BAB I

STATUS PENDERITA

1.1 Identifikasi Penderita

Berikut ini adalah identitas penderita:
Nama : Tn. F
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Dusun III, Desa Bailangu, Kecamatan Sekayu,
Kabupaten Muba
Datang ke RS : Rabu, 29 Maret 2017
Nomor Status : 068512
Cara ke RS : Diantar Dinas Kesehatan
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat
RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang

1.2 Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Rabu, 29 Maret 2017.
2. Alloanamnesis dengan Ayah penderita pada Rabu, 29 Maret 2017.

A. Sebab Utama
Mengamuk dan ingin membakar rumah

B. Keluhan Utama
Mudah tersinggung dan marah-marah
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 10 tahun yang lalu penderita pernah dibawa berobat ke Rumah
Sakit Jiwa Dr. Ernaldi Bahar karena penderita sering jalan-jalan keluar sendiri
tanpa arah. Penderita pergi dari rumah selama dua bulan dan pulang sendiri
kerumah. Selain itu penderita juga sering melamun. Namun karena tidak ada
biaya penderita tidak pernah berobat dan hanya dibawa berobat kedukun dan
praktek dokter di daerahnya untuk rawat jalan sekali.

1
 Sejak ± 1 tahun yang lalu, penderita mulai mengoceh sendiri, semakin
sering melamun dan mendengar ada suara-suara yang mengancam dan
memarahinya. Penderita sering mengancam ingin membunuh tetangganya
karena menurutnya tetangga itu meludahinya. Penderita tinggal dengan bibinya
(adik ibu) karena ibu meninggal saat penderita masih kecil dan ayahnya
menikah lagi. Penderita juga selalu minta uang untuk membeli rokok kepada
bibinya. Penderita kurang tidur dan malas mandi.
Sejak ± 1 bulan yang lalu, penderita sering marah-marah, mudah
tersinggung, mengamuk dan melempar barang serta membakar rumah, pasien
juga sering berkeliling kampung dengan pisau karena ingin membunuh
tetangganya sehingga penderita dikurung dalam kamar dibelakang rumah.
BAB dan BAK pada tempatnya, nafsu makan menurun, namun bisa makan dan
minum sendiri namun sulit tidur. Pasien juga jarang mandi.
Penderita dibawa ke IGD RS. Dr. Ernaldi Bahar oleh petugas Dinas
Kesehatan dan petugas mengatakan bahwa penderita sudah meresahkan
keluarga dan masyarakat, mengamuk dan menolak untuk berobat serta
belakang rumah sudah habis terbakar. Pasien mengaku mual, nyeri ulu hati,
sesak nafas dan ada benjolan pada kaki sehingga sulit berjalan.

1.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat trauma kapitis disangkal.
 Riwayat kejang disangkal.
 Riwayat asma disangkal.
 Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal.
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal

1.4 Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Premorbid
 Kelahiran : Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan
dan ditolong oleh bidan.

2
  Anak : Menurut keluarga pertumbuhan dan perkembangan sama
dengan teman sebayanya.
 Remaja : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung
 Dewasa : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung

B. Riwayat Pendidikan
 SD : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata.

C. Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit penderita bekerja sebagai buruh tani karet bersama
ayahnya, namun saat sakit penderita tidak bekerja lagi.

D. Riwayat Pernikahan
Penderita belum pernah menikah.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Penghasilan penderita perbulan kurang dari Rp. 5.000.000,- (saat masih
bekerja), sejak 5 tahun terakhir os sudah tidak bekerja lagi dan penghasilan
didapat dari ayahnya. Kesan ekonomi menengah ke bawah.

F. Riwayat Gaya Hidup

 Riwayat merokok ada, sejak ± 15 tahun yang lalu sampai sekarang,
mencapai 1 bungkus per hari.
 Riwayat alcohol ada sebelum sakit
1.5 Riwayat Keluarga
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (gangguan jiwa) disangkal.

