ACTA DE AUTORIZACION PARA EL PASE LIBRE POR SERVIDUMBRE FIRMADA

POR EL PROPIETARIO DEL TERRENO INVOLUCRADO PARA LA EJECUCIÓN DEL

PROYECTO: “CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE -
PUNTA QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”

Siendo las …………………… del día …… de ……………. Del 2018, yo:

……………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI:……………………………., domiciliado en:
………………………………………………………………………………………………,
autorizo y otorgo al Gobierno Regional de Huánuco mediante el presente acta a dar
Pase libre por servidumbre por mis terrenos involucrados ubicados en líneas abajo para
la ejecución del proyecto: “CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO
GRANDE - PUNTA QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”,
quien lo ejecutará de forma directa o indirecta.

En señal de conformidad procedo a describir los datos de mi(s) terreno(s) afectado(s) y

paso a firmar el presente acta.

PROPIETARIO: ………………………………………………………………………………………………………………
N° UBICACIÓN LONGITUD DEL PASE LIBRE A OTORGAR
1
2
3
4
5

FIRMA: ____________________________________
NOMBRE:
DNI:
HUELLA
DIGITAL
ACTA DE CESION DE USO LIBRE DE TERRENO, O DE COMPROMISO DE
DISPONIBILIDAD LIBRE DE TERRENO, DONDE SE CONSTRUIRAN LAS OBRAS
CIVILES DEL PROYECTO (CAPTACION, CONDUCCION, PASES AEREOS, ETC.)
PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO: “CONSTRUCCION DEL CANAL DE
IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE
MAYO - HUANUCO”

Siendo las …………………… del día …… de ……………. Del 2018, yo:

……………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI:……………………………., domiciliado en:
………………………………………………………………………………………………,
autorizo y otorgo al Gobierno Regional de Huánuco mediante el presente Acta de cesión
de uso libre de terreno, o de compromiso de disponibilidad libre de terreno, donde se
construirán las obras civiles del proyecto mencionado (captación, conducción, pases
aéreos, etc.) ubicados en líneas abajo para la ejecución del proyecto:
“CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA QUIPAS,
DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”, quien lo ejecutara de forma
directa o indirecta.

En señal de conformidad procedo a describir los datos de mi(s) terreno(s) afectado(s) y

paso a firmar el presente acta.

PROPIETARIO: ………………………………………………………………………………………………………………
N° UBICACIÓN LONGITUD DE TERRENO LIBRE A OTORGAR
1
2
3
4
5

FIRMA: ____________________________________
NOMBRE:
DNI:
HUELLA
DIGITAL
ACTA DE PERMISO O LIBRE DISPONIBILIDAD DEL USO DE RECURSOS HIDRICO
(AGUA) OTORGADO POR EL PRESIDENTE DE LA JUNTA DE USUARIOS Y
COMITES DE USUARIOS DEL AGUA DEL DISTRITO DE YANAS QUE SERA
EMPLEADO PARA LOS SIGUIENTES USOS: 1) PARA EL RIEGO, 2) PARA LA
ELABORACION DE CONCRETO PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO:
“CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA
QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”

Siendo las …………………… del día …… de ……………. Del 2018, yo:

……………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI:……………………………., domiciliado en:
………………………………………………………………………………………………,
autorizo y otorgo al Gobierno Regional de Huánuco mediante el presente Acta de
permiso o libre disponibilidad del uso de recursos hídrico (agua) otorgado por el
presidente de la junta de usuarios y comités de usuarios del agua del distrito de Yanas
que será empleado para los siguientes usos: 1) para el riego (objeto del proyecto), 2)
para la elaboración de concreto de las obras civiles para la ejecución del proyecto:
“CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA QUIPAS,
DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”, quien lo ejecutara de forma
directa o indirecta.

En señal de conformidad procedo a firmar el presente acta.

FIRMA: ____________________________________
NOMBRE:
DNI:
HUELLA
DIGITAL
ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO PARA USO COMO
CAMPAMENTO Y PATIO DE MAQUINAS PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO:
“CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA
QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”

Siendo las …………………… del día …… de ……………. Del 2018, yo:

……………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI:……………………………., domiciliado en:
………………………………………………………………………………………………,
autorizo y otorgo al Gobierno Regional de Huánuco mediante el presente Acta de libre
disponibilidad de terreno de la comunidad para uso como campamento y patio de
máquinas para la ejecución del proyecto: “CONSTRUCCION DEL CANAL DE
IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE
MAYO - HUANUCO”, quien lo ejecutará de forma directa o indirecta.

En señal de conformidad procedo a describir los datos de mi(s) terreno(s) involucrado(s)

y paso a firmar el presente acta.

Atentamente Alcalde: ………………………………………………………………….

FIRMA: ____________________________________
NOMBRE:
DNI:

HUELLA DIGITAL
ACTA DE DISPOSICION DE BOTADEROS PARA EL DEPOSITO DEL MATERIAL
EXCEDENTE, PARA SER EMPLEADO EN LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO:
“CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA
QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”

Siendo las …………………… del día …… de ……………. Del 2018, yo:

……………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI:……………………………., domiciliado en:
………………………………………………………………………………………………,
autorizo y otorgo al Gobierno Regional de Huánuco mediante el presente Acta de
disposición de botaderos para el depósito del material excedente, para ser empleado en
la ejecución del proyecto “CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO
GRANDE - PUNTA QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”,
quien lo ejecutara de forma directa o indirecta.

Atentamente Alcalde: ………………………………………………………………….

FIRMA: ____________________________________
NOMBRE:
DNI:
HUELLA
DIGITAL
ACTA DE COMPROMISO DEL COMITÉ DE USUARIOS Y BENEFICIARIOS, PARA
ASUMIR COSTOS DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL PROYECTO:
“CONSTRUCCION DEL CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA
QUIPAS, DISTRITO DE YANAS - DOS DE MAYO - HUANUCO”

Siendo las …………………… del día …… de ……………. Del 2018, se procede a

celebrar la presente Acta de compromiso del comité de usuarios y beneficiarios, para
asumir costos de operación y mantenimiento del proyecto “CONSTRUCCION DEL
CANAL DE IRRIGACION TINGO GRANDE - PUNTA QUIPAS, DISTRITO DE YANAS
- DOS DE MAYO - HUANUCO”, una vez culminado la obra y puesta en funcionamiento
la misma.

HUELLA
N° NOMBRE DNI FIRMA
DIGITAL