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Historia Clínica

Datos de Filiación

Nombre: Ulices Christopher Gallegos Salazar


Edad: 12 años
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 14 de diciembre del 2004
Lugar de nacimiento: Quito
Lugar de residencia: Quito
Raza: Mestiza
Religión: católica
Ocupación: estudiante
Grupo sanguíneo: O Rh +
Informante: Christian Gallegos (padre)

Motivo de consulta
Dolor abdominal

Perfil del paciente


Hábitos
Alimenticios: come tres comidas al día, dieta predominante en carbohidratos, pollo, frutas.
Ocasionalmente ingiere carne roja. Ingiere jugos naturales, no leche, pocas gaseosas.
Micción: 2 en el día
Defecatorio: 1 vez cada dos días
Situación socioeconómica: vive en casa con su madre y hermanos, cuenta con 4 habitaciones para
5 personas, 2 baños, 1 cocina, cuenta con servicios básicos agua, luz, alcantarillado, teléfono.
Situación familiar: jefe de hogar madre, buenas relaciones interfamiliares.

Antecedentes patológicos
Personales
No refiere
Alergias no refiere

Quirúrgicos
No refiere

Familiares
Padre apendicetomía hace un año.

Antecedentes no patológicos
Prenatales
Cuartaa gesta, se realizó con 3 controles prenatales, se realizaron 3 ecografías. Embarazo sin
complicaciones. Se suministró hierro más ácido fólico y multivitaminas-minerales desde el primer
control hasta el final del embarazo. Pruebas inmunológicas negativas para VIH, TORCH. Prueba de
VDRL negativa. Recibe una vacuna anti tetánica durante la gesta.

Natales
Producto de sexo masculino nace a las 40 semanas por parto cefalovaginal, atendido por personal
de salud, no presenta complicaciones.
Medidas antropométricas Peso y Talla: no recuerda/no tiene carnet Apgar: no trae carnet
Desarrollo psicomotor
Gatea 1 año
Camina 1año 3 meses
Control de esfínteres 2años
Seno materno exclusivo hasta el 1 año 2 meses
Incorporación a la dieta familiar al 1año y 2 meses
Esquema de vacunación: completo según reporte verbal materno, no porta el carnet.

Enfermedad Actual
Paciente refiere que hace 18 horas aproximadamente presenta dolor en epigastrio en escala de
EVA 8/10 por 8 horas, posterior a esto el dolor se irradia a fosa ilíaca derecha, el dolor es continuo
de tipo pulsátil, no calma ante el cambio de posición, administran paracetamol y plantas
medicinales por una ocasión, cediendo el cuadro parcialmente, a las pocas horas el dolor regresa y
es acompañado de alza térmica no cuantificada, anorexia, cefalea holocraneana tipo pulsátil,
mareo, no náusea, no vómito. Por tal motivo acuden al servicio de emergencia de esta casa de
salud.

Revisión de aparatos y sistemas

Aspectos generales: no presenta patología.


Respiratorio: no presenta patología.
Circulatorio: no presenta patología.
Digestivo: no presenta patología.
Urinario: no presenta patología.
Endocrino: no presenta patología.
Nervioso: no presenta patología.
Locomotor: no presenta patología.

Examen físico
FC. 90 lpm. FR. 19rpm. T°38
Estado general. Paciente consciente, despierto, orientado, hidratado, afebril.
Cabeza. Normo cefálica, implantación del cuero cabelludo normal, frente sin alteraciones y la cejas
sin pérdida de pelo.
Ojos. Pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz, reflejo fotomotor presente. No ictericia.
Nariz. Fosas nasales permeables.
Boca. Mucosa oral húmeda.
Orofaringe. No edematosa, no congestiva.
Oídos. Conductos permeables, membranas timpánicas sin lesión.
Cuello. No se palpan adenopatías ni masas.
Tórax. Simétrico, expansible. Corazón ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, no soplos.
Pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos sobre añadidos.
Abdomen. Suave, depresible, doloroso a palpación en fosa ilíaca derecha, Blumberg positivo,
Rovsing positivo, Psoas positivo, Obturador Positivo, punto Mc Burney positivo. Ruidos
hidroaereos ausentes.
Extremidades. Simétricas, tono, sensibilidad y fuerza muscular conservados.

Exámenes complementarios

Biometría hemática
Leucocitos 6.180
Linfocitos 19.7%
Neutrofilos 69%
Hb 16.7 mg/dl
Hcto 46,6%
Plaquetas 242 000
PCR 6,9 mg/dl

ECO de abdomen
Peristaltismo disminuido, no apendicolito, no liquido libre.

Hallazgos

Con la biometría hemática, no se puede evidenciar signos de infección y el eco abdominal no


revela inflamación a nivel apendicular.

Lista de problemas
PROBLEMAS ACTIVOS
Dolor en epigastrio
Dolor en fosa ilíaca derecha
Cefalea
Mareo
Fiebre
Signos clínicos de apendicitis aguda presentes

Agrupación sindrómica
Síndrome gastrointestinal
Síndrome infeccioso

Hipótesis
La sintomatología que presenta el paciente puede incluirse en el síndrome gastro intestinal,
especificando un abdomen agudo, por el dolor abdominal súbito que presenta, es importante
destacar que no presenta diarrea, dentro del cual podemos identificar patologías como
apendicitis, Linfadenitis mesentérica, obstrucción intestinal, diverticulitis.
Impresión diagnóstica
Apendicitis

Podemos descartar las otras patologías por la sintomatología y el examen físico, en la linfadenitis
mesentérica se encuentra adenomegalias en diferentes partes del cuerpo como en cuello, además
existe el antecedente de una infección tipo viral de vías respiratorias superiores. Por otro lado en
la obstrucción intestinal, al examen físico presenta una notable distensión, abdomen no es
depresible y se pueden palpar masas. En la diverticulitis el dolor abdominal tiene un curso
crónico, y es focalizado, además por los sangrados que presenta la patología en la mayoría de
ocasiones microscópicos el paciente debería presentar anemia. No se encuentra evidencia de la
sintomatología ni hallazgos de laboratorio que sugieran alguna de estas patologías.

Diagnóstico definitivo
Apendicitis

El paciente presenta signos clínicos importantes de apendicitis, podemos medir esto en la escala
de Alvarado, escala que se utiliza para saber que comportamiento adoptar frente a una sospecha
de apendicitis

Según esta escala existe una puntuación de 5, anorexia (1p), dolor en CID (2p), dolor de rebote –
Blumberg- (1p), fiebre (1p). Este valor indica una posible apendicitis.

Podemos tener una presentación de este tipo en la apendicitis sin leucocitosis, por las fases de la
apendicitis, el paciente al tener 18 horas de evolución del cuadro desde el primer síntoma de
dolor, indica que esta instaurándose en la fase 2 de la patología que se da de las 12-24 horas con
referencia la primera molestia, en esta etapa existe hipoxia severa con consiguiente ulceración de
la mucosa y colonización de las bacterias que migran del lumen intestinal a la apéndice, el dolor
incrementa porque se afectan las fibras viscerales aferentes. Lo que indicaría que pasadas las 24
horas la leucocitosis seria marcada por la invasión total microbiana.

Por este motivo se debe evaluar al paciente en las 4 horas siguientes.

Tratamiento
El mejor manejo para este paciente, es pedir valoración por cirujano pediátrico.

De comprobarse la patología, se procederá con una apendicectomía.

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