Ernest Beutler, M.D. Ph.D. (HON) Thomas J. Kipps. M . D . , Ph.D.

Professor and Chairman Professor and Head

Department of Molecular and Experimental Medicine
The Scripps Research Institute
Clinical Professor of Medicine
University of California, San Diego
La Jolla. California
Barry S. Coller, M.D.
Murray M. Rosenberg Professor and Chairman
Department of Medicine
Mount Sinai School of Medicine
Director and Chief of Medicine
Mount Sinai Hospital
New York, New York
Division of Hematology/Oncology
Deputy Director, UCSD. Cancer Center
University of California at San Diego
La Jolla, California
U r i Seligsohn, M . D .
Chairman, Department of Hematology and
Director of the Institute of Thrombosis and Hemostasis
The Chaim Sheba Medical Center Tel-Hashomer
Professor of Hematology
Sackler Faculty of Medicine
Tel-Aviv University Israel

Marshall A. I.ichtman, M.D.

Professor of Medicine. Biochemistry and
Biophysics
Univ. of Rochester School of Medicine and
Dentistry
Rochester. New York
 Contenido

Volumen 1

SECCIÓN Í. Evaluación clínica del paciente

/. Evaluación inicial del p a c i e n t e 3

Ernest Beutler / Marshall A. Lichtman / Barry S. Coller /Thomas J. Kipps / Uri Seligsohn / William J. Williams
2. Estudio de la sangre periférica 9
Daniel H. Ryan
3. E x a m e n de la m é d u l a ósea 17
Daniel H. Ryan17

SECCIÓN I I . Hematología general

4. E s t r u c t u r a de la m é d u l a ósea y del m i c r o a m b i e n t e h e m a t o p o y é t i c o 29
Camille N. Abboud / Marshall A. Lichtman
5. Tejidos linfoides 59
Thomas J. Kipps
6. Respuesta i n f l a m a t o r i a 67
Peter A. Ward / Jeffrey S. Warren
7. H e m a t o l o g í a en el recién nacido 77
George B. Segel / James Palis
8. H e m a t o l o g í a en el anciano 93
Marshall A. Lichtman / William J. Williams

SECCIÓN I I I . Hematología celular y molecular

9. Principios de genética y biología m o l e c u l a r 103

Ernest Beutler
10. C i t o g e n é t i c a y r e o r g a n i z a c i ó n génica I 15
Michelle M. LeBeau
f/.Apoptosis 125
Roberta A. Gottlieb
12. Regulación del ciclo celular y e n f e r m e d a d e s h e m a t o l ó g i c a s 131
Mathias Schmid / Dennis A. Carson
13. G r u p o s de antígenos de diferenciación 141
Thomas J. Kipps
14. Células m a d r e h e m a t o p o y é t i c a s , células progenitoras y citocinas 153
Peter J. Quesenberry / Gerald A. Colvin
15. Moléculas i n m u n e s accesorias y señales de transducción 175
Theodore J. Yu / Edward A. Clark

SECCIÓN IV. Principios terapéuticos

/ 6 . F a r m a c o l o g í a y toxicidad de los f á r m a c o s antineoplásicos 185

Bruce A. Chabner / Wyndham Wilson / Jeffrey Supko
17. T r a t a m i e n t o de las infecciones en el huésped i n m u n o c o m p r o m e t i d o 201
Steven M. Beutler

III
 Contenido

18. T r a s p l a n t e alogénico y autólogo de células h e m a t o p o y é t i c a s 209

Robert S. Negrin / Karl G. Blume
/ 9 . T e r a p i a génica 249
Christopher E. Walsh / Johnson M. Liu / Arthur W. Nienhuis
20. U s o de dispositivos de acceso venoso 257
Donna Jo Mayo / McDonald K. Home, III / Alison G. Freifeld
2 / . T r a t a m i e n t o del dolor 261
Richard B. Patt / Neil M. Ellison

^ ^ ^ " S É C C I Ó N V . Eritrocitos

22. M o r f o l o g í a del e r i t r o c i t o 271

Brian S. Bull
23. C o m p o s i c i ó n d e l e r i t r o c i t o 289
Ernest Beutler
24. M e t a b o l i s m o del h i e r r o 295
Virgil F. Fairbanks / Ernest Beutler
25. A s p e c t o s m e t a b ó l i c o s del ácido fólico y de la c o b a l a m i n a 305
Bernard M. Babior
26. M e t a b o l i s m o e n e r g é t i c o y m a n t e n i m i e n t o de los e r i t r o c i t o s 3 19
Ernest Beutler
27. M e m b r a n a del h e m a t í e 333
Bernard G. Forget / Ernest Beutler
28. E s t r u c t u r a y función de la h e m o g l o b i n a 345
Helen M. Ranney / Vijay S. Sharma
29. Producción y destrucción de los e r i t r o c i t o s 355
Patrick G. Gallagher
30. Clasificación y manifestaciones clínicas de las e n f e r m e d a d e s de los e r i t r o c i t o s 369
Alian J . Erslev
31. A n e m i a aplásica 375
Richard Kingsley Shadduck
32. Aplasia p u r a de células rojas 391
Alian J . Erslev
33. A n e m i a de la insuficiencia renal crónica 399
Jaime Caro / Alian J. Erslev
34. A n e m i a de las e n f e r m e d a d e s endocrinas 407
Alian J, Erslev
35. A n e m i a s diseritropoyéticas congénitas 413
Ernest Beutler
36. H e m o g l o b i n u r i a paroxística n o c t u r n a 419
Ernest Beutler
37. A n e m i a s megaloblásticas 425
Bernard M. Babior
38. Deficiencia de h i e r r o 447
Virgil F. Fairbanks / Ernest Beutler
39. A n e m i a d e b i d a a otras deficiencias nutricionales 471
Ernest Beutler
40. A n e m i a asociada con infiltración de m é d u l a 477
Alian J . Erslev

¡V
Contenido

4 1 . A n e m i a d e l a e n f e r m e d a d crónica 481
Alian J. Erslev
42. Trastornos del depósito y t r a n s p o r t e del h i e r r o 489
Virgil F. Fairbanks / David J. Brandhagen
43. Esferocitosis h e r e d i t a r i a , eliptocitosis y t r a s t o r n o s relacionados 503
Patrick G. Gallagher / Bernard G. Forget
44. Acantocitosis, estomatocitosis y t r a s t o r n o s relacionados 519
Patrick G. Gallagher
45. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y otras alteraciones
e n z i m á t i c a s de glóbulos rojos 527
Ernest Beutler
46. Talasemias 547
David J. Weatherall
47. E n f e r m e d a d e s de las células falciformes y t r a s t o r n o s relacionados 581
Ernest Beutler
48. H e m o g l o b i n o p a t í a s asociadas con h e m o g l o b i n a inestable 607
Ernest Beutler
49. M e t h e m o g l o b i n e m i a y otras causas de cianosis 61 I
Ernest Beutler
50. A n e m i a h e m o l í t i c a t r a u m á t i c a cardíaca 619
Alian J. Erslev
5/. A n e m i a hemolítica microangiopática 623
José Martínez
52. H e m o g l o b i n u r i a de la m a r c h a , a n e m i a de los d e p o r t e s y a n e m i a del espacio 627
Alian J. Erslev
53. A n e m i a h e m o l í t i c a d e b i d a a agentes químicos y físicos 629
Ernest Beutler
54. A n e m i a h e m o l í t i c a d e b i d a a infecciones por m i c r o o r g a n i s m o s 633
Ernest Beutler
55. A n e m i a h e m o l í t i c a a d q u i r i d a d e b i d a a a u t o a n t i c u e r p o s de reacción en c a l i e n t e 639
Charles H. Packman
56. S í n d r o m e s h e m o l í t i c o s criopáticos 649
Charles H. Packman
57. A n e m i a h e m o l í t i c a i n m u n e relacionada con f á r m a c o s 657
Charles H. Packman
58. E n f e r m e d a d h e m o l í t i c a a l o i n m u n e del recién nacido 665
Jayashree Ramasethu / Naomi L. C. Luban
59. A n e m i a por p é r d i d a masiva d e sangre 677
Robert S. Hillman / Chaim Hershko
60. H i p e r e s p l e n i s m o e hipoesplenismo 683
Alian J. Erslev
6 / . Policitemia 689
Ernest Beutler
62. A s p e c t o s h e m a t o l ó g i c o s de la porfiria 703
Shigeru Sassa
63. A n e m i a s sideroblásticas h e r e d i t a r i a s y adquiridas 721
Ernest Beutler
Contenida

SECCIÓN V I . Neutrófilos, cosinófilos. basófilos v mastocitos

64. M o r f o l o g í a de los neutrófilos, eosinófilos y basófilos 729

Dorothy F. Bainton
65. C o m p o s i c i ó n y m e t a b o l i s m o de los neutrófilos 745
Ernest Beutler
66. P r o d u c c i ó n , distribución y destino de los neutrófilos 753
Bernard M. Babior / David W. Golde
67. Funciones de los neutrófilos 761
James E. Smolen / Laurence A. Boxer
68. Eosinófilos y sus t r a s t o r n o s 785
A . J . Wardlaw / A. Barry Kay
69. A l t e r a c i o n e s de basófilos y mastocitos 801
Dean D. Metcalfe / Stephen J. Galli / Ann M. Dvorak
70. Clasificación y manifestaciones clínicas de los t r a s t o r n o s de los neutrófilos 817
Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler / Barry S. Coller / Thomas S. Kipps / Uri S. Saligson / Williams J. Williams
71. N e u t r o p e n i a y neutrofilia 823
David C. Dale
72. Trastornos de los neutrófilos anomalías cualitativas 835
Laurence A. Boxer

SECCIÓN V I I . Mi mocitos y macrofago*

73. M o r f o l o g í a de los m o n o c i t o s y los macrófagos 855

Steven D. Douglas / Wen-Zhe Ho
74. B i o q u í m i c a y función de los m o n o c i t o s y los m a c r ó f a g o s 865
Tomas Ganz / Robert I. Lehrer
75. Producción, distribución y destino de los m o n o c i t o s y los macrófagos 873
Tomas Ganz / Robert I. Lehrer
76. Clasificación y manifestaciones clínicas de los t r a s t o r n o s
de los m o n o c i t o s y los macrófagos 877
Marshall A. Lichtman
77. Monocitosis y m o n o c i t o p e n i a 881
Marshall A. Lichtman
78. Histiocitosis i n f l a m a t o r i a y m a l i g n a 887
Marshall A. Lichtman / Camille N. Abboud
79. E n f e r m e d a d e s de a l m a c e n a m i e n t o de lípidos 899
Ernest Beutler

SECCIÓN V I I I . Linfocitos y células plasmáticas

80. M o r f o l o g í a de los linfocitos y las células plasmáticas 91 I

Stephen M. Baird
81. C o m p o s i c i ó n y b i o q u í m i c a de los linfocitos y las células plasmáticas 919
Thomas J. Kipps / Denis M Carson
82. O n t o g e n i a del linfocito 927
Tucker W. Lebien / Fred E. Bertrand
83. Funciones de los linfocitos B y las células plasmáticas en
la producción de inmunoglobulinas 937
Thomas J. Kipps

VI
Contenido

84. Funciones de los l i n f o c i t o s T : r e c e p t o r e s de las células T p a r a el antígeno 949

Thomas J. Kipps
85. Funciones de las células d e s t r u c t o r a s naturales 959
Giorgio Trinchieri / Lewis L. Lanier
86. Clasificación y manifestaciones clínicas de los t r a s t o r n o s de los
linfocitos y las células plasmáticas 965
Thomas J. Kipps
87. Linfocitosis y linfocitopenia 969
Fred S. Rosen
88. Inmunodeficiencias 977
Thomas J. Kipps
89. S í n d r o m e de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a 985
Howard Liebman / Timothy Cooley / Alexandra M. Levine
90. S í n d r o m e s mononucleósicos 101 I
Kuo-Liang Huang / Robert F. Betts

Volumen 2

SECCIÓN I X . Enfermedades malignas

9 / . Clasificación y manifestaciones clínicas de los t r a s t o r n o s mieloides clónales 1017

Marshall A. Lichtman
92. T r a s t o r n o s mielodisplásicos ( e n f e r m e d a d e s mieloides
clónales indolentes y l e u c e m i a oligoblástica) 1029
Marshall A. Lichtman / James K. Brennan
93. L e u c e m i a m i e l ó g e n a aguda 1047
Marshall A. Lichtman / Jane L. Liesveld
94. L e u c e m i a m i e l ó g e n a crónica y t r a s t o r n o s relacionados 1085
Jane L. Liesveld / Marshall A. Lichtman
95. Mielofibrosis idiopática ( m e t a p l a s i a m i e l o i d e agnogénica) 1125
Marshall A. Lichtman
96. Clasificación de las e n f e r m e d a d e s malignas linfoides I 137
Thomas J. Kipps
97. L e u c e m i a linfoblástica a g u d a 1141
Ching-Hon Pui
98. L e u c e m i a linfática crónica y e n f e r m e d a d e s relacionadas 1163
Thomas J. Kipps
99. L e u c e m i a de células peludas I 195
Alan Saven
fOO. L e u c e m i a de células granulares grandes 1203
Marshall E. Kadin / Thomas P. Loughran, Jr
101. A n a t o m í a patológica de los linfomas 1207
Peter M. Banks
/ 02. L i n f o m a de H o d g k i n 1215
Sandra J. Horning
103. Linfomas 1237
Kenneth A. Foon / Richard I. Fisher
104. Neoplasias de células plasmáticas: consideraciones generales 1263
Stephen M. Baird

VII
Contenido

IOS. G a m m a p a t í a m o n o c l o n a l esencial 1271

Marshall A. Lichtman
/ 0 6 . M i e l o m a de células plasmáticas 1279
Bart Barlogie / John Shaughnessy, Jr. / Nikhil Munshi / Joshua Epstein
/ 0 7 . Amiloidosis 1305
Joel N. Buxbaum / Daniel R. Jacobson
108. M a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r ö m 1317
Thomas J. Kipps
/ 0 9 . E n f e r m e d a d e s de cadenas pesadas 1327
Joel N. Buxbaum / Alice Alexander

SECCIÓN X. Hemostasia y trombosis

/10. Megacariopoyesis y t r o m b o p o y e s i s 1339

David J. Kuter
/ / /. M o r f o l o g í a , b i o q u í m i c a y función de las plaquetas 1357
Leslie V. Parise / Susan S. Smyth / Barry S. Colle
/12. Biología m o l e c u l a r y b i o q u í m i c a de los factores de coagulación y
de las vías de h e m o s t a s i a 1409
Harold R. Roberts / Dougald M. Monroe, III / Maureane R. Hoffman
/13. C o n t r o l de las reacciones de la coagulación 1435
John H. Griffin
/14. Función vascular en la h e m o s t a s i a 1451
Katherine A. Hajjar / Naomi L. Esmon / Aaron J. Marcus / William Muller
( IS. Clasificación / manifestaciones clínicas y evaluación de los t r a s t o r n o s
de la h e m o s t a s i a 1471
Uri Seligsohn / Barry S. Coller
/ / 6 . M e c a n i s m o s m o l e c u l a r e s de la fibrinólisis 1479
Katherine A. Hajjar
/ / 7. T r o m b o c i t o p e n i a 1495
James N. George / Mujahid A. Rizvi
/ /8. T r o m b o c i t o s i s y t r o m b o c i t o p e n i a idiopàtica 1541
Andrew I. Schafer
/ / 9 . T r a s t o r n o s plaquetarios cualitativos h e r e d i t a r i o s 1551
Barry S. Coller / Deborah L. French
(20. Trastornos plaquetarios cualitativos adquiridos
debidos a e n f e r m e d a d e s / f á r m a c o s y a l i m e n t o s 1583
Sanford J. Shattil / Charles S. Abrams / Joel S. Bennett
/ 2 / . P ú r p u r a s vasculares 1603
Paul I. Schneiderman
/ 2 2 . Deficiencias h e r e d i t a r i a s de los factores de la coagulación I I , V,
V I I , XI у X I I I y deficiencias combinadas de los factores V y V I I
y de los factores v i t a m i n a K-dependientes 1617
Uri Seligsohn / Gilbert С. White. II
123. H e m o f i l i a s А у BI 1639
Harold R. Roberts / Mau1935reane R. Hoffman
/24. A l t e r a c i o n e s h e r e d i t a r i a s d e l fibrinógeno I659
Michael W. Mosesson

Vili
Contenido

/ 2 5 . Disfunción h e m o s t á t i c a relacionada con e n f e r m e d a d e s hepáticas y

trasplante hepático 1673
Eberhard F. Mammen
/ 2 6 . Coagulación intravascular d i s e m i n a d a 1677
Un Seligsohn
/27. Trombofilia hereditaria 1697
Scott H. Goodnight / John H. Griffin
/ 28. A n t i c o a g u l a n t e s lúpicos y t r a s t o r n o s relacionados 1715
Jacob H. Rand
/ 2 9 . T r o m b o s i s venosa 1735
Gary E. Raskob / Russell D. Hull /
Graham F. Plneo
130. Ateroesclerosis, t r o m b o s i s y e n f e r m e d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a 1473
Mark В. Taubman

131. T e r a p i a a n t i p l a q u e t a r i a '763
Harvey J. Weiss
/ 3 2 . A n t i c o a g u l a c i ó n oral 1777
Sam Schulman
133. H e p a r i n a , h i r u d i n a y agentes relacionados 1793
Gary E. Raskob / Russell D. Hull / Graham F. Plneo
134. T r a t a m i e n t o fibrinolítico 1803
Joseph Loscalzo
/ 3 5 . E n f e r m e d a d d e Von W i l l e b r a n d 1813
David Ginsburg
/ 3 6 . T r a s t o r n o s de la fibrinólisis y e m p l e o de agentes f¡brinoI¡ticos 1829
Fedor Bachmann

SECCIÓN X I . Medicina transfusional

/ 3 7 . A n t í g e n o s y anticuerpos e r i t r o c i t a r i o s 1843
Loni Calhoun / Lawrence D. Petz
/ 3 8 . A n t í g e n o s leucocitarios y plaquetarios h u m a n o s 1859
Karen A. Sullivan / Thomas J. Kipps
139. O b t e n c i ó n y estudio de la sangre 1871
Jeffrey McCullough
/ 4 0 . C o n s e r v a c i ó n y uso clínico de los h e m a t í e s y de la sangre t o t a l 1879
Ernest Beutler
141. Recogida y transfusión de leucocitos, células dendríticas y células m a d r e 1893
Nicholas A. Bandarenko / Mark E. Brecher
/ 4 2 . C o n s e r v a c i ó n y uso clínico de plaquetas 1905
Scott Murphy
/ 4 3 . P r e p a r a c i ó n y uso clínico del p l a s m a y de las fracciones del p l a s m a 1917
Kenneth D. Friedman / Jay E. Menitove
/ 4 4 . H e m a f é r e s i s t e r a p é u t i c a s : indicaciones, eficacia y complicaciones 1935
Bruce C. McLeod

ÍNDICE 1943

ix
 Autores

Camille N. Abboud, MD., F.A.C.P.(4) Nicholas A. Bandarenko, M.D. (141)

Professor ol Medicine Assistant Professor of Pathology and Laboratory Medicine
Hemalology/Oncology Unii Associate Director
University of Rochester Medical Center Transfusion Medicine Service
Rochester, New York Director of Apheresis
University of North Carolina Hospitals
Charles S. Abrams, M.D. (120)
Chapel Hill, North Carolina
Assistant Professor ol Medicine
Division ol Hematology-Oncology Peter M. Banks, M.D. <ioi)
University of Pennsylvania School of Medicine Clinical Professor of Pathology
University of Pennsylvania Hospital University of North Carolina-Chapel Hill
Philadelphia, Pennsylvania Chapel Hill, North Carolina
Director of Hematopathology
Alice Alexander, Ph.D. (109)
Department of Pathology
Research Scientist
Carolinas Medical Center
Department of Medicine
Charlotte, North Carolina
New York Harbor Health Care Center
New York, New York Bart Barlogie, M.D., Ph.D. (106)
Director Arkansas Cancer Research Center
Bernard M. Babior, M.D., Ph.D. (25,37,66)
University of Arkansas
Professor and Head
Little Rock, Arkansas
Division of Biochemistry
Department of Molecular & Experimental Medicine Joel S. Bennett, M.D. (120)
The Scripps Research Institute Professor of Medicine & Pharmacology
La Jolla, California Department of Medicine
Adjunct Professor of Medicine University of Pennsylvania
UCSD School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania
San Diego, California Fred E. Bertrand, M.D. (82)
Fedor Bachmann, M.D. (136) Research Associate
Emeritus Professor in Medicine University of Minnesota Cancer Center
Department of Medicine Minneapolis, Minnesota
University of Lausanne Medical School Robert F. Betts. M.D. (90)
Lausanne, Switzerland Professor of Medicine
Dorothy F. Bainton, M.D. (64) University of Rochester School of Medicine & Dentistry
Professor of Pathology Department of Medicine and Infectious Diseases Unit
Vice Chancellor, Academic Affairs Rochester, New York
University of California, San Francisco Steven M. Beutler, M.D. (17)
San Francisco, California Assistant Clinical Professor of Medicine
Stephen M. Baird, M.D. (80,104) University of California at Irvine
Professor of Clinical Pathology Irvine, California
University of California, San Diego Associate Director
Chief, Pathology, and Laboratory Medicine Division of Infectious Diseases
VA Medical Center Arrowhead Regional Medical Center
San Diego, California Colton, California

xi
 Autores

Ernest Beutler, M.D. (1,9,23.26,29.35,36,39,45,47.48.49,53.54. Joel N. Buxbaum, M.D. (107,109)

61.63. 65,79) Professor Department of Molecular and
Professor and Chairman Experimental Medicine
Department of Molecular and Experimental Medicine The Scripps Research Institute
The Scripps Research Institute La Jolla, California.
Clinical Professor of Medicine
Loni Calhoun, M.T.(ASCP). S.B.B. (137)
University of California, San Diego
Senior Technical Specialist
La Jolla, California
Department of Transfusion Medicine
Karl G. Blume, M.D. (18) UCLA Medical Center
Professor of Medicine Los Angeles, California
Departments of Medicine and Bone Marrow Transplantation
Jaime Caro, M.D. (33)
Stanford University
Professor of Medicine
Stanford Hospital and Clinics
Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University
Stanford. California
Cardeza Foundation for Hematologic Research
Laurence A. Boxer, M.D. (67,72) Philadelphia, Pennsylvania
Professor of Pediatrics
Dennis A. Carson, M.D. (12)
University of Michigan
Professor of Medicine
Director of Pediatric Hematology / Oncology
Department of Medicine
Womens Hospital
University of California, San Diego
Ann Arbor, Michigan
Director of the Sam and Rose Stein Institute for Research on
David J. Brandhagen, M.D. (42)
Aging
Assistant Professor of Medicine
La Jolla. California
Division of Gastroenterology and Hepatology
Mayo Clinic Bruce A. Chabner, M.D. (16)
Rochester. Minnesota Professor of Medicine
Harvard Medical School
Mark E. Brecher, M.D. ( H i )
Clinical Director
Professor. Department of Pathology & Laboratory Medicine
Massachusetts General Hospital Cancer Center
University of North Carolina
Chief, Hematology and Oncology
Director, Transplantation & Transfusion Services
Massachusetts General Hospital
University of North Carolina Hospitals
Boston, Massachusetts
Chapel Hill. North Carolina
Edward A. Clark, Ph.D.(i5)
James K. Brennan, M.D. (92)
Professor of Microbiology S Immunology
Associate Professor of Medicine
University of Washington Medical Center
Hematology Oncology Unit
Seattle, Washington
University of Rochester Medical Center
Rochester. New York Barry S. Coller, M.D. (1,111,115,119)

Brian S. Bull, M.D. (22) Murray M. Rosenberg Professor and Chairman

Professor and Chair Department of Medicine

Department of Pathology and Human Anatomy Mount Sinai School of Medicine

Vice President & Dean Loma Linda University Director and Chief of Medicine

School of Medicine Mount Sinai Hospital

Loma Linda, California New York, New York

XII
Autores
Gerald A, Colvin, DO.(14)
Assistant Professor Medicine
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
Timothy Cooley, M.D. (89)
Boston Medical Center
Boston University School of Medicine
Boston. Massachusetts
David C. Dale, M.D. (71)
Professor of Medicine
Department of Medicine
University of Washington Medical Center
Seattle. Washington
Steven D. Douglas, M.D. (73)
Professor of Pediatrics
Associate Chair, Academic Affairs
Chief, Section of Immunology
Director Clinical Immunology Laboratories
The Children's Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
Ann Dvorak, M.D. (69)
Professor of Pathology
Harvard Medical School
Senior Pathologist
Department of Pathology
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Neil M. Ellison, M.D. (21)
Clinical Professor of Medicine
Jefferson University College of Medicine
Professor of Clinical Medicine
Penn State College of Medicine
Philadelphia. Pennsylvania
Director of Palliative Medicine Program
Geisinger Health System
Danville. Pennsylvania
Joshua Epstein, D.Sc. (106)
Professor of Medicine
University of Arkansas for Medical Sciences
Director of Laboratory Affairs
Myeloma and Transplantation Research Center
Little Rock, Arkansas
XIII
Allan J. Erslev, M.D. (32,33,34,40,41,50,52,60)
Distinguished Professor of Medicine
Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University
Cardeza Foundation for Hematologic Research
Philadelphia, Pennsylvania
Naomi L. Esmon, Pn.D.(ii4)
OMRF Associate Professor
Department of Pathology
University of Oklahoma Health Sciences Center
Associate Member
Cardiovascular Biology Research Program
Oklahoma Medical Research Foundation
Oklahoma City. Oklahoma
Virgil F. Fairbanks, M.D. (24,38,42)
Professor Emeritus
Department of Laboratory Medicine and Pathology
Department of Internal Medicine
Mayo Clinic and Mayo Medical School
Rochester, Minnesota
Richard I. Fisher, M.D. (103)
Dorothy W.&J.D. Stetson Coleman Professor
of Oncology
Professor of Medicine
Loyola University Medical Center
Director, Cardinal Bernardin Cancer Center
Director, Division of Hematology/Oncology
Maywood, Illinois,
Kenneth A. Foon, M.D. (103)
Professor of Medicine
University of Cincinnati
Director of The Barrett Cancer Center
Cincinnati, Ohio
Bernard G. Forget, M.D. (27)
Professor and Chief
Section of Hematology
Department of Internal Medicine
Yale University School of Medicine
Attending Physician
Department of Internal Medicine
Yale-New Haven Hospital
New Haven. Connecticut
Autores

Alison G. Freifeld, M.D. (20) David Ginsburg, M.D. (135)

Associate Professor of Medicine Professor. Departments of Internal Medicine & Human
University of Nebraska Medical Center Genetics
Omaha, Nebraska University of Michigan
Investigator
Deborah L. French, M.D. (119)
Howard Hughes Medical Institute
Assistant Professor
Ann Arbor, Michigan
Department of Medicine
Mount Sinai School of Medicine David W. Golde, M.D. (66)
New York, New York Professor of Medicine
Cornell University
Kenneth D. Friedman, M.D. (143)
Physician-in-Chief
Associate Professor
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Medical College of Wisconsin
New York, New York
Associate Medical Director
Director of Hemostasis Laboratory Scott H. Goodnight, M.D. (127)
The Blood Center of Southeastern Wisconsin Professor of Medicine & Pathology
Milwaukee, Wisconsin Department of Hematology & Medical Oncology
Oregon Health Sciences University
Patrick G. Gallagher, M.D. (43,44)
Portland, Oregon
Associate Professor
Department of Pediatrics Roberta A. Gottlieb, M.D. (H)
Yale University School of Medicine Associate Professor
Attending Physician Department of Molecular & Experimental Medicine
Department of Pediatrics The Scripps Research Institute
Yale-New Haven Hospital La Jolla, California
New Haven, Connecticut John H. Griffin, Ph.D. (113,127)
Stephen J. Galli, M.D. (69) Professor
Mary Hewitt Loveless Professor Department of Molecular &
Professor of Pathology, Microbiology and Immunology Experimental Medicine
Chair, Department of Pathology The Scripps Research Institute
Stanford University School of Medicine La Jolla, California
Stanford University Medical Center Katherine A. Hajjar, M.D. (H4,116)
Stanford, California Stavros S. Naircons Professor of Pediatrics
Tomas Ganz, M.D., Ph.D. (74,75) Weill Medical College of Cornell University
Professor of Medicine & Pathology Attending Pediatrician
Department of Medicine New York Presbyterian Hospital
UCLA School of Medicine New York, New York
Los Angeles, California Chaim Hershko, M.D. (59)
James N. George, M.D. (117) Professor of Medicine
Professor of Medicine Hebrew University School of Medicine
Hematology-Oncology Section Head, Department of Medicine
The University of Oklahoma Health Sciences Center Shaare Zedek Medical Center
Oklahoma City, Oklahoma Jerusalem. Israel

xiv
Autores

Robert S. Hillman, M.D. (59) Daniel R. Jacobson, M.D. (107)

Professor of Medicine Associate Professor
Chairman Emeritus Department of Medicine
Department of Medicine New York University
Maine Medical Center Attending Physician Research Service
Portland, Maine New York Harbor Health Care Center
New York, New York
Wen-Zhe Ho, M.D. (73)
Associate Professor of Pediatrics Marshall E. Kadin, M.D. (100)
Division of Immunology Professor of Pathology
The Children's Hospital of Philadelphia Harvard Medical School
Philadelphia. Pennsylvania Director of Hematopathology
Beth Israel Deaconess Medical Center
Maureane R. Hoffman, M.D. (112.123)
Boston, Massachusetts
Associate Professor of Pathology
Assistant Professor of Immunology A. Barry Kay, M.D., Ph.D. (68)
Duke University Professor and Head
Director. Hematology and Blood Bank Department of Allergy and Clinical Immunology
Durham VA Medical Center National Heart and Lung Institute
Durham. North Carolina London, United Kingdom

McDonald K. Home, III, M.D. (20)
Senior Clinical Investigator Hematology Service
Clinical Pathology Department
Warren G. Magnuson Clinical Center
National Institute of Health
Bethesda, Maryland
Thomas J. KippS, M.D., Ph.D. ( 1,5,13.81.83.86,87,96,98,108)
Professor and Head
Division of Hematology/Oncology
Deputy Director, UCSD. Cancer Center
University of California at San Diego
La Jolla, California

Sandra J. Horning, M.D. (102) David J. Kuter, M.D . D.PHIL. (110)

Professor of Medicine Associate Professor Department
Stanford University of Medicine
Palo Alto, California Harvard Medical School
Chief. Clinical Hematology
Kuo-Liang Huang, M.D. (90)
Massachusetts General Hospital
Assistant Clinical Professor Department of Medicine
Harvard Medical School
University of California-Irvine Medical Center
Boston. Massachusetts
Orange, California
Director. Section of Infectious Diseases Lewis L. Lanier, M.D. (85)
Department of Internal Medicine Professor Department of Microbiology & Immunology
Arrowhead Regional Medical Center University of California-San Francisco
Colton, California San Francisco, California

Russell D. Hull, M.D (129,133) Michelle M. Lebeau, Ph.D. (10)

Professor Department of Medicine Professor of Medicine
University of Calgary Active Staff Section of Hematology/Oncology
Department of General Internal Medicine University of Chicago
Foothills Hospital Calgary. Canada Chicago, Illinois

XV
Autores

Tucker W. Lebien, Ph.D. (82) Thomas P. Loughran, Jr, M.D. (100)

Professor of Laboratory Medicine /Pathology Professor of Internal Medicine
University of Minnesota University of South Florida
Deputy Director, University of Minnesota Cancer Center Program Learder Hematologic Malignancies
Minneapolis. Minnesota H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute
Tampa, Florida
Robert I. Lehrer, M.D. (74.75)
Professor of Medicine Naomi L. C. Luban, M.D. (58)
Department of Medicine Professor of Pediatrics & Pathology
UCLA Center for the Health Sciences George Washington University
Los Angeles. California School of Medicine
Director of Transfusion Medicine
Alexandra M. Levine, M.D. (89)
Children's Hospital Medical Center
Professor of Medicine
Washington, District of Columbia
Chief, Division of Hematology
University of Southern California Eberhard F. Mammen, M.D. (125)
Keck School of Medicine Professor Emeritus
Medical Director Department of Obstetrics and Gynecology
USC/Norris Cancer Hospital C.S. Mott Center Wayne State University
Los Angeles, California Detroit. Michigan

Marshall A. LiChtman, M.D. (1,4,8,70,76.77,78,91,92.93,95.105) Aaron J. Marcus, M.D. (U4)

Professor of Medicine and Pathology
Professor of Medicine and of Biochemistry and Biophysics
Weill Medical College of Cornell University
University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Chief. Hematology-Oncology
Rochester, New York
VA New York Harbor Health Care System
Howard Liebman, M.D. (89) New York, New York
Associate Professor of Medicine and Pathology
Jose Martinez, M.D. (51)
University of Southern California
Professor of Medicine
Los Angeles, California
Professor of Biochemistry & Molecular Pharmacology
Jane L. Liesveld, MO(93.94) Jefferson Medical College
Associate Professor of Medicine of Thomas Jefferson University
Director. Samuel E. Durand Blood Associate Director
and Marrow Transplantation Unit Cardeza Foundation for Hematologic Research
University of Rochester Medical Center Philadelphia. Pennsylvania
Rochester, New York
Donna Jo Mayo, R.N.. M.A. (20)
Johnson M. LiU, M.D. (19) Research Nurse Specialist
Investigator Hematology Branch National Institute of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute Bethesda, Maryland
Bethesda. Maryland
Jeffrey McCullough, MD. (139)
Joseph Loscalzo, M.D.. Ph.D. (134) Professor
Wade Professor and Chairman Department of Laboratory Medicine & Pathology
Department of Medicine Director, Division of Laboratory Medicine & Section
Boston University School of Medicine of Transfusion Medicine
Director, Whitaker Cardiovascular Institute University of Minnesota Medical School
Boston, Massachusetts Minneapolis, Minnesota

xvi
Autores

Bruce C. McLeod, M.D. (144) Robert S. Negrin, M.D. (18)

Professor of Medicine & Pathology Rush Medical College
Director, Blood Center
Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center
Chicago, Illinois
Jay E. Menitove, M.D. (143)
Clinical Professor of Medicine
University of Missouri-Kansas City School of Medicine
Executive Director and Medical Director
Community Blood Center of Greater Kansas City
Kansas City, Missouri
Associate Professor of Medicine
Departments of Medicine and Bone Marrow Transplantation
Stanford University
Stanford Hospital and Clinics
Stanford, California
Arthur W. Nienhuis, M.D. (19)
St. Jude Professor of Medicine & Pediatrics
University of Tennessee, Memphis
Director, St. Jude Children's Research Hospital
Memphis, Tennessee

Dean D. Metcalfe, M.D. (69) Charles H. Packman, M.D. (55,56,57)

Chief, Laboratory of Allergic Diseases
NIAID/National Institute of Health
Bethesda, Maryland
Dougald M. Monroe, III, Ph.D. (112)
Associate Professor of Medicine
Division of Hematology-Oncology
University of North Carolina School of Medicine
Chapel Hill. North Carolina
Michael W. Mosesson, M.D. (124)
Professor Department of Medicine
University of Wisconsin Medical School
Madison. Wisconsin
Senior Investigator The Blood Research Institute
The Blood Center of Southeastern Wisconsin
Milwaukee. Wisconsin
Clinical Professor of Medicine
University of North Carolina School of Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Chief, Section of Hematology/Oncology
Department of Internal Medicine
Carolinas Medical Center
Charlotte, North Carolina
James Palis, M.D. (7)
Associate Professor of Pediatrics in Oncology
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York
Leslie V. Parise, Ph.D. (111)
Professor Department of Pharmacology
University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill, North Carolina

William Muller, M.D., Ph.D. (114) Richard B. Patt, M.D. (21)

Associate Professor Department of Pathology Associate Professor of Anesthesiology
Weill Medical College ol Cornell University Baylor School of Medicine
New York, New York President & Chief Medical Officer
The Patt Center for Cancer Pain & Wellness
Nikhil Munshi, M.D. (106)
Houston, Texas
Professor of Medicine Department of Myeloma
and Transplantation Research Center Lawrence D. Petz, M.D. (137)
University of Arkansas for Medical Sciences Professor of Pathology & Laboratory Medicine
Little Rock, Arkansas UCLA Medical Center
Los Angeles, California
Scott Murphy, M.D. (142)
Adjunct Professor of Medicine Graham F. Pineo, M.D. (129,133)
University of Pennsylvania Professor of Medicine Department of Medicine and Oncology
Chief Medical Officer University of Calgary
Amenican Red Cross. Penn-Jersey Region Department of Medicine Foothills Hospital
Philadelphia, Pennsylvania Calgary, Alberta, Canada

XVII
Autores

Ching-Hon Pui, M.D. (97) Harold R. Roberts, M.D. (112,123)

Professor of Pediatrics Sarah Graham Kenan Distinguished
University of Tennessee, Memphis-College of Medicine Professor of Medicine & Pathology University of North Carolina
Director, Leukemia/Lymphoma Division at Chapel Hill
Vice Chairman, Department of Hematology/Oncology Attending Physician
St. Jude Children's Research Hospital University of North Carolina Hospitals
Memphis. Tennessee Chapel Hill, North Carolina

Peter J. Quesenberry, M.D. (14) Fred S. Rosen, M.D. (88)

Professor of Medicine James L. Gamble Professor of Pediatrics
University of Massachusetts School of Medicine Harvard Medical School
Cancer Center. University of Massachusetts Medical Center Boston, Massachusetts
Worcester, Massachusetts
Daniel H. Ryan, M.D. (2,3)
Jayashree Ramasethu, M.B.B.S.. M.D. (58) Professor of Pathology & Laboratory Medicine
Assistant Clinical Professor of Pediatrics Director of Clinical Laboratories
Georgetown University School of Medicine University of Rochester Medical Center
Assistant Professor of Pediatrics Rochester. New York
Division of Neonatology
Shigeru Sassa, M.D., Ph.D. (62)
Georgetown University Hospital
Associate Professor & Physician
Washington. District of Columbia
Emeritus & Head of Laboratory for
Biochemical Hematology
The Rockefeller University
Jacob H. Rand, M.D. (128)
New York. New York
Professor of Medicine
Hematology Division Alan Saven, M.D. (99)
Director, Coagulation Laboratory Adjunct Professor
Mount Sinai-NYU Medical Center and Health System Department of Molecular and Experimental Medicine
New York, New York The Scripps Research Institute Head, Division of
Hematology/Oncology
Helen M. Ranney, M.D. (28)
Director. Ida M. and Cecil H. Green Cancer Center
Professor of Medicine. Emeritus
University of California, San Diego The Scripps Clinic

San Diego, California La Jolla, California

Gary E. Raskob, Ph.D. (129,133) Andrew I. Schafer, M.D. (118)

Samuel Roberts Noble Presidential Professor The Bob and Vivian Smith Professor of Medicine

Departments of Medicine Chairman, Department of Medicine

Biostatistics and Epidemiology Baylor College of Medicine
University of Oklahoma Health Sciences Center Houston, Texas
Associate Vice President for Clinical Research Mathias Schmid, M.D.(12)
Oklahoma City, Oklahoma University of Ulm

Mujahid A. Rizvi, M.D.M.PH.(H7) Internal Medicine III

Resident Department of Medicine Hematology Oncology Rheumatology

S Infectious Diseases
University of Florida Health Science Center
Ulm, Germany
Gainesville. Florida

XVIII
Autores

Paul I. Schneiderman, M.D. (121) Sanford J. Shattil, M.D. (120)

Associate Clinical Professor Prolessor, Department of Vascular Biology
Department of Dermatology The Scripps Research Institute
Columbia University College of Physicians S Surgeons La Jolla, California
New York, New York Adjunct Professor of Medicine
University of California, San Diego
Sam Schulman, M.D. (132)
San Diego, California
Assistant Professor Coagulation Unit
Department of Hematology John Shaughnessy Jr., Ph.D. (106)
Karolinska Hospital Assistant Professor
Stockholm, Sweden University of Arkansas Medical School
Director Lambert Laboratory for Myeloma Genetics
George B. Segel, M.D. (7)
Little Rock, Arkansas
Professor of Pediatrics, Medicine,
Genetics S Oncology James E. Smolen, Ph.D. (67)
Chief, Pediatric Hematology/Oncology & Genetics Associate Professor
University of Rochester Medical Center Department of Pediatrics, Section of Leukocyte Biology
Rochester, New York Baylor College of Medicine
Houston. Texas
Uri Seligsohn, M.D. (1,115.122,126)
Chairman Department of Hematology Susan S. Smyth, M.D., Ph.D. (111)
and Director of the Institute of Thrombosis Clinical Instructor
and Hemostasis Department of Medicine
The Chaim Sheba Medical Center Division of Hematology
Tel-Hashomer SUNY at Stony Brook
Professor of Hematology Stony Brook, New York
Sackler Faculty of Medicine Karen A. Sullivan, Ph.D.(i38)
Tel-Aviv University Research Prolessor of Medicine
Israel Director, Histocompatibility & Immunogenetics Laboratory
Richard Kingsley Shadduck, M.D. (31) Tulane University Health Sciences Center School of Medicine
Clinical Professor of Medicine New Orleans, Louisiana
University of Pittsburgh School of Medicine
Jeffrey Supko, M.D. (16)
Director, the Western Pennsylvania Cancer Institute
Assistant Professor of Medicine
Pittsburgh, Pennsylvania
Harvard Medical School
Jean A. Shafer, B.S.,M.A. Director, Clinical Pharmacology Laboratory
Assistant Professor of Medicine and Pathology Massachusetts General Hospital Cancer Center
University of Rochester Medical Center Boston, Massachusetts
Rochester, New York
Mark B.Taubman, M.D. (130)
Vijay S. Sharma, M.D. (28) Irene and Dr. Arthur Fishberg Professor of Medicine
Professor of Medicine (Cardiology)
Department of Medicine Department of Medicine
University of California at San Diego Mount Sinai School of Medicine
La Jolla, California New York. New York

xix
Autores

Giorgio Trinchieri, M.D. (85) Harvey J. Weiss, M.D. (131)

Professor Professor Emeritus of Medicine
Immunology Program Columbia University College of
The Wistar Institute Physicians & Surgeons
Philadelphia, Pennsylvania Division of Hematology/Oncology
St. Luke's-Roosevelt Hospital Center
Christopher E. Walsh, M.D. 0 9 )
New York. New York
Assistant Professor of Internal Medicine
University of North Carolina Gene Therapy Center Gilbert C. White, II, M.D. (122)
Chapel Hill. North Carolina John C. Parker Distinguished Professor
of Medicine and Pharmacology
Peter A. Ward, M.D. (6)
Division of Hematology-Oncology
Godfrey D. Stobbe Professor of Pathology
Director, Center for Thrombosis and Hemostasis
Chairman
University of North Carolina School of Medicine
Department of Pathology
Chapel Hill, North Carolina
University of Michigan Medical School
Ann Arbor. Michigan William J. Williams, M.D. (1,8)
Edward C. Reifenstein Professor of Medicine
A.J. Wardlaw, M.D , Ph.D. (68)
Department of Medicine
Professor of Respiratory Medicine
Upstate Medical University
Department of Respiratory Medicine
State University of New York
Glenfield Hospital
Syracuse. New York
Leicester. United Kingdom
Wyndham Wilson, M.D.(16)
Jeffrey S. Warren, M.D. (6)
Senior Investigator
Warthin-Weller Endowed Professor
Medicine Branch
Director. Division of Clinical Pathology
National Cancer Institute
University of Michigan Medical School
National Institute of Health
Ann Arbor. Michigan
Bethesda, Maryland
Sir David J. Weatherall, M.D (46)
Theodore J. Yu, M.D. (15)
Regius Professor of Medicine
Department of Microbiology
University of Oxford
University of Washington
Honorary Director, Institute of Molecular Medicine
Seattle. Washington
John Radcliffe Hospital
Headington Oxford, United Kingdom

XX
Prefacio

En los años que han transcurrido desde la aparición de la anterior edición de Williams
Hematología hemos asistido a un enorme progreso en numerosas áreas de la hematología, incluyendo
los mecanismos de hematopoyesis, el papel de las citocinas, la regulación genética y de crecimiento
celular, el funcionamiento del sistema inmunitario y la comprensión de la hemostasis y la trombosis.

Al preparar la presente edición de este libro, hemos tenido la suerte de añadir a la lista de auto-
res al Dr. Uri Selingsohn. cuyo vasto conocimiento de la hematología y su experiencia en el campo de
la hemostasis y la trombosis nos han servido de gran ayuda. Todos nuestros colaboradores son exper-
tos reconocidos en su materia. Sin embargo, como en el resto de las ediciones, los autores hemos super-
visado cada uno de los capítulos, y cuando ha resultado necesario incluso hemos vuelto a redactar parte
del material con el objetivo de mantener cierta homogeneidad y asegurarnos de que el capitulo le resul-
tara de utilidad al lector.

Intentar incorporar los nuevos contenidos que se han ido acumulando durante los últimos cinco
años y al mismo tiempo publicar una obra concisa y de fácil lectura ha resultado todo un reto para los
autores. Con este fin hemos decidido eliminar la sección del libro que trataba las técnicas de laborato-
rio. Esta parte del libro había resultado de gran utilidad desde la primera edición y parecía cubrir una
necesidad importante. En mayor medida que en el resto de las especialidades médicas, la hematología
está basada en el laboratorio, y es esencial tener un acceso rápido a las técnicas necesarias. Cuando
publicamos nuestra primera edición el residente podía llevar el libro al laboratorio y llevar a cabo
muchas de las técnicas necesarias para establecer un diagnóstico, a veces quizás con la ayuda de un
técnico de laboratorio experto en hematología. La automatización de los procedimientos de laborato-
rio ha reducido drásticamente la necesidad de que los residentes realicen las pruebas, y aunque esta
tendencia ha mejorado indudablemente la Habilidad de los resultados, ha hecho decrecer la importan-
cia de poseer información detallada sobre los aspectos específicos de las mismas. Sin embargo, segui-
mos sosteniendo nuestra creencia de que los residentes deberían saber cómo se realizan los estudios y
cómo interpretarlos de manera crítica; por eso hemos incluido una exposición de los elementos más
importantes de las pruebas y de su interpretación en los capítulos correspondientes. Además, queremos
animar a los residentes a consultar otras referencias o los manuales suministrados por los fabricantes
de los ensayos y del instrumental.

Cuando revisamos la estructura de esta edición, comprobamos que en las ediciones anteriores
se le dedicaba casi tanto espacio a los hematíes como a la hemostasis. Al sistema inmunitario, tal y
como se presenta en la Sección V I H . "Linfocitos y células plasmáticas", sólo se le dedicaba la mitad
de ese espacio. Los hematíes tienen, por supuesto, una gran importancia para el hematólogo. y. de
hecho, para todos los médicos. Después de todo, las anemias son algunas de las manifestaciones pato-

xxi
Prefacio

lógicas más comunes. Aun asi. la naturaleza dinámica de la ciencia nos obliga a reestructurar el espa-
cio. Esto ha sido posible, en parte, mediante la eliminación de algunas de las extensas recopilaciones
de variantes genéticas de la hemoglobina, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y diversas proteínas plas-
máticas. Se han realizado ciertas modificaciones para ayudar al lector de este texto. Se ha añadido un
breve resumen al principio de cada capitulo y para evitar al lector la tarea de buscar una definición, los
acrónimos o abreviaturas que los autores han permitido utilizar a los colaboradores se definen también
al principio de cada capítulo.

La realización de este texto ha requerido la cooperación de nuestros muchos colaboradores.

Queremos agradecerles su contribución, que ha posibilitado la publicación de un libro tan completo y
exhaustivo. En esta edición se han revisado y aumentado el número de láminas en color. Jean A. Shafer.
B . S . , M.A., Assistant Profesor of Medicine (Hematology) and Pathology de la University of Rochester
School of Medicine and Dentistry nos ha proporcinado la mayoría de las microfotografias de la sangre
y de la médula. Las microfotografias de las secciones de ganglio linfático de las láminas X1V-6 Y
X X I I - 4 a X X I I - 1 0 nos las cedió Joshua Z. Sickle, M.D. de El Camino Hospital. Mountain View.
California, anteriormente en el Department of Pathology and Laboratory Medicine en la University of
Rochester School of Medicine and Dentistry. Michelle Le Beau. Ph.D. contribuyó con las microfoto-
grafias de la lámina X X I V , y Paul Schneiderman, M.D. con las fotografías de las láminas X X V - 1 a 42.
Virgil Fairbanks. M.D. aportó la fotografía de la lámina X X V - 4 3 . y Kart Blume, M.D.. las de las lámi-
nas X X V - 4 4 y 45.

Varios colegas nos ayudaron a revisar y criticar partes del texto. Nos gustaría agradecer a
Daniel Salomón, M.D. del Scripps Research Institute y a George B. Segal. M.D. de la University of
Rochester su contribución en este sentido. Organizar la producción de los muchos capítulos de este
libro fue una tarea extremadamente trabajosa, por eso queremos expresar nuestro agradecimiento a
Mrs. Jane Verenini por haberla realizada y por coordinar la producción de Williams Hematology en La
Jolla. También queremos agradecer a Ms. Alice Nahum. Ruth Aped, Suzanne Riveray Susan M. Daley
por su preocupación por el detalle y su colaboración en investigación bibliográfica, corrección, revi-
sión y su mediación con la editorial, los editores y los autores. Por último, y no por ello menos impor-
tantes, han sido las familias de los autores y su infinita paciencia los que han hecho que este libro vea
la luz.

xxü
Williams

Hematología
 S E C C I Ó N I

Evaluación clínica del paciente

 C A
Evaluación inicial del paciente
Ernest Beutler, Marshall A. Litchman, Barry S. Coller, Thomas J. Kipps, Uri Seligsohn y Williams J. Williams
El objetivo de todo médico, en términos idcalisas. es prevenir la
enfermedad y, para los hematólogos, existen muchas formas de
prevenir el desarrollo de una enfermedad hematológica. Una de
ellas es identificar los factores de riesgo genéticos individuales, y
evitar situaciones que hagan que una enfermedad latente se ma-
nifieste o aplicar una terapia preventiva, como por ejemplo evi-
tar la estasis venosa en pacientes heterocigotos para el déficit de
proteína C o administrar profiláctica de heparina subcutánea
tras una cirugía mayor en esta clase de pacientes. Los hematólo-
gos también pueden prevenir las enfermedades participando en
los esfuerzos de la salud pública y la medicina comunitaria, como
por ejemplo eliminando las fuentes de plomo en el medio am-
biente que pueden provocar anemia infantil. El diagnóstico pre-
natal de las enfermedades hematológicas puede proveer infor-
mación a las familias en cuyo seno aparezca un feto afecto.
Cuando las acciones preventivas no están disponibles o fa-
llan, el cuidado del paciente empieza con el intento sistemático
de determinar la naturaleza de la enfermedad mediante una
anamnesis en detalle y la realización de la exploración física. El
médico debería identificar los síntomas importantes y obtener la
máxima información relevante posible sobre su origen y evolu-
ción y. en general, todo acerca de la salud del paciente a través
de preguntas apropiadas diseñadas para explorar las experien-
cias cercanas y remotas del paciente. La revisión de la historia
previa puede añadir datos importantes para comprender el ini-
cio o la progresión de la enfermedad. Se deben buscar y evaluar
cuidadosamente factores hereditarios o ambientales. El médico
continúa la elaboración de la historia con la exploración física
para obtener datos sobre la salud general del paciente y buscar
signos de la enfermedad que le sugiere la historia. La historia se
completa durante la exploración física y los hallazgos sugieren
un diagnóstico alternativo o adicional. Por tanto la anamnesis y
la exploración física deben considerarse un todo que nos ofrece
la información básica y en la que cualquier información adicio-
nal se integra.
Las enfermedades hematológicas primarias son poco fre-
cuentes, mientras que las manifestaciones hematológicas se-
cundarias a otras enfermedades son frecuentes. Por ejemplo,
los signos y síntomas de la anemia y la presencia de adenopatí-
as son hallazgos clínicos comunes y pueden estar relacionados
con una enfermedad hematológica, pero se dan más frecuente-
mente como manifestaciones secundarias de enfermedades no
consideradas hematológicas primariamente. Una gran varie-
dad de enfermedades puede producir signos o síntomas de he-
matológicas enfermedades. Así, un paciente con un carcinoma
metastático puede manifestar signos y síntomas de anemia, y
las adenopatías pueden ser llamativas, pero existirán otros ha-
llazgos relativos a la afectación de otros sistemas que no sean, la
sangre o el sistema linfático. Por tanto, en este capítulo hemos
eufatizado los hallazgos clínicos asociados a enfermedad hema-
tológica o como complicación de un proceso hematológico para
evitar la presentación de un extenso catálogo de signos y sínto-
mas presentes en la medicina clínica en general.
Los acróntmos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: PS. performance status.
P Í T U L O 1
En la descripción específica de las enfermedades, en los si-
guientes capítulos, mostramos los síntomas y signos detallán-
dolos para cada entidad. Este capítulo se ha abordado de una
forma más general y sistemática.
ANAMNESIS'" 4
FÁRMACOS Y PRODUCTOS QUÍMICOS
Fármacos
La toma de fármacos es muy frecuente en nuestra sociedad, ya sea pres-
crita por un médico o bien en forma de automedicación. Los fármacos,
frecuentemente, inducen o agravan una enfermedad hematológica. por
lo que es esencial una cuidadosa anamnesis de todos los pacientes so-
bre la toma de fármacos, incluyendo cualquier efecto beneficioso o ad-
verso observado. Los fármacos que los pacientes toman con regularidad
pasan a veces a formar parte de su rutina diaria, y a menudo se olvidan
o no son reconocidos como fármacos. Fármacos como aspirina, laxan-
tes, ansiolíticos. hierro, vitaminas y otros suplementos nutricionalcs c
hipnóticos pertenecen a este grupo. Además, los fármacos pueden ser
ingeridos de forma desapercibida, como los antibióticos en la comida o
la quinina en la tónica. Puede ser necesario preguntar insistentemente y.
repetidas veces para completar la historia de toma de fármacos. Es im-
portante obtener información detallada sobre el consumo de alcohol de
cada paciente. Las cuatro preguntas CAGK sobre sentimientos suicidas.
cutting (lowii: sentirse molesto por las críticas, annoyed; tener senti-
mientos de culpabilidad, guilty. y necesitar que alguien "le abra los
ojos", exe-opener permiten una buena aproximación a la historia de
abuso de alcohol. También hay que preguntar a los pacientes sobre el
uso de drogas cuando salen de "fiesta". El uso de fármacos de la llama-
da "medicina alternativa" o hierbas medicinales es frecuente y muchos
pacientes no las tienen en cuenta o pueden, a propósito, ocultar infor-
mación de su uso. Un interrogatorio sin prejuicios puede ser etica/ pa-
ra identificar los agentes de este tipo que el paciente consume.
Agentes químicos
Además de los fármacos, la mayoría de las personas estamos expues-
tas a una variedad de agentes químicos en el medio ambiente, de los
que algunos pueden ser potcncialmente dañinos en las enfermedades
hematológicas. Así. la exposición laboral también debe tenerse en
cuenta. Si existe esta sospecha, las actividades diarias del paciente y
el medio ambiente en el que se mueve deben ser cuidadosamente re-
visados, ya que puede darse por casualidad una exposición significa-
tiva a agentes tóxicos.
Vacunas
Las vacunaciones pueden provocar exacerbaciones de las trombopc-
nias inmunes.
Nutrición
La información sobre la nutrición puede servir para deducir su posible
papel en una anemia deficitaria. La abstinencia de ciertos grupos de
alimentos, como en los vegetarianos, o la ingesta de pescado no coci-
nado o carne pueden ser pistas para la patogénesis de la anemia.
 4 SECCIÓN I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
SÍNTOMAS GENERALES
El performance status ( P S ) * es un concepto útil, en principio, para
establecer la gravedad de la minusvalía del paciente y evaluar los
2
efectos de la terapia . La Tabla 1-1 muestra los criterios, bien esta-
blecidos, para evaluar el performance status.
La pérdida de peso acompaña a muchas enfermedades graves, in-
cluyendo las hematológicas. pero no es un signo sobresaliente de la
mayoría de las enfermedades hematológicas. Muchas enfermedades
que producen emaciación, como el cáncer diseminado o la tuberculo-
sis, causan anemia, y la emaciación pronunciada debería sugerir una
de estas enfermedades más que la anemia como enfermedad primaria.
La fiebre es una manifestación común de leucemias y linfomas. en
ocasiones secundaria a infecciones, pero otras veces como resultado de
la enfermedad misma. En pacientes con fiebre "de origen desconocido"
las leucemias, los linfomas y. en particular, la enfermedad de Hodgkin.
deberían tenerse en cuenta. La mielolibrosis y la leucemia linfática cró-
nica también pueden producir fiebre. En casos excepcionales de ane-
mia perniciosa grave o anemias hemolíticas la fiebre puede ser elevada.
Las tiritonas pueden acompañar a los procesos hemolíticos y a las bac-
teriemias que pueden complicar al paciente neutropénico o inmunode-
primido. La sudoración nocturna sugiere la presencia de fiebre de ba-
jo grado, y puede observarse en pacientes con linfoma o leucemia.
El cansancio, el malestar y la lasitud son acompañantes tan co-
munes en enfermedades físicas y psicológicas que su evaluación es
compleja y. a menudo, dificultosa. En pacientes con una enfermedad
grave, estos síntomas son fácilmente explicables por la fiebre, la ema-
ciación muscular u otros hallazgos. Los pacientes con anemia refie-
ren frecuentemente cansancio, malestar o lasitud, y estos síntomas
pueden acompañar a las enfermedades hematológicas. El cansancio y
la lasitud pueden aparecer en el déficit de hierro incluso en ausencia
de anemia llamativa. En las anemias que se desarrollan más lenta-
mente, el paciente puede no ser consciente de su escasa tolerancia al
ejercicio, etc.. pero, sí en retrospectiva, si se obtiene una remisión por
el tratamiento. La anemia puede ser responsable de más síntomas que
los tradicionalmente reconocidos, como lo sugiere la llamativa mejo-
ra en la calidad de vida de los pacientes urémicos tratados con eritro-
poyetina-'.
La debilidad puede acompañar a la anemia o a las enfermedades
que producen emaciación, en cuyos casos se manifiesta como una
Tabla 1-1 Criterios del performance status
Capaz de llevar una actividad normal, no requiere cuidados especiales.
100% Normal; no síntomas; no pruebas de enfermedad
90% Capaz de llevar una actividad normal; signos o síntomas de enfer-
medad mínimos.
80% Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o síntomas de la
enfermedad.
Incapaz de trabajar; capaz de vivir en casa, necesita cuidados para las
necesidades más personales; un grado variable de asistencia es reque-
rido.
70% Cuida de sí mismo; incapaz de llevar vida normal o trabajar.
60% Requiere cuidados ocasionales pero no para sus necesidades
más personales.
50% Requiere mas cuidados y frecuentemente éstos son médicos.
Incapaz de cuidarse a sí mismo; requiere cuidados equivalentes a un
hospital u otra institución; la enfermedad puede estar progresando rápi-
damente.
40% Inválido; requiere cuidado especial y asistencia.
30% Gravemente inválido; está indicada la hospitalización pero la
muerte no es inminente.
20% Muy enfermo; hospitalización necesaria; tratamiento intensivo ne-
cesario.
10% Moribundo; los procesos que conducen a la muerte progresan rá-
pidamente
0% Muero.
Fuente: Cáncer 1:634 1948
pérdida de resistencia o una reducida capacidad para el ejercicio. Esta
debilidad puede localizarse como resultado de una complicación neu-
rológica de una enfermedad hematológica. En la anemia perniciosa
puede haber debilidad de los miembros inferiores, acompañada de
hormigueos, acorchamiento e inestabilidad de la marcha. La neuro-
patía periférica también puede aparecer en las disproteinemias. La
debilidad de una o las dos piernas, en un paciente con leucemia, lin-
foma o micloma. puede significar infiltración o compresión del siste-
ma nervioso central o periférico. Las miopatías secundarias a enfer-
medades malignas se observa en las enfermedades hematológicas y
se suele manifestar como debilidad de los grupos musculares proxi-
males. La caída de un pie o de la muñeca pueden darse en la intoxi-
cación por plomo, amiloidosis. enfermedades sistémicas autoinmu-
nes. o como complicación tras la administración de vincristina. La
parálisis puede darse en las porfirias agudas intermitentes.
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
Sistema nervioso
El dolor de cabeza puede deberse a muchas causas en el contexto de
las enfermedades hematológicas. La anemia o la policitemia pueden
provocar desde leves a intensos dolores de cabeza. La invasión o
compresión del cerebro por leucemias o linfomas. o la infección del
sistema nervioso central por Cryptococcus o tuberculosis también
puede causar dolor de cabeza en los pacientes con enfermedades on-
cohematológicas. La hemorragia cerebral o subaracnoidea en pacien-
tes con trombopenia u otros trastornos hemorrágicos puede provocar
un dolor de cabeza repentino e intenso.
Las parestesias pueden producirse como consecuencia de la neu-
ropatía periférica en los pacientes con anemia perniciosa o cuando
son secundarias a otra enfermedad hematológica maligna o a la ami-
loidosis. También puede deberse a la terapia con vincristina.
I ;i ¡-iinfusión puede acompañar a cualquier proceso maligno o in-
feccioso que afecte al cerebro, muchas veces por la propia fiebre
acompañante. La confusión también puede darse con la anemia in-
tensa, hipercalcemia o tratamiento con glucocorticoides. La confu-
sión o la senilidad aparente pueden ser manifestaciones de la anemia
perniciosa. Una psicosis franca puede aparecer en la porfiria aguda
intermitente o en el tratamiento con glucocorticoides.
La disminución del grado de conciencia puede deberse al aumen-
to de la presión intracraneal debido a hemorragia o tumor que afecte
al sistema nervioso central. También puede acompañar a la anemia
grave o a la policitemia, o puede deberse al síndrome de hipervisco-
sidad por la presencia de una paraproteína en plasma.
Ojos
Las alteraciones visuales pueden darse en la anemia, policitemia, leu-
cemias o macroglobulinemia. En ocasiones puede aparecer una ce-
guera por hemorragia retinal secundaria a anemia y trombocitopenia
o hiperviscosidad intensa. La diplopía o trastornos oculares motores
pueden darse con los tumores orbitarios, o la parálisis del tercer, cuar-
to o sexto par craneal por compresión tumoral.
Oídos
Como consecuencia de anemia intensa, policitemia o hiperviscosidad
provocada por una macroglobulinemia pueden aparecer vértigo, tuni-
tus o ruidos auditivos.
Nasofaringe y boca
La epistaxis puede observarse en cualquier enfermedad hemorrágica. La
anosmia o alucinaciones olfatorias se pueden manifestar en la anemia
perniciosa. La nasofaringe puede ser invadida por un tumor maligno que
genera síntomas relativos a las estructuras invadidas. La lengua seca
puede presentarse en la anemia perniciosa o en las deficitarias por vita-
minas o hierro. La macroglosia se da en la amiloidosis. Las encías san-
grantes pueden aparecer en cualquier trastorno hemorrágico. La infil-
tración de las encías por células tumorales se produce en la leucemia
 CAPÍTULO 1 • EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
monocítica. La ulceración de la lengua o de la mucosa oral puede ser
llamativa en las leucemias o en pacientes ncutropénicos. La sequedad de
boca puede deberse a la hipercalcemia. secundaria, por ejemplo, a un
mieloma múltiple. La disfagia puede observarse en pacientes con una
atrofia mucosa grave asociada a la anemia crónica por déficit de hierro.
Cuello
La edeinatización indolora del cuello es característica del linfoma.
pero puede deberse a otras muchas enfermedades. F.n ocasiones, las
adenopatías de los linfomas pueden ser levemente dolorosas o muy
dolorosas por infección secundaria o rápido crecimiento. La edema-
lización difusa del cuello o la cara puede producirse por la obstruc-
ción de la vena cava superior por parte de un linfoma.
Tórax y corazón
Tanto la disnea como las palpitaciones, habitualmente de esfuerzo
pero ocasionalmente en reposo, pueden darse por anemia. Puede so-
brevenir una insuficiencia cardíaca congestiva y angor en pacientes
anémicos. El impacto de la anemia en el sistema circulatorio depen-
de, en parte, de la rapidez de su instauración; así. la anemia crónica
puede instaurarse sin producir síntomas llamativos, y. sin embargo, el
paciente con sangrado agudo puede desarrollar un shock con niveles
casi normales de hemoglobina. La tos puede deberse a adenopatías
mediastínicas. El dolor torácico puede deberse a la afectación de las
costillas o el esternón, infiltración o compresión de las raíces nervio-
sas, o herpes /óster; el dolor de herpes /óster suele ir precedido de le-
siones cutáneas durante días. El dolorimiento esternal puede ser pro-
nunciado en la leucemia mieloide aguda o crónica, en la miclnfibrosis
0 si el esternón ha sido invadido por un linfoma o mieloma.
Sistema gastrointestinal
La disfagia se comenta en el epígrafe "Nasofaringe". La anorexía es
frecuente pero no tiene un significado diagnóstico específico. La hi-
percalcemia y la a/ocemia causan anorexia. nauseas y vómitos. Una
gran variedad de síntomas que entrarían en la calificación de "indi-
gestión" pueden observarse en las enfermedades hematológicas.
Sensación de estómago "lleno ". plenitud pospandrial. meteorismo o
discomfort pueden ocurrir por una csplcnomegalia importante, pero
dicha esplenomegalia también podría ser asintomática. El dolor ab-
dominal puede deberse a obstrucción intestinal por linfoma. sangra-
do rctroperitoneal. envenenamiento por plomo. íleo secundario a la
terapia con alcaloides de la vinca, hemolisis aguda, púrpura alérgica,
crisis abdominales de la anemia falciforme. o porfiria aguda intermi-
tente. La diarrea puede presentarse en la anemia perniciosa. Puede
ser intensa en las muchas formas de malabsorción intestinal, aunque
una malabsorción significativa puede darse sin diarrea. La malabsor-
ción puede indicar la presencia de un linfoma de intestino delgado. El
sangrado intestinal por trombopenia 11 otros trastornos hemorrágicos
puede ser oculto o manifestarse en forma de hemaiemesis o melena.
El estreñimiento puede darse en casos de hipercalcemia o administra-
ción de alcaloides de la vinca.
Sistemas genitourinario y excretor
La impotencia o las disfunciones de la vejiga pueden darse si hay le-
siones de la médula espinal o de nervios periféricos debidas a enfer-
medades malignas hematológicas o con la anemia perniciosa. El pría-
pismo puede ocurrir en la leucemia o en la anemia de células
faleiformes. La hematuria puede ser la manifestación de cualquier
trastorno hemorrágico. Las orinas rojizas pueden darse en las hemoli-
sis, la porfirinuria o mioglobinuria. La infusión de antraciclinas o dro-
gas como la fenazopiridina tiñen la orina de rojo. La beeturia es una
enfermedad genética benigna. La amenorrea puede acompañar a cual-
quier enfermedad grave. Puede estar producida por ciertos fármacos,
como los antimetaholitos o los agentes alquilantes. La metrorragia es
una causa frecuente de anemia ferropénica. y se debe investigar cui-
5
dadosamente la intensidad de la pérdida de sangre. Se puede estable-
cer una semicuantificación por estimación de los días de sangrado in-
tenso (habitualmente 1 ó 2). el número total de días de sangrado (nor-
malmente de 5 a 7). número de lampones o compresas usados, grado
de empapamiento y coágulos detectados. La metrorragia puede obser-
varse en pacientes con trastornos hemorrágicos.
Espalda y extremidades
El dolor de espalda puede acompañar a reacciones hemolíticas o pue-
de ser debido a la afectación de los huesos o del sistema nervioso por
enfermedades malignas.
La artritis o las artralgias pueden darse en la gota debido la pro-
ducción de ácido úrico en pacientes con enfermedades malignas, mie-
lofibrosis o anemia hemolítica. También pueden aparecer en las dis-
crasias de células plasmáticas, leucemias agudas o en la anemia
falciforme. sin signos evidentes de gota, y en la púrpura alérgica. La
artritis puede acompañar a la hemocromatosis. La hemartrosis produ-
ce dolor intenso en las articulaciones de pacientes con trastornos he-
morrágicos graves. Las enfermedades autoinmunes se pueden mani-
festar como anemia y/o trombocitopenia; la artritis puede aparecer
más tarde. Un dolor de hombro izquierdo puede ser debido a infartos
esplénicos y. en el lado derecho, a patología de vesícula biliar asocia-
da con anemia hemolítica crónica, como en la esferocitosis heredita-
ria. El dolor óseo se puede manifestar por infiltración de las enferme-
dades oncohematológicas o por tumor metastátieo: es común en las
anemias hemolíticas congénitas. como la anemia de células faleifor-
mes. y puede darse en la miclolibrosis. En los pacientes con enferme-
dad de Hodgkin, la toma de alcohol puede producir dolor en cualquie-
ra de las lesiones, incluidas las óseas. El edema de miembros
inferiores, algunas veces unilateral, puede deberse a la obstrucción del
retomo venoso o linfático por adenopatías. Las úlceras en miembros
inferiores son una queja frecuente de los pacientes con anemia falci-
forme. y se dan menos frecuentemente en otras anemia hereditarias.
Piel
Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades hematológicas
pueden ser de gran importancia; éstas incluyen cambios de color,
prurito y la presencia de lesiones específicas o no específicas. La
piel del paciente con anemia ferropénica puede ser seca, el pelo seco
y fino, uñas frágiles. En el hipoliroidismo. que puede ocasionar ane-
mia, la piel es seca, tosca y escamosa. La ictericia puede manifestar-
se en la anemia perniciosa congénita. o en la anemia hemolítica con-
génita. Se dice que la piel de los pacientes con anemia perniciosa es
amarillo "limón" por la aparición sucesiva de palidez e ictericia. La
ictericia también puede aparecer en pacientes con enfermedades he-
matológicas por infiltración del hígado u obstrucción de la vía biliar.
La palidez es frecuente en la anemia, aunque algunos pacientes muy
anémicos no la manifiesten. Una eritrodermia extensa puede apare-
cer en el linfoma T cutáneo y en algunos casos de leucemia linfática
crónica o linfoma linfocítico. La piel se encuentra a menudo afecta-
da gravemente en la reacción injerto contra huésped tras el trasplan-
te de progenitores. Los pacientes con hemocromatosis pueden tener
la piel grisácea o bronceada. La cianosis se da en la metahemoglobi-
linemia. ya sea hereditaria o adquirida, sulfhcmoglobolinemia, he-
moglobinas anormales con baja afinidad por el oxígeno y policite-
mia primaria o secundaria. La cianosis de las orejas o de las yemas
de los dedos puede aparecer tras exposición al frío en pacientes con
crioglobulinas o aglutininas frías.
El prurito puede darse ausencia de lesión cutánea en la enferme-
dad de Hodgkin. y puede ser muy intensa. La micosis fungoides u
otros linfomas con manifestaciones cutáneas también pueden presen-
tarlo. Un número significativo de pacientes con policitemia vera sue-
len notarlo tras un baño.
Los pacientes con trombocitopenia. púrpura no trombocitopénica o
trastornos hemorrágicos no trombocitopénicos presentan frecuentcmen-
 6 SECCIÓN I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
le petequial y equimosis. A no ser que sean producidas por un traumatis-
mo, suelen ser indoloras, aunque las lesiones de la púrpura psicógena o
del eritema nodoso lo son. El sangrado fácil es un síntoma común, espe-
cialmente entre las mujeres, y cuando no hay otros síntomas, es frecuen-
te no encontrar una causa objetiva después de estudio concienzudo. Este
síntoma, sin embrago, puede indicar trastorno hemorragia) leve, como
en el von Willcbrand o en otras trombocitopatías.
Las lesiones infdiralivas se pueden dar en leucemias y linfomas y.
a menudo, son el síntoma inicial. Las lesiones necróiieas pueden dar-
se en las coagulaciones intravasculares. en la púrpura fulminaos, en la
necrosis cutánea producida por anticoagulantes orales, y más rara-
mente en pacientes con aglutininas frías o crioproteínas a la exposi-
ción al frío.
HISTORIA FAMILIAR
La obtención cuidadosa de la historia familiar puede ser de gran ayuda
en el estudio las pacientes con enfermedades hematológicas. En el ca-
so de los trastornos hemolíticos. las preguntas deben incidir en la icte-
ricia, anemia o litiasis biliar de los familiares. En los pacientes con tras-
tornos de la hemostasia o con trombosis venosa profunda se debe
prestar particular atención a las manifestaciones hemorrágicas y trom-
bos en los miembros de la familia. En el caso de los trastornos heredi-
tarios recesivos, como déficit de piruvato kinasa. los padres no suelen
ser afectos, pero un síndrome clínico parecido puede haberse dado en
los hermanos. Es particularmente importante preguntar por hermanos
que hubieran podido morir en la infancia, porque pueden haberse olvi-
dado, especialmente en los pacientes mayores. Cuando se sospecha he-
rencia ligada al sexo, es importante preguntar por síntomas que pudie-
ra haber tenido el abuelo materno, tíos matemos, hermanos y sobrinos.
En los pacientes con trastornos hereditarios dominantes, como la esfe-
rocitosis hereditaria, podemos esperar que uno de los padres, y posi-
blemente uno de los hermanos e hijos del paciente tengan estigmas de
la enfermedad. Las raíces étnicas pueden ser importantes para ciertas
enfermedades como la talasemia. la anemia falciforme. el déficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogcnasa u otras enfermedades hereditarias
concentradas en ciertas áreas geográficas.
HISTORIA SEXUAL
Debido a la epidemiología de la infección por virus de la inmunode-
ficicncia humana es importante conocer las preferencias sexuales y
los factores de riesgo de los pacientes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En cada paciente deberíamos practicar una exploración física detalla-
da, con la suficiente atención dedicada a cada sistema como para obte-
ner una evaluación completa de la salud del paciente. Ciertas áreas del
cuerpo son especialmente pertinentes a la enfermedad hematológica y.
por tanto, merecen una especial atención. Estas son: la piel, los ojos, la
lengua, los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y el sistema nervioso.
PIEL
Palidez y eritema
El color de la piel se debe a los pigmentos que contiene y al flujo de san-
gre a través de los capilares cutáneos. La contribución del flujo sanguí-
neo al color de la piel es una guía útil para la anemia o la policitemia. ya
que la palidez podría deberse a cifras de hemoglobina reducidas, mien-
tras que el eritema aparece cuando la cifra de hemoglobina está aumen-
tada. La cantidad de pigmento en la piel puede modificar el color de la
piel y confundir al clínico: así. en individuos pálidos de piel o con in-
tensa pigmentación, la valoración del color de la piel no es válida.
Las alteraciones del flujo sanguíneo y en el contenido de hemo-
globina pueden cambiar el color de la piel, lo cual también puede
confundir al clínico. Las emociones también pueden provocar palidez
o eritema. La exposición al calor o al frío también. La exposición
continua al sol o al viento puede provocar enrojecimiento de la piel y
la ingestión crónica de alcohol también produce eritema facial. El
grado de eritema de la piel puede ser ev aluado apretándola con el pul-
gar, por ejemplo en la frente: así se vacían los capilares, y al soltar
compararse el color del área oprimida con la piel de alrededor.
Las mucosas y los lechos ungueales son más fiables para el diag-
nóstico de la anemia o la policitemia que la piel. Las conjuntivas o las
encías pueden estar inflamadas, y por tanto, no reflejar el nivel de he-
moglobina, o las encías pueden parecer pálidas por la presión de los
labios. Las encías y los lechos ungueales pueden también estar pig-
mentados, y los capilares correspondientes oscurecidos. En algunos
individuos, el color de los capilares no es tan evidente a través de las
uñas, a no ser que comprimamos la punta de los dedos lateralmente o
en el extremo de la uña.
Las líneas de la palma de la mano son indicadores fiables del ni-
vel de hemoglobina y aparecen de color rosado en la mano abierta a
no ser que la hemoglobina esté en 7 g/dl o por debajo. Las enferme-
dades hepáticas pueden producir enrojecimiento de las eminencias te-
nar e hipotenar incluso en pacientes con anemia.
Cianosis
La detección de la cianosis, como la palidez, puede resultar difícil en
piel pigmentada. La cianosis es función del total de la hemoglobina
reducida, metahemoglobina o sulfhemoglobina. La cantidad mínima
de estos pigmentos que puede causar cianosis es de 5 g de hemoglo-
bina reducida, de 1.5 g a 2 g de metahemoglobina y 0.5 g de sulhe-
moglobina por decilitro de sangre.
Ictericia
La ictericia se puede observar en la piel de individuos que no estén
intensamente pigmentados, o en la conjuntiva y en las mucosas. El
paciente debería ser examinado a la luz del día y no en entornos con
luz. artificial incandescente o fluorescente, porque el color amarillen-
to de éstas oculta el del paciente. La ictericia se debe a la tinción de
la piel por el pigmento biliar, y la bilirrubina glucoronizada (bilirru-
bina directa o conjugada) tiñe la piel más fácilmente que la forma no
conjugada. La ictericia en la piel puede no detectarse con niveles de
bilirrubina por debajo de 2 mg-3 mg/dl. La pigmentación amarillenta
de la piel puede darse en la carotinemia. especialmente en niños pe-
queños.
Petequias y equimosis
Las petequias son lesiones circulares, pequeñas (de I mm a 3 mm).
rojas u oscuras, resultantes de pequeñas hemorragias en la piel, y se
presentan en áreas de alta presión venosa como la parte baja de las
piernas. Estas lesiones no se aclaran con la presión, lo que puede ser
demostrado fácilmente presionando la piel con un portaobjetos de mi-
croscopio o una lupa. Ocasionalmente, las petequias pueden estar so-
breelevadas, pueden incluso ser palpables, lo que sugiere vasculitis.
Las equimosis pueden ser de varios tamaños y formas, pueden ser ro-
jas, púrpuras, azules o verde-amarillentas, dependiendo del volumen
de hemorragia y de su edad. Pueden ser planas o estar elevadas, y al-
gunas pueden ser dolorosas. Las lesiones de las hemorragias telean-
giectáticas suelen ser pequeñas, planas, no pulsátiles y violáceas.
Aclaran con la vitropresión.
Escoriación
El picor puede ser intenso en algunos trastornos hematológieos. co-
mo en la enfermedad de Hodgkin. incluso sin lesiones cutáneas. La
escoriación de la piel debida al rascado es el único signo clínico de
este síntoma grave.
 CAPÍTULO 1 • EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
Ulceras en las piernas
F.n la región del maléolo inierno o externo aparecen, en ocasiones, úl-
ceras abiertas o cicatrices de úlceras curadas en pacientes con anemia
falciforme u otras anemias hereditarias.
Uñas
La detección de la palidez o del eritema examinando las uñas ya ha
sido tratado. Las uñas de los pacientes con anemia ferropénica cróni-
ca pueden estar rayadas longitudinalmente y ser aplastadas, o cónca-
vas m;ís que convexas. Este último cambio se denomina koiloniquia.
y es poco común hoy en día.
Ojos
La ictericia, la palidez o la plétora se pueden delectar a través de los
ojos. La ictericia es más fácilmente detectablc en la esclera que en la
piel. La exploración oftalmoscópica también es esencial en los pa-
cientes con enfermedades hematológicas. Las hemorragias retiñía-
nos y los exudados se observan en pacientes con anemia grave y
trombopenia. Estas hemorragias son típicamente "flamígeras", pero
pueden ser suficientemente grandes y sobreelevadas como para si-
mular un tumor oscuro. También son distinguibles hemorragias re-
dondeadas con centros claros. La dilalación de las venas puede ver-
se también en la policitenia; en pacientes con macroglobulinemia.
estas venas están engrosadas y segmentadas, recordando una ristra
de salchichas.
Boca
La palidez de las mucosas ya ha sido tratada. La ulceración de la
mucosa es habitual en el paciente neutropénico. En las leucemias
puede haber infiltración de las encías con edema, enrojecimiento y
sangrado. El sangrado de la mucosa puede darse en cualquier enfer-
medad hematológica. En la intoxicación por plomo, una línea oscu-
ra de sulfito de plomo puede depositarse en las encías o en la base
de los dientes. La lengua puede aparecer dcpapilada en la anemia
ferropénica grave o en la perniciosa. Los pacientes con prótesis
dentales superiores pueden tener también atrofia papilar, probable-
mente por causa mecánica. La lengua puede estar lisa y enrojecida
en pacientes con déficit nutricionales. Esto puede ir acompañado de
fisuras en los ángulos, pero estas fisuras pueden deberse a dentadu-
ras mal ajustadas.
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos están ampliamente distribuidos por el orga-
nismo y pueden afectarse con cualquier enfermedad. El objetivo
principal en la exploración física será detectar ganglios engrosados
o dolorosos en las regiones cervical, supraclavicular. axilar, epitro-
clear. inguinal o femoral. En condiciones normales, los únicos gan-
glios fácilmente palpables son los de la región inguinal, donde va-
rios ganglios de 0.5 cm a 2.0 cm están asociados a la fase i a densa
situada debajo del ligamento inguinal y en el triángulo femoral. En
los niños se pueden palpar, en la región cervical, múltiples ganglios
pequeños de 0.5 cm a 1.0 cm. A menudo, los ganglios supraclavicu-
lares sólo pueden evidenciarse si el paciente realiza una maniobra
de Valsalva.
Las adenopatías se detecta habitualmente en áreas superficiales
por la palpación, aunque en ocasiones son suficientemente grandes
como para ser vistas. La palpación debe ser delicada y debe llevarse
a cabo mediante movimientos circulares de las yemas de los dedos
utilizando una presión levemente ascendente.
Las adenopatías no accesibles mediante palpación por su locali-
zación más profunda serán detectadas con radiología, incluyendo to-
mogralí'a axial computarizada (TC). resonancia magnética (RM). lin-
fografía. linfografía isotópica o ecografía.
7
Tórax
Un signo importante es el dolor a la palpación del esternón o las cos-
tillas, a menudo olvidado. El aumento del dolor puede ser generaliza-
do, como en la leucemia, o localizado, como en el mieloma o los tu-
mores metastáticos. Las caras superficiales de todos los huesos
deberían ser examinadas aplicando una presión firme, con las yemas
de los dedos, para localizar áreas potenciales de enfermedad.
Bazo 5 8
El bazo, en un adulto normal, no es palpable en la exploración física,
aunque ocasionalmente se intuye. Su posible palpación puede depen-
der de su hábito corporal, aunque hay polémica en este tema. Los ba-
zos agrandados pueden ser detectados por palpación, percusión o una
combinación de ambos. Algunos bazos agrandados pueden verse pro-
truyendo a través de la pared abdominal.
Un bazo normal pesa 150 g y descansa en la cavidad peritoneal
contra el diafragma y la pared abdominal posterolatcral a la altura de
las tres últimas costillas. Al engrosarse permanece próximo a la pared
abdominal, mientras el polo inferior se proyecta hacia abajo, anterior-
mente y a la derecha. Los bazos engrosados sólo un 409c pueden ser
palpables, pero pueden producirse engrosamienlos más importantes y
el órgano puede no ser palpable en la exploración física. Un sistema
bueno, pero imperfecto, ha permitido correlacionar el tamaño del ba-
zo estimado por gammagrafía isotópica o por ecografía con el peso del
bazo obtenido tras autopsia. Aunque es frecuente fallar al ¡mentar pal-
par una csplenomegalia. la palpación de un bazo normal no es habi-
tual, y por tanto, un bazo palpable es un signo físico significativo.
Al buscar un bazo agrandado hay que recordar que se encuentra
debajo de la pared abdominal, que puede ser identificada por los mo-
\ ¡miemos respiratorios. La hendidura esplénica puede ser detectablc
en bazos lo suficientemente grandes. Durante la exploración, el pa-
ciente descansa en una posición relajada y en supino. El explorador,
localizado a la derecha, palpa con su mano derecha el cuadrante su-
perior izquierdo del abdomen mientras ejerce una presión escasa y
apoyándose con la mano izquierda en la parrilla costal baja derecha.
Si no se nota nada, la palpación deberá repetirse, moviendo la mano
exploradora 2 cm. cada vez. hacia el ligamento inguinal ipsilateral. A
veces es útil iniciar la exploración con el paciente acostado en decú-
bito lateral derecho, con la rodilla izquierda flcxionada. y repetirlo
con el paciente en supino.
No es posible asegurar que. siempre, una masa en el cuadrante su-
perior izquierdo es el bazo; masas en el estómago, colon, riñon o pán-
creas pueden simular una csplenomegalia en la exploración física.
Siempre que exista una falta de certeza sobre la naturaleza de una ma-
sa en el cuadrante izquierdo superior abdominal las imágenes radio-
lógicas darán un diagnóstico acertado.
7
Hígado "
La palpación del borde hepático en el cuadrante superior derecho del
abdomen es habitual para detectar hepatomegalias. aunque se han
descrito errores en la precisión de este método. Es necesario determi-
nar, por percusión, el borde superior e inferior del hígado para preci-
sar su tamaño. El hígado normal puede ser palpable incluso hasta 4
cm ó 5 cm por debajo del reborde costal, pero no en el epigastrio. La
altura del timpanismo hepático se mide mejor con líneas específicas
a 8.10 cm y 12 cm de la línea media. Las técnicas deberían estar es-
tandarizadas para que las mediciones seriadas se pudiesen realizar. El
alcance vertical del hígado normal, determinado por esta técnica, de-
bería encontrarse en un rango de entre 10 cm. en un hombre de esta-
tura media, y cerca de 2 cm menos en la mujer. Debido a las varia-
ciones inherentes de esta técnica, cada médico debería determinar el
área normal de timpanismo hepático por su propio/a técnica. La co-
rrelación de datos isotópicos con determinaciones extraídas de la ex-
ploración física indica que. a menudo, un hígado de tamaño normal se
 8 SECCIÓN I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
considera agrandado en la exploración física y un hígado agrandado
se considera normal. 1.a técnicas de imagen son válidas para demos-
trar lesiones localizadas infiltrati vas,
Sistema nervioso
F.s necesaria una concienzuda evaluación de las funciones neurológicas
en los pacientes con enfermedades hematológicas. El déficit de vitami-
na B , afecta a las funciones olfatorias, cerebrales, de la médula espinal
: 4. F.nelow A J . Forde DL. Brummel-Smilh K: Interviewing and Patient
y de los nervios periféricos, y algunos estados carenciales crónicos
pueden llevar a una degeneración neurològica irreversible. La menin-
gitis leucematosa se suele manifestar como dolor de cabeza, alteracio-
nes visuales o disfunciones de los pares craneales. El crecimiento de un
tumor en el cerebro o la compresión de la médula espinal pueden de-
berse a linfoma o mieloma. En pacientes con diversas leucemias y lin-
fomas a consecuencia de la infiltración, sangrado o infección se pueden
desarrollar muchas alteraciones neurológicas.
Articulaciones
En los pacientes con hemofilia A. B. o déficit grave de factor V I L y
como consecuencia de repetidas hemorragias, encontramos deformi-
dades de rodillas, codos, tobillos, muñecas o caderas. Habitualmcnte
es una la articulación diana afecta de forma prominente.
BIBLIOGRAFIA
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 C A P Í
Estudio de ia sangre periférica
Daniel H. Ryan
El estudio de la sangre periférica es de suma importancia en
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hematológi-
cas. I n pocas disciplinas puede un médico hacer un diagnós-
tico tan específico y hacer el seguimiento terapéutico a partir
de muestras de un tejido, tan fácilmente accesible con los me-
dios disponibles, que lo puede realizar en su propia consulta.
El recuento de células rojas, de los distintos tipo de leucoci-
tos, y de plaquetas, habitualmcnte obtenido mediante conta-
dores automatizados de partículas, y el estudio de la exten-
sión o frotis de sangre periférica para valorar los cambios
cualitativos en la apariencia de los eritrocitos, leucocitos y
plaquetas, así como la presencia de precursores hematopoyé-
ticos de la médula, células malignas y parásitos intracelulares
pueden emplearse para diagnosticar enfermedades específi-
cas, ganar perspectiva en la fisiopatología del proceso y me-
dir la respuesta al tratamiento.
Estudiamos la sangre periférica para responder a dos preguntas: ¿es-
tá produciendo la médula suficiente cantidad de células maduras pa-
ra todas las estirpes celulares?; el desarrollo de cada una de las series
hematopoyéticas. ¿es cualitativamente normal? Las medidas cualita-
tivas obtenidas por los contadores automáticos son bastante fiables y
permiten un manera eficiente de identificar alteraciones groseras de
la hematopoyesis. El estudio morfológico es esencial para confirmar
ciertos hallazgos cuantitativos y confirmar ciertos hallazgos cualitati-
vos e investigar cualitativamente las posibles diferenciaciones anor-
males de las estirpes celulares. Guiado por el estudio morfológico, el
médico puede concentrarse más en la médula ósea o las enfermeda-
des sistemicas que de forma secundaria afectan al sistema hematopo-
yético. La tabla 2-1 muestra los valores de la población normal.
El recuento hematológico es una parte necesaria en el proceso
diagnóstico de una gran variedad de enfermedades. De forma similar,
el recuento diferencial de leucocitos y el estudio de la extensión de
sangre periférica, a pesar de sus limitaciones como test de screening
1
de las enfermedades ocultas , son importantes en el diagnóstico dife-
rencial de muchos pacientes graves. El estudio cuantitativo y cualita-
tivo de los elementos formes de la sangre es estudiado, por conve-
niencia, en este capítulo aparte, pero debe entenderse que estas
características no son excluyentes. y que ciertas medidas, inicialmen-
tc confinadas como cualitativas pueden tornarse cuantiticables y po-
der ser determinadas, de rutina, a medida que avanza la tecnología.
MEDIDAS CUANTITATIVAS DE L O S E L E M E N T O S
HEMATOPOYÉTICOS DE LA SANGRE
En un típico contador automático la sangre aspirada de una muestra
es dividida en dos. una es lisada y diluida para permitir medir la con-
centración de hemoglobina y el recuento de leucocitos, y la otra es di-
luida, pero sin lisis para el recuento y medida de las células rojas y las
plaquetas. Algunos instrumentos recientemente desarrollados ya per-
miten el recuento de reticulocitos también.
l~os acronimo-, y abreviarura-S que aparecen en esle capitulo son: HCM. hemoglobina
corpuscular media: CHCM. concentración de hemoglobina corpuscular media: VCM.
volumen corpuscular medio: VPM. volumen plaquetarío medio. RBC. eritrocitos;
ADh. amplitud de la distribución leucocitaria.
T U L O 2
CÉLULAS ROJAS
La mayoría de los contadores automatizados determinan el recuento
de eritrocitos, el V C M (volumen corpuscular medio), y la hemoglo-
bina directamente. Todos los demás parámetros de la serie roja son
extraídos de estos. El recuento total de hematíes se obtiene de hacer
pasar una muestra de sangre diluida en una solución electrolítica,
bien mezcladas, a través de un pequeño orificio en el que la impe-
dancia eléctrica es cuantificable-'. Al pasar, cada célula, produce un
salto de impedancia. al no poder transmitir, por la bicapa lipídica de
su membrana, la electricidad. Las células rojas son distinguidas de las
plaquetas por la impedancia eléctrica, que es proporcional al tamaño
celular. De forma alternativa, el ángulo de desviación y la intensidad
de una luz láser al atravesar las células puede emplearse para el re-
cuento y determinar el tamaño de las células rojas y otros elementos
hematopoyéticos.
Medida del recuento de células rojas
y el hematócrito
En los instrumentos electrónicos, la medida del hematócrito (porcen-
taje del volumen de sangre ocupada por los eritrocitos) es calculada
desde el recuento directo de hematíes y del volumen corpuscular me-
dio (Hto (pl/lOOml) = [eritrocitos ( R B C ) en millones por ul X V C M
en fl] *• 10). Se pueden observar V C M falsamente elevados y re-
cuentos de hematíes disminuidos cuando existen anticuerpos frente a
hematíes y mantienen su capacidad de unión a temperatura ambiente,
particularmente las aglutininas frías o en algunos casos de anemia he-
molítica autoinmunc'. Esto provoca agregación de las células rojas y.
al afectar la precisión del recuento de hematíes y el V C M . también
afecta al cálculo del hematócrito.
El hematócrito se puede determinar al provocar el empaqueta-
miento de los hematíes en el menor volumen posible al aplicar una
4
fuerza centrífuga . Antes de que se desarrollan métodos estandariza-
dos para medir la hemoglobina, el hematócrito era el mejor método
para evaluar la adecuación de la producción de hematíes. Sin embar-
go el hematócrito obtenido mediante centrifugación de la sangre es
un proceso manual no correctamente adaptado al proceso rutinario
de un laboratorio con un gran volumen de muestras. El microhema-
lócrito incluye plasma atrapado entre las células rojas en el volumen
5
celular empaquetado , lo cual es un factor de confusión entre el he-
matócrito obtenido por centrifugación y el automatizado. La canti-
dad de plasma atrapada es del 2 al 3%*-'. Los microhematócritos me-
didos en sangre que contiene eritrocitos anormales (anemia de
células falciformes. talasemia. déficit de hierro, esferocitosis. ma-
crocitosis) están relativamente incrementados por el atrapamiento
6 7
del plasma que se debe a la rigidez aumentada de la célula roja ' . La
sangre completamente oxigenada tiene un hematócrito un 19c menor
que la totalmente desoxigenada". En las muestras policitémicus (Hto
>S5) hay más plasma atrapado. Así. aunque se ajusten los valores de
los hematócrito automatizados para que sean equivalentes al hema-
tócrito obtenido por centrifugación en las muestras normales, en las
anormales, el hematócrito obtenido por centrifugación puede estar
artcfaetualmente elevado (hasta un b9c en las microcitosis). En ge-
neral, el hematócrito automatizado es más preciso y fácil de obtener
habitualmcnte que el obtenido por centrifugación, aunque la deter-
minación de la hemoglobina se prefiere, a cualquiera de ellos, dado
que su medición es directa.
 10 SECCIÓN I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

Determinación del tamaño

Tabla 2-1 Recuentos celulares sanguíneos en la población normal*
y del contenido de hemoglobina
Hombres Mujeres de los hematíes (índices eritrocitarios)
Leucocitos. 103/ml 7.8(4,4-11,3) El tamaño y la cantidad de hemoglobina de los
Hematíes. 106/ml 5,21 (4.52-5,90) 4,60 (4.10-5.10) eritrocitos se ha venido empleando para el diag-
15
Hemoglobina, g/dl 15,7(14,0-17.5) 13.8 (12,3-15,3) nóstico diferencial de las anemias . En la prác-
17

Hematócríto (%) 46 (42-50)
Volumen corpuscular medio,
fl/hematíes
Hemoglobina corpuscular
media, pg/hematies
Concentración de hemoglobina
corpuscular media, g/dl
Ancho de distribución
eritrocitaria, CV (%)
Plaquetas. 103/ml
* Expresados en media y rangos de referencia (rango normal) Dado que las curvas de distribución oueden no ser gaus-
sianas el rango de referencia es el intervalo de confianza no paramétnco del 95% Los resultados están basados en 426
adultos normales y 212 mujeres adultas normales con estudios realizados en un Coulter Modelo S-PKJS IV. Esta tabla está los pacientes con anemia microcítica para el
pensada como guia Los rangos de normalidad deben ser validados por tos distintos laboratorios clínicos y con sus meto-
dos específicos.
V J
Medida de la hemoglobina
La hemoglobina está intensamente teñida, así que esta propiedad
se ha utilizado en los métodos para eslimar su concentración de la
sangre. Los eritrocitos contienen una mezcla de hemoglobina, oxi-
hemoglobina. carboxihemoglobina. melahemoglobina. y menor can-
tidad de otras formas de hemoglobina. Para determinar la concentra-
ción de hemoglobina en la sangre periférica, las células son lisadas y
las variantes de la hemoglobina son convertidas a un compuesto es-
table de cianometeglobina para la cuantificación por absorción a 540
nm. Todas las formas de hemoglobina son fácilmente convertidas a
cianometahemoglobina. excepto la sulfhemoglobina. que raras veces
se encuentra en una cantidad apreciable. F.n los contadores automá-
ticos, la hemoglobina es medida precisa y directamente, así que su
determinación es preferible para el diagnóstico de anemia. En la
práctica su mayor fuente de interferencias es la quilomicronemia".
Las mejoras instrumentales y metodológicas pueden minimizar esta
12
interferencia .
Los niveles de hemoglobina varían con la edad (véase la tabla 2-
40 (36-45) tica actual el parámetro más útil es el V C M " " .
Los contadores automatizados miden el
88.0 (80.0-96.1) V C M según el principio de Coulter. según el
cual el área transversal de una partícula no
30.4 (27.5-33.2) conductiva, sumergida en un solución electro-
lítica, (ej. una célula) es directamente propor-
34.4 (33.4-35.5) cional al aumento de impedancia eléctrica pro-
vocado por la partícula cuando pasa por un
13,1 (11,5-14,5)
orificio estrecho'". El V C M ha sido empleado
311 (172-450) como guía en el diagnóstico diferencial de los
pacientes con anemia, por ejemplo, estudiando
1
déficit de hierro o talasemia ". y aquellos con
anemia macrocítica para déficit de folatos o
déficit de vitamina B u " . Esta asunción es váli-
da de forma práctica, pero sus limitaciones deben ser reconocidas ".
por ejemplo, un paciente anciano puede tener una anemia mcgalo-
21
blástica con un V C M normal . En 1/3 de los pacientes ancianos la
causa de un V C M aumentado no es evidente-"-". Numerosas manipula-
ciones matemáticas de los índices eritrocitarios. particularmente el
V C M y el recuento de hematíes, han sido realizadas intentando ayu-
dar en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica frente a la
;l
talasemia . pero su utilidad ha sido cuestionada"' debido a un signi-
ficativo solapamiento y la existencia de pruebas más precisas para es-
tas enfermedades.
Los otros índices eritrocitarios son menos útiles en la toma de de-
cisiones clínicas. La hemoglobina corpuscular media (HCM). o can-
tidad de hemoglobina por célula, se calcula con la fórmula HCM
(pg/célula)=[llb en g/dl / recuento de células en milloncs/ml |\ 10. Los
cambios de la HCM acompañan a los del V C M y provee de poca in-
formación diagnóstica adicional. La concentración de hemoglobina
corpuscular media (CIICM) o concentración de hemoglobina por M i -
lumen de eritrocitos, se calcula mediante la fórmula C H M C (g/dl)=
hemoglobina in g/dl/ hematócrito en mi/100 mil xlOO. Una CHCM
25

2). Los cambios de la hemoglobina en el período neonatal son revisa- mayor de 35 se ha asociado a esferocitosis hereditaria , y una baja
2

dos en el capítulo 7. Tras la primera o segunda semana de vida ex- CHCM es típica de la anemia ferropénica ''. pero su rendimiento
7

trauterina, la hemoglobina cae desde 17 g/dl a 12 g/dl a los 2 meses
de vida. A partir de ahí la cifra permanece más o menos constante a lo
largo del primer año de vida. Cualquier niño por debajo de 11 g/dl de-
131 1
be ser considerado anémico ' . Los cambios en la hemoglobina del
anciano son discutidos en el Capítulo 8.
diagnóstico está limitado-" . El rango dinámico de la medición del
C H C M está limitado en los instrumentos automáticos por razones
técnicas-"', pero las mejoras técnicas de los nuevos instrumentos pue-
12
de mejorar la utilidad de este parámetro . En el laboratorio, la
CHCM es útil como un aviso de las potenciales interferencias en la

Tabla 2-2 Recuento leucocitario normal, recuento diferencial y concentración de hemoglobina según edad"

Leucocitos Neutrófilos Hemoglobina

Edad (x lOVul) Eosinófilos Basófilos Lintocitos Monocitos (g/dl)
Total Cayados Segmentados
12 m 11.4(6,0-17.5) 3.5(1.5-8.5) 0.35 3.2(1.0-8,5) 0.30(0.05-0,70) 0.05(0-0.20) 7.0(4,0-10,5) 0.55(0.05-1.1) 12,6(11,1-14,1)
31 3.1 28 2.6 0.4 61 4.8
4a 9.1(5,5-15,5) 3.8(1.5-8,5) 0.27(0-1.0) 3,5(1.5-7,5) 0.25(0,02-0,65) 0.05(0-0.02) 4.5(2,0-8,0) 0,45(0-0,8) 12,7(11.2-14,3)
42 3.0 39 2.8 0.6 50 5.0
6a 8.5(5,0-14.5) 4.3(1.5-8,0) 0.25(0-1.0) 4.0(1.5-7,0) 0.23(0-0.65) 0.05(0-0.2) 3.5(1.5-7.0) 0,40(0-0.8) 13,0(11,4-14,5)
51 3.0 48 2.7 0.6 42 4.7
10a 8.1(4,5-13,5) 4.4(1.8-8,0) 0.24(0-1,0) 4,2(1,8-7,0) 0.20(0-0,60) 0,04(0-0,2) 3.1(1.5-6.5) 0.35(0-0,8) 13.4(11,8-15,0)
54 3.0 51 2.4 0.5 38 4.3
21 a 7,4(4,5-11,0) 4,4(1.8-7,7) 0,22(0-0.7) 4,2(1.8-7,0) 0,20(0-0.45) 0.04(0-0,2) 2,5(1,0-4.8) 0.30(0-0.8) M 15.5(13,5-17,5)
59 3.0 56 2.7 0,5 34 4.0 F 13,8(12,0-15,6)
• Para el recuento leucocilario y diferencial véase PL Altman y DS Diltmor (editores), Blood and Other Body fluids Federation ol American Societies tor Experimental Biology, Washington DC
1961. Con permiso. Para las concentraciones de hemoglobina véase AM Rudolph y Jl Hoffman (editores) en Pediatrics. 18th edition, pp 1011.1012 Appleton and Lange. Norwalk. CT 1907
Los números en itálicas indican porcentaje. Esla tabla debe emplearse como guía Los rangos de normalidad deben ser validados por los distintos laboratorios clínicos y con sus métodos es-
pecíficos
 CAPÍTULO 2 • ESTUDIO DE LA SANGRE PERIFÉRICA
medida del V C M y el recuento de hematíes. Por ejemplo, una cifra
anormalmente baja de CHCM sugiere la posibilidad de un V C M fal-
samente elevada en pacientes con hiperglucemia cuya muestra ha si-
29
do diluida en suero fisiológico previamente al análisis .
F.l V C M . la HCM y la CHCM son obtenidas como medias y pue-
den no detectar anomalías en poblaciones mixtas de eritrocitos. Por
ejemplo, los pacientes con anemia sideroblástica suelen tener sangre
de aspecto dimórfico con hematíes hipocrómicos y normocrómicos.
Los índices pueden estar en el rango normal y el hallazgo importante
de una población celular mixta puede que no llegue a detectarse. Es
posible identificar las poblaciones mixtas por el examen directo del
histograma de los valores del V C M (o concentración de hemoglobina
por eritrocito, en aquellos instrumentos que lo hagan para cada célu-
la individual'"), de las células individuales que se imprime por el apa-
rato pero que no aparece clásicamente en el papel de la analítica. Otro
índice, la amplitud de la distribución eritrocitaria o ADE. está especí-
ficamente diseñado para reflejar las variaciones en el tamaño de los
hematíes. Se basa en la amplitud de la curva de distribución del volu-
men de los hematíes, por tanto valores mayores indican más variabi-
lidad. Una cifra elevada de A D E puede ser un signo temprano de ane-
12
mia ferropénica" y. aunque ha sido propuesto como una ayuda en
el diagnóstico de la anemia lerropénica frente a otras causas de ane-
mia microcílica". sólo la A D E no es suficiente arma diagnóstica pa-
1 1
ra obviar otras pruebas más específicas ' . La ADE puede emplearse
en el laboratorio como indicador que permita seleccionar que mues-
tras, de las remitidas para estudio automatizado, deberían ser revisa-
das manualmente para estudiar la morfología de los hematíes.
Como con cualquier otro parámetro de laboratorio el uso clínico
de los índices de eritrocitos depende de la prevalencia de la enferme-
dad y el medio en el que se encuentre. Por ejemplo, los Centersfor
Disease Control recomiendan el screening de la hemoglobina y un
mes de ensayo terapéutico con hierro oral en aquellas poblaciones
con riesgo particularmente alto (niños de 9 a IS meses, mujeres em-
barazadas). En ausencia de datos clínicos de otras causas de anemia
se debe exigil un esfuerzo diagnóstico mas alia de la medición de la
hemoglobina sólo si la hemoglobina no se eleva, al menos. 1 g/dl du-
rante el ensayo terapéutico". Al contrario, en cualquier otro grupo de
población, la anemia detectada, en un estudio rutinario, debe ser cui-
dadosamente estudiada en busca de la causa.
LEUCOCITOS
Recuento leucocitario
Los recuentos leucocitarios son realizados por contadores automáti-
cos en muestras de sangre adecuadamente diluidas con una solución
que lisa los hematíes (ej. ácido o detergente) pero preserva la integri-
dad leucocitaria. El recuento manual de leucocitos sólo se realiza
cuando el instrumento informa de posibles interferencias o el recuen-
to es mayor que los límites de linealidad del instrumento. Los re-
cuenios manuales están sujetos a más variabilidad técnica que los au-
tomatizados debido a factores estadísticos o técnicos. Los recuentos
leucocitarios pueden estar falsamente elevados debido a las crioglo-
bulinas o al criofibrinógeno"'. plaquetas agregadas o fibrina de una
muestra no adecuadamente anticoagulada o mezclada'", agregación
plaquetaria inducida por E D T A ' \ hematíes nucleados'". o hematíes
no usados, hstas interferencias provocan la aparición en el histogra-
ma de volumen leucocitario de partículas de pequeño tamaño que ori-
ginan una señal que indica la necesidad de revisión manual.
Recuento leucocitario diferencial
Los leucocitos de la sangre periférica cumplen diferentes funciones y
proceden de distintas estirpes hemaiopoyélicas. así que es importante
evaluar por separado los diferentes tipos de leucocitos. Las diferencias
de tamaño entre linfocitos. monocitos y neutrófilos son empleadas ha-
bitualmente para establecer una diferenciación de los leucocitos en tres
* s
11
"grupos'". Los instrumentos modernos utilizan parámetros adicionales
(típicamente la dispersión de la luz desde diferentes ángulos o la con-
ductividad eléctrica) para identificar y enumerar los cinco tipos morfo-
lógicos principales en la sangre periférica. Algoritmos complejos sir-
ven para señalar las muestras que. con más probabilidad, contengan
poblaciones celulares anormales (variantes como granulocitos inmadu-
ros o linfocitos activados) y deban ser revisadas manualmente. Los
neutrófilos en banda no pueden ser específicamente identificados por
ningún contador automatizado actual pero señalan sí su numero au-
mentado y la necesidad de una revisión manual. Los contadores auto-
matizados actuales si pueden realizar un recuento preciso en 5 "gru-
r
pos" sin la necesidad de un recuento manual entre el 5O-80< de las
1 1
muestras de un centro médico "" . Hay que reconocer, sin embargo, que
siempre habrá poblaciones anormales que se escaparán al recuento au-
tomático o al manual. El porcentaje de falsos negativos en la detección
de células anormales varía del 1 al 20$. dependiendo del instrumento y
42
el límite de detección establecido (1-5% de las células anormales) •**.
Las células de linfoma y los linfocitos reactivos son los más problemá-
ticos, tanto para los contadores automatizados como para el observador
41
humano . Si se necesita buscar células anormales o estudiar la morfo-
logía anormal de los leucocitos no existe alternativa a la extensión de
sangre periférica, adecuadamente teñida, y su estudio por un observa-
dor instruido. A pesar de la instrumentación que permite el estudio au-
tomatizado de muchas muestras clínicas, este estudio es muy laborioso
respecto a otras pruebas de gran volumen en el laboratorio, y su valor
como un instrumento para encontrar casos en el screening de sujetos
1 45
normales se ha cuestionado - .
El recuento diferencial de los leucocitos varía con la edad (véase
la Tabla 2-2). Tal y como se describe en el capítulo 7. en los primeros
días tras el nacimiento los polimorfonucleares neutrófilos son predo-
minantes, pero a partir de ahí los linfocitos representarán la mayor
parte de los leucocitos. Este fenómeno persiste hasta los 4 o 5 años de
edad cuando los neutrófilos pasan a ser las células predominantes du-
rante la infancia y el resto de la vida adulta. Los cambios en el re-
cuento de leucocitos en los ancianos son comentados en el capítulo 8.
El recuento de leucocitos puede disminuir en las personas mayores por
descenso de los linfocitos. El rango de referencia para el recuento de
neutrófilos es más bajo en los afro-americanos, africanos y algunas
4 w
poblaciones del Oriente Medio que en los caucásicos (Tabla 2-3) *- .
PLAQUETAS
Las plaquetas son enumeradas electrónicamente al contar partículas
de una muestra, no usada, de una ventana restringida a un volumen
especificado (ej. 2-20 fi). El recuento de plaquetas fue más difícil de
automatizar que el recuento de hematíes por su pequeño tamaño, la
tendencia a agregarse y el potencial solapamiento de las plaquetas
con las células rojas más numerosas. Los contadores actuales, habi-
tualmentc. crean un histograma de volúmenes plaquetarios basado en
el tamaño medido de la plaqueta dentro de la ventana de volumen pla-
quetario y lo extrapola matemáticamente teniendo en cuenta las pla-
quetas cuyo tamaño se solapa con las células rojas o al ruido de fon-
do. El tamaño plaquetario es menor en los individuos con raíces
4
étnicas africanas '' (Tabla 2-3).
Dado que el tamaño plaquetario. en la salud o en la enfermedad,
siguen una distribución normal'", aquellos hisiogramas que no sigan
dicha distribución serán marcados para revisión manual. El recuento
de plaquetas, con los métodos automáticos actuales, es fiable y preci-
51
so, incluso en el rango trombocitopénico . y mucho más preciso que
el recuento manual. Los recuentos plaquetarios. sean manuales o au-
tomáticos, pueden estar falsamente disminuidos si la muestra no está
completamente anticoagulada (a menudo observable en forma de pe-
queños coágulos o trazas de fibrina en la muestra teñida). De modo in-
frecuente habrá que comprobar los recuentos automáticos manual-
mente (con contraste de fase) o una estimación de la extensión de
sangre periférica cuando sospechemos posibles interferencias. Estas
 12 SECCIÓN I
Tabla 2-3 Diferencias étnicas en los valores normales de la sangre
Hombres
Caucásicos Afrocaribeños
n= 100 /7=51
Leucocitos* 5.7(3.6-9,2) 5,2 (2.8-9.5)
Neutrófilos 3.2(1.7-6,1) 2.5(1,0-5.8)
Linfocitos 1.7(1.0-2.9) 1.9(1,0-3.6)
Monocitos 0.34(0,18-0,62) 0.33(0.18-0.52)
Eosinófilos 0,12(0,03-0,48) 0,13(0,03-0,58)
Plaquetas 218(143-332) 196(122-313)
* Adaptado de Bain et al 49 Todos los recuentos están expresados Vi03/mi media geométrica y el intervalo de confianza del 95% son estudios realizados con un contador Bayer Tecnnicon H 2. Esta
tabla debe emplearse como guia Los rangos de normalidad deben ser vaiic-aoos por los distintos laboratorios clínicos y con sus métodos específicos.
s -
incluyen fragmentación celular intensa (recuento falsamente elevado),
núcrocitosis. "satelitismo" o agregación plaquetaría. Los instrumentos
actuales son capaces de identificar e indicar cuando estas anomalías
están presentes. Algunos contadores nuevos incluyen nuevas técnicas
como tinción con anticuerpos frente a la glicoproteína Illa o medida
del índice de dos parámetros volumen/refractivo, para minimizar la
12
necesidad de recuentos manuales . La agregación plaquetaría o el
"satelitismo" plaquetario (adherencia de las plaquetas a neutrófilos)
puede deberse a la existencia de anticuerpos en la superficie de las pla-
52
quetas , y es asintomático. Paradójicamente, estos anticuerpos reco-
nocen proteínas de adherencia en la superficie celular que son expues-
tas en la ausencia de cationes divalentes. por tanto resultarán activadas
52
en la sangre anticoagulada con EDTA o citrato . Esta situación ocurre
en alrededor de 0.19c de los pacientes hospitalizados, y el origen de la
tronibopenia en estos casos puede deberse a grupos de plaquetas agre-
gadas con la apariencia de pequeñas partículas en el histograma que
representa los leucocitos"'. El recuento plaquetario bajo estas circuns-
tancias puede ser difícil, pero los problemas pueden minimizarse al re-
colectar la sangre en tubos de citrato"' o estimar el recuento plaqueta-
rio a partir de una extensión capilar fresca.
El volumen plaquetario se mide de la misma forma que el de los
eritrocitos: el volumen plaquetario medio ( V P M ) ha sido propuesto
como un arma válida en el diagnóstico diferencial de las trombocito-
5 54 5 5
penias ' y como factor de riesgo de los procesos trombóticos - - . Los
estímulos protrombóticos se relacionan de una forma compleja '' con el
57
VPM y no la edad plaquetaría per ¿e . Sin embargo, a pesar de la co-
nocida relación del aumento del volumen plaquetario en la extensiones
de sangre periférica con las trombopenias de consumo, el tamaño pla-
quetario es un instrumento difícil para cuantificar con precisión y usar
como diagnóstico por la gran variación fisiológica en sujetos normales
(ej. la macrotrombocitemia mediterránea) y la susceptibilidad in vitro
de la plaquetas, en medio anticoagulante, de "inflarse" con el paso del
tiempo™'. La amplitud de la distribución plaquetaría (ADP) se calcula
igual que la ADE y se correlaciona con el recuento plaquetario y el
1
V P M " . Esta determinación todavía no ha encontrado una aplicación
clínica definitiva, aunque una ADP más alta de lo esperada se ha de-
tectado en las enfermedades mieloproliferativas.
EXAMEN MORFOLÓGICO DE LA SANGRE PERIFÉRICA
El examen microscópico de la extensión de sangre periférica sobre
un porta ofrece información muy valiosa sobre todos los elementos
formes de la sangre. El proceso por el que obtenemos una fina ex-
tensión de sangre causa un daño mecánico a las células. Además las
células se aplanan durante el secado y la fijación y tinción suponen
exposición de la célula a mctanol y agua. Así se producirán algunos
artefactos pero con una buena técnica podemos minimizarlos. El
área óptima de las preparaciones ha de ser tan fina que sólo unos po-
cos eritrocitos entre en contacto con los otros con una magnificación
• E V A L U A C I Ó N CLÍNICA DEL PACIENTE
Mujeres
Africanos Caucásicas Afrocaribeñas Africanas
n = 65 n= 100 n = 51 n = 50
4.5(2,8-7,2) 6,2(3.5-10,8) 5,7 (3.3-9.9) 5.0 (3,2-7,8)
2,0 (0,9-4.2) 3,6(1.7-7.5) 3.0(1.4-6.5) 2.4(1,3-4.2)
1,8(1,0-3.2) 1.8(1,0-3,5) 2.0(1.2-3.4) 2,0(1.1-3.6)
0.29 (0,15-0,58) 0,30(0.14-0,61) 0,31 (0,16-0,59) 0,28 (0,15-0,39)
0,12(0,02-0,79) 0,13(0,04-0,44) 0,10(0,03-0,33) 0,10(0,02-0,41)
183(115-290) 246(169-358) 236(149-374) 207(125-342)
de l()()x. La elección de zonas que sean demasiado gruesas o finas
es. con mucho, el error más frecuente en la lectura de las extensio-
nes. Por ejemplo, los blastos leucémicos pueden presentarse densos
y redondeados pero pueden perder sus características en zonas grue-
sas de la extensión. Para determinados propósitos las zonas gruesas
y las "colas" laterales de la extensión son de interés (por ejemplo,
para detectar microfilarias y parásitos de malaria o para detectar
macroplaquctas o agregados plaquetarios). Algunas veces es mejor
estudiar sangre fresca diluida en suero fisiológico para evitar arte-
factos de fijación y tinción que pueden simular esferocilosis o acan-
tocitosis.
Se empieza a leer la extensión con una magnificación media de
2()x para confirmar un reparto proporcionado de los leucocitos y bus-
car la presencia de células anormalmente grandes o inmaduras en las
"colas" laterales del porta. Las "colas" son examinadas buscando
agregados plaquetarios. Las células anormales, los eritrocitos agrega-
dos o el rouleaux, la tinción azulada de fondo compatible con para-
proteinemia y el hallazgos de parásitos son características que pueden
ser valoradas con un aumento medio. Entonces el área óptima de es-
tudio es examinada con mayores aumentos (50- lOOx. con objetivo de
inmersión i para valorar sistemáticamente tamaño, forma y morfolo-
gía de las estripes celulares principales.
5
MORFOLOGÍA DE LOS ERITROCITOS
Los hematíes deben ser valorados en la forma, tamaño, concentración
de hemoglobina y su distribución, propiedades al teñirlos, distribu-
ción en la preparación e inclusiones (véanse las Ilustraciones I-IV).
Los eritrocitos normales, en una extensión seca, son casi unifor-
mes en tamaño, con una distribución normal de 7.2 a 7.9 pm. El diá-
metro del eritrocito puede ser medido con la incorporación de un dis-
co micrométrico en el microscopio aunque los expertos no necesitan
esta ayuda. Es útil comparar el tamaño del eritrocito con el diámetro
similar del núcleo de un linfocito pequeño. Nótese que el V C M es
una medida más sensible que el diámetro eritrocitario. Sin embargo,
un observador avezado será capaz de intuir alteraciones en el tamaño
medio eritrocitario cuando el V C M esté aumentado o disminuido.
Atusocitosis es el término empleado para referirse a variaciones del
tamaño entre los hematíes de una misma preparación y es el correla-
to morfológico de la A D E . La maerocitosis aparece en varias enfer-
medades. Los hematíes son considerados macrocitos si están bien he-
moglobinizados y su diámetro excede los 9 pm. Los reiticulocitos
"jóvenes" (aquellos con A R N residual) se muestran azulados y gran-
des en las extensiones de sangre periférica y algunas veces se descri-
ben como células policromatófilas. Miemciio es el término empleado
para describir una célula menor de 6 pm de diámetro.
El eritrocito normal en la extensión es redondeado con un centro
pálido. La poiquilocitosis es un término empleado para expresar va-
riaciones en la forma de los eritrocitos. La predominancia de una for-
ma anormal en los eritrocitos puede ser una pista fundamental en los
 CAPÍTLUO 2 • ESTUDIO DE LA SANGRE PERIFÉRICA
pacientes con anemia. Estas están descritas en el Capítulo 22 y en las
ilustraciones I-IV. Los eritrocitos con salientes puntiagudos o cieña-
dos pueden producirse como artefacto por almacenamiento prolonga-
do de la muestra o pueden reflejar errores metabólicos del hematíe.
El eritrocito normal es un disco con un ribete de hemoglobina y
un área más pálida central. El área central pálida ocupa menos de la
mitad de la superficie del hematíe. Un ensanchamiento de este área
central o hipocromía se asocia a defectos en la producción de hemo-
globina. La evaluación correcta de la hemoglobini/.ación así como
del tamaño de la célula roja depende completamente del adecuado
examen de la parte central de la extensión. Las células en las "colas"
serán siempre más grandes y carecerán de centro pálido mientras que
las células en la parte gruesa parecerán pequeñas, redondeadas y sin
centro pálido. Un borde afilado y refringente demarcando el área pá-
lida central es un artefacto secundario a la no desecación de la ex-
tensión antes de la tinción (debido a la humedad, y es más frecuente
en las muestras anémicas). Los esferocitos están más intensamente
teñidos y parecen más pequeños por su forma redondeada y mostra-
rán un área pálida central disminuida o inexistente. Algunos conta-
dores automáticos muestran un histograma con la concentración de
hemoglobina que identifica las poblaciones hipercrómicas. hipocró-
10
micas y normocrómicas . La hemoglobina puede aparecer distribui-
da de manera desigual en los hematíes, particularmente en algunas
células en las que se distingue una mancha o disco en el centro rode-
ada de un halo claro, dando la imagen de una diana -dianocitos-. En
realidad se trata de una célula con forma de copa que está deforma-
da al aplastarla el porta. Estas células son encontradas habitualmen-
te en alteraciones de la síntesis de hemoglobina (cj. talasemias o dé-
ficit de hierro) al existir una alta relación superficie celular versus
volumen.
Normalmente los eritrocitos se distribuyen uniformemente por el
porta. En algunas extensiones las células se alinean en agregados (mu-
leaux) recordando una pila de monedas. Estas formaciones son norma-
les en la parte más gruesas de la extensión: si se ven en la parte óptima
de la extensión pueden deberse a la existencia de una paraproteína y es
sugestiva del diagnóstico de micloma múltiple o macroglobulinemia.
Las inclusiones que pueden ser observadas con la tinción de
Wright son explicadas en el Capítulo 22.
MORFOLOGÍA PLAQUETARIA
En las extensiones adecuadamente teñidas las plaquetas aparecen co-
mo pequeños cuerpos azulados o incoloros con granulos rojos o púr-
pura (véanse las Ilustraciones X I I y XIII). Las plaquetas normales, de
media, tienen un diámetro de I a 2 pm y muestran una gran variedad
de formas, desde redondeadas a alargadas, como puros. Una aproxi-
mación grosera al número de plaquetas se puede hacer sobre la ex-
tensión. Si el recuento plaquetario es normal, se podrá observar un
número de 8 a 15 plaquetas en cada campo de inmersión lOOx.
Debería existir una plaqueta por cada 10 a 30 hematíes. Debería estu-
diarse la extensión siempre que el recuento automatizado sea cues-
tionable o se obtuviese un resultado no esperable.
En extensiones mal preparadas las plaquetas tienden a formar
agregados en algunas zonas y parecer que están ausentes o disminui-
das en otras. La existencia de plaquetas gigantes o de grandes agre-
gados plaquetarios puede indicar un proceso micloproliferativo (véa-
se el capítulo l l X ) o una inadecuada recolección de la muestra. Esta
última circunstancia puede ocurrir cuando la extracción sanguínea es
inapropiada y las plaquetas son activadas antes de que se mezclen con
el anticoagulante. Estas masas plaquetarias son fácilmente reconoci-
bles (típicamente en las "colas" de la preparación) pero esta distribu-
ción errónea puede provocar trombopenias falsas si los agregados no
son detectados. Los agregados plaquetarios o el "satelitismo" (adhe-
rencia de las plaquetas a los ncutrófilos) puede deberse a presencia de
aglutininas como ya se ha señalado (véanse las Ilustraciones XII y
XIII).
13
Una plaqueta puede ocasionalmente solapar a un hematíe lo que
puede confundirla como un cuerpo de inclusión o un parásito. Se di-
ferencia por la existencia de un halo alrededor de la plaqueta, lo que
indica que se dispone en un plano superior al eritrocito, y por la exis-
tencia de las características habituales de la morfología plaquctaria en
la "inclusión".
MORFOLOGÍA LEUCOCITARIA
La distribución de los leucocitos en la extensión no es uniforme ten-
diendo las células más grandes, como los monocitos o los polimorfo-
nuclcares. a concentrarse en las "colas" de la extensión. Las células
que normalmente encontramos en la sangre periférica son: los leuco-
citos polimorfonucleares neutrótilos. eosinófilos y basófilos: linfoci-
tos: y monocitos (véanse las Ilustraciones V I I y VIII). Estas células
son descritas a continuación y los valores normales de recuento dife-
rencial pueden consultarse en la Tabla 2-2.
Los neutrófilos son células redondeadas de diámetro aproximado
de 10 a 14 pm (véase la Ilustración VII). El núcleo está lobulado, de
2 a 5 segmentos, conectados por una fino puente de cromatina. El ele-
mento definitorio del neutrófilo maduro son los lóbulos redondeados
del núcleo de cromatina condensada. dado que el puente de cromati-
na puede estar sobre el conjunto de la cromatina y ser indistingiblc.
La cromatina se tiñe de púrpura, es tosca y se distribuye en acúmulos.
Ente un I y 16 % de los núcleos de los neutrófilos de las mujeres pue-
den tener un apéndice, como una baqueta, que conecta con uno de los
núcleos por un fino puente (veáse la Ilustración V I I ) . Los apéndices o
espinas nucleares unidos por una base amplia ocurren en sujetos nor-
males pero puede estar aumentado en pacientes con enfermedades
1
crónicas, receptores de citostáticos o radioterapia' . El citoplasma es
claro aunque contiene granulos de color rosa distribuidos uniforme-
mente por la célula aunque pueden ser inaparentes cuando se super-
ponen al núcleo.
Los segmentados son idénticos a los neutrófilos sólo que su nú-
cleo tiene una forma en U o tienen lóbulos rudimentarios conectados
por auténtica cromatina y no un fino puente como en los neutrófilos
(veáse la Ilustración VII). La cromatina nuclear esta algo menos con-
densada que en el neutrófilo maduro.
Los eosinófilos son. de media, algo más grandes que los neutrófi-
los. El núcleo habitualmente sólo tiene 2 lóbulos. El patrón de la cro-
matina es idéntico al del neutrófilo pero el núcleo tiende a estar me-
nos teñido. Lo que diferencia a estas células es la existencia de
muchos granulos anaranjado-rojizos que se distribuyen uniforme-
mente por el citoplasma y que son visibles incluso si solapan al nú-
cleo. Estos granulos son más grandes que los del neutrófilo y son más
uniformes en tamaño. Ocasionalmente se puede distinguir algún gra-
nulo que se tiñe más en azul que en naranja-rojizo.
Los basófilos son similares a las otras células polimorfonucleares
y son un poco más pequeñas que los neutrófilos. El núcleo se tiñe me-
nos intensamente, está habitualmente menos segmentado y tiene me-
nos cromatina condensada distintiva que en los neutrófilos. Los gran-
des granulos intensamente azurófilos son más escasos y menos
idénticos en la forma y el tamaño que en el cosinófilo. Los granulos
son visibles sobre el núcleo, y en algunos casos, prácticamente tapan
el núcleo, más escasamente teñido. Dado que los componentes del
granulo son solubles en agua algunos granulos sólo se teñirán escasa-
mente o nada (véase la Ilustración V).
Los linfocitos. en las extensiones, son habitualmente células pe-
queñas, cercanas a los 10 pm de diámetro, pero algunos tan grandes
como de hasta 20 pm pueden llegar a verse. El linfocito pequeño,
normalmente redondeado, es el predominante en la sangre periférica
y contiene un núcleo redondo, relativamente grande, densamente te-
ñido en el que la cromatina se distribuye bastamente en acúmulos
(véase la Ilustración V ) . El citoplasma es escaso y se tiñe desde páli-
damente a azul oscuro. En los linfocitos más grandes la relación nú-
cleo citoplasma es menor y la cromatina está menos condensada que
 14 SECCIÓN I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

INCLUSIONES LEUCOCITARIAS
1
Los leucocitos pueden tener inclusiones anormales como resultados
de enfermedades genéticas y adquiridas.

Figura 2-1. Células endoleliales en una extensión de sangre periférica. (Cedidas por
el Dr. H.A. Wurzel).
en los linfocitos pequeños. El núcleo suele ser redondeado pero tam-
bién puede ser o\al o dentado. El citoplasma es abundante y puede
contener algunos granos a/urófilos. Los linfocitos grandes que pro-
seen más granulos azurófilos y abundante citoplasma se denominan
linfocitos granulares grandes y a menudo representan linfocitos T ci-
totóxicos o células NK. Los linfocitos reactivos, como se ven en in-
fecciones por V E B . CMV. adenovirus u otros organismos son grandes
con núcleo dentado y un citoplasma abundante y a/urófilo. La con-
densación de la cromatina es variable y los nucléolos pueden ser evi-
dentes. La baja ratio núcleo/citoplasma distingue a los linfocitos T re-
activos de las células neoplásicas.
Los monocitos son las células más grandes en la sangre periféri-
ca alcanzando de 15 a 22 pm de diámetro. El núcleo puede tener dis-
tintas formas -redondeado, arriñonado. oval o lobulado- y frecuente-
mente esta doblado (véase la Ilustración VII). La cromatina esta
Granulos anormales
En los pacientes que presentan procesos inflamatorios sistémicos los
granulos de los neutrófilos pueden ser más grandes de lo normal y se
tiñen mas oscuros adquiriendo un color azul-negruzco. A esta granu-
lación se le ha denominado granulación tóxica. Estos granulos pueden
confundirse con los núcleos más grandes de los basófilos. En las mu-
copolisacaridosis se pueden encontrar grandes granulos oscuros en los
neutrófilos (la anomalía Alder-Reilly). y a menudo, en algunos linfo-
citos encontramos granulos grandes azurófilos (células de Gasscr) así
como en los monocitos. En los pacientes que tienen la anomalía de
Chédiak-Higashi (véase el Capítulo 72) se pueden observar grandes
granulos deformados en los leucocitos polimorfonucleares y granulos
w
gigantes azurófilos en los linfocitos . En los citoplasmas de los blas-
tos podemos encontrar los bastones de Atter. se trata de cslructuras cla-
ramente perfiladas, como bastones, rojizos, que ocasionalmente se
pueden ver en células leucémicas más maduras en los pacientes con
leucemia mieloblástica aguda (véase la Ilustración X V I ) .
Agregaciones anormales del ARN
En pacientes con infecciones, quemaduras y otros procesos inflamato-
rios se pueden encontrar cuerpos redondeados u ovalados azul claro en
el citoplasma de los neutrófilos de aproximadamente lp.ni a 2 pm de
diámetro. Se les ha denominado cuerpos de Dóhle. El color azulado se
debe al A R N ya que se bloquea por el empleo de ribonucleasas en la ex-
tensión antes de la tinción. Ultraestructuralementc los cuerpos de Dóhle
contienen retículo cndoplásmico rugoso. Las mismas inclusiones azula-
das se pueden encontrar en pacientes con la anomalía de May-Hegglin.
El hecho de que se tiñan las inclusiones de May-Hegglin es atribuiblc
también al A R N . pero ultraestructuralmente difieren de los cuerpos de
Dóhle. y se han propuesto alteraciones del RNA como responsables'' . 5

ordenada en hebras tinas con márgenes claramente definidos. El cito-

plasma es azul pálido o gris, contiene numerosos granulos lila o púr-
pura, están frecuentemente vacuolados especialmente en preparacio- ARTEFACTOS LEUCOCITARIOS
nes de sangre anticoagulada con EDTA. El citoplasma gris del
monocito. opuesto al azul, se debe a la presencia de finos granulos Células aplastadas ("emborronadas", "en cesta")
(teñidos en rosa) visibles sobre el fondo, de citoplasma rico en A R N Durante la preparación de la extensión las células leucocitarias pueden
(que se tiñen de azul) y ayuda a distinguir entre monocitos y linfoci- ser dañadas con la alteración subsiguiente de su aspecto y tinción. En
tos reactivos. La cromatina monocítica esta dispuesta como un cordel algunos leucocitos dañados el núcleo aparece agrandado con altera-
opuesto a los acúmulos groseros de la cromatina linfoide. La forma ciones de la cromatina con hebras que parecen más homogéneas, se ti-
del núcleo y la vacuolación ciloplásmica son menos fiables para dis- ñen con un matiz rojizo y parecen más separadas, el citoplasma puede
tinguir entre monocitos y linfocitos. aparecer o no intacto. Estas células pueden aparentar tener un nucléo-
lo azulado. No hay una clara asociación de es-
f ! ~ ; . • ; , •' '~; i ^ tas células con ninguna enfermedad salvo la
Tabla 2-4 Enfermedades en las que el recuento hemático puede ser poco
significativo pero en las que el examen microscópico de la sangre puede leucemia linfática crónica dado que las células
sugerir o confirmar la enfermedad leucémicas son frágiles y las células aplastadas
Enfermedad son frecuentes.
Hallazgos en la extensión de sangre periférica
Anemia hemolitica adquirida Esferocitosis. policromatofilia. aglutinación
compensada erilrocifaria si está mediada de forma inmune Segmentación radial nuclear
Esferocifosis hereditaria Esferocitosis. poiicromatofilia Esta descripción denota la anormal segregación
Enfermedad de la hemoglobina C Células diana de los núcleos de leucocitos en la extensión
Eliptocitosis Eliptocitos dónde los lóbulos parecen emanar de un punto
Intoxicación por plomo Punteado basófilo (no específico) central común dando un aspecto de rueda de
Mieloma múltiple, macroglobulinemia Formación de rouleaux carro u hoja de trébol. Este cambio es común
Malaria, babesiosis Parásitos en los eritrocitos en las preparaciones de citospin (ej. fluido cor-
Coaguiopatia de consumo Esquistocitos (no específico) poral), en sangre "vieja" anticoagulada en ED-
TA o en muestras conservadas en oxalato.
Hemolisis mecánica Esquistocitos
Infección severa Neutrofiha con neutrófilos inmaduros, cuerpos
de Dóhle. vacuolas en neutrófilos Vacuolización
Mononucleosis infecciosa Linfocitos atípicos
Las vacuolas pueden formarse en el núcleo o
Leucemia aguda (recaída temprana) Blastos
en el citoplasma de los leucocitos, especial-
 CAPÍTULO 2 • ESTUDIO DE LA SANGRE PERIFÉRICA
menie en monocitos y neutrófilos. en sangre conservada durante lar-
gos períodos de tiempo en EDTA. Las vacuolas pueden asociarse con
hinchazón del núcleo y pérdida de los granulos del citoplasma. En las
extensiones preparadas sin anticoagulantes las vacuolas en los neu-
trófilos sugieren sepsis.
Células endoteliales
Si la extensión de sangre se realiza desde la primera gota de una ex-
tracción capilar algunas células endoteliales pueden verse aislada-
mente o en forma de agregados. Dichas células pueden verse en la
figura 2-1. Estas células parecen bastante inmaduras y pueden con-
fundirse con blastos o células mctasiásicas.
NECESIDAD DEL EXAMEN DE LA EXTENSIÓN DE SANGRE
PERIFÉRICA
Las determinaciones cuantitativas expuestas al principio de este capí-
tulo -cifra de hemoglobina, hematócrito. recuento de eritrocitos, leu-
cocitos y plaquetas- permiten estudiar suficientemente la sangre pa-
ra que el médico discrimine la necesidad de otros estudios de
laboratorio o clínicos. El análisis cuantitativo de la sangre periférica
permite sospechar enfermedades que afectan a los eritrocitos, leuco-
citos y/o plaquetas que pueden ser confirmadas con la visión de la ex-
tensión teñida. Existe un variedad de enfermedades en las que los re-
cuentos sanguíneos pueden ser poco significativos, pero el examen
microscópico permite sospechar alguna de las enfermedades de la
Tabla 2-4. Con el análisis cuantitativo y cualitativo de la sangre peri-
férica el médico puede inferir la necesidad de un estudio de la médu-
la ósea, que se discute en el Capítulo 3.
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 C A P I
Examen de la médula ósea
El examen de la médula ósea junto eon el examen previo de la
sangre constituyen la diada requerida para el diagnóstico de
muchas enfermedades hematológicas. El estudio de la médu-
la ofrece un estudio semicuantitativo y cualitativo del estado
de la hematopoyesis y de la normalidad en la jerarquía de los
precursores hematopov éticos de las distintas estirpes. Puede
ofrecernos el diagnóstico de muchas enfermedades heredita-
rias y adquiridas benignas o malignas. La médula es una
fuente de células para ensayos clónales con células hemato-
poyéticas, y para estudios histocitológicos. inmunocitológi-
cos, citogenétieos y de análisis molecular. Es una forma fácil,
barata y segura de llegar al diagnóstico de importantes ano-
malías en el sistema hematopoyético. Es una prueba impor-
tante para conocer la respuesta al tratamiento de las leuce-
mias y algunos linfomas. Puede ser útil para evaluar el estado
de los depósitos de hierro y de otras enfermedades metahóli-
eas que afectan a los macrófagos, como la de Gaucher. Es el
pilar del diagnóstico hematológico incluso cuando la hemato-
logía se está transformando en una disciplina más basada en
la biología molecular y la genética.
Los progenitores de la médula dan lugar al resto de las estirpes celu-
lares del adulto. Así pues, la visión directa de la médula ha sido clave
en el diagnóstico hematológico. Aun con la llegada de los procedi-
mientos especializados bioquímicos o los ensayos moleculares que
capitalizan el interés de la biología de la hematopoyesis, el diagnós-
tico de muchas enfermedades hematológicas malignas y no malignas
depende del estudio visual de la médula. La médula puede obtenerse
sin apenas riesgo, con leves molestias para el paciente y se puede pro-
cesar fácil y rápidamente.
Al nacimiento lodos los huesos tienen médula hematopoyética.
Los adipocitos empiezan a substituirla en las piernas a la edad de 5 a
7 años: de adultos la médula hematopoyética queda confinada al es-
queleto axial y las porciones proximales de las extremidades'- . La es-
tructura y función de la médula y su distribución en el esqueleto son
tratadas en el capítulo 4. La médula grasa es amarillenta mientras que
la hematopoyética es rojiza. Sin embargo la médula hematopoyética
tiene grasa y hay gotitas de grasa en las muestras de médula aspirada.
Histológicamente la médula amarilla está formada casi enteramente
por adipocitos y tejido conectivo de soporte mientras que la roja po-
see células hematopoyéticas en abundancia con células grasas y teji-
do conectivo. La médula rellena los espacios entre las trabéculas de
hueso en la cavidad medular. Es suave y friable y puede biopsiarsc o
aspirarse con una aguja fácilmente.
INDICACIONES PARA ASPIRADO 0 BIOPSIA
La médula ósea debe ser examinada siempre que la historia clínica, los
resultados del laboratorio o la extensión de sangre periférica sugiera la
posibilidad de una enfermedad hematológica primaria o secundaria
para la que el estudio morfológico con técnicas especiales de la mé-
dula ayudaría en el diagnóstico. Aunque el aspirado de la médula y la
biopsia son técnicas seguras, deberían ser realizadas pensando cómo
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en esle capítulo son: ALIP. localización
anormal de precursores celulares inmaduros; MSB, meiloide/eritroide
T U L O 3
Daniel H. Ryan
los resultados pueden ayudar en los diagnósticos diferenciales consi-
derados o ayudar en el tratamiento. En muchas enfermedades hemato-
lógicas como en la mayoría de las anemias ferropenicas. la talasemia.
la anemia perniciosa, y la enfermedad de Gaucher sólo el examen de
la extensión de sangre periférica puede ser suficiente para realizar el
diagnóstico sin la necesidad del estudio de la médula.
Cuando el estudio de la médula esté indicado debería decidirse si
se requiere sólo aspirado o biopsia más aspirado. El aspirado se rea-
lizará siempre por la calidad morfológica superior que ofrece la ex-
tensión del aspirado. Sin embargo la biopsia es superior para cuanti-
ficar la celularidad de la médula y diagnosticar enfermedades
inliltrativas de la medula y debería realizarse siempre que exista esta
17
sospecha diagnóstica . En los linfomas de bajo grado la médula sue-
le encontrarse infiltrada al diagnóstico y esta infiltración se detecta,
con mayor sensibilidad, con la biopsia*. La biopsia de médula ósea
también es útil en el diagnóstico y seguimiento de aquellas patologías
más asociadas a fibrosis como la leucemia megacariocítica. la leuce-
mia de células peludas y en los procesos mieloproliferativos . En 910
los síndromes mielodisplásicos la biopsia de médula es útil para de-
tectar la localización anormal de precursores celulares inmaduros
( A L I P ) . así como para delectar megacariocitos anormales". La necro-
sis medular y las transformaciones gelatinosas son más detectables en
piezas de biopsia que en aspirados. En algunos lugares donde el inte-
rés diagnóstico es el objetivo principal, como en el diagnóstico de la
PT1 infantil o el seguimiento de los pacientes con leucemia, el aspi-
rado sólo puede ser adecuado. Es importante considerar si se requeri-
rá más volumen de la muestra para los estudios citogenétieos o mole-
culares.
TÉCNICA DEL ASPIRADO
La cresta ilíaca posterior es el lugar preferido para el aspirado y la
biopsia de médula ósea (Fig. 3-1). En adultos, el esternón y la cresta
2
anterior ilíaca también pueden utilizarse (Fig. 3-2). El esternón sólo
debe emplearse para aspirados y la cresta ilíaca posterior es preferi-
ble a la anterior por su dureza. La porción anteromedial de la tibia es
una opción en los niños menores de 1 año (particularmente recién na-
cidos) pero la cresta ilíaca posterior sigue siendo el lugar favorito.
Las apófisis espinosas de las vértebras, las costillas u otros huesos
continentes de médula ósea son rara vez empleados. Los riesgos del
aspirado incluyen hemorragia, infección y reacciones a la anestesia
local pero son extremadamente raros si el procedimiento es realizado
cuidadosamente. La afectación de los órganos subyacentes es posible
en todos los procedimientos aspirativos, pero el riesgo es mayor en el
esternón dado que el esternón en el segundo espacio intercostal es só-
lo de 1 cm de grosor en el adulto.
Tanto para la biopsia como para el aspirado la sedación conscien-
te minimiza la ansiedad y el dolor", especialmente en niños, pero de-
be realizarse con la apropiada monitorización del paciente para mini-
mizar riesgos. Las biopsias medulares y los aspirados para
estadificación pueden realizarse cuando el paciente esté anestesiado
para otros procedimientos (inserción de una vía central). Muchos ti-
pos de agujas, la mayoría satisfactorias, existen para el aspirado. Para
adultos una aguja del calibre 18 tiene el tamaño apropiado para per-
mitir la aspiración de suficiente muestra: las agujas más gruesas son
innecesarias. El paciente se dispone en prono o en decúbito lateral iz-
quierdo o derecho. Se debe preservar la esterilidad. La piel sobre la
17
 18 SECCIÓN I EVAIUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

zona de punción debe ser depilada, si es necesario, y lavada con una

solución desinfectante, y la piel, el tejido celular subcutáneo y el pe-
riostio deben ser infiltrados con una solución anestésica local como la
lidocaína al \%. Es importante la adecuada infiltración del anestési-
co en la zona perióstica. pero no deben emplearse, en el adulto, más
de 20 mi de solución de lidocaína al 20Cí. Puede utilizarse una pisto-
la de aire para anestesiar la superficie cutánea previamente a la apli-
cación del anestésico en la superficie del periostio. Después de que la
anestesia haya hecho efecto penetramos con la aguja la piel, con un
movimiento suave rotatorio, el tejido subcutáneo y la cortical del hue-
so. En los pacientes obesos la longitud de la aguja debe ser suficien-
te para llegar al hueso. El fiador debe estar dentro de la aguja para
evitar su llenado con tejido que no sea medular. La penetración de la
cortical puede sentirse perfectamente como un movimiento directo,
rápido hacia delante acompañado de una penetración más fácil de la
aguja. El fiador se deberá retirar rápidamente y el canal de la aguja
será conectado a una jeringuilla de 10-20 mi de capacidad y se aspi-
rará entre 0.2 y 0.5 mi de fluido medular. La realización de la aspira-
ción provoca a muchos pacientes un dolor intenso transitorio. Si se
requiriese más muestra se deberá conectar otra jeringuilla a la aguja
y aspirar de nuevo. El fiador podrá reintroducirse y reposicionar la
aguja entre aspirados. Al finalizar la aspiración se coloca el fiador y
se saca la aguja inmediatamente del hueso. Se debe aplicar presión
sobre el sitio afecto durante al menos 5 minutos para minimizar el
sangrado. En el paciente trombocitopénico la presión firme debe
mantenerse por lo menos de 10 a 15 minutos.

El Huido hemático contiene partículas coloreadas levemente de

Figura 8-1. (a) Aguja de Jamshidi. [b] Lugar de la biopsia de médula ósea, [(a) De
! 5
Jamshidi y Swaim' con autorización: (b) de Ellis. Jenssen y Westerman con autori-
zación].
0.5 a 1 nuil. A menudo son visibles incluso en la jeringuilla pero pue-
den no ser detectadas hasta la deposición del líquido en un porta para
preparar las extensiones.
Ocasionalmente no entra nada en la jeringa al realizar el aspirado.
Esto puede significar que la aguja no ha sido convenientemente in-
troducida en la médula. De forma conservadora podemos avanzar la
aguja I a 2 mm. tras reinsertar el fiador, c intentar de nuevo la aspira-
ción, o puede ser más deseable quitar la aguja y rcintentar la penetra-
ción en otro lugar próximo del área anestesiada. Hay que tener en
cuenta el grosor del hueso cuando se intenta ajusfar la aguja al hueso.
Ocasionalmente la aguja puede ser rotada en su eje longitudinal, o en
un diámetro mayor, para "desenganchar" la médula antes de aspirar-
la. Si existe una pequeña cantidad de sangre aspirada es inteligente
utilizar otra aguja por el riesgo de que la muestra se coagule. Realizar
la aspiración con una jeringuilla de 50 mi puede resolver la ineficacia
de jeringuillas más pequeñas. Las médulas leucémicas pueden estar
tan densamente empaquetadas que se resistan a la aspiración, en di-
chos casos la biopsia está indicada. La causa más frecuente de fallo
en la obtención de médula es la mala inserción de la aguja y un se-
gundo intento de aspiración será exitoso habitualmentc.

TÉCNICA DE LA BIOPSIA

La biopsia con aguja se realiza habitttalniente con la aguja Jamshidi".

Figura 3-2. Lugares empleados para el aspirado de médula. [Modificado de SO
Schwartz. WH Hartz Jr. y JH Robbins, Hematology in Practice, part f. p36. McGrawHill.
New York. 1961.)
utilizando la misma preparación descrita anteriormente. El instru-
mento de Jamshidi (Fig. 3-1) es una aguja cilindrica con calibre cons-
tante excepto en la porción distal que acaba en un borde cortante. El
fiador encaja perfectamente en la apertura del extremo cortante y se
articula perfectamente con el canal hasta 1 a 2 mm más allá del prin-
cipio de la aguja. Una aguja del calibre 11 es la más comúnmente uti-
lizada en Estados Unidos. Tras haber anestesiado la piel y el perios-
tio, se realiza una incisión de 3 mm en la piel y la aguja, con su fiador,
es insertada a través de la piel, el tejido celular subcutáneo hasta la
cortical del hueso. La aguja debe dirigirse a la espina ilíaca postero-
superior y debe avanzar con un movimiento rotatorio. La penetración
de la cortical se nota por una menor resistencia al avance de la aguja.
Entonces se retira el fiador y se avanza con la aguja con movimientos
rotalorios
en dirección a las agujas del reloj y a la inversa. Tras haber
avanzado lo suficiente (3 cml. la aguja debe ser rotada varias veces y
 CAPÍTULO 3 • EXAMEN DE LA MÉDULA ÓSEA
retirada de 2 a 3 mm. La aguja entonces se reinserta a la profundidad
inicial y con un ángulo ligeramente difcrcrente con cuidado para no
doblar la aguja, y de nuevo se rota muchas veces para liberar la mues-
tra de sus ataduras a la cavidad medular. A continuación se extrae la
aguja despacio utilizando la misma técnica rotatoria que durante la
inserción. El contenido de la aguja es extraído insertando una sonda
metálica por el extremo cortante hasta el mango. El pequeño tamaño
de la apertura relativo al calibre del borde cortante permite obtener
muestras que apenas contactan con las paredes de la aguja y por tan-
to será menos posible la compresión, alteración o fragmentación de la
muestra. La biopsia debe realizarse antes del aspirado (o en un sitio
diferente a la cresta ilíaca) para evitar la hemorragia y alterar la ar-
quitectura de la médula en el centro de la muestra.
Con la disponibilidad de las agujas de biopsia descritas, las biop-
sias quirúrgicas abiertas no se practican más que en raras ocasiones,
por ejemplo, para el diagnóstico de lesiones profundamente situadas
en el hueso.
PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS DE MÉDULA
PARA SU ESTUDIO
Se pueden hacer varios tipos de preparaciones de una biopsia medu-
lar para aprovechar el uso de este material. La más importante es la
extensión en porta que se debe realizar inmediatamente sin manipu-
laciones. Esta es la mejor preparación para el recuento celular dife-
rencial y el estudio de la morfología. La "extensión de grumos" es la
mejor para estimar el recuento celular y la presencia de megacarioci-
tos pero la morfología se desdibuja en las zonas más gruesas de la
preparación. Una extensión concentrada, preparada del buffy cual de
la médula, es útil para detectar células con escasa presencia, como
megacaríocitOS o células inmorales, o si la medula fuera hipocelular.
Sin embargo las proporciones relativas de las estirpes celulares no se
respetan en esta preparación (a menudo los precursores eritroides es-
tán exagerados). Este tipo de preparación también puede verse afec-
tada por los cambios debidos a la adición de anticoagulante en la
morfología celular y en la vacuolación citoplásmica. La "huella" de
la biopsia es esencial para evaluar la morfología celular en el caso de
IJ
un aspirado "seco" y permite conocer la morfología de ciertas célu-
las que pueden no aparecer en la muestra de aspirado.
EXTENSIONES
Tras el aspirado se depositan en un porta 0.5 mi de médula y el resto
se mezcla en un tubo anticoagulado con EDTA. Se examina la médu-
la para comprobar la existencia de espículas o grumos medulares que
contengan fragmentos óseos o grasos lo que asegura una extracten
exitosa en la cavidad medular. Se preparan las extensiones de médu-
la, inmediatamente, a partir de la reserva de médula anticoagulada y
desplazando sobre ella cubreobjetos que presionen la muestra. Hay
que preparar suficientes preparaciones para las distintas tinciones. No
es necesario heparinizar el aspirado si el operador es rápido lo cual
evitaría la presencia de artefactos.
Es útil preparar una extensión enriquecida con grumos de médu-
la ("extensión de grumos") seleccionando algunos grumos de la re-
serva con una pipeta y descargando una o dos gotas en un porta, cu-
briendo los grumos con otro porta, presionar las dos superficies para
drenar la sangre en una esponja y separar los portas longitudinalmen-
te. Este tipo de preparaciones puede tener muchas células rotas, si se
aplica demasiada presión, pero permite obtener un buen número de
grumos por los que se podrá estimar la celularidad de la médula ósea
y es útil para verificar la cantidad de hemosiderina presente.
Una alícuota de la muestra de médula anticoagulada con EDTA se
centrifuga a 1500 g durante 10 minutos, en un tubo Wintrobe. para
concentrar la mayoría de los elementos celulares de la médula. Tras
la centrifugación se desecha la capa grasa y el plasma, el buffy coa! es
19
mezclado con la misma cantidad de plasma y se pueden hacer múlti-
ples extensiones de esta preparación ("concentrado de medula ósea").
Estas preparaciones deben ser dejadas a secar, etiquetadas y retenidas
por si fuesen necesarias tinciones especiales.
IMPRONTAS DEL CILINDRO
Tras haber obtenido la biopsia con la aguja de Jamshidi. el cilindro se
extrae desde la cavidad de la aguja hasta el mango y se hace rodar
gentilmente sobre un porta antes de meterlo en fijación, con cuidado
para no romperlo. Las improntas son dejadas secar y se tiñen igual
que las extensiones.
ESTUDIOS ESPECIALES
Antes de preguntarnos el diagnóstico, a partir de una muestra de mé-
dula ósea, hay que estar seguros de que se ha obtenido la muestra co-
rrecta para los posibles estudios especiales necesarios para un correc-
to diagnóstico. Una muestra estéril y anticoagulada que contenga
células viables no fijadas es el mejor substrato para cualquier test es-
pecial que pudiera ser necesario. Específicamente, la citometría de
flujo se realiza mejor en una muestra anticoagulada con EDTA o hc-
parina que permanece estable a temperatura ambiente 24 hrs. Para
análisis citogenéticos o análisis de cultivos celulares hay que añadir,
lo más tempranamente posible médula ósea anticoagualda a los me-
dios para asegurarnos una viabilidad celular óptima. Las muestra ci-
togenéticas no suelen alterarse al dejarlas incubando toda una no-
1
che ".
Para el análisis molecular del ADN la preparación de las muestras
y almacenamiento es similar al de las muestras para marcadores ce-
lulares dado que el ADN es relativamente estable. El ADN puede ser
extraído y analizado de bloques de parafina. Sin embrago se requie-
ren a menudo técnicas de RT-PCR (transcripción inversa y PCR). que
implica amplificación de ADNc preparado a partir de un A R N men-
sajero, para el diagnóstico molecular de las translocaciones asociadas
con leucemia y linfoma. El A R N mensajero tiene una vida media va-
riable en la célula intacta y se degrada rápidamente (del orden de se-
gundos a minutos) en un lisado celular con ARNsas ubicuas. Para ob-
tener el máximo A R N mensajero las suspensiones celulares
(típicamente buffy coai o preparado de céulas mononucleares) debe-
rían ser lisadas en un medio con un lampón inhibidor de las ARNsas
tan pronto como sea posible. Las extensiones secadas al aire pueden
17
tener cantidades variables de A R N m . EDTA es el anticoagulante
preferido ya que la heparina puede interferir con varios ensayos mo-
leculares.
El archivo de las muestras de médula ósea ha cobrado interés a la
luz de los avances de la biología molecular diagnóstica que pueden
requerirse para validación de estudios utilizando muestras de origen
conocido o del estudio de material diagnóstico de un paciente ahora
en remisión. El ADN o A R N aislado se puede preservar por largos pe-
ríodos a -70°C (-158°F). Las células intactas, mientras sean viables,
se preservan más fácilmente por congelación de intensidad controla-
da en DMSO y almacenadas en nitrógeno líquido.
CORTES HISTOLÓGICOS
Se han defendido distintas técnicas para preparar para examen histo-
lógico una muestra de aspirado. Todas se han diseñado para intentar
recopilar el mayor número de grumos de médula en un pequeño vo-
lumen para que se puedan realizar los cortes. Esto se puede conseguir
depositando todo el material aspirado en un porta permitiendo a los
grumos posarse por unos segundos y después volcar el porta para que
se pierda el exceso de sangre. Entonces se juntan todas los grumos
con una varilla y se permite que coagule el resto de la sangre.
Entonces se fija el coágulo con la solución de Zenker. B5 o formalina
 20 SECCIÓN I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
tamponada" para el procesamiento del tejido y su eorte. Se ha em-
pleado otro método filtrando la muestra anticoagulada del aspirado ". 1
El centro de la muestra de biopsia medular es procesada para exa-
men histológico tras fijación con solución de Zenker. B5 o Ibrmalina
tamponada neutra, con posterior descalcificación e inmersión en pa-
rafina. Las secciones de la más alta calidad, de 4 mm de espesor, y te-
ñidas con hematoxilina y cosina o Giemsa son plenamente satisfacto-
rias para el trabajo rutinario. El mareaje inmunológico ha sido posible
gracias a los avances en las técnicas de fijación, inmersión y dcscal-
cificación en los bloques de parafina de biopsias de médula ósea". La
fijación en Ibrmalina tamponada a pH neutro y la inmersión en plás-
2
tico han permitido mejorar la morfología " y la adecuación a la ma-
2
yoría de los procedimientos inmunoquímicos ', pero requiere más
22
destreza técnica y es más caro .
INTERPRETACIÓN MORFOLÓGICA
DE LAS PREPARACIONES DE MÉDULA
PRESENTACIÓN
La tinción Wright-Giemsa de una preparación de aspirado medular
debe revisarse lo más tempranamente posible para ofrecer una visión
preliminar de la morfología celular y preparar cualquier procedi-
miento especial que creamos necesario tal y como nos sugiera la
muestra mientras está todavía fresca. La interpretación final del aspi-
rado de médula y la biopsia debería integrarse con los resultados de
la extensión de sangre periférica, los recuentos celulares, los datos de
laboratorio, la historia clínica, los marcadores celulares y los datos
moleculares o citogenéticos disponibles. No hay otra muestra bioló-
gica cuya interpretación precisa dependa de un panel tan amplio de
datos acompañantes. Esto se debe a la cantidad de conocimiento ob-
tenido por estudios in vilro de células hematopoyéticas que ha sido
trasladado para uso clínico. El desafío para el hematopatólogo y el
hematólogo es conocer las ventajas y las limitaciones de cada aproxi-
mación diagnóstica, de tal forma que se pongan en perspectiva datos
aparentemente contradictorios.
ADECUACIÓN DE LA MUESTRA DE MÉDULA ÓSEA
La primera pregunta que hay que hacerse es si la muestra es o no ade-
cuada para el diagnóstico. El mejor indicador de que la aguja haya
entrado en la cavidad medular y que la médula ósea haya sido obteni-
da con éxito es la presencia de grumos de médula en el aspirado. Los
grumos de médula son óseos y con un aspecto brillante originado por
las panículas de grasa. Una muestra válida de médula ósea debe con-
tener, al menos. 0.5 cm de material medular. La correlación encontra-
da entre longitud del cilindro medular y posibilidad de detectar célu-
las neoplásicas sugiere que. para este propósito, la longitud debe ser
2
de al menos 1.2 c m \ Las muestras que contienen hueso cortical,
músculo u otros tejidos con poca médula o nula son inadecuados pa-
ra interpretación de la médula (aunque pueden ofrecer otra informa-
ción). También se consideran inadecuadas aquellas muestras que con-
tengan demasiados artefactos por aplastamiento o hemorragia al
despreciar la técnica como la mejor arma para obtener una muestra
apropiada.
La cavidad medular que se aspira contiene grumos de médula y
precursores hematopoyéticos (ej. megacariocitos. células rojas nucle-
das) que no se ven en una extensión de sangre periférica. Esto no ase-
gura que la muestra sea adecuada para el diagnóstico dado que la can-
tidad de médula aspirable varía según el estado de la enfermedad
21
como a continuación se señala . También otros tipos de células, es-
pecialmente fibroblastos y las células metas taskas no son tan fácil-
mente aspirables de la cavidad medular como las hematopoyéticas.
La falta de grumos o células precursoras no prueba que no hayamos
entrado en la cavidad medular ya que aspirados "secos" pueden dar-
se si la médula está empaquetada con células leucémicas o hay infil-
tración de fibroblastos. Las médulas que dan como resultado un aspi-
rado "seco" deben considerarse patológicas (sólo el 7% tendrán una
4
histología normal en la biopsia' ). lo que indica la necesidad de exa-
minar la biopsia.
Un asunción tácita es que la muestra de médula empleada para el
diagnóstico es representativa de la médula en su conjunto. Es razonable
pensar así pero los estudios que han empleado biopsias bilaterales , 25
26
comparaciones con estudios radiológicos o de marcadores inmunoló-
27
gicos indican la que naturaleza focal de los tumores contribuye a la
existencia de falsos negativos en los estudios de estadificación que
afecten a la médula ósea.
CELULARIDAD DE LA MÉDULA ÓSEA
El estándar de oro para el estudio de toda la celularidad de la médula
2 2W
ósea es una adecuada pieza biópsica * . La celularidad normal (por-
centaje de tejido medular, no óseo, ocupado por células hematopoyé-
ticas en vez de células grasas y tejido no hematopoyético) de la cres-
ta ilíaca desciende desde un 809í en la infancia temprana a un 50% a
0
los 30 años y un mayor descenso hasta la edad de 70 años' . Por tan-
to la médula debe evaluarse con referencia del igual para su edad". El
rango de normalidad para la celularidad de la cresta ilíaca es mayor
5
de lo que se pudría pensar ". Al evaluar la celularidad de la médula
hay que recordar que los espacios medulares más próximos al hueso
cortical están repletos de grasa en el anciano y no serían representati-
vos de la celularidad en los planos más profundos de la médula.
Estudiar la celularidad medular con un aspirado es más difícil por
la pérdida de la estructura y la posible contaminación con sangre pe-
riférica. El aspirado puede indicar que la célula es más hipocclular
2
que lo visto en la biopsia ". Los grumos medulares (obtenidos a tra-
vés de la extensión o por selección) son los mejores indicadores de la
celularidad. Estos grumo son como "minibiopsias" y que contienen
suficientes precursores hematopoyéticos y elementos grasos que dan
buena idea de la celularidad medular. La estimación de la celularidad
medular que proviene del examen de los grumos del aspirado coinci-
31
de con aquélla estimada por la biopsia .
El grado de contaminación del aspirado con sangre periférica es
bastante variable y puede afectar la interpretación de la celularidad
medular. Aquellas médulas que presenten más de 309} de linfocitos y
monocitos está probablemente mezclada con sangre periférica tal y
cómo lo han demostrado estudios de ciclo celular de aspirados reali-
zadas simultáneamente con biopsias". Se han empleado estudios de
hematíes radiomarcados y de albúmina en el suero para estimar la
mezcla de células nueleadas de sangre periférica con aquellas de la
24
médula en aspirados de esternón . En pacientes con enfermedades
hematológicas. las células nueleadas de sangre periférica representa-
24
ron de un 6 a un 939f del aspirado . La mezcla mayor sucede en los
pacientes con leucemia. Estas contaminaciones suelen suceder en as-
pirados dificultosos o múltiples procedentes del mismo punto. Según
un estudio basado en marcadores celulares y ensayos de progenitores,
el primer mililitro del aspirado, en donantes sanos voluntarios, esta-
c
ría sólo contaminado con un H /r de células nueleadas de sangre peri-
férica, mientras que los aspirados subsiguientes lo estarían en un
2
20'7c *. La mayor parte de la masa del aspirado es sangre periférica
(cj. plasma, eritrocitos) incluso si la mayor parte de las céulas nuele-
4
adas son procedentes de la médula' . La determinación de la celulari-
dad medular por la medida del btiffx coat observado tras la centrifu-
29
gación del aspirado no es fiable .
La celularidad de las distintas estirpes también es mejor valorada
con la biopsia. Las células rojas se suelen disponer en nidos mientras
que los megacrocitos están dispersos. La celularidad erilroide y mega-
cariocítica se valora mejor con poco aumento. La relación mieloeri-
troide (M/E) es una razón frecuentemente empleada, al valorar aspira-
dos, para mostrar la celularidad relativa de ambas estirpes. La regla es
que esta relación se encuentre entre 2:1 y 4:1 (para rangos normales en
 CAPÍTULO 3 • EXAMEN DE LA MÉDULA ÓSEA 2 1

Tabla 3-1 Valores normales para el recuento diferencial de la médula en diferentes edades"
15

Rosse et al10 10 Glasser et al" Bain

Médula ósea Sujetos Sujetos
Tipo célula < 1 mes 18 meses de 1 a 20 años de 21 a 56 años
tibial infantil (n = 19)
(п.вТ) 1 mes (n - 7) Médula esternal Médula ilíaca
Aspirado 1 mi Aspirado 0,1-0,2 mi
Hombre (n=30) Mujer (n-30)
Mieloblasto — — 1.2 (0-3) 1,4 (0-3,0)
Promielocito 0.79 ± 0.91 0.76 ± 0,65 0.64 ± 0.59 1.8 (0-4) 7.8 (3.2-12.4)
Mielocito 3.95 t 2.93 2.50 ± 1.48 2.49 ± 1.39 16.5(8-25)
Neutrófilo 7,6 (3.7-10.0)
Eosinófüo 1,3 (0-2,8)
Basólilo
Metamielocito 19.37 i 4,84 11.34 ± 3.59 12.42 ±4.15 23(14-34] 4,1 (2,3-5.9)
Cayados 28,89 t 7,56 14.10 ± 4.63 14.20 ±5.63 — t
Segmentado
Neutrólilo 7,37 i 4,64 3.64 ± 2.97 6.31 ± 3.91 12.9(4.5-29) 32.1 (21.9-42.3) 37.4 (28.8-45.9)
Eosmotilo 2.70 ± 1,27 2.61 1 1.40 2.70 ±2,16 — 2.2 (0.3-1,2)
Basófilo 0.12 ±0.20 0,07 ±0,16 0,10 ±0,12 — 0.1 (0-0,4)
Linfocito 14,42 t 5.54 47.05 ± 9,24 43.55 ± 8,56 16(5-36) 13.1 (6,0-20,0)
Monocito 0,88 ± 0,85 1.01 ± 0.89 2,12 ±1,59 — 1,3 (0-2,6)
Cel. plasmática 0,00 ± 0,02 0,02 ± 0,06 0.06 ± 0,08 — 0.6(0-1.2)
Proentroblasto 0,02 i 0,06 0.Ю ±0,14 0.08 t 0,13 0,5 (0-1,5)
Entroblaslo 28,1 (16.2-40,1)t 22.5(13.0-32.0)t
Basófilo 0.24 ± 0,25 0.34 i 0,33 0.50 1 0.34 1.7(0-5)
Policromatófilo 13,06 ± 6.78 6.90 t 4,45 6.97 i 3.56 18(5-34)
Orlocromático 0.09 ± 0.73 0.54 ± 1,88 0,44 ± 0.49 2.7 (0-8)
Megacanocito 0,06 ±0,15 0.05 ± 0,09 0,07 ± 0,12 — 31 (6-77) §
Macròfago 0.4 (0-1,3)
Otras 11
Cels. iransicionales" 1.18 ± 1.13 1.95 ± 0,94 1,99 ± 1,00 —
Cel. rotas 5,79 t 2,78 5,50 ± 2,46 5,05 ± 2,15 —
Relación M/E 4.4 4.4 4.8 2.9(1,5) 2,1(1.1-4,1) 2.8(1.6-5.2)
• Células inmaduras linfcudes
t El recuento oe cayados esta incluido en el recuento global de neutror los
í Todas las formas entroblásticas (basófilo. ooticromatótik). ortocromático) se cuentan en conjunto
§ Numero de megacariocitos cerca de la 'cola" avanzada de extensión (media, rango)
11 Osteoc'astos encontrados en 8/50 sujetos, no se observaron células cebadas
"• Oatos expresados como porcentaje de células contadas.

hombre y mujer véase la Tabla 3-1). La proporción relativa de los tipos
celulares sólo debería obtenerse en la extensión directa o a través de la
preparación de grumos, pero no desde un concentrado que implica la
manipulación del centrifugado. Una ratio M/E disminuida implica una
hipoplasia mieloide o una hipcrplasia critroide dependiendo de la celu-
laridad total medular. El recuento de los megacariocitos se puede hacer
en la extensión directa del aspirado, deberían contarse al menos 5 me-
gacariocitos en las zonas óptimas del aspirado. En la preparación de
grumos, los más grandes deberían contener un megacanocito o más. El
número de megacariocitos en las extensiones de aspirado de sujetos
5
normales es muy variable' (véase Tabla 3-1) y depende de su mezcla
con sangre periférica. En las "colas" de las preparaciones desde con-
centrados hay un recuento mayor variable de megacariocitos.
ENFERMEDADES INFILTRATIVAS DE LA MÉDULA
Tumor metastásico
La invasión metastásica en una biopsia de médula ósea se detecta por
la alteración de la arquitectura medular con grupos de células citoló-
gicamente anormales. El diagnóstico ctiológico se basa en la morfo-
logía, la historia clínica y el mareaje inmunocitoquímico. La tenden-
cia de estas células a formar nidos adherentes es de ayuda a la hora de
reconocerlas. Dichos nidos pueden aparecer en los aspirados pero el
aspirado es menos sensible para reconocer estas neoplasias. Los ni-
dos tumorales están en reducido número en el aspirado y a menudo
aparecen en las "colas" o sólo en las preparaciones concentradas.
Estos nidos deben ser diferenciados de otros de nidos de células he-
matopoyéticas dañadas que aparecen habitualmente en los aspirados,
especialmente en los concentrados. Esto se consigue mirando, en las
preparaciones, la periferia de los nidos para ver si se ven células he-
matopoyéticas o células atípicas. Los tumores no hematopoyéticos
aislados son poco frecuentes en el aspirado, incluso cuando el tumor
es obvio en la biopsia. dada la naturaleza adherente de las cenias tu-
morales no hematopoyéticas. El estudio de varias preparaciones es
1
necesario para encontrar islotes de células tumorales aisladas" .
Los miclomas" y los linfomas* son también mejor detectados en
una biopsia. Las células linfomatosas tienden a agregarse, lo que hay
que distinguir de los agregados linfoides encontrados en situaciones
1
reactivas, o en pacientes ancianos" . Los agregados neoplásicos mos-
trarán más probablemente atipia. población celular monomorfa. y es-
tarán cercanos a las trabéculas óseas pero puede ser difícil en algunos
casos. La morfología celular se puede apreciar mejor en el aspirado
pero las claves histológicas se perderán. Las células linfomatosas no
tienden a hacer nidos tan coalescentcs como en los tumores no hema-
topoyéticos que se ven en el aspirado. Sin embargo, en la leucemia de
células peludas, las células hematopoyéticas son suficientemente ad-
herentes y a menudo los aspirados son "secos" mientras que las biop-
sias muestran una infiltración extensa del tumor. Los estudios espe-
ciales como hibridación in sini con el ARNm para las cadenas ligeras
 22 SECCIÓN I
kappa r.v lambda o ¡nmunohistoquimia/citonietía de flujo para deter-
minar el linaje celular y demostrar la restricción de las cadenas lige-
ras pueden ser necesarios para distinguir un proceso reactivo de un
linfoma maligno. La cilometría de flujo y el estudio morfológico de
la médula ósea son pruebas complementarias y pueden ayudar en la
detección de procesos linlbmatosos cuando se usan simultáneamente.
Fibrosis
La fibrosis de médula ósea sólo se puede reconocer en la biopsia da-
do que el aspirado sólo mostrará escasas células hematopoyéticas o
ninguna. La fase temprana de la fibrosis está caracterizada por la pre-
sencia de fibras de reticulina inestables. La fibrosis puede afectar a
muchos procesos hematológicos ya sean primarios (ej. miclofibrosis)
o enfermedades infiltrativas como un tumor metastásico.
Enfermedades de depósito
Las enfermedades de depósito como la enfermedad de Gaucher o la de
Niemann-Pick (descrita en el capítulo 791 se caracterizan por la presen-
cia en los macrófagos de material de depósito variado. Estas células
pueden verse tanto en la biopsia como en el aspirado. En este último es
típico encontrar estas células en las "colas" de la preparación. Las célu-
las reactivas, como los histiocitos con granulos de inclusión "azul-mari-
no" o células pseudo-Gaucher*'. habituales en la leucemia mieloide cró-
nica, pueden remedar aquellas vistas en las enfermedades de depósito.
Infecciones
Aquellos microorganismos que tienen un tropismo intracelular como
JS 4 relación M/E deben ser consideradas como guías aproximadas para
Leishmania", Hisioplasma y Toxoplasma '- pueden ser visualizados
en las células monocíticas al estudiar la morfología de la médula
ósea. La identificación de los microorganismos tipo micobacteria en
la médula con tinción acido-alcohol resistente es poco sensible pero
permite un diagnóstico precoz en un tercio de los casos de infección
4
del complejo Mycobacterium avium en pacientes V I H ' . El examen
morfológico de la médula y su cultivo es el test diagnóstico más sen-
sible para diagnosticar la leismaniasis diseminada, un importante pro-
blema para los pacientes VIH que han estados expuestos al microor-
44
ganismo . El examen morfológico de la médula ósea es un arma
valiosa para la detección de histoplasmosis diseminada en los pacien-
4
tes con S I D A \ La presencia de granulomas en la médula, sólo de-
tectable en biopsias. necesita tinciones especiales para micobacterias
46
y hongos, pero el diagnóstico diferencial es muy amplio .
Necrosis y transformación gelatinosa
La necrosis medular puede aparecer en muy diversas patologías, es-
pecialmente en la anemia de células faleiformes y en procesos neo-
plasias que afecten a la médula'". Los aspirados procedentes de mé-
dulas necróticas teñidos con tinciones policromáticas contienen
células con límites indistinguibles y un núcleo basófilo desdibujado
rodeado de material acidótilo. En la necrosis avanzada todos los nú-
cleos se tornan acidólilos. con márgenes desdibujados. Las secciones,
de médula ósea teñidas con hematoxilina-eosina o con tinciones poli-
cromas muestran la pérdida de la arquitectura, márgenes celulares no
distinguibles y un fondo de contenido eosinófilo amorfo. Los pacien-
tes que experimentan pérdida de peso rápida pueden sufrir transfor-
mación gelatinosa de la médula ósea caracterizada por el acumulo de
un material amorfo extracelular (proteoglicanos). atrofia de la grasa e
4
hipoplasia medular '. Estos hallazgos gelatinosos son reversibles ''.
D I F E R E N C I A C I Ó N DE LAS E S T I R P E S H E M A T O P O Y É T I C A S
Presentación
La preparación de aspirado de médula ósea debe estudiarse con poco
aumento para evaluar las cantidades relativas de médula hematopo-
• EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
yética y grasa en los grumos así como la cantidad de megacariocitos.
células plasmáticas y células cebadas. El examen con poco aumento
también permitirá la detección de osteoclastos. grupos de cenias ma-
lignas, células de Gaucher, folículos linfoides y granulomas. Debe
examinarse el porta completamente, incluyendo los grumos, y se de-
be emplear más aumento ante las anomalías detectadas. De la misma
forma, las muestras de biopsia deben ser examinadas con escaso au-
mento para evaluar la celularidad. idoneidad de la muestra, presencia
de enfermedad infiltrativa y la celularidad de las distintas estirpes.
Tras el estudio a poco aumento las muestras deben estudiarse con
microscopía de inmersión en aceite para determinar los distintos tipos
de céulas hematopoyéticas presentes y evaluar la adecuada diferen-
ciación de las distintas líneas. Para la mayoría de las dudas diagnós-
ticas es suficiente un examen cuidadoso y sistemático que evalúe la
diferenciación celular pero se puede realizar un recuento diferencial
para cuantificar el estado de la diferenciación hematopoyética. espe-
cialmente para la línea granulocítica. Dada la gran variedad de tipos
celulares que encontramos en la médula y que su distribución es irre-
gular, un recuento diferencial, lo más preciso posible requiere la eva-
luación de 300 a 500 células nucleadas. Los valores normales, desde
50
el nacimiento hasta los 18 años, están representados en la Tabla 3-I .
Entre el nacimiento y la edad de I mes hay un aumento de los linfo-
citos y una disminución de los precursores eritroides y granulociíli-
cos. Tras este primer mes los cambios en los recuentos diferenciales
v1
son mínimos hasta la edad de 18 meses, durante este estud¡o . La
proporción de neutrófilos está aumentada en los aspirados con gran
volumen probablemente por la dilución de la médula con granuloci-
1
tos maduros de sangre periférica* . El rango de normalidad para todas
las células es muy amplio por lo que los recuentos diferenciales y la
caracterizar la médula ósea en su conjunto.
Las células de la médula reconocibles normalmente son los gra-
nulocitos maduro- y sus precursores, los precursores eritroides. Iinfo-
citos en distintas fases de maduración, células plasmáticas, monocitos.
macrófagos (histiocitos). células del estroma. megacariocitos. osteo-
blastos. osteoclastos y células cebadas. Hay que reconocer que sólo las
células más maduras en la diferenciación, en las que ya se han com-
prometido a una estirpe determinada, son las fácilmente reconocibles
en las médulas normales. Las más inmaduras son poco caracterizables
e indistinguibles al no tener atributos morfológicos distinguibles.
Las características morfológicas de cada tipo celular se describen,
a continuación, brevemente. Las detalladas descripciones del desarro-
llo normal y de la diferenciación de las estirpes celulares más impor-
tantes son tratadas en los capítulos específicos para la serie eritroide
(Caps. 22 y 29). granulocítica (Caps. 64.65.68 y 69). monocítica
(Caps. 73 y 75). megacariocítica (Cap. 110) y linfoide (Cap. 80).
Granulocitos
El término granuladlo se refiere a las células leucocitarias maduras
y sus precursores caracterizadas por sus granulos ncutrofílicos. baso-
fílicos o eosinófilos en el citoplasma de las céulas más maduras de
desarrollo. Este serie es llamada a menudo la serie mieloide. Durante
su maduración estas células tienden a disminuir el diámetro de su nú-
cleo y a mostar más pliegues en su eromatina a medida que pierden
capacidad proliferativa y ganan granulos en su citoplasma.
Los mieloblastos (Ilustración X - l ) son redondeados y grandes,
alrededor de 14 a 18mm de diámetro en una preparación seca. El nú-
4 cleo ocupa la mayor parte de la célula. La eromatina nuclear es fina y
presenta de 2 a 5 nucléolos. El citoplasma es basófilo. pero menos
que los de la serie roja. No presentan granulación.
El promielocito (progranulocito) (ilustración X-2) es más grande
que el mieloblasto. El patrón de la eromatina es más grueso que la del
mieloblasto pero el nucléolo está presente. El citoplasma es basofíli-
co. pero más claro en la zona del Golgi. que se caracteriza por la pre-
sencia de pequeños y prominentes granulos rojizos. Se les denomina
granulos primarios, no específicos o azurófilos. y en la médula, esta
 CAPÍTULO 3 • EXAMEN DE LA MÉDULA ÓSEA
característica indica su compromiso granulocítico. aunque la apari-
ción de granulocitos similares (aunque con composición enzimática
diferenle) pueden verse en linfocitos grandes.
El mielocho (ilustración X-7| es un poco más pequeño que el pro-
mielocito. Es la célula más madura que se divide en la estirpe granulo-
cítica. Su núcleo es redondo u oval y está localizado excéntricamente.
La cromatina está más condensada que en el promiclocito y el nucléo-
lo no es visible habitualmente. La característica definitoria es la exis-
tencia de granulos (secundarios) en el citoplasma, lo que las identifica
como de esta estirpe. Estos pueden ser neutrofílicos (pequeños, de ta-
maño variable y de color lila), eosinofílicos (más grandes, redondeados
y de color rojo-anaranjado), o basoffiieos (más grandes, irregulares y
de color azul oscuro). Basándose en los tipos de granulos específicos
presentes, los mielocitos, metamielocitos y los cayados pueden descri-
birse como neutrotilos. eosinófilos o basófilos. Estos granulos primero
aparecen en la zona perinuclear. El citoplasma es levemente basófilo.
El metamielocito (Ilustración X-8) es del mismo tamaño del mie-
locito y se le parece mucho, excepto en el núcleo que es indentado. la
cromatina es más grosera y el citoplasma es menos basófilo.
El cayado (Ilustración X-6) se caracteriza por un núcleo en forma
de herradura o lobulado, pero no segmentado presentando unos lóbu-
los rudimentarios interconectados por una puente grueso de cromati-
na a diferencia del fino que une los lóbulos del neutrófilo maduro. El
citoplasma es amarillo-rosáceo y casi sin pigmentación. Hay granu-
los finos abundantes en el citoplasma. La cromatina nuclear es densa
pero menos que en el segmentado.
Los granulocitospoliniorfonncleares (segmentadosI (Ilustración
X-6) difieren de las formas en banda por la segmentación de sus nú-
cleos. Al menos dos lóbulos se diferencian claramente por su forma
Completamente redondeada viéndose o no un fino filamento de cro-
matina que los une. La cromatina nuclear es muy densa. El eosinóli-
lo maduro tiene típicamente sólo dos lóbulos mientras que el neutró-
filo suele tener 3 o 4. El núcleo del basófilo se encuentra tapado por
la granulación basólila.
Monocitos
Los monocitos de la médula son idénticos que los de sangre periféri-
ca (Ilustración VII). Los promonocilos tienen una cromatina más de-
licada, nucléolos visibles, a menudo unos pocos granulos finos y un
citoplasma algo más basófilo.
Macrófagos (histiocitos)
Estas células derivan del monocito pero son más grandes, alcanzando 20
a 30mm en su diámetro mayor. El núcleo es oval con cromatina delica-
da reticular con uno o dos nucléolos. El citoplasma es de color azul-gri-
sáceo a pálido c incoloro y presenta, a menudo, células fagocitadas. res-
tos celulares y vacuolas. Normalmente es raro ver células rojas intactas
dentro de los histiocitos. Sin embargo, la activación incontrolada de los
histiocitos lleva a fenómenos de "hemofagocitosis" que se asocia con
52
muchas enfermedades neoplásicas. virales y procesos reactivos .
Células eritroides
Durante la diferenciación el núcleo se hace progresivamente más pe-
queño y la cromatina nuclear más condensada. al ritmo disminuye la ca-
pacidad proliferativa de la célula, mientras el citoplasma pierde su color
azulado dado por el ARNm transformándolo en el tinte rosado de la he-
moglobina. Las células de la serie roja se denominan "eritroblastos" o
'"nomioblastos". Este último término se emplea para diferenciar los pro-
cedentes de la diferenciación normal frente a los de una anemia mega-
loblástica en los que estos precursores se llaman "megaloblastos" por
ser más grandes. Hay que hacer notar que esta es una compartimenta-
ción arbitraria al tratarse, en realidad, de un fenómeno en continuo.
Los proerinvblastos (Ilustración V-1) es una célula grande, redon-
da que mide entre 15 y 20 pm de diámetro. El núcleo ocupa casi toda
la célula. La cromatina está presente en forma reticular fina o con un
23
patrón de punteado fino pero se tiñe más intensamente que la cromati-
na del mieloblasto. Los nucléolos están presentes y son azulados. El
citoplasma es típicamente más basófilo que en el mieloblasto.
El erítroblasto basófilo (Ilustración V-2) es más pequeño que el
proeritroblasto y el núcleo ocupa una menor proporción de la célula.
La cromatina está punteada, y las masas condensadas de cromatina.
más pequeñas y definidas nítidamente están separadas por paracro-
matina más pálida. El citoplasma es profundamente basófilo.
El erítroblasto policromatófilo (Ilustración V-3) es más pequeño
que el eritroblasto basófilo. El núcleo ocupa menos espacio de la cé-
lula y la cromatina es más densa con grandes masas de cromatina
condensada definidas claramente por paracromatina pálida. El cito-
plasma es grisácco-rosado debido a las cantidades crecientes de he-
moglobina.
El eritroblasto ortocromático (Ilustración V-4) es sólo ligeramen-
te más grande que el eritrocito maduro. El núcleo es pequeño y pic-
nótico. El citoplasma es rojizo como el del eritrocito maduro.
El eritrocito (Ilustración 1-1) es la célula roja madura anuclcada.
Los eritrocitos policromatófilos son células maduras anucleadas que
acaban de salir de la médula ósea y tienen el suficiente ARNm resi-
dual que le da una tinción grisácea al citoplasma. El color gris del ci-
toplasma se debe a la combinación del A R N citoplásmico y la hemo-
globina.
Megacariocitos
Los megacariocitos son células grandes (de 30 a 150 pin) con un nú-
cleo multilobulado teñido intensamente (Ilustración I X ) . El citoplas-
ma es azulado tipo "algodón de azúcar" y las células más maduras
tienen muchos granulos púrpura-rojizos. Cerca de la mitad de los me-
gacariocitos tendrán plaquetas adyacentes.
Linfocitos
Los linfocitos encontrados en la médula ósea son idénticos a los de la
sangre periférica y su cantidad es variable y depende de la contami-
nación de la misma con sangre periférica. A menudo, en la médulas
pediátricas, se observan linfocitos inmaduros con una alta relación
núcleo/citoplasma, con cromatina moderadamente condensada pero
finamente distribuida, que hace difícil su diagnóstico en ciertas situa-
ciones clínicas como el "rebote" que se produce al cesar el trata-
miento de mantenimiento de la leucemia linfoblástica aguda '. La 5
mayoría de las veces representan las distintas fases de la maduración
5 J
de los linfocitos B . Linfocitos maduros y un pequeño número de lin-
focitos inmaduros pueden verse en las médulas infantiles pero su nú-
mero disminuye con la edad.
Células plasmáticas
Las células plasmáticas normales varían algo en tamaño pero habi-
lualmente tienen de 12 a 16 pm de diámetro. Son redondas u ovales.
El núcleo es pequeño, redondeado, excéntrico y se tiñe fuertemente
de púrpura. La cromatina está condensada y hendida. Los nucléolos
no son visibles. El citoplasma es intensamente azul, a menudo, con
una zona paranuclear más clara. Las formas binucleadas pueden ver-
se en una médula normal. (Ilustración XVI-1 .-2 y -3)
Otros tipos de células
Los mastocitos se reconocen fácilmente por sus granulos azul-oscuro
que llenan el citoplasma y pueden cubrir el núcleo. Las células son
redondeadas o estrelladas y se encuentran profundamente en los gru-
mos frecuentemente alineadas con los vasos. Los núcleos no son
siempre visibles pero, cuando son visibles, son redondos u ovales con
cromatina vesicular (Ilustración Vll-5).
Los osteoclastos y los osteoblastics son poco comunes y se ve
más en médulas obtenidas de niños y en adultos con hiperparatiroi-
dismo o con reacciones osteoblásticas por tumores. Los osteoclastos
son células grandes y pueden medir más de 100 pm de diámetro.
 2 4 SECCIÓN I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
Superficialmente parecen inegacariocitos pero contienen múltiples
núcleos separados con un patrón fino de cromatina con nucléolos.
Los citoplasmas varían de basofílicos aesosinofílicos por la existen-
cia de granulos eosinófilos. Los osteoclastos pueden contener dese-
chos burdos basófilos.
Los osteoclastos son habitualmente ovalados hasta 30 pm de diá-
metro mayor. Forman grupos. El núcleo es excéntrico y oval. El pa-
trón de la cromatina es uniforme y contiene de I a 3 nucléolos. El ci-
toplasma es azul claro y puede contener algunos granulos rojizos. Los
ostcoblastos se pueden confundir con células plasmáticas. En los 0 8 -
teoblastos hay una región del citoplasma más pálido que está clara-
mente separada del núcleo a diferencia de las células plasmáticas en
que esta región emana del núcleo directamente.
Evaluación de los depósitos de hierro
El estudio de la médula debe incluir un estudio de los depósitos del
hierro, especialmente en los pacientes anémicos. Esto se consigue ti-
ñendo una extensión de médula o un corte histológico con el azul de
Prusia. Los maerófagos celulares se evalúan para valorar los depósi-
tos. Los eritroblastos para evaluar la presencia de granulos en el cito-
plasma (sideroblastos). Para detectar de forma sensible la presencia
de depósitos de hierro en los maerófagos hay que evaluar los grumos.
Los eritroblastos tardíos son fácilmente identilicables por su tamaño
pequeño, su forma y el patrón de cromatina del núcleo. La proporción
de eritrobastos tardíos, en pacientes normales, que contengan uno o
más granulos azul Prusia es extremadamente variable (de 3% a
6990)''. Los sideroblastos anormales se caracterizan por un número
aumentado (> 5) o por el tamaño de los granulos de hierro, especial-
mente si se disponen alrededor del núcleo que refleja su acumulación
en la mitocondria.
BIBLIOGRAFIA
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S E C C I Ó N I I

Hematología general
 Estructura de la médula ósea y del microambiente hematopoyético
Camille N. Abboud y Marshall A. Lichtman
La médula ósea, localizada en la cavidad medular del hueso, es
el único foco de hematopoyesis efectiva en los seres humanos.
Produce alrededor de mil millones de células por kilogramo de
peso corporal y día. La médula hematopoyéticamente activa
(médula roja) sufre una regresión tras el nacimiento hasta fina-
les de la adolescencia, momento a partir del cual se localiza en el
cráneo, vértebras, cintura escapular y pelviana, costillas y es-
ternón. Las células grasas reemplazan a las células hematopo-
yéticas en los huesos de manos, pies, brazos y piernas (médula
amarilla). La grasa llega a ocupar alrededor del 5(1% del espa-
cio de la médula roja del adulto, y con la edad se continúa pro-
duciendo este cambio graso. En personas muy ancianas puede
ocurrir una transformación gelatinosa de la grasa hacia un ma-
terial mucoide (médula blanca). La médula amarilla puede re-
vertir a médula hematopoyéticamente activa si hay una deman-
da prolongada, como ocurre en la anemia hemolítica. De este
modo se puede incrementar la hematopoyesis aumentando el
volumen de médula roja y reduciendo el tiempo de desarrollo (o
tiempo de tránsito) desde célula progenitura a célula madura.
El estroma de la médula consiste principalmente en una
red de senos que se originan en el endostio a partir de los ca-
pilares corticales, y terminan en vasos colectores que entran
en la circulación venosa sistémica. La pared trilaminar del se-
no se compone de células endoteliales, una membrana basal
delgada y poco desarrollada, y una adventicia con células re-
ticulares que son fibroblastos capaces de transformarse en
adipocitos. El endotelio y las células reticulares son fuente de
citocinas hematopoyéticas. La hematopoyesis tiene lugar en
los espacios intersinusales y está controlada por una compleja
cadena de citocinas estimuladoras e inhibidoras, por contac-
tos célula-célula, y por los efectos de los componentes de la
matriz extracelular sobre las células próximas. En este entor-
no único, las células madre linfohematopoyéticas se diferen-
cian hacia todas las líneas celulares sanguíneas. Se producen y
liberan células maduras para mantener unos niveles estables
de células sanguíneas. El sistema también puede funcionar a
pleno rendimiento para satisfacer la demanda de más células
como resultado de pérdidas hemáticas, hemolisis, inflama-
ción, citopenias inmunes y otras causas. Las células madre
Los acrómmos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: ACM. aortu-gónada-
meSQMftOt; h-FGF. Factor básico de crecimiento de fibroblastos; BMP. Proteina mor-
fogenética medular; F.CM, PTotcinas de la matriz extracelular; HI.AM-I. Molécula de
adhesión cndotclial leucocitaria 1 ; GAG. Glucosuminoglucanos; G-CSF. Factor esti-
mulante de colonias de granulocitos; GCSFK. Receptor de G-CSF: GM-CSF. Factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos; HCA. Anlígcno de células he-
matopoyciicas: HCAM. Molécula de adhesión de hnming celular; IAP. Proteína aso-
ciada a la integrina: ICAM-1. Molécula de adhesión intercelular I: I.IF. Factor inhibi-
dor de la leucemia: M-CSF. Factor estimulante de colonias de macrófagos: MIP-1.
Proteina inflamatoria de macrófagos I ; MMP-9. mctaloproteinasa 9 de la matriz; NK.
Asesina natural: ODF. Factor para la diferenciación y activación de ostettclustos: OPG.
Osteoprotcgrina; PC1.PI. Podocalixina I: PDGF. Factor de crecimiento derivado de
plaquetas; PRR2. Proteína relacionada con el receptor de poliovirus 2; l'S(ìl.-l.
Ligando de la glucoproteína P-selectina; SDF-1. Factor derivado del estroma 1 : SIIP-
1. Proteina losfatasa de tirosina tipo I portadora del dominio de la homología Src 2;
TGF-p. Factor de transformación del crecimiento beta: TSP. Trombospondina; IIICS.
Segmento coneclor de tipo III: VAP-1. Proteina I de adhesión vascular: VCAM-1.
Molécula I de adhesión a células vasculares: VEFü. Factor de crecimiento del endote-
lio vascular: VLA-4. Amígeno de activación muy tardía4.
•9
pueden salir y volver a entrar en la médula ósea como parte
de su circulación normal. Su circulación extramedular puede
verse incrementada por citocinas y quimiocinas exógenas.
No está claro el proceso evolutivo que condujo a que la he-
matopoyesis quedara confinada a la cavidad medular del hue-
so, pero los avances en el conocimiento de los vínculos quími-
cos entre ambos tejidos pueden suministrar las respuestas.
La médula, uno de los órganos más grandes del cuerpo humano, es el
principal centro de producción de células sanguíneas. En el adulto
normal la producción diaria es de unos 2.500 millones de hematíes.
2.500 millones de plaquetas, y 1.000 millones de granulocitos por ki-
logramo de peso corporal. La tasa de producción se ajusta a las nece-
sidades reales y puede oscilar desde casi cero hasta varias veces el va-
1
lor normal. Hasta finales del siglo X I X se pensaba que la producción
de células sanguíneas era competencia de los ganglios linfáticos o del
:
hígado y del bazo. En 1868 Neuman y Bizzozero'. independiente-
mente el uno del otro, observaron células sanguíneas nucleadas en el
material extraído de las costillas de cadáveres humanos, y propusieron
que la médula es la principal fuente de células sanguíneas". La prime-
ra biopsia de médula ósea in vivo fue probablemente la que realizó en
1876 Moslcr\ que usó un taladro normal de madera para obtener par-
tículas de médula ósea de un paciente con leucemia. Tuvieron que pa-
sar 50 años para que los estudios de Arinkin en 1929 establecieran que
la aspiración de médula ósea es una técnica segura, sencilla y útil''.
Los estudios cinéticos de las células de la médula ósea, usando ra-
dioisótopos y cultivos in vitro. han mostrado que las líneas celulares
están formadas por células maduras con una esperanza de vida fun-
cional finita, capaces de una proliferación limitada antes de su madu-
ración completa pero sin la capacidad de autorrenovarsc. La produc-
ción celular sostenida, por otro lado, depende de la presencia de
reservas de células primordiales capaces tanto de diferenciarse como
7
de autorreplicarse . La reserva más primitiva consiste en células ma-
dre pluripotenciales con capacidad de autorrenovarse continuamente.
Las reservas más maduras consisten en células progenitoras unipoten-
ciales diferenciadas que tienen la maduración restringida a una única
línea celular y sin capacidad de autorrenovación. La actividad prolife-
rativa de estas reservas implica la retroalimentación humoral desde los
tejidos diana periféricos*, así como las interacciones célula-célula en
1
el microambicnte de la médula "". El estroma de la médula ha evolu-
cionado para suministrar un entorno estructural y químico único que
favorece la supervivencia, diferenciación y proliferación de las células
madre (linfohematopoyéticas) pluripotenciales. Se pueden identificar
y aislar estas células madre usando una secuencia única de expresión
de antígenos y receptores de membrana, de modo que expresan espe-
1 1I J
cialmente CD34 y Thy-1. pero no CD38 ni CD33 . Se pueden cuan-
tificar poblaciones celulares aisladas enriquecidas con células madre
mediante ensayos progenitores in viln>' " y ensayos subrogados in vi-
s
vo de repoblación a largo plazo en ratones con inmunodefteicncias
graves y modelos de animales xenogénicos""-- (véase el Cap. 14).
UBICACIÓN DE LAACTIVIDAD HEMAT0P0YÉTICA
EMBRIOGÉNESIS Y DESARROLLO PRECOZ
DE LAS CÉLULAS MADRE
El saco vitelino y posteriormente el hígado fetal son los focos de la eri-
tropoyesis temprana y contienen células con capacidad de diferenciación
 3 0 S E C C I Ó N II
:
en múltiples linajes desde el día 8 de la gestación (saco vitelino). ' Las
regiones no relacionadas con el saco vitelino tales como la esplacno-
plcura paraórtica dan lugar a los progenitores de las células B cuando se
4
trasplantan en ratones con inmunodelieiencia severa combinada- . La re-
gión de aorta-gónada-mesonefros (AGM) contiene células madre pluri-
:
potenciales durante la cmbriogénesis \ Las células madre de la región
AGM aparecen antes que el hígado fetal, lo que indica la importancia de
esta región mesodermica del embrión en la migración de las células ma-
dre. Se han identificado precursores linfoidcs precix-es en el saco viteli-
no de ocho días-* y en el cuerpo de embriones desde el estadio de 10 a 12
somitas". Se han detectado las células madre linfohematopoyéticas re-
pobladoras más precoces vivo en el saco embrionario de 9 días usan-
:
do ratones recién nacidos condicionados primariamcnte \ e in vitar*.
El microambiente inductor temprano para las células madre pluri-
potenciales elabora el ligando KIT. codificado por el locus S I : poste-
riormenie ocurre en el embrión la transición de la hematopoyesis pre-
coz independiente a la tardía dependiente del ligando KIT"'. De modo
similar, se ha demostrado que las células madre KIT-negativas dan lu-
gar a células KIT-positivas con actividad de célula madre pluripoten-
cial". Las células madre embrionarias murinas precisan que actúen de
manera concertada múltiples factores de crecimiento, tales como el
factor inhibidor de la leucemia ( L I F i . el ligando de KIT. y el factor bá-
sico de crecimiento de fibroblastos (b-FGF)'-*". Las interacciones di-
rectas y los factores solubles de crecimiento de las células del estro-
14 15
ma o endoteliales de AGM y de las células del estroma derivadas de
la médula incrementan la supervivencia de la hematopoyesis primiti-
34
va "". Esta acción se ejerce por medio de interacciones célula-célula
íntimas de células madre CD34-positivas. que son HLA-DR-negativas
1
y no confinadas, con células reticulares de la adventicia ''.
Las atocinas expresadas localmente pueden producir diferencias en
la función de las células del estroma de los islotes sanguíneos primiti-
27
vos -'- y de la médula o el bazo'. Los estudios morfológicos de la mé-
dula que se recupera de la aplasia muestran que la hematopoyesis pre-
3
coz, se localiza en el endostio y el endotelio vascular *. La íntima
relación de la angiogénesis con la hematopoyesis precoz aparece vali-
dada por la demostración de que las células derivadas de A G M en el día
10.5 tras el coito expresan el receptor para tirosina quinasa. TEK. y dan
lugar a células hematopoyéticas en presencia de IL-3 y a células endo-
teliales cuando se las expone a angiopoyetina-1. lo que las define como
hemangioblasios"'. Se ha encontrado podocalixina 1 (PCLP1). que es
una proteína altamente glicosilada similar a CD34 (que a su vez. es un li-
gando para la L-selectina del endotelio de las vénulas), en los heman-
4
gioblastos derivados de AGM ". Estas células PCLP1-positivas y CD45-
negativas dan lugar a células hematopoyéticas y cndoteliales cuando se
4
las cultiva sobre células del estroma ". La expresión de la alfaj-integrina
en células CD45-negativas y cadherina vascular E ( V E ) - positivas o ne-
gativas define al precursor más precoz del linaje de células hematopo-
41
yéticas derivado de las células endoteliales . Las células madre primiti-
vas obtenidas del hígado o de la médula fetal reconstituyen todas las
células derivadas de las linlohemaiopoyélicas y pane del microambien-
te del estroma en ensayos de repoblación in vivo''-. Estas observaciones
son coherentes con la derivación precoz de las células hematopoyéticas.
vasculares y del estroma a partir de una célula madre mesenquimal mul-
tipotencial CD34-ncgativa y receptor de factor de crecimiento de células
4 7
cndoteliales vasculares 2 (conocido como KDR l-positiva '" . Estos ha-
llazgos vienen reforzados por la identificación de células madre hema-
topoyéticas AC133-positivas. CD34-ncgativas y CD7-negativas''" y por
la presencia de precursores cndoteliales en células progenituras AC 133-
positivas''*''. La presencia de células madre hematopoyéticas en el tejido
4 4
esquelético murino * y en células neurales derivadas del cerebro '' enla-
tiza la plasticidad de estas células totipotenciales. (Véase el Cap. 14.)
HISTOGÉNESIS
Las cavidades intraóscas aparecen en el ser humano alrededor del quin-
to mes de vida fetal y pronto se convierten en el lugar exclusivo de pro-
liferación de granulocitos y megacariocitos. En ese momento la activi-
HEMATOLOGÍA GENERAL
PRENATAL POSNATAL
CELULARlDAD
MESES FETALES EDAD EN ANOS
Figura 4-1. Expansión y recesión de la actividad hematopoyélica en localizaciones
extramedulares y medulares.
dad eritropoyética aparece conlinada al hígado, y sólo al final del tercer
trimestre el microambienle de la médula es apto para los critroblastos
(Fig. 4-1). En el momento del nacimiento, las cav idades óseas son los
únicos sitios en los que hay una actividad hematopoyétiea significativa
y están completamente ingurgitados con células hematopoyéticas . 5051
La aparición secuencia! de actividad hematopoyétiea está gobernada por
la señalización a través de receptores de quimiocinas (CXCR4) para el
5 :
factor derivado del estroma I (SDF-1 ) " c interacciones celulares de
adhesión de la pareja molécula-ligando, como, por ejemplo, la alfa,inte-
grina con la molécula de adhesión celular vascular I ( V C A M - I ) o la al-
fajintegrina con la fihroneciina ' . 54 55
Hacia el cuarto año de vida ya ha aparecido un número significati-
vo de células grasas en la diálisis de los huesos largos humanos . Estas w
células reemplazan lentamente a los elementos hematopoyéticos y se
expanden centrípetamente hasta que. hacia los 18 años, sólo se encuen-
tra médula hematopoyétiea en las vértebras, costillas, cráneo, pelvis, y
en las epífisis proximalcs de los fémures y húmeros. La medida direc-
ta del volumen de las cavidades óseas revela que dicho volumen au-
menta desde el \ A'7c del peso corporal al nacimiento hasta el 4.89Í en
5057
el adulto , mientras que el volumen sanguíneo desciende del 8'/r del
peso corporal en el neonato a alrededor del 79< en el adulto *. La ex- 5
pansión del espacio medular continúa a lo largo de toda la vida, dando
lugar a un posterior aumento gradual de la cantidad de tejido graso en
todas las cavidades óseas, sobre todo en los huesos largos""'". Se ha
atribuido la preferencia del tejido hematopoyético por los huesos loca-
lizados centralmente (alrededor del esqueleto axial) a una mayor tem-
1
peratura tisular central con una mayor vascularización'' . Sin embargo,
deben estar involucrados otros factores, puesto que puede haber una re-
activación completa de la médula grasa en animales ilc experimenta-
ción en los que se induce la expansión hematopoyétiea"-"'.
E S T R U C T U R A DE LA MEDULA
VASCULARIZACIÓN
4
El aporte sanguíneo tiene dos fuentes principales" . La arteria nutricia,
que es la fuente principal, entra en el córtex a través del canal nutricio. En
la cavidad medular se bifurca en arterias medulares ascendentes y des-
cendentes, a partir de las cuales hay ramas radiales que van a la cara in-
terna del córtex. Tras volver a entrar en el endostio. los vasos radiales dis-
minuyen de calibre hasta estructuras del tamaño de un capilar que
penetran en el sistema canalicular del córtex. Aquí la sangre arterial de la
arteria nutricia se mezcla con la sangre que entra en el sistema capilar
cortical desde los capilares del periostio, que a su vez proceden de las ar-
terias musculares. Tras volver a entrar en la cavidad medular, los capila-
res corticales forman una red sinusoidal. Las células hematopoyéticas se
sitúan en los espacios tisularcs intersinusoidales (Fig. 4-2). Algunas arte-
rias tienen segmentos especializados de pared lina que surgen abrupta-
65
mente como la continuación de arterias de paredes de grosor normal .
Estos vasos tienen ramas casi perpendiculares similares a las divisiones
 CAPÍTULO 4 • ESTRUCTURA DE LA MÉDULA ÓSEA Y DEL MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO
Arteria perióstica
Figura 4-2. Diagrama esquemático de la circulación de la médula. Véase el texto para nes, no hubo ninguna regulación neuronal de la función medular tras la
más explicaciones.
arteriales que se ven en el bazo y en el riñon, lo que permite la compen-
sación de volumen de los cambios en la presión intramedular. F.n la cavi-
dad medular la sangre fluye a través de una red muy tupida de senos me-
dulares, que confluyen en un gran seno central desde el cual la sangre
entra en la circulación venosa sistémica a través de venas emisarias.
También se pueden formar redes vasculares en el estroma de culti-
vos de médula a largo plazo, lo que subraya la íntima relación de los va-
sos sanguíneos con la actividad hematopoyética: estas redes vasculares
están formadas por células que expresan los antígenos CD31. CD34 y
CD105 (endoglina). pero carecen de las moléculas de adhesión I
(1CAM-I). ICAM-2. ICAM-3. y de la molécula de adhesión leucocita-
ria y endotelial 1 (F.I.AM-I. E-selectina)"'. Un estudio de la hematopo-
yesis precoz de médula humana de huesos largos (de 6 a 2S semanas) ha
mostrado la ausencia de progenitores hematopoyéticos CD34-positivos
antes del comienzo de la hematopoyesis, un predominio de células
CD68-positivas que median la condrolisis. y células endoteliales CD34-
positivas que se transforman en estructuras vasculares específicas orga-
7 :
nizadas por células endoteliales y mioides" . Los receptores para el fac-
tor de crecimiento endotelial vascular (VHFG) que se encuentran en las
células CD34-posilivas" y en las células madre primitivas A G M recal-
M
can la ontogenia común"*• . Los subconjuntos de células CD34-positi-
vas que expresan el antígeno AC133 y el receptor endotelial vascular
7
humano 2 definen el fenotipo del precursor endotelial funcional"* .
INERVACIÓN
Hay fibras nerv ¡osas mielínicas y amielínicas en los manguitos periar-
7
teriales de la médula ", donde se piensa que regulan el tono vascular
arterial. Las terminaciones nerviosas se distribuyen entre las capas de
células adventicias periarteriales o se localizan cerca de las células mus-
7
culares lisas arteriales '. Las fibras amielínicas acaban en los espacios
hematopoyéticos. lo que implica que los neurotransmisores elaborados
por esas terminaciones nerviosas libres pueden afectar a la hematopo-
yesis. Hay una íntima comunicación célula-célula entre las células ner-
viosas simpáticas y los elementos estructurales del interior de los senos
medulares en menos del 5 /t de las terminaciones nerviosas que acaban
c
en el interior del parénquima hematopoyético o en las paredes sinusales.
F.sta unidad anatómica, denominada complejo neiirorreliciilar. está for-
mada por nervios eferentes (autonómicos) y células del estroma medu-
lar conectadas por uniones en hendidura (gapjunctions)'".
El anticuerpo contra el receptor del factor de crecimiento nervioso
72
reacciona con las células reticulares de la adventicia . I-as taquicininas
31
han mostrado actividad estimuladora e inhibidora de la hematopoyesis
7 7J
en el microambiente medular ' . y la sustancia P estimula la prolifera-
ción de células CD34-positivas mediante la modulación de la libera-
ción por las células del estroma de citocinas tales como IL-3. IL-6. fac-
tor estimulante de las colonias de granulocitos. factor estimulante de
las colonias de granulocitos y mucrófagos (CiM-CSFl. y ligando
7V7
KiT ". Las interacciones entre las ncurocininas y citocinas tales como
el factor de crecimiento derivado de plaquetas y la 1L-1 dan como re-
77
sultado la proliferación de fibroblastos . Se ha demostrado la existen-
cia de receptores 1 de neurocinina para la sustancia P en el endotelio
7
vascular medular *, y de inervación noradrenérgica y peptidérgica en la
médula del ratón, con fibras densas sobre lodo alrededor de los vasos
sanguíneos pero también ramificándose entre las células de la médula
ósea.'"' De este modo las respuestas adrenérgicas al estrés pueden regu-
1
lar el flujo sanguíneo medular y la liberación de células directamente*'
n 4
o alterando los niveles de óxido nítrico endógeno en la médula* . La
exposición de las células mononucleares de la médula a la hipoxia in-
crementa la expresión del receptor de neurocina 2 y altera la prolifera-
ción de los precursores micloides y eritroides*'. Además, la regulación
positiva de la hematopoyesis por agentes adrenérgicos después de un
trasplante singénico de médula*" apoya el concepto de las influencias
neurales. Este tema sigue siendo controvertido. En un estudio en rato-
simpatectomía neonatal o la denervación de las patas traseras*".
ARQUITECTURA SINUSAL Y ORGANIZACIÓN CELULAR
En los mamíferos la hematopoyesis tiene lugar en los espacios extra-
vasculares entre los senos medulares. La pared sinusal está formada
de una capa luminal de células endoteliales y una capa extraluminal
de células reticulares adventicias, que forma un recubrimiento exter-
no incompleto (Fig. 4-3). Entre estas dos capas celulares hay una lá-
mina basal delgada y discontinua.
Células endoteliales
Las células endoteliales son células anchas y planas que cubren com-
pletamente la superficie interna del seno**''". Forman la barrera princi-
pal y controlan el sistema de entrada y salida de sustancias y partícu-
las de los espacios hematopoyéticos. con uniones que se solapan o
interdigitan y que permiten la expansión de volumen*'. El endotelio de
los sinusoides medulares lleva a cabo endocitosis activa y tiene inden-
taciones y vesículas recubiertas de clatrina. lisosomas. fagosomas. tú-
bulos de transferencia, y fenestras con diafragma" " . La endocitosis
de partículas al interior de las células endoteliales se produce sobre to-
93
do a través de las indentaciones recubiertas de clatrina .
Estas características endocílicas están de acuerdo con estudios que
demuestran la existencia de receptores para el factor estimulante de co-
04
lonias en las células endoteliales y de determinantes antigénicos com-
gv
partidos con los macrófagos '*'. Las células endoteliales de la médula
7
expresan el antígeno von W'illebrand" . colágeno tipo IV y laminina"*:
constitutivamente también expresan dos moléculas de adhesión.
VCAM-1 y E-selectina*". La distribución del ácido siálico y de otros
carbohidratos en la superficie luminal del endotelio de los senos medu-
lares se interrumpe en las fenestras con diafragma e indentaciones recu-
biertas. lo que sugiere que dichos azúcares juegan un papel en la función
de la membrana endotelial" "". Se puede aislar el endotelio microvas-
cular medular usando la lectina de Ulex europeaus, así como anticuer-
pos monoclonales CD34"" "'\ Puede haber una marcada atenuación del
citoplasma de las células endoteliales. casi una discontinuidad, de modo
que una pequeña porción del citoplasma se adelgaza para aproximarse
1
en grosor a una doble membrana plasmática (fenestra con diafragma l "'.
Las células endoteliales vasculares expuestas a estímulos inflama-
torios, tales como I L - 1 . interferon gamma y factor de necrosis tumoral
alfa, muestran una regulación recíproca de la expresión de CD34 y de
las moléculas de adhesión"". Las citocinas inflamatorias regulan positi-
vamente la presencia de receplores para el componente del complemen-
1
to Clq en el endotelio microvascular medular" *. Otros receptores que
 32 SECCIÓN HEMATOLOGÍA GENERAL

malla sobre la que descansan las células hcmatopoyéticas.