3
 Keterangan:
: Laki-laki sehat : Laki-laki sakit

: Perempuan sehat : Perempuan meninggal

1.5 Autoanamnesis dan Observasi

PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)
“Assalamualaikum, Pasien diam dan Pasien kooperatif
selamat sore, Pak?” mengangguk KU: kompos mentis
Perhatian:
“Aku Arti, dokter muda Pasien diam dan menoleh distrakbilitas
yang bertugas hari ini, kearah ayah. Sambil
boleh kito nanyo-nanyo yo menganggukkan kepala.
Pak?” Pasien tidak melihat
pemeriksa.

“Namo Bapak ni siapo?” “Jri.”

“Umurnyo berapo Pak “Berapolah e, dak tau.”

Jri?” Pasien menjawab sambil
melihat kearah ayahnya.
“Emang tahun berapo Pak “85” Daya ingat baik
Jri lahir?”

“Berarti umur Pak Jri “iyo” sambil menunduk

sudah 32 yo.”

“Pak Jri ado keluhan apo? “Sakit perut aku ni dok,

Ngapo dibawa kesini?” cak nak muntah terus.”
Pasien melihat pemeriksa
sambil memegang

4
 perutnya.

“Sudah berapo lamo sakit “Kapan Pak?” Sambil

perut dan muntah- melihat ke ayahnya.
muntahnyo, Pak?” “waktu kito kedukun itu
nah”
“Setaunan lah caknyo”
pasien menggaruk-garuk
kepalanya.
“Jadi setaun ini muntah “Iyo”
terus Pak yo?”

“Bapak ni wong mano “Sekayu buk, nak minta Orientasi tempat,

Pak? Balek kemano?” obat aku ni buk” sambil waktu, dan orang
menggosok perutnya. baik.

“Ujinyo bapak ni galak “Bibi aku tu marah. Aku Waham curiga

ngamuk dan marah. Ngapo minta duit beli rokok dak
Pak?” dienjuknyo.” Sambil
melihat ke arah ayahnya
dan menunduk.
“Pak jri, ngapo nak bunuh “Iyo, dio galak ngomongi Waham curiga
tetanggonyo?” aku.”

“Bapak pernah dengar ado Pasien diam. Halusinasi auditorik

suaro bisik-bisik dak
pak?”
“Pak Jri, ado dak yang “Iyo, ado banyak.” Pasien
ngebisiki bapak?” menunduk.
“Ngomong apo suaro “Nyuruh marah-marah dan
bisikan itu, Pak?” ngancam aku”

5
“Bapak liat dak wong yang “Iyo, ado kawan aku dio Halusinasi Visual
bisiki itu?” tu.”
“Wong lain biso dak “iyolah, kawan ngobrol
jingok kawan bapak?” aku itu tu.”
“Ngobrol apo bae pak?” “Banyaklah.”
“Siapo namo kawan bapak “Adam namonyo. Nah Flight of ideas
itu, Pak?” buk, sakit nian nah dado
aku ni.”
“Ngapo sakit pak?” Pasien menggaruk
lehernya.

“Cubo bejalan pak” “Abis berobat, tapi masih

dak lemak leher samo
dado aku, lumpuh pulok
aku ni buk. Jingok lah ado
benjolan besak di kaki
aku”
Sambil melihat kaki. Dan
mencoba berjalan.
“Nah, dak lumpuh bapak Pasien berjalan
ini.” “Lumpuh aku ni buk,
jingoklah.” Menunjuk
mata kaki.
“Yo sudah pak, kito Pasien mengikuti perintah Kooperatif
perikso dulu ye.” pemeriksa.
“Buk, aku ni dak saket. Discriminative insight
Aku nak balek bae.” and Jugdment buruk
Sambil berjalan keluar ke
pintu.

