Professional Documents
Culture Documents
Yang terhormat
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Prov. Sulawesi Tengah
Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik
tambang atas nama Saudara ................................ untuk menjadi Kepala Teknik
Tambang PT..........................................................Sebagai data pendukung
permohonan berikut kami lampirkan:
Hormat Kami
1
Lampiran : 3 (Surat Perenyataan Pemegang Izin)
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala
Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No. 4 Tahun
2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 4 Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 555.K/26/M.PE/1995, Pasal 3 Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 1211.K/008/M.PE/1995, Pasal 6, Peraturan Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral No. 7 Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral No. 38 Tahun 2014
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.........................,...................2017
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
Tanda Tangan, Nama Lengkap, cap
perusahaan
2
. Lampiran : 4 (Surat Pernyataan Calon KTT)
S UR AT P ER NYATAA N
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mempelajari, memahami dan akan mematuhi
peraturan perundang-undangan mengenai Undang-undang No. 4 Tahun 2009, Undang-
undang No.32 Tahun 2009, Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Keputusan
Menteri Pertambangan dan Energi No. 555.K/26/M.PE/1995, Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 1211.K/008/M.PE/1995, Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral No. 7 Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral No. 38 Tahun 2014
Demikian peryataan ini saya buat untuk pengesahan sebagai Kepala Teknik Tambang
PT. ........
.........................,...................2017
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
CA TA TAN:
• DI ISI OLEH CALON KEPALA TEKNIK TAMBANG
• JABATAN YANG DIISI ADALAH JABATAN STRUKTURAL DI PERUSAHAAN
3
Lampiran : 5
I. DATA DIRI
Nama : ................................................
Jenis Kelamin T : ................................................
empat/Tanggal Lahir : ................................................
Agama : ................................................
Status Perkawinan : ................................................
Kewarganegaraan : ................................................
Alamat Lengkap : ................................................
Telepon/ HP : ................................................
E-mail : ................................................
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................,...................2017
ttd
( Nama Lengkap )
4
CATATAN : CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI ADALAH YANG MINIMAL, BOLEH DIBUAT
LEBIH ATAU SELENGKAP-LENGKAPNYA.
5
Lampiran 6
6
FORMAT MAKALAH UJI KOMPETENSI KTT
Daftar Isi
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang (berisikan tentang gambaran umum perusahaan dan struktur
organisasi)
BAB II Pembahasan (berisi Program Kerja yang akan dilakukan oleh calon KTT di wilayah IUP
yang menjadi kewenangannya KTT)
7
2.5 Pengelolaan Lingkungan Hidup, Reklamasi, Dan Pasca Tambang
2.5.1 Pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan dokumen
pengelolaan lingkungan atau izin lingkungan yang dimiliki dan telah
disetujui
2.5.2 Penataan, pemulihan, dan perbaikan lahan sesuai dengan
peruntukannya
2.5.3 Penetapan dan pencairan jaminan Reklamasi dan pasca tambang
2.5.4 Pemenuhan baku lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2.6 Pemanfaatan Barang, Jasa, Teknologi, dan Kemampuan Rekayasa Serta Rancang
Bangun Dalam Negeri
BAB III Penutup
LAMPIRAN