Los cuerpos celulares, sus anchas prolongaciones y sus li-
bras constituyen el retículo de la médula.
Las células reticulares adventicias tienen una alta
concentración de fosfatasa alcalina en las membranas:
s
expresan los antígenos CD10. CDI3 y HLA de clase I* :
reaccionan con los anticuerpos monoclonalcs 6/19 y
4 5
S T R O - 1 " " ; y expresan lodos los receptores para neu-
rotrolina incluyendo el receptor de baja afinidad para el
factor de crecimiento nervioso (p75LNGFR) y los recep-
1
tores Trk (TrkA. TrkB y TrkC) aún cuando el NGF no es
un factor de crecimiento para las células del estroma deri-
7
vadas de STRO-l " . Estas células reticulares adventicias
se pueden diferenciar hacia la ruta de las células muscu-
lares lisas y contienen actina alta de fibras lisas, vimen-
8 1
tina. laminilla, fibronectina y colágenos I. III y I V " " . Al
1
contrario que los fibroblastos embrionarios "*, las células
s ,i:i
reticulares adventicias suelen ser CD34-negativas °" .
Las células del estroma muestran contactos célula-célula a
través de uniones en hendidura de tipo gap con conexina
43'". Estas uniones en hendidura se localizan en zonas de
adhesión de células del estroma y hematopoyéticas en la
médula que se recupera de una lesión citotóxica. lo que
demuestra la importancia de la comunicación directa cé-
lula-célula entre las células progenituras y del estroma du-
1 i:4
rante la hematopoyesis activa -"'• . Las líneas celulares del
estroma derivadas de la médula muestran heterogeneidad
molecular y funcional, con expresión variable de ICAM-
125
1, VCAM-1 y colágenos I, III y IV . La heterogeneidad
molecular viene dada por diferencias en la expresión de
citocinas tales como el ligando KIT. TPO y FH3. o genes
reguladores de la diferenciación como el Jagged 1 humano
(hJagged I). en tanto que la heterogeneidad funcional vie-
ne dada por la formación de adoquinado y proliferación de
2
células CD34-positivas' '.

Se han descrito "células barrera" harricr reticulares

contráctiles más especializadas en el bazo y en la médula
de ratones tras un estímulo hematopoyetico. como la infec-
126 127
ción por malaria o la administración de rL-l - . Las cé-
lulas barrera aparecen en gran número y parecen rodear a
los precursores hematopoyéticos en estos animales. Estas
Figura 4-3. Micrografia electrónica de transmisión (TEM) de un seno medular de ratón. La flecha pequeña células pueden regular la liberación de precursores hacia la
en la luz del seno (L) indica el pehcanon de una célula endotelial. Se ven varias uniones entre células en- 137

doteliales a lo largo de la circunferencia de la pared endotelial del seno. Así, la pared se compone del cito- circulación . La contrapartida humana de las células ba-
plasma de las células endoteliales que se solapan o interdigitan. Se identifican con flechas dos células reti- rrera son las células musculares lisas alfa-positivas que
culares adventicias en la pane más superior y superior izquierda del seno. El citoplasma de las células aparecen en los cultivos después de dos semanas y que es-
reticulares adventicias es discontinuo y se puede seguir alrededor del seno. Se indican con (lechas 4 pro- tán representadas por las células mioides que recubren la
longaciones citoplásmicas de células reticulares adventicias. Se pueden encontrar otras prolongaciones cara extraluminal de las células endoteliales sinusoidales
más pequeñas del citoplasma de las células reticulares en una inspección meticulosa de la periferia del se- en las biopsias de médula ósea'También se han descrito
no y de los espacios hematopoyéticos El retículo citoplásmico rugoso diseminado y los cuerpos densos son
característicos del citoplasma de las células reticulares. (Reproducido de Lichtman^, con autonzaaón.) estas células en la médula fetal, y aparecen aumentadas en
áreas de prol i feración medular acti va tras una inflamación'".

pueden regular el tráfico celular en la médula incluyen la fractalina. una Adipocitos

nueva quimiocina ligada a la membrana endotelial que tiene un tallo de
iiiucina. y que también es regulada por las citocinas"". El endotelio si-
nusal medular expresa específicamente los ligandos sialilados CD22.
que son receptores de hanttn¿ para linfocitos B recirculantes" .
n 0
Células reticulares adventicias
La superficie extraluminal o adventicia del seno vascular se compone de
111
células reticulares** " ' . Los cuerpos de las células reticulares están
contiguos al seno, formando parte de su capa adventicia (Fig. 4-4). Sus
prolongaciones citoplásmicas muy ramificadas envuelven la pared exte-
rior del seno para formar un manguito adventicio. Este manguito es dis-
continuo y se estima que cubre unos dos tercios del área de la superficie
extraluminal de los senos. Las células reticulares sintetizan fibras reti-
culares (argentofílicas) que. junto con sus prolongaciones citoplásmicas.
se introducen en los compartimentos hematopoyéticos y forman una
Los adipocitos de la médula se desarrollan por lipogénesis a partir de cé-
lulas parecidas a fibroblastos, muy probablemente las células reticulares
adventicias (Fig. 4-5). Las células reticulares de la médula del raión y
del hombre pueden transformarse en células grasas ¡n vitm y se pueden
transformar en fibroblastos en cultivo mediante un proceso de lipoli-
88 B
sis • *. Los adipocitos de la médula son relativamente resistentes a la li-
polisis durante la inanición. La proporción de ácidos grasos saturados es
menor que en otros depósitos de grasa, pero su composición depende en
cierta medida de si están localizados en la médula roja, hemopoyética-
mente activa, o amarilla, hemopoyéticamente inactiva'"". Durante su di-
ferenciación los adipocitos expresan leptina. osteocaleina y abundantes
receptores de prolactina, promoviendo así la hematopoyesis e influyendo
en la osteogénesis""'". La maduración de los adipocitos in vitm se inhibe
14
por citocinas derivadas del estroma tales como la IL-1 y la I L - 1 1 ' "\
La leptina del adipocito medular puede modular el crecimiento de los
 CAPÍTULO 4
Figura 4-4. Micrografía electrónica de barrido (SEM) de un seno medular de rata. Se señala el suelo de la luz con L.
La flecha de la izquierda señala el cuerpo de una célula reticular adventicia, que está justo por encima de la capa de
células endoteliales. Se pueden ver proyecciones de las células reticulares entre la pared sinusal y el compartimen-
to hematopoyético. Algunas de estas prolongaciones aparecen indicadas con flechas pequeñas. (Reproducido de
70
üchtman , con autorización.)
1
progenitores hematopoyéticos adyacentes -"'. Lu diferenciación de los
adipocitos a partir de células del estroma se inhibe por las proteínas
6 7
morfogénicas del hueso" y la leptina" . lo que apoya la regulación re-
cíproca de la osteogenesis y adipogénesis en el microambiente medular.
Células del estroma
Las células del estroma se obtienen a partir de médula humana o ani-
mal y se estudian en cultivos. Probablemente derivan de fibroblastos.
Tienen características fenotípicas y funcionales únicas que les permi-
ten nutrir el desarrollo hematopoyético en determinados microam-
5
bicntes'' . Estas células expresan el factor de crecimiento nervioso.
V C A M - I . tenascina. endoglina y colágenos IV y V I . pero no expresan
11
moléculas de adhesión intercelular *: al contrario que los fibroblastos
de la médula, las células del estroma no regulan la colagenasa cuando
se las expone a I L - 1 " " . Las células del estroma y las líneas celulares
difieren en su capacidad para favorecer el crecimiento de precursores
4 4 1 4 145
de células micloides' "-' ". p r o - B ' y T . Esta función nutriente es
mediada por diferentes combinaciones de factores de crecimiento de
acción precoz liberados por las células del estroma. tales como el li-
46 14
gando Flt.V . ligando KIT ", trombopoyetina' *-" . L I E ' " e I L - 6 " .
Otras interacciones que regulan la supervivencia y diferenciación dé-
las células hematopoyétieas están mediadas por contacto célula-célu-
la a través de reguladores negativos de la hematopoyesis, como el fac-
tor de transformación del crecimiento beta (TGF-P). que regula nega-
[J1 l , J
tivamente la expresión de c-KIT . la ruta Notch/Jagged. que
155
inhibe la diferenciación mieloide . y receptores específicos (p. ej.. la
1 5 6
familia de proteínas W N T o angiogeninas como la neuropilina-1'")
y moléculas de adhesión ( M U C I 8 . CD164 y HCA). todos los cuales
actúan sobre las células del estroma y células hematopovélicas
CD34-posit¡vas"» . l í 0
ESTRUCTURA DE LA MÉDULA Ó S E A Y DEL MICROAMBIENTE H E M A T O P O Y É T I C O 3 3
CÉLULAS O S E A S
Los osteoblastos. osteoclastos y células planas alargadas con núcleo fu-
61
siforme forman el recubrimiento endóstico de la médula' . Las células
del endostio en reposo expresan la vimentina. tenascina. actina alfa de
músculo liso, osteocalcina. CD5I y CD56. y no reaccionan con CD3.
6
CD15. CD20. CD34. CD4S. CD68 ni CDI17' '. Las células endósticas
enriquecidas CD56-positivas. CD45-negativas y CD34-ncgativas culti-
vadas en presencia de citocinas [factor de crecimiento insulínico 1. fac-
tor básico de crecimiento de fibroblastos (FGF-b). ligando KIT. IL-3 y
GM-CSF] no dan lugar a células hematopoyétieas. lo que sugiere que
no son células madre mesenquimatosas totipotentes en estas condicio-
16
nes de cultivo -'. Las células óseas humanas cultivadas tienen niveles
163
altos de integrinas ot/p,. « , / p , . a./p, y a./p,. Las células endósticas
son una rica fuente de células madre (usando el ensayo CEU-S I/I vivo.
164
véase el Cap. 14) y suministran un nicho para el homing de las célu-
165
las madre hematopoyétieas recién trasplantadas . Las células madre
mesenquimatosas positivas para el anticuerpo STRO-1 se pueden dife-
160
renciar a células adipocíticas. condrocílicas y osteogénicas"*" . en-
contrándose un potencial osteogénico similar en periciios vasculares
0
4 1 1 STRO-1 -positivos" . Esta diferenciación osteogénica a partir de la cé-
lula madre mesenquimatosa se acompaña de la pérdida de la molécula
71
de adhesión de leucocitos activados (CDI66)' .
Osteoblasto
Las células progenitoras ostcoblásticas formadoras de hueso, al igual
que los precursores del estroma. forman parte de la población de célu-
3174
las medulares no adherentes CD34-negativas y STRO-1 -positivas" .
La proteína morfogenética del hueso 2. el b-FGF y el TFG-P promue-
7 , ?
ven el crecimiento y diferenciación de estas células' " \ Los osteo-
blastos aumentan la supervivencia de los progenitores hematopoyéticos
 3 4 SECCIÓN II
Figura 4-5. SEM de médula de rala. Son evidentes algunos senos. Se marca con L la luz expuesta de un seno que se ra-
mifica. La flecha horizontal pequeña señala el citoplasma de un megacariocito cortado de través. La Hecha vertical más lar-
ga señala los restos de una célula grasa. La médula femoral de rala contiene un número reducido de células grasas.
(Reproducido de Lichtman". con autorización.)
precoces en cultivos u largo plazo y secretan factores de crecimiento
hemutopoyéticos tales como el factor estimulante de colonias de ma-
crófagos (M-CSF). factor estimulante de colonias de granuhx-ilos ( G -
77
CSF). GM-CSF. IL-1 e I L - ó ' " " . Los osteoblastos también producen
factores inhibidores del ciclo celular hematopovético. como el TGF-p.
que pueden contribuir a su papel en la regulación de las células madre
17
en el microambiente medular *. Se pueden trasplantar estas células en
17
un ratón no sometido a mieloablación " y facilitan la implantación de
células madre hematopoyélicas alogénicas purificadas, de acuerdo con
su capacidad de favorecer la hematopoyesis"*. Los explantes óseos en
la región subcapsular renal pueden formar un microambiente favorable
para las células madre tempranas, subrayándose así el potencial de los
11
osteoblastos para nutrir la hematopoyesis" . Se ha demostrado una co-
12
municación directa célula-célula en la médula ' y en las redes celula-
res osteoblásticas."" lo que indica un potencial papel regulador para cs-
123
las uniones en hendidura anatómicos en la hematopoyesis .
Osteoclasto
Los osteoclastos. que reabsorben el hueso, derivan de progenitores
hematopoyéticos (CD34-positivos y STRO-1-negativos) y de ramas del
linaje de monocitos-macrófagos en etapas precoces de la diferencia-
1 4
ción *"* . F.l papel esencial del M-CSF en la osteoclastogénesis viene
demostrado por el ratón op/op. que tiene osteopetrosis y deficiencia con-
1 1
génita de M-CSF *' > que mejora tras ser tratado con M-CSF *". El li-
gando KIT y M-CSF actúan de manera sinérgica en la maduración de
1 7
los osteoclastos * . y el M-CSF es esencial para la proliferación y madu-
18
ración de los progenitores de osteoclastos *. La forma principal en que
se secreta el M-CSF es un proteoglicano'"''. Se une a los colágenos deri-
11
vados del hueso y se puede extraer de la matriz ósea *', lo que implica un
papel local para este factor en el desarrollo y remodelado del hueso. La
alteración dirigida de oncogenes como C-FOS y ppoO C-SRC'"'- impi-
191
HEMATOLOGÍA GENERAL
de la diferenciación de los osteoclastos. lo que produce osteopetrosis. La
osteoprotegrina (OPG l o factor inhibidor de la ostctxlastogénesis es una
citocina de la superfamilia del receptor del factor de necrosis tumoral. e
1
inhibe la diferenciación de los osteoclastos '". La maduración de los os-
teoclastos precisa del ligando de osteoprotegrina (TRANCF/RANKL).
un factor de diferenciación y activación osteoclástico (ODF) producido
por las células del estroma y los osteoblastos'". El ODF y el M-CSF in-
ducen la formación de osteoclastos sin el concurso de células del estro-
;
m a " ' " . Anticuerpos cruzados frente al receptor de adhesión CD44 in-
hiben la formación de osteoclastos en cultivos medulares primarios
1
tratados con l-alfa-25-dihidroxivitamina D, "'. De igual modo, el blo-
queo de la expresión de la cadherina-6 interfiere con las interacciones
hctcrotípicas entre osteoclastos y células del estroma. reduciendo su ca-
10
pacidad para favorecer la formación de osteoclastos ". Se sabe que el
l
CD ). una proteína de adhesión transmembrana de las células del estro-
ma. influye en la mielopoyesis en cultivos medulares a largo plazo . La 100
inhibición de las señales de las células del esiroma mediadas por CD9
mediante un anticuerpo bloqueante reduce la transcripción de ODF. lo
1
que conduce a una osteoclastogénesis reducida-'" . Esta comunicación
recíproca célula-célula pone de relieve la heterogeneidad funcional de
las señales hematopoyéticas inductoras en el microambiente medular.
MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS
Los macrófagos y linfocitos forman parte del microambiente de la mé-
dula a través de la pnxlucción de factores de crecimiento (IL-3. MIP- la)
7 :
e interacciones célula-célula con progenitores en desarrollo "*" " -'" . Los 2 6
7 14 7
macrófagos-'" y los linfocitos " "* forman parte de la monocapa ailhe-
rente que aparece en cultivos linfohematopoyéticos a largo plazo. Los
linfocitos maduros T y B y las células plasmáticas se encuentran cerca de
los focos de granulopoyesis en las capas adherentes de cultivos a largo
200
plazo en humanos . El estroma medular puede favorecer la diferencia-
 CAPÍTULO 4 • ESTRUCTURA DE LA MÉDULA Ó S E A Y DEL MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO 35

21
ción a timocitos ". y la rala madurativa precoz de los progenitores de cé-
21:
lulas T ocurre en la médula. El estroma medular regula la linlbpoyesis
B mediante diferentes nichos celulares y receptores de homing (CVAM-
1) en el estroma. y la producción de citocinas tales como el ligando Flt3.
212 214
ligando KIT. II.-7 y TGF-P " . Las células del estroma facilitan la ma-
duración de las células asesinas naturales ', lo que probablemente esté 21
mediado por el ligando Flt3 derivado del estroma y por IL-5 .
Las células del estroma producen y responden a factores de creci-
pecílíco a lo largo de las rutas eritroide. mieloide o megacariocítica''"'".
2
Otras funciones de estos nichos incluyen la supervivencia "' c inactivi-
2 240
dad '"- de las células madre. En la Tabla 4-1 se muestran las citocinas
que se presentan en la superficie de las células del estroma y las qui-
2 6 2 2 J
miocinas y citocinas unidas a la matriz ' ' '" " . Los ratones SI/SI . que
tienen un microambiente hematopoyético deficiente como resultado de
1472 4
216
una deficiencia en el procesamiento o presentación del ligando K I T ' .
están anémicos y tienen alteraciones en la composición de la matriz ex-
255

miento peptídicos tales como el factor de crecimiento derivado de pla-
2
quetas ( P D G F ) " , el cual regula positivamente la secreción de M-CSF
por las células del estroma. estableciendo un lazo de estimulación para-
2
crina entre estos dos tipos celulares ". La adición de PDGF a macrófa-
gos que expresan receptores para PDGF regula positivamente la secre-
traed u lar . La adición de hemonectina mejora la adhesión de las célu-
256
las madre a una línea del estroma derivada de ratones S I / S E .
En cultivos medulares a largo plazo el colágeno, la fibronectina y
la laminina se secretan precozmente, y el depósito extracelular de estas
proteínas coincide con la hematopoyesis activa . Se ha encontrado 255

ción de interleucina-1 y por tanto activa las células hematopoyéticas que el G M - C S F tiñe principalmente las membranas de adipocitos . 257

21 1
primitivas ' . Los macrófagos también modulan la estructura y composi- Los cultivos que generan de forma activa precursores de granulocitos y
22
ción de la matriz extracelulur y su contenido en fibronectina. " El feno- macrófagos producen M-CSF y GM-CSF y. en menor medida, ligando
2 1
tipo de los macrófagos de la médula -' es regulado por factores estimu- KIT y G-CSF en la capa adherentc '". Se detecta GM-CSF. G-CSF y b- 2

lantes de colonias y citocinas derivados de las células accesorias y de las FGF en la superficie de las células endoteliales y fibroblastos, y el G M -
222
células del estroma adyacente ; entre ellos se encuentran la regulación C S F se localiza en la matriz, extracelular. como lo demuestra el doble
positiva por M-CSF de la expresión de las integrinas a,/p, a / B , " ' y el marcado de proteoglicanos con heparán sulfato y G M - C S F " ' . Los re- 2

crecimiento extensivo de macrófagos con antígenos asociados a linfoci- guladores negativos como el TGF-P ejercen precozmente sus efectos
22J
los B por el ligando Flt3 . Los macrófagos expresan receptores para el en cultivos medulares a largo plazo, limitando la expansión de los pro-
22 226
ácido siálico ' y desempeñan un papel integral en la eritropoyesis . genitores de megacariocitos y de las células madre ". 26

MATRIZ EXTRACELULAR Proteoglicanos

Los proteoglicanos son macromolcculas polianiónicas (heparán sulfato,
Las células mesenquimatosas que forman el estroma celular de la mé-
dermatán. eondroitín sulfato y ácido hialurónico) que se distribuyen en la
dula son capaces de secretar una amplia gama de proteínas de la matriz
227 superficie de las células reticulares de la adventicia y en la matriz extra-
extracelular ( E C M ) . como los proteoglicanos o glucosaminoglucanos 227 2 6 ;
: 2 22 227 21 227 2 1 celular . El heparán sulfato es el principal glucosaminoglucanos de
( G A G ) ' " \ fibronectina "tenascina - ". colágeno ", lamini-
2 2 227 2 2 superficie en cultivos medulares a largo plazo, y el eondroitín sulfato es
na"" '". hemonectina " y trombospondina ' . Las señales localizado- 255262
el que se secreta en mayor cantidad . Los D-xilósidos. que estimulan
ras son suministradas por interacciones adhesivas entre las E C M y las
2 1 214 la síntesis artificial de glucosaminoglucanos sulfatados, producen un au-
células hematopoyélicas -' - . junto con pequeñas moléculas quimioa-
mento en la síntesis de eondroitín sulfato y en la producción de células
trayentes. las quimiocinas-"" y citocinas. unidas a estructuras similares a 2 2
2 6 hematopoyéticas '' . El ácido hialurónico y los proteoglicanos que contie-
la heparina en los G A G ' . Estas interacciones forman nichos especiali-
nen eondroitín sulfato son los principales en los compartimentos adhe-
zados que pueden facilitar el desarrollo lirifocitarío (B y Ti o linaje-es-
rente y no adherentc de los cultivos a largo plazo de médula ósea I i -
proteoglicanos que contienen heparina y heparán sulfato interactúan con
la laminina y el colágeno tipo IV-'"' y pueden tener un papel en las inte-
Tabla4-1 Presentación en la membrana celular y asociación racciones célula-célula, presentación de ciux'inas y diferenciación celu-
con la matriz de citocinas y quimiocinas 2 126
lar " ". También median la unión de los progenitores al estroma. junto
Membrana celular Asociación c o n la matriz con otras proteínas de la matriz extracelular. como la fibronectina
Otro imponante protcoglicano asociado a las células progenitoras
Quimiocina Ouimiocina
de linfocitos. el CD44. utiliza el hialuronato como ligando y promueve
Fractalina RANTES. PF-4, IP-10, IL-8 2 82 7
las interacciones adhesivas en el estroma " '. Hay un lugar de unión
Proteínas inflamatorias de con los linfocitos CD44 en el dominio carboxi-terminal de la fibronec-
macrófagos (MIP-1 ov'ß) tina, que también se une a la heparina . y los anticuerpos neutralizantes 274

Factor de crecimiento derivado de
células del estroma 1 (SDF-la/|i)
Proteina quimioatrayente de
monocitos 1 (MCP-1)
frente a CD44 inhiben la hematopoyesis en cultivos medulares a largo
27
plazo '. Las citocinas (GM-CSF. IL-3 y ligando KIT) inducen rápida-
mente la expresión de CD44 y aumentan la adhesión mediada por CD44
276

Cilocina Citocina de los progenitores hematopoyéticos CD34-positivos al hialuronano .

Ligando c-KIT Factor estimulante de colonias de Los eondroitín sulfatos A y B median la activación de monocitos y lin-
2

granulocitos-macrófagos focitos B a través de una vía dependiente de CD44 "". mientras que el
Factor de necrosis tumoral Interferon gamma (IFN-y) hialuronato. que es el ligando de CD44. potencia la hematopoyesis me-
alla (TNF-a) diante la liberación de IL-1 (vía dependiente de CD44) y de IL-6 linde-
Interleucina-I (IL-1) Factor inhibidor de la leucemia (LIF) pendiente de CD44). apoyando el importante papel de este receptor de
7
Factor estimulante de lnterleucmas(IL-1ayß. IL-2. IL-3. proteoglicanos en la hematopoyesis-' ". El heparán sulfato media la lin-
24V
colonias de macrófagos IL-4.IL-5.IL-6, 11-7, IL-12) fopoyesis dependiente de IL-7 y modula la hematopoyesis y el remo-
(M-CSG) delado de la matriz celular del estroma' mediante la unión al factor de 87

Factor bàsico de crecimiento de 25 7U

crecimiento a hepatocitos " ' y al b-FGF ' . Los proteoglicanos dé- 280 282

fibroblastos (b-FGF) la superficie de las células del estroma que contienen heparán sulfato es-
Factor de transformación del Factor de crecimiento de tán fomiados principalmente por sindccán-3 y 4 y glipicán-1. mientras
crecimiento alfa (TGF-a) hepatocitos (HGF) que en el compartimento extracelular de la matriz predomina el perle-
Factor de transformación del 28

crecimiento beta (TGF-ß) cán '. El sindecán-3 se expresa en las células del estroma de la médula
(unión a la endoglina y como una forma variante con un núcleo proteico de 50 a 55 kDa. lo que
heparán sulfalo) sugiere que podría tener un papel en la hematopoyesis -'. El perlccán 28

RANTES: corresoonde a las siglas de la denominación en ingles Regulated upon Activation promueve la unión al receptor del b-FGF y la mitogénesis. y puede unir-
Normal T cell Expressed presumed Secreted PF-4: Factor plaquetario 4. IP-10: Proteína indu- 2 7 72 S 4
dable por el interferon 10. IL-8: Intefleucina 8 se al G M - C S F . También se induce la expresión de heparán sulfato
 36
en las primeras tases de la diferenciación eritroide de las células madre
hematopoyéticas multipoiencialcs'*'. Se ha encontrado otro miembro de
esta familia, el glipicán-4. en las células del estroma de la médula y en
2 1
las células progenitoras " '. La II.-6 reduce la expresión del sindccán-l
en células linfoides B. lo que puede implicar la existencia de rulas regu-
ladoras similares para otros tipos celulares"" . El biglicano. una gluco-
proteína sel de la matriz homologa a la osteonectina. y la molécula
S I M . incrementan de manera selectiva la proliferación de células B de-
2M
pendiente de I L - 7 . Las interacciones de las células B con otros com-
ponentes del sistema inmune aparecen mediadas por el sindecán-4. que
facilita la formación de prolongaciones dendríticas ""y regula la adhe-
sión focal, la formación de fibras de tensión, y la migración celular .
En conjunto, estas observaciones ponen de manifiesto la gran contribu-
ción de los protcoglicanos en la formación de nichos microambientales
especializados que promueven la hematopoyesis específica de linaje.
Fibronectina
La fibronectina se localiza en los lugares de unión de células hematopo-
yéticas y del estroma wi vitiv , en los sitios de interacción entre estas
mxl
células y en los granulocitos y monocilos en desarrollo-"'-". Los proge-
nitores critroides precoces se unen al dominio de la fibronectina que se
9 394
une a las células' -' , pudiéndose inhibir esta unión con anticuerpos blo-
queantes contra los receptores de fibronectina integrinas rx B, y a^PA, -'*.
La adhesión de las células progenitoras hematopoyéticas al estroma está
2 8 20<
mediada en parte por la fibronectina " ': esta unión se puede reforzar
con los activadores de la proteínquinasa C. como los esteres de forbol. lo
que sugiere el papel de las integrinas en este proceso "" . La forma al-
ternativa, procesada, de la fibronectina (segmento conector tipo III.
IIICS) se expresa exclusivamente en el microambiente de la médula
w
ósea'" y se as<x:ia con la integrina afi, en las células madre hemato-
poyéticas""'. Se han detectado otras variantes de la fibronectina IIICS en
el estroma medular, lo que proporciona un control fino mediante el pro-
cesamiento o xplicing del ARNm en las interacciones entre células ma-
dre y células progenitoras"". La adhesión de la fibronectina a los domi-
nios peplídicos. como el dominio CS1 (que activa las alfajintegrinas) o
las células del estroma. tiene efectos duales tanto de estimulación como
de inhibición del crecimiento de progenitores hemaiopoyét¡cos " ' \
El antígeno de activación muy tardía de las integrinas tipo 4
(VLA-4) y VLA-5. junto con el CD44. ax>peran para facilitar las in-
teracciones adhesivas de la fibronectina \ Las citocinas tales
como LL-3, ligando K I T y trombopoyetina. incrementan la magnitud
de la adhesión y migración de células progenitoras hematopoyéticas
10 l i :
mediada por fibronectina " . La fibronectina facilita la maduración
de las células dendríticas derivadas de progenitores CD34-positivos
y está involucrada en la adhesión de células maduras como los mega-
314 315 1
cariocitos - . mastocitos "'. linfocitos T activados por quimioci-
317 118
nas . cosinófilos y neuirófilos '". Se necesita fibronectina para la 3
expresión de la gelatinasa en macrófagos , y además regula la libe-
ración de citocinas por los macrófagos ' y condrocitos ' activados
por M-CSF. Estas interacciones entre la fibronectina y sus contrarre-
ceptores de integrinas en las células hematopoyéticas se asocian con
la activación del intercambiador sodio-hidrógeno y tienen como re-
sultado una mayor supervivencia o estimulación celular .
Tenascina
La tenascina es una familia de glucoprotcínas de la matriz extracelular
formada por tres miembros: tenascina-C. tenascina-R (restrictina) y te-
4 en la médula, que sí expresa las lamininas 2 (cuB,-/,). 8 (««PIYI) y 10
nascina-X'""' . La tenascina-C se expresa en la superficie de las células
del estroma de la médula y. al igual que la fibronectina y el colágeno III.
se encuentra en el microambiente que rodea a las células hematopoyéti-
227 1 2
cas en proceso de maduración ' . En un sistema de cultivo medular a
largo plazo (Whitlock-W'iite). el liol 2-mcrcaptoetanol indujo la expre-
sión de tenascina-C y mejoró la diferenciación del linaje linfoide ". Por
otro lado. los glucocorticoides promueven la diferenciación mieloide en
cultivos medulares a largo plazo y regula negativamente la expresión de
17
tenascina ". La tenascina-C tiene varios dominios funcionales que pro-
mueven la adhesión de las células hematopoyéticas al estroma o a las
SECCIÓN II • H E M A T O L O G Í A GENERAL
proteínas de la matriz extracelular. o que constituyen un potente estímu-
2
lo mitogénico para las células mononucleares de la médula' ". En rato-
nes mulantes deficitarios en tenascina-C está notablemente disminuida
2
la capacidad formadora de colonias de la médula' ". Los cultivos medu-
lares a largo plazo procedentes de estos animales deficitarios en tenas-
7
cina dan como resultado una menor producción de células progenitoras:
la adición de tenascina-C a estos cultivos restaura la producción de cé-
2r
lulas hematopoyéticas' '. Los animales mulantes deficitarios en tenasci-
na-C también tienen menos fibronectina en la médula, lo que sugiere
una posible interacción ¿mecánica? Entre la tenascina-C y la fibronecti-
:
na en el microambiente medular estos estudios ponen de manifiesto
30
el importante papel de las proteínas de la matriz extracelular. como la fi-
bronectina y la tenascina-C. en la hematopoyesis.
Colágeno
El colágeno de tipos I y III se asocia con las paredes microvasculares.
mientras que el de tipo IV está confinado a la membrana basal subya-
062
cente a las células cndoteliales -"Las redes capilares derivadas de
la médula crecen en cultivos de gel de colágeno ' , y la inhibición de la 1 2
síntesis de colágeno reduce la hematopoyesis in vitm , lo que demues- ss>
tra la importancia de la matriz subyacente en la reconstitución de un mi-
2 2 34
croambiente hematopoyético intacto '' ' . Los progenitores critroides y
7
(
granulocíticos se adhieren al colágeno de tipo I in rim»'". y se ha des-
crito un colágeno de bajo peso molecular en cultivos medulares estimu-
1
lados con litio "', lo que enfatiza los efectos de las citocinas en la com-
posición de la matriz y el favorecimiento de la hematopoyesis por el
77 3W
230 1
estroma - ". Los fibroblastos y células del estroma derivados de la mé-
dula sintetizan colágenos de tipo I. III. IV. V y V I " . El colágeno VI es 11
un componente fuertemente citoadhesivo del microambiente medular.
Se une al factor von Willebrand'"'. El colágeno de tipo XIV. otro colá-
geno asociado a fibrillas, promueve la adherencia de células hematopo-
4
yéticas de estirpe mieloide y linfoide' ". En los megacariocitos tienen lu-
gar procesos de señalización ¡ntraeelular mediada por calcio e inducida
41
por colágeno* . La inmunolocalización in situ de E C M en la médula
murina mostró que el colágeno de tipos I y IV y la fibronectina se loca-
142
lizan en el endostio . La diferente distribución espacial de estas prote-
3 2 30
ínas de la matriz pone de relieve su papel en el homing preferencial ha-
cia la médula de las células madre hematopoyéticas trasplantadas'"'.
302 3 0 6 3 0
Laminina
La laminina, una glucoproteína con múltiples dominios y que (¡ene si-
tios mitogénicos y adhesivos, es un componente importante de la matriz
227 u l
313
extraeelular y de la membrana basal . La laminina interactúa con el
colágeno tipo IV y componentes de la membrana basal tales como los
344
proteoglicanos y la entactina . y así puede regular la quimiotaxis leu-
14 34
cocitaria '- ". Del mismo modo, también se adhieren a la laminina los
U7 u
320
progenitores granulocíticos CD34-posit¡vos . monocitos maduros " y
u
12 1 2
neuirófilos " . Su papel en el interior de la citomatriz puede ser reforzar
las interacciones adhesivas con las integrinas ct,P, (VLA-5) y a,,p,
1 1
(VLA-6). presentes en las células hematopoyéticas ' "'". El VLA-6 me-
2
dia la adhesión de los mastocitos a la laminina" . mientras que las glu-
121
coprotcínas del grupo sanguíneo Lutheran actúan como receptores para
1 3
laminina en las células critroides ' . Se ha identificado un receptor para
laminina de 67 kDa en células de leucemia mieloide aguda con diferen-
ciación monocítica. Las lamininas son heterodímeros compuestos por
polipéptidos alfa, beta y gamma. La laminina-1 (ftfiflH no se expresa
(OtjpiYi )'"• Las lamininas que contienen la cadena a, se unen a las célu-
las hematopoyéticas multipotcnciales (mezcla de células FDCP). al con-
trario que los heterodímeros de laminina-1 "\ Las células del estroma en
cultivos y las células CD34-positivas estimuladas por citocinas también
12 expresan la laminina P . que se encuentra en el espacio pcricclular de la
:
1 4
médula y en el interior de los megacariocitos ' "''. La laminina pro-
mueve la proliferación dependiente de M-CSF de los macrófagos deri-
vados de la médula ósea y de líneas celulares macrofágicas. Este efecto
7
está mediado en parte a través de una subunidad a„ de la integrina" .
 CAPÍTULO 4 • ESTRUCTURA DE LA MÉDULA ÓSEA Y DEL MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO
Hemonectina
La hemonectina. una glucoproteína de 60 kDa. media la unión de los
1
granuloeilos a la médula'' . Esta proteína se expresa durante el desa-
rrollo de los tejidos hematopoyéticos en embriones murinos"". La he-
monectina está relacionada con la glucoproteína plasmática l'eluína .
La adhesión de los granulocitos a la hemonectina derivada de la médu-
la esta mediada por galactosa y mañosa"'". Aún está por identificar la
naturaleza exacta de esta molécula y de su receptor, por lo que su papel
en el microambiente hematopoyético medular sigue siendo poco claro.
Trombospondina
La trombospondina (TSP) es una proteína mullifuncional de la matriz
cxtracelular de 450 kDa. identificada inicialmcntc en los granulos a de
las plaquetas. La TSP tiene dominios que interaccionan con el colágeno
y la fibronectina. y puede participar en el alojamiento de las células ma-
1
dre"' . Los receptores de las células hematopoyéticas y no hematopoyc-
ticas pueden interactuar con la trombospondina. incluyendo el CD36
164
y la C L A - 1 . una proteína de la familia de genes CD36/L1MP O * . El
perlecán media la unión de la trombospondina a las células endotelia-
les'"''. Kl receptor CD36 para TSP se expresa durante la maduración eri-
167
troide (estadio C F U - E ) y megacariocílica . La TSP tiene un espectro
dual de actividades, desde la supresión de la megacariopoyesis a un
efecto estimulador precoz sobre las primeras células madre hematopo-
71 169
yéticas' . eritropoyesis y células asesinas naturales ". La inhibición
de la megacariopoyesis es revertida parcialmente por una heparina de
bajo peso molecular, lo que sugiere que el dominio N-terminal que se
une a la heparina tiene un papel en esta interacción " . Otros efectos mo-
duladores, como la expansión de las células asesinas naturales, son con-
secuencia de la capacidad de TSP para activar el TGF-B latente " . La
diferenciación granulocítica inducida por ácido todo-/ra/tí retinoico de
las células HL-60 se asocia con un aumento de la secreción de TSP. Este
proceso se retrasa con un anticuerpo bloqueante anti-TSP . La TSP re-
duce la proliferación y promueve la diferenciación de las células HL-60:
estos efectos no son mediados por la activación del TGF-P latente -'. Un
fragmento de 140 kDa de la TSP se une al FGF-b y tiene propiedades
17
antiangiogénicas '. La expresión de la TSP por las células endoteliales
es inhibida por citocinas inflamatorias proangiogénicas tales como la
174
IL-1 y el T N F - a . La TSP estimula la actividad metaloprotcinasa-9 dé-
5
la matriz, en las células endoteliales" y es quimiotáctica para monoci-
17
tos y neutrófilos ". Estas interacciones celulares y microambicntalcs
múltiples subrayan la importancia de la TSP en el homing y diferencia-
ción de las células madre hematopoyéticas.
Vitronectina
La vitronectina. también conocida como factor de extensión lisular. es
una proteína de 75 kDa presente en el plasma, plaquetas y tejido conec-
1
tivo-' ". La vitronectina. una importante glucoproteína citoadhesiva, se
une a inlegrinas específicas (ct,.B,) de la superficie de fibroblastos, célu-
las endoteliales y células hematopoyéticas maduras , entre otras mc-
17 18 181
gacariocitos ''. mastocitos ". células óseas como osteoblastos y osle-
182 181 4 8
oclastos- - . monocitos-macrófagos'* ' \ neutrófilos y plaquetas "'.
La migración transendotelial de monocitos y neutrófilos viene mediada
18 8
por el receptor a , B , para vitronectina " ". La metargidina (ADAM-15)
es una glucoproteína transmembrana de tipo I ( A D A M es un dominio
con actividad desintegrina y mctaloproteasa) que se une al receptor a,P,
187
de una línea celular monocitaria . Usa otra integrina (Ct<P|) para me-
diar la adhesión a la línea celular linfoide. lo que muestra la compleji-
dad de las interacciones adhesivas en diferentes células hematopoyéti-
cas. El receptor de vitronectina ct.P, coopera con la TSP y CD36 en el
reconocimiento y fagocitosis de las células apoptóticas-' '"V La vitro-
nectina y un G A G derivado de plaquetas, la scrglicina. incrementan la
391
formación de megacariocitos proplaquelas " - . La vitronectina soluble
inhibe la adhesión endotelial mediada por el b-FGF. interfiriendo con su
interacción con el receptor a.P,"". Los linfocitos T citotóxicos . los
1
linfocitos Y/5 '"' y las células asesinas naturales'"" utilizan el receptor de
37
vitronectina a.p, como molécula coestimuladora que media las señales
de activación y la proliferación celular. La proteína CD47 del receptor
de TSP. asociada a la integrina. y el receptor de vitronectina ot,.p,. me-
dian la activación monocitaria y la liberación de citocinas tras interac-
tuar con el CD23 soluble'"". Por tanto, la vitronectina parece contribuir
159
fundamentalmente a la maduración terminal de los megacariocitos y
formación de plaquetas, a la vez que ejerce un papel importante en el
aclaramicnto de células apoptóticas. activación celular, y tráfico celular
hacia áreas de inflamación, rcmodelado óseo y angiogénesis.
CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
Las células hematopoyéticas se disponen en cordones o cuñas entre
los senos vasculares. Los eritroblastos están dispuestos contra la su-
perficie externa de los senos vasculares en gmpos bien diferenciados,
1
las islas eritroblásticas" ''. que están formadas por uno o más círculos
concéntricos de eritroblastos rodeando íntimamente un macrófago.
Las células eritroblásticas centrales están menos maduras que las pe-
riféricas. El macrófago central emite múltiples prolongaciones mem-
5
branosas delgadas que envuelven cada eritroblasto y que pueden fago-
citar los eritroblastos defectuosos y los núcleos extruidos "". El nicho 4
microambiental óptimo para la maduración eritroide terminal hacia
eritroblastos y eritrocitos está formado por fibroblastos, macrófagos y
168
células endoteliales. íntimamente asociados " . La eritropoyesis es ac- 4 1
tivada por la activina A 4 0 14 0 1
, una proteína de la familia del TGF-p de-
17
rivada de células del estroma. mientras que las islas erilroides meso-
dérmicas son inducidas por factores de crecimiento derivados del
estroma que actúan concertadamente. BMP-4 más activina A o b-
1 8
404
F G F . La capacidad adicional del b-FGF y HGF para incrementar la
405 406
eritropoyesis - pone de manifiesto las complejas interacciones cé-
170 1
lula-célula necesarias para mantener estable la eritropoyesis in vivo.
Los megacariocitos también se apoyan directamente sobre las pa-
40
17:
redes vasculares " en condiciones normales y en enfermedades mic-
4 8
loproliferativas " . mientras que los granulocitos maduran en las par-
17
tes más profundas de los cordones hematopoyéticos, lejos de los
senos vasculares. Esta peculiar distribución estructural espacial pue-
de venir determinada por interacciones adhesivas específicas y por la
provisión de factores de crecimiento específicos para un determinado
88 1 409
linaje celular '- '- . La íntima relación de los megacariocitos con el
endotelio sinusal se explica por su expresión de CXCR4. el receptor
para la quimiocina derivada de las células endoteliales medulares
410
( S D F - 1 ) . El SDF-1 produce un incremento en la migración tran-
sendotelial de los megacariocitos y. al contrario que la trombopoyeti-
4 417
na. potencia la formación de plaquetas "- . La trombopoyesis tam-
bién viene regulada por citocinas sinérgicas producidas localmente.
4 1
como la I L - 1 1 ' . ligando K.IT . I L - ó " LIE 414 1 4 1 5
trombopoyeti- 1 5 2 4 1 6
148,417 115 91
na y proteínas de la matriz cxtracelular- -' . Las células madre
y las células progenitoras de granulocitos están concentradas en las
418
regiones subcorticales de los cordones hematopoyéticos .
Los linfocitos y macrófagos se concentran alrededor de las arte-
178
rias, cerca del centro de los cordones hematopoyéticos. El análisis de
reconstrucción tridimensional asistida por ordenador de la médula
11
humana confirma la aposición de los megacariocitos contra la pared
sinusal y la posición de las células granulocíticas a lo largo de la pa-
419
red de la arteriola central . Las células eritropoyéticas localizadas
principalmente alrededor de la pared sinusal forman una red o cordón
continuo en lugar de "islas" separadas. Sobre esta base, se ha defini-
do la estructura unitaria de la médula como el cordón hematopoyéti-
co con una arteriola central y rodeado por los senos ". Una estructu- 41
ra similar, llamada hematona. sirve de unidad funcional multicelular
de la médula y contiene adipocilos. elementos del estroma. macróga-
88
fos. y células madre hematopoyéticas en un esferoide compacto -'". 4
Los macrófagos son una fuente de estimuladores de células madre,
39 1
como la I L - 1 . e inhibidores, como la proteína inflamatoria de macrófa-
gos (MIP) 1 alfa y el factor de necrosis tumoral a. y desempeñan un pa-
w
pel importante en el control local de la hematopoyesis \ Se necesitan 42142
las células del estroma y células accesorias para un desarrollo óptimo de
 3 8 S E C C I Ó N II HEMATOLOGÍA GENERAL

Tabla 4-2 Receptores de adhesión hematopoyéticos y microambientales y sus ligandos

S u b g r u p o s de receptores Receptor Distribución celular Ligando

Iniegrinas
Subgrupo (}1 (CD29) CD49d. a,p, (VLA-4) Células CD34+ (progenitores erítroides VCAM-1 (CD106), FN, trombospondma
y linfomieloides) (TSP)
CD49e. a,p, (VLA-5) Células CD34+. células óseas Fibronectina (FN). laminma
CD49 f. OsP, (VLA-6) Algunas células CD34+. monocitos Colágeno, laminina
Subgrupo p,(CD18) CD11a/CD18. C/.l|Í (LFA-1) Subconjuntos de células CD34+, ICAM-1.2y3, DYNAM-1
no células madre repobladoras
CD110/CD18. Mb (Mac-1)
? Subpoblaciones CD34*. monocitos ICAM-1. -2, iC3b. Iibrinógeno
Subgrupo fi, VP, (VNR) Megacariocitos. osteoclastos Fibrinógeno. TSP. CD31
Subgrupo p r
a,P- (LPAM-1) Células progenitoras lintoides. células MAdCAM-1. VCAM-1. FN
mieloides maduras
InmunogloDulinas

CD31 (PECAM-1) Células endoteliales (EC), células CD31 de adhesión homotllica. aVPj
CD34+. monocitos (VNR). CD38
CD50 (ICAM-3 y -R) Células CD34». monocitos aLP (LFA-1 ). CD 11 d/CD 18 (aDP;)
7

CD54(ICAM-1) Células CD34+, estrorna. EC activadas aLp, (LFA-1). aMp^Mac-l)

CD58 (LFA-3) Progenitores CD34+, estrorna, EC CD2
CD102(ICAM-2) Células endoteliales. monocitos aLp (LFA-1)
2

CD106(VCAM-1) EC activadas del estrorna a p, (VLA-4). a p. (LPAM-1)

4 a

CD117(c-KIT) Progenitores CD34+ Ligando KIT de membrana

PRR2 (relacionado con CD155, CD34..CD33+. CD41+. PRR2 de adhesión homofiiica
el receptor de poliovirus) mieiomonocitos, megacariocitos, EC
Lectinas
CD62L (L-selectina) Estrorna, células CD34+ GlyCAM-1. MAdCAM-1. CD 162, CD34,
s-Lex. PCLP-1
CD62E (E-selecima) EC activadas (las EC medulares
expresan constitutivamente CD62E) CD15, s-LEA, CD162. CLA, s-Lex
CD62P (P-selectina) EC activadas CD 162. s-Lex, CD24(HSA)
Síalomucinas
CD34 Células CD34+. células endoteliales Selectmas. ¿oíros ligandos?
CD43 CD34+. monocitos. células NK CD54(lCAM-l)
CD162(PSGL-1) Células CD34+. células endoteliales CD62L. CD62E. CD62P
CD164(MGC-24v) Células CD34-». estrorna, monocitos Desconocido
CDI66(HCA, ALCAM) Células CD34+, células del estrorna, EC CD6. CD166
Hialaúherina
CD44 Células CD34-Í. distribución amplia Hialuronano. b-FGF. HGF
Oíros
CD38 Subpoblaciones de CD34+. CD31. hialuronano
células T y B precoces, células
plasmáticas, timocitos
CD 144 (VE-cadherina) CFU-E. células del estrorna. EC E-cadherina
CD157(BST-1) Estrorna, células T, B y mieloides Desconocido
AlCAM: Molécula ae adhesión de leucocitos activados b-FGF: Factor básico de crecimiento de fibroblastos CD: Denominación de g'upo CFU-E: Unidades tormadcas de colonias entraci-
ticas. Cl_A: Antigeno de linfocitos cutáneos EC: Célula endoteliai. FN: Fibronectina GlyCAM: Molécula de adhesión celular dependiente de ghcosilacion. HCA: Antigeno ce células nemato-
poyeticas HGF: Factor de crecimiento de hepatocitos. HSA Antigeno termoestable. ICAM: Molécula de adhesión intercelular IC3b Complejo 3b de complemento inactivo. LFA Anilgeno de
función lintocitaria LPAM: Molécula de adhesión especifica de los Imfocitos de las placas de Peyer MAdCAM Molécula de adhesión celular tipo 1 - adresina de mucosa MGC-24: Núcleo muí-
tiglicosilado de 24 kDa PCLP Proteina parecida a la podocalixina. PECAM: Molécula de adhesión entro plaquetas y células endoteliales. PRR2: Proteina relacionada con el receptor de polio-
virus tipo 2. PSGL Ligando de la glucoprotelna P-selectina. s-Le: Sialil Lewis. VLA: Antlgeno de activación muy tardía. VCAM Molécula de adhesión a células vasculares VNR Receptor de vi-
tronectina.

47
las células hematopoyéticas '. No se han definido totalmente las seña-
les que regulan las células madre hematopoyéticas pluripolenciales. pe-
ro requieren un contacto íntimo célula-célula para la señalización a tra-
vés de receptores de citocinas-quimiocinas. integrinas. solos o junto a
glucoproteínas que contienen heparán sulfato o condroitín sulfato.
F.ste paradigma sobre la regulación está confirmado por varios es-
ludios: (1) un anticuerpo neutralizante contra KIT. aunque era capa/,
de suprimir la miclopoyesis en cocultivos de células madre y células
4
del estrorna. no afectó a la supervivencia de las células madre "': (2)
los B M P derivados de células del estrorna (BMP-2. 4 y 7) regulan la
proliferación y diferenciación de las células CD34-positivas. CD38-
negativas y linaje-negativas, de modo que niveles altos de BMP-2 y 7
inhiben la proliferación y mantienen la capacidad repobladora, mien-
tras que el BMP-4 a concentraciones mayores alarga la supervivencia
42
de estas células repobladoras ex ríVo *: (3) varios receptores de ad-
hesión de la familia de la sialomucina median señales inhibidoras que
4 7
limitan la expansión o diferenciación de las células madre -' ; (4) el
contacto directo de células enriquecidas CD34-positivas y linaje-ne-
gativas con el estrorna induce la producción de un factor soluble que
4
incrementa la producción de células hematopoyéticas primitivas -'*.
A D H E S I Ó N Y HOMING C E L U L A R
Las células madre y progenitoras hematopoyéticas (la mayoría de las
:
cuales expresa en antígeno CD34' ) tienen múltiples receptores de ad-
hesión, lo que les permite unirse a los componentes celulares y de la
matriz dentro de los espacios sinusales medulares"" "". lo cual facilita
su homing y alojamiento en la médula, y les suminisira los íntimos con-
tactos célula-célula que se necesitan para la supervivencia celular y la
 CAPÍTULO 4 • ESTRUCTURA DE LA MÉDULA ÓSEA Y DEL MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO
4 429
proliferación estable y regulada " . En la tabla 4-2 se muestran los re-
ceptores adhesivos y sus ligandos. presentes en las células madre y pro-
genitoras hematopoyéticas. y los componentes del microambiente he-
matopoyético. Se muestran seis subgrupos de receptores, las
29 427 4 4 2
integrinas "'"", inmunoglobulinas - ", lectinas (selectinas) ' - ", sia-
4 44 5
lomucinas ' ' . hialadhcrina (CD44. H-CAM) """ . y otros receptores
4 8
comoCD38 (ADP-ribosilciclasa) ' . CD144 '"- " (cadherina) y CDI57
441
(BST-11 . enumerando principalmente las interacciones que afectan a
las células CD34-positivas y células progenitoras . De este modo,
no se ineluyen de manera exhaustiva las interacciones receptor-ligando
que regulan el tráfico de los leucocitos maduros '.
INTEGRINAS
Los miembros de esta familia son proteínas heterodiméricas (17a su-
bunidudes y 8B) que precisan cationes divalcntcs. y median impor-
tantes funciones celulares, incluyendo el desarrollo embrionario, la
diferenciación celular y las interacciones adhesivas de las células he-
matopoyéticas con las células inflamatorias y el microambiente cir-
299 444
cundante vascular y del eslroma - . Se subdividen de acuerdo con
la composición de la cadena (J. y. como se muestra en la Tabla 4-2. las
cadenas a se pueden asociar con más de una subunidad |3. Las princi-
pales integrinas del subgrupo B, involucradas en las interacciones de
las células madre hematopoyéticas con el endotelio y el estrorna son
a,B, (VLA-4). a,p, (VLA-5). y en el subgrupo B, es a, P (LFA-1).
Los procesos de adhesión del eslroma basados en a P , in PI/TO * o in
446
vivo. sola o con la proteína asociada a la integrina (IAP. CD47) .
regulan la eritropoyesis. Este receptor también media la granulopo-
yesis selectiva sobre células del eslroma medular junto con P E C A M -
1 (CD31). un miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas '',
y es esencial para el crecimiento y diferenciación de las células pre-
B sobre células del estrorna que expresan IL-7. ligando KIT y ligan-
449 452
do Fli.'. ' . Un defecto adquirido de la función del eslroma. carac-
terizada por un déficit de VCAM-1 y de la expresión de I L - 7 " es
responsable del retraso en la reconstitución linfoide B que se ve tras
el trasplante de médula.
Las integrinas también son moléculas señalizadoras - , y tras
unirse a sus ligandos. o después de la activación por anticuerpos mono-
clonales. se desencadenan (por señalización de dentro a fuera) múltiples
procesos (fosforilación de la tirosina de la quinasa de adhesión focal, pa-
xilina y ERK-2). culminando con la activación de RAS""""*'. Las inte-
4 último. CD 166. el antígeno de células hematopoyéticas (HCA. A L -
racciones cruzadas de la integrina "' con otros receptores adhesivos, ta-
les como la superfamilia de las inmunoglobulinas [célula asesina
natural-linfocito T (a, p,/DYNAM-I). célula endotelial CD34-positiva
PECAMI 4
o selectinas "). son también el resultado de procesos de
señalización de fuera a dentro que regulan la afinidad en la unión ai re-
ri
ceptor" y median las señales inhibitorias para el crecimiento de los
progenitores eritroides. mieloides y linfoides' -''"''. También, la unión de
la integrina a sus conlrarreceptores. como a P , / V C A M - I
CCLP/FN"-'. en los progenitores precoces CD34-positivos. se asocia con
una menor tasa de apoptosis. La activación incontrolada de la tirosina
quinasa. como en las células de la leucemia mieloide crónica " , altera la
afinidad de la integrina y permite a la célula salir de la médula " . La in-
480
hibición de la Abl quinasa directamente , o indirectamente, usando in-
481
terferón alfa , restaura las propiedades adhesivas de estos progenitores.
SUPERFAMILIA DE LAS INMUNOGLOBULINAS
7
La superfamilia de las inmunoglobulinas " designa a un grupo de mo-
léculas que contienen una o más repeticiones de aminoácidos que tam-
bién se encuentran en las inmunoglobulinas: está formada por P E -
CAM-1 (CD31). ICAM-3/R (CD50) e ICAM-I (CD54).LFA-3
(CD58). 1CAM-2 (CD102). VCAM-1 (CD106 K1T(CD1 I ? ) - ' , y
PRRS. una molécula relacionada con CD155 que actúa como receptor
de poiiovirus"" (véase la Tabla 4-21. VCAM-1 es regulado positiva-
mente por citocinas inflamatorias (IL-4. IL-13) ""- " . Las moléculas de
adhesión parecidas a las inmunoglobulinas incluyen N C A M . una mo-
lécula de adhesión neural que se une a los linfocitos pero no a los pro-
39
genitores hematopoyéticos: Thy-1. un antígeno MHC de las células
2
madre de clases I y I I : y CD2. CD4 y C D 8 " (véase la Tabla 4-2).
LECTINAS (SELECTINAS)
4
4 7 El homing de las células madre precisa receptores de lectina con espe-
u
4 44 cificidades galactosilo y manosilo" "'-'. Las selectinas son una familia
de moléculas de adhesión, cada una de las cuales contiene estructuras de
479442 lectina de lipo C. La selectina de leucocitos (L-sclcctina. CD62L) se
5
expresa en las células madre y progenitores hematopoyéticos * y me-
44 dia las interacciones adhesivas con otros receptores (adresinas), como
la sialomucina CD34 presente en el endotelio especializado, usando fu-
cosil-glucoconjugados sializados (véase la Tabla 4-2). El receptor
5
CD34 de las células madre, sin embargo, no se une a la L-seleetina "'.
ya que existe en la superficie de estas células un ligando putativo de la
L-selectina aún por definir. La familia de las selectinas también contie-
ne la CD62E. que es una E-seleetina expresada constitutivamente en el
endotelio sinusoidal de la médula, y regula la transmigración de los
leucocitos y el homing de las células madre C'D34-positivas. El tercer
miembro de esta familia es la P-selectina. que se encuentra en las pla-
quetas y se puede unir a las células madre hematopoyéticas mediante
un receptor de mucina, el ligando de la glucoproteína de la P-selectina
(PSGL-1 ). que se une a las tres selectinas (véase la Tabla 4-2). Estas
proteínas son responsables del rodamiento y fijación de los leucocitos
; sobre las superficies endoteliales. permitiendo así que se forme una ad-
4 3
4 hesión firme al endotelio, mediada por integrinas: también median los
447
procesos de homing celular usando sitios especializados para el homing
507 516
de linfocitos en el endotelio venular ' .
44
SIALOMUCINAS
La familia de las mucinas incluye el antígeno CD34 de las células ma-
5 7 518
dre ' ' , que no es un ligando para L-selectina en estas células"", y
4 4 5 7
CD43. una gran proteina antiadhesión (leucosialina)'-'" capaz, de regular
la supervivencia de los progenitores hematopoyéticos . Tanto CD34 57
como CD43 producen señalización a través de la tirosina quinasa cuan-
517 522 51
458 459 do cubren sus receptores de membrana - - ' y. en el caso de CD43.
77
cuando se agrupa el citoesqueleto con CD44 c ICAM-2' . CD162
(PSGL-1 ) es importante en el tráfico celular y el homing de las células
524 51 1
madre " ": CD164 (MGC-24v). otra sialomucina" . transmite señales
inhibitorias a células progenituras y madre como CD 162 y CD34"". Por
2
CAM). forma homodímeros (CD 166) y heterodímeros con CD6" .
HIALADHERINA
El quinto subgrupo mostrado en la Tabla 4-2 es el proteoglicano rela-
cionado con el cartílago, CD44. también conocido como la molécula
7
de adhesión celular y "homing" leucocitario (HCAM). Este receptor
4 7 7
o 4
de adhesión se expresa en las células madre y progenituras y facilita
su homing y adhesión a la médula de manera coordinada con VLA-4
c I C A M - I y 3. CD44 tiene varias ¡soformas expresadas en tejidos
4 8
normales y minórales. Se ha mostrado que la variante de CD44 vlO
4 9
regula la movilización de progenitores hematopoyéticos. lo que su-
braya su importancia en la mediación de la adhesión celular con la
5
matriz y el estroma ''"*.
OTRAS MOLÉCULAS DE ADHESIÓN
CD38 es un receptor de adhesión reconocido recientemente que une
el receptor CD31 y el hialuronano de la matriz. Se expresa en las cé-
lulas T y B tempranas y en subgrupos de progenitores hematopoyéti-
5 7 5 8
cos CD34-positivos ' - -' . Las cadherinas son moléculas grandes in-
4 8 2 5 0
volucradas en las uniones célula-célula e integridad vascular. CD 144.
la E-cadherina. se expresa en los progenitores CD34-positivos así co-
mo en el estroma medular y en las células endoteliales. suministran-
5 5 1
do por tanto otra vía para el alojamiento de las células madre"". El re-
ceptor de adhesión del estroma B S T - 1 . CD157. es una ADP-ribosil
ciclasa. con parecido a CD38. CD 157 se expresa en el estroma me-
 40 SECCIÓN II HEMATOLOGÍA GENERAL

cinlar. en las células T y B y en las células inieloides. y promueve la Tabla 4-3 Cinética de las células precursoras normales
54 54
adhesión y crecimiento de las células pre-B "' '.
Médula

HOMING CELULAR Tasa

Número Tiempo
de producción
54454 Tipo celular células/kg de tránsito
El control del tráfico celular leucocitario y linfiicitario * es un proce- días
células/kg
so en múltiples pasos que supone: {1) unión mediada por selectinas y ro- y día

damiento sobre las células del endotelio vascular que expresan, en una 1. Serie roja
distribución tejido-específica, sialomucinas que se unen a las selectinas. X
546 Eniroblastos 5.3 x 10» -5.0 3.0 10»
como la GlyCAM-1 en las vénulas endotelialcs del tejido linfático . a
547 Reticulocitos 8,2 x 10» 2,8 3,0 • 10
VI AdCAM-1 en el endotelio de las placas de Peyer . la adresina PNAd
548 II. Megacariocitos 15,0 x 10" -7,0 2,0 X 10*
de los ganglios linfáticos periféricos y la proteína de adhesión vascu-
549
lar 1 (VAP-1 ) (las dos últimas median la migración de los linfocitos T III.Granulocitos
547
CD8) : (2) un paso desencadenante, en los sitios de inflamación, por Reserva
55 en proliferación 2.1 x 10" -5,0 0,85 K 10'
señales de acción rápida como el factor activador de plaquetas ", e inte-
55 552
grinas activadoras de citocinas '- o quimiocinas - ; (3) adhesión 551 554 Reserva posmitótica 5.6 x 10» 6.6 0.85 • 10»
fuerte y distribución de las células sobre las superficies endotcliales me- Finch. Harker y Coc*'*'. con autorización.
s
diada por los receptores de inmunoglobulinas (ICAM-I y 2. V C A M -
55 5 557 558
1 ) - - ; (4) diapédesis mediada por C D 3 1 en conjunción con la unión 575 5 7 6

mediada por selectinas a las uniones de las células del endotelio vascu- heparán sulfato , además de la E-selcctina orieniada al V E G F . En
lar''*'. Otras moléculas pueden favorecer el "volteo" de las células, como tercer lugar, las células del estroma y las células endotcliales elaboran
56
la tenascina ", y con frecuencia hay cooperación entre distintos recep- SDE-1. una potente quimiocina que potencia la activación de la integri-
576 5

tores de adhesión durante el proceso de transmigración . 561 na . media la detención de las células endotcliales CD34-positivas " y
570 576
favorece la transmigración de las células CD34-positivas - . El cuar-
Las citocinas se unen a los proteoglicanos con heparán sulfato y to elemento de este complejo proceso de homing se basa en la expresión
por tanto desempeñan un papel central en el control del tráfico celular constitutiva por las células del estroma de V C A M - P ' . lo que produce 7

244 245 5 6 2 247

en los focos inflamatorios - y. en el caso de SDF-I . regulan el una firme adhesión al estroma medular de las células madre hematopo-
tráfico celular en condiciones estables. La fractalina. una molécula yéticas reconstructoras precoces ct P, positivas ' y las células progeni-
4
4

transmembrana endotelial híbrida de machia y quimiocina. está situa- 54 5<

toras CD34-positivas mediada por la integrina a p| . 4
573

da estratégicamente en la superficie del endotelio activado y media la

Puede haber señales de homing adicionales por la unión de la inte-
captura rápida, adhesión firme y activación en condiciones fisiológicas 297
grina a P, a la fibronectina ' " . unión del CD44 al hialtironano de la
4
de los monocitos. linfocitos CD8 en reposo o activados por IL-2. y cé- 276
56
citomatriz . unión de la ubiquitina a sitios de las células del estroma
lulas asesinas naturales (NK) circulantes '. Las citocinas. el TNF-ct y 578
que interactúan con los progenitores , y la interacción de la L-selecti-
la IL-1 regulan positivamente la fractalina. de acuerdo con la necesidad 4 5
5
na con P C L P - 1 " " ' . Esta adhesión heterotípica ocurre porque tanto las
de reclutar rápidamente células efectoras en focos inflamatorios ". Las
células madre CD34-positivas como las células cndoleliales expresan
quimiocinas restringidas a tejidos modulan las interacciones adhesivas
el par receptor/ligando. Otros receptores de la superfamilia de las in-
de las células hematopoyéticas mediante señales de activación locales,
2 5
munoglobulinas. PECAM-1 (CD31). ICAM-1 y 2 (CD54 y CD102) y
incrementando así la especificidad del tráfico celular ' .
CD117 también participan en el proceso de alojamiento de las células
Al contrario que en los ganglios linfáticos, no se han definido 42
madre ". CD117 ( K I T l puede interactuar con el ligando de KTT o KIT
adresinas específicas de los sinusoides medulares. Un estudio que ligando, unido a la membrana para promover la adhesión así como ac-
compara la capacidad adhesiva de líneas celulares endotelialcs deri- tivar de manera cruzada otros receptores integrínicos . 427

565
vadas de la medula humana o del cordón umbilical no mostró nin-
Otro receptor de adhesión homotípica de esta familia es la proteí-
guna diferencia importante en la adhesión de los progenitores CD34-
na relacionada con el receptor de poliovirus humano 2 (PRR2). que se
positivos. Esta interacción es bloqueada en un grado variable por
expresa en las uniones intracelularcs de las células endotelialcs y en la
combinaciones de anticuerpos monoclonales contra a P,. C D I 8 y/o
565
4
mayoría de las células CD34-positivas. así como en los precursores
E-selectina . Estos hallazgos apoyan el concepto de un complejo
que se diferencian hacia los linajes mielomonocíticos y megacariocí-
proceso de homing y alojamiento de las células madre que depende 51
ticos (CD33- y CD4I-positivos) ". Las isoformas de PRR2 se pueden
de diversas señales de corto alcance (interacciones adhesivas entre las
homodimerizar o heterodimerizar en la superficie de las células endo-
células CD34 positivas que realizan el homing y las células endotc-
5665 6 7
tcliales. de una manera similar a la agregación mediada por P E C A M -
liales de los sinusoides medulares) .
I (CD31). Los procesos de señalización mediante PECAM-1 precisan
Así. el homing y alojamiento de las células madre en la médula pa- la fosforilación de la tirosina de la parte intracitoplásmica del receptor
rece depender de las características propias del endotelio y del cstroma y el reclutamiento y activación de la proteína fosfatasa de tirosina I
medular y de las propiedades intrínsecas de las células madre y proge- portadora del dominio de homología Src ( S H P - I ) y S H P - 2 . 579

nitoras. En primer lugar, las células endotelialcs sinusales medulares ex-

Este modelo de tráfico celular viene apoyado por experimentos en
presan constitutivamente la E-selcctina. y tras la estimulación se regu- 57

56
ratones mulantes deficitarios en selectinas E y P ' . que muestran una re-
lan positivamente la E-selcctina y P-selectina "; también expresan
5 6 95 7
ducción en el homing de progenitores medulares in vivo. Se obtienen re-
VC A M - 1 ". mientras que los progenitores CD34-positivos que ha-
sultados similares tras la administración de anticuerpos bloqueantes fren-
cen el homing expresan P S G L - I (CD162). una siulomucina altamente 566 567 579

524 525
te a VLA-4-VCAM-1 - o SDE-1-CXCR4 . Estos hechos dan como
glicosilada que se une a todas las selectinas - . así como el receptor 451

451
resultado una menor adhesión entre las células madre y el estroma y
integrina ccjl,. que se acopla a V C A M - 1 . En segundo lugar, la L-se- 5 570

57
una menor transmigración de células endotcliales CD34-positivas- -'- . lo
lectina de los progenitores CD34-positivos ' puede influir en el proce- 58
que lleva a un menor homing de las células madres trasplantadas ".
so de implantación mediante una interacción de tipo carbohidrato con la
51
E-selectina de la cavidad sinusal " y con el estroma subyacente: la L-
selectina también puede mejorar la supervivencia de los progenitores, PROLIFERACIÓN Y MADURACIÓN CELULAR
como lo demuestra su capacidad para mejorar el potencial clonogénico Las células madre más precoces son pluripotenciales y se pueden di-
5725 7
de las células CD34-positivas ' . Mientras que las células del endote- ferenciar a células madre multipotcnciales linfopoyéticas o hemato-
lio sinusal rara vez expresan PSGL-1 (CDI62). sí exhiben otros ligan- poyéticas (Cap. 14). Estas células madre pluripotenciales y células
574
dos de L-selcctina. como los proteoglicanos de condroitín sulfato y 2
progenitoras están en un estado latente' y pueden resistir el medio hi-
 CAPÍTULO 4 • ESTRUCTURA DE LA MÉDULA Ó S E A Y DEL MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO 41

póxico normal en el interior de los espacios sinusoidales medula-
5
res "'. Se evita que las células madre y progenitoras hematopoyéticas
tengan una proliferación desordenada por reguladores negativos aso-
ciados a la matriz' tales como las B M P " y TOF-B * " * , solas o con4 2
quimiocinas inhibitorias inducidas (ocalmente como MIP-lo: " y
5 8 65 7
MCP- 1 * . También se desencadenan señales inhibitorias directas
por la unión entre las células progenitoras y células del estroma me-
diante sialomucinas como CD34 , CD162 y CD164' . 427
Las células progenitoras tardías unipotenciales responden a cito-
cinas específicas de linaje y maduran a células precursoras que pue-
den experimentar cuatro o cinco divisiones celulares antes de conver-
tirse en células sanguíneas funcionantes (Cap. 14). Las células del
estroma y otros elementos celulares de la médula producen local-
mente factores de crecimiento hematopoyéticos y citocinas. Factores
como el ligando de KIT se expresan unidos a la membrana ", se unen
a las moléculas de proteoglicanos y heparán sulfato de la citomatri/ y
median la unión a las células hematopoyéticas. donde son presenta-
dos en forma activa a los progenitores hematopoyéticos portadores de
45 8
receptores-'" " . (Véase "Matriz cxtracelular" y Tabla 4-1.) La unión
celular a la citomatri/ medular es un proceso activo que lleva a la se-
ñalización y activación de cinasas de adhesión focal en regiones de
89
agrupamicnto de integrinas' . Estas propiedades explican la capaci-
dad de las células del estroma para promover la autorrenovación de
las células madre""' e inhibir la apoptosis de las células hematopoyé-
t i c a s 59,.*M
Después de la maduración de las células progenitoras confina-
das, las células blásticas eritroides y granulocíticas experimentan 4
o 5 divisiones mitóticas. mientras que las células blásticas megaca-
5 2 3 4
riocíticas se dividen probablemente una vez y posteriormente expe-
5 5
rimentan cinco o seis divisiones endomitóticas (nuclearesI. Se ha
calculado el número de células precursoras de la médula ósea prin-
cipalmente mediante el estudio de películas y secciones de medula
,,J 59
relacionando los recuentos diferenciales de las muestras de médula
con su contenido en hierro radiactivo previamente inyectado. Se ne-
cesitan hacer muchas suposiciones y aproximaciones"'', pero los
dalos resumidos que se dan en la tabla 4-3 concuerdan bien con mu-
chas otras observaciones del contenido celular y cinética de la mé-
dula normal.
14
LIBERACIÓN CELULAR
Hay migración celular entre las células de la adventicia y a través de
los canales que se desarrollan en las células endotcliales en el mo-
mento del tránsito celular. Las células que migran hacen el agujero
que se desarrolla en el citoplasma de las células endotcliales. Se han
implicado múltiples factores liberadores en el inicio de la salida de la
médula. Los mejor caracterizados son los de los granulocitos. que in-
5 9 65 9 7 9 8
cluyen el G - C S E . el G M - C S F . es componente C3, del comple-
mento"", fragmentos de complemento contenedores de plasma y acii-

Tabla 4-4 Receptores para quimiocinas, quimiocinas que interactúan como ligandos y especificidad celular
Receptores Expresión de receptores Quimiocinas q u e actúan como ligandos

CXCR1 Neutrófilos(Neu) CXCL8 (IL-8). CXCL6 (GCP-2)

CXCL8, CXCL1, 2 y 3 (GROa/p/y), CXCL.5 (ENA78). CXCL6.
CXCR2 Neulrólilos, eosinófilos (Eos) estimulados por IL-5 CXCL7 (NAP-2)
CXCR3 Células T de m e m o r i a activadas y nalve. cólulas asesinas CXCL9(MIG). CXCL10(IP-10). CXCL11 (l-TAC)
naturales, células T (preferentemente Th1)
CXCR4 Neutrótilos, monocitos. megacanocitos. precursores CD34+ CXCL12. (SDF-la y p. factor derivado de células del estroma)
y pre-B. células T en reposo y activadas
CXCR5 Lmlocitos B CXCL13(BCA-1/BLC)
CX3CR1 Monocitos. células dendriticas. células CD34-». células asesinas CXCL1 (Fractalina/neurotactina)
naturales (NK); en los tejidos ganglionares, linfocitos
inductores activados, linfocitos B activados y células
dendriticas (DC) foliculares
XCR1 Células T en reposo, células asesinas naturales XCL1 (linfotactma/SCM-1a/ATAC). XCL2 (SCM-ip)
CCR1 Monocitos. Eos. basófilos. Neu activados, células T, células CCL5 (RANTES), CCL3 (MIP-1a), MIP-5. CCL7 (MCP-3),
CD34+. y DC inmaduras CCL8 (MCP-2). CCL14(MCP-4). CCL23 (CK-P8/-P8-1/MPIF-1)
Monocitos, células T (no Neu, ni Eos. ni células B) CKCCL14 (HCC-1). CCL16(HCC-4/LEC). CCL15 (HCC-2/
MIP-18)
CCR2 Monocitos. basófilos. células dendriticas, células T, células T CCL2 (MCP-1), CCL7 (MCP-3). CCL8 (MCP-2). CCL13
CD4 de memoria activadas y células NK (MCP-4), CCL12 (MCP-5), CCL5 (RANTES), CCL11
(eotaxina-1). CCL24 (eotaxma-2/MPIF-2)
CCR3 Eosinófilos, timocitos, basófilos, células dendriticas. células T CCL11. CCL24. CCL26 (eotaxma-3), CCL5, MCP-2. 3 y 4.
CD4 de memoria activadas MIP-5. vMIP-ll
CCR4 Cólulas T activadas, células dendriticas inmaduras CCL17(TARC)
DC derivadas de monocitos, células NK activadas CCL22 (MDC)
Timocitos (CD3+, CD4+. CD8"») CCL22 (MDC)
CCR5 Monocitos, células T CD4 de memoria activadas CCL5 (RANTES). MCP-2. 3 y 4
DC inmaduras, células CD34+ y células NK CCL3 (MIP-1a), CCL4 (MIP-1P)
Timocitos humanos CCL4(MIP-1P)
CCR6 Células T. células dendriticas derivadas de cólulas CD34+ CCL20 (MIP-3a/LARC/éxodo-1)
CCR7 Células T activadas (células T na/ve y de memoria) > linfocitos B. CCL19(MIP-3p/ELC/CK-pt1/éxodo-3). CCL21 (LSC/éxodo-2/
subconjuntos de células NK, progenitores de macrófagos TCA4/6Ckina) (6Ckina inactiva sobre células B)
CD34+ y DC maduras
CCR8 Monocitos, células T (TH2) CCLI (1309), CCL17 (TARC), vMIP-l, v-MIP-ll
CCR9 Timocitos (CD4+/CD8+, CD4+/CD8-). macrólagos activados CCL25 (TECK)
CCR10 Células T de memoria de localización cutánea, células CD4/CD8 CCL27 (CTACK/ILC/Eskina)
CCRI y CCR3 Neutrófilos, monocitos y linfocitos CCL15(leucotactma-l/HCC-2/MIP-18)
Desconocido Células T en reposo CCL18(DC-CK1/PARC)
BLC: Quimiocina de homing de células B que activa el receptor l del iinloma de Burkitl (BLFtl). CTACK: Quimiocina atrayente de células T cutáneas. DC-CK-1 Quimiocina de células den-
driticas 1. ELC: Quimiocina del ligando EBI1. HCC: Quimiocina CC del hemofiltrado humano. IL-8 también es un factor quimiotáctico para un subconjunto específico de células T (CD3-K
CD8.. CD56». CD26-) l-TAC Quimioatrayente arla de células T induoble por mierferón LARC: Quimiocina regulada por el hígado y por activación. La leucotacuna-1 (Lkn-1). una quimioci-
na beta, es idéntica a CK-B8; CK-B8-1 sufre spiicing alternativo. CK-B8 es 17 aminoácidos más corto. MDC: Quimiocina derivada de macrólagos. La unión a MCP-3 no transduce una señal
y es un antagonista natural del receptor CCR5 MDC es quimotactica para eosinófilos de modo independiente de CCR3 y CCR4. vMlP-tl es una qufntocma antagonista de los receptores CC.
CXC y CXCR t. codificada por el herpesvirus humano 8 MPIF-1 y 2 Factor inhibidor de los progenitores mieic-des 1 y 2 MPIF-1 es idéntico a CK-B8 y MIP-3 también se conoce a MPIF-2 co-
mo CK-B6 o eotaxina-2. PARC: Quimiocina regulada por el pulmón y por activación SLC Quimiocina secundaria del tejido imloide. también conocida como óxodo-2 y 6Ckma TARC:
Quimiocina regulada por el timo y por activación. TECK: Quimiocina expresada por el limo.
 42 SECCIÓN II
Figura 4-6. TEM compuesta de reticulocitos en proceso de salida. (A) Pequeña protrusión del reticulocito de la médula en la luz del seno (L). (B) Un reticulocito
en proceso de salida con cerca de la mitad de la célula en la luz del seno. (C) Un reticulocito casi totalmente dentro del seno La salida ocurre a través de un po-
ro de migración localizado cerca de la unión intercelular (las fechas señalan las uniones intercelulares). (Reproducido de üchtman y Waugh**. con autorización.)
6 6 1
vados por zimosano "". glucocorticoides " . esteroidcs undrogénicos "
y endotoxina"". La migración celular está bajo el complejo control de
una familia de pequeñas atocinas llamadas quimiocinas con solapa-
miento en sus especificidades de tejidos y de células diana, lo que les
permite regular el tráfico de células electoras por todo el cuerpo. La
superfamilia de las citocinas tiene varias ramas basándose en los radi-
cales de cisteína: La familia " C - X - C " (factor plaquetario 4. IL-8. acti-
vidad de estimulación y crecimiento de melanocitos/groa. proteína ac-
tivadora de neutrófilos 2. y proteína quimiotáctica de granulocitos 2).
que media la migración y activación de neutrófilos. y la familia " C - C "
i MIP-1 ra y B. RANTES. y MCP-1. 2. 3. 4 y 5), que median principal-
mente la quimiotaxis de monocitos y en algunos casos de linfoei-
7 64
tos "" . Los neutrófilos residentes en los sinusoides venosos medula-
604
res son liberados rápidamente a la circulación por la IL-8 . Se
recluían los eosinófilos y sus progenitores desde la médula selectiva-
mente en estados alérgicos, tras la exposición a I L - 5 " " . por las qui-
6 6
miocinas eotaxina " o RANTF.S""". En ambos sistemas, la migración
se inhibe bloqueando la B, integrina COI 8, lo que subraya la impor-
tancia de la activación de las integrinas así como la activación protco-
lítica de la superficie para mediar la migración transendotelial - ".
De manera similar. SDF-1 y el ligando de KIT cooperan para incre-
mentar la quimiotaxis de los progenitores hematopoyéticos"". La ta-
bla 4-4 tiene una enumeración detallada de los receptores de quimio-
cinas así como sus dianas celulares y los ligandos que interactúan con
61 6 1
cada subgrupo de receptores "" '' . Los receptores de quimiocinas ac-
tivos sobre las células CD34-positivas se muestran en negrita.
Ha sido más difícil identificar los factores de liberación de reticu-
locitos y plaquetas y pueden tener también menor significación clíni-
ca, puesto que la liberación precoz de estas células tiene poco impac-
to sobre la gran reserva de células circulantes. El tratamiento con
eritropoyetina en pacientes urémicos acelera la salida de los reticulo-
1
citos.' ' El citoplasma de las células reticulares adventicias es una ba-
rrera para los reticulocitos en la superficie extraluminal del endote-
lio.*"' La flebotomía, la anemia hemolítica inducida por fenilhidracina
y la eritropoyetina tienen como resultado una marcada reducción del
recubrimiento de células adventicias del seno, y se piensa que este
1 17
proceso facilita la salida celular a través del endotelio ' .
Para abandonar la médula, el reticulocito depende de un gradien-
te de presión a través de la membrana que lo conduzca a través del
616 617
poro - (véase Fig. 4-6). La presión dentro de los senos es pulsátil,
y las presiones suficientes para causar la salida pueden ser transito-
• HEMATOLOGÍA GENERAL
6 7 6is
rias . La anemia y la adminisiración de eritropoyetina aumentan de
manera muy marcada el flujo sanguíneo hacia la médula y el hue-
1 6
so "- ", mientras que el G-CSF aumenta el flujo sólo hacia la médu-
630
la . Este efecto no se bloquea por denervación*' y puede explicar la
: o
salida de células tras la administración de G - C S P .
Las micrografías electrónicas de leucocitos parcialmente translo-
cados a través del endotelio muestran que se deforman de una mane-
ra importante cuando penetran en el citoplasma de las células cndntc-
671
liales para entrar en la luz del seno . Como con los reticulocitos. la
4
salida tiene lugar junto a las uniones de las células endoteliales "". El
núcleo del granulocito. generalmente segmentado, no sufre una de-
formación tan marcada para atravesar el poro migratorio como los nú-
621
cleos de los monocitos y linfocitos . Los granulocitos inmaduros de la
médula están anclados a las células reticulares adventicias a través de
moléculas de adhesión parecidas a las lectinas. La pérdida gradual de
estas moléculas (por ejemplo, descamación de la L-sclcctina) durante
la maduración o tras la activación puede permitir el movimiento hacia
677
la pared del seno . Los cambios transitorios en las glucoproteínas de
superficie (regulación positiva de la ra-2.6 sialilación de C D l I b y
607 60
CDI8) de las células mieloides medulares en proceso de maduración
llevan a una menor adhesión del estroma y de la fibronectina y pueden
71
favorecer el contacto con el endotelio y la salida celular'' . Los neu-
trófilos activados se pueden adherir usando la ruta de la integrina
674
V L A - 4 . La salida de los neutrófilos ocurre principalmente en los
bordes de las células endoteliales y es mediada totalmente por la P-sc-
6
leaina -. La administración de C5a y G-CSF produce el reclutamiento
de neutrófilos alterando las integrinas (bajos niveles de CD1 la cuando
se da G-CSF) y reduciendo la expresión de la L-selectina (con ambos
626 677
agentes) - . Hallazgos similares en ratones a los que les faltan dos o
las tres selectinas ponen de manifiesto el papel esencial que tienen es-
678
tas moléculas en el reclutamiento de los neutrófilos .
La liberación de las plaquetas es iniciada por los megacariocitos
que imaginan la superficie periluminal de las células endoteliales de
los senos de la médula ósea hasta que se forma un poro. El citoplasma
fluye a través de este poro hacia el interior del seno medular y final-
mente se separa del núcleo del megacariocito. dando lugar a un frag-
4
mento multiplaquctario o proplaquela ""•''-"". Con frecuencia las propla-
quetas tienen forma de habichuela y aparecen en la luz del seno
medular. Finalmente se fragmentan en plaquetas indis ¡duales""'"". Los
núcleos de los megacariocitos quedan en la médula tras la liberación de
las plaquetas y son degradados y fagocitados"". Se ha observado la en-
 CAPÍTULO 4 • ESTRUCTURA DE LA MÉDULA ÓSEA Y DEL MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO
trada de restos nucleares o de megacariocitos enteros con restos de ci-
toplasma tanto en individuos normales"" como en pacientes con enfer-
6 7
medades de la medula ósea ' . Los procesos reguladores finales apare-
4
cen mediados por la quimiocina S D F - l " y el ligando c - M p l ' " .
De manera ocasional se ven granulocitos inmaduros y núcleos de
megacariocitos o megacariocitos enteros en concentrados celulares
1
de sangre normal' ". Es infrecuente que células de la serie roja nucle-
adas escapen de la médula en condiciones normales. La ausencia de
eritroblastos circulantes también se puede relacionar con la capacidad
del bazo para secuestrar y enuclear los eritroblastos circulantes. L o s
últimos mielocitos y metamielocitos tienen capacidad de moverse,
responder a quimioatrayentcs y deformarse, aunque peor que los neu-
trófilos maduros, y por tanto ocasionalmente pueden salir de la mé-
dula por los mecanismos normales. La invasión de la médula por cé-
lulas tumorales o la sustitución de la médula por tejido fibroso se
asocia con una mayor prcvalcncia de células inmaduras en la circula-
ción. La lesión de la arquitectura medular con rotura de la integridad
de las paredes sinusales puede permitir que las células entren a la cir-
culación de una manera menos selectiva. Las células tumorales ela-
boran atocinas quimioatrayentes (quimiocinas). lo que explica su ca-
6
pacidad para facilitar la salida de células desde la médula ".
La expresión intramedular de S D F - l y del ligando de K I T puede
6 4
permitir que las células madre se localicen en ese espacio ' . El li-
gando de K I T regula positivamente la expresión de C X C R 4 en las cé-
lulas CD34-positivas. aumentando su respuesta quimiotáctica. mien-
tras que los progenitores CD34-positivos movilizados hacia la sangre
5
tienen una respuesta defectuosa a SDF-l** . C X C R 4 se expresa en los
6 6
progenitores linfohematopoyéticos precoces ' , lo que suministra un
modelo en el que las células CD34-positivas movilizadas tienen alte-
raciones en su gama de adhesión y en las capacidades de quimiotaxis.
lo que les permite salir de sus nichos sinusoidales hacia la circulación
6 7
periférica ' . También se ve una mayor movilización de progenitores
hematopoyéticos cuando se combina la quimiocina M I P - 2 con G-
8
CSP' .
Los procesos de homing y salida necesitan la interacción entre dis-
tintas vías de adhesión entre las células madre y progenitoras hemato-
poyéticas y el endotelio y estroma medular, como se ve en un modelo
murino utilizando anticuerpos bloqueantes frente a otjS, y C D 4 4 " . El
homing de las células madre medulares depende de la ruta de adhesión
0 t B , / V C A M - 1 . mientras que el CD44 afecta al homing en la médula y
4 L a s células madre no purificadas marcadas con el colorante de
en el bazo. La inhibición de la adhesión mediada por CD44 y/o a B , rá-
6 655
pidamente movilizó las células madre '". El fragmento de la FN con el
dominio C S I no movilizó a los progenitores, y los anticuerpos frente a
a B , no alteraron el homing''"'. El G - C S F aumenta la acción moviliza-
5 miotácticas que les permiten buscar de manera selectiva los espa-
dora de los anticuerpos bloqueantes de la integrina a B . / V C A M - l en
4 cios sinusoidales medulares. De hecho, las células endoteliales de la
641
primates , mientas que la señalización c-KITcoopera con este proce-
647
so de movilización basado en integrinas . confirmando la complejidad
643
del proceso de salida de células madre .
CIRCULACIÓN DE CÉLULAS MADRE
Las células madre circulan en sangre periférica y pueden volver a en-
trar en la médula y restablecer la hematopoyesis en los cordones me-
dulares. La irradiación corporal total de un animal con protección de
un solo hueso tiene como resultado la repoblación de la médula irra-
diada, lo que implica fuertemente la transferencia de células madre
44
desde el hueso protegido a la médula irradiada* . También las células
medulares o sanguíneas de un donante singénico o alogénico histo-
eompatible pueden volver a entrar en la médula y reconstituir la he-
matopoyesis de un receptor animal o humano '. La expresión de L-64
646
selectina y C D 4 4 6 4 7
en progenitores circulantes CD34-positivos
parece correlacionarse con un implante más rápido y se acelera la re-
cuperación de las plaquetas. Las células sanguíneas del cordón umbi-
lical CD34-positivas expresan L-selcctina en la superficie en cantida-
des mayores que los progenitores sanguíneos adultos en estado
estable, mostrando por ello una capacidad preferencia! de homing ha-
43
Tabla 4-5 Factores que regulan la salida de células madre
de la médula
620
7
i Aumento del flujo sanguíneo medular
Contracción de las células reticulares adventicias/células endoteliales mi-
2 670
crovasculares
Alteración en las interacciones adhesivas de las células CD34 y citoma-
3 triz subyacente:
55
a) Afinidad ' y expresión (anticuerpos bloqueantes) "* de integrina 63
(«4PO
5,
b) Reducción de la afinidad y expresión de la L-selectina
5 8 86 3 7 6 4
c) Interacciones c-KIT- ligando KIT '
553
d) Interacciones integrina-citoesqueleto mediadas por p.
e) Alteración de las reservas intracelulares de RHAMM y CD44 6ts
f) Anticuerpo bloqueante frente a CD44vlO, salida de células progeni-
536 638
toras con la globulina frente al receptor de CD44V10 -
•1 Aumento de la producción de:
684
a) Células CD34 [Gelatinasa A (MMP-2) y gelatlnasa B (MMP-9)]
b) Neutrófílos activados por la adhesión a la citomatriz. IL-8 y/o G-CSF
6 5 3
(elastasa y gelatinasa B )
5 Gradiente de quimiocinas a través de la barrera sinusoidal:
a) Unión de las proteínas de la matriz que contienen heparán sulfato
1
con quimiocinas"
b) Reducción de la expresión del receptor CXCR4 y de SDF-1 por las
células del estroma o las células endoteliales microvasculares'-" " 5
MMP: Metatoproleinasa de la matriz. RHAMM Receptor de riialuronano.Finch. Harker y
Gook"*, con autorización.
648
cia la médula . Se pueden detectar células formadoras de colonias
del subgrupo CD34-positivo y CD38-negativo con alto potencial pro-
lifcrativo en la circulación, muy poco después de un trasplante alogé-
nico. coincidiendo con una rápida recuperación de los recuentos ce-
lulares sanguíneos, lo que implica que tienen un papel en la
recirculación de células madre in vivo que lleva a un procesos soste-
649
nido de implante .
La entrada de las células madre en la médula es mediada por una
650 651
interacción lectina-az.úcar ' y puede verse facilitada por alteracio-
nes en el endotelio sinusal inducidas por la terapia de acondiciona-
657,6
miento " . Sin embargo, cuando se infunden células madre hema-
topoyéticas primitivas e-Af/T-positivas en un modelo de huésped no
6
irradiado, se alojan preferencialmente en zonas de la médula, bazo,
654
pulmón y timo con mayor eficacia que tras la irradiación subletal .
4 membrana P K . H - 2 parecen estar regidas más por un proceso de
siembra inespecífica que por señales de homing selectivo , lo que
sugiere que las células madre expresan propiedades adhesivas y qui-
médula bajo la influencia de V E F G expresan de manera constituti-
va E-selcctina y V C A M - 1 y elaboran señales quimiotácticas como
6 5 66 5 7
S D F - 1 para atraer las células CD34-positivas . Se han visto ha-
llazgos similares cuando se analiza el homing in vivo de células ma-
dre repobladoras a largo plazo en un modelo de trasplante de médu-
658
la en s e r i e .
Se ha facilitado la movilización de las células madre sanguíneas
para el trasplante de médula mediante mejoras en la recogida y proce-
6 5 9
sado de las células C D 3 4 y la creciente disponibilidad de atocinas
660
recombinantes como G - C S F . G M - C S F . ligando Flt3. ligando de KIT.
I L - 3 . interleucina-7 y trombopoyetina. todos los cuales aumentan la li-
7
beración de células madre hacia la circulación"'"'" . Los receptores pa-
ra el ligando de K I T son regulados negativamente en algunas líneas ce-
668
lulares hematopoyéticas expuestas a factores de crecimiento . Esto
explica la propensión del ligando de K I T a movilizar las células madre,
puesto que puede alterar la afinidad y/o densidad de los receptores y re-
ducir así el anclaje de las células madre al ligando de K I T unido a la
147 57
membrana de las células del estroma de la médula * .
Como se ha discutido antes, tanto la adhesión mediada por CD44
como las interacciones c ^ B / V C A M - 1 afectan a la salida de las célu-
5 641
las madre y a su /jomi'ne "' . Los anticuerpos frente a la isoforma
C D 4 4 v l O liberan progenitores hematopoyéticos en la circulación" . 6
 44 SECCIÓN II
Además, se han identificado reservas intracelulares del receptor de
hialuronato i R H A M M ) y C D 4 4 en las células madre precoces
(CD34-posiiivas. CD45-bajo/medio). Los progenitores CD34-posit¡-
vos de la medula en estado estable tienen mayores reservas intrace-
lulares de CD44 y R H A M M que las células movilizadas con G - C S F
y obtenidas a partir de muestras sanguíneas, que muestran un com-
6 1
partimento intracelular de R H A M M agotado ' ''. La adhesión de los
progenitores se bloquea con anticuerpos frente a C D 4 4 e integrinas
|5 . mientras que se inhibe la motilidad con anticuerpos frente a las
integrinas P y R H A M M . lo que sugiere que hay un papel recíproco
entre estas dos moléculas durante el tráfico de células madre.
Un modelo de trabajo de la salida de células madre se puede di-
vidir en los cinco procesos mostrados en la Tabla 4-5, Este comple-
jo proceso no depende de ninguna característica única de las células
madre o del microambiente medular: en cambio, el proceso supone
una serie continua de interacciones que afectan al flujo sanguíneo ,
contracción de las células reticulares adventicias y de las células en-
6 65:621. 1971.
doteliales microvasculares "'. alteración en la expresión de integri-
nas. selectinas. citocinas y receptores del citoesqueleto""'', o activa-
ción funcional. Las quimiocinas como la I L - 8 pueden movilizar con
67
eficacia las células madre hematopoyélicas '. La I L - 8 . un potente
activador de la función integrina de neutrófilos. produce descama-
ción de la L-sclectina y degranulación, exponiendo los componentes
de la matriz cercanos a enzimas proteolíticas tales como la elastasa
0
y gelatinasa B. conocida como tnetaloproteinasa de la matriz
0
( M M E - ^ " - ' " " " " , Los anticuerpos contra la gelatinasa B inhiben la
6
movilización de células madre en este m o d e l o " . También la admi-
nistración in vivo de G - C S G se acompaña de un incremento de I L - 8
6 15.
que puede potenciar la liberación de células madre "'. Esta acción es
indirecta, puesto que las células madre repobladoras a largo plazo
71
movilizadas por I L - 8 no expresan a, p/' . mientras que la adminis-
tración de anticuerpos anti ct, p, bloquea la salida de células madre
6 7
inducida por I L - 8 ' .
Otro ejemplo de la cooperación entre citocinas y quimioatra-
yentes viene dado por el estudio de neutrófilos deficitarios en el re-
ceptor de G - C S F ( G C S F R ) . que muestra que se precisa un G C S F R
7
funcionante para la activación de las integrinas P" ". En ese modelo
de no expresión del gen de G C F R . el ligando Flt3 moviliza los pro-
77
genitores, mientras que la I L - 8 no" . De hecho, se precisa un G C F R
funcionante para activar las integrinas p. y mediar el proceso de ac-
tivación por I L - 8 . con la posterior liberación de gelatinasa B . Los 6 7 s
efectos inhibitorios de los anticuerpos frente a a, p, y la necesidad
de un receptor de G - C S F funcionante implican que este proceso de
movilización supone la activación intramcdular de neutrófilos. lo
7
que lleva a una mayor salida de células madre" '. La proteolisis lo-
calizada (elastasa. gelatinasa B) es necesaria para la migración ce-
7 graft model: a large animal model of human hematopoiesis. Int J
lular activa" '' y es potenciada por señales cooperadoras de neutrófi-
los activados por I L - 8 y G - C S F que se adhieren al heparán sulfato
de la matriz'*"''". Además, las células progenitoras CD34-positivas
elaboran gelatinasa A y B. un proceso que es potenciado por las c i -
tocinas .684
Por tanto, la salida de las células madre está influida por la ex-
presión de la gelatinasa junto con una alteración en el anclado y mi-
gración basados en integrinas e hialuronano ( a P , - V C A M - l . C D 4 4 ) .
4
por el aumento del flujo sanguíneo por las citocinas. y por la migra-
ción transendotelial dirigida por la E-selectina. Este modelo (véase
la Tabla 4-5) también tiene en cuenta la capacidad que tienen los an-
ticuerpos frente a gelatinasa B c integrinas p. para bloquear la cas-
cada de movilización inducida por I L - 8 . La señalización de la inte-
grina y las influencias recíprocas con C D 4 4 . y la producción local de
citocinas (como en ligando K I T . ligando Flt3. G - C S F y trombopoyc-
tina) crean una compleja matriz de interacciones que tienen como re-
sultado una modulación positiva (o regulación negativa) de las inte-
racciones entre las quimiocinas y sus receptores en las células CD34
(SDF-1/CXCR4. IL-8/CXCR2. R A N T E S / C C R 1 . MIP-la/CCRl y
S L C / C C R 7 ) . preparando así el escenario para múltiples estrategias
de movilización de células madre.
• HEMATOLOGÍA GENERAL
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 CAPÍTULO 4 • ESTRUCTURA DE LA MÉDULA ÓSEA Y DEL MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO
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 C A P Í
Tejidos finfoides
Thomas J. Kipps
Los tejidos linfoides se pueden dividir en órganos linfoides pri-
marios y secundarios. Los tejidos linfoides primarios son los
lugares en los que se desarrollan los linfocitos a partir de las
células progenitoras en linfocitos funcionantes y maduros. Kl
principal tejido linfoide primario es la medula, donde residen
y se diferencian inicialmente todas las células progenitoras de
linfocilos. Se discute este órgano en el capítulo 4. Kl otro tejido
linfoide primario es el timo, en el que las células progenitoras
de la médula se diferencian en células maduras derivadas del
timo ( T i . Los tejidos linfoides secundarios son los lugares en
los que los linfocitos interactúan entre sí y con células no lin-
foides para generar respuestas inmunes a antígenos. Éstos in-
cluyen el bazo, ganglios linfáticos, y tejidos linfoides asociados
a la mucosa ( M A L T ) . La estructura de estos tejidos suministra
una perspectiva sobre cómo discrimina el sistema inmune en-
tre los autoantígenos y los antígenos extraños y desarrolla la
capacidad para orquestar una variedad de defensas específi-
cas e inespecíficas contra los patógenos invasores.
TIMO
F.l limo es el lugar en el que se desarrollan los linfocilos dependien-
les del limo, o células T. Es uno de los órganos linfoides primarios
porque es un lugar principal de linfopoyesis (desarrollo linlbcilario).
En esle órgano, las células T en desarrollo, llamadas limocitos, se di-
ferencian de células madre linfoides derivadas de la medula a células
T maduras, funcionales. Es aquí donde las células T adquieren su re-
pertorio de receptores untigénicos específicos para enfrentarse a los
retos antigénicos que se reciben a lo largo de toda la vida. Una vez
que han completado su maduración, las células T salen del timo y cir-
culan en la sangre y a través de los tejidos linfoides secundarios.
ANATOMÍA DEL TIMO
El timo está localizado en el mediastino superior, por delante, en or-
den, de la vena braquiocefálica izquierda (o innominada), arteria in-
nominada, arteria carótida común izquierda y tráquea. Se solapa con
el borde superior del saco pericárdico por debajo y se extiende hacia
el cuello por detrás de los arcos anteriores de las costillas superiores.
Recibe su vascularización de las arterias torácicas internas. La sangre
venosa del timo drena a las venas braquiocefálica y torácicas inter-
nas, que se comunican por encima con las venas tiroideas inferiores.
El timo se desarrolla alrededor de la octava semana de gestación, a
o
partir de los sacos branquiales 3 y 4°, en forma de órgano epitelial po-
blado por células linfoides. El timo aumenta de tamaño a lo largo de la
vida fetal y postnatal y sigue siendo grande hasta la pubertad', cuando
pesa unos 40 gramos. Posteriormente, el tamaño disminuye progresiva-
mente al avanzar la edad como consecuencia de la involución tónica- .
Se puede estimar el volumen del timo por ecografía. En un estudio
de 149 recién nacidos sanos en la primera semana de vida, había una
correlación significativa entre el volumen túnico eslimado y el peso del
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: TC. tomograffa com- I
puluri/ada: MALT. tejido linfoide asociado a la mucosa: MHC. complejo principal de
hisiocompatibilidad: P A L S , vaina linfoide periancrial: T. derivado del ümo: TCR. re-
ceptor de células T.
T U L O 5
4
niño . Sin embargo, no se encontró ninguna correlación aparente entre
el volumen estimado del timo y el sexo, talla o edad gestacional del ni-
ño. Tampoco hubo correlación aparente entre el volumen estimado y
las proporciones de células T C D 4 positivas o C D 8 positivas en sangre
periférica. El volumen túnico estimado en los niños sanos aumenta des-
de el nacimiento hasta el cuarto a octavo mes de edad y se reduce a par-
1
tir de entonces . La mayor parte de la variación individual a los cuatro
y diez, meses de edad parece relacionarse con el tipo de alimentación
recibida (lactancia maternal, tamaño corporal y. en menor medida, en-
fermedad. Los niños alimentados con lactancia materna tienen a los
cuatro meses de edad volúmenes tímicos estimados significativamente
mayores que los niños alimentados con fórmulas lácteas, aun con volú-
menes tímicos similares al nacimiento en ambos grupos'.
ESTRUCTURA TÍMICA
Una cisura longitudinal divide el timo en dos lóbulos asimétricos, el
derecho mayor que el izquierdo, que se derivan de los sacos bran-
quiales derecho e izquierdo, respectivamente. Estas dos panes cm-
briogenéticamente divididas se separan con facilidad entre sí me-
diante disección roma.
Cada lóbulo del timo se divide en múltiples lobulillos medíante
septos fibrosos. Cada lobulillo está formado por un córtex externo y
una médula interna. El córtex contiene acúmulos densos de timocitos
que aparecen como linfocitos de tamaño ligeramente variable con mi-
tosis infrecuentes y dispersas. La médula, que se liñe menos intensa-
mente, está menos poblada por células. Contiene timocitos maduros
dispuestos laxamente y formaciones espirales características, llamadas
corpúsculos de Hassall. densamente pobladas por células epiteliales de
aspecto escamoso. Parecen ser residuos de células en proeeso de dege-
neración y son ricos en citoqueratinas de alto peso molecular.
El timo contiene otros tipos celulares importantes además de los
timocitos. Hay tres tipos de células epiteliales especializadas dentro
del timo: Las células epiteliales medulares, que se organizan en gru-
pos: las células epiteliales corticales, que forman una red epitelial: y
6
las células epiteliales del córtex externo . L a s células epiteliales del
córtex y de la médula con frecuencia tienen forma estrellada, tienen
conexiones entre sí mediante desmosomas. y pueden funcionar como
células "nodriza" para los timocitos en desarrollo. Además, el timo
contiene células presentadoras de antígenos derivadas de la médula,
fundamentalmente células dendríticas que se interdigitan. y macrófa-
gos. particularmente en la unión corticomedular.
Tras la pubertad, la involución rímica comienza en el córtex. Esta
región puede desaparecer completamente con el envejecimiento,
mientras que persisten restos de la medular a lo largo de toda la vida.
Los corticoides también pueden inducir atrofia del córtex secundaria
a la apoptosis de los timocitos inducida por corticoides . También se
puede ver en situaciones que se asocian con aumento de los csteroi-
des circulantes, como por ejemplo embarazo o estrés*''.
1
FUNCIÓN INMUNE DEL TIMO
Los protimocitos se originan en la médula y migran hacia el timo,
donde maduran a células T (véanse los Caps. 82 y 84). La madura-
ción de las células T se acompaña de la adquisición secuencial por los
timocitos de los distintos marcadores de células T (Figura 5-1). La
desoxinuclcotidil transferasa terminal se encuentra en protimocitos y
timocitos y maduros, pero no en células T maduras.
 6 0 SECCIÓN II
Cápsula Corpúsculo
de Hassall
Trabécula
Célula Célula
Célula ¡
madre
(Célula
precursora
pre-T común)
Precursor • Reorganización (TCR),
Selección positiva/negativa
Figura 5-1. Estructura del timo. La mitad superior de la figura muestra una sección transversal de un lóbulo timi-
co. indicándose el córtex externo [izquierda), la médula interna (centro) y la periferia (extremo derecha). Las fle-
chas señalan varias estructuras y tipos celulares. Al madurar los timocitos, migran del córtex hacia la región me-
dular y adquieren rasgos fenotipicos que se señalan en la parte inferior de la figura, como se describe en el texto
(véase el Cap. 82).
Las células pre-T entran en el córtex a través de pequeños vasos
sanguíneos y son doblemente negativas para los antígenos C D 4 y
C D 8 . Uno de los antígenos de membrana de células T que se pueden
identificar más precozmente es C D 2 . Según proliferan y se diferen-
cian los timocitos en el córtex. adquieren los antígenos C D 4 y C D 8 .
Posteriormente adquieren el antígeno C D 3 y el receptor de células T
para antígenos cuando migran hacia la médula.
La selección positiva y negativa de las células T en maduración
tiene lugar en el timo. Los timocitos "dobles positivos" (CD4+ y
CD8+) pasan por un proceso inicial de selección positiva que es me-
10
diado exclusivamente por el epitelio cortical del timo . Los timocitos
que tienen receptores de células T ( T C R ) capaces de interactuar con
las moléculas del complejo principal de histocompalibilidad ( M H C )
expresadas por las células epiteliales de la corte/a rímica sufrirán ex-
pansión, mientras que los timocitos con T C R defectuoso sufrirán
11,12
apoptosis . Durante el proceso de migración hacia la médula de las
células seleccionadas positivamente, experimentan una selección ne-
gativa. Los timocitos cuyo T C R reacciona de una manera demasiado
intensa con las moléculas M H C del epitelio medular y de las células
l: u
derivadas de la médula sufrirán apoptosis . Se destruye la mayor
parte de los timocitos en desarrollo. De este modo, sólo las células T
que tienen el nivel adecuado de baja afinidad para las moléculas M H C
propias alcanzarán los últimos estadios de maduración y se les permi-
tirá que salgan del timo.
Los timocitos seleccionados entran en la médula del timo, donde
siguen madurando y diferenciándose para convertirse en "positivos"
para C D 4 o C D 8 y adquirir la capacidad para sus futuras funciones
colaboradora o citotóxica. respectivamente. Aquí también pueden in-
teractuar con células B dispersas durante sus estadios finales de edu-
cación tínica (véanse los Caps. 15. 82 y 84). Un pequeño porcentaje
de los linlocitos producidos en el limo sale finalmente de la médula a
través de los linfáticos eferentes como células T maduras, nai'vc.
HEMATOLOGÍA GENERAL
BAZO
El bazo es un órgano linfoide secundario. Los
tejidos linfoides secundarios suministran un
ambiente en el cual las células del sistema in-
mune pueden interactuar con antígenos y entre
sí para desarrollar una respuesta inmunológica
frente a los antígenos. El ba/o es un foco prin-
cipal de respuesta inmune contra los antígenos
transportados por la sangre. Además, la pulpa
roja esplénica contiene macrófagos que son
responsables de eliminar de la sangre sustan-
cias extrañas no deseadas y eritrocitos senes-
centes, incluso en ausencia de una inmunidad
específica. De este modo, actúa como un filtro
para la sangre.
ANATOMÍA ESPLÉNICA
El bazo se localiza dentro del peritoneo en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen, en-
tre el fondo del estómago y el diafragma. R e -
cibe su aporte sanguíneo de la circulación sis-
témica a través de la arteria esplénica. que es
una rama del tronco celíaco. y de la arteria gas-
Linlocitos T funcionales troepiploica izquierda". La sangre que vuelve
cooperadores (TH), citoliticos (Te; del bazo drena a la circulación portal a través
de la vena esplénica. Por tanto, cuando hay hi-
pertensión portal el bazo se puede congestionar
con sangre y aumentar de tamaño.
Alrededor del l()'/r de los individuos tiene
uno o más bazos accesorios. Los bazos acceso-
rios tienen generalmente 1 cm de diámetro y
parecen ganglios linfáticos. S i n embargo, habi-
tualmente están cubiertos de peritoneo, al igual que el bazo. Los ba-
zos accesorios típicamente se encuentran alrededor del trayecto de la
arteria esplénica o de su rama gastroepiploica. pero pueden estar en
cualquier sitio"'. La localización más común es cerca del hilio del ba-
zo, pero aproximadamente uno de cada seis bazos accesorios puede
encontrarse incluido en la cola del páncreas, donde puede ser con-
17 2
fundido de manera ocasional con una masa pancreática ' '.
El peso medio del bazo en el adulto humano es 135 g. variando
de I(K) a 250 g. Sin embargo, cuando se vacía de sangre pesa sólo a l -
rededor de 80 g. En la autopsia de 539 sujetos con bazo normal, hu-
bo una correlación positiva del peso del bazo con el grado de con-
gestión esplénica aguda, la altura y el peso del sujeto, pero no con la
edad o sexo del sujeto". Se puede estimar el volumen del bazo me-
: :J
diante tomografía computarizada ( T C ) del u b d o m e n ' . En un estu-
dio, se calculó el volumen esplénico a partir de mediciones del área
lineal transversal máxima del bazo, usando la siguiente fórmula: vo-
lumen estimado = 30 c m ' + 0.58 x el producto de la anchura, longi-
:
tud y espesor medidos del b a z o \ Usando esta fórmula, el valor me-
dio del volumen esplénico calculado para 47 sujetos normales fue de
214.6 era', con un rango de 107.2 a 314.5 c m ' . El volumen espléni-
co calculado no pareció variar significativamente con la edad del su-
jeto, sexo, altura, peso. índice de masa corporal o diámetro de la pri-
mera vértebra lumbar, que se consideró representativo del hábito
corporal en T C .
También se puede estimar el volumen esplénico mediante eco-
grafía. En un estudio de 32 bazos normales de cadáveres adultos, se
compararon las medidas ecográficas de altura, anchura y grosor má-
ximo del bazo con el volumen real desplazado por el órgano reseca-
5
do-' . El volumen esplénico real medio fue de aproximadamente 148
c m ' (±81 c m ' . D E . desviación estándar), mientras que el volumen es-
1
plénico medio estimado por eeografía fue de 284 c m (±168 c m ' D E .
desviación estándar). A pesar de las diferencias entre los volúmenes
 CAPITULOS • TEJIDOS LINFOIDES 61

reales y los estimados, estos investigadores encontraron una correla-
ción lineal aproximada entre el volumen esplénico real y el volumen
esplénico eslimado medido por ccogrufíu. Sin embargo, puede haber
variación interoperador en la medida del volumen esplénico estima-
do, lo que hace que la utilización de la ecografía en estudios lineales
longitudinales sea técnicamente difícil.
ESTRUCTURA ESPLÉNICA
F.l bazo tiene una circulación "abierta", que carece de continuidad en-
2
dotelial de arteria a vena *. Cuando se perfunden bazos aislados en es-
tudios de lavado, los eritrocitos que aparecen en la vena esplénica pa-
recen estar extraídos de tres compartimentos. Los hematíes extraídos
en primer lugar v ienen de un compartimento que presumiblemente es-
tá formado por los vasos esplénicos. Los eritrocitos extraídos después
vienen de un segundo compartimento, donde probablemente estén
unidos de manera laxa al interior de los lechos de filtración. Los eri-
trocitos extraídos en último lugar probablemente son células adheren-
tes a los lechos de filtración. Aunque el 90'/} del flujo sanguíneo pasa
a través los vasos esplénicos. sólo alrededor del l()'/r de los hematíes
esplénicos totales se encuentran en este primer compartimento. El se-
f
gundo compartimento está perfundido por el 9/< del flujo total y sin
embargo contiene el 70CJ de los hematíes esplénicos. El último com-
c
partimento está perfundido solamente por el \/< del flujo sanguíneo
pero contiene el 20'7c de los hematíes esplénicos.
Estos compartimentos reflejan la anatomía del bazo y su eslroma.
El estroma está compuesto de células ramificadas, parecidas a fibro-
blastos, llamadas células reticulares. Estas células producen delgadas
fibras de colágeno, las fibras reticulares, ricas en colágeno tipo IV.
Las células reticulares y las fibras forman una malla, o retículo, que
filtra la sangre. Se pueden distinguir tres tipos principales de lechos
de filtración por su estructura y contenido: la pulpa blanca, la zona
marginal y la pulpa roja.
Pulpa blanca
La pulpa blanca contiene los linfocitos y otras células mononueleares
que rodean a las arteriolas. que son subdivisiones de la arteria esplé-
nica. Después de que la arteria esplénica perfora la cápsula esplénica
en el hilio. se divide en ramas progresivamente menores. Cada rama
es denominada arteria central porque atraviesa el eje longitudinal cen-
tral de un lecho de filtración distintivo que rodea a cada arteria central
(Figura 5-2). Este está compuesto de un manguito de linfocitos lla-
mado la vaina linfoide periarterial (o PALS). El PALS está contenido
dentro de una trabécula fibrosa protectora y de soporte y está com-
puesto principalmente de linfocitos T. alrededor de dos tercios de los
cuales son células T CD4 positivas. Unidos a los PALS están los folí-
culos linfoides. algunos de los cuales contienen acúmulos pálidos de
linfocitos activado mezclados con macrófagos pálidos y graneles y cé-
lulas dendríticas. llamados centros germinativos". A la inspección
macroscópica de la cápsula de un bazo recién cortado, éstos aparecen
como puntos blancos denominados corpúsculos de Malpighi. Estos
corpúsculos contienen fundamentalmente un centro germinativo y tie-
nen los mismos rasgos anatómicos y funciones que los folículos se-
cundarios del ganglio linfático (Figura 5-3). Las ramas que salen de la
arteria central dejan salir cantidades desproporcionadas de plasma y
linlocitos a los bordes del PALS. Estas ramas tienden a salir en ángu-

Figura 5-2. Estructura del bazo. Una rama de la arteria esplénica entre en la pulpa y se convierte en una arteria central. Alrededor de la ar-
teria central hay un PALS. En la periferia del PALS está la zona marginal, que habitualmente separa la pulpa blanca del PALS de la pulpa ro-
ja. Hay folículos de células B con centros germinativos de manera ocasional (corpúsculos de Malpighi) en los márgenes externos del PALS
de la arteria central dibujada, y de los PALS de arterias centrales que están en un plano diferente de la figura.
 62 SECCIÓN II HEMATOLOGÍA GENERAL

Predominio de T La sangre de la pulpa roja y zona marginal

Predominio de B
drena hacia senos venosos que forman vasos
anastomóticos ciegos. Estos senos venosos real-
Predominio de células
plasmáticas mente son vénulas postcapilares especializadas.
Seno
subcapular
Las células endotelialcs tienen forma ahusada y
Linlático están reforzadas por filamentos citoesqueléticos
Folículo aferente
secundario intermedios longitudinales básales y filamentos
contráctiles de actina y miosina. Estos filamen-
tos contráctiles intracelulares pueden acortar la
Centro vena, lo que hace que el endotelio se combe y
Córte»
germinal forme hendiduras interendotcliales. que favore-
Superficial
( ) cen el paso transmural.
Las células cndoteliales están unidas a una
membrana basal. Mientras que parece estar for-
mada por fibras, la membrana basal realmente
es una pared membranosa extracelular con de-
fectos grandes y regulares que exponen una su-
perficie endotelial basal considerable. Esto in-
cluye las hendiduras interendotcliales. a través
de las cuales puede Huir la sangre desde el le-
cho de filtración hacia la vena. Habitualmente
los hendiduras interendotcliales son estrechas o
incluso están cerradas a no ser que las abran las
células en tránsito transmural o la contracción
Figura 5-3. Estructura del ganglio linfático. La linfa entra a través de canales linfáticos aferentes y sale por el ca- endotelial.
nal linfático eferente. Las flechas grandes indican la dirección del flujo linfático hacia el interior y desde el ganglio
linfático. La leyenda muestra los símbolos utilizados para la zona de células T (x) y de células B (sombreado) de Las arteriolas esplénicas terminan a dife-
cada folículo. El folículo de la parte inferior izquierda del ganglio contiene un folículo primario que carece de cen- rentes distancias de las paredes de los vasos ve-
tro germinativo. El folículo inmediatamente por encima de éste contiene un centro germinativo. Así. todo el folícu- nosos. La sangre que Huye de las arteriolas que
lo delineado por las líneas discontinuas es un folículo secundario. También se muestran el córtex. el área para- terminan en la pared de un vaso venoso puede
cortical y la médula fluir directamente a la vena esplcnica. Sin em-
bargo, la sangre que fluye de las arteriolas que
terminan lejos de una vena debe transitar a tra-
los rectos, lo que lleva a una pérdida selectiva de plasma de la sangre, vés del bazo. Al hacerlo, la sangre puede pasar rápidamente a través
un fenómeno denominado skimming. Después de quedar relativamen- de una apertura venosa no sinusal o lentamente a través de las hendi-
te vacías de plasma, las arteriolas entonces llevan sangre con hemato- duras intcrcndoteliales sinusales y el cstroma fibroblástico.
crito alto hasta los lechos de filtración de la pulpa roja y la zona mar- El estroma fibroblástico contiene células reticulares y células
ginal. En consecuencia, los lechos de la pulpa roja y la zona marginal 1
mioftbroblásticas. también llamadas células barrera' . Estas últimas
contienen concentraciones relativamente altas de células rojas. se pueden fusionar entre sí para formar una membranas sincitial que
conecta los terminales arteriales con las hendiduras o aperturas intc-
Zona marginal rcndoteliales venosas. Como otros miofibroblasios. estas células
contienen actina y miosina y se pueden contraer, aproximando así
La zona marginal rodea a los PALS y folículos. Está formada por el re- los vasos arteriales y venosos esplénicos entre sí. Así el estroma fi-
tículo, que forma un lecho de filtración finamente tamizado que sirve broblástico puede afectar a la proporción relativa de sangre que flu-
de vestíbulo para mucha de la sangre que Huye a través del bazo. La zo- ye a través de las hendiduras intcrcndoteliales sinusales y el mismo
na marginal rodea la pulpa blanca y se mezcla insensiblemente con la estroma.
pulpa roja. Contiene más linfocitos que la pulpa roja: éstos son funda-
28
mentalmente células B de memoria y células T CD4 positivas Sin
embargo, al igual que la pulpa roja, la zona marginal puede congestio- FUNCIÓN ESPLÉNICA
narse y eliminar células rojas imperfectas y senescentes y parásitos.
Aclaramíento de células rojas
Pulpa roja
Mezclados dentro del estroma de la pulpa roja y la zona marginal hay
La pulpa roja del bazo está compuesta de una malla reticular, llama- monocitos y macrófagos. Al pasar la sangre a través del estroma. los
da los cordones esplénicos de Billroth. y los senos esplénicos. Esta monocitos pueden quedar fijos al estroma. donde el microambiente es
región contiene predominantemente eritrocitos pero tiene grandes propicio para su maduración a macrófagos y fagocitos grandes, den-
cantidades de macrófagos y células dendríticas. En esta zona hay re- dríticos. ricos en lisosomas. Estas células pueden ayudar a las células
lativamente pocos linfocitos y células plasmáticas. reticulares en la filtración mecánica. Lo que es más importante, estas
Al ramificarse las arterias centrales y disminuir de tamaño, el células tiene actividad íagocítica que les permite ingerir eritrocitos
PALS también se ramifica y disminuye de diámetro hasta ser sólo unas imperfectos, almacenar plaquetas, y eliminar agentes infecciosos, co-
pocas células alrededor de la arteria. La pequeña artcriola finalmente mo los plasmodios. de la circulación. Además, estas células tienen
emerge de su vaina y termina en la zona marginal o en la pulpa roja. funciones no fagocíticas. como la presentación de los antígenos a las
Aquí estos vasos están suspendidos y anclados por células adventicias células T o la elaboración de algunas citocinas.
reticulares en los lechos periarleriales. Con frecuencia terminan De manera colectiva, la anatomía del bazo permite que la zona
abruptamente como capilares arteriales o como vasos con una corona marginal y la pulpa roja maten selectivamente eritrocitos defectuosos.
parecida a una trompeta, con hendiduras ensanchadas llamadas hendi- Al pasar la sangre lentamente a través de las hendiduras intcrcndote-
duras interendotcliales. La sangre fluye a través de estas hendiduras liales sinusales y del estroma fibroblástico. los eritrocitos deben defor-
hacia los lechos de filtración compuestos de loculi de trabécula gran- marse para poder atravesar la barrera mecánica generada por este com-
de que se abren entre sí. partimento de filtración. Las células rojas normales, que son flexibles.
 CAPÍTULO 5 • TEJIDOS LINFOIDES
pueden atravesarla fácilmente porque los hendiduras interendotelialcs
se pueden abrir hasta unos 0.5 pm. Sin embargo, los hematíes que con-
tienen inclusiones grandes y rígidas, como los que contienen plasmo-
dios, son retrasados o secuestrados. Además, los macrófagos espíem-
eos que residen dentro de estos lechos de filtración pueden secuestrar
eritrocitos que están recubiertos de anticuerpos.
Cuando estos lechos de filtración secuestran células rojas imperfec-
tas, la sangre se acumula dentro del bazo, produciendo estasis y con-
gestión. Esto estimula la contracción esfinteriana de la vena distal. lo
que da lugar a la trasudación proximal de plasma que produce una masa
luminal viscosa de sangre con hematocrito alto. Durante los episodios
de aumento del secuestro de células rojas, como ocurre durante las cri-
sis de malaria o episodios hemolíticos en la anemia falciforme. el volu-
men y peso esplénico pueden incrementarse de diez, a veinte v e c e s ' - " .
Aunque la pulpa blanca puede agrandarse, particularmente en los cen-
tros germinativos, las zonas marginales y la pulpa roja se ensanchan
mucho con eritrocitos acumulados y macrófagos en esta situación.
Función inmune esplénica
El bazo y sus respuestas a los antígenos son similares a las de los gan-
glios linfáticos, siendo la principal diferencia que el bazo es el princi-
pal foco de respuesta inmune a antígenos transportados por la sangre,
mientras que los ganglios linfáticos están involucrados en respuestas
a los antígenos que hay en la linfa. Los antígenos y los linfocitos en-
tran en el bazo a través de los sinusoides vasculares, puesto que el ba-
zo carece de vénulas cndotcliales altas. Después de la entrada, los lin-
focitos se alojan en la pulpa blanca. Las células T migran al P A L S y
las células B a los nodulos linfoides. Las células T y B migran al in-
terior de estos compartimentos durante unas cinco y siete horas res-
pectivamente. En ausencia de una respuesta inmune, estas células mi-
gran a través de un retículo dispuesto alrededor de la circunferencia
de la arteria central.
Tras la activación inmune en respuesta a un antígeno. los linfocitos
pueden permanecer en el bazo para producir una respuesta inmune pri-
maría y secundaria. La activación de las células B se inicia en las zo-
nas marginales adyacentes a las células T CD4+ en el P A L S . Las célu-
las B activadas entonces migran hacia los centros germinales o hacia la
1J
pulpa roju . Los nodulos linfoides aparecen y se expanden mediante el
reclutamiento de linfocitos de la sangre y de la zona periférica de los
folículos, llamada zona del manto. Entonces estas células proiiferan y
se diferencian en el centro de un nodulo linfoide. formando un centro
germinativo". En su camino de la zona marginal a los folículos, las cé-
lulas B atrav iesan el P A L S . donde están en contacto con los linfocitos
T durante unas pocas horas, permitiendo que haya un tiempo suficien-
te para las interacciones entre las células T y B en respuesta a los antí-
genos. Si no son reclutadas en una respuesta inmune a los antígenos.
tanto los linfocitos T como los B salen del buzo a través de linfáticos
eferentes profundos, no por las venas esplénicas.
Estos linfáticos eferentes no aparecen como estructuras separadas
dentro del P A L S . tienen la pared bastante fina y con frecuencia están
rellenos de linfocitos eferentes. Sin embargo, son importantes en el
movimiento de los linfocitos no reactivos fuera del bazo y en hacer
que la sangre de la pulpa tenga un alto hematocrito. Después de salir
del bazo, los linfocitos eferentes se convierten en los linfocitos afe-
rentes de los ganglios meseniéricos periesplénicos o drenan al con-
ducto torácico. Este conducto drena a la vena subclavia izquierda, lo
que permite que los linfocitos vuelvan a la circulación venosa.
GANGLIOS LINFÁTICOS
Los ganglios linfáticos son tejidos linfoides secundarios. Forman par-
te de una red que filtra los antígenos del fluido tisular intersticial y la
linfa durante su paso desde la periferia al conducto torácico. Así. los
ganglios linfáticos son los principales focos de respuesta inmune a
los antígenos tisularcs.
«fe
63
ANATOMÍA DEL GANGLIO LINFÁTICO
Los ganglios linfáticos son acúmulos redondos o arriñonados de células
mononueleares que normalmente tienen menos de 1 cm de diámetro.
Lina cápsula colágena rodea un ganglio linfático típico y tiene una in-
dentación llamada hilio por la cual entran y salen los vasos sanguíneos.
Los ganglios linfáticos se sitúan típicamente en las ramas de los va-
sos linfáticos y forman parte de la extensa red de canales linfáticos que
se extiende por lodo el cuerpo. Varios canales linfáticos aferentes que
drenan linfa desde los tejidos regionales hasta el ganglio linfático per-
foran la cápsula de cada ganglio linfático. La linfa que drena de los
ganglios sale a través de un vaso linfático eferente por el hilio. pasando
a canales linfáticos de mayor tamaño que drenan finalmente en el con-
ducto torácico. A su vez. el conducto torácico drena en la vena subcla-
via izquierda, con lo que la linfa vuelve a la circulación sistémica.
Hay acúmulos de ganglios linfáticos situados estratégicamente en
áreas que drenan varias regiones superficiales y profundas del cuerpo,
como el cuello, axilas, ingles, mediastino y cavidad abdominal. Los
ganglios linfáticos que reciben la linfa procedente de la piel, llamados
ganglios somáticos, son superficiales. Los ganglios linfáticos que re-
ciben la linfa de la superficie mucosa de los aparatos respiratorio, di-
gestivo o genitourinario, llamados ganglios viscerales, habitualmente
se encuentran situados profundos dentro de las cavidades corporales.
ESTRUCTURA DEL GANGLIO LINFÁTICO
Por debajo de la cápsula colágena está el seno subcapsular. en el que
drenan los canales linfáticos aferentes (véase la Fig. 5-3). Este seno
está tapizado por células fagocíticas. Hay trabéculas fibrosas que irra-
dian desde la médula adyacente al hilio del ganglio hacia el seno sub-
capsular. dividiendo así el ganglio en diversos folículos, llamados fo-
lículos corticales. Estas trabéculas. junto con la cápsula y una red de
fibras de reticulina. dan apoyo a los diferentes componentes celulares
del ganglio y sirven como andamiaje para los espacios linfáticos, a
saber, los senos subcapsularcs y corticales. Estos espacios linfáticos
son continuos con los senos medulares y el único canal linfático efe-
rente que sale del hilio.
Cada folículo cortical contiene acúmulos densos de linfocitos re-
circulantes pequeños y maduros. Estos acúmulos están formados por
una zona de células B (córtex), una zona de células T (paracórtex). y
una médula central con cordones celulares que contienen células T. cé-
lulas B. células plasmáticas y macrófagos. Algunos folículos contie-
nen áreas débilmente teñidas de uno a dos milímetros de diámetro, lla-
madas centros germinativos. Los centros germinativos son los lugares
especializados para la generación de células B de memoria y madura-
ción por afinidad de anticuerpos a través del proceso de hipermutación
somática de la región variable de las i n m u n o g l o b u l i n a s " ' L o s folí-
culos sin centros germinativos se llaman folículos primarios, y los que
tienen centros germinativos se llaman folículos secundarios. Los folí-
culos linfoides primarios contienen nodulos formados principalmente
por linfocitos B recireulantes pequeños y maduros.
En la primera semana tras la estimulación antigénica. los folícu-
los secundarios desarrollan un centro germinativo, que contiene célu-
27 > :
las B en proliferación y macrófagos . Las células B pequeñas no
reactivas parecen ser desplazadas hacia la periferia del folículo, don-
de forman un manto folicular denso. Las células B del interior del
centro germinativo, por otro lado, están altamente activadas, típica-
mente formando blastos que tienen abundante citoplasma y formas
redondas, hendidas o convolutas. También se encuentran células den-
dríticas foliculares dentro de los centros germinativos. Estas células
pueden atrapar y retener antígenos durante meses, posiblemente en
forma de ¡nmunocomplejos'\ Los centros germinativos de los folícu-
los secundarios pueden regresar gradualmente después de haber eli-
minado el estímulo antigénico.
Rodeando los folículos linfoides del córtex superficial hay lámi-
nas de linfocitos que se extienden hacia el córtex profundo (el deno-
 64 SECCIÓN II
minado paracórtex) y que se fusionan para formar los cordones me-
dulares. Las regiones paracorticales están formadas principalmente
por células T. El cociente de células T a células B en estas zonas es de
alrededor de 3 : 1 . Sin embargo, la médula contiene células B disper-
sas, células dendríticas. macrófagos. y. durante una respuesta inmu-
ne, células plasmáticas. El córtex superficial y la médula de los gan-
glios linfáticos son las zonas independientes del timo, mientras que el
córtex profundo está particularmente enriquecido con células T. for-
mando un área a la que a veces se denomina como el área timodepen-
dientc. La principal población de células T que se encuentra dentro
del ganglio linfático consiste en células T CD4+. La dispersión de las
células T CD4+ en los folículos, y en mayor número en las zonas in-
teríoliculares. revela que la proximidad de las células T CD4+ y las
células B es importante para la cooperación T - B durante la prolifera-
ción y maduración de las células B estimuladas por un antígeno .
Los linfocitos entran fundamentalmente a los tejidos linfáticos
desde la sangre por migración a través del endotelio activo columnar
de las vénulas postcapilares especializadas llamadas vénulas endotc-
41
lialcs altas . Las moléculas de adherencia celular y diversas quimio-
cinas son responsables del patrón de tráfico linfocitario y determinan
la microanatomía de los tejidos linfoides . 42
FUNCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
El ganglio linfático es el lugar donde pueden interactuar entre sí dife-
rentes tipos de linfocitos. macrófagos y células dendríticas para gene-
rar una respuesta inmune frente a antígenos transportados por la linfa.
Cuando la linfa pasa a través de los ganglios desde los vasos linfáticos
aferentes a los eferentes, los antígenos particulados son retirados por
las células fagocíticas y transportados al tejido linfoide del ganglio lin-
fático. Las células anormales que hay en la linfa, como las células neo-
plásicas. también pueden quedar atrapadas dentro del ganglio linfático.
Dentro del ganglio linfático, el antígeno es presentado a las células
T como péptidos procesados por las moléculas M H C de las células pre-
sentadoras de antígeno l véase el Cap. 84). Varias subpoblaciones de cé-
lulas T forman una red de células interactivas. Los contactos mediados
por células CD4+ y CD8+. así como factores solubles derivados de cé-
lulas T. inducen y regulan la respuesta inmune (véase el Cap. 15). El re-
conocimiento por las células T es mediado por el T C R para el antígeno
(véase el Cap. 84). Qué células son activadas viene determinado por la
especificidad de los T C R (véase el Cap. 86). la estructura de las mo-
léculas M H C . y la naturaleza de las células presentadoras de antígeno.
incluyendo las células reticulares dendríticas. macrófagos y células B.
Sin embargo, junto con el reconocimiento por el T C R del antíge-
no procesado presentado en el M H C de las células presentadoras de
antígeno. la activación adecuada de las células T requiere segundas
señales, o coestimulación. suministradas a través de moléculas acce-
4
sorias, tales como el CD28 de las células T (véase el Cap. 84) '. Sin
estas segundas señales, las células T pueden volverse anérgieas. o no
responder específicamente a la estimulación antigénica. Se piensa
que esta supresión específica desempeña un papel regulador impor-
44 45
tante en el mantenimiento de la autotolerancia - .
El reconocimiento del antígeno específico por las células T pue-
de inducir la liberación de factores solubles, como las interleucinas.
4 4
que pueden activar las células T. células B y/o monocitos *' ''. A d e -
más, las células T activadas expresan moléculas de superficie, tales
como el ligando de C D 4 0 . que también pueden al activar células B.
50 51
células dendríticas o macrófagos - .
La respuesta inmune dependiente de células T incluye la forma-
ción de centros germinativos precoces a los pocos días de la exposi-
ción al antígeno. En los folículos linfoides hay una mezcla de células
B y células T CD4+ activadas. La cooperación T - B involucra al antí-
geno accesorio de células B C D 4 0 y al ligando de C D 4 0 expresado
sobre las células T activadas (véase el Cap. 15). Las células B activa-
das se transforman en blastos y suponen la mayor parte de las células
del centro germinativo precoz". Posteriormente, los blastos de célu-
las B dan lugar a células B más pequeñas, los centrocitos. Las células
• HEMATOLOGÍA GENERAL
B pasan por una maduración de afinidad dentro del centro germinati-
vo. Durante este proceso, los genes que codifican las ¡nmunoglobuli-
na de superficie de las células B sufren altas tasas de mutación, lla-
552
mada hipermutación s o m á t i c a ' . Las células B. incluyendo los
centrocitos. que expresan inmunoglobulinas con poca o ninguna afi-
51
nidad para el antígeno sufren apoptosis . L o s detritos intracelulares
resultantes se pueden teñir, y se encuentran principalmente dentro de
los macrófagos específicamente denominados macrófagos de cuerpos
teñibles. Por otro lado, las células B que expresan inmunoglobulinas
de membrana con alta afinidad por los antígenos son seleccionadas
para proliferar y diferenciarse a células B de memoria o células plas-
máticas'*. Además de promover la activación de las células B. células
T CD4+ y células T CD8+. el brazo de células T de la de respuesta in-
mune primaria puede generar células T de memoria circulantes CD4+
54 55
40
y CD8+ .
Después de la liberación de un anticuerpo específico, se pueden
formar complejos antígeno-anticuerpo que pueden quedar secuestra-
dos en la superficie de las células dendríticas foliculares dentro de los
centros germinativos. Estos complejos antígeno-anticuerpo producen
un revestimiento de cuerpos pequeños, arrosariados y recubiertos de
inmunocomplejos. llamados kxosomas. Las células B y las células
dendríticas pueden presentar los iccosomos a las células T CD4+. Los
iccosomus también parecen ayudara la respuesta anamnésica de altos
niveles de anticuerpos después de la reentrada del antígeno en el
huésped"'. Las funciones de memoria de células T y células B y la au-
54 57
totolerancia dependen de la persistencia del antígeno - '".
TEJIDOS LINFOIDES PERIFÉRICOS
TEJIDOS LINFOIDES ASOCIADOS A LAS MUCOSAS
Los M A L T son agregados difusamente organizados de linfocitos que
protegen el epitelio respiratorio y gastrointestinal. Los agregados lin-
foides asociados con el epitelio respiratorio son denominados a veces
tejido linfoide asociado a los bronquios. Los agregados linfoides aso-
ciados al epitelio intestinal son denominados a veces tejido linfoide
1
asociado al intestino™ . Estos tejidos incluyen las amígdalas, adenoi-
des, apéndice y estructuras especializadas llamadas placas de Pcycr
encontradas en el íleon, y pueden recoger antígenos de las superficies
epiteliales del tracto gastrointestinal.
Se encuentran folículos linfáticos solitarios con estructuras fo-
liculares y centros germinativos en la mucosa y submucosu del trac-
to respiratorio, del tracto gastrointestinal (particularmente en el
íleon), del tracto urinario y la vagina. Durante estados de inflama-
ción crónica, los nodulos linfoides pueden formar un centro locali-
zado de linfocitos con marcada actividad folicular. El anillo de
Waldcyer de tejidos linfoides faríngeos y las placas de Peyer del
íleon contienen tejido linfoide nodular agregado prominente. En es-
tos tejidos linfoides accesorios no hay cápsula ni vasos linfáticos
aferentes o eferentes.
Estos M A L T son ricos en células plasmáticas y eosinófilos. Las
células plasmáticas son una fuente de inmunoglobulina secretora que
se transfiere a la luz de los bronquios y del tracto gastrointestinal. La
mayoría de las células plasmáticas de la mucosa de los bronquios y
del intestino contienen IgA. La IgA se libera a partir de la célula plas-
mática y entonces se combina con una pieza secretora sintetizada
dentro del epitelio de la mucosa para convertirse en IgA secretora
(véase el Cap. 83). tras lo que se secreta a través de las microvellosi-
dades del epitelio de la mucosa hacia la luz. donde puede prevenir la
colonización de las membranas mucosas por patógenos. Los nodulos
linfoides que hay a lo largo de los tractos recubiertos por mucosa sir-
ven como precursores de células productoras de IgA. Lsios nodulos
forman una barrera contra muchos microorganismos y antígenos.
Microplicgues situados por encima de células epiteliales especializa-
das en el intestino transportan material antigénico por pinocitosis.
con la subsiguiente inmunización y secreción de IgA.
 CAPÍTULO 5 • TEJIDOS LINFOIDES
Placas de Peyer
Las placas de Peyer son los más importantes y altamente organizados
tejidos linfoides asociados al intestino. Se encuentran en la lámina pro-
pia del intestino delgado (debajo de la mucosa, cerca de la unión entre
el íleon y el colon) y están formadas por basta 50 o más nodulos linfoi-
des cubiertos por una sola capa de epitelio columnar. Están bien desa-
rrolladas en la juventud y regresan con la edad. Los antígenos del epi-
telio intestinal son recogidos por células epiteliales especializadas
llamadas células M. lo que permite la generación de respuestas inmunes
1 yiannis N: Determination of normal splenic volume on computed tomo-
específicas contra los patógenos intestinales' . Las placas de Peyer son
los sitios en los cuales se diferencian las células B. en respuesta a estos
antígenos. en las células plasmáticas que se encuentran en el intestino"-'.
Amígdalas
Las amígdalas son el principal componente del anillo de Waldeycr de
tejidos linfoides faríngeos. Están cubiertas por superficies epiteliales
variables que tienen depresiones profundas y ramificadas llamadas
criptas. Hay nodulos linfáticos confluentes adyacentes a las criptas, y
los centros germinativos son prominentes. Una seudocápsula de teji-
do conectivo condensado rodea las amígdalas, y se forman lobulacio-
nes mediante septos dentro de las estructuras. Junto con los otros te-
jidos linfoides del anillo de Waldeycr. las amígdalas son la barrera
inicial contra los patógenos que entran a la orofaringe.
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 C A P Í
Respuesta inflamatoria
Jeffrey S. Warren y Peter A. Ward
La respuesta inflamatoria se caracteriza por una serie de acon-
tecimientos que engloban un aumento rápido y relativamente
corto del flujo sanguíneo local, el incremento de la permeabili-
dad vascular y el reclutamiento secuencial de los diferentes ti-
pos de leucocitos. Sobre la respuesta inflamatoria se superpone
una serie de procesos reparadores (p. ej., regeneración paren-
quimatosa, angiogénesis, producción de material en la matriz
extracelular y cicatrización). Los cambios hemodinámicos pre-
coces en el sitio de la inflamación establecen las condiciones
que permiten a los leucocitos marginados tomar parte en las
interacciones de rodamiento de baja afinidad mediadas por la
selectina con las células endoteliales. En respuesta a los media-
dores solubles y de superficie celular producidos localmente.
las eélulus endoteliales y los leucocitos "rodadores" se activan
expresando secuencialmente varías series de moléculas de adhe-
sión complementarias incluyendo las pVintegrinas, los miem-
bros de la familia de la selectina. y los miembros de la superfa-
milia de las inmunoglobulinas. Los leucocitos y las moléculas
de adhesión de la célula endntelial median las interacciones ad-
hesivas de alta afinidad necesarias para la migración de los leu-
cocitos desde el espacio vascular a través de gradientes especí-
ficos. Análogamente, los mediadores solubles y las moléculas de
adhesión celular regulados temporalmente instrumentan tam-
bién la respuesta inflamatoria crónica rica en monocitos y lin-
foeitos. Este paradigma básico está modulado por un gran nú-
mero de mediadores inflamatorios activos de superficie y
solubles que incluyen las aminas y lípidos vasoactivos. inter-
mediarios reactivos del oxígeno y del nitrógeno, citocinas, qui-
miocinas. y muchas proteínas plasmáticas (p. ej., sistema del
complemento, cininas, y cascada de la coagulación).
HISTORIA
Los rasgos clínicos centinela de la inflamación aguda, rubor, calor, tu-
mor y dolor, se conocen desde al menos cinco mil años atrás. El Dr.
John Hunter. conocido cirujano escocés de finales del siglo dieciocho,
observó que la respuesta inflamatoria no constituye una enfermedad
per se sino una respuesta inespecífiea y beneficiosa frente a una gran
variedad de insultos. A partir de los exámenes microscópicos de prepa-
raciones transparentes de la membrana plasmática. Julius Cohnheim
concluyó que la respuesta inflamatoria es fundamentalmente un fenó-
l.os acronimo* y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: cüMP. .í.5-monofosta-
to cíclico de guunosina; KORK factor de relajación derivado del endotelio: E L A M - 1 . mo-
lécula I ile adhesión leucocitaria endotclial: GMP-140, proteina 140 de la membrana de
los granulocitos: 5-HPETE. ácido 5-hidroperoxieicosaterraenóico: IC'AM-l. molécula I
de adhesión intercelular: ICAM-2. molécula 2 de adhesión intercelular: ICAM-3. molé-
cula .* de adhesión intercelular: IFN-y. interferon y. I L - 1 . imeifeucina I : IL-6. interleuci-
na6: IL-8. inlerleucina 8: IL-[i. intcrlcucina ß: y-IP-IO. proteina inducible por el interfe-
ron y: L A M - 1 . molécula 1 de adhesión leucocitaria: L T B , . Icucouieno B , ; LTC,.
leucixricno C,: LTD^. leucotrieno D,: I.TH,. Icucotrieno E : L F A - I . aniígeno I asociado
¿
a la función linfocitaria: MCP-1. proteina I de quimioutracción de los monocitos: M G S A
(ó GROO), actividad estimúlame del crecimiento de los mclanocitos: MIP- l a . proteina
lo inflamatoria de los macròfago*; MIP- Iß. proteína Iß intlamaloria de los macròfago*:
NADPII. nicotinamida-adenina dinuclcótido fosfato reducido; NAP-2. péptido activador
de los nculrófilos: NOS. óxido nítrico sinlasa; PAF. factor activador de plaquetas: PL-
C A M - 1 . molécula de adhesión celular plaqueta/endoielio: PF4. factor plaquetarío 4;
R A N T E S . siglasele la nomenclatura inglesa: regulated upon activation, nonna] Tcell ex-
pressed and presumably secreted; RGD; TNF'-a. factor de necrosis tumoral a: V C A M - 1 .
molécula I de adhesión celular vascular: VLA-4. aniígeno muy tardío 4.
T U L O 6
meno vascular. La fagocitosis leucocitaria fue descubierta a finales del
siglo diecinueve por E l i MetchnikolTy cois. Los estudios morfológi-
cos, empleando tanto animales vivos como preparaciones histológicas
fijadas, transformaron los conocimientos sobre la inflamación y con-
dujeron a los conceptos actuales de alteraciones hemodinámicas aso-
1
ciadas a la inflamación, inflamación "aguda", e inflamación "crónica" .
Durante los últimos treinta a cuarenta años las modernas técnicas de
bioquímica (p. ej.. purificación de proteínas y lípidos y determinacio-
nes de las especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno), el cultivo ti-
sular. la producción de anticuerpos monoclonales. la tecnología del
A D N recombinante. y la manipulación genética de células aisladas y
de animales enteros, han permitido una comprensión más detallada de
los mecanismos celulares y moleculares que caracterizan la respuesta
inflamatoria. Estos estudios, junto a los "experimentos de la naturale-
za" como la enfermedad granulomatosa crónica (véanse los Caps. 67 y
72) y los trastornos con déficit de adhesión leucocitaria (véase el Cap.
72). han servido para la formulación de modelos complejos, aún ele-
gantes, de la inflamación aguda y crónica y para el desarrollo de apro-
ximaciones terapéuticas incisivas que prometen explotar este conoci-
miento. Un amplio espectro de enfermedades humanas se caracteriza
por los defectos en el desarrollo de la respuesta inflamatoria o por los
efectos deletéreos de la propia respuesta inflamatoria.
CARACTERÍSTICAS G E N E R A L E S DE LA INFLAMACIÓN
Aunque necesariamente artificial, continúa siendo útil considerar la
inflamación como un proceso agudo o crónico. La inflamación "agu-
da" dura desde algunos minutos a varios días y se caracteriza por
cambios hemodinámicos y microvasculares locales y por la acumula-
2
ción de leucocitos . La respuesta inflamatoria aguda está consistente-
mente marcada por el escape microvascular y por la acumulación de
neutrófilos. Los cuatro signos cardinales de la inflamación, señalados
anteriormente, pueden encontrar su explicación en los términos fisio-
lógicos de la inflamación aguda.
En contraste, la respuesta inflamatoria crónica dura mucho más
tiempo y tiene unos efectos más variados-. Los infiltrados celulares se
componen básicamente de linfocitos y monocitos aunque existen mu-
chas variaciones en la composición celular, distribución anatómica, y
secuencia del desarrollo de las lesiones inflamatorias crónicas. La
respuesta inflamatoria crónica se encuentra también marcada por la
proliferación de fibroblastos residentes y por el crecimiento de capi-
lares nuevos. Los procesos inflamatorios crónicos se clasifican según
estas variaciones. Por ejemplo, la inflamación granulomatosa es un
proceso crónico caracterizado por agregados nodulares de fagocitos
mononuclearcs que se han "transformado" en los hisliocitos epite-
lioidcs. denominados así debido a su aspecto similar a las células epi-
teliales. En muchos casos existen células gigantes multinuclcadas
acompañantes. Los granulomas pueden distribuirse a lo largo de los
vasos sanguíneos (angiocéntricos). de las vías respiratorias (bronco-
céntricos). o aleatoriamente en el intersticio o en el parénquima de un
órgano. Algunos procesos inflamatorios crónicos se caracterizan por
la aparición de células plasmáticas o eosinófilos.
Sobre la respuesta inflamatoria aguda y crónica se superpone la
2
reparación . La reparación puede asegurar la regeneración de las cé-
lulas parenquimatosas dañadas como consecuencia de un insulto per
se o secundariamente a la respuesta inflamatoria al insulto. La repara-
57
 68 SECCIÓN II • HEMATOLOGÍA GENERAL
ciÓTJ se caracteriza por el crecimiento de nuevos capilares (angiogé-
nesis) y por la activación de los fibroblastos que originan moléculas
de la matriz extracelular (tejido cicatricial l. En algunas circunstancias
la respuesta inflamatoria aguda es autoeontcnida y no progresiva. En
otras situaciones la respuesta progresa a un proceso crónico que pue-
de persistir durante años (p. ej.. granulomas tuberculosos).
Este capítulo expone en primer lugar la inflamación aguda, que
engloba cambios localizados en el flujo sanguíneo, alteraciones en la
permeabilidad microvascular, y exudación con neutrófilos. Se ha pro-
ducido un rápido avance en la comprensión de los procesos de activa-
ción de la célula endotelial. de las interacciones de rodamiento y ad-
hesividad leucocito-endotelial. de la migración leucocitaria. y de la
activación leucocitaria. La segunda sección de este capítulo presenta
el amplio espectro de mediadores solubles y activos de superficie que
instrumentan tanto la respuesta inflamatoria aguda como la crónica.
Estos mediadores incluyen sustancias que oscilan desde los interme-
diarios reactivos del oxígeno y del nitrógeno de vida corta hasta siste-
mas reguladores completos (p. ej.. sistema del complemento y casca-
da de la coagulación). Finalmente, se proporciona una breve revisión
de la inflamación crónica y de la reparación tisular. El objetivo de es-
te capítulo es proporcionar el marco para la comprensión de los pro-
cesos básicos de la inflamación adquiriendo la percepción de la natu-
raleza compleja e integrada de la respuesta inflamatoria regulada.
INFLAMACIÓN AGUDA
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
Los cambios hemodinámicos que aparecen precozmente en la fase
aguda de la inflamación incluyen la vasodilatación arteriolar e incre-
mentos localizados de la permeabilidad microvascular. En muchas,
aunque no en todas las circunstancias la vasodilatación arteriolar apa-
rece tras un periodo de vasoconstricción de desarrollo rápido (en se-
1
gundos) y duración breve (segundos) . La vasodilatación arteriolar ori-
gina un aumento del flujo sanguíneo, explicando así el rubor y el calor
que caracterizan familiarmente a la zona de inflamación aguda. El in-
cremento del flujo sanguíneo, junto a los aumentos de la permeabili-
dad microvascular, producen hemoconcentración y un aumento de la
viscosidad local. Estos cambios hemodinámicos localizados son críti-
cos para la posterior migración leucocitaria ya que las interacciones
adhesivas de baja afinidad mediadas por la selectina entre los leucoci-
tos "rodantes" y las células endotclialcs sólo se producen eficazmente
bajo estas condiciones de fuerza de cizallamiento baja (véase más ade-
lante). Los estudios experimentales con cámaras de flujo in vitro y con
animales vivos indican que las interacciones adhesivas de rodamiento
leucocito-endoteliales mediadas por la selectina no pueden producirse
ante las fuerzas de cizallamiento ejercidas por el flujo sanguíneo nor-
mal. El aumento de la permeabilidad microvascular conduce a la exu-
dación de plasma rico en proteínas representando una característica
fundamental de la inflamación aguda. El escape microvascular se pro-
duce por una gran v ariedad de mecanismos incluyendo la contracción
de la célula endotelial venular. que se acompaña del ensanchamiento
de los puentes intercelulares: la denominada retracción de la célula en-
dotelial. no bien comprendida, que implica cambios citocsqueléticos:
la lesión de la célula endotelial mediada por leucocitos: la lesión en-
dotelial directa: y el escape a través de los nuevos capilares que aún no
poseen puentes intercelulares completamente "cerrados". Los aumen-
tos en el ritmo de la transcitosis en la que los componentes del plasma
atraviesan las células endoteliales en forma de vesículas o vacuolas
desempeñan un papel en los vasos sanguíneos neoplásicos podiendo
tenerlo también en la inflamación. Las alteraciones en el flujo sanguí-
neo local se producen a nivel de las arteriolas que se encuentran estre-
chamente reguladas por el sistema nervioso autónomo, los péplidos
vasoactivos. y los eicosanóides. Una gran variedad de mediadores so-
lubles [p. ej.. histamina. leucotrienos. componentes C3a y C5a del
complemento, interleucina-1. factor de necrosis tumoral-cx ( T N F - a ) . e
¡nterferón-y(IFN-Y)) puede inducir incrementos en la permeabilidad
microvascular mediante varios de los mecanismos mencionados ante-
riormente.
RECLUTAMIENTO LEUCOCITARIO
El reclutamiento leucocitario organizado en el lugar de la inflamación
constituye la característica fundamental de la respuesta inflamatoria''.
La importancia de los leucocitos en la defensa del huésped destaca en
los pacientes con defectos genéticos en la función de los leucocitos [p.
ej.. ausencia del "estallido respiratorio" en ingles, repiratory bttrst en
los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (Cap. 67) y dis-
minución de la migración leucocitaria en los pacientes con déficit de
adhesión leucocitaria (Cap. 72)]. Los leucocitos son críticos debido a
su papel central en la fagocitosis y en la contención o destrucción de los
microbios y en la digestión de restos tisulares necróticos. Los produc-
ios derivados de los leucocitos como las enzimas proteolíticas y los in-
termediarios reactivos del oxígeno contribuyen a la lesión tisular.
Adhesión y transmigración de los leucocitos
Cuando aparece la estasis vascular como resultado de los cambios he-
modinámicos de la inflamación aguda precoz, los leucocitos son em-
pujados desde la columna axial central de las células sanguíneas hacia
una posición a lo largo de la superficie endotelial. Este proceso, deno-
minado marginación, se produce bajo condiciones de flujo sanguíneo
2
lento . Los leucocitos individuales se adhieren transitoria y débilmen-
te a la superficie endotelial. Los estudios que han empleado prepara-
ciones de la membrana plasmática y los estudios con cámara de flujo
utilizando monocapas de la célula endotelial y suspensiones de leuco-
citos purificados han revelado que las células ruedan a lo largo de la
6
superficie endotelial ". Las interacciones adhesivas de rodamiento
neutrófilo-endoteliales se producen poco después (minutos) del inicio
de la respuesta inflamatoria aguda y pueden, dependiendo del tiempo
de evolución de la respuesta inflamatoria, implicar a los neutrófilos.
linfocitos. monocitos. basófilos. o cosinófilos. La interacción adhesi-
va de rodamiento leucocito-endotelial constituye un paso específico y
10
necesario que precede a la adhesión y migración . Los estudios indi-
can que las interacciones adhesivas de rodamiento precoces están es-
trechamente mediadas por las selectinas". A su vez. la expresión de
las selectinas en la superficie celular (y de otras moléculas de adhesión
intercelular, véase más adelante) está regulada por un gran número de
mediadores proinflamatorios producidos localmente''".
Las selectinas contienen una cola citoplásmica C-terminal. un do-
minio transmembrana lipofílico. una serie de dominios reguladores del
complemento, un dominio del tactor de crecimiento de tipo epidérmi-
co, y una región extracelular N-terminal de unión a los carbohidratos
-
homologa a las lectinas de mamíferos (Tabla 6-1)* ". La P-selectina
(anteriormente conocida como GMP-140) es expresada por las células
endoteliales y las plaquetas, la F.-selectina (antes E L A M - 1 ) por las cé-
lulas endoteliales. y la L-selectina (conocida también como I . A M - I )
por la mayoría de los leucocitos. La P-selectina se almacena en los gra-
nulos intracitoplasmáticos endoteliales denominados cuerpos de
1 5
Weibel-Palade'' '' . Cuando las células endoteliales son expuestas a la
histamina. trombina. o factor activador de plaquetas, la P-selectina se
transloca rápidamente (minutos) a la superficie endotelial donde capta
leucocitos marginados a través de los extremos de los hidratos de car-
bono que contienen residuos del ácido siálico (p. ej.. glicoproteína sia-
lil I.cwis")''". Esta interacción ligadora de baja afinidad transitoria que
sólo puede resistir las condiciones de una fuerza de cizallamiento del
flujo baja, encontradas en la estasis, explica en parte las interacciones
adhesivas de rodamiento leucocito-endoteliales precoces. (Fig. 6-1). La
exposición de las células endoteliales al T N F - a o a la II . - B da lugar a la
expresión de la E-sclectina dependiente de la síntesis proteica, respues-
16
ta que aparece en 1-2 horas y alcanza su máximo a las 4-6 h o r a s " .
Como sucede en el caso de la adhesión leucocitaria mediada por la P-
selectina. la adhesión mediada por la E-selectina se produce a través de
 CAPIÌUIO 6 RESPUESTA INFLAMATORIA 69

Tabla 6-1 Moléculas de adhesión en la inflamación

Familia Estructura Miembros Distribución tisular Contrarreceptor
Selectina Dominio N-terminal de la lectma, dominio P-selectma Endotelio, plaquetas Glucoprotelna Sie". otros?
?
del factor de crecimiento epidérmico, E-selectma Endotelio Glucoproteina Sie", otros
repeticiones múltiples reguladoras del L-selectina Leucocitos Tipo mucina: GlyCAM-1, CD34
complemento, transmembrana, y cola
citoplásmica corta
Superfamilia Dominios de inmunoglobulina ICAM-1 Endotelio CD11a/CD18
de las múltiples, región transmembrana y cola ICAM-2 CD11b/CD18
inmunoglobulmas citoplásmica ICAM-3
VCAM-1 Endotelio VLA-4
Integrinas Heterodimeros: subunidades CD11a/CD18 Neutrófilos, monocitos. ICAM-1
a distintas con subunidades p (LFA-1) macrófagos y linfocitos ICAM-2
comunes ICAM-3
CD11b/CD18 Neutrótilos, monocitos ICAM-1, iC3b. LPS y fibronectina
(Mac-1) y macrófagos
VLA-4 Monocitos, linfocitos VCAM-t y fibronectina

una serie de extremos de hidratos de carbono sialilados y fucosilados :|

relacionados con los antígenos leucoeitarios de los grupos sanguíneos
x A A 1 8
siulil Lewis* ( S L e ) y sialil Lewis (SLe ) (Tabla 6-1 ) " . La L-selcc-
tina es expresada esencialmente por los leucocitos, participa en las in-
teracciones adhesivas leucocito-célula endotelial a través de glucopro-
teínas de tipo mucina (p. ej.. CD34. GlyCAM). y se secreta cuando el
leucocito es activado (Tabla 6-1)'"". Se piensa que la secreción de la L-
selectina facilita la migración leucocitaria al permitir al leucocito des-
prenderse del endotelio. Las interacciones adhesivas de rodamiento de
baja afinidad establecen la plataforma para las interacciones adhesivas
de alta afinidad mediadas por la P-inlegrina y por la superfamilia de las
1
iniíiunoglobiilinas y para la transmigración leucocitaria ".
Las interacciones adhesivas y de alta afinidad mediadas por la se-
lectina relativamente débiles no son temporal ni mecánicamente dis-
continuas. Por ejemplo, el TNF-a y la IL-p inducen la E-sclectina. que
común ( C D I 8 ) . El papel del CDI lc/CDI8 es menos claro que el de
CDI la/CD18 y CDI lh/CD18. Las moléculas de adhesión intercelular
( I C A M - I . ICAM-2. ICAM-3) se encuentran sobre una gran variedad
2
de tipos celulares además de las células endoteliales" -. El CDI la/
CDI8 interactúa tanto con el ICAM-1 como con el ICAM-2 mientras
que el CDI lb/CDI8 se une al ICAM-2 y al producto de la activación
del complemento. iC3b (véase más adelante). El papel del ICAM-3 en
la adhesión leucocito-endotelial está peor establecido. Las {3,-integri-
nas. fundamentalmente la VLA-4. se encuentran básicamente en los
leucocitos inflamatorios crónicos (es decir, linfocitos. monocitos. ba-
sólilos. y eosinófilos) y median la fijación leucocitaria a través del
VCAM-1 - Las interacciones adhesivas mediadas por la P,-integrina
se producen a través de la secuencia de aminoácidos R G D en el
VCAM-1 así como en otras moléculas (p. ej.. fibronectina). Las inte-
racciones adhesivas mediadas por p -integrina-ICAM y por p,-VCAM-
;

no es expresada por las células latentes, y aumenta en la expresión
endotelial de ICAM-1 y V C A M - 1 . que se expresan esencialmente en
bajas concentraciones y se encuentran implicados en el reclutamiento
de todos los tipos de leucocitos en el caso del I C A M - 1 . y de los leuco-
citos inflamatorios crónicos (linfocitos. monocitos. eosinófilos. y basó-
6 12 20
filos) en el caso del VCAM-1 " - . La molécula de adhesión intercelu-
lar I se une a las B.-intcgrinas (leucocitos) (es decir. CDI la/CD18.
CD1 lb/CDI8) y el VCAM-1 se une a las p.-integrinas (es decir. V L A -
;i
4/a4pi) (Tabla 6-1 ) . Se piensa que las células endoteliales activadas
1 aparecen más tarde (horas-días) en la respuesta inflamatoria que las
interacciones mediadas por la selectina. Los estudios indican que tam-
bién se encuentran implicadas interacciones adhesivas adicionales en la
transmigración leucocitaria |p. ej.. CD31 o PECAM-1 (molécula de ad-
hesión celular plaqueta/endoielio)p. La importancia funcional de las
diferentes interacciones adhesivas leucocito-endoteliales complemen-
tarias ha sido clarificada mediante estudios in vitfV de fijación leucoci-
to-célula endotelial y estudios in vivo que han empleado anticuerpos
neutralizantes dirigidos contra las moléculas de adhesión, antagonistas
21 1

secretan mediadores como el factor activador de plaquetas y la IL-8
que a su ve/, activan a los leucocitos supra-adyacentcs''. Los leucocitos
CD11 a/CD18 (LFA-1) sufren un cambio de conformación mediante el
cuál se produce un aumento en su afinidad de fijación por el ICAM-1
farmacológicos de las moléculas de adhesión y ratones mulantes " .
La importancia funcional de las integrinas leucocitarias (CDI la/CDI8.
CDI lb/CDI8. CDI lc/CDI8) se ha destacado también mediante ob-
servaciones clínicas y experimentales en pacientes con déficits de ad-
32

endotelial. Las p.-integrinas son estructuras heterodiméricas que con-
tienen varias cadenas alfa (CDI la. CDI Ib. CDI le) y una cadena beta
RODAMIENTO ADHESION TRANSMIGRACIÓN
Endole o Mentí Endotelio activado
Gradiente quimiotéctico
Figura 6-1. Interacciones adhesivas leucocito-endoteliales. Precozmente en la res-
puesta inflamatoria aguda, los leucocitos marginados inician interacciones adhesivas
transitorias de baja afinidad, mediadas por la selectina con las células endoteliales. A
medida que evoluciona la respuesta, los leucocitos activados y las células endotelia-
les se implican en interacciones adhesivas de alta afinidad mediadas por la (i-inte-
ghna y por la superfamilia de las inmunoglobulinas. Una gran variedad de factores
quimiotácticos puede proporcionar la fuerza motriz para la migración leucocitaria.
(Modificado y reestructurado a partir de múltiples referencias ".) 7
hesión leucocitaria (véase el Cap. 72) .
Quimiotaxis y activación leucocitarias
Los leucocitos estrechamente fijados al endoielio migran desde el espa-
cio vascular al interior del intersticio extendiendo pseudópodos entre las
uniones intercelulares (Fig. 6-1). Las proteasas granulares específicas se-
cretadas desempeñan un papel en el paso o "invasión" de los leucocitos a
través del material de la matriz extracelular subendotelial (es decir, la
membrana basal). La migración y el movimiento de los leucocitos a tra-
vés del intersticio están facilitados por interacciones de unión entre las
integrinas leucocitarias y sitios complementarios sobre las moléculas de
la matriz extracelular (p. ej., fibronectina)". Una gran variedad de media-
dores solubles puede proporcionar la fuerza motriz (quimiotaxis) para es-
te proceso". Los factores quimiotácticos para los neutrófilos incluyen
péptidos derivados de las bacterias (p. ej.. péptidos N-formil-metionil).
péptidos derivados del complemento (p. ej.. C5a. véase más adelante), lí-
pidos quimiotácticos |p. ej.. leucotricno B4 iLTB.,) y otros, véase más
adelante], y citocinas (p. ej.. TNF-a e IL-ip) y quimiocinas (p. cj.. IL-8.
véase más adelante) producidas localmcnte. Los factores quimiotácticos
varían respecto a su especificidad para los diferentes tipos de leucocitos.
Por ejemplo, el C5a y los péptidos N-formil inducen la quimiotaxis de los
 70 SECCIÓN II • HEMATOLOGÍA GENERAL
neutrófílos y monocitos. la IL-8 induce la quimiotaxis de los neutrófilos.
y la proleína de quimioatracción de los monocilos 1 (MCP-11 induce res-
puestas quimiotácticas en los monocitos y en un subgrupo específico de
linfocitOS T de memoria. Cada uno de estos factores quimiotácticos acti-
van células "diana" uniéndose a receptores específicos de superficie ce-
lular que a su ve/ se encuentran ligados al aparato contráctil de la movi-
lidad celular (es decir, proteínas microfilamentosas como la miosina y la
actina. y proteínas reguladoras de la actina como la gelsolina. fílamina.
prolilina. y calmodulina) a través de vías complejas de transducción de
14
señales" . Además de la quimiotaxis. los mediadores solubles y de su-
perficie celular inducen la activación leucocilaria que se manifiesta por
un amplio conjunto de cambios en la función celular (p. ej.. estimulación
de las moléculas de adhesión y aumento de la avidez, de fijación de las
moléculas de adhesión (p. ej.. CDI la/CD18). secreción de selectina (p.
ej.. L-sclectina). desgranulación lisosómica. e inicio del "estallido respi-
ratorio"). Se han producido grandes avances en la comprensión de las ru-
tas bioquímicas implicadas en la quimiotaxis y activación celular.
Aunque existen muchos matices en las vías de transducción de señales
implicadas en estos procesos, se han aclarado algunos puntos. Los recep-
tores de superficie celular son activados por ligandos específicos (p. ej.,
C5a. LTB . IL-8. etc.) y la activación del receptor es transducida median-
4 oxígeno-independientes, ambos tipos de procesos pueden estar implica-
te proteínas G específicas y fosfolipasas asociadas a la membrana, que a
su vez conducen a la movilización del calcio intracclular. la entrada del
calcio extracelular. y la fosforilación proteica. Se han descrito defectos
genéticos en la regulación de muchos de estos procesos que se exponen
con detalle a lo largo del texto.
El resultado principal del reclutamiento de los neutrófilos y mo-
nocitos es proporcionar 1) concentraciones elevadas de leucocitos ac-
tivados que liberen las sustancias líricas y los intermediarios reactivos
del oxígeno y del nitrógeno necesarios para destruir a los invasores ex-
traños, y 2) un vehículo para contener a las partículas extrañas duran-
te la fagocitosis. Los productos y funciones de las células inflamato-
rias activadas son a la vez beneficiosos porque contienen y destruyen
a los invasores y deletéreos porque producen daño tisular.
La activación leucocilaria. especialmente la de los neutrófilos y
los fagocitos mononucleares. inducida por los mediadores solubles o
por el proceso de la fagocitosis, origina la secreción de muchas sus-
tancias lisosómicas (p. ej.. mieloperoxidasa por los neutrófilos). la
generación de intermediarios reactivos del oxígeno y del nitrógeno
(p. ej.. O-. H.O\. NO), la generación de metabolitos del ácido araqui-
dónico (p. ej.. leucotrienos y prostaglandinas). y la producción de
otros mediadores (véase más adelante)''" En algunas circunstancias
estos mediadores son liberados en el interior de los fagolisosomas
donde contribuyen a la destrucción de los microbios ingeridos mien-
tras que en otras son secretados en el medio extracelular donde pue-
den amplificar la respuesta inflamatoria y producir daño tisular.
La fagocitosis implica tres pasos diferentes: reconocimiento y an-
claje, ingestión, y degradación (destrucción) del material ingerido"- *.
La fagocitosis se facilita enormemente cuando las partículas están re-
cubiertas por opsoninas que a su vez funcionan como ligandos para los
Tabla 6-2 Destrucción y degradación de los microorganismos
en los fagocitos
Oxigeno-dependiente Oxígeno-independiente
Anión superóxido <0 )2 Metabolitos del ácido
araguidónico
(prostaglandinas.
leucotrienos)
Peróxido Factor activador
de hidrógeno (H 0,)
? de plaquetas
Radical hidroxilo (HO-) Proteasas lisosómicas
Oxigeno
monovalente C0 )2 Lactoferrina
N-cloraminas (R-NHC1, R-NCI ) Lisozima
2
Ácidos oxoacidos (HO-X) Proteínas catiónicas
(p. ej.. proteína básica
principal, defensinas)
s
receptores de superficie leucocitarios. Las opsoninas principales inclu-
yen el dominio Fe de las inmunoglobulinas IgG e IgM y los fragmen-
tos derivados del complemento. C3b e iC3b. que se unen covalentc-
mente a las superficies de las partículas y de las moléculas grandes.
Existe una gran variedad de receptores Fe (FcyRI. FcyRII. FcyRIll.
etc.) y de receptores del complemento (p. ej.. C R 1 . CR2. CR3) que se
unen específicamente a sus respectivas opsoninas cuando éstas recubren
a las partículas extrañas. Como se ha observado en la Tabla 6-1. algunas
reacciones fagocíticas facilitadas se producen independientemente de
las opsoninas (p. ej.. el CR3. la 3,-integrina Mac-1. se une directamen-
te a los lipopolisacáridos). La ingestión se desencadena como resultado
de la unión del FeyR y está facilitada por la unión concurrente de los re-
ceptores del complemento. En algunas circunstancias, la ingestión está
facilitada por la unión simultánea de los leucocitos a las moléculas es-
pecíficas de la matriz extracelular (p. ej.. libronectina) o a las citocinas
solubles. La ingestión da lugar a la fonnación de fagosomas que se fu-
sionan con los lisosomas para constituir fagolisosomas en los que se de-
grada la partícula extraña. Se han dilucidado numerosos mecanismos
para la destrucción y/o degradación de los microbios (Tabla 6-2).
Aunque estos mecanismos se clasifican como oxígeno-dependientes u
dos en la destrucción de un microorganismo determinado, y un determi-
nado microorganismo puede variar ampliamente en su susceptibilidad a
5
los diferentes mecanismos de destrucción' ".
| R E G U L A C I Ó N DE LA R E S P U E S T A INFLAMATORIA
Las siguientes secciones proporcionan el marco conceptual para la res-
puesta inflamatoria, específicamente, las alteraciones hemodinámicas.
los mecanismos de las interacciones adhesivas específicas leucocito-cé-
lula cndotelial. la quimiotaxis y la activación y fagocitosis leucocitarias.
Los numerosos pasos que constituyen este paradigma están regulados
por una gran variedad de mediadores solubles producidos por las célu-
las endoteliales y los leucocitos en el lugar de la inflamación, por otras
células residentes (p. ej.. macrófagos tisulares. fibroblastos, mastocitos).
así como por productos de las proteínas transportadas por la sangre
(p. ej.. sistema del complemento, cascada de la coagulación). Estos sis-
temas de los mediadores inflamatorios se resumen en la Tabla 6-3.
Intermediarios reactivos del oxígeno
Desde principios de la década de los 70 se conoce que los fagocitos ac-
tivados muestran un incremento transitorio aunque importante del con-
sumo de oxígeno y la generación de metabolitos del oxígeno reduci-
3
dos *. Aunque los intermediarios reactivos del oxígeno se forman pol-
los productos de una gran variedad de rutas bioquímicas en pequeñas
cantidades, la fuente principal es la oxidasa del NADPH asociada a la
1
membrana leucocilaria. un complejo enzimálico defectivo en los pa-
cientes con enfermedad granulomatosa crónica (véase el Cap. 67). Los
intermediarios reactivos del oxígeno incluyen el anión superóxido (O;),
peróxido de hidrógeno ( H 0 ) . radical hidroxilo ( H O ) y el oxígeno
: ;
monovalente ('O.). Estos productos reducidos del oxígeno desempeñan
un papel principal en la desmicción intrafagolisosómica de los micro-
organismos y cuando se liberan extracclularmente son directa o indi-
rectamente responsables de una gran cantidad de procesos inflamato-
rios incluyendo la lisis de la célula endotelial. la degradación de la
matriz extracelular. la activación de las enzimas proteolílicas latentes
(colagenasa. gelatinasa). la inactivación de las antiproteasas. la interac-
ción con los metabolitos tóxicos de la L-arginina. y la generación de
factores quimiotácticos a partir del ácido araquidónico y del compo-
nente del complemento. C5. Adicionalmenle a su papel en la cilotoxi-
cidad endotelial. se ha demostrado que los intermediarios reactivos del
oxígeno son citotóxicos para los fibroblasios. eritrocitos, células tumo-
rales, y diferentes células parenquimatosas. Los mecanismos bioquí-
micos implicados incluyen la peroxidación de los lípidos. la formación
de extremos carbonilo y productos de la nitrosilación. la inactivación
de las enzimas intracclulares. la oxidación proteica y el daño del ADN
 CAPÍTULO 6
Tabla 6-3 Sistemas mediadores infliamatorios
Sistema mediador Fuente
Intermediarios reactivos del oxígeno Leucocitos, células endoteliales
(Oj. H,0 , HOX, HO)
? activación del complemento y generación efe lipldos
Intermediarios reactivos del nitrógeno Monocitos. macrólagos. linfocitos,
(NO . ONOO-. NO;. NOJ)
células endoteliales
Constituyentes de los granulos lisosómicos
Neutrófilos. monocitos
(proteasas, lisozíma. lactoferrina. proteínas
canónicas)
Citocmas y quimiocinas (TNF, IL-1, IL-8. Monocitos. macrófagos
MCP-1, etc.) y células endoteliales
Factor activador de plaquetas
Leucocitos, células endoteliales
Metabolilos del ácido araquidónico
Membranas celulares (células
(prostaglandinas. 5-HPETE, leucotrienos)
endoteliales, plaquetas, leucocitos)
Cininas (bradicinina, cahcrelna)
Aminas vasoactivas (serotonina. histamma) Plasma
Complemento Plaquetas, mastocitos y basófilos
Coagulación Plasma, macrófagos
Plasma
mediado por oxidantes. Los estudios indican que los intermediarios
reactivos del oxígeno (p. ej.. O;) pueden sufrir también reacciones con
los intermediarios reactivos del nitrógeno (p. ej.. NO. véase más ade-
lante) para generar derivados tóxicos del NO.
Intermediarios reactivos del nitrógeno
Descrito en 1980 como factor de relajación derivado del endotelio
( E D R F ) , el NO es el producto biosintético soluble, de acción corta de
4
la L-arginina, O.. NADPH y sintasa del óxido nítrico ( N O S ) " " . Como
sugiere su nombre original, el NO media la relajación del músculo li-
so vascular. El NO se une al extremo hemo de la guanililciclasa desen-
cadenando la generación de cGMP intracitoplasmático y. mediante la
activación de una serie de cinasas. induce la relajación del músculo li-
so y la vasodilatación. Se han caracterizado al menos tres formas dife-
rentes de NOS. El óxido nítrico puede producirse como constituyente
o inducido en una gran variedad de tipos celulares (p. ej.. células en-
doteliales. neuronas, macrófagos). Además de su actividad como vaso-
dilatador, el NO desempeña un importante papel en la inhibición de la
proliferación del músculo liso y en la inflamación. Por ejemplo, el NO
puede reaccionar con los intermediarios reactivos del oxígeno para for-
mar especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno (p. ej.. NO + O, —»
NO; + H O ) . pudiendo también inhibir la síntesis de ADN. destruir di-
rectamente microbios y células tumorales. e Inactiva el glutation eito-
plásmico y un gran número de enzimas sullhidrilo. Los estudios in vi-
vo han confirmado que la inhibición de la síntesis del NO con análogos
de la L-arginina antagonistas puede reducir la lesión tisular en los mo-
delos de inflamación \ 42 4
Constituyentes de los granulos lisosómicos
La activación de los neutrófilos. monocitos. y macrófagos origina la
liberación, mediante exocitosis o como resultado de la muerte celular,
de una gran variedad de mediadores proinflamatorios con un impor-
44
tante papel en la respuesta inflamatoria . Los neutrófilos contienen
dos tipos principales de granulos (véanse los Caps. 64. 65 y 67). Los
granulos primarios, grandes (azurófilos) contienen lisozima. diferen-
tes proteínas canónicas, mieloperoxidasa. defensinas. fosfolipasa. hi-
drolasas acidas y proteasas neutras (p. ej.. proteinasa 3. colagenasas.
elastasa). Los granulos secundarios específicos, más pequeños, con-
tienen lisozima. lactoferrina. colagenasa de tipo IV. fosfatasa alcali-
na. NADPH oxidasa asociada a la membrana, y (i -integrinas. Las ;
proteasas acidas funcionan con mayor eficacia en el interior de los fa-
golisosomas donde el pH es bajo, mientras que las proteasas neutras
pueden funcionar eficazmente en los exudados inflamatorios extrace-
lulares. Los constituyentes de los granulos lisosómicos contribuyen a
la respuesta inflamatoria y a la lesión tisular mediante un amplio es-
pectro de mecanismos (p. ej.. degradación de la matriz extracelulur.
RESPUESTA INFLAMATORIA 71
A c c i o n e s principales
Darlo tisular mediante citolisis, degradación de la matriz,
quimiotácticos
Citostasis celular, inhibición de la síntesis de ADN, inhibición
de la respiración mitocondrial y formación de OH-
Darto tisular mediante proteolisis. degradación de la matriz
y catálisis de las reacciones generadoras de oxidantes
Activación celular, inducción de la adhesión, quimiotaxis,
fiebre y respuesta de fase aguda
Permeabilidad vascular y activación celular
Coagulación, vasodilatación, permeabilidad vascular.
activación celular y quimiotaxis
Dolor, permeabilidad vascular y vasodilatación
Permeabilidad vascular, inducción de la adhesión
Quimiotaxis. permeabilidad vascular y activación celular
Quimiotaxis. permeabilidad vascular y activación
del complemento
generación proteolítica del péptido quimiotáctico. catálisis de la ge-
neración de metabolitos reactivos del oxígeno).
Citoquinas y quimiocinas
Las citocinas son proteínas relativamente pequeñas (5-20 kDa) que
modulan la función de otros tipos celulares. Se ha identificado y ca-
racterizado un gran número de citocinas y quimiocinas en los últimos
45 4
años ' '. Además de su importante papel en la regulación de diferen-
tes aspectos de la respuesta inmunitaria. muchas citocinas participan
en los procesos inflamatorios. Entre las citocinas mejor caracteriza-
das se encuentran la IL-1 y el TNF-a. La interleucina 1 y el T N F - a
son estructuralmente diferentes pero comparten muchas actividades
biológicas y funcionan como mediadores autocrinos. paracrinos y en-
docrinos (Tabla 6-4).
La I L - I es una proteína de 17 kDa que muestra una gran variedad
de actividades biológicas. Denominada oficialmente "pirógeno endó-
geno" debido a su capacidad para inducir una elevación de la tempe-
ratura y la respuesta de fase aguda, actualmente se sabe que la IL-1 es
relevante en la inflamación aguda debido a su capacidad para inducir
la producción de citocinas en los monocitos. macrófagos. fibroblastos
y células endoteliales (TNF-a. I L - I e IL-6). La interleucina-1 puede
inducir también a la NOS. Como se ha observado en la sección que
describe las interacciones adhesivas endotelio-leucocitarias. la IL-1
puede activar las células endoteliales. dando lugar a la expresión de
las moléculas de adhesión.
El factor de necrosis tumoral a (TNF-ai. o caquectina. es también
una proteína de 17 kDa. Como sucede con la I L - 1 . el T N F - a puede
inducir la producción de citocinas en una gran variedad de células. El
T N F - a puede inducir la activación de los neutrófilos y la expresión
Tabla 6-4 lnterleucina-1 y factor de necrosis tumoral
en la inflamación
Respuesta de fase aguda
Fiebre
Shock
Neutrofilia
Somnolencia
Anorexia
Proteínas de fase aguda
Activación endotelial
Inducción de IL-1, IL-6, IL-8
Fenotipo procoagulante
Adherencia leucocitaria
Activación libroblástica
Proliferación
Síntesis de colágeno
Inducción de colagenasa y proteasa
. .7
 72 SECCIÓN II • HEMATOLOGÍA GENERAL

