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NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN

CLÍNICA

RONALD MACÍAS CASANOVA


RESIDENTE MD. INTERNA III
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
 Paciente de 78 años, sexo femenino.

 Antecedentes:

 No alergias conocidas

 HTA, DM tipo 2

 Trombosis venosa en EID. TEP (2008)

 Tto: Sintrom, amlodipino 5 mg, indapamida, losartán 100mg,


metformina, humalog mix. omeprazol, simvastatina, Foli-Doce.
 Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía.

 Vida basal: Activa e independinte.


Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria
aguda.
 Últimas 48 horas incremento de disnea. No refiere otra
sintomatología.
 En atención primaria:

 TA: 107/76, FC: 120 lpm, Sat. basal O2 80% FR: 38rpm

 Ex. Física: Crepitantes diseminados.

 En urgencias:

 TA: 104/65, FC: 114 lpm, Sat. O2 86% al 50%.


Analítica de urgencias.
 Bioquímica: Urea: 75 mg/dL; creatinina: 1.32mg/dL.

 LDH: 562 U/L; PCR: 27,66 mg/dL; procalcitonina: 14,67


ng/mL
 Hemograma: Hb: 9,8; VCM 98; Leuco: 929 uL, NE: 356
uL, LI: 433 uL: Plaquetas: 200000
 Coagulación: Dímeros D: 0.55; TP: 34; TP INR: 2.27;
TTPA 34,5; fibrinógeno: 664
RX Urgencias
 Tratamiento

 Diurético

 VMNI con CPAP.

 Amoxicilina/Ac. Clavulánico.

 Ingresada en Md. Interna.

 TA: 70/40, FC: 130 lpm, Sat. O2 80% con CPAP +5

 Ex. Física: Crepitantes bilaterales con soplo tubárico póstero


basal de predominio derecho.
 JC: Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía. Definiciones.
 Neumonía adquirida en la comunidad.

 Neumonía hospitalaria o nosocomial.

 Neumonía asociada a ventilación mecánica.

 Neumonía asociada a cuidados de la salud.

 Terapia IV, quimioterapia, cuidado de heridas (30 días previos).

 Residencia o hogar con cuidados de enfermería.

 Hospitalización en unidades de corta duración por 2 o más días (90 días previos)

 Atención hospitalario o clínica de hemodialisis (30 días previos)

2005 ATS/IDSA guidelines


 NAC 8-15 casos por cada 1000 personas/año.

 Causa infecciosa que justifica el mayor número de ingresos


hospitalarios
 Más frecuente en hombres, raza negra y en edades extremas.

 Etiología variable. S. pneumoniae.


Diagnóstico
 Valoración clínica

 Tos, espectoración, dolor pleurítico (30%), disnea, fiebre


(80%), taquipnea (45-70%), taquicardia y crepitantes. (S. no
mayor al 50%).
 Síntomas GI (Nauseas, vómitos, diarreas)

 Hemograma: Leucocitosis (15000 – 30000) con neutrofilia.


Leucopenia.
 Rx. Tórax: Presencia de infiltrados (Gold standard).
 TAC torácico: No recomendado habitualmente.
(Enfermedad intersticial, cavitación, adenopatías o lesiones
de masas).

 Microbiología: Considerar epidemiología, clínica y la no


respuesta a tratamiento.
 Ambulatorios (opcionales)

 Hospitalizados: Hemocultivos, serología para atípicas, cultivo


de esputo, antigenuria.
 Reacción en cadena de polimerasa. (especificidad es muy
variable)
 Procalcitonina

 Menor a 0,1

 Mayor a 0,25

 Útil para distinguir infecciones bacterianas, reduce el uso de


antibióticos, predictor de severidad.

 Proteína C reactiva. PCR


Cuando ingresar una neumonía?
Índice de severidad de Neumonía
Tratamiento empírico
 Ambulatorio:

 Previamente sano sin antibioticoterapia en 3 meses previos:

 Macrolido o doxiciclina

 Presencia de comorbilidad, inmunosupresión o antibiótico previo:

 Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido

 Hospitalario. No UCI:

 Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido

Recommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
(IDSA/ATS) 2007.
 UCI:

 Betalactámico (Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) PLUS azitromicina o


fluorquinolona

 Pacientes alérgicos a penicilina: Fluorquinolona o aztreonam

 Condiciones especiales: Pseudomona:

 Betalactámico antipseudomona o antineumocócico (Piperacilina – tazobactam, cefepime,


imipenem o meropenem) PLUS fluorquinolona o

 Betalactámico PLUS aminoglucosido o azitromicina o fluorquinolona

 Alérgicos a penicilina, sustituir el betalactámico por aztreonam

 SAMR: Aumentar vancomicina o linezolid


 Valorada por la Unidad de cuidados intensivos quienes deciden ingreso a su servicio.
(7/02)

 En la UVI:

 Ventilación mecánica invasiva. NO inhalado.