6
1.6 Pemeriksaan Status Mental
A. Keadaan Umum
Kesadaran/Sensorium: Compos mentis terganggu

Perhatian : Distraktibilitas

Sikap : Kooperatif

Inisiatif : Ada

Tingkah Laku Motorik: Normoaktif

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan): Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekspresi Fasial : Datar

Verbalisasi : Jelas...................................Cara Bicara : Lancar

Kontak Psikis:
- Kontak Fisik : Tidak ada

- Kontak Mata : Ada

- Kontak Verbal : Ada

7
B. Keadaan Khusus (Spesifik)
1. Keadaan Afektif (Mood) : Afek sesuai, mood distimik
.........................................................................................................................
2. Hidup Emosi
Stabilitas: Labil............................Dalam-dangkal : Normal

Pengendalian: Terkendali.............Adekuat-Inadekuat : Adekuat

Echt-Unecht: Echt........................Skala Diferensiasi : Normal

Einfuhlung: Bisa dirabarasakan...Arus Emosi : Normal

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Baik

Daya konsentrasi : Kurang

Orientasi :
Tempat : Baik

Waktu : Baik

Personal : Baik

Luas pengetahuan umum dan sekolah: Sesuai

Discriminative Judgement : Terganggu

Discriminative Insight : Terganggu

Dugaan taraf intelegensi : Sesuai pendidikan

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): Tidak ada

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : Tidak Ada

8
 Halusinasi: Ada (Halusinasi auditorik yang mengancam dan memarahi
penderita)

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Normal

Mutu proses berpikir: Rendah

Arus Pikiran
Flight of ideas: Ada.........................Inkoherensi: Tidak ada
.........................................................
Sirkumstansial: Tidak ada ..............Tangensial: Tidak ada
.........................................................
Terhalang: Tidak ada ......................Terhambat: Ada
.........................................................
Perseverasi: Tidak ada ....................Verbigerasi: Tidak ada
.........................................................
Lain-lain
...................................................................................................................
Isi Pikiran
Pola Sentral: Tidak ada ..................
Rasa permusuhan/dendam: Tidak ada
.........................................................
Waham: Ada (waham curiga pada tetangga)
...................................................................................................................
Fobia: Tidak ada..............................Hipokondria: Tidak ada
.........................................................
Konfabulasi: Tidak ada...................Banyak sedikit isi pikiran: Sedikit
.........................................................
Perasaan inferior: Tidak ada ...........Perasaan berdosa/salah: Tidak ada
.........................................................
Kecurigaan (belum taraf waham): Tidak ada
...................................................................................................................
Lain-lain
...................................................................................................................
Pemilikan Pikiran

9
 Obsesi: Tidak ada
...................................................................................................................
Alienasi: Tidak ada
...................................................................................................................
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik: Autistik..............Simbolik: Tidak ada
.........................................................
Paralogik: Tidak ada.......................Simetrik: Tidak ada
.........................................................
Konkritisasi: Tidak ada...................Lain-lain:
.........................................................
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia: Ada..........................Vagabondage: Ada
...............................................................
Stupor: Tidak ada..................................Pyromania: Tidak ada
...............................................................
Raptus/Impulsivitas: Tidak ada.............Mannerisme: Tidak ada
...............................................................
Kegaduhan Umum: Tidak ada..............Autisme: Tidak ada
...............................................................
Deviasi Seksual: Tidak ada...................Logore: Tidak ada
...............................................................
Ekopraksi: Tidak ada.............................Mutisme: Tidak ada
...............................................................
Ekolalia: Tidak ada...............................Lain-lain:
...............................................................
7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada):
Tidak ada
.........................................................................................................................
8. Reality Testing Ability: Terganggu
.........................................................................................................................