Tabla 6-5 Quimiocinas

Familia Miembros Abreviaturas Células diana primarias
n-Quimiocinas interieucina-8 IL-8 Neutrófilos
(C-X-C) Factor plaquetario 4 PF4 Neutrófilos
Actividad estimulante del crecimiento de los melanocitos MGSAo GROa Neutrófilos
Péptido 2 activador de neutrófilos NAP-2 Neutrófilos
Proteína inducible por el ínterferón-y y-IP-10 Neutrófilos
p-Quimiocinas (C-C) Proteina 1 de quimioatracción de los monocitos MCP- 1/MCAF o JE Monocitos, Dasófilos
Presumiblemente secretada y expresada por la célula T
normal, regulada sobre la activación RANTES Monocitos, eosinólilos, basófilos
Proteína 1-n inflamatoria macrofágica MIP-1a Monocitos, eosinófilos
Proteina 1 -B inflamatoria macrofágica MIP-1B Monocitos
/

de moléculas de adhesión sobre las células endoteliales. F.n contraste vascular y promueve la acumulación y activación leucocilarios. Los es-
a la I L - 1 . el T N F - a posee potentes actividades citotóxicas para deter- tudios in vivo utilizando antagonistas específicos del P A F han sugerido
minados tipos de células. Tanto la I L - I como el T N F - a se producen el papel del P A F en la isquemia-reperfusión del corazón y del intestino
en respuesta a la endotoxemia y ambos pueden iniciar una respuesta y en la lesión mediada por inmunocomplejos en la piel, pulmones y ri-
M
sistérnica de tipo shock. ñones . Adicionalmente. se ha medido un lípido de tipo P A F en la san-
Las quimiocinas. o "intercrinas". son citocinas que muestran acti- gre de los pacientes con angioedema y urticaria afrigore.
1 M
vidades quimiotácticas prominentes" . Las dos subfamilias principa-
les incluyen las quimiocinas alfa. 0 " - C - X - C - . " y las quimiocinas beta. Cininas
0 " C - C . " I-as quimiocinas " C - X - C " se designan así porque los dos pri-
El sistema de las cininas se inicia mediante la activación por contacto
meros residuos N-terminales de la cisterna están separados por un ami-
del factor X I I de la coagulación (factor Hagcman) (véase el Cap. I 12)".
noácido único. Las quimiocinas alfa, de las que la IL-8 es el prototipo,
La activación del sistema de las cininas da lugar a la generación del
muestran consistentemente actividad quimiotáctica para los neutrófi-
péptido de nueve aminoácidos, bradicinina. La bradicinina posee varias
los. mientras que las quimiocinas beta, o " - C - C . " de las que la proteína
actividades, incluyendo la capacidad de aumentar la permeabilidad vas-
1 de quimioatracción de los monocitos ( M C P - 1 ) constituye el prototi-
cular, inducir la contracción del músculo liso, desencadenar la vasodi-
po, muestran actividad quimiotáctica para los monocitos (Tabla 6-5).
latación y producir dolor". El factor Hagcman activado (factor X l l a ) .
Las quimiocinas activan los leucocitos a través de receptores de mem-
conocido también como activador de la precalicrcína. convierte la prc-
brana (serpentinas) que contienen siete dominios transmembrana y es-
calicreína plasmática en calicreína. La calicreína rompe el cininógeno
tán ligados a las proteínas G de superficie cilosólicas".
de alto peso molecular para producir bradicinina. Los modelos de shock
séptico han revelado que las disminuciones del cininógeno plasmático
Lípidos inflamatorios son paralelas a las disminuciones de la resistencia arterial periférica".
La presencia de cininasas plasmáticas impide la determinación rutina-
El ácido araquidónico es un ácido graso poli-insaturado de 20 átomos
ria de la bradicinina mediante aproximaciones funcionales o inmuno-
de carbono (ácido 5. 8. 11. 14-eicosatctraenóico) que deriva de fuen-
químicas.
tes dietéticas o de la conversión a partir del ácido linoléico. El ácido
araquidónico se encuentra en las membranas celulares en forma de
fosfolípido esterificado. Las dos familias de mediadores inflamato- Aminas vasoactivas
rios derivadas del ácido araquidónico se generan a través de las vías
La histamina y la serotonina (5-hidroxitriptamina) son aminas vasoac-
de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa (dando lugar a la aparición de
tivas de bajo peso molecular. La histamina se encuentra en los granu-
prostaglandinas y leucotrienos. respectivamente)". La activación c e -
los de los maslocitos y basófilos mientras que las plaquetas constitu-
lular o el estrés mecánico pueden producir la liberación de ácido ara-
yen la fuente principal de serotonina'". La liberación localizada de
quidónico. La activación de la familia ciclooxigenasa de las fosfoli-
histamina origina la formación de ronchas debido al aumento de la
pasas origina la síntesis de prostaglandinas. Los miembros de este
permeabilidad vascular. La histamina induce la formación de apertu-
grupo de mediadores muestran varias actividades proinflamatorias
ras reversibles en las estrechas uniones endoteliales. desencadena la
que incluyen vasodilatación. vasoconstricción, aumento de la perme-
formación de prostaciclina en el endotelio, e induce la liberación de
abilidad y activación plaquetaria (agregación). La activación de la vía
NO por el endotelio. Además, la histamina. igual que la trombina, pue-
de la lipooxigenasa da lugar a la síntesis de ácido 5-hidroperoxieico-
de inducir la rápida estimulación de la P-selectina e n d o t e l i a l L a se-
satelraenóico ( 5 - H P F T F . ) . que es un potente quimioatrayenie de los
rotonina, que actúa a través de los receptores de las células del múscu-
neutrófilos que es modificado posteriormente para originar la serie de
lo liso vascular, es responsable de la vasoconstricción, mientras que la
los leucotrienos. El Ieucotrieno fí¡ ( L T B ¡ ) induce la quimiotaxis.
interacción con los receptores endoteliales produce vasodilatación
agregación, dcsgranulación. y adherencia de los neutrófilos. mientras
(mediante la liberación de N O ) y aumento de la permeabilidad. La li-
que los L T C , . L T D y L T E desencadenan la constricción del múscu-
4 4
beración de histamina y serotonina por los mastocitos y plaquetas pue-
lo liso y aumento de la permeabilidad vascular. Los miembros de es-
de desencadenarse por reacciones de hipersensibilidad de tipo I me-
tas dos familias de mediadores derivados de los lípidos se han detec-
diadas por la I g E . directamente por el C3a o C5a. y directamente por
tado en los exudados inflamatorios. Los agentes anti-infiamatorios no
proteínas canónicas derivadas de los granulos de los neutrófilos.
esteroideos y la aspirina, que inhiben la ciclooxigenasa. acentúan la
importancia de estos mediadores en el desarrollo de la respuesta in-
flamatoria aguda. Complemento
El factor activador de plaquetas ( P A F ) es un potente lípido proin- El sistema del complemento, incluyendo sus reguladores solubles y aso-
flamatorio producido por muchos tipos celulares incluyendo los neu- ciados a la membrana celular, se compone aproximadamente de dos do-
trófilos. monocitos. células endoteliales y basófilos sensibilizados por cenas de proteínas plasmáticas que dan lugar a los mediadores de la qui-
la I g E " . Derivado del constituyente de la membrana celular, fosfogli- miotaxis. aumento de la permeabilidad vascular, actividad opsonizantc.
5
cérido colina, el P A F es un acetil-glicerol-éter de fosfocolina que se activación lagocítica y citolisis' . De forma análoga a la coagulación, el
sintetiza tras la activación de la fosfolipasa A . El P A F desencadena la
:
sistema del complemento se activa mediante una cascada de reacciones
agregación y desgranulación plaquetarias. aumenta la permeabilidad de rotura proteolítica. Existen dos vías convergentes (Figura 6-2). La
 CAPÍTULO 6
Inmunocomplejo (IgM o IgG)
Fe
C1qr s2 2 C1qr s ? P
(C3 convertasa
de la vía clásica
C4 + C2
H,0
C3 soluble C3b
Factor B (C3 convertasa
de la vía alternativa)
Factor D
C3b (de la vía clásica)
Superficie de activación
de fase sólida
Figura 6-2. Sistema del complemento. El sistema del complemento se compone de una serie de mediadores solubles y asociados a la superficie que se organizan funcional-
menle en las vías clásica y alternativa. Las vias clásica y alternativa del complemento convergen y conducen a la producción del complejo de ataque de la membrana prefor-
mado. La via clásica suele ser activada por inmunocomplejos que contienen IgG e IgM mientras que la vía alternativa puede ser activada por un gran número de partículas. En
ambos casos, se forman complejos enzimáticos mullicomponente denominados convertasas C3 y C5. Como resultado de la activación del complemento se genera una gran va-
riedad de fragmentos de péptidos proinflamatorios (p. ej.. C3a. C5a).
primera de ellas, la vía clásica, se inicia por inmunocomplejos fijadores
del complemento (IgG c IgM). mientras que la segunda. la vía alternati-
va, se desencadena por una gran variedad de sustancias incluyendo los
agregados de IgA. endotoxina. tactor del veneno de cobra, y los compo-
nentes polisacáridos de algunas paredes celulares bacterianas y lungi-
cas. La vía clásica se inicia mediante la fijación del Cl (CIqr.s,) por la
porción Fe de las inmunoglobulinas IgG o IgM de superficie. F.l Cl ac-
tivado (Clqr.s,) rompe el C2 y C4 conduciendo a la formación de la C3
convertasa de la "vía clásica". C4b2a. La activación de la vía alternativa
origina la formación de la C3 comen.iva de la "\ ía alternativa" despue-
de la rotura directa del C3 y de las interacciones posteriores del C3b con
:-
los factores B y D en presencia de M g . El complejo resultante. C3bBb
es estabilizado por la properdina. dando lugar a la C3 convertasa estable.
C3bBbP. Las C3 convertasas generadas por cualquiera de las dos vías
pueden romper el C3 para formar C3a y ('3b. El C3b puede unirse a la
C3 convertasa de la vía clásica o de la alternativa para formar C5 con-
vertasa. que rompe el C5 en C5a y C5b. El C5a se libera en la fase lí-
quida, como el C3a. mientras que el C5b se combina primero con C6 y
después con C7 para formar CSb-7 que a su vez se une con el C8 y con
múltiples moléculas de C9 para formar C5b-9. el complejo de ataque de
la membrana. Además de las actividades de activación celular y citolíti-
cas del C5b-9. los productos y complejos de la rotura individual del
complemento presentan una amplia variedad de actividades proinflama-
1
torias específicas y potentes" . Estas diferentes funciones, combinadas
con la rápida amplificación en el número de mediadores derivados del
complemento, acentúan el papel vital del complemento en la inflama-
ción aguda. Los productos más importantes de la activación del com-
plemento parecen ser el factor quimiotáctico principal. C5a. y las anafi-
• RESPUESTA INFLAMATORIA 73
VIA CLASICA
(C5 convertasa
de la vía clásica)
( C5b-9^
(Complejo de ataque
de la membrana)
(C5 convertasa
de la vía alternativa)
VIA ALTERNATIVA
lotoxinas (C3a. C4a. C5a). de las cuáles la C3a es la más abundante. El
C5b-9 parece ser el producto citolóxico principal, ya que este complejo
se ensambla sobre la superficie de la célula susceptible (p. ej.. bacterial.
La serie de proteínas del complemento solubles y asociadas a la mem-
brana celular desempeña un importante papel en la regulación de la cas-
5
cada del complemento ".
Sistema de la coagulación
El sistema de la coagulación, sus trastornos, y el manejo clínico de los
mismos, se revisan en detalle entre los Caps. 112-134. La activación de
la cascada de la coagulación da lugar a la generación de fibrinopéptidos
que aumentan la permeabilidad vascular y son quimiotácticos para los
leucocitos. Se ha demostrado que la trombina induce la expresión endo-
telial de la P-selectina. originando un aumento en la adhesión de los neu-
5
trólilos ''. Además, la plasmina es responsable de la activación del factor
Hageman. que puede activar el sistema de las cininas. y puede romper cl
C3 en sus componentes activos; también puede generar productos frag-
mentados de la fibrina. La inducción de la actividad procoagulantc en las
células endoteliales expuestas al TNF-rz y a la IL-1 conecta aún más el
60
sistema de la coagulación con la respuesta inflamatoria .
INFLAMACIÓN CRÓNICA Y REPARACIÓN
Los procesos de la respuesta inflamatoria crónica y de la reparación
están, como la respuesta inflamatoria aguda, estrechamente regulados.
La inflamación crónica se caracteriza por el reclutamiento de linfoci-
 74 SECCIÓN II HEMATOLOGÍA GENERAL
tos. monocitos y células plasmáticas así como por la proliferación de
capilares nuevos (angiogénesisl y aumento en el depósito de molécuas
1
de la matriz, extracclular '. El reclutamiento de esta gran variedad de
tipos celulares se consigue mediante una compleja interacción entre
las citocinas, quimiocinas y células indígenas. En los últimos años se
han realizado grandes avances en la comprensión de la angiogénesis y
del metabolismo de las moléculas de la matriz cxtracelular. Las carac-
terísticas de las respuestas inflamatorias crónicas del individuo depen-
den de la localización de la lesión y del tipo de agente lesivo. Por
ejemplo, las interacciones de unión de los linfocitos y monocitos con
las células cndoteliales están mediadas por las selectinas. fil y p2 in-
tegrinas. y por el I C A M y V C A M - 1 . Los péptidos quimiotácticos de-
rivados de las bacterias desempeñan un papel en cl reclutamiento de
los monocitos y los miembros de la subfamilia p de las quimiocinas
inducen el reclutamiento de monocitos y linfocitos. Se ha observado
que estos factores desempeñan un papel clave en el desarrollo de al-
gunos modelos de inflamación crónica (Tabla 6-5).
La proliferación de fibroblastos y la inducción de la angiogéne-
sis que acompañan a la inflamación crónica están mediadas por una
gran variedad de citocinas y factores de crecimiento derivados de las
plaquetas, macrófagos y linfocitos. Por ejemplo, se ha observado la
quimiotaxis de los fibroblastos en respuesta a muchos mediadores
incluyendo el T N F - a . C5a. fragmentos de colágeno y factores de
crecimiento (p. ej.. factor de crecimiento transformante-P. factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento epidér-
1
mico, y factor de crecimiento fibroblástico básico) '. Las respuestas
inflamatorias crónicas pueden persistir durante largos periodos de
tiempo y son menos estereotipadas que las respuestas agudas.
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 C A P Í
Hematología en el recién nacido
George B. Segel y James Palis
El recién nacido representa la culminación de los acontecimien-
tos evolutivos desde la concepción e implantación a través de la
organogénesis. El embrión requiere hematíes para el transporte
del oxígeno materno que permitan este crecimiento y desarrollo.
El nacimiento implica cambios drásticos en la circulación y oxi-
genación, que afectan a la hematopoyesis, mientras el recién na-
cido realiza la transición hacia la existencia biológica separada.
Este capítulo expone la ontogenia de la hematopoyesis y se cen-
tra en la hematopoyesis del recién nacido normal.
HEMATOPOYESIS FETAL
PRODUCCIÓN DE LAS CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
EMBRIONARIAS Y FETALES
Durante la cmbriogénesis. la hematopoyesis se produce en lugares es-
pacial y temporalmente distintos, incluyendo el saco vitelino extra-
embrionario, el hígado fetal y la médula ósea pretérmino. La critro-
poyesis queda establecida poco después de la implantación del
blastocisto. apareciendo células eritroides primitivas en islotes san-
2 nen un tercio de su cantidad de hemoglobina. La diferenciación de las
guíneos del saco vitelino hacia el día 18 de gestación'- . El origen de
las células hematopoyéticas en los mamíferos se encuentra estrecha-
mente ligado a la gastrulación y a la formación del mesodermo. Los
inductores del mesodermo. incluyendo el factor de crecimiento y
transformación p (TGF-p). el factor de crecimiento fibroblástico y la
proteína morfogenética ósea 4 (BMP-4). son probablemente impor-
tantes moléculas que regulan el inicio de la hematopoyesis'. Los eri-
troblastos del saco vitelino se originan en estrecha asociación con los
primeros vasos sanguíneos embrionarios, sugiriendo que las células
endoteliales y las células sanguíneas se originan a partir de un pre-
cursor hemangioblástico común.
Hematopoyesis del saco vitelino
El desarrollo de los eritroblastos primitivos en el saco vitelino es crítico
para la supervivencia embrionaria. En el ratón, la interrupción dirigida
de los factores de transcripción marinos SCL ( T A L I ) . LM02 (RBTN2)
y GATA-1 anula la critropoyesis primitiva en el saco vitelino y conduce
4 cando diferencias fundamentales en la regulación de la transcripción
a la muerte embrionaria precoz ''. Los eritroblastos del saco vitelino
presentan algunas características diíerenciudoras con sus homólogos de-
finitivos posteriores. Los eritroblastos primitivos se diferencian en la tra-
ma vascular en lugar de en el espacio extravascular. y permanecen Su-
eleados mientras circulan. Los eritroblastos primitivos se caracterizan
por una maduración más rápida, una sensibilidad aumentada a la eritro-
poyetina y un período de vida acortado en comparación con los eritro-
7
blastos fetales y adultos . Los eritroblastos del saco vitelino son células
rojas extremadamente grandes (megaloblastos) con un volumen corpus-
cular medio (VCM) estimado de más de 450 fl/célula.
Los progenitores eritroides. células germinativas eritroides primi-
tivas ( B F ü - E ) y los progenitores eritroides tardíos, unidades erilroi-
Los acronimo* y abreviaturas que aparecen en este capitulo son: A G M . aorta-gónada-me-
sonefros: BKU-íi. célula germinativa erilroidc primitiva: BMP. proteina morfogenética
osea: DGP. difosfoglicerato: CFL'-E. unidad eritroide rormadora de colonias; C F U -
G E M M . unidad formadora de colonia- de granuUtciios-enu-ocitos-monocitos-macmta-
gos; C'FL'-GM. unidad formadora de colonias de granulocitos-monocitos: G-CSF. factor
estimulante de las colonias de granulocilos-monocitos: N.. intcrlcucina: V C M . volumen
corpuscular medio; NBT. nilma/ul de letra/olio: S M S L . síndrome de muene súbita del
lactante: TNF, factor de necrosis u. moral.
T U L O 7
des formadoras de colonias ( C F I I - E ) . están presentes en el saco vite-
lino a las 4 semanas de gestación*. Los eritroblastos primitivos y los
progenitores eritroides entran posteriormente en el propio embrión a
través de la circulación. Las B F U - E aparecen en el hígado fetal pre-
cozmente a las 5 semanas de gestación, y las CFL'-E son evidentes
poco después*. Los progenitores eritroides y no eritroides son evi-
dentes también en las regiones extrahepáticas del propio embrión''.
Después de las 7 semanas de gestación, los progenitores hematopo-
yéticos ya no se detectan en el saco vitelino'". Los eritroblastos pri-
mitivos derivados del saco vitelino continúan circulando hasta apro-
ximadamente las 12 semanas de gestación.
|
Hematopoyesis hepática
El hígado actúa como la fuente básica de hematíes desde la novena a
la v igésimocuarta semana de gestación. Entre las 7 y las 15 semanas
de gestación, el 60% de los hepatocitos son hematopoyéticos". Las
células eritroides se diferencian en estrecha asociación con los ma-
crófagos. y expulsan sus núcleos antes de introducirse en el torrente
sanguíneo. Estos "macrocitos" definitivos derivados del hígado letal
son más pequeños que los megaloblastos del saco vitelino. y contie-
células eritroides en el hígado fetal depende de la señalización de la
;
erilropoyctina mediante su receptor y de la kinasa J A K 2 ' ". Los pro-
genitores eritroides derivados del hígado fetal se diferenciarán in vi-
no con critropoyetina sola, en contraste con las B F U - E derivadas de
la médula ósea adulta, que requieren eritropoyetina más interleucina-
4
3 ( I L - 3 ) ' ' \ Las transcripciones de la critropoyetina están presentes
9
durante el primer trimestre en el hígado . El hígado continúa siendo
el sitio básico para la transcripción de la eritropoyetina a lo largo de
16
la vida fetal . Las transcripciones de la eritropoyetina también están
presentes en el riñon humano en desarrollo precozmente a las 17 se-
manas"'. La eritropoyetina es expresada tanto en el hígado letal como
en el riñon postnatal"'. Como sucede con la critropoyesis primitiva en
el saco vitelino. la critropoyesis definitiva en el hígado fetal es nece-
saria para la supervivencia continua del embrión. La interrupción di-
rigida de los factores de transcripción e-myb y E K L F en el ratón blo-
11 8
quea la critropoyesis hepática fetal, conduciendo a la muerte fetal ' .
Estas mutaciones no efectúan la eritropoyesis del saco vitelino. indi-
de estas formas distintas de eritropoyesis.
A diferencia del saco vitelino. donde la hematopoyesis está res-
tringida a las células eritroides y macrófagos. la hematopoyesis en el
hígado fetal incluye también otras estirpes mieloides así como linfoi-
des. Los megacariocitos están presentes en el hígado hacia las 6 se-
manas de gestación. Las plaquetas son evidentes por primera vez en
la circulación hacia las 8 ó 9 semanas de gestación". En la semana 11
de gestación se observan pequeñas cantidades de leucocitos circulan-
tes^ La granulopoycsis se manifiesta en el parénquima hepático y en
algunas áreas de tejido conectivo precozmente hacia las 7 semanas de
gestación. A pesar del bajo número y del aspecto inmaduro de los
neutrófilos hepáticos, el hígado fetal contiene abundantes células
progenitoras hematopoyéticas. incluyendo la unidad formadora de
colonias de granulocitos-eritroeitos-monocitos-macrófagos ( C F U -
G E M M l > la unidad formadora de colonias de granulochos-mono-
, :
citos ( C F U - G M ) " " . El crecimiento de la C F U - G M depende de al-
gunas citocinas. incluyendo el factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF). el factor estimulante de colonias de granuloci-
:i
tos-monocitos (GM-CSF) y las intcrleucinas . En comparación con
 78 SECCIÓN II
los progenitores micloides derivados de la medula ósea adulta, estos
progenitores mieloides derivados del hígado fetal presentan una do-
sis-respuesta similar in vino al G - C S F " . El G-CSF es expresado por
23
los hepatoeitos a las 14 semanas de gestación .
Hematopoyesis medular
Las células hematopoyéticas se observan por primera vez en la mé-
1
dula del embrión de 10 u 11 semanas -, y permanecen confinadas a
las regiones diafisarias de los huesos largos hasta las 15 semanas de
24
gestación . Inicialmente existe aproximadamente el mismo número
de células mieloides y eritroides en la médula fetal. Sin embargo, las
células mieloides predominan hacia las 12 semanas de gestación, y el
índice mieloide/eritroide se aproxima al nivel adulto de 3:1 hacia las
21 semanas de gestación". Los macrófagos de la médula fetal, pero
no los del hígado fetal, expresan el receptor lipopolisacárido CDI4-"'.
La médula se conviene en el lugar principal de la hematopoyesis des-
pués de la semana 24 de gestación.
Linfopoyesis
La linfopoyesis se observa en los plexos linfáticos y en el timo al co-
mienzo de la novena semana de gestación". Las células B con IgM de
superficie están presentes en el hígado, y también se observan linfo-
:
citos circulantes a las 9 semanas de gestación . Las subpoblaciones
linfocitanas se detectan hacia las 13 semanas de gestación en el híga-
do fetal . Las cifras absolutas de los subgrupos linfoides principales
en el feto de 20 a 26 semanas, como se define por los antígenos CD2.
CD3. CD4. CD8. CD19. CD20 y C D l ó (véase el Cap. 14 para la im-
portancia funcional de estos fenotipos), son similares a las del recién
nacido (véase "Linfopoyesis neonatal") *- . 4 7
ONTOGENIA DE LAS CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
La reconstitución de la hematopoyesis mediante el trasplante con san-
gre de cordón indica que las células madre hematopoyéticas están
presentes al nacimiento'". Sin embargo, el origen evolutivo de las cé-
lulas madre hematopoyéticas no se ha definido todavía. Inicialmente
se postuló que se originan independientemente en cada sitio hemato-
3
poyélico (saco vitelino. hígado y médula ósea) del embrión . Sin em-
bargo, los experimentos en embriones de mamífero indican que el
rudimento hepático se origina por células hematopoyéticas exóge-
nas'" ". La médula también se origina por células sanguíneas deriva-
das exógenamente. El hígado fetal proporciona la fuente de células
madre para la reconstitución mieloide y linfoide en los receptores de
12
trasplante fetal de oveja y mono . La reconstitución inmunológica de
un feto humano inmunodefieiente con células derivadas del hígado
fetal indica también que las células madre hematopoyéticas existen
en el hígado fetal".
Inicialmente se pensó que las células madre del saco vitelino da-
ban origen al hígado y cventualmente a la médula ósea". Sin embar-
go, experimentos posteriores en embriones de aves y anfibios indi-
caron que las células madre hematopoyéticas que producen la
siembra medular se originan en el propio embrión en lugar de en el
Tabla 7-1 Hemoglobinas embrionarias
Composición Sitio
Hemoglobina de las cadenas primario Aparición
Gower 1 Saco vitelino <5-6 semanas
(•A
Gower 2 . Saco vitelino 4-13 semanas
Portland Saco vitelino 4-13 semanas
Fetal, F Ct. Hígado Precoz. 53%-95%
a término
Adulta. A Médula ósea 9 semanas,
«A 5%-45%
a término
• HEMATOLOGÍA GENERAL
4
saco vitelino' '\ Las investigaciones en el embrión de ratón sugie-
ren también que antes del hígado fetal, la región aorta-gónada-me-
sonefros ( A G M l del propio embrión contiene células madre capaces
36
de injertar u los receptores adultos mielosuprimidos . Esto se corre-
laciona anatómicamente con la aparición transitoria de células san-
guíneas CD34 positivas estrechamente asociadas con la pared ante-
rior de la aorta en algunas especies de mamíferos, incluyendo el
embrión humano de 5 semanas de gestación'". Estos estudios su-
gieren que las células madre derivadas de la región AGM producen
la siembra del hígado y de la médula para proporcionar la hemato-
poyesis de por vida. La relación subyacente de la hematopoyesis pri-
mitiva en el saco vitelino con la hematopoyesis definitiva en el híga-
do y en la médula fetal no está clara.
SÍNTESIS DE LAS HEMOGLOBINAS FETALES
La hemoglobina humana es un tetrámero compuesto por dos cadenas
de globina de tipo a y otras dos de tipo (5 (Tabla 7-1). El agolpa-
miento del gen de la globina a se localiza en el cromosoma 16 y con-
tiene el gen 5*5 de la pareja de genes de la globina a. El agolpamien-
to del gen de la globina (5 se localiza en el cromosoma 1 i y contiene
cinco genes de la globina orientados de 5' a 3' según la secuencia E-
A G
Y -Y -8-P"^ Durante la embriogénesis los genes de ambos cromoso-
mas son activados secucncialmente desde el extremo 5' al 3". Esta
"activación" de la globina se relaciona no sólo con las posiciones re-
lativas de los genes de la globina en sus respectivos agrupamientos
cromosómicos. sino también con "regiones de control del iocus" in-
4
teractivas superiores ".
;
La Hb Gower 1 (¡¡ e') es la hemoglobina principal en los embrio-
41
nes de menos de 5 semanas de gestación (véase Tabla 7-1 ) . La Hb
:
Gower 2 (ot-£ ) se ha encontrado en embriones con una edad gesta-
cional de 4 semanas y está ausente en los embriones de más de 13 se-
42
manas . La Hb Portland V^f) se encuentra en los embriones jóve-
nes, pero persiste en los lactantes con talasemia a homocigótica". La
síntesis de las cadenas ¡ ¡ y e disminuye a medida que aumenta la de
las cadenas a y y (Fig. 7-1), La activación de la globina ¡¡ hacia la a
precede a la activación de la globina e hacia la Y mientras el hígado
4 4
sustituye al saco vitelino como lugar principal de la critropoyesis ''' .
:
La Hb F (a y-') es la hemoglobina principal de la vida fetal (véa- 41
se la Fig. 7-1). La síntesis de la Hb A puede demostrarse en fetos de
4 4
tan sólo 9 semanas de gestación * '. En los fetos de 9 a 21 semanas de
:
gestación, la cantidad de Hb A (a"p ) supone entre el 4% y el 13% de
47
la hemoglobina total . Estos niveles de Hb A han permitido el diag-
nóstico prenatal de la P talasemia utilizando la síntesis de las cadenas
de la globina. Después de las 34 a 36 semanas de gestación el por-
centaje de Hb A aumenta, mientras que el de Hb F disminuye (véase
la Fig. 7-1). La síntesis media de Hb F en los lactantes a término fue
del 59.0% ± 10% (I DE) de la síntesis de hemoblobina total valorada
,4 4
mediante la captación de leucina- C \ La cantidad de Hb F en la san-
gre de los lactantes a término varía, constituyendo entre el 53% y el
49 5
95% de la hemoglobina total - ".
La concentración de hemoglobina fetal en la sangre disminuye
tras el nacimiento aproximadamente en un 3% semanal, y general-
mente es inferior al 2% o el 3% de la hemoglobina total hacia los 6
meses de vida. Este ritmo de disminución en la producción de Hb F
se relaciona estrechamente con la edad gestacional del lactante y no
se encuentra afectado por las variaciones en el ambiente y en la ten-
sión del oxígeno que se producen en el momento del nacimiento". La
: ; :
Hb A ( a 8 ) no se ha detectado en el feto. Los niveles adultos nor-
:
males de Hb A se alcanzan hacia los cuatro meses de vida . Se ha 52
documentado un aumento en la proporción de Hb F al nacer en los
laclantes pequeños para la edad gestacional. en los que han experi-
mentado hipoxia intrauterina crónica, o en los que presentan trisomía
13***. En la trisomía 21 se encuentran niveles disminuidos de Hb F
1
al nacer ". La persistencia de la Hb Gower-1. Hb Gowcr-2 v Hb
Portland embrionarias se ha descrito en algunos lactantes con ano-
malías del desarrollo, mientras que se han observado niveles persis-
j
 CAPÍTULO 7 HEMATOLOGÍA EN EL RECIÉN NACIDO 79

ternemente elevados de hemoglobina fetal en los 100-1

lactantes fallecidos por el síndrome de muerte sú-
5
bita del lactante (S.MSL) ".

S A N G R E FETAL

La composición de la sangre fetal varía notable-

mente durante el segundo y tercer trimestres. La
hemoglobina media en el feto aumenta progresi-
vamente desde 9.0 ± 2.8 g/dl a las 10 semanas
hasta 16.5 ± 4.0 g/dl a las 39 semanas"'. Existe un
descenso concomitante en el V C M de los hema-
tíes fetales desde un valor medio de 134 ti/célula a
las 18 semanas hasta 118 fl/cclula a las 30 sema-
60
nas de gestación . El recuento total de leucocitos
durante el segundo trimestre es de 4 a 4.5 x lO'/li-
tro. con una preponderancia del 80% u 85% de
6
linfocitos y un 5% a 10% de ncutrófilos ". El por-
centaje de células rojas nucleadas circulantes
disminuye desde un valor medio del 12% a las 18
semanas hasta el 4% a las 30 semanas''". El re-
cuento de plaquetas es superior a 150.00()/pl des-
de las 15 semanas de gestación hasta el final de
606 1
la misma .
Un gran número de progenitores hematopo-
yéticos encargados circulan en la sangre fetal.
Las muestras de sangre obtenidas por feloscopia
entre las 12 y las 19 semanas de gestación re-
velan un promedio de 20.450 BFL'-E/ml y de
62
12.490 C E U - G M / m l . Esto supone un evidente RECIEN NACIDO
contraste con la sangre periférica del adulto, que
contiene esencialmente entre 30 y 250 C F U - Figura 7-1. Variaciones en los tetrámeros de la hemoglobina (a) y en las subunidades de la gloBma (b) duran-
te el desarrollo humano desde el embrión a la lactancia precoz. (Reproducido de HF Bunn y BG Forget.
GM/ml, aunque no presenta progenitores eritroi- Hemoglobin: Molecular. Genetic and Clinical Aspects. Saunders, Philadelphia, 1986, con autorización.)
6
des \ El ritmo de ciclado de los progenitores he-
matopoyéticos fetales entre la semana 26 y la 28
de gestación es casi máximo (del 70% al 80%) en comparación con dos son superiores a los de las muestras venosas simultáneas, parti-
la relativa latencia (del 0% al 5%) de los progenitores derivados de cularmente durante los primeros días de vida, siendo el índice capi-
65
la médula adulta . 71
lar/venoso de aproximadamente 1.1:1 . Esta diferencia refleja la in-
tervención de factores circulatorios, y es superior en los lactantes
pretérmino y enfermos.
HEMATOPOYESIS NEONATAL Los hematíes del recién nacido son macrocíticos. con un volumen
corpuscular medio (VCM) superior a 110 fl/célula. El V C M comien-
HEMATÍES za a descender después de la primera semana, alcanzando valores
;
adultos hacia la novena semana (véase la Tabla 7-2)'"' . El Irotis san-
Eritropoyesis neonatal
guíneo del recién nacido muestra células normocrómicas macrocíti-
Hemoglobina, hematócrito e índices. El nivel medio de hemo- cas. policromasia y escasas células rojas nucleadas. Incluso en los
7
globina en la sangre de cordón al final de la gestación es de 16.8 lactantes sanos puede existir anisocitosis leve y poiquilocitosis '.
g/dl. encontrándose el 95% de los valores entre 13.7 y 20.1 g/dl* . 4
Entre el 3% y el 5% de las células rojas pueden ser fragmentos, célu-
Esta variación refleja los acontecimientos perinatales. particular- las diana, o estar distorsionados. Hacia los 3 a 5 días después del na-
5
mente la asfixia'' , y también la cantidad de sangre transferida desde cimiento, las células rojas nucleadas no aparecen normalmente en la
la placenta al lactante después del parto. El retraso en la ligadura del sangre de los lactantes a término ni prematuros, aunque pueden estar
cordón puede incrementar el volumen sanguíneo y la masa de célu- presentes en un número bastante elevado en presencia de hemolisis o
M
las rojas del lactante hasta en un 5 S % ' ' ' . El volumen sanguíneo to- de un estrés hipóxico.
tal medio después del nacimiento es de 86.3 ml/kg para el lactante a En la sangre del cordón existe un número significativo de células
término y de 89.4 ml/kg para el lactante prematuro"". El volumen 7 177
progenitoras circulantes ' . Las B F U - E y C F U - E de la sangre de
sanguíneo por kilogramo disminuye durante las semanas siguientes, cordón se diferencian más rápido que sus homólogos adultos *. 7

alcanzando un valor medio de aproximadamente 65 ml/kg hacia los Además, la proporción de progenitores hemalopoyéticos en la sangre
3 a 4 meses de vida. del cordón en el ciclo milótieo es aproximadamente del 50%. inter-
Normalmente los valores de la hemoglobina y del hematócrito se media entre las proporciones encontradas en las células progenitoras
76

elevan en las primeras horas tras el nacimiento debido al movimien-
9 7
to del plasma desde el espacio intravascular al extravascular* . Una
concentración de hemoglobina venosa inferior a 14 g/dl en un lac-
tante a término y/o una disminución en el nivel de la hemoglobina o
del hematócrito en el primer día de vida son anómalas. En la Tabla
7-2 se muestran los valores normales de los hematíes en muestras de
sangre capilar para los lactantes a término en las primeras 12 sema-
nas de vida"". Los valores del hematócrito capilar en los recién naci-
letales y adultas .
En algunos "*", aunque no en todos, los estudios*' los lactantes
prematuros tenían al nacer niveles inferiores de hemoglobina, re-
cuentos superiores de reticulocitos y recuentos superiores de células
rojas nucleadas que los laclantes a término. Los recuentos de reticu-
locitos. de los lactantes prematuros son inversamente proporcionales
a su edad gcstacional. con una media del 8% de reticulocitos eviden-
7
tes a las 32 semanas de gestación y del 4% al 5% a término" . Los lac-
 80 SECCIÓN II HEMATOLOGÍA GENERAL

Tabla 7-2 Valores de los hematíes para los lactantes a término durante las primeras 12 semanas de vida*
Edad Hb, g/dl ± de RBC • 1012/litro * de Hematócrito, % * de VCM, fl 1 de CHCM, g/dl * de Reticulocitos, % * de

Días
1 19.3±2,2 5,14*0.7 61*7,4 119*9.4 31,6*1.9 $2*1,4
2 19.0i1.9 5,15*0.8 60*6.4 115*7,0 31.6*1.4 3,2*1.3
3 18.8*2.0 5.11*0,7 62*9,3 116*5.3 31.1*2.8 2.8*1,7
4 18.6*2.1 5,00*0,6 57*8.1 114*7,5 32,6*1.5 1.8*1,1
S 17.6*1.1 4,97*0.4 57*7,3 114*8.9 30.9*2,2 1.2*0.2
6 17.4±2.2 5.00*0,7 54*7.2 113*10.0 32.2*1 6 0.6*0.2
7 17.9±2.5 4,86*0,6 56*9,4 118*11.2 32.0*1.6 0.5*0,4
Semanas
1-2 17.3±2,3 4,80*0,8 54*8,3 112*19.0 32,1*2,9 0.5*0,3
2-3 15.6±2,6 4,20±0.6 46*7,3 111*8.2 33.9*1,9 0,8*0,6
3-4 14.2*2.1 4,00*0.6 43*5,7 105*7.5 33.5*1,6 0.6*0,3
4-5 12,7*1,6 3.60*0.4 36*4,8 101*8.1 34.9*1.6 0.9*0.8
5-6 11.9*1.5 3,55*0.2 36*6.2 102±10.2 34.1*2,9 1.0*0,7
6-7 12.0*1.5 3.40*0.4 36*4,8 105*12.0 33.8*2,3 1.2*0,7
7-8 11,1*1,1 3,40*0.4 33*3,7 100*13.0 33.7*2.6 1.5*0.7
8-9 10.7*0.9 3.40*0,5 31 ±2,5 93*12.0 34.1*2.2 1.8*1,0
9-10 11.2*0.9 3,60*0,3 32±2,7 91*9.3 34,3*2.9 1.2*0,6
10-11 11.4*0.9 3,70*0.4 34*2,1 91*7,7 33,2*2.4 1.2*0,7
11-12 11.3*0.9 3,70*0,3 33±3,3 88*7,9 34,8*2,2 0,7*0,3
• Muestras de sangre capilar Las mediciones del recuento de RBC y VCM se han realizado con un contador electrónico
FUENTE: Adaptado de Matoth y cois'"
CHCM = concentración de hemoglobina corpuscular media.

lanles pequeños para la edad gestacional presentan recuentos de he-
matíes, niveles de hematócrito y concentraciones de hemoglobina su-
periores en comparación a los lactantes con un tamaño apropiado pa-
ra su edad gestacional*"* . 1
Eritropoyetina y anemia fisiológica del recién nacido. La eri-
tropoyetina es el regulador básico de la eritropoyesis. Mientras que
la eritropoyetina está presente en la sangre de cordón, desciende a
niveles indetectables después del nacimiento en los lactantes sa-
4
nos* . Como consecuencia, el recuento de reticulocitos disminuye
5
por debajo del 1% hacia el sexto día de vida* . Los valores de los
hematíes, hemoglobina y hematócrito descienden sólo ligeramente
durante la primera semana, disminuyendo con mayor rapidez en las
7
siguientes 5 a 8 semanas (véase Tabla 7-21 ". dando lugar a la ane-
6
mia fisiológica del recién nacido* . Los valores más bajos de la he-
:
moglobina en el lactante a término aparecen a los 2 meses de vida" .
Cuando la concentración de hemoglobina desciende por debajo de
I I g/dl. la actividad eritropoyética comienza a aumentar. La eritro-
87
poyetina puede ser medida después del día 60 de vida , coincidien-
do con la recuperación de la anemia fisiológica. Si existe un estí-
mulo suficiente, como la anemia hemolítica o la cardiopatía
cianótica. el recién nacido es capaz de producir eritropoyetina du-
84
rante los primeros meses de vida .
De 45 lactantes con hiperviscosidad documentada y con un hemató-
crito medio superior al 65%. 17 (38% ) presentaron síntomas de irri-
1
tabilidad, hipotonía. temblores, o un reflejo de succión débil ". La
transfusión con plasmafércsis parcial redujo la viscosidad sanguínea,
mejoró el flujo sanguíneo cerebral y alivió los síntomas. Sin embar-
go, el flujo cerebral fue normal en los lactantes asintomáticos con hi-
perviscosidad. y por lo tanto no se obtuvo ningún beneficio con la
1 5
transfusión con intercambio ' .
Anlígenos de los hematíes. Los antígenos de grupo sanguíneo
de los hematíes neonatales se diferencian de los del niño mayor y
del adulto. El antígeno i se expresa con fuerza mientras que el anií-
geno 1 y los antígenos A y B sólo se expresan débilmente en los be-
malíes neonatales. El antígeno i es un hidrato de carbono de cadena
continua que es sustituido por el derivado de cadena ramificada, an-
tígeno I. como resultado de la adquisición evolutiva de la glucosil-
96
transferasa . Hacia el año de vida el antígeno i es indetectablc. y
los antígenos A B H aumentan hasta alcanzar los niveles adultos ha-
cia los 3 años de edad. Los antígenos A B H . Kell. Duffy y Vel pue-
den detectarse en las células del feto en el primer trimestre, estando
1 1
presentes al nacer ". Los antígenos Lu" y Lu ' también son detecta-
bles en los hematíes fetales y se expresan más débilmente al nacer,
aumentando hasta alcanzar el nivel adulto a los 15 años de edad" . 7

En el lactante prematuro el descenso del nivel de hemoglobina es
más pronunciado. F.n un estudio sobre los lactantes prematuros el ni-
vel medio de hemoglobina a los 2 meses fue de 9.4 g/dl. con un inter-
ss
valo del 95% entre 7.2 y 11.7 g/dl . En los lactantes prematuros sa-
El antígeno Xg se expresa de forma variable en el feto y es más dé-
bil en los hematíes del recién nacido que en los del adulto. Además,
se ha observado una expresión particularmente débil del Xg en los
97
recién nacidos con trisomía 13. 18 y 2 1 . Los antígenos del grupo
h

nos la eritropoyetina se hace detectadle cuando el nivel de
hemoglobina desciende aproximadamente a 12 g/dl. En los lactantes
con un porcentaje inferior de Hb F (secundario a transfusión) y por lo
lanío con una mayor liberación de oxígeno, la eritropoyetina no se
eleva hasta que la hemoglobina disminuye hasta aproximadamente
89
9.5 g/dl . Los valores medios de los lactantes prematuros sin déficit
de hierro alcanzaron a los de los lactantes a término hacia los 4 meses
para el recuento de hematíes, a los 5 meses para el nivel de hemoglo-
bina y a los 6 meses para el volumen corpuscular medio y la hemo-
88
globina corpuscular media .
Viscosidad de la sangre. La viscosidad de la sangre aumenta de
1
forma logarítmica con relación al hematócrito" "". La hiperviscosidad
se ha encontrado en el 5% de los lactantes en una serie" y en el 18%
de los lactantes pequeños para la edad gestacional en otra" . Los re-
cién nacidos con valores del hematócrito superiores al 65% al 70%
pueden mostrarse sintomáticos debido al aumento de la viscosidad" .
Lewis (LeVLc ) son adsorbidos en la membrana del hematíe y se
hacen detectables en 1-2 semanas tras el nacimiento cuando se de-
sarrollan los sitios del receptor. Las isohemaglutininas anti-A y an-
ti-B se desarrollan durante los primeros 6 meses de vida, alcanzan-
do niveles adultos hacia los 2 años de edad.
Vida media del hematíe. La vida media de los hematíes en el re-
cién nacido es mas corta que en el adulto. El promedio de algunos es-
tudios sobre la vida media de los hematíes en el recién nacido, mar-
cados con cromo, fue de 23.3 días en los lactantes a término y de 16.6
días en los lactantes prematuros. Una vez realizada la corrección pa-
ra el índice de lavado del cromo de las células del recién nacido, la es-
limación de la supervivencia media del hematíe en el recién nacido es
9
:
de 60 a 80 días *. Los motivos de este acortamiento en la supen i\en-
1
cía no están claros, aunque la conocida susceptibilidad de los hema-
tíes del recién nacido a la lesión oxidante puede constituir un factor
4
contribuyente.
 CAPÍTULO 7 • HEMATOLOGÍA EN EL RECIÉN NACIDO
Contenido de 0 en la sangre del recién nacido y del adulto
2
20-i
Tensión de oxigeno P 0 (mm Hg)
2
Figura 7-2. Las curvas de equilibrio del oxígeno se Basan en la aceptación de que la
concentración de Hb es de 15 g/dl y de que existe una saturación completa de 0, de
la Hb con una PaO¡ de 100 torr. El 0 liberado es la diferencia en el contenido de 0
2 ;
enire la PaO de 90 torr y la Pa0 en la sangre venosa mezclada de 40 torr. El 0 dis-
; 2 2
ponible es la diferencia en el contenido de 0¡ entre la Pa0 de 90 torr y la PaO mez-
2 ;
clada con sangre venosa de 20 torr. Este es el máximo O; disponible sin evocar los
mecanismos compensadores como el aumento del gasto cardiaco.
Hierro y transferrina. Fl nivel sérico de hierro en la sangre del
cordón del laclante normal está elevado en comparación con los nive-
les maternos. F.l valor medio es aproximadamente de 150 ± 40 Llg/dl
9
(I D E ) * . Los lactantes con una dieta suplementada con hierro tienen
un nivel sérico medio de hierro de 125 mg/dl al mes de vida, y de
aproximadamente 75 Llg/dl a los 6 meses de edad. La capacidad de
unión del hierro total se eleva a lo largo del primer año de vida. La sa-
turación media de la transferrina desciende desde casi el 65% a los
0.5 meses hasta el 25% al año de vida, pudiendo observarse satura-
ciones tan bajas como del 10% en ausencia de déficit de hierro""'. Los
niveles de ferritina sérica medios en los lactantes sin déficit de hierro
son elevados al nacer. 160 jjg/dl. aumentando aún más durante el pri-
mer mes. y descendiendo posteriormente hasta una media de 30 pg/dl
hacia el año de edad"". La cantidad de hierro tingible en la médula al
nacer es pequeña, pero aumenta tanto en los lactantes a término como
en los prematuros durante las primeras semanas de vida. El hierro
medular tingible comienza a disminuir después de los 2 meses, desa-
pareciendo hacia los 4 a 6 meses en los lactantes a término y aún an-
102
tes en los laclantes prematuros .
Funciones del hematíe
Liberación de oxígeno. La afinidad de la sangre de cordón por el
oxígeno es superior a la de la sangre materna, ya que la afinidad de la
Hb F por el 2.3-difosfoglicerato ( 2 . 3 - D P G ) es menor que la de la Hb
1 0
A ' . Los niveles de 2.3-DPG son inferiores en los hematíes del recién
nacido que en los del adulto, e incluso están más disminuidos en los
4
hematíes de los lactantes prematuros'" , y este bajo nivel de 2 . 3 - D P G
eleva aún más la afinidad de los hematíes del recién nacido por el oxí-
geno. Por lo tanto, la curva de equilibrio del oxígeno del hematíe del
recién nacido se despla/a hacia la izquierda en relación a la del adul-
to (Fig. 7-2). La presión parcial media de oxígeno a la cual la hemo-
globina se satura en un 50% con oxígeno en el primer día de vida en
los lactantes a término es de 19.4 torr ± 1.8 torr"'\ Esto ocasiona una
disminución en el oxígeno liberado a nivel ti su lar, como se muestra
en la Figura 7-2. Cuando la P O , desciende desde los 90 torr en la san-
gre arterial hasta los 40 torr de la sangre venosa, se liberan 3.0 ml/dl
de oxígeno de la sangre del recién nacido, mientras que de la sangre
del adulto que contiene Hb A se liberan 4.5 ml/dl. El desplazamiento
hacia la izquierda de la eurva de equilibrio del oxígeno es incluso más
81
pronunciado en el lactante prematuro, requiriendo un descenso mayor
en la P O . para liberar una cantidad equivalente de oxígeno. Después
del nacimiento, la curva de equilibrio del oxígeno se desplaza gra-
dualmente hacia la derecha, alcanzando la posición de la curva adul-
ta hacia los 6 meses de edad. La posición de la curva en el lactante
prematuro se correlaciona con la edad gestacional más que con la
1
edad posnatal" *, siendo su desplazamiento hacia la posición adulta
más gradual.
Metabolismo. Se han encontrado muchas diferencias entre el me-
06107
tabolismo de los hematíes del recién nacido y del a d u l t o ' .
Algunas diferencias pueden explicarse por la menor edad media de la
célula en el recién nacido, pero otras parecen constituir propiedades
de la célula fetal. El consumo de glucosa en las células del recién na-
cido es inferior al de las células adultas'"". En las células neonatales
se han encontrado niveles elevados de glucosa-fosfato-isomerasa. gli-
ceraldchído-3-lósfato-deshidrogcnasa. fosfoglicerato-cinasa y enola-
sa inexplicables por la edad joven de las células"" "". El nivel de fos-
fofructocinasa es bajo en los hematíes de los lactantes a término y
l04 10 110
prematuros ' '- . El cortocircuito de la pentosa-fosfato es activo en
los hematíes de los lactantes a término y prematuros'", pero existe
inestabilidad del glulalion y aumento de la susceptibilidad a la lesión
oxidante. Además, existe una inestabilidad relativa de la concentra-
ción de 2 . 3 - D P G . Se han encontrado actividades de otras enzimas del
hematíe inferiores a las del adulto, incluyendo la metahemoglobina
:
reductasa N A D P - d e p e n d i c n t c " y la glutation peroxidasa'". Los ni-
veles de A T P y A D P son superiores en los hematíes de los lactantes a
término y pretérmino"". aunque pueden reflejar simplemente la edad
4
inferior de la población critrocitaria" .
Membrana. La membrana del hematíe del recién nacido también
es diferente a la del adulto. La ATPasa sensible a ouabaína está dis-
minuida"", y la entrada activa de potasio es significativamente menor
6
en los hematíes neonatales" . Las células del recién nacido son más
sensibles a la hemolisis osmótica y a la lesión oxidante que los he-
matíes adultos. La membrana del hematíe del recién nacido presenta
un nivel total de lípidos. fosfolípidos y colcsterol por célula más ele-
7 8
vado que los hematíes del a d u l t o " " . L o s patrones de los fosfolípi-
dos y la composición de sus ácidos grasos también son diferentes a
los hematíes del adullo. Los hematíes del recién nacido presentan el
mismo patrón de proteínas de membrana en la clectroforesis en gel de
poliacrilamida"'' y el mismo índice de movilidad en un campo eléc-
120
trico que los hematíes del adulto. Después del tratamiento con trip-
sina de las células del recién nacido y del adullo. sin embargo, existe
diferencia en la movilidad eleciroforética. indicando que las proteínas
de superficie resistentes a la tripsina son diferentes ". No está clara la 12
relación entre las alteraciones metabólicas y de la membrana de los
hematíes neonatales y su vida media más corta.
LEUCOCITOS
Granulopoyesis neonatal
Factores estimulantes de colonias y gránulo-monopoyesis. La
cifra absoluta de neutrófilos en la sangre de los lactantes a término y
2
prematuros suele ser superior a la de los niños mayores (Tabla 7-3)' '.
El recuento de neutrófilos tiende a ser inferior en el lactante prema-
turo que en el lactante a término, y la proporción de mielocitos y de
::
neutrófilos en banda es superior' . La actividad estimulante de colo-
nias sérica y urinaria está elevada durante el período de neutrofi-
l j i : i . i ' 4 | > j j i granulopoyesis en la sangre del cordón, sangre,
a A e s u a r a
y médula ósea de los lactantes, la unidad formadora de colonias de
macrófagos fue predominante a pesar de la neutrofilia clínica, no al-
terándose este patrón por las diferentes fuentes de factores estimu-
25126
lantes de c o l o n i a s ' . L a s citocinas endógenas producidas por las
células mononueleares de la sangre venosa de cordón o sistémica
mantienen el crecimiento de las colonias de neutrófilos en los ensa-
125
yos que emplean médula ósea de adultos . Sin embargo, existe una
disminución en la producción de G M - C S F . G - C S F e I L - 3 y en la ex-
presión del A R N m en las células mononueleares estimuladas del re-
 8 2 SECCIÓN II HEMATOLOGÍA GENERAL

Tabla 7-3 Recuento de leucocitos y recuento diferencial durante las 2 primeras semanas de vida*
Neutrófilos
Edad Leucocitos -ola Seg. Banda Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos
Nacimiento
Media 18,0 11.0 9,4 1,6 0,40 0,10 0.5 1,05
Intervalo 9,0-30,0 6,0-26,0 — — 0,02-0,85 0-0.64 2,0-11,0 0,41-3,1
% medio — 61 52 9 2,2 0.6 31 5,8
7 dias
Media 12.5 5.5 4.7 0,83 0,50 0.05 5.0 1.1
— 0.3-2.7
Intervalo 5,0-21.0 1.5-10.0 — 0,07-1,1 0 0.25 2,0-17,0
—
9.1
% medio 45 39 6 4,1 0,4 41
14 días
Media 11.4 4.5 3.9 0,63 0,35 0.05 5,5 1.0
Intervalo 5,0-20.0 1.0-9.5 0.07-1,0 0-0.23 2.0-17.0 0.2 2.4
% medio 40
—
34
—
5.5 3.1 0.4 48
—
* Iodos los recuentos de leucocitos se expresan en células x ICF/Iitro
F U E N T E : De Altman y Ditlmer.'*' con autorización.

cien nacido en comparación con las del adulto'- que puede limi-
tar la respuesta a la infección bacteriana en el recién nacido. En la
sangre de los lactantes enfermos, que presentan una disminución en
la producción endógena de C S F en los cultivos, se observaron cifras
U
más reducidas de colonias C F U - G M * . La disregulación de la granu-
lopoyesis neonatal puede deteriorar la respuesta neonatal a la infec-
1
ción' ". La administración de factor de células madre con G-CSF en
ratas recién nacidas reduce la mortalidad debida a la infección expe-
rimental por estreptococo del grupo B. pudiendo ser útil esta aproxi-
1
mación para las enfermedades en el ser humano'"' .
Recuento de leucocitos y diferencial. Los valores de los recuentos
de leucocitos y el diferencial durante las 2 primeras semanas de vida se
exponen en la Tabla 7-3. El número absoluto de neutrófilos segmenta-
dos se eleva tanto en los lactantes a término como en los prematuros en
las primeras 24 h de vida"". En los lactantes a término el valor medio
aumenta desde 8 x 1071itro (8.000/pl) hasta un máximo de 13x lOVlitro
(13.000/pl). descendiendo posteriormente hasta 4 x lOYIitro (4.000/pl)
a las 72 h de vida, permaneciendo en este nivel durante los siguientes 7
días. En el lactante prematuro los valores medios de los neutrófilos son
de 5 x lO'Vlitro (5.000/pl) al nacer. 8 x 10'Ylitro (8.000/pl) a las 12 h. y
de 4 x 107litro (4.0()0/pl) a las 72 h. A continuación el recuento medio
desciende gradualmente hasta 2.5 x I071itro (2.500/pl) hacia el día 28
de vida. El nivel tras las primeras 72 h es muy estable para el lactante
individualmente, tanto a término como prematuro. Pueden observarse
formas inmaduras, incluyendo promielocitos y blastos ocasionales, en
la sangre de los lactantes sanos en los primeros días de vida, siendo
más frecuentes en los laclantes prematuros que en los lactantes a tér-
2
mino" . Los granulocitos segmentados son las células predominantes
en los primeros días de vida. Cuando su cifra desciende, el linlbcito se
convierte en la célula más numerosa, permaneciendo así durante los
primeros 4 años de vida. En el 76% de los lactantes prematuros se en-
contró un recuento absoluto de eosinófilos superior a 0.7 x lOTlitro
(700/pl) a las 2 ó 3 semanas de vida. La aparición de la eosinofilia
coincidió con el establecimiento de un aumento de peso constante en
11
los lactantes '. La eosinofilia aumentó por el uso de nutrición parente-
ral total, intubación endolraqueal y transfusiones de sangre.
Funciones fagocíticas
Las infecciones bacterianas constituyen la principal causa de morbi-
4 tectado un déficit funcional en la vía alternativa en los lactantes .
lidad y mortalidad en el período de recién nacido" . Las infecciones
se deben con frecuencia a microorganismos de baja virulencia en los
niños y adultos normales, incluyendo Siaphylococcus. estreptococos
p-hemolíticos del grupo B de Lancefield. Pseudomonas y otros baci-
los Gram-negativos. Los mecanismos de defensa celular y la inmuni-
tc del plasma y de la quimiotaxis. fagocitosis y capacidad bactericida
de los leucocitos. Los factores séricos necesarios para una fagocitosis
óptima (opsoninas) incluyen las inmunoglobulinas y los componen-
tes del complemento. En los lactantes a término, la actividad opsoni-
}
/ante es normal para Stapliylococcus áureas'- ' '\ siendo baja para
1 7 6
las levaduras ' y para Escherichia co/t'" . La disminución de los an-
ticuerpos opsonizantes se ha asociado con la infección por estrepto-
cocos del grupo B. y representa un factor de riesgo para la infección
8
neonatal" .
En los lactantes prematuros, la actividad opsoni/unle es baja pa-
l,s
ra Siaphylococcus aureus y Serratia marcescens . siendo normal
1
para Pseudomona aeruginosa ™. Cuando se determinaron las con-
centraciones séricas de fibronectina y de las subclases de la IgG C3
y C4 al nacer, al mes. 3 meses y 6 meses, se correlacionó la edad
14
gestacional precoz con niveles iniciales más bajos ". La disminu-
ción de la actividad opsonizante para algunos microorganismos en
los lactantes prematuros se ha atribuido a la disminución de los ni-
veles de IgG. ya que la IgG adicional corrige el defecto opsonizante
5
in vivo c in i'/rm" . La IgG añadida mejora la opsonización bacteria-
na por el suero de los lactantes prematuros, debido en parle al au-
mento del consumo del complemento y del depósito de C3 en la su-
14114
perficie bacteriana -.
Los componentes del complemento aparecen en la sangre fetal
antes de las 20 semanas de gestación, y se elevan marcadamente du-
rante el tercer trimestre. Sin embargo, en muchos recién nacidos tan-
to la vía clásica del complemento como la alternativa muestran una
disminución en su actividad y en los niveles de los componentes in-
14
dividuales '. El nivel medio de C3. el primer componente común de
las dos vías de activación del complemento, es aproximadamente del
44 46
65% del adulto normal' "' . No existe paso transplacentario de esta
proteína, siendo los niveles en los lactantes inferiores a los de sus ma-
144
dres . El complemento hemolítico total (CH50) y la actividad de la
vía alternativa (PH50) en el recién nacido son menores que en el
adulto, como también lo son los niveles medios de C l q . C2-C9, pro-
4<
perdina y factores B. 1 y H ' "". En general, los niveles medios en los
lactantes a término son superiores al 50% de los que aparecen en los
controles adultos normales, pudiendo ser bastante inferiores en los
laclantes prematuros. Existe una considerable superposición, sin em-
bargo, entre los niveles en los lactantes y en los controles. Se ha de-
148
La fibronectina media las interacciones más eficaces entre los fa-
gocitos y los agentes infecciosos. La fibronectina. una glucoproteína
de 450 kD que se encuentra en el plasma y en la matriz intercelular,
promueve la fijación de los estafilococos a los neutrófilos '' y facilita 14

dad humoral del recién nacido se diferencian de los que aparecen pos-
teriormente, y contribuyen indudablemente a la infrecuente
4
susceptibilidad a la infección observada en el período neonatal" .
la actividad opsonizante de los anticuerpos contra los estreptococos
del grupo B " " . Debido a que ambos tipos de bacterias son patógenos
frecuentes en los neonatos, el déficit de fibronectina observado en los
151

Opsoninas y complemento. El englobamiento y la destrucción de neonatos puede comprometer aún más la capacidad opsonizante y.
las bacterias por los neutrófilos dependen de la actividad opsonizan- por lo tanto, la actividad bactericida en el neonato.
 CAPÍTULO 7 • HEMATOLOGÍA EN EL RECIÉN NACIDO
La administración de IgG intravenosa puede ser úlil en el trata-
miento o en la profilaxis de la infección en los lactantes pretérmino
basándose en la disminución de la transferencia placentaria de anti-
cuerpos maternos y en la restricción de la síntesis endógena de I g G .
La IgG administrada a los neonatos sépticos parece estimular la ca-
pacidad opsoni/ante sérica y aumentar la cantidad de ncutrófilos cir-
133
culantes . La IgG añadida prolonga la fagocitosis de los granuloci-
15 1
tos en los neonatos prematuros ' , habiéndose informado que la IgG
intravenosa es eficaz en el tratamiento de los neonatos prematuros in-
fectados, aunque estos informes incluyeron un número pequeño de
sujetos 155156
. La eficacia clínica de la profilaxis con IgG contra los pa-
157158
tógenos neonatales no está firmemente establecida . Se pueden
obtener nuevas preparaciones de IgG con niveles consistentes y ade-
cuados de anticuerpos dirigidos contra los patógenos neonatales me-
diante la selección de sueros con niveles elevados de anticuerpos fun-
59
cionales' , o potcncialmente mediante la adición de anticuerpos
monoclonales. que pueden mostrar una eficacia mayor.
Quimiotaxis. La función quimiotáctica de los leucocitos está dis-
minuida en el neonato, mientras que la movilidad al azar es normal "
2
"' . El suero neonatal no genera tantos factores quimioiácticos como
el adulto, incluso tras la adición de C3 purificado. El defecto en la
quimiotaxis puede estar relacionado con la disminución de la defor-
mabilidad de los granulocitos y con la falta de recubrimiento de los
receptores de superficie celular"''. No está claro el papel de las alte-
raciones observadas en el AMPc y en el potencial de membrana en la
quimiotaxis defectuosa . 163
La densidad del receptor C3bi (CD11 b/CD 18) y del receptor de
baja afinidad de las inmunoglobulinas. F c R I I I (CDI6). está dismi-
nuida en los ncutrófilos de los lactantes prematuros, mientras que las
células de los lactantes a término muestran un descenso inferior' .
La estimulación deficiente del C3bi se ha correlacionado con la
disminución de la adherencia y quimiotaxis de los neutrólllos neona-
8
tales"' . El descenso de FcRIII se ha asociado con el deterioro en la
16
quimiotaxis de los ncutrófilos neonatales ", aunque el FcRIII dismi-
nuido podría ser también responsable de defectos sutiles en la adhe-
rencia y de la posterior fagocitosis de los microorganismos opsoniza-
dos y no opsonizados"" por los neutrófilos.
Actividad fagocítica y bactericida. I .a fagocitosis de las bacterias y
de los granulos de látex en los lactantes prematuros y a término es nor-
5 9 7 2
m a l " ' " ' ' " . La actividad bactericida varía según las condiciones de
la prueba y el estado clínico del neonato. La destrucción intracelular de
Staphylococcus turnio y de Serratia marcescens en las células de la ma-
yoría de los lactantes a término y de bajo peso al nacer es normal" - '',
como también lo es la de Escherichia cali en los lactantes a término" .
Estudios similares han demostrado una actividad bactericida defectuosa
contra S. áureas en algunos lactantes en las primeras 12 h de vida' ,
1 Aunque los progenitores megacariocíticos encargados (CFU-Meg)
frente u P. aeruginosa en las células de lactantes prematuros "', frente a
Candida albicans en los granulocitos de los lactantes a término y pre-
5 do, su capacidad para producir una cifra adecuada de plaquetas anle
maturos'" . Ante índices bacteria/neutrófilo de 1:1. las células del re-
cién nacido destruyen a 5. aureus y a E. cali con la misma eficacia que
los controles: sin embargo, con índices superiores, de 100:1 la destruc-
ción y la respuesta oxidativa determinadas mediante quimioluminis-
cencia aparecen marcadamente deprimidas, aunque la fagocitosis es
171
normal . También se ha encontrado una actividad deprimida en las cé-
lulas de los recién nacidos que han sufrido estrés clínico, secundario a
infección o a otros trastornos, demostrados ambos por la disminución
de la quimioluminiscencia y de la actividad bactericida contra S. áu-
7 6| 7 8
reas. E. cali y estreptococos del grupo B ' . La disminución en la
función de los granulocitos mostrada en estos estudios aparece también
en cultivos líquidos, donde los ncutrófilos del recién nacido no sobre-
viven tanto tiempo como los adultos, debido quizá a la disminución de
7 recién nacidos a término y pretérmino ". Sin embargo, el tiempo de
la resistencia a la autooxidación' ". Aunque los niveles de superóxido
dismutasa son normales y la producción de superóxido es normal o ele-
vada en los neutrófilos del recién nacido, los niveles de gliitation pero-
8 l8
xidasa y de catalasa están disminuidos' " '. Aún no está clara la rela-
ción entre estos defectos celulares in vitw y las infecciones bacterianas
en el recién nacido.
83
Los monocilos del recién nacido muestran una reducción del ni-
182
troa/ul de letrazolio ( N B T ) normal , una citotoxicidad celular de-
pendiente de los anticuerpos normal", y una destrucción in vitro de
8 1
152
S. aureus y E. coii normal' ' . Sin embargo, son más lentos que los
monocitos de los adultos en la fagocitosis de las esferas de poliesti-
185 186
reno . y presentan una producción de ATP reducida . Además, la
quimiotaxis para los factores derivados del suero está disminuida,
como también lo está la aparición de monocilos en las ventanas cu-
87
táneas' . Estos aspectos funcionales pueden contribuir a la suscepti-
bilidad observada en el recién nacido a una gran variedad de agentes
infecciosos.
Efectos de las cilocinas sobre la función fagocítica neonatal.
Existe una compleja interacción entre las citocinas producidas por los
linfocitos y los macrófagos y el estado de activación de los neutrófilos
durante la infección. La producción de interferón y por los leucocitos
18819
neonatales se encuentra disminuida ". El interferón y origina la re-
gulación al alza del receptor C3bi e induce la expresión de superficie
91
del receptor de inmunoglobulinas de alta afinidad FcRI ICD64)' so-
16
bre los neutrófilos. El C3bi se requiere para la adherencia y la quimio-
taxis eficaz por parte de los neutrófilos. La fagocitosis mediada por el
complemento y el metabolismo oxidativo empeoran también con los
niveles bajos de este receptor. El FcRI también media las respuestas
oxidativas. y aparece sobre los neutrófilos de los adultos durante la in-
fección. La producción disminuida de G-CSF y G M - C S F por las cé-
127129
lulas mononucleares neonatales puede no solamente limitar el
crecimiento de colonias progenitoras. sino también deteriorar las fun-
ciones de los neutrófilos neonatales, incluyendo la quimiotaxis. la pro-
ducción de superóxido y la expresión de C3bi. que son facilitadas por
19219
estos factores -'. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-00 y la in-
64 l 6 7 tcrlcucina 4 (IL-4). citocinas que modulan las funciones de los neu-
trófilos. también pueden producirse a niveles más bajos en el neona-
194
to . La interleucina 8 (IL-8). una citocina que facilita las funciones
de los neutrófilos. no ha sido adecuadamente estudiada en el neonato.
PLAQUETAS
Trombopoyesis neonatal
Los recuentos plaquetarios en los lactantes a término y pretérmino se
encuentran entre 150-400 x I07litro (I50.000-4()0.()()()/pl). compara-
1 5
bles con los valores adultos " ''"'. La trombocitopenia inferiora 100 x
lO'Vlitro (100.000/pl) puede aparecer en los lactantes de alto riesgo
97
5 17 con distres respiratorio o sepsis' , en los lactantes pequeños para la
198
6 edad gestacional . y en los recién nacidos con síndromes de triso-
99
mía' . Incluso los recién nacidos normales son incapaces de regular
72 la trombopoyesis y la mielopoyesis de manera totalmente eficaz'"".
están elevados en la médula y en la sangre del cordón del recién naci-
tensiones graves es menor. La actividad estimulante de la trombopo-
201
yesis es menor en el suero del cordón que en el adulto , y los nive-
les reducidos de G-CSF. GM-CSF. IL-3 e IL-11 pueden desempeñar
2
un papel en la disminución de la respuesta "'. La II.-11 y la IL-3 ac-
túan sinérgicamente facilitando las CFL'-Meg del ratón, y actualmen-
te se está investigando el papel de estos factores de crecimiento y de
otros, como el TPO. IL-6 y factor de Steel.
Funciones de las plaquetas
Tiempo de hemorragia. La esperada relación inversa entre el re-
cuento plaquetario y el tiempo de hemorragia ha sido descrita en los
21
hemorragia suele ser más prolongado de lo que se puede predecir por
el recuento plaquetario. debido a que la sepsis o el distrés respiratorio
originan un deterioro de la función plaquctaria. agravando los efectos
de la trombocitopenia.
El tiempo de hemorragia refleja la función plaquetaria y la inte-
gridad capilar, así como el recuento plaquetario. y se ha utilizado tra-
 84 SECCIÓN II
Tabla 7-4 Subgrupos de linfocitos en la sangre (de cordón) neonatal
Media (intervalo entre el percentll 25-75)
Subgrupo de Lactantes
linfocitos (2 días-11 meses)
Linfocitos. totales 47% (39-59)
9
4.1 x 10 /litro (2,7-5.4)
CD3 64% (58-67)
9
2.5 x 10 /litro( 1.7-3,6)
CD4 4 1 % (38-50)
2.2x lOVIitro(1.7-2,8)
CD8 21% (18-25)
0.9 x wmro (0,8-1.2)
Cociente CD4/CD8 1,9(1.5-2.9)
NK(CD3-/CD16 11% (8,0-17)
o CD56+ 0,5 x 10»/litro (0,3-0,7)
CD20 23% (19-31)
0.9 x 10'/litro (0.5-1.5)
• Edad entre 7-17 anos, similar a los adultos.
223
FUENTE Basado en Erkeller-Yuksel. y cots .
dicionalmente para valorar estos parámetros. Sin embargo, existen di-
ficultades para aplicar la técnica de medición del tiempo de hemorra-
gia a los neonatos o lactantes pretérmino. debido a la necesidad de la
oclusión venosa del antebrazo, donde se realiza normalmente la prue-
ba, y a la incisión mínima para evitar la cicatriz. Los tiempos de he-
morragia fueron medidos utilizando un dispositivo automático para
minimizar el traumatismo en los neonatos normales, con oclusión ve-
nosa de 20 torr en aquéllos con 1.000 a 2.000 g. y de 30 torr en los de
más de 2.000 g. En 82 observaciones, el 97% de las mediciones estu-
vieron por debajo de 3.5 min. tiempo sugerido como límite superior
204
de la normalidad en estos lactantes . Se ha obtenido un límite supe-
rior similar (200 s) para el tiempo de hemorragia de los lactantes nor-
males utilizando un dispositivo automatizado e incisiones vertica-
205
les . Generalmente, los recién nacidos presentan tiempos de
hemorragia más cortos que los niños y adultos, y esto puede reflejar
su bematócrito más elevado, el aumento de la concentración del fac-
tor de von Willebrand y la mayor proporción de multímeros de alto
2
peso molecular del factor de von Willebrand "'. Los niños tienen
tiempos de hemorragia más prolongados que los adultos o los recién
2 17
nacidos ' , y el límite superior medido con un dispositivo pediátrico
automatizado puede ser hasta de 13 min antes de los 10 años de edad,
en comparación con el límite superior de 7 min en los adultos medi-
207
do con el mismo dispositivo .
Los tiempos de hemorragia en el recién nacido pueden ser prolon-
gados por varias razones, incluyendo la infección neonatal y el síndro-
me de distrés respiratorio, que no producen necesariamente tromboci-
208
topenia . El uso de ¡ndometacina para el tratamiento del conducto
arterioso permeable en los lactantes pretermitió ha sido cuestionado,
ya que este agente interfiere con el metabolismo de las prostaglandinas
y con la producción de tromboxano A,, un iniciador impórtame de la
agregación plaquetaria. Aunque los tiempos de hemorragia están pro-
longados desde los 3.5 min normales hasta aproximadamente 9 min en
21
los pacientes tratados con indometacina ". ésta no ocasionó un au-
mento en la hemorragia periventricular o intraventricular en los lac-
tantes pretérmino tratados por conducto arterioso permeable.
Agregación y metabolismo plaquetarios. Se ha descrito una gran
variedad de diferencias en la función plaquetaria de los neonatos. És-
tas incluyen la disminución de la liberación de ADP. de la actividad
del factor 3 plaquetario. de la adhesividad plaquetaria y de la agrega-
ción plaquetaria en respuesta al ADP. epinefrina. colágeno o trombi-
21 2
na "' ". Estos defectos se deben a diferencias intrínsecas en las pla-
quetas neonatales en comparación con las adultas . Paradójicamente,
estas insuficiencias tienen un escaso efecto sobre el tiempo de hemo-
rragia en el neonato. Los hallazgos in vitro no parecen relacionarse
con un defecto significativo en la síntesis de prostaglandinas o con un
déficit de almacenamiento de los nucleótidos de adenina ". Además.
HEMATOLOGÍA GENERAL
""""I las micrografías electrónicas de las plaquetas
_i neonatales no se diferencian de las de los adul-
2
tos normales ". Esto deja sin explicación las
observaciones in vitro en las plaquetas neonata-
Niños* Adultos
les, que pueden estar relacionadas con la inma-
(1-6 años) (18-70 años)
durez de la membrana plaquetaria. Estas ano-
46 (38-53) 32 (28-39) malías oí vitro pueden agravar el deterioro de la
3,6 (2,9-5,1) 2.1 (1,6-2,4) función plaquetaria y la predisposición a la he-
64 (62-69) 72 (67-76) morragia secundaria a las enfermedades neona-
2.5(1,8-3,0) 1,4(1,1-1,7) tales, particularmente el síndrome de distrés
37 (30-40) 42 (38-46) respiratorio y la sepsis.
1.6(1.0-1.8) 0.8 (0.7-1,1)
29 (25-32) 35 (31-40) La ingestión materna de aspirina produce
0,9 (0,8-1,5) 0.7 (0.5-0.9) también anomalías en la agregación plaqueta-
2142 I
1,3(1.0-1,6) 1,2(1,0-1,5) ria en respuesta al colágeno \ Sin embargo,
11 (8,0-15) 14(10-19) la aspirina ha sido estudiada extensamente en
0,4 (0.2-0,6) 0.3 (0.2-0,4) las pacientes con preeclampsia. sin aparecer
16(12-22) 13(11-16) una hemorragia significativa en el feto o en el
0,4 (0,3-0.5) 0.3 (0.2-0.4) recién nacido ' - . 2 6 217
Los recién nacidos presentan petequias
con frecuencia, particularmente en la cabeza,
cuello y hombros tras un parto de vértex. Se
deben presumiblemente al traumatismo asociado al paso a travos del
canal del parto y desparecen en pocos días. Las petequias no suelen
estar presentes en los lactantes nacidos por cesárea.
Antigenos y glueoproteínas plaquetarios. El complejo glucopro-
téico GPlIb/llla representa aproximadamente el 15% de las proteínas
de la superficie plaquetaria. y muestra dos formas alélicas. P l * y Pl*- 1 2
2 8 1
' . El antígeno P l * puede identificarse en las plaquetas fetales a las
21
16 semanas de gestación ". El antígeno P l * se observa en un porcen- 1
taje superior en fetos entre las 18 y las 26 semanas que en adultos.
Aproximadamente el 2% de la población de Estados Unidos con as-
cendencia europea es homocigótica para el P l * . y por lo tanto P I * ' - 2<
negativa. La expresión completa del antígeno Pl •' al inicio de la ges-
tación permite probablemente la sensibilización precoz de las
1
mujeres P l * -negativas incluso durante su primer embarazo La glu- 2
coproteína de membrana GPIb. así como el complejo GPIIb/llla. se
expresan a las 18 semanas de gestación ''. Se ha clonado el gen de la 21
1
GPIIb/llla. y la diferencia entre el P l * y el P l * consiste en un poli- 2
morfismo de los aminoácidos leucina 33/ prolina 33 en la glucopro-
2
teína 1IIA ". El diagnóstico prenatal del genotipo de la glucoproteína
utilizando el ADN de los amniocitos y la reacción en cadena de la po-
limerasa puede establecer la potencial trombocitopenia aloinmunc
22
neonatal ", así como el diagnóstico de tromboastenia de Glanzmann.
Raramente, otros antígenos plaquetarios fetales como el P I . DUZO". L2
J
Ko* y Bak han producido sensibilización materna y trombocitopenia
221
aloinmune neonatal . Las edades gestacionales para la expresión de
estos antígenos no se han definido, aunque son suficientemente pre-
coces para permitir la sensibilización.
UNFOPOYESIS NEONATAL
Funciones del linfocito T—Inmunidad celular
La cifra absoluta de linfocitos en el recién nacido es equivalente a la
de los niños mayores (Tabla 7-4). con valores inferiores en los lac-
tantes prematuros al nacer. Las células derivadas del timo (células T)
se desarrollan precozmente en la gestación . En el Tabla 7-4 se 222
22
muestran los diferentes subgrupos de linfocitos en el recién nacido '.
La cifra absoluta de los subgrupos de células T CD3+ y CD4+ (cola-
boradoras/inductoras) en la sangre del recién nacido es significativa-
1 224
mente mayor que en el adulto ' . Esto se debe al aumento del re-
cuento total de linfocitos en los neonatos (y en los niños mayores) en
225
comparación con los adultos . Los porcentajes de los subgrupos lin-
212
loides principales (CD2. CD3, CD4. CD8. CDI9 CD16) no son nota-
blemente diferentes en los neonatos, niños y adultos cuando se miden
226
mediante métodos de cilometría de flujo . Existe una tendencia al
aumento de los linfocitos CD4 y al descenso de los CD8 en los recién
21
nacidos y en los niños, originando un cociente CD4/CD8 aumenta-
Tabla 7-5 Valores de referencia para las pruebas de coagulación en los lactantes pretérmino y a término*
Lactante
Prueba d e
pretérmino de Lactantes pretérmino de 30-36 s e m a n a s Lactantes a término Adultos
coagulación
28-31 s e m a n a s

Dia 1 Dial Día 3 0 Día 180 Dial Día 3 0 Día 180

TP (s) 15,4(14,6-16.9) 13,0(10.6-16.2) 11.8(10,0-13,6) 12,5(10,0-13,6) 13,0(10,1-15.9) 11,8(10,0-14.3) 12,3(10,7-13,9) 12.4 (10,8-13,9)
INR 1,0 (0,61-1,70) 0,79 (0.53-1.11) 0,91 (0,53-1,48) 1,00(0,53-1,62) 0,79(0.53-1.26) 0,88 (0,61-1,17) 0,89 (0,64-1,17)
TTPA <s) 108 (80.0-168) 53,6 (27.5-79,4) 44,7 (26,9-62,5) 37.5 (27,2-53,5) 42,9 (31,3-54,5) 40,4 (32,0-55,2) 35,5(28,1-42,9) 33.5 (26,6-40,3)
TCT 24,8(19.2-30,4) 24,4 (18,8-29.9) 25,2(18,9-31,5) 23,5(19,0-28,3) 24,3 (19,4-29,2) 25,5(19.8-31.2) 25,0(19,7-30,3)
Fibrinógeno (g/l) 2.56(1,60-5,50) 2,43(1.50-3.73) 2,54 (1,50-4.14) 2,28(1,50-3,60) 2,83(1,67-3,99) 2,70(1,62-3,78) 2,51 (1,50-3,87) 2,78(1,56-4,00)
II (U/ml) 0.31 (0.19-0,54) 0,45 (0.20-0.77) 0,57 (0,36-0.95) 0.87 (0,5-1,23) 0,48 (0,26-0,70) 0,68 (0,34-1,02) 0.88 (0.60-1.16) 1,08(0.70-1.46)
V (U/ml) 0.65 (0,43-0.80) 0,88(0,41-1,44) 1,02 (0,48-1,56) 1.02(0,58-1,46) 0,72 (0,34-1,08) 0,98 (0,62-1,34) 0.91 (0.55-1.27) 1.06(0.62-1,50)
VII (U/ml) 0,37 (0.24-0.76) 0,67 (0,21-1,13) 0,83 (0,21-1,45) 0,99(0,47-1,51) 0,66 (0,28-1,04) 0,90(0,42-1,38) 0,87 (0,47-1,27) 1.05(0.67-1.43)
VIII (U/ml) 0.79(0.37-1,26) 1,11 (0,50-2,13) 1,11 (0,50-1,99) 0,99 (0.50-1,87) 1,00 (0,50-1,78) 0.91 (0,50-1,09) 0,73 (0,50-1,09) 0,99(0,50-1.49)
FvW(U/ml) 1,41 (0,83-2.23) 1,36(0,78-2,10) 1,36 (0,66-2,16) 0,98(0,54-1,58) 1,53(0,50-2,87) 1.28 (0,50-2,46) 0,92(0,50-1,58)
1,07 (0,50-1,97)
IX (U/ml) 0,18(0,17-0,20) 0,35 (0.19-0,65) 0.44 (0.13-0.80) 0,81 (0,50-1.20) 0.53(0.15-0,91) 0,51 (0,21-0,81) 1,09 (0,55-1,63)
0,86(0,36-1,36)
X (U/ml) 0,36 (0,25-0,64) 0,41 (0,11-0,71) 0.56 (0,20-0,92) 0,77(0,35-1,19) 0,40 (0,12-0,68) 0,59(0,31-0,87) 1,06 (0,70-1,52)
0,78 (0,38-1,18)
0,23 (0,11-0,33) 0,30 (0,08-0,52) 0,43 (0.15-0.71) 0,78 (0,46-1,10) 0,38(0,10-0,66) 0,53 (0,27-0,79) 0,97(0,67-1,27)
XI (U/ml) 0,8(0,49-1,34)
0,25 (0,05-0,35) 0,38 (0,10-0,66) 0,43(0,11-0.75) 0,85 (0,22-1,42) 0,53 (0,13-0,93) 0,49(0.17-0,81) 1,08 (0,52-1,64)
XII (U/ml) 0,77 (0,39-1,15)
0,26 (0,15-0,32) 0.33 (0.09-0,57) 0,59(0,31-0,87) 0,78 (0,40-1,16) 0,37 (0,18-0,69) 0,57 (0,23-0,91) 1,12(0,62-1,62)
PK (U/ml) 0.86(0,56-1,16)
0.32 (0.19-0,52) 0,49 (0,09-0.89) 0,64(0,16-0,89) 0,83(0,41-1,25) 0,54 (0,06-1,02) 0.77 (0,33-1,21) 0,92(0.50-1.36)
HK (U/ml) 0,82(0.36-1.28)
0,70(0,32-1,08) 0,99 (0,51-1,47) 1,13(0,65-1.61) 0,79 (0,27-1,31) 0,93 (0,39-1,47) 1,05(0.55-1,55)
Xlll (U/ml)
a
1,04 (0,46-1,62)
0,81 (1,25-1,27) 1,07 (0,57-1,57) 1,15(0,67-1,63) 0,76 (0,30-1,22) 1.11 (0.39-1,73) 0,97 (0,57-1,37)
Xlll (U/ml)
c
1,10(0,50-1,70)

• Todos los factores excepto el librinógeno se expresan en unidades por mililitro (U/ml), donde el plasma recogido contiene 1,0 U/ml Todos los valores están expresados como la media de 40 a 77 muestras para
cada población. El intervalo de valores que engloba al 95% de la población se indica entre paréntesis.
ABIEVIAIUHAS: TP. tiempo de protrombina; TTPA, tiempo de tromboplaslina parcial activada; TCT. tiempo de coagulación de la trombina: FvW, lactor de von Willebrand; PK, precalicreina; HK. cininógeno de alto peso
molecular; INR, razón normalizada internacional.
1
FUENTE Moditicado de Andrew W-" ^. con autorización.
 86 SECCIÓN II HEMATOLOGÍA GENERAL

227 228
d o - . A pesar de esto, la actividad supresora de la célula T puede
estar incrementada en el recién nacido-'-"'. La mayoría de las respues-
tas del sistema inmunitario celular, como el reconocimiento y unión
del antígeno, la citotoxicidad dependiente de los anticuerpos y la re-
acción injerto contra huésped, están presentes en el recién nacido ,
aunque algunas están disminuidas en comparación con el adulto " .
La respuesta tn vitro de los linfocitos de la sangre del cordón a la fi-
2 2 1 2
tohcmaglutinina está elevada " . pero la respuesta del recién naci-
do al 2,4-dinitrofiuorobenceno, un potente inductor de la hipersensi-
bilidad retardada, no es tan consistente como la observada en los
2 2 92511
niños m a y o r e s " . La disminución de la producción de interferón y y
de otras linfocinas por la célula T puede relacionarse con los macró-
fagos inmaduros más que con la función del linfocito T. ya que la co-
operación intercelular es un requisito para estos procesos ' . Además,
los linfocitos T de la sangre del cordón forman un complejo funcio-
nal receptor de la I L - 2 y poseen receptores normales de la I L - 2 . aun-
que no regulan al alza el interferón y en respuesta a la I L - 2 .
Funciones del linfocito B—Inmunidad humoral
La inmunidad humoral (célula B) también se desarrolla precozmente
222
en la gestación , pero no es completamente activa hasta después del
nacimiento. En el recién nacido, aproximadamente el 15% de los lin-
focitos presentan inmunoglobulinas en su superficie, con representa-
2 1
ción de todos los isotipos de I g " . Un porcentaje de estas células son
células B CD5+ (células B - l ) . que producen autoanticuerpos polirre-
2 7
activos cuya función permanece aún sin esclarecer ' . La proporción
de células B CD5+ es notablemente superior en el feto en compara-
ción con los adultos. Los porcentajes de células B que expresan isoti-
la edad gestacional debido al escaso transporte placcntario al inicio
245 2 12
del embarazo ' . La capacidad del feto para producir I g M c IgA
ante los estímulos apropiados queda reflejada por la presencia de es-
tos anticuerpos en muchos recién nacidos que han sufrido infecciones
24
229
prenatales '', y por la presencia de isohemaglulininas I g M en más de
24
2 1
la mitad de los recién nacidos a término ''. En los recién nacidos hu-
manos y en los fetos animales la respuesta de la I g M es predominan-
te, y la aparición de la I g G tras la exposición a antígenos específicos
se encuentra retrasada. Estas diferencias con el adulto pueden estar
2 5 2 5 :
relacionadas con la inmadurez funcional de los linfocitos B y T " .
con el aumento de la actividad de las células T supresoras ' y qui-
2
zá con la función alterada de los macrófagos ".
Los recién nacidos también pueden presentar una hipofunción es-
2 4
plénica relativa, sugerida por el gran número de hematíes "puntea-
dos" observados en el frotis sanguíneo de los neonatos, particular-
mente en los lactantes prematuros. Estos "punteados" representan
2 3 5
inclusiones intraeritrociiarias residuales, que permanecen debido a la
254 255
hipofunción de los monocitos y macrófagos - .
COAGULACIÓN EN EL NEONATO
Factores plasmáticos de la coagulación
Se han descrito varias diferencias en los sistemas de la coagulación y
tibrinolítico al comparar el recién nacido a término con el niño mayor
25 2sl
y con el adulto '' . Se ha publicado una evaluación extensa sobre los
cambios evolutivos en los niveles de los factores de la coagulación y
en las pruebas de coagulación en los lactantes pretérmino y a térmi-
no:<.:.:r.i g|
r e c j é nacido a término presenta niveles plasmáticos me-
n

pos específicos de inmunoglobulinas no se relacionan con los niveles
plasmáticos de dichos isotipos. La variación en la respuesta de los an-
ticuerpos con los antígenos específicos se relaciona con la interacción
entre los macrófagos. células T y células B: los linfocitos B se en-
2 1
cuentran bien representados en el recién nacido " .
Los linfocitos leíales sintetizan pocas inmunoglobulinas. presumi-
blemente debido al ambiente protegido en el útero. Los animales pre-
servados libres de gérmenes después del nacimiento tienen pocas célu-
las plasmáticas y una producción marcadamente disminuida de
2
inmunoglobulinas "'. Los niveles de I g G de los laclantes a término son
dios reducidos (menos del 60% de los niveles adultos) de los factores
I I . I X . X. X I . X I I . precalicreína y cininógeno de alto peso molecular
(Tabla 7-5). Por el contrario, la concentración plasmática de factor
V I H es similar, y el factor de von Willebrand está elevado en compa-
ración con los niños mayores y a los adultos. A pesar de los niveles
más bajos de los factores, las pruebas funcionales (tiempo de pro-
trombina y tiempo de tromboplastina parcial I están sólo ligeramente
prolongadas en comparación con los valores adultos normales (véase
la Tabla 7-5). Aunque los diferentes factores de la coagulación mues-
tran distintos patrones posnalales de maduración, la mayoría de los
259

similares a los niveles maternos debido al paso transplacentario . La 240 componentes alcanza valores casi adultos hacia los 6 meses de vida .
2 1211
I g M . IgD e I g G no atraviesan la placenta " , y los niveles de estas in- Los factores II (protrombina). V I L IX y X requieren vitamina K pa-
munoglobulinas y de la IgA son bajos o indetectablcs al nacer. La lac- ra el paso final en su síntesis, la gamma glutamil carboxilación ". Estos 2

tancia materna proporciona la transferencia de algunos anticuerpos, factores descienden durante los 3 ó 4 primeros días de vida. Este des-
particularmente IgA secretora, lisozima y laetoferrina. En el calostro y censo puede aminorarse mediante la administración de vitamina K . 2 6 5

en la leche se encuentra un gran número de linfocitos y monocitos (10*
242
células/ml) durante los dos primeros meses posparto . Estos pueden
24
proporcionar protección gastrointestinal local frente a la infección ', y
existe cierta evidencia sobre la absorción de inmunoglobulinas y la
que previene eficazmente la enfermedad hemorrágica clásica del recién
nacido, de aparición precoz (primeros días de \ ida). Se han encontrado
moléculas inactivas de protrombina en el plasma de algunos recién na-
cidos, aunque desaparecen tras la administración de vitamina K * . La 2f

transferencia de la sensibilización a la tuberculina al laclante. enfermedad hemorrágica de aparición precoz suele asociarse con la ad-
267

Aunque el recién nacido puede producir anticuerpos específicos
2 4 4
I g G . el feto sólo suele producir pequeñas cantidades de I g G . L o s
niveles de I g G en el lactante prematuro son reducidos en relación con
ministración materna de medicaciones como la lenitoína (Dilantin) y
268
la warfarina . que reducen los factores dependientes de la vitamina K.
En raros casos no se encuentra ningún factor contribuyente.

Tabla 7-6 Valores de referencia de los inhibidores de la coagulación en los lactantes pretérmino y a término*

Niveles de Lactantes pretérmino de 30-36 semanas Lactantes a término

Adultos
inhibidor Día 1 Día 30 Día 180 Dial Día 30 Día 180
AT (U/ml) 0.38(0.14-0.62) 0.59(0.37-0.81) 0.90 (0.52-1.28) 0.63 (0.39-0.87) 0.78(0.48-1,08) 1.04 (0.84-1.24) 1,05(0.79-1.31)
OjM (U/ml) 1.10(0.56-1,82) 1,38 (0.72-2.04) 2,09(1,10-3,21) 1,39(0.95-1.83) 1.50(1.06-1.94) 1,91 (1.49-2.33) 0.86 (0.52-1.20)
C1E-INH(U/ml) 0.65(0.31-0,99) 0.74 (0.40-1.24) 1.40(0.96-2.04) 0,72 (0.36-1.08) 0,89(0.47-1.31) 1.41 (0,89-1.93) 1.01 (0,71-1,31)
a,AT (U/ml) 0.90(0,36-1,44) 0.76(0.38-1.12) 0,82 (0.48-1.16) 0.93(0,49-1.37) 0,62 (0,36-0,88) 0.77 (0.47-1,07) 0,93 (0,55-1.31)
HCII (U/ml) . 0.32 (0,10-0,60) 0,43 (0,15-0,71) 0,89 (0,45-1,40) 0,43 (0,10-0.93) 0,47 (0,10-0,87) 1,20(0.50-1.90) 0,96(0.66-1.26)
Proteína C (U/ml) 0.28 (0,12-0,44) 0,37 (0,15-0,59) 0,57 (0,31-0.83) 0.35(0.17-0.53) 0,43 (0,21-0,65) 0,59(0.37-0.81) 0.96(0,64-1,28)
Proteína S (U/ml) 0.26(0,14-0.38) 0,56 (0,22-0.90) 0.82 (0.44-1.20) 0.36 (0,12-0.60) 0,63 (0.33-0.93) 0,87 (0.55-1,19) 0.92 (0,60-1,24)

• Todos los valores se expresan en unidades por mililitro (U/ml) donde el plasma recogido contiene 1.0 U/ml Todos los valores están expresados como la media de 40 a 75 muestras para
cada población El intervalo do valores que engloba ai 95% de la población se indea entre paréntesis
ABREVIATURAS: AT. antitrombina: tx¿M. a,-macrogk>bulina. C1E-INH. inhibidor do la C1 esterasa: alAT. al-antitnpsina; HCII. cofaetc II de la heparina.
FUENTE: Modificado de Andrew M * " " con autorización
 CAPÍTULO 7 • HEMATOLOGÍA EN EL RECIÉN NACIDO 87

Tabla 7-7 Efectos hematológicos de los fármacos maternos sobre el feto y el recién nacido

Fármaco Efecto Certidumbre" Mecanismo Bibliografia

Aspirina Hemorragia Conocida Interferencia con la función plaquetaria 210.214,215

Kernicterus Potencial Desplazamiento de la bilirrubma de la albúmina 293
Cumadina Hemorragia Depleción conocida de los factores de la coagulación dependientes 267,268
de la vitamina K mediante el bloqueo de la carboxilación
Diazóxido Hemorragia Cuestionable Trombocitopenia 283
Dilantin/lenobarbitai Hemorragia Sospechada Depleción de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina 267
K mediante inducción enzimática hepática y degradación de los factores
Cuestionable Trombocitopenia 287
Acido nalidíxico Hiperbilirrubinemia Potencial Oxidación de la hemoglobina 291
Nitrofurantoina Hiperbilirrubmemia Potencial Oxidación de la hemoglobina 290.292
RifampicinaV Depleción de los factores de la coagulación dependientes de la
isoniazida Hemorragia Sospechada vitamina K 289
Sulfamidas Kernicterus Conocida Desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina 293
Tiazidas Hemorragia Sospechada Trombocitopenia 284,285
• La certidumbre refleja el nivel de confianza en ios datos, asignados en orden creciente desde potencial a cuestionable, sospechado y conocido.
FUENTE Basado en Miller. y cois™'

l-a diátesis hemorrágica también puede aparecer más larde, entre las
2 \ las 12 semanas de vida, debido a la carencia de vitamina K. deno-
minándose enfermedad hemorrágica tardía del recién nacido, o déficit
2 27
adquirido del complejo de protrombina "'' ". La etiología de la carencia
de vitamina K no está clara, aunque puede deberse a la baja ingestión
dietética, particularmente relacionada con la lactancia materna, a alte-
raciones de la función hepática con colcstasis y a la disminución de la
absorción de vitamina K. o a un trastorno tóxico o infeccioso de la uti-
26
lización hepática ''. Desafonunadamcnte. la hemorragia intracraneal
constituye con frecuencia el evento de presentación en esta situación.
Este problema puede prevenirse con vitamina K parenteral y oral, aun-
que la vía preferida de administración sigue siendo controvertida . La
vía parenteral puede producir raramente complicaciones neuromuscula-
272
res , y se ha sugerido la asociación entre la profilaxis con vitamina K
intramuscular y el cáncer en la lactancia, aunque no se ha verificado. La
administración oral, sin embargo, puede ser menos fiable y requiere do-
2
sis repetidas '''. La recomendación más actual del Subcomité Científico
y de Estandarización de la Hcmostasia Perinatal sugiere que la práctica
20
presente no debe variarse por el momento . Muchas instituciones en
1
Estados Unidos administran 1 mg de vitamina K por vía intramuscular
al nacer, constituyendo una profilaxis eficaz. La nueva preparación mi-
1 273
cclar mezclada de vitamina K se absorbe particularmente bien , y
puede permitir la profilaxis con una dosis oral única.
capilar. Los trastornos más graves, como la hemorragia periventricular-
intraventricular y la hemorragia pulmonar, probablemente no son se-
cundarios a trastornos de la coagulación, aunque dichos trastornos pue-
27
den incrementar el sangrado ". La hipoxia parece afectar el estado de la
277
coagulación de los lactantes de bajo peso al nacer . Muchos lactantes
con tiempos de protrombina marcadamente anormales han sufrido hi-
274
poxia durante el parto o poco después . El colapso cardiovascular ob-
servado junto con episodios de parada cardíaca o shock profundo puede
producir coagulación intravascular diseminada y sangrado generalizado.
En muchos lactantes prematuros enfermos, la combinación de shock,
sepsis, inmadurez hepática, hipoxia y otros factores puede contribuir a
271
la patogénesis de las anomalías de la coagulación.
Las trombosis arterial y venosa son relativamente frecuentes en el
recién nacido en comparación con otros grupos de edad, aunque más
del 90% de los coágulos arteriales y más del 80% de los venosos se re-
lacionan con el uso de catéteres. Las trombosis espontáneas son mucho
menos frecuentes, y la mayoría implican a las venas renales, raramen-
2
te, a la vascularización pulmonar "". La relativa hipercoagulabilidad
del recién nacido puede ser secundaria a la diferencia en el endotelio
vascular, a la activación de la cascada de la coagulación, a la disminu-
ción de la actividad inhibidora de la coagulación, o a un defecto en la
fibrinolisis. Los inhibidores de la coagulación incluyen la antitrombi-
na. el colador II de la heparina. la proteína C. y la proteína S ' - " . 2 6

En la Tabla 7-5 se muestran los valores de los factores de la coagula- Los niveles de las proteínas C y S. que son dependientes de la vita-
ción en los lactantes prematuros sanos de 30 a 36 semanas de gestación. mina K. así como de la antitrombina y del cofactor II de la heparina.
Se observan descensos más importantes en los factores IX. XI y X I I . que son bajos en el recién nacido: se encuentran en un intervalo que se
27

tienden a prolongar el tiempo de tromboplastina parcial. Los valores de asocia a episodios trombóticos en los adultos con déficit heredados ''.
los factores de la coagulación en los lactantes de 28 a 31 semanas de ges- Adicionalmente. la presencia del factor V de Leiden puede detectarse
2 1

tación se muestran también en la Tabla 7-5. Todos los factores de la coa-
gulación son inferiores para las edades gestacionalcs más bajas.
No existen diferencias significativas en las determinaciones me-
dias del tiempo de protrombina entre los lactantes prematuros de 30 a
36 semanas y los lactantes a término que no han recibido vitamina
27J
K . Los lactantes prematuros que han recibido vitamina K presentan
un tiempo de protrombina medio más prolongado que los lactantes a
término tratados de forma similar. En algunos lactantes pequeños no
se produce mejoría en el tiempo de protrombina ni en los niveles de
protrombina y de los factores V I I y X tras las administración intra-
2 6 ,2 7
muscular de vitamina K \ Estos resultados sugieren un mayor
grado de "inmadurez" hepática en los lactantes pequeños.
Hemorragia y trombosis
La hemorragia importante aparece con mayor frecuencia en los lactan-
tes de bajo peso al nacer que en los recién nacidos a término. El aumen-
to de la fragilidad capilar se encuentra frecuentemente en los lactantes
prematuros en los 2 primeros días de vida, y no se asocia a trombocito-
2,
penia '\ La hemorragia bajo el cuero cabelludo o en otras áreas superfi-
ciales puede deberse a un traumatismo junto al aumento de la fragilidad
hasta en el 6% de los recién nacidos ' ". Este produce resistencia a la
acción de la proteína C, pudiendo elevar la susceptibilidad a la trom-
bosis. Además, la hiperprotromhincmia secundaria al alelo 20210A del
1
gen de la protrombina puede afectar al 1% de la población"" , habién-
2 2
dose asociado con el aumento de la trombosis venosa * . El déficit
combinado de estas proteínas anticoagulantcs puede intensificar aún
más el riesgo trombótico. Sin embargo, el papel preciso de estos inhi-
bidores de la coagulación en la hipercoagulabilidad del recién nacido
es incierto, ya que también está presente un descenso proporcional de
los factores procoagulantes dependientes de la vitamina K (II. V I I , IX.
2
X ) . y un inhibidor adicional, la a -macroglobulina. está aumentado.
Los valores plasmáticos de los inhibidores de la coagulación en los
lactantes prematuros y a término se muestran en la Tabla 7-6.
EFECTOS HEMATOLÓGICOS DE LOS FÁRMACOS MATERNOS
SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO
Efectos hemostáticos
Varios agentes farmacológicos administrados a la madre han sido im-
plicados en las anomalías hematológicas del feto o del recién nacido
 SECCIÓN II
88
(Tabla 7-7). La ingestión materna de aspirina origina la disminución
de la agregación plaquetaria. pero no incrementa el sangrado neona-
tal. Otros agentes tomados por la madre, incluyendo el dia/óxido y
las tia/idas. pueden asociarse con trombocitopenia neonataP "-' \
Los factores de la coagulación del plasma del recién nacido pue-
den estar deprimidos por la ingestión materna de vvarfarina '\ Este
fármaco debe evitarse durante el embara/o. ya que es teratogénico
(primer trimestre) y puede producir retraso del crecimiento fetal así
como sangrado-**. Por el contrario, la heparina no atraviesa la placen-
ta, y el tratamiento materno con heparina parece seguro para el feto * .
El Dilantin y/o el fenobarbital también pueden disminuir los facto-
res dependientes de la vitamina K del recién nacido, posiblemente por
inducción en/imálica microsomal, que facilita su degradación '' .
Además, la fenitoína (Dilantin l puede deprimir el recuento plaquetario
2 7
como consecuencia de la exposición prenatal " y producir efectos tc-
2
ralogénicos. p.ej.. síndrome fetal por hidantoínas "*. La decisión de uti-
lizar este agente durante el embarazo debe reflejar la valoración de la
necesidad de este fármaco específico, y también el riesgo de las con-
vulsiones maternas para el feto y para la madre frente a los efectos se-
cundarios potenciales del tratamiento. Los recién nacidos de madres en
tratamiento con rifampicinu e isoniazida pueden presentar también una
disminución en los factores dependientes de la vitamina K . 289
Bilirrubina/Kernicterus
La nitrofurantoína y el ácido nalidíxico pueden producir una lesión oxi-
2 0 291
dante en la membrana del hematíe y en la hemoglobina * - . Si existe
déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa o disminución del glutatinn
reducido, como sucede en los hematíes del recién nacido, estos fárma-
cos pueden inducir potcncialmente hemolisis y elevación de la hiperbi-
lirnibincmia neonatal. Aunque no se ha documentado este problema
mediante el paso transplaccntario de la nitrofurantoína o del ácido nali-
díxico. la hemolisis ha aparecido en los lactantes con déficit de glucosa-
6-fosfato-deshidrogenasa que adquirieron los fármacos a partir de la le-
291
che materna Alternativamente, las sulfamidas pueden ocasionar el
desplazamiento de la bilirrubina ligada a la albúmina y aumentar el ries-
291
go de kernicterus . Los salicilatos. fenilbutazona y naproxeno pueden
tener un efecto similar a concentraciones plasmáticas muy elevadas .
Idealmente, todas estas medicaciones deberían evitarse durante el
embarazo, a menos que la indicación supere el riesgo potencial para
el feto y el recién nacido.
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 C A P Í
Hematología en el anciano
Marshall A. Lichtman y William J. Williams
El sistema hematopoyético se encuentra moderadamente
afectado por la edad, llegando a ser particularmente notables
los efectos a partir de los 65 años de edad. Existe un descenso
continuo en el volumen de la médula hematopoyética con la
edad que no produce alteraciones significativas en los recuen-
tos de granulocitos. monocitos o plaquetas, aunque aparece
una ligera disminución (< 1,0 g/dl) en la concentración de
hemoglobina media de la población entre los varones. F.l re-
clutamiento de los neutrófilos en respuesta a los estímulos
exógenos se encuentra ligeramente disminuido, aunque la res-
puesta a la infección no parece deteriorada. La función de los
neutrófilos no disminuye significativamente con la edad del
sujeto. Aunque los niveles poblacionales medios de vitamina
B12 y de folato descienden con la edad, estas variaciones no
dan lugar a una disminución de la hematopoyesis estimada
por los recuentos sanguíneos, excepto en pacientes individua-
les con déficit importantes. La anemia en los individuos ma-
yores debe evaluarse de la misma forma que en los individuos
más jóvenes. Determinadas proteínas de la coagulación se al-
teran significativamente con la edad, existiendo una propen-
sión a la coagulación acelerada y a la fihrinólisis compensato-
ria, que conducen a un nuevo estado estable. La disminución
en la función inmunilaria celular es el cambio más consisten-
te en las personas mayores, y quizá el más importante funcio-
nalmente. Aunque existe una tendencia a la disminución de
los recuentos linfocitarios en la sangre, los efectos principales
están mediados por la disregulación de la función del linfoci-
to T, quizá como resultado del prolongado período desde la
atrofia rímica en los sujetos mayores. Esta variación afecta
tanto a las funciones inmunitarias celulares como a las res-
puestas de los anticuerpos frente a los antígenos, debido a la
función requerida de la célula T colaboradora. Muchos estu-
dios sobre la edad deben interpretarse a la luz de muestras
poblacionales inadecuadas para el estudio, de la dificultad y
por lo tanto la rareza de utilizar análisis longitudinales con-
trastados con análisis transversales, de los tamaños pequeños
de la muestra después de la estratificación según el género y
la década de edad, y de la necesidad de estudiar intervalos de
edad más pequeños entre la octava y la décima décadas de vi-
da debido a las variaciones más drásticas sobre los intervalos
cortos en estas edades.
En 1998. los individuos de 65 años de edad o mayores suponían el
12.7% de la población de Estados Unidos; se espera que este grupo
aumente hasta el 23.0% de la población en el año 2040. Actualmente,
existen 4.0 millones de personas en Estados Unidos de 85 años de
1 da '". No existe evidencia, sin embargo, de que los efectos de la edad
edad o mayores . Los datos desde 1985 hasta 1989 indican que la es-
peranza de vida a los 65 años de edad es de 14 años para los varones
2 de las células sanguíneas en estado estable, sean clínicamente signifi-
y de 18 años para las mujeres en los países más desarrollados . Como
resultado, los médicos atienden a pacientes mayores de forma cre-
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en esle capítulo son: BPG. difosfugliecra-
RK KPO. erilropoyclina: G-CSF, factor estimulante de las colonias de granulocitos:
GM-CSF. factor estimulante de las colonias de granulocitos-monocitos: IL, tnterlcu-
cina; C'HCM, concentración de hemoglobina corpuscular media: VCM. volumen cor-
puscular medio: SEKR. Resultados Finales de Vigilancia Epidemiológica del Instituto
Nacional del Cáncer.
T U L O 8
cíente, debiendo interpretar los datos hematológicos en el contexto de
la edad del paciente. Los efectos de la edad sobre el A D N celular ori-
ginan un drástico incremento en la incidencia de enfermedades he-
matopoyéticas clónales, especialmente leucemia, linfoma. mieloma y
enfermedades relacionadas en las décadas posteriores a los 50 años
de edad. Adicionalmente. la disminución de la función inmunitaria
produce un impacto en el uso de las vacunas y en la resistencia a la
infección en los individuos mayores.
ENVEJECIMIENTO Y HEMATOPOYESIS
A lo largo de la embriogénesis y de la lactancia precoz casi todas las
células del organismo presentan capacidad mitótica. Posteriormente,
determinadas células del organismo pierden su capacidad de división
1
(p. ej.. tejido nervioso, músculos) . Otras continúan dividiéndose has-
la completarse el crecimiento. Por lo tanto, las células no suelen divi-
dirse a un ritmo significativo excepto bajo condiciones de estrés, ad-
quiriendo la capacidad de la división celular rápida. Se dice que estas
células son '"potcncialmente mitóticas" o "replicadoras discontinuas."
ejemplificadas por las células hepáticas y por las células de los túbu-
1
los renales . L a s células de los órganos que requieren autorenovación
continua, como la médula ósea, los folículos pilosos del cuero cabe-
lludo y la mucosa gastrointestinal, son mitóticas de forma constante
1
durante toda la vida .
Los estudios sobre células humanas diploides mantenidas en culti-
vo continuo han conducido a la afirmación de que existe un límite pa-
J
ra el número de divisiones que puede sufrir una célula ''. un estado de
senectud de la replicación. que puede relacionarse en parte con el acor-
7
tamiento de los telómeros . Sin embargo, no existe evidencia del agota-
miento de las células madre de la médula ósea en las edades extremas.
La capacidad proliferativa de las células de la médula ósea de los ani-
males y humanos mayores ha sido estudiada mediante una gran varie-
dad de técnicas, lanío in vivo como in vitro*"". L a mayoría de los estu-
dios indican que la médula puede mantener recuentos normales de
células sanguíneas en los animales m a y o r e s * aunque la capa- 2 7 S B U ,
1
cidad de reserva puede estar limitada durante los períodos de demanda
exagerada 1U4,,5J Jí í4 J9 9
* - " - - " . Las limitaciones hematopoyéticas observa-
das en los animales mayores podrían ser intrínsecas a las células ma-
dre de la médula ósea o a las células del estroma hematopoyético y/o a
l7 28 ,2 ,
su producción de c i t o c i n a s - ' " \ Las respuestas hematopoyéticas a
corto plazo a los factores de crecimiento como el factor estimulante de-
colonias de granulocitos-monocitos ( G M - C S F ) . la interleucina 3 ( I L -
3) y la eritropoyetina ( E P O ) se mantienen adecuadamente en los suje-
1
tos mayores '"*', aunque existe un descenso en la respuesta de las célu-
las multipotenciales (CD34+) al factor estimulante de colonias de
granulocitos ( G - C S F ) en los cultivos en los pacientes mayores, y la
movilización de los neutrófilos por el G - C S F in vivo está disminui-
40
en la capacidad proliferativa de la médula, o finalmente, en los niveles
12,14 1
cativos en los diferentes intervalos de la vida " *.
CELULARIDAD DE LA MÉDULA ÓSEA
La celularidad de la médula ósea disminuye con la edad, como se ha
45 45
estimado a partir de estudios de cortes histológicos " . La imagen
por resonancia magnética confirma una reducción en la celularidad
93
I
 94 SECCIÓN II
4
de la medula ósea relacionada con la edad ". Los estudios sobre la
médula procedente de la cresta ilíaca anterior demuestran un descen-
so progresivo de la celularidad desde el 80 al 100% hasta aproxima-
damente el 50% durante los primeros 30 años de vida . En la médu- 17
la esternal de los adultos normales se ha encontrado una celularidad
de aproximadamente el 40%". En la médula de la cresta ilíaca apare-
ce una meseta en la celularidad de aproximadamente el 50% hasta los
65 años de edad, produciéndose después una disminución hasta apro-
ximadamente el 30% durante la década posterior". Este descenso
puede deberse al aumento de la grasa relacionado con la osteoporo-
sis, con reducción del volumen de hueso esponjoso, más que a la dis-
4 1
minución de las células hematopoyéticas ' . Estos cambios pueden
explicar la hipocclularidad medular más pronunciada en la zona
subcortical.
ESTUDIOS CR0M0SÓMIC0S
Se han identificado tres cambios citogenéticos principales en las cé-
lulas hematopoyéticas en relación con el envejecimiento humano:
pérdida de cromosomas, aumento de la formación de micronúcleos
y acortamiento de los telómeros. Existe un aumento exponencial
durante el envejecimiento en la proporción de mujeres adultas cu-
yos linfocitos sanguíneos estimulados con fitohemaglutinina mues-
tran aneuploidía del cromosoma X como consecuencia de la pérdi-
da de dicho cromosoma. Por lo tanto, la proporción de mujeres con
aneuploidía del cromosoma X se eleva desde aproximadamente el
1% de las mujeres menores de 25 años basta el 15% de las mujeres
5
mayores de 45 años "". Esta alteración no es evidente, sin embar-
go, en las células eritroides o granulocíticas medulares. La pérdida
del cromosoma Y también aumenta con la edad, constituyendo una
característica de las células hematopoyéticas medulares. La pérdida
del cromosoma Y es muy infrecuente por debajo de los 50 años de
edad, pero aparece en aproximadamente el 10% de los varones
después de dicha edad, con una frecuencia continuamente creciente
57
cada década entre los 50 y los 90 años de edad . La pérdida del cro-
mosoma Y en los varones con hemopatías clónales aparece con una
frecuencia esperada en los varones no afectados de la misma edad,
constituyendo por lo tanto un fenómeno relacionado con el enveje-
cimiento, en lugar de ser neoplásico. La frecuencia de la pérdida de
autosomas aumenta con la edad. Los cromosomas más pequeños se
pierden con mayor frecuencia que los de mayor tamaño". El au-
mento en las aberraciones cromosómicas estables, incluyendo in-
serciones, translocaciones y fragmentos cromosómicos dicéntricos
5 54
y acéntricos. es evidente con el envejecimiento ' . Al estudiar los
linfocitos sanguíneos aparece un aumento en las mutaciones somá-
ticas con la edad, aunque esto puede reflejar la acumulación en la
frecuencia de mutación debida al tiempo en lugar de un aumento
55
dependiente de la edad .
El aumento de los micronúcleos es evidente en los linfocitos san-
guíneos de los individuos mayores en comparación con los más jóve-
54
nes . En las mujeres este fenómeno se correlaciona directamente con
la aneuploidía del cromosoma X. ya que la hibridación in siiu fluo-
rescente muestra las porciones perdidas del cromosoma X dentro de
51 56
los micronúcleos ' .
Los extremos de los cromosomas contienen telómeros formados
por proteínas específicas y secuencias de ADN repetidas en fila que
tienen la estructura básica TTAGGG. Los telómeros se acortan du-
rante el "envejecimiento" de las células en los cultivos y en las célu-
las humanas (y de otras especies) a medida que aumenta su edad. El
envejecimiento de los tejidos hematopoyétieos es complejo debido al
reposo prolongado potencial \ a la capacidad de autorrenovación cíe-
las células madre, mientras que las células que derivan de ellas mue-
ren y son sustituidas en períodos relativamente cortos de tiempo. La
longitud de los telomeres ha sido examinada en los leucocitos san-
guíneos. El acortamiento de la longitud de los telómeros con la edad
del huésped parece, aunque de una forma compleja, no lineal, que
• HEMATOLOGÍA GENERAI
puede estar relacionada con el índice proliferativo relativo en el mo-
57 59
mento del estudio - .
ERITROCITOS
Nivel de hemoglobina
Muchos estudios poblacionalcs sobre las variables hemalológicas en
sujetos ancianos adolecen de algunas limitaciones: el muestreo suele
realizarse por conveniencia y no mediante la selección al a/ar de una
población definida no institucionalizada: se llevan a cabo estudios
transversales en lugar de estudios de cohortes y los tamaños muéstra-
les pequeños, especialmente después de la estratificación por géneros
y por década de edad, permiten la influencia inapropiada de algunos
valores de desviación. La mayoría de los estudios muestran que el ni-
4
vel de hemoglobina medio o el hematóerilo""* descienden ligeramen-
te en la población masculina después de la edad media de la vida.
Aunque estadísticamente significativos en algunos casos, los niveles
medios de hemoglobina descienden menos de 1.0 g/dl desde la sexta a
la octava décadas de la vida*""''. En el grupo de varones entre 96 y 106
años de edad el nivel medio de hemoglobina fue de 12.4 g/dl*\ aunque
un informe posterior sobre centenarios no encontró disminución en la
hemoglobina media en comparación con otros varones" . En el grupo 1
de varones entre 84 y 98 años el nivel medio de hemoglobina fue de
14.8 g/dl. solamente 0.8 g/dl inferior al del grupo de comparación más
:
jovcn" . Los niveles más bajos, sin embargo, se encuentran en los pa-
cientes más ancianos''"'-"'''. Los niveles de hemoglobina en las mujeres
6 65 7
pueden aumentar ligeramente con la edad "- - ", o permanecer invaria-
71
bles . Se han comunicado pequeñas disminuciones medias en los ni-
veles de hemoglobina en las mujeres de más edad "'' . En los 6 64 t é g l
estudios que han identificado una disminución en el nivel de hemo-
globina tanto en los varones como en las mujeres, el descenso es infe-
rior en éstas. El acortamiento de la diferencia en el nivel de hemoglo-
bina entre los varones y mujeres mayores puede ser consecuencia de
la disminución de los niveles de andrógenos en los varones mayores y
de estrógenos en las mujeres.
El déficit de hierro y la anemia de la enfermedad crónica suelen
ser los responsables de los bajos niveles de hemoglobina en la mayor
9 7 74
parte de los ancianos asintomáticos''"' - -' . La absorción de hierro no
está disminuida en el anciano, pero la utilización del hierro adminis-
trado por vía oral para la producción de hemoglobina se encuentra re-
75
ducida . Debido a que la concentración de hemoglobina no descien-
de significativamente con la edad, se debe evaluar a los pacientes
ancianos con anemia para localizar la causa (p. ej.. déficit de hierro,
folato o vitamina B,„ o neoplasia o enfermedad renal subyacente,
76
etc.) antes de atribuirla a la edad * . 78
La anemia inexplicable se observa también con frecuencia en los
6 97 1
estudios en ancianos "' . Un grupo de estudios encontró que los he-
matíes de los individuos mayores separados in vino tenían una pro-
porción superior de células densas por cada fracción de densidad, una
mayor proporción de reliculocitos y un incremento en los anticuerpos
IgG autólogos por célula. La critrofagocitosis in viim por los macró-
fagos aumentó cuando los hematíes de los individuos mayores cons-
tituían las partículas diana"•*". Se infirió que el acortamiento en la su-
perv ivencia del hematíe puede desempeñar un papel en el ligero c
inexplicable descenso en la concentración de hemoglobina en algu-
nos individuos mayores.
Concentración eritrocitaria
de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)
Se ha documentado un descenso del nivel de 2.3-difosfoglicerato eri-
trocitario con la edad desde un valor medio de 14.9 pmol/g de he-
moglobina entre los 18 y los 24 años de edad hasta 13.9 pmol/g de
hemoglobina entre los 75 y los 84 años de edad . Esta disminución 818:
es estadísticamente significativa. Podría explicar el ligero incremento
en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, aunque su importan-
cia fisiológica es dudosa.
 CAPÍTULO 8
Fragilidad osmótica
La fragilidad osmólica critrocilaria se encuentra aumentada en los in-
dividuos mayores en comparación a los sujetos mas jóvenes"'". Este
fenómeno se asocia con un aumento del volumen corpuscular medio
(VCM) y con una disminución de la concentración de hemoglobina
corpuscular media (CHCM) en los hematíes de las personas mayores".
NIVELES DEL HIERRO SÉRICO. DE LA CAPACIDAD DE UNIÓN
DEL HIERRO Y DE LA FERRITINA
En los individuos de ambos sexos con niveles normales de hemoglobi-
na, v presumiblemente con depósitos de hierro normales, el nivel sé-
rico de hierro desciende después de los 20 o los 30 años de edad " ".
En un estudio los valores disminuyeron desde un promedio de apro-
ximadamente 130 pg/dl (28 pmol/litro) en los varones y de 116 pg/dl
(21 pmol/litro) en las mujeres, hasta una media de aproximadamente
75 pg/dl (13 pmol/litro) en los varones y 66 pg/dl (12 mmol/litro) en
las mujeres entre los 71 y los 80 años de edad* . En el 40% de los
5
varones y mujeres mayores de 50 años se encontraron niveles de
50 pg/dl (9 pmol/litro) o inferiores**. La capacidad de unión del hie-
7 88
rro también desciende en el anciano ""- .
Los niveles séricos de ferritina se elevan desde una media de
25 pg/litro hasta 94 pg/litro en los varones en la tercera década de la
vida y posteriormente hasta una media de 124 pg/litro a partir de los
45 años de edad"". Los niveles de ferritina en las mujeres permanecen
bajos hasta la edad media de la \ ida. \ posteriormente aumentan des-
de un promedio de 25 pg/litro hasta 89 pg/litro en las mujeres pos-
9
menopáusicas* . Los niveles séricos de ferritina parecen reflejar los
73,110
depósitos de hierro en el anciano .
CONCENTRACIÓN SÉRICA DE ERITROPOYETINA
Los niveles séricos de eritropoyetina en el anciano sin anemia pare-
cen ser iguales a los que aparecen en personas más jóvenes . aun-
4
que se encontraron niveles elevados en un estudio" y niveles inferio-
95
res en otro . Generalmente, los niveles séricos de eritropoyetina
están inversamente relacionados con los de hemoglobina' . sugi-
riendo que la respuesta de la eritropoyetina en el anciano es similar a
la que aparece en los individuos más jóvenes. El pico y el valle de la
variación diurna en los niveles de eritropoyetina son iguales en los
individuos jóvenes y mayores ". 9 to en respuesta a la infección en los individuos ancianos como en los
NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA B, Y DE F 0 L A T 0
2
En un número significativo de individuos mayores sin hallazgos clíni-
cos de déficit de vitamina B (es decir, anemia o un trastorno neuro-
i ;
logía)) se encuentran niveles séricos bajos de vitamina B,, * "' . Se
trata de determinaciones de cribado muy incspecílieas. La absorción
de la vitamina B, pura ("prueba de Schilling") es normal en los indi-
:
\ idtios mayores", pero la absorción de la v ¡lamina H ligada a proteí-
nas puede estar reducida"" en estos pacientes y también en los adultos
aparentemente sanos de aproximadamente 55 años de edad . La re-
examinación de esta cuestión, sin embargo, mostró una absorción nor-
mal de la cobalamina libre y ligada a proteínas en los sujetos mayo-
1 5
res " .Por otro lado, los pacientes con anemia perniciosa no tratados
pueden presentar solamente una reducción moderada del nivel sérico
de vitamina B,. sin mostrar anemia ni macrocitosis" . Estos datos re-
quieren la evaluación cuidadosa de las disminuciones del nivel sérico
de vitamina B , , 1 0 6
S e ha realizado el seguimiento de algunos indi-
viduos con niveles séricos bajos de vitamina B durante un período de
l;
4 años sin observarse el desarrollo de anemia ni de otros signos de dé-
ficit de vitamina B "". El análisis del ácido metilmalónico sérico y
l2
urinario y de la homocisteína sérica puede ser útil en la valoración de
estos pacientes. Los pacientes con descensos melabólicamente signi-
ficativos en la concentración plasmática de vitamina B mostrarán ha-
• HEMATOLOGÍA EN EL ANCIANO 95
bitualmente niveles elevados de ácido metilmalónico y de homociste-
ína. que disminuirán hasta la normalidad tras la sustitución con vita-
mina B,, (véase el Cap. 25).
66 1117 6
Tanto los niveles séricos "" de folato como los del hematíe "
estaban por debajo del límite inferior normal habitual (3 pg/1) en una
pequeña proporción (del 3'/r al 7%) de los varones y mujeres mayores
de 65 años de edad. En un grupo de individuos en la octava década de
la vida se encontraron valores medios bajos de los niveles plasmáticos
de folato en comparación con los sujetos jóvenes"". De forma similar,
también se encontraron niveles inferiores, no obstante, en personas jó-
venes clínicamente normales y que aparentemente seguían una dieta
normal"""-, creando incertidumbre respecto al nivel "normal" de fo-
lato sérico y haciendo difícil la interpretación de estos resultados.
7 1 Ninguno de los pacientes con niveles séricos bajos de folato estaba
anémico, siendo incierta la importancia de estos hallazgos.
El VCM aumenta ligera aunque significativamente con la edad 67
p
73.M3-115 cigarrillos puede ocasionar también un incremento en
u m a r
4 5
el V C M " " . y se ha informado que las personas mayores fumadoras
pueden tener un VCM de 100 fl o superior en ausencia de cualquier
causa demostrable de macrocitosis" . 5
LEUCOCITOS
Recuento leucocitario total y diferencial
No existe una variación significativa y consistente en el recuento
leucocitario total en los sujetos mayores. En poblaciones nonagena-
67 6
rias y centenarias ' se encontraron recuentos de leucocitos y de
neutrófilos normales. Algunos investigadores han encontrado que
por encima de los 65 años de edad el recuento leucocitario total tien-
6
de a ser inferior en ambos sexos ", debido básicamente a la disminu-
121
ción en el recuento de linfocitos'"" . Otros han informado un des-
censo en el recuento leucocitario secundario a la disminución en el
recuento de linfocitos y de neutrófilos en las mujeres, aunque no en
2212
919i los varones, por encima de los 50 años de edad '. También se ha
informado de que el recuento absoluto de linfocitos no varía en el
1241 6
anciano - .
91 9
Respuesta leucocitaria a la infección
La ciencia médica estima que el recuento leucocitario no se eleva tan-
jóvenes, y que a menudo la principal manifestación de la respuesta
leucocitaria es el aumento del número de formas en banda en un re-
;>
cuento leucocitario normal'-'" . Sin embargo, en dos series de casos
de apendicitis aguda y en una de neumonía, la leucocitosis en los pa-
cientes mayores de 60 años fue igual a la encontrada en pacientes más
129 0
jóvenes " . El recuento leucocitario y la proporción de neutrófilos
47 6 02
se elevan mucho menos en respuesta al pirógeno bacteriano en los in-
1
dividuos mayores de 70 años que en los adultos jóvenes '. De forma
similar, la leucocitosis neutrofílica que aparece 5 h después de la ad-
ministración oral de 40 mg de prednisolona disminuye en los pacien-
1 2
tes mayores de 55 años ' . Estas observaciones sugieren una disminu-
104
ción en la reserva medular de granulocitos en el anciano y/o un
descenso en la liberación de los factores de crecimiento hematopoyé-
1
ticos ". La disminución de la respuesta de los individuos mayores a la
liberación de neutrófilos por la médula ósea inducida por el factor es-
4 41
timulante de colonias de granulocitos apoya estas suposiciones " . La
16
función leucocitaria y la capacidad opsonizantc del suero están bien
4 5
conservadas en los individuos ancianos" " , aunque se han docu-
6 7
mentado defectos en la capacidad fagocítica" " y disminución de las
140
respuestas a los péptidos quimiotáclicos"*'"' y al estrés oxidativo .
Los defectos en la función de los neutrófilos en los ancianos pueden
14
ser secundarios a sustancias inhibidoras detectadas en el plasma '. La
función csplénica puede estar deteriorada en el anciano, como se evi-
dencia por el aumento en el porcentaje de hematíes nucleados en la
142
i ;
sangre .
 96 SECCIÓN II • HEMATOLOGÍA GENERAL

índices de incidencia específicos para la edad

1988-1992

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 +85
Edad (años)
Figura 8-1. E n el eje de a b s c i s a s s e r e p r e s e n t a la edad en i n t e r v a l o s de 5 a ñ o s . E n el eje de ordenadas s e r e p r e s e n t a la incidencia del mieloma. linfoma y leucemia
por cada 100.000 n o r t e a m e r i c a n o s . S e han agregado l o s índices para cada una de l a s cuatro leucemias principales y l o s diferentes s u b t i p o s de linfoma. E l i n c r e m e n -
to e n t r e l o s 0 y l o s 4 a ñ o s entre l a s l e u c e m i a s refleja un pico modal en la leucemia linfocítica aguda para dicha edad. E s t o s d a t o s s e han obtenido del P r o g r a m a de
R e s u l t a d o s F i n a l e s de Vigilancia E p i d e m i o l ó g i c a del I n s t i t u t o Nacional del Cáncer ( S E E R ) .

RESPUESTAS INMUNITARIAS mación de anticuerpos de baja afinidad y de autoanticuerpos antii-

diotipo'". Aunque con variaciones entre los diferentes estudios, se
F.xiste la incuestionable evidencia experimental de que la disminu- han encontrado concentraciones sanguíneas disminuidas de linfoci-
ción de la función inmunitaria mediada por los linfocitos constituye 6 154
tos B totales "- , linfocitos T totales 68154
y del subgrupo de los lin-
10
el cambio más significativo que aparece con el envejecimiento* . La focitos T 68155 156
- en los individuos mayores. La cifra de células na-
involución del timo se produce después de la pubertad, y la atrofia to- tural killerestá aumentada, pero su función está alterada " - . 68 1 5 4 7 201

tal del timo al final de la edad media de la vida. Con estos cambios, Como era de esperar, las reacciones de hipersensibilidad retardada
desaparece el desarrollo de los linfocitos T mediado por el timo. J los 1
están reducidas en el anciano"""' . Estos déficit inmunológicos se
individuos mayores dependen de su reserva existente de linfocitos T correlacionan con la mortalidad global en los individuos mayores
3J
para mediar las respuestas inmunitarias dependientes de la célula T ' de 60 años . 162

I20.IJJ.I44
Las concentraciones séricas de las inmunoglobulinas M y G no va-
Las células T de los sujetos mayores presentan un descenso en la rían significativamente en los sujetos mayores. Los niveles séricos de
4
respuesta a los mitógenos y antígenos'"' ". debido en parte a la dis- IgA se elevan con la edad"''. En las personas mayores se produce un
minución en la expresión del coestimulante CD28 en la superficie aumento en la frecuencia de autoanticuerpos (p. ej.. factor reumatoide
1
celular "'. La expansión clonal de las células T en los cultivos está dis- l6J
a n t i - I g G ) " " ' " . Las inmunoglobulinas plasmáticas monoclonales
minuida, sugiriendo una respuesta inadecuada a la estimulación anti- (gammapatía monoclonal esencial) aparecen con una frecuencia cre-
génica. Los clones no alcanzan el desarrollo completo debido a la me- ciente con la edad, alcanzando el 3% en las personas mayores de 70
nor cantidad de duplicaciones cuando las células T se obtienen de años y aproximadamente el 6% entre los 80 y los 89 años de edad "' 164 5

1 M
individuos mayores '"• ". En ausencia de función túnica, el número de (véase el Cap. 105).
células T vírgenes disminuye en los individuos mayores, siendo las cé-
1 1
lulas T de memoria el tipo predominante ' ''. La expansión clonal es-
pontánea de las células T constituye una característica de los individuos PLAQUETAS
1501
mayores que puede aparecer entre los subgrupos celulares C D 4 + "
m
y C D 8 + . Aunque ligados a la gammapatía monoclonal benigna, los 1
El recuento plaquctario no varía con la edad' '"'''. Se ha encontrado un
clones de células T pueden ser estables y menos propensos a la progre- aumento de los niveles plasmáticos de dos constituyentes de los oc-
151
sión maligna . gránulos plaquctarios. la p-tromboglobulina y el factor plaquetario 4
La función del linfocito B depende de las funciones accesorias en los individuos mayores de 65 años de edad en comparación con los
166167
de la célula T. y la disminución de la capacidad para generar res- individuos más jóvenes . Se ha observado un aumento de la reac-
168 l 7 J
puestas de anticuerpos, especialmente frente a los antígenos bási- tividad in vitro a los agentes agregantes plaquctarios . En las pla-
i : 6 . i 5 ; . i 5 . ' _ puede r el resultado de las insuficiencias de la célula
c o s s e
quetas de los sujetos mayores se observó una disminución en la acti-
T en lugar de un fallo intrínseco de los linfocitos B. La respuesta a vidad de la proteín-cinasa C de la membrana plaquetaria y en la
1
los antígenos dependientes de la célula T se caracteriza por la for- translocación al citoplasma tras la activación plaquetaria "'.
 CAPÍTULO 8
FACTORES PLASMÁTICOS DE LA COAGULACIÓN
Algunos estudios han subrayado las variaciones en el nivel de las pro-
teínas implicadas en la formación o disolución de la fibrina" "" . Las
concentraciones plasmáticas de la actividad coagulante y del antígeno
5 1 7 9 1 7 51 7 6, 8
del factor V I I " y del factor V I I I C ° . así como del factor de
von Willebrand" librinógeno -' 5 175 761 7 8
" " . fibrinopéplido A -"
y antígeno del activador tisular del plasminógeno" se incrementan
con la edad. Se ha encontrado que el nivel de librinógeno constituye
un factor de riesgo para la enfermedad vascular trombótica'" . F.n cen-
tenarios sanos, los niveles de factor Vil activado, los péptidos de acti-
vación de la protrombina. los factores IX y X y la concentración del
complejo trombina-antitrombina aparecieron elevados, signos de una
actividad enzimática de la coagulación superior a la esperada" '. La
elevación del dímero D y de los complejos plasmina-antiplasmina
indican un incremento acompañante en la actividad fibrinolítica" .
Por lo tanto, las actividades coagulante y fibrinolítica parecen estar
aumentadas en los sujetos mayores tanto en los estudios in vitro' ''"' '
187
como in vivo'* **. Los pacientes mayores pueden mostrar una res-
2,1
9 aged mice. J Gerontol 30:279. 1975.
puesta anticoagulante exagerada a la warfarina'" .
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR
Y PROTEÍNA C REACTIVA
La velocidad de sedimentación globular aumenta significativamente
62 1 9 0
con la edad S e han encontrado valores medios de 14 mm/h
(Westergrecn) y valores individuales de hasta 69 mm/h en mujeres
aparentemente sanas entre los 70 y los 89 años de edad que fueron se-
19
guidas entre 3 y 11 años '. La velocidad de sedimentación globular
es de valor limitado para la detección de enfermedades en los pacien-
tes ancianos. La estimación de los niveles de las proteínas de fase
aguda no parece ofrecer ventajas sobre la velocidad de sedimentación
951
globular' '*. El contenido sérico de proteína C reactiva se encuentra
también ligeramente elevado en los individuos mayores sin un proce-
so inflamatorio aparente '"' . 1 98
INCIDENCIA DE HEMOPATÍAS CLÓNALES
La frecuencia de algunas enfermedades hematológicas aumenta
con la edad: por ejemplo, la anemia perniciosa. En la Figura 8-1
se muestra el notable incremento de las enfermedades clónales
(neoplásicas) de la hematopoyesis, representándose el índice de
aparición de las leucemias (el conjunto de los cuatro tipos princi-
pales), linfoma y mieloma a intervalos de 5 años. La inclusión de
la leucemia liníocítica aguda, que tiene un pico modal aproxima-
damente a los 3.5 años, aumentando de nuevo su frecuencia des-
pués de la edad media de la vida, no disminuye el dramático ritmo
de incidencia dependiente de la edad. Las curvas no proporcionan
una perspectiva de la relación causal, que podría reflejar la lesión
acumulada secundaria a los factores externos, los efectos acumula-
dos de las mutaciones somáticas espontáneas o una combinación
de ambos.
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 S E C C I Ó N I I I

Hematología molecular y celular

 C A P Í
Principios de genética y biología molecular
Ernest Beutler
I.a comprensión de la hematología depende más que nunca
del conocimiento de los principios genéticos y las herramien-
tas que se pueden emplear para estudiar la variación genéti-
ca. Toda la información genética que integra un organismo es-
tá codificada en el A D N . Esta información se transcribe a A R N
y posteriormente los tripletes de bases del A R N son traducidos
a proteínas. Las mutaciones que modifican el contenido del
A D N , presentes en la línea germinal o adquiridas tras el naci-
miento, pueden producir diferentes enfermedades hematoló-
gicas. Pueden ocurrir varias modificaciones en el A D N inclu-
yendo cambios de una sola base, deleciones e inserciones. Es
posible en el momento actual la detección de determinadas
mutaciones que producen diferentes enfermedades y se ha
convertido en un método de rutina para el diagnóstico de al-
gunas enfermedades, especialmente en el período prenatal.
Los patrones de herencia dependen de las características de la
enfermedad y la localización cromosómica de la mutación.
Enfermedades hematológicas frecuentes con herencia autosó-
mica recesiva son la drepanocitosis, las talasemias y la enfer-
medad de Gaucher. La esferocitosis hereditaria, la trombofi-
lia por presencia del factor V Leiden, la mayoría de los tipos
de enfermedad de von VVillebrand y la porfiria aguda inter-
mitente se caracterizan por presentar un patrón de herencia
autosómico dominante. Las mutaciones que producen el défi-
cit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la hemofilia A y B y el
tipo más frecuente de enfermedad granulomatosa crónica im-
plican al cromosoma X, manifestando un tipo de herencia li-
gada al sexo, con transmisión de la enfermedad de madres a
hijos varones. La comprensión de la herencia de una enferme-
dad es necesaria para el adecuado consejo genético.
Muchas de las enfermedades hematológicas descritas en este libro
tienen una base genética. Con frecuencia la enfermedad está causa-
da por una mutación en un único gen. Algunas de estas enfermeda-
des, como la drepanocitosis (Cap. 47). talasemias (Cap. 46). el défi-
cit de glucosa-6-fosfato-dcshidrogenasa (Cap. 45) y factor V Leiden
(Cap. 127) son muy frecuentes. Otras, como la anemia congenita di-
scritropoyética tipo I (Cap. 35), la enfermedad granulomatosa cróni-
ca (Cap. 72) o la afibrinogenemia (Cap. 124) son muy poco frecuen-
tes, pero todas están producidas por una mutación en un gen cuyo
resultado es la síntesis de una proteína defectuosa o la síntesis de una
cantidad insuficiente de una proteína normal. Este capítulo tratará de
este tipo de alteraciones genéticas. Sin embargo, determinadas enfer-
medades hematológicas adquiridas, incluyendo linfomas. leucemias
y la hemoglobinuria paroxística nocturna son consecuencia del daño
de la información genética que no es heredado, sino que ocurre en un
momento determinado durante la vida del paciente. La comprensión
de estas enfermedades requiere conocer cómo funciona el aparato ge-
nético. Toda la información necesaria para el desarrollo de un orga-
l.os ucri'mimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: BAC. cromosoma
bacteriano artificia!; 0-6-1*1). glucosa-6-fosfato-deshidrogcnasa: PAC. cromosoma ar-
tificial derivado de Pl; PCR. reacción en cadena de la pnlimcrasa: poliíA). ácido pc-
lirriboadcnílico: RFLP. polimorfismos de longitud en los fragmentos de restricción:
RT. transcripción inversa: YAC. cromosoma artificial de levadura.
T U L O 9
nismo adulto completo está codificada en el ADN de una tínica célu-
la, el cigoto. Esta información, conocida como genoma incluye los
datos necesarios para la síntesis de todas las enzimas, las proteínas
plasmáticas incluyendo los factores de la coagulación, las proteínas
de membrana incluyendo los receptores y todas las proteínas del ci-
toesqueleto. Las unidades de información en las que se organiza el
genoma son los genes. Algunos de estos genes dirigen la formación
de A R N ribosómico y de proteínas que regulan la función de los ge-
nes. Los restantes codifican proteínas involucradas en la estructura y
función del organismo. Las enfermedades genéticas son el resultado
de cambios o mutaciones en estos genes.
MODO DE HERENCIA
La herencia de cada enfermedad genética sigue un patrón caracterís-
tico. El concepto de herencia dominante y recesiva es uno de los más
profundamente integrados en nuestro pensamiento genético. Ha de-
sempeñado durante mucho tiempo un papel importante en la intro-
ducción de cada estudiante de biología en la genética y se emplea ex-
tensamente en la clasificación de las enfermedades genéticas. Una
enfermedad dominante es la que se expresa cuando el paciente tiene
una sola copia del gen mutado. p. ej. en estado heterocigoto. Por otro
lado, una enfermedad recesiva se expresa solamente cuando ambas
copias del gen son anormales. Si la mutación en ambos alelos es la
misma, como en el caso de enfermedades muy frecuentes, y con otras
enfermedades menos frecuentes cuando los padres son parientes, en-
tonces se dice que el paciente es homocigoto. Si se han heredado dos
alelos diferentes alterados, entonces al paciente se le denomina hete-
rocigoto compuesto (o menos correctamente, heterocigoto mixto o
doble). Con frecuencia se dice que los genes son dominantes o rece-
sivos. Esto es incorrecto. Es la enfermedad, o el fenotipo, los que son
dominantes o recesivos. El gen de la drepanocitosis se expresa en he-
terocigotos. por lo que el portador presenta el rasgo drepanocítico.
Por lo tanto, el rasgo drepanocítico es dominante, pero la drepanoci-
tosis. que aparece en el homocigoto es recesiva. Por definición, el fe-
notipo heterocigoto de una enfermedad recesiva no se diferencia del
estado homocigoto normal, pero puede ser normalmente identificado
por métodos bioquímicos.
LIGAMIENTO AL CROMOSOMA X E INACTIVACIÓN
DEL CROMOSOMAX
Los principios de enfermedad dominante o recesiva pueden ser fácil-
mente aplicados a las mutaciones que se producen en los cromosomas
autosómicos (cromosomas diferentes al X ) . pero la situación es algo
diferente en el caso de los genes situados en el cromosoma X. Aunque
este cromosoma está implicado, al menos indirectamente, en el proce-
so de determinación del sexo. la mayoría de los genes que contiene no
tienen nada que ver con la determinación del sexo. Hematológicamen-
te. algunos de los genes ligados al sexo más importantes incluyen los
que codifican la enzima glucosa-6-fosfato-dcshidrogenasa. fosfoglice-
rato-quinasa. factor V I I I . factor I X . agammaglobulinemia tipo Bruton
y un tipo de enfermedad granulomatosa crónica. La dotación genética
de los hombres se diferencia de la de las mujeres en que los hombres
poseen un cromosoma X y otro Y mientras que las mujeres poseen dos
cromosomas X. Sin embargo, de una forma temprana en el desarrollo
103
 104 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

embrionario, uno de los dos cromosomas X de las células somáticas de
los mamíferos hembra sufre una inactivación genética. En algunas cé-
lulas se inactiva el cromosoma X de línea paterna y en otras el de línea
materna'-'. Esta inactivación es permanente, por lo que las células de-
rivadas de aquella con el cromosoma X materno inactivado muestran
solamente los productos genéticos del cromosoma X paterno. Los he-
terocigotos femeninos para genes ligados al sexo como el déficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. déficit de fosfoglicerato-quinusa.
déficit de factor V I I I o IX son por lo tanto un mosaico de células, al-
gunas manifiestan la deficiencia completa, como en el caso de los va-
rones afectados y otras son normales. La proporción final de células
con uno u otro cromosoma activo depende de factores aleatorios, p. ej.
la distribución de probabilidad binomial y la selección de poblaciones
4
celulares que puede ocurrir tras el proceso de inactivación' . El proce-
so de inactivación del cromosoma X no es útil solamente para com-
prender la expresión de las enfermedades ligadas a este cromosoma en
mujeres, si no que también tiene importancia en el estudio del posible
origen clonal de diferentes enfermedades. Como se muestra en la
Figura 9 - 1 . las células derivadas de una mujer heterocigota para un gen
ligado al cromosoma X manifiestan solamente el fenotipo de la célula
original. El análisis de variantes electroforéticas de glucosa-6-l'osíalo-
deshidrogenasa ha hecho posible demostrar que los hematíes son un
clon en la leucemia mieloide crónica', en la hemoglobinuria paroxísti-
ca nocturna" y probablemente en la leucemia aguda mieloblástica'*.
Esto indica que cada una de estas enfermedades surge a través de la
transformación de una sola célula y que en el caso de las leucemias,
tamo los hematíes como los leucocitos forman parte del clon maligno.
Con el desarrollo de la tecnología basada en el A D N ha sido po-
sible utilizar genes ligados al cromosoma X como marcador clonal
incluso cuando no hay una producción de proteína diferente desde los
dos alelos. Un patrón diferente de meiiLición de citidinas diferencia
la forma activa del cromosoma X de la inactiva". Esto, junto con la
existencia de endonucleasas de restricción que distinguen las citidi-
nas mediadas de las que no lo están ha hecho posible utili/ar los po-
limorfismos de longitud en los fragmentos de restricción para deter-
1
minar el origen clonal de las neoplasias "•". incluso cuando no se
dispone de polimorfismos para la enzima ligada al X. La existencia
de polimorfismos implicados en la región codificante de los genes
también hace posible la detección de clones por transcripción inversa
y amplificación del A R N mensajero'- ". El modo de transmisión de
los genes ligados al sexo es característico: el padre no transmite un
gen ligado al sexo a su hijo, ya que la descendencia es un varón en
virtud del hecho de que heredó el cromosoma Y del padre pero no el
cromosoma X. Del mismo modo, los varones siempre heredan los ge-
nes ligados al sexo de su madre y por lo tanto la madre puede ser he-
terocigota u homocigota pura ese gen. Sin embargo, debido a que la
inactivación del cromosoma X ocurre al azar, el grado de expresión
de los genes ligados al sexo en mujeres es muy variable. Esto es por
lo que. incluso con la tecnología más sofisticada, no siempre es posi-
ble detectar el estado heterocigoto en la madre de un individuo afec-
tado. Esto explica también por qué incluso gemelos idénticos porta-
dores de enfermedades como el déficit de factor V I I I pueden tener
niveles muy diferentes de factor coagulante.
HERENCIA MIT0C0NDRIAL
La gran mayoría del material genético de las células está codificado
en el A D N cromosómico. Sin embargo, las mitocondrias poseen su
propio A D N replicativo. Proviene aparentemente de bacterias sim-
bióticas existentes hace más de un millón de años, este A D N milo-
condrial ( A D N m t ) es una molécula circular cerrada de 16569 nuclc-
ótidos. Codifica 13 polipéptidos. todos ellos subunidades de las vías
de producción de energía de las mitocondrias. A R N ribosómico y 22
14
A R N de transferencia . Sin embargo, algunas proteínas encontradas
en mitocondrias son codificadas por A D N nuclear. Las mitocondrias
se transmiten a través del óvulo por lo que su herencia es totalmente
materna""'. Las células contienen cientos de mitocondrias. cada una
con su propio círculo de A D N m t . Para ser clínicamente significativas,
las mutaciones mitocondrialcs deben conferir algún tipo de ventaja se-
lectiva, las mutaciones que afectan solo a unos pocos cientos de mito-
condrias en cada célula no suelen dar lugar a un fenotipo. Las muta-
ciones mitocondrialcs. con frecuencia delcciones. son responsables de
5
determinadas enfermedades neurológicas' . Algunos síndromes mie-
17 1
lodisplásicos /n niños " , especialmente el síndrome médula-páncre-
1
as de Pearson " son manifestaciones hematológicas de mutaciones mi-
tocondriales.

HISTORIA FAMILIAR

ÓVULO Una historia familiar cuidadosamente realizada puede dar al medico

importante información acerca de las características de una enferme-
dad liematológica. Se debería averiguar si otro miembro de la familia
ha padecido una enfermedad similar. En el caso de los pacientes con
anemia, esto es con frecuencia difícil, ya que muchas mujeres tienen
antecedentes de anemia, generalmente debida a déficit de hierro. Para
estimar la severidad de la anemia es especialmente pertinente pre-
guntar si ha requerido soporte transfusional. La existencia de cálcu-
los biliares, especialmente a una edad temprana, puede indicar la
existencia de una enfermedad hemolítica. De igual modo, los episo-
dios de ictericia en los miembros de una familia pueden ser la única
pisia de la existencia de una anemia hemolítica familiar.
MOSAICISMO La presencia de la enfermedad en uno de los padres sugiere un
POLICLONAL modo de transmisión dominante. Si ninguno de los padres está afec-
tado, pero varios descendientes padecen la enfermedad, lo más pro-
bable es un modo de transmisión autosómico recesivo. Si los padres
PROLIFERACIÓN
MONOCLONAL son consanguíneos es altamente probable que la enfermedad sea au-
losómica recesiva. Si la incidencia se produce en los descendientes
Figura 9-1. En la fecundación, el cigoto femenino hereda un cromosoma materno (X*) varones y tíos maternos, con manifestaciones ausentes o leves en la
y un cromosoma X paterno (X"). De forma temprana durante la embnogénesis. un cro-madre, esto sugiere un modo de herencia ligado al sexo. La transmi-
mosoma X en cada célula se inactiva al azar y se condensa para formar el corpúscu- sión de padre a hijo varón descarta la herencia ligada al sexo.
lo de Barr. El cromosoma X activo permanece asi no solo durante toda la vida de esa
célula .sino también durante toda la vida de sus descendientes. Un tumor con un ori- La ausencia de historia familiar no descarta la base genética de
gen clonal estará totalmente formado por células en las que tanto el cromosoma X" o una enfermedad. En algunos casos la enfermedad puede ser tan leve
el X' están activos. Un tumor con un origen multicéntrico puede contener tanto célu- en otros miembros de la familia que no se detecta. Siempre que sea
las X™ como X». posible, el médico debe examinar a los miembros de la familia y no
 CAPÍTULO 9 • PRINCIPIOS DE GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
realizar la historia simplemente. En algunos casos, por supuesto, la
mutación causante de la enfermedad ha surgido en la generación en la
que aparece la enfermedad.
Una vez que el modo de transmisión genético está claro, las al-
ternativas diagnósticas se han reducido considerablemente. Por ejem-
plo, la methemoglobinemia transmitida como rasgo autosómico do-
minante se debe a la existencia de hemoglobina M. mientras que la
transmitida de modo autosómico recesivo se debe al déficit de NADH
diaforasa. La anemia hemolítica con transmisión autosómica domi-
nante es probablemente debida a una esferocitosis hereditaria, pero la
transmisión ligada al sexo sugiere un déficit de G6PDH o menos fre-
cuentemente de fosfoglicerato-quinasa. Cuando un trastorno hemo-
rrágico se transmite ligado al sexo suele ser debido a un déficit de
factor V I I I . o factor I X . pero la herencia de modo autosómico recesi-
vo sugiere al médico un déficit de otros factores de la coagulación,
como X. XI o V. Un análisis cuidadoso de la historia familiar no sólo
hará posible un consejo genético apropiado, si no que acortará el ca-
mino hasta el diagnóstico correcto.
LIGAMIENTO
En las células somáticas humanas los cromosomas están presentes en
pares -un par de cromosomas sexuales (dos cromosomas X en las
mujeres y un cromosoma X y otro Y en hombres) y 22 pares de auto-
somas-. Un cromosoma de cada par está situado en los gametos, de
tal forma que los óvulos y los espermatozoides humanos contienen 23
cromosomas cada uno.
Si dos genes están situados en diferentes cromosomas o alejados
en el mismo se dice que no están ligados: la descendencia de un por-
tador de esos dos genes tiene una probabilidad entre dos de heredar
cualquiera de los dos genes, y la probabilidad de heredar uno u otro,
ambos o ninguno está regida por las leyes del azar. Por ejemplo, si
una mujer es portadora del déficit de piruvato-quinasa y del rasgo
drepanocítico. dos genes que están situados en diferentes autosomas.
las probabilidades de heredar el déficit de piruvato-quinasa. por un la-
do y el rasgo drepanocítico por el otro son totalmente independientes.
La cuarta parte de la descendencia heredará ambas enfermedades,
otra cuarta parte no heredará ninguna, del resto la mitad heredará so-
lamente el déficit de piruvato-quinasa y la otra mitad solamente el
rasgo drepanocítico.
Sin embargo, si los dos genes en cuestión están bastante cercanos
en el mismo cromosoma, la situación puede ser bastante diferente. Por
ejemplo, los genes de la hemofilia A y del déficit de glucosa-6-PD es-
tán ambos ligados al sexo. Si una mujer es portadora de ambos genes
en su cromosoma X. la probabilidad de que sus hijos hereden ambos o
ninguno de estos genes es mayor que la probabilidad de que hereden
solamente uno u otro. A pesar de todo, la herencia de uno solo de esos
genes no es imposible debido al fenómeno del sobrecruzamiento que
Figura 9-2. Representación esquemática del sobrecruzamiento durante la meiosis.
Existe un intercambio de material cromosómico entre el cromosoma de origen mater-
no y el de origen paterno, pero todos los genes están presentes en el producto del so- digo genético consta de tripletes: cada aminoácido está codificado por
brecruzamiento.
1 0 5
se produce durante la meiosis. Durante la formación de las células ger-
minales los pares de cromosomas homólogos se colocan al lado y con
frecuencia intercambian material cromosómico. Por lo tanto, dos ge-
nes que estaban al principio en el mismo cromosoma X se pueden si-
tuar en cromosomas separados tras la formación de las células germi-
nales (Fig. 9-2). La probabilidad de que sean separados durante la
meiosis depende de la distancia entre uno y otro en el cromosoma que
es expresada en morgans. La centésima parte de un moigan. un centi-
morgan. representa la distancia genética que da un uno por ciento de
probabilidad por generación de un sobrecruzamiento entre dos genes.
Una regla general es que esto corresponde con una distancia física de
1.000.000 pares de bases, pero la distancia física actual representada
por un centimorgan varía mucho de una localización a otra en el ge-
noma: la tendencia al sobrecruzamiento varía dependiendo del lugar
de modo importante. No es infrecuente que genes situados en el mis-
mo cromosoma estén tan alejados que la probabilidad de encontrarlos
en células germinales separadas es tanta como si estuvieran en cromo-
somas separados. Por esta razón, los genes de un mismo cromosoma
pueden estar ligados pero también pueden no estarlo; en el último ca-
so se les llama sinténicos. Los genes de la glucosa-6PD y la hemofilia
A están en el cromosoma X. a distancia estimada de 0.04 morgans. o
4 cenlimorgans-'". Por lo tanto, si los dos genes mutados están en el
mismo cromosoma X de una mujer, existe un cuatro por ciento de pro-
babilidades de que estén en gametos separados. Los genes para G6-PD
y el grupo sanguíneo Xg están situados también en el cromosoma X.
21
pero aparentemente no van unidos .
ADN Y CÓDIGO GENÉTICO
La comprensión de cómo se codifica la gran cantidad de información
necesaria para que un organismo complejo pueda crecer y sobrevivir
ha sido uno de los mayores avances de la biología moderna. Toda la
información está contenida en el ácido desoxirribonucleico (ADN).
Este contiene solo 4 tipos diferentes de bases-adenina (A), guanina
(G). limina (T) y citosina (C). El A D N forma una doble hélice en la
que A siempre va emparejada con T y G siempre con C.
Los dos extremos de una hebra de A D N no son iguales. Los nu-
cleótidos que integran cada hebra están unidos entre sí por una molé-
cula de ácido fosfórico unida al carbono 3' de la desoxirribosa de un
nucleótido y al carbono 5' del siguiente. Por lo tanto una hebra de
ADN tiene un extremo en el que el grupo hidroxilo unido al carbono
5' está libre: en el otro extremo es el grupo hidroxilo unido al carbo-
no 3' el que está libre. Estos extremos se denominan 5" y 3' respecti-
vamente y por convención el extremo 5' se sitúa a la izquierda y el ex-
tremo 3" a la derecha. La polaridad de las dos hebras de ADN es
opuesta, p. ej. el extremo 5' de cada hebra se empareja con el extremo
3' de la otra. Por convención, la hebra superior es la codificante,
mientras que la inferior es la que sirve de molde para la síntesis de
A R N . Por tanto, la secuencia del ARNm es la de la hebra superior y
los tripletes se pueden leer desde ella.
El emparejamiento constante de A con T y de C con G en la doble
hélice de ADN es lo que posibilita la adecuada replicación del código
genético. Cuando las células se dividen, las dos hebras de ADN se se-
paran. Cuando esto ocurre, las bases de las dos hebras separadas se em-
parejan con el nucleótido complementario, uniéndose unos a otros y
formando una cadena complementaria de nucleótidos. De esta forma la
célula sintetiza dos dobles hélices idénticas a la doble hélice original.
La secuencia de pares de bases en la cadena de ADN determina la
secuencia de aminoácidos de una proteína. Cada base no puede repre-
sentar a un único aminoácido, ya que solo existen cuatro pares de ba-
ses en el ADN y existen 20 aminoácidos que forman parte de las prote-
ínas. De igual modo, pares de bases tampoco serían suficientes porque
solo codificarían para 16 aminoácidos. Por lo tanto un triplele es el nú-
mero mínimo de bases requerido para codificar 20 aminoácidos. El có-
una o más secuencias de tres bases. Largos tramos del código de triple-
 106 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
tes se correlacionan con la secuencia de aminoácidos de la proteína cu-
ya síntesis determina un gen. pero estos tramos están separados por se-
cuencias intermedias, o intrones. que no codifican para la secuencia de
aminoácidos de la proteína (véase la Fig. 47-2). Además, el ADN no
reúne los aminoácidos para formar proteínas. Esto se realiza mediante
un proceso en el que interviene otro polinucleótido. el ácido ribonu-
cleico (ARN). Existen dos diferencias entre ADN y A R N . La primera
es que los nucleótidos contienen ribosa en lugar de deso.xirribosa. En
segundo lugar, en el A R N la uridina (U) sustituye a la timidina (T) del
ADN. El ácido ribonucleico mensajero (ARNm) se sintetiza a partir de
una secuencia base determinada por el ADN nuclear, que sirve como
molde en el proceso de copia que se denomina transcripción.
EXPRESIÓN GÈNICA
TRANSCRIPCIÓN
La transcripción del ADN a ARNm es el primer paso en la expresión
génica. Para que un gen pueda ser transcrito debe existir un promotor
en dirección 5' del ADN. Los promotores más comunes tienen deter-
minadas secuencias en común. Estas incluyen una "CAT box" o se-
cuencia rica en cilosina y guanina, y una "TAATA box" o secuencia ri-
ca en adenina y limina. Las mutaciones en esas regiones impiden la
transcripción de un gen. han sido identificadas como causa de talase-
mias y se discuten con más detalle en el Cap. 46. La eficacia de un pro-
motor puede aumentarse por la presencia de otras secuencias más leja-
nas de ADN. conocidas como potenciadores. que pueden localizarse en
posición 5*0 3' respecto al gen. La identificación de secuencias que au-
mentan la expresión de los genes de las cadenas de globina ha tenido
particular importancia para diseñar vectores utilizados para transferir
22 2
genes y remediar las hemoglobinopatías ' (véase el Cap. 19).
P R O C E S A M I E N T O DEL ARN
El ARNm formado a partir del molde de ADN mediante la enzima
ARN polimerasa no está preparado para ser traducido a un polipépli-
do. Primero debe ser procesado, añadiendo una caperuza o cap al ex-
tremo 5' y una cola polinueleotídica de una cadena de poliadenina
(cola poli-A) al extremo .Vy eliminando los intrones. La formación
del cap consiste en la formación de un enlace trifosfato atípico entre
el extremo 5' terminal del ARNm y una molécula de 7-mctilguunosi-
na. La cola poli-A sirve para estabilizar el ARNm. El reconocimien-
to de la secuencia AAUAAA sirve como señal para que se añada la
cola de poli-A a una distancia de 15 bases de otra secuencia consen-
so. Y G L ! G U U Y Y (donde Y indica una pirimidina. uridina o citidina).
A veces, existe más de una señal de adenilación. con lo que se forman
diferentes tipos de ARNm con porciones 3'dc diferente longitud.
La eliminación de los intrones es de particular importancia va que
interrumpen la secuencia codificante. Las primeras bases del intron en
posición 5' son siempre GpU y las últimas en posición 3" son ApG (la
p representa el enlace fosfato entre los nucleótidos). Pero existen tan-
tos pareados en el A R N que se necesita información adicional para
que exista un delerminado lugar de splicing. La naturaleza de esta in-
formación no está claramente definida, pero se ha definido una se-
cuencia consenso a la que se parecen la mayoría de los lugares de spli-
cing. La eliminación de los intrones es un proceso enzimátieo
24
complejo que requiere la formación previa de una estructura "lazo" .
El splicing de un determinado ARNm normal no siempre se produce
de la misma manera. A veces, se produce un "splicing alternativo", por
el que después de que se procesa el ARNm algunas moléculas contie-
nen un exón que está ausente de otras moléculas mensajeras. Este es
un mecanismo poderoso que permite a un único gen dirigir la síntesis
de más de un polipéptido. Potencialmente. el tipo de polipéptido fa-
bricado puede ser modulado de acuerdo a las necesidades. Diferentes
tejidos y diferentes estadios del desarrollo pueden emplear sitios de
splicing diferentes para producir polipéptidos específicos de tejido. El
splicing alternativo ha sido importante para producir diferentes tipos
25
de banda de membrana eritrocitaria 4 . 1 y diferentes tipos de piruva-
2 1
lo-quinasa del hígado y del eritrocito ' .
TRADUCCIÓN
El ARNm procesado contiene el código para la síntesis de proteínas y
se ha desarrollado un elaborado mecanismo para la traducción de los
tripletes de ARNm en proteínas. El complejo ribosómico. que consis-
te en subunidades de ARN ribosómico (ARNr) y componentes protei-
cos, se une al extremo 5' del ARNm. El transporte de los aminoácidos
necesarios al complejo ribosómico se realiza a través de unas molécu-
las de A R N con forma de trébol llamadas A R N de transferencia
(ARNt). Las moléculas de ARNt contienen un sitio de reconocimien-
to que se une a un tripletc del ARNm y un sitio que transporta el ami-
noácido apropiado para cada tripletc del ARNm. donde el complejo ri-
bosómico crea el enlace peptídico entre ese aminoácido y el que está
situado inmediatamente en posición 5' a él. La señal de iniciación de
la síntesis proteica es siempre un codon AUG. generalmente uno cer-
27
cano al extremo 5' del ARNm. Una secuencia consenso alrededor de
este codón lo identifica como el punto de comienzo para la síntesis
proteica. El ribosoma degrada el ARNm añadiendo aminoácidos a la
cadena proteica en síntesis hasta que alcanza un codón de terminación,
que sirve como señal de parada de la síntesis proteica. Entonces, el ri-
bosoma es liberado y puede iniciar la síntesis de otra molécula protei-
ca. Este complejo proceso requiere la presencia de factores de inicia-
ción (IF-1 a IF-6) y factores de elongación (EF-1 a EF-3). así como de
2
factores de liberación (RF). También se necesita ATP y GTP *. El ci-
clo a través del cual se produce el péptido en el ribosoma se ilustra es-
quemáticamente en la Fig. 9-3.
Ya que el codon de iniciación AUG codifica una metionina. el ex-
tremo amino de la proteína traducida es siempre una metionina. pero
hubitualmente es eliminada durante el procesamiento. La modifica-
ción de una proteína incluye cambios como la eliminación de una se-
cuencia que dirige la proteína a la membrana, la adición de azúcares
a las glucoproteínas. la adición de ácidos grasos y la formación de en-
lances sulfhidrilo internos.
REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA
P R O C E S O S DE REGULACIÓN NORMALES
Muchos genes están altamente especializados en su función. La he-
moglobina se produce solamente en los precursores eritroides. el cris-
talino solo por el ojo y las inmunoglobulinas por las células linfoides.
Esos genes están silentes en otros tipos de células. Por otro lado, los
llamados genes lumsekeeping dan lugar a sus productos en todas las
células. Los últimos incluyen las enzimas de los procesos metabóli-
cos básicos que proporcionan energía a todas las células como hexo-
sa-quinasa. fosfogliccrato-quinasa y G-6-PD. o aquellos que produ-
cen estructuras proteicas básicas.
Existe claramente en lodos los organismos un elaborado sistema
que se encarga de la regulación de la producción proteica y este siste-
ma se está solamente empezando a comprender. La regulación de la
2
transcripción determina si una proteína se sintetizará ''. Los promoto-
res y potenciadores son activados por los factores de transcripción fa-
bricados por la célula. Estos factores, en cambio, pueden ser activa-
dos o inactivados por fosforilación o por otros mecanismos. No se
conoce muy bien cómo actúan los potenciadores a distancia para au-
mentar la actividad de los promotores. La región de control de los ge-
nes de la globina está sirviendo como paradigma para entender las
posibles interacciones entre los factores de transcripción, potencia-
dores y promotores. La regulación también ocurre a nivel de la tra-
ducción. El ARNm de la ferritina contiene un elemento sensible al
 CAPÍTULO 9 • PRINCIPIOS DE GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
Figura 9-3. Elongación de un pohpéptido mediante un ribosoma a partir del ARNm. Cada aminoácido (aa) se añade al anterior mediante la acción coordinada de los fac-
28
tores de elongación (EF). De Merrick . con permiso.
hierro que une una proleína reguladora de S7 kDa en ausencia de hie-
rro, lo que interrumpe la traducción"'. El mismo tipo de sitio de unión
en la región 3' no traducida del ARNm del receptor de la transfernna
1
permite la unión de la proteína en ausencia de hierro" . De igual for-
ma, una región rica en UA en el extremo 3' del gen del factor de ne-
crosis tumoral inhibe la traducción de ese A R N m " . Parece incluso
3
que la estabilidad del propio ARNm está regulada por nucleasas' ".
INTERFERENCIA EXPERIMENTAL CON LA EXPRESIÓN GÉNICA
F-s posible interrumpir la expresión de un gen en varios niveles dife-
rentes. Los genes se pueden interrumpir en las células madre embrio-
narias de ratón mediante un proceso de alteración dirigida, destruyen-
4
do su función"" . Los ratones knockout resultantes (un tipo de ratón
transgénico. véanse "Animales Transgénicos". más abajo) pueden pro-
porcionar importantes conocimientos sobre los genes y servir como
modelos animales de enfermedades humanas (véase el Cap. 10).
La traducción del ARNm puede ser inhibida y el ARN degradado
mediante la colocación de A R N o ADN antisentido en el interior de las
células. Estas moléculas tienen una secuencia complementaria al
ARNm que se inactiva. Cuando esos oligonucleótidos están presentes
inhiben la expresión génica a través de varios mecanismos. Por ejem-
plo, forman una doble hélice con el A R N . como se hibridarían dos he-
bras complementarias de ADN para formar la doble hélice normal de
107
ADN. Debido a que la doble hebra no se puede traducir y se degrada
rápidamente, la síntesis de ese producto proteico se inhibe específica-
mente. Ya que el ARN antisentido se puede producir in viva transcri-
biendo la secuencia complementaria de un gen. puede representar un
mecanismo de regulación natural"""\ En sistemas experimentales, el
A D N antisentido o análogos del ADN como los metilfosfonatos " se
pueden transfectar al interior de las células, o el A R N puede ser pro-
ducido por un plásmido con el molde adecuado de ADN y un promo-
tor. Algunas utilidades de estos experimentos incluyen la supresión del
crecimiento de un linfoma con oligonucleótidos antisentido de ADN
40
para intrones del oncogén c-myc . la supresión del crecimiento de las
células medulares de pacientes con leucemia micloide crónica por me-
dio de ADN antisentido dirigido a la translocación B C R - A B L " . la dis-
minución del crecimiento de las células de linfoma BCL-2 positivas en
i ;
cultivo mediante un antisentido B C L - 2 y la inhibición del creci-
miento celular de la eritrolcucemia murina de Friend mediante la
1
transfección con un plásmido que produce un antisentido para c-jntr '.
El descubrimiento de la actividad en/imática de determinados ti-
pos de ARN representa un gran avance en la comprensión de cómo se
pudo originar la vida en la tierra. La rotura del ARN en secuencias
definidas, al igual que las endonucleasas de restricción rompen el
ADN. es una de las funciones enzimáticas conocidas del A R N . y esta
función proporciona un recurso por el que la expresión de un gen
puede ser interrumpida en sistemas experimentales. Este enfoque ti-
bozima se ha usado, por ejemplo, para evitar la replicación del virus
 1 0 8 SECCIÓN III HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
V I H - I " " y para romper l a translocación B C R - A B L como método
para desarrollar un tratamiento para la leucemia micloide crónica"" .
MÉTODOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR
CLONACIÓN DEADN
La secuenciación del A D N y la preparación de las sondas requiere
que un fragmento de A D N sea amplificado muchas veces para pro-
porcionar una muestra relativamente pura para estudio. El método
clásico por el que esto se consigue, la clonación, es una de las técni-
cas centrales de la biología molecular. Se acompaña generalmente de
la inserción del A D N en un vector, un bacteriófago o plásmido que se
replica normalmente en el interior de una célula bacteriana. Cuando
ese fago o plásmido contiene un fragmento de A D N extraño, ese frag-
mento también sufre la replicación y después puede ser purificado en
un modo muy amplificado.
Si el A D N no está disponible en una forma pura, para empezar
debe ser purificado de una colección de fragmentos de A D N llamados
"biblioteca". Una biblioteca genómica consiste en millones de frag-
mentos de material genético de una célula ligados en un vector ade-
cuado. Otro tipo valioso de biblioteca consiste en transcribir el
A R N m de un tejido a A D N c ( A D N complementario) utilizando la en-
zima transcriptasa inversa. Es muy útil para aislar genes ya que en
ella están representados solamente las porciones de genes libres de
intrones que están siendo activamente transcritas en un tejido. En
contraste, una biblioteca genómica representa todo el material gené-
tico, codificante y no codificante, transcrito y no transcrito.
Se han diseñado muchos vectores que tienen la capacidad de replicar
fragmentos de A D N de muy diferentes tamaños. Los más grandes son
los cromosomas de levaduras artificiales ( Y A C ) , que pueden incorporar
un millón 0 más de pares de bases de A D N en un vector que crece en una
174
levadura huésped ". Esos vectores son muy útiles para mapear genes
debido a su gran tamaño, pero el A D N del Y A C tiene tendencia a reorde-
narse lo que puede dar lugar a errores. Otros vectores que también incor-
poran grandes fragmentos de A D N . sobre 100.000 pares de bases de
longitud, son los cromosomas bacterianos artificiales, cromosomas arti-
ficiales derivados de P - l y los cósmidos (20.000 a 30.000 pb). Frag-
mentos mucho más pequeños que oscilan entre 3.000 y 12.000 pb pue-
den ser clonados en bacteriófagos. Una biblioteca o librería que consiste
en una gran cantidad de vectores que contienen muchos insertos diferen-
tes se coloca sobre una capa confluente de microrganismos: las bacterias
transfecladas por los plásmidos de la librería se colocan en un medio de
cultivo semisólido. Después hay que detectar el fragmento amplificado
de A D N deseado. Si se conoce una secuencia exacta de al menos 17 nu-
cleótidos. se puede utilizar una sonda que consiste en una secuencia
complementaria marcada radiactivamente para detectar el clon buscado.
La secuencia de bases concreta no se puede deducir de la secuencia de
aminoácidos ya que existe más de un codón para la mayoría de los ami-
noácidos. Sin embargo, si se selecciona una porción apropiada de la se-
cuencia de aminoácidos, se pueden usar como sondas varias secuencias
complementarias diferentes, reuniendo todas las posibilidades.
Los anticuerpos contra el producto del gen también se puede uti-
lizar como sonda utilizando un "vector de expresión" en el que el pro-
motor se sitúa por delante del A D N clonado. Cuando el fragmento es-
tá bien orientado y los tripletos se leen correctamente se puede
producir suficiente producto génico que permita la detección inmu-
nológica. Las colonias (o. en el caso de bacteriófagos, las placas) que
reaccionan con la sonda se recogen y se vuelven a cultivar a una den-
sidad menor hasta que se aisla una sola colonia o placa reactiva.
R E A C C I Ó N E N C A D E N A D E L A P0LIMERASA
Cuando parte de la secuencia es conocida, la amplificación de una par-
te del genoma se puede conseguir utilizando la reacción en cadena de
la polimerasa. una técnica mucho más sencilla que la clonación. Por
ejemplo, se puede desear determinar la secuencia de una porción de un
1
gen con un propósito diagnóstico, pero la clonación del gen de interés
es demasiado larga y costosa para ser práctica. Dos primen o robado-
res, compatibles con las hebras opuestas del A D N 0 con cada extremo
de la región de interés, se usan para amplificar el segmento intermedio
más de un millón de veces. Los ciclos sucesivos de síntesis de A D N a
partir de los primen, y la separación de las cadenas mediante el calen-
4 5
tamiento entre los ciclos son las bases de esta poderosa técnica '*- ". La
reacción en cadena de la polimerasa es tan sensible que bajo condicio-
nes óptimas permite amplificar el A D N de una sola célula. Incluso, la
estabilidad del A D N es tal. que permite el uso de material antiguo con-
servado. Por tanto, es posible amplificar el A D N de una extensión de
51
sangre , de momias, e incluso de insectos conservados en ámbar du-
rante 25 millones de a ñ o s " . La amplificación por P C R del A D N com-
plementario ( A D N c ) producido a través de la transcripción inversa del
A R N m en extractos tisulares ( R T - P C R ) proporciona un método muy
sensible para medir la expresión de los genes en los tejidos.
DIGESTIÓN DEL ADN CON ENDONUCLEASAS DE RESTRICCIÓN
El descubrimiento de que muchas bacterias fabrican enzimas que
rompen la doble cadena de A D N en lugares con secuencias muy es-
pecíficas ha facilitado mucho el estudio del A D N . Esas enzimas ge-
neralmente reconocen palíndromos, es decir, secuencias de A D N que
se leen igual en las dos direcciones. La F i g . 9-4 muestra cómo se cor-
ta un palíndromo mediante la endonucleasa de restricción E c o R I . En
la actualidad, están disponibles comercialmente centenares de endo-
nucleasas de restricción. Algunas reconocen secuencias de sólo cua-
tro nucleótidos y otras, incluso reconocen ocho. El tamaño medio de
los fragmentos producidos por las primeras es. desde luego, menor
que el tamaño medio de aquellos producidos por las últimas.
L a s endonucleasas de restriección son útiles para clonar el A D N
y para el análisis de su estructura. Mediante la digestión del A D N con
varias endonucleasas y combinaciones de ellas se puede construir un
mapa de restricción, es decir, una representación lineal del fragmen-
to de A D N con la localización de los diferentes sitios de restricción
que se han identificado. L o s mapas se pueden construir a partir de
A D N génico no clonado, con tal de que las sondas para la detección
de los fragmentos relevantes estén disponibles. Muchas endonuclea-
sas de restricción producen fragmentos cuyos extremos se solapan
(véase, por ejemplo. E c o Rl en la Fig. 9-4). Esos "extremos pegajo-
sos" denominados extremos cohesivos, pueden usarse para ligar frag-
mentos de A D N en un vector con extremos cohesivos complementa-
rios. La unión se hace permanente con la enzima A D N ligasa.
El tamaño de los fragmentos de restricción producidos tras la di-
gestión del A D N genómico con endonucleasas de restreción se puede
apreciar utilizando la técnica de Souiliern blot- . El A D N es digerido
!
con una o más endonucleasas y luego sometido a clcclroforesis en un
gcl que separa los fragmentos por tamaño. Luego se transfiere a una
membrana que une el A D N . y los fragmentos de A D N apropiados se
detectan usando sondas marcadas. Por otra parte, el segmento de
A D N que reviste interés puede ser amplificado utilizando la técnica
de la P C R y digerido por una endonucleasa de restricción para deter-
minar si los sitios diana están o no presentes.
Eco R I
5 . . . TA C T G'AATTC A C G . . . 3
3' . . . A T G A C T T A A G T G C . . . 5'
Figura 9-4. Representación esquemática de Eco R1 rompiendo su secuencia de re-
conocimiento, indicada en el rectángulo. Si esta endonucleasa de restricción encuen-
tra la secuencia palindrómica GAATTC. rompe el ADN en los lugares señalados por
las Hechas.
 CAPÍTULO 9 PRINCIPIOS DE GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR 1 0 9

Uno de los usos más poderosos de estas enzimas es la detección de TGGGCATTAAAGGGACAGAGTCA

Pr
la variabilidad genética. Los cambios en ¡os nuclcóiidos pueden crear
0 eliminar lugares de restricción. De este modo, cambian el tamaño de
los fragmentos formados cuando el A D N es digerido. Esas áreas de va-
riabilidad representan polimorfismos intragénicos ( R F T . P j . En algunos
casos, los cambios en la secuencia de nuclcóiidos pueden ser los que
causan la enfermedad. Por ejemplo, la mutación de la drepanocitosis
produce la desaparición de un lugar de restricción reconocido por el
54
enzima Mst tí , y la mutación de G - 6 - P D A- produce la formación de
un lugar de restricción reconocido por Nía 11J: estos cambios han de-
mostrado su valor para el diagnóstico (véanse los Cap. 45 y 47).
Las deleciones de material cromosómico. como ocurre en la a-tala-
semia. también producen cambios en el tamaño de los fragmentos.
Pueden aparecer fragmentos más grandes si el fragmento dclecionado
contiene un lugar de restricción, o fragmentos menores si no lo contie-
nen. Si el área cubierta por la sonda está delecionada completamente,
como ocurre en el hydrops fetalis. no se verá ninguna banda. Incluso
cuando la lesión que produce la enfermedad no afecta directamente a un
lugar de restricción, los R L F P pueden tener valor para detectar la enfer-
medad en virtud del ligamiento del lugar de restricción con un gen cau-
sante de una enfermedad. Los sitios de restricción múltiples cerca del
gen de interés producen haplotipos que pueden identificar de modo ine-
quívoco un cromosoma. Esos haplotipos han sido particularmente útiles
en el diagnóstico prenatal de las talasemias (véase el Cap. 46).

SECUENCIACIÓN
55
La técnica de terminación de cadena se usa frecuentemente para de-
terminar la secuencia de A D N . Se basa en la síntesis de una hebra
marcada de A D N , usando como molde el A D N que se va a secuenciar.
La mezcla de nucleótidos usada contiene, además de desoxinucleóti-
dos nativos, un análogo de nuclcótido que produce la finalización de
la cadena cuando se incorpora. Los nucleótidos normales están pre-
sentes en exceso, y por tanto, la terminación de la cadena se produce
solo de forma esporádica, pero siempre cuando el análogo es incor-
porado. Se utilizan cuatro mezclas diferentes de incubación, cada una
con un análogo de uno de los cuatro nucleótidos. La electroforesis en
gol de los productos marcados da lugar a una escalera de polinuclcó-
Figura 9-5. Imagen de un gel utilizado para determinar la secuencia del gen de la glu-
cocerebrosidasa poref método de terminación de cadena. Se emplean cuatro mez-
clas de reacción. Cada mezcla contiene un primer polinucleótido (Pr). que tiene una
secuencia complementaria al inicio de la cadena que se va a secuenciar, y los cuatro
3?
deoxinucleótidos trifosfato normales marcados con P . La mezcla "G" también con-
tiene dideoxiguanosina trifosfato que actúa como finalizador de cadena cuando se al-
canza una guanina. La mezcla "A" contiene el finalizador de cadena adenina. y asi su-
cesivamente. Cada mezcla se coloca en una ranura: la mezcla "G" en G y asi
sucesivamente. Mediante la electroforesis, el gel separa los polinucleótidos por ta-
maño. De este modo, las posiciones a las que migran los polinucleótidos en el gel co-
rresponden a los lugares en el que los nucleótidos indicados se añaden al final de la
cadena de ADN según se va sintetizando. Después se puede deducir la secuencia del
ADN. La secuencia aparente de alguna de las bandas se muestra a la izquierda.
molde en el que existe un nuclcótido terminal discordante" . Tam- 2<J

tidos. El tamaño de cada fragmento depende del lugar donde existe un
nucleótido correspondiente al análogo de finalización de cadena en la
mezcla ( F i g . 9-5). La secuenciación ahora se puede realizar de una
56
forma rápida y correcta mediante métodos automáticos .
Mientras que antiguamente la secuenciación del A D N requería la
clonación del fragmento que se iba a estudiar, la amplificación me-
diante P C R es una alternativa más simple cuando se conocen las se-
cuencias circundantes"- . 58
DETECCIÓN DE MUTACIONES EN PACIENTES DETERMINADOS
La clonación y secuenciación del A D N son procesos demasiado la-
boriosos para permitir su aplicación con propósito diagnóstico en pa-
cientes concretos. Afortunadamente, existen atajos que se pueden uti-
lizar cuando se conoce la naturaleza de la lesión y se busca una
respuesta de sí o no en relación a la existencia de una determinada
sustitución. El valor de los lugares de restricción se ha discutido an-
tes, pero debido a que muchas sustituciones ni eliminan ni crean lu-
gares de restricción, el uso de endoí7Uc)easa.s de restricción no es fac-
tible en todos los casos. S i n embargo, un error en uno de los priméis
de amplificación utilizado en la amplificación del A D N por P C R . se-
leccionado para crear un lugar de restricción donde no existía antes
ninguno, es una técnica que se ha empleado con éxito para detectar
59
mutaciones . Se han usado priméis amplificadores que coinciden A N I M A L E S T R A N S G É N I C O S
con un genotipo determinado, pero no con otro, en la llamada " P C R
1
en color"'" y en el sistema de mutación refractaria a la amplificaón
( A R M S ) " ' . También se bu utilizado para delectar mutaciones el fallo cleo de un óvulo fecundado proporciona un medio de alterar la
de los fragmentos de A D N para ligarse cuando están alineados en un
bién es muy útil la hibridación de sondas de oligonuclcótidos marca-
dos de una secuencia definida con un A D N diana amplificado, pero
no con un A D N diana que incluya un solo cambio de nucleótido. este
método se conoce como hibridación de ol'tgonucleótidos alelo-espe-
65 66
cíficos (ASOm - . Las sondas que contienen aproximadamente 17
nucleótidos encajan tanto en la secuencia normal como en la mutada
y se hibridan con el A D N amplificado por P C R . Una única diferencia
en un oligonucleótido de este tamaño produce un cambio suficiente
en la temperatura de fusión (la temperatura a la que las dos hebras de
A D N se separan) que permite distinguir las dos secuencias.
Otras técnicas han demostrado su utilidad cuando la mutación no
se conoce. El análisis de la conformación de los polimorfismos de ca-
dena única ( S S C P ) ofrece la ventaja de que la sustitución de una sola
base generalmente modificará la conformación de la cadena de A D N
y cambiará su migración en un gel cuando es sometida a una electro-
foresis. Esta técnica es especialmente poderosa, poniendo de mani-
fiesto la mayoría de mutaciones en segmentos de A D N de entre 200 y
7 68
400 bases de longitud" - . Los cambios de una sola base se pueden
detectar mediante la hibridación de A R N m de una secuencia conoci-
1
da con A D N y la rotura de los dúplex con tibonucleasa '". o midiendo
la desnaturalización de la doble cadena de A D N incompatible (hete-
70
rodúplexl en un gradiente .
La inserción mecánica de fragmentos de A D N en el interior del nú-
constitución génica de los animales. Los animales manipulados de
 • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
no SECCIÓN

este modo se llaman iransgénicos. El uso de promotores que son
induciblcs o específicos de tejido permiten el estudio del efecto de
un producto génico que sería letal si se expresase en todos los teji-
dos o en todo momento durante la embriogenesis. Se han conse-
guido ratones transgénicos que portan el gen de la drepanocito-
7 ;
s i s " - y que producen cantidad suficiente de hemoglobina S
humana como para convertirse en un modelo animal de la drepano-
citosis.
DUPLICACIÓN GENICA
III sobrecruzamiento durante la mciosis se produce generalmente con
una gran precisión. Los pares de genes homólogos e incluso los genes
que se situaban juntos en el mismo cromosoma antes de la meiosis
pueden estar en distintos cromosomas tras ella, pero cada cromosoma
sigue conteniendo una dotación completa de genes (véase la Fig. 9-2).
Sin embargo, de forma ocasional, se puede producir un error y el apa-
reamiento durante la meiosis no es perfecto. Bajo estas circunstancias
-sobrecruzamiento desigual (véase la Fig. 46-10)- uno de los cromo-
somas hermanos contiene un gen duplicado, mientras que en el otro se
produce la delcción de un gen.
Una vez que la duplicación se ha producido, pueden producirse
más duplicaciones fácilmente debido al emparejamiento del primer
gen duplicado en un cromosoma con el segundo gen en el otro, dan-
do lugar a un cromosoma con un gen triplicado y a uno con un único
gen. La duplicación, probablemente ha desempeñado un importante
TIPOS DE MUTACIONES
Las mutaciones se pueden producir en genes estructurales (la parte
del A D N que codifica la secuencia de aminoácidos de una proteína),
en las porciones reguladoras no bien conocidas que determinan si un
gen estará disponible para la transcripción o no. en los intrones o re-
giones del A D N situadas entre los genes que no tienen una función
conocida. Como se muestra en la Tabla 9 - 1 . las enfermedades hema-
tológicas proporcionan ejemplos de cada uno de los mecanismos co-
nocidos de producción de mutaciones.
Un cambio de un nucleótido por otro sin que cambie el número de
nucleótidos en la secuencia se llama mutación puntual. Otros tipos de
mutaciones son las delcciones e inserciones (ej. duplicación de tra-
mos de A D N en un gen). Las mutaciones no se producen al azar. Los
cambios en el dinucleótido C p G a T p G son especialmente frecuentes
porque las citidinas del A D N seguidas de guanina son fácilmente me-
diadas y la metilcitosina formada es susceptible de ser oxidada a ti-
71
mina. Por tanto, en la hemofilia A ' y en el déficit de G - 6 - P D " se en-
cuentra una proporción muy alta de mutaciones puntuales en los
dinucleótidos C p G . Las deleciones o duplicaciones de porciones de
genes tienden a ocurrir en zonas donde la misma secuencia se repite
más de una vez. Son "puntos calientes" en el genoma. donde por una
u otra razón, las mutaciones ocurren con mayor facilidad.
Otro mecanismo por el que se producen mutaciones es la conver-
sión génica. En este proceso no bien conocido, la secuencia de un gen
es transferido en bloque a otro. Se piensa que este fenómeno se pro-
78 7

73
duce para mantener una secuencia idéntica entre genes duplicados - *.
papel en el curso de la evolución , ya que la presencia de dos genes
Muchas mutaciones afectan a la cantidad de A R N m procesado
con la misma función permite que ocurran mutaciones en un solo
que se forma. Por ejemplo, las mutaciones que producen un splicing
gen sin perder totalmente la función original, que permanece aún en
anormal pueden dar lugar a un A R N m que no se pueda traducir. Las
el duplicado. En hematología abundan los ejemplos del resultado de
mutaciones reguladoras que modifican la tasa a la que un gen se
la duplicación génica. especialmente en relación con las cadenas de
transcribe a A R N m puede ser consecuencia de mutaciones en promo-
globina. Los loci de las cadenas a están duplicados y existen también
tores o potenciadores. Las mutaciones que producen la talasemia al
dos copias casi idénticas del locus de la cadena y (véase el Cap. 46).
dificultar la transcripción de la cadena (3 de globina son las mejor ca-
Incluso, la gran similitud en la secuencia de aminoácidos y el hecho
de que están fuertemente ligados indica que los loci p, fy O son el
resultado de la duplicación de un gen ancestral único. El proceso de
sobrecruzamiento desigual no ocurre solamente entre genes, sino
también en el interior de un gen. Cuando esto ocurre, una parte de la
secuencia de aminoácidos de una proteína está representada dos v e - Tabla 9-1 Ejemplos de mecanismos genéticos
en las enfermedades hematológicas
ces en un cromosoma y está ausente en el otro. L a s hemoglobinas
l.epore. que dan lugar a un cuadro clínico de talasemia. son un ejem- Enfermedades debidas a Mecanismo" se discuten
plo de este tipo de sobrecruzamiento desigual (véase la Fig. 46-6). mutaciones mitocondriales en
Síndromes mielodisplásicos del Cap. 92
Estas hemoglobinas anormales presentan la secuencia de aminoáci-
Enfermedades debidas a mutaciones
dos de la cadena 5 en el extremo aminoterminal y la secuencia de la
ligadas al cromosoma X
cadena [3 en situación carboxiterminal. También se ha descrito la he- Déficit de G-6-PD del, spi. pm Cap. 45
moglobina anti-Lepore (véase el Cap. 46). Se ha descrito que la mu- Enfermedad granulomatosa crónica pm. del. spi, ms Cap 72
tación del gen de la glucocerebrosidasa que produce la enfermedad Agammaglobulinemia de Bruton pm, del, spi, ms Cap 88
Hemofilia pm, del. spi. ins. tr Cap 123
de Gaucher es el resultado de un sobrecruzamiento entre el gen acti-
vo y un pseudogen . 74 Enfermedades debidas a mutaciones
autosómicas dominantes
Esferocitosis hereditaria pm del spi. ins Cap 43
Déficit de piruvato-quinasa pm nel spi. ins Cap 45
Talasemia mayor pm del spi. ins Cap 46
PSEUDOGENES Drepanocitosis pm Cap 47
Hemoglobinopatlas inestables pm del Cap 48
Los pseudogenes son secuencias de A D N que se parecen a los genes Porflria aguda intermitente pm del spi. ins Cap 62
funcionales correspondientes, pero que no dan lugar a ningún pro- Enfermedad de Gaucher pm de spi. ms, Ir Cap 79
ducto génico. Existen pseudogenes. por ejemplo, para la cadena p Disfibrinogenemia autosómica
recesiva pm Cap 124
de globina. factor von Willebrand. ferritina y glucocerebrosidasa. Enfermedad de von Willebrand p-i del ins Cap 135
Estos pseudogenes aparentemente surgen a partir de la duplica- Factor V Leiden pm Cap 127
ción génica y simulan al gen verdadero incluso en la presencia de Enfermedades debidas a
intrones. Pueden haber surgido durante la evolución como resulta- mutaciones adquiridas ligadas
al cromosoma X
do de la transcripción inversa de un A R N m procesado por una
Hemoglobinuria paroxistica
transcriptas^ inversa retroviral. Al contrario que los genes que sur- nocturna pm. del. spi. ins Cap. 36
gen por la duplicación en tándem como resultado de un sobrecru- Enfermedades debidas a mutaciones
zamiento desigual, estos pseudogenes se pueden encontrar en adquiridas autosómicas dominantes
cualquier lugar del genoma. Por ejemplo, el gen de la glulalion-S- Leucemia granulocitica crónica Cap. 94
transferasa está situado en el cromosoma 11 y el pseudogen en el • del = delectan: ins = inserción: spi = mutación de splicing: pm = mutación puntual:
cromosoma 1 2 . 75 tr = iranslocaciOn cromosomica.

if
 CAPÍTULO 9 • PRINCIPIOS DE GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
racterizadas (véase el Cap. 46). Sin embargo, la mayoría de las muta-
ciones que producen enfermedades hematológicas parecen ser muta-
ciones estructurales, en las que se altera la secuencia de la región co-
dificante del gen.
Los errores en la secuencia de bases de un gen estructural produ-
cen como resultado la incapacidad para sintetizar la proteína, la for-
mación de una proteína muy inestable que no puede ensamblarse co-
rrectamente o la síntesis de una proteína anormal. F.l último caso es el
más frecuente. La proteína anormal puede mantener, toda, parte o
ninguna de las características funcionales de la proteína original.
Incluso cuando ha perdido las propiedades funcionales de la proteína
original puede mantener las propiedades antigénicas. entonces se le
llama material con reactividad cruzada (CRM). Su estabilidad puede
ser normal o estar disminuida. Las mutaciones que producen proteí-
nas estables con características funcionales normales no tienen signi-
ficación clínica, pero son útiles desde el punto de vista de estudios de
poblaciones o familiares, o como marcadores genéticos para diferen-
tes investigaciones biológicas. Algunos "déficits" enzimáticos son
clínicamente inocuos. Por ejemplo, la ausencia de las glicosiltransfe-
rasas que convierten el antígeno H en el antígeno A o B (véase el Cap.
137). dan lugar al grupo sanguíneo O. un estado clínico que no se
puede considerar una enfermedad. Las variantes genéticas que alcan-
zan una frecuencia en una población de más de un uno por ciento se
conocen como polimorfismos. A veces, algunas variantes genéticas
como el gen de la drepanocitosis o del déficit de G-6-PD alcanzan ni-
veles de polimorfismo porque el efecto deletéreo que producen está
compensado con un efecto beneficioso en la supervivencia, como
puede ser el aumento de la resistencia a la malaria. Se les conoce co-
mo polimorfismos balanceados.
Todas las células reciben la misma dotación génica. Sin embargo,
algunas mutaciones son específicas de tejido. Algunas enzimas que
parecen realizar la misma función son codificadas por genes diferentes
en diferentes tejidos. Por ejemplo, la piruvato-quinasa de los leucocitos
y de los eritrocitos están bajo diferente control genético (véase el
Cap. 45). En otros casos, el splicing alternativo del ARNm primario da
1
lugar a polipeptidos diferentes*" ". Las diferencias en el procesamiento
post-traducción. incluyendo la proteolisis y glucosilación del mismo
polipéptido por diferentes enzimas en diferentes tejidos, da lugar a pro-
ductos finales diferentes. Sin embargo, en la mayoría de los casos una
mutación que afecta a una enzima en un tipo de célula sanguínea tam-
bién afectará a la misma enzima en otras células sanguíneas, en el hí-
gado, cerebro y en otros tejidos.
Los tipos de defectos enzimáticos encontrados en la clínica de-
penden de la capacidad de los individuos afectados para sobrevivir.
La ausencia total de una enzima glucolítica clave de todos los
tejidos es incompatible con el metabolismo energético y casi con
total seguridad será letal antes del nacimiento. En contraste, la he-
rencia de defectos enzimáticos que solo afectan a ios eritrocitos es
compatible con la vida, ya que la mayoría de los defectos enzimá-
ticos que aparecen en humanos son aquellos que solo afectan a los
hematíes.
NOMENCLATURA DE LAS MUTACIONES
Históricamente, las mutaciones se detectaron al principio mediante la
secuenciación de una proteína, generalmente la hemoglobina. La mu-
tación de la drepanocitosis se describió antes de que se descifrara el
código genético. Por lo tanto, las mutaciones se designaban indican-
do el cambio de aminoácido. La nomenclatura basada en los aminoá-
cidos no define de forma inequívoca la mutación, ya que el mismo
cambio en un aminoácido puede ser producido por sustituciones de
nucleótidos diferentes. También aporta mayor ambigüedad el hecho
de que se utilicen tres puntos de inicio para numerar los aminoácidos
en una proteína: ( I ) el codon de inicio metionina: (2) el aminoácido
tras el codon metionina de inicio: y (3) el aminoácido en posición
aminoterminal de la proteína procesada. Existen muchas mutaciones,
como aquellas que cambian sitios de splicing o promotores, que no
1 1 1
pueden ser designadas por un cambio de aminoácido. Sin embargo, la
nomenclatura basada en las mutaciones de aminoácidos se ha usado
tan ampliamente que sirve como "apodo" para las mutaciones: la no-
menclatura basada en los nucleótidos no sería reconocida por muchos
trabajadores en este campo. Incluso, el conocer el cambio de amino-
ácido a veces proporciona una valiosa información en relación con el
efecto de la mutación a nivel proteico. Por lo tanto, mientras en este
texto se emplea la nomenclatura basada en los nucleótidos. la basada
en los aminoácidos es la usada generalmente por los trabajadores en
este campo. Se han establecido estándares para las diferentes nota-
8285
ciones que están en uso .
CORRELACIONES ENTRE GENOTIPO Y FENOTIPO
Incluso antes de que la detección de mutaciones a nivel del A D N
fuera posible, los clínicos dedujeron que el mismo genotipo no
siempre daba lugar al mismo cuadro clínico (fenotipo). En herma-
nos que heredaban enfermedades autosómicas recesivas de sus pa-
dres, con frecuencia presentaban un cuadro clínico discordante
-uno afectado de forma severa y otro de forma leve- incluso cuan-
do se heredaba el mismo par de genes productores de la enferme-
dad. Con el desarrollo de la capacidad de definir genotipos directa-
mente, se ha hecho más evidente el grado de disociación entre
genotipo y fenotipo. De este modo, las personas que heredan la mis-
ma mutación de la drepanocitosis. G-6-PD. factor VIH o glucocere-
brosidasa podrán presentar drepanocitosis, anemia hemolítica. he-
mofilia A o enfermedad de Gaucher grave o leve respectivamente.
No se conocen los factores que modifican la expresión de la enfer-
medad. En el caso del déficit de G-6-PD. una segunda mutación en
el gen UDP-glucuronosiltransfcrasa-1 determina la presencia de ic-
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 C A P Í T U
Citogenètica y reorganización gènica
Michelle M. Le Beau
Los análisis citogenéticos proporcionan a los patólogos y clíni-
cos una herramienta poderosa para el diagnóstico y clasifica-
ción de las enfermedades hematológicas malignas. La detección
de una mutación somática adquirida establece el diagnóstico
de una enfermedad neoplásica y descarta la existencia de una
hipcrplasia reactiva o cambios morfológicos debidos a un da-
ño tóxico o a un déficit vitamínico. Existen alteraciones cito-
genéticas específicas que identifican subtipos homogéneos de
enfermedades malignas y permiten a los clínicos predecir su
curso clínico y la probabilidad de obtener una respuesta al
tratamiento. En muchos casos, la información pronostica de-
rivada de los análisis citogenéticos es independiente de la pro-
porcionada por otras características clínicas. Los pacientes
con pronóstico favorable se benefician de tratamientos están-
dar con un espectro de toxicidad bien conocido, mientras que
aquellos con unas características clínicas o citogenéticas me-
nos favorables se pueden beneficiar de tratamientos más in-
tensivos o experimentales. La desaparición de una alteración
citogenética presente al diagnóstico es un importante indica-
dor de remisión completa tras el tratamiento y su reaparición
anuncia de modo invariable la recaída de la enfermedad. Los
análisis citogenéticos pretratamiento pueden resultar de uti-
lidad para la elección de los tratamientos posremisión que
varían ampliamente en coste, morbilidad, aguda y crónica y
efectividad.
Las células malignas en muchos pacientes afectos de leucemia o linto-
ma presentan alteraciones clónales adquiridas. Se ha demostrado que
determinadas alteraciones citogenéticas están muy relacionadas con
J
distintos subtipos morfológicos y clínicos de leucemia o linfoma' . La
detección de una de esas alteraciones recurrentes es útil para establecer
un diagnóstico correcto, puede influenciar la selección de un trata-
miento determinado y aportar información pronostica. La aparición de
nuevas alteraciones en el cariotipo de un paciente, con frecuencia indi-
ca un cambio evolutivo en la enfermedad, generalmente hacia una ma-
yor agresividad. Existen revisiones que aportan información detallada
1 5
acerca de las reordenaciones cromosómicas recurrentes " .
CONSECUENCIAS GENÉTICAS
DE LAS REORGANIZACIONES CROMOSÓMICAS
Se han identificado los genes localizados en los puntos de ruptura de
varias translocaciones cromosómicas recurrentes (Tabla 10-1). Las al-
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: L A C G . linfoma ana-
plásico de célula grande: L L A . leucemia linfobláslica aguda: I.MA. leucemia mielo,
blástica aguda: I.MA-M2. L M A con maduración; l,MA-M4l:o. leucemia aguda mielo-
monocílica con eosinofilia: LPA. leucemia promicloctlica aguda: L B . linfoma de Burkill;
L L C . leucemia linfática crónica; L M C . leucemia mieloide crónica: L M M C . leucemia
mielomonocílica crónica: SNC. sistema nervioso central: LOCT, linfoma cutáneo de cé-
lulas T; L D C G . linfoma difuso de célula grande: F A B . clasificación Franco-Americo-
Británica: FISH. hibridación con fluorescencia in sìru: FITC. lioisocianalo de tluoresce-
ína: LLP. linfoma linfoplasmocitoide: LLCP. linfoma linfoeftico de células pequeñas;
MALT. linfoma asociado a mucosa*; I.M. linfoma del manto: S M D . síndrome mielodis-
plásico: KFS. superv i\cncia libre de eventos: LP. leucemia promiclocítica: A R . anemia
refractaria; A R E B . AR con exceso de blastos: ARI-B-T. \ R I II en transformación: AR-
SA. AR con sidernblasios en anillo: RT-PCR. reacción en cadena de la polimcrasa con
Iranscriplasa in\ersa: IgS. inmunoglobulinas de superficie: linfoma linfocíüco.
115
L O 1 0
teraciones en la expresión de genes o en las propiedades de las proteínas
codificadas como resultado de la reorganización, desempeñan un papel
vital en el proceso de la transformación maligna"'. Los genes alterados
pertenecen a diversas clases funcionales, incluyendo aquellos que codi-
fican para tirosín o serín-proteín-quinasas. receptores de superficie ce-
lular y factores de crecimiento (véase la Tabla 10-11. Sin embargo, la
clase más numerosa es la de los genes que codifican para factores regu-
ladores de la transcripción: estas proteínas están involucradas en el ini-
cio de la transcripción génica. funcionando frecuentemente de un modo
tejido-específico para regular el crecimiento y la diferenciación.
Existen dos mecanismos generales por los que las translocaciones
cromosómicas producen alteraciones en la función de los genes. El pri-
mero es la desregulación de la expresión génica. Este mecanismo es ca-
racterístico de las translocaciones de las neoplasias linfoides que afec-
tan a los genes de las inmunoglobulinas en los tumores de línea B y al
receptor de células T en los tumores de línea T. Estas reorganizaciones
producen una expresión inadecuada de un oncogén sin alteración en su
estructura proteica. El segundo mecanismo consiste en la expresión de
una nueva proteína de fusión, resultado de la yuxtaposición de secuen-
cias codificantes pertenecientes a dos genes que normalmente están si-
tuados en diferentes cromosomas. Esas proteínas quiméricas son "es-
pecíficas de tumor" ya que los genes de fusión no existen en las células
no malignas, por lo tanto la detección de esos genes de fusión o de su
producto proteico puede ser importante en el diagnóstico, la detección
de enfermedad residual o de una recaída precoz. Incluso, pueden ser
dianas apropiadas para tratamientos específicos del tumor. Un ejemplo
lo constituye la proteína quimérica B C R / A B L que resulta de la t(9:22)
en la leucemia mieloide crónica. Todas las translocaciones clonadas
hasta el momento en las leucemias mieloides tienen como resultado la
producción de una proteína de fusión.
Las translocaciones cromosómicas producen la activación de
genes dominantes. Se cree que determinados tumores humanos se
7
producen a partir de mutaciones homocigotas recesivas . Estas muta-
ciones producen la ausencia de un producto proteico funcional, sugi-
riendo que esos genes funcionan como supresores cuya función es la
de limitar la proliferación celular. La característica de los genes su-
presores de tumor es la pérdida de material genético en las células
malignas, como resultado de perdidas cromosómicas o deleciones. así
como mediante otros mecanismos genéticos.
MÉTODOS
Los análisis citogenéticos de las enfermedades malignas se basan en
el estudio de las propias células tumorales. En la leucemia, las mues-
tras se obtienen mediante aspirado medular que puede ser procesado
inmediatamente (preparación directa) o cultivado durante 24-72 ho-
ras. Cuando no se puede obtener un aspirado medular, se puede estu-
diar con éxito el material obtenido en una biopsia medular o de san-
gre periférica, en el caso de pacientes que presentan células mieloides
0 linfoides inmaduras circulantes. También se pueden obtener mues-
tras de ganglio linfático o de una masa tumoral. El uso de ametopte-
rina para sincronizar la división de las células en cultivo, combinada
con exposiciones breves a inhibidores mitóticos como la colchicina o
a agentes que se unen al ADN (bromuro de etidio). permite obtener
cromosomas elongados con un número aumentado de bandas.
La recogida de las muestras se realiza aspirando de forma aséptica de
1 a 5 mi de médula en una jeringa con heparina de sodio sin conservan-
 1 1 6 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 10-1 Ejemplos de genes transformantes en t r a n s l o c a c i o n e s : clasificación funcional

Gen Localización Translocación Consecuencia Enfermedad

Familia SRC (TYR proteinquinasa)

ABL 9q34 t(9:22) proteina de fusión LMC/LLA
Serin proteinquinasa
SCn- 22q11 1(9.22) proteina de fusión LMC/LLA
Receptor de superficie celular
TANV 9q34 1(7:9) expresión desregulada LLA-T
Factor de crecimiento
IL3 5q31 1(5:14) expresión desregulada LLA-Pre B
Familia Bcl-2 (antiapoptoticas)
Bcl-2' 18q21 1(14:18) expresión desregulada LNH
Factores reguladores transcripcionalest
BCL3' 19ql3 l(14;19) expresión desregulada LLCB
PBX»* 1q23 t(1:19) proteina de fusión LLA-Pre B
E2A 19q13 1(1:19) proteína de fusión LLA-Pre B
HOX11- 10q24 t(10:14)/t(7:10) expresión desregulada LLAT
LYL1- 19q13 1(7:19) expresión desregulada LLAT
MYC 8q24 1(8:14) expresión desregulada LLAB
PML- 15q22 1(15:17) proteina de fusión LPA
RARA 17q11.2 t(15;17) proteína de fusión LPA
AMLV 2tq22 t(8:21)/t(3:21) proteína de fusión LMA
1(12:21) proteína de fusión LLA
TEL' 12p12 t( 12:21) proteína de fusión LLA
TAL 1 (SCL)' 1p32 t(1;14) expresión desregulada LLAT
RBTN1 (TTG1)' 11p15 t(11:14) expresión desregulada LLAT
1STN2- 11p13 1(11:14) expresión desregulada LLAT
' Gen identificado por clonación de los punios de ruptura
t Lista parcial de factores de transcripción

tes (los conservantes en la heparina pueden s u p r i m i r el c r e c i m i e n t o c e l u -
lar! y se transfiere a un tubo de c e n t r í f u g a estéril de 15 mi q u e contenga
5 m i d e m e d i o d e c u l t i v o ( R P M I 1641). 100 unidades d e heparina sódica).
Si no se p u e d e o b t e n e r un aspirado de m é d u l a se p u e d e utilizar en su l u -
g a r el p r o d u c t o o b t e n i d o de una biopsia de m é d u l a ósea. Para las m u e s -
tras de sangre, se extraen 10 mi de f o r m a aséptica m e d i a n t e v e n o p u n c i ó n
en una jeringa q u e contenga h e p a r i n a sin conservantes. L a s muestras d e -
ben mantenerse a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e y transportarse en m e d i o de c u l -
tivo. Para evitar la pérdida de v i a b i l i d a d celular es vital q u e las muestras
sean transportadas al l a b o r a t o r i o de c i t o g e n é t i c a sin retraso, til a l m a c e -
n a m i e n t o de las muestras durante la n o c h e da lugar f r e c u e n t e m e n t e a la
p é r d i d a de la v i a b i l i d a d c e l u l a r y la m a y o r í a de los laboratorios presen-
tan una alta p r o p o r c i ó n . ( 2 5 - 5 0 % ) . d e análisis i n a d e c u a d o s a l usar esas
muestras. Para las muestras que se m a n e j a n de f o r m a adecuada d e l 95 al
9 8 % de todos los casos son adecuados para los análisis citogenéticos. L a s
muestras q u e son inadecuadas, g e n e r a l m e n t e p r o v i e n e n de pacientes c o n
m é d u l a s óseas hipocelulares. b n c o n j u n t o , a p r o x i m a d a m e n t e e l 7 5 % d e
las biopsias m e d u l a r e s p r o d u c i r á n un n ú m e r o a d e c u a d o de células en
melafase q u e p e r m i t a n u n análisis c o m p l e t o .
d e las células e n inierfase o e l A D N d e los c r o m o s o m a s e n m e t a l a s e lija-
dos a u n portaobjetos d e l m i c r o s c o p i o , ( e l F I S H t a m b i é n s e p u e d e r e a l i -
z a r sobre m é d u l a ósea, e x t e n s i o n e s de sangre o secciones de t e j i d o p r e -
v i a m e n t e f i j a d o ) . L a sonda i n c o r p o r a n u c l e ó t i d o s m a r c a d o s c o n b i o t i n a
o d i g o x i g e n i n a . q u e se d e t e c t a n m e d i a n t e t i o i s o c i a n a t o de f l u o r e s c e í n a
( F I T C ) . a v i d i n a c o n j u g a d a c o n C Y 3 o anticuerpos a n t i d i g o x i g e n i n a m a r -
c a d o s c o n r o d a m i n a . L a s sondas q u e están m a r c a d a s d i r e c t a m e n t e c o n
u n l l u o r o c r o m o t a m b i é n sirven para l a h i b r i d a c i ó n , l o q u e s i m p l i f i c a l a
técnica al e l i m i n a r los pasos de d e t e c c i ó n de la sonda. C o n el d e s a r r o l l o
de los filtros de d o b l e o t r i p l e paso la m a y o r í a de los laboratorios tienen
c a p a c i d a d para h i b r i d a r y d e t e c t a r 2 o 3 sondas s i m u l t á n e a m e n t e .
Se p u e d e n u t i l i z a r varios tipos de sondas para d e t e c t a r las a l t e r a c i o -
nes c r o m o s ó m i c a s por F I S H . L a h i b r i d a c i ó n d e sondas c e n t r o m é r i c a s s e
ha u t i l i z a d o para d e t e c t a r m o n o s o m í a s . t r i s o m í a s y otras a n e u p l o i d í a s .
l a n í o e n l e u c e m i a s c o m o e n t u m o r e s sólidos ( L á m i n a X X I V - A ) . E l p i n -
t a d o c r o m o s ó m i c o es p a r t i c u l a r m e n t e útil para i d e n t i f i c a r c r o m o s o m a s
m a r c a d o r e s ( c r o m o s o m a s reorganizados de o r i g e n no i d e n t i f i c a d o ) o re-
o r g a n i z a c i o n e s estructurales c o m o translocaciones ( L á m i n a X X I V - B ) .
L a s translocacioncs y d e l e c i o n e s se pueden i d e n t i f i c a r e n células en i n -

P a r a p r e p a r a r las c é l u l a s e n m e t a l a s e , l a m u e s t r a s e e x p o n e d e terfasc o m e l a f a s e u s a n d o sondas g e n ó m i c a s q u e d e r i v a n de los p u n i o s

forma secuencial a inhibidores mitóticos para acumular células en de r u p t u r a de las translocaciones d e l interior d e l s e g m e n t o d e l e c i o n a d o

m i t o s i s . K C I h i p o t ó n i c o ( 0 . 0 7 5 M ) p a r a h i n c h a r las c é l u l a s y f i j a d o r ( L á m i n a X X I V - C ) . La última innovación en la tecnología F I S H es el ca-

( m e t a n o l absoluto: ácido acético g l a c i a l . 3:1). Las extensiones se pre- r i o t i p o espectral o F I S H m ú l t i p l e " . E m p l e a n d o esta técnica se c o h i b r i d a n

p a r a n d e p o s i t a n d o una g o l a d e l a suspensión c e l u l a r e n los p o r t a o b j e - 24 sondas de p i n t a d o c r o m o s ó m i c o m a r c a d a s de m o d o d i f e r e n t e : la es-

tos d e l m i c r o s c o p i o y se secan al a i r e . La t é c n i c a m á s h a b i t u a l de b a n - p e c t r o s c o p i a de F o u r i c r se usa para d i s t i n g u i r cada sonda s o l a p a d a y

d e o c r o m o s ó m i c o e s l a d e t r i p s i n a - G i c m s a . U s a n d o este m é t o d o , s e m e d i a n t e análisis i n f o r m á t i c o de la i m a g e n se a s i g n a un ú n i c o c o l o r a

obtiene un patrón constante de bandas c r o m o s ó m i c o inducido por la cada c r o m o s o m a ( L á m i n a X X 1 V - D ) . S e l e c o n o c e c o n f r e c u e n c i a c o m o

e x p o s i c i ó n d e las c é l u l a s a u n a s o l u c i ó n d e t r i p s i n a d i l u i d a ( 0 . 1 - " c a r i o t i p o e n c o l o r " , este m é t o d o e s a p l i c a b l e para l a d e t e r m i n a c i ó n d e

0 . 2 5 % ) . seguido de tinción con G i e m s a . alteraciones tanto n u m é r i c a s c o m o estructurales.