 Perfusión de drogas vasoactivas.

 Colocación en prono

 Corticoterapia.

 Antibioticoterapia: Meropenem, gentamicina, TMSMX, oseltamivir.

 Factor estimulante de colonias.

 Proteína C activada.
 Antigenuria para Neumococo: Positiva.

 PCR virus A H1N1: Negativa.

 Serología de atípicas negativa.


Evolución radiológica en UVI

1 semana
Ingreso 07/02

Al alta
Evolución lenta favorable
 Hemodinámica:

 Se suspende noradrenalina (14/02)

 HTA tras mejoría

 Varios episodios de fibrilo-flutter (amiodarona)

 Se retiran corticoides (15/02)

 Respiratorio:

 Se suspende el prono.

 Se retira ON (13/02)

 Se inicia destete respiratorio. Se retira (9/03)


 Renal: Fracaso renal agudo oligúrico

 CCr: 11.5 ml/min. Urea: 351 mg/dl. Cr: 3

 Hematológico:

 Recuperación progresiva de cifras de leucocitos.

 Se retira factor estimulante a las 48 horas

 Hepático: Hígado de sepsis.

 Neurológico: Polineuropatía del paciente crítico.


 Trasladado a Medicina Interna el 14/03/11.

 Diagnósticos:

 Shock séptico.

 Neumonía comunitaria grave. Con antigenuria para Neumococo


positiva
 SDRA

 Fracaso renal agudo

 Úlcera por presión en región sacra, sobreinfectada por P.


aeruginosa.
Evolución en planta de MI
 Hemodinámicamente estable:

 TA: 130/80, T 36, FC: 80lpm, Sat. O2 96% con GN a 4lpm.

 Exploración: Abolición del MV en base derecha

 Neurológico: Polineuropatía generalizada. Fuerza 3/5.

 Refiere dolor a nivel lumbosacro y en cadera derecha.


 Analítica:

 Bioquímica normal.

 Proteínas totales: 8.92, albúmina 2.6

 Proteinograma: Gamma Golbulinas: 43.2%

 Proteínas plasmáticas: IgG: 4760; IgA: 14,4; IgM: 29,6.


Componente monoclonal IgG Kappa.
 Hemograma: Hb: 10.4, Leuco: 5270, NE: 43.1%, LI: 43,3%,
Plaquetas: 207000
TAC Tórax, abdomen y pelvis
 Atelectasias subsegmentarias bibasales. Condensación el LID
con mínimo derrame pleural derecho.
 No LOE hepáticas. Litiasis biiar múltiple.

 Acuñamiento de D12. Alteración de la densidad ósea de


múltiples vértebras dorsolumbares así como de huesos iliacos
y sacro que sugieren origen metastásico.
 Traslado a hematología para completar estudio.
Al alta de MI
En Hematología
 Hipergammaglobulinemia

 CM fraccionado: 4,05g/dl; proteínas Bence-Jones 0.023


Kappa, B-2 microglobulina: 5,55 mg/dL.
 Medulograma: 18% de células plasmáticas

 Inmunopatología: CD38+ débil, CD56 +, CD19 +/-


heterogéneo; CD 45. MO residual normal. El 97% de
células plasmáticas son patológicas.
Serie ósea
 Se decide alta hospitalaria (31/03/2011) con valoración
ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al
alta)

 JC: Mieloma múltiple IgG kappa sin proteína de Bences-


Jones, ISS- 3 de nuevo diagnóstico.
Diagnóstico final

Shock séptico.

Neumonía comunitaria grave en


paciente con Mieloma múltiple de
nuevo diagnóstico.
Conclusiones:
 Las tablas y guías de estratificación de severidad y los criterios
pronósticos son útiles para la toma de decisiones y actitud terapéutica,
pero la presentación clínica del paciente y el criterio facultativo son
prioritarios.
 La valoración pronóstica y la elección del lugar de tratamiento es la
decisión más importante que debe tomar el clínico.
 Frente a una evolución clínica desfavorable o no esperada, se debe
tener la sospecha de un proceso patológico asociado no conocido.

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