FILIACIÓN

NOMBRE: …………………………………………………………… N° H.C: …………………………

EDAD: ……………………………………… L. NACIMIENTO: ……………………………………….
SEXO: ……………………………………… L. PROCEDENCIA: …………………………………….
INSTRUCCIÓN: ………………………….. F. INGRESO: …………………… HORA: …………..
OCUPACIÓN: …………………………….. F. ENTREVISTA: ………………. HORA: …………..
E. CIVIL: …………………………………… P. RESPONSABLE: ……………………………………
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: ……………………………………………………………….
INFORMANTES: …………………………………………………………………………………………...
INFORMACIÓN CONFIABLE: SI: ……………………… NO: ………………………..
MOTIVO DE INGRESO: …………………………………………………………………………………..

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR GRUPO SANG: ..………… Rh: ……………………..

Inmunizaciones: …………………………………………………………………………………………….

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez (Criterios de Dx., Rp., duración,

hospitalizaciones, complicaciones, procedimientos)
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Intervenciones quirúrgicas, traumatismos y transfusiones: ………………………………………….
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Apellidos y Nombres: …………………………….
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INFORMACIÓN BÁSICA
N° de seguro: ………………………………………
N° de Historia Clínica: ………………Cama:….…
“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”
KORNER

FILIACIÓN E HISTORIA ANTERIOR

Alergia a Fármacos y alimentos: …………………………………………………………………………
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Medicación de uso habitual o frecuente: ……………………………………………………………….
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Uso y abuso de sustancias tóxicas: …………………………………………………………………….
Esencia sexual y reproductiva: M: ………………... URN: ……………... R.C.: …………………
UFS: ……………. G: ……………… A: ……………… PAT: ………… P.P: ………………..
…………………… FUP: …………………… Métodos anticonceptivos: …………………………
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Relaciones hetero y homosexuales: ……………………………………………………………………
Infecciones sexualmente transmitidas: …………….…………….…………….…………….………..
HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA: “Yo soy Yo y mi circunstancia” – Ortega y Gasset

Vía especial de residencia: ……………………………………………………………………………..

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Contacto con persona enferma: ………………………………………………………………………..
Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxicos o infectantes: ……………………….
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Crianza de animales domésticos: ………………………………………………………………………
Historia laboral: …………………………………………………………………………………………..
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Enfermedades Profesionales: …………………………………………………………………
Accidentes de trabajo: ………………………………………………………………………….
Hábitos alimentarios: ……………………………………………………………………………………
Consumo de agua potable: …………………………. Disp. de excretas: ………………………
Riesgo genético: …………………………………………………………………………………………
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Perfil Personal y Familiar: ………………………………………………………………………………
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ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: ………………………. Forma de inicio: ……………………. Curso: ……………………….
Síntomas y Signos Principales: …………………………………………………………………………
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Relato Cronológico: ………………………………………………………………………………………
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Apetito: ……………………………… Sed: …………………… Orina: …………………………

Deposiciones: ……………………… Sueño: ..……………… V. Ponderal: ………………….
EXAMEN CLÍNICO: T°: …….°C P: ………x’ P.A.: ……/……. mm Hg R: ………x’
E. GENERAL: (Estado de conciencia, E. General, nutrición, hidratación, posición, actitud, colaboración, piel
anexos, TCSC): ……………………………………………………………………..
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Examen por regiones, aparatos y sistemas: 1) Cabeza, 2) Cuello, 3) Tórax, 4) Ap. Cardiovascular, 5) A.
Respiratorio, 6) Abdomen y R. lumbosacra, 7) Ap. Genito – Urinario, 8) Ano, recto y próstata, 9) Sistema
linfático, 10) Sistema osteo - mio – articular, 11) Sistema neurológico.
NOTA: Registre sólo datos positivos, consigne como N lo semiológicamente normal. Los hallazgos
anormales y los que les concite duda descríbalos. Ejem: 1,2,3,6,8,10,11: N
…………………………………………………… APELLIDOS: ………………………………………..
…………………………………………………… NOMBRES: …………………………………………
N° DE HISTORIA CLÍNICA: ………………………
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CAMA:….……………………………………………

HISTORIA CLÍNICA ACTUAL

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Último registro de diuresis: …………………………….. Balance hídrico: ………………………..

Listado provisional de Problemas Activos:
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Presunciones diagnósticas:
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Plan de Trabajo inicial:

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Historia realizada por:Lizbeth Cabrera Rojas Firma: ………………………..

Médico Tratante: ………………………………………………... Firma: ………………………..