E l a n á l i s i s c i t o g e n é l i c o d e los t u m o r e s h u m a n o s e s . c o n f r e c u e n - Las técnicas d e F I S H tienen varias aplicaciones ( T a b l a 1 0 - 2 ) . E n

cia, técnicamente difícil debido a la presencia de múltiples alteracio-
nes y m ú l t i p l e s l í n e a s c e l u l a r e s , q u e r e q u i e r e n d e u n p e r s o n a l a l t a -
m e n t e c u a l i f i c a d o p a r a su e s t u d i o . Estos f a c t o r e s han l l e v a d o a los
i n v e s t i g a d o r e s a buscar m é t o d o s a l t e r n a t i v o s para i d e n t i f i c a r las a l t e -
raciones cromosómicas. c o m o l a técnica de Southern blot para el
A D N . R T - P C R p a r a e l A R N Jje las c é l u l a s t u m o r a l e s o l a F I S H » .
algunos casos, el F I S H proporciona una sensibilidad m a y o r ya q u e se
han d e t e c t a d o a l t e r a c i o n e s c i t o g e n é t i c a s e n m u e s t r a s c o n s i d e r a d a s
normales en análisis m o r f o l ó g i c o s o de citogenética convencional. El
F I S H es más poderoso cuando el análisis se dirige hacia la detección
d e a q u e l l a s a l t e r a c i o n e s q u e s e sabe q u e están asociadas c o n u n t u m o r
0 e n f e r m e d a d e n p a r t i c u l a r . U n e j e m p l o d e c ó m o s e p u e d e usar e l

L a t é c n i c a d e F I S H se basa é n e l m i s m o p r i n c i p i o q u e e l Southern F I S H en la práctica clínica es el siguiente: el análisis citogenético se

hlot. es decir, l a c a p a c i d a d de u n a h e b r a d e A D N de unirse c o n su A D N puede realizar en el m o m e n t o del diagnóstico para identificar altera-

c o m p l e m e n t a r i o . E n e l caso d e l F I S H . e l A D N d i a n a e s e l A D N nuclear c i o n e s c r o m o s ó m i c a s e n las c é l u l a s m a l i g n a s d e u n p a c i e n t e c o n c r c -

 CAPÍTULO 10 • CITOGENÈTICA Y REORGANIZACIÓN GÈNICA
Tabla 10-2 Aplicaciones y ventajas del fish
Aplicaciones
Detección de alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales
Identiticación de cromosomas marcadores (cromosomas
reordenados de origen incierto)
Monitorización del electo del tratamiento y detección de la
enfermedad mínima residual o de la recaída precoz
Identificación del origen de las células de la médula Osea tras el
trasplante medular
Identificación de la línea celular neoplásica
Estudio del patrón cariotlpico en células en interlase o que no
se dividen
Detección de genes amplificados
Ventajas
Técnica rápida: Se pueden analizar un gran número de células
en un corto periodo de tiempo
Alta eficiencia de la hibridación y la detección
Sensibilidad y especificidad altas
Los datos citogenéticos se pueden obtener a partir de células
que no se dividen o totalmente diferenciadas, de tumores con
un índice mitótico bajo (Ej: LLC) o de muestras postratamiento
que contienen demasiadas pocas células para realizar
estudios de citogenética convencional
Permite la correlación directa entre las características
citogenéticas y las citológicas/morfológicas. lo que facilita
a los patólogos diferenciar entre entidades benignas o
malignas en casos equívocos
Están disponibles sistemas automatizados para el análisis de las
extensiones hibridadas
to. Posteriormente, el FISH con las sondas adecuadas, se puede utili-
zar para detectar la enfermedad mínima residual o una recaída precoz
y para verificar la eficacia de los regímenes de tratamiento. Por ejem-
plo, se ha hecho frecuente el uso del FISH para detectar la t(9:22) en
pacientes con L M C tras el trasplante de médula o el tratamiento con
interferon y la detección de los cromosomas sexuales en el receptor
de un trasplante de médula de un donante de distinto sexo.
TERMINOLOGÍA CROMOSOMICA
Las alteraciones cromosómicas se describen de acuerdo al Sistema
10
Internacional de Nomenclatura Citogenética Humana (Tabla 10-3) .
Para describir la dotación genética se indica primero el número total de
cromosomas, seguido de los cromosomas sexuales y luego las alteracio-
nes numéricas y estructurales en orden ascendente. La observación de al
menos dos células con la misma alteración estructural, p. ej. una translo-
cación, deleción. inversión o ganancia en el mismo cromosoma, o de tres
células con una pérdida del mismo cromosoma se considera evidencia de
la presencia de un clon anormal. Sin embargo, una célula con un carioti-
po normal se considera evidencia de la presencia de una línea celular nor-
mal. Los pacientes cuyas células no muestran alteraciones o son altera-
ciones no clónales (en una única célula) se consideran normales. Una
excepción a esto es la presencia de una única célula portadora de una al-
teración estructural recurrente. En esos casos parece que ese hallazgo re-
presenta el cariotipo de las células malignas en esc paciente en particular.
ALTERACIONES ESPECÍFICAS
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
La primera alteración cromosómiea constante en una enfermedad ma-
ligna se identificó en la LMC. Inicialmente se pensó que el cromoso-
ma Philadelphia representaba una deleción del cromosoma 22 pero
posteriormente se demostró que se trataba de una translocación entre
los cromosomas 9 y 22 [t(9:22)(q34:ql 1.2)]. (Fig. 10-1). La 1(9:22) se
produce en una célula madre pluripotencial que da lugar a células de lí-
nea tanto linfoide como mieloide. La 1(9:22) estándar se detecta en cer-
ca del 92V/ de los pacientes con L M C : otro d'/r presentan transloca-
ciones variantes que afectan a un tercer cromosoma además del 9 y del
22. La consecuencia genética de la t(9:22) o de las translocacioncs
complejas es el traslado de una parte del proto-oncogén Abelson situa-
do en el cromosoma 9 junto al gen BCR situado en el cromosoma 22.
1 1 7
Tabla 10-3 Glosario de terminología citogenética
Aneuploidia. Un numero anormal de cromosomas debido a la pérdida o ganancia de
los mismos.
Bandeado cromosómlco. Cromosomas con segmentos daros y oscuros alternantes
debido a la utilización de tinciones especiales o el tratamiento de las células en meta-
fase con enzimas antes de la tinción Cada cromosoma exhibe un patrón único de
bandas.
Punto de ruptura. Lugar especilico de un cromosoma que contiene una rotura en el
ADN que está involucrada en un reordenamíento estructural, como puede ser una
translocación o una deleción.
Oantrómero. Constricción del cromosoma gue es el lugar de unión a las fibras del buso
mitótico. La posición del centrómero determina si los cromosomas son metacéntricos
(con forma de X, p ej cromosomas 1-3.6-12, X, 16.19.20) o acrocéntricos (forma de
V invertida, p ej. cromosomas 13-15, 21, 22. Y) Durante la mitosis, las dos copias
exactas del ADN en cada cromosoma se separan mediante el acortamiento de las fi-
bras del buso mitótico unidas a los extremos opuestos de las células que están en divi-
sión.
Clon. En sentido citogenetico expresa la presencia de dos células con la misma alte-
ración estructural o ganancia cromosómiea o de tres células con la pérdida del mis-
mo cromosoma.
Deleción. La falta de un segmento de un cromosoma como resultado de dos roturas y pér-
dida de la pieza entre ambos (deleción intersticial) Los estudios moleculares de muchas
deleciones cromosómicas recurrentes han demostrado que esas deleciones son en la
mayoría de tos casos intersticiales más que terminales (una única rotura con perdida del
segmento terminal).
Diploidía. Presentar el número y composición normal de cromosomas.
Haploidía. La presencia de sólo la mitad de la dotación genética normal, p ej. 23 cro-
mosomas en las células humanas.
Hlperdiploidía. La presencia de cromosomas adicionales, por tanto, en humanos pre-
sentar 47 cromosomas o más.
Hlpodiploidia. Presentar una pérdida de cromosomas, por tanto, en humanos pre-
sentar 45 cromosomas o menos.
awaralfin. Dos roturas que se producen en el mismo cromosoma, con rotación del seg-
mento intermedio. Si las dos roturas ocurren al mismo lado del centrómero se conoce
como inversión paracéntrica Si están en lados opuestos, se le lama inversión pericén-
trica.
Isocromosoma. Un cromosoma que consiste en una copia idéntica del brazo de un cro-
mosoma con pérdida del otro brazo. Por lo tanto, un isocromosoma del brazo largo del
cromosoma 17 |i(17q)| contiene dos copias del brazo largo (separadas por el centró-
mero), con pérdida del brazo corto.
Cariotipo. Orden de los cromosomas de una célula determinada de acuerdo a un
sistema bien establecido en el que los cromosomas mayores son los primeros y
los pequeños los últimos El cariotipo femenino normal es 46.XX y el masculino es
46.XY. Un idiograma es una representación idealizada (diagrama) de los cromo-
somas.
Ptotdfa. El múltiplo determinado de cada dotación hapioide de cromosomas. Diploide.
triploide, tetraploide, etc, son los términos que se utilizan para nombrar los respecti-
vos múltiplos del número hapioide. En células humanas, estos múlliplos son 46, 69
92 cromosomas, etc. Poliploidia indica tres o más dotaciones haploides
Pseudodiploidia. La presencia de un número diploide de cromosomas junto con alte-
raciones estructurales
Alteraciones recurrente». Una alteración numérica o estructural detectada en múlti-
pies pacientes que presentan un tumor similar. Estas alteraciones son características
o diagnósticas de diferentes subtipos de leucemias o linfomas que presentan ca-
racteristicas morfológicas y/o mmunofenotipicas únicas. Las alteraciones recurren-
tes representan mutaciones genéticas que están involucradas en la patogénesis de
las enfermedades correspondientes: muchas de estas alteraciones tienen un signi-
ficado pronóstico
Translocación. Una rotura en al menos dos cromosomas con intercambio del material
En una translocación reciproca no existe una perdida de material cromosómico Las
translocaciones se indican con la letra t: tos cromosomas involucrados se indican en el
pnmer paréntesis y tos puntos de ruptura en el segundo paréntesis El cromosoma Pb
eslat(9.22Kq34:q11.2).
Símbolos.
p brazo corto
q brazo largo
+ antes de un cromosoma, indica la ganancia de un cromosoma entero (ej. +8)
antes de un cromosoma indica la pérdida de un cromosoma completo (ej. -7),
después de un cromosoma indica la pérdida de una parte (ej. 5q-, pérdida del
brazo largo del cromosoma 5)
¿ indica que se desconoce la identidad de la banda o cromosoma anotado tras él
t translocación
del deleción
¡nv inversión
i isocromosoma
mar cromosoma marcador
r cromosoma en anillo
FUENTE: Modificado do Rowley JD: Chromosome abnormaiities in human cáncer, in
Praclice and Principies ol Oncology. V ed , editado pot VT De Vita, S Hellman, S
Rosenberg JP üopincott. Ptiiladelphia. 1991
V -
 118 SECCIÓN • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

pacientes t r a t a d o s - ' " . C u a n d o la enfermedad

se t r a n s f o r m a a l e u c e m i a m i e l o i d e a g u d a
( L M A ) . e l 8 5 % presentan u n clon a n o r m a l .
L a presencia d e una a l t e r a c i ó n cromosómiea
al diagnóstico no predice necesariamente
u n a s u p e r v i v e n c i a c o r t a o el d e s a r r o l l o de
leucemia. Un c a m b i o en el cariotipo puede
ser un s i g n o o m i n o s o . L a s c é l u l a s de la m é -
d u l a ósea c o n f r e c u e n c i a c o n t i e n e n c r o m o -
s o m a s a d i c i o n a l e s ( + 8 o + 9 ) : estas a l t e r a -
ciones pueden aparecer j u n t a s , lo que. por
o t r a p a r t e , e s r a r o " . L a s a l t e r a c i o n e s estruc-
turales m á s f r e c u e n t e s son l a d e l e c i ó n d e l
b r a z o l a r g o d e l c r o m o s o m a 2 0 . presente e n
el 3 0 % de los pacientes, o la d u p l i c a c i ó n de
brazo largo del c r o m o s o m a I. en el 2 0 % de
los p a c i e n t e s . La p e r d i d a d e l c r o m o s o m a 7
( 2 0 % d e los p a c i e n t e s ) y l a d e l ( 5 q ) ( 4 0 % d e
los p a c i e n t e s ) , se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a
e n l a fase l e u c é m i c a , fistos c a m b i o s p u e d e n
estaren relación con el tratamiento citotóxi-
c o p r e v i o r e c i b i d o por estos pacientes.
Figura 10-1. Cariolipos parciales obtenidos a partir de células en metafase mediante técnica de tripsina-Giemsa que
muestran los reordenamientos cromosómicos recurrentes que aparecen en las leucemias mieloides. (a) 1(9:22)
(q34;q11). LMC. (b) t(8;21)(q22;q22), LMA-M2. (c) inv(16)(p13q22), LMA-M4E0. (d) t(15; 17>(q22;q11-12). LPA. (e) Mielofibrosis idiopática
t(9;11)(p22;q23), LMA-M5. (I) del(5)(q13q33|. LMA-t. Los cromosomas reordenados se señalan con flechas.
Los estudios citogenéticos en mielofibro-
sis c o n m e t a p l a s i a m i e l o i d e h a n d e t e c t a d o
2
E l e s t u d i o d e las c é l u l a s l e u c é m i c a s d e los escasos p a c i e n t e s c o n L M C a l t e r a c i o n e s c l ó n a l e s e n e l 3 5 % d e los p a c i e n t e s . E s t a s a l t e r a c i o -
t í p i c a p e r o c o n t ( 9 : 2 2 ) ausente h a puesto d e m a n i f i e s t o l a p r e s e n c i a d e nes son s i m i l a r e s a las d e s c r i t a s e n o t r a s e n f e r m e d a d e s m i e l o i d e s .
un r e o r d e n a m i e n t o q u e a f e c t a a los g e n e s ABL y BCR q u e se d e t e c t a siendo las más comunes +8. - 7 . del(7q). dcl(llq). del(13q) y
1 - 2
s o l a m e n t e a n i v e l m o l e c u l a r ( 1 - 2 % d e los c a s o s ) ' . :
del(20q) . Un c a m b i o en el cariotipo puede indicar la evolución a

L a s c é l u l a s d e l a m é d u l a ósea d e los escasos p a c i e n t e s c o n L M C leucemia aguda.

e n los q u e está a u s e n t e e l c r o m o s o m a P h o la f u s i ó n BCR/ABL. p r e -

sentan c o n f r e c u e n c i a u n c a r i o t i p o n o r m a l o u n a t r i s o m í a 8 " . Estos Trombocltemia
pacientes presentan una supervivencia m e n o r que aquellos que pre-
sentan l a t ( 9 : 2 2 ) . L a m a y o r í a d e e l l o s t i e n e u n s í n d r o m e m i e l o d i s p l á - M e n o s d e l 5 % d e los p a c i e n t e s c o n t r o m b o c i t e m i a e s e n c i a l p r e s e n t a n

sico, f r e c u e n t e m e n t e l e u c e m i a m i e l o m o n o c í t i c a c r ó n i c a o a n e m i a r e - u n c l o n a n o r m a l . N o s e han i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c o n s t a n t e s .

fractaria c o n exceso de blastos. o la entidad pobremente conocida

l l a m a d a " L M C a t í p i c a " . P o r l o t a n t o , l a t ( 9 : 2 2 ) y l a f u s i ó n BCR/ABL
SÍNDROMES MIEL0DISPLÁSIC0S
r e s u l t a n t e son las c a r a c t e r í s t i c a s i m p r e s c i n d i b l e s d e l a L M C " .

L a p r o t e í n a B C R / A B L s e sitúa e n l a s u p e r f i c i e c i t o p l a s m á l i c a d e
la m e m b r a n a celular y adquiere la nueva función de transmitir seña-
les r e g u l a d o r a s d e l c r e c i m i e n t o d e s d e l a s u p e r f i c i e c e l u l a r a l n ú c l e o ,
1 u
a t r a v é s d e l a r u t a d e t r a n s d u c c i ó n d e señales d e R A S ' . E l g e n d e
f u s i ó n BCR/ABL se p u e d e d e t e c t a r m e d i a n t e a n á l i s i s d e A D N c o n
t é n c i c a d e Souihern Mol o c o n a n á l i s i s d e A R N m e d i a n t e R T - P C R .
para e l d i a g n ó s t i c o y l a d e t e c c i ó n d e e n f e r m e d a d r e s i d u a l . E l F I S H
t a m b i é n se puede utilizar para detectar el c r o m o s o m a Ph en células,
tanto e n metafase c o m o e n interfasc ( L á m i n a X X I V - C ) .
A l l l e g a r a l a fase t e r m i n a l a g u d a , l a m a y o r í a d e los pacientes c o n
L M C ( 8 0 % ) presentan e v o l u c i ó n c a r i o t í p i c a . c o n l a a p a r i c i ó n d e n u e -
vas a l t e r a c i o n e s c r o m o s ó m i c a s a d e m á s d e l c r o m o s o m a P h " . U n c a m -
b i o e n e l c a r i o t i p o s e c o n s i d e r a u n signo d e m a l p r o n ó s t i c o " . C o n e x -
cepción de la presencia de un isocromosoma del brazo largo del
c r o m o s o m a 17. i( 1 7 ) ( q l 0 ) . q u e se asocia h a b i t u a l m e n t e a una t r a n s f o r -
m a c i ó n blástica m i e l o i d e . n o existe n i n g u n a a s o c i a c i ó n d e u n c a r i o t i p o
d e t e r m i n a d o c o n una t r a n s f o r m a c i ó n blástica l i n l ó i d e o m i e l o i d e . L a s
a l t e r a c i o n e s a d i c i o n a l e s no se c o r r e l a c i o n a n c o n la respuesta al trata-
m i e n t o d u r a n t e l a fase a g u d a " . L o s c a m b i o s m á s f r e c u e n t e s , u n a g a -
n a n c i a de c r o m o s o m a s 8 o 19. un s e g u n d o c r o m o s o m a Ph o un i( I 7 q ) .
s e s u e l e n c o m b i n a r para p r o d u c i r c a r i o t i p o s d e 4 7 a 5 0 c r o m o s o m a s " .
L o s s í n d r o m e s m i e l o d i s p l á s i c o s ( S M D ) son u n g r u p o h e t e r o g é n e o
de hemopatías clónales que incluye la leucemia mielomonocítica
crónica ( L M M C ) . a n e m i a refractaria ( A R ) . a n e m i a refractaria con
sideroblastos en anillo ( A R S A ) . a n e m i a refractaria con exceso de
blastos ( A R E B ) y A R E B en transformación ( A R E B - T ) . Se detectan
a l t e r a c i o n e s c r o m o s ó m i c a s c l ó n a l e s e n e l 4 0 a 7 0 % d e los p a c i e n t e s
con S M D a l diagnóstico ( A R . 3 0 % : A R S A . 2 7 % ; A R E B . 70%.;
ARF.B-T. 70%; L M M C , 3 0 % ) : 1 5
L a p r o p o r c i ó n varía según e l
riesgo de cada tipo de transformarse a L M A . que es m a y o r para
AREB y AREB-T. Los cambios cromosómicos frecuentes. +8.
- 5 / d e l ( 5 q ) . - 7 / d c l ( 7 q ) y d e l ( 2 0 q ) , son s i m i l a r e s a los q u e a p a r e c e n
en L M A . Las alteraciones recurrentes que se asocian con subtipos
m o r f o l ó g i c o s d e L M A de novo c a s i n u n c a a p a r e c e n e n S M D . C o n l a
e x c e p c i ó n d e l s í n d r o m e 5 q - . los c a m b i o s c r o m o s ó m i c o s n o m u e s -
t r a n n i n g u n a a s o c i a c i ó n c o n los d i s t i n t o s t i p o s d e S M D . E l s í n d r o -
m e 5 q - aparece e n pacientes ancianos, frecuentemente mujeres, con
a n e m i a refractaria, un porcentaje b a j o de blastos y unos recuentos
plaquetarios normales o e l e v a d o s " . Estos pacientes presentan una
deleción intersticial de 5 q . c o m o única alteración aislada. La dele-
c i ó n varía en t a m a ñ o , pero es similar a la descrita en L M A . Estos
pacientes tienen un curso clínico relativamente benigno que se ex-
1 7
tiende durante varios a ñ o s .

OTROS SÍNDROMES MIEL0PR0LIFERATIV0S L a s a l t e r a c i o n e s c i t o g e n é t i c a s e n los S M D p r e d i c e n l a s u p e r v i -

Policitemia vera
U n c l o n c i t o g e n é t i c a m e n l e a n o r m a l está presente e n e l 1 4 % d e los pa-
cientes c o n p o l i c i t e m i a vera n o tratados, c o m p a r a d o con e l 3 9 % d e los
1 5
vencia y la progresión a L M A " ' . L o s pacientes c o n " b u e n p r o n ó s t i c o "
tiene un cariotipo n o r m a l . -Y . d e l ( 5 q ) o dcl(2()q) c o m o alteración
ú n i c a : a q u e l l o s c o n " p r o n ó s t i c o i n t e r m e d i o " p r e s e n t a n otras a l t e r a -
ciones: y aquellos con "mal pronóstico" tienen cariotipos complejos
 CAPÍTULO 10 • CITOGENÉTICA Y REORGANIZACIÓN GÉNICA 1 1 9

2 0 2 1
( £ 3 a l t e r a c i o n e s , t í p i c a m e n t e c o n a l t e r a c i o n e s e n los c r o m o s o m a s 5 AMLI/ETO - . L a transformación por A M L I / E T O e s e l resultado
y / o 7) o alteraciones en el c r o m o s o m a 7 " \ d e l a a l t e r a c i ó n e n l a r e g u l a c i ó n t r a n s c r i p c i o n a l d e las d i a n a s n o r m a -
les d e l g e n A M L 1 . j u n t o c o n l a a c t i v a c i ó n d e n u e v o s g e n e s d i a n a q u e

LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA DE NOVO evitan la muerte celular programada o producen una proliferación
aberrante.
Translocación 8;21
C o n las t é c n i c a s i n i c i a l e s d e b a n d e o c r o m o s ó m i c o s e d e t e c t a b a n a l t e - Translocación 15;17
r a c i o n e s c l ó n a l e s e n e l 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n L M A . E s t e p o r c e n -
La t ( 1 5 : 1 7 ) ( q 2 2 : q l 1.2-12)(véase la Fig. 12) es altamente específica
taje se ha i n c r e m e n t a d o c o n la m e j o r a de las t é c n i c a s de b a n d e o y c u l -
de l e u c e m i a promiclocítica aguda ( L P A ) y no se ha encontrado en
tivo: muchos laboratorios detectan actualmente que al menos el
ninguna otra enfermedad. A u n q u e se pensó inicialmente que la
2 4
d e los p a c i e n t e s t i e n e n u n c a r i o t i p o a n o r m a l - . L a s a l t e r a c i o n e s m á s
t ( 1 5 : 1 7 ) e s t a b a p r e s e n t e e n t o d o s los casos d e L P A . a c t u a l m e n t e s e
f r e c u e n t e s son la g a n a n c i a de un c r o m o s o m a 8 y la p é r d i d a d e l c r o -
sabe q u e e x i s t e n t r a n s l o c a c i o n e s v a r i a n t e s q u e a p a r e c e n e n m e n o s
2 4
mosoma 7. que aparecen en la m a y o r í a de subtipos de LMA - .
d e l 2 % d e los c a s o s . I n c l u y e n l a t ( l l ; 1 7 ) ( q 2 3 ; q l 1 . 2 - 1 2 ) y l a t ( 5 ; 1 7 )
Existen « o r d e n a m i e n t o s específicos asociados con subtipos d e t e r m i - 2 2
(q.34:ql 1 . 2 - I 2 ) . Es importante establecer el diagnóstico de L P A
2 4 u
nados d e L M A definidos e n l a clasificación F A B ( T a b l a 1 0 - 4 ) - " ' ' .
con t ( 1 5 : 1 7 ) típica porque esta e n f e r m e d a d es sensible al t r a t a m i e n -
L a t r a n s l o c a c i ó n 8 : 2 1 [ K 8 : 2 2 ) ( q 2 2 : q 2 2 ) J s e d e s c r i b i ó e n 1 9 7 3 y fue l a
to con ácido todo-rra/i.v-retinoico y t r i ó x i d o de arsénico, mientras
primera translocación identificada e n L M A (véase l a F i g . 1 0 - 1 ) . L a
q u e o t r o s casos d e L M A o L P A c o n t r a n s l o c a c i o n e s v a r i a n t e s n o
t ( 8 : 2 1 ) e s f r e c u e n t e y a p a r e c e e n e l 1 8 % d e t o d o s los casos d e L M A
responden al ácido rctinoico. La K 1 5 ; I 7 ) produce una proteína de
c o n c a r i o t i p o a n o r m a l y e n e l 3 0 % d e los p a c i e n t e s c o n L M A c o n m a -
fusión ( P M L / R A R A ) que parece interferir con la ruta del receptor
2
duración ( L M A - M 2 ) ' . Esta translocación es la alteración m á s fre-
d e l á c i d o r e t i n o i c o q u e r e g u l a l a d i f e r e n c i a c i ó n t e r m i n a l d e los p r e -
cuentemente encontrada en niños con L M A . y aparece en el 15 a 2 0 % 2 2
cursores m i c l o i d e s .
d e los casos c o n c a r i o t i p o a n o r m a l . L a p é r d i d a d e u n c r o m o s o m a se-
xual ( - Y en hombres. -X en mujeres) acompaña a la t(8;21) en el
7 5 % d e los c a s o s . L a m a y o r í a d e l o s casos c o n t ( 8 : 2 1 ) s e c l a s i f i c a n Alteraciones del cromosoma 16
c o m o L M A c o n m a d u r a c i ó n , p e r o a l g u n o s s e han d i a g n o s t i c a d o d e
O t r a a s o c i a c i ó n c l í n i c o - c i t o g e n é t i c a está r e p r e s e n t a d a p o r l a l e u c e -
leucemia mielomonocítica aguda. Aunque la L M A - M 2 es heterogé-
m i a aguda m i e l o m o n o c í t i c a c o n cosinofilia ( L M A - M 4 E o ) . con reac-
nea, la presencia de la t ( 8 : 2 1 ) identifica un subtipo m o r f o l ó g i c a y c l í -
c i ó n p o s i t i v a p a r a P A S y c l o r o a c e t a t o esterasa. L a m a y o r í a d e ios p a -
n i c a m e n t e distinto. I . V I A - . V I 2 con t f 8 : 2 1 1 presenta un pronóstico fa-
1
cientes presentan una inversión del c r o m o s o m a 16. inv( 1 6 ) ( p l 3 q 2 2 )
vorable en adultos, pero la evolución en niños es mala ''.
(véase la F i g . 1 0 - 1 ) . pero algunos presentan la t( I 6 : 1 6 ) ( p l 3 ; q 2 2 ) : es-

A n i v e l m o l e c u l a r , la t ( 8 : 2 1 ) i n v o l u c r a a l g e n AMLI. q u e c o d i f i c a tas a l t e r a c i o n e s son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y a p a r e c e n e n e l 2 5 % d e

2 4 1

un factor de transcripción crítico para la hematopoyesis "- . El gen 2 2 1 los casos d e l e u c e m i a a g u d a m i e l o m o n o c í t i c a ' ' . T i e n e n una b u e n a

AMLI s i t u a d o e n e l c r o m o s o m a 2 1 se f u s i o n a c o n e l g e n ETO s i t u a - r e s p u e s t a c o n q u i m i o t e r a p i a i n t e n s i v a , c o n u n a tasa d e r e m i s i ó n c o m -

do en el c r o m o s o m a 8. lo que da lugar a una proteína q u i m é r i c a p l e t a de un 9 0 % a p r o x i m a d a m e n t e y u n a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los 5

Tabla 10-4 Alteraciones cromosómicas recurrentes en neoplasias mieloides

1
Enfermedad' Alteración cromósica Frecuencia' Genes Involucrados
LMC t(9;22)(q34;q11.2) ~98%(100%)§ ABL BCR
LMC crisis blástica t(9:22) con+8. +Ph. + 19oi(17q) -70% ABL BCR
LMA-M2 t(8;21)(q22:q22) 18% (30%) ETO AMLI
LMA-M3. M3V t(15;17)(q22;q11-12) 14% (98%) PML RARA
LMA-M4EO nv( !6)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22) 8% (-100%) MYH11 CBFB
LMA-M4 t(9;11)(p22:q23) 11% (30%) para AF9 MLL
LMA-M5 t(10;11)(p11-p15;q23) todo t(11q23) AF10 MLL
t(11;17)(q23;q25) MLL AF17
t(ll;19)(q23:p13.3) MLL ENL
t(11;19)(q23;p13.1) MLL ELL
t(6;11Kq27:q23) AF6 MLL
Otrot(11q23) MLL
del(11)(q23)
LMA +8 10%
+ 11 1-2% MLL
-7 o del (7q) 10%
-5 o del (5q) 10%
t(6;9)(p23;q34) 1% DEK CAN
t(3:3)(q21:q26)oinv(3)(q21q26) 2% EVI1
del(20q) 5%
t(l2p)odel(12p) 2%
LMA relacionada con la terapia -7 o del (7q) y/o 75%
-5 o del (5q)
der(l;7)(ql0:p10) 2% MLL
t(9;11)(p22;q23)/t(11)(q23) 3% AMLI
t(21q22) 2%
LMMC t(5;12)(q33;p12) 2-5% PDGFfíB TEL
' LMA-M2. leucemia mielobiastica aguda con maduración. LMA-M4. leucemia mietomonoeftica aguda; LMA-M4Eo. leucemia mielomonocítica aguda con oosinoldia; LMA-M5. leucemia mo-
nobiasiica aguda: LMA. leucemia rmeioblastrca aguda. LPA-M3. leucemia promielocilica aguda: M3V leucemia promieíocílica aguda variante: LMC. leucemia mielotde crónica. LMMC. leu-
cemia mieiomonocíiica crónica.
t El porcentaje se refiere a la frecuencia global en la enfermedad Los números entre paréntesis se refieren a la frecuencia en el subtipo morfológico o mmunológico de la enfremedad
(Reí 2).
í Los genes se nombran en el mismo orden que en el cariotipo. e|. para la LMC. ABL está en 9q34 y BCR en 22ql t
§ Algunos pacientes con LMC presentan una inserción de ABL junto a BCR con una apariencia normal del cromosoma 22.
 1 2 0 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
años del 7 5 % ' ' ' . El p u m o de ruptura en I 6 q 2 2 se produce en el gen
CBFB, q u e codifica una subunidad d e l factor de transcripción
A M L 1 / C B F B . Por tanto, al igual que la t ( 8 ; 2 1 ) . la inv( 16) altera la ru-
ta A M L I de regulación de la h e m a t o p o y e s i s " . 2 ; i
Alteraciones del cromosoma 11
Las translocaciones recurrentes que afectan a I l q 2 3 aparecen en
a p r o x i m a d a m e n t e e l 3 5 % d e los p a c i e n t e s c o n L M A - M 5 y son d e i n -
2 :
terés por a l m e n o s tres r a z o n e s ' . L a p r i m e r a , e s q u e e x i s t e n u n o s 3 0
reordenamientos diferentes que afectan a l I q 2 3 . y por tanto, junto
c o n I 4 q 3 2 . I l q 2 3 e s u n a d e las r e g i o n e s m á s f r e c u e n t e m e n t e i n v o l u -
2 1 , 2
cradas e n los r e o r d e n a m i e n t o s d e c é l u l a s t u m o r a l e s h u m a n a s
puntos de ruptura i n c l u y e n I p 3 2 . 4 q 2 1 y 1 9 p l 3 . 3 en l e u c e m i a linfo-
blástica aguda ( L L A ) y lq2l. 2q2l. 6q27. 9p22. lOplI.
1 9 q l 3 . 3 y 1 9 p l 3 . 1 e n L M A . E n s e g u n d o l u g a r , estas t r a n s l o c a c i o n e s
ocurren en leucemias tanto mieloides c o m o linfoides. U n a transloca-
c i ó n f r e c u e n t e e n n i ñ o s . t ( 4 : 1 I ) . tiene u n f e n o t i p o l i n f o b l á s t i c o . m i e n -
tras que otras como la 1(9:11)(q22:q23) (véase la Fig.12) y
t ( I I : I 9 ) ( q 2 3 : p l 3 . 1 ) son f r e c u e n t e s e n l e u c e m i a s m o n o b l á s t i c a s . L a s
translocacioncs que afectan a I l q 2 3 tiene una distribución por edad
i n u s u a l : c o m p r e n d e n las tres c u a r t a s partes d e las a l t e r a c i o n e s c r o m o -
2 3
sómicas en células leucémicas en niños menores de un a ñ o . C o n la
e x c e p c i ó n d e l a t ( 9 : l 1 1 q u e t i e n e u n p r o n ó s t i c o i n t e r m e d i o , las trans-
1 q u e han r e c i b i d o f á r m a c o s c o n o c i d o s c o m o i n h i b i d o r e s d e l a t o p o i s o -
l o c a c i o n e s de 1 l q 2 3 se asocian c o n un m a l p r o n ó s t i c o ' ' . L a s t r a n s l o c a -
cioncs de I I q 2 3 a f e c t a n al g e n MLL. un gen de gran t a m a ñ o O 100 K b |
2 estos p a c i e n t e s presentan u n p e r í o d o d e l a t e n c i a m á s c o r t o ( 1 - 2 a ñ o s ) :
con m ú l t i p l e s transcritos de 12 a 15 K b " . T o d o s los p u n t o s de r u p t u r a
s e sitúan e n una r e g i ó n d e 8.3 K b q u e c o m p r e n d e los e x o n e s 5 - 1 1 . por
lo t a n t o , las t r a n s l o c a c i o n e s de MLL se p u e d e n d e t e c t a r m e d i a n t e a n á -
lisis d e A D N por Southern Mol u s a n d o u n a p e q u e ñ a s o n d a d e A D N c
2 b r a d a s q u e a f e c t a n a l g e n MLL e n I l q 2 3 o a l g e n AMLI e n 2 l q 2 2
q u e c o n t e n g a esos e x o n e s ' . L a p r o t e í n a MLL p a r e c e ser u n f a c t o r d e
transcripción que también interviene en el remodelamiento croma-
t í n i c o : las t r a n s l o c a c i o n e s d a n l u g a r a l a p r o d u c c i ó n d e p r o t e í n a s d e
fusión.
La trisomía 11 es una alteración infrecuente, que aparece c o m o a l -
t e r a c i ó n ú n i c a e n e l 1 % a l 2 % d e t o d o s los casos d e S M D o L M A - " .
y t i e n e u n p r o n ó s t i c o d e s f a v o r a b l e . S e d e t e c t a n d u p l i c a c i o n e s del g e n
MLL e n e l 9 0 % d e las L M A c o n + 1 1 c o m o a l t e r a c i ó n ú n i c a y e n e l
1 0 % de L M A con un cariotipo aparentemente normal"". El reordena-
m i e n t o e s e l r e s u l t a d o d e u n a d u p l i c a c i ó n p a r c i a l e n t á n d e m d e los
e x o n e s 2 - 6 o 2 - 8 del g e n MLL. m e d i a d a p o r u n a r e c o m b i n a c i ó n e n t r e
s e c u e n c i a s Alti r e p e t i t i v a s , q u e p r o d u c e n u n a p r o t e í n a p a r c i a l m e n t e
duplicada.
Otras alteraciones cromosómicas
E l resto d e r e o r d e n a m i e n t o s recurrentes e n L M A o c u r r e n e n m e n o s del
3 % d e p a c i e n t e s ' . U n a característica ú n i c a d e las alteraciones q u e i n v o -
lucran al b r a z o largo del c r o m o s o m a 3. i n v ( 3 ) ( q 2 1 : q 2 6 ) o t ( 3 : 3 ) ( q 2 1 ; q 2 6 )
es la presencia de r e c u e n t o s p l a q u e t a r í o s por e n c i m a de 1 0 0 . 0 0 0 / u l . a
veces por e n c i m a d e I 0 7 u l . c o n m e g a c a r i o c i t o s a u m e n t a d o s e n m é d u l a
J
ósea, especialmente micromegacariocitos . Es digno de mención que la
m a y o r í a d e los r e o r d e n a m i e n t o s estructurales descritos a n t e r i o r m e n t e
aparecen en los pacientes más j ó v e n e s , con una m e d i a de e d a d de t r e i n -
t a años, m i e n t r a s q u e otras a l t e r a c i o n e s c o m o - 5 / d c l ( 5 q ) o - 7 / d e l ( 7 q )
a p a r e c e n e n pacientes con u n a m e d i a d e e d a d por e n c i m a d e 5 0 a ñ o s .
A d e m á s , m u c h o s d e estos ú l t i m o s pacientes tienen antecedentes d e e x -
p o s i c i ó n a agentes m u l a g é n i c o s c o m o productos q u í m i c o s q u e i n c l u y e n
d i s o l v e n t e s , p e t r ó l e o y pesticidas'".
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Y SÍNDROMES MIEL0DISPLÁSIC0S
ASOCIADOS CON TRATAMIENTO QUIMI0TERÁPIC0 PREVIO
(SMD-T Y LMA-T)
L o s S M D y L M A secundarios a tratamiento quimioterápico previo
( S M D - t y L M A - t ) son u n a c o m p l i c a c i ó n t a r d í a d e l t r a t a m i e n t o c i t o -
2
t ó x i c o de e n f e r m e d a d e s tanto m a l i g n a s c o m o no m a l i g n a s " . En pa-
c i e n t e s tratados c o n a g e n t e s a l q u i l a n t e s , las a l t e r a c i o n e s c r o m o s ó m i -
cas r e c u r r e n t e s o b s e r v a d a s c o n s i s t e n en la p é r d i d a de u n a p a r t e o la
t o t a l i d a d de los c r o m o s o m a s 5 o 7 ( - 5 / d c l ( 5 q ) o - 7 / d e l ( 7 q ) ( v é a s e la
F i g . 1 2 ) . E n nuestra e x p e r i e n c i a , e l 9 3 % d e los p a c i e n t e s c o n S M D - t
o L M A - t tiene un cariotipo a n o r m a l y el 7 5 % presentan alteraciones
en el c r o m o s o m a 5. en el 7 o en a m b o s (Ref. 4. 24 y datos no p u b l i -
c a d o s ) : estos h a l l a z g o s han s i d o c o n f i r m a d o s e n otras s e r i e s . P o r e l
c o n t r a r i o , s o l o e l 1 6 % d e los p a c i e n t e s c o n L M A de novo p r e s e n t a n
a l t e r a c i o n e s s i m i l a r e s en los c r o m o s o m a s 5 o 7 o en a m b o s - " . 2
M e d i a n t e el análisis citogenético de 177 pacientes con e n f e r m e -
dades mieloides malignas y d e l ( 5 q ) identificamos un pequeño seg-
m e n t o d e 5 q . l a banda 5 q 3 1 . q u e estaba d e l e c i o n a d a e n c a d a u n o d e
2
los p a c i e n t e s ' . Este s e g m e n t o ha sido l l a m a d o segmento comúnmen-
' . Los
te delecionado. A través de análisis m o l e c u l a r e s hemos p o d i d o c o n f i -
nar e l s e g m e n t o d e l e c i o n a d o a u n a r e g i ó n d e I Mb que contiene el
I7q25.
gen supresor t u m o r a l EGRI y el gen CDC25C del punto de regula-
: 5
ción de G 2 . C i n c o factores d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y é t i c o ( G M -
C S F . I L 3 . I L 4 . I L 5 . e I L 9 ) . s i t u a d o s e n l a r e g i ó n 5 q 3 1 . son e l i m i n a -
d o s . N o h e m o s d e t e c t a d o m u t a c i o n e s e n los restantes a l e l o s d e EGRI
la
o CDC25C. lo q u e sugiere q u e e x i s t e un n u e v o g e n s u p r e s o r t u m o r a l
2
en la región 5 q 3 1 que interviene en la patogénesis de la L M A - t \
Se ha identificado un segundo tipo de L M A - t con características
d i f e r e n t e s a las l e u c e m i a s q u e a p a r e c e n tras el t r a t a m i e n t o c o n agentes
a l q u i l a n t e s o r a d i o t e r a p i a . Este t i p o d e L M A - t a p a r e c e e n p a c i e n t e s
; j >
merasa I I . p. cj. etopósido. tenipósido y a d r i a m i c i n a . Clínicamente,
c o n l e u c e m i a f r a n c a , g e n e r a l m e n t e de características m o n o c í l i c a s y ra-
r a m e n t e c o m o S M D . T i e n e n u n a respuesta más f a v o r a b l e a l t r a t a m i e n -
to intensivo de inducción. Las translocaciones balanceadas o e q u i l i -
2
a p a r e c e n c o n f r e c u e n c i a e n este s u b g r u p o " .
ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS MALIGNAS
2 2 Leucemia linfoblástica aguda
L o s f a c t o r e s p r o n ó s t i c o s m á s útiles e n l a l e u c e m i a l i n f o b l á s t i c a a g u -
d a ( L L A ) - l a l e u c e m i a m á s f r e c u e n t e e n n i ñ o s - son l a e d a d , e l r e -
cuento de leucocitos, el inmunofenotipo. el cariotipo (incluyendo la
2 2 7 2
p l o i d í a ) y la a f e c t a c i ó n del S N C - - * . L o s niños e n t r e 2 y 10 a ñ o s de
e d a d , con un recuento leucocitario menor de 1 0 . 0 0 0 / u l y que expresan
e l antígeno C A L L A ( C D I 0 ) presentan e l mejor pronóstico. Diferentes
alteraciones citogenéticas recurrentes se asocian c o n subtipos in-
munológicos determinados de L L A (Tabla 10-5) con pronóstico dife-
2
rente " . 4
Translocación 9:22 L a incidencia de la t ( 9 : 2 2 ) en L L A es de un
3 0 % en adultos y de 5% en niños. Por lo tanto, el c r o m o s o m a Ph es el
r e o r d e n a m i e n t o m á s f r e c u e n t e e n l a L L A d e los a d u l t o s . C e r c a d e l a
m i t a d d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n o t r a s a l t e r a c i o n e s a d i c i o n a l e s , u n a
f r e c u e n c i a q u e e s sustancial m e n t e m á s e l e v a d a q u e l a o b s e r v a d a e n l a
L M C . La m o n o s o m í a del c r o m o s o m a 7 es una alteración secundaria
2 7
f r e c u e n t e e n l a L L A P h + y s e a s o c i a c o n peor p r o n ó s t i c o . E n l a m é -
d u l a ósea d e l 7 0 % d e los p a c i e n t e s c o n L L A P h + a p a r e c e u n a l í n e a
c e l u l a r c r o m o s ó m i c a m e n t e n o r m a l , l o q u e e s raro e n l a L M C n o t r a -
t a d a . L a m a y o r í a d e los casos t i e n e n u n f e n o t i p o B p r e c u r s o r , a u n q u e
2
a l g u n o s casos p r e s e n t a n m a r c a d o r e s de c é l u l a B y m i e l o i d e s " . La e n -
fermedad, tanto en adultos c o m o en niños, se caracteriza por la pre-
sencia de leucocitosis, un m a y o r porcentaje de blastos circulantes y
u n p r o n ó s t i c o peor. A l i g u a l q u e e n l a L M C . l a t ( 9 ; 2 2 ) p r o d u c e e l g e n
d e f u s i ó n BCR/ABL. sin e m b a r g o , e n casi l a m i t a d d e los p a c i e n t e s e l
p u n t o de r u p t u r a en BCR es m á s p r o x i m a l . lo q u e da l u g a r a una p r o -
teína de fusión de m e n o r t a m a ñ o . 2 9
Alteraciones en el cromosoma II Las translocaciones que afec-
tan a l g e n MLL e n 1 l q 2 3 a p a r e c e n e n e l 5 % a 7 % d e los p a c i e n t e s c o n
1 1
LLA-'- -" . L a m a s frecuente es la t ( 4 : l I )(q21 :q23) (véase la F i g . 1 0 - 2 ) .
La t( 1 1 : 1 9 ) ( q 2 3 : p l 3 . 3 ) es la segunda en frecuencia, sin e m b a r g o ,
este « o r d e n a m i e n t o n o s e l i m i t a a l a L L A . y a q u e e l 5 0 % d e estos
 CAPÍTULO 1 0 CITOGENÈTICA Y REORGANIZACIÓN GÈNICA 1 2 1

Tabla 10-5 Correlaciones entre citogenética e inmunofenotipo en enfermedades linfoides malignas

1

Fenotipo Alteración cromósica Frecuencia* Genes involucrados

Leucemia linfoblástica a g u d a
Precursores B t(12;21)(p12;q22) 25% TEL AMLI
t(9;22)(q34;q11) 10%ф ABL BCR
K4;11)(q21;q23) 5% AF4 MLL
t(!7;19)(q21-22;p13) 1% HLF E2A
t(11;19)(q23;13.3) 1% MLL ENL
Pre-B t(1;19)(q23;p13) 6% (30%) PBX1 TCF3IE2A)
B (lgS+) t(8;14)(q24:q32) 5% (95%) MYC IGH
t(2:8)(p12;q24| <1%(1%) IGK MYC
t(8;22)(q24;q11) <1%(4%) MYC IGL
Otro Hiperdiploidla (50-60) 10%
del(12p),t(12p) 10%
T t(11;14)(p15;q11) 1% RBTN1 TCRA
t(11;14)(p13;q11) 3% RBTN2 TCRA
t(8;14)(p24;q11) <1% MYC TCRA
inv(14)(q11q32) <1% TCRA TCL1
I(10;14)(q24;q11) 3% HOX11 TCRA
t(1;14)(p32;q11) 1% TALI TCRD
t(7;9)(q34-35;q32) TCRB TAL2
t(7;9)(q34-35;q34) 2% TCRB
t(7;19)(q34-35:p13) <1%
del(9p),t(9p) < 1 % (10%) CDKN2A
Linfoma
Linfoma de células B
Burkitt t(8;14)(q24;q32) 95% MYC IGH
t(2;8)(p12;q24) 1% IGK MYC
I(8;22)(q24;q11) 4% MYC IGL
Folicular t(14;18)(q32:q21) 80% IGH BCL2
LDCG t(14;18)(q32;q21) 20%
LDCG t(3;22J(q27;q11) 4 5 % para lodo BCL6 IGL
t(3;14)(q27;q32) t(3q27) BCL6 IGH
LMC t(11;14)(q13;q32) CCND1 IGH
LLP t(9;14)(p13;q32) PAX5 IGH
LLCP 1(14;19)(q32:q13.3) IGH BCL3
MALT t(11;18)(q21;q21)
Linfoma de células T
Linfoma LACG (KÍ-1+) t(2;5)(p23;q35) 75% ALK NPM
Leucemia linfática crónica
B I(11;14)(q13;q32) 10% CCND1 IGH
t(14:19)(q32;q13) 10% IGH BCL3
t(2;14)(p13;q32) 5% IGH
I(14q32) 20%
del(13q) 30%
+ 12 30%
T t(8;14)(q24;q11) 5% MYC TCRA
inv(14)(q11q32) 5% TCRA/D IGH
Inv(14)(q11q32) 5% TCRA/D TCLI
Mieloma múltiple B t(11;14)(q13;q32) 10% CCND1 IGH
I(14q32)
Leucemia/linfoma T del adulto t(14;14)(q11;q32) TCRA IGH
inv(14)(q11q32) TCRA/D IGH
+3

' Ei porcentaje se refiere a la frecuencia en la enfermedad en conjunto. El número entre paréntesis se refiere a la frecuencia en el subtipo morfológico o mmunoló jico de la enfermedad
t Los genes se recogen según su orden en e 1 cariotipo; р. ej. para la LIA de precursores E . TEL está en 12p12 y AML1 en 21 q22.
t Mediante análisis citogenélicos, la frecuencia en niños es del 5% y en adultos del 25%, medíanle sondas moleculares esta frecuencia es del 30% en adultos
У

casos presentan una L M A . g e n e r a l m e n t e L M A - M 5 . Destaca l a alta

2 7
niños c o n la 1(4; 11) c o m p a r t e n el m i s m o m a l p r o n ó s t i c o . L o s re-
f r e c u e n c i a d e las t r a n s l o c a c i o n e s q u e a f e c t a n a 1 l q 2 3 e n l a L L A d e o r d e n a m i e n t o s q u e a f e c t a n a l g e n MLL r e p r e s e n t a n u n t i p o i m p o r -
los n i ñ o s ( 6 0 - 8 0 % ) . U n r e c i e n t e e s t u d i o u t i l i z a n d o R T - P C R d e t e c t ó t a n t e d e m u t a c i ó n e n p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a a g u d a q u e les c o n f i e r e
l a t ( 4 ; 11) e n e l 8 0 % d e los casos d e L L A i n f a n t i l e s 2 7 2 9
. Los pacien- un peor pronóstico.
tes c o n e s t a t r a n s l o c a c i ó n p r e s e n t a n r e c u e n t o s l e u c o c i t a r i o s m á s Translocación 12;2I La t(12;21 )(pl2;q22) se ha identificado
elevados ( m e d i a de 1 8 3 . 0 0 0 / p l ) . morfología Ll o L 2 . un fenotipo B e n una alta p r o p o r c i ó n ( - 2 5 % ) d e niños con l e u c e m i a d e precurso-
precursor inmaduro ( C D 1 0 - . C D 1 9 + ) . y coexpresión de marcadores res B 2 7
N o e s d e l e c t a d a f á c i l m e n t e e n los a n á l i s i s c i t o g e n é t i c o s
monocíticos o. menos frecuentemente de marcadores de célula d e b i d o a la s i m i l i t u d en t a m a ñ o y p a t r ó n de b a n d a s e n t r e 12p y
2 7 2 8
T - . C l í n i c a m e n t e , presentan características agresivas con hiper- 2 1 q . Sin e m b a r g o , el reordenamiento se puede detectar mediante
l e u c o c i t o s i s . a f e c t a c i ó n e x t r a m e d u l a r y u n a escasa r e s p u e s t a a l t r a - R T - P C R o F 1 S H . La t ( 1 2 ; 2 l ) define un subgrupo de pacientes que
tamiento quimioterápico convencional. Los adultos con la t(4;l 1) se c a r a c t e r i z a n por tener una edad e n t r e 1 y 10 a ñ o s , un f e n o t i p o de
p r e s e n t a n u n a tasa d e r e m i s i ó n c o m p l e t a d e l 7 5 % . p e r o c o n u n a s u - línea B ( C D 1 0 + . C D 1 9 + ) y un pronóstico f a v o r a b l e ' " . No apare- 2 7

2
pervivencia m e d i a libre de eventos. ( S L E ) . de solo 7 meses *. Los ce en la L L A de células T y es infrecuente en adultos ( a p r o x i m a d a -
 122 SECCIÓN III HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

con 56 a 65 cromosomas corresponderían

a entidades clínicas diferentes". Los 105
pacientes del primer grupo (51 a 55 cro-
mosomas) tenían una S L E a los 5 años del
72%. comparado con el 86% (P = 0.04) pa-
ra aquellos con >56 cromosomas (63 pa-
cientes).
Translocaciones I;I9 y 8;I4 La t(l:19)
(q23;p3) se ha identificado en cerca del
25% de los pacientes con un fenotipo pre-B:
esto significa que las células leucémicas ex-
presan inmunoglobulinas citoplasmáticas y
7
son CD10+ (Fig. IO-2)- •*>. En los pacientes
con L I A de célula H ( L 3 | se observa una
translocación recíproca que afecta a los bra-
zos largos de los cromosomas 8 y 14 |I(8;I4|
2
(q24;q.32)] (véase la Fig. 10-2) . Estos pa-
cientes presentan una alta incidencia de afec-
tación del SNC y/o adenopatías abdominales
al diagnóstico. Aunque el pronóstico, tanto
de niños como de adultos, con una t(8; I4i ha
Figura 10-2. (A-D) Microfolografías de células en metafase e interfase después del FISH. En el panel A-C, las
sido malo, el uso de quimioterapia intensiva
células están teñidas con 4,6-diamidino-2-lenilindol-dihidrocloro (DAPI). (A) Hibridación de una sonda marca-
lo ha mejorado de una forma significativa
T
da especifica para el centrómero del cromosoma 8 (CEP8 " Spectrum Green. Vysis Inc.). en células en meta- ( S L E del 80% en niños)".
fase e interfase de LMA con tnsomía del 8. Las sondas especificas de centrómero se hibridan con secuencias
repetitivas de ADN presentes en los centrómeros de los cromosomas humanos. Los cromosomas 8 homólogos
se identifican mediante flechas. (B) Hibridación de una sonda de mareaje cromosómico específica para el cro-
1
mosoma 8 (V/CPS" ' Spectrum Green, Vysis Inc.), en células en metalase con la trisomía 8 y LMA. (C) Hibri-
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA T
dación de una sonda específica de locus para la detección de una translocación recurrente, la t(9:22)
(q34;q11.2) en la LMC. La sonda es una mezcla de sondas de ADN marcadas con digoxigenina (detectadas
mediante anticuerpos unidos a rodamina) para la región de ruptura del gen BCflen 22qH.2 y sondas marca- Ha surgido un patrón característico de altera-
das con biotina (detectadas mediante avidina-FITC) para el gen ABL en 9q34 (sonda M-bcr/abl, Oncor). En las ciones cariotípicas recurrentes en las neopia-
células con la t(9;22), se observa una señal verde y una señal roja en los cromosomas 9 y 22 normales, y una sias de células T - ". Los «ordenamientos que
2 2

señal de fusión amarilla debido a la yuxtaposición de las secuencias ABL y BCR. (D) Cariotipo espectral de unaafectan a I4qll (véase la Fig. 10-2) y a dos
célula en metafase de LMA-M7. Se cohibridan veinticuatro sondas marcadas de forma diferente, cada una re-
presentando un cromosoma humano y mediante análisis por ordenador, se asigna un color determinado a ca- regiones del cromosoma 7 (7q34-35 y 7pl5)
da uno. Se identificó un cariotipo complejo medíanle análisis citogenético convencional, que incluía un cromo- son especialmente frecuentes (véase la Tabla
soma 1 derivativo con material adicional de origen desconocido en ip, una deleción de 8p, un cromosoma 10-5). Las más frecuentes son la 1(11:14)
derivativo 11 como resultado de una translocación no balanceada entre los cromosomas 1 y 11, y un cromoso- (pl3;ql l)(~3%), t(10;ll)(q24;qll) (~3%)y
ma derivativo 12, que consistía en 11 q y 12q. El resultado del cariotipo espectral confirmó la identidad del cro- la t(7;9)(q34-35;q.34) ( ~ 2 % ) - . Estas al-
U M

mosoma 12 reordenado y clarificó las otras alteraciones. El material adicional en ip provenia del cromosoma teraciones también se han observado en lin-
8 (señal azul) y el del(11) consistía en material de los cromosomas 1,11 y 12 (1lp señal blanca: cromosoma
12 señal marrón; 1p señal azul rosa).
mente en el 49¡ de las L L A ) . En unas series recientes, los pacien-
tes con esta translocación tiene una S L E a los 5 años del 9 1 % .
comparado con el 65% de los pacientes sin este reordenamiento.
La mitad de estos pacientes se habría situado en el grupo de alto
riesgo utilizando los factores pronósticos estándar, por lo que la
t( 12:21) identifica un subgrupo de pacientes del grupo de alto ries-
go que se beneficiarían del tratamiento con antimetabolitos. bien
tolerado y poco tóxico.
Hiperdiploidía Las células leucémicas de algunos pacientes
con L L A se caracterizan por la ganancia de muchos cromoso-
mas. Se consideran dos subgrupos. el primero con uno a cuatro
cromosomas extra (47-50) y el segundo, y más frecuente, con >50
cromosomas. El número de cromosomas normalmente oscila entre
51 a 60. y unos pocos pacientes tienen por encima de 65 cromoso-
mas. La hiperdiploidía O 5 0 cromosomas) es frecuente en niños
(-30%). pero raramente se observa en adultos (<5%). Es frecuen-
te la aparición de determinados cromosomas adicionales (cromo-
soma X y los cromosomas 4. 6. 10. 14, 17. 18 y 21). El cromosoma
2 4
21 es el que se gana con mayor frecuencia (100% de los casos) - .
Los pacientes que presentan hiperdiploidía con >50 cromosomas
tiene las características clínicas que confieren un buen pronóstico,
incluyendo la edad entre I y 9 años, un recuento leucocitario
bajo (media de 6.700/pl) y un inmunofenotipo favorable (pro-B o
:
p r e - B ) " " . En un estudio reciente de 186 niños con L L A hiperdi-
ploide se observó que la L L A con 51 a 55 cromosomas y la L L A
fomas de origen T. Se han identificado los
genes situados en los puntos de ruptura de al-
gunas de estas alteraciones (véase también la
Tabla 10-5). Los pacientes con L L A de célu-
las T son con frecuencia hombres jóvenes con masa mediastínica.
alto recuento leucocitario con infiltración del líquido cefalorraquí-
deo. Estas mismas características clínicas se asocian al linfoma lin-
foblástico. otra neoplasia de células T.
LEUCEMIA LINFÁTICA C R Ó N I C A
Desafortunadamente, solo la mitad de los pacientes con L L C tiene
un adecuado número de células en metafase en cultivo que permita
su análisis. La trisomía del cromosoma 12 es la alteración citogené-
tica más frecuente en pacientes con L L C de células B: aparece en el
2
20 al 60% de los casos"' . También son frecuentes las alteraciones
que afectan a la región I4q32. p.cj. la t( 14:19)(q32:ql3) (véase la
Tabla 10-5). El F I S H es un método alternativo sensible para detec-
tar alteraciones en células de L L C en interfase. Utilizando el F I S H .
el 30% de los pacientes presentan trisomía del 12 y esta alteración
2
está asociada con una menor supervivencia' . Del mismo modo, la
dell I3q) se detecta en el 30% de los casos de L L C usando F I S H . La
L L C de células T y la leucemia de linfocitos grandes granulares son
trastornos poco frecuentes en los que los linfocitos maduros malig-
nos tienen un inmunofenotipo de célula T. Los «ordenamientos que
afectan a la región 14ql I. con o sin ruptura asocida en 14q32 han
sido descritos en L L C - T y en linfomas de célula T (Tabla 10-5)' \
El reordenamiento más frecuente es una inv( I4)(l Iq32) (véase
la Fig.10-2).
 CAPÍTULO 10 • CITOGENÈTICA Y REORGANIZACIÓN GÈNICA
linfoma
Los esludios cilogenélicos en linfomas se han comunicado en varias
2
grandes series ••'•"". F.sias investigaciones han demostrado que hasta
el 90% de los casos se caracterizan por presentar alteraciones cromo-
sómicas clónales y. lo que es más importante, que estas alteraciones
recurrentes se correlacionan con la histología \ el inmunofenotipo
(véase la Tabla 10-5). Por ejemplo, la t( 14:18) aparece en una alta
proporción de linfomas foliculares de célula pequeña (70-90%). la
mayoría de los pacientes con t(3:22)(q27;ql 1) o t(3:14)(q27:q32) tie-
nen un linfoma difuso de células grandes B y los pacientes con
t(8:14)(q24;q32) (ienen linfomas de células pequeñas no hendidas o
difusos de células grandes (LDCG). La región I4q32. donde se sitúa
el gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas. está involucrada
frecuentemente en las translocaciones de las ncoplasias de célula B
(-70%). Por el contrario, una gran proporción de neoplasias de célu-
las T se caracterizan por reordenamientos que afectan a 14q 11. 7q34-
35. o 7pl5. que son las localizaciones de los receptores de célula T.
En 1972 se identificó una alteración constante (I4q+). en las cé-
lulas del linfoma de Burkitt ( L B ) en fresco y en líneas celulares cul-
tivadas. Varios años después se demostró que el reordenamiento con-
sistía en una translocación recíproca que afectaba a los cromosomas
8 y 14. t(8:14)(q24:q32) (véase la Fig. 10-2). La t(8:14) es caracterís-
tica tanto del linfoma de Burkitt endémico como del no endémico, al
igual que de los tumores negativos para Epstein-Barr ( V E B ) y los po-
sitivos para V E B . La t(8:14) también se ha observado en otros linfo-
mas. especialmente en los de células pequeñas no hendidas y en los
inmunoblásticos de células grandes. LB-asociado a VIH (100%) y en
el LDCG asociado al VIH (30%)" ". Cuando se analizaron otros lin-
fomas de Burkitt se vio que aparecían al menos otras dos transloca-
ciones relacionadas. t(2:8)(pl2:q24) y t(8:22) (q24:qll). Las tres
translocaciones afectan a la región cromosómica 8q24. Como se des-
cribió previamente, estas mismas translocaciones se han detectado en
algunos pacientes con I.LA de células B. La t(8:14) produce una rup-
tura en el interior del gen de la cadena pesada de las inmunoglobuli-
nas situado en el cromosoma 14 y en posición 5' o en el interior del
gen MYC en el cromosoma 8. lo que coloca los exones codificantes
V
de MYC en el cromosoma I 4 " . M Y C es un factor de transcripción
que desempeña un importante papel en diferentes procesos celulares
incluyendo la proliferación y apoptosis. y sus propiedades oncogéni-
cas se deben a su expresión constitutiva.
Entre el 70% y el 90% de los linfomas foliculares y el 20% de los
linfomas B difusos de células grandes presentan la t( 14:18) (véase la
Fig. 10-2). en la que el gen BCL2 situado en I8q2l se yuxtapone al
segmento J del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas. lle-
4
vando a una desregulación en la expresión de /JC7.2" ' . Otras neo-
plasias que sobrexpresan RCL2. pero que no presentan la t( 14; 18), in-
cluyen la tricoleucemia y la L L C . El gen BCL2 codifica una proteína
de membrana de 26 kDa que incrementa la supervivencia celular (an-
tiapoptosis). Por lo tanto, este tipo de oncogén contribuye al desarro-
llo de una neoplasia evitando la muerte celular programada más que
promoviendo la proliferación.
La t( I I;14)(ql3;q32) se observa en una entidad patológica relati-
vamente nueva llamada linfoma del manto. F.n la mayoría de las se-
ries, el porcentaje de casos que presentan la t( 11:14) ha variado entre
el 30 y el 55%. pero estas cifras pueden ser inferiores a la realidad si
sólo se ha buscado el punto de ruptura mayor. Además de en el linfo-
ma del manto, la t( 11:14) se ha descrito también en el 3% de los mie-
1
lomas múltiples y hasta en el 20% de las leucemias prolinfocíticas *.
Los linfomas del manto se consideran un grupo de mal pronóstico,
con una supervivencia media desde el diagnóstico de tres años. La
translocación produce la activación del gen de la ciclina DI ICCNDI)
por el gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas". El gen
CCNÜ1 se sitúa a 100-130 Kb del punto de ruptura en I Iq 13. Las ci-
clinas de tipo D actúan como sensores de los factores de crecimiento,
haciendo que las células sobrepasen el punto de restricción de inicio
del ciclo celular en G , . promoviendo su división.
123
El gen BCL6 se clonó a partir del punto recurrente de ruptura en
3q27. en las células que presentaban la t(3:22)(q27:q11). t(3:14)
(q27:q32) o menos frecuentemente la t(2:3)(pl 2;q27)'-'. Los rcorde-
namientos de BCI.fi aparecen en el 40% de los L D C G y. en algunas
series, hasta en el 10% de los linfomas foliculares. Las transloca-
ciones conducen a la interrupción del gen BCL6 dentro del primer
exón o del primer inlrón. conducen a la sustitución de su secuencia
promotora por el promotor de la IG y como consecuencia se desre-
gula su expresión. El producto del gen BCL6 es una proteína nucle-
ar de 96 kDa que actúa como un potente represor transcripcional. Se
expresa predominantemente en células de línea B. especialmente en
células B maduras, pero no en los precursores medulares inmaduros
o en las células plasmáticas maduras.
Existen alteraciones cromosómicas recurrentes asociadas a leuce-
mias y linfomas de célula T (véase la Tabla 10-5). Al igual que en las
neoplasias de células B. en las que los reordenamientos afectan a los
genes de las inmunoglobulinas. en las neoplasias de células T esos re-
ordenamientos, con frecuencia afectan a la región ql 1 del cromoso-
ma 14, donde se sitúan los genes de las cadenas a y 5 del receptor de
células T (TCRA, TCRD) o con menor frecuencia, a una de las dos re-
giones en el cromosoma 7 (7q34-35 o 7pl5) donde se localizan los
genes de las cadenas fj y y del receptor de células T (TCRB. TCRCl.
1
respectivamente ''. Estas translocacioncs producen recombinaciones
aberrantes en los segmentos V-D-J. Con algunas excepciones, el gen
involucrado en el otro cromosoma codifica un factor de transcripción,
cuya expresión es alterada o activada como resultado del reordena-
4
miento (véase la Tabla I0-5)' . Un reordenamiento cromosómico que
traslada un oncogén bajo la influencia de los promotores o activado-
res que intervienen en la síntesis de las inmunoglobulinas en las cé-
lulas B o del receptor de células T produce, como consecuencia, una
ventaja proliferaliva para la célula afectada, lo que da lugar a una ex-
pansión clonal maligna.
Durante los últimos años se ha caracterizado un subtipo distinto
de linfoma. llamado linfoma anaplastia) de células grandes Ki-1
(CD30)-positivo (Ki-l+LACG). Los pacientes con este tipo de linfo-
ma tienden a ser jóvenes, presentan afectación cutánea y/o ganglionar
por grandes células linfoides. preferentemente en las áreas paracorti-
calcs y los sinusoides ganglionares. La mayoría de estos tumores
expresan uno o más antígenos de célula T, una minoría expresan antí-
genos de célula B y algunos expresan antígenos de ambas líneas (fe-
notipo nulo). La translocaeión recíproca t(2:5)(p23:q35) parece con-
finada a los casos de L A C G con fenotipo T o nulo y está presente en
1
un alto porcentaje de casos- -'. Esta translocación se ha encontrado
también en los linfomas cutáneos primarios CD30+.
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 C A
La apoptosis es una forma fisiológica de muerte celular que se
ha desarrollado en organismos pluricelulares como mecanis-
mo de eliminación de células no deseadas. Es un proceso inde-
pendiente de la célula que puede ser desencadenado mediante
un receptor o la detección de daño celular. Implica una serie
coordinada de pasos enzima ti COS orquestados por la activa-
ción de una clase especial de proteasas (caspasas). controlado
por inhibidores en cada escalón, proporcionando un control
muy estrecho sobre este proceso letal. El proceso de destruc-
ción celular se acompaña de alteraciones en la mayoría de las
organelas -particularmente en las mitocondrias- así como de
cambios en el citoesqueleto, la membrana celular, los sistemas
de transporte iónico y acaba con la degradación del A D N nu-
clear por acción de endonucleasas.
Apoptosis es un término acuñado originalmente por Kerr. Wyllie y
Curric' para describir un modo de muerte celular caracterizado por la
reducción celular y la condensación nuclear, derivado del término
griego que designa la muda de las hojas o pétalos. Este proceso fisio-
lógico, estrictamente regulado, se inicia en células encanólas en res-
puesta a agresiones internas o externas. Se produce en todos los orga-
nismos pluricelulares como medio para regular la proliferación
celular en los tejidos en continua renovación para así mantener un ta-
maño constante del órgano.
En el sistema hematopoyélico la producción celular está equili-
brada con la muerte celular y su eliminación a través del sistema mo-
nocito-macrófago.
Un conjunto de eitocinas y factores de crecimiento regulan la su-
pervivencia celular, la proliferación y la apoptosis-'. El factor de célu-
las madre, el ligando de Flt. la trombopoyetina y la 1L-3 inhiben la
apoptosis mientras que la II.-6 y la IL-11 estimulan la proliferación
de progenitores inmaduros. El factor estimulante de colonias granu-
locítico-macrofágicas ( G M - C S F ) . puede tanto suprimir la apoptosis
como desencadenar la proliferación. El factor de necrosis lumoral a
(TNF- a), el ligando de Fas. el ligando inductor de apoptosis relacio-
nado con el TNF ( T R A I L i y el interferon a promueven la apoptosis
de las células que expresan los receptores adecuados.
La apoptosis se produce en momentos y lugares concretos duran-
te el desarrollo, por lo que se ha llamado muerte rehilar programada.
Es un proceso crítico durante la embriogénesis. donde la rcmodelación
requiere una muerte celular altamente regulada. La muerte celular pro-
gramada es el proceso por el que los renacuajos pierden sus colas y ha
sido estudiado en profundidad en el ncmatodo Caenorliahdiiis ele-
gans. Tres de los genes más importantes que controlan la apoptosis se
han identificado a través de estudios del desarrollo en C. elegans. Dos
de ellos -llamados ced-3 y ced-4 (genes de muerte de C. elegans)- son
esenciales para que ocurra la muerte celular y otro gen. ced-9. se de-
mostró que era esencial para oponerse a la muerte celular' . Estos ge-
nes están conservados a través de la evolución y están representados
por grandes familias de homólogos en mamíferos. Ced-3 es una ciste-
ín-proleasa con la característica infrecuente de romper péptidos tras
Los acrónimos y abrcviaiuras que aparecen en este capítulo son: FIA. factor inductor
de apoptosis; C A D . DNAasa activada por caspasas: RADD. dominio de muerte aso-
ciado a Fas: G M - C S F . factor estimulante de colonias de granulocilos y macrófagos:
I C A D . inhibidor de C A D : MTP. poro de transición de permeabilidad mitocondrial
í M P T i : TNF-a. factor de necrosis lumoral m; T R A I L . ligando inductor de apoptosis
relacionado con el TNF.
P Í T U L O 1 1
Apoptosis
Roberta A. Gottlieb
los residuos de ácido aspártico. El primer homólogo de Ced-3 que se
identificó en mamíferos fue la enzima convertidora de interleucina -1 p
(ICE). Posteriormente se ha identificado una familia de más de diez
cisteín-proteasas (proteasas de muerte) que se han llamado caspasas.
5
por cístein-aspartasas ''. El gen de muerte del ncmatodo. ced-4. codi-
fica una proteína que controla la activación de la caspasa Ccd-3. Ced-
1
4 es. en cambio, regulada a través de la interacción con Ced- ). Apaf-1
es el homólogo en mamíferos de Ced-4. Bcl-2 es el homólogo del gen
,
antiapoptosis.r<</-9. y fue identificado inicialmente como un oneogén
creado por la translocación cromosómica 8:14 en linfomas de células
?
B . El estudio de los homólogos de los genes de muerte de C. elegans
en mamíferos ha llevado a la comprensión de los elementos críticos de
la "maquinaria mortal" de la apoptosis
CARACTERÍSTICAS DE LA MUERTE CELULAR
PROGRAMADA
Las alteraciones mitocondriales. la activación de las caspasas \ la frag-
mentación de la eromalina están entre los hechos claves que caracteri-
zan la apoptosis y se discuten con mayor detalle posteriormente. Tras el
inicio de la muerte celular programada, las células sufren una drástica
reducción de volumen, la acidificación del citoplasma, la reorganiza-
ción del citoesqueleto y la pérdida de contacto con las células adyacen-
tes y con la matriz extracelular. Las células presentan alteraciones en la
homeostasis iónica que se caracterizan por una disminución en la eli-
minación de protones (y/o producción aumentada de protones) y pérdi-
da de volumen por excreción de potasio y cloro junto con perdida de
agua. La homeostasis del calcio también eslá alterada ya que los depó-
sitos mitocondriales de calcio están dañados. Los plegamientos de la
membrana y la externalización de la lósfatidilserina se han atribuido a
la rotura proleolítiea de una proteína del citoesqueleto de membrana lla-
mada fodrina (un homólogo de la espectrina) y a la activación de la fos-
folípido-scramblasa. como consecuencia del pH bajo y de los elevados
niveles de calcio. Las alteraciones en el citoesqueleto se deben en parte
a la rotura proleolítiea de la actina. así como a cambios en la actividad
de quinasas y proteínas G que regulan el ensamblaje de los componen-
tes del citoesqueleto. Diferentes vías de señalización que participan en
las señales de supervivencia son inactivadas proteolíticamente*.
La célula es marcada para ser ingerida por las células vecinas o
por fagocitos profesionales a través de la activación de determinados
marcadores de adhesión y la externalización de la fosfatidilserina. En
el organismo intacto, las células apoptóticas son retiradas antes de
que se pierda la integridad de la membrana celular, evitando de este
modo que se derrame el contenido celular. La magnitud de este pro-
ceso de limpieza se demuestra por la eliminación de las células infla-
1
matorias durante la resolución de una neumonía' .
4
ALTERACIONES MITOCONDRIALES
Las mitocondrias son organelas complejas que constan de una membra-
na extema, otra interna, un espacio intermembrana y la matriz que está
limitada por la membrana interna. La membrana externa es permeable a
pequeñas moléculas, mientras que la membrana interna es altamente
impermeable y capaz de mantener un gradiente de protones equilibrado
a una unidad de pH. El sistema de transporte de electrones se localiza en
la membrana interna y oxida sustratos para transportar protones a través
125
 126 SECCIÓN MI • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
de lu membrana inicrna. Este gradiente de protones es utilizado para la
síntesis de ATP. La membrana interna contiene grandes plegamientos
(eresiasi, para aumentar los sitios disponibles para la síntesis de ATP en
la cara de la matriz de la membrana interna y tiene, por tanto, una ma-
yor superficie que la membrana externa. El citocromo c. que sirve como
transportador de electrones, se sitúa en el espacio intermembrana y está
asociado electrostáticamente a la membrana interna.
Además de su papel en la producción de ATP. las mitocondrias de-
sempeñan un papel clave en la regulación de la apoptosis. Secuestrado en
el espacio entre las membranas interna y extema está el citocromo c. que
es un cofactor para la activación de las caspasas y del factor inductor de
apoptosis (FIA), que promueve la fragmentación del ADN y la conden-
sación de la cromatina. Las dos principales alteraciones mitocondriales
que ocurren en la apoptosis son la pérdida del citocromo c y la despola-
rización de la membrana interna. El evento más precoz es la disociación
del citocromo c de la cadena transportadora de electrones, a lo que sigue
su liberación desde la mitocondria al citosol. donde puede participar en
la activación de caspasas. La pérdida del citocromo c de su asociación
normal con la cadena transportadora de electrones impide la entrega de
electrones al complejo IV y después al oxígeno. Sin embargo, es posible
que los electrones se dirijan hacia la ubiquinona. dando lugar a la pro-
ducción de superóxido. Esto puede explicar la producción de radicales li-
bres frecuentemente observada en la apoptosis. 1.a respiración mitocon-
drial se detiene y la pérdida del gradiente de protones puede producir una
pérdida del potencial de membrana a través de la membrana interna. En
algunos casos, laATPasa F,F, puede funcionaren sentido inverso, hidro-
lizando cualquier ATP disponible para mantener el potencial de la mem-
brana interna a través de la bomba de protones. La mitocondria también
puede dedicarse a realizar un ciclo del calcio inútil (incorporación y li-
beración), la combinación de estos dos procesos puede llevar a las mito-
condrias a un estado de crisis en el que la membrana interna se hace
libremente permeable a los solutos, lo que da lugar a una pérdida del po-
tencial de membrana. Esto se conoce como la apertura del poro de per-
meabilidad de transición mitocondrial (MPT), aunque este hecho es me-
nos específico de lo que implica el término pon. La perdida de la
homeostasis iónica a través de la membrana interna puede producir la
edematización de la matriz mitocondrial y la posterior rotura de la mem-
brana externa con la liberación de citocromo c. caspasas y FIA.
I .a participación de las mitocondrias en los procesos de apoptosis es-
tá regulada por la familia de Bcl-2. algunos de los cuales se oponen a la
apoptosis mientras que otros la promueven. Los que se oponen a la apop-
tosis son capaces de evitar la liberación de citocromo c desde las mito-
condrias. mientras que los proapóptoticos como Bax promueven su libe-
ración'"". El procesamiento proteolítico de Bid. o dcsfosforilación de
Bad. provoca su traslocación a la mitocondria, donde produce la libera-
ción de citocromo c. Se ha demostrado también que Bax se traslada del
citoplasma a las mitocondrias durante la apoptosis. Ya que estas molécu-
las muestran similitud estructural con las colicinas formadoras de poros,
se ha prestado mucha atención a su papel potencial como formadores de
poros en la membrana mitocondrial extema. Pueden interaccionar con el
canal iónico voltaje dependiente, una porina de gran conductividad de la
membrana externa, así como con el transportador de adenina. una prote-
ína de la membrana interna que parece formar parte del poro M'fP. ade-
:
más de su papel principal en el intercambio de ATP-ADP' . Los miem-
bros de la familia de Bcl-2 son extremadamente importantes en la
regulación de la muerte celular. Los componentes de la familia Bcl-2 y
sus funciones se muestran en la Fig. 11-1 y se revisan en la ref. 13.
ACTIVACIÓN DE LAS CASPASAS
Las caspasas se agrupan en tres categorías funcionales. F.l primer gru-
po incluye a ICE (también llamada caspasa-1 ) y dos caspasas rela-
cionadas: caspasa-4 y caspasa-5. Aunque la ICE participa predomi-
nantemente en el procesamiento de citocinas. la función de los otros
miembros de este grupo no está clara. El segundo grupo consiste en
las caspasas efectoras. como la caspasa-3. que posee un prodominio
corto (<3 kDa). Son responsables de la rotura de muchos sustratos
14
proteicos intracclulares que son degradados durante la apoptosis . El
tercer, y quizá más interesante grupo, incluye las caspasas de señal,
que poseen un prodominio grande. La mayoría de las células expre-
san múltiples caspasas. probablemente en relación con la redundan-
cia observada en las rulas que inician la muerte celular, también pa-
rece que las caspasas pueden funcionar en forma de cascada, quizá de-
forma análoga a la cascada de la coagulación. La familia de caspasas
se esquematiza en la Fig. 11 -2.
Las caspasas se sintetizan como proenzimas con un prodominio
aminoterminal que es eliminado mediante proteolisis. Posteriormente,
la enzima se procesa dando lugar a un fragmento grande (=20 kDa) y
otro pequeño (=10 kDa). formando un helerodímero. Dos heterodímc-
ros se ensamblan para formar una proteasa tetramérica activa. Las cas-
pasas son capaces de auloprocesarsc bajo ciertas condiciones. Recien-
temente, se ha sugerido que las caspasas efectoras dependen de la
activación proteolítica. mientras que las caspasas de señal, como la cas-
pasa-9. dependen de la interacción con un cofactor. como el Apaf-1 . ,116
La activación de las caspasas se puede realizara través de múltiples
rutas, dos de las cuales se han investigado en detalle (Fig. 11-4). La vía
mediada por receptor involucra a un receptor de superficie celular co-
mo Fas o el receptor de TNF-a. La unión del receptor con su ligando
produce el reclutamiento de una molécula adupladora citoplasmática
que contiene una regió.i de interacción proleína-proteína llamada do-
minio de muerte. L? molécula adaptadora |p. ej. dominio de muerte
r
asociado a Fas ( A D D ) o dominio de muerte asociado a TNFR
(TRADD)I recluta una procaspasa de señal como la caspasa-8 o la cas-
pasa-10. que se une a la molécula adaptadora y sufre un procesamien-
to inducido por proximidad. Las caspasas 8 y 10 pueden activar direc-
tamente a la caspasa-3 y a las caspasas electoras relacionadas".
Existe una ruta alternativa que implica la activación de la caspasa-
9 a través de la interacción con Apaf-1. que requiere la unión de cito-
cromo c y dATP o ATP (Fig. 11-5)'\ Apaf-1. que presenta homología
con Ccd-4. está presente en el citoplasma en forma inactiva hasia que
el citocromo e está disponible para la interacción. Posee un dominio
de activación y reclutamiento de caspasas (CARD). que es esencial
para su función. Otras moléculas de tipo Apaf-1 están siendo identifi-
cadas y probablemente se activarán a través de diferentes rutas.
Los linfocitos T citotóxicos inyectan granzima B en las células
para que rompan las caspasas tras los residuos de ácido aspártico y
así desencadenar la apoptosis. La granzima B es una serín-proteasa
que rompe las caspasas tras los residuos de ácido aspártico para pro-
ducir caspasas activas. La introducción de granzima B en el citoplas-
ma de las células diana conlleva la activación rápida de la caspasa-3
y la consiguiente muerte celular.
Generalmente, se cree que la activación de protcasas es un hecho
irreversible y que las caspasas son los últimos efectores de la des-
trucción celular por apoptosis. Sin embargo, existen excepciones. Por
ejemplo, la caspasa-3 se activa en una subpoblación de células T y
participa en el procesamiento de la IL-16 sin conllevar apoptosis. Del
mismo modo, la inhibición de las caspasas no siempre evita la muer-
te celular. Ya que en la apoptosis se activan múltiples rutas enzimáti-
cas. es razonable pensar que la finalización de cualquiera de estos
procesos producirá la muerte de la célula, o al menos la pérdida de su
capacidad de división.
ALTERACIONES NUCLEARES
Las manifestaciones histológicas clásicas de la apoptosis son la con-
densación de la cromatina y la fragmentación del núcleo. La conden-
sación del A D N y la formación de los clásicos cuerpos upoptóticos
1
depende de la proteolisis de la laminilla por una o más caspasas ''. La
digestión del A D N es realizada por varias endonucleasas diferentes,
dando como resultado la producción de fragmentos de nucleosomas
de 200 pares de bases (la llamada escalera nucleosómica). La bús-
queda de las endonucleasas responsables ha producido varias candí-
datas, incluyendo la DNAasa I y la DNAasa I I . El factor de frag-
mentación del ADN (DFF) es una DNAasa activada por caspasas de
 CAPÍTULO 1 1 APOPTOSIS 1 2 7

Supervivencia Apoptosis
Subfamilia Bcl-2 Subfamilia Bax
Bcl-2 Bax

Bcl-x Bale
L

Bcl-w Bok

Mcl-1 — Subfamilia BH3

A-1
Bik
NR-13
Blk
BHRF1
Hrk
LMW5-HL
BNIP3
0RF16 Bim L

KS-Bcl-2 Bad
E1B-19K Bid
CED-9 EGL-1
Figura 11-1. Los miembros de la familia Bcl-2 y su papel en la regulación de la apoptosis. Los dominios de homología Bcl-2 (BH) representan secuencias conservadas entre los
miembros de la familia. TM representa el dominio transmembrana. La subfamilia Bcl-2 promueve la supervivencia celular. Los miembros proapoptóticos se agrupan en las sub-
familias Bax y BH3, que tienen una gran divergencia de secuencia fuera del dominio BH3. (Adaptado de JM Adams^. con permiso).

40 kDa unida a un inhibidor de 45 kDa (ICAD). La rotura de C'DA lo
libera de ICAD. permitiéndole funcionar como cndonucleasa ".
Aunque la fragmentación del ADN se observa frecuentemente du-
rante la apoptosis. no es una característica esencial. Además de los
cambios morfológicos característicos en el núcleo, es posible detec-
tar la fragmentación del ADN mediante un método histológico co-
nocido como T Ú N E L , en el que desoxinucleótidos marcados se in-
corporan al ADN nuclear en los sitios de corte. Estos nucleótidos
incorporados se detectan mediante tinciones histoquímicas conven-
cionales o por fluorescencia. Este método se emplea ampliamente
para detectar fragmentación del ADN en secciones de tejido y sus-
pensiones celulares evaluadas mediante citometría de flujo.
sas c inhiben su acción. La proteína modificadora CrmA. es un pro-
2
ducto de un gen viral que desempeña el mismo papel. La regulación
transcripcional de los genes antiapoptóticos está mediada en par'.- por
N F K B . que es imitada por el factor de transcripción viral v-Rel.
APOPTOSIS EN PATOLOGÍA HUMANA
La presencia de apoptosis en un marco patofisiológico o su ausencia
en un marco fisiológico produce patología humana. De un modo más
simple, las enfermedades se pueden agrupar de acuerdo a si existe de-
masiada apotosis o por el contrario ésta es escasa.

PREVENCIÓN ENDÓGENA DE LA APOPTOSIS

Las células han incorporado diferentes sistemas de protección para
evitar la apoptosis inapropiada. Incluso los virus se han aprovechado
de estas protecciones para evitar que las células entren en apoptosis
en respuesta a la presencia de virus. Bcl-2. que se opone a la apopto-
sis. tiene homólogos virales como el E I B - 1 9 K . La célula también
cuenta con inhibidores de apoptosis (lAPs). que se unen a las caspa-
APOPTOSIS INSUFICIENTE
Ya que la apoptosis se debe producir en momentos definidos durante
el desarrollo, un fallo en el momento de producción tendrá como con-
secuencia la aparición de defectos del desarrollo. Sin embargo, no se
han identificado alteraciones definidas genéticamente en elementos

(ERICE)
(ICErelll. TX, ICH-2) prodomino grande (-20 kDa) pequeño (-10 kDa)

(ICErelll, TY)
(ICE)
(FLICE, MACH, Mch-5)
(Mch4,FLICE-2)
(CPP32, Yama, Apopain) Lugares
(Mch3, ICE-LAP3. CMH-1) catalíticos

(Mch2)
(ICE-LAP6, Mch6)
Figura 11-3. Esquema del procesamiento y ensamblaje de las caspasas. Los miem-
(ICH-1) bros de la familia de las proteasas cistein-aspartato (caspasa). se caracterizan por un
prodomimo aminoterminal y un dominio catalítico que es procesado por la digestión
Figura 11-2. Árbol filogenètico de la familia de las caspasas. Se muestra la nomencla- tras los residuos de Asp. para liberar una subunidad grande (-20 kDa) y otra pequeña
5
tura de las caspasas y sus alias. (Adaptado de ES Alnemri et al y EW Humke et al*, (-10 kDa). Los dos fragmentos se ensamblan en un heterodimero. Dos heterodime-
con permiso). ros dan lugar a un tetrámero con la forma activa de la caspasa.
 128 SECCIÓN HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

prolongada del aloinjerto. Determinadas pro-

A g e n t e s d e e s t r é s celular teínas virales bloquean las señales de apopto-
sis o las rutas efectoras. El baculovirus p35 y
la proteína viral CrmA. inhiben directamente
las caspasas; el adenovirus El I 3 inhibe la ac-
tivación de la caspasa-3 y la proteína inhibi-
toria F L I C E de herpesvirus y poxvirus blo-
quea la señalización descendente del dominio
de muerte. La función de estas proteínas pue-
de ser crítica para la agresividad viral al blo-
quear las defensas del huésped contra la re-
plicación. Las células infectadas engranan la
maquinaria apoptótica y se marcan para ser
fagocitadas limitando la extensión de la in-
fección vírica.
citocromo-c La policitemia vera se caracteriza por la
presencia de un clon anormal de progenitores
A P A F - 1 + dATP eritroides que proliferan independientemente de
procaspasa-9 la presencia de eritropoyelina. Estas células cló-
nales sobrexpresan Bcl-x . que evita la apopto-
L

sis y puede contribuir a la supervivencia de los

progenitores eritroides en ausencia de eritropo-
23
yetina .
La tasa de crecimiento tumoral viene de-
terminada por el equilibrio entre apoptosis y
mitosis. Por ejemplo, la función del producto
Figura 11-4. Las dos principales cascadas de señales que producen las caspasas. Las señales extracelulares de del gen de Bcl-2 se descubrió porque su sobre-
los receptores de muerte TNFR. Fas y TRAIL activan la caspasa-o y/o ¡3 c¿3p^a-10, que a su vez producen la expresión evitaba la muerte normal de las cé-
activación de la caspasa-3 y de otros electores finales de la apoptosis. Las caspasas-8 y 10 son inhibidas por lulas B. produciendo un linfoma asociado con
CrmA. Los eslresores celulares y las señales relacionadas producen alteraciones mitocondriales que ocasionan una tasa normal de proliferación pero con
la activación de la caspasa-3. a través de la interacción de Apaf-1. citocromo c y caspasa-9. Bcl-2 se opone a la 2 1
apoptosis reducida " . Una célula maligna se
ruta que afecta a la mitocondria. puede generar al no sufrir apoptosis cuando
debería. La pérdida de un factor de erecimicn-
del proceso de apoptosis en los defectos del desarrollo humano. Se
han derivado algunas percepciones del estudio de genes knockout en
ratones. La deleción del gen que Codifica la caspasa-3. probablemen-
te la proteasa de muerte más importante, produce la muerto intraúte-
ro de los ratones o de forma precoz tras el nacimiento, con un exceso
de tejido cerebral, debido a un fallo de la muerte celular programada
durante el desarrollo neurona!.
En el sistema inmune, la deleción de las células T autorreacti-
vas es esencial para evitar enfermedades autoinmunes . La seña- 21
cit c
lización para la detección de los linfocilos se produce a través de
la unión de uno o más receptores de superficie celular, incluyendo
una molécula conocida como Pas/APO- 1/CD95. La unión de Fas a
Apaf-1
su ligando produce la agregación de proteínas (FADD y F L I C E ) . a
través de regiones de autoasociación conocidas como dominios de
muerte, que culminan con la activación de caspasas y la muerte de ATP
la célula. Fas se expresa ampliamente en linfocitos y es uno de los
mecanismos por los que las células T no deseadas son eliminadas.
Las mutaciones de Fas o de sus ligandos en ratones producen una
enfermedad muy semejante al lupus eritematoso sisiémico. En
humanos, las mutaciones de Fas se producen en síndromes linfo-
CARD
proliferativos autoinmunes hereditarios en los que las células T
CD3+CD4-CD8- no sufren apoptosis y producen una enfermedad Procaspasa-9
22
autoinmune . En áreas de santuarios inmunes como los testículos,
las células de Sertoli expresan altos niveles de ligando de Fas pa-
ra evitar que las células T invasoras puedan sobrevivir lo suficien-
te como para producir una respuesta inmune contra las células del
esperma (que son reconocidas como extrañas por el organismo).
Un mecanismo similar de protección ocurre para limitar la res-
puesta inflamatoria en órganos sensibles como el ojo. El rechazo
inmune de órganos trasplantados se produce en parte por la induc- Figura 11-5. Modelo de activación de caspasas. La caspasa-9 se activa mediante la
ción de apoptosis en las células extrañas. Este mecanismo se ha interacción con Apaf-1, citocromo c y ATP o dATP. La reacción es contenida normal-
explorado por manipulación genética para expresar Fas ligando en mente por el secuestro del citocromo en la mitocondria. Sin embargo, en respuesta a
islotes de células pancreáticas para evitar la inducción de apopto- estímulos apoptóticos. el citocromo se hace accesible a otros componentes. La cas-
pasa-9 activada rompe la caspasa-3 efectora. lo que da lugar a una digestión exten-
sis en las células trasplantadas, consiguiéndose una supervivencia sa de proteínas celulares.
 CAPÍTULO 11
lo necesario o la retirada de la célula de la matriz extracelular nor-
mal puede desencadenar el suicidio celular. Sin embargo, si la célu-
la no mucre, puede sobrevivir y proliferar lo necesario para que su
descendencia adquiera otras mutaciones, incluyendo la pérdida de
p53 y la activación de otros oncogenes. El producto del gen p53 es
un factor de transcripción activado por el daño del ADN que influ-
ye sobre una familia de genes dependientes de p53 que regulan el
2
ciclo celular y producen apoptosis '. Existen mutaciones de p53 en
muchos tumores malignos y en algunas familias con cánceres here-
ditarios. Por tanto, el primer paso en la oncogénesis puede ser un fa-
llo en la apoptosis. La leucemia mieloide crónica representa otro
ejemplo del bloqueo de la apoptosis normal debido a los efectos del
oncogén B C R - A B L . La modulación de la apoptosis está amplia-
2
mente considerada como una clave en la terapéutica del cáncer ".
Aunque las células malignas se consideren generalmente más re-
sistentes a la inducción de apoptosis. todavía poseen la maquinaria
celular necesaria y por tanto, cuando son expuestas a los quimio-
terápicos adecuados (o a radioterapia), morirán generalmente por
27
apoptosis y no por necrosis . Los esfuerzos para disminuir su re-
sistencia a la apoptosis se dirigen a dianas como Bcl-2. La evalua-
ción de la apoptosis en respuesta a agentes quimioterápicos puede
correlacionarse con el pronóstico y podría dirigir la selección de
quimioterápicos de un modo individualizado.
Una hipótesis sobre los mecanismos del envejecimiento es que
se produce tan poca apoptosis que permite la supervivencia de célu-
las que presentan daños en el A D N . Estas células dañadas funcionan
de modo ineficaz, permitiendo la acumulación de mutaciones en ge-
nes esenciales y podrían sufrir una transformación maligna. Esas
células malfuncionantes y precancerosas predominarían, dando lu-
gar a una disfunción celular generalizada según va avanzando el
tiempo.
APOPTOSIS EXCESIVA
Una muerte celular excesiva es particularmente preocupante en órga-
nos formados por células diferenciadas que no se dividen. Cualquier
pérdida celular, ya sea por apoptosis o por necrosis, es irremplazable.
En situaciones donde la muerte celular es inevitable, la inhibición de
los procesos enzimátieos de apoptosis puede no salvar la célula, pero
puede dar lugar a un proceso de necrosis. Sin embargo, si una célula
sufre un daño y la reparación es imposible, es preferible una muerte
ordenada, apoptótica. no inflamatoria, evitando el daño colateral de la
inflamación.
Una apoptosis excesiva está siendo reconocida en diferentes en-
fermedades hematopoyéticas. En algunos casos, puede deberse a la
no disponibilidad de un factor de crecimiento necesario, a una inca-
pacidad para responder al factor de crecimiento o a alteraciones en el
equilibrio entre miembros proapoptóticos o anliapoptóticos de la fa-
milia de Bcl-2. Los síndromes mielodisplásicos. que se caracterizan
por citopenias periféricas y (al menos en estadios iniciales), hiper-
plasia medular, se asocian con apoptosis excesiva en los últimos es-
tadios de la diferenciación mieloide. dando lugar a una mielopoyesis
ineficaz. A la larga, emergen clones resistentes a la apoptosis, con
progresión concomitante a leucemia aguda mieloblástica. La anemia
de Fanconi se acompaña de un aumento de la susceptibilidad a la
apoptosis mediada por Fas y TNF-oc. Parece que se descubrirán olías
alteraciones en la apoptosis como características de otras enferme-
28
dades mieloides .
• APOPTOSIS 129
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 C A P Í T U
Regulación del ciclo celular y enfermedades hematológicas
Machias Schmid y DennisA. Carson
Vías complejas de retroalimentación regulan el paso de las cé-
lulas a través de las fases G„ S, G, y M del ciclo celular. Dos
puntos clave controlan el compromiso de las células para la
replieación del A D N y la mitosis. Muchos oncogenes y genes
supresnres de tumores promueven cambios malignos median-
te la estimulación de la entrada en el ciclo celular o alterando
el punto de control en respuesta al daño del A D N . Este capí-
tulo presenta las vías que regulan la replieación celular y re-
coge los diferentes oncogenes que están involucrados en las
neoplasias de origen hematológico o de otro origen.
INTRODUCCIÓN
La mitosis de la célula es el escalón final de un programa d e f i n i d o - e l
c i c l o c e l u l a r - q u e s e p u e d e d i v i d i r e n c u a t r o fases: G , . S . G y M :
( F i g . I 2 - 1 ) . E x i s t e n v a r i o s sistemas d e v i g i l a n c i a ( p u n t o s d e c o n t r o l ) ,
q u e c o n t r o l a n el c i c l o c e l u l a r e i n t e r r u m p e n su p r o g r e s i ó n c u a n d o se
p r o d u c e e l d a ñ o d e l A D N o c u a n d o las c é l u l a s n o han p o d i d o c o m p l e -
tar un e v e n t o n e c e s a r i o ' . Estos p u n t o s de c o n t r o l han sido d e f i n i d o s de
m o d o e m p í r i c o : c u a n d o la p r o d u c c i ó n de un h e c h o B d e p e n d e de la fi-
nalización de un hecho previo A. la dependencia es debida a un punto
de control si una m u t a c i ó n que produce una pérdida de función e l i m i -
na esa d e p e n d e n c i a ' . Se han d e s c u b i e r t o tres p u n t o s de c o n t r o l c e l u l a -
res p r i n c i p a l e s : e l del d a ñ o del A D N . e l d e l huso m i t ó t i c o y e l d e l a d u -
2 4
p l i c a c i ó n d e los c u e r p o s p o l a r e s " .
L a c o n s e c u e n c i a f u n c i o n a l d e l f a l l o del p u n t o d e c o n t r o l consiste
g e n e r a l m e n t e e n l a m u e r t e por a p o p t o s i s . S i n e m b a r g o , u n p e q u e ñ o
n ú m e r o de células genéticamente alteradas pueden sobrevivir. Las cé-
lulas c o n d e f e c t o s e n los p u n t o s d e c o n t r o l t i e n e n u n a v e n t a j a c u a n d o
l a s e l e c c i ó n f a v o r e c e los c a m b i o s g e n é t i c o s m ú l t i p l e s . L a s c é l u l a s
c a n c e r o s a s c a r e c e n c o n f r e c u e n c i a d e u n o o más p u n t o s d e c o n t r o l , l o
5
q u e f a c i l i t a una tasa m a y o r d e e v o l u c i ó n g e n ó m i c a .
L a m a y o r í a d e los p r i n c i p i o s básicos d e l a r e g u l a c i ó n d e l c i c l o ce-
l u l a r s e han i n v e s t i g a d o e n l e v a d u r a s , p e r o los f u n d a m e n t o s e n los
q u e se basan son a p l i c a b l e s al c i c l o c e l u l a r de los m a m í f e r o s . Se de-
be c o m p r e n d e r la regulación básica d e l c i c l o celular para poder e n -
t e n d e r los m e c a n i s m o s q u e d a n l u g a r a las n e o p l a s i a s h e m a t o l ó g i c a s
y la i m p o r t a n c i a de los g e n e s supresores de t u m o r e s y los o n c o g e n e s .
CICLINAS Y CICLINAS DEPENDIENTES DE QUINASAS
(TABLA 1 2 - 1 )
L o s p r i m e r o s e x p e r i m e n t o s sobre e l c o n t r o l d e l a m i t o s i s e n c é l u l a s h u -
m a n a s p r o p o r c i o n a r o n l a e v i d e n c i a d e l a e x i s t e n c i a d e factores l l a m a -
dos factores promotores de fase-M y de fase-S ( M P F . SPF)". Se pensó
q u e e l e l e m e n t o clave d e S P F era c d c 2 . L o s e x p e r i m e n t o s r e a l i z a d o s e n
h u e v o s d e X e n o p u s d e m o s t r a r o n q u e c d c 2 e s una histona H l q u i n a s a
:
e s p e c í f i c a d e f a s c - M . p e r o e s sólo u n a s u b u n i d a d d e u n c o m p l e j o re-
g u l a d o r . U n s e g u n d o c o m p o n e n t e e s l a c i c l i n a B . s i n t e t i z a d a e n inler-
l.os acrónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: COI. inhibidores de
quinasa dependientes de ciclina: C D K . quinasas dependientes de ciclina: L M C . leu-
cemia micloide crónica: L M M C . leucemia miclomonocítica crónica: V I H . virus de la
inmunodeficiencia humana: M P K factor promotor de fase M: R A R - a . receptor u del
ácido relinoico: rb. rctinohlastoma: rPTK. quinasas receptoras de proteín-quinasa:
SPF, factor promotor de fase S; TAR. elemento de respuesta de transaclivación.
131
L O 1 2
fase y d e g r a d a d a e n l a m i t o s i s . A l m e n o s , o c h o m i e m b r o s d e l a f a m i l i a
de las c i c l i n a s en m a m í f e r o s han sido c l o n a d o s hasta la f e c h a (ciclinas
A - H ) . T o d a s estas c i c l i n a s ¡ n t e r a c c i o n a n con u n g r u p o d e q u i n a s a s r e -
lacionadas c o n cdc2. llamadas quinasas dependientes de ciclinas
1 1
(cok) " . E l c o m p l e j o c i c l i n a / c d k es la c o n t r a p a r t i d a en m a m í f e r o s d e l
c o m p l e j o c d c 2 / c d c 1 3 e n las l e v a d u r a s . L a f o s f o r i l a c i ó n d e l a tirosina
15 es el hecho clave en la regulación de la actividad del cdc2 h u m a n o .
L a t r e o n i n a 1 4 t a m b i é n e s f o s f o r i l a d a e n fase G . S e r e q u i e r e n a m b o s
;
sitios de f o s f o r i l a c i ó n para el i n i c i o de la m i t o s i s . El c d c 2 i n t e r a c c i o n a
con la c i c l i n a B en la m i t o s i s . m i e n t r a s que el c o m p l e j o c d c 2 / c i c l i n a A
se f o r m a antes de la m i t o s i s y. p r o b a b l e m e n t e , es n e c e s a r i o para la p r o -
1 Ü
g r e s i ó n h a c i a el final de la fase G 2 . A d e m á s , las c i c l i n a s A y B t a m -
bién son c o n o c i d a s c o m o c i c l i n a s mitóticas. y a q u e están a c t i v a d a s e n
e l f i n a l d e l a fase G . o G 7 M y sufren p r o t c o l i s i s e n l a fase M .
La salida desde la mitosis se caracteriza por la ubiquitinación
a b r u p t a y la p o s t e r i o r d e g r a d a c i ó n de la c i c l i n a B. L a s c é l u l a s c o n un
d e f e c t o en la d e g r a d a c i ó n de la c i c l i n a B o q u e c a r e c e n de c i c l i n a B
mitótica se convierten fácilmente en aneuploides. El papel exacto de
otras c i c l i n a s m i t ó t i c a s n o está a ú n c l a r o . E x i s i e e v i d e n c i a d e q u e a m -
bas a c t ú a n e n l a t r a n s i c i ó n G . / M y u n e n c d k 2 e n l a fase S . L a s o b r e x -
presión de la c i c l i n a A en la fase G, da l u g a r a la e n t r a d a a c e l e r a d a en
l a fase S " . D e b i d o a q u e c d c 2 e s c a p a z d e i n t e r a c c i o n a r c o n c i c l i n a s
m i t ó t i c a s y c i c l i n a s d e G , . p a r e c e p o s i b l e q u e una p r o t e í n - q u i n a s a p u e -
da realizar funciones diferentes en el ciclo celular en varios puntos de
c o n t r o l . L a r e d u n d a n c i a d e las f u n c i o n e s d e las c i c l i n a s hace d i f í c i l
asegurar l a f u n c i ó n e x a c t a d e c a d a p r o t e í n a e n c a d a t i p o celular.
E n h u m a n o s existen varias p r o t e í n - q u i n a s a s relacionadas con c d c 2
q u e i n t e r a c c i o n a n c o n las c i c l i n a s c o r r e s p o n d i e n t e s . O r i g i n a l m e n t e , se
a i s l a r o n tres proteínas r e l a c i o n a d a s c o n c d c 2 . q u e e r a n capaces d e r e -
e m p l a z a r l a f u n c i ó n d e f i c i e n t e d e c d c 2 8 e n levaduras: c d k I . c d k 2 y
cdk3' :
O t r o g r u p o de cdks q u e se unen a la c i c l i n a D ( u n a c i c l i n a (¡ i.
se conocen c o m o c d k 4 " \ c d k 5 1 5
" y c d k 6 ' \ L a c d k 4 h a estado e n e l c e n -
tro de la i n v e s t i g a c i ó n de los genes supresores de t u m o r durante años ya
q u e f o r m a u n c o m p l e j o con l a c i c l i n a D I . Este c o m p l e j o e s u n e l e m e n -
to i m p o r t a n t e de la v í a del g e n del rct¡nohlasioma-/>/67/V/v'4A ( r b ) . q u e
está a l t e r a d o f r e c u e n t e m e n t e en el cáncer (véase a b a j o ) . O t r a s tres q u i -
nasas d e p e n d i e n t e s d e c i c l i n a s h a n sido p a r c i a l m e n t e c a r a c t e r i z a d a s :
cdk7 {p40MOI5) interacciona c o n la c i c l i n a H y es la responsable de la
f o s f o r i l a c i ó n d e p c d c 2 e n una t r e o n i n a e n p o s i c i ó n 161 La c d k 8 in-
2 2 2 J
t e r a c c i o n a c o n l a c i c l i n a C y s e asocia a l a A R N p o l i m e r a s a I I . La
c d k 9 se une a la c i c l i n a TI y m a n i f i e s t a un patrón de e x p r e s i ó n especí-
2 5
f i c o d e t e j i d o * , E l h e c h o d e que l a c d k ó / c i c l i n a T I interacciona espe-
c í f i c a m e n t e c o n e l e l e m e n t o tat del v i r u s d e l a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u -
m a n a I ( V I H - 1 ) . une d i r e c t a m e n t e a esta q u i n a s a d e p e n d i e n t e de c i c l i n a
c o n la v í a de r e p l i e a c i ó n del V ' I H - 1 . y c i r c u n s t a n c i a l m e n t e con las neo-
2
plasias relacionadas c o n e l V I H - I . c o m o e l sarcoma d e K a p o s i *
T o d a s las c i c l i n a s c o m p a r t e n u n a r e g i ó n d e a p r o x i m a d a m e n t e 150
a m i n o á c i d o s , l l a m a d a la caja ciclina. q u e i n t e r a c c i o n a n c o n las c d k " .
i :
L a s c i c l i n a s G l ( C . D y E ) y las c i c l i n a s m i t ó t i c a s ( A y B ) pertene-
c e n a c a t e g o r í a s d i s t i n t a s , a u n q u e la c i c l i n a H y las c i c l i n a s de t i p o T
( T , . T . a y T , b ) n o e n t r a n e n estas d o s c a t e g o r í a s p r i n c i p a l e s .
La c i c l i n a S se u n e y activa a c d k 2 g e n e r a l m e n t e en la fase S. S i n
e m b a r g o , la m i c r o i n y e c c i ó n de a n t i c u e r p o s de a n t i c i l i n a A en las c é l u -
1
las, p r o d u c e la parada del c i c l o c e l u l a r j u s t o antes de la fase S " . La inte-
g r a c i ó n del virus de la hepatitis B en el g e n o m a de una c é l u l a se a c o m -
paña de la f o r m a c i ó n de u n a c i c l i n a A q u i m é r i c a , q u e carece de la c a j a
d e destrucción d e c i c l i n a . y c o n u n a v i d a m e d i a p r o l o n g a d a " . Esta o b -
 132 SECCIÓN HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Figura 12-1. Regulación del ciclo celular en células de mamífero.

s e n a c i ó n , j u n i o con e l h a l l a z g o d e que l a s o b r e c x p r e s i ó n d e l a c i c l i n a A m a u n c o m p l e j o c o n l a c d k l . S e h a s u g e r i d o q u e esta i n t e r a c c i ó n seria

da lugar a la e n t r a d a acelerada en la fase S, sugiere q u e la c i c l i n a A está
i n v o l u c r a d a e n esta t r a n s f o r m a c i ó n " . L a otra c i c l i n a q u e i n t e r a c c i o n a
con c d k 2 , la c i c l i n a E. puede c o n t r o l a r la progresión de la fase G, a la f a -
se S. p e r o el p u n t o e x a c t o en q u e c d k 2 c a m b i a la u n i ó n de la c i c l i n a E
por la de c i c l i n a A no se c o n o c e . La m a y o r a c t i v i d a d de c d k 2 / c i c l i n a E
Í J
se p r o d u c e al final de la fase G, y d i s m i n u y e al i n i c i o de la fase S . L a s
c é l u l a s q u e sobreexpresan la c i c l i n a E p r o g r e s a n más r á p i d a m n e n t e a
través de la fase G, hasta la fase S. pero el t i e m p o necesario para la s í n -
tesis de A D N se m a n t i e n e c o n s t a n t e " . L o s niveles de c i c l i n a F. están r e -
gulados por factores a m b i e n t a l e s , q u e i n c l u y e n al T G F - P y la r a d i a c i ó n .
Estos efectos están m e d i a d o s , en parte, por pequeñas p r o t e í n a s , los i n h i -
1
necesaria para la r e o r g a n i z a c i ó n d e l c i t o e s q u e l e t o p r e v i o a la m i t o s i s * .
L a s c i c l i n a s de t i p o B se a s o c i a n c o n c d k l y c d k 2 para f o r m a r los
7
clásicos c o m p l e j o s mitóticos c i c l i n a / c d k ' . La ciclina B se sintetiza en
la fase S y se a c u m u l a j u n t o c o n c d k 2 . La u b i q u i t i n a m e d i a la d e g r a -
d a c i ó n d e l a c i c l i n a B . p e r m i t i e n d o a l a c é l u l a salir d e l a m i t o s i s . E l
p u n t o d e c o n t r o l c i c l i n a B / c d k 2 . c o n f r e c u e n c i a e s d e f e c t u o s o e n las
c é l u l a s m a l i g n a s , d a n d o l u g a r a la e n t r a d a i n c o n t r o l a d a en fase M y a
l a a n e u p l o i d í a . L a l o c a l i z a c i ó n c e l u l a r d e los c o m p l e j o s c d k l - c i c l i n a
B t a m b i é n e s e s t r i c t a m e n t e d e p e n d i e n t e d e l c i c l o c e l u l a r . A u n q u e los
c o m p l e j o s s e a c u m u l a n e n e l c i t o p l a s m a d u r a n t e las fases G , y S , s e
trasladan al n ú c l e o durante la mitosis y se unen al huso m i t ó t i c o " " . 3 8

bidores de las quinasas dependientes de c i c l i n a ( C D 1 ) . A d e m á s de su p a - L a s tres c i c l i n a s D ( D , . D . y D , ) f u n c i o n a n a l f i n a l d e l a fase G , .

p e l e n e l l í m i t e G / S . l a c i c l i n a A a c t ú a a l f i n a l d e l a fase G . . d o n d e for- donde se unen a c d k 4 y c d k ó . Estos c o m p l e j o s fosforilan el rb, conte-
n i e n d o sus e f e c t o s i n h i b i t o r i o s sobre E 2 F y los f a c t o r e s d e t r a n s c r i p -
ción relacionados. La ciclina D, es la principal ciclina D en la m a y o -
Tabla 12-1 C D K S , cicllnas asociadas y tase del ciclo celular r í a de los tipos c e l u l a r e s . L a s tres c i c l i n a s D a c t ú a n al final de la fase
donde actúan G . j u s t o antes d e l a e n t r a d a e n l a fase S . L a s o b r e x p r e s i ó n d e l a c i c l i -
na DI acorta la fase G , . M u c h o s tumores presentan altos niveles de
Cdk Ciclina asociada Fase del ciclo celular
Cdk1 Ciclina A. B G :M c i c l i n a D , . sin a m p l i f i c a c i o n e s o m u t a c i o n e s d e l g e n e s t r u c t u r a l d e l a
Cdk2 Ciclina A, D, E; ciclina H? G,/M: S; G./M ciclina D r E n c a m b i o , los n i v e l e s d e c i c l i n a D p u e d e n estar r e g u l a d o s
Cdk3 ? ? m e d i a n t e u n b u c l e d e r c t r o a l i m e n t a c i ó n d e p e n d i e n t e d e rb. L a s a l t e -
Cdk4 Ciclina D G,/S; S
r a c i o n e s d e l g e n d e l r e t i n o b l a s t o m a e n e l c á n c e r p u e d e n causar d e
Cdk5 Ciclina D G,/S
Cdk6 Ciclina D G,/S. S f o r m a secundaria la activación de la transcripción de la ciclina D.
Cdk7 Ciclina H G./S; regulación transcnpcional
El m i e m b r o de la familia cdk identificado más recientemente.
Cdk8 Ciclina C G,/S: GJM. regulación
transcnpcional c d k 9 . se empareja c o n la ciclina T. una proteína ciclina de tipo C de
Cdk9 Ciclina T I , T 2 Actúa en aiferenciación, ;
8 7 k D a . q u e c o n t i e n e tres s u b u n i d a d e s \ E l c o m p l e j o c d k 9 / c i c l i n a T
interacción con tat, regulador es un c o m p o n e n t e esencial del factor h u m a n o de e l o n g a c i ó n de la
transcripcional del virus VIH
transcripción P-TEFb-'". P - T E F b puede hiperfosforilar el d o m i n i o
 CAPÍTULO 12 • REGULACIÓN DEL CICLO CELULAR Y ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS 133

carboxilcrminal de la A R N polimerasa I I . de mo- 28

do similar al complejo ciclina H/cdk7/MATl . Señales
. j - r, -r-r-r-u - i • , miiogenicas
Ademas. P-TEFb lorma un complejo con la prote-
ína lal del V I H que se une a un elememo de res-
puesta de transactivación (TARl. La modificación
de la ARN polimerasa II por medio de la unión de
cdk9/ciclina T facilita la multiplicación eficiente
4243
del genoma viral . El hecho de que el complejo
ciclina Tl/cdk9 este activado durante la activación
de las células T. permite al V I H utilizar este com-
plejo para la replicaeión". Otra pareja de unión de
cdk9 es la molécula transductora de señal del fac-
45
tor de necrosis tumoral. T R A F 2 .

SUSTRATOS E INHIBIDORES
DE LAS QUINASAS DEPENDIENTES DE CICLINA

Muchos sustratos ciclina-cdk se han identificado

mediante inmunoprecipitación o técnicas de doble
hibridación, pero se piensa que sólo algunas de
ellas ejercen una función directa en el control del
ciclo celular. En la fase G„ el sustrato más impor-
lante de los complejos cdk4-ciclina D y cdkó-cicli-
na D. es rb (Fig. 12-2). En su estado fosforilado. rb
se une e inhibe a un tipo de factores de transcrip-
ción, de los que el mejor caracterizado es el factor
de transcripción E2F. La hiperfosforilación hace
que rb se separe de su sitio de unión, permitiendo
la aclivicación transcripcional de genes necesarios
para la síntesis de ADN y la división celular. Esta
fosforilación de rb está regulada de un modo de-
pendiente del ciclo c e l u l a r " ' L a interferencia con
la función de rb altera la regulación del punto de
control G, fomenta el crecimiento celular incon-
trolado y es una característica casi universal de las
neoplasias. Las causas de la reducción en la activi-
dad de rb incluyen los cambios en el gen estructu-
ral, el secuestro c inactivación de la proteína por
productos oncogénicos virales y la hiperfosforila-
ción de rb debido a un aumento de la actividad de
cdk4 y ciclina D o la deleción del gen del inhibidor
víj1
de cdk4 / j / ó ' . Las dclccioncs. mutaciones y
translocaciones de rb son frecuentes en diferentes
neoplasias. mientras que las dclcciones homocigo-
VA 44
Figura 12-2. Interacciones entre los inhibidores de las quinasas dependientes de ciclina (pl6. p14, p2l). p53
tas del gen p76' ' son incluso más frecuentes. y la proteina del retinoblastoma (rb).
Muchos virus transformantes diferentes, como el
virus del papiloma y el virus simio 40 (SV40). producen proteínas que
interaccionan con rb. Tanto los complejos ciclina D,/cdk4 como cambio. pl07 puede unirse e inactivar a los complejos de ciclina A y ci-
ciclinaD,(D>. D¡)/cdk6 son capaces de fosforilar a rb '"". El momento 1
clina E. Por lo tanto. pl07 puede regular el ciclo celular mediante varios
de la fosforilación de rb se correlaciona fuertemente con la aparición mecanismos diferentes. Ya que pl07 y p!30 se regulan a través de la
del complejo ciclina D,/cdk4. El vínculo entre rb y la ciclina D se apo- fosforilación, la entrada eficiente en el ciclo celular se acompaña de la
ya en la observación de que la pérdida de función de rb da lugar a una fosforilación de todas las proteínas relacionadas con rb.
51 52
disminución en el nivel de ciclina D celular - . Sin embargo, la cicli- Las propias quinasas dependientes de ciclinas son controladas
na D no es la única involucrada en la vía rcgulaloria de rb ' . La ex- 5 5J
por diferentes mecanismos. Además de su regulación mediante la fos-
presión ectópica tanto de ciclina A como de ciclina E restituye la hi- forilación, se han identificado inhibidores proteicos específicos de la
62
perfosforilación de rb y produce la parada del ciclo celular en las actividad enzimática ''*. Los inhibidores de las quinasas dependien-
líneas celulares tumorales. Oui'ás el complejo cdk2-ciclina A contri- tes de ciclina producen la detención de las células en fase G , . seguida
buye a la fosforilación adicional de rb. mientras que cdk2/ciclina E de su diferenciación y/o envejecimiento. El primer inhibidor de qui-
iplw
prolonga el tiempo de fosforilación". nasa dependiente de ciclina identificado fue p 2 P ' . Se une a varios
complejos ciclina/cdk. incluyendo a la ciclina A/cdk2. ciclina D/cdk4
46 4 8 6 56 7 , 1

Dos proteínas relacionadas con rb. pl07 y p130. también forman
5255 56
complejos con el factor de transcripción E 2 F - . se unen a la región
de la proteína El A del adenovirus necesaria para la transformación, y se
sobreexpresan en las líneas celulares tumorales humanas'"Al contra-
rio que rb. las proteínas p 107 y p 130 contienen una región espaciadora
que interacciona con cdk2/ciclina A y cdk2/ciclina E*"-". aunque no pa-
y ciclina E/cdk2 (Fig. 12-2I - ' . p2 l' i' está involucrado en varias
vías diferentes de regulación del ciclo celular. Esta molécula presen-
ta un sitio de unión para p53 en su promotor, y el aumento de los ni-
veles de p53 da lugar a la activación transcripcional de p21 enlen-
teciendo la progresión del ciclo celular. También desempeña un papel
en la diferenciación celular de los mioblasios"*. Otros miembros de la
rl l, l, 24 l

rece que esos dos complejos regulen la actividad de pl07 y pl 30 . En familia p2 l " son p27 i" y p57 >' ''* .Tras el tratamiento de las célu-
a
 134 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

las c o n T G F - | J los a l t o s n i v e l e s d e e x p r e s i ó n d e p 2 7 k , p ;
dan lugar al
bloqueo del ciclo celular en la fase G , . U n a diferencia importante e n -
tre p 2 1 o p l k l
y p 2 7 r - es q u e la p r i m e r a se une p r e d o m i n a n t e m e n t e a
c d k 2 mientras que la ú l t i m a se u n e a cdk4.
El segundo g r u p o de inhibores de quinasas d e p e n d i e n t e s de c i c l i n a
pertenecen a la f a m i l i a d e l i n h i b i d o r de quinasa 4 ( I N K . 4 ) e i n c l u y e a
pl51№№,pl6rvm, p l 8 y p i y - ^ . T o d a s ellas se unen e i n h i b e n a los c o m ­
una e n z i m a conjugadora de ubiquitina j u n t o con el llamado factor de
e s p e c i f i c i d a d , q u e p e r m i t e e l r e c o n o c i m i e n t o d e l sustrato. L a s p r o t e -
ínas p o l i u b i q u i t i n a d a s s e d e g r a d a n m e d i a n t e e l c o m p l e j o p r o t e a s o m a
2 6 S . E x i s t e n d o s sistemas p r i n c i p a l e s d e u b i q u i t i n a c i ó n e n l a c é l u l a ,
llamados S C F y A P C ' m
. S C F r e c i b e e l n o m b r e d e sus tres c o m p o -
nentes c e n t r a l e s . S k p l . C d c 5 3 y u n a p r o t e í n a q u e c o n t i e n e una caja F .
S o n e j e m p l o s d e sustratos d e S C F : C l n l , S i c l , W e e l . C d c 6 / C d c l 8 .
M

plejos c i c l i n a D / c d k 4 y/o c i c l i n a D / c d k O . que r e g u l a n l a progresión del E2F. ciclina D,. ciclina E. p 2 1 c i p l . p 2 7 k i p l y p 5 7 k i p 2 . El comple-
c i c l o c e l u l a r a través d e r b " , 4 A
\ T G F - p " e s u n potente i n d u c t o r d e j o A P C r e g u l a l a s e p a r a c i ó n d e las c r o m á t i d a s h e r m a n a s así c o m o l a
1 lxkJ
p i j * * * , PI6 * es p r o b a b l e m e n t e e l i n h i b i d o r de q u i n a s a dependiente s a l i d a d e l a t e l o f a s e e n l a fase G , . L o s sustratos d e A P C i n c l u y e n a las
d e c i c l i n a más i m p o r t a n t e , y a q u e s u gen e s i n a c l i v a d o por varios m e c a - c i c l i n a s A y B. C d c 2 0 . C d c 5 . Pds 1 y A s e . u n a p r o t e í n a d e l h u s o m i t ó -
6

n i s m o s en muchas neoplasias h u m a n a s diferentes (véase a c o n t i n u a c i ó n ) . t i c o ' . L o s m e c a n i s m o s e x a c t o s m e d i a n t e los q u e s e c o n t r o l a l a d e s -

t r u c c i ó n d e los sustratos d e u n a f o r m a p r e c i s a n o s e c o n o c e n c o m p l e -
L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e las c i c l i n a s están r e g u l a d a s m e d i a n t e u b i -
tamente. Sin e m b a r g o , la ubiquitinación de diferentes proteínas del
q u i t i n a c i ó n y p r o t e o l i s i s p o s t e r i o r . L a f o r m a c i ó n d e los c o m p l e j o s
ciclo celular desempeña un papel fundamental su la regulación.
ubiquitina/proteína requiere de una e n / i m a activudora de ubiquitina.

Tabla 12-2 Oncogenes, su localización cromosomica y relación con neoplasias humanas

Oncogén Descripción Función Neoplasias asociadas

Locus
potenciales
abl1. abi2 virus de la leucemia murina Abelson 9p34.1. 1q24-25 proteín-tirosín quinasa neoplasias linfoides y mietodes
akt1; akt2 virus del timoma murino 14q32.2. 19q13 1 serín/treonín-quinasa cáncer de mama, timoma
aml1 proteina asociada a la leucemia 21q22.3 factor de transcripción leucemia mieloide aguda
mieloide aguda
bcl2, bcl3 oncogenes asociados a la leucemia 18q21; 19q13.1-q13.2 regulación de apoptosis leucemias de células B.
de células B linfomas
BRCA(U2) oncogén asociado al cáncer de mama 17q21| !3q12.3 factor de transcripción cáncer de mama
de inicio temprano
cot oncogén del cáncer de tiroides Osaka 10p11.2 serín/treonín-quinasa cáncer de mama y tiroides
CSF1R receptor del factor estimulante de 5q33-q35 receptor de factor de cáncer de pulmón
colonias 1 crecimiento
EGFR receptor del factor de crecimiento 7p12 receptor de factor de varias neoplasias humanas
epidérmico crecimiento
erb oncogén de la leucemia entroblástica 17q21.1 receptor de EGF tumores cerebrales, cancer
viral y homólogos de mama, otros
erg oncogén de la eritroblastosis del virus 21q22.3 factor de transcripción leucemia mieloide aguda
E26 y homólogos
eto involucrado en la t(8:21) en leucemia 8q22 factor de transcripción? leucemia mieloide aguda
mieloide aguda
ews involucrado en t (11:22)(q24:q12) 22q12 proteína de unión de ARN sarcoma de Ewing
virus del sarcoma felino Gardner-Rasheed 1p36.2-p36.1 tirosín-quinasa leucemias mieloides
flil virus 1 de integración de la leucemia 11q24.1-q24.3 factor de transcripción sarcoma de Ewíng
de Friend
(os virus del osteosarcoma humano 14q24.3 factor de transcripción diferentes neoplasias
fyn oncogén relacionado con src. fgr. yes 6q21 tirosín-quinasa diferentes neoplasias
gli oncogén asociado al glioma 12q132-q133 factor de transcripción gliomas, sarcomas de te|idos
blandos, tumores de piel
jun virus 17 del sarcoma de aves 1p32-p31 factor de transcripción cáncer de ovario, mama, colon,
pulmón, leucemia y otros
kit virus 4 del sarcoma felino de 4p11-p12 receptor tirosín-quinasa leucemia mieloide aguda
Hardy-Zuckerman
lyn virus relacionado con el sarcoma 8q13 tirosín-quinasa neoplasias linfoides y
Yamaguchi mieloides
myb virus de la mieloblastosis de aves 6q22-q23 factor de transcripción enfermedades hematológicas,
otras neoplasias
myc virus MC29 del mielocitoma 8q24.12-q24.13 factor de transcripción neoplasias linfoides
y mieloides, cáncer renal
npml nucleofosmina (fosfoproteína nuclear) 5q35 tirosín-quinasa leucemia mieloide aguda
de la infancia
pimi virus de la leucemia murina 6p21.2 serín/treonin-quinasa linfoma de células T
pml involucrado en la 1(15:17) en leucemia 15q22 factor de transcripción leucemia promielocítica
promielocítica
raf virus de la leucemia murina 3p25 serin/treonín-qumasa diferentes neoplasias
rar receptor del ácido retmoico 17q12 factor de transcripción leucemia (pro)mielocltica
ras oncogén del sarcoma viral Harvey varios Proteina G neoplasias mieloides,
existen proteínas reaccionadas otras neoplasias humanas
ret involucrado en el síndrome MEN II 10q11.2 receptor tirosín-quinasa MEN II, carcinoma medular
de tiroides
ros virus UR2 del sarcoma de aves 6q21-q22 tirosín-quinasa tumores cerebrales
ski virus del sarcoma de aves 1q22-q24 factor de transcripción? rabdomiosarcoma?
spi virus lormador de focos de bazo 11p12-p11 22 factor de transcripción leucemias mieloides. linfomas?
src virus del sarcoma de Rous 20q11.2-q12 tirosin-qumasa Imfomas
taxi ' proteína de union del virus de la leucemia Chr7 y cbr16 proteína de unión leucemia aguda de células T
humana de células T (2 formas)
tei oncogén involucrado en la t(5:12) 12p13 factor de transcripción leucemia mieloide
tml1 proteina similar a TCL1/MTCP1 14q32.1 leucemia de células T y linfoma
yes virus del sarcoma de Yamaguchi 18p11.31-p11.21 tirosín-quinasa cáncer de colon, m a m a .
melanoma
-
 CAPÍTULO 12 • REGULACIÓN DEI CICLO CELULAR Y ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
ONCOGENES (TABLA 12-2)
E l c o m p l i c a d o e n t r a m a d o del c i c l o c e l u l a r t i e n e s u p a r a l e l o e n los d i -
ferentes o n c o g e n e s y g e n e s supresores de t u m o r q u e i n f l u y e n en la
c a r c i n o g e n e s i s y la p r o g r e s i ó n t u m o r a l . L o s p r o d u c t o s de los o n c o g e -
nes, las o n c o p r o t e í n a s . p r o d u c e n o f a c i l i t a n la t r a n s f o r m a c i ó n de u n a
c é l u l a n o r m a l e n m a l i g n a . L o s o n c o g e n e s p u e d e n ser transportados a l
i n t e r i o r c e l u l a r m e d i a n t e v i r u s o p u e d e n surgir a p a r t i r de m u t a c i o n e s
e n los genes c e l u l a r e s n o r m a l e s . L a s o n c o p r o t e í n a s p u e d e n i n t e r a c c i o -
nar d i r e c t a m e n t e c o n p r o t e í n a s r e g u l a d o r a s d e l c i c l o c e l u l a r o c o n t r o -
lar su a c t i v i d a d m e d i a n t e f o s f o r i l a c i ó n y d e s f o s f o r i l a e i ó n . No todas las
m u t a c i o n e s en o n c o g e n e s d a n l u g a r a una a l t e r a c i ó n de la f u n c i ó n del
p r o d u c t o resultante. L a n o m e n c l a t u r a e n e l c a m p o d e los genes supre-
sores d e t u m o r y o n c o g e n e s n o s i e m p r e está c l a r a . C o m o g u í a g e n e r a l ,
si la m u t a c i ó n p r o d u c e una p é r d i d a f u n c i o n a l del p r o d u c t o del g e n . y
la p e r d i d a recesiva de la f u n c i ó n da l u g a r a la d i v i s i ó n c e l u l a r i n c o n -
t r o l a d a , esc g e n se p u e d e l l a m a r l e / i supresorde Umor. Por otro lado,
si la m u t a c i ó n da l u g a r a un p r o d u c t o a l t e r a d o q u e i n t e r a c c i o n a a n o r -
m a l m e n t e c o n otras p r o t e í n a s p a r a i n f l u i r e n e l c i c l o c e l u l a r , este gen
es un oncogen, q u e a c t ú a d e un m o d o d o m i n a n t e . L a s m u t a c i o n e s se
e n c u e n t r a n tanto e n los o n c o g e n e s c o m o e n los genes supresores d e t u -
m o r . L a s t r a n s l o c a c i o n c s son típicas d e los o n c o g e n e s , m i e n t r a s q u e
las d e l e c i o n e s h o m o c i g o t a s y la h i p e r m e t i l a c i ó n de las r e p e t i c i o n e s de
n u c l e ó t i d o s C p G son características d e los genes supresores d e tumor.
Se h a n d e s c r i t o m á s de 1 0 0 o n c o g e n e s y c a n d i d a t o s a o n c o g e n e s
en la literatura. El n ú m e r o de genes supresores de t u m o r no es m u c h o
m e n o r . A m b o s están i n v o l u c r a d o s en la p a t o g é n e s i s y el d e s a r r o l l o de
todo tipo de tumores, especialmente de neoplasias hematológicas.
L o s genes q u e c o d i f i c a n las p r o t e í n - t i r o s i n q u i n a s a s ( r P T K ) activa-
d o s por m o t i v a c i o n e s c o m p r e n d e n una f a m i l i a d e o n c o g e n e s b i e n c a -
racterizados. La activación constitutiva de r P T K se logra, generalmen-
t e , m e d i a n t e m u t a c i o n e s q u e p e r m i t e n la d i m e r i z a c i ó n y a c t i v a c i ó n de
7
sus d o m i n i o s c i t o l í t i c o s c i t o p l a s m á t i c o s " . I n c l u y e a los o n c o g e n e s
N e u / E r b B y C S F - 1 . N e u E R b B 2 está m i n a d o f r e c u e n t e m e n t e e n e l c á n -
7 1 7
cer d e m a m a así c o m o e n t u m o r e s c e r e b r a l e s ' . O t r a posible causa d e
l a d i m e r i z a c i ó n d e r P T K e s l a p r o d u c c i ó n d e translocaciones c r o m o s ó -
m i c a s q u e dan lugar a p r o t e í n a s q u i m é r i c a s . En la t r a n s l o c a c i ó n 1(2:5).
e n c o n t r a d a e n l i n f o m a s anaplásicos d e c é l u l a g r a n d e , l a secuencia a m i -
n o t e r m i n a l de la n u c l e o f o s m i n a . situada en el b r a z o largo del c r o m o s o -
m a 5 . s e fusiona c o n e l d o m i n i o c i t o p l a s m à t i c o d e l a p r o t e í n a A l k del
7 4 7 5
c r o m o s o m a 2 - . L a t r a n s l o c a c i ó n característica d e l a l e u c e m i a m i e l o -
m o n o c í t i c a c r ó n i c a ( C M M L ) . t ( 5 : 1 2 ) . f u s i o n a secuencias d e l factor d e
t r a n s c r i p c i ó n T e l con e l d o m i n i o c i t o p l a s m à t i c o del receptor del factor
d e c r e c i m i e n t o p d e r i v a d o d e plaquetas ( P D G F - c x r P T K ) . l o q u e d a l u -
g a r a la f o r m a c i ó n de una p r o t e í n a de f u s i ó n T c l / P D G b p R y a la a c t i -
?
v a c i ó n c o n s t i t u t i v a d e l a P T K " . E l área c r o m o s o m i c a q u e rodea a l g e n
d e T e l e s u n a z o n a f r á g i l , y a q u e este g e n está i n v o l u c r a d o e n otras
t r a n s l o c a c i o n e s e n l e u c e m i a s a g u d a s h u m a n a s , c o m o l a t ( 12:9). L a
t(9:22). también llamada cromosoma Philadelphia, es una característi-
ca de la leucemia mieloide crónica ( L M C L ) y. menos frecuentemente,
d e otros s í n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c r ó n i c o s . R e p r e s e n t a l a f u s i ó n
d e los o n c o g e n e s c - a b l y b c l - 2 . L a a m p l i f i c a c i ó n d e l a s e c u e n c i a d e f u -
sión s e e m p l e a f r e c u e n t e m e n t e p a r a l a d e t e c c i ó n d e l a e n f e r m e d a d m í -
n i m a residual en pacientes en t r a t a m i e n t o con i n t e r f e r o n - a y tras la re-
7 7 7 9
alización de un trasplante de m é d u l a ' . Otros oncogenes que
p e r t e n e c e n a esta f a m i l i a son R e í (sus u l u l a c i o n e s dan lugar a las n e o -
plasias e n d o c r i n a s m ú l t i p l e s t i p o 2 A y 2B)™'. y c - C b l . e l h o m ó l o g o del
g e n SUI d e l C. elegans".
D u r a n t e varios a ñ o s , la i n v e s t i g a c i ó n de los o n c o g e n e s se ha d i r i g i -
do hacia los receptores de los factores de c r e c i m i e n t o , d e b i d o a las p o -
sibilidades de intervención terapéutica que ofrecen. Por e j e m p l o , la
p r o t e í n a del v i r u s d e l a l e u c e m i a m i e l o p r o l i f e r a t i v a m u r i n a ( v - M p l ) e s
u n a f o r m a m u t a n t e d e l receptor h u m a n o d e l a t r o m b o p o y e t i n a ( c - M p l ) .
V - M p l tiene parte d e l a p r o t e í n a v i r a l Env u n i d a a l e x t r e m o e a r b o x i t e r -
m i n a l de c - M p l y es a c t i v a d o m e d i a n t e d i m e r i z a c i ó n . E s t o b l o q u e a la
diferenciación normal lo que da lugar al crecimiento celular incontro-
1 3 5
lado. S e h a s u g e r i d o q u e u n o d e los receptores d e T G F - p está t a m b i é n
involucrado en la oncogénesis. ya que se han encontrado mutaciones
suyas c o n f r e c u e n c i a e n e l c á n c e r d e c o l o n . L a señal del receptor T G F -
P a c t ú a a través de la f a m i l i a S m a d de factores de t r a n s c r i p c i ó n .
D o s f a m i l i a s m u y i m p o r t a n t e s d e o n c o g e n e s c o d i f i c a n las f a m i -
lias d e p r o t e í n a s ras y r h o . R a s e s u n a p r o t e í n a G . las m u t a c i o n e s a c -
tivadoras de H - R a s . K - R a s y N - R a s se han encontrado en casi todos
los t i p o s d e t u m o r e s h u m a n o s . V a r i a s m u t a c i o n e s d i f e r e n t e s d e R a s
son c a p a c e s d e t r a n s f o r m a r las c é l u l a s n o r m a l e s e n c u l t i v o * * * . S e h a n
identificado muchas mutaciones en diferentes miembros de la familia
R a s e n t u m o r e s ( R a f l . q u i n a s a P I 3 p l 1 0 , R i n l , M e k k l I . p e r o las se-
ñales descendentes producidas por cada m u t a c i ó n no se conocen aún
c o n e x a c t i t u d . L a s f a m i l i a s d e o n c o p r o t e í n a s Ras y R h o están u n i d a s
por u n a p e q u e ñ a p r o t e í n a G l l a m a d a Rae. n e c e s a r i a para la t r a n s f o r -
m a c i ó n por R a s 8 6 8
". L a f a m i l i a R h o d e p e q u e ñ a s p r o t e í n a s G t a m b i é n
r e g u l a l a f o r m a c i ó n d e fibras d e actina"". L a f o r m a c i ó n r e g u l a r d e los
f i l a m e n t o s d e a c t i n a e s n e c e s a r i a para l a e n t r a d a e n l a fase G / S . P o r
l o t a n t o , las a l t e r a c i o n e s e n l a v í a d e R h o p u e d e n d a r l u g a r a l a e n t r a -
d a p r e m a t u r a e n l a fase S , m e d i a n t e l a i n t e r f e r e n c i a c o n l a o r g a n i z a -
c i ó n del citoesquclcto'"'. L o s o n c o g e n e s B R C A 1 y B R C A 2 están i m i -
tados frecuentemente en familias afectadas por cáncer de m a m a ' " ' " .
S u a c t i v i d a d o n c o g é n i c a p o d r í a estar a s o c i a d a c o n l a c a p a c i d a d d e
t r a n s a c t i v a c i ó n d e los e x t r e m o s c a r b o x i l e r m i n a l e s d e los g e n e s , y a
q u e las m u t a c i o n e s e n esa z o n a i n a c t i v a n esta p r o p i e d a d " . 4
L a s p r o t e í n - q u i n a s a s a c t i v a d a s p o r m i t ó g e n o s son e f e c t o r e s p o -
5
t e n c i a l e s d e l a v í a d e Ras'' •**. L a s tres cascadas d e q u i n a s a s M A P son
las v í a s d e E R K - . J N K 7 S A P K - y p 3 8 . L a s v í a s d e las q u i n a s a s M A P
c o n s i s t e n e n tres t i p o s d e q u i n a s a s e n s e r i e . M A P K . MAPKK y
M A P K K K . T o d a s estas cascadas t r a s m i t e n respuestas d e s d e d i f e r e n -
7
tes r e c e p t o r e s d e s u p e r f i c i e basta e l n ú c l e o ' ' . L a a c t i v a c i ó n d e l a v í a
R a s - E R K produce la sobreexpresión de la ciclina D lo que p r o m u e v e
l a p r o g r e s i ó n d e l a fase G , " * .
E n e l n ú c l e o s e sitúan varias o n c o p r o t e í n a s q u e i n c l u y e n factores
d e t r a n s c r i p c i ó n y proteínas r e g u l a d o r a s d e l a c r o m a t i n a . U n a c a r a c t e -
rística de la l e u c e m i a a g u d a p r o m i e l o c í t i c a ( I . P A ) es la t( 1 5 : 1 7 ) . q u e
f u s i o n a l a p r o t e í n a P m l c o n e l receptor a del á c i d o r e l i n o i c o ( R A R - n i .
L a p r o t e í n a q u i m é r i c a altera u n a estructura n u c l e a r l l a m a d a PODS de
w
un m o d o reversible por el ácido r e t i n o i c o ' " " . La detección y caracteri-
zación molecular de la translocación K 1 5 : 1 7 ) . j u n t o con el desarrollo
del t r a t a m i e n t o c o n á c i d o t e t í n o i c o , fue u n r e s u l t a d o d i r e c t o d e l a i n -
v e s t i g a c i ó n d e los o n c o g e n e s 1 0 0 m
. U n a v a r i a n t e d e esta t r a n s l o c a c i ó n
c r o m o s ó m i c a da l u g a r a la p r o t e í n a de fusión e n t r e R A R - a y la p r o t e í -
na P L Z F . se observa en un subtipo de pacientes con L P A 1 0 4
.
L o s e x p e r i m e n t o s recientes e n o n c o p r o t e í n a s s e han d i r i g i d o hacia
l a a p o p t o s i s . l a respuesta letal d e l a c é l u l a l a u t o a l d a ñ o del A D N , c o -
mo a las señales a través de los receptores de " m u e r t e " de la s u p e r f i c i e
celular. M u c h o s m i e m b r o s de la f a m i l i a de proteínas b e l . i n c l u y e n d o a
b e l . b c l - X , . b a x y b a d . son los r e g u l a d o r e s claves de la apoptosis i n d u -
c i d a p o r e l d a ñ o d e l A D N . B c l - 2 está i n v o l u c r a d o e n l a t r a n s l o c a c i ó n
c r o m o s ó m i c a t( 1 4 : 1 8 ) . que aparece en muchas leucemias y linfomas
originados en células B 1 0 5 7
"' . L a a l t e r a c i ó n d e estos loci a u m e n t a la e x -
p r e s i ó n de bel y da l u g a r a la a c u m u l a c i ó n i n c o n t r o l a d a de c é l u l a s B
1
m a l i g n a s , d e b i d o al e q u i l i b r i o a l t e r a d o e n t r e c r e c i m i e n t o y apoptosis" "'
" ° . L a apoptosis t a m b i é n está c o n t r o l a d a m e d i a n t e d e t e r m i n a d o s genes
supresores d e t u m o r , c o m o p 5 3 , q u e c o n t r o l a l a respuesta c e l u l a r a l d a -
ñ o d e l A D N . E l c o m p l e j o d e desacctilasas d e histonas n u c l e a r e s , q u e
r e g u l a l a c o n f o r m a c i ó n d e l a estructura del A D N y . por l o tanto, l a ac-
t i v a c i ó n d e varios g e n e s , e s l a d i a n a d e E t o . l a p a r e j a d e l a f u s i ó n d e l
gen A M L I d e l a leucemia mieloblástica aguda. L a t ( 8 : 2 l ) permite l a
f o r m a c i ó n de un c o m p l e j o e s t a b l e e n t r e la desacctilasa de histonas y
1 1
Eto. dando logara la aparición de l e u c e m i a " ' " . Oíros oncogenes dia-
n a del c o m p l e j o d e l a desacciilasa d e histonas son P L Z F , P L Z F - R A R -
4
a y B C L - 6 " ' " \ E s t o i m p l i c a q u e los i n h i b i d o r e s e s p e c í f i c o s d e l a d e -
sacetilasa d e histonas p u e d e n ser f á r m a c o s ú t i l e s e n e l t r a t a m i e n t o d e
las l e u c e m i a s m i e l o i d e s . I n f o r m e s recientes p r o p o r c i o n a n e v i d e n c i a s
sobre esta hipótesis ( v é a s e a c o n t i n u a c i ó n ) y s u b r a y a n el i m p o r t a n t e
p a p e l de los f e n ó m e n o s e p i g e n é t i c o s en las neoplasias h e m a t o l ó g i c a s .
 136 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 12-3 Caracterización de los genes supresores de tumor humanos

GST Locus crom. Enfermedades Principal(es) mecanismo(s) de inactivación

Cadherina 1 (E-cadherina) 16q22,1 neoplasias del irado gastrointestinal hipermetilación de CpG, mutación
CDKN1A(p21,Cip1) 6p21.2 varias enfermedades humanas malignas delación homocigota?
y no malignas
CDKN1C(p57, Kip2) 11p15.5 cáncer de mama?, tumor de Wilms hipermetilación de CpG, mutaciones''
CDKN2A(p16) 9p21 vanos tumores deleción homocigota. hipermetilación
de CpG. mutaciones
CDKN2B(p15) 9p21 varios tumores deleción homocigota, hipermetilación de CpG
p14« 9p21 varios tumores deleción homocigota. hipermetilación de CpG.
mutaciones
p53 17p13.1 varios tumores mutaciones
WTI 11p13 tumor de Wilms, nefroblastoma deleción homocigota; mutación
DMBT1 10q25.3-26.1 tumores cerebrales malignos deleción homocigota
PTEN 10q23 glioblastoma, cáncer de mama mutación
p73 1p36 leucemia, linfoma hipermetilación de CpG, mutación?
VHL 3p enfermedad de von-Hippel-Lindau hipermetilación de CpG
H19 11p15.5 hepatoblastoma, tumor de Wilms hipermetilación de CpG
HIC1 17p13 leucemia aguda mieloide. HCC cáncer hipermetilación de CpG
de mama
Rb 13q142 varias neoplasias mutación
9
nm23 17q21.3-22 neuroblastoma, cáncer de mama, próstata. mutación, hipermetilación de CpG
melanoma
H-cadherina 16q24 cáncer de pulmón hipermetilación de CpG
N33 ? glioblastoma multiforme hipermetilación de CpG. mutación
S100A2 ? cáncer de mama hipermetilación de CpG. mutación
APC 5q21-q22 adenomatosis colónica deleción homocigota. hipermetilación
de CpG, mutación
NF-1, NF-2 17q11.2 22q12.2 neurofibromatosis, neurinoma del mutación
acústico bilateral

UJ4
codificado en el locus de />/6' por spUcing alternativo, controla la ac-
GENES SUPRESORES DE TUMOR (TABLA 12-3) 125 12
tividad de MDÍVfé. - * El gen pl4 comparte los exones 2 y 3 con ARF

pjfj/mu p,,,.,, , j i diferente. El descubrimiento de que dos

e n e u n e x o n

Casi todos los tumores contienen una o más alteraciones de los genes importantes genes supresores de tumor están codificados por el mismo
supresores de tumor. Esto incluye mutaciones, translocaciones y dc- locus cromosómico y que comparten varios exones fue inesperado y es
lccioncs. Además, al menos dos mecanismos epigenéticos. la hiper- único en la biología humana. La función del gen plff depende de aUÁ

A
metilación de las regiones CpG del promotor y la acetilación abe- p53. ya que la sobreexpresión de />/6 *" produce la detención del ciclo
rrante de las histonas (especialmente de la histona H4). pueden celular en las células independientes de p53. pero no en las que depen-
silenciar a los genes supresores de tumor en diferentes líneas celula- den de p53'". La transcripción de p¡6 está regulada por F.2F. que INK4A

res de cánceres humanos y tumores primarios. está bajo el control de r b " . Esto indica la existencia de otro bucle de re-
,?

Es destacable el hecho de que los productos de los tres genes su- troalimentación. que une la vía de rb con p53 *. La proteína Ras es otro
presores de tumor más importantes (rb. p53 y pl6 ) están interco-
ISK1A factor pió™*** recientemente identificado, que está involucrado en la re-
,JO ,3í

nectados bioquímicamente. El gen del rctinoblastoma se sitúa en el gulación de MDM2-p53-p21-rb - .

cromosoma 13ql4 y tiene varios electores descendentes, entre los que
111
el tactor de transcripción E2F es el mejor conocido . La familia del
gen del rctinoblastoma consta de tres proteínas estrechamente relacio-
nadas, rb. p 107 y p 130. Estas tres proteínas son capaces de interaccionar
con varios miembros de la familia E2F. La activación transcnpcional y
represión está mediada a través de complejos que consisten en miem-
5
bros de las familias rb. E2F y de las llamadas proteínas D P " . Además
de su papel en el control del ciclo celular, rb puede modular la activi-
dad ARN polimerasa. uniendo así la progresión del ciclo celular a la re-
gulación transenpciona!. Se han identificado más de 30 proteínas celu-
lares que se unen a rb. Se pueden dividir en diferentes grupos, que
incluyen factores de transcripción, factores de crecimiento, proteín-
quinasas. proleín-fosfatasas y proteínas de la matriz nuclear. Las muta-
Se encuentran alteraciones en p53 en más del cincuenta por cien-
to de los tumores humanos y. sorprendentemente, incluso en algunas
células normales. No está claro si estas células "normales" represen-
tan una población de células premalignas en un organismo, por otro la-
do sano o. si los cambios en p53 son sólo un escalón de la génesis lu-
moral. Recientemente, se ha descrito un homólogo humano de p53.
p73. que presenta dominios de unión al ADN. transactivación y oligo-
merización similares a los de p53. El gen p73 se ha localizado en el
cromosoma lp36. una región común de cambios citogéneticos en el
cáncer. Si se sobreexpresa p73. el inhibidor de quinasa dependiente de
ciclina pzl. un elemento descendente en la vía de p53. está también ac-
tivado'". La proteína p73 también puede unir a p53. inhibiendo su ac-
tividad reguladora de la transcripción . Aunque las mutaciones de |iJ

ciones de rb son frecuentes en leucemias, sarcomas de tejidos blandos
1
y carcinomas de mama, esófago, próstata y riñon"' . Diferentes onco-
l:
proteínas o proteínas virales pueden unirse a rb e inactivarlo ".
Al gen p53 se le ha llamado "guardián" del genoma porque trans-
mite señales que surgen a partir de diferentes formas de daño del ADN.
produciendo la interrupción del ciclo celular o la apoptosis. El regulador
principal de la expresión de p53 es MDM2. La proteína MDM2 inhibe
p53 se encuentran en muchos tumores, las mutaciones de p73 son apa-
rentemente mucho más raras. Sin embargo, el gen p73 es inactivado
mediante la hipermetilación de CpG en la región de su promotor tanto
1
en leucemias como en linfomas ". Este hallazgo apoya la hipótesis de
que p73 es un gen supresor de tumor situado en el cromosoma I p.
Se ha detectado la deleción homocigota del locus del gen
pl6' /pl4 ' en el cromosoma humano 9p21 en gliomas"''"'•'cán-
skiA AI f

121
la transcripción de p53 y estimula su degradación •'—. La región de 561 8 9 1 1 42
ceres de pulmón -' " , vejiga * "' , cabeza y cuello' "'", así como en 1

unión de MDM2 contiene varios sitios de fosforilación, aunque el me- 14 148

leucemias agudas de células T * y mesotdiomasYa que las mu-
canismo exacto por el que regula la degradación de p53 no está claro taciones heredadas en el exon 2 de />/ó' *"" pueden interferir con su ex-v

1 1
aún -' El gen supresor de tumor recientemente descubierto/>/-/"". presión y/o función, sin producir un cambio en la secuencia de aminoá-
 CAPÍTULO 12 • REGULACIÓN DEL CICLO CELULAR Y ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS 137

ciclos de pI4 , eslá claro que la sola inactivación de pl6'^ es un pa-

ARF
so importante en la evolución de una enfermedad maligna. Sin embar-
go, en líneas celulares minórales establecidas, casi todas las deleciones
del cromosoma 9p21 alteran el locusp]6P /pl4 'completo. El gen IK4A
pl5" . también situado en el cromosoma 9p21. está dclccionado con
iKJ0
menor frecuencia. El estudio de tumores primarios ha mostrado, sin
embargo, que no todas las deleciones de 9p21 abarcan a estos tres ge-
nes supresores de tumor. Un mecanismo de disrrupción de la región
pl5 /pl4 'lp!6 en las leucemias de células T puede ser la de
mK4B M ISKA
15
una recombinasa V ( D ) J ilegítima ".
La hipermetilación de las regiones CpG en la región promotora
tanto de pI6"~ como de pI5 " se encuentra con frecuencia en las
KJA ISKJ
kJA 14. Solomon MJ: Activation of the various cyclin/cdc2 protein kinases.
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151155
neoplasias hematológicas . La disponibilidad de agentes desme-
liladores como la decitabina convierte este fenómeno en interesante
156157
desde el punto de vista terapéutico . La decitabina se ha emplea-
do en el tratamiento de pacientes afectados por diferentes enfermeda-
des hematológicas y se ha informado de su actividad en síndromes
mielodisplásicos avanzados, mediante la desmetilación del promotor
de p¡ff"KM\x-M L regulación transcriptional mediante la media-
a 22. Tassan JP. Jaquenoud M. Leopold P. Sehull/ S J . Nigg EA: Identifica-
ción está mediada por un complejo multiproteico formado por
MeCP2. una proteína que une metilcitosina con un dominio represor
transcriptional que se une al correpresor mSin3A. que es en sí mismo
un elemento de un complejo multiprotcína que incluye a las desaceti-
I 6 : | 6
lasa de histonas HDCACI y H D A C 2 \ Por la tanto, se puede con-
seguir la re-expresión de genes silenciados mediante la desmetilación
del A D N o por la desestabiliz.ación de las desacetilasas de histonas.
Se ha delectado recientemente una proteína en mamíferos con activi-
164
dad desmetilasa específica de las regiones CpG mediadas , lo que
indica que el silenciamiento de genes mediante mecanismos epigené-
ticos está altamente regulado en los organismos vertebrados. Los in-
hibidores de las desacetilasas de histonas y los agentes desmctilado-
res actúan sinérgicamente para inducir la silenciación de los genes en
165
el cáncer mediante hipermetilación . Basado en estos hallazgos, el
complejo MeCP2/SIN3A/HDACl/2 puede representar una nueva dia-
na para el tratamiento antitumoral.
Además de las vías de los tres genes supresores de tumor princi-
pales descritas anteriormente, se han identificado otras. Es digno de
mención el hecho de que muchos supresores tumorales diferentes
pueden ser inactivados mediante hipermetilación.
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 C A P I T U
Grupos de antígenos de diferenciación
Thomas J. Kipps
DEFINICIÓN E HISTORIA
La llegada de la tecnología de los anticuerpos monoclonales revo-
lucionó la clasificación de los antígenos de la superficie celular. La
disponibilidad de cantidades prácticamente ilimitadas de reactivos de
tipaje monoespecíficos permitió el estudio e identificación de molé-
culas de superficie linlbides o mieloides específicas que se descono-
cían previamente. S i n embargo, al crecer el número de anticuerpos
monoclonales ( A c M ) que detectaban antígenos de diferenciación de
la superficie celular, se hizo patente la necesidad de una normaliza-
ción internacional.
De igual modo, se han celebrado seis congresos internacionales
para intercambiar anticuerpos monoclonales y comparar su capaci-
dad de reacción con células humanas y/o proteínas celulares huma-
nas. Los anticuerpos monoclonales que tienen patrones similares de
reacción con varios tejidos o tipos celulares se asignan a un grupo.
Un antígeno reconocido por un conjunto de anticuerpos se asigna a
un número de CD o grupo de diferenciación. Si un solo anticuerpo
define a un grupo o si todos los anticuerpos monoclonales que defi-
nen un grupo proceden del mismo laboratorio, se añade el sufijo w
a la designación C D . El último congreso, celebrado en Kobc. Japón,
en noviembre de 1996. reunió los datos obtenidos de los análisis de
1
cientos de anticuerpos monoclonales diferentes . En este congreso
se añadieron a la clasificación más de tres docenas de nuevos antí-
genos C D .
Todos los antígenos CD definidos en este congreso y en los pre-
vios se presentan en la Tabla 13-1, junto con los nombres empicados
antes de que se les asignara un número de C D . recogidos en la co-
lumna Otitis nombres. La Tabla 13-1 resume lo que se conoce acer-
ca de cada antígeno C D : su tamaño molecular, la orientación o unión
a la membrana plasmática ( 0 ( . su distribución tisular y su fisiología.
Esta tabla también indica la localización cromosómica del gen que
codifica cada antígeno CD y el número de acceso del G e n B a n k al
A D N c de referencia que codifica el antígeno en la columna
Genética. Para terminar, en la columna Bibliografía seleccionada, se
citan algunos artículos clave y revisiones sobre cada antígeno C D .
En internet se puede encontrar información adicional acerca de
cada antígeno C D . L o s números de acceso que aparecen en la co-
lumna Genética se pueden emplear para obtener los ácidos nuclei-
cos primarios y las secuencias proteínicas de cada antígeno CD a
través de la página G e n B a n k (hiip://www.ncbi.nlm.nih.gov o
http://www3.ncbi.nm.nih.gov/Entrez/) o mediante correo electróni-
co en: retrieve@ncbi.nlm.nih.gov. Otras páginas útiles para analizar
la estructura genómica o proteínica son las del Instituto Europeo de
Bioinformática (http://wvvvv.ebi.ad.uk). la base de datos de estruc-
tura proteínica S W I S S P R O T (http://www.cxpasy.ch/). la página de
la Iniciativa del Genoma Humano (http://gdbwwvv.gdb.org 1 o el ar-
chivo de estructuras en tres dimensiones del Laboratorio Nacional
de Brookhaven (http://pdbpdb.bnl.gov7). S W I S S P R O T proporciona
una lista exhaustiva de otros servidores útiles en internet en
http://www.cxpasy.ch/alinks.htm.
I .os acronimo* y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: CD. grupo de diferen-
ciación; GPI. glicosil-fosíatidilinosilos: AcM. anticuerpos monoclonales: MDRI. pro-
teina transportadora de resistencia a multidrogas: PI-P1.C. fosfalidilinosilol fosfolipa-
-si C: HPS', hemoglobinuria paroxíslica nocturna: Igs, inmunoglobulina de superficie.
L O 1 3
ESTRUCTURA GENERAL DE LOS ANTÍGENOS
DE MEMBRANA
Los antígenos de membrana se clasifican en diferentes grupos, de-
pendiendo de cómo se orientan o se anclan a la membrana plasmáti-
ca ( F i g . 13-1).
PROTEÍNAS TRANSMEMBRANA DE TIPO I (I)
Las moléculas transmembrana de tipo I tienen su extremo carboxiter-
minal en el citoplasma y el aminoterminal fuera de la célula. Cada
una de estas moléculas generalmente contiene una secuencia de señal
en el extremo aminoterminal que se elimina una vez que la molécula
pasa al retículo endoplásmico. Después puede ser glicosilada en el
aparato de Golgi (si contiene sitios de glicosilación) y luego se ex-
presa en la superficie celular. Estas proteínas sirven, generalmente,
como receptores en la superficie celular y/o ligandos. Muchas perte-
necen a la superfamilia de las ¡nmunoglobulinas (véase el Cap. 83.
Funciones de los linfocitos B y de las células plasmáticas, y C a p . 84.
Funciones de los linfocitos T ) .
Cada proteína de tipo I contiene un dominio transmembrana de
aproximadamente 25 aminoácidos hidrofobia» seguido de un grupo de
aminoácidos básicos que unen la proteína a los grupos de tosfolípidos
del interior de la superficie de la bicapa lipidica. El dominio transmem-
brana no contiene residuos aminoácidos cargados, como Arg. Asn. Asp.
Giti. G i n . His o L y s , excepto cuando se asocia con el dominio trans-
membrana de otra proteína de la superficie celular para formar un com-
plejo multimérico. Un ejemplo de esto es el complejo multimérico for-
mado por las proteínas C D 3 y las dos cadenas del receptor de las células
T para el antígeno (véase el Cap. 84. Funciones de los linfocitos T ) .
PROTEÍNAS TRANSMEMBRANA DE TIPO II (II)
Las proteínas transmembrana de tipo II presentan una orientación
opuesta a las de tipo 1. El extremo aminoterminal se sitúa en el interior
de la célula, y el carboxiterminal es extracelular. Con frecuencia, estas
proteínas contienen secuencias de señal para los dominios transmem-
brana. lo que permite su rotura y liberación desde la superficie celular.
Por lo tanto, estas proteínas pueden actuar como antígenos de la su-
perficie celular y como proteínas plasmáticas, produciendo un efecto
fisiológico en las células que llevan el ligando respectivo.
PROTEÍNAS TRANSMEMBRANA DE TIPO III (III)
Las proteínas transmembrana de tipo I I I cruzan la membrana plasmá-
tica más de una vez. Algunas pasan a través de la bicapa lipidica in-
cluso 12 veces, como es el caso de la proteína transportadora de la re-
sistencia a multidrogas. M D R 1 . Debido a que cruzan la membrana
muchas veces, pueden formar canales que se emplean para el trans-
porte de iones o pequeñas moléculas a través de la bicapa lipidica. Un
importante subgrupo de proteínas de tipo I I I que se encuentran con
frecuencia en los leucocitos es la familia tetra-span. Estas proteínas
atraviesan la membrana cuatro veces y tienen los extremos carboxi y
aminoterminales situados en el interior celular. En la Tabla 13-1 se re-
cogen la mayoría de las proteínas transmembrana de tipo I I I . Un ejem-
plo es el C D 2 0 . una molécula que parece formar un canal de calcio de
los linfocitos B y que es necesaria para la activación de las células B.
 1 4 2 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 13-1 Grupos de antigenos de diferenciación definidos en el sexto Congreso Internacional de Tipaje Leucocitario
Antígeno Otros nombres Tamaño 0 Genética Distribución Fisiología Bibliografía seleccionada

CDla-e T6 43-49 0 1q22-23 Timoatos corticales. CO. Existen seis isolormas dteenies con los dominios Curr Opin /mmunof TTTOO. '999
XO4450. la células de Langerhans luncionales de cada uno de ellas codilicado por Curr Opin Miciobiol 2:89. 1999
(CDla), asltocilos cerebrales, exones separados. Cada uno está involucrado Imwnol Today 19:362. 1998
M28827..1c células de la dermis, en la presentación 'no clásica' de antigenos,
J04U2.. Id aigunas células B(CD1c,d) incluyendo lipidos. y en el transporte
X14975 te de setales para la activación Iriocitaria.

C02 Recepto'de los 45-58 1 1p13 Tuneólos, células T y NK Actuaccr»kgaixx)oeCMyCD58(L«-3) kmwol Reí 163217.1996
hematíes de camero «16445 que aúnenla la adhesión entre celdas T tmuBíJbday 17:177.1996
amígeno-2 defunción y CPA y también puede tener Na№38*m 1996
leucoc>lana(LFA-2). un papel en la transduccón oe se"a es
Leu-5:T11 Tp50

CD3 CD3r 25-28 1 1lq23 Todas las células! Una lamilia de proteínas que forman Advlmmunol 72:103. 1999
ХСИ145 el compilo de señal de transducción Semináis in Hematoiogy 35310.
CD3S 20 11q23 del recepte de células T para el 1998
X03934 antígeno Ivéase el Cap 84) Curr Opmlmmunol 8282. 1996
CD3E I 11q23 Soence 274:209.1996
XQ3S84 Nat¡xe384 l34.1996
CDJ, 1С I tq22 CurrOpri1rrimjra893. 1996
№32
CD4 T4: Leu-3 55 I 12pter-p12 Timoalos. células T Sirve como receptor del CMH de clase li para TransplantProc 31820.1999
«12807 colaboradoras, monocitos, facilitar el reconocimiento depépedos antígenicos, rt J Bochen) CeSBx) 29871.1997
M0.CD y puede tener un papel en ¡as señales de iransduccón Curr Top Microbrol Imtwnot 205.
CD4 es también coR para la gpl20 del HIV. 1996

CD5 Tp67. Leu-I 07 I 11q13 Células T y Recepior scavengei que se pensó que servía como Cur Opio HemaKH 630. 1999
MI5177 algunas células B ligando de CD72 que puede modular señales Inmuno! Today 19:106 1998
transducidas por el receptor de artigenos Science 269 535. 1995

CD6 T12. Tp120 120 I 11 Células T sanguíneas Receptor scaveoger que sirve como ligando de TransplartProc 31795. 1999
X60992 emeotos medulares, algunos CDI66 que ruega un papel JExpMed 1812213 1995
orneólos corticales, cerebro en e< desarrollo de as ceMas т

CD7 gp40. Tp41 40 I 17 TiTiccíos. algunas céiuias T Se ascca con la ouinasa PG a través de su unión JCUnlnmunot 17:265. ¡997
X0618O monocilos, células NK, con ei dormnio luncionai Ш М . podría estar Jlnvnml 155:2407.1995
células madre Iwiatopoyéticas implicado en la activación celular.

CD8 T8. Leu-2 cadena o 68 I 2p12 Células T citotóxicas/ Forma un helerodímero con CD8B para Sem Immuna 9.87 1997
(32-34) №7161 supresoras, algunas NK. dar lugar al Re del CMH case 1 para Jtmmiool 157 4287.1996
la mayoría de imocitos facilitar el reconocimiento de antlgenos.

3X8 Cadera 8 del 68 I 2 véase CD8 Forma un heterorjrnero con CD88 para Immnty 1243: '994
neterodmeroCOB (32-34) X13444 actuar como Re para case 1 del CMH

C09 p24 24 III 12p13 Piacjjetas morcotos. ceWas Papel en a iransducaón de señales dando Irrmrxro/Joday 15:588.1994
Tet M3869C pre-B y T activadas, eso. lugar a a aciivacón célula- adhesión y/o M BMW 7:193 1996
basóíios agregación
СОЮ CALLA, 95-100 II 3q2l-27 Células pre-T y pre-B. Meiatócoteasa que une япс y que rompe péplidos JExpMed 181:2271, 1995
endopeptidasa fflOffi células B del centro en el extremo animo de los aminoácidos hidro- Blood 82:1052.1993
neutral, metaioen- germinal, algunos PMN. lógicos reduciendo la melaloendopeptidasa.
dopeptidasa células epiteliales concentración local de hormonas.
COIti Caoena aL de las 8. 180 I 16р13.1-11 Unlocilos. PMN Se asocia con CDI8 pata formar el Re CurrCpmCell8a9643.1997
mtegrinas. artigeno-1 «07996 monoc«os.M0 paraCD54(lCAM-1)yCDl02 irmunoIRev 14682 1995
x •a-.a (ICAM-2). facilitando a adlxsión homo Hnmunol Today 16.479 1995
(LfA-1) o heterotipca y a activación celular.
СОНЬ Re de ccrnpiemento 3 156 I 16рШ-11 Monocilos. M0, PMN CO Se ensambla con CDI8 para formar el Re de Síucfure 3:1333.1995
ICR3) C3biR. Mac-i. ЛШ25 algunas células B y NK СЗЫ factor de coagulacón X y Sonnógeno Cell80£31. 1195
Mo-t. cadena oM de que facilita a adhesión al endotelio y plaquetas Immunol Today 14.145. 1996
las B¡ mtegnnas adhesK/i homoiipica. fagocilosis y/o quirmotaxis
CDilc gp150/95, cadena ax 15! I I6p13.1-lt Monocitos, PMN, Se ensambla con CD18 para formar un receptor Immunol Today 5:209,19%
de las 8¡ integrinas. M6I695 algunas células B de adhesión para el Sonnógeno y Re para C30i La Immonily 5:653. 1996
LeuM5 unión del hgando al heterodimero induce la activa- Jlmmmoi 156 3780.1996
dor! celular y activa tó respración oe ios neus-ofiíos

соча SutvidaaaDde 150 I I6p13.t-I1 Pulpa roja M0 (fuerte), Forma un helerodímero con CD18 para brmrity 3:683.1995
asrtegrnas 1Й7028 leucocito* sanguíneos hacerunRcqueuneCD50|rCAM-3!
(moderado) pero no para CD54oCD106
Cewl2 90-120 Monocitos. PMN. Desconocido Leucccyte Typmg VI. (¡anana Puo
células NK (débil) NY. p961,1998
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dando lugar ai estaiido oxidaiívo y» CurrOpin brava 11:19.1999
srteas de lactor de necrosis tumeal alia Baten SocTrans 26 644.1996
C015 Le*iy(LeX).3-fuco 185-260 Ninguno PMN. eso. monocitos Carbohidrato determinante encontrado en vanas Mtt) HiaopaM 11:1007. 1997
sii-W-acetiiHactosami- gftwfxoteinas (COI И Д О CD66) y depenoe de Hisiocnem J 24:811 1992
-J a actividad de a аЛа-3-fucosiitransferasa (FucT-iV) Btxfemjm.275.1990
 CAPÍTULO 13 • GRUPOS DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN 143

Tabla 13-1 Grupos de antígenos de diferenciación definidos e n el sexto C o n g r e s o Internacional de Tipaje Leucocitario (Continuación)

Antígeno Otros nombres Tamaño 0 Genética Distribución Fisiología Bibliografía seleccionada

CDI5S Lews'saii isLeX) 185-260 Ninguno PMN. casóNos, monectos ¡

La forma sá ica de CD15 el principal ligando AmJ Pathol 143:1220. '993
células т в о ю » , algunas para CD62EIELAM-1) y depende de la fus!
células T|déM) transferasa Vil (FucT-VII).

CDI&íA) Forma transmembrana 50-65 I 1Q23 Células NK.M0 Rc de caía afinidad para igG agregada que Jtmwa 162.735.7999
del FCTRIIIA (FcRc X52645 maslocitos también puede estar mvoucrado en las tisis Prcc Nan Acad Sci USA 96 5640.
de baja afinidad) de células independiente de igG. CD16 (A) se 1999
asocia con el Fcrflly, CD3¡¡, o la cadena P de JCmkmlMVXS. '997
FceRI (mastocitos) para la transducción de señales

C016(B| Forma aneada al GPI 4&430 GPI 1Q23 PMN Es la isoterma de C016 deficiente en los pacientes J Leu* 80 65.875 1999
deFqfllIKFcRcBaia X'6863 con HPN. La unión de CD16B puede transdjar Trans/uscn 39:593.1999
afirtdad). FcifllllB una señal eferente a a de C016A J BU Chm 271:3659. í996

СГЛ.17 Laclosilceramida pmn, oasotiios, plq. GhcoesSngolipioO que puede jugar un papel er J BU Cnem 273:34349. '998
(LacCer) monocítos, algunas células В el empaquetado del contenido de los granulos, Ore Res 82:540, ¡998
exocilosis y señalización.

CD18 Cadena beta de las |)¡ 95 21Q22.3 igual que CD1 la-d Se ensambla en un heterodlmero con una o IntJBkxlmCel'BíOl
mtegnnas Ш5395 combirados vanas cadenas a (CD11 a->d) y parece ser 30:179. 1998
responsable de la transducción de seraes a CunOpmCeHBU9i43 1997
través del heterodrieio Eur J Batum245215. ¡997
C0I9 34 95 i 16p11.2 Tocas las células В y Forma un complejo no covalente con CD21, Curr Opm Innunol 8.38. 1996
precursores B. algunas FDC C081 Leu 13 que modula la iransducción de Sem Immunol 10:261 ¡998
señales a través del receptoi de células B. Car Opin Immunol 9:324. 1997
C020 Bl Bp35 95 ilota Células В pero no células Para el antígeno. Actúa como canal de calce ftocnem Soc Trans 25:705.1997
(33,35.37) Tei X12SX plasmáticas involucrado en la regulación de la progresión ConOpmImmunol 5:237, 1998
del cice celular y es una diana para el
tratamiento con AcM de os Momas B

C021 CR2.EBV-RC •45 1 1q32, Células B. FDC, células Rc para C3d y EBV. La unón de C3d a CD21 AdvExpMedBU4S2:l81. 1998
C3d-Rc M26C04 epiteliales de laringe y cérvix, aumenta ia señai de transducción dei receptor SemlrnmurU 10.279,1998
algunas células T. astrccitos de antígeno de las células B. Junto con CD23 Immunol Lett 54:201.1996
regula la producción de igE Immunol Today ¡456, .'993
C022 Bgp 135, molécula de 110-130 19p13.1 Células В maduras pero Une siaioconiugados en algunas isotermas de AdvExp MedBia452:18!. ¡998
adhesión de los Imlo- X52785-2 no células plasmáticas CD 45 y glicoproteinas para modular la señal de Con Opin Immunol 8:378. 1996
cüos 3 (BL-CAM). X59350-D tiansducción de las ceiulas B Las dos isotermas Ann Rev Immunol 15:481.1997
Leu-14, Lyb-8 Infl) se forman por sptong alternativo Irrrnunity6509.1997
C023 FctRII. BLAST-2; 45-50 II 19p13.3 Ceiulas В IgMs-.'lgDs- Lectina dependiente de calcio con bata afmicac Mito Immunol 16:113,1997
(las formas de sptong M15059 monocitos. algunas células Т, para IgE. CD21. COI 1a y CD11b que iuega un Biocnem Soc Trans 25:393. ¡997
alternativo se llaman FDC. eso., NK plq papel en la regulación de la síntesis de IgE y en Curr Opin Immunol 7:355, 1995
FceRlla y FcrRIIb) la adhesión intercelular. La lorma secrelada actúa Immunol Today 19:313. 1998
como factor de crecimiento.

CD24 Antigeno esabie a :

3545 GPI 6q21 Células B. células pre-B. PMN Juega un papel en la regulación de la proliferación yft Blood 89:3385. 1997
cata (HSA) «58664 epitelio. s 7 * * t i r r o M o s difererxac^cecéUasByeseliic^^deCDriJP. lit Immunol 7155.1995
C025 IL-2 RC. anligenc- 55 1 10pt4-15 Células Т у В activadas, Rc de baja alndad de la IL-2 que se asocia a Adv Immunol 59:225. '995
TAC cacena a del Rc X01O57 algunos wrocitos.céWas Cd122 y CD132 para lomar un He CHI 75:5. '995
delL-2 mielades inmaduras heterodiménco con alta afinidad para la IL-2. JBUCnem 266:268'. 1991
CD26 Dipeolilpeptidasa I 110 II 2q24.3 Células epiteliales intestinales, Una exopeptidasa de tipo seria que rompe dipep- Immunol Bev 16143, 1998
gpl20 Ш706 túbulo renal pionmal, lidos del extremo aminoterrninal de proteínas con Cm Med Chem 6:311.1999
conduelo biliar un penúltimo residuo de prolina Con un domino Adv Exp Med BU 421:109. 1997
próstata, células Т de mtraceluar que se asocia con a adenosn deamirasa. ImmunolToday 15:180.1994
memonao activadas, también puede funcionar como moiécua coesí-
nmocitos medulares muttoria de céMas T.También une colágeno.

C027 110(55) i I2p13, Algunas céfctós ТВ y NK. Ligando para COTO y m«mbro de la superfamilia Sum Immunol 10.491, 1996
M6392S timocitos medulares del receptor del tactor de crecimiento nervioso Immunol Today 15:307, 1994
CD28 Antígeno Tp44 80(44) 2q33 95% de células T de CD4,50% lnteiaccionaconCD80yCD86.UméndosealCD28 Immunol Rev 165287,1998
' ЛЖ de células T de CD8. la mayotia sirve como señal de estimuacon y procesa la Crit Rev Immunol 18:389 1998
de las células plasmáticas transcripción y la estabilidad del ARNm de la IL-2 Adv Immunol 62:131.1996
C029 Cadena 3 de LVA. 110-130 10p1l.2 Plq. y todos ios leucocitos Se ensambla en un heterodimero con una to JBxxhem CeHBio!30179.
plaquetas GPI la. X07979 con mayores niveles er o vanas cadenas o (C049a-I o o,- oj para 1998
suburcdadóea células T de memoria formar jn Rc involucrado en a adhesión Artie Organs 20.828. ¡996
mtegnna 6, céMa-matnz y cétuia-céUa El dominio Ami Rev CeHDevBU "549.
citop asmátco altamente conservado puede '995
interaccionat con el citoesquelelo J Cell Biol 132:211.1996
CD30 Antígeno Ki-1. 120(105) 1p36 Células T у В activadas, Miembro de la supeilamilia del receptor del Semlmmunol 10157.1998
Ber-H2 M83554 células de Reed-Stemberg lacle de crecimiento neural que juega un papel Apmis 106:169. 1998
CA embrionaria er t. íz: íación/diferenc a;jn (elj a-

CD31 Motéala-loe 130-140: 1 17q234ei Monoa tos, células ineraccona con si rrismo y con a «negnna J Exp Med 184:229. 1996
adhesión de as mietades. plq. uniones afi¡1 cJicosarmgfcanos. La unión de NEngJ Med 334.286. (996
claquetas al endotelo '.'3"¡C celulares del endotelo. CD31 activa as htegnnas de leucocitos. J Cell So ¡0916037.1996
(PECAM-1) algunas células T

СЮ2 Fciflll. gp40. 40 Iq23 Monocilos, M0, plq, Rc para la IgG agregada que puede Biomemo'anes 3:269, ¡996
'Soformas(A,B1>3. МЗШ.А las células В sólo desencadenar a fagocitosis mediada poi IgG. Adv Immunol 57:1.1994
y C) se producen por M31935.B, expresan la isoterma B. Tiansduce una señal inhibitoria a las células B ImmunolToday 14:215. 1993
s o t o g alternativo mm.B¡ mientras que os PMN 1
y su expresión en e epitelio placentaro
expresanAyC sugiere un papel en el transpone de IgG.
X17652...C
144 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 13-1 G r u p o s d e a n t í g e n o s d e d i f e r e n c i a c i ó n d e f i n i d o s e n el s e x t o C o n g r e s o I n t e r n a c i o n a l d e T i p a j e L e u c o c i t a r i o (Continuación)

Antígeno Otros nombres Tamaño O Genética Distribución Fisiología Bibliografía seleccionada

CD33 gp67 67 I 19q13.3 Células de línea Se une a sialoconjugados NeuAccij ВШ 85:2005, 1995
№3197 mielomonocítica pero ->3GalB,->3(4)GícNAc y NeuAco,->3Gal 6. BicchemSoc Trans 24:150.1996
ro células madre •>3GalNAc y media la adhesión intercelular.

CD34 My10,Spg90 05-120 I 1q32 l%4% de las células Papel en la transducción de señales o ВШ 87:3550. 1996
«81104 medulares incluyendo interacciones entre leucocitos y endotelio a través BOXI87479. 1996
células madre de su capacidad para inieraccionar con CD62L. Acta Haematol 97:22, 1997
hemalopoyéticas. endotelio CD62PyCD62E.