10
1.7 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
A. Status Internus
Sensorium : Compos mentis terganggu
TD : 145/85 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Temperatur : 36,6 0C
RR : 20x/menit
Turgor : Baik
Status gizi : Baik (normoweight)

Hasil laboratorium:
a) Darah rutin
Hemoglobin : 13,4 g/dl
Leukosit : 5.200/mm3
Eritrosit : 456 Juta/mm3
Trombosit : 318 ribu/mm3
Hematokrit : 42,0 %
MCV : 92,1 fl
MCH : 29,4 pg
MCHC : 31,9 %
Hitung Jenis : 4,4/3,5/0/58,3/35/38
LED : 19 mm/jam

B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu

Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

N N
N N
Ekstrapiramidal sindrom:

11
 Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

1.8 Formulasi Diagnostik

Berdasarkan riwayat penderita, tidak ditemukan adanya kejadian yang
menyebabkan perubahan pola perilaku dan psikologis dengan timbulnya gejala dan
tanda klinis. Gejala yang timbul telah mengganggu kualitas kehidupan sehari-hari.
Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan
kejiwaan.
Pada anamnesis, pasien pernah mengkonsumsi minuman beralkohol namun
riwayat pemakaian obat-obatan narkoba disangkal. Hal ini menunjukkan bahwa
gangguan kejiwaan yang dialami bukan akibat dari zat psikoaktif sehingga
diagnosis gangguan mental dan prilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan
yang dapat menyebabkan gangguan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan
mental dan prilaku. Dengan demikian gangguan mental organic (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya gejala gangguan
psikotik seperti halusinasi auditorik dan halusinasi visual serta adanya waham
curiga yang sudah dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Selain itu
ditemukan juga gejala-gejala skizofrenia seperti gangguan hidup emosi, asosiasi
longgar, autisme, RTA terganggu. Maka diagnosis yang sesuai pada kasus ini
adalah F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan gangguan kepribadian.
Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak ditemukan adanya penyakit fisik
yang menyertai. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis.
Pada aksis IV ditemukan stressor penyebab yaitu masalah ekonomi yang
menyebabkan pasien tidak meneruskan pengobatannya sehingga dapat
memperburuk gejala pada penderita. Maka pada aksis VI Masalah ekonomi.

12
 Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
60-51 yaitu gejala sedang seperti afek tumpul dan disabilitas sedang, hanya
memiliki beberapa teman, konflik dengan tetangga.

1.9 Diagnosis Multi-Aksial

AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah ekonomi (tidak berobat)
AKSIS V : GAF Scale 60-51

1.10 Daftar Masalah

A. Riwayat Perkembangan Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham curiga.

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Penderita tinggal dengan bibinya (adik ibu) karena ibu meninggal saat
penderita masih kecil dan ayahnya menikah lagi. Penghasilan penderita
perbulan kurang dari Rp. 5.000.000,- (saat masih bekerja), sejak 5 tahun
terakhir os sudah tidak bekerja lagi dan penghasilan didapat dari ayahnya.
Kesan ekonomi menengah ke bawah.

D. Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit penderita bekerja sebagai buruh tani karet bersama
ayahnya, namun saat sakit penderita tidak bekerja lagi.

E. Riwayat Keluarga
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (gangguan jiwa)
disangkal.

1.11 Prognosis

13
 A. Quo ad vitam : dubia.
B. Quo ad functionam : dubia ad bonam.
C. Quo ad sanasionam : dubia ad bonam.

1.12 Rencana Penatalaksanaan

A. Psikofarmaka
 MRS
 Inj Lodomer 2 x 1amp IM
 Trihexypenidil 2x2 mg
 Konsul dokter spesialis jiwa.

B. Psikoterapi
1.Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek
samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan
keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya
diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup
yang baik.
c. Memotivasi penderita agar semangat dalam menjalani hidup.

2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima
kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat
serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala
kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
b. Membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan mempelajari
skizofrenia serta harus menganjurkan diskusi mengenai episode
psikotik serta peristiwa yang mengarah kesana.
c. Mengarahkan terapi berorientasi keluarga menuju penerapan
jangka panjang, mengenai bagaimana strategi mengatasi masalah

14
 dan mengurangi stress serta menuju reintegrasi bertahap pasien ke
kehidupan sehari-hari.
d. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

15