 JERINGA DESCARTABLE 5ml PIEZA 0.67
37 JERINGA DESCARTABLE 10 ml PIEZA 0.8
38 JERINGA DESCARTABLE 20 Ml PIEZA 1.3
39 LIDOCAINA CLORHIDRATO 2%/20ML FCO-VIAL 12
40 LIDOCAINA COLIRIO 1% FRASCO 48
41 LIDOCAINA CON EPINEFRINA 20 ml INYECTABLE 15
42 LIDOCAINA SIN EPINEFRINA 2% INYECTABLE 8.5
43 LLAVE DE 3 VIAS PIEZA 6
44 MICROGOTERO FRASCO 14
45 NYLON 10/0 ROLLO 208
46 OXIGENO TUBO 170
47 PERMANGANATO DE POTASIO SOBRE 1
48 PEROXIDO DE BENZOILO FRASCO 9
49 POVIDONA YODADA 10%/1000 ml FRASCO 22
50 SEDA 00 PIEZA 11
51 SEDA 000 PIEZA 11
52 SEDA 1 PIEZA 11
53 SEDA 0 PIEZA 11
IONOMERO DE VIDRIO
54 AUTOPOLIMERIZABLE FRASCO 140
55 SOLUCION DEXTROSA 10% 1000ml INFUSOR 9
56 SOLUCION DEXTROSA 5% 1000ml INFUSOR 9
57 SOLUCION FISIOLOGICA 0.9% 1000 ML INFUSOR 8
58 SOLUCION MANITOL 500 ML INFUSOR 18
59 SOLUCION RINGER LACTATO 1000 ML INFUSOR 10
60 SOLUCION RINGER NORMAL 1000 ML INFUSOR 9.5
61 SONDA FOLEY PIEZA 9.5
62 SONDA NASOGASTRICA PIEZA 5
63 SONDA VESICAL PIEZA 6
64 SUERO ANTIOFIDICO POLIVALENTE 10 ML VIAL 320
65 SUERO ANTITETANICO 10000 UI INYECTABLE 70
66 SUERO ANTITETANICO 5000 UI INYECTABLE 43
67 TELA ADHESIVA ROLLO 7
68 TELA MICROSPORO ROLLO 19
69 TUBO OROTRAQUEAL INSUMO 28
70 UROGRAFINA 20 ML INYECTABLE 115
71 VASELINA LIQUIDA 1OOO ML FRASCO 23
72 VASELLINA SOLIDA 1000 G PASTA 22
73 VENDA ELASTICA 10 CM ROLLO 7
74 VENDA DE GASA 10 CM PAQUETE 4
80
SDDA – SUSA

77 VENDA DE YESO 20 CM ROLLO 12
78 VIOLETA DE GENCIANA FRASCO 2
79 YODOFORMO FRASCO 20
81

SUSA Beni amplía cobertura de salud

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Seguro Universal de Salud Autónomo del Beni

Sin embargo a través de un continuo análisis de las necesidades de la población en

Convirtiéndose en un esfuerzo histórico realizado por el Gobierno Departamental,

Dr. Ronald Gutiérrez Montaño.

Director PROINSA - SUSA

Ing. Ernesto Suarez Sattori.

Dr. José Luis Aguilera Villavicencio.

Dr. Mauricio Rousseau Cargeorge

Dr. Ronald Gutiérrez Montaño

Dr. Mauricio Rousseau C. Secretario de Desarrollo Social

Dr. Rubén Darío Aukel Presidente colegio Médico del Beni

Sra. Leonela León Secretaria Unidad de Servicios

Dr. Mauricio Rousseau C. Secretario de Desarrollo Social

Dr. Rubén Darío Aukel Presidente colegio Médico del Beni

Dirección y personal Médico del Hospital Presidente Germán Busch

Dr. José Luis Aguilera Villavicencio Secretario Desarrollo Humano y Movilidad

Dirección y personal Médico del Hospital Presidente Germán Busch

Prestaciones Área Clínica………………………………………….11- 39

Prestaciones Área Quirúrgicas…………………………………….46-54

Lista de Precios Referenciales de Medicamentos……………….71-80

Lista de Precios Referenciales de Insumos………………………80-82

El presente documento de ¨Paquetes y Prestaciones¨ es complementario al

El Paquetario, está dividido de la siguiente manera:

ABREVIACIONES Y CODIFICACIONES ASIGNADAS

El listado de Prestaciones y paquetes presenta, en el extremo superior izquierdo de

1º LETRA en todos los paquetes corresponde a la S = Seguro

2.- NIVEL DE ATENCION.-

3.- MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS.-

4.- PAQUETE ESTRAORDINARIO.- (Para su Utilización Exclusiva)

Se hará uso de este paquete con carácter de excepción y en casos de extrema

NO INCLUYE PRÓTESIS, PLACAS, TORNILLOS NI TRASLADOS.

5.- EXAMENES DE LABORATORIO.-

6.- PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.-

La prestación de medicamentos realizada por el profesional de salud es el

apertura del paquete a la que corresponde la patología y la evolución de la

EL SUSA SE FINANCIA CON RECURSOS DEL IDH DESIGNADOS AL GOBIERNO

M Cotrimoxazol (Sulfametoxazol- Comprimidos 14 100

I Solución Fisiológico 0.9% 1000 ml Infusor 2 100

SD34 DIABETES TIPO II CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES. I -II NIVEL

Medicamentos Alternativos ver página 43

Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO

Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO

SF48 FIEBRE HEMORRAGICA BOLIVIANA (FHB) II NIVEL

Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO

SI65 INFECCIONES URINARIAS ALTAS (Tratamiento Hospitalario) II NIVEL

SP80 PARO CARDIO RESPIRATORIO. II NIVEL

SQ88 QUEMADURA GRANDE (25% AL 50% O MAS DE SUPERFICIE QUEMADA) II NIVEL

Código Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO

I Iodo povidona (Yodopovidona) 1000 ml. Frasco 2 50

SS98 SIFILIS I - II NIVEL

I Jeringa descartable 10 ml Pieza 1 100

ST109 TRAUMATISMO EN GENERAL POLITRAUMATIZADO PRE- I - II NIVEL

SV114 VARICELA I - II NIVEL

Como lo señala el instructivo los medicamentos alternativos son una opción

Por razones técnicas el precio que se detalla en las prestaciones alternativas es el

Con fines didácticos daremos dos ejemplos de la correcta manera de su utilización de

M Peróxido de benzoilo 5% Frasco 1 100

Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de

M Bencilpenicilina .Sódica 30.000.000 Ul Inyectable 1 80

Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad Porcentaje de COSTO

Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por Porcentaje

Códigos Medicamentos e Insumos Presentación Cantidad por Porcentaje

SQP6 PERITONITIS AGUDA II NIVEL