CD35 Receptor de 160-285 1 1q32 Monocilos, PMN.CD, Facilita la fagocitosis y/o unión a complejos inmunes J Immunol 157:1242. 1996
complemento tipo 1 Y00816 hematíes, células B. algunas o células cubiertas con Db o C4b. CD35 es uno de JHema!other4:357.1995
(CR1).RcC3b/C4b К05Ш células T. algunos aslrocilos. los pocos antigenos CD con polimorfismo aloli- Proc Natl Acad Sci USA
podcolos glomeruiares pico. lo que da lugar a vanos tamaños moleculares. 93:3357. 1996
CD36 GPIV de plaquetas: 78-90 VI 7q11,2 piq, monocitos. M0, Re para tromboespondina. colágeno, J Biol Спет 271:22315, 1996
GPIIIb, 0KM5. «24795 adipocitos. algunas células lipoproteína oxidada de baja densidad, ácidos Platelets 7.117,1996
PASIV epiteliales y endoieliales grasos, fosfolípidos aniónicos y hematíes Annu Rev ВЮспет 63:30!.1994
infectados por Plasmodium talciparum.
CD37 gp52-40 40-52 III 19p13-q13.4 Células B maduras, algunas Se asocia con CMH clase II. CD19, CD2I, CD53, ImmunolToday 15.588.1994
Tet X14046 células T/monocitos (débil) CD81 y CD82 en la membrana de las células B, Mot Immunol 33:867.1996
sugiriendo un papel en la transducción de señales

CD38 T10 46 II 4p15 Células plasmáticas, Sintetiza ADP-ribosa ciclico a partir de Immunol Today 16469.1995
M3446I células T y B precoces nicoünamida adenina nucleótido e hidroliza FASEBJ10:I408. 19%
oaclivadas.limocílos, cADPR a ADP-ribosa. Papel en activación, J Immunol 15:741.1997
monocitos, NK. cerebro, proliferación o supervivencia.
progenitores mieloides

CD39 78 10q23.1-24.1 Células endoieliales. M0,
S73813 CD. células T, B, y NK
activadas (roen células
en reposos o células B de
los centros germinales)
Facilita la adhesión homotipica de las células B y J Biol Cbem 271:9898. 19%
tiene actividad ecloapirasa que puede inhibir la J Immunol 153:35574. 1994
adhesión plaquelana y la agregación mediante la Biochem Вюрпуъ Res Comm
digestión del ADP y protege las células activadas 218:916. 1996
a través de la hidrólisis del ATP extracelular.

C040 Bp50 48 1 20q12-13.2 Células B maduras, Miembro de la superlamilia del receptor Adv Immunol 61:1.1996
X60592 monocitos, CD, algunas del faele de crecimiento neural que induce la InlJMol Med 3:343,1999
células epiteliales activación/ diferenciación celular mediante Immunol Today 19502.1998
la unión a su ligando. CD154

CD41 GPIIb del complejo 13(120,23) I I7q21.32. plq y megacariocitos Se asocia con CD61 para dar lugar al Re del »&0\1МюЯ?'5» '335
GPIIb/GPIIIa. J02764 fibrinógeno, fibronectina. vitronectina, vWF y J ВЫ Chem 271:6017.19%
iníegrina ollB tromboespondina para facilitar la adhesión y J ВШ Cbem 271:18610, 19%
agregación plaquetaria.

CD42a GPIX 22 I 17pler-p12. plq y megacariocilos GPIba, GPIbp, GPIX y GPV forman un complejo Blood 87:1377. 19%
(52997 eslequiométrico 2:2:2:1 para dar lugar a GPIb Blood81:2339,19%
que se une al vWF subendolelial, permitiendo la Proc Hall Acad Sci USA 86:6773,
adhesión plaquetaria a vasos sanguíneos dañados. 1989
CD42b CD42ba,GPIba 160-170 I 17pter-pl2 plq y megacariocitos Sitio de unión del complejo GPIb para el vWF J Вю1 Chem 26923716. 19%
J02940 formando heterodímeros unidos con enlaces Immunol Today 13:100.1992
disulfuro con el CD42c que se asocia de modo Proc Natl Acad So USA 845615.
no covalenle con CD42a y CD42d. 1987
CD42c CD42b3 GPIbp 22 I 17pter-p12 plq y megacariocitos Forma helerodimeros con el CD42b que se Proc Nail Acad Sci USA 85:2135.
JÓ3259 asocian con CD42a y CD42d. 1%8
CD42d GPV 82 I 22 plq y megacariocilos Se asocia con CD42a. CD42b y CD42c para Biochemistry 35:906.19%
223091 formar el Re del vWF. Pioc Natl Acad Sci USA 90:8327,
1992
CD43 Leucosíalina 95-135 1 16p112 Timocitos, células T, PMN. Sialogiicoproielna que puede interacciciar con Immunol Today 19 546,1998
sialolofina J04168 M0. monocitos, NK, plq, CD54 o con albúmina y funciona como molécula Hature 377:535.1995
cerebro, células B activadas de anti-adhestón. inhibiendo las interacciones de Proc Natl Acad Sci USA 89663.
(débil), células plasmáticas, las células T. Papel coestimulador sobre células T. 1992
células madre Forma soluble presente en suero humano.

CD44 Glicoproleína-1 80-90 1 11pter-p13 Mayoría de los tipos Re para hialunoralo que facilita la unión de los Exp Hematol 27:978.1999
fagocílica(Pgp-l) «59040 celulares excepto plq. Mocitos a ¡as vénulas endoieliales. Variantes Immunology 93:139.1998
antigeno Hermes Re hepalocitos. músculo de CD44 llevan unido condroitín sulfato y lot J Biochem Cell Вю! 30299.
tipo III de la cardiaco, epitelio renal son capaces de unir fibroneclina, laminina 1998
matriz extracelular tubular, testículos y colágeno. También Re para la citocina Ш Pathol 51:191. 1993
(ECMRillj Hutch-l quimiotácliea osteopontina. Seme 271509.19%
CD44R C044R1.COM B5-96 I 11pter-p13 Células epiteliales, Sirve como proleína del esqueleto del Immunol Today 14395.1993
restringido X56794 hemalies, monocilos. antígeno eritrocítario Lutheran y. a! igual que J Cell Biol 132:1199, 19%
(exon9deCD44) leucocitos CD44, está involucrado en la unkxi de los J Immunol 156:1557.19%
activados leucocitos al endotelio y su asentamiento en
ds lajees h'oises y Uga'cs de if amaclcn

CD45 T200, Antígeno 180-240 I 1q31-32 Todas las células Tirosln-fosfatasa que modula la transducción de Immunol Res 16:10!. 1997
leucocitario común : Ж38 hematopoyéticas excepto señales mediante Re antigéníeos de la superficie Adv Immunol 66:1. 1997
(ALC). hematíes celular. Los cambios en el dominio extracelular •гклеС&Зхг П430. ж
no afectan a la actividad fosfatasa mlracelular
del dominio ciloplasmático.

CD45RA 8220 240 I 1q31-31 Células B, subpoblación de Formado por la unión de la secuencia amnoterminal IrmwXogy 2:246.1999
Y0C638 células T CD4 nai've, de 8 aminoácidos a la codilicadapor los exones A. Eur J Immunol 29:2098.1999
monocitos B y C. Es la isoforma de CD45 de mayor tamaño In! Immunol 10:1837.1998
 CAPÍTULO 13 • GRUPOS DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN 1 4 5

Tabla 13-1 G r u p o s d e a n t i g e n o s d e d i f e r e n c i a c i ó n d e f i n i d o s e n el sexto C o n g r e s o I n t e r n a c i o n a l d e T i p a j e L e u c o c i t a r i o (Continuación)

Antigeno Otros nombres Tamaño О Genética Distribución Fisiologia Bibliografia seleccionada

CD45RB Т200 205.220 1q31-32 Subpoolacones de células T Formado por la unión de 8 aminoácidos del EwJlmmunol28:3435. 199
de rrertyia. monoctos. extremo atninoterrriinal a aqueltos codfcados Ceuttrrnuno! 167:56.1996
PUN (débil) portosexonesByC

CD45RC 190.205. 1q31-32 Aigunas células T Formado por la unión de 8 aminoácidos amno- Immunol Rev 146:82.1995
220 У00638 termmales a aquellos codificados por el exón C.
CD45RO Т200 restringido Ю31-Э1 Timocitos activados, algunas Formado por la unión de una secuencia ammoter- Leuk Lymph 28:583.1998
\.Y:: células T de memoria minai de 8 aminoácidos al esqueleto del C345 sin Eur J Immunol 29:2098.1999
A. B o C Da lugar a la Moma de menor tamaño
CD46 Proteina colador de 46433 1q32. Células endoteliales y Actúa como cofactor que une CD3b o CD4b Ini J Ш Med 1809.1998
membrana (MCP) (51-68) erre aes 'c-ccastcs O que permrie al factor l. una senn-proteasa Virus Res 48.1,1997
lestsc
HuLy-rró. antigeno placenta, esperma todas las convertirlos en fragmentos inactivos del IK J Hemm> 65:1996
leucocitario común células sanguíneas excepto complemento. CD46 también es el Re
troloblástico(TXL) hematíes usado por el vinjs del sarampión.
C047 Proteina asociada a 47-52 III 3q131-2 Todas las células Se asocia con CD61 para lormar el Re de S&ence 274:795. 1996
integnnas (IAP), Tet Z2552I hematocoyéticas tromboespondina. lo que sugiere su papel en la J Cell ВЫ 123485.1993
anígenoCAovárco qumotaxis y B adhesión intercelular Forma JB&Cnem27l21. 1996
(№3). arròger» pane del complejo Rh de tos hematíes y no se
RTHetaoonado expresa en tos hematíes Rrv,.
CD48 HuLy-тЗ, Blast-t. 40-17 GPI 1Q21-23 Todas las células Ligando de baia afinidad para CD2 que Immunol Today 17:177 (996
ÌZH-- ГОМИ? Ю7766 hematocoyéticas excepto interviene en las señales de transduccOn. immunogenelies 42:59. 1995
PMN hematíes, piq En las células T el dominio citoplasmático Ew J Immunol 171:2115. 1993
se asocia con lek y tyn lirosin-quinasas
CD49a Sútxndadade 200(210) 5 Mcnocitos. endotelio, musetto Se ensambla en un heterodmero con el CD29 Annu Rev Immunol 8 365. 1990
VU-1. subunidad a, iso células T у В actuadas pa-a lámar un Re de colágeno y Bmnra JBoChem2682989 1993
deirtegnna X68742

CD49B SufjuridadadeVLA-2.
suDumdad a, de inte-
grna, subunidad la de
la glicoproteina pla-
netaria la-l la. EMCRI.
Re de colágeno
160 I SQ23-31 Monoctos. plq. células T. Se ensambla con CD29 para formar un Re para Arm Rev Immunol 114:365,1990
XÍ7033 ByNK, timocitos, la lamimna y el colágeno upo I, II, III y IV que Eur J Immunol 22:1109. 1992
fibroblastos, endotelio, es responsable de la adhesión dependiente de J Cell 8ю1109 397.1989
osteoclastos. epitelio Mq''del¡

CD49c Subundadode 150 I 17q Moneólos, células Ту В. Se ensambla con el CD29 para lormar un Re de J ВЫ Chem 268:8651 1993
VLM.suOunidado, M599I1 glomérulo renal tiroides, lammina y Minina que también une déoimente Ce* 65 599. 1991
(25,430)
oe ¡ntegnna algunas membranas casales colágeno y Bbtonectína, lo que sugiere un pepe- Mol Bo Cel 7-194.1996
en la adhesión intercelular
CD49d Subumdadode 2031-32 Células T, ByNK, eos. Se ensambla con CD29 o la integnna % para J Clin Invest 94:1722, 1994
VLA-4. subunidad XÍ6983 moneólos, eritroblastos. lormar el VLA-4 o ají,, respectivamente. Estas J Immunol 156:3727,1996
a, de integnna timocitos. mastocitos. CD. integnnas unen VCAM-I (CD106) y algunas Cell 80:413. 1995
basólos melooiastos formas de Sbronectina nj>. también se une J Cet Bo 126-1243.1995
alaadresramucosaMAdCAM-t Medan
i paradacetíat y su adhesión al enoxeto

C:49e Subunidad o de 155 12q11-l3 Timocitos. células T. Se ensambla con C029 para formar un Re de Annu flev Immurici 114:365, 1990
VLA-5. subunidad o,
(135/25) X06256 monootos, plq, células В fibroneclina e invasina a través de la unión a Cell 69:11 1992
activadas o muy precoces J Immunol 145:59, 1990
-
de integnna, RGD. Tras la unión, activa la bomba de NaÍH-
subunidad le de y puede ser una molécula accesoria para la
GPlc-lla activación de las células T

CD49! SuouTidadadeVLA-€
subunidad o, de
Hagrina, subunidad
del Re de larmnma.
GPIc plaquearía
140 I 2 plq. M0, rnonocitos. Se ensambla con CD29 o con la cadena 8, Proc Natl Acad So USA 8810183
timocitos. integnna (CD104) para formar un Re de la 1991
(123/30)
células T eprieio adhérente laminma de las membranas casales Trends Сев Boi 5.419. 1995
de tos vasos Anni Rev Immunol 114:365
1990

C050 Molécuia-3 de 120-160 19c 13.3-2 Timocitos células T y B. deLFA-l(CD11a/CDl8) Biochem See Trans 26:644.1998
adhesión intercelular X69711 monoctos. PMN
(ICAM-31
C051 Cadena a del Re de 150 I 2q3i-3i Células endoteiaies Se ensambla con C061 (BJ para formar un Сип Opm C&i Be 5:864 1993
vitronecina. MI4648 monootos. M0 p¡q (débil). Re de vríonectina, vWF tromboespondina. Ш J Exp Pathol 71741.1990
(125/24)
subunidad a, de la algunas células В (dedil) fibrmógeno y colágeno Este Re facilita la Arm Rev Cel Bo 6 329 1990
integnna oj), agregación plq yo adhesión de las células ThtrmoHaemost7087,1993
(CD51;CD61) endoteliaies y puede intervenir en la migración
da los monoctos a través del subendotelo. CD51
también se puede asociar con la integrina ¡i .
para formar un Re de vitronectina alternativo.

CD52 21-28 GPI 1p36 Lnfcoios monoctos algunos Algunos AcM méCOS son luenemente Bo^Bwhys Acta 1446 334.
X62466 PMUdeW) vesículas rmogerncos. sugiriendo que CD*52 tiene 1999
seminales epididimo un papel en la transouccon de señales Eut J Immunol21:1677,1991
espermatozoides Transplantation 54.97,1992
CD53 OX-44 35-42 III 1р12-13.3 Leucocitos, plq, Puede transduor señales a Noca» 6. monoctos Immunol Today 15:588,1994
Tel M37033 osteoblastos. osteoclastos y PMN dando lugar a la activación celular JImmunol 157:2039.19%
CD54 Moiécuia-ide 90 I 19p133-2 Lexocitos. células Funcona como ligando de LFA-1 (CDUarCDlS) J Exp Med 1821231.1995
adhesión interceiuar X069X yendotetóies. Mac-1 (CD11WCDl8)yCD11&CD18(p150.95). Eut J Immunol 154:6080.1995
expresión aumentada Es el Re del rhinovirus y puede un» hematíes Eur J Inmuna251008. 1995
coi la activación infectados por Püsnxxkm latópanjm
 1 4 6 SECCIÓN HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 13-1 G r u p o s d e a n t í g e n o s d e d i f e r e n c i a c i ó n d e f i n i d o s e n el s e x t o C o n g r e s o I n t e r n a c i o n a l d e T i p a j e L e u c o c i t a r i o (Continuación)

Antígeno Otros nombres Tamaño O Genética Distribución Fisiologia Bibliografía seleccionada

COK Factor acelerador ce 70 GPI lq32 Todas las células en contacto Neutraliza la activación del complemento Pnamacof Rev 5059. /998
decadencia (DAF) M35/56 con el suero. SNC. células en los tejaos autótoges evitando el ensamblaje АЛШшШИЖ 1996
de la convertasa de C3 o acelerando el
desensámblate de la convertasa preformate
CDS8 Molécula-1 de 120-220 lo 11q23.1 Células NK, células Facilita la adhesión homotipica y juega un papel Am Hematol 74:51 '.997
adhesión de células GPI X№1 embrionarias, musculares, en la inhibición del crecimiento dependiente del Proc Nail Acad Sc: USA 93:6421
neurales (NCAM). neuraas, epitelio, algunas contado y la crtoraxcidad de las NK. 1996
Leu 19. NKH1 células T activadas Neuron '7.4 Î3 1996
C057 Naval Killer-1 110 Celdas NK. algunas T pocas Damme do Trends Neuroso 18:183. '995
Humano (HNK-1), 3 acunas celdas PTogBracRes 105:183:1995
Leu 7 OeSchwann
ÜD56 Función leucocitana 45-70 lo Ip13.l Mayoría de células hematopo- Une CD2 y potenca el reconocimiento de Ag por las CeU97.791, 1999
asocada-3 (LFA-3) GPI Y00636 yéticas. fibroblastos, células T El homólogo ovino en hematíes de CD58 PICK Nail Acad Sci USA 964289.
endotelio le permite formar rosetas con as células T humanas. 1999
CD59 Proieciina del 19 GPI I1p13 Leucocitos, hematíes, inhibe al comptep de ataque de membrana del InlJ Oncol 13:305.1998
complemento. MIRL X/6447 celdas eweliaes y complemento mediante la uñón a CD8 y CD9 Adv Immunol 61:20!. 1996
H19. MAClF HRF20 e-x:e se; c ace^'a activada También es un fcgando menor para CD2
P-18 espermatozoides, y puede estar involucrado en las señales de
fluidos corporales tiansducaón de las células T.
CREO NeuAc-NeuAc-Gai Subpobiaciones de Papel en la transducción de señales que llevan a Cell Immunol 187117.1998
UM4D4 células T. plq. algunos la activación celular. Mínimos epitopos antigénicos J Exp Мей 179.1385.1994
monocitos, melanocitos que consisten enNeuAc2-|>8NeuAc2->3Gal6,->4
CREÍ GPIIIa.subumdadde 90(1051 17q21.3 Ptq mec^carioctos, Se asocia con CD4t para lormar el helerodimero Blood 88 1666. /996
integnnaSj. cadena 6 JO2703 rnenocitos. M0 GPIib-illa que facilita la agregación de plq. o con TrombHeemosl2492. 1994
de Re de vlronectma : s . ¿ s f x : e 3es CD51 pa-a formar un Re para la vilronecwa
COSE E-selecl¡ra. 115 I 1q23-25 Endoieiio Facilita la adhesión de PMN, monoertos y algunas CeH84563. 1996
moiecuia-1 de './ж: células T al endotelio vascular mediante la unión Nature 367 532.1994
adhesón leucocitaria de siaiil Lews*. sialil Lewis' y N-aceM-laclosa FASEBJ9866. ¡995
(HAM-l),LECAM-2 minas lucosiiadas relacionadas de los
glicoiipidos y glcoproteinas leucocilaras
CREA L-selectina,TQ1. 75-80 1Q23-25 Céljlas B, Células T. PMN. Funciona como un Re de asentamiento en tos ArnjRevBechem64:113. /995
gp90*''. «roerlos. TOnoMos. eso. ganglios bnfátícos. FacMa la uiuón al endotelio J Clmlmest 98:1081.1996
mo(écula-1de baseftos. progenitores en luga-es de inflamación o en las vendas Soence 27260 1996
adhesion leucocitana errrodesymieioioes.NK endoteliales mediante el ancaie a las cadenas Nature 380:720. '996
(LAM-t). similares a neparina del endotelio y a staiomucina J Exp Med 184 1242. 1996
LECAM-I.Leu-8 vascUar. CD34 Involucrado en el desplazamiento
de tos leucocitos en as vénulas mesentéricas

CD62P P-seleclina. GMP-140.130-150 'q21-24 Plq. células endoleliales. Facilita a adhesión de tos monocitos y neulrófitos CUT Sol 6 261.1996
LECAM-3, M25322 megacanoenos a las paoueías activadas y células endoieliales J Biol Chem 270:11025.1995
PADGEM CD62 mediante el ancaje a aclosamingiicanos
Science 273 252. 1996
fucosiados en tos neutrófios.
Cell 84:563 1996
Antigeno de activación 53 ill I2qt2-13 Pkjaclívadsa. monocíos. Faceta A adhesión al endotelio activado. BòchemBiophysResCcrnm
plaquearía de 53-fcDa. Tet X0798? M0 granulos secretores 246:841. 1998
ME491MLA1, de las células del endotelio Immunol Tooay 15:538.1994
PTLGP40, vascular, granulos densos J Immunol 157:2039. 1996
granulofisina úeasp
CD64 FqRI 75 I 1Q21 1. Monocilos(lormasByC|, Existen al menos 3 isotermas (A. B y C). cada Mo! Immunol 35:989. 1998
XI4356...A M0 PMN activados una actúa como un Re de alta afinidad para J Immunol 157:541. 1996
M91645.B igG y medan la liberación de enconas ImmunolToday 14215.1994
M9/647..C ocluyendo lL-1.lL-6yTNF-o
CD65 Ceramica- Células metoioes algunas CD*65 es un determinante carbohidrato con un JBtochem 119:456. /996
Oodesacando 4c, monocílicas epitopo mínimo que consiste en NeuAco2-> J BU Chem 263.10186. !988
VIM-2 3Gaip i->4GlcNAB1 ->3Gal8l->4GlcNAc(Fuc
a1->3)81->3Galp\ La gheoproteina asociada
está involucrada en la transducción de señales.
C066a Gicoproteína 160-180 19q13.1-2 PMN. hisliocitos. a Glicoproteina biliar miembro de la famila de Eur J Immunol 28 3664. 1996
fos'oríaoa. (113,96. X'6354 progenitores métades mdécdas de adhesión del antígeno Am J Pathol 152:140' 1998
gíicopTMeina-1 bikar células en cepíó del carctvxmbnonario que facilitan A adhesión J htstocnem Cytocnem 45 957.
(BGP-1).NCA-160 colonico homo y heterotipica independiente de Ca*' y /997
la activación de neutróflos. C066 posee lews* J Hisiocnem Cytocnem 4435,
y sialil Lews' determinantes 1996
CM6b Anliguamenle СЙ7. 96 1O0 GPI 19ql31-2 CD66b es una isoforma GPI del C066 Blood 91 663. 1998
CGM6. plOO. NCA-95 X52378 Su unión induce agregación y activación J ШК Bid 60106.1996
CD66c NCA-90 90 GPI 19q131-2 Metoide resinngioo, CD66c es otra isotorna GP de CD66 Leukemia 13.779.1999
M29541 LALpre-B Su unión induce ag-egacton y activación TiSue Antigens 52:1.199В
C066d CGM1 19q131-2 PMN Mwttro de A familia de moléculas de J Leucite Biol60:106.1996
L00692 adhesión del artigeno carcincemononano
que facilita A adhesión homotipica y
a activación de tos neutrófiíos.
CD66e Antígeno carcino- '80-200 GFI 19ql3 1-2 s derivados de las tres Puede facilitar la adhesión homo Semm Cancer Biol, 9:67.1999
embrionario (CEA) M17303 capas germinales de la !é
y heterotipica independiente de Ca durante Cancer Res 55 3873,1995
embriogénesis. células la embriogénesis CD66e se une Cancer Res 564805.1996
epiteliales del colon en débilmente a otros antigenos CD66a-c
adulos (muy debí)

1
 CAPÍTULO 13 • GRUPOS DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN 147

Tabla 13-1 G r u p o s d e antigenos d e diferenciación definidos e n el sexto C o n g r e s o Internacional d e Tipaje Leucocitario (Continuación)
Antigeno Otros nombres Tamaño 0 Genética Distribución Fisiología Bibliografía seleccionada

C066I PSG (glicoproteina 54-72 GPI 19q13.1-2 Teiidos derivados de las tres Su función es descofldcida, peto parece Semm Cáncer Boi 9:67.1999
especifica del UIS469 capas germinales de la necesario para el embarazo y puede estar Cáncer fles 55 3873.1995
embarazo). Sp-l embnogénesis. células involucrado en la protección del feto frente Canee: Res 56 4606. 1996
epiteliales del coon en ai reconximiento inmune materno
adultos (muy débil)

CD68 gp110.macrosialina ITO 1 17p13 MonocitosWC Siatómucina que pertenece a una farola de PrxNaSAcadSoUSA93:14833.
(ratón) S57235 osteodastos. giicoproieinas acidas ksoscmaJes 1995
mastocitos. granulos muy gfcosJadas (LGPs) que influyen Gentmcs 54165.1996
otociasmaticosdeíos LAMP-1(CD107a)yLAMP-2 Proc Nati Acad So USA 92:9560
imfocitos grandes (CD1070) protege las nemoranas 1995
lisosomales del ataque de las hidroiasas Am J Cfn Pathel 103425. 1995
CD69 Molécula inouctora 60(28/33) II !2p12.3-13.2 Plq, linfocitos activados, Miembro de la supeifamilia de lectinas J Immune! 162:3978. 1999
de activación (AIM), L07555 1
«mocitos CD4 o CD8- 1
dependientes de Ca' (tipo C). Forma un Cím Exp Inmunol 114:66. 1998
antigeno de activación homodimeio que puede actuar Scandjlmmunc!48:l96. 1998
precoz (EA1), como transduclc de seriales potenciando
MLR-3, Leu-23 a activación ceMar y/o agregación paquetana

CD70 ArrígenoKi-24. 29 II 19p13.3 Ce Lias 6 activadas y Memoro de a farria TNF que se une a CD27 Sermtmmuntt 10491. 1996
Rigando C027 algunas cél Tact. y rxoporciona seriales de ccestimuiacion para
a activación de as ceMas t
CD7t 3c de la transferrira 180(96/95) II 3o26.2-q!er. Células act o proliferantes Une 2 moléculas de transferrina senca, Proc Mas Aead So USA 93 8175.
T9 X0W60 facilitando a inccrpwaoón celular de hierro 1996
CntRevOncog4 24l. 1993
CD72 Lyb-2, Ly-32.2 86(39/43) II 9p, Todas las células B excepto las Involucrado en la activación de las células B. La EurJImmunol 28:3003.1998
M54992 céülas plasmáticas. M0 (débil) unión de CD72 por CD5 es motivo de controversia. J immune! 160:4662 1998
CD73 Ecto-5-nucleotidasa 69 GPI 6Q14-21 Algunas células B. Cataliza a defosforilación 5'de los ribo y Immune! Rev 161:95.1998
X55740 algunas células T tuneólos cesoximbonxleótidos punna y pirimidina BleoO 82:1052 1933
(débi). algunas monoloslaio a nucleósidos.
eMetóes y erdtxeka«s.C3
CD74 Cadena manante 33/35/41 II 5032 CékjlasB.monootos(déo«). Se asooa con as cadenas a y B de las proteínas Huir, immune! 54:159.1997
asacada a la K03339 CO. células Tact. del CMH oe case II en el retículo endopBsmico !mmuno¡cgy79331. 1993
clasell, li, b; X03340 para evitar a unión de pépticos endógenos
Se elimina de la proteina del CMH en
el compartimento lisosomal.

CDw75 53/87 II 3q21-28 Células B maduras pero
(SiaT-1) no en células plasmáticas
CD*76 Células B maduras (fuerte.
rjartcUarmerte en las céUas B
de a zona del manto) algunas
céUasTfoWLméaradus.
células endoteliaies.
nepalootos, lúbulo renal
Requiere a presencia de actividad (5-galaclósido o2,6- Blood87:5113, 1996
siaiiltranslerasa (SiaT-1) en el Golgi. lo que indica JCeliBú 116:423. 1992
que es una salil-protelna de función desconocida
Determ rante carbohidrato sensbe a la Btaxl87£113.1996
neurammdasa (NeuAco2-6GAISl- EutJImrnunol 222777 1992
4Gk:NAcB'-3GalB1-4Glc-8l-VCe')
que depende de la actividad
BgaBctósido a2.6-sialiitrans;erasa.
en el Golgi

C077 Globotriaosilceramida Células B del centro Puede servir como Re de la vero loxina EurJImmunol 21:1131. 1991
(GB3), grupo germinal, FDC. de fCo/i y de la Siga toxma JEipMed 180:191. 1994
sanguineo P", antigeno endoielio. algunas de Shigella disenienae
asociado al linfoma células epiteliales Su unión induce apoptosis
deBurk,Tt(BLA),
ceramidatntiexósioo

CLV78 CeMasB (aumentada tras la mvohxrada en a wnsduccon de setales Leueccyie Typog vi. Onora
actjvaaón),M0tjsular Um. Press, p. 178 '995
CD79a M3-t(igo) 82-95 1 19q13.2 Células B Molécula accesoria que meca la expresión de Can•Opto Celi Bici 7 163. '995
(32-33) L32754 igs y la Iransducción de señales (véase el Cap. 83)
CD79b B29(lg8) 82-95 1 17q23 Células B Molécula accesoria que media la expresión de Irnmunitf 4:145. 1996
(37-39) 127587 Igs y la Iransducción de señales (véase el Cap. 83)

CD80 B7.B7-1.BB1 60 1 3q21 Células B activadas, Inleracciona con CD28 o CD152 (CTLA-4) para Ami Rev Immurai 14:233.1996
M27533 monocitos, FCC coesárrUar o uncir a as células T. respectivamente ConOpin Immune! 9:656. 1997

CD61 Diana del anticuerpo 22 III 11p15S Mucres tipos celulares Involucrado en a iransducción oe señales y Amu Rev Inmune! 16:69. '998
antiprc*ferativo-l Tet M3368Ü incluyendo a los Irtocilos a adhesión ceUar También srve como Re Scenee 282:938 1998
(TAPA-1) a a hepatitis C

C082 R2.IA4.4F9.KAI1 50-53 III 11p112 Epitelios, endotelio. Irrvcxuwadoenatransduccióndeseñales Immune) Today 15588.1998
Tel X53795 morcotos. PMN. BiocnemBiophysActa 126767,
plq. linfocitos act 1966
CD83 HB15 45 1 6p23-2l.3 CO(no FDC). células ce Papel en la presentación de antigenos o en las J Immune! 154:3821 1995
ZÍ1697 Langerhans, células B interacciones celulares que siguen i Immune! 156:541. '996
(débil), células reticulares a la activación de los linfocitos. Uno de ios
mterdigitantes mejores marcadores de CD maduras

CLV84 72-86 Mórcelos, plq. células B Desconocido. Leucecyle Typmg VI. Garíand
del centro germinal (fuedeS. Pub.. Ifí.p 193.1996
células B de a zona
de* manto (débil)

CD85 110(83) Células pBsmátcas (fjerte). Desconocido. Leucccyte Typing VI. Garland
ceuasB NK mórcate HCl Pub.NY.p. 196.1998
 1 4 8 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 13-1 Grupos de antígenos de diferenciación definidos en el sexto Congreso Internacional de Tipaje Leucocitario (Continuación)

Antígeno Otros nombres Tamaño 0 Genética Distribución Fisiología Bibliografía seleccionada

--'. r
B7-2. B70 80 3013-23 Moneólos células B y mteraccona con CD28 para proporcionar una señal A/njRevknrrtxo 14233.
17404343 Tact. yCD coestmuladora o con C0152 para proporcionar una 19%
señal inhibitoria para la actvaoón de las células T JBmChem 27126762 1996
CD87 Re del aclivadc del 50-65 SPI 19q13 Monocitos. PMN, NK y Receptor de uPA que concentra uPA J Immunol 156297. (996
plasmnógeno M83P46 LGL activados en la membrana plasmática, permitiendo la Jlmmunoi 152.505. '994
(uPAR).Mo3 conversión local de piasminógeno a plasrnina Jlmmunoi 1483636 1992
C088 RcdeC5a|C5aR) 40 III 19Q133-13.4 PMN US eos, masioertos. Re unido a una proteina G que desencadena • Natwe 38386.1996
XS72S0 nepatocitos. músculo liso ouimiotaxis. activación y la deo/anuiación AmifíevImmunDl 12758.1994
enecte -j tras la unión a C5a. tenue 349614, 1991
CD89 FcRc para IgA 55-75 I 19q13.4 PMN, monocilos. M0, Se une a Fe de IgA, o IgA, con gran afinidad. JfxpMed 172:1665, 1999
FcoR X54150 mucosa, algunas Amplifica tos efectos protectores de IgA Jlmmunoi 156 4442.1996
células T y B irmunogemms43246.1996
C090 Thy-i.theta 18 GPI 11q233 Proomocros. cerebro, otros Contnbuye a la lormación de las neuronas de Halum379826.1996
M11749 tejaos no Irntodes memoria y a la regulación del стестелю Scence 216696 '982
de las células madre hematopoyéiicas
CD91 Re de o, macro- 600 1 2q13 1-13 3 Fagocitos maerdtagos y Miembro de la familia del receptor de la AmmAcaOScí 737:1.1994
globulina, proteina (515/85) X13916 monocitos. astrosilos. lipoproleina de baja densidad que se une a o,
asociada al Re de la fibroblastos células macroglobuhna. Involucrado en el metabolismo
lipoproleina de baja eptelales npoproteinico y puede facilitar la endocitosis.
densidad (LDL)
CD*92 70 PMN, moneólos, y débil en Desconcoda Leixxxyie Tyong W GanandPub
monocitos. endotelio NY.p. 1031. 1998
CDw93 110-120 PMN. monocitos, Sialoglicoproteina-0 de función desconocida. Leucocyte Typmg VI Ganand PuO
células endoteliaies NY.p. 1032. 1998
CD94 Kp43 70 II 12PI123 NK (aumenta Iras la Papel en el reconocimienlo de moieculas de clase 1 ¡mmmy 5:163,1996
(30.43) 13.1 activación), del CMH por la NK U urwjn a las ceiuas NK Jlmmunoi 157 4741.1996
ЦЭ06Ю aojnascéMasT puede inhibir la muerte de la célula diana
CC95 Ape-1, FAS 42 1 10Q24.1. U t a o s activados, (¡breóias- Su unión recíproca induce apoptosis. Curr Opm Immunol 8:355. 1996
M67454 los, monocilos PMN. hígado Ce/185 781. ¡996
CD96 TACTILE 240/180/ 1 Células T y NK (aumenta Se expresa principalmente tras la activación, lo que Jkmwcl 148:2600. ¡992
160(160) Ш ? tras la activación) sugiere que puede unir un ligando desconocido.
C097 74 80.89 III 19p1312-2 PMN. moneólos, Tiene 7 dominios transmembrana y 3 domnios JExpUeC 1841185.1996
X84700 células T y B activadas EGF extracelufares con 1 secuencia RGD Jlmmunoi 155 1942. /995
CC98 4F2. FRP-1 120(40«)) 1 "q. Fuerte en monocitos. Papel en el crecimiento y muerte celular. AcM №ood87.3676. 1996
jom miocardio y células T frente a CD96 inhiben la mitogéness de las células T Jlmmunoi ¡55 3555 1995
activadas, pero débil en inducida por lectinas y/o la fusión celular, agrega-
células T.B, y NK ción homotipica y/o la losfonlaaón de la (resina
CD99 MIC 2 E2 12E7 32 1 Xp22 32-pler Todos los leucocitos, Involucrada en la formación de rosetas con los Immunol Imesi 24.173.1995
Huly-mfj.FMC» yYpll2-pler especialmente en timoolos. hematíes de carnero El gen que codifica CD99 Jlmmunoi 15426. 1995
XI6996 Aparece en la superficie de es seudoaulcscmco. MC2V o MIC2X se
los hematíes Xg(a«) y en el expresa en hombres y en mujeres respectivamente.
citoplasma de los Xg(a-) MIC2X no sufre la inactivación del cromosoma X
C01C0 300(150) Células T.B y NK, Miembro de la familia semalorina que juega un Immunol Invest 24:173. 1995
u&osoo la mayoría de células- papel en la activación linfootana Uature Gene! 8:285, ¡994
rnebides-la expresión rnodificando las setaes de otros CetanomUeSo541265
eumeno tras aacsvaoón Rc.comoCD40oCD45 1998
C0101 V7,pt26 200(126) 1 Ip13 PW monoolos, algunas célu- Papel coestimulador en Jlmmunoi 157:3366. 1996
Z33642 las T de mucosas, células T act la activación de las células T.
CD102 ICAM-2 (molécula-2 54-68 !7q23-25 Células endoleliaies (tuerte), Ligando de LFA-1 (COI 1a/CDl8). pero al contrano Nature 339:61.1989
de adhesión XI5606 plq (luerte), subpobiaciores queCD54,noseuneaMac-i (CD11b/CD1B) JBU Chem 268¡21474 1993
intercelular) de Imlocrjos. monocitos. CD. o sufre estimulación tras ¡a activación celular
snusaces espióneos FaoKaiarecículacóndelasceiulasTcememcíia
C0103 SuDundafl o£ de las 175 1 inuaepiteWl. 1%-2%de"os Se asocia con la «itegrua fi- para formar un Re Jlmmunoi 103459 1993
megrmas. ¡ntegrina (150.25) L2SSS1 Imfocitos sanguíneos, que une E-cadhenna. lo que la: i ta la JBU Chem 269'6016 '994
iinfocitana-1 testículos, ovano. próstata, adhesión al epitelio. Semvrt Immunol 7:335.1995
de las mucosas páncreas
humanas (HML-1)
CD104 Subundad 6, 210(220) 1 17qil-qter Epitelios, timoclos. algunas Se asocia con o, (CD49I) para femar un Re para JCel'Bio 134.559. ¡996
mieghnade'Rc X51841 neuronas membranas casales aiarnrtra(ypcs¿3lementtep*c/ra).ía^^ HavjeGenet¡0229. 1995
zí a - - - a células de Schwanr la adhesón de las células ala mafiz exuaceMa-
CD105 Endogiina, Re del 170(95) 9q34l Endotelio. monocitos act Une TGF-B, y TGF-6, junto con el Re 1 y Re II HaiureOenet 8:345. m
tactor de crecimiento X72012 M0 proentroblastos. FCC del TGF-8. Está involucrado en la regulación de JCellBiol 1331109. 19%
iranslormanle la diferenciación y migración celular. Jlmmunoi 154:4456. 1995
(TGF-B)tiposlylll

CD106 Molécula-1 ce 100-110 l IP31-32 Células endoteiiaiesaci. Es al bgando de VLA-4 (ojl, miegnna o CD49di NaMe 373:539 ¡995
adhesión celular M73255 M0 FCC. estroma medula- CD29) x en menor grado, de a¿¡ Magaña. Jlmmunoi ¡56:2851 19%
vascuar(VCAM-t) nnoblastos algunas M0 CD 106 facilita el reclutarnento de leucocitos a 3KO0842068. 1994
INCAM-tIO miotúbulos los lugares de inflamación y está involucrado en
las interacciones entre células dendríticas y
linlocitos y en la miogénesis
CDi07a Proteina-1 de 120 1 I3q34 Piq act, PMN. ceMas T. M0, Es el ligando de la gaiaptma una lecvra de too S JBiol Chem 266 21327 1991
membrana asociada a J04I8? CO. células endoleliaies. de la т а м extraceluiar Contiene estructuras ftocnem ftopnys Res Commun
osBosomas(LAMP-l) ec=teko amigdalar sLe-que pueden unir ai CD62E 215757. 1995
 CAPÍTULO 13 • GRUPOS DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN 1 4 9

Tabla 13-1 G r u p o s d e a n t í g e n o s d e d i f e r e n c i a c i ó n d e f i n i d o s e n el s e x t o C o n g r e s o Internacional d e Tipaje L e u c o c i t a r i o (Continuación)

Antigeno Otros nombres Tamaño O Genética Distribución Fisiología Bibliografía seleccionada

CDIOTb riwetna-2de 120 Xg24 Pto,act.PMN.cekias igual que CO107a J S.O Chem 266:21327 1991
membrana asociada a .Ю4Г83 endcteiiaies act. epitek) Bechem ftopnys Res Commun
ios lisosomas (LAMP-2) amigdalar, melanoma 215:757 1995
CLV108 Antígeno eritrocitario 75(80) GPI Expresado débilmente en Desconocida. Transfusion 35 566,1995
JMH algunos linfocitos. células
estromales y mieoides
CDI09 Aloantígeno Gov" 175 GPI Endoteto plq. células Tact. Desconocida. Boxi 862807 1995
C0114 Re del tactor 150 i -
1p3S-343 Monoolos.M0.PMN y sus Receptor de otoenas de ciase i para el G-CSF Bax)88761.1996
estimulante Oe cotonas X5572( precursores que desempeña un papel en la regulación de la
de granukxitos proliferación y diferenciación miek>de
CO115 Re del factor 150 I 5q332-333 Placenta. M0. monoertos y Re de citocinas de clase lll para el CSF- Stood 75 t. 1990
estimulante de X03663 sus ptecursores macrófagos. M-CSF induce la fosforilación de la Cell61:203.1990
colonias (CSFH tirosina de CD115, dando lugar a > ptolileíación y
protooncogen c-fms oMerenciaoón de los troncólos y de sus piogenwes.
CLV116 Re del factor 70435 I Xp22 32 Moneóles. PMN. células CDw1i6eseiRcdeGM-CSFIabaiaafindacoe Annu Rev Bechem 59783.1990
esamulante de colonias Yp11.3 eróotetiaies CD. fibroblastos la suburidad a por el GM-CSF aumenta cuando CeWt. t99t
degranutooiosy se.coi.': forma un heterodirnero con una subunidad 8 de20-
rroncotos (GM-CSF) somico •40-Ca comunal Re de la L-3(CDt23)y "a FC
CSF-t R. HGM-CSFR XI7648 de la 1-5 (CDI25). La unen de GM-CSF a CD*l 16
estimula la proliferación y diferenciación celular.
CO117 Re para el stem cell 145 I 4 cen->q21 Progenitores hemalopoyéticos. Re de citocinas de clase lll con actividad Oncogene 7 1259. 1992
factor (SCFR). c-Kit mastocitos. rrelancotos. tirosln-quinasa. lo que da lugar a la proliferación J Exp Med 178 1079.1993
espermalogonias. ovocitos, celular y/o diferenciación.
algunas NK
CD119 R: ce ".er'erc- 90-100 I 6q23^¡24 MO. rnonocitos. células TB Re de enconas de clase II para el iNF-y Ann Rev Immunol 11:571.1993
J33I43 y NK. células epiteliales, respensabe de su i/ion pero quero puede transducf Ce» 76793 1994
endotelio. t broolastos una señal en líneas celulares translectadas
sin el factor-1 accesoroal INF- y (AF-1)
CD120a Re de 55 Юа del 55 I2p13.2 Muchos tipos celulares-los Funcona como un Re de alta afinidad pata Bo Chem 266:18324,1991
lactot de necrosis Ш3294 niveles mayores en células TNF-a y TNF-B o linfotoxina alfa Ini Rev Exp Patta 34 PIB:149.
tumoial alfa (TNF-o). epiteliales células dendriticas 1993
TN'Ffil retcuiares del centro germinal
CD120B Re de 75 kDa del 75 I 1P353tt36í Muchos tposceMares-os Funcona como un Re de alta afondad para J Exp Med 1761015. 1992
tactor de necrosis
IttW niveles mayores en células TNF-o y TNF-8 o Moteara ata. mi Rev Exp PaSo 34 Pi B149.
tomoralalfalTNFKi) epiteliales, células dendriticas 1993
TNFRII reticulares del centro germinal
CDw121a Re de la 1-1 80 I 2q12 Células T, (mocitos, Re para la interieuquma-t alfa (IL-1o) y la Proc Nail Acad So USA 90:6155.
(lipol)IL-IR M27492 condrootos. células sinoviales, interleuquina-l beta (IL-1B) que induce la 1993
células endoleliaies. fibroblas- proliferación celular y/o activación tías la unión
tos, queratinootos. hepatocitos de la 1-1
CD.121Ó Re de la iL-t (tipo II) 68 I 2q12 CéUasB.monocitos.PMN. Re no transductor de señales para la l-io y la 1-18 Science 261472 1993
IL4R M5977» M0 que puede inhibir el efecto de la IL-t mediante a
competición con el CO120a por la ur>ón de a IL-l.
CD122 Cadena fJ del Re de ta 75 22q112-q13 Células Tact. células B. Se asocia con CD25 y C0132 para formar un Re Anno Rev Immunol 11:245. 1993
IL-2. p75. IL-2R-oeta ' M26062 moneólos, NK heierolnmérico con gran afinidad por la IL-2. Cell 73/47. 1993
CD*123 Cadena alfa del Xp22.3 Células madre Re de baia afinidad por IL-3 que se asocia con Biochem Biophys Res Commun
RcdelalL-3 Yp133 plunpolenciales CD*131 para formar un Re de alta afinidad por 208360. (995
M74782 y precursores la IL-3. que tras su uñón estimula la proliferación J. Bo Chem 27022422. 1995
comprometoos yodíerendacióri.
CD124 HLA-4R. cadena afa НО I 16P11-2- Células B maduras, células T, Re de la IL-4 que forrra un helerodimero con AmuRevBnchemS9783. 1990
del Re de й М p12t epitelio endoteiio. precursores CD132 para inducir la diferenciación y/0 J Exp Med 171861.1990
X52425 hematcpoyéticos. f broblastos activación celular tras la unión de la M
CD*125 Cadena aifa del Re 55-60 3p26 Eos, OasOliios. Se asocia con CD*131 paia formar el Re de la EMBOJ 14:3395.1995
delalL-5 X6f/76-S, células B act IL-5 que estimula la proliferación y/o immunity 41483.1996
Х62Г56 diferenciación tras la unión de la 1-5.
CD126 Cadena arla del Re 80 i 1q21 Células plasmáticas (fuerte), Se asocia con CD130 para formar el Re de la Ami Rev Immunol 15:797.1997
deialL-6 XÍ2850 células B act (fuerte), 1-6 que estimula el crecimiento y/o Science 241825.1988
leucocitos (débil). ceUas dferenoacon tras la unión de la 1-6 0063:1149. 1990
epWalés. fibroblastos, Amu iTev Immunol 8253. 1990
neuronas, hepatocitos
COI27 HIL-7R. cadena aifa 75 I 5p13 Precursores de células B. Re especifico para la 1-7 Forma un compiep leucocyte Typing w Garland Put.
del Re de la IL-7 М2Ш timocitos. células T maduras, funcional de alta afinidad en asociación con la • NY. p 838.1998
P90IL-7R moneólos cadena ye (CD132). Papel crítico de IL-7/1L-7R J Leuc Biol 58 623.1995
en ei desarrollo linfoide. Annu Rev Bxxhem 59:783.1990
Cell 60:941 1990
CD*128 RctjpoAdetalL-8 58-67 III 2q35 P'.t", -'¿se :> rroiOCfeN Re de la 143 unido a una proteina G que induce Seminars in Immunology 1195.
(tjpol).CXCRl :ч-:?:-з queratfocios algunas qumotaxis y/o actrvacón cetiíar tras la unión 1999
Re про В de la IL-8 célutasT de la 1-8 UK Revirnmunol 191. 1999
(upo'B).CXCR2 Leucocyte Typing VI. Garland Pup
NY. p 840. 1998
CDI29 RcdelaiL-9 64 Xq28Vq12 Células Tact.,célulasB, Se asocia con CD132 para lormar un Re J BO Chem 273:9255 1998
M884747 precursores eritrodes y de la 1-9 que estimula el crecimiento y/o Proc Natl Acad Sci USA 89:5690.
miek>des. mastocitos diferenciación celular. 1992
Adv Immunol54.79,1993
 1 5 0 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 13-1 G r u p o s d e a n t í g e n o s d e d i f e r e n c i a c i ó n d e f i n i d o s e n el s e x t o C o n g r e s o Internacional d e Tipaje L e u c o c i t a r i o (Continuación)

Antígeno Otros nombres Tamaño 0 Genética Distribución Fisiología Bibliografía seleccionada

С01ЭО gpt30. suCHjnidarJ del 130-140 i 5q1i. Lamayonade Re de baja afinidad para la oncostat.ra-M Am Rev Immuro' /5797 1997
Re de la IL-6. oncos- M57230 los leucocitos, células Junto con cada cadena a la especifica Science 2601806. ¡993
laima-M. factor inhibi- fibroblastos. forma el Re de alta afinidad para ia 11-6. Science 260 '60S. '993
dor de leucemia, IL-11 hepatocilos, neuronas
CDM-131 Cadena bela común 140 1 22q12 2-131 Células mieloides y Subumdad bela común del Re de 11-3. IL-5 Blood 82:1960.1993
del Re de la H-3 M5994I progenitoras. neutrólilos. y GM-CSF Leukemia Suppl34'8.1997
algunas células B Cell 661165.1991
CD132 Cadena gamma cemun 64 I Xq13 Timccitos rrayera de te Suco- Sud-Z-Sgatira delRe x L-2 Immunol Today 20 71. 1999
deiRcdeiaiL-2 011056 dos, aumenta con la activación IL-4. IL-7. IL-9 e IL-1S Cm Rey Immunol 18:503 1998
CD134 MRC 0X40. Re cara » I 1p36 Timoctos medulares. Miembro de la farriia del Re de TNF que es el J Immunol 163X07. 1999
J Exp Uea 183379.1996
ekgando0X40 X7562 células T CD4 act Re del ligando 0X40 Molécula ccestmuiadora
para a activación de las células B Aito Immunol 61:1. ¡996
CD135 STK-1 FLT3. flk-2 130(160) 1 13ql2 Cequias madre Re tirosín-qumasa tpo III que es el Re para Prcc Nan Acad Sc< USA 91459.
vom hematopoyeticas ei ligando FLT3 1994
Nature 368,648.1994
COw136 Récepleurd'Ongine 180 1 3p21.1-22 Monocitos, Re tirosín-quinasa neterociménco Oncogene 8:1195,1993
NantalseIRONI (150/40) células epileliales que proporciona señales de Iransducción. dando Oncogene 132167.1996
lugar ai crecimiento celular y diferenciación.
crvs: 4-1BB.ILA(Tiducida 85(39) 1 1p36 Células T act timocitos Miembro de la familia del Re de TNF que es e- Re Eur J Immunol 24:2219. 1994
ce actvacion 003397 acunas células no imfoides para 4-13BL señal coestimuiadca para el S*xxJS51043 1995
irfootana) crecimiento de las células T.
COI38 Syudecan-i 80-250 1 2p23 Células B inmaduras. Re de la matriz extraceMar que sirve como cofic JCeiBxicnem6l578. ¡996
D-oteoglicano хвэвг células pasmaticas. ceiuias cara el factor de crecniento de fibroblastos 2. ja*» Chem 265 6884. 1990
heparan sulfato eoitelales y mesenquinales colágeno tromboespondma y antitrombina III Ann Rev Cell Bol 8:365 ¡992
CD139 209(228) Células B. monocitos. FDC. Desconocida Leucocyte Typing VI. Garland
células enooteiiales Putì, NY. p. 255 1998
CD140a Cadena alfa del Re del 160,175 1 4q11-12 Células mesenquimales, plq.. Tirosin-quinasa que funciona como Re para ei Artemscler Thromn Vase Biol
lacle de crecimiento YI0208 varios tumores PDGF, involucrado en la transducción de señales. 19:900. 1999
derivado de plaquetas PrxNalAcadSaUSA932884.
CDl40b Cadena beta del Re para 160.180 i 5q23-31 Células mesenquimales, igual que CDl40a BiOChimBiopnysAcla 1305.63,
el factor de crecimiento mrjnocitos. PMN. ¡996
derivado de plaquetas varios tumores J Biol Chem 269 32023.1994
COMÍ Tromcomoduiina. "5 i Ceuasendoteíaies PMN. Lectma tipo C. críjea para a activación de HmaU Rev 9251.1996
fetomodulina queratinootos. músculo uso. laproleinaC J Biol Chem 271 16603.1996
megacancotos. monocitos 8ood 89.652. 1997
memorara sinovtai
CD142 Factor tisular 45-47 I Queratinocitos, epitelio, Cefaclor sehn-proteasa que actúa FASEBj 9.883.1995
tromboplastina. factor adventicia células del estroma como iniciador principal de Blood CoagFibnnoi 4.28! 1993
III de la coagulación monocitos acl y células la coagulación en la hemostasis normal
endoleliaies, algunos PMN y las enfermedades trombólicas
CDI43 Peptidil-dipeplidasa A 170 I 17q23 Céulas endoleliaies, tubulo renal Actúa como hidrolasa para metaböizar J Hypertension 13:S3.1995
ACE (enzima comer- PI2821 próxima! neuronas, tejidos me- la angiotensina II. bradiquinina. sustancia P. J Biol Chem 269 26806 ¡994
tidora de angolensT-a) senqumaes algunas células T LH-RHyotrosdipéplidos
CD144 ,E :¡z-*-'i 135 i Desconocido Endotelio Involucrado en la umón homotipica Sicca 87 630. 1996
cadnenna-5 P33I51 J On Invest 98-886 '996
CD*145 110.90.25 Endoteko. células estromaies Desconocido Leucocyte Typing Vf. Garland
Pub. NY. p 754. 1996
CD146 MCAM Muc 18. S- 118(130) I Endotelio, músculo hso. Potencia molécula de adhesión, esp de las Cun Topics Micobioi Immunol
ENDOMel-CAM.A32 subpoblaciones de Imfocilos células de la cresta neural durante 213:95. 1996
T activados. FDC el desarrollo
CD147 M€. EMMPRIN 54(65) I 19p133 ünlociiosact. monocitos, Une un ligando desconocido en los fibroblastos Cancel Res 55:434.1995
(mducior de la X64364 leucocitos en reposo (débil) para inducir la producción de coiagenasa y Biocnem Biophys Res Commun
rretaiooroteinasa de la de MMP extracelular 224:33. ¡996
matriz extracelularl
CD148 HTPT-n. DEP-1.0260 220-250 1 llpiu PMN. monocitos, paqt. Fcsfotirosín-fosfalasa que aumenta con el contacto J Immunol ¡61:3249 1998
D377S1 fibroblastos. CD. entre las células y puede estar relacionada con la Blood 9* 2800 1998
re.as - í - . :?3- inhibición por contacto, transducción de señales Cancel Res 56 4236.1996
de irtociios y la activación de las células T.
CD*U9 MEM-133 120 No clonado ünfociios sanguíneos. dét>i- Desconocida. Leucocyte Typtig VIGarland
rrerte en piq, PMN. rncoxtos Pub. NY. p. ¡81.1998
CD*150 SlAM, IPO-3 70 i Desconocido Timocitos. aigunas células T igSF que se asocia con protem-qumasas y CD45 Jlmmund 162.5719, 1999
IJ330I7 de memoria, lagunas células B pana funcionar como molécula coestimuiadora que Nature 376 260. 1995
y linfootos acl. también modula la sensibilidad a la apoptosis.' ImmunolToday 17.177.1996
CD15I PETA-3. SFA-1 27 III Desconocido Rq. megacariocitos, Papel en la activación plaquetana, señalización Cancer Research 69.3812. ¡999
Tel U1465C monocitos, células epiteliales del Re de mtegnnas, asi como en la migración J Cell Biol 146:477 1999
y endoleliaies de las células tumoraies y las metástasis Blood 86 1348. 1995
Immunol Today 15 588. ¡994
CD152 CTLA-4 50(33) 1 2Q33. CéuasTact Ligando para CD80 y CD86 que regula de tona Scence 271:1734.1996
M74363 negativa la activación de las céiuas T J Exp Med 185.393. '997
CD153 C030»gando 40 л 9q33 Células T act MOact Neurótte. células B. míen-oro de la faméa Bkxd 85-3378 1995
¿09753 TNF que srve como ligando del CD30.
CDI54 C04Cwgando 39 II Xq26 3-27 1 CéWasTCCM" act algunas L gande para el CD40 que induce ia activación, Adv Immunol 61:1. 1996
gp39 ¿'5017 células T CD8+ act proliferación y:o diferenciación de las células Annu Rev Immunol 14 591 /996
que expresan CD40
.
 CAPÍTULO 13 • GRUPOS DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN 151

Tabla 13-1 G r u p o s d e a n t í g e n o s d e d i f e r e n c i a c i ó n d e f i n i d o s e n e l s e x t o C o n g r e s o I n t e r n a c i o n a l d e T i p a j e L e u c o c i t a r i o (Continuación)

Antigeno Otros nombres Tamaño O Genética Distribución Fisiologia Bibliografía seleccionada

CD155 Re de poücwrus 80-90 1 190.13. Monocitos Puede servir como Re del poüowus. Urology 195.798. '993
P151S1 pos .Demente en asociación con CD44
CD156 ADAM8.MS2 69 1 10O26.3 Monocrtos. PMN Una desiniegrna y metaloproteasa (ADAM) LeixxcyteTypngM. GafíandPub.
D
~$32í que posiblemente está involucrada en NY, p 1063 1998
la extravasacon de leucocitos
C0157 Mo5, BST-t 4245 GPI 4p15 Monocitos, PMN. estroma ADP-ribosil ciclasa y M Immunol 8 1395.1998
BP-3 OI0588 medular, FDC, células ADPP-nbosa hidrolasa. Inl Immunol 8183. 19%
sinoviales. células endoleliaies
CD158a KIR-CI42 58Й0 1 19q13.4 SuBpoBiacionesdeNK. Ligando para HLA-C*2,3.4.5 y 6 que regula Annu Rev Immunol 14:619. '996
NKAT1.058.1. L4I267 algunas células T la citotoxiodad mediada por NK (p58 es Immunol Today 1786.1996
ЕВб-геасЙУО inhibitorio y p50 es activador) Science268405.1995

КЖ16 0582.0502. 5560 1 19Q13.4 Suopcbacones de NK. Ugando para HLA-Cwi, 3,7 y 8 que regula ia Aim Rev Immunol 1*619, 1996
GL183-reacnvo L4Î2S5 algunas células " citotoxoidad mediada por NK (p58 es Immuracgxal Renews. Kit '55.
inhioitoro y p50 es activador) 1997
CDI61 NKR-PIA 80-85(40-44) II I2p123-p13.1 Células NK, débilmente er Funcona como Re especílico para ciertas Annu Rev Immunol 11:613.1993
U11276 algunas células T. monocitos células NK diana.
CD162 Ugando i de la glico- 220(120) I 12Q24 PMN, monocitos. la mayoita Se une a CD62,. CD62¡ y CD62, e interviene J BU Chem 2716342.1996
r/oieina P-seleciina U02297 de os linfocitos en ta migración célula' CuliBol: 62611996.
CD163 AmgeroMOO. 110(1») 1 Desconocido Moneólos. M0 Memoro de la farri ia de Re scevenger grupo B Bechem Boptys Res Comm
GHi/61 Ver-МасЗ 222971 que juega un papel en la regulación de 260:466 1999
OMJ, SM4 la respuesta inmune en los J Immunol 161 1883.1998
procesos inflamatorios. Eur J Immunol 23:2320.1993
CD164 MUC-24, proteina 160(80) 1 8q2t Células epiteliales, Molécula similar a la mucina que media la adhesión Blood 92:849.1996
central 24 multiglico monocitos. estoma medular entre el estrema modulai y los progenitores BI0CO92 2613.1998
sitada (MGC-24) hemalopoyéticos y también puede participar JBiOChem Tokyo 112:609. 1992
en la regulacon negativa del crecimiento
ce los progenies CD34-.
::••£•: AD2.0P37 37(42) Plq. timocitos. células T B Papel en la adhesión intercelular entre tos jmuv 154 2012.1995
y NK. algunos mcncctos ümocitos y las células del epitelio tmeo.
C0166 ALCAM, C06L. BEN. 105 1 3q13.1-2 Células del epitelotimico, interaccona con CD6 y desempeña un papel Blood 93:826. 199
SC-1, DM-GRASP. L3860S células Tact. en el desarrollo de las células T. JExpUed 1812213.1995
neurolina, Kg-CAM células CD34-medulares,
células endoteliales

La designación СО se recoge en La columna de la izquierda llamada Antígeno. Los nombres de un antigeno previos a la existencia del sistema CD se recogen en la columna llamada Oíros Nombres В tamaño molécula'
OS' antigeno СО no reducido se ndca en ia columna 'lamada Tamafc Si ef tamaño molecular del antigeno reducido es diferente se indica entre paréntesis La ot>en(acion o el anciaie de cada proieina a ia membrana
p asmátea se indica en a columna lamada O La «xabzaoon cromosorrica del gen que codifica un anügeno de superticte y el número de acceso del Genflank del ADNc Que codAca la molécula se indican en la co-
lumna Bamada Genética Los tejidos y tipos celulares Que se conoce que expresan un СО deternwado están recogidos en ia columna Distribución La fis<)iogia conocida o supuesta de un antigenoСО partéela' se e>-
P'esa en ia columna FrsKtog¡a. En ta columna Bibliógrafo seleccionada se recogen referencias clave y.'o revisónos sobre cada anügeno СО.
ABREVIATURAS acr. activados. LAL. leucemia aguda linfooiastica. CD, células dendriticas. eos. eosmóftlos; esp. especiaimenle; FDC células dendriticas foliculares; GPI, glicosii-fosfatidilinositoi. HCL. tncoieucemia; HEV.
vénulas endoleliaies; iCAM, molécula de adnesión mtercolular, IFN. inierterón, IgSF. miembro de la superíamilia de las inmunoglobulmas; IL, Interleuquina, LFA. antigeno de función leucootana. LGL, linfocitos grandes
granulares; CMH. completo mayor de histocompatibil-dad. M0. macrOfagos; NK, natural Mler. O. orientación/ánclate del antlgeno en ¡a membrana plasmática. PDGF. factor de crecimiento derivado de plaquetas; HPN
hemogíobmuna parox'st>ca nocturna; plq, plaquetas; PMN. poiimorfonudeares neutrottlos. Re. receptor; RGD, secuencia de aminoácidos arginina-giicina-acido aspártico; TGF, factor de crecimiento transformante; TNF
'actor de necrosis tumora:. vWF. lacio' von Wiiteprand

PROTEÍNAS TRANSMEMBRANA DE TIPO IV (IV)
Estas proteínas se distinguen de las tipo III por la presencia de un ca-
nal transmembrana relleno de agua. Ningún otro antígeno CD pre-
senta tal organización de membrana.
PROTEÍNAS ANCLADAS AL GLICOSIL-FOSFATIDILINOSITOL
TIPO V
Las proteínas de tipo V emplean a los I(pidos para unirse a la mem-
brana plasmática. La unión más frecuente para las proteínas extracc-
lulares de este tipo es el anclaje ai glicosil-lbsfatidilinositol (CJPI >.
Este anclaje puede ser roto por la en/ima bacteriana fosfatidilinositol
losfi •'.ipasa C ( P I - P L C ) . La liberación de un antígeno desde la super-
ficie celular mediante tratamiento con P I - P L C se emplea con fre-
cuencia para verificar que una pro teína de superficie tiene un anclaje
de G P I . Sin embargo, no es un criterio absoluto, ya que algunas pro-
teínas ancladas al G P I son resistentes a la acción de la P I - P L C .
Las proteínas recién sintetizadas que tienen que recibir un ancla-
je de G P I contienen una secuencia de señal en el extremo aminoter-
minal y otra en el carboxiterminal. El último dirige la ruptura y pos-
terior unión de un anclaje de GPI justo después de la biosíntesis de la
molécula. En la hemoglobinuria paroxíslica nocturna esta ruta bio-
simética es defectuosa (véase el Cap. 36. Hemoglobinuria paroxísli-
ca nocturna).
El sitio de unión para el G P I generalmente contiene un dominio hi-
drofóbico de 7 a 20 aminoácidos que. a veces, también actúa como un
dominio transmembrana. En este caso, la molécula puede existir como
cualquiera de sus dos isoformas. una unida a la membrana a través del
anclaje con G P I y otra como proteína transmembrana de tipo I. Debido
B que las proteínas ancladas mediante GPI se asocian específicamente
con la eslingomielina. siguen una vía de transporte a la superficie celu-
lar diferente de las proteínas transmembrana de tipo I. y no son capuces
de asociarse directamente con proteínas intracelularcs. Una isoforma
CiPI de una proteína de superficie determinada tiene una fisiología dis-
tinta de la de su isoforma transmembrana de tipo I respectiva.
DISTRIBUCIÓN TISULAR
DE LOS ANTÍGENOS DE MEMBRANA
La distribución tisular de cada antígeno CD recogido en la Tabla 13-1
resume el trabajo de muchos laboratorios. Sin embargo, para la ma-
yoría de los antígenos CD no se ha realizado un análisis exhaustivo de
 152 SECCIÓN III HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tipo i Tipo II Tipo III Tipo V

Un paso Un paso Varios pasos Anclaje al
transmembrana transmembrana transmembrana glicofosfatidilinositol
CD70
CD19 NH,

CD20

CD52
NH,
Membrana
extracelular

Figura 13-1. Esta figura representa los tipos principales de proteínas de superficie según su integración en la bicapa lipidica. Los tipos de proteína de membrana se indican
en la parte superior de la figura. Las líneas rectas unidas a los círculos abiertos representan la bicapa lipidica. Las líneas negras representan el esqueleto de polipéptidos y los
ganchos que se extienden desde el esqueleto de polipéptidos representan a los carbohidratos. A la izquierda está el CD 19. una proteína transmembrana de tipo I que atravie-
sa una vez la membrana y que tiene el extremo carboxiterminal (COOH) en el citoplasma y el aminoterminal (NH2) fuera de la célula. A su lado está el CD70, una proteína trans-
membrana de un único paso de tipo II con el extremo N-terminal en el interior de la célula. A su derecha se representa el CD20. una proteína tipo III de múltiples pasos que es
también una molécula tetraspan ya que atraviesa la bicapa lipidica cuatro veces. Las proteínas tetraspan tienen ambos exiremos en el citoplasma. A la derecha está el CD52.
que es una proteína anclada al glicosil-fosfalidilinosilol. Los letreros de la derecha indican las membranas intra y extracelulares.

toda una g a m a d e t e j i d o s d i f e r e n t e s . Por l o t a n t o , e l q u e n o s e r e c o j a F u n c i o n e s d e los l i n f o c i t o s B y c é l u l a s p l a s m á t i c a s ) . A d e m á s , e l

u n t i p o c e l u l a r para u n a n t í g e n o C D d e t e r m i n a d o n o q u i e r e d e c i r n e -
c e s a r i a m e n t e q u e ese t i p o c e l u l a r n o e x p r e s e ese a n t í g e n o . E n los l i -
bros de r e s u m e n publicados después de cada taller se reali/.a una
1
c o m p l e t a r e v i s i ó n d e l a d i s t r i b u c i ó n t i s u l a r d e los a n t í g e n o s C D '.
L a s r e f e r e n c i a s a estos l i b r o s están i m p l í c i t a s , p e r o n o son c i t a d a s n e -
cesariamente, para cada antígeno C D recogido.
A l g u n o s a n t í g e n o s d e s u p e r f i c i e son ú t i l e s p a r a d e t e r m i n a r l a l í -
n e a c e l u l a r d e los l e u c o c i t o s . L a a s i g n a c i ó n ú n i c a d e u n a n t í g e n o d e
s u p e r f i c i e a u n a l í n e a d e t e r m i n a d a e s m e j o r c u a n d o e l a n t í g e n o está
relacionado con una única propiedad funcional de un tipo d e t e r m i -
nado de célula. El antígeno de superficie C D 3 forma parte del c o m -
p l e j o d e l r e c e p t o r d e c é l u l a s T ( v é a s e e l C a p . 8 4 . F u n c i o n e s d e los
l i n f o c i t o s T ) . P o r l o t a n t o , e l C D 3 s e e x p r e s a e x c l u s i v a m e n t e e n los
linfocitos maduros de línea T. De un modo similar, la i n m u n o g l o b u -
lina de superficie (Igs) es un marcador específico de línea B. Sin e m -
b a r g o , l a p r e s e n c i a d e I g s e n u n a c é l u l a d e t e r m i n a d a p u e d e ser e n g a -
ñosa, d e b i d o a la expresión en distintos tipos celulares de receptores
Fe para Ig solubles o agregadas. En c a m b i o , la expresión de C D 7 9 a
y C D 7 9 J J . dos c a d e n a s q u e s e a s o c i a n c o n l a I g s p a r a f o r m a r p a r t e
del r e c e p t o r d e a n t í g e n o s d e l a s u p e r f i c i e d e las c é l u l a s B . p u e d e ser
m á s p r e c i s a para d e f i n i r a las c é l u l a s d e l í n e a B ( v é a s e e l C a p . 8 3 .
C D 2 0 es otro antígeno encontrado exclusivamente en linfocitos de
línea B.
S i n e m b a r g o , l a m a y o r í a d e los a n t í g e n o s C D s e e x p r e s a n a d i f e -
rentes n i v e l e s e n m u c h o s t i p o s d i f e r e n t e s d e c é l u l a s . M á s q u e l a e x p r e -
sión e x c l u s i v a d e u n ú n i c o a n t í g e n o C D e n u n t i p o d e t e r m i n a d o d e c é -
l u l a , es el c o n j u n t o característico de antígenos de s u p e r f i c i e e x p r e s a d o s
por una d e t e r m i n a d a célula lo que a y u d a a asignarla a una línea celu-
lar determinada. C a d a vez m á s . la resolución de muchas subpoblacio-
nes i m p o r t a n t e s d e c é l u l a s r e q u i e r e e l a n á l i s i s m e d i a n t e c i t o m e t r í a d e
finjo e m p l e a n d o dos o m á s c o l o r e s .
BIBUOGRAFIA
1. Kishimoto T . Kikutani H . von dem Borne A E . et al (eds): Leucocyte
Typing VI. White Cell Differentiation Antigens. Garland. N e w York &
London. 1998.
2 . Barclay A N . Brown M H . M c K n i g h l A J . et al: The Leucocyte Antigen
Facts Book. 2nd ed. Academic. San Diego. 1997.
3. Schlossman SF. Boumsell L. Gilks W . et al (eds): Leucocyte Typing V.
White Cell Differentiation Antigens. O x f o r d University Press. O x f o r d .
1995.
 C A P I
Células madre hematopoyéticas, células progenituras y citocinas
Peter J. Quesenberry y Gerald A. Colvin
HEMATOPOYESIS
CONSIDERACIONES GENERALES
La sangre en los mamíferos incluye diferentes tipos celulares esencia-
les para la supervivencia. Los hematíes transportan oxígeno: las pla-
quetas intervienen en la coagulación y en la integridad tisular: los neu-
trófilos. eosinófilos. basófilos y monocitos son esenciales para la
defensa del huésped frente a las bacterias, hongos, parásitos y virus:
los linfocitos T. las células natural killer y las células dendrílicas fun-
cionan como células presentadoras de antígenos en la inmunidad me-
diada por células, y los linfocitos B son la fuente de anticuerpos. El
nivel de estos tipos celulares está controlado por múltiples factores hu-
morales y celulares, y se ajusta rápidamente según las necesidades. Las
infecciones por diferentes microorganismos producen de forma casi
inmediata la liberación de neutrólilos maduros del compartimento de
almacenaje medular, y generalmente también de monocitos. hasta que
los agentes infecciosos son eliminados. La hemorragia o hemolisis
aguda da lugar a una rápida liberación de reticulocitos medulares, se-
guida de un aumento sustancial de la producción de hematíes hasta que
su número regresa a la normalidad. La producción de plaquetas y su li-
beración responde a varios estímulos, como el descenso del número de
plaquetas, la anemia aguda y la destrucción o inflamación tisulares. La
modulación de la producción de linfocitos T y B es compleja, y se pro-
duce en respuesta a estímulos inmunes (antígenos extraños), y la mo-
dulación del aumento de la producción se produce en diferentes sub-
poblacioncs de estas células (véanse los Cap. 83 y 84).
Los tipos celulares maduros derivan de células madre de la mé-
dula ósea, que se diferencian a células progenitoras. controladas me-
diante citocinas circulantes o unidas a la membrana u otras proteínas
de adhesión. Una proporción muy pequeña de células circulantes son
progenitoras y células madre, y pueden ser aisladas de la sangre me-
diante técnicas especiales.
CÉLULAS MADRE
L'n célula madre hematopoyélica se define como una célula con capa-
cidad de autorrenovación y potencial de proliferación junto con la ca-
pacidad de diferenciarse en los progenitores de todas las líneas celula-
res sanguíneas, esto es, hematíes, neutrófilos. eosinófilos. basótilos.
mastocilos. monocitos y macrófagos. plaquetas, linfocitos T y B. cé-
lulas natural killer y células dendríticas. La autorrenovación se refie-
re a la capacidad de producir células hijas con idénticas característi-
cas. La autorrenovación que resulta en la producción de células madre
idénticas sin ninguna característica diferenciada no se ha establecido
de modo experimental, pero claramente se da. según los estudios de
Los acrónimos y abreviaturas empicados en esle capítulo son: A ü M . incsonefros aor-
logonaclal; B R D U . hmmcxleoxyuridina: C F U - E . unidad lormadora de colonias eri-
troides; CI-V-GM. unidad formadora de colonias e.ranulocílico-macioí:ieieas; C H '
S. unidad formadora de colonias de ba/o: C S F - I . factor 1 estimulante üe colonias:
G-CSF. factor estimulante de colonias granulocíticas: fjM-C?SK. factor estimulante de
colonias de granulocitos y monocitos; II.. inierleueina: LIF. factor inhibitorio de leu- primitivas a largo plazo no parece ser una técnica.
cemia: LTC-IC. célula iniciadora de cultivos a largo plazo: MC'AP. factor activador y
quimioláclico de monocitos: M-CSF. factor estimulante de colonias de monocitos:
VHP. proteína inflamatoria de maerólagos; MPLV. virus de la leucemia mieloprolife-
raliva: N K . natural killer. P I X i F . factor de crecimiento derivado de plaquetas: PTB.
unión de l'osfotirosina: SHZ. homología Sre: V L A . aniígeno tardío.
T U L O 1 4
poblaciones celulares. En la Figura 14-I se muestra el desarrollo se-
cuencial de las células progenitoras y de las células maduras a partir
de las células madre.
Los estudios en células hematopoyéticas de ratón y humanas in-
dican que dos células hijas que provienen de una célula primitiva
indiferenciada pueden pertenecer a líneas celulares totalmente dife-
rentes: así. una célula puede dar lugar a neutrófilos y monocitos.
mientras que la otra puede dar lugar a hematíes, megacariocitos y
1 7
mastocilos ' . Estas observaciones sugieren un sistema estocástico. en
el que el compromiso para producir diferentes linajes celulares se
produce en el ciclo celular de una célula, aunque la regla aún es la
concordancia entre células hijas, poniendo de manifiesto un modelo
en el que existe una ordenada y progresiva restricción de linaje y di-
ferenciación. Fn general, cuando se van adquiriendo características
determinadas, el potencial de autorrenovación va disminuyendo de
modo importante.
La clave para la definición de una célula madre es la capacidad de
una única célula para repoblar la hematopoyesis a largo plazo en todo
el animal. La mayoría de los estudios sobre células madre se han rea-
lizado en ratones, aunque se puede inferir la existencia de células re-
pobladoras a largo plazo en humanos, basándose en la repoblación en
pacientes sometidos a un tratamiento micloablativo y posteriormente
a un trasplante alogénico de médula ósea. Los estudios en ratones
empleando alteraciones cromosómicas únicas producidas mediante
radiación o marcadores retrovirales han establecido la capacidad de
unas pocas células de repoblar totalmente el sistema linfohematopo-
yético* ". Cuando se trasplanta un número relativamente pequeño de
células madre marcadas, la linfohematopoyesis inicialmente puede ser
clonal u oligoclonal. La hematopoyesis policlonal normal deriva de un
número relativamente grande de clones. Los estudios de repoblación
medular competitiva y los modelos matemáticos apoyan el modelo de
hematopoyesis policlonal .12
UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS DE BAZO
Los estudios sobre el potencial de las células linfohematopoyéticas
para dar lugar a clones de células progenitoras in vivo o in vitro pro-
porcionaron los sistemas para la definición detallada de las células
madre progenitoras linfohematopoyéticas. La observación de nodulos
en el ba/o tras la infusión de médula en ratones irradiados lctalmcnte
resultó ser el primer ensayo de células madre clónales hematopoyéti-
1 7
cas " . Estos nodulos csplénicos eran clones de células hematopoyé-
ticas que contenían linajes celulares eritroides. granulocílicos y me-
gacariocíticos. y las células que daban lugar a los clones se llamaron
unidades /armadoras de colonias de bazo (CFU-S). Este experimen-
to no se realiza en la actualidad, pero las características de esta célu-
la ilustran la naturaleza de las células madre/progenitoras. Esta célula
(la CFU-S) daba lugar a un gran número de células diferenciadas, es-
taba influenciada por el microambientc csplénico. permanecía en un
estado relativamente quiesecnte (QJG.) y se reproducía a sí misma.
Fl cultivo de CFU-S monitori/.a células con diferente potencial de in-
jerto y crecimiento, pero cultivar las células madre repobladoras más
Quizá el mayor avance en el campo de la hematopoyesis fue la
descripción de células medulares con capacidad para formar colonias
de granulocitos y macrófagos in vitro. en presencia obligada de fac-
28 29
tores estimuladores presentes en el suero (Fig. I4-2) - .
'53
 1 5 4 SECCIÓN HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Médula -Sangre- Tejido

Células madre/progenitoras- ir— Reconocibles

Células madre
pluripotenciales
(renovación
a largo
plazo)

Figura 14-2. Ensayo clonal para las células progenituras de granulocitos-macrófagos.

 CAPÍTULO 1 4 CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS, CÉLULAS PROGENITORAS Y CITOCINAS 155

Tabla 14-1 Células madre/progenitoras hematopoyéticas cultivadas in vitro

Tipo celular (cultivo) Línea celular Citocina primaria

Célula lormadora de colonias de granulocitos- Neutrófilo-macrófago GM-CSF

macrófagos (CFU-GM)
Célula formadora de colonias de macrófagos (CFU-M) Macrofago CSF-1
Célula lormadora de colonias de granulocitos (CFU-G) Neutrófilo G-CSF
Célula formadora de colonias de eosinófilos (CFU-ESO) Eosinófilo IL-5, IL-3, GM-CSF
Unidad formadora de brusl (BFU-e) (progenitor primitivo) Eritroide Eritropoyetina y citocinas primitivas (IL-3,
ligando KIT, GM-CSF, IL-4, otras)
Unidad formadora de colonias eritroides (CFU-E) Eritroide Eritropoyetina
(progenitor más maduro)
Unidad formadora de megacariocitos (BFU-meg) Megacariocitica IL-3. GM-CSF, éster lorbol, toxina
(progenitor maduro) del cólera (progenitor primitivo), ligando C-mpl
Unidad formadora de colonias de megacariocitos Megacariocítica IL-3, GM-CSF, ligando c-mpl. IL-11, IL-6,
(CFU-meg) (progenitor más maduro) factor inhibidor de leucemia (LIF), G-CSF,
ligando KIT, IL-4
Unidad formadora de colonias de mastocitos Basófilo, mastocito IL-3. ligando KIT, GM-CSF
Unidad formadora de colonias de macrófagos-células B Macròfago, linfocito B IL-7. otros factores desconocidos
(hígado fetal)
Unidad formadora de colonias de granulocitos/eritrocitos/ Neutrófilos, eritrocitos. IL-3. macrófagos, GM-CSF. eritropoyetina
macrófagos y megacariocitos (CFU-GEMM) posiblemente células T
Célula iniciadora de cultivos a largo plazo (LTC-IC), LTC- No claro, probablemente cultiva células Citocinas derivadas de células estromales
IC prolongada y células "en adoquín" y estromales madre/progenitoras más o menos primitivas:
su utilidad no ha sido aún establecida
Célula formadora de colonias de gran potencial Depende del número de citocinas. Dos CSF-1. IL-3. IL-1<i. ligando KIT. G-CSF,
proliferativo (HPP-CFC) citocinas dan lugar a colonias de macrófagos. GM-CSF, IL-6, otras
Tres o m á s producen neutrófilos, macrófagos,
megacariocitos y otros tipos celulares
Unidad formadora de colonias de blastos (CFU-Bl) Definida mediante citocinas estimuladoras
Célula progenitura inmadura de múltiples lineas

La caracterización de la célula formadora de colonias de granu-
l o c i t o s y m a c r ó f a g o s ( C F U - G M ) y d e las m o l é c u l a s q u e e s t i m u l a b a n
0 inhibían su c r e c i m i e n t o , fue seguida por la descripción de dife-
rentes progenitores con diferente potencial de c r e c i m i e n t o y linaje
en c u l t i v o s c l ó n a l e s in vitro. Esto i n c l u y ó clones con un único l i n a j e ,
c o m o los g r a n u l o c í t i c o s o e r i t r o i d e s . o c l o n e s c o n m ú l t i p l e s l i n a j e s ,
c o m o los l i n f o c i t o s . E n p a r a l e l o c o n l a d e s c r i p c i ó n d e estas e n t i d a -
des c l ó n a l e s s e d e s c r i b i ó u n n ú m e r o c r e c i e n t e d e c i t o c i n a s r e g u l a -
doras que después fueron purificadas y clonadas m o l c c u l a r m e n t e .
Los diferentes clones progenitores o de células m a d r e se perfilan en
l a T a b l a 14-1. L a s c a r a c t e r í s t i c a s g e n e r a l e s d e las c é l u l a s m a d r e l i n -
f o h e m a t o p o y é t i c a s s e p r e s e n t a n e n l a T a b l a I4-2. E n g e n e r a l , las c é -
lulas progenitoras presentan un índice p r o l i f e r a t i v o m a y o r , es decir,
v a n p r o g r e s a n d o a t r a v é s d e l c i c l o c e l u l a r y d a n l u g a r a un n ú m e r o
restringido de células diferenciadas. T a m b i é n responden a un pe-
q u e ñ o n ú m e r o de citocinas: están definidas en esencia por un n ú m e -
ro limitado de receptores de citocinas.
L o s progenitores eritroides y su regulador p r i m a r i o , la eritropo-
y e t i n a . f u e r o n los p r i m e r o s e s t u d i a d o s e n p r o f u n d i d a d . L a p r e s e n c i a
d e r e t i c u l o c i t o s . l a i n c o r p o r a c i ó n d e h i e r r o p a r a m a r c a r los h e m a t í e s
recién producidos y la capacidad de inducir policitemia para inte-
r r u m p i r la h e m a t o p o y e s i s in vivo p r o p o r c i o n ó un m o d e l o in vivo pa-
4
ra el estudio de la regulación e r i t r o i d e " " . Un ratón se convirtió en
p o l i a t ó m i c o m e d i a n t e la i n h i b i c i ó n de su p r o p i a hematopoyesis, se le
a d m i n i s t r ó un supuesto regulador eritroide y luego se m o n i t o r i z ó la
producción de hematíes m e d i a n t e el n ú m e r o de reticulocitos o la i n -
corporación de hierro. Estos engorrosos m o d e l o s in vivo permitieron
la definición inicial de la eritropoyetina. pero fue necesario el e m p i c o

Tabla 1 4 - 2 Células madre y progenitoras hematopoyéticas pluripotenciales

Característica Célula madre Célula progenitora

Potencial proliferativo Grande Más limitado

Renovación Con respecto a la población Probablemente ninguno
Potencial de diferenciación Todas las lineas Restringido
hematopoyéticas
Características diferenciadas Negativas de linea Aumenla según la especificidad de línea
Estado del ciclo Reposo En cíelo
Respuesta a citocinas Gran número de citocinas necesarias Restringida
para la expresión del fenotipo
Célula de origen Desconocida Célula madre
Tinción con colorante Rodamina y Hoechst
(medición parcial de la actividad de p170) Tinción débil (p170 muy activa) Fuerte para rodamina (p170 menos activa)
Producción de hematopoyesis a largo plazo
tras trasplante in vivo Define a estas células Limitada o ninguna
Adherencia al estroma
SI Limitada o ninguna J
 156 SECCIÓN III
Célula m a d r e U n i d a d formadora
(corlo plazo) d e colonias
d e eriiroides
burs!
U n i d a d formadora
de colonias eritroides
Figura 14-3. Diferenciación entroide.
de sistemas de cultivo in vino y de técnicas genéticas moleculares pa-
ra poder disponer de la caracterización bioquímica y de la clonación
molecular de la eritropoyctina.
Los estudios con sistemas de cultivo clónales in vitro demostra-
ron la existencia de progenitores eritroides con diferente potencial
proliferativo y de diferenciación" ". Los progenitores eritroides más
primitivos, llamados B F U - E . se definieron a partir de una gran res-
puesta proliferativa a múltiples citocinas. mientras que las unidades
formadoras de colonias eritroides ( C F U - E ) más diferenciadas res-
pondían a la eritropoyctina y su potencial proliferativo era más limi-
tado (Fig. 14-3).
Se descubrió que la eritropoyetina era activa tanto in vivo como in
1 0
W f / w " " y que actuaba a través de un receptor de la membrana
18 19
celular para inducir la diferenciación eritroide - y para suprimir la
4 41
apoptosis o muerte celular programada " . Es una de las citocinas
linfohematopoyéticas más específicas y actúa en las células eritroi-
des. mientras que muchas otras citocinas ejercen su acción en múlti-
ples líneas celulares. Las acciones concretas de la eritropoyetina se
describen en el Capítulo 29. y su uso en el tratamiento de la anemia
asociada con un déficit de eritropoyetina. como es el caso de la insu-
ficiencia renal, se describe en el Capítulo 33.
Las CFU-GM. CFU-G y CFU-M son progenitoras de la vía granu-
locítica macrofágica reguladas por muchas citocinas. pero principal-
mente por el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).
el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos ( G M -
CSF) y el factor estimúlame de colonias de macrófagos (M-CSF) o
Unidad
Células m a d r e formadora
(corto plazo) de colonias
granufocítico-
macrofágicas
Figura 14-4. Diferenciación de granulocitos, monocitos y macrófagos.
• HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
Eritoblasto
Proeritroblasto policromatófilo
Reticulocito
Eritroblasto Eritrocito
Eritroblasto
ortocromático
basófilo
C S F - I (Fig. 14-4). Estas citocinas son activas in vivo, y el G-CSF y
GM-CSF se emplean clínicamente en estados de neutropenia.
Los progenitores G.M y G están en ciclo celular, tienen linajes de-
terminados y responden a un número relativamente pequeño de cito-
cinas. Como ocurre con la eritropoyetina. CSF-1 y en menor medida
G - C S F son relativamente específicos de línea, estimulando predomi-
nantenienie la producción de monocitos-macrófagos y granulocitos.
respectivamente. Estas citocinas estimulan la proliferación y diferen-
ciación c inhiben la apoptosis a través de receptores de la superficie
celular que envían señales de segundos mensajeros que activan me-
canismos transcripcionalcs nucleares que ponen en marcha o detienen
diferentes programas genéticos.
Existe un gran número de citocinas. más de 60 o 70. que regulan
la hematopoyesis. Fn las Tablas 14-3. 14-4 y 14-5 se recogen estas ci-
tocinas y sus acciones hematopoyéticas más importantes. Existe un
gran número de citocinas con un amplio espectro de efectos en las cé-
lulas linfohematopoyéticas. Sin embargo, estos agentes presentan ca-
racterísticas comunes. Las citocinas son glucoproteínas que actúan en
concentraciones muy bajas en moléculas receptoras para indicar a las
células que vivan, mueran, proliferen. se diferencien o funcionen:
muchas citocinas actúan en células madres primitivas y en sus des-
cendientes ya diferenciados. Estas acciones, particularmente a nivel
de las células madre más primitivas actúan en la supervivencia, proli-
feración o diferenciación y. especialmente en las células maduras, en
la función. Generalmente, las citocinas actúan en múltiples líneas ce-
lulares, y con frecuencia de un modo sinergico (o aditivo) para es-
Unidad formadora
d e colonias d e
granulocitos Mieloblasto Neutrófilo
Macròfago
Unidad formadora Monoblasto Monocito
de colonias de
macrófagos
Célula
dendritica
 CAPÍTULO 14 • CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS, CÉLULAS PROGENITURAS Y CITOCINAS 157

Tabla 14-3 Citocinas activas sobre las células madre y progenitores hematopoyéticos

Cilocina Actividad principal

IL-1 Induce la producción de otras citocinas por muchas células, coestimula a las células madre inmaduras junto con otras citocinas. modulador de
la respuesta inmune"".
14
IL-2 Factor de crecimiento de células T. Inhibe la mielopoyesis y eritropoyesis"- .
IL-3 Estimulador multillnea de eritrocitos, neutrófilos, linfocitos y megacariocitos In vivo aumenta los monocitos. neutrófilos. eosinófilos y
1 -50
plaquetas sanguíneas ' .
5 M
IL-4 Estimula a las células B y modula la respuesta inmune-coestimula a CFU-GM y C F U - E ' .
4 6
IL-5 Estimula a las células B y eosinófilos " .
IL-6 Estimula la megacanopoyesis. Actúa de forma sinérgica con IL-1. 2.3. 4, GM-CSF y CSF Aumenta la proliferación de células plasmáticas
Papel en la enfermedad de Castleman y el mixoma auricular*"".
54 1
IL-7 Células pre-B (con el ligando KIT) y células madre inmaduras * .
1
IL-8 Estimula la producción y función de neutrófilos y actúa como factor proinflamatorio Movilizador de células madre y progenitoras "**.
IL-9 Coestimula CFU-GM y CFU-mixtas. Estimula BFU-E con eritropoyetina. Aumenta la producción de células T y, junto con IL-3, la producción
60
de mastocitos .
1
IL-10 Inhibe la producción de citocinas. modula a las células inmunes y estimula a los mastocitos *.
IL-11 Comparte la mayoria de las acciones de la IL-6 Aumenta los neutrófilos y plaquetas en sangre en modelos de primates""
70
IL-12 Aumenta la producción de células inmunocompetentes .
IL-13 Aumenta la proliferación de células madre negativas de linea inducida por el ligando KIT. Inhibe la producción de citocinas por los monocitos.
Estimula las células B y activa las células T".
2
IL-14 Factor de crecimiento de células B ' .
3
IL-15 Modula la actividad de las células T'
74
IL-16 Actúa como inmunomodulador y ligando quimiotáctico de linfocitos para CD-4 .
5n
IL-17 Induce la producción de otras citocinas como IL-6. IL-8 y G-CSF y potencia la expresión de moléculas de adhesión' .
8
IL-I8 Induce la producción de GM-CSF e interferon gamma. Inhibe la producción de IL-10"' .

t i m u l a r o i n h i b i r . E n m u c h o s s e n t i d o s , los p r o g e n i t o r e s están d e f i n i - ERITROPOYETINA

d o s p o r sus r e c e p t o r e s d e c i t o c i n a s .
L a e r i t r o p o y e t i n a se d e f i n i ó por p r i m e r a v e / m e d i a n t e e n s a y o s in vivo
1
e n l a d é c a d a d e los años c i n c u e n t a * - " . P o s t e r i o r m e n t e fue p u r i f i c a d a ,
CITOCINAS ESPECIFICAS
7
se d e t e r m i n ó su secuencia y se clonó el «en que la c o d i f i c a " L o s
sistemas c l ó n a l e s d e c u l t i v o d e B F U - E , C F U - E y d e p r o g e n i t o r e s e r i -
L a s a c c i o n e s d e las c i t o c i n a s sobre las c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s son troides i n t e r m e d i o s f a c i l i t a r o n l a i n v e s t i g a c i ó n a c e r c a d e s u b i o l o g í a
c o m p l e j a s y están e n e v o l u c i ó n . L a m a y o r í a e j e r c e n m u c h a s a c c i o n e s (Fig. 1 4 - 3 ) . L a e i t r o p o y e t i n a s e s i n t e t i z a e n las c é l u l a s i n t e r s t i c i a l e s
1 1 1
en d i f e r e n t e s l í n e a s y e s t a d o s de d i f e r e n c i a c i ó n . A c o n t i n u a c i ó n se p e r i t u b u l a r e s ' ' " y e n las c é l u l a s t u b u l a r e s r e n a l e s " . T a m b i é n e x i s -
d e s c r i b e n las c a r a c t e r í s t i c a s b i o l ó g i c a s , b i o q u í m i c a s y l a g e n é t i c a ten niveles medibles de eritropoyetina en animales anéfricos y en h u -
1 2 4 1 2 7
m o l e c u l a r d e estas c i t o c i n a s . manos, presumiblemente de origen hepático " . S e p i e n s a q u e son
los h e p a t o c i l o s y las c é l u l a s de K u p f f e r los q u e s i n t e t i z a n la e r i t r o p o -
12
yetina de origen hepático *. L o s macrófagos medulares también pue-
Tabla 14-4 Citocinas con acción en células madre o progenitoras 11
d e n ser u n a f u e n t e d e e r i t r o p o y e t i n a ' ' . L o s m e c a n i s m o s sensores d e
hematopoyéticas (factores de crecimiento) o x í g e n o e n los t e j i d o s q u e van u n i d o s a l a e l a b o r a c i ó n d e l a e r i t r o p o -
yetina pueden incluir una proteína h e m " " . En el C a p í t u l o 29 se inclu-
Citocina Actividad principal
y e n más detalles a c e r c a de la estructura, f u n c i ó n y r e g u l a c i ó n de la e r i -
990
CSF-1 (M-CSF) Aumenta la producción y función de los monocitos' . tropoyetina.
G-CSF Estimula la producción y función de los granulocitos. La respuesta de B F U - E y C F U - E a la e r i t r o p o y e t i n a se correla-
Coestimula los progenitores inmaduros |unto con otras
ciona directamente con la presencia de receptores de eritropoyetina.
citocinas. Estimula las células pre-B y la producción de
granulocitos in vivo*"*. E n e r i t r o b l a s t o s o b t e n i d o s d e los b a z o s d e r a t o n e s i n f e c t a d o s c o n l a
c e p a d e a n e m i a del v i r u s d e F r i e n d s e h a n i d e n t i f i c a d o d o s clases d e
GM-CSF Estimula a CFU-GM y la producción de monocitos.
r e c e p t o r e s , d e a l t a y d e b a j a a f i n i d a d " ' . E l r e c e p t o r h a sido c l o n a d o "
neutrófilos. eosinófilos y basófilos. Actúa sinèrgicamente
y p e r t e n e c e a la f a m i l i a h e m a t o p o y é t i c a de p r o t e í n a s r e c e p t o r a s . El
con la IL-4 para producir células dendrlticas. Coestimula a
muchos tipos de progenitores, incluyendo a las células ciclo celular de B F U - E " 1
in vivo n o está i n f l u e n c i a d o p o r la h i p o x i a
9
madre inmaduras "'. ( a u m e n t o de e r i t r o p o y e t i n a ) o por la hipertransfusión (descenso de la

Eritropoyetina Estimula la producción de eritrocitos in vivo e m vitto.

Coestimula a BFU-E y CFU-meg y estimula C F U - E ' - " " .
Ligando FLT-3 Coestimula a células madre pluripotenciales. especialmente
junto con trombopoyetina y ligando KIT. Estimula la
generación de células dendritas. Induce la regresión
tumoral in vivo™-'*.
Ligando KIT Estimula la supervivencia y crecimiento de las células
madre primitivas de forma sinèrgica con muchos factores
Aumenta la generación de mastocitos" -".
Trombopoyetina Regulador principal de la proliferación y diferenciación
de los megacariocitos. Coestimula a las células
madre pluripotenciales junto con ligando KIT e IL-11.
Promueve la eritropoyesis de forma sinèrgica con
la eritropoyetina*"".
e r i t r o p o y e s i s ) . y las B F U - E p u e d e n p r o l i f e r a r in viiro en ausencia de
2
303 eritropoyetina e x ó g e n a c u a n d o están presentes otras c i t o c i n a s " . Si
se a d m i n i s t r a u c t i n o m i c i n a a r a t o n e s ésta b l o q u e a la a c c i ó n de la e r i -
t r o p o y e t i n a e n las C F U - E y las c é l u l a s e r i t r o i d e s m á s m a d u r a s , e l i -
minándolas in vivo, p e r o no t i e n e e f e c t o e n el n ú m e r o d e B F U - E e n
m é d u l a y b a z o ' " . L a s B F U - E n o r e q u i e r e n e r i t r o p o y e t i n a hasta q u e
p a s a n 7 2 h o r a s d e c u l t i v o . I n i c i a l m e n t e . s ó l o e l 2 0 9 c d e las B F U - E
expresan receptores de e r i t r o p o y e t i n a . pero con la m a d u r a c i ó n in
95
vitro. e n c u a t r o d í a s e l 1 0 0 9 í d e las c é l u l a s u n e n e r i t r o p o y e t i n a m a r -
cada con E l m a y o r n ú m e r o d e r e c e p t o r e s s e e n c u e n t r a e n las
C F U - E . q u e e s l a p r i n c i p a l c é l u l a d i a n a para l a a c c i ó n e r i t r o p o y e t i n a .
L a s C F U - E n o p r e s e n t a n e l p o t e n c i a l p r o l i f e r a t i v o d e las B F U - E . p e -
ro requieren eritropoyetina para su p r o l i f e r a c i ó n , supervivencia y
8 8
maduración t e r m i n a l . Las C F U - E responden a concentraciones ba-
 158 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Tabla 1 4 - 5 Citocinas activas sobre células madre hematopoyéticas: factores inhibidores de citocinas y otros

atocina Actividad principal

MIP-1 alia Inhibe la formación de colonias multipotenciales inmaduras, pero estimula las colonias de precursores
00
comprometidos' "".
Factor de crecimiento 0 03

translormante beta Suprime a los progenitores inmaduros multipotenciales. pero estimula a los m a d u r o s ' " .
MCAF. factor plaquetario 4,
subunidad-H de la ferritina Similar a TGF-P"».
Factor de necrosis tumoral W

Adivina Similar a TGF-0 pero con un efecto mas pronunciado sobre BFU-E y C F U - E ' .
,0S
Inhibina Potencia a las BFU-E y CFU-E estimuladas con IL-3 y eritropoyetina. Inhibe las CFU-GM estimuladas por I L - 3 .
0 5

Interferón-alfa. beta y gamma Inhibe a CFU-MIX, C F U - G M y B F U - E ™ ' .

Coinhibe a CFU-MIX, C F U - G M y BFU-E. Inhibe o estimula la producción de citocinas Modulador
102

Prostaglandina E y 2 inmune .
Suprime C F U - M con menor actividad o ninguna en C F U - G M . C F U - G . Potencia a BFU-E indirectamente
, c e

Glu-Glu-Asp-Asp-Lys (pentapéptido) a través de linfocitos C D 8 + .

06

N-acetil-Ser-As-Lys-Pro (tetrapéptido) Inhibe la proliferación de CFU-S y C F U - G M ' .

Factor inhibidor de leucemia Inhibe CFU-S y la entrada de otros progenitores en el ciclo celular"".
M

Factor II de crecimiento insulina-Míe Inhibe Gm-y G-CSF. C F U - G M y C F U - G ' "»

0

Factor de crecimiento de los Estimula a los progenitores eritroides y g r a n u l o c i t i c o s " ' " .
Actividad sinèrgica sobre los progenitores"'.
hepatocitos
Factor de crecimiento básico Actúa junto con oirás citocinas sobre los progenitores multípotenciales inmaduros y los
de los fibroblastos megacarioclticos"*'".
Factor de crecimiento derivado
de las plaquetas Estimula a los progenitores eritroides y granuloclticos"".

141
jas de eritropoyetina'". Añadirla a las CFU-E in vitro da lugar a la ex- na . El GM-CSF humano es una glucoproteína con un M de 22.IXX) y r

presión rápida de ARNm para las cadenas alta y beta de la globina. y el GM-CSF imirino es una glucoproteína con un M de 23.000. r

la síntesis de hemoglobina comien/.a justo después'". La eritro-
poyetina también estimula la proliferación de los proeritroblastos y
1 5
eritroblastos basófilos ' . pero a partir del estadio madurativo de
El gen de ratón se clonó a partir de una biblioteca de ADNc de
,4J
pulmón murino . mientras que el ADNc humano se aisló de una lí-
nea de leucemia humana ""'. Fl GM-CSF humano contiene 12714

eritroblasio basófilo. las células eritroides no parecen ya necesitar aminoácidos con un M de 14.000 y el gen humano se ha aislado en el
1 6
eritropoyetina para su maduración y función ' : muchas células eri- cromosoma 5 I 4 7 I 4 S
con una región control en la región 5' del gen ''. 14

troides. incluyendo los progenitores tardíos, sufren apoptosis o muer- Estimula la proliferación y maduración de progenitores neutrófilos y
te celular programada que es evitada por la eritropoyetina. La acción macrófagos bipotenciales. y tiene múltiples acciones en las células
de la eritropoyetina en los segundos mensajeros y factores de trans- maduras que incluyen la estimulación de la síntesis de membrana y
cripción se describe más adelante. de nucleoproteínas en granulocitos murmos . aumenta la expresión de 87

CITOCINAS ERITROIDES DE ACCIÓN PRECOZ
Una observación crítica fue que la eritropoyctina no actúa sola en las
1
proteínas de adhesión en neutrófilos '". inhibe la migración de los
143
neutrófilos y estimula la actividad citotóxica y fagocítica frente a
bacterias, levaduras, parásitos y células minórales recubiertas de an-
1 4
ticuerpos" " . potencia la supervivencia y citotoxicidad de los neu-
trófilos y eosinófilos in vitro y aumenta la liberación de histamina
111

BFU-E u otros progenitores precoces, si no que lo hace en conjunto

7 8
con otras citocinas. Éstas incluyen I L - 3 " " . G M - C S F . IL-9 . in-
,4i
tcrlcucina4 y el factor de crecimiento insulina-like'.Esta lista se va
ampliando con el aumento de la pureza de los progenitores y la ca-
rencia de suero de los cultivos.
Existen grandes similitudes entre el control del crecimiento de la
eritropoyctina y la acción de otras citocinas linfohematopoyéticas.
Esto incluye: 1) la acción en la proliferación y maduración; 2) el
IW 140 desde los basófilos. El GM-CSF también aumenta la producción de
superóxido de los neutrófilos en respuesta a sustancias bacterianas y
aumenta la liberación de ácido uraquidónico de los neutrófilos y la
7
síntesis de leucotrieno B4 en respuesta a los ionóforos de calcio"*" .
También induce cambios en el flujo de calcio en los neutrófilos y en
el pH después del tratamiento con un agente quimiotáctico.
El GM-CSF media sus efectos a través de su unión a receptores
158

efecto en la supervivencia celular al inhibir la apoptosis: 3l su acción celulares específicos (véase más adelante) Controla la prolife-
mediada a través de receptores de superficie, y 4) su acción de forma ración de las células GM-CSF dependientes durante la fase Gl del ci-
161

sinérgica con otras ciuxinas. clo celular .

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS
Se definieron inicialmentc mediante la estimulación de colonias de
granulocitos-macrófagos en cultivos de agar. Los cuatro factores es-
timulantes de colonias son CSF-1 o M-CSF. GM-CSF. G-CSF e IL-3
(multi-CSF).
Factor estimulante de colonias
de granulocitos-macrófagos
El GM-CSF se definió de acuerdo con su capacidad de estimular colo-
nias de neutrófilos y macrófagos en cultivo de agar. pero actúa en mu-
chos tipos celulares, incluyendo células madre multipotenciales preco-
ces, megacariocitos. progenitores eritroides. eosinófilos y dendríticos y
1 ;
neutrófilos y macrófagos maduros" " . Se aisló primero de los pulmo-
IJ
nes de ratón -' y después de una línea de leucemia de células T huma-
La disponibilidad del factor de crecimiento recombinante ha per-
mitido el estudio de su actividad in vivo. La administración de G M -
CSF a especies murinas y de primates produce un aumento de granu-
locitos. monocitos. eosinófilos y. en menor medida, de oíros tipos de
células de serie blanca tanto cu animales normales como en los so-
2
metidos a supresión medular mediante radiación o quimioterapia"' "
"*. También aumenta el recuento plaquetario y posiblemente el nivel
164
de relieulocilos'" aunque en algunos pacientes el recuento pla-
quetario desciende.
La administración de GM-CSF a humanos con sida da lugar a un
169
aumento dosis-dependiente de neutrófilos. eosinófilos y monocitos .
Su administración durante la quimioterapia disminuye la caída del rc-
17 l?1
cueniu de neutrófilos " . Estimula la proliferación de un tercio de
las líneas celulares tumoralcs humanas, incluyendo las del carcinoma
pulmonar de células pequeñas, ovario, mama, colon y melanoma.
Otros efectos incluyen la disminución de los niveles séricos de coles-
tcrol. la movilización de progenitores en sangre, la inducción de la
 C A P Í T U L O 14 • CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS. CÉLULAS P R O G E N I T O R A S Y C I T O C I N A S 159

respuesta inflamatoria y la producción del síndrome de aumento de la
permeabilidad capilar. El GM-CSF tiene licencia para su uso tera-
péutico.
Factor estimulante de colonias de granulocitos
Se definió inicialmente como un factor que tenía la capacidad tanto
de estimular colonias de granulocitos normales como de inducir la
de glucosilación explican, en parte, las diferencias estimadas del la-
maño molecular. Se han clonado y expresado in vilro los genes tanto
207 208
del CSF-1 humano como del murino - . El gen humano codifica
varios transcritos de ARNm que van de 1.5 kb a 4.5 kb. Se ha purifi-
cado el CSF-1 de fuentes humanas con diferentes tamaños: el de me-
nor tamaño es un producto de la degradación proteolítica de una glu-
coproteína mayor de 70 kb o 90 kDa. Se ha descrito que las formas de
209

maduración de líneas celulares leucémicas - . Se ha purificado a 81 82 alto peso molecular se unen a los protcoglucanos .
ra
partir de pulmones de ratón (A#«25.000) . El G-CSF humano tiene
un tamaño molecular similar y presenta reactividad cruzada con cé- lnterleucina-3 (Factor estimulante
lulas humanas y murinas. Se ha clonado el ADNc de ambos - '. El 172 17
de multicolonias)
ADNc humano codifica un polipéptido con una secuencia de señal Se ha caracterizado'', purificado " , y clonado un cuarto regu- 4 210 214 2152 , 9

de 30 aminoácidos seguida de una secuencia madura de 177 amino-
ácidos. El peso molecular es de 19 kDa. Estas proteínas estimulan
predominantemente la formación de colonias de neutrófilos. El gen
del G-CSF humano se ha localizado en el cromosoma 17 . Puede
iniciar la proliferación de algunos progenitores de granulocitos y
lador derivado de células T murinas. la interleucina 3 (IL-3) o multi-
CSF. Estimula el crecimiento de los granulocitos y monocitos. pero
también tiene una actividad estimuladora del crecimiento de megaca-
I7J
riocitos. eritrocitos, mastocitos y posiblemente de las células T. Se ha
clonado a partir de una línea celular T de simio . En un principio se 50

macrófagos que no se mantiene después de unos pocos días. pensó que era específica de células T - ". pero ahora se ha estableci- 49 22

Interacciona con otras citocinas para estimular colonias de blastos y
células formadoras de colonias de gran potencial proliferativo in vi-
ne, induce la maduración terminal de las células de la leucemia mie-
lomonocítica WEHI-3B y estimula a las células pre-B in vilro *.
85
do que es un importante estimulador multilínea con capacidad direc-
ta de estimular a megacariocitos, mastocitos. basófilos. células B y
eosinófilos. También interacciona con la eritropoyetina para estimu-
11

lar a las células madre eritroides primitivas , con CSF-1. GM-CSF e 221

También afecta a progenitores maduros: hace que los neutrófilos su- IL-1 a para estimular el crecimiento de las células formadoras de co-
fran un metabolismo oxidativo en respuesta a la formil-metionleu- lonias de alto potencial proliferativo . y apoya la formación de célu- 222

cilfenilalanina. y aumenta la citotoxicidad dependiente de anticuer- las blásticas precoces multilineales in vilro '. Es idéntico al "factor 22

pos mediada por células en los neutrófilos humanos. También
aumenta la liberación de ácido araquidónico desde los neutrófilos. y
se han identificado receptores para el G-CSF tanto en neutrófilos hu-
manos como en líneas celulares de leucemia' '. También estimula la
proliferación y grados variables de maduración en las células Masti-
771 7 8
cas de la leucemia micloide' , y estimula la proliferación de dife-
rentes líneas celulares de tumores humanos. Es activo in vivo en ra-
tones, hámsters. primates y humanos, produciendo un gran aumento
activador de células madre" que induce la proliferación de las CFU-S.
La IL-3 recombinante es un factor activador de los basófilos. masto-
citos y eosinófilos. pero no de los neutrófilos. La administración a ra-
71
tones in vivo produce un aumento de los eosinófilos sanguíneos de
diez veces y un aumento de tres veces en los granulocitos y monoci-
tos. Aumenta la hematopoyesis esplénica con un efecto prominente
en los mastocitos. y muchos tejidos muestran un aumento en macró-
fagos o mastocitos . Las inyecciones únicas de IL-3 hacen que la ma- 47

de neutrófilos y en menor medida de monocitos. linfocitos y posi-
79 88
blemente de plaquetas' ' .
El G-CSF tiene licencia para su uso terapéutico.
Factor estimulante de colonias 1
(Factor estimulante de colonias de macrófagos)
yoría de progenitores medulares murinos entren en el ciclo celular.
En especies murinas. la IL-3. GM-CSF y CSF-1 en dosis bajas actúan
sinérgicamente para inducir la entrada de los progenitores en el ciclo
48 224
celular - , y el tratamiento secuencial de primates con IL-3 humana
recombinante seguido de dosis bajas de GM-CSF humano recombi-
nante aumenta de modo sinérgico los niveles en sangre de neutrófilos.
monocitos. linfocitos y eosinófilos. La IL-3 sola aumenta los niveles
225

El CSF-1 (M-CSF) estimula una población de células progenitoras de reticulocitos y plaquetas en primates no humanos . La adminis-
con una gran predilección por la maduración de los macrófagos. aun- tración de IL-3 en humanos normales o miclodeprimidos estimula el
que de forma precoz en el período de cultivo puede existir cierta pro- aumento en un rango similar de esos tipos celulares, pero su capaci- 226 227

ducción de granulocitos. Se une rápidamente a los macrófagos madu- dad para aumentar los recuentos de plaquetas es marginal - . Esto,
ros y es internalizado y degradado. Niveles bajos de CSF-1 sostienen junto con una incidencia relativamente alta de efectos tóxicos, ha dis-
la supervivencia de macrófagos medulares de ratón al disminuir su minuido el entusiasmo por el uso de la IL-3 como agente terapéutico
nivel de catabolismo proteínico. Niveles mayores de CSF-1 estimulan único.
190
la síntesis proteínica. la división celular"™ y varias funciones de los
9
macrófagos. que incluyen la actividad antitumoral'', la secreción de
2
productos de la reducción del oxígeno'" y el activador del plasminó- OTRAS INTERLEUCINAS
g i ' " - i 9 s También induce la producción de IL-1 por los macrófa-
Cno

gos'*'. El producto del gen FMS es el receptor de CSF-1 . Este re- Las citocinas con acciones pleiotrópicas se conocen como inierleuci-
1 1971 9 9

ceptor es una tirosín-quinasa que se autofosforila. El número de nas. En la Tabla 14-3 se recogen sus principales acciones sobre la lin-
receptores en los monocitos aumenta con la maduración y puede ser in- fohematopoyesis.
ducido por otros factores de crecimiento, como IL-3 e IL-1. lo que ex-
plica los efectos sinérgicos de la combinación de CSF-1. IL-3 e IL-1 en interleucina-1
1 2 21
la formación de colonias de macrófagos in vilro "- ""- ". El CSF-1 indu- La IL-1. idéntica al pirógeno endógeno y al factor activador de linfo-
ce a las líneas celulares de macrófagos a progresar a través del ciclo ce- citos descrito previamente, se definió inicialmente como un producto
202
lular, modulando los niveles de ciclinas específicas . También puede de macrófagos que inducía la expresión del receptor de la IL-2 en los
aumentar los niveles de neutrófilos y disminuir los niveles de coleste- linfocitos T - '. Es producida por diferentes tipos celulares en res- 42 4

rol in vivo. puesta a estímulos inflamatorios, y tiene dos formas moleculares. IL-
79 80 203 205
El CSF-l-ha sido purificado - - " de fuentes tanto humanas 1-a c li.-l-p. que presentan un bajo nivel de homología pero tienen
como murinas. El CSF-1 urinario humano es un homodímero de 45 acciones comunes y comparten un mismo receptor. La actividad de la
228
2 6
kDa" altamente glucosilado. mientras que el material purificado de IL-1 está modulada por el antagonista del receptor de la IL- 1 .
un medio celular condicionado es una glucoproteína de 70 kDa "- ". Comparte muchas propiedades con la IL-6 (y probablemente también
798 21

Su estructura básica es la de una proteína homodimérica de 2X kDa con la IL-11). y está involucrada en la regulación del sistema inmune,
formada por dos cadenas peptídicas de 14 kDa. Los grados variables la inducción de la fiebre, la producción de reactantes de fase aguda.
 160 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
4241229
la reparación lisular y la citotoxicidad . La I L - I tiene un electo
directo aparente en las células madre hematopoyéticas inmaduras, y
actúa sinérgicamente con otros muchos factores para aumentar la pro-
liferación de las células formadoras de colonias de alto potencial pro-
liferativo. los blastos-CFU y los blastos de la leucemia micloide "' ' .
También actúa como inductor de otros factores de crecimiento como
G-CSF. G M - C S F e IL-3 de diferentes tipos celulares, que incluyen fi-
broblastos, células endoteliales. monocitos. queratinocilos y células
2 5 240
túnicas no linfoides ' " . Los estudios in vivo en ratones y en huma-
nos indican que la I L - I aumenta la recuperación hematopoyética.
probablemente mediante su acción en células madre precoces - .
Además, actúa sinérgicamente in vivo con otras citocinas para produ-
cir el mismo resultado. Su uso como agente único está limitado clíni-
camente por sus efectos tóxicos, que incluyen hipotensión, hipoglu-
cemia. fiebre, escalofríos y cefalea.
lnterleucina-2
4 4
Es el factor de crecimiento de los linfocitos T (véase el Cap. 84).
Aumenta la producción de otras linfoquinas como el interferón gam-
ma. F.s producida por las células T y estimula y activa a las células B
y natural killer. modulando la expresión de los antígenos de histo-
24
eompatibilidad '. La IL-2 inhibe tanto la formación de colonias de
granulocitos y macrófagos como la eritropoyesis *. Sus funciones 454
inmunomoduladoras se han aplicado al tratamiento del cáncer.
Presenta algún efecto, sola o en combinación con otras citocinas.
frente al melanoma y al cáncer de células renales.
lnterleucina-4
Se la conoce también como factor estimulador de células B. factor de
diferenciación de células B y factor de inducción de igG '- - \ 5
Estimula la maduración de las células B. la síntesis de inmunoglobu-
linas y la generación de linfocitos T citotóxicos y colaboradores
(véanse los Caps. 83 y 84). Intcracciona con otros factores de creci-
miento para estimular la proliferación de granulocitos-macrófagos.
mastocilos. eritrocitos y megacariocitos en sistemas murinos *- .
También intcracciona con la IL-11 para estimular la proliferación de
247
células progenitoras hemalopoyéticas latentes , y puede ejercer una
influencia inhibitoria en la formación de colonias eritroides depen-
24>
dientes de la I L - 3 . También estimula la proliferación y diferencia-
ción de las células dendríticas.
lnterleucina-5
Se la conoce también como factor reemplazudor de linfocitos T ' ,
2 5 0
factor 2 de crecimiento de las células B y factor de la diferencia-
5
ción de los eosinófilos '. Mantiene la proliferación, maduración y
función de los eosinófilos (véase el Cap. 68). Puede estimular tanto
la proliferación como la diferenciación de blastos leucémicos de di-
ferentes subpoblacioncs de pacientes con leucemia aguda mieloide.
Presenta varios efectos en la promoción de la maduración de las cé-
lulas B que proliferan y. al igual que el C S F - I . es un homodímero.
lnterleucina-6
Se la llamó previamente interferón B-2. factor de crecimiento del hi-
bridoma. factor 2 estimulador de células fí. factor de diferenciación
de las célalas B y factor de crecimiento de liibridoma y plasmocito-
ma. Es producido por diferentes tipos celulares y fue clonado origi-
nalmente de una biblioteca de ADNc de linfocitos T como una molé-
cula capaz de inducir la producción de inmunoglobulinas por los
w, 7 s ,
linfocitos B - ' - \ También tiene un efecto proliferativo directo en
las células hematopoyéticas. y actúa sinérgicamente con otros facto-
57 254
res de crecimiento para estimular la proliferación mieloide - " *. Es
un potente mitógeno para las células B y también induce el creci-
miento y maduración de las células T. Tiene actividad en las células
formadoras de colonias de blastos y es un importante factor en la res-
puesta inmune y la inflamación. Aumenta la formación de colonias
inducidas por otros factores de crecimiento y estimula la formación
de colonias de granulocitos-macrófagos y megacariocitos. También
presenta actividad in vivo, estimulando la producción de plaquetas en
21 2 4 ,7 2
ratones, primates y humanos normales y mielosuprimidos-' "'. Tam-
bién produce aumento de neutrófilos. Estimula los blastos de los pa-
2
cientes con leucemia aguda mieloide "'. y ha sido implicada como un
factor autocrino o paracrino en el micloma múltiple (véase el Cap.
2
I06) *'. Otras enfermedades en las que la IL-6 puede jugar un papel y
puede ser responsable de las manifestaciones sistémicas son el mixo-
241 242 262
ma auricular, la enfermedad de Castleman y la artritis reumatoide .
lnterleucina-7
También conocida como linfopoyeiina-l. es un factor activador de cé-
lulas B que parece tener efecto en la estimulación de las células T y
en la regeneración de megacariocitos esplénicos y granulocitos san-
58 59 2
guíneos inmaduros en ratones irradiados - - *'. Presenta potentes in-
teracciones con el ligando KIT para inducir a las células prc-B en cul-
2 4
tivo * (véase el Cap. 94).
lnterleucina-8
Es un factor quimiotáctico para los granulocitos y ha sido llamada
péptido activador de neutrófilos"'* . Induce la respuesta inflamatoria
2
inmediata en respuesta a su inyección cutánea y granulocitosis tras su
inyección intravenosa, aparentemente mediante la redistribución de
1
los granulocitos sanguíneos y/o esplénicos' "''. Forma parte de la fa-
milia de moléculas proinfiamatorias unidas por su homología de ami-
noácidos, la localización cromosómica de sus genes y la posición
4
constante de un dominio funcional de cisterna* . Bajo la clasificación
52 2 4 42 4
de quimioquinas-B se incluye a Gro-a. la proteína inflamatoria de
macrófagos 2-P (MIP-2-P). el factor plaquetario 4 (PF4). la IL-8. la
proteína-2 activadora de neutrófilos (NAP-2) y la proteína-10 induci-
W2 52 7
da por interferón (IP-10) * * . Las siguientes moléculas muestran un
efecto inhibitorio en cultivos de progenitores: M l P - I a . MlP-2a. PF4.
24 247
IL-8. IP-10 y el factor activador y quimiotáctico de los monocitos
( M C A F ) : también muestran una inhibición sinérgica cuando se estu-
2 7
dian en combinación * . Estas moléculas tienden a inhibir a los proge-
nitores más primitivos y pueden estimular el crecimiento de los pro-
genitores más maduros. Son potentes movilizadores de células madre
y progenitoras.
lnterleucina-9
24 1
Se la conoce como factor de crccimienio de células T de ratón, o P40.
Mantiene el desarrollo de las B F U - E en cultivos suplemcntados con
2 2
eritropoyetina *" *''. La IL-9 recomhinunte murina y humana se ha
clonado a partir de líneas celulares T. La secuencia de la IL-9 recom-
binante humana comparte homología con el factor de crecimiento de
2 27
células T de ratón. P40 *'' ". También promueve el crecimiento de los
mastocitos y estimula la maduración de células formadoras de colo-
65 2
nias multilineales y mieloides a partir de células fetales " .
lnterleucina-10
Se caracterizó en un principio como el factor inhibidor de la síntesis
de citocinas. y es capaz de inhibir la producción de interferón-y por
272
clones de células T activadas . Parece tener también un efecto di-
recto en las células T maduras, aumentando su efecto citotóxico '. 27
También estimula sinérgicamente el crecimiento de los mastocitos e
induce la expresión de antígenos de clase II del CMH y aumenta la
viabilidad de las células B * * . 274
25 lnterleucina-11
Comparte muchos de los efectos biológicos producidos por la IL-6* ' 7
275 277
*" " . La I L - I I estimula a las células B. megacariocitos y mastoci-
tos. junto con los progenitores multipotcnciales precoces* - - " . 8 69 275 277
 CAPÍTULO 14 • CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS, CÉLULAS PROGENITURAS Y CITOCINAS 161

E s t i m u l a l a p r o d u c c i ó n d e p l a q u e t a s e n r a t o n e s y primates-'"* , p e r o m
las T e s t i m u l a d a s C D 4 y C D 8 . e o s i n ó f i l o s . m a s t o c i t o s y c é l u l a s d e l
t a m b i é n a u m e n t a los n i v e l e s d e n e u t r ó f i l o s . e p i t e l i o p u l m o n a r e s t i m u l a d a s por l a i n f l a m a c i ó n c r ó n i c a o p o r e l as-
2 5 7
m a ' ' - " ' . L o s i m p o r t a n t e s efectos i n m u n o m o d u l a d o r e s s e o b s e r v a n e n

lnterleucina-12 esta c i t o c i n a c o n la l i m i t a c i ó n de la t r a n s c r i p c i ó n y de la r e p l i c a c i ó n de
5
HIV/SIV-"' Su actividad se ha asociado con enfermedades granulo-
Es u n f a c t o r e s t i m u l a d o r d e c é l u l a s natural killer o f a c t o r de m a d u r a - matosas (sarcoidosis. tuberculosis), i n f l a m a c i ó n a s m á t i c a 2 9 9
, nefropa-
7 0 2 8 2 8 4
ción de linfocitos citotóxicos - "" . De m o d o sinérgico con la I L - 2 . tía IgA*"'. sinovitis r e u m a t o i d e (posible efecto a n t i n f l a m a t o r i o ) " . l u - 3 1

a u m e n t a la p r o d u c c i ó n d e c é l u l a s T c i t o t ó x i c a s y d e c é l u l a s killer a c - 1 2
pus e r i t c m a t o s o s i s t é m i c o " y d e r m a t i t i s a l é r g i c a de c o n t a c t o - 103
.
t i v a d a s p o r l i n f o q u i n a s . a u m e n t a la c i t o t o x i c i d a d d e las c é l u l a s natu-
ral killer, p r o m u e v e la p r o l i f e r a c i ó n de c é l u l a s T a c t i v a d a s y natural
lnterleuclna-17
killer e i n d u c e la p r o d u c c i ó n d e i n t e r f e r ó n - y por c é l u l a s natural killer
en r e p o s o o a c t i v a d a s y por c é l u l a s T. l.Limada también antigeno 8 asociado a los linfocitos Tcitotóxicos o
CTLÁ-8 minino. Es u n h o m o d í m e r o g l u c o p r o t e í n i c o d e 1 5 5 a m i n o -
lnterleucina-13 ácidos que estimula la secreción de varias citocinas c o m o I L - 6 . I L - 8 .
G - C S F . L I F . T N F - a l f a . I L - I beta. I L - 1 0 . I L - 1 2 y e l a n t a g o n i s t a d e l r e -
Es una citocina derivada de células T. fue clonada y parece que c o m -
7 ; s
ceptor de I L - 1 . por diferentes células c o m o macrófagos. células e p i -
parte m u c h a s a c c i o n e s b i o l ó g i c a s c o n l a I L - 4 ' \ Tanto la I L - 4 como
t e l i a l e s y c n d o t e l i a l e s . q u e r a t i n o c i t o s o fibroblastos. I n d u c e la e x p r e -
l a I L - 3 i n h i b e n l a p r o d u c c i ó n d e c i t o c i n a s p o r los m o n o c i t o s s a n g u í -
2 s i
s i ó n d e I C A M - 1 e n s u p e r f i c i e , l a p r o l i f e r a c i ó n d e las c é l u l a s T . e l
n e o s , a f e c t a n d o a la p r o l i f e r a c i ó n y m a d u r a c i ó n de las c é l u l a s B . y
c r e c i m i e n t o y d i f e r e n c i a c i ó n d e los p r o g e n i t o r e s C D 3 4 + h u m a n o s a
p r o d u c e n e l c a m b i o d e i n m u n o g l o b u l i n a d e los l i n f o c i t o s B n a i v e a
n e u t r ó f i l o s c u a n d o son c o c u l t i v a d o s c o n f i b r o b l a s t o s i r r a d i a d o s y l a
I g G 4 c I g E . En contraste con la I L - 4 . induce la p r o d u c c i ó n de inter- 3 0 4 7
d i f e r e n c i a c i ó n d e los o s t e o c l a s t o s p r o g e n i t o r e s a o s t e o c l a s t o s " .
f e r ó n - y p o r los l i n f o c i t o s g r a n d e s g r a n u l a r e s , y t i e n e e l e c t o s e s t i m u -
E s t i m u l a la g r a n u l o p o y e s i s in vivo y está p r o d u c i d a por c é l u l a s T C D 4 +
l a d o r e s d e l c r e c i m i e n t o e n las c é l u l a s T a c t i v a d a s .
y C D 8 + y por células T T C R + . C D 4 - y C D 8 - * » • » " ' » .

Interleucina-14
lnterleucina-18
Conocida también GOBIO factor tie crecimiento de células B de alto
peso molecular, i n d u c e l a p r o l i f e r a c i ó n de las c é l u l a s B . i n h i b e la sín-
C o n o c i d a t a m b i é n c o m o factor inductor de interferón-y O interleuci-
tesis/secreción de i n m u n o g l o b u l i n a y actúa c o m o un factor estimula-
na-ly. Sus p r o p i e d a d e s f u n c i o n a l e s son s i m i l a r e s a las d e la I L - 2 .
Está p r o d u c i d a p o r u n a a m p l i a v a r i e d a d d e c é l u l a s , a u m e n t a l a i n m u -
dor del crecimiento de células B para determinadas subpoblacio-
n i d a d m e d i a d a p o r c é l u l a s , m o d u l a l a f u n c i ó n d e las c é l u l a s T . B y
nes :wi.:87 <j e p r o c | u c c p G r ] a s células T y por algunas neoplasias d e
N K . i n d u c e a l i n t e r f e r ó n g a m m a e n las c é l u l a s T c o l a b o r a d o r a s d e t i -
células B. c o m o la leucemia aguda linlbblástica de células B precur-
2 8 7 2 8 9 po I y células N K . iniciando el efecto inmune y antitumoral. a u m e n -
soras, l a l e u c e m i a l i n f á t i c a c r ó n i c a y e l l i n f o m a d e c é l u l a s B . La
tando el G M - C S F y d i s m i n u y e n d o la producción de I L - 1 0 . El trata-
I L - 1 4 e x ó g e n a t i e n e u n e l e c t o p r o l i f e r a t i v o e n las c é l u l a s d e los l i n -
m i e n t o precoz con I L - 8 en ratones confiere resistencia o protección
f o m a s B /'// vitro, m i e n t r a s q u e otras c i t o c i n a s e s t i m u l a d o r a s de c é l u -
2 0 3 4
f r e n t e a m u c h o s t i p o s de t u m o r ' - ' .
las B . c o m o I L - 2 . I L - 4 . I L - 6 y e l f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l , n o t i e n e n
una a c t i v i d a d a u m e n t a d a , lo que sugiere un efecto paracrino. Se ha
demostrado que t a m b i é n actúa c o m o factor de crecimiento autocrine Ligando kit
p a r a las c é l u l a s d e los l i n f o m a s B d e g r a d o i n t e r m e d i o o a l t o . D e h e -
L o s ratones SI/SE* y W A V ' presentan a n e m i a m a e r o c í t i c a . p i g m e n t a c i ó n
c h o , los e s t u d i o s in vitro sugieren que muchas neoplasias de células 3 5 3 4 3
y d e f e c t o s de las c é l u l a s g e r m i n a l e s ' " . Estos ratones t i e n e n una ane-
B s e p o d r í a n i n m u n o m o d u l a r para i n h i b i r l a p r o l i f e r a c i ó n m e d i a n t e
2 8 8
m i a m a e r o c í t i c a y o t r o s d e f e c t o s m á s sutiles en la h e m a t o p o y e s i s m u l -
un oligonucleotide antisentido para la I L - 1 4 .
t i l i n e a l . j u n t o c o n d e f e c t o s e n las c é l u l a s g e r m i n a l e s ( e s t e r i l i d a d ) y e n
los m e l a n o c i l o s . E l r a t ó n W / W presenta u n d é f i c i t d e c é l u l a s m a d r e
lnterleucina-15 1
C F U - S . m i e n t r a s q u e e l ratón S I / S I * tiene u n d e f e c t o e n las c é l u l a s e s -
t r o m a l e s ( m i c r o a m b i e n t a l ) . y a q u e las c é l u l a s e s t r o m a l e s d e l r a t ó n
C o m p a r t e a c t i v i d a d b i o l ó g i c a c o n l a I L - 2 . así c o m o c o m p o n e n t e s d e l J
W A V " c u r a r á n l a a n e m i a d e l r a t ó n S I / S I . m i e n t r a s q u e las c é l u l a s m a -
r e c e p t o r d e l a I L - 2 . E s u n a c i t o c i n a q u e presenta m u c h o s n i v e l e s d e
dre medulares del ratón S l / S I d curarán l a a n e m i a del ratón W / W . E l
c o n t r o l de e x p r e s i ó n . La e x p r e s i ó n se p r o d u c e en t e j i d o s r e p a r t i d o s p o r
d e f e c t o del r a t ó n W A V ' se d e b e a alteraciones en el receptor t i r o s í n - q u i -
todo el o r g a n i s m o , estimulando la proliferación de células T C D 4 * . 4 J
nasa K I T ' ' * * , m i e n t r a s q u e . c o n s e c u e n t e m e n t e , e l d e f e c t o d e l S 1 / S I
C D 8 * y subpoblaciones yS. células natural killer y mastocitos. A c t ú a
se d e b e a u n a d e f i c i e n c i a d e l l i g a n d o en el receptor K I T ' " ' . Esta p r o - 5 2 5 5

c o m o un p o t e n t e q u i m i o t á c t i c o para las c é l u l a s T y c o m o c o e s t i m u l a -
teína existe en la m e m b r a n a y de f o r m a s o l u b l e , y sirve tanto para unir-
dor j u n t o con la I L - 1 2 para facilitar la producción de interfcrón-y y
se c o m o para e s t i m u l a r a las c é l u l a s m a d r e . Este l i g a n d o es el m i s m o
T N F a . T a m b i é n puede actuar c o m o un agente anabólico que aumenta 1 5
q u e el f a c t o r - I de c r e c i m i e n t o h e m o l i n f o p o y é t i c o " . y a c t ú a de m o d o s i -
la m a s a m u s c u l a r y a y u d a a la d i f e r e n c i a c i ó n y m a d u r a c i ó n d e l s i s t e m a
n é r g i c o c o n m u c h a s c i t o c i n a s pura e s t i m u l a r e l p o t e n c i a l p r o l i f e r a t i v o
i n m u n e . A l c o n t r a r i o q u e l a I L - 2 . n o s e e x p r e s a e n las c é l u l a s T . p e r o e s -
p r e c o z d e las c é l u l a s f o r m a d o r a s d e c o l o n i a s , p o s i b l e m e n t e a c t u a n d o
t i m u l a a los m a s t o c i t o s y se c r e e q u e es la responsable de la p r o p a g a -
c o m o un factor de s u p e r v i v e n c i a . E j e r c e su acción en todas las vías m i e -
290 294
c i ó n p a t o l ó g i c a de los mastocitos q u e da lugar a la m a s t o c y t o s i s " .
loides y en presencia de 1 L - 7 e s t i m u l a la g e n e r a c i ó n de c é l u l a s p r e - B in
vilro. T a m b i é n e s t i m u l a la a c t i v a c i ó n f u n c i o n a l de los m a s t o c i t o s . E l l i -
lnterleucina-16 g a n d o K I T e j e r c e acciones m u l t i l i n c a l e s e n r a t o n e s , p r i m a t e s y h u m a -
nos, p e r o su a c t i v a c i ó n de los m a s t o c i t o s y sus t o x i c i d a d e s a l é r g i c a s
Es una citocina i n m u n o m o d u l a d o r a y proinflamatoria que actúa c o m o
asociadas p u e d e l i m i t a r s u uso c l í n i c o , a l m e n o s c o m o agente ú n i c o .
u n f a c t o r q u i m i o t á c t i c o p a r a los l i n f o c i t o s T C D 4 + y c o m o f a c t o r d e
2 9 5 2 6
crecimiento estimulante - '' . Se sintetiza c o m o péptido precursor
d e 8 0 k D a . q u e después e s p r o c e s a d o p a n dar lugar a u n a p r o t e í n a d e
TROMBOPOYETINA
14 k D a a 17 k D a biológicamente activa. Su actividad funcional depen-
2
de de la autoagregación del péptido en homotetrámeros ( 5 6 k D a ) ' * ' . El M u c h o s i n v e s t i g a d o r e s s e h a n e s f o r z a d o para d e f i n i r l a r e g u l a c i ó n
7
g e n s e sitúa e n e l c r o m o s o m a I 5 ( q 2 6 . 1 1 - " ' . L a l o c a l i z a c i ó n d e l g e n y h u m o r a l de la megariocitopoyesis y la producción de plaquetas"*" *. 35

l a e s t r u c t u r a d e l a I L - 1 6 son ú n i c a s , sin h o m o l o g í a s i g n i f i c a t i v a c o n Mediante el estudio del oncogén transformante ( v - m p l ) de M P L V . un

otras i n t e r l e u c i n a s o q u i m i o q u i n a s . La síntesis se p r o d u c e en las c é l u - retrovirus m u r i n o transformante a g u d o 3 5 9
- 3 6 0
, que induce una enfer-
 1 6 2 SECCIÓN III
161
Diedad panmieloide . proporcionó pistas claves. La trombopoyetina
363 65
se clonó en 1994 '' , y se comprobó que era el ligando para c-Mpl.
el receptor celular normal contrapartida de v-Mpl. La trombopoyeti-
na parece ser el regulador principal de la proliferación de megacario-
citos. la diferenciación y producción plaquetaria. También induce la
síntesis de proteínas plaquetarias específicas y de características ul-
traestructurales y el aumento de la endomitosis"*. También actúa en
otras líneas hemmaiopoyéticas. y es uno de los reguladores principa-
les de las células madre multilincalcs primitivas. Su administración a
ratones normales o mielosuprimidos aumenta las células progenitoras
de todas las líneas hematopoyéticas y acelera la recuperación hemato-
67168
poyética' . Otros estudios han indicado que la trombopoyetina
ejerce un potente efecto en las células madre multipotencialcs preco-
ces, induciendo su entrada en el ciclo celular"''' manteniendo o expan-
í7
diendo LTC-IC in vitm °. Además, las células repobladoras hemato-
l;l
poyéticas parecen situarse en la población mpl+ y la alteración del
gen mpl reduce las células madre murinas. como se ha demostrado en
72
ensayos de repoblación competitiva' .
OTRAS CITOCINAS QUE AFECTAN
A LAS CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
Existe un número desalentador de otros reguladores que actúan en
las vías linfohemopoyéticas. tanto estimuladoras como inhibidoras:
algunas muestran ambos efectos según el estadio madurativo de la lí-
nea celular sobre la que actúan. El factor inhibidor de leucemia
( L I F ) . que sostiene la proliferación de la línea celular DA-I depen-
IS
diente de la I L - 3 " . también sostiene la proliferación de las células
madre embrionarias, inhibe la adipogénesis. induce la diferenciación
de las células renales, el desarrollo y diferenciación neuronal y el re-
modelamiento óseo. Estimula la proliferación de los progenitores
09
megacariocíticos y posiblemente de C F U - S ' .
El factor de crecimiento fibroblástico básico es también un factor
de crecimiento pleiotrópico que estimula a las células madre medula-
res primitivas, progenitores megacariocíticos y células del cstroma
1 5
medular" -" . Los factores de crecimiento I y II insulina-like estimu-
lan a los progenitores eritroides y mieloides""''", y el factor de creci-
miento de los hepatocitos actúa de forma sinérgica con oíros factores
2
a nivel de las células progenitoras" . El factor de crecimiento deriva-
do de las plaquetas actúa en las progenitoras eritroides y granulocíti-
cas y de forma indirecta en las células madre multilineales precoces'"'.
El ligando Flt-3 ejerce su acción a nivel de las células madre pro-
genitoras relativamente primitivas de modo sinérgico con G-CSF.
GM-CSF. M-CSF. IL-3 y SCF. y estimula la formación de células
1 9A
dendríticas'" '"; también puede inducir la regresión tumoral in vivo .
INHIBIDORES DE LA HEMATOPOYESIS
El estudio de los inhibidores de la hematopoyesis ha sido difícil de-
bido a las dudas sobre la especificidad y relevancia fisiológica de sus
efectos. Sin embargo, debido a la progresiva definición de las citoci-
nas. junto con los avances en la purificación celular y el uso de me-
dios de cultivo libres de suero, se han encontrado diferentes molécu-
las que tienen un electo inhibitorio específico en diferentes células
madre o progenitoras. Algunas de estas moléculas ejercen un efecto
inhibitorio en las células más primitivas, mientras que estimulan a sus
descendientes más diferenciados. En la Tabla 14-5 se recogen varios
inhibidores con acciones diferentes.
El factor de crecimiento transformante beta ha recibido una gran
atención debido a su capacidad para inhibir a las células madre pre-
coces, mientras que estimula a las células más maduras "", posible- 103
mente a través de la modulación de la expresión de receptores de ci-
tocinas en la superficie celular - . 37 1
En la Tabla 14-5 se recogen los inhibidores de la familia de las ci-
tocinas y los pequeños péptidos. La familia de las citocinas se ha per-
filado en la descripción de la IL-8. La subfamilia beta contiene un do-
• HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
minio funcional invariante de cisteína-x-cisteína. y sus genes se sitúan
en el cromosoma 17. mientras que la subfamilia alfa también presenta
un dominio funcional invariante cisteína-x-cisteína. y sus genes se si-
túan en el cromosoma 4. Estas moléculas inhibidoras son protectoras
potenciales de las células medulares, ya que pueden bloquear la entra-
07
da de las células madre en la fase S del ciclo celular (tetrapéptido)' .
106
sacar a las células de la fase S (pentapéptido). o ambas acciones
(MIP-1 a y miembros relacionados) de un modo rápido y reversible.
RECEPTORES DE CITOCINAS
Las citocinas influencian el comportamiento celular mediante su
unión a receptores proteínicos de la superficie celular, enviando men-
sajes que dan lugar a varias respuestas celulares. Se han descrito di-
ferentes familias de receptores.
La familia de receptores hematopoyéticos incluye a la IL-2. IL-3.
IL-4. IL-5, IL-6. IL-7. IL-9. G-CSF. GM-CSF y eritropoyetina ' . 374 377
El dominio extracclular de unión de estos receptores contiene cuatro
residuos de cisteína conservados y un dominio funcional W S - X - W S
(X es un aminoácido variable no conservado). Algunos también pre-
sentan estructuras similares a las inmunoglobulinas. Los receptores
de GM-CSF. IL-3 e IL-5 contienen cadenas alfa de baja afinidad y
377
una cadena beta de alta afinidad compartidas por cada receptor . La
cadena común beta juega un papel en la unión competitiva de estos li-
gandos.
La familia del receptor tirosín-quinasa incluye al ligando FLT-3.
0197 1 9 9 3 4 93 , 1
c-KIT. PDGF. CSF-1 y trombopoyetina' - . Estos receptores
tienen una estructura similar a la inmunoglobulina y cisteínas conser-
vadas en el dominio extracelular. con actividad tirosín-quinasa en el
dominio citoplasmático.
Los pasos típicos de la acción de una citocina en una célula he-
matopoyética (o en cualquier otra célula) incluyen la oligomerización
del receptor con activación de la función tirosín-quinasa. la fosforila-
ción del receptor y la unión al receptor de los dominios de homología
src (SHZ) y de unión de fosfotirosina. Los pasos siguientes varían en-
tre las diferentes citocinas, pero en esencia representan una serie de
fosforilaciones-defosforilaciones para dar lugar a una proteína o pro-
teínas que se unen al ADN para iniciar programas genéticos. La se-
ñalización a través de los receptores de GM-CSF. IL-3 e IL-5. que
comparten una cadena beta común, ilustra algunas especificidades de
este complejo y de los segundos mensajeros involucrados. La cadena
beta sin actividad quinasa induce la fosforilación de su propia tirosi-
na junto con un aumento de las proteínas citoplasmáticas. incluyendo
178 379
quinasas como la quinasa P I - 3 . adaptadores como Grb2 . el sus-
380 381 382 3 8 8 4
trato-2 del receptor de insulina , Cbl - y S H C " ; factores de
382 383 385
intercambio de nucleótidos de guanina como Vav - - : fosfatasas
,78 379 3 a386
como el dominio SH-2 de la proleína tirosín-fosfatasa-2 ' ' ' y
187
el SH2 que contiene inositol fosfatasa . y factores de transcripción
31 388
como STAT5 "" . La fosforilación del receptor está mediada por las
8
quinasas asociadas al receptor como J A K 2 ' ' ' y las quinasas de la fa-
390
milia Src . Estas interacciones secuenciales dan lugar a proteínas,
que generalmente forman complejos que se unen a regiones del ADN
que inician la transcripción, activando diferentes programas genéticos
que modifican o llevan a cabo la muerte celular, la proliferación, la
391
diferenciación o la función .
Estos factores de transcripción han sido caracterizados en mamí-
feros adultos y de un modo más extenso en diferentes estudios sobre
el desarrollo empleando ratones, xenopus. drosophila. C. elegans y
pez zebra mediante técnicas transgénicas. Es un campo en constante
evolución, pero determinados factores de transcripción parecen ser
responsables de ciertas vías de diferenciación. Los factores que actú-
an a un nivel más precoz en las células madre incluyen C-myb. p45-
NF-E2. GATA-2. LMA-1 y tal-l/SCL. mientras que Ikaros y P U - I
actúan a nivel linfocitario más precoz. Fn las vías mieloides. P U - I in-
fluencia la diferenciación de granulocitos y monocitos: PAX-5 el de-
sarrollo de los linfocitos B: GATA-1 a las líneas eritroides. de masto-
 CAPÍTULO 14 • CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS, CÉLULAS PROGENITURAS Y CITOCINAS
cilos y megacariocíticas. y P45-NF-EC a la linca megacariocítica.
392
FOG actúa de acuerdo con G A T A - 1 .
F.sios Tactores de transcripción parecen actuar formando comple-
jos, uniéndose a regiones del ADN. Un ejemplo es el complejo re-
cientemente descrito de SCL. LMO-2. GATA-1. E47 y Lbdl/NLI . 393
I.a mayor definición de estos sistemas ayudará a definir las bases ge-
néticas de la regulación linfohematopoyética.
CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS MADRE
LOCALIZACIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE
LINFOHEMATOPOYÉTICAS
Las teorías actuales sobre los lugares de origen de las células madre
hematopoyéticas y el potencial hematopoyetico de las células medula-
res han sido reexaminadas como resultado de hallazgos inesperados.
Se ha encontrado una evidencia convincente de que las células madre
neuronalcs clonadas pueden repoblar a un huésped irradiado para dar
394
lugar a una hematopoyesis multilineal . Estudios más profundos han
indicado que células musculares satélites aisladas también pueden dar
lugar a la hematopoyesis"". Estos datos indican que células de otros
tejidos, al ser expuestas al microambiente medular, pueden tener un
potencial linfohematopoyélico. Incluso, la médula contiene células
madre mescnquimales capaces de dar lugar a células musculares, adi-
pocitos. condrocitos y osteoeitos"'", y células que pueden dar lugar a
197
hepalocitos . Todavía tiene que aclararse esta relación entre las célu-
las madre mesenquimales y las células madre hematopoyéticas.
ORIGEN EMBRIONARIO DE LAS CÉLULAS MADRE
HEMATOPOYÉTICAS
Existe una controversia acerca del origen embrionario de las células
madre hematopoyéticas en el saco vitelino o en el mesonefros aorto-
gonadal (AGM) de la región mcsenquimal. Hay estudios que indican
que las células madre hematopoyéticas se originan en el saco vitelino
murino y de allí migran al hígado fetal y luego a la médula. También
se ha propuesto la región mesenquimal como la fuente de las células
1 5
madre en especies murinas y aves""" " . Parece que durante el desa-
rrollo existen dos fases de la hematopoyesis separadas temporalmen-
te; la primera, en el saco vitelino da lugar a la hematopoyesis primiti-
va restringida a los eritrocitos nucleados embrionarios, mientras que
la hematopoyesis definitiva surge más tarde en el área mesonéfrica
aortogonadal. dando lugar a todas las líneas hematopoyéticas y a las
células que pueden repoblar a receptores irradiados de manera letal.
El hcmangioblasto. una célula bipotencial para la linca hematopoyé-
tica y vascular, puede dar lugar a las líneas hematopoyéticas**'. La re-
gión del saco vitelino también puede ser la fuente de parte de la he-
matopoyesis definitiva'"" (véanse los Caps. 4 y 7).
LOCALIZACIÓN Y MODULACIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE
Las células madre hematopoyéticas en el adulto residen principal-
mente en la médula y en menor medida en el bazo. También están
presentes en sangre y su número puede aumentar de un modo drásti-
co mediante el estrés hematopoyetico (anemia, endotoxinas. infec-
ciones), citotóxicos (ciclofosfamida) o mediante la administración de
diferentes citocinas (principalmente G-CSF. ligando KIT. FLT-3. IL-
8. G M - C S F o trombopoyetina).
FENOTIPO DE LAS CÉLULAS MADRE
Las células madre hematopoyéticas en las especies murina y humana
han sido definidas de acuerdo con sus proteínas de superficie y sus
características físicas, metabólicas y de ciclo celular, que se han em-
picado para purificarlas. Las células madre precoces expresan un nú-
mero relativamente grande de receptores de citocinas en niveles ba-
163
jos, mientras que el número de receptores expresados tras la diferen-
ciación es mayor"*. Otras proteínas están presentes en células madre
relativamente primitivas: en el ratón. Ly6. c-Kit. c-mpl. CD34. Thy-I
, 40,JI2
y Flk-2/Flk-3 "- . y en humanos. CD34. c-Kil. Thy-1. Flk-2/Flt-3 y
4I2
A C I 3 3 ~ " \ Otras características de las células madre primitivas in-
cluyen la ausencia de expresión de HLA-DR y CD38 y de marcado-
4 7
res diferenciados de línea '""" . Las células de ratón y humanas CD34
negativas tienen un potencial significativo como células madre y dan
418 9
lugar a células CD34+ '" , y la expresión de CD34 puede variar de-
42
pendiendo del estado de activación de la célula madre ". Las más pri-
mitivas parecen estar latentes en la fase G„ o en una fase G, prolon-
gada. La membrana de la célula madre presenta una gran actividad de
la bomba pl 70. Esta bomba es el MDR-1 que expulsa a determinados
quimioterápicos y colorantes supravitales. como rodamina y Hoechst.
421
del interior celular . Por lo tanto, las células madre más primitivas
se caracterizan por la ausencia de marcadores de línea y una tinción
422 4 2
débil con rodamina y Hoechst ' . Estas propiedades se han emplea-
do para purificar y seleccionar células madre enriquecidas para expe-
rimentos y aplicaciones clínicas.
CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS PLURIPOTENCIALES
Esta célula se define mediante su capacidad de repoblación in vivo y
de renovación; como ya se ha indicado antes, bajo unas circunstancias
apropiadas, una única célula madre puede restituir la hematopoyesis
en un ratón" ". Por lo tanto, es una célula con un tremendo potencial
de renovación, proliferación y diferenciación. Se han caracterizado de
una manera más definitiva en especies murinas. donde la repoblación
in vivo se puede valorar en detalle. En humanos, por necesidad, esta
célula se ha definido mediante experimentos subrrogados de cuestio-
nable validez. Parece que estas células están quiescentes ( G o fase G, 0
prolongada). Los estudios B D R U que sugieren que están constante-
12
mente dentro del ciclo celular " parecen indicar más bien la monito-
427
rización continua del daño del ADN y su reparación . Sin embargo,
las células madre son estimuladas fácilmente para entrar de forma ac-
428
tiva en el ciclo celular mediante la exposición tn viiro a citocinas o
mediante injerto in vivo' ". También presentan un alto nivel de moti-
2
lidad basal y son estimuladas rápidamente para demostrar movimien-
tos dirigidos mediante la exposición a diferentes citocinas. quizá de
manera más importante al factor-1 derivado del estroma ( S D F - I ) y
4
al ligando KIT '". Se unen rápidamente in vino a las células del es-
troma""'. expresan diferentes proteínas de adhesión y migran a tra-
vés de las células del estroma. Las células murinas sin marcadores
de línea que se tiñen débilmente con rodamina o Hoechst responden
a SFD-1 y al ligando KIT en presencia de estroma. con aparición de
41
lamelipodios hasta en el lOí? a 15* de las células. " También se
distinguen de las células más diferenciadas en su perfil de recepto-
res de adhesión.
Las células madre son capaces de renovarse y expandirse bajo
4 1 2
ciertas condiciones experimentales, como la transfección M D R - 1 o
determinados esludios de transferencia en serie, pero la mayoría de los
intentos de expandir las células madre in vitTO, generalmente en pre-
4
sencia de estroma o citocinas. no han tenido éxito. " Existe un gran in-
Tabla 1 4 - 6 R e c e p t o r e s de a d h e s i ó n y l i g a n d o s de las c é l u l a s
madre y progenitoras hematopoyéticas
Ligando Receptor
VCAM VLA-4
Rbronectina (RGD) VLA-5
Laminina VLA-6
Glucosaminoglucanos sultato PECAM
Slalll Lewis X, L-selectina
Sialil Lewis a
C D 3 4 , Gli CAM-1
Acido hialurónico. colágeno, adresina mucosa CD44
V /
 164 SECCIÓN III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

lerés en estos a b o r d a j e s d e b i d o a su p o t e n c i a l para la t e r a p i a g é n i c a 26 2

s i ó n d e l í n e a s e n las c o l o n i a s e s p l é m c - a s - " . L a i n t r o d u c c i ó n d e l s i s -
basada en vectores r e t r o v i r a l e s o para los trasplantes de c é l u l a s m a d r e . tema de cultivo a largo p l a / o D e x t e r basado en el estroma propor-
U n a c a r a c t e r í s t i c a c r í t i c a d e esta c é l u l a e s s u p l a s t i c i d a d . E l f e n o - c i o n ó un m o d e l o in vitro d e la h e m a t o p o y e s i s s o s t e n i d a p o r e l e s -
4 6 4 2
t i p o d e estas c é l u l a s v a r í a d r á s t i c a m e n t e y d e f o r m a r e v e r s i b l e c u a n - troma '- '' . E n este ú l t i m o s i s t e m a , las c é l u l a s e s t r o m a l e s . q u e
d o son e s t i m u l a d a s m e d i a n t e c i t o c i n a s ( I L - 1 1 . I L - 3 . I L - 3 . l i g a n d o consistían en m a c r ó f a g o s . fibroblastos preadipocíticos y otras ( v a -
1 4
K I T ) para entrar e n e l c i c l o c e l u l a r " " . D u r a n t e e l p r i m e r paso por r i a b l e s s e g ú n e l s i s t e m a ) , e r a n c a p a c e s d e m a n t e n e r a t o d a s las c é -
4 6 4 6 6
el c i c l o c e l u l a r , el i n j e r t o a l a r g o p l a / o p a r e c e p e r d e r s e en fase S tar- lulas m a d r e , a C F U y a diferentes células p r o g e n i t o r a s ' . Las cé-
3
d í a o G , p r e c o z , p a r a r e c u p e r a r s e e n fase G , * * . O t r a s c a r a c t e r í s t i c a s lulas d e l e s t r o m a m e d u l a r en este sistema p r o d u c e n diferentes
f e n o t í p i c a s d e esta c é l u l a c a m b i a n c o n l a e n t r a d a e n e l c i c l o c e l u l a r citocinas y expresan moléculas de adhesión, ambas decisivas en la
4 7 471
i n d u c i d a p o r c i t o c i n a s . c o m o los r e c e p t o r e s d e a d h e s i ó n y d e c i t o c i - regulación de la linfohematopoycsis '' " . Las proteínas de adhe-
nas. f a c t o r e s d e t r a n s c r i p c i ó n y e x p r e s i ó n d e factores del c i c l o c e l u - s i ó n j u e g a n u n i m p o r t a n t e p a p e l e n l a u n i ó n d e las c é l u l a s m a d r e a
6 4
l a r " " ' . L a o b s e r v a c i ó n c r í t i c a e s q u e e l f e n o t i p o d e esta c é l u l a p u e - las c é l u l a s d e l e s t r o m a in vitro y en la m i g r a c i ó n a la m é d u l a in vi-
de variar su capacidad de injerto, lo que sugiere un m o d e l o de ciclo vo c u a n d o las c é l u l a s m a d r e son i n f u n d i d a s y p a s a n a la s u p e r f i c i e
4 7 2
c e l u l a r de la h e m a t o p o y e s i s . del e n d o s t i o m e d u l a r ( C a p . 4 ) .

P R O T E Í N A S DE ADHESIÓN Y R E C E P T O R E S MOVILIZACIÓN DE C É L U L A S MADRE

0 PROGENITORAS
L o s r e c e p t o r e s de a d h e s i ó n y sus l i g a n d o s m e d i a n la i n t e r a c c i ó n c c -
l u l a - m a t r i / y c é l u l a - c é l u l a c i n c l u y e n a la f a m i l i a de las s e l e c t i n a s . i n -
L a s c é l u l a s m a d r e y sus p r o g e n i t o r a s son m o v i l i z a d a s a la sangre p e -
tegrinas. i n m u n o g l o b u l i n a s y otras. Se definieron inicialmente en es-
riférica mediante diferentes citocinas c o m o G M - C S F . C S F - 1 . I L - 1 . l i -
t u d i o s sobre e l a s e n t a m i e n t o l i n f o i d e . S e c o n o c e q u e j u e g a n u n p a p e l 4 7 1 8 0
gando K I T . FLT-3. I L - 1 1 . I L - 1 2 . I L - 3 . I L - 8 . I L - 7 . M I P - l a y epo '- .
f u n d a m e n t a l e n e l a n c l a j e d e las c é l u l a s m a d r e e n l a m é d u l a y e n l a
A d e m á s , la e x p o s i c i ó n p r e v i a a c i c l o f o s f a m i d a o a o t r o s a g e n t e s c i t o -
4 4 4 4 1
promoción de la d i f e r e n c i a c i ó n " . Los receptores de adhesión de
t ó x i c o s t a m b i é n m o v i l i z a a las c é l u l a s m a d r e , se c r e e q u e a t r a v é s de
t i p o i n t e g r i n a son h e t e r o d í m e r o s de c a d e n a s a y P a s o c i a d a s de m o d o
citocinas. La m o v i l i z a c i ó n se ha e m p i c a d o para recoger células m a -
no c o v a l c n t e . E x i s t e n al m e n o s 18 c a d e n a s a y p d i f e r e n t e s . La c a d e -
dre y trasplantarlas posteriormente. El tratamiento previo con c i c l o -
n a | i s e a s o c i a c o n a , a través d e a para f o r m a r e l g r u p o V L A . a , p ,
h
fosfamida seguido de ligando K I T y G - C S F es el régimen de m o v i l i -
e s e l r e c e p t o r c l á s i c o del f i b r i n ó g e n o y a P , e s e l r e c e p t o r d e l a m i n i -
6
z a c i ó n más p o t e n t e . E n g e n e r a l , los p r o g e n i t o r e s m o v i l i z a d o s p a r e c e n
lla. La L - s e l e e t i n a . P E C A M - 1 . C D 4 4 . P, y oc a Ct , se e x p r e s a n en c é -
4 6
restaurar la hematopoyesis más rápidamente que la m é d u l a no esti-
l u l a s m a d r e p r i m i t i v a s m u r i n a s o h u m a n a s , y su m o d u l a c i ó n p a r e c e
m u l a d a , a u n q u e la m é d u l a " t r a t a d a " c o n c i t o c i n a s in vivo p u e d e ser
c o r r e l a c i o n a r s e c o n l a e f i c i e n c i a d e l i n j e r t o . L o s blastos i n m a d u r o s ,
e q u i v a l e n t e a las c é l u l a s m o v i l i z a d a s e n sangre para c o n s e g u i r u n i n -
progenitores eritroides. monocitos y células C D 3 4 + muestran a y a . 4 5
j e r t o r á p i d o . T o d a v í a d e b e e s t a b l e c e r s e s i estas c é l u l a s m a d r e m o v i l i -
lo que d i s m i n u y e con la maduración. T a m b i é n parece existir una
zadas tendrán la m i s m a capacidad de repoblar la m é d u l a a largo pla-
unión diferencial de células hematopoyéticas a diferentes c o m p o n e n -
zo q u e las c é l u l a s m e d u l a r e s ( C a p s . 4 y 1 4 1 ) .
442 44 1
tes de la m a t r i / e x t r a c e l u l a r : las c é l u l a s e r i t r o i d e s a la f i b r o n e c t i n a - -
4 4 4
y C F U - G M y B F U - E al c o l á g e n o . Varios grupos han i m p l i c a d o a
V L A - 4 y V C A M - 1 o C D 4 4 en el asentamiento medular y en el injerto.
La unión de V L A - 4 al péptido C S - 1 media la unión de C F U - S 4 4 5
muri- BIBLIOGRAFÍA
4 4 6
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frente a V L A - 4 p r o d u c e l a m o v i l i z a c i ó n d e p r o g e n i t o r e s h e m a t o p o y é -
with apparent restriction to granulrKVtc-macrophage-megakaryocyte
4 4 7 44
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 C A P Í T U
Moléculas inmunes accesorias y señales de transducción
Theodore J. Yun y Edward A. Clark
Este capítulo describe las moléculas accesorias y las vías de trans-
ducción que tienen importancia en la función y recambio de los
linfocitos. Además, proporciona una descripción de las inmuno-
deficiencias que resultan de los defectos en la expresión de seña-
les de las moléculas inmunes accesorias.
El desarrollo, migración, activación y maduración de los linfocitos de-
pende de interacciones célula-célula que son reguladas y coordinadas
por moléculas accesorias de la superficie celular y receptores anti-
génicos' \ Durante su desarrollo, las células linfoides migran a dife-
rentes lugares del organismo. Los progenitores linfoides interaccionan
con células accesorias, como las células epiteliales del timo o el estre-
ñía de la médula ósea. Estas células nutren y enseñan a los precurso-
res linfoides a expresar los genes receptores de antígeno, a proliferar y
a diferenciarse a células maduras. Después, los linfocitos recién for-
mados entran en la sangre y se dirigen a los tejidos linfoides periféri-
cos a través de interacciones celulares con células endotelialcs espe-
cializadas en las vénulas endotelialcs. Una vez que están en el bazo o
en un ganglio linfático, el linfocito B naíve puede encontrarse con an-
tígenos y con otros tipos de células como linfocitos T. células dendrí-
licas y. cuando se forman los centros germinales (CGs), con células
dendríticas foliculares y linfocitos T activados. En presencia de esas
células y de un antígeno dependiente de la célula T. el linfocito es in-
ducido a convertirse en una célula B de memoria o en una célula plas-
mática.
Varias familias de moléculas de superficie están involucradas en
7
las interacciones célula-célula'' . Estas familias incluyen: 1) integri-
nas. 2) selectinas. 3) la lectina C de tipo I I . 4) la superfamilia de las
inmunoglobulinas (Ig). 5) el factor de necrosis tumoral. 6) la familia
del receptor de T N F (TNFR). 7) la familia de la proteína de control
del complemento. 8) la familia del receptor scaveflger y 9) la familia
del paso transmembrana 4.
MADURACIÓN DE LAS CÉLULAS B DEPENDIENTES
DÉLAS CÉLULAS T
Después de entrar en un ganglio linfático, las células B que tienen
receptores de membrana de inmunoglobulinas específicos para antí-
genos extraños atrapados en el interior del tejido linfoide. migran a
la región paracortical rica en células T de los tejidos linfoides secun-
darios (véase el Cap. 5). Aquí, pueden capturar y procesar antígenos
solubles. Algunas células T de esta región pueden haber reconocido
ya péptidos antigénicos procesados y presentados en asociación con
moléculas de clase II del CMH de potentes células presentadoras de
Los acronimo*, y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: B C R . receptor de cé-
lulas B: DAG. diacilglicerol; 1)1). dominio de muerte: t B V . virus de Kpsiciii-Barr:
G A S . sitio activado gamma: G C . centros germinales: I F N . inierfcrón: Ig. inmunoglo-
bulina: IL-2. intcrleucina-2; IL-2K. receptor de la IL-2; I R h . elementos de respuesta
al interferón: J A K . quinasa Janus: MAP. proteina activada por mitógenos: M A P K . qui-
nasas M A P : M A P K K . quinasas MAC quinasa: M A P K K K . quinasas M A P quinasa
quinasa; PI3K. quinasa fosratulilinositol-3: PLC-ye, tosfnlipasa C-yc. PTK, lirosín-
protein-quinasa: PY. I'osfolirosina: SAP. proteina asociada a S L A M ; S H . homología
src: STAT. iransduelores de señal y activadores de transcripción: TCR, receptor de cé-
lulas T; TNP. factor de necrosis tumoral: TNFR. receptor del factor de necrosis tumo-
ral: V. Ig variable: Xl.P. enfermedad linloproliferaiiva ligada al cromosoma X.
175
L O 1 5
antígenos, como las células dendríticas extrafoliculares (véase el
Cap. 84). Las células T activadas, y quizá las células foliculares, in-
dican después a algunas células B específicas para un antígeno que
migren a los folículos e interaccionen con las células dendríticas fo-
liculares. Estas últimas son unas células grandes y rugosas, no he-
matopoyéticas. que retienen complejos inmunes antígeno-anticuerpo
e inducen la proliferación de las células B y la formación de los cen-
tros germinales. Las mutaciones somáticas en la región variable de
los genes de las inmunoglobulinas (V) se producen de manera tem-
prana tras la estimulación antigénica durante el desarrollo del centro
germinal (véase el Cap. 83)*. Después de que se produzca la muta-
ción somática, se seleccionan las células B con receptores de alta afi-
nidad para el antígeno. y se cambia la inmunoglobulina de superficie
de IgM a otra ("cambio de clase de Ig"). Se requieren cuatro tipos de
células para este proceso: células B activadas, células T CD4+. célu-
las dendríticas del CG y células dendríticas foliculares. A veces, las
células B del centro germinal maduran a células B de memoria o cé-
lulas plasmáticas.
En la maduración de las células B dependiente de las células T in-
tervienen varias parejas de receptor-ligando en la inieracción célula-
1
célula*" ". En las regiones paracorticales. las células T CD4+ se acti-
van a través del reconocimiento de moléculas de clase II del CMH
junto con péptidos presentados por las células dendríticas. Las célu-
las dendríticas interdigitantcs son especialmente efectivas como célu-
las presentadoras de antígenos. porque expresan no sólo altos niveles
de C M H de clase II y CD40. si no también de otras moléculas acce-
sorias como CD54. CD58. CD80 y CD86. Debido a que la afinidad
del TCR para el CMH de clase II más el péptido es baja, la unión de
los ligandos CD4 y CD2 en las células T a sus ligandos. C M H clase
II y CD58 en las células presentadoras de antígenos. facilita la inte-
racción celular, dando lugar a la activación de las células T. La unión
cruzada del receptor de célula T (TCR) y sus correceptores, en cam-
bio, lleva a la rápida activación de un complejo C D I la/18", que pue-
de entonces unirse a su ligando CD54. El hecho de que las células
dendríticas tisulares. al contrario que las células B en reposo, expre-
sen moléculas accesorias clave, como CD54. CD58. CD80 y CD86.
puede explicar el hecho de que las células T naíve sean activadas por
las células dendríticas pero no por las células B en reposo. Una vez
que las células B han sido inicialmentc activadas por las células T y
después por las células foliculares, expresan un conjunto de molécu-
las accesorias de superficie que les permite convertirse en eficientes
células presentadoras de antígenos.
MOLÉCULAS ACCESORIAS INVOLUCRADAS
EN LA ACTIVACIÓN INMUNE
Dos moléculas de superficie de las células presentadoras de antíge-
nos. CD40 y CD80/CD86. tienen ligandos en células T activadas o en
reposo. Estas parejas de receptores-ligandos se unen durante la inte-
racción T-B. permitiendo a las células T y B conocer mutuamente su
4
estado de activación y responder en consecuencia .
til CD40. un miembro de la familia de TNFR se expresa en las cé-
lulas presentadoras de antígenos. como células B. células dendríticas
y macrófagos activados. El ligando del CD40 es un miembro de la fa-
milia de TNF. CD 154 (CD40L). Se expresa primordialmente en célu-
12
las T CD4+ activadas pero no en las células T en reposo'" . Cuando
 176 S E C C I Ó N III • HEMATOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR
se bloquea íll vilro la interacción CD154-CD40. las células B no pue-
den proliferar ni producir IgG en presencia de células T " . Los pa-
cientes con un defecto ligado al cromosoma X en la expresión de
CDI54 o en su función, no producen centros germinales en respues-
ta a un antígeno. y sus células B no cambian la clase de inmunoglo-
hulina i/i vivo". Por lo tanto, son necesarias las células T y la interac-
ción CD154-CD40 para la formación de centros germinales y el
cambio de clase de inmunoglobulina.
Mientras que la interacción CD154-CD40 capacita a la célula B
para responder a una célula T activada, una segunda interacción crí-
tica entre CD80 y CD28 permite a las células T responder a una cé-
lula B. dividirse y producir las citocinas necesarias para la diferen-
ciación de las células T. El CD80 se expresa en las células B
activadas, macrófagos y algunas células dendríticas. Tiene dos li-
gandos conocidos: CD28. que se encuentra en células T activadas y
en reposo, y CD152 (CTLA-4). situado en células T activadas. La
unión de CD80 a CD28 en las células T que han sido previamente
estimuladas, potencia la producción de interleucina-2 (IL-2) y la
15
proliferación de células T . La interferencia con la señal de CD80
a las células T bloquea su proliferación y la maduración de las cé-
lulas B mediada por las T. En contraste, los tumores débilmente in-
munógenos pueden convertirse en inmunogénicos. capaces de indu-
cir una respuesta T protectora transfcctándolos con ADNc de
CD80"'. demostrando que la inmunogenicidad de un antígeno celu-
lar depende de la coexpresión de CD80.
Otro ligando para el CD28 y el CD152. relacionado con CD80 c
identificado en células presentadoras de antígeno. es el C D 8 6 ' " \ Los
anticuerpos monoclonales frente a CD86 inhiben la activación de cé-
lulas T dependientes de CD28". Al contrario que CD80. CD86 se ex-
presa en células natural ktller y es expresado rápidamente en las cé-
71
lulas presentadoras de antígenos tras la activación' *. El hecho de
que CD86, al contrario que CD80. se exprese constitutivamente en las
células B en reposo, sugiere que se encarga de proporcionar una de
las primeras señales coestimuladoras a las células T.
Una vez que CD80/CD86 se expresa en la célula presentadora de
antígenos. puede señalizar la célula T vía CD28 (véase el Cap. 84)'°.
Existe un nivel adicional de reciprocidad en este diálogo T-B. La
unión de CD28 en las células T activadas aumenta la expresión de
10
CDI54 . mientras que la unión de CD40 en las células B aumenta la
72
expresión tanto de CD80 como de CD86' ". Este "diálogo recípro-
co" puede producirse en zonas linfoides T periféricas y quizá en las
zonas básales de los centros germinales, donde se han identificado
células T que expresan CD154.
El inicio de este diálogo recíproco secuencial debe estar ciudado-
sainente regulado para evitar la activación de células T o B autorreac-
tivas o espectadoras. La presencia de CD40 y clase II en las células B
en reposo y del complejo TCR7CD3 y CD28 en las células T en reposo
no es suficiente para que se inicie la activación T-B mutua, ya que las
células B en reposo no activan a las células T en reposo. De hecho,
las células B en reposo específicas para un antígeno inducen toleran-
cia a antígenos proteínicos en las células V. De igual modo, las célu-
las T activadas pueden proporcionar actividad colaboradora depen-
diente del contacto a las células B. pero no de las células T en reposo''.
Sin embargo, se puede producir un diálogo recíproco si tanto la célula
T como la B han sido activadas. Si la célula T activada expresa CD 154
es capaz, de inducir la expresión de CD80 en las células B en reposo ".
Igualmente, las células activadas que expresan CD80/CD86 son capa-
ces de inducir la expresión de CDI54 en las células T. En otras pala-
bras, la presencia tanto de CD154 como de CD80/CD86 permite a las
células B y T ser activadas en presencia de un antígeno. Teóricamente,
algunos agentes que pueden estimular la expresión de CD80 en las cé-
lulas B. como la interacción mutua de receptores antigénicos o clase II.
pueden iniciar la producción de un diálogo. Sin embargo, la especifici-
dad del diálogo T-B se mantiene en conjunto, ya que la señalización a
través de CD40 en las células B o de CD28 en las T es más eficiente
después de que las células B o T hayan sido estimuladas a través de sus
5
receptores antigénicos' .
Las señales de CD40 a las células B y de CD28 a las células T
presentan similitudes y propiedades potencialmente recíprocas. Igual
que los anticuerpos frente a CD28 promueven la proliferación de las
células T después de la interacción TCR/CD3. los anticuerpos frente
a CD40 pueden promover la proliferación de las células B estimula-
das por la interacción del receptor de las inmunoglobulinas'". La se-
ñalización de las células T sólo a través de su TCR específico sin la
señal de CD28 procedente de CD80 puede dar lugar a la producción
de células T tolerantes o de anergia. La unión recíproca de CD28 no
sólo puede evitar la anergia. si no también que las células sufran un
5
proceso de muerte celular programada, o apoptosis' . De igual modo,
la apoptosis que se produce en las células B del centro germinal 0 la
inducida por la unión de la IgM de superficie en las células B inma-
duras puede ser bloqueada mediante la unión de CD40. Por lo tanto,
la presencia o ausencia células T a través de CD40. o una señal de una
célula presentadora de antígenos a través de CD28. puede determinar
si las células B estimuladas por un antígeno o las células T son acti-
vadas o inducidas a morir.
La señalización recíproca entre células T-B que involucra a
CD154-CD40 y CD28/CDI52-CD80 no es el único medio por el
que interaccionan ambas células. Otras parejas de señales están in-
volucradas en la regulación recíproca de la señal. Por ejemplo, la
pareja de integrinas CD1 Ia/I8-CD54 es particularmente importan-
te en las interacciones entre células B y T. Además, la unión de
CD40 en las células B promueve la proliferación de las células T a
través de interacciones dependientes de CD1 Ia-I8/CD54. La seña-
lización a través de CDI50 y un miembro recientemente descrito de
la familia CD28/CDI52. ICOS, también puede promover la activa-
ción de las células T.
Además, las afinidades de las uniones de las moléculas acce-
sorias involucradas en las interacciones celulares pueden estar in-
fluenciadas por los estados de activación de las células que interac-
cionan. Por ejemplo, la unión de TCR aumenta la afinidad del
CDI la/18 y del CD2 de las células T por sus respectivos ligandos.
21 22
CD54 y CD58. en las células presentadoras de antígenos" - .
Además, la activación de las células T también induce el aumento en
la expresión de CD49d/29 (VLA-4). una integrina que se une a
CD106 (VCAM-1) y a la fibronectina. También aumenta la afinidad
de CD8 por su ligando respectivo, es decir, por las proteínas del
C M H de clase I I . tras el reconocimiento de un antígeno por la célu-
2
la T ' . Las consecuencias de este aumento de afinidad dependen de
las parejas de receptor-ligando. Por ejemplo, el CD8 activado, des-
pués de unirse a las moléculas del CMH de clase I I . inicia la hidróli-
sis del fosfatidilinositol. pero la adhesión de CD49d o CD49e a la fi-
21
bronectina no la inicia : la adhesión de la fibronectina puede, en
cambio, amplificar esta vía de señalización. El A M P cíclico induce
22
el aumento de afinidad de CD2 por CD58 . pero disminuye la avi-
dez de C D I la/18 por CD54". Esto puede deberse a que la activación
induce a la molécula de CD2 a asociarse con la tubulina en el ciloes-
queleto. pero induce a CDI la/18 a interaccionar con la talina. y por
lo tanto, presumiblemente con la actina del ciloesqueleto.
SEÑALES DE TRANSDUCCIÓN A TRAVÉS DE RECEPTORES
1
EXTRACELULARES
Aunque la vía principal para la activación de los linfocitos B y T en
reposo es a través de sus receptores antigénicos específicos, otras se-
ñales a través de receptores accesorios o receptores de citocinas pue-
den modular o proporcionar señales adicionales. El destino de las se-
ñales antígeno-receptor depende del contexto en el que se da la
interacción. En la activación de las células T. las señales que genera
CD28 tras su unión a CD80/CD86 potencian el proceso de activa-
ción. Igualmente. las señales a través de CD40 tienen la misma im-
portancia en la activación de las células B. A lo largo de la madura-
ción de las células T o B. las señales generadas en receptores
 CAPÍTULO 15 • M O L É C U L A S INMUNES A C C E S O R I A S Y SEÑALES D E T R A N S D U C C I Ó N 1 7 7

Figura 15-1. Señales iniciales Iras la estimulación de la Ig de superficie en células B. Modelo simple de las primeras quinasas involucradas que inician una cascada de molé-
culas electoras que surten un amplio abanico de efectos biológicos. En particular, las tirosín-quinasas, como Syk y Lyn pueden activar múltiples sustratos de una forma inde-
pendiente o conjunta. Las enzimas modificadoras de lípidos, como PLC-yy PI3-K son activadas por Syk o Lyn y producen diferentes productos lipidíeos que activan la célula,
como DAG, IP3 y PIP3. Las vías MAPK también pueden ser aclivadas por estos factores iniciales. Este diagrama generaliza el proceso de aclivación, pero in vivo este proce-
so es mucho más complejo y misterioso. Otras moléculas, como los coeslimuladores y los receptores de citocinas, parecen intervenir en la modificación de las señales trans-
ducidas hacia el núcleo.

coeslimuladores o en receptores de citocinas influencian la señal
producida desde el receptor antigénico. La combinación de todos los
estímulos extracelulares determina el destino de una célula indivi-
dual. Por ejemplo, la unión antígeno-receptor puede inducir que las
células T Ó B inmaduras sufran apoptosis. puede afectar a la estimu-
lación de células T maduras o salvar a células B del centro germinal
2426
de sufrir apoptosis .
Entender cómo una célula puede integrar varios estímulos extra-
celulares y trasmitirlos al núcleo es un área de investigación activa.
Aunque una descripción exhaustiva de todas las posibles vías de
transducción que emplea un linfocito está más allá del propósito de
este capítulo, nos centraremos en las vías principales que trasmiten
las señales desde la membrana, a través del citoplasma hacia el nú-
cleo. La activación de otros factores de transcripción, como N F - K B y
NF-AT. se rige por principios parecidos.
SEÑALES DE R E C E P T O R E S ANTIGÉNICOS
El complejo TCR o del receptor de células B ( B C R ) no sólo condene
receptores para antígenos específicos, sino que también presenta mo-
léculas asociadas que informan al interior celular de que se ha reco-
nocido un antígeno. Aunque la Figura 15-1 sólo muestra un modelo
de cómo puede ser activado el B C R . los complejos TCR y B C R com-
21 27
parten unas características similares ' , y probablemente presentan
mecanismos de señalización similares-'- " . 28 30
El TCR y B C R se diferencian de los clásicos receptores de proteí-
nas tirosín-quinasas ( P T K ) . como el receptor del factor de crecimien-
to epidérmico o el factor de crecimiento derivado de plaquetas, en
que por sí mismos no tienen actividad lirosín-quinasa. Sin embargo,
están asociadas en la membrana celular con PTK potentes, como src
o la familia de quinasas Syk/ZAP-7(). Estas PTK están inactivas en
estado de reposo, quizá por haber sido fosforiladas y plegadas sobre
sí mismas".
Tras la interacción antígeno-receptor. una proteína tirosín-fosfa-
tasa de la superficie celular, o CD45. aparentemente defosforila las
PTK inactivas, lo que permite su activación y que inicien la cascada
de señales"-". Uno de los hechos iniciales es la fosforilación de de-
terminados residuos de tirosina de las moléculas de superficie aso-
ciadas a TCR y BCR. Los residuos de fosfotirosina están flanqueados
por un conjunto característico de aminoácidos que dan lugar a un do-
minio funcional fosfotirosina. llamado dominio funcional tic activa-
ción del inmunorrecepior basado en tirosina (ITAM). Los 1TAM fos-
forilados pueden ser reconocidos por proteínas que contengan uno o
más dominios de homología src llamados dominios SH2 (véase más
adelante)"-". Los dominios SH2 en los componentes de señal, como
la fosfolipasa C - y l P L C - y) o la fosfatidilinositol-3-quinasa (PI3K). se
unen con gran afinidad a determinados dominios funcionales de fos-
fotirosina y. de este modo, se ensamblan para producir un aparato de
señalización citoplásmica bajo la superficie de la membrana celular.
Los residuos de tirosina de la familia de quinasas src también son los-
forilados y contienen un dominio funcional SH2. Por lo tanto, pueden
unirse unos a otros 0 a proteínas que contengan PY tras la activación
(Fig. 15-1).
En las células T. la familia src de PTK. probablemente Fyn y Lck.
inician la fosforilación del complejo TCR. Luego, en las células T
maduras, se recluta a ZAP-70 en el complejo receptor mediante la
 1 78 S E C C I Ó N III • H E M A T O L O G Í A MOLECULAR Y CELULAR
Figura 15-2. Las moléculas adaptadoras acoplan la qumasa a las moléculas descendentes. En este ejemplo, el re-
ceptor tirosín-quinasa del tactor de crecimiento epidérmico forma un dímero y se activa tras unirse a su ligando. Una
serie de moléculas adaptadoras, como Shc y Grb2. acoplan la quinasa a Sos. Después Sos activa a Ras. lo que da
lugar a diferentes señales mitogénicas, como la activación de la cascada MAPK.
unión a moléculas tirosina fosforiladas. Esto proporciona una especi-
ficidad quinasa adicional a esta vía de señalización que. a través de la
fosforilación de la tirosina de los sustratos, puede dar lugar a meca-
nismos de señalización adicionales que transmiten esos diferentes
mensajes al interior celular.
En las células B. los acontecimientos iniciales del proceso de ac-
tivación son algo diferentes de los que se observan en las células T
(Fig. 15-1). Tanto Lyn. una PTK de la familia src, como Syk son can-
didatos excelentes para la participación en las fases precoces de la ac-
tivación. En contraste con el modelo secuencial de la activación de las
células T, la unión de BCR puede activar de forma simultánea a Syk
y a Lyn. produciendo la activación paralela de ambas vías de señali-
zación. Este modelo se apoya en el hecho de que B C R puede trans-
mitir señales en células B deficientes tanto en Lyn- como en Syk-,
MOLÉCULAS ADAPTADORAS
Un problema de la transducción de señales consiste en la especifici-
dad para múltiples sustratos de una quinasa determinada. De igual
modo, muchas quinasas pueden fosforilar un único sustrato. ¿Cómo
logra una célula la especificidad mediante la activación de determi-
nadas vías de transducción a través de un único receptor? Se puede
encontrar una solución a este problema en las proteínas adaptadoras
emergentes.
Las proteínas adaptadoras se definen funcionalmente como molé-
culas que no tienen actividad quinasa intrínseca; sin embargo, contie-
nen módulos que se pueden acoplar específicamente con otras molé-
culas, como las quinasas'"''. Estos módulos, como SH2. SH3 o los
dominios P H . pueden reconocer dominios funcionales peptídicos o
fosfolipídicos. Generalmente, las proteínas adaptadoras poseerán
múltiples módulos que se unirán y localizarán a las quinasa.s y a sus
sustratos (Fig. 15-2). Por lo tanto, esos adaptadores revisten una gran
importancia en las vías de señales de transducción de la célula. Sirven
para localizar y organizar vías específicas hacia determinados recep-
tores o sitios subcelulares.
Se han descrito diferentes tipos de módulos. Un módulo consiste
típicamente en 30 a 100 residuos con un dominio funcional caracte-
rístico. Los residuos variables del dominio parecen determinar la es-
pecificidad con los sitios de unión en las proteínas diana. Existen dos
tipos de dominios SH en las proteínas adaptadoras". Los dominios
SH2 suelen dirigir la interacción con la
fosfotirosina situada en un dominio fun-
cional específico. Algunos también son
capaces de unirse a determinados fosfolí-
pidos. Muchos receptores y no receptores
de lirosín-quinasas se pueden fosforilar a
ellos mismos. Esto permitiría la unión de
proteínas adaptadoras que contienen do-
minios SH2 a las quinasas. lo que funcio-
nalmente servirá para unir la quinasa con
la molécula diana que está también unida
a la proteína adaptadora. Se ha descrito
que los dominios SH3 interaccionan con
secuencias de proteínas ricas en prolina,
que con frecuencia contienen el dominio
PXXP,
Los dominios PH también se pueden
encontrar en muchas proteínas de se-
57
ñal . Estos módulos pueden dirigir
interacciones tanto entre proteínas como
entre proteínas y fosfolípidos. La inte-
racción con fosfolípidos es especialmen-
te importante, ya que estos dominios PH
que contienen moléculas adaptadoras
pueden reclutar moléculas unidas a re-
giones concretas de la membrana celular.
A través de los módulos que unen proteí-
nas, las moléculas adaptadoras pueden reclutar y organizar a las qui-
nasas y a sus dianas, esto puede ser una tarea desalentadora, especial-
mente en sistemas de señales complejos, como los receptores
antigénicos de los linfocitos. donde múltiples moléculas coestimula-
doras y represoras están en la proximidad de los receptores antigéni-
18
cos. que a su vez están asociados con quinasas . El número de molé-
culas adaptadoras conocidas va en aumento, y pronto será posible
definir moléculas involucradas en una cascada de transducción deter-
minada que se inicie en la membrana y concluya en el núcleo.
METABOLITOS LIPÍDICOS
Una consecuencia de la unión entre receptores y antígenos es que las
enzimas PLC-y 1 o PLC-y 2 se activan para metabolizarel fosfatidili-
nositol difosfato en dos segundos mensajeros, diacilglicerol (DAG) e
inositol-1.4.5-trifosfato (Fig. 15-1). DAG estabiliza y activa la prote-
ín-quinasa C asociada a la membrana, mientras que el otro segundo
mensajero induce la liberación de calcio desde el retículo endoplás-
mico. Esto último aumenta el nivel de calcio intracelular y activa a las
quinasas dependientes de calcio, como la quinasa II dependiente de
calmodulina/calcio o calcineurina. una serín-treonín-fosfatasa depen-
diente de calcio que contribuye a la activación de los genes que codi-
fican citocinas. como la interleucina-2. En cambio, la proteín-quina-
sa C y la quinasa II dependiente de calcio/calmodulina tienen
diferentes sustratos celulares que. al ser fosforilados. promueven la
activación, el crecimiento o la maduración celular. En particular, se
activa un grupo de quinasas que regulan los procesos de transcripción
94
a través de la fosforilación' ". La vía dependiente del calcio es blo-
queada en parte por la ciclosporina. a través de la formación de un
complejo con la prolil-isomerasa. ciclofilina. que inhibe la actividad
fosfatasa de la calcineurina. evitando la activación transcripcional
descendente.
La PI3K es otra importante enzima metabolizadora de lípidos que
se activa tras la unión a su receptor, generalmente una quinasa de la
A
familia xri '~". A través de la fosforilación por PI3K. el fosfatidilino-
sitol y sus derivados dan lugar a potentes segundos mensajeros, como
PtdIns(3)P. Ptdlns(3,4)P2 y Ptdlns(3.4.5)P. La inhibición de la activi-
dad enzimática de PI3K da lugar, generalmente, a la supresión de mu-
chas respuestas celulares, como la supervivencia o la proliferación
45
celulares .
 CAPÍTULO 15 • M O L É C U L A S INMUNES A C C E S O R I A S Y SEÑALES D E T R A N S D U C C I Ó N 179

A través de los dominios SH2 o PH.

determinadas proteínas pueden unirse es-
pecíficamente a diferentes productos lipi-
díeos. Estos dominios regulan las interac-
ciones entre proteínas y fosfolípidos y
entre proteínas y fosfoproteínas. acercando
múltiples quinasas a la membrana. Existen
varios ejemplos de esto. El dominio SH2
de B i t se une a Ptdlns(3.4.5)P3. Akt/PKB.
una serín-treonín-quinasa implicada en la
supervivencia celular, se sitúa distalmcnte
46
a PI3K en la vía . El dominio PH de
Akt/PKB se une a Ptdlns(3.4)P2. por lo
que Akt/PKB puede ser situado en la mem-
brana. En la señalización de las células B.
Btk también puede ser incorporado a la
membrana a través de su dominio PH
uniéndose a los productos lipidíeos de
PI3K. Btk es un regulador crítico de la se-
ñalización de los LinfocitOS B. ya que los Figura 15-3. Representación de las múltiples vias paralelas de la cascada MAPK. La cascada MAPK transduce se-
individuos o ratones deficientes en Btk ñales desde las quinasas asociadas a la superficie celular hasta el núcleo a través de diferentes serin-trenín-quina-
carecen de células B funcionales. En resu- sas. En cada vía. los miembros de la familia MAPKKK activan a las MAPKK y éstas a las MAPK. Las MAPK activa-
men, tras la estimulación celular. PI3K da das pueden fosforilar y activar un conjunto de factores de transcripción que median una amplia variedad de electos
lugar a productos lipidíeos que median el biológicos.
reclutamiento de moléculas de señaliza-
ción ascendentes (Fig. 15-1).

VÍA DE LA PROTEÍN-QUINASA ACTIVADA

POR MITÓGENOS
Las señales de las cascadas de proteín-quinasas activadas por autó-
genos son un importante mecanismo por el que se trasladan las seña- CITOCINA
les desde la membrana hasta el núcleo. Esta cascada está formada por
tres vías análogas (Fig. 15-3). En el centro de cada vía existen tres qui-
nasas conocidas como quinasa M A P quinasa quinase ( M A P K K K ) .
quinasa MAP quinasa ( M A P K K ) o quinasa MAP (MAPK). Un mode-
lo sencillo propone que existe una activación secuencia! de estas qui-
nasas. esto es. que una M A P K K K activa a M A P K K . que a su vez. ac-
tiva a M A P K . Estas proteínas son scrín-treonín-quinasas. que son
activadas a través de estímulos mitogénicos inducidos por el estrés.
La importancia de esta cascada se ha subrayado por el hecho de que
existen vías homologas en especies diversas, desde las levaduras al
hombre. El resultado final de la activación de las vías M A P K da lugar
a diferentes efectos biológicos, que incluyen la proliferación y dife-
renciación celulares y la inducción de la respuesta al estrés. Actual-
mente no se sabe si estas quinasas se interrelacionan con otros miem-
bros de las vías MAPK paralelas.
La activación de un receptor está unida a la activación de E R K
M A P K por Ras. Ras es una proteína que une nucleótidos de guanina, STAT
DIMERIZADOS
involucrada en diferentes señales mitogénicas. Aunque se conocen ACTIVADOS
varios mecanismos de activación de Ras. se puede proponer un mo-
delo general donde la dimerización del receptor produce la autofos-
forilación y el reclutamiento de moléculas adaptadoras que contengan
dominios SH2. como Grb2. Grb2 es capaz, de incorporar Sos. un fac-
tor de intercambio de guanina (Fig. 15-2). Al unirse a GTP. Ras se
convierte en un potente activador de la señal de transducción. El pri-
mer "paso" de las proteínas M A P K K K en esta cascada se ha activa- ACTIVACIÓN D E
47
do . Raf. la M A P K K K en la vía E R K 2 . se activa después de la tras- TRANSCRIPCIÓN
DE GENES
locación a la membrana y su dimerización.
Las M A P K K K activadas fosforilan a M A P K K en los residuos de Figura 15-4. Esquema que muestra un modelo general de la activación JAK-
serina. Una vez. activados, las M A P K K pueden activar luego a sus res- STAT. Este modelo ilustra un modelo general en el que la unión de citocinas a su
receptor correspondiente da lugar a la activación o diferenciación celulares. Antes
pectivos sustratos de la familia M A P K (Fig. 15-3). Las quinasas M A P
de la unión de la citocina. JAK se asocia con una cadena de un receptor de ato-
incluyen a E R K . J N K / S A P K (proteín-quinasa activada por el estrés) y cina. Tras la unión de su ligando. JAK se activa, se disocia del receptor y fostori-
a p38 MAPK/Hog. Finalmente, estas tres quinasas pueden activar a la la cadena del receptor. Luego los STAT se unen a los sitios tosforilados del re-
grupos de transcripción diferentes pero superpuestos: E R K puede acti- ceptor. Después, los STAT unidos se fosforilan, se disocian del receptor, se
var a Elk. Ets-1. -2 y c-fos: J N K puede activar a Elk. c-jun y ATF. y p38 dimerizan y se trasladan al núcleo, donde se unen a secuencias GAS y activan la
activa a ATF2. Elk. CHOP. MEF2c y Max (Fig. 15-3)**. transcripción.
 180 S E C C I Ó N MI H E M A T O L O G Í A MOLECULAR Y CELULAR

receptor y al CD40". Tyk2 se une a la cadena gpl3() que comparten

RECEPTORES DE CITOCINAS
varios complejos de receptores de citocinas.

