FORMAT PENGKAJIAN

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem .................

I. INFORMASI UMUM Tanggal :29 September 2014Waktu:08.15 WIB

A. Identitas Pasien

Nama : RM :
Umur : Jenis kelamin :
Agama : Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :
Medis
Utama

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Umur :
Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan :
Hubungan :
No Tlp :

Alamat :

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Allergy
 Obat :
 Makanan :
 Lainnya :
Riwayat operasi

Keperawatan Medikal Bedah 2017

  Tidak ada
 __________________________________ tahun _________________
 ___________________________________tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

Konsumsi obat/ suplemen saat ini :

Cefepime 1 x 1 gram
3 x 500 mg

II. Kebutuhan
A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya Fatique Tidak Ya
Inspeksi :
Nafas : Irama : Normal  Bradypnea Takypnea
Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris : Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + Kiri +

Perkusi :
 Resonance Letak :
 Hiperresonance Letak ____________
 Dullnes Letak ____________
 Tympany Letak ____________

Auskultasi :
 Bronchial ___________________  Krakles
 ronchovesikuler ___________________ Whezze
 Vesicukuler ___________________ Ronchi
Friction Rub
Lainnya:

b. Lab :
Tanggal :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg

Keperawatan Medikal Bedah 2017

 PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base - 2 smp 2 mEq/liter
excess /
kelebihan basa)

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Radiologi Paru:

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : Nadi : Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan : Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
Kulit pucat :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir
Kapillary refill : Akral :  Ya  Tidak
dingin
CVP : JVP :
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Eritrosit 4,3 – 5,5
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

Keperawatan Medikal Bedah 2017

 3. Nutrisi
a. Fisik
TB : cm BB : Kg IMT : kg/cm2

Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah

makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet :
Jenis makanan dan minuman
sebelumnya
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, thu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buahmakan n
Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak
Nama
:___________________________________________________

Kebiasaan:
 merokok : ___________________btg/hr/minggu
 alkohol : _____________________gls/hr/minggu
 kopi : ___________________gls/hr/minggu
 teh : _____________________gls/hr/minggu
Diet saat ini : Hasil Konsul Ahli gizi:
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
Cair Jenis makanan dan minuman
Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
Padat Jenis makan ringan/selingan :
Abdomen :
Inspeksi : Normal Asites ___-____cm Stoma Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent

Keperawatan Medikal Bedah 2017

 RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen

b. Lab :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK

Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30

GFR Ml/min/1,73 m2
Ureum darah mg/dL < 50
ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0
Glukosa Sewaktu mg/dL <200

c. Pemeriksaan diagnostik lain

Hasil :

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 3 – 5 x/ rSaat sakit : pasien terpasang kateter
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 Saat sakit :
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan :
obat dieuretik

BAB : Keluhan :
 Belum BAB
 Konstipasi ____-___hari
 Diare ________-___hari
 Hemoroid

Keperawatan Medikal Bedah 2017

 Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit :
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan
obat pencahar

b. Lab :

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
Berjalan Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala Fleksi  EktensiRotasi
Rentang Gerak Bahu Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  x Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Tangan
 Kaki

Keluhan Tidur Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:

dan Istirahat Kualitas tidur : Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 22 sampai jam 0total :
Siang : dari jam 12 sampai jam 15total :
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya :

b. Pemeriksaan diagnostik lain

Kesan :

6. Proteksi dan Perlindungan

Keperawatan Medikal Bedah 2017

 a. Fisik
Suhu
Luka Tidak Ya
 Panjang _________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Risiko jatuh Ya Tidak

b. Pemeriksaan diagnostik lain (laboratorium)

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:

Penglihatan :Ketajaman : Reflek cahaya :

Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / + Kiri
Pengecapan : Manis  Asin  Asam  Pahit

Keperawatan Medikal Bedah 2017

 Pendengaran : Kanan + /+ Kiri

b. Lainnya
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :
Intake Output
Minum : Urine : ____________ml/24 jam
Intravena : Drain : ____________ ml/24
jam
IWL : ____________ml/hr
Diare : ____________ml/24 jam
Muntah : ____________ ml/24
jam
Perdarahan : ____________ ml/24
jam
Total : ________ml/24 jam Total : ____________ml/24 jam
Balance :

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak Ya
venajugularis
Edema Tidak  Ya Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 132 – 147
Kalium (K) darah 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 94.0 – 111.0

c. Lainnya

Keperawatan Medikal Bedah 2017

 9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulangTidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : BaikTidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya: ______________

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS :

b. Lainnya
Tidak ada

10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya Tidak
Tremor :  Ya Tidak
Pankreas Trias DM : YaTidak

b. Lab tanggal
Nilai Nilai normal H/L
Gula darah sewaktu

c. Lainnya

Keperawatan Medikal Bedah 2017

Keperawatan Medikal Bedah 2017