F.n la última década se han hecho muchos avances en la comprensión

TRANSDUCTORES DE SEÑALES Y
de las señales de citocinas. De alguna forma, el diseño de las vías de-
sús señales ha sido tan desalentador como la comprensión de las se- ACTIVADORES DE TRANSCRIPCIÓN
ñales de los receptores antigénicos. Al igual que los receptores anti- La especifidad adicional en la señalización de citocinas se consigue a
génicos. los receptores de las citocinas también carecen de actividad través de la familia STAT de factores de transcripción. Los STAT son
lirosín-quinasa intrínseca. Así. una célula puede expresar múltiples proteínas citoplasmáiicas que al activarse se trasladan al núcleo, don-
receptores de citocinas que con frecuencia son complejos multiméri- de se unen al dominio GAS en los elementos de respuesta al interferón
cos. Además, algunos de estos complejos comparten componentes (IRÉ). Estructuralmente. presentan un dominio de unión al ADN. así
individuales. ¿Cómo puede una célula integrar múltiples señales que ,:
como dominios SH2 y S H 3 . Los dos últimos dominios suelen mediar
se originan en receptores muy similares? Algunos receptores de cito- interacciones entre proteínas. El extremo carboxiterminal es un domi-
5
cinas. como el complejo del receptor de la IL-2 (IL-2R) ". recuerdan nio de transactivación no conservado entre los miembros de la familia.
al TCR. en tanto que se pueden asociar con quinasas de la familia Las J A K pueden fosforilar lugares claves de receptores a los que
Src, como p56'''. Diferentes regiones en las porciones citoplásmicas los STAT se unen, probablemente a través del dominio SH2 (Fig. 15-
de las cadenas IL-2RP c II.-2Ry parecen unirse a diferentes vías de 4). La especificidad de la unión receptor-STAT está mediada por los
señalización*"-". La activación a través de la familia de proteínas ti- residuos del sitio de unión y del dominio SH2 del receptor y de STAT
rosín-quinasas src requiere la porción citoplasmática de la región respectivamente. Después, son fosforilados. lo que los libera del re-
distal de la cadena II.-2R p y la región SH2 en el extremo de la ca- ceptor. Posteriormente, los STAT activados se dimerizan y se trasla-
dena IL-2Ry. Este grupo de tirosín-quinasas es necesario para la ac- dan al núcleo.
tivación de la cascada M A P K . que da lugar a la expresión de los ge-
Existen algunas variaciones de este modelo general de activación
nes c-fos y c-jun.
STAT. Primero, algunos STAT pueden asociarse a algunos receptores
Una región de la cadena IL-2Ry más proximal a la membrana plas- sin una fosforilación previa. Segundo, a veces los STAT se activan sin
mática es necesaria para la activación de otra proteína lirosín-quinasa. asociarse con un receptor. Tercero. STAT1 tiene un sitio de fosforila-
que es posiblemente un miembro de la familia Janus quinasa (JAK) de ción М А Р К , y algunos STAT pueden ser fosforilados en los residuos
proteín-quinasas. El descubrimiento de la vía de transducción J A K - serina. lo que posibilita que la cascada .МАРК se relacione con la vía
STAT ha empezado a desvelar algunos misterios acerca de la transduc- JAK-STAT Una vez en el núcleo, los STAT se unirán a los I R É .
12
ción de citocinas . Las quinasas Janus son una familia de tirosín-qui- Diferentes miembros de la familia STAT se unen a sitios G A S distin-
nasas que se pueden asociar a algunos receptores de citocinas. Las tos. Aunque los dominios GAS son similares en la secuencia, la com-
activación de JAK produce el reclutamiento de otra familia de molécu- posición exacta de bases es diferente.
las, transductores de señal y activadores de transcripción (STAT). los Estas vías de señales de transducción están reguladas para evitar
que. tras la activación, se traslocan al núcleo y se unen a un dominio el crecimiento y la diferenciación celular incontrolada. Las proteínas
funcional consenso llamado sitio activado gamma (GAS) (Fig. 15-4)*-'. lirosín-quinasa de los linfocitos son reguladas por proteínas tirosín-
Todavía deben ampliarse mucho los conocimientos sobre esta familia fosfatasas que inactivan los sustratos de las quinasas o las propias
en relación con su estructura, función, regulación y la posible caracte- quinasas. Algunas fosfatasas tienen incluso dominios SH2. lo que les
rización de otros miembros. Se han encontrado vías JAK-STAT homo- permite unirse a proteínas tirosín-fosforiludas y eliminar los fosfatos.
logas en Dmsophiki y Dicliloslelium. lo que enl'atiza la importancia de La producción de una respuesta celular depende del equilibrio de la
esta vía en la diferenciación y activación de las células eucariotas. 4
actividad de tirosín-quinasas y las fosfatasas competidoras* . Otro
modo de regular una vía de señalización es a través del contacto con
otra vía de señalización. Por ejemplo, la cascada М А Р К puede ser in­
QUINASAS JANUS
hibida por la proteín-quinasa A. que inactiva R a f - 1 " .
Actualmente, existen cuatro J A K en mamíferos: J A K 1 . J A K 2 . JAK3
5:
y Tyk . En lo que se refiere a su estructura, presentan un dominio ca-
talítico. J H I . en el extremo carboxiterminal. También existe un do-
minio seudoquinasa. JH2. Las proteínas tienen además otros domi- ASUNTOS DE VIDA 0 MUERTE
nios homólogos. J113 a J117; sin embargo, no se conoce la función de
estos dominios. El dominio JH2 también es misterioso. Aunque pre- Existen diferentes formas de inducir a las células a que entren en un
senta homología con el dominio quinasa. carece de actividad catalíti- proceso de muerte celular programada o apoptosis (véase el Cap.
ca. Sin embargo, la mutación o dclcción de este dominio afecta a la 5 6
I 2 ) " . Las células pueden sufrir apoptosis en respuesta a una gran
función de J A K . J A K I y 2 están asociados con múltiples receptores variedad de estímulos, lo que incluye la ausencia de un factor de cre-
de citocinas, incluyendo los receptores del interferón a y p. JAK3 cimiento esencial, la exposición a la radiación o a los glucocorticoi-
presenta unas asociaciones más restringidas. Se une a la cadena ye del des o tras la unión de ciertos receptores de la superfice celular, como
Fas (CD95). Al contrario que la necrosis,
la apoptosis requiere la expresión de nue-
Tabla 15-1 Familias de genes asociados con vías de muerte en mamíferos vos genes. En estudios que emplean rato-
nes krtockoul homocigotos para genes nu-
Familia de gen de muerte Ejemplos № aprox. Características especiales los se ha demostrado que la expresión de
Dominio de muerte FADD. TRADD. 7 Proteínas citoplásmicas que se unen unas determinadas proteínas es esencial para
quinasa DAR RIP a otras o al subgrupo del receptor DD que se induzca la apoptosis o para evitar-
5 7
Dominio efector de FADD, FLIP, 4 Une receptores complejos al regulador la ** . Por otro lado, la proteína c-myc es
muerte (DED) Caspasa 8. 10 especializado de caspasa necesaria para que se produzca la apopto-
(FLIP/MRIT/Caspar) sis en algunas células T mediada por TCR.
Caspasas Caspasa 1. 3 12 Proleasas iniciadoras/electoras de muerte Sin embargo, ésta u otras proteínas en
TRAF TRAF 1 . 2 , 3 6 Antiapoptosis por activación de NF-kB otros contextos pueden tener el efecto
Bcl-2. Ba>. Bcl-x.
opuesto o no tener ninguno. Por ejemplo,
Familia b d - 2 15 Antiapoptosis o proapoptosis:
Bad asociada a mitocondrias
el gen supresor tumoral p53 es necesario
J
 CAPÍTULO 15 • M O L É C U L A S INMUNES A C C E S O R I A S Y SEÑALES D E T R A N S D U C C I Ó N
p a r a q u e s e p r o d u z c a l a a p o p t o s i s i n d u c i d a p o r r a d i a c i ó n e n los l i n f o -
citos. pero no parece desarrollar ningún papel en la apoptosis i n d u -
c i d a p o r los e s t e r o i d e s e n los t i m o c i t o s . A ú n n o está d e f i n i d o e l m o -
d o e n q u e estos d i f e r e n t e s e s t í m u l o s p u e d e n i n d u c i r l a a p o p t o s i s .
El entusiasmo se ha centrado recientemente en la definición de
las m o l é c u l a s q u e están i n v o l u c r a d a s en la s u p e r v i v e n c i a y m u e r t e c e -
l u l a r * . P a r e c e q u e e x i s t e n dos v í a s a c t i v a s e n u n a c é l u l a : l a respuesta
a señales e x t r a c e l u l a r c s q u e i n d u c e n la a p o p t o s i s o a u n a señal i n t r a -
1
c c l u l a r por l a q u e l a c é l u l a " s i e n t e " q u e d e b e m o r i r ' ' . U n e j e m p l o d e l a
p r i m e r a s i t u a c i ó n es la s e ñ a l i z a c i ó n a través d e l r e c e p t o r de F a s / C D 9 5 ,
u n p r o t o t i p o d e l a f a m i l i a d e T N F R . a s o c i a d o g e n e r a l m e n t e c o n l a se-
ñ a l i z a c i ó n d e l a m u e r t e c e l u l a r . L a respuesta a l d é f i c i t d e u n factor d e
c r e c i m i e n t o e s u n e j e m p l o d e l ú l t i m o c a s o . Estas dos v í a s p r o b a b l e -
mente convergen.
S e h a c o n s e g u i d o u n i m p o r t a n t e a v a n c e e n l a c o m p r e n s i ó n d e los
m e c a n i s m o s d e a p o p t o s i s tras e l d e s c u b r i m i e n t o d e tres g e n e s e n e l
nematodo Caenorhabditis elegans. Estos genes. CED-3, CED-4 y
CÉD-9, están i n v o l u c r a d o s e n e l d e s a r r o l l o d e C. elegans. d o n d e 131
d e las 1 . 0 3 0 c é l u l a s s o m á t i c a s d e b e n s u f r i r l a m u e r t e c e l u l a r p a r a p e r -
m i t i r la correcta progresión del desarrollo. Se h a n descrito genes si-
milares en mamíferos, y CED-3 c o d i f i c a para u n a p r o t e a s a . E n v e r t e -
brados superiores, existe una f a m i l i a de m o l é c u l a s relacionadas con
CED-3. l l a m a d a s c a s p a s a s . q u e f o r m a n u n a c a s c a d a p r o t e o l í t i c a . E l
g e n APAF es s i m i l a r a CED-4. q u e f u n c i o n a c o m o u n a m o l é c u l a d e
a n d a m i a j e q u e une CED-3 a CED-9. E s t o s h o m ó l o g o s en m a m í f e r o s
d e CED-9. las p r o t e í n a s r e l a c i o n a d a s c o n b c l - 2 , son u n a f a m i l i a d e
m o l é c u l a s que va en a u m e n t o , que pueden tanto activar c o m o prote-
ger de la apoptosis. B c l - 2 es una proteína m i t o c o n d r i a l con una es-
t r u c t u r a s i m i l a r a u n c a n a l i ó n i c o : sin e m b a r g o , c ó m o f u n c i o n a esta
p r o t e í n a e n l a f i s i o l o g í a m i t o c o n d r i a l y c ó m o este h e c h o a f e c t a g l o -
b a l m e n t e a l a s u p e r v i v e n c i a c e l u l a r son a ú n c u e s t i o n e s sin respuesta.
L o s ratones que carecen del protooncogén BCL-2 presentan un desa-
r r o l l o e m b r i o n a r i o y h e m a t o p o y é t i c o n o r m a l . S i n e m b a r g o , tras e l n a -
c i m i e n t o s u f r e n u n a i n v o l u c i ó n a p o p t ó t i c a m a s i v a d e l t i m o y del b a -
zo, lo que demuestra que BCL-2 j u e g a u n p a p e l f u n d a m e n t a l para
6 0
e v i t a r l a a p o p t o s i s d e los l i n f o c i t o s .
A u n q u e muchos receptores de la f a m i l i a de T N F R pueden trans-
d u c i r u n a señal a p o p t ó t i c a . e m p l e a r e m o s C D 9 5 / F a s c o m o e l e j e m p l o
p r o t o t í p i c o . S e p u e d e n e n c o n t r a r c a r a c t e r í s t i c a s s i m i l a r e s e n las cas-
cadas a p o p t ó t i c a s t r a n s d u c i d a s p o r otros r e c e p t o r e s .
En el caso de C D 9 5 . las m o l é c u l a s adaptadoras se a s o c i a n c o n la
p o r c i ó n c i t o p l á s m i c a a través d e unos m ó d u l o s c o n o c i d o s c o m o domi-
nios de muerte ( D D ) . Las moléculas que contienen dominios funciona-
les DD se p u e d e n d i m e r i / a r a través de estas secuencias (véase la T a b l a
1 5 - 1 ) . A u n q u e l a h o m o l o g í a entre diferentes D D e s b a j a , las secuencias
únicas m e d i a n l a e s p e c i f i c i d a d d e l a i n t e r a c c i ó n . F A D D e s u n adaptador
6 1 6
q u e s e asocia c o n C D 9 5 ' . F A D D contiene un d o m i n i o de muerte en
p o s i c i ó n c a r b o x i t e r m i n a l y un d o m i n i o a m i n o t e r m i n a l l l a m a d o dominio
efector de muerte 6 3 6 4
( D E D ) - . A l i g u a l que los D D . los D E D se p u e d e n
asociar, u n i e n d o m o l é c u l a s q u e dan l u g a r a un c o m p l e j o de señales i n -
5 7.
ductoras d e m u e r t e * . L a caspasa-8 e s una m o l é c u l a crítica que contiene
6 6
u n D E D y q u e p a r t i c i p a e n l a cascada a p o p t ó t i c a d e C D 9 5 . La molé-
c u l a c o m p l e t a es una h o l o e n / i m a q u e al activarse p r o d u c e la ruptura de
la procaspasa-8 en las subunidades p l 8 y p l O . E s t o i n i c i a la cascada de
señales apoptóticas q u e i n c l u y e n la rotura y a c t i v a c i ó n de otras p r o t e a -
sas c o m o las c a s p a s a s - 1 . - 3 . - 6 y - 7 . y quinasas c o m o M s t - 1 .
INMUNODEFICIENCIAS DEBIDAS A DEFECTOS EN LAS
SEÑALES DE TRANSDUCCIÓN
V a r i a s i n m u n o d e f i c i e n c i a s l i g a d a s al c r o m o s o m a X se d e b e n a la
e x i s t e n c i a d e m u t a c i o n e s e n los g e n e s n e c e s a r i o s p a r a l a a c t i v a c i ó n
linfocitaria (véase el C a p . 8 8 ) . Los pacientes c o n el síndrome hiper-
I g M presentan mutaciones e n el g e n CD40L ( X q 2 5 ) . p o r l o q u e sus
c é l u l a s T no e x p r e s a n C D I 5 4 o éste es d e f e c t u o s o y es i n c a p a z de
181
u n i r a C D 4 0 . D e b i d o a esto, las c é l u l a s T de estos p a c i e n t e s son i n c a -
paces de i n d u c i r la p r o l i f e r a c i ó n de las c é l u l a s B o el c a m b i o de c l a -
1 4
s e d e i n m u n o g l o b u l i n a . C o m o r e s u l t a d o , sólo p r o d u c e n I g M e n res-
puesta a los a n t í g e n o s y no f o r m a n c e n t r o s g e r m i n a l e s . L o s p a c i e n t e s
con h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ligada al c r o m o s o m a X ( X L A ) presen-
tan un defecto e n el gen XLA (Xq22). q u e c o d i f i c a la t i r o s í n - q u i n a s a
6 7 6 8
de las c é l u l a s B q u e es c r í t i c a para el d e s a r r o l l o de las c é l u l a s B - .
U n g r u p o d e pacientes c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a g r a v e l i g a d a
al X presenta m u t a c i o n e s sin sentido en el gen q u e c o d i f i c a la c a d e n a y
del r e c e p t o r d e l a I L - 2 . IL-2RG w
( X q l 3 ) ' . Presentan unos n i v e l e s r e d u -
c i d o s o ausentes de c é l u l a s T t a n t o m a d u r a s c o m o i n m a d u r a s , lo q u e
d e m u e s t r a q u e 1 L - 2 R y e s e s e n c i a l para e l d e s a r r o l l o d e las c é l u l a s T .
S i n e m b a r g o , y a q u e l a c a d e n a I L - 2 R y t a m b i é n s e p u e d e asociar c o n
los r e c e p t o r e s d e l a I L - 4 e I L - 7 para d a r l u g a r a r e c e p t o r e s d e alta a f i -
n i d a d p a r a sus r e s p e c t i v a s c i t o c i n a s . n o está c l a r o s i l a i n m u n o d e f i -
c i e n c i a de estos p a c i e n t e s se d e b e s o l a m e n t e a un d e f e c t o en la seña-
l i z a c i ó n d e I L - 2 R . O t r a i n m u n o d e f i c i e n c i a l i g a d a a l X s e d e b e a las
mutaciones e n una m o l é c u l a adaptadora l l a m a d a proteína asociada-
7
SLAM ( S A P ) " . E s t a m o l é c u l a se a s o c i a c o n e l C D 1 5 0 . q u e es u n a
m o l é c u l a c o e s t i m u l a d o r a q u e p u e d e m o d u l a r las señales e n las c é l u -
las B y T. L o s p a c i e n t e s c o n u n a m u t a c i ó n en S A P son s u s c e p t i b l e s a
l a e n f e r m e d a d l i n f o p r o l i f e r a t i v a l i g a d a a l c r o m o s o m a X ( X L P ) tras l a
infección con el virus de E p s t e i n - B a r r ( E B V ) . Estos pacientes sufren
u n a p r o l i f e r a c i ó n i n c o n t r o l a d a de c é l u l a s T y B q u e r e s u l t a m o r t a l en
7 1
e l 5 1 % d e los c a s o s .
P o r otro l a d o , los defectos que i n t e r f i e r e n en la r e g u l a c i ó n del c r e c i -
m i e n t o l i n f o c i t a r i o o en su activación p u e d e n d a r lugar a e n f e r m e d a d e s
linfoproliferativas o autoinmunes. L a mutación Ipren ratones interfiere
7 2
c o n l a e x p r e s i ó n del a n t í g e n o Fas ( C D 9 5 ) . L o s l i n f o c i t o s d e los r a t o -
nes q u e son h o m o c i g o t o s para esta m u t a c i ó n no expresan Fas y. en c o n -
secuencia, tienen una v i d a m e d i a a u m e n t a d a , lo q u e p u e d e dar lugar a la
a c u m u l a c i ó n de l i n f o c i t o s y p o s i b l e m e n t e a una e n f e r m e d a d l i n f o p r o l i -
ferativa. L o s ratones h o m o c i g o t o s para me presentan un d e f e c t o en una
7
p r o t e í n - q u i n a s a . l l a m a d a fosfalasa S H P - I " ' . Este d e f e c t o altera e l desa-
r r o l l o de las c é l u l a s T y da lugar a un s í n d r o m e a u t o i n m u n e .
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 S E C C I Ó N I V

Principios terapéuticos
 C A P I
Farmacología y toxicidad de los fármacos antineoplásicos
Bruce A. Chabner, Wyndham Wilson y Jeffrey Supko
El uso seguro y eficaz de los fármacos anticancerosos en el tra-
tamiento de las neoplasias hematológicas requiere un conoci-
miento profundo de la farmacología de estos agentes. El mar-
gen de seguridad es más estrecho y la posibilidad de efectos
secundarios graves, cuando no letales, es más real que en cual-
quier otro campo de la medicina. Al mismo tiempo, los fárma-
cos anticancerosos pueden curar muchas de estas neoplasias
que de otro modo serían agresivas, y su descubrimiento y de-
sarrollo han proporcionado un paradigma para enfoques que
permitan un mejor tratamiento de los tumores sólidos más co-
munes.
El uso inteligente de estos fármacos comienza con la com-
prensión de su mecanismo de acción. La mayoría de los fárma-
cos anticancerosos inhiben la síntesis del A D N o atacan directa-
mente su integridad a través de la formación de complejos de
A D N o de rupturas mediadas por enzimas. Estas acciones diri-
gidas al A D N son reconocidas por procesos de reparación y por
los puntos de control que monitorízan su integridad, incluyen-
do fundamentalmente el p53. Si no se puede reparar el daño en
el A D N , y si el daño en éste alcanza niveles como para activar la
muerte celular programada, entonces el daño en el A D N se con-
vierte en regresión tumoral. La resistencia a la acción de los
fármacos puede surgir por alteraciones en cualquiera de los pa-
sos críticos necesarios para la actividad de los fármacos: estos
pasos incluyen el transporte del fármaco en el flujo sanguíneo o
a través de la barrera hematoencefálica, el transporte a través
de la membrana celular, la transformación del fármaco nativo
en su forma activa dentro de las células tumorales o en el híga-
do, la interacción del fármaco con su proteína diana o ácido nu-
cleico, la inactivación enzimática o química del agente y su
transporte fuera de la célula y la eliminación del agente por me-
dio de los ríñones o la bilis. La capacidad de mutación subya-
cente del tumor lleva a la generación de células con alteraciones
en uno o más de estos pasos críticos en la acción de los fárma-
cos, lo que lleva a la selección y crecimiento exagerado de un tu-
mor resistente al fármaco. La quimioterapia de combinación
evita lógicamente la resistencia que lleva la especificidad de
agentes únicos, pero cada vez más la investigación ha revelado
mutaciones que llevan a la resistencia a múltiples fármacos
( M D R ) , incluyendo la sohrecxpresión de transportadores tales
como el gen de resistencia a múltiples drogas (MDR), así como
a la pérdida de la respuesta apoptótica.
Panes de este capítulo se hasan en el capítulo 28. por Joseph Benino, de la cuarta edi-
ción tic este libro.
Los acronimo! y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: AIIVD. adriamicina
(doxorrubicina). bleomicina. vinblastina y dacarhacina. APL. leucemia promielocíti-
ca aguda. ADII, hormona .intidiurctica. ALL. leucemia lintócílica aguda. AMI., leu-
cemia mieloide aguda. Ara-C. citosina arabinósido. Ara-ll, urucil arabinósido. BNCU.
biscloroetilnilrosourca. CIJA, clorodeoxiadenosina. CLL. leucemia linfocílica cróni-
ca. CML, leucemia mieloide crónica. CYP, citocromo P 450. IX>'. deoxicoformicina.
DIIFR. dihidrofolato reductasa. HPRT. hipoxanlina-guanina fosfornbosil transferasa.
IL. interleucina. MDR. resistencia a múltiples fármacos. MP. mercaplopurina. MKP.
proteina asociada a la resistencia a múltiples fármacos. Mil), dosi* máxima tolerada.
RAR-u. receptor et para el ácido relinoico. TG. tioguanina. TGB. factor de creci-
miento (ransfonnantc. TRA. ácido relinoico lodo-irans.
T U L O 1 6
Además de los determinantes moleculares de la acción de
los fármacos, la farmacocinética (la disposición de los fármacos
en los humanos) juega un papel crítico a la hora de determinar
la eficacia y toxicidad del fármaco. Dada la potencial toxicidad
de estos agentes, es fundamental que los oncólogos compren-
dan las vías de aclaramiento de los fármacos y que ajusten la
dosis en presencia de alteración de la función orgánica.
Fármacos como el metotrexato, la hidroxiurea y los nuevos an-
tagonistas de purinas (fludarabina y cladribinal se eliminan
fundamentalmente por excreción renal, y no se deberían utili-
zar en dosis completas en los pacientes con insuficiencia renal.
Del mismo modo, la insuficiencia hepática con niveles elevados
de bilirruhina sérica debería poner en guardia a los médicos
para reducir la dosis de los taxanos, alcaloides de la vinca y,
(con menos certeza), las antraciclinas. Además, los clínicos de-
ben estar pendientes de la posibilidad de interacciones entre
fármacos, en particular la capacidad de los fármacos para in-
ducir C Y P 3A4 y C Y P 2B6 para acelerar el metabolismo del
paditaxel \ del alopurinol para impedir la ruptura metabólica
de la 6-mercaptopurina administrada por vía oral.
Los clínicos deben estar pendientes de la posibilidad de di-
ferencias genéticamente determinadas en la toxicidad y en la
respuesta a los fármacos. El más importante de estos síndromes
familiares que afectan al tratamiento de la leucemia es la defi-
ciencia de tiopurina metiltransferasa, que reduce la elimina-
ción de la 6-mercaptopurina y lleva a una toxicidad inesperada
durante la quimioterapia de mantenimiento para la leucemia
linfoide aguda. La monitorización farmacológica tiene un papel
estándar en el uso de ciertos tratamientos, particularmente do-
sis altas de metotrexato. y en la evaluación de los fármacos en
las combinaciones de fármacos. Los principales centros oncoló-
gicos deben tener la posibilidad de llevar a cabo estudios far-
macológicos junto con sus programas de investigación clínica.
Para asegurar adecuada reducción de dosis, elección del
régimen y tratamiento de la toxicidad, no hay ningún sustituto
para el tratamiento basado en los protocolos estándar y ensa-
yos clínicos revisados por igual. La adherencia a los protocolos
asegura que las variables farmacológicas y farmacogenéticas
que afectan a la quimioterapia del cáncer se pueden reconocer
al comienzo del curso del tratamiento, y que se pueden evitar
efectos indeseables serios mientras se mantenga un tratamien-
to de mantenimiento eficaz.
Las leucemias y los linfomas han sido el campo de pruebas para la
quimioterapia. La primera evidencia de actividad antitumoral de un
agente químico procede de experimentos con mostaza nitrogenada en
un paciente con la enfermedad de Hodgkin en 1942'. El incluso más
sorpréndeme descubrimiento de la inducción de la remisión por anti-
fólicos de la leucemia linfocílica aguda 6 años después marcó el co-
mienzo de la era de la quimioterapia en el tratamiento del cáncer.
Los experimentos clínicos posteriores en esas enfermedades estable-
cieron los principios básicos del tratamiento combinado cíclico y de
la intensificación de la dosis, desarrollaron estrategias eficaces para
el trasplante de médula ósea y demostraron la importancia de los me-
canismos específicos de farmacorresistencia. Estos principios han lle-
165
 186 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
vado a regímenes curativos para las leucemias agudas y los linfomas
y a tratamientos eficaces para las leucemias crónicas y el mieloma
múltiple, y han proporcionado la base conceptual para la práctica ac-
tual de la oncología médica.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA
DEL CÁNCER
El uso seguro y eficaz de la quimioterapia en la práctica clínica re-
quiere comprender exhaustivamente los aspectos básicos de la acción
del fármaco, así como un conocimiento de aspectos importantes co-
mo la toxicidad clínica, la farmacocinética y las interacciones medi-
camentosas. La quimioterapia antincoplásica es con frecuencia com-
pleja, y de ahí la posibilidad de efectos secundarios graves o letales.
Generalmente se atiende mejor a los pacientes si el tratamiento deri-
va de las recomendaciones hechas a partir de ensayos clínicos. La
modificación de las dosis y regímenes de administración de los fár-
macos se debe hacer, siempre que sea posible, basándose en las reco-
mendaciones derivadas de ensayos clínicos. La elección de un proto-
colo específico de tratamiento debería depender no sólo del estadio e
histología tumoral. sino también de la valoración de la tolerancia in-
dividual del paciente y de la susceptibilidad a posibles efectos tóxicos
específicos. Así. la bleomicina no sería habitualmente una elección
adecuada para un paciente con una enfermedad pulmonar grave sub-
yacente, ni la doxorrubicina sería un fármaco adecuado para utilizar
en un paciente con una historia de insuficiencia cardíaca congestiva.
Con el desarrollo de técnicas para el almacenamiento y reinfusión
de células madre medulares o sanguíneas, las dosis de quimioterapia
que antes eran letales se pueden administrar para curar ncoplasias re-
fractarias a la quimioterapia estándar. En general, estos regímenes
producen un espectro de toxicidad orgánica no visto con dosis con-
vencionales (incluyendo disfunción pulmonar, fracaso cardíaco e in-
suficiencia hepática y renal) y se reservan de manera habitual para
1
pacientes más jóvenes y con función orgánica basal normal (véase el
Cap. 18).
Dado que el proceso maligno se caracteriza por una proliferación
incontrolada, es lógico que la quimioterapia deba dirigirse hacia la re-
plicación del ADN. La mayor parte de las drogas anticancerosas efec-
tivas interfieren con la síntesis del ADN o producen lesiones quími-
cas en el ADN. El mecanismo por el cual la mayor parte de los
fármacos causan la muerte celular no está claro. En algunas células la
apoptosis. o muerte celular programada, es consecuencia de la expo-
sición a agentes tóxicos, mientras que otras células pueden sufrir pro-
cesos de mitosis antes de morir. Por qué la mayor susceptibilidad de
las células malignas a la toxicidad de los fármacos es evidente en el
curso de la inducción de la remisión no se puede explicar en el mo-
mento actual, pero puede deberse a la existencia de células madre
normales en una fase de no replicación del ciclo celular, en la que son
menos sensibles al daño por agentes dirigidos contra el ADN.
Además, hay cada vez más pruebas de que las células cancerosas ca-
recen de los puntos de control normales del ciclo celular que de otra
manera bloquearían la entrada de células dañadas en la síntesis del
ADN y la mitosis. y que por tanto permitirían la reparación de las
rupturas en las hebras de ADN. dclcciones de bases, u otras lesiones
inducidas por la quimioterapia'. Estos factores permiten que las célu-
las normales escapen con menos daño intrínseco, y favorecen su re-
cuperación después de la lesión inducida por quimioterapia. Mientras
que la mayoría de los antimetabolitos y agentes alquilantes se dirigen
hacia el ADN. otros fármacos atacan el huso mitótico (alcaloides de
la vinca), inhiben la síntesis proteínica (L-asparaginasa). o inducen la
diferenciación celular (ácido todo-rran.t-relinoico). Los esfuerzos en
el descubrimiento de los fármacos anticancerosos han evolucionado,
y ahora se dirigen hacia múltiples procesos específicos fundamenta-
les para la iniciación o progresión del tumor, incluyendo señalización
de receptores, transducción intracclular de señales, angiogénesis y
5
metástasis .
QUIMIOTERAPIA EN COMBINACIÓN
Mientras que la mayoría de las leucemias y linfomas son altamente
sensibles a los fármacos, con la excepción del linfoma de Burkitt tra-
tado con ciclofosfamida. estos tumores raramente se curan con qui-
mioterapia con un solo agente. La quimioterapia en combinación ha
demostrado ser mucho más efectiva para prevenir la aparición de cé-
lulas farmacorresistentes. y por tanto tiene potencial curativo en situa-
ciones en las que los agentes individuales son ineficaces. Han surgido
ciertos principios empíricos a partir de la experiencia clínica de las úl-
timas cuatro décadas de tratamiento en combinación. Los fármacos se-
leccionados para tratamientos en combinación deberían, con algunas
excepciones (como el agente de rescate leucovorín). tener actividad
antineoplásica demostrable propia contra el tumor en cuestión. Los
agentes individuales deberían tener diferentes mecanismos de acción
y no deberían compartir un mecanismo común de resistencia como la
MDR. Los efectos tóxicos imitantes de la dosis de los agentes elegidos
no deberían solaparse: de otro modo, no se podrían utilizar juntos en
dosis casi máximas. Finalmente, se debería diseñar el uso clínico de
combinaciones específicas basándose en la evidencia preclínica de in-
teracción sinérgica. Las interacciones medicamentosas favorables
pueden depender mucho de secuencias específicas y regímenes de ad-
ministración. Por estas razones, los protocolos clínicos deberían in-
tentar copiar los regímenes preclínicos más favorables.
Otra consideración importante a la hora de diseñar protocolos clí-
nicos es la intensidad de la dosis, la dosis administrada por unidad de
tiempo, que se debería mantener a lo largo de todo el régimen tera-
péutico. La consecución de este objetivo puede requerir el uso de fac-
tores de crecimiento hematopoyéticos para acelerar la recuperación de
la médula ósea, evitar episodios repetidos de neutropenia febril y per-
mitir la administración del siguiente ciclo de tratamiento en el mo-
mento adecuado. La interdigitación de la quimioterapia con la cirugía
y la radioterapia hace que sea posible aprovecharse de la citocinética
favorable o efecto radiosensibilizante de la quimioterapia mientras se
evita potenciar la toxicidad. Así, el 5-fluorouracilo y el cisplatino se
utilizan con la radioterapia para aumentar el control tumoral local en
6 7
ncoplasias de cabeza y cuello , esófago y ano*. La reducción quirúr-
gica de la masa tumoral aumenta el índice de respuesta de los tumores
ováricos a la quimioterapia, tal vez eliminando masas tumorales mal
perfundidas'. En el tratamiento de los linfomas. la toxicidad de la ra-
dioterapia sobre los órganos sensibles, como la piel, el pulmón, el co-
razón y el cerebro, puede aumentar de manera significativa por la ad-
ministración concurrente de antraciclinas. una consideración que ha
dado lugar a la utilización de la radioterapia separada o en sandwich
entre los ciclos de la quimioterapia que incluyen doxorrubicina.
CINÉTICA CELULAR Y QUIMIOTERAPIA DEL CÁNCER
Las características cilocidas de los agentes quimioterápicos anticance-
rosos varían de acuerdo con su mecanismo de acción. Muchos de los
agentes más efectivos en el tratamiento contra la leucemia pertenecen
a la clase de los antimetabolitos. incluyendo la citosina arabinósido. 6-
tioguanina y metotrexato. Estos fármacos matan a las células con ma-
yor eficacia durante la fase de síntesis de A D N (fase S) del ciclo celu-
lar, y han reducido en gran medida la toxicidad para las células que no
se dividen. Para estos agentes es esencial un período prolongado de
exposición tumoral al fármaco para maximizar el número de células
expuestas durante el período vulnerable del ciclo celular. Como cabría
esperar, los fármacos antimetabolitos son activos principalmente con-
tra los tumores de división rápida tales como las leucemias agudas y
los linfomas de grado intermedio y alto. Los regímenes a altas dosis
consiguen muchos objetivos útiles para estos agentes, incluyendo una
mejoría del transporte transmembrana, la saturación de las vías ana-
bólicas dentro de la célula y la prolongación del período de concen-
tración efectiva del fármaco. Sin embargo, la consecución de estos ob-
jetivos se realiza a cambio de una mayor toxicidad para las células
precursoras medulares normales en proliferación, y puede producir un
 CAPÍTULO 16 • F A R M A C O L O G Í A Y TOXICIDAD D E LOS F Á R M A C O S ANTINEOPLÁSICOS
Tabla 1 6 - 1 Modificación de la dosis en pacientes con
disfunción renal o hepática
DISFUNCIÓN RENAL (aclaramiento de creatimna <60 ml/min)
• Reducir la dosis en proporción al aclaramiento de creatimna
Fármacos
1, Metotrexato 6 Hidroxiurea
2. Cisplatlno 7. Deoxicoformicina
3. Carboplatino 8. Fludarabina fosfato
4. Bleomicina 9. 2-clorodeoxiadenosma
5. Etopósido 10 Topotecán
DISFUNCIÓN HEPÁTICA:
• Para bilirrubina >1.5 mg/dl reducir la dosis inicial en un 50%
• Para bilirrubina >3 mg/dl reducir la dosis inicial en un 75%
Fármacos
1. Amsacrina 5 Vinblastina
2. Doxorrubicma 6. Paclitaxel
3. Daunorrubicina 7 Mitoxantrona
4. Vincristina
d a ñ o s i g n i f i c a t i v o c i n e s p e r a d o a los ó r g a n o s n o r m a l e s , c o m o la e n -
fermedad venooclusiva hepática (agentes alquilantes), la toxicidad ce-
r e b e l o s a ( c i t o s i n a a r a b i n ó s i d o ) . o la t o x i c i d a d p u l m o n a r ( n i t r o s o u r c a s
y agentes alquilantes). Puesto q u e las células madre h e m a t o p o y é t i c a s
pueden ser recogidas, almacenadas y reinfundidas. los efectos tóxicos
limitantes de la d o s i s de la quimioterapia a altas dosis son g e n e r a l -
m e n t e los q u e a f e c t a n a los ó r g a n o s no h e m a t o l ó g i c o s .
O t r o s m u c h o s f á r m a c o s a n t i c a n c e r o s o s n o p r e c i s a n q u e las c é l u l a s
estén e x p u e s t a s d u r a n t e una fase específica del ciclo celular, a u n q u e , c o -
m o los a n t i m e t a b o l i t o s . e s t o s f á r m a c o s son g e n e r a l m e n t e m á s eficaces
c o n t r a las c é l u l a s q u e proliferan a c t i v a m e n t e en c o m p a r a c i ó n con las c é -
lulas en r e p o s o . E s t o s a g e n t e s i n c l u y e n las a n t r a c i c l i n a s . las e p i p o d o f i -
l o t o x i n a s y c i e r t o s a g e n t e s a l q u i l a n t e s c o m o la c i c l o f o s f a m i d a . O t r o s ,
p r i n c i p a l m e n t e las n i t r o s o u r e a s y el busulfán. son t ó x i c o s t a n t o p a r a las
c é l u l a s q u e se d i v i d e n c o m o para las q u e no lo hacen y p r o d u c e n d e p l e -
ción de las c é l u l a s m a d r e de la m é d u l a . En g e n e r a l , la d u r a c i ó n de la ex-
p o s i c i ó n a a g e n t e s a l q u i l a n t e s c o m o las n i t r o s o u r e a s y la ciclofosfami-
d a e s m e n o s i m p o r t a n t e q u e l a d o s i s toial del f á r m a c o , m i e n t r a s q u e p a r a
los f á r m a c o s c i c l o e s p e c í f i c o s ( c o m o el m e t o t r e x a t o y la c i t o s i n a a r a b i -
nósido). tanto la concentración del fármaco c o m o la duración de la ex-
p o s i c i ó n d e t e r m i n a n el e f e c t o c i t o c i d a . Para e s t o s a g e n t e s , la t o x i c i d a d
se r e l a c i o n a m e j o r con el á r e a bajo la c u r v a de c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i -
c a - t i e m p o del f á r m a c o . Sin e m b a r g o , para f á r m a c o s q u e a c t ú a n a t r a v é s
de m e c a n i s m o s allernalivos. c o m o los l á x a n o s , la m i e l o s u p r e s i ó n se c o -
rrelaciona mejor con la duración de la exposición por encima de una
concentración plasmática umbral, que es aproximadamente de 50 nM a
10
I(X) nM p a r a el paclitaxel y 2 0 0 nM p a r a el d o c e t a x e l .
I.a e l e c c i ó n de la d o s i s y d e l r é g i m e n a d e c u a d o s de a d m i n i s t r a c i ó n
d e f á r m a c o s d e p e n d e d e v a r i o s factores: I ) l a d e p e n d e n c i a del f á r m a -
co d e l c i c l o c e l u l a r . 2) su p a t r ó n de t o x i c i d a d m e d u l a r y s o b r e o t r o s ó r -
g a n o s en f u n c i ó n de la d o s i s y del r é g i m e n . 3) su c o m p o r t a m i e n t o far-
m a c o c i n é t i c o . 4) la p o s i b i l i d a d de i n t e r a c c i o n e s c o n o t r o s f á r m a c o s y
5) la t o l e r a n c i a del p a c i e n t e . El ú l t i m o factor v a r i a r á e n t r e los i n d i v i -
d u o s y d e p e n d e r á de p a r á m e t r o s fisiológicos tales c o m o la función re-
nal y h e p á t i c a (Tabla 1 6 - 1 ) . q u e d e t e r m i n a n la c a p a c i d a d d e l p a c i e n t e
p a r a e l i m i n a r la d r o g a y. en l o s t r a t a m i e n t o s p r e v i o s del p a c i e n t e , del
performance Status y de la e d a d . L o s p r o t o c o l o s p a r a la q u i m i o t e r a p i a
del c á n c e r d e b e n c o n t e n e r p r e v i s i o n e s p a r a ajustar la d o s i s o la d u r a -
c i ó n de la i n f u s i ó n d e l f á r m a c o p a r a a d a p t a r s e a e s t a s v a r i a b l e s , y se
deberían seguir diligentemente cuando se emplean estos fármacos.
RESISTENCIA A FÁRMACOS
El t r a t a m i e n t o i n a d e c u a d o de un t u m o r s e n s i b l e t i e n d e a s e l e c c i o n a r el
sobrecrecimiento de clones farmacorresisientes del t u m o r original. Se
ha p r o p u e s t o q u e la b a s e de la r e s i s t e n c i a a f á r m a c o s es la g e n e r a c i ó n
1 8 7
e s p o n t á n e a de m u l a n t e s r e s i s t e n t e s , c o n la s u b s i g u i e n t e s e l e c c i ó n de la
m u l a n t e r e s i s t e n t e a un f á r m a c o bajo la p r e s i ó n de los f á r m a c o s q u i -
m i o t e r á p i c o s " . A u n q u e falta la p r u e b a formal de la h i p ó t e s i s de la se-
lección c l o n a l . l o s m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s d e r e s i s t e n c i a a f á r m a c o s
e n c a j a n b a s t a n t e bien c o n la h i p ó t e s i s , con la a d v e r t e n c i a a d i c i o n a l de
q u e los f á r m a c o s a n t i c a n c e r o s o s y la r a d i o t e r a p i a son m u t a g é n i c o s en
sí m i s m o s y a u m e n t a n de m a n e r a significativa la v e l o c i d a d a la q u e se
generan mulantes farmacorresistentes. La hipótesis implica que el uso
d e m ú l t i p l e s f á r m a c o s q u e n o c o m p a r t e n u n m e c a n i s m o c o m ú n d e re-
s i s t e n c i a d e b e r í a ser m á s e f e c t i v o q u e e l d e los a g e n t e s a i s l a d o s : a d e -
m á s , l a h i p ó t e s i s s u g i e r e q u e s e d e b e n usar s i m u l t á n e a m e n t e m ú l t i p l e s
agentes, dado de que la probabilidad de que haya una célula resistente
a d o s o tres f á r m a c o s es el p r o d u c t o de l a s p r o b a b i l i d a d e s de q u e se
p r o d u z c a n las m u t a c i o n e s de r e s i s t e n c i a a f á r m a c o s i n d e p e n d i e n t e s al
m i s i n o t i e m p o e n una sola célula. L a p r o b a b i l i d a d d e q u e una d i v i s i ó n
c e l u l a r dé c o m o r e s u l t a d o una m u t a c i ó n en c u a l q u i e r locas g e n é t i c o da-
d o e s a p r o x i m a d a m e n t e d e 1 0 ' ' p a r a las c é l u l a s s o m á t i c a s : así l a proba-
bilidad de q u e aparezcan mutaciones independientes múltiples en la
m i s m a c é l u l a será d e 10'-' o m e n o r . Sin e m b a r g o , los í n d i c e s d e m u t a -
c i ó n p u e d e n ser m u c h o m a y o r e s e n c é l u l a s i n m o r a l e s y p u e d e n a u m e n -
tar a ú n m á s p o r la e x p o s i c i ó n a a g e n t e s a l q u i l a n t e s y r a d i o t e r a p i a .
Al elegir los fármacos para la terapia c o m b i n a d a , se deben tener
en cuenta los posibles m e c a n i s m o s de resistencia. La M D R clásica
d e b i d a a una m a y o r e x p r e s i ó n d e las b o m b a s d e flujo d e f á r m a c o s ta-
les c o m o la P-glucoproteína o las proteínas M R P ' ' confieren resis- : 1 4
tencia a un a m p l i o e s p e c t r o de agentes derivados de productos natu-
rales, i n c l u y e n d o los taxanos. antraciclinas. alcaloides de la vinca y
epipodofilotoxinas. Otros mecanismos, c o m o la amplificación de la
d i b i d r o f o l a t o r e d u c t a s a ' \ son a l t a m e n t e e s p e c í f i c o s p a r a u n s o l o fár-
m a c o , e l m e t o t r e x a t o . E n l a T a b l a 16-2 s e e n u m e r a n l o s m e c a n i s m o s
comunes. Mientras que ninguno de estos cambios bioquímicos se mi-
de habitualmentc antes o después del tratamiento, se deberían consi-
d e r a r los m i s m o s a l d e s a r r o l l a r n u e v o s p r o t o c o l o s y e l e g i r n u e v o s tra-
t a m i e n t o s p a r a p a c i e n t e s q u e sufren r e c a í d a s t r a s e l t r a t a m i e n t o
principal.
A d e m á s de los m e c a n i s m o s farmacoespecíficos de resistencia,
a h o r a s e r e c o n o c e q u e las m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n a l r e c o n o c i m i e n t o
d e l d a ñ o d e l A D N . c o m o los g e n e s d e r e p a r a c i ó n d e l d e s a c o p l a m i e n -
1 6
t o , producen resistencia al cisplatino. tiopurina o agentes alquilan-
tes, mientras que otras mutaciones que bloquean la inducción de la
apoptosis. c o m o la pérdida de p 5 3 ' \ o la sobreexpresión de factores
antiapoptóticos c o m o B ( ' L - 2 ' \ pueden hacer q u e las células minóra-
les sean insensibles a una a m p l i a g a m a de f á r m a c o s y m o d a l i d a d e s ,
incluyendo la radiación ionizante, agentes alquilantes, antimetaboli-
t o s y a n t r a c i c l i n a s . A u n q u e l a c o n t r i b u c i ó n e s p e c í f i c a d e e s t o s facto-
r e s a la r e s i s t e n c i a c l í n i c a t o d a v í a se d e s c o n o c e , e s t á n s u r g i e n d o e v i -
d e n c i a s que sugieren q u e las m u t a c i o n e s q u e afectan a g e n e s q u e
c o n t r o l a n el c i c l o c e l u l a r y la a p o p t o s i s . c o m o la p é r d i d a de la fun-
c i ó n p 5 3 . se a s o c i a n f u e r t e m e n t e a t u m o r e s c l í n i c a m e n t e r e s i s t e n t e s y
a g r e s i v o s " , y e n l a p r á c t i c a c l í n i c a p u e d e n ser c a u s a s m á s i m p o r t a n -
t e s d e l a r m a c o r r e s i s t e n c i a q u e los m e c a n i s m o s c l á s i c o s f a r m a c o e s p e -
cíficos.
AGENTES CICLO-ACTIVOS
METOTREXATO
F a r b e r y c o i s , m o s t r a r o n q u e el a n t a g o n i s t a de folato a m i n o p t e r i n a in-
:
ducía una remisión completa en niños con A L L . Por desgracia, estas
remisiones eran breves, y la leucemia invariablemente se hizo resis-
tente a l t r a t a m i e n t o u l t e r i o r e n e l p l a z o d e m e s e s . P o r t a n t o , e l m e t o -
t r e x a t o r e e m p l a z ó a l a a m i n o p t e r i n a p o r q u e t e n í a u n m e j o r í n d i c e te-
rapéutico. El metotrexato sigue siendo un fármaco clave en el
tratamiento de mantenimiento de la A L L y en el tratamiento de c o m -
binación de linfomas de grado intermedio y alto. T a m b i é n se usa pa-
ra el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de la l e u c e m i a m e n í n g e a .
 1 8 8 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

Tabla 1 6 - 2 Mecanismos de resistencia los fármacos anticancerosos

Mecanismo Fármacos afectados Evidencia de papel clínico

1 Reducción de la captación del fármaco

Transportador de folato reducido Metotrexato ALL
Transportador de nucleósidos Citosina arabinósido LMA
2. Aumento del flujo celular
Transportador mdr (glucoproteína-P) Antraciclinas, vinca, taxanos, etopósido Mieloma múltiple. ANLL,
linloma no Hodgkin
Transportador mrp Antraciclinas. vinca, taxanos. etopósido Incierto
3 Reducción de la activación del fármaco en el tumor
Deleción de la deoxicitidina quinasa Citosina arabinósido (probablemente
también fludarabina y cladribina) LMA
Deleción de hipoxantina guanina fosforribosil Iransferasa 6-mercaptopurma Incierto
Folil pollglutamación Metotrexato Leucemias agudas
4. Aumento de la inactivación del fármaco
Tiopurina metiltranslerasa 6-mercaptopurina ALL
Bleomicina hidrolasa Bleomicina incierto
Glulation transferasa Agentes alquilantes Incierto
5. Reducción de la enzima diana
Topoisomerasa 1 Camptotecinas Incierto
Topoisomerasa II Antraciclinas. etopósido Incierto
6. Aumento de la enzima diana
Dihidrofolato reductasa Metotrexato Leucemia aguda
Timidilato sintetasa 5-fluorouracilo Tumores sólidos
Adenosina deaminasa Deoxicoformicina Incierto
7. Alteración en la diana mtracelular
Dihidrofolato reductasa Metotrexato Incierto
Tubulina Vinca, taxanos Incierto
Topoisomerasa 1 Camptotecinas Incierto
Topoisomerasa II Antraciclinas, etopósido Incierto
8. Aumento de la reparación del A D N
Guanina-O-6-metil transferasa Procarbacma, nitrosoureas Tumores cerebrales
Reparación de la eliminación de nucleótidos Compuestos de platino Cáncer de ovario
9 Reducción del reconocimiento del A D N dañado
Mutación p53 Muchos antineoplásicos, radioterapia Leucemias. Imfomas
Mutaciones en la reparación del desacoplamiento
del DNA Compuestos de platino, tiopurinas Cáncer de colon

ABREVIATURAS: ANLL. Leucemia aguda no linlocltica. ALL. Leucemia iniocitica aguda, mdr: Gen de rosistencia a múlliples lármacos. mrp: Proteína de resistencia a múltiples
fármacos.

Mecanismos de acción Farmacología clínica

El metotrexato entra en las células mediante de un proceso de capta-
ción activa mediado en la mayor parte de las células por el transpor-
1
tador del folato reducido ", aunque un segundo transportador, la pro-
teína de membrana que se une al folato-'". puede contribuir a la
El metotrexato se absorbe bien cuando se administra por vía oral a
;
dosis bajas (5mg-IO mg/m ), pero cuando las dosis sobrepasan los
30 mg/m-' la absorción se reduce progresivamente y es más variable.
Por tanto, las dosis mayores de 25 mg/m se deben administrar por
1

captación celular de otros untifolatos. El metotrexato inhibe la enzi-
ma DHFR. que devuelve los folatos oxidados a su estado activo redu-
cido. La inhibición de la DHFR lleva a una rápida depleción de coen-
zimas intracclulares de folato. Puesto que las coenzimas de folato son
necesarias para la biosíntesis de timidilato y purinas. se bloquea la
síntesis de A D N y cesa la replicación celular. El metotrexato es rete-
nido en algunas células por largos períodos de tiempo como conse-
cuencia de un proceso enzimático que añade hasta 5 moléculas adi-
cionales de glutamalo al grupo y-carboxilo del fármaco (véase el Cap.
25). La poliglutamación puede ser un determinante importante de la
selectividad del metotrexato. puesto que las células que ejercen esta
conversión con eficacia, como los micloblastos y linfoblastos leucé-
micos, son más susceptibles al fármaco que los precursores mieloides
normales, que tienen una capacidad limitada para la poliglutama-
ción^. Los linfoblastos hiperdiploides son particularmente eficaces
en la producción de especies poliglutamadas y tienen un alto índice
de curación con quimioterapia". La resistencia adquirida al metotre-
xato en pacientes con leucemia se debe a un aumento en los niveles
de dihidrofolato reductasa como consecuencia de amplificación géni-
15 2
ca . poliglutamación defectuosa ', y trastornos en la captación del
fármaco'". También se han observado alteraciones de la enzima
24
DHFR que llevan a una menor fijación del metotrexato .
vía parenteral. Una baja absorción que da como resultado niveles
sanguíneos bajos del fármaco (es decir, menores de 16 pM) se aso-
cia con un aumento del riesgo de recaída en niños con A L L que re-
25
ciben tratamiento de mantenimiento con metotrexato .
La concentración plasmática de metotrexato se reduce de una ma-
nera poliexponencial. Hay una fase de disposición inicial muy rápida
que dura sólo unos pocos minutos después de la administración intra-
venosa. La fase de disposición intermedia tiene una vida media de 2 a
3 horas, y persiste de 12 a 24 horas tras las dosis. La fase terminal del
descenso del fármaco es considerablemente más lenta, con una vida
media de 8 a 10 horas. El metotrexato se excreta fundamentalmente
sin cambios por el riñon, aunque cuando se dan dosis altas una peque-
ña fracción del fármaco (del l'/e al 30$ ) se inactiva por hidroxilación
enzimática hepática en posición 7. Por tanto, los pacientes con insufi-
ciencia renal no deberían ser tratados con metotrexato. puesto que la
exposición prolongada a niveles sanguíneos altos puede dar lugar a to-
xicidad hematológica y gastrointestinal que puede poner en peligro la
vida. Cuando hay toxicidad renal después del tratamiento con meto-
trexato. se deben administrar dosis elevadas ( KM) mg/nv) y frecuentes
(cada 6 horas) de leucovorín hasta que la concentración de metotrexa-
1
to en sangre disminuya a niveles no tóxicos-'' . Se usa el metotrexato a
dosis altas (más de 0.5 g/nv) junto con rescate con leucovorín para tra-
 C A P Í T U L O 16 • F A R M A C O L O G Í A Y TOXICIDAD DE LOS F Á R M A C O S A N T I N E O P L Á S I C O S
lar pacientes con linfoma de alto grado o A L L . Esto se consigue habi-
lualmente administrando de 6 a 8 dosis de 10 mg a 15 mg/nr de leu-
covorín en intervalos de 6 horas, empezando de 6 a 24 horas tras la in-
yección de metotrexato. y continuando hasia que la concentración
plasmática del fármaco caiga por debajo de I p M . En los pacientes
que reciben metotrexato a dosis altas, se monitorizan habitualmentc
los niveles del fármaco de 24 a 48 horas tras su administración para
determinar la velocidad de eliminación del fármaco y la seguridad de
interrumpir la administración de leucovorín. En pacientes que reciben
este tratamiento, la toxicidad renal suele ser la causa de un aclara-
miento disminuido del fármaco, que puede ser debido a la precipita-
ción ¡ntrarrenal del fármaco nativo o de su 7-hidroxi metabolito. Se
puede prevenir la disfunción renal alcalinizando la orina con bicarbo-
nato sódico intravenoso antes y durante el tratamiento hasta un pH de
7. o. de manera alternativa, con hidratación intensiva. Tamo el meto-
trexato como su metabolito hidroxilado son ácidos orgánicos que. co-
mo el ácido úrico, son mucho más solubles en la orina levemente al-
calina. Si las concentraciones plasmáticas sobrepasan 1 p.M durante la
monitorización habitual, se debe continuar el leucovorín con dosis de
50 mg a 100 mg/m-' cada 6 horas hasta que las concentraciones de me-
totrexato caigan por debajo de 0.1 p M . En casos de fracaso renal ex-
tremo, con niveles del fármaco estables en el rango de 10 p M . el leu-
covorín no será efectivo y la diálisis no proporcionará una reducción
sostenida de los niveles del fármaco. La única medida eficaz en este
caso es la administración de carboxipeptidasa G. una enzima bacteria-
na que degrada los antifolatos". La enzima se puede obtener del
Programa de Evaluación del Tratamiento del Cáncer, del Instituto
Nacional del Cáncer, y puede salvar vidas.
Efectos adversos
Los efectos tóxicos limitantes de dosis del metotrexato son la mielo-
supresión y la toxicidad gastrointestinal. Las dosis tóxicas de meto-
trexato pueden inducir trombocitopenia y/o leucopenia. aunque la
leucopenia es más frecuente. Un indicador precoz de toxicidad gas-
trointestinal por metotrexato es la mucositis oral, mientras que la to-
xicidad más grave se puede manifestar como diarrea y hemorragia
gastrointestinal. Otros efectos tóxicos menos comunes del metotrexa-
to son erupción cutánea (10%), neumonitis y hepatitis química. Esta
última es reversible en la mayoría de los pacientes, pero la adminis-
tración crónica a dosis bajas puede llevar a fibrosis y cirrosis hepáti-
ca en un pequeño porcentaje de pacientes.
El metotrexato administrado por vía intratecal en dosis de 12 mg
cada cuatro días se utiliza para tratar la leucemia y el linfoma me-
níngeos. La toxicidad debida a esta vía de administración incluye la
aracnoiditis aguda con rigidez de nuca y cefalea, así como otros
efectos tóxicos del S N C . incluyendo demencia, déficit motores, con-
vulsiones y coma-'*. Rara vez estos efectos neurotóxicos se desarro-
llan al cabo de horas después de la administración intratecal del fár-
maco, sino que suelen tener lugar en los días o semanas posteriores
al inicio del tratamiento intratecal. El leucovorín es ineficaz para re-
vertir o prevenir estos efectos tóxicos. Se debería evaluar a los pa-
cientes que muestran estos signos para descartar una leucemia o lin-
foma progresivos del S N C . y si no está presente ninguno de éstos se
debería dar citosina arabinósido intratecal en lugar de metotrexato.
CITOSINAARABINÓSIDO (CITARABINA)
A r a - C es un untimetabolito análogo de la citidina que difiere en la
configuración de la posición C." del azúcar, con el grupo C ' - h i d r o x i -
lo en posición c i l respecto al enlace C , " - N glicosilo. en contraposi-
ción a la configuración trans del nucleósido de ribosa. Ara-C es un pi-
lar en la inducción de la remisión de pacientes con L M A . Cuando se
usa con una antraciclina, se pueden conseguir remisiones en el 6095-
al 80% de pacientes con esta enfermedad.
Las dosis altas ( I g a 3 g/nr) de A r a - C administradas a intervalos
de 12 horas en 6 a 12 dosis son más efectivas solas o en combinación
con antraciclinas que las dosis convencionales (100 mg-150 m g / m
189
cada 12 h) en el tratamiento de consolidación de la L M A . y permiten
obtener un beneficio especial a los pacientes que tienen las alteracio-
nes citogenéticas 1(8:21). inv 116] 1(9:16) y del (16). relacionadas con
2
el factor de unión al centro que regula la hematopoyesis ". También se
ha usado A r a - C para tratar la A L L . el linfoma y las fases crónica y
blástica de la C M L . pero su papel exacto en el tratamiento de estos
tumores está peor definido.
Mecanismo de acción
Ara-C se convierte en el nucleósido trifosfato (ara-CTP) en el interior
de la célula. A r a - C T P es un inhibidor de la A D N polimerasa y también
se incorpora en el A D N . donde pone fin a la elongación de las he-
bras'". A r a - C y su mononuclcótido son inaclivados por dos enzimas
intracelularcs. citidina dcaminasa y dcoxicilidilato deaminasa. respec-
tivamente. El A r a - U formado como consecuencia de la deaminación
del Ara-C es aclarado más lentamente del plasma que el A r a - C . y pue-
de inhibir la inactivación ulterior de Ara-C en regímenes a dosis altas.
La resistencia adquirida a A r a - C en leucemias experimentales es
de manera consistente el resultado de la pérdida de la dcoxicitidina
quinasa. que es la enzima activadora inicial en la ruta del A r a - C " .
Otras alteraciones implicadas en los tumores experimentales incluyen
menor captación del fármaco, aumento de lu deaminación. aumento
del tamaño de la reserva de deoxicitina trifosfato competitiva e inhi-
bición de la vía apoptótica. Se han descrito algunos de estos cambios
en estudios de leucemia humana, pero estos resultados no se han con-
1 2
firmado en ensayos definitivos *"-' .
Farmacología clínica
Ara-C se administra por vía intravenosa en bolo o en infusión continua.
No está biodisponible por vía oral debido a la degradación por la citidi-
na deaminasa presente en el epitelio gastrointestinal y en el hígado. El
Ara-C se distribuye rápidamente en todo el agua corporal, y se elimina
del plasma con una vida media biológica de 7 a 20 min. La mayor parte
de la dosis se elimina como A r a - U . un metabolito inactivo, que se forma
en el plasma, hígado, granulocitos y otros tejidos. Se cree que la inhibi-
ción de la deaminación de Ara-C por Ara-U es responsable de la pro-
longación de la vida media biológica del fármaco al administrarse en
dosis mayores". Las inyecciones de un solo bolo y las infusiones breves
(de media hora a una hora de duración) en dosis tan altas como 5 g/m :
producen poca mielotoxicidad debido al rápido aclaramiento del fárma-
co, mientras que la infusión intravenosa continua de sólo 1 g/nv en 48 h
produce toxicidad medular grave. Al contrario que la mayoría de los fár-
macos, después de la administración intravenosa se consigue una con-
centración relativamente alta del Ara-C en el líquido cefalorraquídeo,
que puede aproximarse al 50'7r de la concentración plasmática.
Ara-C también se utiliza por vía intratecal para tratar la leucemia
meníngea. Se utilizan habitualmentc dosis de 70 mg en adultos y se
permiten unos niveles del fármaco en líquido cefalorraquídeo cercanos
a 1.0 tnM. que descienden con una vida media de 2 horas. Se ha im-
pregnado el A r a - C en una matriz de gel para la liberación sostenida en
el líquido cefalorraquídeo, evitando así la necesidad de punciones
lumbares repelidas. Los resultados clínicos iniciales en la meningitis
linlomatosa raquídea resistente al metotrexato son prometedores- . 14
Efectos adversos
El efecto tóxico limitante de dosis para los regímenes convencionales
de A r a - C . de 100 mg a 150 mg/m- y día durante 5 a 10 días, es la mic-
losupresión. Con estas dosis también puede haber náuseas y vómitos,
la gravedad de los cuales aumenta de manera importante cuando se
utilizan dosis mayores, aunque la administración repelida del fárma-
co produce cierta tolerancia. El nadir del recuento de leucocitos y pla-
quetas tiene lugar alrededor de siete a diez días después de la última
dosis del fármaco. También se ha observado toxicidad ncurológica.
gastrointestinal y hepática cuando se utilizan regímenes de dosis al-
ias. La hcpaioioxicidad varía desde anormalidades en los niveles de
: transaminasas séricas a ictericia manifiesta. La gravedad de estos
 190 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
efectos aumenta al prolongarse la duración del tratamiento: sin em-
bargo, los efectos tóxicos desaparecen rápidamente al suspenderlo.
Con frecuencia se observan infiltrados pulmonares debidos a edema
pulmonar no cardiogenico en pacientes con leucemia que reciben
Ara-C. así como úlceras gastrointestinales con sangrado, y rara vez
perforación. Se ha descrito también que el tratamiento con Ara-C pre-
39
dispone a la neumonía por Sirepiococeus viridatts .
En pacientes de más de 50 años de edad, las dosis altas de Ara-C
(3 g/m- cada 12 h) causan toxicidad ccrebelosa. que se manifiesta por
ataxia y habla arrastrada"'. Puede sobrevenir confusión y demencia, que
llevan a un resultado mortal. La toxicidad cerebelosa es más frecuente
en pacientes con alteración de la función renal, a pesar de que la droga
se elimina fundamentalmente por metabolismo, no por excreción renal,
y se piensa que se debe a una eliminación enternecida de Ara-U. con la
consiguiente inhibición de la deaminación del Ara-C. Generalmente, el
Ara-C intratccal se lolera bien, aunque se han descrito efectos secunda-
rios neurológicos (convulsiones, alteraciones del estado mental).
5-AZACITIDINA
El único nuclcósido de ribosa de interés clínico, la 5-azacitidina.
muestra actividad citotóxica y también induce la diferenciación de las
células malignas en dosis bajas. Se cree que esta última acción se de-
be a una inhibición de la mediación de las bases de citosina del A D N .
lo que lleva a un aumento de la transcripción de genes que de otra ma-
nera permanecerían silentes. Los efectos diferenciadores de la 5-aza-
citidina son la base pura su uso experimental en la inducción de la
síntesis de hemoglobina fetal en pacientes con anemia drepanocítica
1
y talasemia " y el tratamiento en dosis bajas de los síndromes mielo-
displásicos. La dosis administrada habitualmcnte es de 150 mg a 2(K)
;
mg/m y día durante 5 días.
La 5-azacitidina es deaminada con rapidez, lo que origina un meta-
bolito químicamente inestable que inmediatamente se degrada a pro-
ductos inactivos". La actividad farmacológica se debe a la fosforilación
del compuesto nativo por la cilidina quinasa. con la posterior conversión
en un nuclcótido trifosfato que se incorpora en el A R N y ADN. No se ha
definido el mecanismo exacto de la citotoxicidad. La principal toxicidad
clínica incluye mielosupresión reversible, náuseas y vómitos más bien
graves, disfunción hepática, miulgias. fiebre y erupción.
ANÁLOGOS DE PURINAS
Los análogos de purinas han ganado un importante papel en la induc-
ción de la remisión y el mantenimiento de la A L L . y en la última déca-
da nuevos análogos han mostrado una marcada actividad en las leuce-
mias crónicas y en los linfomas de células pequeñas. Junto con el
metotrexato. la 6-mercaptopurina (6-MP) es un componente crítico en
la fase de mantenimiento del tratamiento curativo de la A L L infantil.
Otros análogos de purinas útiles en la clínica incluyen la azatioprina. un
precursor de la 6-MP y potente agente inmunosupresor: el alopurinol.
un inhibidor de la xantina oxidasa. útil en la prevención de la nefropatía
por ácido úrico; la 2-clorodeoxiadenosina. eficaz en el iratamiento de la
tricoleucemia y otras neoplasias linfoides: la 6-tioguanina (6-TG). un
agente antileucémico: la fludarabina-fosfato (2- fluoro-ara-adenosina
monofosfato). un agente eficaz para la leucemia linfocílica crónica: y
compuestos individuales como el ara-A (vidarabina). La deoxicoformi-
cina. un potente inhibidor de la adenosina deaminasa, es eficaz en el tra-
tamiento de las neoplasias de células T y tricoleucemia.
Mecanismo de acción de las 6-tiopurinas
Tanto la 6-MP como la 6-TG tienen un grupo tiol sustituido por el gru-
po 6-oxo o 6-hidroxilo de la hipoxanlina y guanina, respectivamente.
Ambos compuestos son transformados en nucleólidos por la enzima
HPRT. No se conoce el mecanismo exaclo por el que estos análogos
1
ejercen sus efectos citotóxicos ". La síntesis de purinas de novo se blo-
quea por el nuclcótido de 6-TG. así como por la conversión de la ino-
40
sina monofosiato a monofosfatos de adenosina y guanosina . Los nu-
cleótidos de 6-MP y 6-TG se incorporan en el ADN. Las tiopurinas in-
corporadas en el ADN son reconocidas por el sistema de reparación
1
del desacoplamiento, lo que desencadena la apoptosis" . La muerte ce-
lular se correlaciona con el grado de su incorporación en el A D N .
En las células tumorales experimentales, la resistencia se debe ha-
bitualmente a una menor actividad de la H P R T " . En la A L L humana
también se ha atribuido la resistencia a un aumento de la actividad de
4;
la fosfatase alcalina de membrana capaz de degradar los nuclcótidos .
La ausencia de actividad HPRT es una causa infrecuente de resisten-
cia en la L M A humana: en las células blásticas de algunos pacientes
hay una alteración de esta enzima que lleva a una menor unión de las
tiopurinas. La resistencia también puede estar mediada por mediación
40
del grupo tiol por la 5-tiopurina metí] transferasa '". Los niveles ba-
jos de nucleólidos de tiopurina en los hematíes se correlacionan con
44
un alto riesgo de recaídas clínicas en pacientes con A L L .
El metotrexato y la 6-MP son altamente sinérgicos. posiblemente
porque el metotrexato bloquea la síntesis de novo de purinas y poten-
cia la utilización de las purinas preformadas y análogos de purinas ta-
les como la 6-MP.
Farmacología clínica de las 6-tiopurinas
Tanto la 6-TG como la 6-MP se dan por vía oral en dosis de 50 mg a
:
100 mg/m y día. La absorción oral de la 6-MP es errática, de modo
que sólo está disponible sistémicamente del 16$ al 50$ de la dosis
45
oral . Los alimentos y los antibióticos pueden reducir la absorción. I.a
6-MP es inactivada por el metabolismo a ácido 6-tioúrico. una reac-
ción catalizada por la xantina oxidasa. Fl alopurinol inhibe el metabo-
lismo de la 6-MP. pero no el de la 6-TG. Por tanto, generalmente se re-
comienda que se reduzcan en un 75$ las dosis de 6-MP en pacientes
que reciben alopurinol. La 6-TG es inactivada principalmente por S-
metilación. seguida de oxidación y desulfuración. No es necesaria la
reducción de dosis cuando se administran juntos 6-TG y alopurinol.
Efectos adversos de las 6-tiopurinas
Los dos fármacos. 6-TG y 6-MP. son mielotóxicos. con una toxicidad
medular que sigue el patrón típico de los fármacos citotóxicos. produ-
ciéndose los nadires de leucocitos y plaquetas a los 7 a 10 días después
del tratamiento. También se pueden observar náuseas y vómitos mode-
rados. Puede aparecer hepatoloxicidad leve pero reversible de manera
muy rápida después del tratamiento con cualquiera de los compuestos.
Se ha observado cirrosis en algunos niños con leucemia que recibían
tratamiento a largo plazo con 6-MP. La tiopurina metiltransferasa. que
inactiva las 6-tiopurinas. aparece en algunas formas polimórficas que
no pueden metabolizar los análogos. Alrededor del 10$ de la pobla-
ción caucásica es beterocigota para formas polimórficas ineficaces del
enzima y tienen una mayor sensibilidad a las tiopurinas. mientras que
I de cada 300 pacientes es homocigoto para las formas inactivas y tie-
ne mayor riesgo de manifestar efectos tóxicos muy importantes. Los
niveles de nucleólidos de tiopurina en los linfoblastos y en los hematí-
es se relacionan inversamente con la actividad del enzima . 46
FLUDARABINA FOSFATO
Originalmente sintetizada como un análogo de adenosina resistente a
la deaminación. la tludarabina fosfato tiene una actividad sobresa-
4 7
liente en la C L L . Es intensamente inmunosupresora. como los otros
análogos de pininas, y tiene un uso potencial en el trasplante de mé-
4
dula ósea alogénico no micloablativo * y en el Iratamiento de las en-
fermedades colagcnovasculares.
La farmacología de la fludarabina requiere la defosforilación para
permitir la captación celular, y más tarde una fosforilación intracclular.
La fludarabina fosfato sufre una rápida defosforilación en el plasma ha-
cia el nucleósido fludarabina. que entra rápidamente en las células y es
restaurado intracclularmentc al nivel de monofosfato por la deoxicilidi-
na quinasa. El trifosfato inhibe la ADN polimerasa y se incorpora en el
4
ADN y el ARN ". Se cree que su mecanismo de citotoxicidad se debe a
50
la finalización de la cadena de ADN y a la inducción de la apoptosis -".
 C A P Í T U L O 16 • F A R M A C O L O G Í A Y TOXICIDAD DE LOS F Á R M A C O S ANTINEOPLÁSICOS
El fármaco está disponible en Estados Unidos de forma intravenosa,
aunque en Europa se puede dar por vía oral. Tiene una biodisponibilidad
del 60% al 80%. Puesto que es resistente a la adenosina deaminasa. la
fludarabina se elimina fundamentalmente por excreción renal, aunque
no se han establecido guías específicas para la reducción de dosis en pa-
cientes con alteración de la función renal. En lu C L L . las dosis reco-
mendadas son de 20 mg a 30 mg/nr y día durante 5 días administradas
en infusiones de dos horas y repelidas cada cuatro semanas. Cuando se
administra a estas dosis, la fludarabina produce solamente una mielosu-
presión moderada. En los pacientes con C L L su efecto antileucémico
llevará a una mejoría progresiva pero relativamente lenta de la función
medular en un período de dos a tres ciclos de tratamiento, con un tiem-
47
po medio hasta la progresión de la enfermedad de 31 meses . Sin em-
bargo, el fármaco también tiene efectos citotóxicos en los linfocitos B y
T. reduciendo la cifra de células CD4 a 150-200 células por mm' y pre-
disponiendo a los pacientes a infecciones oportunistas. En pacientes con
una gran carga tumoral. la lisis tumoral rápida puede llevar raramente a
hiperuricemia. fracaso renal e hipocalcemia (síndrome de lisis tumo-
52
ral) . Por tanto, se debe hidratar bien a los pacientes y se debe alcalini-
zar la orina antes de empezar el tratamiento. Durante el tratamiento a
dosis estándar puede aparecer una neuropatía periférica sensitiva y mo-
tora, y se han descrito episodios infrecuentes de anemia hemolítica con
5 número de leucocitos durante las crisis blásticas de la C M L . Aparece
anticuerpos tanto calientes como fríos '. Con dosis mayores (125 mg/nr
al día durante 5 días) se ha descrito la presencia de alteraciones del es-
lado mental, convulsiones, coma y neuritis óptica.
2-CLORODE0XIADENOSINA(CLADRIBINA)
La extrema sensibilidad de los linfocitos normales y neoplásicos a los
análogos de purinas resistentes a la deaminación aparece ejemplificada
también por la potente actividad de la 2-CdA en la tricolcucemia. leuce-
mia linfoide crónica y linfomas de bajo grado 54
Un solo ciclo de 2-
CdA. típicamente 0.09 mg/kg al día durante 7 días en infusión intrave-
nosa continua, induce una respuesta completa en el 80% de los
pacientes con tricolcucemia, con respuestas parciales en el resto. La ad-
ministración por inyección subcutánea o por infusiones intravenosas de
dos horas durante cinco días hasta conseguir la misma dosis consigue
resultados similares. El fármaco comparte en gran medida el mismo
destino intracelular que la fludarabina. sufriendo fosforilación por la de-
oxicitidina quinasa y una ulterior conversión a un trifosfato que se in-
corpora en el ADN. El trifosfato de 2-CdA tiene una vida media intra-
celular muy prolongada, de 9.7 horas en las células de C L L aisladas de
5
pacientes tratados con el fármaco ". El trifosfato también se acumula en
las mitocondrias. interrumpiendo la fosforilación oxidativa. e inhibe la
ribonuclcótido reductasa y agota los depósitos de ADN de las células tu-
morales. Todos estos efectos pueden ayudar a explicar la toxicidad del
fármaco en ncoplasias linfoides de división lenta tales como la tricolcu-
cemia y la C L L . No se entiende completamente el mecanismo real por
el que la 2-CdA induce las roturas de las hebras de ADN. Sin embargo,
de manera similar a la fludarabina. inhibe la extensión de la cadena de
7
ADN y la síntesis de hebras hijas' . Además, el fármaco produce apop-
58
tosis (muerte celular programada) en algunas lincas celulares .
La 2-CdA se elimina fundamentalmente por excreción renal, con
una vida media plasmática terminal de 21 horas. La 2-CdA mantiene
en parte la eficacia de los pacientes con tricoleucemia resistente a la
deoxicoformicina o fludarabina. aunque la experiencia clínica con el
uso secuencial de estos fármacos es limitada. La toxicidad de la 2-
CdA incluye mielosupresión transitoria, fiebre y. de manera ocasio-
nal, infecciones posiblemente relacionadas con la inmunosupresión.
El desarrollo de trombocitopenia acumulativa durante el tratamiento
con ciclos repetidos del fármaco puede limitar su uso.
2-DE0XIC0F0RMICINA(PENT0STATINA)
La DCF contiene un sistema anular primario 7-carbono único que re-
cuerda mucho al estado de transición intermedio de lu reacción de lu ade-
nosina deaminasa. Como tal. la DCF es un potente inhibidor de la enzi-
191
ma, lo que lleva a la acumulación intracelular de nuclcótidos de adenosi-
5
na y deoxiadenosina ''. Además, el trifosfato de DCF se incorpora en el
ADN. El desequilibrio en las reservas de nucleótidos de purinas produ-
cido por la DCF probablemente es responsable de su citotoxicidad.
Aunque los ensayos iniciales con DCF demostraron una sorpren-
dente toxicidad renal y neurológica a dosis de 10 mg/nr o mayores,
las dosis más bajas (4 mg/nr cada dos semanas) han demostrado ser
extremadamente eficaces para inducir respuestas completas confir-
madas histológicamente en la tricoleucemia. A estas dosis más bajas,
hay dcpleción grave de las células T normales, y esto puede predis-
60
poner a infecciones oportunistas . La dosis óptima puede ser inferior
a 4 mg/nr cada dos semanas. El fármaco se elimina totalmente por
excreción renal, precisándose una reducción de dosis proporcional en
pacientes con reducción del aclaramiento de crcatinina.
HIDROXIUREA
La hidroxiurca inhibe la rihonucleótido reductasa. la enzima que con-
vierte los difosfatos de ribonuclcótidos en dcoxirribonuclcótidos. La
hidroxiurea se utiliza habitualmente en el tratamiento de la policitc-
mia vera y la fase crónica de la C M L y para reducir rápidamente el
resistencia a la hidroxiurea en tumores experimentales como conse-
cuencia de un incremento en la actividad ribonuclcótido reductasa. o
a través de mutaciones que producen una enzima que se une con me-
nor afinidad al fármaco.
Farmacología clínica
La hidroxiurea se administra habitualmentc por vía oral y se absorbe
bien, aun cuando se den grandes dosis, como de 50 mg a 75 mg/kg.
Los niveles plasmáticos máximos tras la administración oral se con-
siguen en alrededor de una hora, y después se reducen rápidamente.
La excreción renal es la principal vía de eliminación del fármaco.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la hidroxiurea son leucopenia e in-
ducción de cambios megaloblásticos. Excepto por las náuseas, se ha
observado poca toxicidad con este fármaco, aun cuando se administre
a dosis altas. La hidroxiurea. como la citosina arabinósido. es un agen-
te específico de la fase S. De acuerdo con esto, dosis únicas elevadas
tienen poca toxicidad distinta de la mielosupresión. El nadir de la cifra
del recuento leucocitario tiene lugar a los seis o siete días después una
sola dosis del fármaco, y el recuento leucocitario se recupera rápida-
mente. Cuando se utiliza hidroxiurea en el tratamiento de la tromboci-
topenia esencial, puede haber un aumento en la incidencia de leucemia
4
micloide aguda" . Este agente también se utiliza en trastornos no ma-
lignos, particularmente en la anemia drepanocílica (véase el Cap. 47).
ALCALOIDES DE LA VINCA
Entre los tres alcaloides de la vinca que se han evaluado de manera
extensa en las tres últimas décadas (vinblastina. vincristina y vinde-
sina) sólo los dos primeros están disponibles ahora eomcrciulmente
en Estados Unidos. Ambos fármacos se usan de manera generalizada
en el tratamiento de las ncoplasias hematológicas: la vinblastina a
causa de su excelente actividad en el tratamiento de la enfermedad de
Hodgkin y cáncer testicular. y la vincristina en los linfomas. cáncer
de mama y leucemia infantil, y otros tumores sólidos. Otro fármaco
que pertenece a esta clase de compuestos, la Navelbina. se usa funda-
mentalmente para el tratamiento de cánceres de mama y pulmón.
Mecanismo de acción
Los alcaloides de la vinca ejercen su acción citotóxica uniéndose a la
tubulina. una proteína del citoplasma celular. Los microtúbulos. en-
samblados a través de polimerización de dímeros de tubulina. forman
 1 9 2 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
el huso a lo largo del cual migran los cromosomas durante la mitosis.
el cual mantiene la estructura celular. La unión de los alcaloides de la
vinca a la tubulina lleva a la inhibición del proceso de ensamblaje del
61
huso mitótico , paralizando las células en metalase y produciendo
apoptosis. La resistencia a los alcaloides de la vinca se puede adqui-
l :
rir a través del desarrollo del fenotipo M D R . que causa un aumento
del eflujo de los fármacos desde las células resistentes. De manera al-
ternativa, las células resistentes pueden contener tubulina mulante,
6
que reduce la actividad de la unión de la vinca -'. Sin embargo, toda-
vía no se ha demostrado la significación clínica de estos mecanismos
de resistencia.
Farmacología clínica
La vincristina y vinblastina se administran por vía intravenosa. La
:
dosis única media de vincristina es de 1.4 mg/m . y la de vinblastina.
:
8 mg a 9 mg/m . Las dosis secuenciales de los fármacos se dan habi-
tualmentc en intervalos de 2 a 4 semanas. Estas dosis permiten tener
concentraciones máximas plasmáticas de aproximadamente I pM. El
perfil de concentración plasmática de la vincristina se caracteriza por
una fase de disposición inicial muy rápida, seguida de dos fases más
lentas de disminución, con vidas medias de 3 y 23 a 85 horas. Por
otro lado, las fases de disposición intermedia y terminal de la vin-
blastina tienen vidas medias de 1 y 20 horas, respectivamente. Casi el
70$ de una dosis de vincristina se metaboli/.a por el hígado y se ex-
creta con las heces. El metabolismo es también la principal vía de
inactivación de la vinblastina. pero faltan detalles en relación con el
lugar de metabolismo y la identidad de los productos metabólicos.
Según esto, la dosis de vincristina o de vinblastina se debería reducir
en pacientes con deterioro de la función hepática. Al no haberse de-
sarrollado completamente guías específicas para la reducción de do-
sis, se recomienda una reducción del 50$ de la dosis para pacientes
que tienen una bilirrubina mayor de 3 mg/dl. No es necesaria la re-
ducción de dosis en pacientes con alteración de la función renal, da-
do que muy poco fármaco se excreta intacto en orina.
Efectos adversos
El efecto adverso limitante de dosis de la vincristina es la ncurotoxici-
dad. que generalmente se produce cuando la dosis total recibida sobre-
:
pasa los 6 mg/m . Los signos iniciales de neurotoxicidad son pareste-
sias de los dedos y extremidades inferiores y pérdida de los reflejos
tendinosos profundos. La administración continuada puede llevar a una
gran pérdida de la fuerza motora, como debilidad de la dorsillexión de
los pies y extensión de las muñecas. Los pacientes mayores son parti-
cularmente susceptibles a este efecto tóxico. De manera ocasional, la
parálisis de nervios craneales puede llevara parálisis de cuerdas voca-
les o diplopia. y puede haber un dolor grave de la mandíbula tras la ad-
ministración de vincristina. Con dosis altas de vincristina (más de 3 mg
en total en dosis única) puede haber estreñimienlo e fleo paralítico por
neuropatía autonómica. Los cambios sensoriales y las anomalías de los
reflejos mejoran lentamente cuando se interrumpe el fármaco: sin em-
bargo, las alteraciones motoras mejoran más lentamente y pueden ser
irreversibles. A veces se observa una secreción inadecuada de A D I I .
que origina una hiponatremia dilucional sintomática.
Mientras que la supresión de la médula ósea no es frecuente con
la administración de vincristina. puede haber toxicidad medular en
pacientes que tienen alterada la función medular como consecuencia
de tratamientos previos con otros fármacos. El principal efecto tóxi-
co de la vinblastina es la leucopenia. El recuento de glóbulos blancos
llega a un nadir el día 7 y revierte rápidamente después. Puede haber
3
mucositis con dosis mayores (más de 8 mg/m ) de vinblastina o cuan-
do se usa en combinación con otros fármacos citotóxicos. La neuro-
toxicidad es rara, pero puede aparecer íleo con dosis altas.
Ambos fármacos causan dolor agudo y toxicidad local si se ex-
travasan. No se debe administrar ninguno de ellos por vía intratecal.
puesto que se han descrito muertes después de la administración inad-
vertida de vincristina en el líquido cefalorraquídeo.
TAXANOS
Los fármacos antimitóticos más nuevos son los taxanos. paclitaxel
(Taxol) y docetaxel (Taxolere). El paclitaxel se purificó a partir de un ex-
tracto de la corteza de laxiis brevifolia. mientras que el docetaxel es un
derivado semisinlético muy relacionado. Ninguno de estos fármacos tie-
ne un papel importante en el tratamiento de las neoplasias hematológicas.
6
aunque el paclitaxel tiene una actividad moderada en los linfomas '. Los
taxanos son muy activos en muchos tumores sólidos, incluyendo cánce-
res de mama, ovario y pulmón. Se unen a la subunidad p-tubulina de los
microtúbulos y promueven la polimerización de los mismos, lo que lleva
a un trastorno en la formación del huso mitótico y un bloqueo en la pro-
1
gresión de la mitosis'' . Ambos fármacos producen apoptosis en las célu-
las minórales independientemente del status p53 de las células, y matan
las células a una concentración de 1 nM a 10 n.M en cultivos celulares de
6
manera dependiente del tiempo '''*. Los láxanos están sujetos a la MDR
mediada por los genes mdr y mrp. y también a mutaciones de la P-tubu-
lina. Puesto que son altamente ¡nsolubles en solución acuosa, ambos fár-
macos aparecen formulados en solventes basados en lípidos que causan
de manera ocasional reacciones de hipersensibilidad. Así. el paclitaxel se
da después de un pretratamiento con antihistamínicos (cimelidina y
Benadryl) y Dccadrán. Ambos fármacos son aclarados principalmente
por el metabolismo C Y P hepático, con vidas medias plasmáticas termi-
nales de 10 a 13 horas. Su metabolismo se estimula por la Dolantina y
otros fármacos inductores del CYP. y se inhibe por substratos del C Y P
como el ketoconazol. Su principal efecto tóxico, aparte de la hipersensi-
bilidad. es una leucopenia muy brusca pero breve, una irombocitopcnia
más leve y una mucositis. Altas dosis o ciclos repetidos de taxanos pro-
ducen una neuropatía periférica sensitiva y motora que es reversible con
la suspensión del fármaco. Algunos pacientes han tenido bloqueos de la
conducción auricular o arritmias auriculares o ventrieulares después de la
administración de paclitaxel. y la combinación de paclitaxel con doxo-
rrubicina puede producir una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca
6
congestiva de la que se observa con doxorrubicina sola ". Aparece un sín-
drome de retención progresiva de líquidos y edema periférico en pacien-
tes que reciben múltiples ciclos de docetaxel. y se puede prevenir al me-
6
nos en parte por un pretratamiento con corticosteroides *.
CAMPTOTECINAS
Este grupo de compuestos incluye derivados sintéticos de la 20 (S)-
camptotecina, un compuesto natural inicialmcntc aislado del arbusto
Camptorheca accuminiiin. I.as camptotecinas interactúan con una dia-
na única, la topoisomerasa I. estabilizando el complejo de la enzima
con el ADN y evitando la reparación de las rupluras del ADN monoca-
tcnario inducidas por la enzima. La rcsisiencia surge a través de muta-
ción, deleción o reducción de la expresión del gen de la topoisomerasa
I. Los principales agentes de uso clínico son el irinotecán. que está
aprobado para el tratamiento del cáncer de colon, y el topotecán. apro-
bado para ser usado contra el cáncer de ovario y cáncer de pulmón de
células pequeñas. El irinotecán. habitualmente administrado por vía in-
2
travenosa en dosis de 125 mg/m una vez a la semana durante cuatro
semanas cada 42 días, ha resultado ser prometedor contra los linfomas
en ensayos en fase I I . pero ha sido evaluado de manera limitada en
6 1
Estados Unidos para esta indicación ' . Por el contrario, el topotecán
tiene una impresionante actividad inductora de la remisión en pacien-
tes con mielodisplasia y leucemia mielomonocítica crónica tanto como
:
agente aislado (1.5 mg/m /día durante 5 días) como en combinación
70
con ara-C . Los dos fármacos difieren de manera sustancial en su per-
fil de toxicidad y comportamiento farmacocinético. El irinotecán es un
profármaco soluble en agua que se convierte en el fármaco activo. S N -
38 por ruptura de la parte básica mediada por la carboxil esterasa. F.l
SN-38 y su droga nativa son eliminados por excreción biliar, directa-
mente como en el caso de la droga nativa o tras glucuronización del
metabolito activo SN-38. Por tanto, se debe usar el irinotecán con pre-
caución y en dosis más bajas en pacientes con enfermedad de Gilben o
71
disfunción hepática . Aproximadamente dos tercios de la dosis de to-
 CAPÍTULO 16 • F A R M A C O L O G Í A Y TOXICIDAD D E LOS F Á R M A C O S ANTINEOPLÁSICOS
potecán se eliminan por excreción renal, siendo aclarado el resto por
excreción biliar. Está indicado el ajuste de dosis proporcional al aclara-
miento de crcatinina en pacientes con insuficiencia renal". La toxici-
dad del topotecán consiste principalmente en mielosupresión y en me-
nor grado mucositis. mientras que el irinotecán causa una diarrea grave
que responde a loperamida, y una menor mielosupresión.
ANTIBIÓTICOS ANTRACICLÍNICOS
Las antraciclinas de uso clínico general son la doxorrubicina. la dau-
noruhicina y la idarrubicina. y en Europa y la epirrubicina. La mito-
xantrona (Novantrone). una untracenodiona muy relacionada, tiene
propiedades farmacocinétieas muy similares. Las antraciclinas son
producidas por gérmenes de la especie Sirepiomyces, mientras que la
mitoxantrona es un compuesto sintético que no contiene una parte de
azúcar. La doxorrubicina (Adriumicinal tiene un amplio espectro de
actividad contra la enfermedad ncoplásica; es un fármaco importante
en el tratamiento de neoplasias hematológicas. especialmente la en-
fermedad de Hodgkin y los otros linfomas. La daunorrubicina (dau-
nomicina) y la idarrubicina se usan casi exclusivamente en combina-
ción con ara-C para el tratamiento de L M A . La mitoxantrona se
Utiliza para tratamiento de la LMA y del cáncer de mama.
Mecanismo de acción
Estos fármacos ejercen su efecto mediante la formación de un comple-
jo con el ADN y la topoisomcrasa I I . lo que produce roturas de las he-
bras del ADN bicatenario. Los diversos análogos de antraciclinas difie-
ren en su especificidad para unirse a las secuencias de bases del A D N " .
En grados variables también generan radicales libres a través de ciclos
de oxidación-reducción de sus grupos quinona. un efecto que puede
contribuir a su cardiotoxicidad. Las antraciclinas entran en las células a
través de un proceso de transporte pasivo, y son bombeadas hacia el ex-
terior por la proteína MRP y por el sistema transportador de la P-gluco-
1 vas más bajas en pacientes que reciben radioterapia en manto. Una vez
proteína -'. Otros mecanismos para lu resistencia a antraciclinas incluyen
la reducción o alteración de la actividad de la topoisomcrasa II.
Farmacología clínica
La doxorrubicina y la daunorrubicina se convierten en hidroximetaboli-
tos activos, y posteriormente en una gama de productos inactivos en el hí-
gado. Sólo una fracción mínima de la dosis se excreta en la orina sin mo-
dificaciones o en forma de metabolito activo. La farmacocinética de las
antraciclinas de uso clínico está infinida fundamentalmente por sus fases
de disposición terminal, que exceden de 10 h. Mientras que se ha de-
mostrado una prolongación de la vida media de la doxorrubicina en es-
tudios de pacientes con alteración de la función hepática, no se han esta-
blecido correlaciones claras con la toxicidad. La idarrubicina es la única
antraciclinu que muestra una biodisponibilidad oral aceptable, del 20%
para el fármaco nativo y del 40% para el fármaco nativo más idarrubici-
74
nol. el principal metabolito activo . El ¡darrubicinol tiene una vida me-
dia biológica muy prolongada, de 50 a 60 horas, y probablemente es res-
ponsable de la actividad antituntoral de este fármaco. Al contrario que la
doxorrubicina y daunorrubicina. se elimina fundamentalmente por ex-
creción renal. I-a mitoxantrona tiene una vida media plasmática inicial
breve, de 1.1 horas, y una vida media terminal considerablemente más
larga, de 23 a 42 horas. Sólo una fracción mínima de fármaco sin modi-
ficar se elimina en la orina (menos del 10%) y con las heces (menos del
20%). La mayor parte del fármaco probablemente se metaboliza o se une
a los tejidos. Los pacientes con alteración de la función hepática pueden
tener una eliminación más prolongada de la mitoxantrona.
Lu dosis habitual de la doxorrubicina cuando se administra como
agente único en bolo intravenoso es de 60 mg a 75 mg/nr cada tres o
cuatro semanas. Se puede reducir la cardiotoxicidad con regímenes que
evitan concentraciones plasmáticas máximas elevadas, tales como re-
gímenes semanales (de 15 mg a 25 mg/nr) o infusión intravenosa con-
tinua en 48 a 96 horas. Cuando se da en combinación con otros agentes
mielotóxicos como la ciclofosfamida. se reduce habitualmentc la dosis
193
de doxorrubicina en un tercio o la mitad. Aunque se ha utilizado la dau-
norrubicina como la antraciclinas de elección en el tratamiento de la
LMA. generalmente en combinación con ara-C. la doxorrubicina. la
mitoxantrona y la idarrubicina pueden ser igualmente efectivas.
Efectos adversos
La mielosupresión es el principal efecto tóxico de esta clase de fárma-
cos, con un nadir a los 7 a 10 días después de la administración de una
sola dosis y una recuperación en dos semanas. La mitoxantrona produ-
ce menos náuseas y vómitos que lu daunorrubicina o doxorrubicina. La
doxorrubicina puede producir mucositis, especialmente cuando se uti-
liza en dosis divididas bien toleradas dadas en 2 a 3 días o cuando se
utiliza en combinación con otros fármacos que causan mucositis. Estos
fármacos también pueden causar una reacción en tejidos previamente
radiados, especialmente cuando el fármaco se administra justo antes de
o en las semanas siguientes a la irradiación. Con frecuencia aparece
alopecia. La extravasación de estos fármacos de lugar a necrosis tisular.
La cardiotoxicidad es un importante efecto tóxico de la doxorrubici-
5
na y daunorrubicina" . Parece estar mediada por la formación de radicales
libres catalizada por la función quinona del núcleo de la antraciclina. y se
puede evitar con agentes que eliminan los radicales libres (compuestos de
sullihidrilo) o por quelantes del hierro tules como el dcxrazoxuno (ICRF-
7
I87) ''. No se sabe si estos moduladores afectan a la actividad antitumoral.
Puede haber tanto efectos agudos, manifestados por arritmias y alteracio-
nes de la conducción y un "síndrome de pericarditis-miocarditis", como
insuficiencia cardíaca congestiva crónica. Las medidas de la fracción de
eyección han sido útiles como técnica no invasiva que demuestra una re-
ducción de la función miocárdiea y un aumento del riesgo de fracaso mio-
cárdico al aumentar la dosis. Se debe suspender la terapia con antracicli-
l
na cuando la fracción de eyección cae por debajo del 407<. La mayoría de
3
los pacientes tolerarán dosis totales de 450 mg a 550 mg/m de doxorru-
bicina 0 daunorrubicina antes de que el riesgo de lesión cardíaca sobrepa-
77
se el 5% . Hay un riesgo elevado de daño cardíaco con dosis acumulati-
que es patente la toxicidad cardíaca, la cual se manifiesta habitualmente
en forma de insuficiencia cardíaca congestiva, la mortalidad es elevada.
La insuficiencia cardíaca congestiva se da habitualmente durante el trata-
miento o en menos de un mes después de la finalización del tratamiento;
raramente puede aparecer fracaso cardíaco varios meses después o puede
ser desencadenado por una segunda droga, como la mitoxantrona o la mi-
tomicina C. Los niños tratados con antraciclinas pueden mostrar un desa-
rrollo cardiaco anormal y fracaso cardíaco congestivo tardío en la adoles-
7 1
cencia *. Los que reciben más de 300 mg/m muestran reducción de la
contractilidad miocárdiea y aumento del tamaño ventricular cuando se les
79
evalúa años después , lo que lleva a recomendar que la dosis total de an-
traciclina en niños se limite a 300 mg/nr. Los regímenes de dosis bajas
causan menos toxicidad cardíaca. El tratamiento con idarrubicina o mito-
xantrona se asocia con un menor riesgo de toxicidad cardíaca, pero los da-
tos son menos completos para estos nuevos agentes.
EPIP0D0FIL0T0XINAS
Dos derivados semisintéticos de la podofilotoxina. VP-16 (etopósidoi
y VP-26 (tcnipósidol. tienen actividad clínica significativa en las neo-
plasias hematológicas. Se ha incorporado el etopósido en regímenes
de terapia combinada para la enfermedad de Hodgkin, linfomas agre-
sivos difusos y leucemias, y frecuentemente se usa como un compo-
nente de regímenes de quimioterapia en altas dosis. Se ha usado el te-
nipósido en investigación para tratar varias formas de leucemias
agudas infantiles, y parece ser sinérgico con ara-C . 80
Estos compuestos producen roturas en la doble cadena de ADN a
través de su unión específica de secuencia al ADN en complejo con la
1
topoisomcrasa I I . una enzima de reparación del ADN* . Un mecanis-
:
mo de resistencia es un aumento de la expresión del fenotipo M D R ' .
Un segundo mecanismo se debe a una reducción de la actividad de la
topoisomerasa II o una mutación de la enzima, lo que da lugar a una
82 83
menor unión de la droga - .
 1 9 4 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
Farmacología clínica
F l e t o p ó s i d o tiene u n a e x c e l e n t e b i o d i s p o n i b i l i d a d o r a l y s e p u e d e a d -
m i n i s t r a r por v í a o r a l o intravenosa. F.l r é g i m e n h a b i t u a l de dosis intra-
:
venosa para el e t o p ó s i d o es de 1(X) mg a 1 2 0 m g / m y d í a d u r a n t e 3 d í -
a s , c o n s e c u t i v o s o a l t e r n o s . C u a n d o se da p o r v í a o r a l , se d e b e
a u m e n t a r la dosis al d o b l e de la dosis i n t r a v e n o s a , puesto q u e se absor-
b e del 5 0 $ a l 6 7 $ d e l a dosis. A p r o x i m a d a m e n t e u n 3 0 $ o u n 4 0 $ d e
la dosis intravenosa de e t o p ó s i d o se e x c r e t a i n t a c t a en la o r i n a : por t a n -
t o , las dosis d e e t o p ó s i d o r e q u i e r e n m o d i f i c a c i ó n e n pacientes q u e t i e -
n e n a l t e r a c i ó n d e l a f u n c i ó n renal p e r o n o d e l a f u n c i ó n h e p á t i c a " . L a
v i d a m e d i a b i o l ó g i c a del e t o p ó s i d o e s d e 1 5 h o r a s . L a a c t i v i d a d c l í n i c a
d e l e t o p ó s i d o d e p e n d e m u c h o d e l r é g i m e n . L a s dosis ú n i c a s c o n v e n -
cionales carecen esencialmente de actividad antilumoral en c o m p a r a -
c i ó n con las dosis diarias consecutivas de 3 a 5 días. La a d m i n i s t r a c i ó n
o r a l d e 5 0 m g a l d í a d u r a n t e d o s a tres semanas e s u n r é g i m e n h a b i -
t u a l m e n t c u t i l i z a d o q u e a p r o v e c h a esa d e p e n d e n c i a d e l r é g i m e n .
L a f a r m a c o c i n é t i c a del t e n i p ó s i d o e s m u y s i m i l a r a l a d e l e t o p ó -
sido. c o n una vida m e d i a plasmática terminal de 20 a 48 horas. Sin
embargo, aparece poco fármaco intacto en la orina, y no es necesaria
la m o d i f i c a c i ó n de la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Efectos adversos
C u a n d o se administran por v í a intravenosa, tanto el etopósido c o m o el te-
n i p ó s i d o d e b e n ser i n f u n d i d o s e n u n p e r í o d o d e 3 0 m i n u t o s para e v i t a r
episodios de hipotensión. El p r i n c i p a l e f e c t o secundario de a m b o s fár-
m a c o s es la leucopenia. que es r á p i d a m e n t e reversible. La t r o m b o c i t o p e -
nia es menos c o m ú n . C o n frecuencia hay náuseas y v ó m i t o s después de
la administración de etopósido. Puede aparecer alopecia c o n a m b o s fár-
macos. Otros efectos tóxicos, c o m o la fiebre, e l e v a c i ó n ligera de las prue-
bas de f u n c i ó n hepática y neuropatía p e r i f é r i c a , son relativamente i n f r e -
cuentes. Puesto que el p r i n c i p a l e f e c t o tóxico del e t o p ó s i d o se limita a la
m é d u l a , se está investigando de m a n e r a intensiva este f á r m a c o c o m o
c o m p o n e n t e de r e g í m e n e s en dosis altas seguidas por trasplante de m é -
d u l a ósea. En los protocolos de etopósido en dosis altas ( d e 3 g a 4 g / m
administrados en 3 a 5 días) la mucositis o r o f a r í n g e a se convierte en un
efecto tóxico i m p o r t a n t e . Otros efectos tóxicos menos frecuentes en d o -
sis altas incluyen el d a ñ o hepatocelular y raramente síntomas a n a f i l a c t o i -
des. p r o b a b l e m e n t e relacionados con el v e h í c u l o basado en C r e m o p h o r .
L o s casos del l e u c e m i a m i e l o i d e aguda secundaria tras el tratamiento c o n
etopósido en niños c o n A L L s 5
y adultos con cáncer testicular han puesto
en alerta a los clínicos sobre esta c o m p l i c a c i ó n p o t e n c i a l . *
BLEOMICINA
L a b l e o m i c i n a e s u n a m e z c l a d e péptidos p r o d u c i d o s por e l h o n g o
1
Slreptomyces verrirUli.s' . Puesto q u e tiene a c t i v i d a d a n t i l u m o r a l c o n
p o c a o n i n g u n a t o x i c i d a d m e d u l a r , h a b i t u a l m e n t e se u t i l i z a c o m o p a r l e
d e r e g í m e n e s d e c o m b i n a c i ó n ( A B V D ) para tratar l a e n f e r m e d a d d e
H o d g k i n . los l i n f o m a s agresivos y los t u m o r e s de c é l u l a s g e r m i n a l e s . La
b l e o m i c i n a actúa c a u s a n d o roturas en las hebras s i m p l e s y d o b l e s de
A D N . Estas rupturas s e f o r m a n c o m o consecuencia del c o m p l e j o b l e o -
m i c i n a : F e ( I I ) c o n e l A D N que l l e v a a l a abstracción d e u n p r o t ó n d e l a
M B
d e o x i r r i b o s a y a l a ruptura e n e l c a r b o n o 4 * * . En tumores e x p e r i m e n -
tales, se ha a t r i b u i d o la resistencia a la b l e o m i c i n a a m a y o r e s c o n c e n t r a -
c i o n e s de una a m i n o h i d r o l a s a q u e r o m p e e i n a c t i v a el fármaco'".
A l g u n a s líneas celulares resistentes m u e s t r a n u n a u m e n t o d e l a c a p a c i -
d a d para reparar las roluras de las hebras, y en otras la resistencia es el
resultado d e una r e d u c c i ó n d e l a a c u m u l a c i ó n del f á r m a c o . O t r o s facto-
res, c o m o el a u m e n t o de la d e t o x i l i c a c i ó n de radicales libres, pueden i n -
fluir en la t o x i c i d a d . La e s p e c i f i c i d a d t u m o r a l de este f á r m a c o y la falta
de t o x i c i d a d de la b l e o m i c i n a para la m é d u l a y el tracto gastrointestinal
se p u e d e n d e b e r a n i v e l e s diferentes de e n z i m a s inactivadoras de la b l e -
o m i c i n a en estos tejidos. Se encuentra la a m i n o h i d r o l a s a en c o n c e n t r a -
ciones bajas en la p i e l y el p u l m ó n , una posible e x p l i c a c i ó n para la sus-
c e p t i b i l i d a d de estos dos órganos n o r m a l e s al d a ñ o por este f á r m a c o . La
m u e r t e c e l u l a r se p r o d u c e a lo l a r g o de t o d o el c i c l o celular.
Farmacología clínica
La bleomicina se puede administrar por vía intravenosa o intramus-
cular para el tratamiento sistémico. así c o m o por vía intrapleural o
intraperitoneal para el control de derrames malignos. Se ha estima-
do que la v i d a m e d i a de e l i m i n a c i ó n plasmática del f á r m a c o es de 2
a 3 horas. D e s p u é s de una sola i n y e c c i ó n intravenosa, más de la m i -
1
tad de la dosis se e l i m i n a p o r la o r i n a en 24 horas ". La e l i m i n a c i ó n
de la b l e o m i c i n a puede estar m u y reducida en pacientes c o n altera-
c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l : estos p a c i e n t e s t i e n e n r i e s g o d e u n a t o x i c i -
dad cutánea y p u l m o n a r masiva, por lo que en ellos se debe consi-
derar una reducción de dosis proporcional al aclaramiento de
creatinina.
Efectos adversos
L a b l e o m i c i n a t i e n e p o c o o n i n g ú n e f e c t o e n l a m é d u l a n o r m a l : sin
e m b a r g o , e n p a c i e n t e s a los q u e s e les d a n o t r o s f á r m a c o s m i e l o s u -
p r e s o r e s o en los q u e se r e c u p e r a n de la t o x i c i d a d m e d u l a r de estos
agentes, se puede observar una mielosupresión leve a d i c i o n a l . Los
p r i n c i p a l e s e f e c t o s t ó x i c o s d e l a b l e o m i c i n a son l a f i b r o s i s p u l m o n a r
y los c a m b i o s c u t á n e o s . E n u n e n t o r n o e x p e r i m e n t a l , e l f á r m a c o p r o -
duce la secreción de numerosas citocinas. incluyendo I L - 6 y T G B - P .
p o r los m a c r ó f a g o s a l v e o l a r e s , l o q u e l l e v a a l d e p ó s i t o d e c o l á g e n o ' " .
E l r i e s g o d e t o x i c i d a d p u l m o n a r s e r e l a c i o n a c o n l a dosis a c u m u l a t i -
v a a d m i n i s t r a d a , a u m e n t a n d o a l 1 0 $ e n los p a c i e n t e s a los q u e s e les
d a m á s d e 4 5 0 mg". E l r i e s g o e s t a m b i é n m a y o r e n p a c i e n t e s d e m á s
de 70 años, en pacientes c o n neumopatía previa, en aquéllos que re-
c i b e n b l e o m i c i n a a los q u e s e les d a n altas c o n c e n t r a c i o n e s d e o x í -
geno, y en pacientes cuyos pulmones han sido radiados p r e v i a m e n -
te. Es m u y probable que las d o s i s ú n i c a s d e 2 5 m g / n r o más
p r e d i s p o n g a n a este e f e c t o t ó x i c o . L o s s í n t o m a s d e l a t o x i c i d a d p u l -
m o n a r i n c l u y e n tos y d i s n e a . L a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x m u e s t r a i n f i l -
trados i n e s p e c í f i c o s . d e p r e d o m i n i o e n l ó b u l o s i n f e r i o r e s . P u e d e ser
necesaria una biopsia p u l m o n a r abierta para distinguir entre la t o x i -
:
cidad p u l m o n a r por b l e o m i c i n a y la infección o la e n f e r m e d a d m a -
ligna. Los hallazgos de la toxicidad por bleomicina incluyen un in-
filtrado alveolar inflamatorio con edema, formación de membranas
h i a l i n a s y m e t a p l a s i a e s c a m o s a d e las c é l u l a s d e r e c u b r i m i e n t o a l v e -
olar. E s t o s c a m b i o s p r o g r e s a n a fibrosis i n t r a a l v e o l a r e i n t e r s t i c i a l en
un período de meses. L o s pacientes c o n toxicidad p u l m o n a r por ble-
o m i c i n a tienen un trastorno de la capacidad de difusión de m o n ó x i -
do de c a r b o n o , una prueba que puede tener valor para predecir la
9 5
p o s i b i l i d a d de t o x i c i d a d p u l m o n a r . Puesto que no hay ningún tra-
t a m i e n t o e s p e c í f i c o p a r a los p a c i e n t e s q u e t i e n e n t o x i c i d a d p u l m o n a r
p o r b l e o m i c i n a . s e d e b e p r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i ó n a los s í n t o m a s p u l -
m o n a r e s y a los c a m b i o s r a d i o l ó g i c o s p r e c o c e s . En los p a c i e n t e s c o n
toxicidad p u l m o n a r por bleomicina puede haber alguna mejoría al
i n t e r r u m p i r e l f á r m a c o , p e r o l a f i b r o s i s p u l m o n a r suele ser i r r e v e r s i -
ble. Los glucocorticoides no tienen ningún beneficio demostrado una
vez que ha tenido lugar la fibrosis.
La toxicidad dermatológica de la b l e o m i c i n a es también dosis-de-
pendiente. Puede haber e r i t e m a , h i p e r p i g m e n t a c i ó n . hiperqueratosis
e i n c l u s o u l c e r a c i ó n c u a n d o s e d a e l f á r m a c o e n dosis d i a r i a s c o n v e n -
c i o n a l e s d u r a n t e m á s d e d o s a tres s e m a n a s . S e a f e c t a n i n i c i a l m c n t e
las á r e a s de p r e s i ó n c u t á n e a , e s p e c i a l m e n t e de las m a n o s , d e d o s y ar-
t i c u l a c i o n e s . T a m b i é n p u e d e h a b e r c a m b i o s e n las u ñ a s y a l o p e c i a
c o n e l uso c o n t i n u a d o d e l f á r m a c o . E n r e g í m e n e s d e c o m b i n a c i ó n
( p o r e j e m p l o . A B V D ) . d o n d e l a b l e o m i c i n a s e usa d e m a n e r a i n t e r -
m i t e n t e , n o suele h a b e r t o x i c i d a d c u t á n e a .
L a f i e b r e y e l m a l e s t a r son s í n t o m a s c o m u n e s q u e s e p u e d e n a l i -
v i a r c o n e l uso d e p a r a c e t a m o l . T a m b i é n s e h a n o b s e r v a d o r e a c c i o n e s
de hipersensibilidad. R a r a vez se ha descrito colapso cardiovascular
i d i o s i n c r á s i c o . U n a d o s i s de p r u e b a de 1 mg ó 2 mg a d m i n i s t r a d a a
estos p a c i e n t e s s u s c e p t i b l e s p u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n , t a q u i c a r d i a ,
insuficiencia respiratoria o reacciones analilactoidcs en un plazo de
30 a 60 minutos. Su aparición excluye un tratamiento posterior con
bleomicina.
 C A P Í T U L O 16 • F A R M A C O L O G Í A Y TOXICIDAD DE LOS F Á R M A C O S ANTINEOPLÁSICOS
ASPARAGINASA
La enzima L-asparaginasa se utiliza clínicamente en el tratamiento de
neoplasias linfoides, en particular en A L L de células B de alto riesgo.
A L L de células T. y linfomas.
Mecanismo de acción
I-as células que causan estas ncoplasias linfoides precisan L-asparagi-
na exógena para su crecimiento, y obtienen este aminoácido de la re-
serva circulante de aminoácidos generada principalmente en el hígado.
La enzima L-asparaginasa. que cataliza la hidrólisis de asparaginasa a
ácido aspártico y amoníaco, puede agotar rápidamente el nivel sérico
de l.-asparagina. lo que produce un déficit de asparagina en las células
linfoides malignas. Los tumores resistentes pueden responder por in-
ducción rápida de la asparagina sintetasa'*'. Se puede detectar la resis-
1
tencia por incubación in vitro de células leucémicas con asparaginasa ".
Fn Estados Unidos se dispone de tres preparados de L-asparaginasa.
El producto purificado de Escherichia coli se utiliza como agente de pri-
mera linca, mientras que un segundo preparado (pegaspargasa). derivado
por unión de polietilenglicol a la enzima de E. coli, se reserva principal-
mente para pacientes con hipersensibilidad a la enzima no modificada y
tiene una vida media más larga. Un tercer preparado, purificado de
Encima chrysanthemi. se puede obtener del Instituto Nacional del
Cáncer de los Estados Unidos para pacientes con hipersensibilidad a la
enzima de E. coli. I-a enzima de £ coli se utiliza principalmente en el tra-
tamiento clínico de la A L L y de los linfomas de alto grado. Los diversos
98 9
preparados difieren en su farmacocinética y dosis recomendadas -' .
Farmacología clínica
La L-asparaginasa se administra por vía intravenosa o intramuscular.
I-os regímenes de dosis habitualmente utilizados son de 6.000 lU/nr. o
:
en ensayos europeos, de 5.000 a 10.000 I U / m a días altemos durante
tres a cuatro semanas para la enzima no modificada y de 2.500 IU cada
1
dos semanas para la pegaspargasa* "". Se pueden detectar niveles san-
guíneos de L-asparaginasa al menos tres días después de una dosis úni-
ca administrada por vía intravenosa o intramuscular. Las concentracio-
nes de l.-asparagina en sangre y líquido cefalorraquídeo caen por debajo
de I pM a los pocos minutos de la inyección de la enzima, y comienzan
a poderse medir de nuevo de 7 a 10 días después una sola dosis. La vida
media plasmática de la enzima no modificada de E. coli es de 14 a 24
horas, mientras que la de la pegaspargasa es 5 ó 10 veces mayor.
Efectos adversos
Las reacciones a la primera dosis son infrecuentes, pero después de dos
o más dosis del fármaco se puede desarrollar hipersensibilidad. que va-
ría de reacciones urticariales a hipotensión, laringoespasmo y paro car-
díaco. Las pruebas cutáneas para predecir reacciones alérgicas son úti-
les en algunos casos, pero no en todos, y se deberían llevar a cabo para
confirmar una sospecha clínica de hipersensibilidad. Los pacientes hi-
persensiblcs pueden tener anticuerpos plasmáticos frente a la L-aspara-
ginasa. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes que tienen estos
anticuerpos circulantes no tendrán una reacción alérgica manifiesta al
1
fármaco "", sino que tendrán una desaparición más rápida del fármaco
desde el plasma y un ucluramiento inadecuado de la asparagina del
plasma y las células. Se debería vigilar cuidadosamente a los pacientes
tratados con L-asparaginasa durante varias horas después de la dosis, y
se debe disponer de epinefrina en caso de que se den reacciones anafi-
lácticas. La anafilaxia es menos probable cuando se da la L-asparagina-
sa por vía intramuscular que cuando se administra por vía intravenosa.
Los otros efectos tóxicos principales de la L-asparaginasa se de-
ben a la capacidad de este fármaco para inhibir la síntesis proteínica en
tejidos normales"". La inhibición de la síntesis proteínica en el hígado
dará como resultado hipoalbuminemia. reducción de los factores de la
coagulación, reducción de las lipoproteínas séricas y un marcado au-
mento de los triglicéridos plasmáticos. La inhibición de la producción
de insulina puede llevar a hiperglucemia. Las alteraciones de la coa-
195
gulación que se observan habitualmente como consecuencia del trata-
miento con L-asparaginusa incluyen descensos iniciales de los facto-
res anticoagulantes antitrombina I I I . proteína C y proteína S. lo que
lleva a trombosis arteriales o venosas en algunos pacientes. Con trata-
mientos más prolongados, puede haber trastornos hemorrágicos por la
inhibición de la síntesis de proteínas procoagulantes, como el fibrinó-
geno y los factores I I . VIL IX y X. Por tanto, se recomienda la moni-
torización de los factores de la coagulación. Las dosis altas del L-as-
paraginasa pueden producir trastornos cerebrales manifestados por
confusión, estupor y coma, y en algunos pacientes se ha documentado
:
trombosis del seno cortical mediante R M " ' . Puede haber pancreatitis
aguda no hemorrágica como complicación del tratamiento con L-as-
paraginasa. especialmente en pacientes que tienen elevaciones extre-
mas de los triglicéridos plasmáticos (más de 2 g/dl)"'•'.
Uso en quimioterapia de combinación
Debido a que la L-asparaginasa tiene poca toxicidad medular o en la
mucosa gastrointestinal, se ha usado en combinación con otros fár-
macos que sí tienen esa toxicidad. Rescata las células medulares nor-
males de la toxicidad del metotrexato. tal vez a través de la inhibición
de la síntesis proteínica. y se puede usar para evitar la mielosupresión
1
si se administra después de dosis altas de metotrexato"* . Esta combi-
nación ha producido respuestas clínicas en pacientes con leucemia
aguda refractaria con dosis convencionales de metotrexato.
AGENTES ACTIVOS A LO LARGO DE TODO
EL CICLO CELULAR
FÁRMACOS ALQUILANTES
Estos fármacos son importantes en el tratamiento de las neoplasias
hematopoyéticas. ya sea como agentes individuales o como compo-
nentes de regímenes de combinación. Su papel en el tratamiento de
las neoplasias hematológicas tanto agudas como crónicas se debe a su
falta de especificidad del ciclo celular. En combinación con agentes
ciclo-específicos puede erradicar células en reposo que escapan a los
componentes ciclo-activos del tratamiento. Mientras que estos agen-
tes comparten la propiedad común de formar enlaces covalentes con
sitios ricos en electrones del ADN (radicales de oxígeno y nitrógeno),
existen importantes diferencias en su reactividad intrínseca, ruta de
captación celular, sitios preferentes de alquilación de las bases del
ADN y mecanismo específico de reparación del ADN que determina
la supervivencia celular. Estas diferencias son confirmadas en entor-
nos experimentales, donde la resistencia cruzada a los agentes alqui-
lantes no es completa. Por tanto, los protocolos que utilizan múltiples
alquilantes, particularmente en regímenes a dosis altas, tienen una ba-
105
se racional . Los agentes alquilantes difieren también en sus patro-
nes de toxicidad. La mayoría de estos fármacos producen mielosu-
presión y mucositis como principal efecto tóxico agudo, así como
fibrosis pulmonar retardada y leucemias secundarias tardías. También
pueden causar lesión endotelial vascular en algunos pacientes cuando
se utilizan en dosis altas. Sin embargo, la ciclofosfamida y la B C N U
causan menos mucositis en regímenes en dosis altas, aunque la ciclo-
fosfamida produce en raras ocasiones una miocarditis hemorrágica.
La 4-hidroxiperoxicicloíosfamidá. un análogo activado de la ciclo-
fosfamida. parece respetar las células madre medulares próximas a
las células tumorales, y se usa para la depuración Oí vitro de la médu-
106
la en el trasplante autólogo .
Mecanismo de acción
Todos los agentes alquilantes tienen en común lu generación de inter-
mediarios de carbonio altamente reactivos que atacan los sitios ricos
en electrones del ADN. como las posiciones N-7. ü-2 y 0-6 de la
guanina y la N-l. N-3 y N-7 de la adenina. Para muchos de estos
 1 9 6 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

c l o f o s f a m i d a y la i f o s f a m i d a son m o l é c u l a s m u y
Tabla 16-3 Efectos extramedulares limitantes de la dosis en la quimioterapia con
un solo fármaco relacionadas q u e sufren a c t i v a c i ó n h e p á t i c a . Sus
m e t a b o l i t o s activos g e n e r a n u n m e l a b o l i t o alta-
Dosis Aumento Principales m e n t e t ó x i c o , la a c r o l c í n a . q u e se e x c r e í a en la
Fármaco máxima sobre la efectos
o r i n a " " . Para contrarrestar la t o x i c i d a d r e n a l y
tolerada m g / m " dosis estándar' secundarios 1

vesical se a d m i n i s t r a m e r c a p t o e t a n o s u l f o n a t o
Ciclofosfamida 7.000 7,0 Cardiaco ( M E S N A ) s i m u l t á n e a m e n t e e n dosis e q u i v a l e n -
Ifosfamida 16.000 2,7 Renal. SNC tes a los pacientes q u e r e c i b e n i f o s f a m i d a o d o -
Tiotepa* 1.005 18,0 Gl, SNC sis altas de c i c l o f o s f a m i d a . La m o s t a z a n i t r o g e -
Melfalán* 180 5,6 Gl
nada es un c o m p u e s t o a l t a m e n t e r e a c t i v o q u e se
Busulfán' 640 9.0 . Gl, hepático
p u e d e a d m i n i s t r a r por v í a t ó p i c a , intravenosa o
BCNU* 1.050 5,3 Pulmonar, hepático
i n t r a p l e u r a l . Es un p o t e n t e v e s i c a n t e , y se d e b e
Cisplatino 200 2,0 Renal, neuropatia
5 tener p r e c a u c i ó n en la m e z c l a y a d m i n i s t r a c i ó n
Carboplatino 2.000 5.0 Hepático, renal
Etopósido 3.000 6,0 Gl del f á r m a c o . L a e x t r a v a s a c i ó n p u e d e l l e v a r a
Citosina arabinósido 6.000 10-30 Neurologico, mucositis graves lesiones tisulares. L o s agentes alquilantes
d e segunda g e n e r a c i ó n , q u e i n c l u y e n c i c l o f o s f a -
* Independiente do la toxicidad hematopoyética'"
' Es una aproximación, porque las dosis estándar pueden variar m i d a , m e l f a l á n . busulfán y c l o r a m b u c i l . son más
1
Todos los tármacos enumerados en esta tabla causan daño en el endotelio vascular y enfermedad venooclusiva, así estables q u í m i c a m e n t e y se absorben r a z o n a b l e -
como leucemias secundarias tardías.
I Con soporte de células madre m e n t e b i e n c u a n d o s e a d m i n i s t r a n por v í a o r a l .
NOTA: Gl. Gastrointestinal. SNC. Sistema nervioso central. PN. Neuropatía periférica BCNU. Biscloroetilnitro-
sourea.
Efectos adversos
La t o x i c i d a d medular, que es acumulativa y es
agentes, el g r u p o alquilante debe sufrir una reacción de activación una f u n c i ó n d e l a dosis t o t a l , e s e l e f e c t o t ó x i -
p r e l i m i n a r m e d i a d a t a n t o por r e o r g a n i z a c i ó n q u í m i c a d e l a m o l é c u l a c o m á s i m p o r t a n t e d e estos c o m p u e s t o s . O t r o s e f e c t o s t ó x i c o s , i n c l u -
(mostazas nitrogenadas y nitrosoureas) c o m o por activación metabó- y e n d o la lesión p u l m o n a r , c a r d í a c a y e n d o t e l i a l . se han d e s c r i t o a n t e -
lica seguida de reorganización q u í m i c a ( c i c l o f o s f a m i d a . i f o s f a m i d a y r i o r m e n t e . Puesto q u e t o d o s los a g e n t e s a l q u i l a n t e s r e a c c i o n a n c o n e l
procarbacina). En algunos agentes alquilantes el intermediario activo A D N . las m u t a c i o n e s y l e u c e m i a s s e c u n d a r i a s son e f e c t o s i m p o r t a n -
contiene dos grupos activos, habitualmcnte grupos cloroetilo. y por tes a l a r g o p l a z o de estos a g e n t e s . Este r i e s g o p a r e c e estar r e l a c i o n a -
tanto puede dar lugar a enlaces cruzados entre hebras opuestas de d o c o n l a dosis t o t a l a d m i n i s t r a d a . L o s a g e n t e s m e t i l a n t e s m o n o f u n -
A D N . L o s agentes metilantes producen alquilación sólo de una hebra, c i o n a l e s ( p . e j . . p r o c a r b a c i n a ) son e s p e c i a l m e n t e p o t e n t e s e n este
p e r o p u e d e n ser a l t a m e n t e c a r c i n ó g e n o s , c o m o por e j e m p l o l a p r o c a r - aspecto, y pueden tener un papel principal en el a u m e n t o de la inci-
b a c i n a y l a d a c a r b a c i n a . E n g e n e r a l , los f á r m a c o s m á s c o m ú n m e n t e d e n c i a d e s e g u n d o s t u m o r e s o b s e r v a d o s e n p a c i e n t e s q u e han s i d o
u t i l i z a d o s d e esta c l a s e , i n c l u y e n d o l a c i c l o f o s f a m i d a . i f o s f a n i i d a . t r a t a d o s c o n q u i m i o t e r a p i a . E l e f e c t o t ó x i c o l i m i t a n t e d e l a dosis d e
melfalán y c l o r a m b u c i l . producen el m i s m o espectro de acciones mic- u n o de estos f á r m a c o s , d a c a r b a c i n a . son las náuseas y los v ó m i t o s
losupresoras. c a r c i n o g é n i c a s y g e n o t ó x i c a s . más que la supresión de la m é d u l a .

L o s m e c a n i s m o s resistencia a los agentes alquilantes q u e son únicos
para estos c o m p u e s t o s se h a n d e t e r m i n a d o en sistemas e x p e r i m e n t a -
l e s " " . A l g u n o s m e c a n i s m o s son e s p e c í f i c o s para ciertos agentes a l q u i -
lantes ( p . e j . . m e n o r c a p t a c i ó n d e m o s t a z a n i t r o g e n a d a c o m o c o n s e -
cuencia de una alteración en el transportador de m e m b r a n a para c o l i n a .
0 d e l e c i ó n del transportador de a m i n o á c i d o s u s a d o p o r el m e l f a l á n ) .
m i e n t r a s q u e otros parecen ser m e n o s específicos ( p . e j . . inactivación del
f á r m a c o asociada c o n u n a u m e n t o d e los c o m p u e s t o s s u l f h i d r i l o intra-
c e l u l a r c s . y a u m e n t o de la r e p a r a c i ó n de la escisión de n u c l e ó l i d o s de
los enlaces c r u z a d o s del A D N ) . L o s m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s d e resis-
tencia para varios agentes a l q u i l a n t e s , c o m o s e h a d o c u m e n t a d o e n tu-
m o r e s e x p e r i m e n t a l e s , i n c l u y e n : a u m e n t o de la d e g r a d a c i ó n por la a l d e -
h i d o deshidrogenasa ( c i c l o f o s f a m i d a ) ' " * : a u m e n t o d e l a c o n j u g a c i ó n d e
los intermediarios reactivos con el glutation o glutation transferasa ( t o -
Las nitrosoureas producen una mielosupresión retardada caracte-
r í s t i c a q u e a l c a n z a u n n a d i r d e c u a t r o a seis s e m a n a s tras l a a d m i n i s -
t r a c i ó n . E l b u s u l f á n . c o m o las n i t r o s o u r e a s . p r o d u c e d e p l e c i ó n d e c é -
lulas m a d r e y puede causar una p r o f u n d a hipoplasia de la médula
ósea o u n a a p l a s i a p e r m a n e n t e c u a n d o s e a d m i n i s t r a e n p e r í o d o s d e
t i e m p o p r o l o n g a d o s , y s e d e b e u t i l i z a r c o n c u i d a d o . T o d o s los a g e n -
tes a l q u i l a n t e s , p e r o e s p e c i a l m e n t e e l b u s u l f á n y las n i t r o s o u r e a s .
pueden producir fibrosis pulmonar. Las nitrosoureas también causan
n e f r o t o x i c i d a d . p a r t i c u l a r m e n t e después de dosis totales de 1.200
; 1
m g / m de B C N U o melileiclohcxilcloroetilnitrosourea" .
Tratamiento con agentes alquilantes a dosis altas
E l d e s a r r o l l o d e t é c n i c a s d e rescate d e las c é l u l a s m a d r e m e d u l a r e s h a

dos agentes c l o r o e t i l a n t e s y c o m p u e s t o s de p l a t i n o ) : a u m e n t o de la re- h e c h o q u e sea c l í n i c a m e n t e p o s i b l e a d m i n i s t r a r dosis d e q u i m i o t e r a -

p a r a c i ó n de las lesiones alquílicas en posición 0-6 de la g u a n i n a por una pia que de otro m o d o producirían una aplasia que podría poner en pe-

a l q u i l transferasa e s p e c í f i c a ( n i t r o s o u r e a s . p r o c a r b a c i n a , d a c a r b a c i - l i g r o l a v i d a d e los p a c i e n t e s . P a r a q u e sea b e n e f i c i o s a , sin e m b a r g o ,

n a ) " " : a u m e n i o de la r e p a r a c i ó n de la escisión de los nuclcótidos ( l o d o s l a t e r a p i a e n altas dosis d e b e u t i l i z a r a g e n t e s q u e t e n g a n u n a r e l a c i ó n

los c o m p u e s t o s de p l a t i n o y agentes c l o r o e t i l a n t e s e x c e p t o las nitrosou- d o s i s - r e s p u e s t a r e l a t i v a m e n t e p r o n u n c i a d a , y n o d e b e n tener t o x i c i -

reas): r e d u c c i ó n de la c a p t a c i ó n ( m e l f a l á n . m o s t a z a n i t r o g e n a d a ) ; y m e - d a d e x i r a m c d u l a r l e t a l c o n altas dosis. E n t r e las clases d e c i t o t ó x i c o s .

nor c a p a c i d a d para reconocer e l d a ñ o e n e l A D N (agentes alquilantes y los a l q u i l a n t e s t i e n e n u n a r e l a c i ó n l i n e a l p a r t i c u l a r m e n t e f a v o r a b l e

c o m p u e s t o s de p l a t i n o ) . La base c l í n i c a de la resistencia a agentes a l - entre dosis y citotoxicidad en sistemas experimentales. Su toxicidad

quilantes se comprende de manera incompleta.
Farmacología clínica
En g e n e r a l , los agentes alquilantes y sus i n t e r m e d i a r i o s reactivos tienen
t i e m p o s de residencia cortos en la c i r c u l a c i ó n sistémica y en el interior
d e las c é l u l a s . S e e l i m i n a n p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r h i d r ó l i s i s , c o n j u n -
c i ó n q u í m i c a o b i o q u í m i c a c o n los grupos s u l f i h i d r i l o del g l u t a t i ó n o de
las proteínas, o por m e t a b o l i s m o o x i d a t i v e ; por tanto, no hace falta una
r e d u c c i ó n d e dosis e n pacientes c o n r e d u c c i ó n d e l a f u n c i ó n renal. L a c i -
hematopoyética es generalmente limitante en rangos de dosis están-
d a r , p e r o los e f e c t o s t ó x i c o s e n o t r o s ó r g a n o s son i n f r e c u e n t e s hasta
q u e s e a u m e n t a n e n m u c h a s v e c e s las d o s i s , l o q u e les hace c a n d i d a -
tos i d e a l e s para los r e g í m e n e s c o n dosis a l t a s . C u a n d o s e a d m i n i s t r a n
los agentes c o n rescate d e c é l u l a s m a d r e , l a t o x i c i d a d m e d u l a r d e j a d e
ser l i m i t a n t e de la d o s i s , y se o b s e r v a n e f e c t o s t ó x i c o s e x t r a m e d u l a -
res. D e p e n d i e n d o d e l a g e n t e y del p e r f i l d e t o x i c i d a d , p u e d e n a u m e n -
tar las d o s i s hasta t a n s ó l o 2 v e c e s , c o m o e n e l caso d e l c i s p l a t i n o . d e -
b i d o a la t o x i c i d a d r e n a l , o t a n t o c o m o hasta 18 v e c e s en el c a s o del
:
tiotepa (Tabla 1 6 - 3 ) " ~ " * . S i n e m b a r g o , c u a n d o s e c o m b i n a n los
 CAPÍTULO 16 • F A R M A C O L O G Í A Y T O X I C I D A D D E LOS F Á R M A C O S A N T I N E O P L Á S I C O S 197

Tabla 1 6 - 4 Efectos tóxicos y dosis de los regímenes de altas dosis administradas con soporte de células madre

Dosis Fracción Principales efectos Dianas

2
Régimen mg/m de m t d ' (promedio) secundarios tumorales Bibliografía

Ciclolosfamida 6.000 0,86 G l , cardíaco Mama 134

Tiotepa 500 0.5
Carboplatino 800 0,4
(0,59)
Ciclolosfamida 6.000 0.86 Pulmonar. Gl Linfomas 135
BCNU 300 0.29
Etopôsido 750 0,25
(0,47)
Busuiian 640 1,0 Pulmonar. Gl. hepático Leucemia 136
Ciclolosfamida 8.000 1,0 Linfomas
(1,0)
Ifoslamida 16000 1,0 Renal, hepático, Gl Linfomas 137
Carboplatino 1 800 0,9 Mama
Etopôsido 1.500 0.5 Testicular
(0,8)
Ciclolosfamida 5625 0.8 Cardiaco, hepático, renal Mama 105
BCNU 600 0,57
Cisplatino 164 0,82
(0,73)
Ciclofosfamida 5.250 0,75 Gl. renal Mama 138
Etopôsido 1.200 0,4
Cisplatino 180 0,9
(0.68)

•Esta os la fracción del agente individual (MTD) (Tabla 16-3. Col 2) Cálculo basado en Eder y c o i s "
ABREVIATURAS: MTD Dosis máxima tolerada. Gl Gastrointestinal BCNU: Biscloroetilnitrosou'ea

agentes en un régimen de dosis altas, la toxicidad cxtramedular de es- RETINOIDES

tos agentes se puede solapar, y esto se debe tener en cuenta para evi-
tar nuevos efectos tóxicos aditivos y/o sinérgicos. No se puede e\ itar
completamente que se solapen los efectos tóxicos extramedularcs
(particularmente el riesgo de disfunción pulmonar o hepática o leu-
cemias secundarias), pero una selección racional de los fármacos
puede minimizar la reducción de dosis de los agentes individuales ne-
cesarios para hacer un régimen de combinación seguro, en compara-
ción con su dosis máxima tolerada como agentes individuales. F.sto se
ilustra en la Tabla 16-4. que muestra la fracción del agente individual
MTD que se puede administrar en combinación con otros fármacos.
Como cabría esperar, esta fracción es muy variable dependiendo de
las combinaciones de fármacos, con un promedio de la fracción de
MTD utilizado en combinación que varía de 0.5 a I. Dependiendo del
régimen, pueden aparecer efectos tóxicos significativos gastrointesti-
nales, pulmonares, hepáticos y/o renales, y pueden ser limitantes de
dosis. Por estas razones, los regímenes en dosis altas son los más se-
Dos retinoides. el ácido 13-a's-retinoico (cRA) y el ácido todo-f/wu-
retinoico (tRA). se usan en la clínica. El cRA previene el desarrollo
121
de segundos tumores en pacientes con cáncer de cabeza y cuello , y
cuando se utiliza con el interferón induce un índice de respuesta del
12 121
50% en carcinomas epidermoides de piel -' y cuello uterino , mien-
tras que el tRA induce respuestas completas en un alto porcentaje de
124
pacientes con A P I . . Este apartado se limitará al tRA. aunque hay
otros retinoides que pueden tener utilidad clínica en el tratamiento de
las enfermedades hematológicas en el futuro.
El tRA actúa a través de la unión a un receptor nuclear formado
por la heterodimerización del receptor R A R - a y el receptor X de re-
tinoides. En la A P L . una proteína de fusión anómala, compuesta de
porciones del receptor R A R - a y un factor de transcripción único (el
producto del gen PML) es el resultado de la translocación cromosó-
mica característica 15:17 encontrada en esta enfermedad . La base 125

guros en pacientes más jóvenes (menores de 70 años) y que han teni-
do mínima quimioterapia y radioterapia previas.
AGENTES DIFERENCIADORES
Diversos agentes químicos tienen la capacidad de producir la dife-
renciación de las células malignas"''. Los más importantes son los
miembros de la familia de lu vitamina A (carotenos y retinoides). la
vitamina D y sus análogos, el ácido fenilacético. agentes citotóxicos
utilizados en concentraciones bajas (como la citosina arabinósido y
5-azacitidina). y una amplia clase química conocida como agentes de
diferenciación polar-planar. de los cuales el hexamctileno bisaceta-
12
mida ( H M B A ) es el que se estudiado con más detenimiento ".
Además, los agentes biológicos como los interferones c intcrleucinas
inducen la diferenciación de células tanto malignas como normales,
pero el papel de diferenciación de la acción anticancerosa de estos
fármacos en humanos se desconoce, puesto que tienen múltiples efec-
tos biológicos. Entre los agentes diferenciadores. los retinoides son
los únicos fármacos que tienen un valor terapéutico claramente iden-
tificado en el tratamiento y prevención del cáncer, aunque el HNBA
ha producido resultados precoces interesantes.
para las propiedades transformantes de esta proteína mulante y las ra-
zones para la sensibilidad de las células A P L a la actividad diferen-
ciadora de los retinoides se relacionan indudablemente con el trastor-
no en el estado del receptor de retinoides. pero aún no se comprende.
No se sabe si la proteína de fusión tiene actividad fisiológica, aunque
un receptor RAR-01 funcionante parece ser esencial para la expresión
de los efectos diferenciadores del tRA en células leucémicas. En en-
tornos experimentales, la resistencia a la actividad diferenciados del
tRA es el resultado de la mutación en el gen de fusión PMI.-RAR-a.
lo que indica que el producto del gen de fusión juega un papel en la
reactividad a los retinoides. y se puede restaurar la sensibilidad me-
26
diante la transfección de un gen funcionante RAR-a' .
El tRA se administra a los pacientes con A P L en dosis de 45 mg/
nr/día hasta que se consigue la remisión completa, y se alcanzan con-
centraciones séricas máximas de 300 ng/ml de I a 2 horas tras la ad-
127
ministración . Desaparece del suero con una vida media de menos de
una hora durante la fase inicial del tratamiento, pero su índice de acla-
ramiento se acelera mucho con el tratamiento continuado, un factor
que puede contribuir a la resistencia al tratamiento con tRA. Se sospe-
cha que la inducción del metabolismo mediado por C Y P subyace a es-
2
ta aceleración del aclaramiento' *. Los efectos secundarios principales
del tRA son similares a los otros de retinoides y de la vitamina A, es-
 198 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

pcL'iulmentc s e q u e d a d c u t á n e a , q u e i l i l i s . d i s f u n c i ó n h e p á t i c a leve y re-
v e r s i b l e , s e n s i b i l i d a d en los huesos e hiperostosis en la r a d i o g r a f í a , y
10.
casos o c a s i o n a l e s d e s e u d o t u m o r c e r e b r a l : a d e m á s , a l r e d e d o r del 1 5 %
d e los p a c i e n t e s c o n A P L . sobre t o d o los q u e t i e n e n u n r e c u e n t o l e u -
cocitario inicial m a y o r de 5 . 0 0 0 / m m ' . desarrollan un síndrome de hi- I I.
perleucocilosis. fiebre e insuficiencia respiratoria ("síndrome del áci-
2
do relinoico'*)' ''. La hiperleucocitosis es el resultado de un rápido
12.
a u m e n t o en el n ú m e r o de c é l u l a s l e u c é m i c a s m a d u r a s en sangre y de
u n a u m e n t o d e l a e x p r e s i ó n d e las i n t e g r i n a s d e l a s u p e r f i c i e d e las c é -
13.
lulas l e u c é m i c a s e n respuesta a l t R A . K n los p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s
s e l e u c o c i t o s s u p e r i o r e s a 2 0 x 1 0 ' c é l u l a s p o r p l ( 2 0 x 10" células/1) s e
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p e r i f é r i c o , y el distrés r e s p i r a t o r i o , el fracaso c a r d í a c o y la i n s u f i c i e n -
c i a r e n a l p u e d e n l l e v a r a la m u e r t e . I n f o r m e s a n e c d ó t i c o s i n d i c a n q u e
los g l u c o c o r t i c o i d e s e n dosis altas p u e d e n r e v e r t i r estos h a l l a z g o s , q u e
e s t a r í a n m e d i a d o s por la a d h e s i ó n de los leucocitos y la o b s t r u c c i ó n de
1 1
los p e q u e ñ o s vasos y / o por l i b e r a c i ó n d e c i t o c i n a s ' ' . L a i n t r o d u c c i ó n
precoz de la q u i m i o t e r a p i a citolóxica durante la inducción de la r e m i -
s i ó n , o e l uso d e D e c a d r á n ( 1 0 m g dos veces a l d í a d u r a n t e tres o m á s
d í a s ) p u e d e r e d u c i r l a i n c i d e n c i a del s í n d r o m e " " .
TRIÓXIDO DE ARSÉNICO
El arsénico se ha u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e u c e m i a m i e l o i d e cró-
nica y otras neoplasias en la d é c a d a de 1 9 3 0 c o n p o c o e f e c t o . Ha rea-
parecido c o m o un t r a t a m i e n t o eficaz en la l e u c e m i a p r o m i e l o c í t i c a c u a n -
do se u t i l i z a en f o r m a de t r i ó x i d o de arsénico ( A s . O ¡ ) . q u e i n d u c e la
d i f e r e n c i a c i ó n y apoptosis de las células de la A P L ' 1 1
y produce remisio-
nes en la m a y o r parte de los pacientes refractarios al t R A y a la q u i m i o -
terapia c o n v e n c i o n a l . L a s r e m i s i o n e s a p a r e c i e r o n en dos o tres meses
después d e c o m e n z a r con dosis d e 0 . 1 5 m g / k g / d í a d u r a n t e 2 5 días cada
tres a seis s e m a n a s , sin e v i d e n c i a de d i f e r e n c i a c i ó n de células l e u c é m i -
cas y una leucocitosis progresiva en sangre p e r i f é r i c a después de dos se-
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sistentes, a u n q u e a l g u n o s pacientes se q u e j a n de f a t i g a , disestesias y
m a r e o . En los estudios iniciales en C h i n a se c o n s i g u i ó una concentración
plasmática m á x i m a d e 5.5 p M a 7 . 3 p M . y s e e l i m i n a n pequeñas c a n t i -
dades de f á r m a c o en la o r i n a , p e r m a n e c i e n d o el resto en los t e j i d o s " . 1
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 C A P I T U
Tratamiento de las infecciones en el huésped inmunocomprometido
Steven M. Beutler
La infección es una causa importante de morbilidad y morta-
lidad en pacientes que reciben quimioterapia para el trata-
miento de neoplasias hematológicas. Las infecciones bacteria-
nas pueden producir un deterioro clínico rápido y. si no se
tratan adecuadamente, la muerte. Las infecciones fúngicas. ví-
ricas y parasitarias también pueden producir complicaciones
potcncialmentc letales durante la quimioterapia y después de
ella. Se analiza el reconocimiento y tratamiento de estas infec-
ciones en el contexto de diferentes situaciones clínicas. Se tie-
ne en cuenta la introducción de la antibioterapia domiciliaria,
que puede ser adecuada para algunos pacientes. Puesto que la
prevención de la infección durante los períodos de neutrope-
nia debería reducir la morbilidad y mejorar el pronóstico,
también se presta atención a varios medios de profilaxis de las
infecciones bacterianas, parasitarias, víricas y fúngicas.
La profunda pancilopenia que aparece c o m o consecuencia de la q u i -
m i o t e r a p i a c i t o r r e d u c t o r a e s u n a m a n i f e s t a c i ó n c o m ú n y d r a m á t i c a del
f r a c a s o d e las c é l u l a s m a d r e . D u r a n t e los p e r í o d o s d e n e u t r o p e n i a q u e
siguen a la q u i m i o t e r a p i a , se desarrollará i n f e c c i ó n en la m a y o r í a de los
p a c i e n t e s . L o s pacientes c o n neoplasias d e l sistema l i n f o i d e t i e n e n h a -
b i t u a l m e n t e alteraciones en la i n m u n i d a d h u m o r a l y celular, lo que p r o -
d u c e un a u m e n t o de la i n c i d e n c i a de i n f e c c i o n e s no bacterianas.
FACTORES DE RIESGO Y MICROORGANISMOS
INFECTANTES
Los microorganismos bacterianos, fúngicos, víricos y parasitarios
p u e d e n c a u s a r i n f e c c i ó n e n los p a c i e n t e s n e u t r o p é n i c o s . L a s i n f e c -
c i o n e s b a c t e r i a n a s son las m á s f r e c u e n t e s y h a b i t u a l m e n t e las m á s
graves. El riesgo de infección bacteriana aumenta algo cuando el re-
c u e n t o d e n e u l r ó f i l o s cae p o r d e b a j o d e 5 0 0 / u . l ( 0 , 5 X l O ' V l i t r o ) y s e
hace e s p e c i a l m e n t e a c u s a d a c o n r e c u e n t o s d e n e u l r ó f i l o s p o r d e b a j o
de 1 0 0 / m l (0.1 X lO'Vlitro; véase F i g . 1 7 - 1 ) ' . La d u r a c i ó n de la n e u -
t r o p e n i a y l a v e l o c i d a d d e l d e s c e n s o del r e c u e n t o d e g r a n u l o c i t o s
t a m b i é n son i m p o r t a n t e s a l a h o r a d e d e t e r m i n a r e l r i e s g o d e i n f e c -
c i ó n b a c t e r i a n a . L a p é r d i d a d e l a i n t e g r i d a d d e las b a r r e r a s n a t u r a l e s
del o r g a n i s m o f a v o r e c e a ú n m á s e l d e s a r r o l l o d e l a i n f e c c i ó n p r o p o r -
c i o n a n d o puertas de entrada.
H i s t ó r i c a m e n t e los b a c i l o s g r a m - n e g a l i v o s h a n s i d o los p a t ó g e n o s
a i s l a d o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a . Estos m i c r o o r g a n i s m o s i n c l u y e n Pseu-
domonas, Klebsiella. Escherichia cali y Proteus, y son r e s p o n s a b l e s
de una a m p l i a g a m a de infecciones, i n c l u y e n d o n e u m o n í a , infeccio-
nes de tejidos blandos, i n f e c c i o n e s perirrectales y b a c t e r i e m i a p r i m a r i a .
L a s i n f e c c i o n e s del tracto u r i n a r i o son s o r p r e n d e n t e m e n t e infrecuentes
a no ser q u e h a y a u n a sonda u r i n a r i a o q u e se h a y a d e s a r r o l l a d o o b s -
t r u c c i ó n del tracto u r i n a r i o . L a m e n i n g i t i s t a m b i é n e s rara.
D u r a n t e las ú l t i m a s d o s d é c a d a s h a a u m e n t a d o l a i n c i d e n c i a d e
2
las i n f e c c i o n e s p o r g r u m - p o s i t i v o s . L a s e s p e c i e s d e e s t a f i l o c o c o s ,
enterococos y Corynebacierium son ahora los patógenos aislados
l-os Jerónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: CMV. citomcgalovi-
rus. G-CSF. factor estimulante de colonias de granulocitos. G M - C S F . factor estimu-
lante de colonias tic granulocitos y macrófagos. P C R . reacción en cadena de la poli-
merasa. RSV. virus respiratorio sincitial.
201
L O 1 7
con m a y o r frecuencia en pacientes neutropénicos. lo cual se puede
d e b e r , e n p a r t e , a l a p o p u l a r i d a d d e los c a t é t e r e s v e n o s o s s e m i p e r -
manentes. A l g u n o s informes recientes documentan la creciente fre-
cuencia de StreptoCOCCUS viridans c o m o un p a t ó g e n o i m p o r t a n t e e n
los p a c i e n t e s n e u t r o p é n i c o s ' . e s p e c i a l m e n t e e n los q u e r e c i b e n t r a s -
p l a n t e d e m é d u l a , tal v e / p o r q u e esos p a c i e n t e s t i e n e n u n a m a y o r i n -
c i d e n c i a d e m u c o s i t i s . P u e d e h a b e r shock s é p t i c o e n estos p a c i e n t e s " .
L a s i n f e c c i o n e s a n a e r ó b i c a s son m e n o s f r e c u e n t e s a n o ser q u e h a y a
patología dental o gastrointestinal concomitante.
L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e H o d g k i n . otros l i n í o m a s . o l e u -
c e m i a linfoide crónica sufren principalmente alteraciones de la i n m u -
n i d a d m e d i a d a por c é l u l a s y r e d u c c i ó n d e l a p r o d u c c i ó n d e a n t i -
c u e r p o s ' . C o m o c o n s e c u e n c i a , e l e s p e c t r o d e i n f e c c i o n e s e n estos
p a c i e n t e s e s d i f e r e n t e d e l q u e s e e n c u e n t r a e n los p a c i e n t e s n e u t r o p é -
nicos. L a s infecciones bacterianas, cuando se d a n . tienden a deberse
a microorganismos encapsulados tales como Pneumococcus o
Haemophilus. T a m b i é n se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a i n f e c c i o n e s p o r
Lisleria y Nocardia e n este g r u p o d e pacientes.
L a s i n f e c c i o n e s f ú n g i c a s t a m b i é n son f r e c u e n t e s d u r a n t e p e r í o d o s
d e n e u t r o p e n i a p r o l o n g a d a , así c o m o e n p a c i e n t e s c o n l i n í o m a s o l e u -
c e m i a linfoide crónica. Las especies de Candida son las q u e se a i s l a n
con mayor frecuencia, pero también Aspergillus y
se e n c u e n t r a n
PhycomyceUS. E l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l sirve c o m o r e s e r v o r i o p a r a
Candida: p u e d e h a b e r u n m u g u e t y e s o f u g i t i s e r o s i v a . L a Candida
t a m b i é n p u e d e e n t r a r al flujo s a n g u í n e o a t r a v é s de c a t é t e r e s i n t r a v e -
nosos p e r m a n e n t e s . L o s Aspergillus y Phyíomyceles tienden a colo-
n i z a r e i n f e c t a r los s e n o s p a r a n a s a l e s y el á r b o l b r o n c o p u l m o n a r .
Puesto q u e es necesaria la i n m u n i d a d m e d i a d a por células para la d e -
f e n s a c o n t r a las i n f e c c i o n e s f ú n g i c a s . n o e s s o r p r e n d e n t e q u e las i n -
fecciones por Crypmcoccus. Aspergillus. Coccidioides. Hisloplasma
y Candida s e a n m á s f r e c u e n t e s en p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a o l i n f o m a
que han precisado tratamiento con glucocorticoides.
L a s i n f e c c i o n e s v í r i c a s son e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e s e n p a c i e n t e s
c o n a l t e r a c i o n e s d e l a i n m u n i d a d m e d i a d a por c é l u l a s . E n t r e los v i r u s
q u e c a u s a n i n f e c c i o n e s e n p a c i e n t e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s . los m á s
importantes son los virus herpes s i m p l e , varicela zóster. C M V y a d e n o -
v i r u s . L a s lesiones cutáneas y la m u c o s i t i s g e n e r a l m e n t e son causadas
p o r herpes s i m p l e . L a s i n f e c c i o n e s p o r e l v i r u s herpes z ó s t e r p u e d e n
ser e s p e c i a l m e n t e g r a v e s y t i e n d e n a ser d i s e m i n a d a s . La i n f e c c i ó n
p r i m a r i a por v a r i c e l a s e a s o c i a c o n u n a l t o í n d i c e d e m o r t a l i d a d s i n o
s e trata. E l C M V puede causar e n f e r m e d a d e s febriles asociadas c o n
n e u m o n í a , h e p a t i t i s y / o úlceras e n e l tracto g a s t r o i n t e s t i n a l . S e p u e d e
aislar el virus por cultivo o se puede demostrar por la presencia de a n -
t í g e n o s v i r a l e s o A D N v i r a l e n los e s p e c í m e n e s c l í n i c o s . ' ' S e h a n d o -
c u m e n t a d o i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s c a u s a d a s por R S V e n a l r e d e d o r
c
del 18 -í de los receptores de t r a s p l a n t e de m é d u l a c o n s í n t o m a s p u l -
m o n a r e s d u r a n t e los m e s e s d e i n v i e r n o ' . T a m b i é n s e h a n a i s l a d o los
virus i n f l u e n / a y picorna. entre otros.
Pneumocyslis carinii. un p a r á s i t o e n d ó g e n o u b i c u o , p u e d e p r o d u -
c i r n e u m o n í a e n p a c i e n t e s n e u t r o p é n i c o s y e n los q u e t i e n e n a l t e r a c i o -
nes e n l a i n m u n i d a d m e d i a d a p o r c é l u l a s . C o n f r e c u e n c i a s e hace p a -
tente c l í n i c a m e n t e después d e r e d u c i r o i n t e r r u m p i r e l t r a t a m i e n t o c o n
corticoides. Toxoplasma gondii. o t r o p a r á s i t o p r o t o z o a r i o . p u e d e ser
r e s p o n s a b l e d e abscesos c e r e b r a l e s e n p a c i e n t e s c o n l i n f o m a o l e u c e -
m i a l i n f o i d e crónica, especialmente en aquéllos tratados c o n g l u c o -
c o r t i c o i d e s . L o s p a c i e n t e s tratados c o n g l u c o c o r t i c o i d e s t a m b i é n t i e -
n e n r i e s g o de h i p e r i n f e c c i ó n p o r Strongyloides.
 SECCIÓN IV
»2000
NIVEL DE GRANULOCITOS
Figura 1 7 - 1 . Relación entre la cifra de granulocitos y el porcentaje de pacientes-dia
con infección ( • - • • • ) y los episodios de infecciones graves por 1.000 días ( • — • ) .
(Basado en los datos de Bodey cois').
Durante más de un siglo se ha reconocido la asociación entre
neoplasias linfoides y tuberculosis. Con el resurgimiento de la tu-
berculosis y el aumento de la incidencia de las cepas farmacorresis-
tcntes. amenaza con convertirse en un problema frecuente y grave*.
Mientras que las infecciones por micobacterias alípicas son muy
frecuentes en pacientes V I H positivos, son bastante raras en pacien-
tes que reciben quimioterapia.
RECONOCIMIENTO Y DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
El desarrollo de una infección en un paciente neutropénico puede ser
acompañado de manifestaciones clínicas drásticas o de ninguna en
absoluto. La fiebre, cuando se desarrolla, es muy sugestiva de infec-
ción. Sin embargo, la hipotermia, el deterioro del estado mental, las
mialgias o la letargía pueden indicar infección en estos pacientes. Los
signos locales habituales de infección pueden estar ausentes porque
están mediados por neutrófilos''.
Se debe llevar a cabo un examen físico cuidadoso cuando se ob-
serva este cambio en el estado del paciente. Se debe prestar espe-
cial atención a la boca y los dientes, buscando evidencia de muguct
o de enfermedad periodontal. Se debe examinar en detalle la piel.
Lesiones cutáneas de apariencia inocua pueden ser en realidad embo-
lias sépticas, y heridas triviales producidas por punciones venosas o
catéteres intravenosos se pueden infectar y producir una septicemia.
Hay un aumento de la incidencia de infección perianal y perirrectal
1
en los pacientes neutropénicos" : el examen del recto puede dar pistas
sobre el origen de la fiebre en pacientes sin otros hallazgos clínicos.
Mientras que estos exámenes no se deberían llevar a cabo innecesa-
riamente en un paciente inmunocomprometido. no se debe retardar el
examen rectal o pélvico cuando se busca la causa de la fiebre.
Se deben obtener radiografías de tórax al principio, y puede ser ne-
cesario repetirlas, aunque se ha puesto en duda esta práctica en los pa-
cientes que no tienen síntomas respiratorios". La tomografía compuia-
rizada torácica puede revelar lesiones no detectadas en radiografías
1
habituales -". Las radiografías de senos pueden ser útiles si hay síntomas.
Se deben recoger hemocultivos antes de comenzar la antibiotera-
pia y después periódicamente si persiste la fiebre. Si hay catéteres ve-
nosos permanentes, se deberían obtener algunos cultivos del catéter.
No parece haber una base fisiológica o experimental para la práctica
frecuente de separar los hemocultivos en 10 ó 15 minutos. Sin embar-
P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
go, la obtención de dos o tres muestras aumenta la probabilidad de ais-
lar micr(x>rganismos con requerimientos nutricionales complejos. Para
incrementar la probabilidad de aislar patógenos fúngicos. se deben
conservar las muestras en el laboratorio durante al menos diez días.
Los cultivos de orina y esputo pueden ser útiles. Sin embargo, se de-
ben interpretar con precaución los resultados de estos últimos, puesto
que pueden reflejar la flora que coloniza la orofaringe más que los pa-
tógenos que infectan el pulmón. Se deben biopsiar y cultivar las lesio-
nes cutáneas de naturaleza sospechosa. Se deben examinar las heces
en busca de la toxina Clostridiitm difficile en los pacientes con diarrea.
Se deben cultivar las vías venosas potencialmente infectadas cuando
se retiran. Los cultivos nasales puede ser útiles para predecir la asper-
gilosis pulmonar". Las infecciones fúngicas. que pueden ser difíciles
de demostrar con medios de cultivo convencionales, pueden ser diag-
14
nosticadas por PCR y por detección de antígenos -". Sin embargo, en
la actualidad sólo hay datos limitados que validen estos ensayos, y no
suelen estar disponibles en el présenle.
Se ha propuesto hacer biopsias pulmonares abiertas para una
evaluación más completa del paciente neutropénico con infiltrados
pulmonares"'. Sin embargo, dado que este procedimiento rara vez. es-
tablece un diagnóstico tratable, no se debe realizar habitualmenie en
pacientes inmunocomprometidos con neumonía. Puede ser útil en
determinadas circunstancias, por ejemplo, cuando otra terapia empí-
rica posterior sería inaceptablemente tóxica en un paciente cuya si-
tuación clínica se está deteriorando.
Se considera generalmente que las biopsias pulmonares trans-
bronquialcs son poco seguras en pacientes con trombocitopenia. por-
que el riesgo de sangrado incontrolado es alto. La obtención de mate-
rial a través de cepillado bronquial o lavado broncoalveolar supone
un riesgo menor y puede dar información útil".
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL
Infecciones bacterianas
La necesidad de un tratamiento rápido y eficaz es muy alta por el he-
cho de que el índice de mortalidad se aproxima al 100% en pacientes
neutropénicos con bacteriemia tratados con regímenes que carecen de
18
actividad contra los microorganismos aislados posteriormente . Por
el contrario, los pacientes que reciben un tratamiento adecuado tienen
índices de mortalidad mucho menores'". Por tanto, es crítico selec-
cionar antibióticos potentes de amplio espectro cuando se inicia un
tratamiento antimicrobiano empírico en el paciente neutropénico. Es
particularmente importante que se dé un tratamiento eficaz contra los
microorganismos gram-negativos: los microorganismos gram-positi-
vos tienden a ser menos virulentos, y retrasos breves en el inicio del
tratamiento de estos microorganismos no se van a ver acompañados
2
de un aumento en la mortalidad ", al menos en las instituciones en las
que son infrecuentes los Siaphylococcus aureus mclicilín-resistenles
21
o las infecciones fulminantes por gram-positivos .
En general, se deben dar los antibióticos en las dosis máximas re-
comendadas (véase Tabla 17-1). Se deben medir los niveles de ami-
noglucósidos y vancomicina para establecer las dosis adecuadas. Es
muy útil obtener niveles máximos elevados de aminoglucósidos. La
práctica cada vez más frecuente de administrar los aminoglucósidos
en una sola dosis diaria parece ser eficaz en los pacientes neutropéni-
c o s " - ' . La selección del aminoglucósido dependerá de los patrones
de sensibilidad de la institución. En el caso de los |i-laclámicos. la ad-
ministración frecuente o continua después de una dosis de carga ase-
gura niveles terapéuticos constantes"' y puede ser ventajosa.
Se han evaluado muchos regímenes diferentes que han resultado ser
1
aceptables para la terapia empírica en pacientes neutropénicos' .
Algunos se enumeran en la Tabla 17-2. Generalmente se han favorecido
las combinaciones de dos o tres fármacos para el tratamiento empírico
 CAPÍTULO 17 TRATAMIENTO DE LAS I N F E C C I O N E S EN EL HUÉSPED I N M U N O C O M P R O M E T I D O 2 0 3

Tabla 17-1 Dosis máximas recomendadas de antibióticos

Ajuste en
Categoría Nombre
Fármaco Dosis insuficiencia Actividad Toxicidad
de fármacos comercial
renal

Penicilinas Ticarcilina- Timentin 3,1 g c/4 h Staphylococcus Hipopotasemia, efecto

antiseudomonas acido clavulánico meticilín-sensible antiplaquetario
Piperacilina Pipril 4 g c/4 h (ticarcilina-ácido
Piperacilina- clavulánico. piperacilina-
tazobactam Tazocel 4.5 g c/4 h tazobactam). Streptococcus,
anaerobios. Pseudomonas
aeruginosa
Cefalospormas Cefiazidima Fortam 2 g c/8 h +++ Pseudomonas aeruginosa,
antiseudomonas Tazicef 2 g c/8 h ++ bacilos entéricos gram-
Cefepime Maxipime 2gc/12h negativos. Staphylococcus
meticilín-sensible
Aminoglucósidos Amikacma Biclin 15 mg/kg/d" Bacilos entéricos gram-negativos Nefrotoxicidad,
Tobramicina Tobradistln 4-5 m g / k g / d ' y Pseudomonas aeruginosa ototoxicidad
Gentamicina Gevramycln 4-5 mg/kg/d*
Glicopéptido Vancomicina Diatracin 30 mg/kg/d Staphylococcus Ototoxicidad,
en dos dosis' (incluyendo MRSA), síndrome del
Streptococcus, hombre rojo si se
Corynebacterium infunde rápidamente
Carbopenem Imipenem Tienam 0,5-1 g c/6 h Bacilos gram-negativos. Náuseas, convulsiones
[30-60 mg/kg/día] Pseudomonas aeruginosa. (Tienam)
Meropenem MerremH 1 g c/8 h Staphylococcus, enterococo,
anaerobios
Monobactam Aztreonam Azactam 2 g c/6 b Bacilos gram-negativos.
Pseudomonas aeruginosa
Sultonamidas Tnmetroprim- Septrim 10-20 mg/kg/d Pneumocystis carinii, bacilos Alergia a sulfamidas.
suifametoxazol (basado en la gram-negativos. Haemo- aumento de la
dosis de philus, Staphylococcus creatinina, náuseas,
trimetroprim) erupción
en 2-4 dosis/d
Fluroquinolonas Ciprofloxacino Baycip 500-750 mg Bacilos gram negativos, Náuseas. No se deben
c/12 b o Pseudomonas aeruginosa usar en niños
200-400 mg (Baycip)
i.v.c/12h
Levotloxacino Tavanic 5 0 0 mg PO
O i.v. c/24 h
Nucleósidos Aciclovir Zovirax Herpes simple y zoster Cristaluria
15 mg/kg/d
i.v. (30 mg/
kg/d i.v. para
la encefalitis
herpética) en
tres dosis; la dosis
oral equivalente es
aproximadamente
el doble
Valaciclovir Valtrex 1 0 0 0 mg bid Herpes simple y zoster
(tid en herpes
zóster) PO
Famciclovir Famvir 250-500 mg CMV. herpes simple
tidPO
Ganciclovir Cymevene 10 mg/kg/d Neutropenia

en dos dosis
Fosfonoformato Foscarnet Foscavir CMV Insuficiencia renal,
180 mg/kg/d
en tres dosis trastornos
electrolíticos
Antifúngicos Anfotencina B Fungizona 0.7-1,0 mg/kg/d Candida. Aspergillus. Náuseas, vómitos.
poliénicos en una dosis Torulopsis. otros hongos escalofríos, fiebre,
única diaria insuficiencia renal.
en 2-6 h hipopotasemia.
hipomagnesemia
Anfotericina B Abelcet 5 mg/kg/d Candida. Aspergillus, Fiebre, escalofríos.
complejo lipidico Torulopsis, otros hongos náuseas, vómitos.
aumento de la
creatinina
Anfotencina B. Amphocil 4 mg/kg/d Candida. Aspergillus, Fiebre, escalofríos.
complejo coiesteril Torulopsis. otros hongos náuseas, vómitos.
aumento de la
creatinina

(Continúa)
 204 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

Tabla 1 7 - 1 Dosis máximas recomendadas de antibióticos (continuación)

Ajuste en
Categoría Nombre
Fármaco Dosis insuficiencia Actividad Toxicidad
de fármacos comercial
renal

Anfotericina B Ambisome 5 mg/kg/d Candida. Aspergillus. Fiebre, escalofríos,

liposomal otros hongos Torulopsis. otros hongos náuseas, vómitos,
aumento de la
creatinina
Anfotericina B Amphocil' 6 mg/kg/d Candida. Aspergillus, Fiebre, escalofríos.
dispersión coloidal Torulopsis. otros hongos náuseas, vómitos,
aumento de la
creatinina
Azoles Fluconazol Dillucán 400 mg/d ++ Candida albicans. Cryptococcus. Náuseas, alteraciones
p.o./i.v. Coccidioides immitis, de LFT
histoplasmosis. Aspergillus
Itraconazol Sporanox 400 mg/d en 0 Náuseas
dos dosis p.o
Diamodina Pentamidina Peniacarinat 4 mg/kg/d i.v. ++(?) Pneumocystis carinii Insuficiencia renal,
hipotensión,
hipoglucemia

• Ajustar la dosis según los niveles

NOTA: 0. no hace falta ajuste de dosis; *, ajuste pequeño para aciaramtento de creatinina menor de 20: **. se necesita un ajuste moderado: + • * . excreción renal casi completa, se de-
be reducir la dosis en proporción a la lunción renal
ABREVIATURAS: bid. Dos veces al d¡a CMV CitomegaloviruS i v. Intravenoso LFT. Pruebas funcionales hepáticas MRSA StaptiyUxoccus aureus meticilinresistente TKJ . tres veces al día
1 Nombres comerciales en el mercado americano El resto de los nombres comerciales se refieren al mercado español
•

i n i c i a l , p e r o el t r a t a m i e n t o en m o n o t e r a p i a t a m b i é n puede ser e f i c a z . Se p e n i c i l i n a , v a n c o m i c i n a . y u n o o dos de otros agentes ( r i f a m p i c i n a y / o

han e s t u d i a d o c o m o agentes individuales el 2
i m i p e u e m \ merope-
2
n e m ' ' •". c e f e p i m e 2 5 2 2 7
* y c e f t a z i d i m a . Estos f á r m a c o s son activos c o n -
tra la m a y o r í a de los patógenos v i r u l e n t o s q u e i n f e c t a n a los pacientes
n e u t r o p é n i c o s . y la p o s t e r i o r m o d i f i c a c i ó n de la terapia p u e d e servir p a -
r a o p t i m i z a r e l t r a t a m i e n t o . L a t o x i c i d a d d e los a n t i b i ó t i c o s s e r e d u c e
e v i t a n d o los a m i n o g l u c ó s i d o s . S i n e m b a r g o , e l d e s a r r o l l o d e m i c r o o r g a -
n i s m o s resistentes d u r a n t e l a m o n o t e r a p i a e s p r e o c u p a n t e . L o s a m i n o -
g l u c ó s i d o s p u e d e n p r o d u c i r sinergia c o n t r a los bacilos g r a m - n e g a t i v o s
y a m p l i a r aún más el espectro de la a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a . T a m b i é n
es i m p o r t a n t e a d v e r t i r q u e n i n g u n o de estos agentes es e f e c t i v o f r e n t e al
estafilococo m e t i c i l í n - r c s i s t e n l e o contra Corynebacteriiim. El cefepime
y la c e f t a z i d i m a c a r e c e n de a c t i v i d a d contra el e n t e r o c o c o .
A l g u n o s a u t o r e s h a n p r o p u e s t o e l t r a t a m i e n t o c o n dos p - l a c t á m i -
c o s . p e r o e l d e s a r r o l l o d e m i c r o o r g a n i s m o s resistentes h a s i d o u n p r o -
b l e m a , y el segundo (i-Iactámico puede a u m e n t a r la frecuencia de
e f e c t o s t ó x i c o s sin m e j o r a r l a e f i c a c i a . L a s q u i n o l o n a s . usadas j u n t o
c o n o t r o a n t i b i ó t i c o , son e f e c t i v a s e n p a c i e n t e s q u e n o h a n r e c i b i d o
profilaxis con quinolonas . 2,1
una q u i n o l o n a ) . N i n g u n a de estas estrategias ha t e n i d o un é x i t o consis-
tente. S i n e r c i d ( q u i n u p r i s t i n a / d a l f o p r i s t i n a ) e s e f i c a z c o n t r a a l r e d e d o r
del 8 6 % d e los c n l e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a " . L a e x p e r i e n c i a
c l í n i c a con este f á r m a c o en pacientes n e u t r o p é n i c o s es l i m i t a d a .
El uso terapéutico de granulocitos rara vez es necesario (véase el
C a p . 1 4 1 ) . p u e d e p r o d u c i r t r a n s m i s i ó n d e l a e n f e r m e d a d por C M V y
puede producir reacciones graves.
Infecciones fúngicas
L a a n f o t e r i c i n a B e s e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n para l a m a y o r í a d e las i n -
fecciones fúngicas que se desarrollan en el paciente neutropénico. Se
debe adelantar rápidamente la dosis, de m o d o que se haya dado la do-
sis t e r a p é u t i c a c o m p l e t a e l p r i m e r o s e g u n d o d í a . S e d e b e n m o n i t o r i -
z a n los n i v e l e s séricos de c r e a t i n i n a . p o t a s i o y m a g n e s i o . La fiebre y
los e s c a l o f r í o s a s o c i a d o s c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e este f á r m a c o s e
p u e d e n t r a t a r o p r e v e n i r con m e p e r i d i n a ( D o l a n t i n a ) o d i f e n h i d r a m i -
na h i d r o c l o r u r o ( B c n a d r y l ) y p a r a c e t a m o l . E s t o no será n e c e s a r i o en

N o s e p u e d e r e c o m e n d a r l a m o n o t e r a p i a para t o d o s los p a c i e n t e s t o d o s los p a c i e n t e s , y las r e a c c i o n e s s i s t é m i c a s t i e n d e n a d i s m i n u i r

c o n f r a c a s o d e las c é l u l a s m a d r e . E l t r a t a m i e n t o c o n m o n o t e r a p i a después de varias dosis. De 25 mg a 100 mg de hidrocortisona añadi-

p u e d e ser a d e c u a d o p a r a p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a m e n o s p r o f u n d a , dos a la i n f u s i ó n p u e d e n a t e n u a r las r e a c c i o n e s . L a s i n f u s i o n e s se d e -

que no están c l a r a m e n t e sépticos, y para aquéllos que pueden tener b e n d a r en 2 a 6 h o r a s . Se h a n e s t u d i a d o i n f u s i o n e s m á s r á p i d a s , p e r o

2

p r o b l e m a s para t o l e r a r los a m i n o g l u c ó s i d o s . L a s d i f e r e n c i a s e n los n o s e r e c o m i e n d a n para e l uso h a b i t u a l ' .

patrones i n s t i t u c i o n a l e s d e s e n s i b i l i d a d t a m b i é n i n f l u i r á n e n l a selec- L a f l u c i t o s i n a es s i n é r g i c a c o n t r a CryptOCOCCUS neofornuins y a l -

ción de antibióticos. g u n a s cepas d e Cundida, pero no contra Aspergillus. Este f á r m a c o es
Se está aislando cada vez m á s el e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i - m i e l o t ó x i c o y p u e d e p r o d u c i r h e p a t i t i s y c o l i t i s , p o r lo q u e no se d e -
1
n a . l o q u e s u p o n e u n i m p o r t a n t e r e t o " . S e han u t i l i z a d o distintos regí- b e u t i l i z a r d e f o r m a h a b i t u a l e n e l t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s f ú n -
m e n e s , i n c l u y e n d o c l o r a n f c n i c o l e n m o n o t e r a p i a o e n c o m b i n a c i ó n con g i c a s e n este g r u p o d e p a c i e n t e s .
Recientemente se puede disponer de diversos preparados de an-
fotericina B l i p o s o m a l " . Es más probable que cause síntomas rela-
Tabla 1 7 - 2 Regímenes para la terapia empírica en pacientes c i o n a d o s c o n l a i n f u s i ó n q u e l a a n f o t e r i c i n a n o l i p o s o m a l " . p e r o son
neutropénicos 4
menos n e f r o t ó x i c o s ' " ' . H a c e n falta dosis mayores para conseguir
u n a respuesta c l í n i c a , y el coste es c o n s i d e r a b l e m e n t e m a y o r q u e el
Celtazidima + aminoglucósido ± vancomicina
Imipenem (o meropenem) + aminoglucósido ± vancomicina de la a n f o t e r i c i n a B. P o r t a n t o , esas f o r m u l a c i o n e s se d e b e n r e s e r v a r
Piperacilina + aminoglucósido ± vancomicina p a r a los p a c i e n t e s q u e t i e n e n i n s u f i c i e n c i a renal s u b y a c e n t e o q u e han
Cefepime + aminoglucósido t vancomicina tenido nefrotoxicidad con la anfotericina B . H

Ciprofloxacine + aminoglucósido
El f l u c o n a z o l . un fármaco a z ó l i c o que se puede dar por vía oral o
Ciprofloxacine + celtazidima
i n t r a v e n o s a , está a p r o b a d o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e Candida alhicans.
"Monoterapia" (imipenem, meropenem, ceftazidima o cefepime)
Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis. Es menos activo
 C A P Í T U L O 17 • TRATAMIENTO DE LAS I N F E C C I O N E S EN EL HUÉSPED I N M U N O C O M P R O M E T I D O
frente a especies de Candida no albicans y es completamente inacti-
vo contra Candida krusei. Se puede utilizar para tratar pacientes con
cepas sensibles de hongos que son incapaces de tolerar la anfoterici-
na B o que suspenden el tratamiento con ella. Se ha utilizado como
tratamiento de primera linca en la candidiasis hepaloesplénica (véase
más adelante), y puede ser adecuado para pacientes con infecciones
lungicas no sistémicas.
El itraconazol no está aprobado para el tratamiento de la candi-
diasis. Se puede utilizar en el iratamiento de la infección por
Aspergillus, aunque la anfotericina es más potente y fiable. En la ac-
tualidad sólo está disponible por vía oral: se espera que se disponga
de una presentación intravenosa en un futuro próximo. El kctocona-
z.ol y el miconazol no tienen ningún papel en el tratamiento de los pa-
cientes gravemente enfermos con infecciones lungicas.
Infecciones víricas
Hay un número limitado de opciones para el tratamiento de las infec-
ciones víricas. El aciclovir es activo frente al virus herpes simple y.
en dosis mayores, contra el varicela zóster. No es útil contra el C M V
ni el virus de Epstein-Barr. Los nuevos agentes (por ejemplo, famci-
clovir y valaciclovir) se pueden administrar con menor frecuencia,
pero no están disponibles para la administración intravenosa. Se ha
mostrado que el valaciclovir es eficaz en la prevención del C M V en
los pacientes con trasplante renal'". pero por otra parte estos agentes
no han sido bien estudiados en pacientes inmunodeprimidos.
El ganciclovir y el foscarnet tienen una eficacia documentada en
el iratamiento de la enfermedad por CMV. y también son activos con-
tra el herpes simple. Son más efectivos cuando se utilizan en las pri-
meras fases de la infección. Por tanto, el despistaje frecuente de la an-
tigenemia en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, trasplante de
médula) puede permitir mejorar los resultados'*. Ambos agentes se
han usado con éxito en conjunción con la inmunoglobulina líenle al
C M V para tratar la neumonía por C M V en pacientes con trasplante
de médula'". El ganciclovir produce neutropenia en un porcentaje sig-
nificativo de pacientes que lo reciben. El tratamiento con foscarnet se
puede complicar con azoemia y anomalías electrolíticas. La ribaravi-
na se puede utilizar para tratar el RSV. La rimantadina se debería uti-
lizar si se sospecha influenza A.
Infecciones parasitarias
El Pneumocystis carinii se puede tratar con trimetroprim-sulfameto-
xazol 0 con pentamidina. Se presentan las dosis en la Tabla 17-1.
Muchos otros regímenes, incluyendo dapsona-trimetroprim. prima-
quina-clindamicina. y atovaquona. han mostrado ser eficaces en pa-
cientes con sida pero no se han probado de forma generalizada en pa-
cientes con inmunosupresión relacionada con la quimioterapia.
AJUSTE DE LA TERAPIA
Por motivos diversos puede ser necesario ajusfar 0 modificar el régi-
men antimicrobiano inicial. Los resultados de los cultivos pueden su-
gerir que otro régimen sería más activo o menos tóxico. Todos los
cultivos pueden seguir siendo negativos aun cuando el paciente no
responda al régimen utilizado. Por último, puede reaparecer la fiebre
después de una respuesta inicial al tratamiento, lo que sugiere la po-
sibilidad de una sobreinfección.
El ajuste del tratamiento basado en el informe de un cultivo es ha-
bimalmcntc sencillo, pero las otras dos situaciones pueden suponer
un dilema. En estas circunstancias se deben considerar microorganis-
mos resistentes o causas no infecciosas de la fiebre. La repetición de
los cultivos y una nueva valoración clínica cuidadosa pueden mos-
trarse útiles. Puede tener éxito la modificación empírica del régimen
antibiótico para potenciar el efecto sobre los patógenos gram-positi-
vos o fúngicos. La vancomicina es activa frente a los microorganis-
mos gram-positivos: se debe considerar insistentemente el tratamien-
205
to antifúngico si una combinación de agentes antibacterianos se
21
muestra ineficaz después de cinco a siete días de tratamiento . La
adición de un agente antiinflamalorio no esteroideo puede eliminar la
fiebre causada por tumor o por lisis tumoral.
DURACIÓN DE LA TERAPIA
Se pueden suspender habitualmente los antibióticos cuando se ha re-
suelto la neutropenia, si no hay evidencia clínica de infección. Sin em-
bargo, con frecuencia se puede resolver la fiebre, mientras que se espe-
ra que la neutropenia continúe un período prolongado de tiempo. La
antibioterapia habitualmente se continúa hasta que el recuento de gra-
nulocitos alcanza los S0XVÜ1 (0.5 X lO'Vlitro). Mientras que este enfoque
reduce el número de infecciones recurrentes, es probable que aumente
el riesgo de sobreinfecciones y el riesgo de toxicidad por antibióticos.
La recuperación de la médula puede retardarse por las cefalosporinas y
sulfamidas. Por tanto, es razonable suspender los antibióticos después
de un ciclo adecuado en pacientes que han respondido rápida y com-
21M M
pletamente al tratamiento . Si se suspenden los antibióticos, se pre-
cisa una observación cuidadosa y se debe reinstaurar el tratamiento an-
te cualquier dato que sugiera una infección recurrente.
La duración del tratamiento antifúngico variará considerable-
mente. La infección parasitaria por Pneumocystis precisa de dos a
tres semanas de tratamiento. Las infecciones herpéticas se tratan ha-
bitualmente durante siete días.
FIEBRE DESPUÉS DE LA RECUPERACIÓN
DE LA QUIMIOTERAPIA
Ocasionalmente persistirá la fiebre una vez que el recuento de granulo-
citos haya vuelto a niveles normales. En esta situación se debe conside-
rar la fiebre medicamentosa, pero más frecuentemente hay una infección
12
profunda" . Se deben considerar las infecciones pulmonares y hepáti-
cas'" de origen fúngico. La elevación de la fosfatasa alcalina sérica y una
imagen característica en la tomografía computariz.ada son frecuentes en
14 45
la afectación hepática- . La ecografía hepática y la resonancia magné-
4
tica '' también son útiles en el diagnóstico, pero puede ser necesaria una
biopsia para establecer este diagnóstico. La candidiasis hepaloesplénica
precisa un iratamiento prolongado. Se han propuesto varios regímenes,
4
incluyendo flucona/ol " y anfotericina B liposomal'*. La curación es di-
fícil de conseguir independientemente del régimen utilizado.
Se debe considerar la infección del catéter permanente cuando la
fiebre continúa después de la recuperación de la médula.
INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER
Las infecciones de pequeños puntos de salida suelen responder rápida-
mente al tratamiento. La infección de catéteres permanentes por
Staphylococcus epidermidis y otros patógenos avirulcntos se pueden
curar con frecuencia con un tratamiento prolongado (al menos dos se-
manas) de un antibiótico adecuado. Es menos probable que el irata-
miento tenga éxito si hay una infección del túnel. Las infecciones del
4 1
catéter por gram-negativos u hongos ' precisan normalmente la retira-
da del mismo. Si es necesario, esto puede ser seguido por la inserción
de un nuevo catéter en un sido diferente. Los catéteres impregnados con
antibióticos pueden resistir a la infección, pero no se han estudiado con
profundidad en pacientes neutropénicos o con catéteres en túnel. Los
catéteres venosos centrales impregnados en clorhexidina y plata no pa-
recen evitar las infecciones del flujo sanguíneo en pacientes neutropé-
nicos"". Las infecciones de catéter y su tratamiento se consideran con
1
mayor detalle en el Cap. 21. y han sido revisadas en otro lugar"' .
TERAPIA AMBULATORIA
Hace 10 años, el iratamiento del paciente neutropénico febril fuera
del hospital habría sido impensable. Más recientemente, la presión
 2 0 6 SECCIÓN IV
económica, junto con la amplia disponibilidad de servicios de anti-
biotcrapia domiciliaria y antibióticos orales más potentes han hecho
que el tratamiento ambulatorio sea una opción para algunos de estos
52
pacientes -". Los resultados parecen ser comparables a los observa-
dos en pacientes hospitalizados, siempre que se seleccionen adecua-
damente los pacientes y que se pueda asegurar una monitorización
adecuada. Los candidatos para la terapia intravenosa domiciliaria in-
cluyen aquellos pacientes que se espera que tengan una breve dura-
ción de la neutropenia. Los individuos que permanecen febriles, que
requieren múltiples antibióticos, o que son informales, no son candi-
datos para un tratamiento intravenoso domiciliario. Las enfermeras
deben tener experiencia en la evaluación de los pacientes en quimio-
terapia, y deben tener familiaridad con el cuidado y mantenimiento
de los catéteres. Una educación completa y rigurosa de los familiares
es un ingrediente crucial para tener éxito.
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS
A la vista de la alta mortalidad asociada con las infecciones en los pa-
cientes neutropénicos. las medidas preventivas siguen siendo priori-
tarias. Siempre que sea posible se debe evitar la instrumentación. Los
puntos de acceso intravenoso deben ser mantenidos cuidadosamente.
Las estrategias más tempranas incluían la administración de antibió-
ticos orales no absorbibles que habitualmente consistían en gentami-
5
cina. vancomicina y nistatina '. Lamentablemente, esta combinación
se tolera mal. Por tanto, se ha abandonado esta práctica a favor de los
antibióticos sistémicos. Se ha estudiado especialmente bien el trime-
troprim-sullametoxazol. y es beneficioso en algunos pacientes, parti-
cularmente en aquéllos que tienen una neutropenia grave que se es-
21
pera que dure más de dos semanas . Tiene la ventaja de prevenir
también la infección por Pneumocystis, pero puede causar una erup-
ción en el 5% al 10% de los individuos. Su uso se puede asociar con
infecciones por microorganismos resistentes, y puede producir un re-
55
traso de la recuperación medular .
Las quinolonas fluoradas han recibido una atención considerable
por su capacidad para prevenir las infecciones por gram-negativos en
56 5 8
pacientes neutropénicos . Lamentablemente, el uso indiscriminado
de estos agentes en la comunidad ha disminuido su valor al haberse
desarrollado bacterias resistentes. La infección por microorganismos
gram-positivos es más frecuente en los pacientes que reciben quino-
5 1
lonas profilácticamente '' '". El uso profiláctico excluiría a este agen-
te para el uso terapéutico en el mismo paciente.
Los antibióticos profilácticos son beneficiosos en algunos pa-
cientes con leucemia aguda que reciben quimioterapia de inducción.
Aún está por determinar el mejor régimen, y puede variar de unas ins-
tituciones a otras. Probablemente sea igualmente importante para pre-
venir la infección la atención cuidadosa a las técnicas estériles y la hi-
61
giene personal . Se recomienda la terapia con isoniacida para lodos
pacientes tubcrculín-positivos que precisen quimioterapia, a no ser
que hayan sido tratados previamente.
La capacidad del G M - C S F y G - C S G para elevar el recuento de
granulocitos en pacientes neutropénicos puede servir como otro
medio de prevención de la infección bacteriana en este grupo de
pacientes (véase el Cap. 15). Mientras que algunas series muestran
una pequeña reducción del índice de infecciones en los pacientes
62 6165
que reciben estos agentes , otros n o . Aunque es probable que
un grupo de pacientes se beneficien este tratamiento, faltan datos
definitivos.
66
Se ha revisado la inmunoterapia de varios tipos . Se ha propues-
to la inmunoglobulina intravenosa para la prevención de la infección
bacteriana en algunos pacientes con hypogammaglobulinemia cróni-
ca grave, como puede ocurrir en la leucemia linfoide crónica y mic-
loma múltiple, pero no se ha demostrado su valor. No se ha estableci-
do el valor de las dietas especiales y del aislamiento reverso. Las
• P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
transfusiones de granulocitos no tienen ningún papel en la prevención
de la infección.
PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARASITARIAS
La neumonía por Pneumocystis carinii se puede prevenir con trimetro-
prim-sulfametoxazol. La pentamidina administrada mensualmcntc en
67
aerosol también parece ser efectiva . Aunque P. carinii es un microor-
ganismo ubicuo, parece que hay una variabilidad institucional en la in-
cidencia de la infección. Por tanto, la necesidad de la profilaxis variará.
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES VÍRICAS
El aciclovir ha resultado ser útil para la prevención de las infecciones
recurrentes por virus herpes simple en pacientes que reciben quimio-
68 6
terapia y trasplante de médula ósea - ''. Probablemente esta profilaxis
sea innecesaria en los pacientes que carecen de anticuerpos frente al
virus herpes simple. La inmunoglobulina frente al virus varicela zós-
ter administrada a los individuos susceptibles reduce la incidencia de
la varicela después de la exposición.
La incidencia de la infección por C M V se puede reducir evitando
los hemoderivados de individuos scropositivos a CMV ". La inmuni- 7
zación pasiva ha sido beneficiosa en algunos estudios. Mientras que
el aciclovir es ineficaz para tratar la infección por CMV. puede redu-
71 72 7
cir su incidencia . El ganciclovir y el foscarnet ' se han usado con
éxito para prevenir las infecciones por C M V en receptores de tras-
plantes de médula, pero estas estrategias no se han utilizado en pa-
cientes que reciben quimioterapia convencional.
La inmunización activa con vacunas de virus muertos (por ejem-
plo, influenza) puede tener algún beneficio. Se deben evitar las vacu-
nas de virus atenuados (por ejemplo, sarampión).
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES FÚNGICAS
Los estudios sobre la prevención de las infecciones fúngicas en pa-
cientes neutropénicos son difíciles de evaluar. Los resultados de los di-
versos estudios han sido contradictorios, en parte porque se han apli-
cado diferentes definiciones y se han administrado diferentes dosis de
agentes antifúngicos. y en parle por el pequeño número de pacientes.
71 7 5
Se han estudiado la nistatina . anfotericina B . clotrimazol y ke- 76
77
toconazol . Todos ellos han sido eficaces para reducir la colonización
y la mucositis. pero ninguno ha sido eficaz de una manera consistente
en la prevención de las infecciones fúngicas sistémicas y en la mejoría
de la supervivencia.
Algunos estudios han documentado una reducción estadística-
mente significativa de las infecciones fúngicas superficiales e invasi-
7 7
vas cuando se utiliza fluconazol de manera profiláctica * ''. Sin em-
bargo, también se han observado muchos fracasos, incluyendo un
80
brote de fungemia . No todos los estudios han demostrado un bene-
2
ficio del uso profiláctico de fluconazol"'* . Se ha visto sóbreinfección
por Aspergillus. Torulopsis glabrata y Candida krttsei cuando se uti-
8
liza fluconazol de manera profiláctica '. El itraconazol puede ser efi-
4
caz para prevenir la infección por Aspergillus* .
Así, mientras que la profilaxis antifúngica parece disminuir la in-
cidencia de la mucositis. la observación meticulosa y el tratamiento
precoz de la mucositis sería también un enfoque razonable de este
problema. La capacidad de los agentes antifúngicos para evitar la in-
fección sistémica no es consistente. Puede que el uso profiláctico de
estos agentes seleccione las cepas más resistentes de hongos, y puede
no reducir la mortalidad. Por tanto, en espera de los resultados de es-
tudios adicionales, es preferible una terapia antifúngica empírica más
precoz, y agresiva que la profilaxis. Las excepciones a este enfoque
pueden incluir los pacientes a los que se les realiza trasplante de mé-
dula ósea y los pacientes en instalaciones de las que hay una alta in-
cidencia de infección invasiva por C. albicans.
 C A P Í T U L O 17 • TRATAMIENTO DE LAS I N F E C C I O N E S EN EL HUÉSPED I N M U N O C O M P R O M E T I D O
INFECCIONES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE
DE MÉDULA
L o s p a c i e n t e s q u e r e c i b e n t r a s p l a n t e tic m é d u l a t i e n e n r i e s g o d e tener
las m i s m a s i n f e c c i o n e s q u e los p a c i e n t e s q u e son n e u t r o p é n i c o s c o -
mo consecuencia de la quimioterapia. La enfermedad de injerto con-
tra h u é s p e d y los a g e n t e s i n m u n o s u p r e s o r e s u t i l i z a d o s p a r a t r a t a r l a
tienen c o m o resultado una incidencia particularmente alta de i n f e c -
c i ó n e n este g r u p o p a c i e n t e s . L a s i n f e c c i o n e s v í r i c a s , e s p e c i a l m e n t e
C M V y v i r u s v a r i c e l a z ó s t e r . son e s p e c i a l m e n t e p r o b l e m á t i c a s . L a i n -
fección en pacientes con trasplante de médula se ha revisado previa-
8 5 8 6
mente - y se c o m e n t a en el C a p í t u l o 18.
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 C A P I T U
Trasplante alogénico y autólogo de células hematopoyéticas
Robert S. Negrin y Karl G. Blume
El trasplante de células hematopoyéticas ha pasado de ser un
"último recurso" terapéutico a ser un tratamiento eficaz para
pacientes con muy diversas enfermedades hematológicas. Los
avances en este campo han reducido de forma dramática la
morbilidad y mortalidad del trasplante. Más notable ha sido
la introducción de las células progenituras de sangre periférica
como fuente de células madre hematopoyéticas. En este capí-
tulo se pone énfasis en el entramado teórico para el tratamien-
to curativo como la base biológica del trasplante. Importantes
avances en este campo incluyen las fuentes de células madre
hematopoyéticas, enfoques novedosos de los regímenes prepa-
ratorios, utilización de anticuerpos monoclonales y regímenes
preparatorios no miclnahlativos. Los avances en la implanta-
NT
ción del i n j e r t o y el tratamiento de soporte, incluyendo la
utilización de factores de crecimiento hematopoyéticos y otras
medidas de cuidado y soporte, han reducido grandemente la
morbilidad asociada con el trasplante. En este capítulo se dis-
cutirán las bases biológicas, así como los resultados clínicos,
de los trasplantes de células hematopoyéticas tanto autólogos
como alogénicos. Se pondrá énfasis en los mecanismos bioló-
gicos subyacentes que facilitan el trasplante. Se da especial
importancia a los resultados del trasplante en las enfermeda-
des hematológicas, en particular la leucemia mieloide aguda,
leucemia linfocítica aguda y leucemia mieloide crónica. Se
puede encontrar más información en los capítulos individua-
les que tratan las diferentes entidades específicas (véanse los
Caps. 46, 27, 92-94, 97 y 103). También se revisan las indica-
ciones para el trasplante con particular referencia a las bases
biológicas de estas intervenciones. Los principales retos a los
que se enfrentan los pacientes que son trasplantados, inclu-
yendo complicaciones como la enfermedad de injerto frente a
huésped, enfermedad veno-oclusiva, infección y recidiva de la
enfermedad subyacente, siguen siendo importantes. Se siguen
haciendo importantes avances en los campos de la biología ce-
lular, hematología e inmunología, y es probable que tengan un
impacto dramático sobre los resultados del tratamiento y que
potenciarán aún más el campo del trasplante de células he-
matopoyéticas en los próximos años.
Los acrónirnos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: ALL, leucemia lin-
foblástica aguda: LMA. leucemia mieloide aguda: ATO. globulina antitimocito: AT-
I f l , antilrombina-lll; B H A M . curmusiina I B C N U ) . eiopósido. citosina arabinósido y
melfaián: C l . intervalo de confianza: C L L . leucemia linfoide crónica: C M I . . leucemia
mieloide crónica: CMV. citomegalovirus: GSF. factores estimulantes de colonias:
CTL. linlbcitos T eitotóxicos: KPO. erilropoyetina: FACS, selección celular activada
por fluorescencia: G-CSF. factor estimulante de colonias de granulocitos: GM-CSF.
factor estimulante de colonias de granulocilos-macrófagos: 4HC. 4-hidroperoxicicIo-
fosfamida: HI.A. unlígcno leueociiario humano: 1L. interleucina: MACOP-B. melo-
trexato. adriamicina. cíclofosfamida. vincristina. prednisona. bleomicina; MDS. sín-
drome mielodisplásico; M H C . complejo principal de histocompatihilidad: M o A b .
anticuerpo monoelonal: NK. asesino natural: PCR. reacción en cadena de la polimc-
rasa: PtIVA. psoralenos más radiación ultravioleta; RC. remisión completa; SCF. fac-
tor de células madre: SCID. trastorno por inmunodeficiencia combinada severa;
T M O . trasplante de médula ósea: TNF. factor de necrosis tumoral: tPA. activador l i -
sular del plasminógeno: TPN, nutrición parenteral total: TPO, irombopoyetina: Vv'BC.
recuento leueociiario.
209
L O 1 8
HISTORIA
El trasplante de médula para rescatar a los pacientes de la radiación
letal 0 quimioterapia o para reemplazar la médula anormal ha pasado
en las últimas tres décadas de ser un acto de desesperación adminis-
trado solamente a pacientes con enfermedad terminal a ser una forma
de tratamiento aceptable y. en algunos casos, "de primera línea", uti-
lizada en las primeras fases del curso de multitud de enfermedades
malignas y no malignas. Los avances en la biología del trasplante y el
tratamiento de soporte han hecho posible esa evolución y han ayuda-
do a introducirnos en la moderna era de trasplante de médula.
El primer trasplante de medula humano documentado se intentó
en 1939. cuando a una mujer con aplasia inducida por oro se le dio
médula intravenosa de un hermano con antígenos del grupo sanguíneo
idénticos. El trasplante no tuvo éxito, y la paciente falleció cinco días
1
después . A primeros de la década de 1950. los experimentos de labo-
ratorio demostraron que la protección esplénica o la administración in-
travenosa de células medulares protegía a los animales de la radiación
2
letal Posteriormente se trató a los pacientes con ncoplasias hemato-
lógicas en estadio terminal con dosis micloahlativas de radiación y
quimioterapia seguidas de infusión de médula. Estos intentos iniciales
de trasplante de medula humana generalmente no tuvieron éxito pero
demostraron al menos una implantación transitoria del injerto en al-
gunos pacientes y suministraron un marco conceptual para futuros es-
1
tudios . La implantación sostenida del injerto se documentó por pri-
mera vez en 1965 en un paciente con leucemia linfoblástica aguda que
recibió irradiación y quimioterapia seguida de infusión intravenosa de
5
médula de seis donantes emparentados distintos . Se demostró la im-
plantación del injerto de uno de los donantes por el fenotipo de los eri-
trocitos, aceptación de un injerto cutáneo de ese donante, y desarrollo
de enfermedad de injerto frente a huésped. El paciente murió de leu-
cemia recurrente a los 20 meses de la infusión de médula.
Los estudios en perros han demostrado la importancia de la com-
patibilidad inmunológica para tener un resultado con éxito''. El des-
cubrimiento del sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA) y
el desarrollo de los métodos de tipado o tipaje de histocompatibilidad
en la década 1960 llevaron a una nueva fase en el trasplante de médu-
la ósea. Los primeros trasplantes con éxito se hicieron en niños con
7s
inmunodeficiencia combinada severa y se llevaron a cabo en 1968 .
así como un trasplante con éxito en un paciente con síndrome de
Wiscoit-Aldrich''. Este último caso también demostró la necesidad de
terapia inmunosupresora previa a la infusión de médula a fin de ase-
gurar la implantación del injerto en pacientes inmunocompetentes.
Entre 1969 y 1975 se hicieron trasplantes de médula de donantes ge-
10 2
melos idénticos y de hermanos histocompatibles"' a números ca-
da vez mayores de pacientes con leucemia en los que había fracasado
la terapia convencional y en pacientes con anemia aplásica avanzada.
Por primera vez hubo una supervivencia a largo plazo y libre de en-
fermedad en un porcentaje significativo de pacientes".
Desde 1975 se ha considerado a los pacientes candidatos aceptables
para trasplante de médula en fases más precoces del curso de su enfer-
medad. El número de centros que hace un trasplante de médula continúa
creciendo en todo el mundo. Durante los últimos quince años, los injer-
tos autólogos de médula (uso de la médula del propio paciente) también
se han convertido en una modalidad de tratamiento viable para candida-
tos seleccionados hasta el punto de que actualmente el trasplante autó-
 210 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
logo se lleva a cabo con más frecuencia que el alogénico. Más reciente-
mente, la introducción de células progenitoras de sangre periférica ha
reducido la morbilidad y mortalidad asociada con el trasplante.
CONCEPTOS TEÓRICOS PARA EL TRATAMIENTO CURATIVO
EN EL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
Los efectos beneficiosos del trasplante de células hematopoyéticas se
deben tanto a la quimioterapia a dosis altas (que permite una mayor
muerte de las células tumorales) y a la capacidad de superar la resis-
tencia a los fármacos, como a los efectos inmunológicos denomina-
dos efecto de injerto frente a tumor. El aumento de dosis de la qui-
mioterapia y de la radioterapia es posible si se evitan los efectos
limitantes de dosis de la toxicidad hematopoyética con la infusión del
injerto de células madre. Este es el concepto subyacente al trasplante
de células hematopoyéticas autólogas. donde no hay efectos inmuno-
lógicos debidos a las células madre infundidas. El gran aumento de la
dosis de quimioterapia y radioterapia que se puede conseguir con el
trasplante antologo permite la posibilidad de un tratamiento curativo
en neoplasias en las que el aumento de la dosis produce un efecto ci-
tocida significativamente mayor.
En el trasplante alogénico. la importancia del efecto de injerto
frente a tumor ha sido fundamental para el éxito del procedimiento.
Esto se ha demostrado de múltiples maneras. La comparación de los
resultados del trasplante alogénico con los del trasplante singénico.
donde el donante y el receptor son genéticamente idénticos, han sido
particularmente informativos. Aquí se ha documentado bien que la ta-
sa de recidiva es significativamente mayor en los pacientes a los que
se hace un trasplante singénico que en los que reciben trasplante alo-
14
génico . Tiene interés notar que este fenómeno parece ser dependien-
te de la enfermedad, puesto que los pacientes con leucemia mieloide
crónica (MCL) y leucemia mieloide aguda ( L M A ) muestran un efecto
de injerto frente a tumor mucho más demostrable que los pacientes
con leucemia linfoblástica aguda ( A L L ) . Las células responsables del
electo de injerto frente a tumor incluyen las células T. puesto que la
deplcción de las células T del aloinjerto produce el control de la en-
fermedad de injerto frente a huésped, pero aumenta de manera marca-
15
da el riesgo de recidivas de la neoplasia subyacente . Además, diver-
sos esludios clínicos han demostrado que los pacientes que desarrollan
algún grado de enfermedad de injerto frente a huésped, más especial-
mente la enfermedad crónica de injerto frente a huésped, tienen una
7
reducción del riesgo de recidiva"' ' . Todos estos estudios son consis-
tentes con el concepto de que las células electoras inmunológicas del
inoculo donante son capaces de llevar a cabo el control inmunológico
de la enfermedad mínima que persiste después del trasplante. El apo-
yo ulterior a este concepto viene de la utilización de infusiones de leu-
cocitos del donante en pacientes que sufren una recidiva tras un tras-
plante alogénico. después de las cuales un porcentaje significativo de
pacientes vuelve a entrar en remisión completa (RC)'*" . 20
MODELOS DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
El papel de las células madre hematopoyéticas es fundamental en la ba-
se biológica del trasplante. Se han desarrollado diversos ensayos pre-
coces in vi tro c in vivo para identificar la actividad biológica de las cé-
lulas madre hematopoyéticas. A través de estos sistemas se ha hecho
evidente que las poblaciones inmaduras de células capaces de dar lugar
a todas las células hematolinfoides eslán presentes en la médula.
Diversas células accesorias y presentadoras de antígeno presentes en el
hígado, tracto gastrointestinal, pulmón y cerebro también derivan de las
células madre hematopoyéticas. Las células madre hematopoyéticas se
definen biológicamente como aquellas células que son capaces de res-
catar a animales Ictalmente irradiados, una definición que es coneep
ui.ilineme^Larajgo^^c^^i^c^Le^
En sistemas murinos se han desarrollado anticuerpos monoclonales
que reconocen las proteínas de superficie de las células madre hemato-
poyéticas inmaduras y células progenituras maduras. Usando la separa-
ción celular activada por fluorescencia se han identificado poblaciones
de células medulares mininas altamente purificadas que son capaces de
1
rescatar animales letalmcnte radiados-' . En los sistemas murinos. el fe-
notipo de las células con esta actividad biológica es positivo para el an-
tígeno 1 de células madre y Thy-1 aunque no expresa los diversos mar-
21
cadores encontrados en las células confinadas (linaje negativas) .
También se ha encontrado que estas células son capaces de excretar el
colorante vital rodamina. Las células con este fenotipo están presentes
en la médula murina a una frecuencia aproximada de enlre 1:10' y LIO . 4
Morfológicamente parecen ser similares a linfocitos normales. Estas cé-
lulas madre hematopoyéticas son capaces de autorrenovación y diferen-
ciación muliilinajc hacia células progenitoras que a su vez maduran a las
diversas células confinadas que se liberan de la médula. Una cantidad
tan pequeña como 25 células madre hematopoyéticas purificadas puede
rescatar a más de la mitad de los animales letalmente irradiados, y 100
células madre pueden rescatar a prácticamente todos los animales . 21
Usando un enfoque similar de tinción mediante anticuerpos mo-
noclonales y clasificación celular activada por fluorescencia, ha sido
posible aislar y caracterizar una población de células madre hemato-
poyéticas putativas capaces de crecimiento multilinaje en ensayos in
vilro y subrogados in vivo. Las células madre hematopoyéticas hu-
manas expresan el antígeno CD34 y también son linaje negativas. Se
22 2
ha encontrado que expresan cantidades bajas de Thy- 1 '. carecen de
24 25
la expresión D R y excretan el colorante vital rodamina I23 . Más
recientemente se ha descrito una población de células madre hemato-
poyéticas que no expresan CD34 y que son funcionalmente capaces
de excretar el colorante vital que se une al ADN Hoechst 33342"''. Sin
embargo, en el trasplante clínico, las células CD34+ infundidas se co-
rrelacionan íntimamente con la capacidad funcional del injerto hema-
topoyético. A pesar de que en el trasplante de médula ósea el marca-
dor más útil para definir a las células capaces de la reconstrucción
hematopoyética multilinaje ha sido CD.34. se reconoce que sólo una
parte de las células CD34+ son auténticas células madre hematopo-
yéticas. La separación de subgrupos de células CD34+ ha tenido éxi-
to a escala clínica, y ensayos preliminares utilizando células madre
hematopoyéticas altamente purificadas demuestran que esta pobla-
ción de células, a pesar de su frecuencia relativamente escasa, pueden
reconstituir la hematopoyesis multilinaje de una manera oportuna-"*.
FUENTES DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
Se han utilizado distintas fuentes para la extracción de células madre
hematopoyéticas para procedimientos de trasplante. Estas incluyen la
médula, sangre periférica (especialmente después de la movilización)
y la sangre del cordón umbilical obtenida en el momento del parto.
MÉDULA ÓSEA
La médula ósea ha sido la fuente tradicional de células madre hema-
topoyéticas para el trasplante tanto alogénico como antologo. La téc-
nica de la extracción medular se ha convertido en relativamente ruti-
2
naria. '' Se aspira la médula de las crestas ilíacas posteriores bajo
anestesia general o regional. No se ha definido con certeza la dosis de
células precisada para una implantación estable del injerto a largo
plazo: sin embargo, las extracciones típicas contienen más de 2 x 10*
células por kilo de peso corporal del receptor. Esto requiere habitual-
mente entre 700 y 1.500 mi de médula para un receptor adulto. Las
normativas actuales indican que generalmente se considera segura la
extracción de hasta 15 ml/kg.
Las complicaciones de la extracción de médula son raras y gene-
ralmente son complicaciones de la anestesia. En un estudio de i 2<> 7
 CAPÍTULO 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O D E CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
1
c o m p l i c a c i o n e s g r a v e s " . E s t o es s i m i l a r a la lasa d e s c r i t a en i n d i v i -
d u o s a los q u e se hace e x t r a c c i ó n a u t ó l o g a " . E l National Marrow
Donar Program h a revisado la e x p e r i e n c i a d e los donantes v o l u n t a r i o s
e n las p r i m e r a s 4 9 3 e x t r a c c i o n e s . E n esta c o h o r t e d e d o n a n t e s sólo h u -
b o u n a i n c i d e n c i a g r a v e ( a p n e a ) . y tres p a c i e n t e s ( 0 . 6 % ) p r e c i s a r o n
una transfusión sanguínea de fuente no autóloga. Sin e m b a r g o , la ex-
t r a c c i ó n d e m é d u l a n o c a r e c i ó d e u n a m o r b i l i d a d s i g n i f i c a t i v a , puesto
q u e se n e c e s i t a r o n hasta 16 días p a r a la r e c u p e r a c i ó n c o m p l e t a de los
p a c i e n t e s , y e l 1 0 % d e los d o n a n t e s t o d a v í a n o s e h a b í a r e c u p e r a d o
c o m p l e t a m e n t e a l f i n a l del p r i m e r mes después d e l a e x t r a c c i ó n . 3 2
SANGRE PERIFÉRICA
L a s c é l u l a s m a d r e h e m a t o p o y é t i c a s c i r c u l a n e n l a sangre p e r i f é r i c a e n
cantidades e x t r e m a d a m e n t e bajas. D e s p u é s de la a d m i n i s t r a c i ó n de
factores e s t i m u l a n t e s d e c o l o n i a s ( C S F ) y / o q u i m i o t e r a p i a s e o b s e r v a
u n a u m e n t o t i e m p o - d e p e n d i e n t e d e las c é l u l a s m a d r e h e m a t o p o y é t i -
cas y c é l u l a s p r o g e n i t o r a s . d e n o m i n a d o m o v i l i z a c i ó n . L o s p r o d u c i o s
o b t e n i d o s después d e l a e s t i m u l a c i ó n s e h a n d e n o m i n a d o c é l u l a s p r o -
g e n i t o r a s d e sangre p e r i f é r i c a . S e h a e n c o n t r a d o q u e d i v e r s o s C S F son
agentes m o v i l i z a d o r e s e f i c a c e s , i n c l u y e n d o G - C S F . G M - C S F . I L - 3 y
4
trombopoyetina ( T P O ) . ' " E l régimen d e m o v i l i z a c i ó n más habitual
incluye la administración de G - C S F a 10 p g / k g / d í a . seguido por
5
a f é r e s i s a los c u a t r o y c i n c o d í a s . ' " S e h a n u t i l i z a d o o t r a s d o s i s y
regímenes tanto c o n C S F sólo c o m o e n c o m b i n a c i ó n con q u i m i o t e -
rapia. Se ha encontrado que una citocina de acción más precoz, d e -
n o m i n a d a factor de células m a d r e ( S C F ) o ligando c-kit. es sinérgi-
c a c o n G - C S F e n l a m o v i l i z a c i ó n d e las c é l u l a s C D 3 4 + . " S e h a
demostrado que otra nueva citocina. el ligando F l t - 3 . potencia la m o -
v i l i z a c i ó n d e las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre p e r i f é r i c a , así c o m o
l a d e las c é l u l a s d e n d r í t i c a s . d e m a n e r a t i e m p o - d e p e n d i e n t e e n s i n e r -
3
g i a c o n G - C S F . " L a a d m i n i s t r a c i ó n d e c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre
periférica movilizadas ha dado lugar a una reconstitución hematopo-
yética m á s rápida que la que se observa después de un trasplante de
m é d u l a ósea. Esta v e n t a j a r e d u c e s i g n i f i c a t i v a m e n t e l a m o r b i l i d a d y
m o r t a l i d a d d e l t r a s p l a n t e , y e l uso d e c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre
periférica m o v i l i z a d a s ha sido a m p l i a m e n t e aceptado en el trasplante
autólogo.
A ú n está p o r d e f i n i r l a m e t o d o l o g í a ó p t i m a para m o v i l i z a r las c é -
lulas p r o g e n i t o r a s d e sangre p e r i f é r i c a ; sin e m b a r g o , e l n ú m e r o abso-
l u t o d e c é l u l a s C D 3 4 + / k g d e p e s o d e l r e c e p t o r h a d e m o s t r a d o ser u n
m é t o d o f i a b l e y p r á c t i c o para d e t e r m i n a r l a a d e c u a c i ó n d e l p r o d u c t o
d e c é l u l a s m a d r e . L a m a y o r í a d e los l a b o r a t o r i o s m i d e e l c o n t e n i d o e n
c é l u l a s C D 3 4 + m e d i a n t e F A C S . S e h a h e c h o u n g r a n e s f u e r z o para e s -
t a n d a r i z a r y v a l i d a r este p r o c e s o . L a dosis ó p t i m a d e c é l u l a s está s u -
j e t a a c o n t r o v e r s i a . S i n e m b a r g o , l a m a y o r í a d e los c e n t r o s q u e e f e c -
túan transplantes h a o b s e r v a d o q u e los p r o d u c t o s d e c é l u l a s m a d r e q u e
c o n t i e n e n m á s d e 2 X 10'' c é l u l a s C D 3 4 + / k g p r o d u c e n una r e c u p e r a -
c i ó n h e m a t o p o y é t i c a r á p i d a . D o s i s más altas d e c é l u l a s m a d r e p u e d e n
41
p r o d u c i r u n a r e c u p e r a c i ó n m á s r á p i d a d e las p l a q u e t a s . N o s e h a d e -
f i n i d o c o n c e r t e z a l a dosis m í n i m a d e c é l u l a s n e c e s a r i a p a r a l a i m p l a n -
t a c i ó n d e l i n j e r t o h e m a t o p o y é t i c o : sin e m b a r g o , s e p i e n s a q u e dosis d e
c é l u l a s i n f e r i o r e s a 1 X l O * c é l u l a s C D 3 4 + / k g son i n a d e c u a d a s . Un
p r o b l e m a significativo ha sido que a p r o x i m a d a m e n t e d e l 10 al 4 0 %
de los p a c i e n t e s no m o v i l i z a n a d e c u a d a m e n t e las c é l u l a s p r o g e n i t u r a s
u t i l i z a n d o G - C S F sólo o q u i m i o t e r a p i a más G - C S F . A d e m á s , h a s i d o
d i f í c i l i d e n t i f i c a r p r o s p e c t i v a m e n t e los p a c i e n t e s q u e son m a l o s m o v i -
lizadores. Para conseguir una m e j o r m o v i l i z a c i ó n de células C D 3 4 + se
h a n u t i l i z a d o dosis m a y o r e s d e G - C S F . e n t r e 2 0 y 4 0 p g / k g . para m e -
j o r a r l a r e c u p e r a c i ó n d e las c é l u l a s C D 3 4 + y r e d u c i r e l n ú m e r o d e días
4 2
d e aféresis precisados p a r a c o n s e g u i r e l o b j e t i v o d e l a e x t r a c c i ó n .
C o m p a r a d a s c o n e l G - C S F s o l o , las c o m b i n a c i o n e s d e c i t o c i n a s q u e
u t i l i z a n G - C S F y S C F han p e r m i t i d o o b t e n e r m á s c é l u l a s C D 3 4 + e n
e s t u d i o s a l e a t o r i z a d o s d e p a c i e n t e s c o n c á n c e r d e m a m a a las q u e s e
4
h i z o trasplante a u t ó l o g o ' . S i n e m b a r g o . S C F t a m b i é n a c t i v a los m a s -
tocitos. que pueden producir efectos colaterales graves no deseados.
2 1 1
L a s i g n i f i c a c i ó n c l í n i c a d e las c é l u l a s t u m o r a l e s e n l a e x t r a c c i ó n
d e c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre p e r i f é r i c a m o v i l i z a d a s h a g e n e r a d o
un debate considerable. No hay duda de que realmente ocurre la con-
t a m i n a c i ó n p o r c é l u l a s t u m o r a l e s d e las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e s a n -
gre periférica, especialmente cuando se utilizan ensayos sensibles,
c o m o la reacción en cadena de la polimerasa ( P C R ) o técnicas de i n -
4 4 4 5
munofluorescencia . En un estudio comparativo, la diferencia en la
c a r g a l u m o r a l d e l a m é d u l a y l a sangre p e r i f é r i c a s e m i d i ó c o m o m e -
nos d e 1 l o g ' " . P u e s t o q u e e l n ú m e r o a b s o l u t o d e c é l u l a s i n f u n d i d a s
c o n u n i n j e r t o n o m a n i p u l a d o d e c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre p e r i -
f é r i c a es del o r d e n de 10 a 15 veces m a y o r q u e c u a n d o se u t i l i z a m é -
dula, el número total de células tumorales i n f u n d i d o podría lógica-
m e n t e ser m a y o r c o n las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e s a n g r e p e r i f é r i c a .
P o r t a n t o , s e h a n d e s a r r o l l a d o m é t o d o s d i s e ñ a d o s para d e p u r a r e l p r o -
ducto de células madre de una posible contaminación por células m a -
l i g n a s , c o m o se d i s c u t e a c o n t i n u a c i ó n .
S e han u t i l i z a d o a m p l i a m e n t e c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre p e -
r i f é r i c a e n e l t r a s p l a n t e a u t ó l o g o : sin e m b a r g o , t a m b i é n s e h a e x p l o -
r a d o este e n f o q u e e n e l t r a s p l a n t e a l o g é n i c o e n u n e s f u e r z o para m e -
j o r a r l a r e c u p e r a c i ó n h e m a t o p o y é t i c a . L a p r e o c u p a c i ó n c o n e l uso d e
c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre p e r i f é r i c a m o v i l i z a d a s e n u n t r a s p l a n -
te alogénico es que el gran n ú m e r o de células T en el inoculo puede
a u m e n t a r el riesgo de e n f e r m e d a d de injerto frente a huésped. Sin
e m b a r g o , a pesar d e l g r a n n ú m e r o de c é l u l a s T en el i n o c u l o , los es-
tudios iniciales no mostraron un incremento en la incidencia de la e n -
fermedad aguda de injerto frente a h u é s p e d " - . pero la incidencia 4 4 , 4 s
d e e n f e r m e d a d c r ó n i c a d e i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d p u e d e ser m a y o r . 4 9
L a r a z ó n p a r a este f e n ó m e n o p a r e c e p o c o c l a r a . S i n e m b a r g o , p u e d e
estar r e l a c i o n a d a c o n l a m a y o r p r o d u c c i ó n d e c i t o c i n a s d e l t i p o T H - .
c o m o 1L-4 e I L - 1 0 . que p u e d e n reducir el riesgo de e n f e r m e d a d de i n -
j e r t o f r e n t e a huésped'"'. S e e s t á n e v a l u a n d o a c t u a l m e n t e los b e n e f i -
cios r e l a t i v o s de las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s de la m é d u l a frente a las de
sangre periférica m o v i l i z a d a s por G - C S F en el trasplante alogénico
en ensayos clínicos aleaiorizados prospectivos.
SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL
S e h a e n c o n t r a d o q u e l a sangre d e l c o r d ó n u m b i l i c a l o b t e n i d a d e los
vasos s a n g u í n e o s u m b i l i c a l e s o de la p l a c e n t a después del parto es u n a
f u e n t e rica e n c é l u l a s m a d r e h e m a t o p o y é t i c a s . L a r e l a t i v a i n m a d u r e z ,
d e las c é l u l a s s a n g u í n e a s d e l c o r d ó n p u e d e f a v o r e c e r l a i m p l a n t a c i ó n
d e l i n j e r t o a través d e las b a r r e r a s i n m u n o l ó g i c a s c o n m á s f a c i l i d a d
q u e c u a n d o s e u t i l i z a n otras f u e n t e s d e c é l u l a s m a d r e . 5 1
S e han e s t a -
b l e c i d o registros q u e p e r m i t e n l a e x t r a c c i ó n , c r i o p r e s e r v a c i ó n . t i p a d o
y c o n t r o l de c a l i d a d de los p r o d u c t o s de sangre d e l c o r d ó n . Se p u e d e
a c c e d e r a los m i s m o s después de u n a b ú s q u e d a en la base de d a t o s .
Este e n f o q u e p u e d e ser p a r t i c u l a r m e n t e útil p a r a c o n s e g u i r d o n a n t e s
para p a c i e n t e s d e g r u p o s m i n o r i t a r i o s q u e están r e l a t i v a m e n t e i n f r a -
r r e p r e s e n t a d o s e n los registros d e d o n a n t e s . A d e m á s , p u e s t o q u e las
muestras de sangre d e l c o r d ó n se r e c o g e n y c r i o p r e s e r v a n . hay m e n o s
d e m o r a u n a vez q u e s e h a i d e n t i f i c a d o u n d o n a n t e p o t e n c i a l .
SISTEMA DE HIST0C0MPATIBILIDAD Y TIPOS DE DONANTES
DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
L o s a n t í g e n o s d e l sistema H L A son u n a serie d e m o l é c u l a s d e l a super-
f i c i e c e l u l a r críticas para l a f u n c i ó n i n m u n e . Están c o d i f i c a d o s por g e -
nes d e l c r o m o s o m a s 6. Se h a n reconocido g r u p o s de genes q u e se h a n
d e n o m i n a d o de clase I. II y I I I . Se ha m o s t r a d o q u e los genes de clase I
y II son i m p o r t a n t e s para el é x i t o de los trasplantes de órganos. L a s m o -
l é c u l a s H L A de los genes de clase 1 y II son s i m i l a r e s y c o n t i e n e n un
g r u p o d e u n i ó n p e p t í d i c a q u e e s c r í t i c o para u n a d e c u a d o r e c o n o c i -
m i e n t o i n m u n e celular. Se ha i d e n t i f i c a d o un gran n ú m e r o de genes y
pseudogenes de clase I. L o s q u e c o d i f i c a n los antígenos H L A - A . B y C
son los m á s importantes. T a m b i é n se han i d e n t i f i c a d o m i s de q u i n c e g e -
 2 1 2 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
nes diferentes de clase II. de los cuales los más importantes son los genes
de la región HLA-D. que incluyen DR. DQ. DO. DN y DP. siendo DR
el más importante para el trasplante de médula. Se lleva a cabo de ma-
nera rutinaria el tipado para las moléculas HLA de clase I y II median-
te ensayos scrológicos. Más recientemente, el uso de genotipado basa-
do en ADN ha tenido un impacto significativo para establecer la
identidad entre donantes y receptores, especialmente cuando se utilizan
donantes no emparentados. La mayor parte de los centros utilizan lipa-
do serológico para los hermanos compatibles: si los genes identificados
son serológicamente idénticos, entonces son con mucha probabilidad
genotípicamentc idénticos, puesto que el donante y el receptor están
emparentados. Sin embargo, cuando se trata de donantes no emparenta-
dos no hay seguridad, y se han identificado múltiples alelos diferentes
para un antígeno HLA dado. F.l análisis de los linfocitos T citotóxicos
también ha identificado antígenos menores de histocompatibilidad que
tienen una importante función adicional después del trasplante. 5;
La importancia de la compatibilidad del HLA ha sido bien docu-
mentada después del trasplante alogénico de médula. Cuanto mayor
sea la incompatibilidad H L A . mayor es el riesgo de enfermedad de in-
jerto frente a huésped y de fracaso del injerto. Por ejemplo, en un estu-
dio, la tasa de fracaso del injerto utilizando médula de donantes en los
que solamente había concordancia en un haplotipo era del \239i. Por
el contrario, la lasa de fracaso del injerto es de sólo aproximadamente
el 2% en receptores de células madre de donantes HLA-compatibles".
Entre los hermanos, el grado de incompatibilidad se correlaciona con la
severidad de la enfermedad de injerto frente a huésped. La incompati-
bilidad en más de un antígeno produce una incidencia inaceptable de
enfermedad de injerto frente a huésped utilizando técnicas convencio-
nales de trasplante de médula no manipulada. La incompatibilidad de
un solo antígeno produjo una mayor incidencia y severidad de enfer-
medad de injerto frente a huésped: sin embargo, no tuvo impacto sobre
5
la supervivencia global '. Las incompatibilidades del H L A - B parecen
ser las mejor toleradas, seguidas de las de HLA-A. siendo las incompa-
tibilidades de HLA-DR las peor toleradas. Sin embargo, puesto que sólo
aproximadamente el 30% de los receptores potenciales de trasplante de
médula tienen un donante HLA-compatiblc o con un solo antígeno in-
compatible, hacen falta otras fuentes de células medulares. Un enfoque
ha sido utilizar grandes números de donantes voluntarios, ya sea a tra-
vés del o de registros emparentados. Hasta la fecha, más de tres millo-
nes de individuos altruistas han entrado en el National Marta*» Donar
Program y son voluntarios para ser donantes de médula.
Estos registros han suministrado grandes listas de donantes poten-
ciales que pueden ser buscados para identificar los donantes adecuados
en todo el mundo. Los registros de donantes son particularmente útiles
para receptores caucásicos: los donantes de minorías aparecen menos
representados, aunque esta discrepancia está mejorando con el tiempo.
Los resultados iniciales de los procedimientos de trasplante llevados a
cabo con donantes no emparentados demostraron que esta forma de
trasplante era factible y tenía éxito, aunque los resultados iniciales eran
inferiores a los que se conseguían con donantes emparentados compa-
54
tibles . Se asociaron múltiples razones con estos peores resultados, in-
cluyendo la adecuación del paciente, aumento del riesgo de infecciones
oportunistas, aumento del riesgo de fracaso del injerto y de enfermedad
de injerto frente a huésped. Con el desarrollo del tipado molecular, es-
pecialmente en la región de clase I I . han mejorado sustancialmcnte los
resultados. La identidad a nivel molecular entre donante y receptor en
los alelos HLA/DR1 y D Q B I ha reducido el riesgo de enfermedad
aguda letal de injerto frente a huésped y ha mejorado la superv ivencia
55 5 6
después del trasplante de médula de donante no emparentado , El
uso del lipaje molecular para la región de clase II se ha convertido en
una práctica rutinaria para identificar los donantes adecuados para el
trasplante de donantes no emparentados.
También se ha desarrollado el tipado molecular para los alelos de
clase I de HLA. Esta tecnología ha revelado una heterogeneidad con-
siderable. Algunas de las incompatibilidades que se han identificado
mediante tipado molecular y no se habían reconocido por tipado se-
rológico estándar se han asociado con reacciones inmunológicas que
han sido valoradas mediante reactividad con linfocitos T citotóxicos
( C T L l . En un estudio se evaluó mediante tipado serológico y mole-
cular a 128 pacientes y 484 donantes potenciales no emparentados.
De los 187 individuos a los que se identificó serológicamente como
compatibles, sólo se encontró un 52.9*^ que eran totalmente compa-
57
tibles después del tipado de A D N . Se vio un mayor nivel de dispari-
dad para los alelos H L A - B que para los HLA-A. No está claro cuál de
estas disparidades HLA es clínicamente más importante. El efecto de
compatibilizar los alelos de clase I de HLA se ha correlacionado con
el resultado en un estudio japonés. En este estudio de 440 receptores
de trasplante de donante no emparentado que eran serológicamente
idénticos con respecto a los receptores para los antígenos HLA-A, B
y DR. se encontró que el grado de incompatibilidad molecular HLA-
A y H L A - C era un factor de riesgo independiente para enfermedad
grave aguda de injerto frente a huésped. Además, la incompatibilidad
para los alelos HLA-A pero no HLA-C era un factor de riesgo inde-
pendiente para una mayor mortalidad, y la incompatibilidad de los
alelos HLA-C era un factor de riesgo significativo para la recidiva de
la leucemia subyacente'". Estos datos precisan ser confirmados en
una población mayor de pacientes. Estos estudios clínicos ponen de
relieve la importancia del tipado de alta resolución para identificar los
donantes. Sin embargo, está claro que si se aumenta la necesidad de
una compatibilidad molecular, habrá una reserva de donantes incluso
menor para cada paciente individual. Identificar qué disparidades son
clínicamente relevantes es una tarea importante que se debe comple-
tar a fin de evaluar completamente estos datos.
Otra alternativa para los pacientes, especialmente niños, que no
tienen un hermano donante HLA-compalible adecuado es el uso de
sangre del cordón umbilical obtenida de fuentes no relacionadas. Se
ha conseguido la implantación del injerto después de trasplante de
sangre del cordón, aunque se retrasa considerablemente en compa-
ración con la implantación del injerto después de trasplante de mé-
dula ósea. En un estudio de 562 receptores de trasplante de sangre
del cordón de donantes no emparentados, se consiguió una implan-
tación duradera del injerto en un 81 % de los receptores el día 42 por
los neutrófilos y en el 85% el día 180 para las plaquetas. La veloci-
dad de la implantación hematopoyética se relacionaba con el conte-
nido en leucocitos del injerto, mientras que la mortalidad relaciona-
da con el trasplante se asociaba con el grado de disparidad en el
H L A . la enfermedad subyacente y la experiencia del centro tras-
plantador. Ocurrió enfermedad aguda de injerto frente a huésped
grave de grado II a IV en el 23% de los pacientes, y enfermedad
5
crónica de injerto frente a huésped en el 25% ". El relativamente
menor número de células recogidas mediante el procesado rutinario
de la sangre del cordón umbilical ha hecho que este tipo de tras-
plantes sea fundamentalmente útil para los niños y adultos de com-
plexión delgada, aunque algunos investigadores clínicos intentan
expandir in vitro las células madre de la sangre y del cordón umbi-
lical para trasplantarlas a pacientes adultos.
El uso de donantes con incompatibilidad de tres antígenos o con
haplotipo compatible no ha tenido éxito en la mayor parte de los casos
debido al alto riesgo de enfermedad de injerto frente a huésped y fra-
caso del injerto. En esta situación de donante-receptor, dosis mayores
de células madre pueden superar el problema del rechazo del injerto.
Esto se ha conseguido con el uso de células progenituras de sangre pe-
riférica movilizadas con G-CSF. Utilizando esta fuente de células ma-
dre y regímenes preparatorios altamente inmunosupresores que inclu-
yen irradiación corporal total, quimioterapia a altas dosis y globulina
antitimocitos. se han implantado con éxito y sin enfermedad de injerto
frente a huésped injertos con haplotipo compatible intensamente dc-
plecionados de células V""''. El uso con éxito de donantes emparenta-
dos con haplotipo compatible incrementaría grandemente la disponi-
bilidad de los donantes, puesto que prácticamente todos los pacientes
tienen un donante con haplotipo compatible. Se han obtenido resulta-
dos impresionantes en pacientes con leucemias avanzadas: sin embar-
go, la inmunosupresión prolongada, con el consiguiente riesgo de in-
61
fección, sigue siendo un obstáculo significativo .
 C A P Í T U L O 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
La elección entre estas diversas fuentes de células madre hemato-
poyéticas depende fundamentalmente de la enfermedad subyacente y
el estado de remisión, así como del enfoque elegido por el centro que
efectúa el trasplante.
REGÍMENES PREPARATORIOS
El objetivo del régimen preparatorio es doble, erradicar la enferme-
dad subyacente y suministrar una inmunosupresión suficiente como
para permitir la administración del injerto sin posterior recha/o. El
injerto trasplantado da lugar a una reacción inmunológica. el efecto
de injerto frente a tumor. No se conoce con certeza la contribución re-
lativa de estos diversos mecanismos a un trasplante con éxito. Sin em-
bargo, cada vez se ha hecho más aparente que el efecto injerto frente
a tumor tiene una contribución importante. En el trasplante autólogo.
el único propósito del régimen preparatorio es dar un aumento sus-
tancial de la dosis en un intento de superar la farmacorresistencia. con
un ulterior rescate usando células hematopoyéticas.
REGÍMENES BASADOS EN RADIACIÓN
Se ha utilizado la irradiación corporal total en regímenes preparatorios
desde el inicio del trasplante. Los enfoques iniciales utilizaban radia-
ción administrada en una sola dosis. Sin embargo, esta técnica se aso-
ciaba con una toxicidad multiorgánica significativa que en ocasiones
llegaba a ser amenazante. La introducción de la radiación fraccionada
administrada durante varios días ha dado lugar a una menor toxicidad en
lo que se refiere a complicaciones inmediatas y a largo plazo en lo con-
cerniente a náuseas, vómitos y formación de cataratas''-'. La dosis total
de irradiación corporal total fraccionada administrada varía de 1.200 a
1.575 cGy. Los principales efectos tóxicos limitantes de dosis de la irra-
diación corporal total fraccionada incluyen tnucositis, toxicidad pulmo-
nar e infertilidad. La dosis máxima tolerada de irradiación corporal to-
tal es de aproximadamente 1.500 cCiy. En estudios aleatorizados de dos
dosis diferentes de irradiación corporal total (1.220 frente a 1.575 cGy).
se observó una menor tasa de recidivas con la dosis mayor de radiación.
Sin embargo, esta ventaja no se asoció con una mejor supervivencia de-
bido a la mayor incidencia de mortalidad relacionada con el régi-
1 1
men"' ' . Por tanto, la mayor parte de los grupos ha utilizado irradiación
corporal tolal fraccionada en el rango de dosis expuesto más arriba
(1.200-1.320 cGy). El régimen utilizado con más frecuencia incluye
irradiación corporal total fraccionada con ciclofosfamida a una dosis to-
65
lal de 120 mg/nr . Otros han usado irradiación corporal total fraccio-
nada con ctopósido y han encontrado que la dosis máxima tolerada de
elopósido es de 60 mg/kg"'. Además, se han obtenido excelentes resul-
tados combinando irradiación corporal total fraccionada con elopósido
y ciclofosfamida tanto en trasplantes aulólogos como alogénicos." ""' 7 ejemplo en la médula. En un estudio se utilizaron anticuerpos anti-
REGÍMENES N0 BASADOS EN RADIACIÓN
Se han desarrollado diversos regímenes que no incluyen radiación, y
que se utilizan en el trasplante tamo autólogo como alogénico. El más
ampliamente utilizado de estos regímenes combina los efectos del bu-
sulfán oral a la dosis de 16 mg/kg dado en 4 días con ciclofosfamida
7
a 120 mg/kg administrada en dos días ". Una comparación aleatoriza-
da entre irradiación corporal tolal y ciclofosfamida frente a busullan
y ciclofosfamida no mostró diferencias significativas en la supervi-
vencia a largo plazo de los pacientes con leucemia mieloide crónica".
Debido a la facilidad de administración del régimen de busulfán-ci-
clofosfamida. esta combinación puede ser el enfoque preferido en al-
7:
gunos casos . Se ha comparado la irradiación corporal total más eto-
pósido con el busullan y ciclofosfamida para pacientes con leucemias
avanzadas. En este estudio ambos regímenes fueron bien tolerados y
no se encontraron diferencias significativas en lo que respecta a toxi-
cidad, incidencia de enfermedad aguda de injerto frente a huésped.
213
supervivencia total o supervivencia libre de enfermedad. En los pa-
cientes que tenían enfermedad de bajo riesgo, la supervivencia esti-
mada libre de enfermedad era del 55% (±11%) para los pacientes que
recibieron irradiación corporal total fraccionada y elopósido. Por el
contrario, el 34% (+10%) de los pacientes que recibieron busullan y
71
ciclofosfamida tuvieron supervivencia libre de enfermedad . Oíros
regímenes que utilizan elopósido en combinación con busullan tam-
bién han tenido resultados excelentes en trasplante de médula autólo-
7476
ga en pacientes con leucemia aguda no linfocítica .
En el trasplante autólogo se han utilizado otros diversos regíme-
:
nes que contienen carmustina en el rango de 300 a 500 mg/m además
777
de ciclofosfamida y elopósido *. Además, el régimen B E A M . que
contiene carmustina ( B C N U ) . elopósido. citosina arabinósido y mel-
falán. se ha utilizado ampliamente en pacientes con linfomas después
77
del trasplante autólogo . Se han explorado oíros regímenes, inclu-
yendo el uso de cisplatino y carboplatino. en pacientes con cáncer de
78
mama y de ovario * ° .
MÚLTIPLES CICLOS DE QUIMIOTERAPIA A ALTAS DOSIS
SEGUIDOS DE SOPORTE CON CÉLULAS PROGENITURAS
DE SANGRE PERIFÉRICA
Con la introducción de las células progenitoras de sangre periférica
movilizadas, se ha hecho evidente que se pueden recoger números su-
ficientes de células madre para permitir trasplantes múltiples. Se han
descrito estudios piloto que utilizan este enfoque general desde múl-
81
tiples instituciones diferentes •". Estos estudios han demostrado su
factibilidad pero se han asociado con una toxicidad significativa. Se
han tratado diversas enfermedades de esta manera, incluyendo cáncer
de mama metasiásico. enfermedad de Hodgkin y linfoma. con buenas
tasas de respuesta. Sin embargo, los estudios a largo plazo no han de-
mostrado un mayor intervalo libre de enfermedad. Además, un estu-
dio comparativo aleatorizado entre trasplantes únicos y dobles en pa-
cientes con micloma múltiple no demostró ningún beneficio del
4
enfoque de doble trasplante* .
ANTICUERPOS M0N0CL0NALES RADI0MARCAD0S
Aunque las dosis más altas de irradiación se pueden asociar con un me-
jor control libre de enfermedad de la enfermedad subyacente, se han
asociado con un aumento de la mortalidad debido a toxicidad. El hecho
de que mayores dosis de radiación muestren una ventaja en el control
de la neoplasia ha llevado al concepto de utilizar radioterapia dirigida
para potenciar el régimen preparatorio. Se han utilizado distintos anti-
cuerpos monoclonales e isótopos radiactivos, con el objetivo de admi-
nistrar dosis altas de radioterapia en los focos de la enfermedad, por
CD33 conjugados con '"I en nueve pacientes. En cuatro de ellos los es-
tudios de biodistribución mostraron que la médula y el bazo recibieron
más radiación que cualquier órgano normal no hematopoyélico. Por
tanto, esos pacientes fueron tratados con entre 110 y 130 mCi de ' " 1
conjugado con anti-CD33 seguido de un régimen estándar de trasplan-
te de ciclofosfamida más irradiación corporal total. Este régimen se to-
leró relativamente bien, con los efectos tóxicos esperados*'. También se
han utilizado anticuerpos monoclonales anti-CD45 marcados con '"I
en combinación con ciclofosfamida e irradiación corporal total. En un
estudio se trató a veinte pacientes con una dosis de '"I y dosis estima-
das de 3.5 cGy a 7 cGy al hígado, y 4 a 30 cGy a la médula, seguido de
120 mg/kg de ciclofosfamida y 12 cGy de irradiación corporal tolal. No
se pensó que la toxicidad observada fuera mayor que la de la ciclofos-
famida c irradiación corporal total solas. Nueve de 13 pacientes con
leucemia mieloide aguda ( L M A ) o anemia refractaria con exceso de
blastos y 2 de 7 pacientes con leucemia linfoblástica aguda estaban vi-
vos y libres de enfermedad entre 8 y 40 meses (mediana 17 meses) des-
86
pués del trasplante de médula ósea (TMO) . Estos innovadores estu-
dios demuestran que los anticuerpos monoclonales radionuircados se
 214 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
pueden combinar con regímenes preparatorios estándar y que se pue-
den administrar con éxito dosis mayores de radiación. Actualmente se
está evaluando la demostración de una mayor supervivencia libre de
enfermedad utilizando anticuerpos rudiomarcados.
REGÍMENES PREPARATORIOS N0 MIELOABLATIVOS
La demostración de los efectos beneficiosos de los mecanismos me-
diados inmunológicamente en el control de la enfermedad residual
mínima ha puesto en duda la utilización de regímenes preparatorios
mieloablativos relativamente tóxicos. Los regímenes con toxicidad
reducida pueden ser particularmente útiles en pacientes ancianos que
pueden no ser capaces de tolerar los regímenes preparatorios agresi-
vos que se utilizan habitualmente para el trasplante alogénico. y en
los pacientes que tienen una enfermedad relativamente indolente. Los
regímenes menos tóxicos también podrían ser extremadamente útiles
en pacientes con enfermedades genéticas o autoinmunes.
El objetivo de este enfoque terapéutico es utilizar la mínima can-
tidad de terapia inmunosupresora necesaria para conseguir la implan-
tación del injerto y para desarrollar un quimerismo mixto. Una vez
que se ha establecido el quimerismo mixto, se podrían utilizar más
leucocitos del donante si son necesarios para tratar la neoplasia subya-
cente por mecanismos inmunológicos. En un estudio, el condiciona-
miento incluyó una infusión diaria de fludarabina a 30 mg/nr 6 días
consecutivos, busulfán a 4 mg/kg/día dos días consecutivos, y glo-
bulina anti-linfocitos T a 10 mg/kg/día cuatro días consecutivos.
Después los pacientes recibieron células progenitoras de sangre peri-
férica movilizadas por G-CSF y procedentes de un hermano donante
HLA-compatible. Esto dio lugar a una toxicidad aceptable, aunque
significativa, en los pacientes a los que se sometió a este procedi-
miento. La toxicidad hematopoyélica fue mínima, y estos pacientes
recibieron sólo ciclosporina. puesto que la profilaxis de la enferme-
dad de injerto frente a huésped dio como resultado un quimerismo es-
table parcial o completo. Utilizando este enfoque, los pacientes que
consiguieron algún grado de quimerismo fueron candidatos a recibir
infusiones de leucocitos del donantes en un esfuerzo para controlar la
7
enfermedad subyacente" .
Se ha utilizado otro enfoque en 15 pacientes con leucemia linfocí-
tica crónica (CLL) a los que se trató con lludarabina a dosis de entre 90
:
y 150 mg/m y ciclofosfamida a dosis entre 900 y 2.000 mg/nr. segui-
do de una infusión de células hematopoyéticas alogénicas de un her-
mano donante HLA-compatible. Los pacientes que desarrollaron un
quimerismo mixto recibieron una infusión adicional de leucocitos del
donante si no había enfermedad de injerto frente a huésped. En este es-
tudio inicial. 11 pacientes tuvieron un implantación rápida de las célu-
las del donante, y los otros cuatro pacientes recuperaron la hematopo-
yesis autóloga. Ocho de los once pacientes consiguieron RC. lo que
indica la factibilidad y eficacia clínica potencial de este enfoque**. Sin
embargo, en algunos pacientes los remisiones no fueron duraderas, y
el procedimiento se asoció con una alta morbilidad y mortalidad.
Un enfoque alternativo basado en una experimentación cuidado-
sa en un modelo canino ha utilizado radioterapia a dosis bajas de 200
cGy seguida de inmunosupresión con micofenolato mofetilo y ci-
closporina en un intento de evitar que las células T del receptor re-
chacen el injerto. Se han iniciado estudios en pacientes con diversos
tumores, habiéndose obtenido sorprendentes implantaciones hema-
topoyéticas y habiéndose conseguido el quimerismo en todos los li-
1
najes*' . Estos nuevos conceptos requieren validación y mayor número
de pacientes con demostración de control a largo plazo de la enfer-
medad. Sin embargo, el hallazgo de que se puede conseguir un qui-
merismo estable parcial o completo con una mínima inmunosupre-
sión y dosis bajas de quimioterapia o radioterapia es un hallazgo
sorprendente. Probablemente será útil en el futuro tratamiento de
múltiples neoplasias malignas que son relativamente indolentes, así
como en el tratamiento de pacientes con enfermedades genéticas o
autoinmunes.
PROCEDIMIENTOS DE OBTENCIÓN DE CÉLULAS MADRE
E IMPLANTACIÓN
Los detalles de la extracción y procesado de células madre se discu-
ten en el Cap. 141. Generalmente los donantes de una trasplante de-
ben estar sanos. El donante debe mantener una situación que permita
la extracción segura de las células, ya sea de médula o de sangre. Por
tanto, el donante debe ser capaz de tolerar una anestesia (general o re-
gional) y tener funciones cardíaca, pulmonar, hepática y renal ade-
cuadas. Sólo se utilizan donantes pediátricos para la extracción autó-
loga o donación a hermanos. Los donantes con neoplasias activas o
con un antecedente de neoplasia distinta de pequeños cánceres cutá-
neos (por ejemplo, carcinomas de células básales) se excluyen gene-
ralmente de ulteriores consideraciones.
La poco frecuente situación en la que hay más de un hermano do-
nante, se utiliza el estatus de citomegalovirus (CMV) para decidir qué
donante seleccionar, especialmente si el receptor es seronegativo a
CMV. Se prefiere un donante CMV-seronegativo. puesto que el riesgo
de infección posterior por CMV se reducirá grandemente, asumiendo
que el paciente recibe hemoderivados CM V-negativos. Hay alguna evi-
dencia de que los trasplantes de donantes femeninas en el posipano tie-
nen un riesgo ligeramente aumentado de enfermedad de injerto frente a
16
huésped, aunque no se ha observado esto en todos los estudios .
INCOMPATIBILIDAD ABO
La identidad HLA no asegura la compatibilidad A B O de los hematí-
es. Las incompatibilidades mayores A B O pueden producir severas re-
acciones hemolíticas tras la infusión del injerto como resultado de te-
ner eritrocitos incompatibles. Según esto, se deben retirar los
1
hematíes.'" Se puede conseguir la depleción de hematíes por diversos
métodos, incluyendo la sedimentación en hidroxietil almidón y técni-
1
cas de separación celular" . Las incompatibilidades A B O menores
pueden producir ocasionalmente complicaciones hemolíticas por iso-
aglutininas derivadas del donante"-": sin embargo, generalmente estos
tipos de disparidades A B O no precisan tratamiento.
La infusión de células progenitoras de médula y sangre periférica
se asocia generalmente con efectos tóxicos mínimos o menores, co-
mo tos. enrojecimiento y febrícula. Las complicaciones graves son
infrecuentes pero pueden ocurrir y pueden incluso ser ocasionalmen-
91
te amenazantes para la vida . La selección de las células CD34+ se
ha asociado con menores toxicidades por la infusión". Sin embargo,
no está claro que esta razón sola justifique por sí misma la utilización
de esta metodología.
DEPURACIÓN DE CÉLULAS TUMORALES
Puede haber células tumoralcs en los productos de células madre uti-
lizados en el trasplante autólogo. Es difícil, si no imposible, evaluar
la contribución relativa de la contaminación por células tumorales del
producto de células madre y de la enfermedad residual en los pacien-
tes. Sin embargo, parece razonable asumir que ambas fuentes de cé-
lulas tumorales son capaces de contribuir a una eventual recidiva.
Además, según se optimiza la selección y tratamiento de los pacien-
tes, es probable que sea más importante dirigirse a la contaminación
del injerto por células tumorales.
Diversos estudios retrospectivos han sugerido que la infusión de
productos que contienen células tumoralcs se asocia con mayores ta-
sas de recidiva. Entre los pacientes con leucemia aguda, el tratamien-
to a-vivo con la forma activada de ciclofosfamida (4-hidroxipcroxi-
ciclofosfamida) o el fármaco relacionado mafosfamida se ha asociado
con una menor tasa de recidivas de la que se vio en los pacientes con-
1
troles históricos que recibieron médula sin manipular" "\ Además, el
análisis ulterior de los injertos de médula tratados con 4-hidroxipero-
 C A P Í T U L O 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
x i c i c l o f o s f a m i d a r e v e l ó q u e los p a c i e n t e s q u e h a b í a n t e n i d o m e n o s d e
u n 1 % d e C F U - G M d e s p u é s del p r o c e d i m i e n t o d e d e p u r a c i ó n t e n í a n
u n a m e n o r tasa d e r e c i d i v a y u n a m e j o r s u p e r v i v e n c i a l i b r e d e l e u c e -
m i a d e l 3 6 % frente a \29< ( p = 0 . 0 0 6 ) e n p a c i e n t e s c o n m á s d e 1 % d e
C F U - G M . Estos datos sugieren q u e la intensidad de la d e p u r a c i ó n
m e d u l a r t u v o u n i m p a c t o sobre l a f r e c u e n c i a d e r e c i d i v a s .
Estos estudios u t i l i z a r o n controles históricos o ensayos subrogados
para e v a l u a r los e f e c t o s del t r a t a m i e n t o q u í m i c o d e l a m é d u l a . E l trata-
m i e n t o c o n 4 - h i d r o x i p e r o x i c i c l o f o s f a m i d a p r o d u c e , sin e m b a r g o , u n
retraso e n l a i m p l a n t a c i ó n del i n j e r t o h e m a t o p o y é t i c o . S e h a n u t i l i z a d o
otros e n f o q u e s para d e p u r a r l a m é d u l a , i n c l u y e n d o m é t o d o s m e d i a d o s
por a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s y s e l e c c i ó n positiva de células m a l i g n a s .
En el l i n f o m a de células B se utiliza generalmente un cóctel de anti-
cuerpos m o n o c l o n a l e s . S e han u t i l i z a d o m é t o d o s sensibles basados e n
1 5
P C R para e v a l u a r l a e f i c a c i a d e l a r e t i r a d a d e c é l u l a s t u m o r a l e s ' " .
E n u n e s t u d i o , a 114 p a c i e n t e s c o n l i n f o m a q u e t e n í a n l a t r a n s l o -
c a c i ó n c r o m o s ó m i c a t ( 14; 1 8 ) s e les h i z o d e p u r a c i ó n d e l a m é d u l a c o n
anticuerpos monoclonales y c o m p l e m e n t o . En un análisis retrospec-
tivo, se depuró con éxito a 57 pacientes que tuvieron negatividad de
8
l a P C R y u n a d r a m á t i c a r e d u c c i ó n e n l a tasa d e r e c i d i v a p o s t e r i o r ' .
L a d e m o s t r a c i ó n d i r e c t a d e q u e las células t u m o r a l e s contenidas e n
el i n j e r t o p u e d e n c o n t r i b u i r a la r e c i d i v a procede de estudios con m a r -
c a d o g e n é t i c o en los que los productos m e d u l a r e s se transdujeron por un
retrovirus, l o q u e p e r m i t í a detectar e l g e n o m a viral m e d i a n t e P C R des-
pués de la i n f u s i ó n . En algunos pacientes q u e f u e r o n trasplantados por
n e u r o b l a s t o m a , l e u c e m i a a g u d a o l e u c e m i a m i e l o i d e c r ó n i c a , las c é l u l a s
t u m o r a l e s transducidas por el r e t r o v i r u s se detectaron después de la re-
c i d i v a ' " " " . T a m b i é n se ha l l e v a d o a c a b o la selección positiva de c é l u l a s
C D 3 4 + u t i l i z a n d o diversas técnicas basadas e n c o l u m n a s . E n estos e s -
tudios se p u d o d e m o s t r a r q u e la c o n t a m i n a c i ó n por c é l u l a s t u m o r a l e s se
p u e d e r e d u c i r en dos o c u a t r o l o g s " " . A pesar de estos atractivos d a t o s ,
t o d a v í a n o h a h a b i d o ensayos c l í n i c o s a l e a t o r i z a d o s p r o s p e c t i v o s q u e
v a l o r e n e l papel d e l a d e p u r a c i ó n e n e l trasplante a u t ó l o g o d e m é d u l a .
A l s u r g i r las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s d e sangre p e r i f é r i c a c o m o f u e n -
te p r e f e r i d a de c é l u l a s m a d r e para el trasplante a u t ó l o g o . se h a n u t i l i -
z a d o diversos e n f o q u e s para p r o d u c i r d e p l e c i ó n d e c é l u l a s t u m o r a l e s
e n los p r o d u c t o s . L o s e n f o q u e s basados e n c o l u m n a s s e l e c c i o n a n p o -
s i t i v a m e n t e las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s C D 3 4 + y d e p l e c i o n a n p a s i v a m e n -
t e las c é l u l a s t u m o r a l e s . U n a m e t o d o l o g í a a l t e r n a t i v a u t i l i z a u n p a s o
de e n r i q u e c i m i e n t o para células C D 3 4 + seguido de depleción de célu-
las t u m o r a l e s c o n a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s y c o m p l e m e n t o " " , t é c n i -
1 1 1 5
cas b a s a d a s en c o l u m n a s " , o sondas i n m u n o m a g n é t i c a s " . T a m b i é n
s e h a i n t e n t a d o l a u l t e r i o r p u r i f i c a c i ó n d e las c é l u l a s m a d r e h u m a n a s
m e d i a n t e l a s e l e c c i ó n d e las c é l u l a s C D 3 4 + q u e c o e x p r e s a n T h y - 1 .
E s t o h a p r o d u c i d o u n a d e p l e c i ó n s i g n i f i c a t i v a d e las c é l u l a s m i c l o m a -
1 0 6
tosas y d e otras c é l u l a s m a l i g n a s . E s t o s m é t o d o s son e f i c a c e s p a r a
reducir significativamente la carga de células tumorales en muchas si-
t u a c i o n e s c l í n i c a s d i f e r e n t e s ; sin e m b a r g o , h a c e n f a l t a m á s e s l u d i o s
p a r a d e m o s t r a r q u e u n a r e d u c c i ó n e n l a carga t u m o r a l s e t r a d u c e e n u n
m a y o r intervalo libre de enfermedad.
IMPLANTACIÓN DEL INJERTO Y TRATAMIENTO
DE SOPORTE
El progreso en el tratamiento de soporte ha tenido una i m p o r t a n c i a
c r í t i c a para m e j o r a r los resultados g l o b a l e s del t r a t a m i e n t o . L o s a v a n -
ces e n e l s o p o r t e h e m a t o p o y é t i c o . a n t i b i ó t i c o s , a g e n t e s a n t i l u n g i c o s
y f á r m a c o s a n l i v i r a l e s . así c o m o m e j o r e s m e d i c a m e n t o s p a r a c o n t r o -
lar efectos secundarios d e l t r a t a m i e n t o c o m o náuseas, v ó m i t o s , dia-
rrea y d o l o r , han t e n i d o t o d o s e l l o s u n i m p o r t a n t e i m p a c t o b e n e f i c i o -
so en el curso c l í n i c o del paciente trasplantado.
P r o b a b l e m e n t e e l avance i n d i v i d u a l más importante e n l a r e d u c c i ó n
de la m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d del trasplante a u t ó l o g o ha sido la i n t r o -
d u c c i ó n de las células p r o g e n i t o r a s de sangre p e r i f é r i c a m o v i l i z a d a s c o -
m o l a fuente c é l u l a s m a d r e . L a r e c u p e r a c i ó n h e m a t o l ó g i c a más r á p i d a
215
q u e se observa c o n las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s de sangre p e r i f é r i c a ha re-
d u c i d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e la d u r a c i ó n de la a n t i b i o t e r a p i a . el g r a d o de
mucositis. la d u r a c i ó n de la h o s p i t a l i z a c i ó n y el riesgo del p r o c e d i m i e n -
to de trasplante en sí m i s m o . O t r o s avances se discuten a c o n t i n u a c i ó n .
SOPORTE HEMATOPOYÉTICO
Se han explorado factores de crecimiento hematopoyéticos clonados,
incluyendo G - C S F . G M - C S F . eritropoyetina ( E P O ) . T P O y factor d e
c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o d e m e g a c a r i o c i t o s . e n e l t r a t a m i e n t o del p a -
c i e n t e t r a s p l a n t a d o . S e h a e x p l o r a d o e l uso d e los f a c t o r e s d e c r e c i -
m i e n t o h e m a t o p o y é t i c o s e n dos s i t u a c i o n e s c l í n i c a s , después del tras-
p l a n t e ( p a r a a c e l e r a r la r e c u p e r a c i ó n h e m a t o p o y é t i c a ) y en el p r o c e s o
de movilización.
G-CSF y GM-CSF
El G - C S F y G M - C S F han producido beneficios clínicos evidentes en
el e n t o r n o del trasplante. L o s estudios iniciales se l l e v a r o n a cabo
después d e l T M O a u t ó l o g o . E n los e s t u d i o s e n fase I y fase I I s e o b -
s e r v ó u n a r e d u c c i ó n e l n ú m e r o d e días precisos p a r a l a i m p l a n t a c i ó n
d e los n e u t r ó f i l o s e n t o d o s los e s t u d i o s , c o n u n a r e d u c c i ó n a s o c i a d a
de los días de a n t i b i o t e r a p i a y de la d u r a c i ó n de la h o s p i t a l i z a c i ó n en
a l g u n o s e s t u d i o s . E n s a y o s c l í n i c o s a l e a t o r i z a d o s p o s t e r i o r e s e n fase
I I I c o n f i r m a r o n estos b e n e f i c i o s d e r i v a d o s t a n t o d e G - C S F c o m o d e
GM-CSF"' 7 1
" . Estos resultados l l e v a r o n a la U.S. Food and Drug Ad-
mtnisiraúon ( F D A ) a aprobar ambos fármacos para el tratamiento de
los p a c i e n t e s d e s p u é s d e u n T M O a u t ó l o g o para m e j o r a r l a r e c u p e r a -
c i ó n d e los n e u t r ó f i l o s . S i n e m b a r g o , los resultados p o s i t i v o s d e estos
e n s a y o s se l i m i t a r o n a la i m p l a n t a c i ó n de los n e u t r ó f i l o s y a las c o m -
plicaciones relacionadas con la neutropenia. No se mejoraba la i m -
p l a n t a c i ó n de h e m a t í e s ni de p l a q u e t a s y no se d e m o s t r ó q u e se i n c r e -
m e n t a r a l a s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s .
Movilización
C o m o se ha discutido más arriba, la observación de que la a d m i n i s -
tración de factores de c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y é t i c o s produce un i n -
c r e m e n t o l i m i t a d o en el t i e m p o de la m o v i l i z a c i ó n de células madre
ha tenido un i m p a c t o importante en el trasplante autólogo con eva-
l u a c i ó n actual e n e l trasplante a l o g é n i c o . T r a s l a r e i n f u s i ó n d e c é l u l a s
progenitoras de sangre periférica m o v i l i z a d a s , se acelera de manera
significativa la implantación hematopoyética de lodos l i n a j e s " - .
Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado prospectivo que
c o m p a r a b a e l uso d e las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s autólogas d e sangre p e r i -
férica m o v i l i z a d a s por G - C S F c o n las d e l a m é d u l a a u t ó l o g a e n 5 8 p a -
cientes con recidiva de e n f e r m e d a d de H o d g k i n y l i n f o m a . L o s p a c i e n -
tes q u e r e c i b i e r o n c é l u l a s progenitoras de sangre p e r i f é r i c a m o v i l i z a d a s
l u v i e r o n un m e n o r t i e m p o hasta la r e c u p e r a c i ó n de las plaquetas por e n -
c i m a d e 2 0 . 0 0 0 / p L ( 1 6 frente a 2 3 d í a s ) , u n m e n o r t i e m p o para l a r e c u -
p e r a c i ó n de n e u t r ó f i l o s . m e n o r estancia h o s p i t a l a r i a y m e n o r e s costes
J
e n c o m p a r a c i ó n c o n los pacientes c o n t r o l e s " ' " . L a m o r b i l i d a d p r e c o z
por trasplante, la m o r t a l i d a d y la s u p e r v i v e n c i a g l o b a l ( c o n una m e d i a -
n a d e s e g u i m i e n t o d e 3 1 1 d í a s ) f u e r o n s i m i l a r e s e n a m b o s grupos.
T a m b i é n se ha acelerado la implantación hematopoyética en el
1 7 1 5
t r a s p l a n t e a l o g é n i c o c o n e l u s o d e l a m o v i l i z a c i ó n por G - C S F *" .
S i n e m b a r g o , s i g u e sin d e t e r m i n a r s e e l b e n e f i c i o g l o b a l a l a r g o p l a z o
debido al riesgo potencial de enfermedad de injerto frente a huésped,
1
e s p e c i a l m e n t e c r ó n i c a " . S e están d e s a r r o l l a n d o e n l a a c t u a l i d a d e n -
sayos c l í n i c o s a l e a t o r i z a d o s e n N o r t e a m é r i c a y E u r o p a .
El p a p e l del C S F después del trasplante de células progenituras
d e sangre p e r i f é r i c a está t a m b i é n p e o r d e f i n i d o . L a a d i c i ó n d e G - C S G
puede acelerar modestamente la implantación de neutrófilos. M u c h o s
c e n t r o s u t i l i z a n G - C S F después d e l a i n f u s i ó n d e u n i n j e r t o d e c é l u l a s
7
progenitoras d e sangre p e r i f é r i c a " " " . L a dosis d e G - C S F utilizado
v a r í a e n t r e 5 y 10 p g / k g / d í a , y se m a n t i e n e h a b i t u a l m e n t e h a s t a q u e
se ha establecido una i m p l a n t a c i ó n estable de neutrófilos.
 2 1 6 SECCIÓN IV
Eritropoyetina
Se ha usado la eritropoyetina en un esfuerzo para acelerar la recupe-
ración de los hematíes después del trasplante. La base teórica para es-
to se ha desarrollado en parte a partir de la observación de que los ni-
veles de EPO eran menores de los predichos para el grado de anemia
que había después del trasplante"".
En el trasplante aulólogo. estudios aleatorizados pequeños no han
9120
mostrado reducciones en las necesidades de transfusiones" . En un
estudio se observó un aumento modesto en la recuperación de los rcti-
120
culocitos cuando los pacientes se trataban con G-CSF y E P O . Des-
pués del trasplante alogénico se han observado resultados variables. Los
ensayos pequeños iniciales sugerían que la administración de EPO pro-
ducía una recuperación más rápida de los hematíes y reducía las nece-
121
sidades de transfusiones También se han llevado a cabo ensayos
aleatorizados con mayor número de pacientes. Uno de estos ensayos
aleatorizó a 215 pacientes a los que se hizo TMO a recibir placebo o tra-
tamiento con EPO (150 U/kg por día en infusión continua) desde el mo-
mento de la infusión de la médula hasta que se obtenían niveles estables
de hemoglobina durante siete días. La mediana del tiempo de indepen-
dencia de transfusiones se redujo de 27 a 19 días, pero las necesidades
totales de transfusiones de los dos grupos fueron similares. Otro ensayo
australiano evalúa 91 pacientes a los que se hizo trasplante alogénico de
células hematopoyéticas seguido de alcatorización a placebo o a EPO
(300 U/kg. tres veces a la semana). El tratamiento con eritropoyetina se
asoció con aumento del recuento de reticulocitos. concentración de he-
moglobina y hematopoyesis medular el día 14: sin embargo, las necesi-
dades de transfusiones de hematíes no fueron diferentes en los grupos .
MUCOSITIS Y SOPORTE NUTRICIONAL
La mayoría de los pacientes a los que se hace trasplante de células he-
matopoyéticas. especialmente los que reciben irradiación corporal to-
tal como parte del régimen preparatorio, desarrollan una mucositis
significativa y tienen dificultades para mantener una ingesta calórica
adecuada. A estos pacientes se les trata habitualmente con nutrición
parenteral total (TPN) hasta que son capaces de mantener una inges-
124
ta nutricional oral adecuada .
En un ensayo aleatorizado de tratamiento con T P N profiláctica en
137 pacientes, los pacientes que recibieron TPN tuvieron una mejor su-
pervivencia global en comparación con la hidratación con dextrosa al
125
5% . Un segundo ensayo aleatorizado administrado en un entorno am-
bulatorio presentó resultados diferentes. En este estudio doble ciego, se
aleatorizó a 258 pacientes a recibir TPN o hidratación. Los pacientes que
recibieron TPN tuvieron un retraso en la reanudación de la ingesta de
más del 85% de sus requerimientos calóricos, lo que sugiere que la ad-
ministración de TPN puede suprimir la recuperación del apetito nor-
126
mal . En este estudio no hubo ningún efecto de TPN en el reingreso
hospitalario, recidiva o supervivencia. En otros estudios, se vio que la
adición de glutamina a la TPN reducía la infección (13% frente a 43% en
127
un ensayo) y la colonización microbiana después del T M O . Sin em-
bargo, un segundo ensayo aleatorizado no confirmó estos resultados.
La mucositis sigue siendo una complicación clínica importante y
con frecuencia se considera como el problema más difícil desde el
punto de vista del paciente. Los enfoques de tratamiento actual inclu-
yen el uso de analgésicos tópicos e intravenosos, aciclovir y una bue-
na higiene oral. Muchos pacientes a los que se hace trasplante de cé-
lulas hematopoyéticas precisan analgésicos narcóticos. La duración
del tiempo en el que se necesitan narcóticos intravenosos es uno de
los mejores indicadores del grado de mucositis. Se necesitan nuevos
enfoques, puesto que la severidad de la mucositis y las necesidades de
analgésicos son uno de los principales motivos de que los pacientes a
los que se hace trasplante precisen hospitalización.
Las nuevas estrategias incluyen el uso de factores de crecimiento
recombinantes. como el factor de crecimiento de queratinocitos. que
ahora está empezando a utilizarse en ensayos clínicos. Este agente re-
duce el grado de mucositis y mejorara la supervivencia en modelos
• P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
animales en los que el grado de mucositis y el riesgo concomitante de
129 0
infección se asocian con una mortalidad inedible '" .
INFECCIÓN
Los pacientes a los que se trasplanta, especialmente un trasplante alo-
génico. están en situación de riesgo para infecciones bacterianas, lun-
gicas y virales (véase el Cap. 17)"'. Las infecciones bacterianas son
frecuentes durante el período de neutropenia severa y son debidas con
mayor frecuencia a microorganismos gram-positivos. aunque también
aparecen infecciones por gram-negativos. La administración temprana
de antibióticos de amplio espectro en pacientes febriles y neutropéni-
cos es críticamente importante. Los catéteres residentes y la lesión ti-
sular producida por el régimen preparatorio o la enfermedad de injer-
to frente a huésped, especialmente en la boca, piel e intestino, son
mecanismos frecuentes por los cuales los microorganismos entran en
la circulación. Las infecciones causadas por Streptococcus milis pue-
den ser particularmente virulentas después del trasplante" . 1
Se instituyen diversas medidas en distintos centros de trasplante en
un esfuerzo para reducir el riesgo de infección. Incluyen aislamiento pro-
lector, lavado de manos, mascarillas, batas y dietas bajas en bacterias. La
descontaminación del tracto gastrointestinal con antibióticos orales, co-
mo el ciprofloxacino o antibióticos de amplio espectro no absorbibles. se
utiliza en muchos centros de trasplante. También se han utilizado infu-
siones de inmunoglobulinas para reducir la incidencia de complicaciones
infecciosas después del TMO alogénico. En un ensayo, se aleatorizó a
121 383 receptores de trasplante para recibir inmunoglobulina intravenosa
(500 mg/kg a la semana hasta el día 90. y luego mensualmente hasta el
día 360) o ninguna inmunoglobulina intravenosa. Los pacientes tratados
con inmunoglobulina intravenosa tuvieron una incidencia significativa-
mente menor de neumonía intersticial entre los pacientes seropositivos
para CMV (13% frente a 22%). menor riesgo de septicemia por gram-
negativos (riesgo relativo de 0,38) y en los pacientes de más de 20 años
de edad, una menor incidencia de enfermedad aguda de injerto frente a
4
huésped (34% frente a 51%) comparado con los pacientes controles" .
La inmunoglobulina intravenosa no afectó ni a la supervivencia ni al
riesgo de recidivas. Un ensayo aleatorizado posterior de 250 pacientes
llevado a cabo por el mismo grupo de investigadores evaluó los efectos
de la inmunoglobulina intravenosa (500 mg/kg al mes) dados entre los
días 90 y 360. En este estudio, no se observaron efectos beneficiosos so-
bre la incidencia de bacteriemia. septicemia, infección localizada, bron-
quitis obliterante o en la incidencia de la mortalidad o de la enfermedad
5
crónica de injerto frente a huésped" . Por tanto, muchos centros de tras-
plante utilizan infusiones bisemanales de inmunoglobulina intravenosa
(500 mg/kg) sólo hasta el día 100 después del trasplante.
Las infecciones fúngicas son particularmente preocupantes en los
receptores de TMO. y son una causa frecuente de mortalidad relacio-
nada con el trasplante. Se han observado distintos hongos, siendo las
infecciones más frecuentes las causadas por especies de Candida y
Aspergillus. Sin embargo, puede haber otras infecciones fúngicas. co-
6
mo la coccidiomicosis" . El tratamiento de la infección fúngica ya
establecida es difícil y se prefiere claramente la prevención.
Los esludios de profilaxis contra infecciones fúngicas severas son
difíciles de llevar a cabo debido a la incidencia relativamente baja de es-
tas infecciones y al reto que supone documentar claramente una infec-
ción fúngica invasiva. En consecuencia, se han utilizado otros puntos fi-
nales del ensayo, como los cultivos de vigilancia o la colonización. Sin
embargo, pueden no ser realmente predictivos. Análisis retrospectivos
de los centros de trasplante han sugerido que la anfotericina B a bajas
1 7118
dosis puede reducir el riesgo de infecciones fúngicas ' . Los nuevos
agentes, como los productos liposomalcs de anfotericina. se han utiliza-
do principalmente para el tratamiento de la enfermedad establecida y no
se han utilizado ampliamente para profilaxis debido a su alto costo"'.
Se ha explorado la profilaxis con fluconazol en un ensayo aleato-
rizado de 356 pacientes. En este estudio, se administró profiláctica-
mente fluconazol (400 mg/díal o placebo desde el comienzo del régi-
men acondicionador hasta que el recuento de ncutrófilos se recuperaba
 C A P Í T U L O 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
a más de 1.000/ml. Al final del periodo de tratamiento, los pacientes
tratados con fluconazol tenían una menor incidencia de cultivos posi-
tivos a hongos de cualquier localización (30% trente a 67%) y de in-
fecciones fúngicas sistémicas (3% frente a \6%) °. [4
Infecciones víricas
Las infecciones víricas son frecuentes después del trasplante y son
una fuente importante de morbilidad. Afortunadamente, han tenido
lugar avances importantes en este campo con la introducción de fár-
macos eficaces.
Infección por cUomtgalovirus. La infección viral más grave se
debe al CMV. una complicación que ocurre típicamente entre los días
.35 y 100 después del trasplante. La incidencia de la infección por
C M V después del trasplante autólogo no difiere significativamente de
la que se observa después de trasplante alogénico: sin embargo, la in-
cidencia de enfermedad por C M V es claramente mayor entre los pa-
141
cientes que reciben trasplante alogénico . La infección por citome-
galovirus puede surgir por activación viral dentro del paciente 0 por
infusión de hemoderivados CMV-positivos. La transfusión exclusiva-
mente de hemoderivados seronegativos elimina eficazmente el riesgo
de enfermedad por C M V en pacientes CMV-negativos y que tienen
142
donantes CMV-ncgativos . La introducción del ganciclovir ha abier-
to paso a una nueva era en la prevención y tratamiento de esta infec-
ción que previamente era letal. La introducción precoz de ganciclovir
a pacientes que tienen riesgo de infección por CMV disminuye dra-
máticamente la incidencia de la infección clínicamente significativa y
14114
se asocia con una mejoría del resultado global \ Además, también
ha sido efectiva la expansión de linfocitos T citotóxicos dirigidos
146
contra C M V para prevenir la enfermedad por C M V .
A pesar de estos éxitos, permanecen sin resolver una serie de
cuestiones, puesto que la profilaxis con ganciclovir es cara y se aso-
cia a efectos secundarios significativos en médula, riñon y sistema
nervioso central. F.l mejor método de detectar los pacientes en riesgo
para la infección por CMV. la dosis óptima y el momento de la tera-
pia con ganciclovir. la duración necesaria del tratamiento y los bene-
ficios del tratamiento combinado con otros agentes siguen siendo el
objetivo de estudios clínicos en curso. Además, algunos pacientes de-
sarrollan enfermedad recurrente por CMV. que puede presentar pro-
blemas clínicos que suponen un desafío.
Infecciones herpélicas. Las infecciones herpéticas mucocutáneas
causadas por los virus herpes simple I y II son extremadamente fre-
cuentes después del TMO y producen dolor significativo y dificultad
en la alimentación. El aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 8 horas si
la función renal es normal) es un agente eficaz frente a los virus her-
pes simple I y II y se utiliza típicamente de manera profiláctica en pa-
cientes que son seropositivos durante el período de neutropenia ".
El vinas varicela zóster causa otra infección vírica, frecuente (que
ocurre en el 30 a 40% de los pacientes) después de trasplante. Aunque
la infección por virus varicela zóster rara vez es grave, puede ser cau-
sa de dolor significativo e incapacidad. Las infecciones por el virus
varicela zóster son habitualmente de distribución metamérica pero
ocasionalmente son diseminadas. Las infecciones ocurren típicamen-
te en los primeros doce meses después de un trasplante de las células
hematopoyéticas. En pacientes con TMO pueden ocurrir otras infec-
ciones víricas, como las infecciones por el virus respiratorio sincitial.
15 1
que pueden producir muertes "" ". Se han descrito brotes de infec-
ciones por el virus respiratorio sincitial dentro de un centro médico,
15
lo que sugiere una extensión nosocomial '. Las infecciones por el
virus respiratorio sincitial se pueden tratar con eficacia con un trata-
miento de combinación con ribarav ina aerosolizada e inmunoglobu-
154
I ina intravenosa . El uso de inmunoglobulina o anticuerpos intrave-
nosos con altos títulos de anticuerpos contra el virus respiratorio
sincitial puede producir una gran mejoría en estos resultados. Se ha
aislado el virus herpes humano 6 en pacientes a los que se hace tras-
55 ISÍ
plante, y se asoció con muertes' • . La infección por la cepa BK de
adenovirus se ha asociado con cistitis hemorrágica . 157 1 5 8
217
Infecciones tardías
Debido a la inmunosupresión prolongada, los pacientes a los que se
hace trasplante alogénico tienen mayor riesgo de infección después
de la recuperación de neutrófilos que los pacientes con trasplante au-
tólogo. Se ha visto que las infecciones que ocurren más tarde del día
50 son más frecuentes después de un trasplante de donante no empa-
rentado (84.7%) que después de un trasplante de donante emparenta-
w
do (68.2%: p=0.009)' .
SOPORTE DE HEMODERIVADOS
Prácticamente todos los pacientes a los que se hace trasplante de célu-
las hematopoyéticas requieren un soporte de hemoderivados en forma
de transfusiones de hematíes y plaquetas hasta que las células madre
trasplantadas prenden. En el trasplante alogénico. las necesidades de
transfusión son generalmente mayores debido a los efectos inmunosu-
presores de fármacos como la ciclosporina. metotrexato y ganciclovir.
así como por las complicaciones como la enfermedad de injerto fren-
te a huésped. Después del trasplante alogénico de células hematopo-
yéticas. todo los pacientes CMV-negativos que reciben células de un
donante CMV-negalivo deben recibir hemoderivados seronegativos.
Además, todos los centros de trasplante utilizan hemoderivados irra-
diados o filtrados para evitar el riesgo de enfermedad de injerto frente
a huésped asociada a la transfusión.
Las indicaciones de la transfusión de hematíes varían. Sin embar-
go, la mayoría de los centros utiliza un nivel de hematócrito de apro-
ximadamente el 30%. La necesidad de transfusiones de hematíes pue-
de estar influida por diversos factores, incluyendo el número de días
desde el trasplante de células hematopoyéticas. la condición clínica
del paciente, la evidencia de implantación de otros tipos celulares y el
recuento de reticulocitos. Los pacientes con enfermedad de injerto
frente a huésped o los que se trata con fármacos inmunosupresores
como ciclosporina pueden tener necesidades continuas de hemoderi-
vados por sangrado y/o hemolisis microangiopática.
Los pacientes que tienen trombocitopenia y tienen sangrado activo
necesitan transfusiones de plaquetas. La mayoría de los pacientes tras-
plantados necesita este soporte. Por el contrario, el papel de las trans-
fusiones profilácticas de plaquetas sigue siendo controvertido. Muchos
centros de trasplante se han basado en valores umbral de recuentos pla-
quetarios para determinar el momento de las transfusiones de plaque-
tas. Se ha cuestionado esta práctica debido al riesgo de aloinmuniza-
ción. la vida media relativamente corta de las plaquetas transfundidas y
el gusto de la transfusión. Se evaluó a 798 pacientes trasplantados en 18
centros de los Estados Unidos y Canadá para analizar el ritmo de la re-
cuperación de las plaquetas y la incidencia de complicaciones hemo-
14714
rrágicas. Se identificaron numerosas variables que se asociaron con una
recuperación acelerada de plaquetas, incluyendo un mayor recuento de
células CD34+ en el producto de células madre infundidas. un mayor
recuento plaquetario al comienzo del tratamiento mieloablativo y un in-
16
jerto procedente de un hermano donante con HLA idéntico. " La recu-
peración de plaquetas fue más rápida en pacientes que recibieron célu-
las progenitoras de sangre periférica que en los que las recibieran de la
médula. Los pacientes que habían recibido radioterapia previa, que te-
nían fiebre postrasplante, que tenían enfermedad vcno-(Klusiva hepáti-
ca o que requirieron factores de crecimiento postrasplante recuperaron
más lentamente las cifras de plaquetas. En este estudio retrospectivo, el
11% de todos los pacientes tuvo una incidencia hemorrágica significa-
tiva durante los primeros 60 días después del trasplante, lo que contri-
buyó a la muerte en el 2%: sin embargo, sorprendentemente estas
muertes fueron ¡ndc|X-ndientes del recuento plaquetario"'". Se observa-
ron resultados similares en estudios de pacientes que se volvieron
trombocitopénicos después de quimioterapia por leucemia aguda. La
reducción del umbral de transfusión plaquctaria de 20.000/pl a
10.000/pl llevó a una menor utilización de transfusiones de plaquetas
sin ningún efecto significativo sobre la morbilidad y sólo un pequeño
161
efecto adverso sobre las hemorragias.
 218 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

Tabla 18-1 Trasplante alogénico de médula ósea frente a trasplante autólogo de médula ósea y frente a quimioterapia en la A M L en
primera remisión

Supervicencia
N.» de Valor Valor Valor
Tratamiento libre de Supervivencia Recidiva
pacientes de P d g p
deP
enfermedad

Royal Marsden(1982)"' AloTMO 53 54% p < 0.005

QT 51 21%
Seattle |1984. 1 9 8 8 ) " " ' " AloTMO 33 48% p < 0.05
OT 43 21%
AloTMO 43 40% p = 0.07
OT 43 21%
SW
UJCLA(1985) AloTMO 23 40% p = NS 40% p<0.01
QT 44 27% 71%
Genova ( 1 9 8 5 ) " 5
AloTMO 19 64% p<0,05 70% p = ND
OT 18 13% 21%
M.S. Anderson (1988)"* AloTMO 11 36% p = NS 9% p<0,01
QT 27 15% 85%
España (1988)** AloTMO 14 70% p = NS 10% p < 0,005
QT 25 10% 88%
Francia (1989)'™ AloTMO 20 66% 18%
ATMO 12 41% p < 0.004 50% p < 0,0002
QT 20 16% 83%
9
Holanda (1990)' ' AloTMO 23 51% p = NS 66% p = 0.05 34% p = 0,03
ATMO 32 35% 37% 60%
UCLA(1992)«" AloTMO 42 45% p = NS 45% p = NS 32% p = 0,05
QT 28 38% 53% 60%
5
•ECOG(1992) " AloTMO 54 42% p = NS 43% p = NS
QT 29 30% 42%
"Francia (1994)'«» AloTMO 27 41% p = NS 41% p = NS 43% p = 0,1
QT 31 27% 46% 67%
'Boston (1995)"' AloTMO 23 62% p = NS 0% p = SIG
ATMO 27 62% 38%
AloTMO 31 56% p = NS 20% p = 0,04
ATMO 53 45% 50%
Southwestern Oncology Group (1995)"° AloTMO 34 38% p = NS
QT 110 28%
'EORTC/GIMEMA (1995) 570
AloTMO 168 55% 59% 27%
ATMO 128 48% p = SIG- 56% p = ND 41% p = ND
QT 126 30% 46% 57%
9
GOELAM(1997)' ' AloTMO 67 45% 38%
ATMO 67 47% p = NS 44% p = NS
QT 61 53% 43%
w
'U.S. lntergroup(1998)' AloTMO 113 43% 46% p = 0.04 29%
ATMO 116 34% p = NS 43% p = 0,05 48%
QT 117 34% 52% 62%
AloTMO 92 47% p = ND 45% p = ND
ATMO 63 48% 55%
ABREVIATURAS: LMA: Leucemia mieloide aguda AloTMO: Trasplanto alogénico de médula. ATMO: Trasplante autólogo de médula QT Quimioterapia SIG Signiíicativo. NS: Nosignifica-
tivo. ND: No descrito.
" Pacientes asignados a trasplante basándose en la disponibilidad de herrrenos donantes compatibles o a quimioterapia, y analizados según intención de tratar.

Una preocupación significativa entre los pacientes y sus familia-
res es el riesgo de transmisión de enfermedades víricas por la trans-
fusión. Afortunadamente, con los análisis mejorados y sistemáticos
de los hemoderivados. los riesgos por unidad de sangre son bajos y en
el rango de 1 de cada 493.000 unidades para HIV. 1 de cada 103.000
unidades para virus hepatitis C, y 1 de cada 63.000 unidades para vi-
lw
rus hepatitis B (véase el Capítulo 5 0 ) . Las mejoras actuales en el
despistaje pueden reducir aún más estos riesgos.
RESULTADOS CLÍNICOS DEL TRASPLANTE
- DE MÉDULA^
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
F.l trasplante de médula ósea ha sido estudiado de manera extensa en pa-
cientes con L M A como tratamiento posremisión. El TMO alogénico se
utilizó inicialmente para pacientes con enfermedad refractaria, en los
que se observó que del 10% al 20% de los pacientes con enfermedad
avanzada disfrutaban de supervivencia prolongada y libre de enferme-
5
dad, algunos de los cuales están ahora vivos durante más de 20 años'' .
Muchos otros estudios han confirmado estos resultados precoces y han
demostrado que el pronóstico después del TMO depende mucho del es-
tado de remisión del paciente. Los avances en el tipado tisular. profila-
xis de la enfermedad de injerto frente a huésped y tratamiento de sopor-
te han hecho factible considerar el TMO para los pacientes con
enfermedad más favorable. Por tanto, se estudió el uso del TMO alogé-
nico en las primeras fases del curso de la enfermedad, por ejemplo des-
pués de la inducción de la remisión. Las tasas de supervivencia libre de
enfermedad a los cinco años oscilan del 45% al 65%. con tasas de reci-
a m
diva que varían entre 10% y 25%" ~ . En estos esludios se observó que
la causa primaria de fracaso del tratamiento se relacionaba con las com-
plicaciones del trasplante de células hematopoyéticas y no por recidiva
de la enfermedad subyacente. Esta observación está en marcado con-
traste con hallazgos en pacienles a los que se trató con quimioterapia o
 C A P Í T U L O 18 TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS 219

ALGORITMO PARA LA LMA

Diagnóstico

Buen pr anóstico
Pronóstico
t(15 :17)
intermedio
t(8 21)
inv 16) o malo

Quimioterapia de RP/FI Quimioterapia de

inducción/consolidación inducción/consolidación

RC

Hermano compatible
Si NO

TMO MUD Tratamiento experimental

56
Figura 18-1. Algoritmo para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda. (De KE Stockerls-Goldstein, KG Blume '. con permiso.)

u n T M O a u t ó l o g o . d o n d e l a causa f u n d a m e n t a l del fracaso del trata- r a c a n d i d a t o s para e l T M O a l o g é n i c o . E n u n e s t u d i o , a 1 6 d e estos p a -

miento fue la recidiva de la L M A .
P a r a d o c u m e n t a r aún más l a e f i c a c i a p o t e n c i a l del T M O a l o g é n i c o
e n p a c i e n t e s c o n L M A e n s u p r i m e r a R C . s e han l l e v a d o a c a b o e s t u -
dios a l e a t o r i z a d o s . E s t o s e s t u d i o s u t i l i z a r o n u n a a l e a t o r i z a c i ó n b i o l ó -
c i e n t e s c o n fracaso e n l a i n d u c c i ó n s e les h i z o T M O a l o g é n i c o u t i l i -
zando hermanos donantes H L A - c o m p a t i b l e s . C o n un seguimiento
q u e va de 18 m e s e s a 11 a ñ o s , o c h o de estos p a c i e n t e s e s t a b a n v i v o s
y libres de e n f e r m e d a d * " . Se i n f o r m a r o n resultados s i m i l a r e s a l Inter-
1

g i c a p o r l a c u a l los p a c i e n t e s c o n h e r m a n o d o n a n t e H L A - c o m p a t i b l e national Bone Marrow Transplant Registry, d o n d e e l 2 1 % ( C I 14-

r e c i b i e r o n e l trasplante y a q u e l l o s q u e n o l o t e n í a n r e c i b i e r o n q u i m i o -
t e r a p i a . A l g u n o s de esos estudios a l c a t o r i z a r o n aún m á s a los pacientes
que n o t e n í a n h e r m a n o d o n a n t e H L A - c o m p a t i b l e e n t r e T M O a u t ó l o g o
y q u i m i o t e r a p i a , q u e se discute más a b a j o . En estos estudios se a s u m i ó
q u e tener u n h e r m a n o donante H L A - c o m p a t i b l e era u n h e c h o a l e a t o r i o .
M u c h o s estudios a l e a t o r i z a d o s q u e c o m p a r a n e l T M O a l o g é n i c o c o n l a
q u i m i o t e r a p i a han d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o consistente, a u n q u e n o
s i e m p r e estadísticamente significativo, en la supervivencia libre de e n f e r -
m e d a d para los pacientes a los q u e s e h i z o T M O a u t ó l o g o ( T a b l a 1 8 - 1 ) .
En seis de estos e n s a y o s se e n c o n t r ó u n a d i f e r e n c i a e s t a d í s t i c a m e n t e
4 1 7 1
s i g n i f i c a t i v a e n l a s u p e r v i v e n c i a libre d e e n f e r m e d a d " ' ' . E n otros es-
3 1 % ) d e los p a c i e n t e s c o n f r a c a s o d e i n d u c c i ó n e s t a b a n v i v o s y libres
1
e n f e r m e d a d u los tres años de s e g u i m i e n t o " .
E l p a p e l del trasplante a u t ó l o g o e n p a c i e n t e s c o n L M A e s c o n s i -
d e r a b l e m e n t e m á s c o m p l e j o . S ó l o se p u e d e rescatar a unos p o c o s p a -
cientes con e n f e r m e d a d avanzada ( m á s allá de la p r i m e r a R C ) c o n
0
T M O a u t ó l o g o " . U n e s t u d i o i n i c i a l d e m o s t r ó u n a tasa d e s u p e r v i -
vencia libre de e n f e r m e d a d del 4 3 % en un grupo de pacientes con
L M A e n s e g u n d a o t e r c e r a r e m i s i ó n a los q u e s e h i z o t r a s p l a n t e c o n
4
m é d u l a d e p u r a d a c o n 4 1 K " ' . E l s e g u i m i e n t o d e este e s t u d i o i n f o r m ó
u n a s u p e r v i v e n c i a c o n t i n u a d a l i b r e d e e n f e r m e d a d e n e l 2 8 % d e los
pacientes, con un seguimiento m í n i m o de cuatro a ñ o s ' . Otros inves- 1 8

tudios fue evidente una tendencia hacia una m e j o r supervivencia glo- t i g a d o r e s h a n p r e s e n t a d o tasas d e s u p e r v i v e n c i a l i b r e d e e n f e r m e d a d
b a l , c o n r e d u c c i ó n d e l r i e s g o d e recidivas. L a s causas p r i m a r i a s d e f r a - similares e n pacientes con L M A que habían tenido una r e c i d i v a ' ' " . 4 1 4

caso d e l t r a t a m i e n t o en los pacientes trasplantados son la e n f e r m e d a d

El papel de la d e p u r a c i ó n en el trasplante a u t ó l o g o ha sido c o n -
de i n j e r t o frente a h u é s p e d , la n c u m o n i t i s intersticial y la i n f e c c i ó n .
t r o v e r t i d o . L o s datos in vitro d i s c u t i d o s m á s a r r i b a h a n sugerido q u e
M á s recientemente s e h a h e c h o e v i d e n t e que los pacientes c o n L M A
t i e n e n un p r o n ó s t i c o v a r i a b l e y se p u e d e n estratificar en c a t e g o r í a s de
riesgo basándose e n datos c i t o g e n é l i c o s e n e l m o m e n t o d e l d i a g n ó s t i c o .
L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e b a j o r i e s g o s e c a r a c t e r i z a n por las
a n o m a l í a s c r o m o s ó m i c a s t( 1 5 : 1 7 ) . 1 ( 8 : 2 1 ) . e (inv 1 6 ) . D e b i d o a este p r o -
nóstico r e l a t i v a m e n t e f a v o r a b l e , a l g u n o s centros han e l e g i d o n o c o n s i -
d e r a r a estos pacientes para trasplante hasta la p r i m e r a recidiva o d u r a n -
t e l a segunda R C . P o r e l c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s con u n s í n d r o m e
m i e l o d i s p l á s i c o . a l t e r a c i o n e s citogenéticas q u e a f e c t a n a los c r o m o s o -
m a s 5. 7 y 8. o a l t e r a c i o n e s citogenéticas c o m p l e j a s tienen un m a l p r o -
nóstico c o n q u i m i o t e r a p i a y se d e b e n trasplantar en las p r i m e r a s fases
del curso de la e n f e r m e d a d . A los pacientes con pronóstico i n t e r m e d i o ,
q u e i n c l u y e n el g r a n g r u p o de pacientes con citogenética n o r m a l , se les
p u e d e o f r e c e r u n T M O a l o g é n i c o e n l a p r i m e r a R C . E n l a F i g . 18-1 s e
presenta u n posible a l g o r i t m o para e l t r a t a m i e n t o d e a d u l t o s c o n L M A .

A los p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a a g u d a m i e l o h l á s t i c a q u e n o e n t r a n Figura 18-2. Comparación aleatorizada del trasplante autólogo (rente a quimioterapia
e n R C c o n u n o o d o s c i c l o s d e q u i m i o t e r a p i a t a m b i é n s e les c o n s i d e - convencional en la leucemia mieloide aguda. (De AK Rumen" et a l . " con permiso.)
 220 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
la intensidad de la depuración con 4 H C . valorada por la superviven-
c i a d e C F U - G M n o r m a l e s , h a t e n i d o u n i m p a c t o e n l a tasa d e r e c i d i -
vas y e n l a s u p e r v i v e n c i a l i b r e d e e n f e r m e d a d " ' " . A d e m á s , los a n á l i s i s
retrospectivos t a m b i é n han r e v e l a d o un beneficio para aquellos pa-
c i e n t e s a los q u e s e h i z o T M O a u t ó l o g o c o n m é d u l a d e p u r a d a c o n
m a f o s f a m i d a . e s p e c i a l m e n t e después d e l a i n d u c c i ó n d e l a r e m i s i ó n ' " .
A pesar de la c o n s i d e r a b l e e v i d e n c i a q u e s u g i e r e q u e la d e p u r a c i ó n
p u e d e t e n e r u n p a p e l para r e d u c i r l a tasa d e r e c i d i v a s d e s p u é s d e u n
T M O e n los p a c i e n t e s c o n L M A . n o h a h a b i d o n i n g ú n e n s a y o c l í n i c o
q u e d e m u e s t r e d i r e c t a m e n t e e l b e n e f i c i o d e esta m a n i p u l a c i ó n d e l i n -
j e r t o . A causa de esto y de la m i e l o t o x i c i d a d . t o d a v í a no se ha a p r o b a d o
la 4 H C por la P D A . Un enfoque alternativo a la depuración ha sido el
uso de q u i m i o t e r a p i a a altas dosis y t r a s p l a n t e de c é l u l a s p r o g e n i t o r a s
d e sangre p e r i f é r i c a e n las p r i m e r a s fases d e l a r e c u p e r a c i ó n , u n p r o -
c e d i m i e n t o d e n o m i n a d o d e p u r a c i ó n tu vivo'* . 6
F.l p a p e l d e t r a s p l a n t e a u t ó l o g o e n l a p r i m e r a R C h a s i d o c o n t r o -
v e r t i d o . D i v e r s o s estudios en fase II han d e s c r i t o un a m p l i o r a n g o de
s u p e r v i v e n c i a libre d e e n f e r m e d a d d e l 3 5 a l 7 6 % , c o n tasas d e r e c i d i -
va que van del 22 al 6 0 % * - * 7 7 S 5
- , r M W
, Cuando se ha comparado el T M O
alogénico directamente con el autólogo en la primera R C . se ha visto
u n m e j o r p r o n ó s t i c o después d e l t r a s p l a n t e a u l ó l o g o ' 8 7 0
" o no hay d i -
1 7
f e r e n c i a e n t r e los d o s g r u p o s ' ' " - 1 1 9 2
. L a s c o m p a r a c i o n e s e n t r e e l tras-
p l a n t e a u t ó l o g o d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s y l a q u i m i o t e r a p i a para
pacientes con L M A e n l a p r i m e r a R C han dado resultados c o n l l i c t i -
vos. El ensayo 10 del Medical Research Council c o n 1 9 6 6 pacientes
de 163 i n s t i t u c i o n e s a s i g n ó p a c i e n t e s a trasplante a l o g é n i c o si t e n í a n
un h e r m a n o d o n a n t e H L A - c o m p a t i b l e y a l e a l o r i / . ó a los d e m á s p a -
cientes a T M O a n t o l o g o 0 a c u a t r o c i c l o s d e q u i m i o t e r a p i a i n t e n s i v a .
En este e s t u d i o , se a l e a t o r i z a r o n 3 8 1 p a c i e n t e s , y de los 1 9 0 p a c i e n t e s
que se asignaron al brazo de T M O autólogo se h i z o realmente el pro-
c e d i m i e n t o a 1 2 6 ( 6 6 % | . U t i l i z a n d o u n análisis d e i n t e n c i ó n d e tratar,
los p a c i e n t e s a los q u e s e h i z o T M O a u t ó l o g o t u v i e r o n u n a tasa m á s
baja de recidivas ( 3 7 % frente a 5 8 % ; p = 0 . 0 0 0 7 ) y m a y o r s u p e r v i v e n c i a
l i b r e d e e n f e r m e d a d a los 7 a ñ o s d e s e g u i m i e n t o ( 5 3 % f r e n t e a 4 0 % ;
p = 0 . 0 4 0 ) e n c o m p a r a c i ó n c o n los p a c i e n t e s q u e r e c i b i e r o n q u i m i o t e -
r a p i a intensiva ( F i g . 1 8 - 2 ) . " ' E n o t r o g r a n estudio d e 6 2 3 p a c i e n t e s s e
e m p i c ó u n d i s e ñ o s i m i l a r . D e n u e v o a q u í l a tasa d e r e c i d i v a s era m á s
b a j a e n los p a c i e n t e s a los q u e s e h i z o T M O a u t ó l o g o q u e e n los q u e
recibieron quimioterapia ( 4 1 % frente a 5 7 % ) . La supervivencia libre
d e e n f e r m e d a d fue s u p e r i o r e n e l g r u p o d e T M O a u t ó l o g o e n c o m p a -
r a c i ó n c o n e l g r u p o t r a t a d o c o n q u i m i o t e r a p i a ( 4 8 % frente a . 3 0 % ) . S i n
e m b a r g o , l a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l n o f u e d i f e r e n t e d e b i d o a l uso d e t r a -
t a m i e n t o d e s a l v a c i ó n c o n t r a s p l a n t e d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s para
9
los p a c i e n t e s q u e t u v i e r o n r e c i d i v a después d e l a q u i m i o t e r a p i a " .
O t r o s ensayos c l í n i c o s aleatorizados no han a p o y a d o la c o n c l u s i ó n
de q u e el trasplante a u l ó l o g o p r o d u c e un resultado superior al o b t e n i d o
2 | ,
c u a n d o s e usa q u i m i o t e r a p i a s o l a " ' • ' \ E n u n estudio d e 2 3 2 niños con
L M A e n p r i m e r a R C a los que s e a l e a t o r i z ó entre T M O a u t ó l o g o y q u i -
m i o t e r a p i a , no hubo diferencias en la supervivencia libre de incidencias
c
( 3 6 % frente a 3 8 / í ) . Se o b s e r v ó una m e n o r tasa de recidivas después del
trasplante a u t ó l o g o ( 3 1 % frente a 5 8 % ; p < 0 . ( K I 11. p e r o esto de n u e v o fue
contrarrestado por la m a y o r m o r t a l i d a d relacionada con el t r a t a m i e n t o en
los pacientes trasplantados ( 1 5 % frente a 2 . 7 % ; p = 0 . 0 0 5 ) 1 9 5
. E l U.S
Intergroup Triol t a m b i é n h i z o un d i s e ñ o s i m i l a r del estudio en tres bra-
zos. U t i l i z a n d o un análisis de i n t e n c i ó n de tratar, no se observan d i f e r e n -
cias significativas entre los diversos grupos de t r a t a m i e n t o , con una m e -
1 2
diana de s e g u i m i e n t o de cuatro a ñ o s " . Un p r o b l e m a significativo de este
estudio fue el bajo porcentaje de pacientes a los que se asignó al b r a z o de
trasplante a u t ó l o g o y que r e a l m e n t e r e c i b i e r o n el t r a t a m i e n t o ( 5 4 % )
c o m p a r a d o c o n el 9 1 % de pacientes a los q u e se asignó q u i m i o t e r a p i a y
el 8 1 % de pacientes a los q u e se asignó para trasplante a l o g é n i c o .
E s p r o b a b l e q u e l a m e j o r í a a c t u a l d e las e s t r a t e g i a s p a r a t r a s p l a n -
te autólogo ( i n c l u y e n d o el uso de células progenitoras de sangre pe-
riférica j la i n m u n o m o d u l a c i ó n postrasplante - v é a s e a continua-
c i ó n - , así c o m o l a m e j o r í a e n los r e s u l t a d o s c o n l a s e l e c c i ó n d e
pacientes, quimioterapia y terapias biológicas) haga que el enfoque
ó p t i m o d e t r a t a m i e n t o sea u n a f u e n t e d e d e b a t e e n e l s i g l o X X I .
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
S e h a u t i l i z a d o e l trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s t a n t o a l o g é n i -
c o c o m o a u t ó l o g o e n p a c i e n t e s c o n A L L . A l i g u a l q u e e n los p a c i e n t e s
c o n L M A . los resultados v a r í a n d e m a n e r a m a r c a d a , d e p e n d i e n d o d e l
e s t a d o d e r e m i s i ó n e n e l m o m e n t o del t r a s p l a n t e . L o s a v a n c e s e n l a
eficacia terapéutica con quimioterapia estándar han producido un con-
trol e f e c t i v o d e esta e n f e r m e d a d e n l a m a y o r í a d e los n i ñ o s . F.l t r a t a -
m i e n t o d e los a d u l t o s c o n q u i m i o l c r a p i a h a m e j o r a d o d e m a n e r a c o n -
sistente, e s p e c i a l m e n t e para a l g u n o s s u b t i p o s d e A L L . S i n e m b a r g o ,
se p u e d e i d e n t i f i c a r a los p a c i e n t e s c o n a l t o riesgo de r e c i d i v a s en el
m o m e n t o del d i a g n ó s t i c o y u n a v e z q u e se ha c o n s e g u i d o una p r i m e r a
r e m i s i ó n . P o r t a n t o , los e s t u d i o s sobre t r a s p l a n t e d e c é l u l a s h e m a t o -
p o y é t i c a s se h a n c e n t r a d o en p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d r e c u r r e n t e o
adultos con enfermedad de alto riesgo en su primera R C .
M ú l t i p l e s ensayos clínicos indican que los niños con A L L que tienen
una recidiva pueden ser rescatados con T M O a l o g é n i c o . con una super-
6 I W
v i v e n c i a a largo plaz.o del 40 al 6 4 % ' " " . Se han r e a l i z a d o análisis c o m -
parativos de los resultados esperados c o n q u i m i o t e r a p i a basándose en d a -
tos del registro. En uno de esos estudios, se c o m p a r a n los resultados del
trasplante a l o g é n i c o d e células hematopoyéticas e n 3 7 6 niños e n segun-
da R C r e m i t i d o s al Inlemalional Bone Marrow Transplanl Registn: c o n
5 4 0 niños tratados con q u i m i o t e r a p i a e n los ensayos del Pediatric
Oncology Group. A l c a b o de una m e d i a de c i n c o años de s e g u i m i e n t o , la
tasa de recidivas fue s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o r para los pacientes a los
q u e se h i z o trasplante de células h e m a t o p o y é t i c a s ( 4 5 % frente a 8 0 % :
p < 0 . 0 0 l ) y la p r o b a b i l i d a d de supervivencia libre de l e u c e m i a fue m a y o r
2
e n los pacientes trasplantados ( 4 0 % frente a 1 7 % : p < 0 . 0 0 1 ) "".
S e h a c o m p a r a d o e l T M O alogénico con quimioterapia e n niños
con e n f e r m e d a d de alto riesgo, definida c o m o aquellos pacientes que
debutan con una cifra de leucocitos m a y o r de 1 0 0 . 0 0 0 células/pl. Se
i d e n t i f i c a r o n 1 9 8 niños e n e l R e i n o U n i d o , d e los c u a l e s a 3 4 q u e te-
n í a n u n h e r m a n o d o n a n t e H L A - c o m p a t i b l e s e les h i z o u n t r a s p l a n t e
alogénico de células hematopoyéticas. Se observó una reducción sig-
n i f i c a t i v a de la tasa de r e c i d i v a s en los p a c i e n t e s a los q u e se h i z o
t r a s p l a n t e ( 1 2 % f r e n t e a 4 1 % : p = 0 . 0 0 1 ) : sin e m b a r g o , t a m b i é n h u b o
u n a m a y o r m o r t a l i d a d r e l a c i o n a d a c o n e l t r a t a m i e n t o e n los p a c i e n t e s
trasplantados ( 1 8 % frente a 3 % : p = 0 . 0 0 0 7 ) . y no se observó ninguna
diferencia significativa en la supervivencia g l o b a l libre de e n f e r m e -
d a d ( 6 9 % p a r a T M O f r e n t e a 5 2 % para q u i m i o t e r a p i a ) " . 2 1
E n g e n e r a l , los adultos con A L L tienen u n pronóstico considerable-
mente peor que los niños. Se han correlacionado diversos parámetros clí-
nicos con un a u m e n t o del riesgo de recidivas, i n c l u y e n d o la edad a v a n z a -
d a , leucocitos elevados e n e l m o m e n t o del diagnóstico, e n f e r m e d a d d e
células no T. afectación extramedular. más de cuatro semanas para conse-
g u i r la r e m i s i ó n , y ciertas a n o m a l í a s citogenéticas. especialmente el c r o -
m o s o m a s P h i l a d e l p h i a ( P h ) . S e h a u t i l i z a d o e l T M O a l o g é n i c o para tratar
pacientes adultos más allá de la p r i m e r a RC o pacientes en la p r i m e r a RC
con características de alto riesgo. A p r o x i m a d a m e n t e el 42 a 71 % de los
2 2 2
pacientes consigue remisiones a largo p l a z o " ' " ' . El uso de irradiación
corporal total fraccionada y etopósido ha sido particularmente e f i c a z , de
m o d o q u e a p r o x i m a d a m e n t e e l 6 0 % d e los pacientes adultos con e n f e r -
m e d a d de a l t o riesgo trasplantados en la p r i m e r a RC están vivos y libres
2 0 7
de e n f e r m e d a d con un seguimiento de más de diez años ( F i g . 1 8 - 3 i .
T a m b i é n se han llevado a c a b o estudios comparativos entre T M O
a l o g é n i c o y q u i m i o t e r a p i a . A l i g u a l q u e los e s t u d i o s e n n i ñ o s , los d a -
tos del r e g i s t r o h a n c o n f i r m a d o una m e n o r tasa d e r e c i d i v a s e n los p a -
c i e n t e s a los q u e se hace t r a s p l a n t e de c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s q u e en
los q u e r e c i b e n q u i m i o t e r a p i a . S i n e m b a r g o , d e b i d o a l m a y o r r i e s g o
de complicaciones relacionadas con el trasplante, no se observó m e -
2 2 1
joría en la supervivencia g l o b a l " " " . En otro análisis, mejoró la su-
p e r v i v e n c i a libre d e e n f e r m e d a d e n pacientes j ó v e n e s ( < 3 0 años d e
e d a d ) a los q u e s e h i / o t r a s p l a n t e a l o g é n i c o d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i -
2 1 0
cas e n c o m p a r a c i ó n c o n q u i m i o t e r a p i a .
Se han r e a l i z a d o estudios a l e a t o r i z a d o s con un diseño s i m i l a r a los
ensayos realizados e n L M A d o n d e los pacientes e n p r i m e r a R C c o n h e r -
manos donantes H L A - c o m p a l i b l e s se asignaron a trasplante a l o g é n i c o y
 CAPÍTULO 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O D E CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS 2 2 1

los pacientes sin donantes adecuados se asignaron

a quimioterapia o se alcatori/aron entre quimiote-
rapia y trasplante autólogo de células hematopo-
yéticas. Kn uno de estos estudios se evaluaron 257
pacientes elegibles, de los cuales a 116 se les hi/o
trasplante alogénico de células hematopoyéticas y
a 141 controles se les trató con quimioterapia. Las
tasas de supervivencia a los cinco años de los dos
grupos no fueron estadísticamente diferentes: sin
embargo, cuando se consideraron solamente los
pacientes con características de alto riesgo, había
un aumento en la supervivencia libre de enferme-
dad (39% frente a 14??; p=O.OI) y supervivencia
total (44% frente a 20%: p=0.03) en los pacientes
trasplantados.
Los pacientes con A L L que tienen el cromo-
soma Ph tienen un pronóstico extremadamente
malo después del tratamiento con quimioterapia,
de modo que la inmensa mayoría de ellos sufre
21
finalmente una recidiva -". En un estudio de 23
pacientes con A L L Ph-positivos preparados con Figura 18-3. Seguimiento a largo plazo del trasplante alogénico de médula ósea en pacientes con leucemia lin-
irradiación corporal total fraccionada y etopósido toide aguda con características de alto riesgo. Todos los pacientes recibieron un régimen preparatorio de irradia-
ción corporal total Iraccionada y etopósido a dosis altas, seguido de médula de hermanos donantes HLA-compa-
a los que se hi/o trasplante con médula de her- 207
tibles. SLI: Supervivencia libre de incidencias. ST: Supervivencia total. REC: Recidiva. (De NJ Chao et a l ,
mano HLA-compatible cuando estaban en la pri- reimpreso y actualizado con permiso.)
mera RC. la supervivencia libre de enfermedad a
los tres años de seguimiento fue del 65%.
También se ha utilizado con éxito el trasplante de células hematopoyé- encontrado que son unos marcadores útiles y sensibles para detectar
ticas de donantes no emparentados compatibles en 18 pacientes con 212
la recidiva después del trasplante . Usando una técnica semicuanti-
A L L Ph-positiva en primera R C . con una probabilidad de superviven- tativa de P C R . se agrupó a pacientes niños y adolescentes en enfer-
15
cia libre de enfermedad del 49% a los dos años-' . Los pacientes con medad de alto nivel, enfermedad de bajo nivel o ausencia de enfer-
fracaso de la remisión-inducción también son un grupo de riesgo muy medad detectable utilizando amplificación mediante PCR de los Inri
alto para los cuales se ha intentado el trasplante alogénico de células de inmunoglobulinas o del gen del receptor de células T antes del
hematopoyéticas como tratamiento de rescate. En un estudio de 21 pa- trasplante alogénico de células hematopoyéticas realizado en prime-
cientes. 16 de los cuales tenían A L L y cinco de los cuales tenían L M A . ra o segunda R C . La supervivencia libre de incidencias para estos
la probabilidad de supervivencia libre de enfermedad a los diez años grupos de pacientes fue del 09< para los de alto nivel, del 36% para
fue de 43%'*". Sin embargo, sólo uno de los cinco pacientes con A L L los de bajo nivel y del 72% para los que no tenían que enfermedad de-
estaba vivo y libre de enfermedad. tectable por PCR antes del trasplante de células hematopoyéticas. res-
:

El trasplante autólogo de células hematopoyéticas en pacientes
con A L L ha producido resultados variables. En pacientes con enfer-
medad avanzada (más allá de la primera RC). este tratamiento ha con-
seguido sólo un éxito modesto, con supervivencia a largo plazo en el
2 2
18-46'7< de los pacientes """ . Además, sólo a un subgrupo de los pa-
cientes con recidiva (en un estudio aproximadamente el 50%) real-
mente se le hizo trasplante de células hematopoyéticas . Los pa-
cientes con primeras remisiones largas de al menos 24 meses tuvieron
mejor pronóstico, con una supervivencia libre de incidencias del 53%
entre 51 niños a los que se hizo trasplante con médula depurada en la
2 2 4
segunda R C . Se han conseguido mejores resultados en pacientes en
2 52 , 7 2 2 5 2 2 6
la primera R C . que varían del 30 al 65% " - .
El papel de la depuración en los trasplantes autólogos en la A L L
ha sido controvertido, aunque se ha utilizado ampliamente. Se han
utilizado técnicas basadas en anticuerpos monoclonales (MoAb).
inmunotoxinas y quimioterapia con 4-hidroxiperoxiciclofosfami-
2
da " 12 2 72 2
*. En algunos de estos estudios se han utilizado métodos ba-
sados en PCR para documentar la eficacia del procedimiento de depu-
2
ración -"'. No hay comparación directa entre injertos de células madre
depurados y no depurados.
pectivamente (p<0.00l) '\ En el futuro puede ser posible utilizaren-
sayos sensibles de enfermedad residual mínima para la identificación
de pacientes que tienen alto riesgo de recidivas y en los que se debe-
rían considerar nuevos enfoques innovadores, de pacientes que pro-
bablemente se beneficien de trasplante de células hematopoyéticas. y
de otros pacientes que ya pueden estar curados de su enfermedad y en
225 los que se puede evitar el riesgo de trasplante.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Se ha estudiado ampliamente el trasplante alogénico de células he-
matopoyéticas en la C M L y se ha establecido como el principal trata-
miento de esta enfermedad. Como se discute en el capítulo 94. la
C M L progresa de ser un trastorno relativamente indolente fácilmente
controlable con quimioterapia oral en la fase crónica a un trastorno
más agresivo en la fase acelerada a una condición leucémica aguda
franca en la fase Mastica, que con frecuencia es refractaria al trata-
miento. Muchos estudios han documentado que los resultados obte-
nidos con el trasplante alogénico de células hematopoyéticas se rela-
cionan directamente con la fase de la enfermedad en el momento del
214 217

En la A L L se pueden identificar reordenamientos cromosómicos trasplante - . Los primeros ensayos demostraron que se podía tra-
únicos, como la translocación bcr/abl. o se pueden amplificar me- tar con eficacia la C M L con quimioterapia micloablativa seguida de
10 2 4

diante PCR los genes de inmunoglobulinas y del receptor de células trasplante singénico o alogénico " de médula ósea. El hallazgo de
T. Las características moleculares sirven como marcadores extrema- que las lasas de recidivas son mayores después del trasplante singéni-
damente sensibles de la enfermedad. Se han detectado transcritos de co que del alogénico es una de las principales observaciones que lle-
14 238

bcr/abl después del trasplante y se ha encontrado que son un predic-
tor sensible de recidiva, especialmente para los pacientes con la va-
21 2
riante de empalme pl90 bcr/abl "- ". También se han utilizado los
reordenamicntos de los loci variables de las cadenas pesadas de in-
munoglobulinas para detectar enfermedad residual mínima y se ha
varon al concepto de un efecto de injerto frente a leucemia - .
El factor pronóstico más importante para la supervivencia des-
pués del trasplante alogénico de células hematopoyéticas en la C M L
2 5
es la fase de la enfermedad "' j***. Entre el 50 y el 75% de los pa-
cientes con C M L trasplantados en la primera o segunda fase crónica
 2 2 2 SECCIÓN IV
Figura 18-4. Comparación histórica del trasplante alogénico trente a hidroxiurea o interferón-a en pacientes con leucemia mieloide cró-
; , f
nica. (De RP Gale et a l . con permiso.)
de su enfermedad consigue remisiones a largo p l a z o ' " - " ' \ La 2
supervivencia libre de enfermedad se reduce al 30-40% de los pa-
257 2
cientes con fase acelerada " . y sólo el 5 al 15% de los pacientes en
fase Mastica consigue una supervivencia libre de enfermedad a largo
plazo con el trasplante alogénico de células hematopoyéticas.
La menor edad también puede influir en la supervivencia "'- ,
mientras que la esplenomegalia o la csplcnectomía no parecen tener
24
impacto sobre el resultado después de un TMO ". Diversos estudios
han documentado que el trasplante precoz de células hematopoyéticas
durante el primer año después del diagnóstico es un factor pronóstico
favorable en parte relacionado con el impacto negativo de la exposi-
ción previa a quimioterapia, especialmente con busulfán '" ". F.n el
subgrupo de pacientes con C M L de menos de 50 años a los que se ha-
ce trasplante alogénico a partir de un hermano donante HLA-compati-
< 2 1 años (n = 9)
Años tras el trasplante
Figura 18-5. Resultados de trasplante de donante compatible no emparentado en pa-
cientes con leucemia mieloide crónica en fase crónica, estratificados por la edad del
M
receptor. (De JA Hansen et a l . con permiso.)
P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
A ñ o s desde el diagnóstico
52 2 24
ble durante el primer año del diagnóstico, cerca del 80% estarán vivos
y libres de enfermedad cinco años después. Esto hace que el TMO sea
el tratamiento de elección para los pacientes más jóvenes con C M L .
Se han realizado ensayos clínicos aleatorizados que exploran el
uso de regímenes preparatorios sin radioterapia, como busulfán/ci-
2 240
clofosfamida. en comparación con la irradiación corporal total frac-
cionada con ciclofosfamida. En estos estudios no hubo diferencias en
7124
la supervivencia libre de enfermedad \ Sin embargo, en un estudio
se presentó un menor riesgo de recidivas en el grupo de pacientes tra-
24
tados con busulfán/ciclofosfamida '. Los niveles plasmáticos de bu-
sulfán por debajo de la mediana de 917 ng/ml se asociaron con una
2 24
mayor tasa de recidivas en un pequeño grupo de 45 pacientes tras-
2 1
plantados con régimen de busulfán/ciclofosfamida " .
Han aparecido tratamientos alternativos para la C M L . tales como
el interferón-a. con mejorías documentadas de la supervivencia libre
de enfermedad a largo plazo para cierto subgrupo de pacientes (véase
el Cap. 94). Sin embargo, no ha habido ensayos prospectivos que com-
paren el papel del TMO alogénico con el interferón-a. Se ha llevado a
cabo un análisis de dalos históricos comparando los resultados obteni-
dos con el TMO alogénico remitidos al Inlernatkmül Bañe Marrow
Transplaiu Registry (;i = 548) con los resultados obtenidos en el ensa-
yo aleatorizado del grupo alemán de estudio de la C M L . que había
asignado a los pacientes a tratamiento con hidroxiurea (;i = 121) o in-
2 7
terferón-a (n = 75) ' . En este análisis, como era de esperar, hubo un
mayor riesgo de mortalidad en el grupo de trasplante en los primeros
18 meses. Aproximadamente 3.5 años después del diagnóstico las cur-
vas de supervivencia se cruzaban, lo que indica que hubo una mejoría
significativa en la supervivencia global de los pacientes trasplantados
a los 4.7 años. A los 7 años, la supervivencia global del grupo tratado
con trasplante era del 58'#. mientras que sólo el 21% de los tratados
24
con hidroxiurea o interferón-o: sobrevivió (Fig. I8-4) ". Se obtuvieron
resultados similares en todas las categorías de riesgo. Sin embargo, los
pacientes con enfermedad del riesgo intermedio o alto manifestaron
una mayor supervivencia en un momento incluso más precoz.
 CAPÍTULO 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O D E CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
Para los pacientes sin hermanos donantes HLA-compatibles se ha
explorado el trasplante de donantes compatibles no emparentados.
Debido a la naturaleza relativamente indolente de la C M L , suele ha-
ber tiempo suficiente para llevar a cabo la búsqueda. Inicialmente se
describió que el resultado de los trasplantes de donante compatible no
emparentado en la fase crónica de la C M L estaba en el rango del 35
al 40%. con peor pronóstico para los pacientes con enfermedad más
54 24
avanzada ''. Los avances en el tipado de donantes y receptores, tra-
tamiento de soporte, profilaxis de la enfermedad de injerto frente a
huésped y prevención de la enfermedad infecciosa han producido me-
jorías significativas en los resultados después del trasplante con do-
nante compatible no emparentado. La estimación de la supervivencia
a los cinco años de pacientes de 50 años de edad o menos a los que se
hace un trasplante en el primer año del diagnóstico a partir de un do-
nante HLA-compatible no emparentado es del 74%. Kste pronóstico
favorable se aproxima al que se puede obtener con hermanos donan-
56
íes HLA-compatibles ( F i g . I 8 - 5 ) .
Con frecuencia es difícil decidir si hacer un trasplante de donan-
te no emparentado o usar interferón-a en pacientes que no tienen un
hermano donante HLA-compatible. Se ha aplicado el análisis de de-
cisión a esta cuestión. Se concluyó que. en los pacientes más jóvenes
con C M L recién diagnosticada, el trasplante en el primer año del
diagnóstico ofrecía la mayor supervivencia esperada ajustada a la ca-
25
lidad " y que esta modalidad tenía un cociente aceptable de coste-efi-
251
c a c i a . También se ha utilizado la sangre del cordón umbilical en un
2 5 2 2 5 3
pequeño número de pacientes con C M L - .
Un enfoque alternativo al uso de fármacos inmunosupresores en
la prevención de la enfermedad de injerto frente a huésped ha sido la
depleción de células T. Esto ha dado lugar a menos enfermedad de in-
jerto frente a huésped, pero hay un mayor riesgo de recidiva leucémi-
254
c a . Se ha utilizado la infusión de leucocitos del donante en los pa-
cientes que sufren una recidiva después del trasplante. Se han
obtenido resultados comparables utilizando donantes no emparenta-
255 256
d o s - . En la actualidad se está realizando un ensayo clínico alea-
torizado prospectivo multi-institucional que compara la depleción de
células T con el trasplante convencional de médula ósea de donantes
compatibles no emparentados.
Ha habido considerable debate sobre si el tratamiento de los pa-
cientes con interferón-a aféela el pronóstico después del T M O . La dis-
cusión viene complicada por el hecho de que los pacientes en los que
se retrasa el trasplante tienen un peor pronóstico independientemente
del tratamiento con interferón-a. Diversos análisis retrospectivos han
tratado esta cuestión. En un estudio, el uso prolongado de interferón-a
se asoció con un peor pronóstico, debido fundamentalmente a un ma-
257
yor riesgo de infección y fracaso del injerto . Otro estudió en tras-
plante de donante compatible no emparentado apoyó el concepto de
que el tratamiento prolongado con interferón-a durante más de seis
meses se asociaba con un peor pronóstico después del trasplante *. Sin
embargo, otros estudios no han encontrado que el uso de interferón-a
25
afecte el pronóstico después de un ulterior trasplante ''- * .
También se ha explorado el trasplante autólogo de células hema-
topoyéticas en un número limitado de pacientes con C M L . Los datos
de registros y los estudios de instituciones aisladas han sugerido que
los pacientes a los que se hace trasplante autólogo de células hemato-
poyéticas mientras están en la fase crónica pueden obtener una fase
crónica prolongada de la enfermedad y posiblemente disfruten de una
261 26
mayor supervivencia " '. Estos efectos beneficiosos no parecen ex-
tenderse a los pacientes que están en la fase acelerada o fase Masti-
26
c a ' . Se han utilizado diversas estrategias en un intento de enriquecer
las células madre normales no afectadas del injerto, incluyendo el
2 2 6 4
cultivo in vitro "". selección celular por F A C S y extracción de célu-
2 2
las después de la recuperación de la quimioterapia '''' '' '' . El tras-
plante autólogo puede servir como plataforma para ulteriores estrate-
gias de inmunoterapia. como I L - 2 . células NK aulólogas '' . o células
26
efectoras CD3+ CD56+ *.
Un problema ocasional en el traiamiento de los pacientes con
C M L es el de la esplenomegulia masiva. Esto puede complicar la evo-
2 2 3
lución postrasplantc mediante la producción de citopenias refracta-
rias. Se ha utilizado tanto la csplenectomía como la irradiación espié-
26 1
nica sin ningún efecto adverso sobre la supervivencia ' . Un estudio
aleatorizado de irradiación csplénica a una dosis total de 10 Gy en
27
239 pacientes con C M L no indicó ningún beneficio significativo ".
Sin embargo, en otro estudio. 37 pacientes que recibieron radiación
csplénica (2.5-5 G y ) en los primeros diez días tras el trasplante de cé-
2?1
lulas hematopoyéticas tuvieron una supervivencia global del 8 2 % .
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Se ha utilizado el trasplante de células hematopoyéticas para tratar
pacientes con síndromes mielodisplásicos ( M D S ) pero está limitado
por la disponibilidad de los donantes y la edad avanzada de la mayor
parte de los pacientes con estos trastornos. Con las mejorías en el tra-
tamiento de soporte y la prevención de la enfermedad de injerto fren-
te a huésped, diversos grupos han extendido el limite superior de edad
para el T M O alogénico a 60 años. Sin embargo, muchos pacientes
con M D S son mayores de 60 años de edad. Por tanto, esta modalidad
terapéutica sólo se puede ofrecer a un subgrupo de individuos con es-
ta enfermedad.
En un estudio se trató con trasplante a 93 pacientes, todos los cua-
les tenían neutropenia grave, trombocitopenia. o más del 5% de blas-
tos medulares. Se preparó a los pacientes con irradiación corporal lo-
lal y ciclofosfamida (irradiación corporal total/ciclofosfamida: 88
pacientes) o busulfán/ciclofosfamida (busulfán/ciclofosfamida; 5 pa-
cientes). Sesenta y cinco pacientes recibieron injertos de hermanos
donantes HLA-compatibles y 28 pacientes recibieron injertos de mé-
dula de otros miembros de la familia o de donantes no emparentados.
Con un seguimiento de cuatro años, el 4 1 % de los pacientes estaba
vivo y libre de enfermedad. Hubo recidiva en el 28% de los pacientes,
y el 43% murió de complicaciones relacionadas con el trasplante. Los
pacientes que tuvieron el mejor resultado global eran más jóvenes
(<40 años) o tenían menos del 5% de blastos medulares en el mo-
2 2
mento del trasplante de células hematopoyéticas ' .
Se han descrito resultados similares utilizando regímenes basados
principalmente en irradiación corporal total combinada con ciclofosfa-
21 27
m i d a ' ' . Los regímenes que no utilizan radiación tienen la ventaja
potencial de su menor toxicidad y también se han usado para preparar
a los pacientes para el trasplante alogénico de células hematopoyéticas.
Se preparó a 38 pacientes con busulfán/ciclofosfamida. La tasa de su-
pervivencia global a los 2 años fue del 45%. con una probabilidad de
276
recidiva del 24% . También se ha utilizado el régimen busulfán/ciclo-
fosfamida en 27 pacientes jóvenes, donde los resultados después de uti-
lizar injertos de hermanos donantes fueron significativamente mejores,
con una cifra esperada de 78% de los pacientes vivos y libres de enfer-
277
medad .
25
En un análisis retrospectivo de 131 pacientes con M D S a los que
se hizo T M O alogénico utilizando hermanos donantes H L A - c o m p a -
2 0
tibles. la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue de 34%.
2 7 S
y la supervivencia global 4 I % . Las mismas variables descritas pre-
272
viamente fueron predictivas de un mejor pronóstico, incluyendo
menor edad, menor duración de la enfermedad y ausencia de exceso
de blastos medulares.
Los primeros resultados de los trasplantes de donantes compatibles
no emparentados en pacientes con M D S fueron decepcionantes. Sin
embargo, con mejores técnicas de compatibilización y tratamiento de
soporte, los resultados han mejorando de manera progresiva. En una se-
rie de 52 pacientes con M D S o L M A relacionada con M D S a los que se
hizo trasplante de donante compatible no emparentado, se obtuvo una
27
supervivencia libre de enfermedad de 38% a los dos años ''. La morta-
5,2 7
lidad relacionada con el trasplante fue 58% en una cohorte de 118 pa-
cientes con M D S . incluyendo d<x-e pacientes con C M L . La supervi-
2 7
vencia total a los dos años fue del 28%. Una vez más. los pacientes con
enfermedad de bajo riesgo tuvieron una menor tasa de recidivas.
El trasplante alogénico de células hematopoyéticas conlleva ries-
gos significativos, especialmente en una población de pacientes an-
 224 S E C C I Ó N IV
cíanos. A d e m á s , l a M D S e s una e n f e r m e d a d altamente variable. Por
lanío es importante predecir qué pacientes pueden beneficiarse del
trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s . E n u n e s t u d i o d e 6 0 p a c i e n t e s ,
los q u e t e n í a n c i t o g e n é t i c a d e a l t o r i e s g o , d e f i n i d a según l a e a t e g o r i -
2 1
z a c i ó n d e l International MDS WOrkskop * , t u v i e r o n un r e s u l t a d o m u -
cho peor (supervivencia libre de incidencias de 6% frente a 4 0 - 5 1 %
p a r a los g r u p o s de r i e s g o i n t e r m e d i o y b u e n o ) y u n a tasa de r e c i d i v a s
2 U
significativamente mayor ( 8 2 % frente a 1 2 - 1 9 % . p = 0 . 0 0 2 )
T a m b i é n se h a n e x p l o r a d o los i n j e r t o s d e p l c c i o n a d o s de c é l u l a s T
para e l t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s c o n M D S . L a v e n t a j a d e este e n f o q u e
p u e d e ser u n a r e l a t i v a m e n t e m e n o r m o r t a l i d a d r e l a c i o n a d a c o n e l
t r a s p l a n t e d e b i d o a u n a r e d u c c i ó n en la i n c i d e n c i a de e n f e r m e d a d de
injerto frente a huésped. En un estudio de 35 pacientes, el 2 4 % esta-
28
ba v i v o y l i b r e de e n f e r m e d a d a los tres a ñ o s de s e g u i m i e n t o - .
R a r a v e z los n i ñ o s d e s a r r o l l a n M D S . y s e h a r e a l i z a d o u n t r a s -
plante a l o g é n i c o de células hematopoyéticas a un n ú m e r o l i m i t a d o de
p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s . Este e s f u e r z o h a p r o d u c i d o u n a s u p e r v i v e n c i a
a largo p l a z o en un porcentaje s i g n i f i c a t i v o " " . 2 1 2 5
U n a p r e g u n t a q u e surge c o n f r e c u e n c i a e n p a c i e n t e s c o n M D S . e s -
p e c i a l m e n t e en los q u e t i e n e n e n f e r m e d a d a v a n z a d a , es si se d e b e r í a
instituir u n a terapia de i n d u c c i ó n l e u c é m i c a antes del trasplante de c é -
lulas h e m a t o p o y é t i c a s . D e b i d o al r e s u l t a d o e x t r e m a d a m e n t e m a l o y a
l a d i f i c u l t a d e n i n d u c i r con é x i t o l a r e m i s i ó n e n los pacientes c o n M D S .
la m a y o r í a de los centros de trasplante p r e f i e r e p r o c e d e r d i r e c t a m e n t e
2
a l trasplante sin q u i m i o t e r a p i a previa *''. E l t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e -
r a p i a d e los p a c i e n t e s c o n M D S i n c r e m e n t a e l r i e s g o d e c o m p l i c a c i o -
nes posteriores c o m o i n f e c c i ó n y d a ñ o tisular. L o s pacientes c o n M D S
tienen inmunosupresión crónica y tienen un riesgo a u m e n t a d o de d i -
versas i n f e c c i o n e s o c u l t a s , i n c l u y e n d o i n f e c c i o n e s f ú n g i c a s . E n l o q u e
se r e f i e r e a pacientes c o n r e c i d i v a , a un p e q u e ñ o n ú m e r o de ellos se les
ha h e c h o infusión de leucocitos del d o n a n t e (véase " T r a t a m i e n t o y p r e -
1 9 2 8 7 2 8 8
v e n c i ó n d e l a r e c i d i v a " ) , con respuestas o c a s i o n a l e s ' .
Estos estudios indican que a un c o n j u n t o de pacientes con M D S
s e les p u e d e c u r a r d e s p u é s d e l t r a s p l a n t e a l o g é n i c o d e c é l u l a s h e m a -
t o p o y é t i c a s . Esta o b s e r v a c i ó n está e n c o n t r a s t e c o n todas las d e m á s
m o d a l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o q u e s e han e v a l u a d o p a r a esta d i f í c i l e n -
f e r m e d a d . S i n e m b a r g o , a causa d e l a a v a n z a d a e d a d d e l a m a y o r í a d e
los p a c i e n t e s c o n M D S . s ó l o u n p e q u e ñ o p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s son
candidatos a trasplante. El desarrollo de regímenes preparatorios m e -
nos t ó x i c o s c a p a c e s d e i n d u c i r u n e s t a d o d e q u i m e r i s m o m i x t o p u e d e
p e r m i t i r e l t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s m a y o r e s c o n esta e n f e r m e d a d , e s -
pecialmente aquellos pacientes c o n e n f e r m e d a d relativamente indo-
l e n t e . S i n e m b a r g o , este n o v e d o s o c o n c e p t o r e q u i e r e u n a p o s t e r i o r
evaluación.
E n a l g u n o s p a c i e n t e s c o n M D S s e h a i n t e n t a d o e l trasplante a u t ó -
l o g o d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s . S i n e m b a r g o , s e h a e v a l u a d o sólo e n
u n n ú m e r o l i m i t a d o d e p a c i e n t e s d e b i d o a las bajas tasas d e R C o b t e -
nidas c o n l a q u i m i o t e r a p i a d e i n d u c c i ó n . P o r t a n t o , c u a l q u i e r r e s u l t a d o
p o s i t i v o está a t e n u a d o por e l h e c h o d e q u e estos p a c i e n t e s están a l t a -
m e n t e s e l e c c i o n a d o s . S i n e m b a r g o , s e h a n h e c h o e s f u e r z o s para d e s a -
r r o l l a r e s t r a t e g i a s p a r a r e c o g e r c é l u l a s m a d r e n o r m a l e s e n estos p a -
c i e n t e s . Se ha i n t e n t a d o e l uso d e m o v i l i z a c i ó n y d e p u r a c i ó n in viva.
s i m i l a r a l a e s t r a t e g i a usada e n L M A . e n u n p e q u e ñ o n ú m e r o d e p a -
cientes con alteraciones cariotípicas definidas. Se recogieron produc-
tos c a r i o t í p i c a m e n t e n o r m a l e s por l e u c o a f é r e s i s en 6 de 9 p a c i e n t e s
265
después d e l a r e c u p e r a c i ó n d e q u i m i o t e r a p i a i n t e n s i v a . L o s resulta-
dos del trasplante a u t ó l o g o e n 7 9 p a c i e n t e s c o n M D S o L M A s e c u n d a -
r i a a los q u e s e i n d u j o c o n é x i t o e n R C r e v e l a r o n u n a s u p e r v i v e n c i a l i -
28
b r e d e e n f e r m e d a d del 3 9 % a los dos a ñ o s " . P o r t a n t o , s e p u e d e
c o n s i d e r a r el trasplante a u t ó l o g o para los pocos p a c i e n t e s a los q u e se
induce con éxito en RC y que no tienen un donante H L A - c o m p a t i b l e .
TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS
A los pacientes con trastornos m i c l o p r o l i f e r a t i v o s distintos a la C M L se
les c o n s i d e r a o c a s i o n a l m e n t e para e l T M O . L a v a r i a b i l i d a d d e estos
trastornos, así c o m o el p e q u e ñ o n ú m e r o de pacientes a los q u e se ha h e -
• P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
c h o trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s . h a c e n d i f í c i l o b t e n e r c o n -
c l u s i o n e s f i r m e s . D e b i d o a l p r o n ó s t i c o r e l a t i v a m e n t e f a v o r a b l e d e los
pacientes con p o l i c i t e m i a vera, e l T M O n o tiene n i n g ú n papel e x c e p t o
en los p a c i e n t e s q u e progresan a l e u c e m i a a g u d a . O c a s i o n a l m e n t e , los
p a c i e n t e s con m i e l o f i b r o s i s son c a n d i d a t o s adecuados para el t r a s p l a n -
te de c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s . a u n q u e la d e c i s i ó n de c u á n d o c o n s i d e -
rar e l trasplante e s c o n f r e c u e n c i a d i f í c i l . L a p r e s e n c i a d e f i b r o s i s m e -
29
. d u l a r s e h a asociado c o n e l retraso e n l a i m p l a n t a c i ó n del i n j e r t o . " S i n
e m b a r g o , de m a n e r a o c a s i o n a l se o b s e r v ó q u e se p u e d e obtener u n a re-
m i s i ó n a l a r g o p l a z o en este t r a s t o r n o . Es interesante a d v e r t i r q u e . d e s -
p u é s del t r a s p l a n t e , la fibrosis m e d u l a r se r e s u e l v e en un p l a z o de va-
2 9 1
rios m e s e s .
La experiencia descrita c o n 12 pacientes con metaplasia m i e l o i d e
1
a g n o g é n i c a a p o y a a u n m á s e l p u n t o d e vista d e q u e e l t r a s p l a n t e a l o -
g é n i c o d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s p u e d e ser e f e c t i v o e n p a c i e n t e s
2 9 2
c o n esta e n f e r m e d a d . C o n un seguimiento mediano de 25 meses, la
s u p e r v i v e n c i a total a los c u a t r o a ñ o s f u e d e l 7 1 % y l a s u p e r v i v e n c i a
l i b r e d e i n c i d e n c i a s f u e d e l 5 9 % . a pesar d e l h e c h o d e q u e a estos p a -
c i e n t e s s e les h a b í a t r a t a d o p r e v i a m e n t e d e m a n e r a m u y i n t e n s i v a .
Otros trabajos t a m b i é n han d o c u m e n t a d o la potencial utilidad del
trasplante alogénico de células hematopoyéticas para el tratamiento
d e trastornos m i c l o p r o l i f e r a t i v o s d i s t i n t o s d e l a C M L .
ANEMIA APLÁSICA GRAVE
Se ha evaluado de m a n e r a extensa el trasplante a l o g é n i c o de células
hematopoyéticas en pacientes con a n e m i a aplásica grave. La m a y o r
e x p e r i e n c i a d e u n s o l o c e n t r o e n esta e n f e r m e d a d p r o c e d e d e S e a t t l e .
donde diversos estudios han puesto de manifiesto el progresivo a u -
mento de la supervivencia conseguido utilizando regímenes mejorados
para la p r o f i l a x i s de la e n f e r m e d a d de i n j e r t o frente a h u é s p e d y la a d i -
ción de globulina antilimocitos ( A T G ) al régimen preparatorio. La uti-
lización de ciclofosfamida y A T G en el régimen preparatorio ha pro-
ducido una supervivencia libre de enfermedad de a p r o x i m a d a m e n t e el
9 0 % d e los p a c i e n t e s c o n a n e m i a a p l á s i c a g r a v e a los q u e s e h i z o tras-
plante de células hematopoyéticas con m é d u l a procedente de un her-
2 9 4
mano donante H L A - c o m p a t i b l e . U n a reciente actualización de-
m u e s t r a q u e esos p a c i e n t e s s i g u e n d i s f r u t a n d o d e u n a e x c e l e n t e
supervivencia libre de e n f e r m e d a d a largo p l a z o , con una estimación
a c t u a r i a l d e l a s u p e r v i v e n c i a d e 9 2 % a los d e 8 a ñ o s tras e l t r a s p l a n -
2 9 5
te . T a m b i é n s e han o b s e r v a d o e x c e l e n t e s r e s u l t a d o s a l a r g o p l a z o e n
otros g r u p o s i n v e s t i g a c i ó n q u e u t i l i z a n e n f o q u e s s i m i l a r e s .
Un i n f o r m e del International Bañe Manon- Transplant Registry ha
puesto de m a n i f i e s t o las c o n t i n u a s m e j o r a s en el t r a t a m i e n t o de los pa-
c i e n t e s c o n a n e m i a a p l á s i c a g r a v e u t i l i z a n d o trasplante d e c é l u l a s h e -
m a t o p o y é t i c a s . En este e s t u d i o de 1.305 p a c i e n t e s a los q u e se h i z o
t r a s p l a n t e a l o g é n i c o de c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s e n t r e 1 9 7 6 y 1 9 9 2 y
q u e se r e m i t i e r o n al registro, se c o m p a r ó la s u p e r v i v e n c i a en tres inter-
v a l o s d i f e r e n t e s e n t r e los a ñ o s 1 9 7 6 y 1 9 8 0 . 1 9 8 1 y 1 9 8 7 . y 1 9 8 8 y
1 9 9 2 . La s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o a ñ o s a u m e n t ó d e l 489/ en la p r i m e -
r a c o h o r t e d e p a c i e n t e s a l 6 6 % e n los pacientes trasplantados e n t r e
2 9 7
1988 y 1 9 9 2 . La mejora en la supervivencia libre de e n f e r m e d a d se
d e b i ó f u n d a m e n t a l m e n t e a la r e d u c c i ó n de la m o r t a l i d a d en los p r i m e -
ros tres m e s e s después del trasplante de c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s . h a -
b i e n d o sido la i n t r o d u c c i ó n de la c i c l o s p o r i n a el f a c t o r m á s i m p o r t a n t e .
T a m b i é n h a h a b i d o m e j o r a s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a a n e m i a aplásica
g r a v e c o n a g e n t e s i n m u n o s u p r e s o r e s sin trasplante d e c é l u l a s h e m a t o -
p o y é t i c a s . N o h a y ensayos a l e a t o r i z a d o s prospectivos q u e c o m p a r e n e l
t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r c o n e l trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i -
cas. S i n e m b a r g o , a l g u n o s estudios han i n t e n t a d o c o m p a r a r resultados
h i s t ó r i c o s c o n s e g u i d o s c o n e l trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s
con l a terapia i n m u n o s u p r e s o r a c o n A T G o m á s r e c i e n t e m e n t e A T G . c i -
c l o s p o r i n a y prednisona. La ventaja del e n f o q u e i n m u n o s u p r e s o r es q u e
se p u e d e a p l i c a r a todos los pacientes y no c o n l l e v a el riesgo de e n f e r -
m e d a d de i n j e r t o frente a h u é s p e d . L a s d i f i c u l t a d e s de este análisis son
el l a r g o s e g u i m i e n t o q u e se n e c e s i t a , la v a r i a b i l i d a d de los p a c i e n t e s
tratados c o n a m b o s e n f o q u e s ( s i e n d o h a b i t u a l m e n t e r e m i t i d o s los p a -
 CAPÍTULO 1 8 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O D E CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS 225

Un p r o b l e m a significativo a largo plazo que se ha identificado

d e s p u é s del t r a s p l a n t e c o n é x i t o p a r a l a a n e m i a a p l á s i c a g r a v e h a sido
e l d e s a r r o l l o d e n u e v a s n e o p l a s i a s . E l r i e s g o a c u m u l a t i v o a los 1 0
a ñ o s d e d e s a r r o l l a r n u e v o s t u m o r e s d e s p u é s del t r a t a m i e n t o fue d e l
1 8 . 8 % después d e t r a t a m i e n t o ¡ n m u n o s u p r e s o r y d e 3 . 1 % después d e
o :
TMO' . P o s t e r i o r m e n t e s e d e s c r i b i ó o t r a serie d e 7 0 0 p a c i e n t e s tras-
p l a n t a d o s por a n e m i a a p l á s i c a g r a v e o a n e m i a d e F a n c o n i . E n esta c o -
horte. 23 pacientes desarrollaron una nueva neoplasia en una m e d i a n a
d e t i e m p o d e 9 1 m e s e s d e s p u é s d e l trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é -
ticas. S e e n c o n t r ó q u e l a e s t i m a c i ó n a c t u a r i a l a los 2 0 a ñ o s e r a del
1 4 % " " . En los p a c i e n t e s a los q u e se t r a s p l a n t ó y no t e n í a n a n e m i a de
F a n c o n i . los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s d e r i e s g o e r a n e l uso d e a z a t i o p r i n a
para la p r e v e n c i ó n o t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d de i n j e r t o frente a
h u é s p e d y l a i r r a d i a c i ó n c o r p o r a l total e n e l r é g i m e n p r e p a r a t o r i o .
Puesto q u e n i n g u n o d e estos e n f o q u e s s e u t i l i z a y a d e m a n e r a r u t i n a -
ria e n e l t r a t a m i e n t o d e l a a n e m i a a p l á s i c a g r a v e c o n trasplante d e c é -
lulas h e m a t o p o y é t i c a s , e s r a z o n a b l e e s p e r a r q u e e l r i e s g o d e n u e v o s
tumores descienda en posteriores cohortes de pacientes.

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA

L o s p a c i e n t e s c o n C L L son g e n e r a l m e n t e a n c i a n o s y . d e b i d o a l curso
r e l a t i v a m e n t e b e n i g n o d e l a e n f e r m e d a d , hasta fechas recientes n o s e
les h a c o n s i d e r a d o c a n d i d a t o s para t r a s p l a n t e . C o n l a m e j o r í a e n l a s u -
p e r v i v e n c i a a l a r g o p l a z o d e p a c i e n t e s c o n otras e n f e r m e d a d e s o r i g i -
nadas e n c é l u l a s B , c o m o e l l i n f o m a y e l m i c l o m a m ú l t i p l e , y c o n l a
reducción de la m o r b i l i d a d y mortalidad relacionadas con el procedi-
m i e n t o , especialmente con el trasplante autólogo de células h e m a t o -
p o y é t i c a s . a c a d a v e z m á s p a c i e n t e s se les c o n s i d e r a para el trasplante
p o r C L L . S e han e x p l o r a d o los trasplantes d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s
t a n t o a u t ó l o g o s c o m o a l o g é n i c o s . E n l a C L L , l a s e l e c c i ó n d e los p a -
« 1 1 1 1 1 1 1 1 1 cientes es de v i t a l i m p o r t a n c i a , y l i m i t a la i n t e r p r e t a c i ó n de los r e s u l -
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 tados del t r a s p l a n t e .

Años U n o d e los p r i m e r o s t r a b a j o s f u e u n e s t u d i o d e 1 7 p a c i e n t e s c o n
Figura 18-6. Comparación histórica de los resultados a largo plazo del trasplante alo- u n a m e d i a n a d e e d a d d e 4 0 a ñ o s a los q u e s e h i z o t r a s p l a n t e a l o g é n i -
génico de médula ósea y del tratamiento ¡nmunosupresor en pacientes con anemia
300
co de células hematopoyéticas. El régimen preparatorio consistió en
aplásica grave. (De K Doney et a l , con permiso.)
i r r a d i a c i ó n c o r p o r a l total f r a c c i o n a d a y c i c l o f o s f a m i d a . c o n q u i m i o -
ciernes m á s graves a T M O ) y las c o n t i n u a s m e j o r a s g l o b a l e s en a m b o s
t r a t a m i e n t o s . Se han l l e v a d o a c a b o diversos análisis retrospectivos. De terapia adicional en algunos pacientes. Al c a b o de 2 años de segui-
0 4
155 p a c i e n t e s a los q u e s e t r a t ó c o n A T G . e l 7 1 % d e los pacientes c o n m i e n t o . 9 p a c i e n t e s e s t a b a n v i v o s y en r e m i s i ó n c o n t i n u a d a ' . A
a n e m i a aplásica m o d e r a d a estaba v i v o a los seis años, c o m p a r a d o c o n otros o c h o p a c i e n t e s s e les p r e p a r ó c o n i r r a d i a c i ó n c o r p o r a l total f r a c -
el 4 8 % de pacientes con a n e m i a aplásica grave y 3 8 % pacientes con c i o n a d a y c i c l o f o s f a m i d a y se les h i z o trasplante de m é d u l a de un h e r -
; , , s
anemia aplásica m u y g r a v e . C u a n d o s e c o m p a r a n los resultados d e l
m a n o d o n a n t e H L A - c o m p a t i b l e . S i e t e d e estos p a c i e n t e s e n t r a r o n e n
T M O en pacientes con a n e m i a aplásica grave y m u y grave, no se e n -
R C . y seis d e e l l o s e s t a b a n v i v o s y l i b r e s e n f e r m e d a d e n e l m o m e n t o
c u e n t r a n d i f e r e n c i a s s i g n i f i c a t i v a s . S i n e m b a r g o , a la vista de este a n á -
del i n f o r m e : sin e m b a r g o , e l s e g u i m i e n t o f u e s o l a m e n t e d e a p r o x i m a -
lisis parece c l a r o q u e los p a c i e n t e s a los q u e se trasplantó en la era m á s
5 1

r e c i e n t e . 1 9 8 4 a 1 9 8 9 . t u v i e r o n una s u p e r v i v e n c i a g l o b a l del 7 2 % , d a m e n t e u n a ñ o ' " . O t r o s a u t o r e s han d e s c r i t o r e s u l t a d o s s i m i l a r e s " " .

c o m p a r a d a c o n e l 4 3 % e n los pacientes trasplantados antes d e 1 9 8 4 . S e Estos estudios demuestran la factibilidad del trasplante alogénico de
e n c o n t r ó u n r e s u l t a d o s i m i l a r e n n i ñ o s . L a tasa d e s u p e r v i v e n c i a e s t i - células hematopoyéticas en pacientes c o n C L L y subrayan el impor-
m a d a en p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s a los q u e se h i z o trasplante f u e del te 100 -i
7 5 . 6 % . c o m p a r a d o c o n e l 7 3 . 8 % e n los pacientes a los q u e s e h i z o tra-
! W
tamiento i n m u n o s u p r c s o r .

En un estudio retrospectivo de 3 9 8 pacientes con a n e m i a aplásica

g r a v e , l a s u p e r v i v e n c i a a c t u a r i a l a los 1 5 a ñ o s fue del 6 9 % e n los p a -
cientes a los q u e s e h i z o T M O . c o m p a r a d o c o n e l 3 8 % e n los pacientes
que recibieron tratamiento ¡nmunosupresor ( F i g . 18-6)'"". Reciente-
m e n t e se ha r e v i s a d o la c a l i d a d de v i d a de los p a c i e n t e s a los q u e se
h i z o t r a s p l a n t e d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s c o n s e g u i m i e n t o d e hasta
26 años. Se estudió c o n más detalle a 2 1 2 pacientes que sobrevivie-
r o n m á s d e 2 a ñ o s . L a s u p e r v i v e n c i a a los 2 0 a ñ o s e r a d e l 6 9 % e n los
pacientes que desarrollaron e n f e r m e d a d crónica de injerto frente a •5 0 • 1 1 1 r——1 1
1
h u é s p e d , c o m p a r a d o c o n e l 8 9 % e n los q u e n o l o h i c i e r o n " ' " . E s i n t e -
« 0 15 30 45 60 75 90
resante a d v e r t i r q u e al m e n o s la m i t a d de las p a c i e n t e s c o n s e r v a r o n o O.
recuperaron la capacidad de quedarse embarazadas o de engendrar un w
Meses tras la aleatorización
h i j o . Este h e c h o e s t á e n u n m a r c a d o c o n t r a s t e c o n o t r o s p a c i e n t e s a
Figura 18-7. Resultados de un ensayo controlado aleatorizado prospectivo que com-
los q u e s e h i z o t r a s p l a n t e d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s c o n r e g í m e n e s
para el trasplante autólogo con la quimioterapia convencional en pacientes con linfo-
más agresivos por enfermedades ncoplásicas. ma recidivado quimiosensible. (De T Phillips ", con permiso.) 3
 2 2 6 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
lante hallazgo de que la mayoría de los pacientes entran en RC des-
pués del tratamiento, algo que se observa rara vez con la quimiotera-
pia convencional. Sin embargo, la selección de los pacientes, el nú-
mero limitado de pacientes tratados y el corto seguimiento limita la
interpretación de estos hallazgos. Se están realizando esludios más
grandes con criterios uniformes para la selección de pacientes.
También se ha explorado el trasplante autólogo de células hemato-
poyéticas en pacientes con C L L . De nuevo, los criterios utilizados pa-
ra seleccionar a los pacientes fueron variables y en algunos casos no se
describieron, lo que complica la interpretación de los resultados. F.n al-
gunos estudios se trataron los injertos de células madre en un esfuerzo
para depurar de las células de C L L . y la metodología utilizada varió en-
tre los centros. En un informe de 12 pacientes a los que se hizo autoin-
jerto con médula depurada con MoAb y complemento. 10 consiguieron
la R C " " . Un estudio de seguimiento que evalúa la enfermedad residual
mínima utilizando PCR demostró que la persistencia de positividad por
PCR después del trasplante autólogo o alogénico se correlaciona con
un alto riesgo de recidiva posterior. Es evidente que todavía se necesi-
ta mucho trabajo para determinar el papel del trasplante de células he-
matopoyéticas en el tratamiento de los pacientes con CLL.
LINFOMA
El trasplante de células hematopoyéticas en pacientes con linfoma ha
tenido un éxito considerable. La experiencia más extensa se ha con-
seguido utilizando trasplante autólogo de células hematopoyéticas en
pacientes con recidiva de linfoma de grado intermedio. Diversos es-
tudios en fase II han documentado una mejoría en la supervivencia li-
bre de enfermedad en pacientes con recidivas quimioscnsibles a los
que se hizo trasplante autólogo de células hematopoyéticas. con su-
08 515
pervivencia libre de enfermedad que va del 20 al 60%'''''* ' - .
Una crítica a estos estudios ha sido la falta de grupos control y la
posibilidad de que la mejoría de los resultados fuera debida a la se-
lección de pacientes. Pura tratar estos temas se ha llevado a cabo un
ensayo clínico prospectivo aleatorizado que utiliza el análisis de in-
tención de tratar. En este estudio, llamado ensayo P A R M A . se inclu-
yó un total de 215 pacientes, de los cuales 109 (58%) tuvieron una
respuesta a la quimioterapia de combinación y se les aleatorizó a un
ciclo adicional de quimioterapia o a un trasplante autólogo de célu-
las hematopoyéticas. A los cinco años de seguimiento, lu supervi-
vencia libre de incidencias era del 46% en el grupo trasplantado y
del \2 /t en el grupo tratado con quimioterapia (p = 0.001). La super-
c
vivencia global fue del 53% para el grupo de trasplante y del 32%
para el grupo de quimioterapia (p=0.038). debido sobre todo al he-
cho de que a algunos pacientes del grupo de quimioterapia se les pu-
do rescatar con trasplante de células hematopoyéticas en una ulterior
J
recidiva (Fig. 18-7)" . Estos resultados han documentado claramen-
te el beneficio del trasplante autólogo de células hematopoyéticas en
pacientes con linfoma recidivado quimiosensible. Con la introduc-
ción de las células progenitoras de sangre periférica, la morbilidad y
mortalidad relacionada con el trasplante han disminuido considera-
315
blemente . Además, se han desarrollado técnicas para depurar las
células progenitoras de sangre periférica y reducir la carga tumoral.
como se ha descrito más arriba. Es probable que estos avances pro-
duzcan mejoras adicionales en los resultados del trasplante.
Un problema significativo en la aplicación del trasplante de célu-
las hematopoyéticas a los pacientes con recidiva de linfoma ha sido el
alto nivel de farmacorresislencia observado en esta población de pa-
cientes. Puesto que aproximadamente el 40% de los pacientes con
linfoma disfrutan de una supervivencia libre de enfermedad a largo
plazo con quimioterapia estándar'"', se han hecho intentos para pre-
decir qué pacientes tienen alto riesgo de recidiva basándose en pará-
metros clínicos observados al inicio de la enfermedad. Un gran es-
fuerzo internacional ha dado lugar a un índice de riesgo, basado en la
edad, estadio tumoral. lactato deshidrogenasa sérica, performance
status, y número de localizaciones extraganglionares de la enferme-
dad, que permite identificar cuatro grupos de riesgo'".
Se ha estudiado el trasplante autólogo de células hematopoyéticas
como tratamiento inicial, y se ha observado que los pacientes con en-
318 5
fermedad de alto riesgo parecen beneficiarse del procedimiento - ".
Se están realizando ensayos clínicos aleatorizados prospectivos para
verificar formalmente esta hipótesis.
En un ensayo aleatorizado de 916 pacientes con linfoma que con-
siguieron RC. se asignó a los pacientes a quimioterapia secuencia! o
a trasplante autólogo de células hematopoyéticas. En el primer análi-
2
sis de este estudio no se observaron diferencias" . El análisis poste-
rior con un seguimiento más prolongado reveló una tasa significativa
de supervivencia libre de enfermedad a los cinco años para el grupo
de mayor riesgo, con el 57% de los pacientes trasplantados y el 39$
de los pacientes tratados con quimioterapia (p=0.0l ) vivos y libres de
12
enfermedad '. Esta observación no sólo ayuda a guiar el tratamiento
sino que también demuestra la necesidad de un seguimiento adecua-
do para observar las diferencias en el pronóstico cuando la recidiva es
la principal causa de fracaso del tratamiento. Además, el posterior
análisis del ensayo PARMA basado en el índice pronóstico interna-
cional demostró un beneficio fundamentalmente para los pacientes
122
que tenían al menos una característica de alto riesgo .
Otros estudios también han tratado este tema. La utilización del
trasplante autólogo de células hematopoyéticas en pacientes con una
respuesta lenta a la quimioterapia convencional no produjo una mejor
2
supervivencia libre de enfermedad' '. Otro enfoque utilizó dosis altas
de quimioterapia secuencia] seguida de trasplante autólogo de células
hematopoyéticas comparándolo con la quimioterapia convencional
con MACOP-B (véase el Cap. 103) en pacientes con linfoma agresi-
vo. En este estudio, la supervivencia libre de incidencias fue del 76%
para los pacientes trasplantados frente al 4 1 % para los pacientes que
24
recibieron quimioterapia (p=0.004)' .
Se ha explorado el trasplante de células hematopoyéticas en un
número limitado de pacientes con linfoma de bajo grado. Debido a la
historia natural de esta trastorno se debe tener precaución al interpre-
tar los datos debido a la necesidad de un seguimiento de muchos
años. No hay estudios aleatorizados que comparen el trasplante de cé-
lulas hematopoyéticas con la terapia convencional en este subtipo his-
tológico de linfoma. Sin embargo, se ha utilizado el trasplante tanto
autólogo como alogénico de células hematopoyéticas en algunos pa-
cientes con este trastorno.
Se ha explorado el trasplante autólogo de células hematopoyéti-
cas en pacientes con linfoma de bajo grado recurrente y en primera
RC. Al menos tres estudios han conseguido un seguimiento de cuatro
o más años, con una supervivencia libre de enfermedad de entre 40 y
25 27
50% y supervivencia total de 65 a 70%' -' . Aunque no se ha lleva-
do a cubo ningún estudio aleatorizado. los pacientes que recibieron
un trasplante autólogo con médula depurada tras preparación con
irradiación corporal total fraccionada y ciclofosfamida se han com-
parado con una cohorte histórica de pacientes tratados con quimiote-
rapia a los que se homogeneizó según las características del estado de
la enfermedad. No hubo diferencias en la supervivencia: sin embargo,
los pacientes a los que se hizo trasplante tuvieron una menor inciden-
cia de progresión' '. 2
También se ha utilizado el trasplante alogénico de células hema-
topoyéticas en pacientes con recidiva de linfoma de bajo grado. En un
estudio inicial de 10 pacientes con linfoma de bajo grado refractario
a quimioterapia y recurrente. 8 pacientes consiguieron RC sin recidi-
2
va durante más de dos años' *. Una mayor experiencia de 113 pacien-
tes trasplantados en 50 centros diferentes remitidos al International
Bone Marrow Transplant Registi? describió una probabilidad de su-
pervivencia libre de enfermedad a los 3 años del 49%. Los pacientes
que tenían un performance status de Karnolsky mayor de 90%. en-
fermedad sensible a quimioterapia, edad menor de 40 años y prepara-
ción con un régimen basado en irradiación corporal total tuvieron un
mejor pronóstico. En otro pequeño estudio de 28 pacientes que com-
paraba el trasplante de células hematopoyéticas alogénico con el au-
tólogo. los pacientes a los que se hizo trasplante alogénico tuvieron
una tasa de recidivas mucho menor (0% frente a 93%: p=0.002) y
 C A P Í T U L O 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS 227

una mayor supervivencia libre de progresión a los 2 años (68% fren-
te a 22%: p=0.049)"°. Por tanto, se debe considerar el trasplante alo-
génico de células hematopoyéticas en pacientes con linfoma de bajo
grado recidivado que tienen un hermano donante HLA-compatible.
En estudios sobre el uso del trasplante autólogo de células hema-
topoyéticas con médula depurada en pacientes con linfoma de bajo
grado en primera RC o en remisión parcial se ha descrito una exce-
lente supervivencia libre de enfermedad, y después de cinco años de
seguimiento aproximadamente el 85% de los pacientes estaba vi-
MI.M:_ g idente que se precisa una observación continuada de los
VO sev
pacientes trasplantados y ensayos aleatori/ados para determinar el
beneficio clínico en esta enfermedad indolente aunque grave.
F.l linfoma de células del manto es un subtipo de linfoma que se
diagnostica cada vez con más frecuencia. Estos pacientes responden
mal a la quimioterapia a dosis estándar y muchos son ancianos ". Se
han descrito diversos estudios que utilizan el trasplante autólogo de
células hematopoyéticas. con resultados ampliamente variables, de-
pendiendo fundamentalmente del estado de remisión de los pacientes
antes del trasplante. En un estudio de 28 pacientes. 8 de los cuales es-
taban en la primera RC. la supervivencia libre de enfermedad estima-
3 1J
da a los cuatro años fue sólo del 31% - . Se describieron resultados si-
11
milares en otra investigación '. Por el contrario, otros han descrito
resultados mucho más optimistas en este trastorno'" - . Es evi-
dente que hacen falla estudios adicionales para definir mejor el papel
del trasplante autólogo de células hematopoyéticas en este trastorno.
Sin embargo, parece claro que si se va a considerar el trasplante, se
debe realizaren las primeras fases del curso clínico de la enfermedad.
El linfoma de Burkili se trata con éxito con quimioterapia están-
dar en la mayoría de los casos: sin embargo se puede rescatar con un
trasplante autólogo de células hematopoyéticas a los pacientes con
8 39 340
enfermedad recurrente" ' - .
Los pacientes con linfoma linfoblástico en estadio avanzado tie-
nen un mal pronóstico con quimioterapia estándar, y el trasplante au-
tólogo de células hematopoyéticas ha tenido éxito en pacientes en la
primera RC y en pacientes con recidiva quimiosensible' ' ' . Se ha
aplicado el trasplante alogénico de células hematopoyéticas a un nú-
mero limitado de pacientes con linfoma. como se discutió más arriba.
Al igual que en otras enfermedades, la tasa de recidiva es general-
mente menor después del trasplante alogénico de células hematopo-
yéticas: sin embargo, la supervivencia global es contrarrestada por el
aumento del riesgo de complicaciones relacionadas con el procedi-
miento. En pacientes con linfoma linfoblástico de alto riesgo, los re-
sultados del trasplante alogénico son similares en la primera RC pero
parecen ser superiores a los del trasplanle autólogo en pacientes con
141144
enfermedad recurrente .
dad de que la selección de pacientes pueda sesgar los resultados. Se
han llevado a cabo estudios casos-control pareados comparando 60 pa-
cientes a los que se hizo trasplante autólogo de células hematopoyéti-
cas en la Universidad de Stanford con un grupo de pacientes con ca-
racterísticas clínicas similares seleccionados de una base de datos. La
supervivencia global, la supervivencia libre de incidencias y la ausen-
cia de progresión a los cuatro años fueron mayores en los pacientes a
los que se hizo trasplante (supervivencia global 54% frente a 47%.
p=0.25: supervivencia libre de incidencias 53% frente a 27%.
35
p<0.01: ausencia de progresión 62% frente a 32%, p<0.01) '.
Sólo ha habido un ensayo clínico alcalorizado prospectivo en el
que se comparó el trasplante autólogo de células hematopoyéticas
con la quimioterapia de rescate. Se aleatorizó a los pacientes con en-
fermedad de Hodgkin recidivada o refractaria a recibir mini-BEAM,
1
que fue el brazo de dosis convencional, o u recibir los mismos fárma-
cos a mayores dosis seguidos de trasplanle autólogo de células hema-
topoyéticas. A los tres años, la supervivencia libre de incidencias fue
1 5 6
mayor en los pacientes que recibieron las mayores dosis de B E A M .
MIELOMA MÚLTIPLE
116 118 Se ha utilizado terapia a altas dosis y trasplante de células hematopo-
yéticas en el tratamiento de los pacientes con mieloma múltiple.
Puesto que la mayoría de los pacientes responden a la quimioterapia
a dosis estándar, el concepto de utilizar terapia a altas dosis para tra-
tar el mieloma múltiple es intelectualmentc atractivo. Se ha estudia-
do el uso de terapia a altas dosis seguida de trasplante autólogo de cé-
lulas hematopoyélicas. con tasas de respuesta del 60 al 80% y tasas
5 7 m
de RC de 20 a 7 5 % ' . También se ha aplicado quimioterapia se-
cuencial a altas dosis similar a la que se utiliza en pacientes con lin-
foma en pacientes con mieloma múltiple, consiguiéndose la RC en 10
de 13 pacientes (77%). La supervivencia global utilizando este enfo-
161
que fue superior a la de los controles históricos . Se ha explorado el
trasplanle autólogo en tándem utilizando melfalán a altas dosis se-
41 4
guido de irradiación corporal total fraccionada y melfalán. En un es-

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Puesto que la mayoría de los pacientes con un enfermedad de Hodgkin

responde bien a la quimioterapia, el trasplante de células hematopoyé-
ticas se ha reservado para pacientes que no consiguen RC (fracasos de
inducción) y para pacientes con enfermedad recurrente. El desarrollo
de una puntuación pronostica para la enfermedad de Hodgkin puede
permilir la identificación de un grupo de pacientes de alto riesgo en
los cuales se debe considerar el trasplante de células hematopoyéti-
1 J
cas en la primera R C \ Los pacientes con fracaso de inducción res-
ponden mal a la quimioterapia estándar, y se puede rescatar del 35 al
50% de estos pacientes con trasplante autólogo de células hemato-
46 350
poyéticas' " .
Los pacientes con recidiva después de la quimioterapia tienen mal
151
pronóstico . Diversos esludios han tratado el tema de si el tratamien-
to a dosis altas con trasplanle autólogo y células hematopoyéticas pue-
de mejorar el pronóstico de estos pacientes. Se han utilizado regíme- 0 1 1 1 1—
nes preparatorios que contienen radioterapia o que contienen sólo 0 1 5 3 0 4 5 6 0
quimioterapia. Se han descrito cuatro estudios de más de cien pacien-
Mes
tes con una supervivencia libre de progresión a más de tres años de 25
u,35: 3Í4 Figura 18-8. Ensayo aleatonzado prospectivo de trasplante autólogo comparado con
a 50% " . Como en todos los estudios en fase I I . hay la posibili-
quimioterapia convencional en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado.
(De M Attal et a l , " con permiso.)
 228 S E C C I Ó N IV
ludio de 496 pacientes recién diagnosticados, el 95% completó el pri-
3
mer trasplante, melíulán a altas dosis (2(M) mg/m ). y el 73% comple-
to el segundo trasplante con irradiación corporal total fraccionada y
melfalán. Se consiguió la remisión completa en el 36$. con una mor-
talidad relacionada con el tratamiento de T7< **. La mediana de super-
vivencia libre de incidencias y global fue de 26 y 41 meses, respecti-
vamente, siendo los niveles bajos de p\-microglobulina y proteína C
reactiva los factores pronósticos más importantes asociados con una
supervivencia prolongada y libre de incidencias. En un análisis pos-
terior, se comparó a 123 pacientes no tratados previamente a los que
se hizo esta estrategia terapéutica y que también recibieron interfe-
rón-a después del trasplante de células hematopoyéticas, con 1.123
pacientes pareados extraídos de ensayos clínicos. La supervivencia li-
bre incidencias fue de 49 meses para los pacientes trasplantados,
comparado con 22 meses (p=0.00OI 1 en los controles históricos que
habían recibido quimioterapia estándar. También se prolongó la su-
pervivencia total (62 frente a 48 meses: p=().OI Recientemente se
han actualizado y confirmado estos resultados"*'. Mientras tanto, otro
análisis ha cuestionado el uso de controles históricos. Se encontró
que la mediana de supervivencia de los pacientes con mieloma múlti-
ple a los que se considera candidatos para trasplante de células he-
matopoyéticas que era de cinco años, similar a la que se consigue con
7
el trasplante de células hematopoyéticas"' . También se ha utilizado el
tratamiento a altas dosis con el trasplante autólogo de células hema-
topoyéticas en pacientes con mieloma múltiple en etapa avanzada, y
se ha encontrado que es beneficioso principalmente en las primeras
etapas de la enfermedad"'*"'''.
A 200 pacientes con mieloma múltiple de menos de 65 años de
edad no tratados previamente se les aleatorizó a recibir quimioterapia
convencional o tratamiento a altas dosis y trasplante autólogo de cé-
lulas hematopoyéticas. Se llevó a cabo un análisis de intención de tra-
tar, habiéndose realizado el trasplante de células hematopoyéticas al
75% de los pacientes a los que se había aleatorizado a hacérselo. Se
consiguió la remisión completa en el 22*/í de los pacientes a los que
se hizo trasplante de células hematopoyéticas y en el 5% de los pa-
cientes tratados con quimioterapia convencional. A los cinco años,
tanto la supervivencia libre de incidencias (28% frente a 10%:
p=0.()l) como la global (52% frente a 12%: p=().()3) eran superiores
en los pacientes a los que se había hecho trasplante de células hema-
topoyéticas. con una mortalidad relacionada con el tratamiento simi-
7
lar en los dos grupos de pacientes (Fig. I8-8)' ". Este estudio funda-
mental ha demostrado el beneficio del trasplante de células
hematopoyéticas en el mieloma múltiple: sin embargo, al contrario
que estudios en otras enfermedades, no está claro si los pacientes es-
tán realmente curados de su enfermedad, puesto que no se ha alcan-
zado un estado de meseta y los pacientes siguen teniendo recidivas.
Por tanto, se necesitan enfoques adicionales para tratar el estado de
enfermedad residual mínima conseguido por el trasplante de células
hematopoyéticas.
Se han explorado diversos enfoques para mejorar los resultados ob-
tenidos con el trasplante de células hematopoyéticas en el mieloma
múltiple. Puesto que las células clónales se detectan con facilidad en
extracciones de médula y de células progenitoras de sangre periférica
1711 7
de estos pacientes ', se han estudiado diversas técnicas para reducir
la masa tumoral en el injerto. El uso de métodos basados en anticuer-
pos monoclonales y complemento ha demostrado que se pueden deple-
cionar las muestras de médula de células antígeno-positivas por debajo
de los límites de detección de la clasificación celular (aproximadamen-
74
te 1%)' . También se ha intentado la extracción positiva de células ma-
dre en esta enfermedad mediante columnas de células CD34+ o me-
diante FACS para purificar las células madre CD34+ y Thy-I+. Se ha
llevado a cabo un ensayo clínico aleatorizado que compara los injertos
seleccionados CD34+ frente a los no manipulados, con unos resultados
preliminares que muestran una implantación equivalente del injerto, sin
cambios en el riesgo de infecciones, y una supervivencia libre de en-
fermedad similar aunque hace falta más seguimiento para evaluar el
575
impacto sobre las tasas de recidiva y supervivencia .
• P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
En otro enfoque se ha utilizado interferón-a después del trasplan-
te de células hematopoyéticas. puesto que este agente ha mostrado ser
eficaz en algunos estudios después de la quimioterapia estándar. En
un estudio aleatorizado de 85 pacientes no se observan diferencias en
7
la supervivencia libre de progresión entre los dos grupos' ". La vacu-
nación es un concepto atractivo, puesto que ln inmunoglobulina pro-
ducida es monoclonal y puede ser reconocida por el sistema inmune.
Los hermanos donantes sanos han mostrado tener respuestas anti-
idiotipo que se pueden transferir al receptor'". También se ha explo-
rado la vacunación idiotípica en el trasplante autólogo mediante el
aislamiento de proteínas del idiotipo del paciente, pulsado de células
dendríticas. y reinfusión de las células dendríticas pulsadas. Se han
observado respuestas inmunes frente a la paraproteína en una minoría
578
de pacientes .
También se ha intentado el trasplante alogénico de células hemato-
poyéticas en pacientes con mieloma múltiple en un esfuerzo de explorar
17
un efecto de injerto frente a mieloma ''. Los resultados han sido gene-
ralmente decepcionantes a causa de una mortalidad significativa rela-
1 1
cionada con el trasplante'*" * . Se ha llevado a cabo un análisis retros-
pectivo de casos pareados que compara el trasplante alogénico y
autólogo en el mieloma múltiple. La supervivencia total fue superior pa-
ra el trasplante autólogo (46 meses para el trasplante autólogo. 30 meses
para el alogénico: p=0.(XK)3). debido sobre lodo a la mayor mortalidad
relacionada con el tratamiento después del trasplante alogénico (41%
:
frente a 13%: p = 0.000l )'* . Además, se siguen viendo recidivas tardías
después del trasplante alogénico. Estos resultados han limitado la apli-
cación del trasplante alogénico de células hematopoyéticas en los pa-
cientes con mieloma múltiple. Merece la pena estudiar otros enfoques
que utilicen trasplante alogénico de células hematopoyéticas deplecio-
nado de células o enfoques mieloablativos con menos toxicidad.
TUMORES SÓLIDOS
Se ha utilizado quimioterapia a altas dosis y trasplante autólogo de cé-
lulas hematopoyéticas en diversos tumores sólidos, con la mayor expe-
riencia en pacientes con cáncer de mama. Se ha explorado el trasplan-
te autólogo de células hematopoyéticas en enfermedad metastásica y en
enfermedad de alto riesgo primaria en estudios II y III. Los estudios en
pacientes con cáncer de mama metastásico han mostrado tasas de RC
de 45 a 60% y supervivencia a largo plazo libre de enfermedad en el 15
a 25% de las pacientes'*"*''. Un pequeño estudio aleatorizado mostró
un modesto beneficio para las pacientes que recibían quimioterapia a
7
altas dosis en contraposición a las dosis convencionales'" . En la actua-
lidad se están llevando a cabo estudios aleatorizados mayores. Se ha re-
alizado trasplante alogénico de células hematopoyéticas en un número
limitado de pacientes con cáncer de mama metastásico y se han obser-
vado pruebas de un efecto de injerto frente a tumor"'*.
También se ha evaluado la quimioterapia a altas dosis y el tras-
plante autólogo de células hematopoyéticas en pacientes con cáncer de
mama de alto riesgo, definido como estadio II con diez o más ganglios
axilares positivos o estadio III. Las pacientes a las que se hace tras-
plante autólogo de células hematopoyéticas parecen tener una mayor
8 18
supervivencia en comparación con controles históricos " ''. Se están
realizando dos grandes ensayos aleatorizados que deberían suministrar
la prueba más definitiva de la eficacia potencial del trasplante autólo-
go de células hematopoyéticas en esta situación clínica. La quimiote-
rapia a altas dosis con trasplante autólogo de células hematopoyéticas
también se ha explorado en pacientes con cáncer de mama con cuatro
18
a nueve ganglios axilares, con resultados prometedores ''. Se está lle-
vando a cabo un estudio aleatorizado que compara la terapia altas do-
sis más trasplante autólogo de células hematopoyéticas con la terapia
convencional, aunque a dosis altas, sin trasplante.
También se ha utilizado el trasplante autólogo de células hemato-
poyéticas en pacientes con cáncer de ovario recurrente o refractario,
con una tasa de supervivencia libre de enfermedad de aproximada-
mente 10 a 3 3 % m M 1
. Los estudios actuales continúan evaluando es-
ta forma de tratamiento en pacientes en fases anteriores del curso de
 CAPÍTULO 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O D E CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
su enfermedad. También se ha hecho trasplanle autólogo de células
hematopoyéticas en pacientes con tumores de células germinales re-
currentes o refractarios'''-. Kn un estudio reciente de 21 pacientes, el
52% está vivo y libre de enfermedad' '''. 1
En pacientes pediátricos, el uso del trasplante antologo de células
hematopoyéticas ha producido supervivencia prolongada libre de en-
fermedad en pacientes con neuroblastoma en estadio avanzado con
mal pronóstico a los que no es probable que se les pueda curar con
m
tratamiento estándar"" . Puesto que se pueden encontrar células del
neuroblastoma en la médula y entre las células progeniloras de sangre
periférica, se han desarrollado estrategias para depurar estos produc-
tos de células madre""""".
ANEMIA DE FANCONI
Los primeros intentos de trasplante de células hematopoyéticas en el
tratamiento de la anemia de Fanconi con ciclofosfamida a altas dosis
produjeron una toxicidad inaceptable y solamente tasas modestas de
m40
éxito del 20 al 5 0 % " . Se han descrito mejores resultados utilizan-
do dosis mucho más bajas de ciclofosfamida combinada con irradia-
4 1 4 2
ción corporal total a dosis baja " o sin irradiación corporal total " . Se
debe hacer despistaje de cambios cromosómicos indicadores de ane-
mia de Fanconi en todos los posibles donantes de médula emparenta-
dos. Los pacientes con anemia de Fanconi parecen tener un riesgo au-
mentado de desarrollar neoplasias después del trasplante de células
hematopoyéticas. En un estudio de 79 pacientes con este trastorno, el
riesgo actuarial de desarrollar cualquier tumor a los 20 años tras el
m
trasplante de células madre hematopoyéticas fue del 42% .
TALASEMIA
El trasplante de células hematopoyéticas ha tenido mucho éxito en
el tratamiento de pacientes seleccionados con taiasemia grave que
tienen un hermano donante HLA-compatible. En un estudio de 222
pacientes a los que se hizo trasplante alogénico de células hemato-
poyéticas se consiguió una supervivencia libre de enfermedad del
40
75% '. Los pacientes con hepatomegalia y fibrosis portal tuvieron
un peor pronóstico. Los individuos que tenían estos dos factores de
riesgo tuvieron una supervivencia libre de incidencias del 6 1 % .
comparado con el 94% en los que no tenían ninguno de estos pro-
blemas'"". Los resultados iniciales del trasplante alogénico de célu-
las hematopoyéticas en pacientes talasémicos de más de 16 años
fueron malos. Sin embargo, ciertos avances han producido mejores
resultados, con supervivencia libre de incidencias de aproximada-
mente el 7 5 % 404405
. Es evidente que hace falta una posterior evaluación. Se deben es-
DREPANOCITOSIS
En 1984 se describió la erradicación de la drepanocitosis en un ni-
ño de ocho años al que se le hizo un trasplante alogénico de células
4
hematopoyéticas por LMA "", Desde entonces han aparecido diver-
sos estudios que detallan el uso del trasplante alogénico de células
hematopoyéticas para tratar este trastorno. El principal reto ha sido
identificar los pacientes con una enfermedad lo suficientemente
avanzada que justifique aceptar los riesgos inherentes al trasplante
alogénico de células hematopoyéticas. pero no tan avanzada que
sean incapaces de tolerar el procedimiento. En un estudio de 22 ni-
ños menores de 16 años de edad con drepanocitosis sintomática y
con un hermano donante HLA-compatible. 20 pacientes estaban vi-
vos tras una mediana de seguimiento de 2 años. Dieciséis de los pa-
cientes tuvieron implantación estable de las células hematopoyé-
ticas del donante. La estimación actuarial de la supervivencia libre
407408
de enfermedad a los cuatro años fue del 7 3 % . Un estudio ma-
yor con 50 pacientes con este trastorno describió igualmente resul-
40
tados impresionantes ". Es evidente que hace falta más exploración
en este área.
2 2 9
SÍNDROMES DE INMUNODEFICIENCIA
Y TRASTORNOS METABÓLICOS HEREDITARIOS
Se han tratado otras diversas enfermedades con trasplante alogénico
de células hematopoyéticas. De hecho, uno de los primeros informes
de un trasplante de médula con éxito fue en el tratamiento de niños
7
con síndromes de inmunodeficiencia en I968 ". El trasplante de cé-
lulas hematopoyéticas se ha convertido en el tratamiento de elección
en pacientes con trastorno de inmunodeficiencia combinada severa
41
(SCID). con tasas de éxito de 70 a 80% -. Es interesante advenir que
los pacientes con SCID no precisan acondicionamiento previo al tras-
plante alogénico de células hematopoyéticas aunque generalmente sí
precisan alguna forma de inmunosupresión para evitar el rechazo del
injerto si se realiza depleción de células T. También se han llevado a
cabo trasplantes de donante no emparentado para tratar a los pacien-
4 4I2
tes con S C I D " . Se ha descrito recientemente el seguimiento a lar-
go plazo de 193 pacientes con SCID a los que se hizo trasplante alo-
génico de células hematopoyéticas. A los seis meses del trasplante.
116 pacientes (60%) estaban vivos. Se consiguió una función de cé-
lulas T normal al cabo de una mediana de 8.7 meses después del tras-
plante, mientras que la reconstitución de las células B normales pre-
4
cisó una mediana de 14.9 meses ".
También se ha utilizado el trasplante alogénico de células hemato-
poyéticas en un intento de tratar una amplia gama de trastornos meta-
bólicos hereditarios, que incluyen la enfermedad de Gaucher, muco-
polisacaridosis (síndrome de Hurler), leucodistrofia metacromática.
414 7
osteoporosis infantil y porfiria critropoyética congenita -" .
TRASTORNOS AUT0INMUNES
Ha habido un interés considerable en la aplicación del trasplante de
células hematopoyéticas al tratamiento de los trastornos autoinmu-
nes. Los estudios en modelos animales han demostrado las posibili-
dades de esta modalidad de tratamiento, al igual que los informes
anecdóticos en pacientes con trastornos autoinmunes concomitante a
los que se hizo trasplante de células hematopoyéticas para el trata-
miento de otra enfermedad y parecieron obtener beneficio. Sin em-
bargo, han aparecido otros estudios que han demostrado una recidiva
temprana o ausencia de efecto sobre la enfermedad autoinmune. * Se 41
están realizando estudios diseñados para evaluar directamente el
efecto del trasplante de células hematopoyéticas en trastornos autoin-
munes. Los primeros estudios que utilizan el trasplante autólogo cé-
lulas hematopoyéticas para el tratamiento de la esclerosis múltiple y
otras enfermedades autoinmunes han sido alentadores ". 419,42
tudiar mediante ensayos clínicos cuidadosamente llevados a cabo
cuestiones importantes que se relacionan con el origen del injerto
(alogénico o autólogo). régimen preparatorio y necesidades de exten-
der aún más la depleción de células T en el trasplante autólogo.
C O M P L I C A C I O N E S Y SU TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DE INJERTO FRENTE A HUÉSPED
La enfermedad de injerto frente a huésped sigue siendo una de las
complicaciones más misteriosas y desafiantes después del trasplante
de células hematopoyéticas. La enfermedad de injerto frente a hués-
ped es el resultado de la interacción de las células T inmunológica-
mente competentes derivadas del donante con los antígenos tisulares
del receptor. En 1966. Billingham formuló los requerimientos para
desarrollar la enfermedad de injerto frente a huésped, incluyendo ( I )
el injerto debe contener células inmunológicamentc competentes. (2)
el receptor debe expresar antígenos tisulares que no se encuentran en
el donante, y (3) el receptor debe estar suficientemente inmunosupri-
mido para que no pueda haber una respuesta efectiva contra las célu-
421
las trasplantadas . Los factores de riesgo para desarrollar enferme-
 2 3 0 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
dad de injerto frente a huésped incluyen: disparidad HLA entre do-
nante y receptor, edad, disparidad de sexo, tipo y estado de la enfer-
medad subyacente y profilaxis utilizada.
Por definición, la enfermedad aguda de injerto frente a huésped
ocurre antes del día 100. mientras que la enfermedad crónica de in-
jerto frente huésped ocurre a partir del día I (X). La enfermedad de in-
jerto frente a huésped afecta fundamentalmente a tres órganos: Piel,
tracto gastroiniestinal e hígado. Se ha establecido un sistema de gra-
vedad que va del grado 0 al IV. que tiene en cuenta el grado de afec-
tación de cada sistema orgánico y que define un grado total entre II y
IV para la enfermedad clínicamente significativa. La enfermedad de
injerto frente a huésped es un diagnóstico clínico, aunque los resulta-
dos de las biopsias tisulares pueden ser útiles para hacer un diagnós-
tico definitivo. Sin embargo, siempre se deben valorar los datos de
gravedad en los especímenes histopatológicos a la vista de la situa-
ción clínica del paciente.
Ocurre enfermedad aguda de injerto frente a huésped clínicamen-
te significativa en el 9 a 50'7r de los pacientes que reciben un tras-
plante alogénico de células hematopoyéticas de un hermano donante
histocompalible. Los pacientes que desarrollan enfermedad aguda de
injerto frente a huésped moderada (grado II) o grave (grados I1I-IV)
tienen un riesgo significativamente aumentado de mortalidad. Una
vez establecida, la enfermedad aguda de injerto frente a huésped es
difícil de tralar. y los esfuerzos se han extendido de manera intensiva
hacia la profilaxis. Se han utilizado dos enfoques generales en un in-
tento de evitar la enfermedad aguda de injerto frente huésped, a saber,
medicamentos ¡nmunosupresores y depleción de células T.
Se han utilizado diversos fármacos como profilaxis de la enfer-
medad de injerto frente a huésped. El metotrexato. la ciclosporina y
la prednisona han sido los pilares de la profilaxis, generalmente en
combinación. Diversos ensayos clínicos aleatorizados han estableci-
do que la ciclosporina dada durante al menos seis meses y el meto-
trexato administrado los días 1. 3. 6 y 11 después del trasplante cons-
4 2 2 42
tituyen un régimen eficaz '. Las actualizaciones posteriores de
estos estudios han documentado que la profilaxis eficaz con ciclos-
porina/metotrexato no produjo un aumento significativo en el riesgo
de recidiva, que es siempre una preocupación con cualquier agente
424
que evita la enfermedad aguda de injerto frente a huésped .
En un estudio prospectivo inicial, la profilaxis con ciclosporina
y prednisona produjo una menor tasa de enfermedad de injerto fren-
te a huésped de grado II a IV (289c) en comparación con la profila-
425
xis con metotrexato y prednisona . Se comparó el régimen de ci-
closporina/prednisona con metotrexato/prednisona. administrando el
metotrexato los días 1. 3 y 6 en un ensayo aleatorizado en el que lo-
dos los pacientes recibieron el régimen preparatorio de irradiación
corporal total fraccionada y etopósido. Los pacientes que recibieron
el régimen de dos fármacos tuvieron una incidencia de enfermedad
de injerto frente a huésped de grado II a IV de 23%, comparado con
el 99c en los pacientes que recibieron el régimen de tres fármacos
42
(p=0.02) ''. No se observaron diferencias en la tasa de recidivas o en
el riesgo de enfermedad crónica de injerto frente a huésped entre los
42
dos grupos '. Se está realizando un ensayo clínico que compara ci-
closporina/mctotrexato con el régimen de tres fármacos.
Se ha utilizado el tacrolimo (FK506) para evitar la enfermedad
aguda de injerto frente a huésped. Se han llevado a cabo ensayos clí-
nicos prospectivos aleatorizados en trasplante de células hematopo-
yéticas de hermanos HLA-compatibles y trasplantes alogénicos de
donantes compatibles no emparentados. En el primer estudio se alea-
torizó a 329 pacientes de 16 centros de trasplante a recibir FK506 o
ciclosporina, recibiendo ambos grupos también metotrexato. La inci-
dencia de enfermedad aguda de injerto frente a huésped de grado II a
IV fue significativamente menor en el grupo aleatorizado a FK506
42
(31.9% frente a 44.4%. respectivamente: p=0.01 ) *. No se observa-
ron diferencias en la incidencia de enfermedad aguda de injerto fren-
te a huésped grave (grado III-IV). enfermedad crónica de injerto fren-
te a huésped o tasas de recidiva. Sin embargo, paradójicamente, la
supervivencia libre de enfermedad a los dos años fue superior en el
brazo de ciclosporina. lo que se piensa que se debe a que se aleatori-
zó un mayor número de pacientes con enfermedad avanzada a recibir
el FK506.
También se ha utilizado FK506 con metotrexato en la prevención
de la enfermedad aguda de injerto frente a huésped en el trasplante con
donante no emparentado. Los estudios en fase II han permitido obte-
ner una incidencia del 42 al 50% de enfermedad aguda de injerto fren-
12
te a huésped de grado II a IV. lo que parece prometedor ''""". En un
ensayo aleatorizado. 136 pacientes recibieron regímenes basados en
FK506 o ciclosporina. Para los 69 pacientes que recibieron trasplante
de donante no emparentado, la incidencia de enfermedad aguda de in-
jerto frente a huésped se redujo de 51.4% en el grupo de ciclosporina
4
a 20.6% en el gmpo de FK506 (p<0.05) ". Estos resultados necesita-
rán ser confirmados en un grupo mayor de pacientes pero son consis-
tentes con una reducción en la incidencia de enfermedad aguda de in-
jerto frente a huésped con el uso de FK506 respecto a la ciclosporina.
Un enfoque alternativo a la prevención de la enfermedad de injer-
to frente a huésped ha sido deplecionar el injerto de células T del do-
nante antes de la infusión. Se han utilizado diferentes técnicas, inclu-
yendo separación física (elutriación o centrifugación por gradiente de
densidad), depleción basada en MoAb. o selección de células CD34+.
Como se discute más arriba, la retirada extensa de células T derivadas
del donante ha sido muy eficaz para erradicar la enfermedad de injer-
to frente a huésped pero se ha asociado con un riesgo inaceptable-
l5 254 432J 5
mente alto de rechazo del injerto y de recidiva - - ' . Las modifi-
caciones de la depleción de células T que producen solamente una
retirada parcial han tenido un éxito considerable.
A 39 pacientes con LMA se les hizo depleción de células T utili-
zando aglutinación con lectina de soja y formación de rosetas con eri-
trocitos de camero, lo que produce una depleción de células T de apro-
ximadamente tres log. Se les preparó para el trasplante con irradiación
corporal total fraccionada, liotepa y ciclofosfamida. y muchos recibie-
ron además inmunosupresión adicional con globulina antitimocitos. No
se observaron casos de rechazo o de enfermedad aguda de injerto fren-
te a huésped. La supervivencia libre de enfermedad tras un seguimien-
to mediano de cuatro años o más fue de 77% para pacientes tratados en
la primera remisión y de 50% para los pacientes a los que se hizo tras-
4
planle de células hematopoyéticas en una segunda remisión ".
La depleción parcial de células T con anticuerpos monoclonales
produjo reducciones significativas de la enfermedad de injerto frente
a huésped sin una alta incidencia de fracaso del injerto o de recidi-
417 4
va " ". Los pacientes que reciben trasplanle de células hematopoyé-
ticas dcplecionados de células T tienen un mayor riesgo de trastorno
linfoproliferativo asociado con el virus de Epstcin-Barr y tienen un
retraso en la reconstitución de las células T. particularmente en adul-
44
tos, debido posiblemente a la involución túnica ".
Un enfoque algo distinto es el uso de anticuerpos CAMPATH.
de los cuales se utiliza una IgM (CAMPATH-IM) para la depleción
DI vitro del injerto y una IgG (CAMPATH-IG) para la depleción in re-
vé del receptor antes de la infusión del injerto. Se compararon 50
pacientes tratados con anticuerpos CAMPATH con 459 pacientes re-
mitidos al International Bime Marrow Transplant Registry y que re-
cibieron injertos deplecionados y profilaxis convencional de la enfer-
medad de injerto frente a huésped con ciclosporina/metotrexato. La
incidencia de enfermedad aguda de injerto frente a huésped, enfer-
medad crónica de injerto frente a huésped y mortalidad relacionada
con el trasplante fueron todas menores en los pacientes que recibie-
ron los anticuerpos CAMPATH. La supervivencia de los pacientes a
los que se trató con depleción de células T fue mayor a los 6 meses
(92% frente a 78%): sin embargo, a los cinco años no hubo diferencia
(60% frente a 52%)*".
También se ha utilizado la depleción de células T en el trasplan-
te de donante no emparentado con resultados alentadores '''' . Es 25 42
evidente que la única manera eficaz de comparar estas diferentes es-
trategias para reducir la incidencia de enfermedad de injerto frente a
huésped es a través de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado.
Este ensayo se está llevando a cabo comparando la depleción de cé-
 CAPÍTULO 1 8 • T R A S P U N T E A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O D E CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
lulas T utilizando el anticuerpo m o n o c l o n a l T 1 0 B 9 y c o m p l e m e n t o
con la m é d u l a no m a n i p u l a d a en el trasplante de donante no e m p a -
rentado.
El tratamiento de la e n f e r m e d a d aguda de injerto frente a huésped
una v e / establecida es con frecuencia un p r o b l e m a clínico d i f í c i l . El
pilar del tratamiento de la e n f e r m e d a d establecida de injerto frente
h u é s p e d son los c o r t i c o s t e r o i d e s . L a d o s i s h a b i t u a l m e n t e o s c i l a e n t r e
I y 2 m g / k g de p r e d n i s o n a , c o n u n a r e d u c c i ó n p o s t e r i o r según la res-
p u e s t a . Se ha c o m p a r a d o la 6 - m e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a v e n o s a a dosis
b a j a s ( 2 m g / k g / d í a ) c o n dosis altas ( 1 0 m g / k g / d í a ) e n 9 5 p a c i e n t e s
c o n e n f e r m e d a d a g u d a d e i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d . L a respuesta e n
a m b o s g r u p o s f u e s i m i l a r ( 6 8 % f r e n t e a 7 1 % ) , sin q u e s e o b s e r v a r a n
diferencias en la evolución de la e n f e r m e d a d de injerto frente a hués-
4 4
p e d d e g r a d o I I I o I V . i n f e c c i ó n por C M V o s u p e r v i v e n c i a ' . S e han
e x p l o r a d o otros d i v e r s o s e n f o q u e s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d
aguda de injerto frente a huésped, incluyendo anticuerpos anti-célu-
las T c o m o A T G . O K T 3 d i r i g i d o s c o n t r a C D 3 . B T 1 - 3 2 2 d i r i g i d o s
; 4 4 4
contra C D 2 o el receptor de I L - 2 ' " . S e h a n o b s e r v a d o respuestas
e n m u c h o s d e estos e s t u d i o s . S i n e m b a r g o , h a y p r o g r e s i ó n d e l a e n -
f e r m e d a d de i n j e r t o frente a h u é s p e d después de la i n t e r r u p c i ó n de los
a n t i c u e r p o s e n l a m a y o r í a d e los p a c i e n t e s . S e p i e n s a q u e los n i v e l e s
elevados de a t o c i n a s , en particular el factor de necrosis t u m o r a l
( T N E ) son c r í t i c o s e n l a p a t o g e n i a d e l a e n f e r m e d a d d e i n j e r t o f r e n t e
a h u é s p e d . E n los m o d e l o s m u r i n o s . los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l c s
a n t i - T N F evitan la e n f e r m e d a d de injerto frente a huésped. Se ha ex-
plorado e l uso d e M o A b a n t i - T N F e n ensayos clínicos l i m i t a d o s d e
19 p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d de i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d m o d e r a d a a
4 4 5
g r a v e , d e los cuales r e s p o n d i e r o n c a t o r c e .
S e están i n v e s t i g a n d o d i v e r s o s a g e n t e s f a r m a c o l ó g i c o s n u e v o s
pura el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d de i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d t a n -
to aguda c o m o crónica. Se ha explorado el micofenolato m o f e ó l o en
c o m b i n a c i ó n con ciclosporina y prednisona. En un estudio de 17 pa-
cientes con e n f e r m e d a d aguda de injerto frente a huésped establecida
a los q u e se t r a t ó c o n dos g r a m o s de m i c o f e n o l a t o m o f e ó l o al d í a . se
observaron m e j o r í a s en 11 pacientes ( 6 5 % ) . A d e m á s . 3 de 6 p a c i e n -
tes c o n e n f e r m e d a d c r ó n i c a d e i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d t a m b i é n t u -
vieron mejoría clínica 4 4 1
'. La mielosupresión fue el efecto adverso
m á s c o m ú n , a u n q u e n i n g ú n p a c i e n t e p r e c i s ó suspender e l f á r m a c o .
La e n f e r m e d a d crónica de injerto frente a huésped es otra c o m -
plicación significativa después del trasplante de células h e m a t o p o -
yéticas. Por d e f i n i c i ó n , la e n f e r m e d a d crónica de injerto frente a
h u é s p e d o c u r r e a p a r t i r de c i e n d í a s después del t r a s p l a n t e . L a s m a n i -
f e s t a c i o n e s c l í n i c a s de la e n f e r m e d a d c r ó n i c a de i n j e r t o f r e n t e a h u é s -
p e d son v a r i a d a s y r e c u e r d a n a las de las e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s
4 4 7 4 4 8
c o m o la eselerodermia y d e r m a t o m i o s i t i s - . Los pacientes con en-
f e r m e d a d c r ó n i c a e x t e n s a d e i n j e r t o frente a h u é s p e d t i e n e n u n a m a -
y o r tasa d e m o r t a l i d a d , e s p e c i a l m e n t e los q u e t i e n e n menos de
1 0 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m l p a s a d o e l d í a 1 0 0 . los q u e p r o g r e s a n d e e n f e r -
m e d a d a g u d a a c r ó n i c a de i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d , los q u e t i e n e n
c a m b i o s l i q u e n o i d e s en la b i o p s i a c u t á n e a , y los q u e t i e n e n a f e c t a c i ó n
44
hepática significativa ''. El tratamiento de la enfermedad crónica de
i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d s u p o n e e l uso d e f á r m a c o s i n m u n o s u p r e s o -
res, s i e n d o la c i c l o s p o r i n a o el F K 5 0 6 y la p r e d n i s o n a los p i l a r e s del
4 5
tratamiento ". D e b i d o a la naturaleza crónica de la enfermedad con
f r e c u e n c i a es n e c e s a r i o un t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o . Se ha o b s e r v a d o
q u e la d o s i f i c a c i ó n a d í a s a l t e r n o s a y u d a a r e d u c i r a l g u n o s de los
4 5
efectos tóxicos de la medicación i n m u n o s u p r e s o r a ' .
S e h a n e x p l o r a d o otras m e d i c a c i o n e s p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a e n -
f e r m e d a d crónica de injerto frente a huésped. Se ha encontrado que la
t u l i d o m i d a . q u e s e u l i l i / ó i n i c i a l m e n t e c o m o u n sedante p e r o s e a b a n -
d o n ó p o r q u e p r o d u c í a f o c o m e l i a e n los hijos d e m u j e r e s e m b a r a z a d a s
q u e t o m a b a n el f á r m a c o , t i e n e p r o p i e d a d e s i n m u n o s u p r e s o r a s y se ha
u t i l i z a d o para tratar la e n f e r m e d a d c r ó n i c a de i n j e r t o frente a h u é s p e d
t a n t o e n a d u l t o s c o m o e n n i ñ o s , h a b i é n d o s e o b s e r v a d o respuestas
alentadoras 4 5 2
" 1 5 5
. Los efectos secundarios han incluido somnolencia
y estreñimiento. Es interesante observar que la t a l i d o m i d a no fue
efectiva para prevenir la aparición de la e n f e r m e d a d crónica de injer-
2 3 1
t o frente B h u é s p e d . P o r e l c o n t r a r i o , h u b o d e m a n e r a p a r a d ó j i c a u n a
m a y o r i n c i d e n c i a e n los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n e l f á r m a c o e n u n p e -
45
queño ensayo aleatorizado ''. El psoralcno más radiación ultraviole-
ta ( P U V A ) ha mostrado resultados esperanzadores en un pequeño
n ú m e r o de pacientes con e n f e r m e d a d crónica de injerto frente a hués-
1 5
p e d " . S e h a d e s c r i t o r e c i e n t e m e n t e e l uso d e e t r e t i n a t o . q u e e s u n d e -
r i v a d o s i n t é t i c o d e v i t a m i n a A . e n u n a serie d e 3 2 p a c i e n t e s c o n e n -
fermedad crónica de injerto frente a huésped esclerodermatosu
r e f r a c t a r i a . Se e v a l u ó la respuesta después de tres m e s e s , y se obser-
4 5 8
varon efectos positivos en 20 de 27 pacientes e v a l u a b l e s . También
s e h a d e s c r i t o q u e l a i r r a d i a c i ó n l i n f o i d e total a d o s i s bajas ( 1 0 0 c G y )
ha producido una mejoría significativa en la enfermedad crónica de
4 5 9
injerto frente huésped en pequeños números de pacientes .
La infección, especialmente por microorganismos gram-positi-
vos. es un problema frecuente en pacientes con enfermedad crónica
de i n j e r t o f r e n t e a h u é s p e d . A v e c e s es útil la i n m u n o g l o b u l i n a i n t r a -
venosa mensual o ciclos rotatorios de antibióticos en pacientes c o n
i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s , e s p e c i a l m e n t e los q u e están h i p o g a m m a g l o -
bulinémicos c o m o consecuencia de la enfermedad crónica de injerto
frente a huésped. La e n f e r m e d a d de injerto frente a huésped sigue
siendo un p r o b l e m a c l í n i c o i m p o r t a n t e . Es evidente que hacen falta
n u e v o s e n f o q u e s p a r a e l t r a t a m i e n t o d e esta c o m p l i c a c i ó n .
ENFERMEDAD VEN0-0CLUSIVA
L a e n f e r m e d a d v e n o - o c l u s i v a h e p á t i c a e s u n a d e las c o m p l i c a c i o n e s
m á s t e m i d a s d e s p u é s d e los trasplantes a l o g é n i c o s y a u t ó l o g o s d e c é -
lulas hematopoyéticas. La incidencia de e n f e r m e d a d veno-oclusiva
v a r í a s i g n i f i c a t i v a m e n t e de unos c e n t r o s a o t r o s , d e p e n d i e n d o de q u é
4 6 0 4 1
criterios diagnósticos se u t i l i z a n - ' ' . L o s síntomas y signos típicos
de la enfermedad veno-oclusiva incluyen un aumento ponderal inex-
plicado. ictericia, dolor en el cuadrante abdominal superior derecho y
ascitis. N o s e d i s p o n e d e p r u e b a s d i a g n ó s t i c a s d e f i n i t i v a s . S i n e m b a r -
go, la reversión del f l u j o sanguíneo hepático, la elevación de la pre-
sión d e e n c l a v a m i e n t o h e p á t i c o y e l a u m e n t o d e l n i v e l s é r i c o del i n -
h i b i d o r - I del a c t i v a d o r del p l a s m i n ó g c n o se h a n a s o c i a d o a p a c i e n t e s
que tienen o que desarrollan una e n f e r m e d a d veno-oclusiva c l í n i c a -
4 2
mente significativa '' . El diagnóstico definitivo precisa con frecuen-
cia una biopsia hepática, que es f r e c u e n t e m e n t e peligrosa y poco
p r á c t i c a e n las p r i m e r a s fases después d e l t r a s p l a n t e d e c é l u l a s h e m a -
topoyéticas en pacientes con disfunción hepática. A p r o x i m a d a m e n t e
el 25 a 3 0 % de los casos son g r a v e s , y la m o r t a l i d a d en estos p a c i e n -
tes e s casi g e n e r a l i z a d a . L o s p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n h e p á t i c a p r e v i a
p o r v i r u s h e p a t i t i s B o C y a l t e r a c i o n e s de la f u n c i ó n h e p á t i c a o los
q u e tenían donantes scroposióvos tienen un riesgo a u m e n t a d o de de-
46 1 464
sarrollar e n f e r m e d a d veno-oclusiva - - . No se ha i m p l i c a d o a ningún
r é g i m e n preparatorio particular c o m o causa del desarrollo de enfer-
medad veno-oclusiva. Sin e m b a r g o , parece haber una m a y o r i n c i d e n -
cia de e n f e r m e d a d veno-oclusiva en pacientes que reciben regímenes
que contienen busulfán. especialmente si el busulfán alcanza un área
7 2 4 6 M M
bajo la curva de más de 1.500 p m o l / m i n u t o / l i i r o - . En un estu-
d i o controlado no se hu demostrado que ningún tratamiento de la e n -
f e r m e d a d v e n o - o c l u s i v a sea e f i c a z , y . e n c o n s e c u e n c i a , e l t r a t a m i e n -
t o d e este t r a s t o r n o e s p r i n c i p a l m e n t e d e s o p o r t e .
L o s pacientes con e n f e r m e d a d veno-oclusiva leve o moderada
p u e d e n r e s p o n d e r d e m a n e r a e s p o n t á n e a sin n i n g ú n t r a t a m i e n t o p a r -
ticular. En una serie, por e j e m p l o , la s u p e r v i v e n c i a a partir del día
100 fue 9 1 % e n enfermedad veno-oclusiva leve y 7 7 % e n l a m o d e -
4 6
r a d a " . La m a y o r í a de los pacientes que se recuperan de la enfer-
medad veno-oclusiva de cualquier gravedad recuperan la función
hepática n o r m a l y no desarrollan secuelas de hepatopatía c r ó n i c a ,
c o m o hipertensión portal o varices esofágicas. Por el contrario, el
p r o n ó s t i c o d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d v e n o - o c l u s i v a g r a v e ,
que apurece en el 25 a 3 0 % de los casos, es t í p i c a m e n t e m a l o . Estos
pacientes desarrollan un fracaso hepático agudo f u l m i n a n t e , c o a g u -
lopatía. encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal y fracaso
multiorgánico.
 232 S E C C I Ó N IV
Se han h e c h o i n t e n t o s para i d e n t i f i c a r los tactores de r i e s g o uso-
c i a d o s c o n la p r o g r e s i ó n de la e n f e r m e d a d y la m u e r t e en p a c i e n t e s
q u e d e s a r r o l l a n rasgos c l í n i c o s d e e n f e r m e d a d v e n o - o c l u s i v a . F.n u n
e s t u d i o se e v a l u a r o n los factores de r i e s g o a s o c i a d o s c o n el d e s a r r o l l o
de e n f e r m e d a d veno-oclusiva grave en diferentes m o m e n t o s después
del t r a s p l a n t e d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s e n u n a c o h o r t e d e 3 5 5 p a -
4
cientes. '''' P o s t e r i o r m e n t e se v a l i d ó este m o d e l o p r o s p e c t i v a m e n t e m e -
d i a n t e l a p r e d i c c i ó n d e los r e s u l t a d o s e n u n a c o h o r t e d i s t i n t a d e 3 9 2
pacientes. Un miníelo de regresión logística identificó la bilirrubina
sérica y la g a n a n c i a p o n d e r a l p o r c e n t u a l en las p r i m e r a s u n a a dos se-
m a n a s del trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s c o m o los p r e d i c t o r e s
i n d e p e n d i e n t e s más i m p o r t a n t e s de la p r o g r e s i ó n u e n f e r m e d a d g r a v e .
El tratamiento de la e n f e r m e d a d veno-oclusiva establecida ha teni-
d o u n a e f i c a c i a l i m i t a d a . A l g u n o s estudios han e v a l u a d o l a u t i l i z a c i ó n
del a c t i v a d o r d e l p l a s m i n ó g e n o tisular r e c o m b i n a n t e ( t P A ) y d e h e p a r i -
n a basándose e n l a hipótesis d e q u e e l d a ñ o a l e n d o t e l i o vascular p r o -
d u c e h i p e r c o a g u l á b i l ¡dad l o c a l i z a d a y c o a g u l a c i ó n . El g e n e r a l se ha
visto u n a tasa d e respuesta d e a p r o x i m a d a m e n t e e l 3 0 - 4 0 % e n asocia-
8 1 4 6 7
ción con un riesgo significativo de h e m o r r a g i a ' '
estos h a l l a z g o s , los autores r e c o m e n d a r o n q u e no se u t i l i z a r a el trata-
m i e n t o con t P A y h e p a r i n a e n los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d v e n o - o c l u -
siva g r a v e q u e y a han d e s a r r o l l a d o d i s f u n c i ó n m u l t i o r g á n i c a . E n l a m a -
y o r í a de los estudios la dosis de t P A u t i l i z a d a ha sido r e l a t i v a m e n t e
b a j a , c o n una dosis m e d i a n a total de 60 mg a d m i n i s t r a d o s en 2 a 4 d í -
46
as, s e g u i d a de un i n f u s i ó n de h e p a r i n a ' ' . L a s dosis m á s altas de t P A se
asocian con un m a y o r riesgo de hemorragia y no parecen mejorar la
47
r e s p u e s t a " . S e h a n o b t e n i d o resultados s i m i l a r e s e n n i ñ o s " .
El defibrótido es un polidesoxirribonucleótido derivado de tejido
de m a m í f e r o s con múltiples actividades antitrombóticas y fibrinolíti-
cas 4 7 1
. E l d e f i b r ó t i d o tiene poca a c t i v i d a d u n t i c o a g u l a n t c s i s t é m i c a . l o
q u e s u g i e r e q u e p o d r í a t e n e r u n a v e n t a j a t e r a p é u t i c a sobre e l t P A y l a
heparina. Se obtuvieron resultados alentadores en un estudio retros-
pectivo de 19 pacientes con e n f e r m e d a d veno-oclusiva grave y d i s -
4 7 2
función multiorgánica . Se e m p e z ó el tratamiento una mediana de
seis d í a s después d e l d i a g n ó s t i c o . S e d i o e l d e f i b r ó t i d o p o r v í a i n t r a -
v e n o s a a dosis q u e v a n de 5 a 60 m g / k g / d í a d u r a n t e 14 d í a s , c o n r e -
solución de la e n f e r m e d a d veno-oclusiva en 8 pacientes ( 4 2 % ) . No se
observaron efectos tóxicos significativos relacionados con el trata-
m i e n t o . U n e n s a y o p r o s p e c t i v o m a y o r está e n c u r s o .
S e h a n e x p l o r a d o otros d i v e r s o s a g e n t e s pura e l t r a t a m i e n t o d e l a
e n f e r m e d a d v e n o - o c l u s i v a . S e han u t i l i z a d o c o n c e n t r a d o s d e a n t i -
trombina-III (AT-III) en pacientes con e n f e r m e d a d veno-oclusiva y
q u e t i e n e n d e f i c i e n c i a d o c u m e n t a d a d e esta p r o t e í n a p l a s m á t i c a . E n
un estudio se trató con AT-III a 10 pacientes con e n f e r m e d a d v e n o -
oclusiva grave y niveles de AT-III menores de 8 8 % del valor n o r m a l ,
c o n m e j o r í a c l í n i c a e n t o d o s p a c i e n t e s e n t r e u n o y diez, d í a s d e s p u é s
del c o m i e n z o d e l t r a t a m i e n t o ' . 4 7
T a m b i é n se han a n a l i z a d o enfoques quirúrgicos para el trata-
miento de la e n f e r m e d a d veno-oclusiva grave. Se ha llevado a c a b o la
inserción de un stent-shuní p o r t o s i s t é m i c o i n t r a h e p á t i c o t r a n s y u g u l a r
en un pequeño n ú m e r o de pacientes con e n f e r m e d a d veno-oclusiva.
h a b i e n d o t e n i d o a l g u n o s p a c i e n t e s r e g r e s i ó n d e los s í n t o m a s h e p á t i -
4 7 4
cos y r e n a l e s . Se ha l l e v a d o a c a b o c o n é x i t o el t r a s p l a n t e h e p á t i c o
ortotópico en pacientes seleccionados con e n f e r m e d a d veno-oclusiva
4 7 5
grave ; sin e m b a r g o , l a m a y o r parte d e los p a c i e n t e s n o son c a p a c e s
de tolerar un p r o c e d i m i e n t o quirúrgico tan agresivo.
E n a u s e n c i a d e u n t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o e f i c a z , s e han h e c h o e s -
f u e r z o s para d e s a r r o l l a r r e g í m e n e s p r o f i l á c t i c o s n o t ó x i c o s q u e r e -
duzcan la incidencia y gravedad de la e n f e r m e d a d veno-oclusiva. Los
protocolos que utilizan ácido ursodeoxicólico y heparina parecen
prometedores. Un estudio piloto y un ensayo controlado aleatorizado
posterior demostraron que el ácido ursodeoxicólico utilizado de m a -
nera p r o f i l á c t i c a p u e d e r e d u c i r l a i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d v e n o -
4 7 6 4 7 7
oclusiva - . En el estudio controlado, se aleatorizó a 67 pacientes a
los q u e se iba a hacer t r a s p l a n t e a l o g é n i c o de c é l u l a s h e m a t o p o y é t i -
cas a r e c i b i r á c i d o u r s o d e o x i c ó l i c o o p l a c e b o ames d e l r é g i m e n p r e -
paratorio de busulfán/ciclofosfamida. La incidencia de enfermedad
• P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
veno-oclusiva fue significativamente m e n o r en pacientes aleatoriza-
dos a recibir ácido ursodeoxicólico ( 1 5 % frente a 4 0 $ : p = 0 . 0 3 ) .
Se ha e v a l u a d o la e f i c a c i a de u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a de h e p a r i n a a
dosis bajas e n u n e n s a y o c l í n i c o a l e a t o r i z a d o p r o s p e c t i v o d e 1 6 1 p a -
cientes a los q u e se h i z o trasplante a l o g é n i c o o a u t ó l o g o de célulus h e -
m a t o p o y é t i c a s . Se a l e a t o r i z ó a los p a c i e n t e s a r e c i b i r u n a dosis b a j a de
h e p a r i n a ( 1 0 0 u n i d a d e s / k g d e dosis total d i a r i a e n i n f u s i ó n intravenosa
c o n t i n u a ) o p l a c e b o . S e i n i c i ó l a i n f u s i ó n d e h e p a r i n a antes d e l c o -
m i e n z o d e l r é g i m e n p r e p a r a t o r i o y s e c o n t i n u ó hasta 3 0 d í a s después
del trasplante d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s . S e o b s e r v ó una m e n o r i n c i -
d e n c i a d e e n f e r m e d a d v e n o - o c l u s i v a e n e l g r u p o tratado c o n h e p a r i n a
( 2 . 5 % frente a 1 3 . 7 % . p < 0 . 0 1 ) : este b e n e f i c i o f u e más p r o n u n c i a d o e n
los pacientes a los q u e se h i z o trasplante a l o g é n i c o de c é l u l a s h e m a t o -
p o y é t i c a s ( 0 f r e n t e u 1 8 % ) . N o h u b o a u m e n t o e n e l riesgo d e s a n g r a d o
478 47
u otros efectos secundarios en los p a c i e n t e s tratados con h e p a r i n a - *.
Un segundo estudio de profilaxis con heparina en niños también
e n c o n t r ó una r e d u c c i ó n e s t a d í s t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a d e l a e n f e r m e -
dad veno-oclusiva en pacientes que recibieron profilaxis con hepari-
4 6 8
- . Basándose en na. comparados con un grupo control histórico ". O t r o ensayo alea- 48
t o r i z a d o n o c o n f i r m ó e l b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a : sin
e m b a r g o , se inició la heparina el m i s m o día de la infusión de células
4 8
m a d r e , n o a l c o m i e n z o del r é g i m e n p r e p a r a t o r i o ' . O t r o s a n á l i s i s r e -
t r o s p e c t i v o s t a m p o c o h a n d e m o s t r a d o los b e n e f i c i o s d e l uso p r o f i l á c -
tico de h e p a r i n a 4 8 2
.
E l t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r s e a s o c i ó c o n
una m e n o r incidencia de enfermedad veno-oclusiva en un estudio pi-
4
l o t o d e 6 1 p a c i e n t e s a los q u e s e h i z o T M O y a los q u e s e a l e a t o r i z ó
para r e c i b i r h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r ( e n o x a p a r i n a 4 0 m g / d í a )
o p l a c e b o desde antes del a c o n d i c i o n a m i e n t o hasta el d í a 40 después
4 8
del trasplante '.
COMPLICACIONES PULMONARES
La t o x i c i d a d p u l m o n u r es un p r o b l e m a relativamente frecuente des-
pués del t r a s p l a n t e a n t o l o g o o a l o g é n i c o de c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s .
L a s causas de la lesión p u l m o n a r o de la n c u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l p u e -
den ser l a i n f e c c i ó n ( b a c t e r i a n a o v í r i c a , por e j e m p l o . C M V ) . los a g e n -
tes q u í m i c o s ( l a B C N U . o c a r m u s t i n a . e s e l a g e n t e m á s f r e c u e n t e ) , l a
h e m o r r a g i a o p u e d e ser i d i o p á t i c a . H a y n e u m o n i t i s intersticial en el 10
al 1 5 % de los p a c i e n t e s , y c o n f r e c u e n c i a es d i f í c i l d i s c e r n i r la e t i o l o -
4 8 4 4 8 5
gía . H a b i t u a l m e n t c s e r e q u i e r e una b r o n c o s c o p i a d i a g n ó s t i c a p a -
ra descartar infección bacteriana o vírica (especialmente C M V ) . Los
factores d e r i e s g o para d e s a r r o l l a r n e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l i n c l u y e n m a -
4 8 6
yor edad e historia previa de irradiación p u l m o n a r . La neumonitis
i n t e r s t i c i a l i d i o p á t i c a s e trata t í p i c a m e n t e c o n c o r t i c o s t e r o i d e s . L a t o -
x i c i d a d p u l m o n a r s e h a asex-iado c o n c a r m u s t i n a e n p a c i e n t e s c o n t u -
m o r e s sólidos y p u e d e ser fatal si no se trata p r e c o z m e n t e c o n c o r t i -
costeroides. g e n e r a l m e n t e con una dosis diaria de prednisona de 1
4 8 7
m g / k g con un ritmo de reducción s e m a n a l . C o n frecuencia se nece-
sitan pruebas d e f u n c i ó n p u l m o n a r c o n m e d i d a d e l a c a p a c i d a d d e d i -
f u s i ó n d e m o n ó x i d o d e c a r b o n o para c o n f i r m a r e l d i a g n ó s t i c o
La hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico que gene-
r a l m e n t e o c u r r e e n los p r i m e r o s 4 0 d í a s después del t r a s p l a n t e d e c é -
lulus h e m a t o p o y é t i c a s y se c a r a c t e r i z a por d i s n e a , h i p o x i a . i n f i l t r a d o s
pulmonares difusos en la radiografía de tórax, y sangrado progresivo
en el lavado broncoalveolar. Se ha descrito h e m o r r a g i a a l v e o l a r d i f u -
sa hastu en el 2 0 % de los p a c i e n t e s a los q u e se h a c e t r a s p l a n t e a u t ó -
logo de células hematopoyéticas, pero la incidencia varía de manera
4 8 8
s i g n i f i c a t i v a e n t r e los c e n t r o s d e t r a s p l a n t e . El tratamiento precoz
c o n c o r t i c o s t e r o i d e s a d o s i s altas h a t e n i d o é x i t o e n este t r a s t o r n o ,
4
que de otra manera supone un alto riesgo de mortalidad '".
OTRAS COMPLICACIONES
D e s p u é s del t r a s p l a n t e d e c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s p u e d e h a b e r c o m -
p l i c a c i o n e s c a r d í a c a s , q u e c o n f r e c u e n c i a p u e d e n ser a m e n a z a n -
tes 4 9 0 4
- " . En un análisis retrospectivo de 170 pacientes, en el 2% hubo
 CAPÍTULO 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O D E CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
toxicidad cardiaca grave que no se pudo predecir con la evaluación
492
cardiaca no invasiva rutinaria . Se ha implicado la utilización de do-
sis altas de ciclofosfamida en algunos casos de disfunción cardiaca
que ha ocurrido en las primeras fases del periodo posirasplanie .
Las complicaciones ncurológicas ocurren de manera infrecuente
en los pacientes a los que se hace trasplante de células hematopoyéti-
cas pero ocasionalmente puede ser graves y pueden poner en peligro
la vida del paciente. La infección y la toxicidad por fármacos son las
causas habituales de complicaciones ncurológicas. Se ha asociado la
ciclosporina con la toxicidad neurológica. que puede variar desde
temblor a efectos neurológicos significativos . También se ha 494495
asociado el ganciclovir con toxicidad neurológica.
Puede haber cistitis después del trasplante de células hematopo-
yéticas. generalmente como consecuencia de la ciclofosfamida a altas
dosis. Se ha encontrado la cepa BK de adenovirus en la orina de al-
15
gunos pacientes con cistitis hemorrágica *.
La toxicidad endocrina es una preocupación importante debido a
la alia incidencia de infertilidad y la edad generalmente joven de mu-
chos pacientes a los que se hace trasplante de células hematopoyéti-
cas. La recogida de semen en los hombres es una solución aceptable
y se debe ofrecer a todos los posibles pacientes. Se han descrito em-
barazos con éxito después del trasplante alogénico de células hema-
topoyéticas utilizando embriones recogidos antes del trasplante: sin
embargo, este enfoque dista mucho de ser el ideal . 496
Se observan con frecuencia alteraciones ginecológicas, como va-
ginitis y problemas relacionados con fracaso ovárico. aunque se pue-
den revertir eficazmente con la administración de estrógenos .
Puede haber irastornos del crecimiento y desarrollo en pacientes pe-
diátricos, habiéndose implicado como probable agente causal la irra-
49
diación corporal total '. De manera ocasional hay hipotiroidismo.
499
que se corrige fácilmente con tratamiento sustitutivo tiroideo .
Puede haber cataratas en pacientes que reciben regímenes prepa-
6
ratorios basados en irradiación corporal total. -" El fraccionamiento de
la irradiación corporal total reduce pero no elimina este problema ".
Se ha descrito púrpura trombocitopénica trombótica después de
trasplantes autólogos y alogénicos de células hematopoyéticas " . Se
ha implicado a la ciclosporina en este trastorno. Se ha utilizado la re-
tirada del fármaco y la plasmaféresis como tratamiento: sin embargo,
esta complicación se asocia con un alto riesgo de mortalidad.
NEOPLASIAS SECUNDARIAS
El éxito del trasplante ha llevado al desafortunado reconocimiento de-
que los pacientes que son supervivientes a largo plazo tienen un ma-
yor riesgo de segundos tumores. Esto es especialmente cierto en pa-
cientes con anemia aplásica grave y anemia de Fanconi, como se dis-
cutió más arriba, pero también se ha observado después de trasplante
de células hematopoyéticas por diversas neoplasias. Por ejemplo,
después del trasplante de células hematopoyéticas por linfoma o en-
fermedad de Hodgkin. el riesgo estimado de MDS y L M A secunda-
25 0 5
rias a los cinco años es de 8 a 18%*° . Las alteraciones citogenéii-
cos ocultas que se detectan en la médula antes de la extracción de
células madre pueden ayudar a identificar los pacientes que tienen
5 6
riesgo de esta complicación " . Se ha implicado a la quimioterapia ad-
ministrada a los pacientes antes del trasplanle de células hematopo-
yéticas como una causa probable de MDS por la observación de que
los pacientes con mieloma múltiple a los que se expuso a tratamiento
alquilante prolongado tenían un riesgo mucho mayor de desarrollar
507
L M A después del trasplante . También puede haber neoplasias se-
cundarias después del trasplante alogénico de células hematopoyéti-
cas. En un análisis retrospectivo de 557 pacientes. 9 pacientes desa-
rrollaron 10 cánceres secundarios con un riesgo actuarial acumulativo
de 12% a los 11 años después del trasplante de células hematopoyéti-
cas. La incidencia ajustada por edad de cánceres secundarios fue 4.2
veces mayor de la esperada en una población similar de individuos de
2 3 3
5
la población general "". En otro gran análisis retrospectivo de 19.229
pacientes a los que se hizo trasplante alogénico o singénico de célu-
las hematopoyéticas. el riesgo de desarrollar nuevos cánceres sólidos
495
fue 8.3 veces mayor a los diez, años después del trasplante que el que
5
se obtenía para individuos ajustados por edad '". A pesar del mayor
riesgo, la incidencia acumulativas a los diez años fue sólo del 2.2%.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA DESPUÉS
DEL TRASPLANTE
La recidiva de la enfermedad subyacente es una incidencia desafortu-
nada y ominosa que ocurre después del trasplante de células hemato-
poyéticas. Típicamente, los pacientes que sufren una recidiva lo ha-
cen en los dos primeros años después del trasplante. Una vez que el
paciente tiene una recidiva, la probabilidad de realizar un tratamien-
to curativo es muy baja. Muchos pacientes pueden tolerar y responder
a la quimioterapia o radioterapia, que pueden producir una supervi-
vencia prolongada, especialmente en aquellos pacientes que tienen la
51
recidiva varios años después del trasplante ". Se están considerando
diversas terapias novedosas en un esfuerzo de tratar o fundamental-
mente prevenir las recidivas. Los segundos trasplantes han tenido éxi-
5 514
to rara vez. debido a la toxicidad y a la resistencia tumoral "" .
El objetivo principal es utilizar el sistema inmune para prevenir
y/o tratar los pacientes que desarrollan enfermedad recurrente. La ba-
497
se racional para utilizar la inmunoterapia después del trasplante de cé-
lulas hematopoyéticas se basa en la demostración de un efecto de in-
jerto frente a tumor, en el estado de enfermedad mínima residual en el
que entra la mayoría de los pacientes después del trasplante de células
hematopoyéticas. y en los rápidos avances en nuestra comprensión de
la inmunología tumoral básica. Se ha implicado tanto a las células
CTL como a las células asesinas naturales (NK) en el efecto de injer-
50
to frente a tumor. Las CTL reconocen las células diana a través de la
expresión adecuada de péptidos específicos en el contexto de las mo-
5 1 léculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC). A fin
de que ocurra una interacción productiva, debe haber coestimulación
a través del sistema CD28-B7 u otras moléculas coestimuladoras. o se
515
desarrolla ancrgia . El descubrimiento de unas células presentadoras
de antígeno altamente eficaces, llamadas células dendrílicas. ha abier-
516
to una nueva y excitante vía de investigación (véase el Cap. 84) . Las
células NK. por el contrario, son inhibidas por la expresión adecuada
de ciertas moléculas MHC de clase I. y la falta de expresión o la pre-
sentación alterada de péptidos produce la pérdida de una señal de "no-
517
matar*", que desencadena la lisis . Tras una interacción adecuada,
tanto las células CTL como NK lisan las células diana a través de la
exocitosis de granulos citolílicos que contienen perforina y granzimas.
La perforina induce la formación de poros en la membrana de las cé-
lulas diana, lo que permite la introducción de granzimas. que inducen
51
la apoptosis de la célula diana ". Además, las células CTL y NK ex-
presan el ligando de Fas (FasL). que puede inducir la apoptosis de las
519
células diana mediante la unión al receptor Fas en la célula diana .
Estas perspectivas del reconocimiento de células lumorales han
identificado diversos mecanismos potenciales mediante los cuales las
células tumorales pueden escapar al reconocimiento inmunológico. En
lo que se refiere al reconocimiento por células T. la falta de antígenos
tumor-específicos o la regulación negativa de las moléculas de HLA
de clase 1 podría producir incapacidad de las células T para reconocer
y responder a las células tumorales. La falta de moléculas coestimula-
doras en las células tumorales puede producir el desarrollo de ancrgia.
Además, se ha encontrado que diversas células tumorales no expresan
FasL. lo que teóricamente podría inactivar las células electoras que ex-
52 521
presan Fas "- . Por otro lado, los defectos funcionales de las células
T. la heterogeneidad de las células tumorales humanas y la posibilidad
de mutaciones continuas añaden complejidad a la aplicación potencial
de la inmunoterapia. En lo que se refiere al ataque mediado por célu-
las NK. la expresión adecuada de moléculas de clase I de auto-MHC
 2 3 4 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
podría inactiva! las células NK del huésped. Además, se han descrito
factores solubles que puede inhibir las células en NK in viiro . 522
APLICACIÓN CLÍNICA DE LA INMUNOTERAPIA DESPUÉS
DEL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
Se ha observado que después del trasplante autólogo se deteriora la
producción de IL-2. Sin embargo, los linfocitos de sangre periférica
aislados de los pacientes conservan la capacidad de responder a IL-
523 524
2 - . Ensayos clínicos en fase I y II. con IL-2 con o sin células acti-
vadas /'/i VÜw sugieren un impacto clínico del tratamiento con II.-
2:o5j25-52s Q f | ¡ j „ combinar II,-2 con interferón-a. Esta
I r o c n l X U e n a s
combinación ha tenido una toxicidad considerable. Sin embargo, en un
estudio de pacientes a los que se hizo trasplante de células hematopo-
yéticas por linfoma. el 80% de los pacientes tratados con IL-2/interfc-
rón-a estaban vivos y libres de enfermedad tras una mediana de segui-
miento de 34 meses, comparado con el 52.5% de controles históricos
después de una mediana de seguimiento de 23 meses (p<0.01)"''. Se
está evaluando actualmente este enfoque en un ensayo clínico aleatori-
zado. El tratamiento con IL-2 no fue beneficioso en un ensayo clínico
aleatorizado de tamaño modesto después del trasplante autólogo de cé-
51
lulas hematopoyéticas por A L L " . Hay otras atocinas, como la IL-12
e IL-15, en las primeras fases del desarrollo clínico.
Un enfoque alternativo ha sido utilizar inmunoterapia celular pa-
ra tratar las ncoplasias. Por ejemplo, se ha tratado con infusiones de
leucocitos del donante a los pacientes que han padecido una recidiva
después de un trasplante alogénico de células hematopoyéticas.
Desde los informes iniciales en la década de 1980. diversos estudios
han documentado que la reinfusión de leucocitos no manipulados de-
rivados de un donante HLA-compatible puede producir respuestas
clínicas significativas en pacientes con recidiva, especialmente en los
8 2 0 1
que tienen C M L ' - " " ' . También se han visto respuestas en otras
enfermedades, como L M A o mieloma múltiple, pero ha sido menos
eficaz en pacientes con A L L . Dos grandes estudios retrospectivos han
puesto de manifiesto tanto las promesas como los problemas asocia-
dos con la infusión de leucocitos del donante. En un análisis de los re-
sultados obtenidos de 135 pacientes tratados en 27 centros de tras-
19
plante , al 73% de los pacientes con recidiva de C M L se les reindujo
una RC con una infusión de leucocitos del donante. Los pacientes con
L M A no respondieron tan bien, y sólo 5 (29%) desarrollaron una RC.
Ninguno de los pacientes con A L L respondió. Las remisiones fueron
duraderas, y muchos de los pacientes continúan en remisión comple-
ta hcmatológica y molecular durante años. El tratamiento con infu-
sión de leucocitos del donante tuvo una toxicidad considerable, de
modo que el 42% de los pacientes desarrolló una enfermedad de in-
jerto frente a huésped clínicamente significativa y el 34% de los pa-
cientes desarrollo mielosupresión. Diecisiete (12.6%) de los pacien-
tes murieron por causas distintas a su neoplasia. En otro segundo gran
análisis retrospectivo de resultados de la infusión de leucocitos del
donante se observó una lasa de respuesta similar del 60% entre pa-
288
cientes con C M L . Como era de esperar, las respuestas fueron supe-
riores en los pacientes que tenían sólo recidivas citogenéticas o en los
pacientes u los que se trató con infusión de leucocitos del donante en
fase crónica, comparados con los pacientes que habían progresado a
fase acelerada o a fase blástica. Los resultados no fueron favorables
para los pacientes con L M A (RC en 15.4%) o A L L (18.2% de RC).
De nuevo, las complicaciones incluyeron enfermedad de injerto fren-
te a huésped (60%) y pancitopenia (18.6%).
En conjunto, estos resultados confirman los resulludos clínicos
favorables de la infusión de leucocitos del donante, especialmente en
pacientes con C L L que no han progresado a un estadio avanzado. Un
enfoque interesante será estudiar aquellos pacientes que desarrollan
solamente recidivas moleculares, que se ha visto que son predictivus
de una recidiva posterior, especialmente si son positivas de manera
2 2
persistente y se encuentran después de 6 meses del trasplante ' . La
utilización de la infusión de leucocitos del donante en pacientes con
leucemia aguda recidivada ha tenido menos éxito, posiblemente de-
bido a la capacidad proliferativa más rápida de las células malignas,
mientras que las reacciones a la infusión de leucocitos del donante
con frecuencia requieren meses para obtener el beneficio completo.
Algunos investigadores han propuesto la utilización de quimioterapia
para reducir primero la masa tumoral antes de la infusión de leucoci-
tos del donante.
Como se discutió más arriba, una complicación importante de la
infusión de leucocitos del donante es el riesgo de enfermedad de in-
jerto frente a huésped. Esto se manifiesta frecuentemente como en-
fermedad crónica de injerto frente a huésped. El desarrollo de la en-
fermedad de injerto frente a huésped se complica aún más por la
dificultad de evaluar el momento adecuado para tratarla, puesto que
la enfermedad de injerto frente a huésped se ha relacionado con una
respuesta leucémica en la mayoría de los estudios, aunque se ha
identificado claramente a los pacientes que desarrollan una respues-
ta de injerto frente a leucemia sin enfermedad de injerto frente a
huésped. Un enfoque para limitar el riesgo de enfermedad de injerto
frente a huésped ha sido explorar la dosis de células infundidas en un
intento de encontrar una dosis que tenga propiedades antileucémicas
eficaces sin causar una enfermedad de injerto frente a huésped sig-
nificativa. En estudios de pacientes con C L L que tuvieron recidiva
después de un trasplante deplecionado de células T. se estableció que
;
una dosis de 1 x 10 células T CD3+/kg produjo una eficacia exce-
lente sin causar enfermedad significativa de injerto frente a hués-
4
ped" . Sin embargo, sigue sin estar claro si este nivel de dosis tam-
bién se aplica a los pacientes que tienen recidivas después del
trasplante de un injerto no deplecionado de células T. Se han hecho
intentos de deplecionar el injerto de células CD8+ o de enriquecerlo
en células CD4+ a fin de reducir el riesgo de enfermedud de injerto
frente a huésped a la vez que se retiene el efecto de injerto frente a leu-
51
cemia *. Otro enfoque ante la enfermedad de injerto frente a hués-
ped después de la infusión de leucocitos del donante ha sido modifi-
car los leucocitos de manera que sean sensibles a ciertos
tratamientos farmacológicos que permitan su erradicación si se de-
5
sarrolla la enfermedad de injerto frente a huésped "'. La principal
complicación observada después de la infusión de leucocitos del do-
nante ha sido la mielosupresión y. en algunos casos, aplasia medular,
que se ha encontrado principalmente en pacientes que no tenían evi-
dencia de hematopoyesis del donante en el momento del tratamiento
5 7
con infusión de leucocitos del donante ' .
También se han obtenido excelentes resultados con interferón-a
en pacientes con C L L que tuvieron recidiva después de un trasplante
alogénico de células hematopoyéticas. especialmente cuando se trata
a los pacientes poco después de una recidiva, cuando ésta es sólo ci-
5 85 u
togenética ' ' . Aún sigue sin evaluarse si estos pacientes se benefi-
ciarán de infusión de leucocitos del donante.
La especificidad de las células CTL por las células tumoralcs ha
hecho que el aislamiento de células con actividad antitumoral sea un
objetivo clínico atractivo. Se ha demostrado la eficacia clínica poten-
cial de las CTL en estudios piloto dirigidos contra antígenos víricos
4 65 4 0 542
definidos, tales como el C M V y virus de Epstein-Barr' " . Aún
está por determinarse si estos resultados se pueden extender a pa-
cientes con tumores en los que no hay antígenos claramente defini-
dos. Se han desarrollado CTL tumor-específicas HLA-restringidus
54 -545
contra células de cáncer de mama metastásico y leucémicas ' .
Otro enfoque ha sido expandir las células denominadas células
asesinas inducidas por atocinas, que comparten propiedades funcio-
6 5 4 7
nales y fenotípicas con las células N R ^ ' . Se ha mostrado que las
células asesinas inducidas por atocinas tienen actividad in vivo en
268 548
modelos animales, y se están realizando ensayos clínicos - .
El aislamiento y expansión con éxito de células presentadoras de
antígeno "profesionales", como las células dendríticas. que expresan
todas las moléculas necesarias para originar una reacción inmunológi-
ca productiva, ha generado un interés considerable. Se ha explorado la
aplicación in vivo de células dendríticas con antígenos experimentales
 C A P Í T U L O 18 • TRASPLANTE A L O G É N I C O Y A U T Ó L O G O DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
definidos en sistemas de modelos mininos con una eficacia evidente.
Se han llevado a cabo los primeros ensayos clínicos en los que se ha
pulsado a las células dendríticas con proteínas idiotípicas en pacientes
con linfomas foliculares y mieloma múltiple"*-'"'''. Se han observado
respuestas celulares antitumoralcs in viirn. y se han visto respuestas
clínicas en algunos pacientes. A pesar del evidente atractivo de la in-
munoterapia mediada por células dendríticas. necesitan resolverse
problemas técnicos y teóricos. Éstos incluyen la necesidad de cultivos
celulares, tratamiento individualizado, y restricción HLA de los antí-
genos pepiídicos. Aún está por establecerse el enfoque óptimo para la
inmunoterapia basada en células dendríticas. Los temas que requieren
ser optimizados incluyen la elección de las células dendríticas. méto-
do de expansión y activación, fuente de antígenos (péptido. proteína
entera, extracto de células tumorales. o transfección genética), y la
competencia inmunológica del receptor ". 55
Las terapias innuinomoduladoras también se han explorado des-
pués del trasplante de células hematopoyéticas. Después de retirar la
ciclosporina, los animales desarrollan un síndrome similar a la enfer-
5 1
medad de injerto frente a huésped ' . Esta estrategia de inducir la en-
fermedad autóloga de injerto frente a huésped se ha extendido a los
ensayos clínicos, en los que se observó una reducción de la tasa de re-
cidivas y un beneficio en la supervivencia libre del tumor en pacien-
tes con linfoma a los que se trató con ciclosporina en comparación
55
con controles históricos '. Se han llevado a cubo estudios adiciona-
les en pacientes con cáncer de mama tratadas con ciclosporina en
55
combinación con interferón-a -'.
Los anticuerpos monoclonales también son agentes atractivos pa-
ra la inmunoterapia debido a su alto grado de especificidad. Se han
utilizado MoAb anii-CD20 humanizados para tratar pacientes con re-
5 4
cidiva de linfoma ' . Se están realizando ensayos clínicos que utilizan
los MoAb anti-CD20 y anti-Hcr2/Neu en pacientes con linfoma y
cáncer mama, respectivamente. También pueden ser útiles en el futu-
ro anticuerpos biespecílicos que acoplan los marcadores de las célu-
555
las inmorales con las células T .
CALIDAD DEVIDA
El éxito de trasplante de células hematopoyéticas ha producido una
supervivencia a largo plazo en un número rápidamente creciente de
pacientes, lo que ha traído al primer plano los temas relativos a la ca-
lidad de vida. Diversos estudios han evaluado la calidad de vida de
los supervivientes a un trasplante de células hematopoyéticas. El pri-
mer estudio que examinaba supervivientes de trasplante alogénico de
células hematopoyéticas reveló que la mayoría de los individuos es-
taba trabajando y gozaba de buena salud, con niveles funcionales ob-
jetivos y subjetivos aceptables. Sin embargo, una minoría de indivi-
55
duos (10-15%) tenía evidencia de estrés psicosocial ''. Otro estudio
reveló una disfunción cognitiva leve a moderada entre los pacientes
que recibieron irradiación corporal total como parte del régimen pre-
557
paratorio . Otros estudios han confirmado que la calidad de vida de
los supervivientes a largo plazo de un trasplanle alogénico de células
hematopoyéticas es generalmente excelente, con más del 90% de los
558 55
pacientes con puntuaciones de Karnofsky de 80% o más - ''. Las
principales limitaciones la calidad de vida se asociaron generalmente
5
con la enfermedad crónica de injerto frente a huésped ''". Se han ob-
tenido resultados similares en pacientes que sobrevivieron más de
cinco años después de un trasplante alogénico de células hematopo-
yéticas. en los cuales el 93% de los pacientes disfrutaba de buena sa-
lud y el 89% había vuelto a su trabajo o escolarización a tiempo com-
1
pleto"' . La calidad de vida de los pacientes después del trasplante
autólogo de células hematopoyéticas es generalmente excelente. En
un estudio al cabo de un año después del trasplante de células hema-
topoyéticas. el 88% de los pacientes a los que se investigó describie-
ron una calidad de v ida por encima de la media o excelente y el 78%
5
se encontraba trabajando " . 2
235
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 C A P Í
Terapia gènica
Christopher E. Walsh, Johnson M. Liu y Arthur W. Nienhuis
I . . i comprensión de las interacciones entre el huésped y la cé-
lula vector ayudará a guiar el campo de la transferencia géni-
ca. Estas complejas interacciones precisan comprender la vi-
rología, biología celular, respuesta del huésped e inmunología,
y las distintas enfermedades. El entusiasmo inicial por la
corrección genética de diversos trastornos hematopoyéticos
hereditarios se ha visto empañado por la ausencia de una
transferencia génica eficiente en algunos estudios clínicos. El
desarrollo y aplicación de vectores diseñados para infectar cé-
lulas hematopoyéticas ha llevado al pseudotipado. vectores
quiméricos y métodos no víricos de reparación génica.
El desarrollo de la tecnología del A D N recombinante en los
últimos veinte años ha abierto la posibilidad de que las enfer-
medades definidas genéticamente, ya sean hereditarias o ad-
quiridas, se puedan tratar por terapia génica. la terapia gé-
nica humana consiste en la inserción de un gen funcionante en
las células diana apropiadas de un individuo afecto para co-
rregir un gen defectuoso o añadir una nueva función a las cé-
lulas. Este capítulo revisa los principios básicos de la transfe-
rencia génica y los resultados de algunos estudios clínicos
seleccionados sobre transferencia génica.
TRANSFERENCIA GÉNICA:
UNA RUTA EN MÚLTIPLES PASOS
La terapia genética eficiente requiere un m e d i o seguro y e t i c a / de a d -
m i n i s t r a r los g e n e s . L o s v e c t o r e s v í r i c o s i n t e n t a n a p r o v e c h a r l a e f i -
c i e n c i a i n h e r e n t e d e los v i r u s p a r a t r a n s f e r i r y e x p r e s a r s u i n f o r m a -
ción genética en las c é l u l a s c u c a r i o t a s . Para las a p l i c a c i o n e s d e
terapia g é n i c a . se diseñan vectores que p e r m i t e n la entrada del virus
r e c o m b i n a n t e con su posterior integración en el g e n o m a celular o
m a n t e n i m i e n t o c o m o u n e p i s o m a sin a l t e r a c i ó n d e l m e t a b o l i s m o c e -
lular o p r o d u c c i ó n de nuevos v i r u s . Se están d e s a r r o l l a n d o a c t u a l -
m e n t e r e t r o v i r u s . a d e n o v i r u s y A A V p a r a ser u t i l i z a d o s e n h u m a n o s .
T a m b i é n se están c o n s i d e r a n d o para a p l i c a c i o n e s terapéuticas m é t o -
d o s f í s i c o s d e t r a n s f e r e n c i a d e A D N a m p l i a m e n t e usados e n e l l a b o -
r a t o r i o d e i n v e s t i g a c i ó n . ( P a r a la d e f i n i c i ó n d e vector y d e o t r o s tér-
m i n o s u t i l i z a d o s e n este c a p í t u l o , véase l a T a b l a 1 9 - 1 ) .
T í p i c a m e n t e , los v i r u s se u n e n y e n t r a n a las células h u é s p e d a tra-
vés de endocitosis m e d i a d a por receptor ( F i g . 1 9 - 1 1 . D u r a n t e la infec-
c i ó n p r o d u c t i v a , e l g e n o m a v í r i c o e s transportado a l n ú c l e o , d o n d e u t i -
liza la maquinaria celular del huésped para dirigir la síntesis
proteínas específicas d e l v i r u s y el e n s a m b l a d o de n u e v a s p a r t í c u l a s ví-
ricas. Este c o m p l e j o p r o c e s o s e m u e s t r a e n l a F i g . 1 9 - 1 . L a e n t r a d a d e l
v i r u s se p u e d e c o n s e g u i r m e d i a n t e la u n i ó n a receptores de la s u p e r f i c i e
c e l u l a r o a través de u n a u n i ó n i n e s p e c í l i c a . En la T a b l a 1 9 - 2 se m u e s t r a
una lista de receptores c e l u l a r e s para vectores v í r i c o s específicos.
Tras la u n i ó n y entrada en la célula diana, el ácido nucleico del
v e c t o r d e b e ser m o d i f i c a d o y t r a n s p o r t a d o a l n ú c l e o . L o s vectores b a -
sados en r e t r o v i r u s l l e v a n transcriptasa i n v e r s a y c o n v i e r t e n sus g e n o -
LM aerónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: AAV. virus adcnoasn-
ciudo: ADA. adenosinudeuminasa: ENV. proleína de la cubierta: HbF. hemoglobina fe-
tal; VIH. virus ile lu inmunodeficienciü humana: HLA. antíeeno leucocilario humano:
IL. inlerleucina: LCR. región de control del INCUS: LTR. repeliciones terminales largas;
rAAV. viras adenoasociudo recombinante: TIL. linfoeilos que infiltran el tumor.
T U L O 1 9
mas d e A R N d e c a d e n a s i m p l e e n A D N d e d o b l e c a d e n a . E l c o m p l e j o
p r o t e i c o n u c l e a r d e p r c i n i e g r a c i ó n d e los o n c o r r e t r o v i r u s . c o m o e l v i -
rus de la l e u c e m i a m u r i m i , es r e l a t i v a m e n t e i n e s t a b l e y no p u e d e a t r a -
vesar la m e m b r a n a nuclear. Por t a n t o , estos vectores p u e d e n i n t e g r a r su
g e n o m a e n las c é l u l a s e n d i v i s i ó n . P o r c o n t r a r i o , e l c o m p l e j o d e p r e i n -
t e g r a c i ó n d e los l e n t i v i r u s . c o m o los b a s a d o s e n e l V I H . e s r e l a t i v a -
1
m e n t e e s t a b l e y se t r a n s p o r t a a través de la m e m b r a n a n u c l e a r i n t a c t a .
Los vectores derivados de lentivirus tienen una m a y o r capacidad de
integrar su g e n o m a en las c é l u l a s q u i e s c e n i c s . T a n t o los vectores
d e r i v a d o s d e o n c o r r e t r o v i r u s c o m o los d e r i v a d o s d e l e n t i v i r u s c o m o
lentivíricos se integran en el g e n o m a de la célula huésped de m a n e r a
aleatoria. La inserción aleatoria puede producir la inhibición de la ex-
p r e s i ó n d e transgenes d e b i d o a l s i l e n c i a d o t r a n s c r i p c i o n a l . :
L o s vectores d e A D N tales c o m o A A V o a d e n o v i r u s s e c o m p o r t a n
de manera diferente. El genoma de r A A V se compone de moléculas de
A D N d e c a d e n a sencilla f l a n q u e a d a s p o r r e p e t i c i o n e s t e r m i n a l e s inver-
tidas p a l i n d r ó m i c a s . T r a s e n t r a r e n e l n ú c l e o , e l g e n o m a d e c a d e n a sen-
c i l l a se d e b e c o n v e r t i r a la f o r m a de d o b l e c a d e n a antes de q u e se p u e d a
transcribir e l gen c o d i f i c a d o . E l g e n o m a d e d o b l e cadena puede ser e p i -
s o m a l . puede f o r m a r g r a n d e s c o n e a t é m e r o s en t á n d e m o se p u e d e i n t e -
grar en una c o n f i g u r a c i ó n de una o m ú l t i p l e s copias. Se puede c o n s e g u i r
l a e x p r e s i ó n g é n i c a persistente tanto e n e l estado e p i s o m a l c o m o e n e l
i n t e g r a d o . E l g e n o m a d e A D N d e d o b l e cadena d e los v e c t o r e s a d e n o v í -
ricos es e p i s o m a l . y p o r tanto estos vectores son útiles p a r a c o n s e g u i r la
e x p r e s i ó n transitoria e n una p o b l a c i ó n c e l u l a r p r o l i f e r a n t e .
La respuesta i n m t i n o l ó g i c a d e l huésped frente a la cápside v í r i c a 0 a
las proteínas de r e c u b r i m i e n t o l i m i t a la i n f e c c i ó n o r e a d m i n i s t r a c i ó n de
v i r u s . P o r e j e m p l o , l a respuesta i n m u n e m e d i a d a p o r c é l u l a s d i r i g i d a
c o n t r a las p r o t e í n a s d e r e c u b r i m i e n t o a d e n o v í r i c a s p r o d u c e u n a r e s -
1
puesta i n f l a m a t o r i a s i g n i f i c a t i v a . L a respuesta d e l h u é s p e d f r e n t e a l
p r o d u c t o de la p r o t e í n a iransgénica d e p e n d e de la a n t i g e n i c i d a d del p r o -
d u c t o e x p r e s a d o . L a e x p r e s i ó n d e una nueva p r o t e í n a transgénica p u e d e
d e s e n c a d e n a r respuestas i n m u n e s m e d i a d a s p o r células y h u m o r a l e s .
VECTORES
Vectores retrovíricos
L o s v e c t o r e s r e t r o v í r i c o s p a r a los e s t u d i o s d e t r a n s f e r e n c i a g é n i c a d e -
rivan de la f a m i l i a del virus de la l e u c e m i a m u r i n a . La Figura 19-2 es-
boza la f o r m a provírica integrada del virus de la leucemia m u r i n a de
M o l o n c y . E l g e n o m a está f l a n q u e a d o p o r L T R q u e c o n t i e n e n los e l e -
m e n t o s de c o n t r o l t r a n s c r i p c i o n a l . señales de p o l i a d e n i l a c i ó n y las s e -
cuencias requeridas para la replicación e i n t e g r a c i ó n ' ' . El g e n o m a ví-
de
r i c o c o n t i e n e secuencias q u e c o d i f i c a n p r o t e í n a s e s t r u c t u r a l e s ( G A G ) ,
t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a ( P O I . ) y otras e n z i m a s v í r i c o s , y E N V . U n a s e -
ñal d e e m p a q u e t a d o , f o c a l i z a d a e n e l e x t r e m o 5 " d e las s e c u e n c i a s c o -
dificadora facilita l a i n c o r p o r a c i ó n del A R N e n l a cápside. S e c o n -
s i d e r a q u e los r e t r o v i r u s c a p a c e s d e i n f e c t a r c é l u l a s m u r i n a s y unas
p o c a s l í n e a s d e c é l u l a s d e rata t i e n e n e s p e c i f i c i d a d e c o t r ó p i c u . q u e s e
basa e n l a i n t e r a c c i ó n d e l E N V v í r i c o ( g p 7 0 ) c o n u n a p r o t e í n a t r a n s -
m e m b r a n a d e f i n i d a que actúa c o m o receptor" '. Los retrovirus que tie-
nen u n m a y o r e s p e c t r o d e h u é s p e d e s ( q u e i n c l u y e n las c é l u l a s h u m a -
nas) se d e n o m i n a n a n f o t r ó p i c o s : se ha i d e n t i f i c a d o que el receptor
c e l u l a r p a r a los v i r u s a n f o t r ó p i c o s e s u n a p r o t e í n a t r a n s p o r t a d o r a
aniónica. El receptor anfotrópico retrovírico se expresa a niveles m u y
8
b a j o s e n las c é l u l a s m a d r e m u r i n a s y h u m a n a s . L a s c a n t i d a d e s l i m i -
t a n t e s d e r e c e p t o r e s v í r i c o s y l a n e c e s i d a d d e q u e las c é l u l a s e s t é n
249
 250 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

Vectores víricos adenoasociados

Tabla 19-1 Glosario de términos
L o s v i r u s a d e n o a s o c i a d o s son p a r v o v i r u s d e A D N d e c a d e n a s e n c i l l a
Episoma: El A D N transferido permanece separado del A D N celular Los epi-
q u e r e q u i e r e n proteínas v í r i c a s c o o p e r a d o r a s ( p r o t e í n a s d e a d e n o v i r u s
somas que carecen de los elementos necesarios para la replicaciOn son
eliminados finalmente en el curso de divisiones celulares sucesivas. 0 h e r p e s v i r u s ) para la r e p l i c a c i ó n y posterior p r o d u c c i ó n v í r i c a en c é -
Marcado génico Introducción de secuencias víricas extrañas en el A D N cro- lulas p e r m i s i v a s . E n a u s e n c i a d e v i r u s c o o p e r a d o r e s , los A A V p u e d e n
mosómico de la médula de un paciente para monitorizar el trático celular. persistir e n e l A D N g e n ó m i c o d e l a c é l u l a h u é s p e d c o m o u n c o n c a t e -
Integración: Proceso por el cual el material genético exógeno se incorpora 1 7
n a d o m u l t i m o l e c u l a r o c o m o u n e p i s o m a . S e p u e d e n detectar a l g u n a s
en el genoma celular; habitualmente se refiere al estado latente o provlri- o todas estas especies m o l e c u l a r e s , d e p e n d i e n d o de la c é l u l a o t i p o t i -
co de ciertos virus en las células infectadas.
sular transducido. A l c o n t r a r i o q u e otros vectores v í r i c o s potenciales, e l
Pseudotipado: Vector disertado por ingeniería genética que expresa distintas
A A V salvaje es ú n i c o en lo q u e se r e f i e r e a su i n t e g r a c i ó n e s p e c í f i c a en
proteínas de recubrimiento, lo que permite una mejor unión a la célula
diana y entrada en la misma. una r e g i ó n p a r t i c u l a r d e l c r o m o s o m a 1 9 ' * . L a i n t e g r a c i ó n v í r i c a n o tie-
Marcador Seleccionable" Para optimizar y enriquecer en células transduci- n e e f e c t o s aparentes sobre e l c r e c i m i e n t o o m o r f o l o g í a celular. E l v i r u s
das. se incorporan en el vector genes que codifican las proteínas bacte- a d e n o a s o c i a d o tiene u n a a m p l i a g a m a d e huéspedes p o r q u e usa h e p a -
rianas de resistencia a antibióticos (p e j . los genes de resistencia a la rán sulfato c o m o m o l é c u l a d e u n i ó n ; s e p u e d e i n f e c t a r d e m a n e r a p r o -
neomicina o a la gromicina) Después de la transducción, la incubación
d u c t i v a o latente a p r á c t i c a m e n t e c u a l q u i e r l í n e a c e l u l a r de m a m í f e r o s .
con el antibiótico permite la supervivencia sólo de las células transdu-
A pesar d e s u a m p l i a g a m a d e huéspedes, e l A A V n o s e h a asociado c o n
cidas.
Transducción: La transferencia de material genético en una célula La elica- n i n g u n a e n f e r m e d a d en p o b l a c i o n e s h u m a n a s o a n i m a l e s .
cia de la transferencia de A D N en las células depende del método utili-
La producción de A A V recombinante depende de la cotransfección
zado, es decir, vinco o no vírico.
de los p l á s m i d o s c o o p e r a d o r e s y vectores en u n a l í n e a c e l u l a r p e r m i s i -
Vector: Sistema recombinante de ARN o A D N utilizado para introducir genes
en las células.
V J

r e a l i z a n d o u n c i c l o c e l u l a r e x p l i c a l a b a j a t r a n s d u c c i ó n d e las c é l u l a s
madre/progenitorus humanas. Para aumentar la unión del virus, se
puede sustituir (pseudotipar) el E N V retrovírico anfotrópico o eco-
9
trópico por el de otros virus, c o m o el virus de la leucemia del g i b ó n
1
O el virus de la estomatitis vesicular por rhabdovirus ". El pseudoti-
pado vírico confiere la especificidad del receptor del E N V y mejora
l a s u s c e p t i b i l i d a d d e las c é l u l a s d i a n a a l n u e v o v i r u s h í b r i d o " .
S e han d e s a r r o l l a d o m e d i a n t e i n g e n i e r í a lincas celulares e m p a q u e -
tadoras para p r o d u c i r vectores r c t r o v í r i c o s q u e Mesan genes de interés
sin l a p r o d u c c i ó n d e v i r u s c a p a c e s d e r e p l i c a r s e ( v é a s e l a F i g . 1 9 - 2 ) .
Estas l í n e a s c e l u l a r e s e x p r e s a n u n g e n o m a " c o o p e r a d o r " q u e c o d i f i c a
las proteínas estructurales del v i r u s , m i e n t r a s q u e u n g e n o m a p r o v í r i c o
separado c o n t i e n e el g e n q u e se va a transferir y retiene los e l e m e n t o s
a c t i v o s en cis n e c e s a r i o s para la e n c a p s i d a c i ó n . r e p l i c a c i ó n c i n t e g r a -
: !
c i ó n del g e n o m a ' T í p i c a m e n t e son necesarias 10* a l ( ) partículas d e
vector i n f e c c i o s o p o r m i d e c u l t i v o p a r a c o n s e g u i r l a t r a n s f e r e n c i a g é -
n i c a e n las c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s d i a n a . Los r c t r o v i r u s p s e u d o t i p a -
dos p u e d e n resistir la u l t r a c c n t r i f u g a c i ó n , y se p u e d e n p r e p a r a r v i r u s
9
concentrados (más de I 0 partículas por m i ) . L a transducción génica
retrov n i c a necesita q u e las c é l u l a s d i a n a estén r e p l i c á n d o s e a c t i v a m e n -
te; las c é l u l a s q u i c s c e n t e s ( G ) son r e f r a c t a r i a s a la i n f e c c i ó n p r o v í r i -
n

4 l s
ca' . L o s vectores l e n t i v í r i c o s p s e u d o t i p a d o s o f r e c e n una s o l u c i ó n
p o t e n c i a l a los p r o b l e m a s de la b a j a e x p r e s i ó n de receptores v í r i c o s y a
l a presencia d e c é l u l a s m a d r e h u m a n a s quicscentes.

T a m b i é n s e d e b e e l i m i n a r l u c o n t a m i n a c i ó n por v i r u s c a p a c e s d e
r e p l i c a r s e ( s a l v a j e s o c o o p e r a d o r e s ) d e las r e s e r v a s d e v e c t o r e s r e -
trovíricos. L o s estudios mostraron que monos Rhesus irradiados le-
talmcntc desarrollaron l i n f o m a s túnicos después del trasplante a u -
tólogo de células medulares que habían sido transducidas con una
preparación de vectores contaminada con virus capaces de replicar-
1 6
se. Se detectaron múltiples copias de un g e n o m a o genomas pro-
v í r i c o s e n e l A D N d e las c é l u l a s t u m o r a l e s . l o q u e i m p l i c a b a l a m u -
tagénesis insercional c o m o mecanismo de curcinogénesis. Para
evitar la producción de virus capaces de replicarse mediante r e c o m -
b i n a c i ó n e n t r e los g e n o m a s d e l v e c t o r y d e l c o o p e r a d o r , s e h a n e l i -
m i n a d o las áreas d e h o m o l o g í a e n t r e los d o s . S e h a n i n t r o d u c i d o e n
e l g e n o m a d e l v e c t o r m u t a c i o n e s d e las s e c u e n c i a s c o d i f i c a d o r a s v í -
r i c a s r e s i d u a l e s y / o s e h a n s e p a r a d o los g e n e s e s t r u c t u r a l e s n e c e s a -
rios para la función c o o p e r a d o r a en 2 unidudes transcripcionales.
Las nuevas líneas empaquetadas han e l i m i n a d o prácticamente la
producción detectable de virus capaces de replicarse. Estrategias s i - Figura 19-1. Interacción entre vector y célula diana. Representación esquemática de
m i l a r e s d e e m p a q u e t a d o u t i l i z a d a s e n los v e c t o r e s b a s a d o s e n e l la unión del virus recombinante y su internalización a través de la membrana celular
con liberación del genoma del vector desde el endosoma. Tras el paso del genoma del
V I H son f u n d a m e n t a l e s p a r a e v i t a r c u a l q u i e r p o s i b i l i d a d d e p r o -
vector al núcleo, el genoma episomal o integrado facilita la transcripción del transgén
ducción d e V I H salvaje.
del vector y su traducción para dar lugar a una proteina funcional.
 CAPÍTULO 19 TERAPIA G È N I C A 251

va. La infección concomitante con adenovirus s.

Tabla 1 9 - 2 Vectores utilizados en terapia génica y sus receptores
para l a r c p l i c a c i ó n d e A A V s u m i n i s t r a las f u n c i o -
nes c o m p l e m e n t a r i a s necesarias ( F i g . 1 9 - 3 ) . S e Vector Receptores celulares
p u e d e n r e t i r a r los a d e n o v i r u s c o n t a m i n a n t e s p o r
Retrovirus
c e n t r i f u g a c i ó n p o r g r a d i e n t e o se p u e d e n i n a c t i -
Retrovirus anlotrópicos Transportador de foslato sodio-dependiente (Pit 1. Pit 2)
var por e l c a l o r ; e l a d e n o v i r u s e s t e r m o s e n s i b l c . Retrovirus ecotropicos Proteina catiómea transportadora de aminoácidos (CAT 1)
p e r o el A A V es resistente al calor. L o s avances en Lentivirus (VIH-1) CD4, C C R 5 y CXCR4
la preparación de r A A V han eliminado la pro- Retrovirus pseutotipados
d u c c i ó n de a d e n o v i r u s y se p u e d e l l e v a r a c a b o Virus de la estomatitis vesicular
(VSV) Fostatidilserina
una p u r i f i c a c i ó n r á p i d a u t i l i z a n d o c r o m a t o g r a f í a
Virus de la leucemia del gibón
de afinidad de heparán. La purificación de A A V (GAL-V) Proteina transportadora de fosfato
i :
r e c o m b i n a n t e p e r m i t e o b t e n e r títulos d e I0 a Adenovirus Integrina receptora de Coxsackievirus/adenovirus (CAR)
U
I0 partículas. L a c a p a c i d a d para p r o d u c i r v i r u s
a altos t í t u l o s , j u n t o c o n su t r o p i s m o por el m ú s - AAV Heparán sulfato
Integrina a, fi¡
culo, hígado y sistema nervioso central, ha e n -
1
Factor de crecimiento de fibroblastos
sanchado el a t r a c t i v o de este vector ". Se ha visto
que los vectores d e A A V r e c o m b i n a n t e u t i l i z a d o s e n u n e n s a y o c l í n i c o
;
madre hematopoyéticas. Si se realiza la transferencia génica con é x i -
en fase I en pacientes con f i b r o s i s q u í s t i c a son s e g u r o s " ( F i g . 1 9 - 4 ) .
t o , las c é l u l a s m a d r e p o d r í a n asegurar l a p r o d u c c i ó n c o n t i n u a d e c é l u -
las h e m a t o p o y é t i c a s m o d i f i c a d a s g e n é t i c a m e n t e d u r a n t e toda l a v i d a
Métodos no víricos de transcripción del p a c i e n t e . E n g e n e r a l , las c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s m á s m a d u r a s
son d i a n a s i n a d e c u a d a s p a r a la t r a n s f e r e n c i a g é n i c a d e b i d o a la f a l l a
S e han d e s a r r o l l a d o d i v e r s o s m é t o d o s n o v í r i c o s para p e r m i t i r q u e las de a t i i o r r e n o v a c i ó n y s u p e r v i v e n c i a a l a r g o p l a z o . U n a i m p o r t a n t e e x -
c é l u l a s d i a n a c a p t e n e l A D N . O r i g i n a l m e n t e , estos m é t o d o s p e r m i t í a n c e p c i ó n son los l i n f o c i t o s . q u e l i e n e n u n a larga e s p e r a n z a d e v i d a .
la unión inespecífica y entrada del A D N . en forma de complejos de
L a s c é l u l a s m a d r e p u e d e ser a l t a m e n t e purificadas en base a su i n -
calcio-fosfato o liposomas o por microinyección directa de A D N en
2 1
m u n o f e n o t i p o . i n c l u y e n d o l a ausencia d e m a r c a d o r e s linaje-específicos
c é l u l a s a i s l a d a s . E s t o s m é t o d o s p a r e c e n ser m e n o s e f i c i e n t e s e n l a
y del a n t í g e n o de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d de clase II H L A - D R y la presen-
t r a n s c r i p c i ó n g é n i c a q u e los vectores v í r i c o s y la e x p r e s i ó n g é n i c a es
cia d e ciertos m a r c a d o r e s , c o m o C D 3 4 y T h y 1 (véase e l C a p . 1 4 1 ) . S e
transitoria. T o d a v í a no se ha conseguido la transducción de células
encuentran en la sangre células con el i n m u n o f e n o t i p o de c é l u l a s m a d r e
m a d r e r e p o b l a d o r a s a l a r g o p l a z o u t i l i z a n d o estos m é t o d o s .
q u e c o n t r i b u y e n a la r e p o b l a c i ó n de la m é d u l a después de a d m i n i s t r a r
L a u t i l i z a c i ó n d e o l i g o n u c l e ó t i d o s d e A R N o A D N para reparar m u - f á r m a c o s c i t o t ó x i c o s y / o citocinas. L a s c é l u l a s C D 3 4 + m o v i l i z a d a s d e
taciones o para alterar las m u t a c i o n e s d e l e m p a l m e del A R N h a g a n a d o sangre p e r i f é r i c a , m é d u l a y sangre del c o r d ó n u m b i l i c a l son adecuadas
interés. L o s o l i g o n u c l e ó t i d o s híbridos d e A D N - A R N diseñados para re- para l a t r a n s f e r e n c i a g é n i c a t e r a p é u t i c a . L a s c é l u l a s m á s p r i m i t i v a s
parar el c a m b i o de u n a sola base responsable de la a n e m i a d r e p a n o c í t i c a C D 3 4 + / C D 3 8 - . q u e conservan u n m a y o r p o t e n c i a l d e r e p o b l a c i ó n , son
han conseguido la corrección de la m u t a c i ó n en líneas celulares-'. D i r i g i r resistentes a la transducción retrovírica basada en el virus M o l o n e y . La
los o l i g o n u c l e ó t i d o s a las c é l u l a s m a d r e m u l a n t e s p o d r í a generar u n a i d e n t i f i c a c i ó n d e c é l u l a s C D 3 4 - - y c é l u l a s ncuronales fetales-* capaces
p r o g e n i e c o r r e g i d a d e m a n e r a p e r m a n e n t e sin necesidad d e inserción de reconstituir la m é d u l a ósea m u l t i l i n a j e las ha c o n v e r t i d o en nuevas
p e r m a n e n t e de transgenes. Se ha descrito la c o r r e c c i ó n basada en oligos dianas para la transferencia g é n i c a h e m a t o p o y é t i c a . Se han c o n c e n t r a d o
2
e n los casos d e e m p a l m e aberrante d e A R N e n células t a l a s é m i c a s ' . los esfuerzos en m e j o r a r la e f i c i e n c i a de la transferencia g é n i c a m e d i a -
A c t u a l m e n t e s e están e n s a y a n d o c r o m o s o m a s a r t i f i c i a l e s d e m a - d a por retrovirus e n células m a d r e h e m a t o p o y é t i c a s . S e han u t i l i z a d o cé-
m í f e r o s , ú t i l e s p a r a g r a n d e s A D N c o p a r a u n a g r a n c a p a c i d a d d e se- lulas m a d r e d e sangre p e r i f é r i c a m o v i l i z a d a s c o n c i t o c i n a s : c o m b i n a -
cuencia genómica. Los cromosomas artificiales de m a m í f e r o s inclu- c i o n e s d e c i t o c i n a s ( p o r e j e m p l o , factor d e c é l u l a s m a d r e . I L - 3 . I L - 6 .
y e n e l e m e n t o s g e n é t i c o s q u e p e r m i t e n s u p r o p i a r e p l i c a c i ó n . Estos l i g a n d o F l t 3 . y t r o m b o p o y e t i n a ) : soporte de l i b r o n e c t i n a r e c o m b i n a n t e :
cromosomas artificiales autorreplicantes permanecen c o m o episomas.
S e están i n v e s t i g a n d o estrategias p a r a superar l a l i m i t a d a i n t r o d u c c i ó n
CÉLULA EMPAQUETADORA CÉLULA PRODUCTORA
24
d e los c r o m o s o m a s a r t i f i c i a l e s d e m a m í f e r o s e n las c é l u l a s .

TRASTORNOS GENÉTICOS HEREDITARIOS

TRASTORNOS HEMATOPOYETICOS
E s p r o b a b l e q u e l a c o r r e c c i ó n o t r a t a m i e n t o d e trastornos g e n é t i c o s
q u e a f e c t a n a la m é d u l a se base en la t r a n s f e r e n c i a g é n i c a a las c é l u l a s

GAG - PROTEINA ESTRUCTURAL DEL VIRION VECTOR

POL - TRANSCRIPTASA INVERSA/ RETROVlRICO
INTEGRASA
ENV-GLUCOPROTEÍNA DE LA CUBIERTA Figura 19-3. Generación de vectores retrovíricos de ARN recombinantes. El diagra-
LTRS - SÍNTESIS DEL ARN VÍRICO ma muestra la estrategia para generar virus anfotrópicos recombinantes que contie-
E INTEGRACIÓN
V-ENCAPSIDACIÓN nen un gen de interés (área sombreada). Se introduce el plásmido de AON que con-
tiene el genoma provirico recombinante y la región retrovírica v (empaquetadora) en
una célula empaquetadora que contiene un genoma integrado de tipo salvaje que ca-
Figura 19-2. Representación esquemática de la forma provirai del virus Moloney de rece de la región y. La integración del provirus del vector permite la producción esta-
la leucemia murina. GAG: Proteína estructural del virión. POL: Transcriptasa inver- ble de partículas retrovíricas. Los clones identificados como los que producen las ma-
sa/iniegrasa. ENV: Glicoproteina de la cubierta. LTRS: Síntesis del ARN vírico e inte- yores concentraciones de partículas de vector se utilizan posteriormente para generar
gración, y: E-caos cae o- virus para estudios de transferencia génica.
 252 SECCIÓN IV P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

GENOMA DE AAV lulas m a d r e . Esto se demostró utilizando células m a d r e

d e r i v a d a s d e sangre d e l c o r d ó n u m b i l i c a l r e c o g i d a s d e
r e c i é n n a c i d o s c o n u n d é f i c i t d e A D A . C u a t r o años d e s -
pués de q u e a tres r e c i é n nucidos se les d i e r a n i n f u s i o n e s
AAV de células CD34+ a u t ó l o g a s d e sangre d e l c o r d ó n u m b i -
ITR
lical trunsducidas. la frecuencia de linfocitos periféricos
m a r c a d o s c o n el g e n p e r m a n e c í a en un n i v e l de I a 10%.
A l interrumpir e l r e e m p l a z o d e A D A . apareció una re-
d u c c i ó n de la f u n c i ó n i n m u n e en un p a c i e n t e a pesar de
la evidencia de la transferencia génica.

Hemoglobinopatías
Es necesaria u n a expresión génica de globinas regulada
de alto nivel para el tratamiento de pacientes con ane-
m i a drepanocítica y beta talascmia gravemente afecta-
d o s " . La introducción de un gen normal de p-globina
e n las c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s d e b e ser útil para c o r r e -
gir el defecto en la p talascmia h o m o c i g o t a . En la e n -
fermedad drepanocítica se necesita un a u m e n t o en la
expresión de un gen n o r m a l de globina y una reducción
e n l a c a n t i d a d d e l a c a d e n a p ' e n los h e m a t í e s m a d u r o s
para q u e sea t e r a p é u t i c a m e n t e e f i c a z . L'n a u m e n t o e n l a
p r o d u c c i ó n d e h e m o g l o b i n a fetal m e j o r a l a g r a v e d a d d e
la a n e m i a d r e p a n o c í t i c a y de la t a l u s e m i a . P o r t a n t o , la
producción de cadenas de Y-globina q u e lleva a la acu-
m u l a c i ó n d e H b F ( a y . ) e n c é l u l a s e r i t r o i d e s p u e d e ser
:

t e r a p é u t i c a . Este r e s u l t a d o p o d r í a c o n s e g u i r s e m e d i a n t e

Figura 19-4. Producción de AAV ADN recombinantes. Se cotransfecta una linea celular permisiva con la introducción de información genética que altera el
plásmidos cooperadores y recombinantes y se infecta con adenovirus. Tanto el adenovirus como el plás- p a t r ó n d e e x p r e s i ó n del g e n d e las g l o b i n a s .
mido cooperador (que procesa las proteínas REP y CAP) son necesarios para la replicación y empa-
S e han u t i l i z a d o vectores r e t r o v í r i c o s p a r a transferir
quetado del rAAV. Debido a la taita de homología entre los dos plásmidos, no se genera AAV salvaje. La
formación del virión recombinante ocurre en el núcleo celular, y se liberan el rAAV y el adenovirus tras el g e n de la P-globina en c é l u l a s m a d r e h e m a t o p o y é t i c a s
la lisis celular. El adenovirus se inactiva por calor o se retira por centrifugación por densidad. murinas. Se expresó el gen de la P-globina humana en
las c é l u l a s e r i t r o i d e s de la m a y o r p a r t e de los a n i m a l e s
d u r a n t e largos p e r í o d o s p e r o sólo a un n i v e l del I a 2% de los n i v e l e s
y p s e u d o t i p a d o . o las c é l u l a s del e s t r a n i a , para dar soporte a las c é l u l a s
normales de p-globina m u r i n a " . Las secuencias reguladoras hacia
m a d r e durante la e x p o s i c i ó n al vector in vitro y para m e j o r a r la p r o b a b i -
arriba del grupo de genes de globinas. denominadas colectivamente
l i d a d de la d i v i s i ó n c e l u l a r necesaria para conseguir la integración de g e -
;
L C R . o f r e c e n u n a nueva e s p e r a n z a para e l d i s e ñ o d e vectores t e r a p é u -
n o m a p r o v í r i c o ' . D e l 6 0 a l 8 0 9 ; d e las células m a d r e « p o b l a d o r a s m u - 5
t i c o s ' . L o s g e n e s d e g l o b i n a s l i g a d o s a los e l e m e n t o s L C R e x h i b e n
rinas y del IO al 2 0 % de las células m a d r e de p r i m a t e s son sensibles a la
u n a e x p r e s i ó n d e a l t o n i v e l e n m o d e l o s d e r a t ó n t r a n s g é n i c o y lincas
transferencia g è n i c a m e d i a d a por rctrovirus e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e
celulares de t r i c o l e u c c m i a ' " . S i n e m b a r g o , los c l o n e s p r o d u c t o r e s de la
cultivo in vitro :
d u r a n t e la e x p o s i c i ó n al v i r u s " . L a s células d i a n a alter-
m a y o r p a r t e d e los vectores q u e t i e n e n e l e m e n t o s d e L C R t i e n e n bajos
nativas para la t r a n s f e r e n c i a g è n i c a terapéutica son los l i n f o c i t o s T cir-
t í t u l o s , y estos vectores son susceptibles de s u f r i r « o r d e n a m i e n t o s al
culantes. Se p u e d e i n d u c i r la d i v i s i ó n de estas c é l u l a s m u c h a s veces in
ser i n s e r t a d o s e n las c é l u l a s d i a n a h e m a t o p o y é t i c a s . L o s v e c t o r e s re-
vitro, lo q u e d a l u g a r a una a m p l i f i c a c i ó n d e varias veces la p o b l a c i ó n
trovíricos que utilizan elementos de L C R truncados ligados a un gen
c e l u l a r i n i c i a l . La interleucina 2 y un a n t i c u e r p o a n t i - r e c e p t o r de c é l u l a s
d e P-globina h u m a n a han p r o d u c i d o n i v e l e s d e e x p r e s i ó n e q u i v a l e n t e s
T actúan s i n è r g i c a m e n t e c o m o m i l ó g e n o s d u r a n t e el c u l t i v o in vitro.
a los de los genes e n d ó g e n o s en líneas c e l u l a r e s de e r i t r o l e u c c m i a >
1 7
c é l u l a s h e m a t o p o y é t i c a s m u r i n a s . S e han m o d i f i c a d o e x t e n s a m e n t e
Deficiencia de adenosina desaminasa
los vectores r e t r o v í r i c o s para e l i m i n a r secuencias susceptibles de p r o -
L a d e f i c i e n c i a d e A D A ( véase e l C a p . 8 8 ) e s e l m e j o r e j e m p l o del p a r a - 8
d u c i r r e o r d e n a m i e n t o v í r i c o ' . E l uso d e e l e m e n t o s L C R d e « - g l o b i n a
d i g m a actual d e l a t e r a p i a d e r e m p l a z a m i e n t o g è n i c o . I n c l u s o c o n m e - l i g a d o s a los genes de P o y - g l o b i n a s es un e n f o q u e a l t e r n a t i v o " ' .
nos del 591 de los niveles n o r m a l e s de A D A . los pacientes h a b i t u a l m e n -
Se ha conseguido la transferencia y expresión regulada de alto n i -
te mantienen una función inmune n o r m a l . La transducción retrovírica
vel d e u n g e n d e g l o b i n a h u m a n a l i g a d o a los e l e m e n t o s d e c o n t r o l
del gen n o r m a l de A D A en los l i n f o c i t o s T de la sangre de los pacientes
transcripcional necesarios en células de critroleucemia con un vector
afectos c o r r i g i ó la d e f i c i e n c i a del f e n o t i p o y sugirió la f a c t i b i l i d a d de un
4
1 r A A V " . S e p u e d e n t r a n s d u c i r los p r o g e n i t o r e s h e m a t o p o y é t i c o s p r i -
e n f o q u e de t r a n s f e r e n c i a gènica-' . L o s resultados de la t r a n s f e r e n c i a del
m a r i o s , p e r o los n i v e l e s d e receptores p u e d e n v a r i a r e n t r e distintos i n -
gen d e A D A e n los l i n f o c i t o s s a n g u í n e o s d e a l g u n o s pacientes q u e n o
d i v i d u o s . P u e d e n o h a b e r i n t e g r a c i ó n e s t a b l e e n todas las c é l u l a s q u e
t e n í a n un d o n a n t e a d e c u a d o de m é d u l a y q u e no r e s p o n d i e r o n bien a la
inicialmcnte captan y expresan en genomu de r A A V . Las diferencias
a d m i n i s t r a c i ó n d e l a e n z i m a han sido m u y e s p e r a n z a d o r e s " .
e n la t r a n s d u c c i ó n m e d i a n t e A A V d e c é l u l a s CD34+ son el r e s u l t a d o
L a i n t r o d u c c i ó n del g e n d e A D A e n las c é l u l a s m a d r e h e m a t o p o -
de la expresión variable de heparán sulfato de superficie. Se ha des-
y é t i c a s p l u r i p o t e n c i a l e s e s u n a e s t r a t e g i a p a r a c o n s e g u i r u n a c u r a per-
c r i t o la m o d i f i c a c i ó n de los r A A V para f a c i l i t a r la u n i ó n a lus c é l u l a s
m a n e n t e d e l d é f i c i t d e A D A " . E s t o tiene l a v e n t a j a d e g e n e r a r c é l u l a s 41
que carecen de receptores .
c o n c o r r e c c i ó n del g e n . c o n u n r e p e r t o r i o i n m u n e c o m p l e t o , m i e n t r a s
q u e es p r o b a b l e q u e la t r a n s f e r e n c i a g è n i c a d i r i g i d a a c é l u l a s T c o r r i -
j a sólo las c é l u l a s d e u n a e s p e c i f i c i d a d a n t i g é n i c u p r e v i a m e n t e d e t e r -
Enfermedad de Gaucher
minada. Se ha especulado que la amplificación de la población de cé- L a e n f e r m e d a d d e G a u c h e r e s u n o d e los d i v e r s o s t r a s t o r n o s p o r d e -
lulas T c o n el g e n c o r r e g i d o s u m i n i s t r a u n a v e n t a j a de c r e c i m i e n t o pósito lisosómico (véase el C a p . 7 9 ) en el que la transferencia génica
s e l e c t i v o , a pesar de la b a j a e f i c i e n c i a de la t r a n s f e r e n c i a g è n i c a en c é - a las c é l u l a s m a d r e h e m a t o p o y é t i c a s es p o t e n c i a l m e n t c t e r a p é u t i c a .

•ir-
 CAPÍTULO 1 9
Se ha demostrado la corrección tenotípica de los fibroblastos y linfo-
citos del paciente tras la transferencia mediada por retrovirus del gen
42
de la glucoccrebrosidasa . Se ha conseguido la transducción de célu-
las madre hematopoyéticas murinas. con expresión a largo plazo del
gen de la glucocerebrosidasa en los macrófagos de ratones trasplanta-
4
dos '. También se ha descrito la expresión en células hematopoyéticas
humanas después de la transducción de células madre y progenitoras
44
capaces de iniciar cultivos medulares a largo plazo . Dos ensayos clí-
nicos que usan vectores retrovíricos basados en el virus Moloney y
dirigidos a las células CD34+ produjeron resultados similares con ba-
ja transducción de las células de sangre periférica .4546
Enfermedad granulo-matosa crónica
Se produjo la corrección lenotípicu de ratones knockout (motantes de-
ficitarios) phox 91 y phox 47 después de la transducción retrovírica de
47 48
la médula ósea - . Después del tratamiento, los ratones knockout re-
sistieron la infección bacteriana y fúngica debido a que tenían una
NADPH oxidasa funcional. Estos resultados llevaron a ensayos clíni-
cos en pacientes con CGD deficitarios en phox 47 que recibieron san-
gre periférica movilizada y transducida con retrovirus basados en el
4 1
virus Moloney ' . Se pudo detectar la producción de superóxido por los
granulocitos sanguíneos de sangre periférica durante varias semanas,
lo que sugiere que no se transdujo a las células madre a largo plazo.
Puesto que las madres heterocigotas para la forma de la enfermedad li-
gada al cromosoma X que tienen sólo un l()'/r de granulocitos norma-
les son clínicamente normales, la corrección a largo plazo de sólo un
pequeño porcentaje de células podría producir beneficio terapéutico.
Anemia de Fanconi
Se han introducido mediante ingeniería genética los genes comple-
mentarios A y C de la anemia de Fanconi (FANCA y FANCC) en vec-
5 51
tores víricos retrovíricos y rAAV " . Se demostró la corrección feno-
típica de líneas celulares linfoblastoides en la anemia de Fanconi.
mediante el crecimiento celular en presencia de agentes clastogénicos
a los cuales las células de la anemia de Fanconi son típicamente sen-
sibles, y por la menor susceptibilidad a la rotura eromosómica. Las
células madre con los genes corregidos deben tener una ventaja se-
lectiva de crecimiento cuando se trasplantan a pacientes. Se usaron
estos vectores para transducir progenitores hematopoyéticos purifica-
dos de pacientes que tenían alelos FANCA y FANCC defectuosos. La
transferencia génica mediada por retrovirus en cuatro pacientes con
FANCC indicó el marcado génico de las células sanguíneas, mejoría
en el crecimiento clonogénico. y mejoría transitoria de la celularidad
de la médula ósea y de los recuentos hemáticos.
COAGULOPATÍAS HEREDITARIAS
Hemofilia
Los niveles terapéuticos sostenidos de los factores V I I I y IX afecta-
rían de manera significativa al curso clínico de las hemofilias. Se ha
establecido la transferencia de los factores VIII y IX a animales con
2
hemofilia A y IT -'". Los vectores adenovíricos que portan el ADNc
de los factores V I I I y IX producen altos niveles de factores circulan-
tes. Sin embargo, debido a la eliminación del virus por la respuesta
inmune del huésped, la producción de factores dura sólo un período
de varias semanas.
El uso de rAAV en la hemofilia es prometedor. L'na sola inyec-
ción intramuscular o intravenosa del vector produce una expresión
sostenida a largo plazo O I . 5 años) del factor IX en ratones" y en
cánidos con hemofilia B " D i r i g i r el vector hacia el músculo es-
quelético o el hígado en cánidos con hemofilia B produce unos ni-
veles de factor IX del I a 3% de los valores normales. Al contrario
que los vectores adenovíricos. la toxicidad se limita a la contamina-
ción adenovírica y una respuesta humoral modesta a la cápside de
rAAV.
'SÍ-
• TERAPIA G È N I C A 2 5 3
TRASTORNOS ADQUIRIDOS
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Han surgido enfoques del tratamiento de la infección por VIH-1 me-
diante transferencia genética. Debido al tropismo del VIH por los lin-
focitos. se ha propuesto dirigir el vector a las células madre hema-
topoyéticas como mecanismo para conseguir el efecto terapéutico
deseado en las células T en diferenciación. Las estrategias terapéuti-
cas basadas en transferencia génica para el tratamiento del V I H se di-
rigen a (1) eliminación de las células infectadas. (2) interrupción de
51
la replicación vírica o (3) inhibición de la infección celular . Actual-
mente se están explorando estrategias diseñadas para interferir con la
unión del VIH al receptor celular y la entrada a las células.
TRASTORNOS NEOPLÁSICOS
Se puede controlar con eficacia la enfermedad de injerto frente a
huésped asociada con la infusión terapéutica de linfocitos del donan-
te después del trasplante alogénico de médula ósea mediante la ex-
presión del gen suicida de timidina qtiinasa del virus herpes simple en
5
los linfocitos alogénicos *. Esto se consiguió mediante la eliminación
selectiva de los linfocitos transducidos mediante la infusión de ganci-
clovir. Este ensayo clínico ha demostrado la mejor evidencia hasta la
fecha de una transferencia génica eficiente.
Inmunoterapia de aumento génico
Se han propuesto diversas estrategias para mejorar la respuesta inmune
5
frente a las células neoplásicas para obtener un beneficio terapéutico ".
Las células TIL pueden servir como vehículos para portar atocinas in-
hibidoras de tumor o potenciadoras de la inmunidad, como el factor de
necrosis tumoral (TNF) o IL-2. en tumores tras la transferencia génica
mediada por retrovirus in vitro. Otra estrategia intenta potenciar la res-
puesta de las células T citotóxicas y/o células asesinas naturales frente
a los anlígenos minórales, mediante la expresión de genes de citocinas
o de HLA en las células neoplásicas. Se transduccn in vitro las células
tumorales explantadas y se reimplantan por vía subcutánea al paciente
del que se obluv icron. Dalos sustanciales de modelos murinos apoyan
6
este enfoque ". Ensayos clínicos iniciales en fase I suministraron prue-
bas de resolución parcial de los tumores. Los esfuerzos actuales utili-
zando vacunas tumorales transducidas génicamenie se dirigen a opti-
mizar la activación de células dendríticas por genes de citocinas y a
1
sobre-expresar péptidos relevantes asociados al tumor* .
Quimioprotección
La toxicidad hematopoyética asociada con una quimioterapia intensiva
es con frecuencia limitante de la dosis. Se podría usar la transferencia
génica a células madre de pacientes que reciben trasplante autólogo pa-
ra crear una médula resistente a la quimioterapia administrada con pos-
terioridad. Se ha evaluado este concepto en pacientes oncológicos
usando un vector retrovírico que confiere multifarmacorresisiencia a
través de la expresión de la glucoproteína P (gpl40)°. Los pacientes
que recibieron quimioterapia por diversos tumores sólidos no mostra-
1 M
ron ninguna proiccción hcmatológica significativa '' . Estos resultados
ponen de relieve la baja eficiencia de la transducción de células madre
y progenitoras. La sobreexpresión de nitir-l produce una médula mie-
lodisplásica en ratones, lo que sugiere que se deben emplear agentes
dominantes "seleccionables" alternativos.
TERAPIA GÉNICA FETAL Y NEONATAL
Los avances en diagnóstico prenatal y en la técnica feíoseópica permi-
ten realizar la transferencia de material genético in útero. La introduc-
ción de vectores adenovíricos en las vías aéreas o en la vena umbilical
de ovejas recién nacidas permite expresar genes marcadores y tera-
 254 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
6
péuticos en muchos órganos '. Las reacciones inmunológicas antiade-
n o v í r í c a s l i m i t a r o n la e x p r e s i ó n de irunsgenes al final de la g e s t a c i ó n .
La transferencia génica neonatal usando r A A V llevó a la corrección
g e n e r a l i z a d a d e l a p a t o l o g í a e n u n m o d e l o m u r i n o d e d e p ó s i t o lisosó-
1
mico' ''. L o s riesgos d e la t e r a p i a g é n i c a in ulero se r e f i e r e n a la m a d r e ,
al f e t o , y a las g e n e r a c i o n e s f u t u r a s , d a d a la p o s i b i l i d a d de q u e el v e c -
t o r s e inserte e n l a l í n e a g e r m i n a l . E n l a a c t u a l i d a d h a y i n s u f i c i e n t e s
6 7
datos d e s e g u r i d a d q u e a p o y e n u n e n s a y o e n fuse I .
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 C A
Uso de dispositivos de acceso venoso
McDonald K. Horne. Donna Jo Mayo y Alison G. Freifeld
Los dispositivos de acceso venoso son esenciales en el trata-
miento de las enfermedades hcmutológicas avanzadas. Se dis-
pone de diversos diseños, incluyendo dispositivos tuneli/ados
y no tunelizados, y la elección se debe personalizar según las
necesidades del paciente. Es necesario un cuidadoso manteni-
miento de los dispositivos para evitar oclusión, formación de
trombos o infección. Esta última puede limitarse al lugar de
salida del catéter o el túnel, o puede incluir bacteriemia o sep-
ticemia. Las complicaciones trombóticas e infecciosas son fre-
cuentes y precisan intervenciones terapéuticas específicas.
El acceso venoso central es fundamental en el tratamiento de enfer-
medades hematológicas avanzadas que precisan tratamiento intensi-
vo. Sin embargo, cateterizar venas centrales de manera repetida es
poco práctico y conlleva riesgos. Por tanto, se han desarrollado VAD
para suministrar una puerta de entrada continua a las venas centrales
durante períodos prolongados de tiempo. Estos dispositivos son tubos
de silicona o de plástico diseñados para maximizar su vida útil.
DISEÑOS BÁSICOS
Aunque se dispone de diversos dispositivos, hay algunos diseños bá-
sicos (Tabla 21-1)'. Los dispositivos tunelizados pasan a través de los
tejidos subcutáneos de la pared torácica anterior o del cuello a lo lar-
go de varios centímetros antes de entrar en una vena central. Su ex-
tremo exterior sale a través de la piel (Fig. 21-1) o termina en un re-
servorio que se inserta por debajo de ésta (Fig. 21 -2). A causa de esta
característica, sólo se puede acceder a los reservónos mediante pun-
ción percutánea con una aguja sin fiador. Los dispositivos externali-
zados tienen un manguito fibroso que los ancla en el túnel según van
curando la herida de inserción. Los reservónos se aseguran en sus
bolsas subcutáneas mediante suturas.
Los dispositivos no tunelizados se insertan directamente en una
vena periférica del brazo o en una vena subclavia (catéteres centra-
2
les) . Se aseguran a la piel con esparadrapo o suturas.
Se fabrican los catéteres con una o tres luces de diámetros inter-
nos variables (de 0.5 mni a 2,6 mnt.). El número y tamaño de los ca-
libres de las luces determinan el diámetro externo del catéter, que se
mide en french (vafrench equivale a 0.33 mml. Las puntas de los ca-
téteres pueden estar abiertas de manera continua (p. ej.. tipo Hickman
o Broviac) o pueden estar dotadas de una válvula que se abre con la
presión positiva o negativa (p. ej.. tipo Groshong).
SELECCIÓN DE UN DISPOSITIVO
DE ACCESO VENOSO
Para minimizar la obstrucción intravenosa y el trauma, el diámetro
externo de los dispositivos debe ser tan pequeño como sea posible, y
debe suministrar el acceso necesario. La elección del diámetro de la
luz depende de la viscosidad y velocidad de flujo deseadas de los flui-
dos que se administran. Cuando sólo se necesita el catéter para qui-
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en esle capilulo son: P1CC. calcter central
de inserción periférica. VAD. dispositivo de acceso venoso.
P Í T U L O 2 0
mioterapia estándar y fluidos, por ejemplo, son adecuadas luces pe-
queñas, mientras que los procedimientos de aféresis precisan disposi-
tivos de luz amplia.
También es importante saber cuánto tiempo se va a necesitar el
catéter. Es más probable que los catéteres tunelizados funcionen bien
durante meses e incluso años, mientras que las variedades no tuneli-
zadas son más adecuadas para uso a corto plazo.
También se deberían considerar las preferencias de los pacientes,
puesto que los dispositivos externos presentan problemas cosméticos
y pueden restringir las actividades. Además, todos los catéteres re-
quieren un cuidado continuo, que puede resultar imposible de mante-
ner por los propios pacientes.
COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LOS DISPOSITIVOS
Antes de intentar insertar un catéter, es necesario hacer una historia cui-
dadosa y un examen físico para determinar si la vena candidatu ha sido
cateterizada previamente o si es probable que esté comprimida por una
masa tumoral. Estas circunstancias sugieren la posibilidad de una ana-
tomía venosa distorsionada que puede impedir la colocación del dispo-
sitivo'. Puede ser necesaria una fiebografía para valorar la situación.
Los dispositivos tunelizados deben ser colocados por un cirujano o
por un radiólogo intervencionista en un quirófano bajo anestesia local.
La retirada de un catéter tunelizado percutáneo es complicada debido a
la necesidad de disecar el manguito subcutáneo, mientras que la retira-
da de un reservorio necesita un procedimiento algo más extenso. Por el
contrario, los P1CC habitualmcnte se pueden insertar y retirar por en-
fermeras entrenadas en un medio ambulatorio, reduciendo bastante el
coste y las molestias que suponen establecer un acceso venoso central.
Se debe colocar la punta del catéter en la vena cava superior, justo
por fuera de la aurícula derecha. Si la punta está localizada dentro de
la aurícula derecha se puede desarrollar un trombo auricular derecho.
Si se deja la punta en la vena subclavia o innominada hay un aumento
del riesgo de oclusión del catéter o de lesión venosa si se infunden sus-
tancias esclerosantes.
MANTENIMIENTO DEL CATÉTER
Inmediatamente después de la inserción de los dispositivos de acceso
venoso, es necesario el cuidado de la herida quirúrgica. Los PICC
causan con frecuencia flebitis estériles en la extremidad superior o el
hombro, que habitualmcnte se resuelven espontáneamente o con la
ayuda de compresas calientes.
El mantenimiento a largo plazo de los dispositivos consiste prin-
cipalmente en los lavados periódicos para mantener la permeabilidad.
A causa de su localización, es difícil que los propios pacientes cuiden
de los catéteres no tunelizados. mientras que el autocuidado es mucho
más sencillo para los dispositivos implantados en la pared torácica.
Nunca se establecido el programa óptimo de lavados para ninguno de
los catéteres. Los programas habituales se han desarrollado de una
manera bastante arbitraria y se basan principalmente en la conve-
niencia. La luz de los dispositivos que tienen la punta abierta está co-
municada constantemente con la sangre. Estos dispositivos se lavan
normalmente a diario con suero salino heparinizado. a no ser que ten-
gan un reservorio subcutáneo. Entonces son purgados cada mes. La
257
 2 5 8 SECCIÓN IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

Tabla 20-1 Dispositivos habituales de acceso venenoso

Usos Inserción

Extracción Fluidos Duración Localización Asegurado

Diseño de s a n g r e Hemoderivados Operador Frecuencia
i.v. de u s o con

Tunelizado
Extremo abierto •+++ ++++ +++ + Semanas a años SC. Yl Cirujano Manguito fibroso Diario
(tipo Hickman) Radiólogo
Con válvula ++++ ++++ ++++ Semanas a años SC. Yl Cirujano Manguito fibroso Semanal
(tipo Groshong) Radiólogo
Reservónos ++++ ++++ ++++ Meses a años SC Cirujano Implantación Mensual
(con extremo abierto
o válvula)

No tunelizado
Periféricos (PICC, + ++++ + <3 meses AC Enfermera Esparadrapo Diario o semanal
con extremo abierto
o con válvula)

Central ++•+ ++++ ++++ <3 semanas SC. Yl Médico Sutura Diario
" SC. vena suDclavia. Yl. vena yugular intcna AC. vena amecubitai
s z

incidencia de la oclusión del catéter es aproximadamente la misma
tanto si los lavados son diarios como mensuales e independientemen-
4-
te de si contienen heparina o sólo suero salino *.
COMPLICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS DE
ACCESO VENOSO
OCLUSIÓN DEL CATÉTER
La reducción del flujo es un problema frecuente". Si no se puede in-
fundir ni extraer líquido con facilidad, probablemente el catéter está
incurvado o comprimido por una sutura, o es defectuoso. Sin embar-
go. puede haber quedado bloqueado con lípidos. precipitados de fár-
macos o fosfato calcico. Estas oclusiones a veces se pueden despejar
con instilaciones de ácido clorhídrico de 0.1 No ctanol al 70%.
Un tipo más frecuente de oclusión se limita sólo a la extracción
de líquidos. Esto no sólo interfiere con la extracción de muestras san-
guíneas, sino que también sugiere la posibilidad de que la punta del
catéter haya emigrado a una vena pequeña y esté alojada contra la pa-
red del vaso. Los agentes quimioterápicos concentrados infundidos a
través de esc catéter no se diluirán rápidamente, y pueden lesionar la
pequeña vena. Por tanto, se debe aliviar o investigar este tipo de oclu-
sión antes de usar el catéter. Este problema se puede remediar a me-
nudo haciendo que el paciente cambie de postura o que haga una ma-
niobra de Válsalva a fin de mover la punta del catéter. Si esto no
resuelve el problema, puede haber una vaina oclusiva de fibrina.
Prácticamente todos los dispositivos acaban recubiertos de fibri-
na al cabo de unos pocos días de su inserción. Si esta envoltura pro-
gresa y afecta a la punta del catéter, puede bloquear la luz cuando se
aplica presión negativa. Uno o dos mi de uroquinasa (5.000 unida-
dcs/ml) inyectados en el catéter y dejados en el brazo que tiene el ca-
téter durante un máximo de 30 minutos disolverá la mayor parte cic-
las oclusiones por fibrina. Si este tratamiento falla, se debe evaluar ra-
diológicamente la obstrucción.
Una radiografía de tórax puede revelar que la punta de catéter ha
emigrado a un vaso pequeño. Si éste no es el caso, se debe inyectar una
pequeña cantidad de contraste radiológico a través del catéter bajo fluo-
roscopia. Si hay una vaina oclusiva de fibrina el flujo del colorante esta-
rá desviado o se podrá mover retrógradamente a lo largo del exterior del

Figura 20-1. Ilustración esquemática de un catéter externo colocado, (a) Punto de sa-
lida y extremo del túnel subcutáneo, (b) Manguito de Dacron en el túnel subcutáneo,
localización tradicional, (c) Túnel subcutáneo, localización óptima del manguito para
minimizar el desplazamiento accidental, (d) Punto de inserción en la vena subclavia.
Se debe colocar la punta tan cerca como sea posible de la unión entre la vena cava
superior y la aurícula derecha. (Usado con permiso de Alexander HR y Lucas A: Long-
term venous access catheters and implantable reservónos, en Vascular access: The
Cancer Patient Lippincott. Philadelphia. 1994.)
Figura 20-2. Fotografía de reservónos estándar y de bajo perfil. El reservorio de bajo
perfil es adecuado para pacientes jóvenes o asténicos con escaso tejido graso sub-
cutáneo. (Usado con permiso de Alexander HR y Lucas A: Long-term venous access
catheters and implantable reservónos, en Vascular access: The Cáncer Patient.
Lippincott, Philadelphia. 1994.)

8»
 C A P I T U L O 20 • Uso DE DISPOSITIVOS DE A C C E S O V E N O S O
catéter*. En casos exiremos la vaina se puede extender desde la punta del
catéter hasta el lugar de inserción en la vena, donde se extravasa el mate-
rial de contraste. Si se infunden medicamentos esclerosantes a través del
catéter éstos pueden seguir el mismo camino y lesionar los tejidos extra-
vasculares. Las vainas de fibrina refractarias a las instilaciones de uro-
quinasa se pueden lisar con frecuencia mediante infusiones continuas de
uroquinasa a través de la lu/ ocluida. Un régimen seguro y eficaz es
7
5.000 unidades/nil de uroquinasa a 8 ml/hora *. La oclusión puede ali-
viarse en el plazo de unas pocas horas. Si hacen falta más de doce horas
de tratamiento, es muy probable que esta maniobra no tenga éxito.
TROMBOSIS VENOSA
La incidencia de trombos murales asociados a los dispositivos de acce-
so venoso varía mucho, desde prácticamente cero a casi el 40%***. Los
trombos tienden a aparecer en los puntos de entrada del catéter a la ve-
na 0 cerca de la punta del catéter, particularmente si no está colocado
7
adecuadamente en la vena cava'- . Estos trombos son generalmente asin-
lomálicos porque obstruyen sólo parcialmente el finjo y/o porque se de-
sarrollan rápidamente venas colaterales'. Sin embargo, se pueden agran-
dar y pueden causar dolor e inflamación del brazo ipsilateral o de la fosa
supraclavicular y dilatación de las venas subcutáneas.
Se deben considerar varios apartados en el tratamiento de los
trombos asociados con los dispositivos de acceso venoso. Si todavía
se necesita el acceso venoso central, no se debe retirar el dispositivo
excepto en casos extremos. Con frecuencia se consigue alivio sinto-
mático elevando el brazo. Se recomienda heparinización completa se-
1
guida de anticoagulación oral crónica '. Aunque se han descrito ém-
bolos pulmonares en hasta el 15% de los pacientes con trombos
relacionados con el dispositivo de acceso, el riesgo parece ser mucho
menor con los nuevos catéteres de silicona"'". También hay riesgo de
que se disgreguen émbolos a partir de un trombo cuando se retira el
catéter. Radiológicamente se ha demostrado que esto ocurre, pero las
complicaciones serias relacionadas con estos émbolos son raras". Por
tamo, no se ha establecido el papel de un ciclo de anticoagulación
prcv io a retirar un dispositivo a través de un trombo.
Se ha descrito que persisten síntomas crónicos en el 23*^ de los
casos de trombosis asociada con los dispositivos". Sin embargo, ge-
neralmente son tolerables y se ven oscurecidos por los hechos rela-
cionados con la enfermedad primaria del paciente. Otra preocupación
a largo plazo para muchos pacientes es el acceso venoso en el futuro,
puesto que una vena trombosada raramente se recanaliza lo suficien-
te como para admitir otro dispositivo si es preciso. Si restaurar la per-
meabilidad venosa es una prioridad, generalmente son necesarios
agentes trombolíticos.
Los agentes administrados sistémicamentc generalmente circun-
valan el coágulo yendo a través de venas colaterales. La administra-
ción regional de fármacos trombolíticos es mucho más segura y efi-
caz. Si la punta del catéter está alojada en un trombo, la infusión de
uroquinasa a través del propio dispositivo administrará el fármaco
donde es necesario. Se puede utilizar el mismo protocolo de uroqui-
nasa recomendado para las vainas de fibrina, aunque puede ser nece-
sario un tratamiento más prolongado, y puede hacer falta heparina si
el flujo venoso local está paralizado.
Si el trombo mural es periférico a la punta del catéter, se debe he-
parinizar al paciente y se debe inyectar el trombo con uroquinasa o ac-
tivador del plasminógeno lisular administrado a través de un catéter di-
ferente*. A no ser que el trombo tenga varias semanas de antigüedad o
que la vena se haya estenosado o esté comprimida por estructuras cx-
travasculares. este tratamiento es generalmenie seguro y tiene éxito'*.
Anticoagulación profiláctica
La anticoagulación profiláctica para evitar la trombosis relacionada
con el catéter puede estar justificada en pacientes de alto riesgo. Un
' No se han (probado ni la uroquinasa ni el activador del plasminógeno tisular para MU
tin por la FDA noneamericana en la Techa de publicación.
259
miligramo de vvarfarina al día o una inyección diaria de una heparina
de bajo peso molecular es eficaz*".
INFECCIONES
Del \Q /c al 40% de los dispositivos tunelizudos a largo plazo se in-
c
fectan, y el índice es generalmente incluso mayor para catéteres no
l4:
tunclizados '. En la mayor parte de los estudios, los reservorios de
infusión parecen ser menos susceptibles a la infección que los calete-
ros tunclizados externamente . 1415
La menos seria de estas complicaciones es una infección en el
punto de salida, donde hay un área de celulitis en los dos centímetros
próximos al punto en el que el catéter entra en la piel. Los síntomas
sistémicos son infrecuentes. A veces la inflamación estéril también se
puede presentar de esta manera, y se puede distinguir de la infección
por un cultivo semicuantitativo de la zona""'.
Una infección del tracto del túnel o del bolsillo de un catéter im-
plantado subcutáneamente es más grave. Se presenta como flebitis
que se extiende a más de dos centímetros en el interior del túnel del
catéter. La tensión y el eritema a lo largo del curso del catéter son im-
portantes. La fiebre es frecuente, y se produce baeleriemia en aproxi-
madamente la mitad de los casos".
La septicemia relacionada con el catéter se presenta típicamente
con fiebre, escalofríos y síntomas constitucionales, a menudo después
de una infusión intravenosa o de un lavado a través del catéter. En al-
gunos casos, sin embargo, la fiebre intermitente puede ser el único
signo de que la luz del catéter está infectada.
La flora cutánea del propio paciente representa la principal fuente de
contaminación. De acuerdo con esto, los patógenos más frecuentes en las
infecciones relacionadas con el catéter son los estafilococos coagulasa-
ncgalivos y Staphyloeoeeus áureas. Los estafilococos coagulasa-negati-
vos tienden a adherirse a las superficies de polímeros, en las que se en-
capsulan en un magma de polisacárido que les permite evitar los
7
mecanismos de defensa del huésped' . Las especies de Candida y los en-
terococos. incluyendo las cepas resistentes a vancomicina. son causas ca-
da vez más frecuentes de bacteriemia en pacientes con catéteres . 15
El tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter re-
quiere dos decisiones: qué antibióticos usar y si retirar el catéter. En
la mayoría de los casos las infecciones del punto de salida se pueden
tratar sólo con antibióticos y medidas locales sin retirar el catéter. Las
excepciones son las infecciones del punto de salida por especies de
Pseudomonas y micobacierias atípicas. que requieren la extracción
del dispositivo. Las infecciones del túnel y del bolsillo, que general-
mente son causadas por S. aureus. también requieren la extracción del
catéter, así como antibióticos intravenosos de 10 a 14 días ". 16
Por el contrario, la septicemia relacionada con el catéter se puede
417
tratar habitualmcnte sin retirar el dispositivo' . Los estafilococos co-
agulasa-negativos. que son los agentes etiológicos más frecuentes, se
eliminan rápidamente con vancomicina administrada de 7 a 10 días a
través del catéter infectado. También se pueden tratar muchas infec-
ciones por bacilos gram-negativos con antibióticos a través del catéter,
siempre que el paciente permanezca hemodinámicamenie estable y los
hemocultivos extraídos de todas luces del catéter sean negativos a las
48 horas del inicio del tratamiento. Las infecciones por Pseuüumonas
y 5. aureus son la excepción y habitualmcnte requieren la extracción
de catéter a fin de eliminar la bacteriemia y evitar la recurrencia"'.
Aunque en otro tiempo se consideró que la extracción de catéter
era esencial para las infecciones sanguíneas por especies de Candida,
parece que la candidemia no complicada relacionada con el catéter se
puede tratar con anfotericina B o fluconazol durante 10 a 14 días. La
candidemia de alto grado o complicada o la persistencia de hemocul-
tivos positivos después de 48 horas de tratamiento, sin embargo, pre-
cisa la retirada del catéter"'.
Se han estudiado las infusiones de uroquinasa como adjuntos a
los antibióticos para el tratamiento de las infecciones intraluminalcs
en un intento de disolver los trombos que alojan las bacterias. Sin em-
1
bargo, en estudios aleatorios la uroquinasa no mejoró el resultado' '.
 260 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
Los manguitos impregnados de antisépticos y antibióticos redu-
c e n las i n f e c c i o n e s de los c a t é t e r e s v e n o s o s c e n t r a l e s a c o r t o p l a z o ,
p e r o esto p u e d e no ser e f i c a z para los d i s p o s i t i v o s t u n e l i z a d o s o d i s -
1
p o s i t i v o s a l a r g o p l a z o - ' " " . T a m b i é n se ha d e m o s t r a d o q u e la v a n c o -
micina profiláctica más lavados con heparina reducen el índice de in-
fecciones por g r a m - p o s i t i v o s . pero no se r e c o m i e n d a esta práctica
d e b i d o a l r i e s g o d e a p a r i c i ó n d e bacterias resistentes.
L a t á c t i c a m á s e f i c a z p a r a p r e v e n i r las i n f e c c i o n e s r e l a c i o n a d a s
con el catéter es establecer un e q u i p o e x p e r i m e n t a d o d e d i c a d o a la
i n s e r c i ó n y m a n t e n i m i e n t o de t o d o s los catéteres d e n t r o de u n a i n s -
titución . 1 6
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 C A P Í T U
Tratamiento dei dolor
Richard B. Patt y Neil M. Ellison
Los trastornos hematológicos comprenden una amplia gama de
entidades nosológicas, muchas con la capacidad de producir
dolor agudo y crónico. Además del dolor asociado con procedi-
mientos y complicaciones relacionadas con las enfermedades
hcmatológicas, como biopsias, inserción de catéteres, infeccio-
nes graves, infartos esplénicos y su tratamiento, el dolor es un
problema frecuente y central en la anemia drepanocítica, mie-
loma y síndrome de inmunodciiciencia adquirida. Cuando está
presente, el dolor de los pacientes con linfoma es típico de los
dolores somáticos y neuropáticos que acompañan la progresión
de los tumores sólidos. Además, los pacientes con leucemia que
reciben trasplante de células madre con frecuencia describen
un dolor migratorio de baja intensidad que es idiopático. Las
paulas que se presentan aquí para la valoración y el tratamien-
to se pueden aplicar a los problemas dolorosos que coexisten en
pacientes con otros trastornos hematológicos subyacentes.
NATURALEZA MULTIDIMENSIONAL DEL DOLOR
La Asociación Internacional para el Hstudio del Dolor define el dolor
como una experiencia desagradable sensitiva y emocional asociada
con un daño tisular real o posible'. El dolor agudo habitualmentc se
asocia con signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático
(p. ej.. taquicardia, hipertensión y diaforesis) y aumento del sufri-
miento". El dolor crónico persiste durante semanas o meses, y con
frecuencia se ha buscado la causa y se conoce o se sospecha. El dolor
crónico implica que no se puede eliminar fácilmente la causa subya-
cente y requiere alguna combinación de tratamiento paliativo, espe-
cialmente con analgésicos y modificaciones del estilo de vida'.
MECANISMOS DEL DOLOR
Se considera el dolor bien como nociceptivo bien como neuropáti-
co". Esta distinción implica la presencia o ausencia de un sistema
nervioso intacto, e indica que su estado funcional influye o no direc-
tamente en la causa de los síntomas. El origen del dolor nociceptivo
puede ser somático o visceral. El dolor somático proviene de la piel,
huesos, músculos y otros tejidos blandos, es característicamente lo-
calizado, y generalmente se describe con adjetivos familiares (p. ej..
sordo, dolorimiento. lacerante o agudo). El dolor visceral tiende a ser
vago, peor localizado, y de manera característica se describe como
profundo, sordo, dolorimiento. en garra u opresión. El dolor nocicep-
tivo de origen somático y visceral tiende a responder al tratamiento
con opioides y. a pesar de un efecto techo, a los antiinflamatorios no
esteroideos ( A I N E ) ' " . El dolor óseo de intensidad leve o moderada,
así como el dolor que se acompaña de inflamación, tiende a respon-
der particularmente bien al tratamiento con A I N E . Además, se ha ob-
servado recientemente que los difosfonatos (clasificados como anal-
gésicos adyuvantes; véase analgésicos adyuvantes, más adelante) son
eficaces para el dolor óseo neoplásico . 4
Los uerónimos y abreviaturas que aparecen en esle capítulo son: AINE. anliintluinu-
lorios no esteroideos. INF. interferón. SNC, sistema nervioso central. VIH. virus de la
inniunodclieiencia humana.
L O 2 1
El dolor neuropático es el resultado de la lesión del sistema nervio-
5
so central o periférico . Con frecuencia se acompaña de alteraciones de
las sensaciones, con o sin hallazgos objetivos de lesión nerviosa, y se
expresa en términos poco familiares, a veces caprichosos, que son dis-
tintos de las experiencias prev ias de dolor. Las molestias son de natura-
leza disestésica. y se describen comúnmente como quemantes, hormi-
gueo, entumecimiento, opresión o picor. El dolor neuropático puede ser
continuo, intermitente o en descargas. Este último fenómeno ha sido
equiparado a convulsiones, y se puede caracterizar como en disparo,
lancinante, eléctrico o en sacudida. Al contrario que el dolor nocicepti-
vo. el dolor neuropático responde peor al tratamiento con opioides y AI-
NE. pero con frecuencia responde favorablemente a los analgésicos ad-
yuvantes o coanalgésicos. incluyendo los antidepresivos heterocíclicos.
anticonvulsivantcs. anestésicos locales orales y otros (véase más ade-
lante)''. A pesar de la utilidad de las descripciones clínicas expuestas
más arriba, los mecanismos subyacentes al dolor, especialmente cuan-
do se deben a un cáncer progresivo, son con frecuencia mixtos. La pre-
sencia de un dolor mixto junto con datos más oscuros que influyen en
las respuestas clínicas de manera idiosincrásica con frecuencia requie-
ren llevar a cabo ensayos de analgésicos sobre una base empírica indi-
vidualizada. Esto se consigue mejor cuando se introducen los fármacos
en dosis bajas, de manera ideal en un régimen a lo largo de las 24 horas
del día. después del cual las dosis se titulan rápidamente para conseguir
el equilibrio óptimo entre el efecto terapéutico y la toxicidad.
DOLOR CANCEROSO
El dolor acompaña a un diagnóstico de cáncer en cerca de dos tercios de
los casos, incluyendo a alrededor del 259c de los pacientes a los que se
trata con terapias antineoplásicas y hasta el 9()',f de los que tienen en-
fermedad avanzada '*. Alrededor del X0'7c de los pacientes responderán
7
a la analgesia cuando se utilizan con precaución medicamentos orales y
transdérmicos para conseguir un equilibrio favorable entre el alivio y
los efectos colaterales. La mayoría de los pacientes con dolor de mode-
rado a agudo que no responden al tratamiento conservador con medica-
mentos orales o transdérmicos pueden conseguir alivio con opioides pa-
i :
renterales" . medicamentos adyuvantes'', o enfoques combinados
4
ofrecidos por anestesiólogos o ncurocirujanos' . Es raro el paciente que
no responde a las intervenciones adecuadas. Sorprendentemente, a pe-
sar de la disponibilidad de tratamientos efectivos, el dolor canceroso no
aliviado sigue siendo un problema epidémico de salud pública en
Estados Unidos* y en el extranjero". El tratamiento insuficiente se rela-
ciona más con factores culturales que médicos. Ocupan un lugar pro-
minente enire estas barreras el fracaso al distinguir el tratamiento médi-
co del abuso de drogas, la preocupación exagerada por parte del médico
en lo que se refiere a la adicción y "represalia reguladora". el fracaso al
adoptar el principio de ajuste de la dosis según el efecto, la incapacidad
para tratar los efectos secundarios y usar medicamentos adyuvantes, y
una falta total de responsabilidad"•". La legislación está prestando aho-
ra una mayor atención a estas limitaciones, y también existen guías
prácticas de consejos con base científica e iniciativas desde el punto de
vista del paciente como consumidor. El dolor asociado a los procedi-
mientos diagnósticos es un problema frecuente en pacientes con tras-
tornos hematológicos. especialmente en los niños. Las punciones veno-
sas, las punciones lumbares y las biopsias de médula ósea son ejemplos
típicos de pruebas que se pueden llevar a cabo con poco dolor o moles-
l6J1
tia si se planifican adecuadamente .
 262 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS

VALORACIÓN analgésicos más fuertes para el dolor de moderado a agudo. Los A I N E

Se realiza una historia del dolor a fin de determinar la causa del mis-
mo. Teniendo cuenta la naturaleza subjetiva de los síntomas, el proce-
so incluye la evaluación de factores que son únicos para cada indivi-
duo y que pueden influir en las recomendaciones terapéuticas, una
tarea que se lleva mejor a cabo con un enfoque en equipo que incluye
al personal de enfermería. Se dispone de cuestionarios fáciles de res-
ponder y que han sido validados en pacientes con dolor canceroso" ''.
interfieren con la síntesis de prostaglandinas. y por tanto son particular-
mente efectivos en el tratamiento del dolor de origen inflamatorio y por
metástasis óseas. Se deberían sopesar los beneficios potenciales de los
A I N E tradicionales con su toxicidad (gastrointestinal, renal, hcmatoló-
gica. y enmascaramiento de la fiebre), particularmente con presencia de
20
trastornos hematológicos y en ancianos . Los salicilatos no acctilados
(p. cj.. sulicilato de sodio y trisalicilato de magnesio y colina) tienen me-
,,l
nos efecto en la agregación plaquctaria. conllevan menos riesgo de san-
2

Los médicos deben documentar la intensidad del dolor basándo-
se en la información que suministra el paciente y aplicar el mismo es-
quema en las revisiones para guiar el tratamiento. Las opciones in-
cluyen escalas de valoración numérica (p. ej.. de cero a diez, siendo
grado gastrointestinal y son bien tolerados por los a s m á t i c o s E l ke-
torolaco purenteral es equianalgcsico con dosis bajas de morfina, pero se
asocia con la misma probabilidad de efectos colaterales que los A I N E
orales, y el tratamiento con preparados orales o parenterales de ketorola-
2

cero la ausencia de dolor y diez el peor dolor que puede imaginar el
paciente), escalas analógicas visuales, o escalas categóricas que cali-
fican el dolor como ausente, leve, moderado, agudo o insoportable.
Incorporado con facilidad a la práctica diaria, este esquema permite
que los pacientes ayuden a los médicos para establecer la necesidad
de modificar los tratamientos.
TRATAMIENTO DEL DOLOR CANCEROSO
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Cuando se toleran, la administración a lo largo de todo el día de un
co queda restringido a 5 días '. Al contrario que los opioides. el trata-
miento con A I N E tiene un efecto techo, por encima del cual aumentos de
la dosis no producen más analgesia pero sí pueden producir más toxici-
dad. El uso regular, en contraposición con el uso intermitente, promueve
los electos antiinflamatorios que pueden potenciar la analgesia. Aunque
son estructural mente distintos, los A I N E son indistinguibles en la mayor
parte de los aspectos. La selección se basa en la experiencia previa del
paciente, el perfil de toxicidad, la experiencia del médico, el régimen de
administración y el coste. Se ha introducido una nueva clase de A I N E .
denominada inhibidores de la C O X - 2 (p. ej.. cclccoxib y rofecoxib). que
prometen una eficacia similar a la de los A I N E menos específicos con to-
xicidad mínima, y actualmente se están evaluando para posibles papeles
quimiopreventivos. especialmente en el cáncer de colon - . 24 5

A I N E puede aliviar el dolor leve. Los A I N E pueden combinarse con

Opioides utilizados
Tabla 2 1 - 1 Comparación de los agonistas opioides potentes usados en el trata-
miento del dolor canceroso* convencionalmente para tratar
el dolor moderado (opioides
Nombre genérico Nombre comercial Dosis, mg Ruta Duración, H "débiles")
Sulfato de morfina Varios 10 IV, SC 2-4
Sulfato de morfina de Sevredol* 20-30 -
Oral 2-4 Cuando los A I N E producen alivio insuficiente
liberación del dolor, se toleran mal o están contraindicados,
inmediata la adición o sustitución por una asociación del
1 1
Sulfato de moruna MST Continus " 20-30 Oral 12-8 tipo de codeína (p. cj.. codeína. oxicodona. hi-
e n tabletas d e
drocodona o hidrocodeína combinada con as-
liberación controlada
Sulfato de morfina Uni M i s t 8
20-30 Oral 24-12 pirina o paracetamol) es un analgésico de po-
en cápsulas de tencia intermedia. Aunque estos agentes están
liberación controlada incluidos en el "segundo escalón" de la escale-
Sulfato de morfina Varios 20 Rectal 3-4
ra analgésica propuesta por la Organización
Hidromorfona Dilaudid 1,5 IV, SC 2-4
Hidromorfona Dilaudid 7,5 Oral 2-4 Mundial de la Salud, los médicos confían ex-
Hidromorfona Dilaudid 6 Rectal 3-4 cesivamente en estos agentes, continuando su
Oximorfona Numorphan 1 IV 3-6 uso después de que ya no son efectivos para
Oximorfona Numorphan 5-10 Rectal 4-6 evitar prescribir opioides más potentes, que
Metadona Metasedln™ 20 Oral 4-12" 2
también están más controlados ''. Esta práctica
Metadona Metasedin® 10 IV 4-12'
Levortanol Levodromoran 4 Oral 4-8 puede producir toxicidad por paracetamol o
Levorfanol Levodromoran 2 IV 4-8 aspirina, dolor persistente o efectos colaterales,
O x i c o d o n a de liberación Roxycodone. Oxy-IR, etc. 20-30 Oral 2-4 cuando los síntomas se podrían tratar más ade-
inmediata cuadamente con analgésicos opioides "más
O x i c o d o n a d e liberación Oxycontin 20-30 Oral 12-8
fuertes". Mientras que a veces es razonable
controlada 1
Fentanilo Fentanest® 0,1 IV mantener los A I N E o los adyuvantes para apro-
Fentanilo Durogesic* : TD vecharse de los efectos aditivos o sinérgicos
Fentanilo Actiq 5 OTCF para conseguir un efecto ahorrador de opioi-
Meperidina Dolantina #
75-100 IV 2-3 des. se debe sopesar este enfoque con la toxici-
Meperidina Dolantina® 300 Oral 2-3
dad. La demostración de actividad equianalgc-
ABREVIATURAS IV. intravenoso. SC. subcutáneo TD. transdérmico. OTCF. citrato de fentanilo transmucosa oral sica a morfina de preparados monofármaco de
' Indica la conversión en situaciones de atención aguda. Los datos procedentes de pacientes tratados de manera cró-
nica con metadona sugieren una mayor potencia al avanzar el tiempo debido a la acumulación oxicodona. junto con la introducción de prepa-
- Potencias relativas y gula para inicia' el tratamiento o conversión de fármaco a fármaco. La dosis correcta es varia- rados transdérmicos de fentanilo (que. aunque
ble y se debe individualizar.
es cien veces más potente que la morfina, se
' Los datos de estudios con dosis única sugieren que la equivalencia 10 mg de morfina parenteral = 60 mg de morfina
oral es sustituida en el tratamiento crónico del dolor por dalos extensos de investigación que sugieren una equivalen- prescribe en microgramos). ha permitido esta-
cia de 3: l ya veces de 2: l. blecer que. en conjunto, considerar esta clase
¡
La dosis habitual de inicio para los individuos relalivamenle vírgenes a opioides es de 25 mg/n; si se pasa de dosis
moderadas a altas de un opioide potente, relerirse al prospecto para las conversiones recomendadas y titulación del de fármacos como "débiles" es médicamente
efecto. relevante sólo en la medida en que la inclusión
* El citrato de fentanilo transmucosa oral (OTCF) es un nuevo medio de gran avance para suministrar fentanilo para
el tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer. Se impregna el fármaco en una gragea edulcorada montada en del paracetamol o la aspirina impone una dosis
un palo. Se debe comenzar el tratamiento con la mínima unidad de dosis disponible y titularlo hasta conseguir el techo por encima de la cual se puede anticipar
electo.
la toxicidad.
Son nombres comerciales del mercado español,
s J
 CAPÍTULO 2 1 TRATAMIENTO DEL DOLOR 263

Opioides usados para tratar el dolor Tabla 21-3 Descripción contemporánea de fenómenos asociados históricamente
agudo (opioides "potentes") con la adicción
Individualización y normas de dosifica-
Fenómeno Etiología Definición Incidencia Tratamiento
ción pura los analgésicos opioides. Los dec-
ios terapéuticos y adversos de los opioides va- Dependencia Fisiológica, Retirada de opioides Casi Evitar por
rían ampliamente según factores como la edad, fisica farmacológica si se suspenden invariable reducción
la historia previa de fármacos, el metabolismo bruscamente o se gradual
administra naloxona
y el aclaramiento de fármacos, la extensión de
la enfermedad, el dolor ncuropático. el dolor al Tolerancia' Fisiológica, Aumento de la dosis Casi Restablecer
: farmacológica necesaria para invariable la analgesia
movimiento y otros factores-"' *. Las dosis conseguir la con titulación
efectivas pueden exceder a las dosis recomen- analgesia" hacia arriba
dadas para el dolor agudo en los libros están- Adicción Psicológica, Uso no médico Rara (<1Í Identificar,
dar, y la dosis correcta de opioides es la que (tolerancia dudosas a pesar de maneio
alivia el dolor sin producir efectos colaterales psicológica) influencias producir daño multidisci-
genéticas plinano
intolerables (Tablas 21-1 y 21-2)'". Puesto que
la aparición precoz de efectos colaterales em- Retirada Fisiológica, Signos y síntomas Casi Evitar, revertir
1

peora el cumplimiento, se inicia el tratamiento
con dosis bajas que se aumentan gradualmente
hasta que se consigue el control del dolor o
aparecen los efectos colaterales.
Efectos adversos de los analgésicos opioi-
des. El estreñimiento es muy frecuente y se de-
be tratar profilácticamente, habitualmcntc con
un estimulante suave y lubrificante. Se pueden
usar los laxantes alternativos (p. ej.. lactulosa.
un agente procinélico. o enemas) hasta que se haya restablecido un
hábito intestinal regular*. Cuando no se alivia el estreñimiento o al-
terna con diarrea, se debe excluir la impactación fecal o la obstruc-
ción intestinal. Cuando se empieza el tratamiento con un nuevo opioi-
de o se aumenta la dosis, la tolerancia a la depresión respiratoria se da
rápidamente, pero son frecuentes náuseas y sedación de manera tran-
sitoria. Con el uso continuado, los síntomas normalmente se resuel-
:9
ven de manera espontánea en unos pocos días. A no ser que los sín-
tomas sean graves, se debe animar a los pacientes a que cumplan el
tratamiento con los analgésicos y. si fuera necesario, a que utilicen un
antiemético (p. ej.. haloperidol. clorpromacina. metoelopramida. es-
(síndrome de farmacológica característicos invariable con opioides
abstinencia)
' Aunque hasta cieno punto es inevitable, este fenómeno es considerablemente menos frecuente de lo que antes se
pensaba En cambio, se reconoce que los aumentos de dosis en tos pacientes con cáncer se deben con loda proba-
bilidad a la progresión de la enfermedad
' También se desarrolla tolerancia a la mayoría de los efectos adversos, especialmente náuseas y sedación, y mas len-
tamente, si ocurre, al estreñimiento y mtosis.
' Los signos y síntomas característicos incluyen lagrimeo, diaforesis, rinorrea, midnasis, "carne de gallina", temblor
muscular, nauseas y vómitos, retortijones, diarrea, taquicardia, laquipnea e hlperlonsión. escalofríos, niperlermia, en-
rojecimiento facial, bostezos, intranquilidad, irritabilidad, anorexia. trastornos del suerio y dolores gonoralizados.
ciona con el uso de opioides puede responder a un opioide alternati-
vo o un tratamiento con un psicocstimulante (metilfenidato. comen-
zando con 10 mg al levantarse y 5 mg con la comida del mediodía, o
1
dextroanfetamina) ". Es improbable que los cambios cognitivos brus-
cos que aparecen en pacientes que se mantienen con dosis relativa-
mente estables de opiáceos se relacionen con el analgésico, y se de-
ben considerar otras causas".
Cuando persisten los efectos colaterales, un ensayo con un anal-
gésico opioide diferente está justificado, puesto que los efectos cola-
terales son con frecuencia idiosincrásicos y pueden no desencadenar-
se por agentes incluso farmacológicamente similares' . La presencia 2

eopolamina. glucocorticoides. ondansetron, etc.). que se debe reducir de efectos colaterales intratables puede ser una indicación para mo-
gradualmente. Se debe considerar la posibilidad de estreñimiento gra- dalidades terapéuticas invasivas, como el bloqueo nervioso o los
ve como etiología de las náuseas y vómitos. La sedación que se rcla- opioides intrarraquídeos . 14

Aunque es un efecto colateral temido de la terapia con opioides.

la adicción (Tabla 21-3) es un resultado infrecuente del tratamiento
Tabla 21-2 Equivalencia de dosis para el fentanilo
- médico. Se ha descrito en menos de uno de cada 3.000 tratamientos
transdérmico 11
con opioides por dolor relacionado con el cáncer y en menos del 396
Morfina oral Morfina IM Fentanilo TD de los pacientes tratados por el dolor relacionado con la anemia dre-
14
mg/24 h' mg/24 h' ug/h panocítica . La adicción se refiere a un patrón de comportamiento de
uso aberrante del fármaco dirigido a conseguir los efectos psíquicos,
45-134 8-22 25
135-224 23-37 50
y no analgésicos, de los opioides. e implica la pérdida de control y la
4

225-314 38-52 75
interferencia con las actividades de la vida diaria ". Se considera que
315-404 53-67 100 la adicción es sinónimo de dependencia psicológica, y no se relacio-
405-494 68-82 125 na con la dependencia física y la tolerancia, fenómenos farmacológi-
95
495-584 83-97 150 cos que son en cierto modo inevitables con el uso crónico . Aunque
585-674 98-112 175 frecuente. I.i tolerancia parece ser un fenómeno menos grave de lo
675-764 113-127 200 que antaño se pensó y clínicamente no suele ser problemática, puesto
765-854 128-142 225 que se puede aumentar la dosis, ya que también hay tolerancia a la
855-944 143-157 250 mayor parte de los efectos colaterales. Se debe enseñar a los pacien-
945-1.034 158-172 275 tes a que esperen que la dependencia física lleve a un síndrome de re-
1.035-1.124 173-187 300
tirada si se interrumpe bruscamente el tratamiento o si se administra
ABREVIATURAS: IM. intramuscular TD. transdérmico. IV. intravenoso. un antagonisia. y se les debe tranquilizar diciéndoles que si el dolor
" Dosis horaria basada en los equivalentes de morfina de 24 h. remite se pueden reducir sin dificultades las dosis de opioides. Se ha
1
Conversión a partir de morfina oral Basada en una relación conservadora de actividad usado el término seudoudicc'um para referirse a un síndrome yatróge-
analgésica de 60 mg de mortina oral a 10 mg do morfina IM (relación de conversión 6:1
oral:parentoral on lugar de la relación ampliamente aceptada 3:1). Como resultado, no de búsqueda del fármaco, debido a una prescripción inadecuada-
mientras que la conversión de mortina oral a fentanilo transdérmico utilizando este es- mente baja . 16

quema es en general bástanle segura, puede producir dosificación insuficiente en has-

ta ta mitad de los pacientes, que entonces precisarán un rápido ajuste de la dosis a la al-
ta, para conseguir la analgesia
1
Conversión de morfina IV o IM Se usó una relación de actividad analgésica de 10 mg SEGUIMIENTO
de morfina IM: 100 mg de fentanilo IV para derivar la equivalencia de la morfina parente-
ral al fentanilo Iransdérmico Estas recomendaciones tienden a ser hables Una vez. que se ha establecido un régimen farmacológico, es respon-
Fuente: Modificado del prospecto del medicamento. Janssen Pharmaceutica
sabilidad del médico volver a valorar la adecuación del mismo. Los

•if
 264 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
pacientes pueden ser reacios a pedir analgésicos más potentes y pue-
den no describir los cambios en el carácter del dolor que significan
nuevos hechos, como una compresión medular inminente o una frac-
tura. La primera manifestación de tolerancia farmacológica es una
menor duración del efecto analgésico, y la mejor manera de tratarla
es un ajuste de dosis hacia arriba mejor que reducir el intervalo entre
dosis. Un aumento de las necesidades del fármaco después de un pe-
ríodo de analgesia estable se relaciona con más frecuencia con la pro-
gresión o recurrencia de la enfermedad.
Régimen de utilización
Se prefiere habitualmente un régimen dependiente del tiempo (las 24
horas del día) para la administración de analgésicos a la administra-
ción dependiente de los síntomas (a demanda). Cuando no se dan has-
ta que el dolor es agudo, los analgésicos pueden ser ineficaces debido
a estimulación simpática y a patrones establecidos de anticipación y
memoria del dolor. En la mayor parte de los casos, el dolor canceroso
es relativamente constante, con exacerbaciones intermitentes (dolor en
accesos) y se trata de manera ideal con una combinación de trata-
miento de mantenimiento con un analgésico de acción prolongada ba-
sal (p. cj.. morfina de liberación controlada u oxicodona de liberación
controlada o fentanilo transdérmico) y "dosis de escape" o "dosis de
rescate" de un agente de acción rápida (p. ej.. morfina de liberación in-
mediata, hidromorfona. oxicodona. o citrato de fentanilo transmucosa
oral) administrado a demanda para el dolor accesiforme y episódico".
La frecuencia con la que se utilizan las dosis de rescate es una medida
de la eficacia del tratamiento de mantenimiento. Se instruye a los pa-
cientes para que lleven el registro de su uso de analgésicos: la necesi-
dad de dosis de rescate más de tres o cuatro veces en un período de 24
horas significa que es necesario incrementar la dosis del analgésico de
acción prolongada, mientras que si no se necesitan dosis de rescate se
puede bajar la dosis de mantenimiento. Las dosis de rescate se comien-
zan habitualmente a una dosis equivalente al 59¡ al 1 5 % de la dosis dia-
ria del analgésico de acción prolongada, administradas idealmente ca-
da cuatro horas, pero a veces con tanta frecuencia como cada dos horas,
1
según sea necesario ". Aunque la regla empírica del "59c al 15%" es se-
gura y habitualmente eficaz, los estudios con citrato de fentanilo trans-
mucosa oral no revelaron esa correlación'\ lo que supuestamente re-
fleja la heterogeneidad del dolor accesiforme. Un error clínico habitual
supone elevar gradualmente la dosis de fondo de analgésico basal sin
considerar alterar la dosis de rescate. La mejor manera de resolver este
dilema es permitiendo a los pacientes formales que utilicen un rango de
dosis a demanda en el caso de accesos de dolor.
El dolor accesiforme que se relaciona fundamentalmente con el
movimiento (dolor episódico, en oposición al dolor accesiforme o al
dolor por haberse pasado el efecto de la dosis), como en el caso de una
fractura inestable o úlceras de decúbito, es el síndrome doloroso que
plantea más retos al médico" '\ La mayoría de los agentes orales no se
pueden adaptar fácilmente a los rápidos cambios en la intensidad del
dolor y en las necesidades de dosis. Puede que la necesidad de una do-
sis errática que depende de la actividad no permita a los pacientes tole-
rar los electos colaterales. El citrato de fentanilo transmucosa oral
3
( O T E O , una gragea edulcorada impregnada con fentanilo '' y montada
sobre un palo, puede dar alivio del dolor en 5 ó 10 minutos después de
que los pacientes comiencen a consumir una unidad. Disponible en do-
sis que van de 200 mg a 1.600 mg. en general se tardan 15 minutos en
consumir completamente una unidad. El rápido inicio se relaciona con
la proporción del fármaco que se absorbe rápidamente a través de la
mucosa oral altamente vascularizada. Mientras que esta ruta no está su-
jeta a un metabolismo hepático de primer paso, el resto del fármaco se
traga, lo que permite que el alivio del dolor dure de 2 a 4 horas.
ANALGÉSICOS ADYUVANTES
Los analgésicos adyuvantes son fármacos desarrollados para otros fines
distintos del alivio del dolor. > se ha \ isto que promueven el alivio del do-
lor en situaciones clínicas específicas. Puesto que la eficacia depende del
<8t-r
mecanismo subyacente del dolor, los adyuvantes se reseñan generalmen-
te para situaciones específicas, generalmente el dolor neuropático. Otras
indicaciones para los analgésicos adyuvantes incluyen el uso de psicoes-
timulantes (p. cj.. metilíenidato o anfetaminas) para mejorar la alerta y el
uso de glucocorticoides para el dolor óseo y otros síndromes.
Ciertos antidepresivos alivian el dolor, especialmente cuando es
neuropático e independiente del estado de ánimo, una propiedad que se
5
ha confirmado en ensayos clínicos controlados ''. La amitriptilina y sus
análogos (p. cj.. nortriptilina c imipramina) inducen el alivio del dolor
en dosis que son inadecuadas para combatir la depresión (de 10 mg a
100 mg por la noche). Los tricíclicos parecen ser efectivos en presencia
de dolor neuropático constante de carácter disestésico (p. cj.. queman-
te, adormecimiento u hormigueante). El dolor que es predominante-
mente intermitente, en descargas o en puñaludu. puede tratarse mejor en
primer lugar con un anticonvulsivante"'. como carbamacepina. gaba-
pentina. fenitoína. ácido valproico y clonazepam. Las aplicaciones es-
pecíficas de estos agentes incluyen neuralgia postherpética. neuropatía
diabética, dolor de miembro fantasma y dolor posmastectomía o posto-
racotomía. polincuropatíu mediada por quimioterapia e invasión Inmo-
ral de estructuras nerviosas. La gubapentina ha tenido buena acogida
porque, cuando se elevan las dosis gradualmente desde 100 mg tres ve-
ces al día. los efectos adversos son infrecuentes, incluso a dosis de has-
ta 3.600 mg al día*'. Se ha demostrado que el mexiletcno. un antiarrít-
mico y anestésico local oral, es útil como agente de segunda linca en el
dolor neuropático refractario'". Los glucocorticoides orales son eficaces
para diversos síndromes de dolor canceroso, especialmente cuando hay
un tumor voluminoso (p. ej.. cáncer rectal, pélvico y esofágico, y ple-
xopatía braquial y lumbosacra). posiblemente debido a la reducción del
i:
edema e inflamación peritumoral . Hay pocos datos que apoyen un
efecto analgésico directo de los antihistamínicos. antipsicóticos y an-
siolíticos. Puesto que los analgésicos adyuvantes no son tan eficaces de
manera consistente como los opioides. el tratamiento se hace habitual-
mente como ensayos secuenciales de fármacos. Para la mayoría es ne-
cesario un uso regular de hasta una semana antes de que se establezca la
eficacia, y por tanto no se debería depender de estos agentes en el caso
de una "urgencia dolorosa". Se utilizan típicamente en conjunción con
la terapia opioide. y se deben dosificar cuidadosamente para evitar los
electos adversos y las interacciones farmacológicas.
RUTA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
Siempre que sea posible, los analgésicos se deben administrar por vía
oral o transdérmica para favorecer la independencia y movilidad. 1-a ad-
ministración parcntcral no es más eficaz que la administración oral, por
lo que el tratamiento por esta vía se debería reservar para situaciones en
las que la administración oral es poco fiable (p. ej.. debilidad, boca seca,
disíagia. náuseas, vómitos, malabsorción u obstrucción intestinal). Se de-
ben considerar rutas alternativas cuando se debe ingerir un número exce-
sivo de tabletas o cuando se requiere un control rápido del dolor. Puesto
que está fácilmente disponible en diversas formulaciones, se considerará
la morfina como el opioide inicial de elección para el dolor de moderado
a agudo, aunque han surgido preocupaciones en lo que se refiere a la po-
sibilidad de acumulación del M-6-glucurónido. que puede producir náu-
seas o sedación refractarias en un pequeño grupo de pacientes . J>
OPIOIDES ESPECÍFICOS
Los agentes preferidos para una analgesia basal prolongada incluyen
JJ
la morfina de liberación controlada (MST Continus® cada 12-8 ho-
J5
ras o cápsulas de Uni Mist® cada 24 h ó 12 h ). la oxicodona de li-
beración controlada (Oxycontin cada 12-8 h) o el fentanilo transdér-
1
mico (parches de Durogesic® aplicados cada 72-48 h)" . dosificados
hasta que hagan efecto. Mientras que nunca se deben romper, macha-
car o masticar las tabletas de liberación controlada, el contenido de
las cápsulas de Uni Mist se puede espolvorear en los alimentos o se
puede pasar por una sonda nasogástrica de alimentación. Todos los
agentes de acción prolongada se deben prescribir en dosis adecuadas
 C A P Í T U L O 21 • TRATAMIENTO OEL DOLOR
para evitar la necesidad de intervalos más conos entre dosis. El Ten-
tando transdérmico se acepta especialmente bien por los pacientes y
se puede asociar con menos estreñimiento que otros opioides. Los
factores de conversión de la Tabla 21-1 son conservadores, de modo
que en algunos pacientes se necesita un ajuste de dosis a la alta. Una
pequeña proporción de pacientes puede necesitar cambiar los parches
cada 48 horas. La epidermis y un efecto de depósito subcutáneo ha-
cen que sea necesario un período de tiempo para que ocurra el equili-
brio para el ajuste de dosis, tanto a la alta como a la baja. Por tanto, el
tratamiento transdérmico no es útil para tratar el dolor agudo.
Si los agentes de liberación controlada se toleran mal. se pueden
utilizar opioides de acción rápida las 24 horas del día. o analgésicos de
acción prolongada inherente, como metadona o levorfanol. La metado-
na y. en menor medida, el levorfanol tienen vidas medias prolongadas
que sobrepasan la duración de la analgesia. Los pacientes que tienen un
mayor riesgo de depresión respiratoria incluyen aquéllos que nunca
han tomado opioides. pacientes con dolor remitente, pacientes ancianos
y aquéllos que tienen la función renal alterada""'. Además de sus efec-
tos opioides. la metadona se une al recién descubierto receptor de n-
metil-D-aspanato", y así puede dar una mejor analgesia que otros
opioides. especialmente cuando el dolor tiene rasgos neuropálicos.
Fármacos a evitar: meperidina y opioides
agonistas-antagonistas
Se debería evitar la administración crónica de meperidina. particular-
mente cuando la función renal está deteriorada (véase "Dolor en la en-
fermedad drepanocítica"). Cuando se administran de manera crónica,
especialmente en dosis altas, todos los opioides tienen la posibilidad
de causar espasmos musculares (mioclonus). generalmente manifies-
tos como sacudidas en todo el cuerpo, pero la meperidina es el único
opioide clínicamente relevante que puede producir convulsiones. La
acumulación de normeperidina puede producir convulsiones tipo gran
5 potente de los opioides fuertes, tiene una duración de efecto relativamen-
mal resistentes a naloxona ". Los factores predisponentes incluyen la
edad avanzada, el uso oral, el uso prolongado y la disfunción renal.
No se recomiendan los opioides agonistas-antagonistas (p. ej..
pentazocina, albufina y butorfanoll ni los opioides agonistas parcia-
les (p. ej.. buprenorfina y dezocina) para el tratamiento del dolor can-
1
ceroso " a causa de sus dosis techo características, por encima de las
cuales la analgesia no aumenta, hay posibilidad de retirada fisiológi-
ca cuando se combina con agonistas opioides puros, la reversión es
poco fiable con naloxona. hay una mayor incidencia de disforia y las
formulaciones son limitadas.
Mientras que los sedantes, antidepresivos y ansiolíticos tienen pa-
peles importantes en el tratamiento de diversos síntomas, no se debe-
rían utilizar como sustitutos de los analgésicos opioides. pues estos
resultan más fiables.
OTROS TRATAMIENTOS DEL DOLOR
Siempre que sea posible, se deben considerar tratamientos específicos
dirigidos a modificar el proceso morboso subyacente para el alivio del
dolor, aunque, cuando el resultado de estas estrategias es incierto o es
probable que lleve tiempo, se debe instituir concomitantemente la far-
macoterapia. Los tratamientos farmacológicos tradicionales son inade-
cuados en algunas situaciones. En algunos pacientes pueden ser útiles
las modalidades comportamentales y físicas, como el entrenamiento
para la relajación, la imaginería guiada, la hipnosis, el masaje terapéu-
tico, la acupuntura y la musicoterapia. Cuando el tratamiento farmaco-
lógico ha fracasado, se deben considerar tratamientos intervencionistas
más especializados, incluyendo el bloqueo neural. el tratamiento con
1114
opioides en el SNC. la neurocirugía y la estimulación eléctrica .
DOLOR EN LA ENFERMEDAD DREPANOCÍTICA
El dolores una característica muy frecuente de la enfermedad drepanocí-
tica (véase el Cap. 47). Aunque el dolor asociado con las crisis vasooclu-
265
sivas es de inicio abrupto y de intensidad elevada, muchos pacientes su-
fren dolor crónico de bajo nivel entre los episodios. Se ha citado el dolor
51 , 5
como causa de muerte en los pacientes con drepanocitosis \ sirve co-
4
mo marcador de la gravedad de la enfermedad ' y se debe tratar eficaz-
mente para que los pacientes puedan desempeñar sus actividades con más
54
eficacia . Excepto en presencia de evidencia específica, los médicos de-
ben asumir que el informe que el paciente hace de su dolor es fiable, y so-
55
bre esta base deben evaluar su causa y ofrecer alivio sintomático .
Como con otros estados del dolor, el tratamiento debe ser indivi-
dualizado, y con frecuencia se necesitan dosis relativamente altas de
analgésicos para controlar el dolor. Cuando el dolor es crónico, es
esencial ampliar los objetivos terapéuticos para mantener la función
y la comodidad. La analgesia adecuada implica un sueño nocturno
ininterrumpido, el mantenimiento de las actividades diurnas norma-
les y la relativa ausencia de efectos colaterales como la sedación, náu-
51
seas y vómitos. A pesar de la percepción del médico ', la incidencia
de adicción en los pacientes con drepanocitosis es baja, y el compor-
tamiento de búsqueda del fármaco puede estar ligado más íntima-
mente a un tratamiento insuficiente (scudoadieción)"\
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CRISIS DOLOROSAS
EN LA ENFERMEDAD DREPANOCÍTICA
Elección del analgésico
En Estados Unidos sólo está disponible de forma parenteral un analgési-
co no opioide (ketorolaco). y aunque no se ha demostrado específica-
mente su eficacia para el tratamiento del dolor de la drepanocitosis. cuan-
do no está contraindicado es una opción terapéutica razonable que no
555 7
produce habituación . Se han utilizado todos los analgésicos opioides
para el tratamiento del dolor de la drepanocitosis. Aunque la meperidina
(Dolantina) es el tratamiento parenteral utilizado con más frecuencia, es
una mala elección para la administración repetida, porque es el menos
te corta (de 2 a 3 horas) y su baja biodisponibilidad oral hace que el tra-
5 5
tamiento ambulatorio sea ineficaz y arriesgado " *. La normeperidina. un
metabolito primario, se puede acumular como resultado de su vida media
de 18 horas. Aunque no es un analgésico, sus propiedades estimulantes
pueden producir nerviosismo, temblores, agitación, mioclonus multifo-
cal y convulsiones generalizadas, efectos que no son reversibles con na-
30
loxona . Además, las concentraciones máximas medias de meperidina
son menores en los pacientes con drepanocitosis que en los pacientes
postoperados. y se han descrito variaciones diurnas inexplicadas de los
niveles plasmáticos de meperidina y de la eficacia en pacientes con en-
fermedad drepanocítica con dolor"'. Estos factores lomados en conjunto
indican que. a pesar de su papel de larga tradición, se debe evitar la me-
peridina para el tratamiento del dolor agudo y crónico en el paciente con
drepanocitosis, y que no debería ser un analgésico de primera línea. El
tratamiento del dolor en pacientes con drepanocitosis es en la mayoría de
los aspectos similar al tratamiento del dolor relacionado con el cáncer* . 5
Los agonistas-antagonistas opioides (p. ej.. butorfanol. pentazocina
y albufina) y los agonistas parciales (p. ej.. buprenorfina y dezocina) de-
berían jugar en general un papel muy limitado en el tratamiento del do-
lor crónico relacionado con la drepanocitosis. Las ventajas de una dosi-
ficación menos rigurosa y un efecto techo en la depresión respiratoria
son sobrepasadas por otras varias características de estos agentes. Con la
excepción de la penta/ocina. ningún fármaco de estos tipos está disponi-
ble por vía oral, aunque se ha introducido recientemente el butorfanol
para la administración intranasal. Esos agentes también se asocian con
efectos colaterales psicotomiméticos (p. ej.. nerviosismo, alucinaciones
y delirium), que son más pronunciados con la pentazocina. Puede ser di-
fícil antagonizar la buprenorfina con naloxona. y la posibilidad de que
otros agentes antagonicen a los agonistas opioides puros reduce la flexi-
bilidad y aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas indeseables.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Se pueden usar opioides orales en el tratamiento del dolor agudo rela-
1
cionado con la drepanocitosis""' . El tratamiento oral con meperidina
 266 S E C C I Ó N IV • P R I N C I P I O S TERAPÉUTICOS
o m o r f i n a ha p r o d u c i d o r e d u c c i o n e s i m p o r t a n t e s en la f r e c u e n c i a cic-
las visitas a u r g e n c i a s , en d u r a c i ó n de las estancias y en la f r e c u e n c i a
6
y dosis de los opioides parenteralcs ". En otro estudio basado en ur-
6 1
g e n c i a s , e l 8 8 % d e los p a c i e n t e s c o n d o l o r n o c o m p l i c a d o p o r d r e p a -
n o c i t o s i s c o n s i g u i e r o n e l a l i v i o a los 3 0 m i n u t o s d e e m p e z a r u n r é g i -
m e n t e r a p é u t i c o c o m p u e s t o f u n d a m e n t a l m e n t e por j a r a b e d e s u l f a t o
d e m o r f i n a o r a l . D e s p u é s d e u n a dosis i n i c i a l d e 6 0 m g d e j a r a b e d e
m o r f i n a , s e d i e r o n dosis a d i c i o n a l e s d e 1 5 m g c a d a v e i n t e m i n u t o s
hasta q u e se c o n s i g u i ó la a n a l g e s i a o la s e d a c i ó n . U n a v e z q u e se h a -
bía c o n s e g u i d o u n a a n a l g e s i a a c e p t a b l e , s e a d m i n i s t r a b a n dosis o r a l e s
d e 3 0 m g a 6 0 m g d e m o r f i n a c a d a dos h o r a s s i era p r e c i s o , con a s p i -
r i n a u o t r o A I N E e h i d r a t a c i ó n oral (de 2 0 0 m i a 3 0 0 m l / h o r a ) .
A u n q u e c o n f r e c u e n c i a s e u t i l i z a n las i n f u s i o n e s i n t r a v e n o s a s
continuas de morfina ( 0 . 0 8 m g / [ k g - h l ) y meperidina ( 0 . 5 8 mg/[kg-h])
en niños hospitalizados con dolor agudo por drepanocitosis. se debe-
2
r í a d a r e l t r a t a m i e n t o c o n p r e c a u c i ó n ' ' . L o s i n f o r m e s d e tres n i ñ o s
con signos y síntomas de " s í n d r o m e torácico a g u d o " muestran que
sufrieron parada respiratoria durante el tratamiento con opioides ad-
ministrados mediante infusión intravenosa continua. Se debería con-
siderar que un diagnóstico de síndrome torácico agudo es al menos
una c o n t r a i n d i c a c i ó n r e l a t i v a para este t r a t a m i e n t o .
L a a n a l g e s i a c o n t r o l a d a por e l p a c i e n t e p a r a e l t r a t a m i e n t o d e los
pacientes hospitalizados c o n dolor agudo relacionado con drepanoci-
tosis t i e n e u n a t r a c t i v o c o n s i d e r a b l e . S u u t i l i z a c i ó n e n e l t r a t a m i e n t o
del d o l o r p o s t o p e r a t o r i o y c a n c e r o s o y las e x p e r i e n c i a s p r e l i m i n a r e s
1
e n e l d o l o r r e l a c i o n a d o c o n l a d r e p a n o c i t o s i s ' " ' . s u g i e r e n q u e los p a -
c i e n t e s d o s i f i c a n l a c o n c e n t r a c i ó n d e a n a l g é s i c o s m í n i m a e f i c a z sin
sobre-dosificación, sedación o depresión respiratoria.
L a a n a l g e s i a c o n t r o l a d a p o r p a c i e n t e para e l d o l o r d e l a d r e p a n o -
citosis es g e n e r a l m e n t e segura y eficaz en niños de once años de
e d a d . A u n q u e l a r e d u c c i ó n d e l uso d e o p i o i d e s t í p i c a m e n t e a c o m p a -
ña a la r e s o l u c i ó n del d o l o r , p u e d e n s u r g i r p r e o c u p a c i o n e s e x a g e r a d a s
en relación a la posibilidad de a d i c c i ó n en poblaciones a d o l e s c e n -
g 6 ,
tes* • . En un estudio, el 3 0 % de 46 pacientes refirieron problemas
que incluyen aversión al tratamiento y. en un paciente, insuficiencia
respiratoria que precisó la administración de n a l o x o n a " .
La aplicación de un " m o d e l o de dolor canceroso" al dolor de la
d r e p a n o c i t o s i s h a t e n i d o u n é x i t o c o n s i d e r a b l e e n u n h o s p i t a l d e una
z o n a urbana con pocos recursos. El uso a c o r t o p l a z o de analgésicos i n -
travenosos \ el t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n m o r f i n a oral de l i b e -
r a c i ó n c o n t r o l a d a p r o d u j o u n a r e d u c c i ó n d e l 6 7 % e n las visitas a u r -
g e n c i a s , una r e d u c c i ó n del 4 4 % e n los ingresos, u n 5 7 $ d e m e n o s d í a s
d e ingreso y u n a r e d u c c i ó n d e l 2 3 % e n l a d u r a c i ó n d e l a e s t a n c i a " .
incidencia de la adicción
E l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r e n otras e n f e r m e d a d e s m é d i c a s , c o m o e l c á n -
cer, c e f a l e a y q u e m a d u r a s , m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n c r ó n i c a de
o p i o i d e s . n o tiene por q u é c o m p l i c a r s e c o n u n a alta i n c i d e n c i a d e a b u -
,, 65 (
so de f á r m a c o s o de a d i c c i ó n - ' ' ' ' ' . La p r e o c u p a c i ó n entre los m é d i c o s
e n r e l a c i ó n a l r i e s g o d e a d i c c i ó n c o m o c o n s e c u e n c i a d e tratar e l d o l o r
d e l a d r e p a n o c i t o s i s v i e n e d e m o s t r a d a p o r u n a r e c i e n t e encuesta q u e
d o c u m e n t a q u e el 2 3 % y el 53*5} de los h e m a t ó l o g o s y m é d i c o s de ur-
g e n c i a s , r e s p e c t i v a m e n t e , c r e í a n q u e h a b í a u n a i n c i d e n c i a d e m á s del
56
2 0 % d e a d i c c i ó n entre los p a c i e n t e s con d r e p a n o c i t o s i s . M i e n t r a s q u e
p o c o s estudios han i n v e s t i g a d o c o n a t e n c i ó n e l r i e s g o d e a d i c c i ó n e n
pacientes c o n drepanocitosis. algunos sugieren q u e la p e r c e p c i ó n de es-
t e r i e s g o e s e x a g e r a d a . U n i n f o r m e d e más d e 6 0 0 p a c i e n t e s seguidos
e n e l R e i n o U n i d o n o p u d o r e v e l a r n i n g u n a p r u e b a d e a d i c c i ó n a fár-
m a c o s , m i e n t r a s q u e u n e s t u d i o n o r t e a m e r i c a n o d e 101 p a c i e n t e s e n -
c o n t r ó tres p a c i e n t e s c o n abuso y siete c o n " d r o g o d e p e n d e n c i a " . L o s
pacientes con u n a historia previa de abuso de drogas tienen a u m e n t o
del r i e s g o d e a d i c c i ó n . U n i n f o r m e d e 1 6 0 p a c i e n t e s c o n d r e p a n o c i t o -
sis tratados por d o l o r e n c o n t r ó q u e 14 a d u l t o s u t i l i z a r o n las instalacio-
nes de u r g e n c i a y los h o s p i t a l e s de m a n e r a e x c e s i v a , m a n i p u l a r o n las
b o m b a s de i n f u s i ó n para o b t e n e r o p i o i d e s no a u t o r i z a d o s o se v i e r o n
i n v o l u c r a d o s en el t r á f i c o de p r e s c r i p c i ó n de d r o g a s o de c o c a í n a .
DOLOR EN EL MIEL0MA
S e o b s e r v a d o l o r ó s e o e n a l r e d e d o r del 7 0 % d e los p a c i e n t e s e n e l
m o m e n t o del d i a g n ó s t i c o d e m i c l o m a ( v é a s e e l C a p . 1 0 6 ) . E l d o l o r e s
c a r a c t e r í s t i c a m e n t e g r a v e y de c o m i e n z o b r u s c o , y a f e c t a f u n d a m e n -
t a l m e n t e a v é r t e b r a s , c o s t i l l a s y huesos l a r g o s . C o m o r e s u l t a d o de las
l e s i o n e s o s t e o l í t i c a s y de la o s t e o p e n i a se d a n f r a c t u r a s p a t o l ó g i c a s en
a p r o x i m a d a m e n t e dos t e r c i o s d e los p a c i e n t e s . L a s e c r e c i ó n e x a g e r a -
da de citocinas c o m o I L - 1 . I L - 6 . linfotoxina e I N F inducen la activi-
6 7 , 6
dad osteoelástica. con la subsiguiente reabsorción ó s e a *. El dolor
a s o c i a d o e s c o n f r e c u e n c i a a g u d o . L a r e d u c c i ó n d e l a m o v i l i d a d aso-
ciada produce un aumento en la probabilidad de hipercalccmia. Se
pueden utilizar múltiples enfoques para aliviar el dolor. El principal
enfoque es una terapia citotóxica con éxito. La radioterapia y la ciru-
g í a s e r e s e r v a n para l o c a l i z a c i o n e s e s p e c í f i c a s q u e r e q u i e r e n u n trata-
m i e n t o r á p i d o p r o f i l á c t i c o y p a l i a t i v o , e s p e c i a l m e n t e para p r e v e n i r o
tratar f r a c t u r a s . L a r a d i o t e r a p i a p u e d e a l i v i a r e l d o l o r , i n c l u s o e n d o -
sis b a j a s , si no h a y otras o p c i o n e s m e j o r e s y m e n o s c i t o t ó x i c a s .
La inhibición directa de la actividad osteoelástica con difosfona-
tos y c o m p u e s t o s r e l a c i o n a d o s tiene un v a l o r .significativo c u a n d o se
d a e n estos f á r m a c o s d e m a n e r a c o n c u r r e n t e c o n l a q u i m i o t e r a p i a a n -
t i m i e l o n i a p a r a r e d u c i r las c o m p l i c a c i o n e s e s q u e l é t i c a s i n d u c i d a s por
e l m i c l o m a . i n c l u y e n d o e l n ú m e r o total d e f a c t u r a s p a t o l ó g i c a s , e l re-
t r a s o d e l a a p a r i c i ó n d e nuevas f a c t u r a s p a t o l ó g i c a s , l a r e d u c c i ó n d e
la necesidad de radioterapia paliativa, un m e n o r uso global de a n a l -
gésicos y u n m a y o r a l i v i o d e l d o l o r ó s e o q u e e n p a c i e n t e s tratados s ó -
6 7
l o c o n q u i m i o t e r a p i a ' ' " . L o s e f e c t o s c o l a t e r a l e s d e las dosis m e n s u a -
les r e c o m e n d a d a s d e 9 0 m g d e p a m i d r o n a t o f u e r o n r e l a t i v a m e n t e
p o c o s , y e l f á r m a c o s e t o l e r a bastante b i e n ( v é a s e e l C a p . 1 0 6 ) .
DOLOR EN EL SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
L o s pacientes c o n i n f e c c i ó n por e l virus d e l a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a -
n a ( V I H ) e x p e r i m e n t a n u n a m p l i o espectro d e s í n d r o m e s dolorosos c o n
i n c i d e n c i a e intensidad s i m i l a r a los observados en pacientes con cáncer,
a u n q u e es m u c h o más frecuente que sean i n f r a t r a t a d o s " . A d e m á s de los
i m p e d i m e n t o s a l c o n t r o l d e l d o l o r q u e s e han i d e n t i f i c a d o e n otras e n -
f e r m e d a d e s , e l d o l o r p u e d e ser pasado por a l t o c o m o c o n s e c u e n c i a del
t r e m e n d o i m p a c t o de lu e n f e r m e d a d , su e s t i g m a , y un a n t e c e d e n t e de
abuso d e drogas e n algunos i n d i v i d u o s afectos. L a i n f e c c i ó n V I H s e aso-
c i a con un g r u p o h e t e r o g é n e o de s í n d r o m e s dolorosos, de los cuales las
variantes del d o l o r n e u r o p á t i c o son e s p e c i a l m e n t e frecuentes. H a y sín-
7 1
d r o m e s dolorosos específicos de e n f e r m e d a d y . a l i g u a l q u e para e l
cáncer, la i n t e n s i d a d del d o l o r se c o r r e l a c i o n a c o n la p r o g r e s i ó n de la
2
e n f e r m e d a d ' . L o s i n f o r m e s de la i n c i d e n c i a e intensidad del d o l o r y la
i n t e r f e r e n c i a del d o l o r c o n la f u n c i ó n son s i m i l a r e s entre los pacientes
i n d e p e n d i e n t e m e n t e de los antecedentes de abuso de d r o g a s i n t r a v e n o -
sas, a u n q u e e l t r a t a m i e n t o i n a d e c u a d o e s m u c h o más f r e c u e n t e e n a q u é -
llos que tienen un antecedente de abuso de drogas '.
A l r e d e d o r d e l 5 0 % d e los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s e n u n h o s p i t a l te-
n í a n d o l o r , y e l 3 0 % d e los i n g r e s o s s e d e b e n p r i n c i p a l m e n t e a l m i s -
7 1
mo ' : en una encuesta de pacientes ambulatorios, se identificó el do-
lor e n a l r e d e d o r d e l 5 0 $ d e c i e n p a c i e n t e s e x t e r n o s e s t u d i a d o s " ' . E n
algunas c o m u n i d a d e s , el dolor es el segundo m o t i v o más frecuente de
7 6
h o s p i t a l i z a c i ó n , y 2 2 6 de 3 3 6 pacientes entrevistados refirieron do-
l o r p e r s i s t e n t e o f r e c u e n t e e n las ú l t i m a s d o s s e m a n a s : e l 8 5 % t e n í a
7 7
u n t r a t a m i e n t o a n a l g é s i c o i n a d e c u a d o . E n este ú l t i m o e s t u d i o , a m e -
nos d e l 8 % d e 1 1 0 p a c i e n t e s c o n d o l o r s e v e r o s e les r e c e t a b a u n
o p i o i d e " f u e r t e " , y se u t i l i z a b a n a n a l g é s i c o s a d y u v a n t e s s o l a m e n t e en
77
e l 1 0 % d e los c a s o s . E l d o l o r y e l m a l e s t a r son i n c l u s o más f r e c u e n -
tes d u r a n t e las ú l t i m a s d o s s e m a n a s d e v i d a . H a s t a e l 9 3 % d e los p a -
c i e n t e s d e s a r r o l l a b a n d o l o r d u r a n t e a l m e n o s 4 8 h o r a s e n este i n t e r -
valo, y hasta el 3 8 $ no sintió ningún alivio"'. A u n q u e se necesitan
 C A P Í T U L O 21 • TRATAMIENTO DEL D O L O R
m á s e s l u d i o s q u e i n v e s t i g u e n las r e l a c i o n e s e n t r e s i d a y d o l o r , se re-
c o m i e n d a l a a p l i c a c i ó n d e las n o r m a s e s t a b l e c i d a s c o n u n a c o m b i n a -
c i ó n de a n a l g é s i c o s o p i o i d e s y a d y u v a n t e s s i m i l a r a la d e s c r i t a p a r a el
10
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S E C C I Ó N V

Eritrocitos
 C A P Í T U
Morfología del eritrocito
Brian S. Bull
SERIE ROJA
Se ha d e n o m i n a d o de f o r m a c o n j u n t a a las c é l u l a s c r i t r o i d e s p r o g e n i -
toras y adultas c o m o la serie r o j a para r e f o r z a r la i d e a de q u e f u n c i o n a n
c o m o un órgano. Las células a m p l i a m e n t e distribuidas que constituyen
este ó r g a n o p r o v i e n e n de c é l u l a s m a d r e p l u r i p o t e n c i a l e s e i n d i f e r e n c i a -
das D e s p u é s d e l c o m p r o m i s o , los p r o g e n i t o r e s c r i t r o i d e s p r o g r e s a n a
través d e varios estadios r e p l i c a t i v o s . h a c i é n d o s e l u n c i o n a l m e n t e más
especializados con la maduración (Tabla 2 2 - 1 ) . F i n a l m e n t e se desarro-
l l a el r e t i c u l o c i t o y por fin el e r i t r o c i t o m a d u r o c i r c u l a n t e .
PROGENITORES ERITROIDES Y FACTORES
ESTIMULANTES
UNIDAD FORMADORA DE ESTALLIDOS ERITROIDES
H I p r o g e n i t o r c o m p r o m e t i d o c o n l a serie r o j a m á s p r e c o z e s e l B F U -
E . Esta c é l u l a s e d e f i n e p o r s u c a p a c i d a d para c r e a r u n a " e x p l o s i ó n "
e n m e d i o s n u t r i t i v o s s e m i s ó l i d o s . e s d e c i r , u n a c o l o n i a f o r m a d a por
varios cientos de células.
UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS DE ERITROCITOS
C o n f o r m e progresa la maduración, se desarrolla un progenitor tardío,
el C F U - E . El C F U - E es m u y sensible a la critropoyetina (véase el
C a p . 14 y Tabla 2 2 - 1 ) .
ISLA ERITROBLÁSTICA
L a u n i d a d a n a t ó m i c a de la e r i t r o p o y e s i s en el a d u l t o n o r m a l es la isla
16
eritroblástica . Está f o r m a d a por uno o dos m a c r ó f a g o s l o c a l i z a d o s e n
e l c e n t r o y r o d e a d o s d e c é l u l a s critroides e n m a d u r a c i ó n ( F i g . 2 2 - 1 ) . L a
adhesión de las c é l u l a s eritroides y los m a c r ó f a g o s se p r o d u c e en el es-
t a d i o C F U - E d e m a d u r a c i ó n ' " . L a m i c r o c i n e m a t o g r a f í a d e contraste d e
fase m u e s t r a q u e el m a c r ó f a g o está lejos de ser p a s i v o o i n m ó v i l . Sus
e x t e n s i o n e s c i t o p l a s m á t i c a s s i m i l a r e s a s c u d ó p o d o s se m u e v e n r á p i d a -
m e n t e p o r las s u p e r f i c i e s celulares de la c o r o n a c i r c u n d a n t e de e r i t r o -
blastos. E n e l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o e l m a c r ó f a g o central
de la isla e r i t r o b l á s t i c a es s i m i l a r a u n a e s p o n j a , c o n i n v a g i n a c i o n e s su-
p e r f i c i a l e s e n las q u e descansan los e r i t r o b l a s t o s . C o n f o r m e m a d u r a n
los eritroblastos se m u e v e n a lo largo de una e x t e n s i ó n c i t o p l á s m i c a del
m a c r ó f a g o . a l e j á n d o s e del c u e r p o p r i n c i p a l . C u a n d o m a d u r a n l o s u f i -
c i e n t e para l a e x p u l s i ó n c e l u l a r , e l c r i t r o b l u s t o hace c o n t a c t o c o n una
c é l u l a e n d o t e l i a l . pasa a través de un p o r o del c i t o p l a s m a de esta c é l u l a ,
y se introduce en la c i r c u l a c i ó n (véase el C a p . 2 9 ) . El n ú c l e o se expulsa
antes de su salida de la m é d u l a ósea, siendo f a g o c i t a d o y d e g r a d a d o por
los m a c r ó f a g o s m e d u l a r e s .
4 4
Junto con a la f i b r o n e c t i n a * ' ' . p r o b a b l e m e n t e existe un sistema de
r e c o n o c i m i e n t o intercelular q u e interviene en la f o r m a c i ó n de la isla e r i -
troblástica. L o s m a c r ó f a g o s medulares se expresan ligandos de la
Los acrónimos y las ahn» ¡aturas, que aparecen en este capitulo son: B F U - E . unidad to-
madora Uc estallidos eritroides: C F l ' - K . unidad tomadora de colonias eritroides:
M C I I C . concentración tic hemoglobina corpuscular media: R B C . hematíes.
•k
L O 2 2
5 0
h e m a g l u t i n i n a . siulondesinas I S N l \ receptores eritroblásticos ( E b R ) .
Este sistema de r e c o n o c i m i e n t o c e l u l a r t a m b i é n f u n c i o n a in vitro. Las
islas eritroblústicas f o r m a n a largo p l a z o c u l t i v o s m e d u l a r e s c o n una l á -
m i n a d e c é l u l a s e s t r o m a l e s a d h e r e n t e s . D e l a m i s m a f o r m a , los e r i t r o -
blastos desarrollados a p a r t i r de una B F U - E en m e t i l c e l u l o s a o en c o á -
gulos de p l a s m a t a m b i é n f o r m a r á n islas c r i t n i i d e s al usarse los coágulos,
p e r m i t i e n d o la a s o c i a c i ó n e n t r e los eritroblastos y los m a c r ó f a g o s - . 5 1 5 2
La isla e r i t r o b l á s t i c a . sin e m b a r g o , es una estructura f r á g i l , y n o r -
m a l m e n t e se r o m p e al obtener muestras m e d u l a r e s m e d i a n t e aspiración.
L o s eritroblastos e n m a d u r a c i ó n unidos a u n f r a g m e n t o d e m a c r ó f a g o
sólo se e n c u e n t r a n o c a s i o n a l m e n t e en las t i n c i o n e s de los aspirados de
m é d u l a . Estos f r a g m e n t o s celulares son t í p i c a m e n t e ricos en h i e r r o , y
p o r lo tanto se observan m e j o r c o n las preparaciones teñidas con h i e r r o .
S ó l o e n las situaciones c l í n i c a s c o n a c t i v i d a d e r i t r o b l á s t i c a a c e l e r a d a ,
c o m o la a n e m i a h e m o l í t i c u a g u d a y la c r i t r o l e u c e m i a . se pueden ver c o n
f r e c u e n c i a las islas eritroblásticas en las muestras m e d u l a r e s .
METABOLISMO MEDULAR DEL HIERRO
L o s d e t a l l e s del m e t a b o l i s m o d e l h i e r r o s e d e t a l l a n e n e l C a p . 2 4 . E n
los i n d i v i d u o s n o r m a l e s , e l m a c r ó f a g o m e d u l a r d e s e m p e ñ a u n g r a n p a -
pel e n l a c o n s e r v a c i ó n d e l h i e r r o . L o s e r i t r o c i t o s v i e j o s y d a ñ a d o s ,
identificados y atrapados en el interior de la microcirculación m e d u -
lar, son f a g o c i t a d o s p o r los m a c r ó f a g o s . L o s l i s o s o m a s l i b e r a n sus e n -
z i m a s líricas e n e l i n t e r i o r d e l f a g o s o m a p r i m a r i o d e l m a c r ó f a g o . y e n
6 0 m i n l a d i g e s t i ó n del e r i t r o c i t o d e v o r a d o s e h a c o m p l e t a d o p r á c t i c a -
m e n t e . La m e m b r a n a se r e d u c e a varias l á m i n a s de m i e l i n a . y el h i e r r o
eritrocitario se transforma en agregados de ferritina ( F i g . 2 2 - 2 ) .
L a f e r r i t i n a e s una p r o t e í n a d e 4 4 0 k D a c o m p u e s t a por 2 4 3 s u b u n i -
dades dispuestas c o n f o r m a d e esfera h u e c a . L a c a v i d a d central p u e d e
5
c o n t e n e r 4 . 5 0 0 á t o m o s d e h i e r r o ' e n f o r m a d e partículas electrodcnsas
d e a l r e d e d o r d e 6 n m ( 6 0 A ) ( F i g . 2 2 - 2 ) . L a s técnicas d e m i c r o d i f r a c -
c i ó n han m o s t r a d o q u e los n ú c l e o s d e h i e r r o s e d i s p o n e n con u n a e s -
5 4
t r u c t u r a h e x a g o n a l . L a h e m o s i d e r i n a e s e l p i g m e n t o a m a r i l l e n t o ¡n-
tracclular q u e c o n t i e n e h i e r r o y q u e es v i s i b l e al m i c r o s c o p i o ó p t i c o en
los t e j i d o s ricos e n h i e r r o . C o n e l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o s e o b s e r v a
q u e está c o m p u e s t a por su m a y o r í a de agregados densos de f e r r i t i n a . la
m a y o r parte d e los cuales están e n c e r r a d o s e n l a m e m b r a n a " . L a f e r r i -
tina se c o n v i e r t e en h e m o s i d e r i n a m e d i a n t e la d e g r a d a c i ó n parcial de su
5
c u b i e r t a p r o t e í n i c a por parte de las e n z i m a s l i s o s ó m i c a s * .
L a m e m b r a n a e x t e r n a posee r e c e p t o r e s d e t r a n s f e r r i n a sobre fosas
r e c u b i e r t a s d e c l a t r i n a . L a a d h e r e n c i a d e l a t r a n s f e r r i n a a estos s e g -
mentos de la m e m b r a n a celular inicia una invaginación local de la
m e m b r a n a , y se f o r m a n las v e s í c u l a s i n t r a c i t o p l a s m á t i c a s . Estas se
d e s p r e n d e n r á p i d a m e n t e de sus c u b i e r t a s de c l a t r i n a y se f u n d e n c o n
lisosomas para formar e n d o s o m a s " " . El pH ácido en el endosoma
p e r m i t e l a t r a n s f e r e n c i a d e l h i e r r o desde l a t r a n s f e r r i n a " a l a m o b i l -
f e r r i n a . l a c u a l e n l a z a u n o a u n o e l h i e r r o a los l u g a r e s d e f o r m a c i ó n
d e h e m o g l o b i n a " . L a a p o t r a n s f e r r i n a y las m o l é c u l a s r e c e p t o r a s d e
transferrina vuelven hacia la membrana celular, donde la apotransfe-
rrina se libera hacia el m e d i o extraceltilar. L a s m o l é c u l a s de ferritina
t a m b i é n son c n d o c i l a d a s por las fosas r e c u b i e r t a s de los e r i t r o b l a s t o s .
Este f e n ó m e n o se d e n o m i n ó rofeociiosis"' antes d e h a c e r s e e v i d e n t e
q u e este m e c a n i s m o d e a d q u i s i c i ó n d e l h i e r r o e r a t a n sólo u n e j e m p l o
de un mecanismo celular más general de reciclaje de receptores. El
m a r e a j e i n m u n o c i t o q u í m i c o d e los r e c e p t o r e s d e t r a n s f e r r i n a h a d e -
mostrado que el m i s m o hueco puede contener tanto moléculas recep-
 272 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Tabla 22-1 Distribución antigénica durante la diferenciación eritroide

CFU-GEMM BFU-E CFU-E Proeritroblasto Erilroblaslo RBC CD Sinónimos o Función Bibliografía

X X 34 Células madre pluripolenciales 1,2. 3

X X Antigeno AC133 4
X 13 FU3/FLK2. STK-1. receptor de la lirosma
qumasa. receptor del factor
de crecimiento 5
X • 33 Precursores mieloides 6
X • 62 PSG-i. glucoproteína-ligando
de la P-seleclina 7.8,9
X X 62 Leu8, selectina-L. LECAM 10
X • 11 Cadena-L alfa integrina LFA-1 (molécula-1 10
asociada a la función del leucocito)
X X X 44 H-CAM. Pgp-1 10
X • • 49 Integrina alfa4, c a d e n a VLA-alfa4 10
X • X HLA-DR 3, 6. 11-15
X • X 41 Gp llbllla plaguetario 15, 16
• • • 41 Gp Hb piaquetario 15
1 < HTK (receptor de la tirosina qumasa) 17
X • Indeterminado (determinado mediante
moAc 7B9) 18
X X X X 11 c-Kit (receptor del tactor de la célula madre) 19-25
7/
X X X X Receptor de fibroneclina 26
X X X X 71 T9, receptor de la Iransferrina 15, 27, 28
X X X X X Glicoporina C 29
X X X X X Anhidrasa carbónica 1 (AC1) 30,31
X Receptor del IGF-1 (receptor del factor 32
de crecimiento similar a la insulina-1)
X • • X EpoR (receptor de la eritropoyetina) 21,33.34
» X X 36 gplV piaquetario. receptor de la
trombospondma 15.35
X • X X Antígeno sanguíneo del grupo A 15
X « X X Indeterminado (medido mediante el
moAB 9C4) 36
• X X X Caderina-E. L-CAM (molécula de adhesión 36
celular hepática)
X X Hle-1 28
X X 43 Leucosialina O-glicosilada 37
• X X Glucoporina A 15. 29. 38. 39
X X X Especirina 38-40
X X X Anquirina 40. 41
• X X Banda 4.1 40.41
x X X Adducina 42
• X X Banda 3 40.41.43
X X Hb alia 15
X X Glucoporina O-glucosilada A (expresada 44. 45
por los grupos sanguineos M/N)

' Esta tabla está basada en una valoración serológica que utiliza anticuerpos específicos para la designación CD indicada. Sm embargo, mientras que las integrinas receptoras están compuestas
por dos subunidades diferentes y ninguna subunidad se expone sobro la superlicie de las células sin la otra, la columna "Sinónimo o función" designa la integrina receptora completa Para otros si-
nónimos de los receptores, vóase el Cap. 14.

Noia: Esta tabla muestra el patrón de distribución antigénica duranie la diferenciación de los eritrocitos adultos. La CFU-GEMM es la célula madre pluripotencial capaz, con la estimulación adecuada
in vivo para desarrollarse en colonias mixtas de granulocitos. enuobiastos. macrófagos y megacanocitos. El CD34 y el antlgeno de la AC133. que se expresan en todos los progenitores, desapare-
cen en el estadio de CFU-E
k. - J
 CAPÍTULO 22 M O R F O L O G Í A DEL ERITROCITO 273

Figura 2 2 - 1 . Isla eritroblástica. (a) Isla eritrobláslica con tinción Giemsa de la médula. (£>) Isla eritroblástica in vivo observada con micros-
copio de contraste de fase. El macrófago muestra movimientos dinámicos en relación con los eritroblastos que le rodean.

toras d e t r a n s f e r r i n a c o m o d e ferritina''". L o s c á l c u l o s s u g i e r e n q u e las

v e s í c u l a s c u b i e r t a s t r a n s f i e r e n 1 . 0 0 0 veces m á s h i e r r o por l a v í a d e l a
57
f e r r i t i n a q u e por la v ía de la t r a n s f e r r i n a .
A pesar de la e f i c a c i a de este m e c a n i s m o de t r a n s f e r e n c i a , a ú n no
está c l a r o s i e l h i e r r o d e l a f e r r i t i n a p u e d e s o p o r t a r l a b i o s í n t c s i s d e l
6 - 6 2
grupo hemo en la m i t o c o n d r i a ' . Posiblemente, la ferritina citosóli-
ca de los p r e c u r s o r e s p r e c o c e s de las c é l u l a s rojas se u t i l i z a en la s í n -
tesis de la h e m o g l o b i n a , m i e n t r a s q u e el c o n g l o m e r a d o de f e r r i t i n a de
los e r i t r o b l a s t o s m a d u r o s r e p r e s e n t a u n a l m a c é n d e l e x c e s o d e h i e r r o .
El A R N m de la ferritina H (véase el C a p . 2 4 ) se acumula específica-
6 3
mente durante la diferenciación eritroide precoz .
E l h i e r r o libre j u n i o con e l s u p e r ó x i d o p r o p o r c i o n a u n a m e z c l a letal
q u e c o n t i e n e radicales h i d r ó x i l o s reactivos. Estos radicales p r o d u c e n la
p e r o x i d a c i ó n d e los l í p i d o s . l a rotura d e l a c a d e n a d e A D N y l a d e g r a -
d a c i ó n de otras b i o m o l é c u l a s . C o n s e r v a n d o el h i e r r o a s a l v o , u n i d o en
su f o r m a f é r r i c a , la t r a n s f e r r i n a e x t r a c e l u l a r y la f e r r i t i n a i n t r a c e l u l a r (y
el hierro almacenado en el interior de la m e m b r a n a c o m o hemosideri-
n a i f u n c i o n a c o m o d e s i n t o x i c a n t e eficaz del h i e r r o . 64
SERIE ERITROBLÁSTICA
PROGENITORES PRECOCES
L a s B F U - E y las C F U - E r e p r e s e n t a n n u m é r i c a m e n t e tan s ó l o u n a
p e q u e ñ í s i m a p r o p o r c i ó n d e l a m e d u l a h u m a n a . E n los r a t o n e s las
C F U - E se pueden generar en gran n ú m e r o y enriquecerse entonces
m e d i a n t e e l u c i ó n c e n t r í f u g a y c e n t r i f u g a c i ó n por g r a d i e n t e d e d e n s i -
d a d d e P e r c o l l . M e d i a n t e e l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o estas c é l u l a s
muestran un gran nucléolo, abundantes polirribosomas y grandes m i -
5
t o c o n d r i a s ' ' . L o s blastos d e l a m é d u l a h u m a n a , e n r i q u e c i d o s desde s u
fase d e C F U - E u t i l i z a n d o u n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l . m u e s t r a n c a r a c -
terísticas u l t r a e s t r u c t u r a l c s s i m i l a r e s ( F i g . 2 2 - 3 ) ' ' ' .
Proeritroblastos
E n las p r e p a r a c i o n e s t e ñ i d a s , e l e r i t r o b l a s t o ( F i g . 2 2 - 4 ) e s una g r a n
célula, de 20 pg a 25 pm de diámetro, irregularmente redondeada o l i -

Figura 22-2. Aspecto ultraestruclural de la ferritina. (a) Fotografía al microscopio electrónico de un siderosoma eritrobláslico unido a la membrana,
(b) Fotografía al microscopio electrónico de una combinación de ferritina teñida negativamente y apoferritina. que muestra la molécula de ferritina (f)
74
con su capa proteínica y su núcleo central de hierro denso; moléculas de apoferilina (a) sin núcleos de hierro central (De Bessis y Breton-Gorius' ).
 2 7 4 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Figura 22-3. Cuadrícula derecha: Sección sin tinción de un CFU-E presuntamente normal que fue enriquecida mediante lavado medular, utilizando el
75
anticuerpo monoclonal FA-152' . Este blasto tiene un gran nucléolo (Un). La incubación en un medio con diaminobenzidina muestra un pico de activi-
dad de peroxidasa en el retículo endoplásmico (RE). En el área de Golgi. aparecen gran cantidad de granulos como vacuolas (Hecha). Figura principal:
Sobre el detalle del área de Golgi. se puede ver una parte del núcleo (N) rodeada de una cisterna perinuclear que contiene un pico de actividad de pe-
roxidasa. Múltiples granulos con una matriz pálida contienen moléculas de ferritina (flechas). Cuadrícula izquierda: Gran detalle de un granulo mos-
trando las moléculas de ferritina (F) de estructura y densidad características. (Adaptado con el permiso de Breton-Gonus y cois.".)

gemínente ovalada. El núcleo ocupa aproximadamente el 8 0 % de su La b a s o f i l i a c i t o p l á s m i c a en este e s t u d i o se d e b e a la p r e s e n c i a

área y c o n t i e n e c r o m a t i n a l i n a d i s t r i b u i d a e x q u i s i t a m e n t e en p e q u e ñ o s
g r u p o s . E s t á n presentes u n o o varios n u c l é o l o s b i e n d e f i n i d o s .
L o s p o l i r r i b o s o m a s dispuestos en g r u p o s de dos a seis son a b u n -
dantes e n e l c i t o p l a s m a . E s esta a l t a c o n c e n t r a c i ó n d e p o l i r r i b o s o m a s
la q u e p r o p o r c i o n a al c i t o p l a s m a de estas c é l u l a s su c a r a c t e r í s t i c a b a -
s o f i l i a s u p r a v i t a l . C o n u n a g r a n a m p l i a c i ó n , las m o l é c u l a s d e f e r r i t i -
na se p u e d e n v e r dispersas i n d i v i d u a l m e n t e a lo l a r g o d e l c i t o p l a s m a ,
y la r o f e o c i t o s i s se o b s e r v a f á c i l m e n t e en los b o r d e s c e l u l a r e s .
continuada de polirribosomas. Los microtúbulos se observan con fre-
cuencia conectando dos eritroblastos en mitosis.
Eritroblastos policromatófilos
T r a s la segunda d i v i s i ó n m i t ó t i c a de la serie e r i t r o p o y é t i c a . el citoplas-
ma c a m b i a de a z u l a rosa c o n f o r m e la h e m o g l o b i n a se d i l u y e en el c o n -
t e n i d o del p o l i r r i b o s o m a ( F i g . 2 2 - 6 ) . L a s c é l u l a s e n este estadio son más

Tres d e los d o c e g r a n u l o s presentes e n e l área d e G o l g i t a m b i é n pequeñas q u e los eritroblastos basófilos. m i d i e n d o a p r o x i m a d a m e n t e de

7
c o n t i e n e n m o l é c u l a s d e f e r r i t i n a ' ' . E s t o s s e t i ñ e n c o n fosfatasa a c i d a , 12 pg a 15 u n í de d i á m e t r o . El n ú c l e o o c u p a menos de la m i t a d de la c é -

i n d i c a n d o su n a t u r a l e z a l i s o s ó m i c a . y d i f i e r e n de otras clases de g r a - lula. Su h e l e r o c r o m a t i n a está en a g r u p a c i o n e s bien d e f i n i d a s separadas

nulos p e q u e ñ o s : los g r a n u l o s q u e c o n t i e n e n catalasa. L a d e n s i d a d d i - r e g u l a r m e n t e a l r e d e d o r del n ú c l e o , p r o d u c i e n d o un patrón c u a d r i c u l a d o .

fusa c i t o p l á s m i c a e n los c o r t e s t e ñ i d o s c o n p e r o x i d a s a i n d i c a q u e l a El n u c l é o l o se p i e r d e , y el h a l o p e r i n u c l e a r persiste.

h e m o g l o b i n a ya está presente. Las partículas dispersas de g l u c ó g e n o
están presentes e n e l c i t o p l a s m a . 6 8
Eritroblastos b a s o f i l o s
L o s e r i t r o b l a s t o s b a s ó f i l o s son m á s p e q u e ñ o s q u e los p r o c r i t r o b l a s -
t o s . m i d i e n d o e n t r e 1 6 p g y 1 8 u n í ( F i g . 2 2 - 5 ) . E l n ú c l e o o c u p a las
tres c u a r t a s partes de la c é l u l a y está c o m p u e s t o p o r una h e t e r o c r o -
inatina violeta oscura característica entremezclada con grupos teñi-
d o s d e rosa d e e u c r o m a t i n a u n i d a por h i l o s l i n e a l e s i r r e g u l a r e s . T o d a
esta d i s p o s i c i ó n a v e c e s se a s e m e j a a los r a d i o s de u n a r u e d a o a la c a -
ra de un reloj. El citoplasma se tiñe de azul oscuro, dejando un halo
p e r i n u c l e a r q u e s e e x t i e n d e hasta l a z o n a c l a r a y u x t a n u c l e a r a l r e d e d o r
del a p a r a t o d e G o l g i .
La microscopía electrónica del critroblasto policromatólilo mues-
tra u n a u m e n t o d e l a a g r e g a c i ó n d e l a h e t e r o c r o m a t i n a n u c l e a r . L a r o -
f e o c i t o s i s a c t i v a s i e m p r e es e v i d e n t e , y se p u e d e n i d e n t i f i c a r s i d e r o -
4
s o m a s e n e l i n t e r i o r d e l c i t o p l a s m a " j u n t o c o n m o l é c u l a s dispersas d e
f e r r i t i n a . Esta d i s t r i b u c i ó n n o r m a l d e h i e r r o e n l a f e r r i t i n a d e n t r o del
eritroblasto caracteriza al sideroblasto normal. El hierro mitocondrial
n o r m a l m e n t e no es a p a r e n t e , a u n q u e es a q u í d o n d e el h i e r r o se i n c o r -
pora al interior de la protoporfirina. El aparato de G o l g i se hace algo
más p e q u e ñ o y p u e d e c o n t e n e r l i s o s o m a s .
Eritroblastos ortocrómicos
D e s p u é s d e l a d i v i s i ó n m i t ó t i c a f i n a l d e l a serie e r i t r o p o y é t i c a . l a c o n -
centración de hemoglobina aumenta en el interior del critroblasto.
 C A P Í T U L O 22 • M O R F O L O G Í A DEL ERITROCITO 275

L a e x p u l s i ó n d e l n ú c l e o in vino n o es c o m o p a r e c e un f e n ó m e n o
4
i n s t a n t á n e o : necesita de un p e r í o d o de m i n u t o s ' ' . F.l p r o c e s o c o m i e n -
z a c o n varias c o n t r a c c i o n e s v i g o r o s a s a l r e d e d o r d e l a p a r t e m e d i a d e
la célula, seguidas por una d i v i s i ó n de la célula en dos p a n e s distin-
tas. L a p o r c i ó n m á s p e q u e ñ a s e c o m p o n e del n ú c l e o e x p u l s a d o j u n t o
a u n p e q u e ñ o h a l o d e c i t o p l a s m a c o n h e m o g l o b i n a . E s esta p é r d i d a d e
una " c o r o n a " de h e m o g l o b i n a con el núcleo la que provoca, en p a n e ,
u n a u m e n t o e n e l " p i c o precoz." d e e s t e r c o b i l i n a c u a n d o está a u m e n -
tada l a e r i t r o p o y e s i s " .

In vivo, la e x p u l s i ó n d e l n ú c l e o p u e d e tener l u g a r m i e n t r a s e l e r i -
t r o b l a s t o está t o d a v í a e n p a n e e n u n a isla e r i t r o b l á s t i c a ( F i g . 2 2 - 8 ) . o
p u e d e p e r d e r el n ú c l e o d u r a n t e el p a s o a través de la p a r e d de un se-
no medular. El núcleo, incapaz de atravesar la pequeña a p e n u r a . que-
d a e n l a m é d u l a . E n a m b o s casos, e l n ú c l e o e x p u l s a d o e s i n g e r i d o rá-
pidamente por un macrófago.
S e han p r o p u e s t o d o s e x p l i c a c i o n e s sobre l a s a l i d a d e l r e t i c u l o c i -
to de la m é d u l a : el m e c a n i s m o preciso aún se desconoce. El reticulo-
4
cito puede atravesar activamente el epitelio s i n u s a f o más p r o b a b l e -
mente, c o m o parece incapaz de llevar a cabo una m o v i l i d a d ameboide
d i r e c t a , p u e d e ser c o n d u c i d o a s u t r a v é s m e d i a n t e u n a p r e s i ó n d i f e -
7 5 7 6
rencial .

MADURACIÓN

T a n p r o n t o c o m o e n t r a e n l a c i r c u l a c i ó n e l r e t i c u l o c i t o r e t i e n e las
Figura 22-4. Proeriiroblaslo. Microfotografia de contraste de fase (cuadricula) de un pro-
entroblasto. mostrando el núcleo inmaduro con nucléolo y cromatina nuclear finamente m i t o c o n d r i a s . a l g u n o s r i b o s o m a s . el c e n t r í o l o y los restos de los c u e r -
dispersa. El centrosoma (zona clara yuxtanuclear) se distingue por su densa acumula- pos de Golgi. El reticulocito no contiene retículo endoplásmi-
ción de mitocondrias. Corte al microscopio electrónico del proeritroblasto mostrando el co. La tinción supravital con azul de cresilo brillante o el nuevo azul
nucléolo (Un) en contacto con la membrana nuclear. La cromatina está finamente disper- de m e t i l e n o produce agregados de ribosomas. de m i t o c o n d r i a s . o de
sa y forma pequeños agregados en la membrana nuclear adyacente. El canal perinucle-
otros órganos c i t o p l á s m i c o s . Estos agregados artefactados se tiñen
ar es estrecho pero bien definido. Los grupos de polirribosomas. muchos en configura-
de azul oscuro y. unidos en hilos reticulares, dan al reticulocito su
ción helicoidal, están dispersos a lo largo de todo el citoplasma. El aparato de Golgi (g)
está bien desarrollado, y se ven las regiones de retículo endoplásmico (Hechas). nombre.

M á s q u e e n c u a l q u i e r a d e sus p r e c u r s o r e s , esta c é l u l a s e t i f i e c o m o u n
e r i t r o c i t o m a d u r o ( F i g . 2 2 - 7 ) . S i n e m b a r g o , d e b i d o a los m o n o r r i h o -
somas y polirribosomas residuales, siempre es algo p o l i c r o m a t ó f i l o .
C o n e l m i c r o s c o p i o , e l n ú c l e o p a r e c e casi c o m p l e t a m e n t e o p a c o
y sin f o r m a : está c o n s i d e r a b l e m e n t e d i s m i n u i d o d e t a m a ñ o . E s t a c é -
l u l a es la m á s p e q u e ñ a de la serie c r i t r o b l á s t i c a : v a r í a de 10 pg a 15
u m d e d i á m e t r o . F.l n ú c l e o o c u p a a p r o x i m a d a m e n t e una c u a r t a p a r l e
de la c é l u l a y es e x c é n t r i c o .
C o n e l m i c r o s c o p i o d e contraste d e fase s e p u e d e a p r e c i a r u n a m o -
v i l i d a d s o r p r e n d e n t e . A p a r e c e n s ú b i t a m e n t e p r o y e c c i o n e s redondeadas
en distintas partes de la p e r i f e r i a c e l u l a r y se retraen r á p i d a m e n t e de la
m i s m a m a n e r a . L o s m o v i m i e n t o s son p r o b a b l e m e n t e p r e p a r a t o r i o s p a -
4 6
ra la e y e c c i ó n d e l n ú c l e o .
La ultracstructura de la c é l u l a se c a r a c t e r i z a p o r los bordes i r r e g u -
lares, r e f l e j a n d o su m o v i l i d a d . El n ú c l e o es e x c é n t r i c o : la h e t e r o c r o m a -
tina f o r m a grandes masas. L o s r i b o s o m a s c i t o p l á s m i c o s se d i s p e r s a n
p o s t e r i o r m e n t e en d i r r i b o s o m a s y m o n o r r i b o s o m a s . L a s m i t o c o n d r i a s
se r e d u c e n en n ú m e r o y t a m a ñ o . I JÍ h e m o g l o b i n a se presenta en el inte-
68 6
rior del m i s m o núcleo - *.

RETICULOCITOS

NACIMIENTO . pr í % ! - r •

A n t e s de la e n u c l e a c i ó n , los f i l a m e n t o s i n t e r m e d i o s y la b a n d a m a r g i - FIGURA 22-5. Eritroblasto basólilo. Microfotografia de contraste de fase {recuadro)

nal de microtúbulos desaparecen. La v imentina disminuye en canti-
d a d a lo l a r g o del c i t o p l a s m a . S i n e m b a r g o , la t u b u l i n a y la a c t i n a se
7 0
c o n c e n t r a n en el p u n t o d o n d e el núcleo todavía e x i s t e . Estos c a m -
b i o s , a c o m p a ñ a d o s d e l a r e d i s t r i b u c i ó n d e los m i c r o t ú b u l o s . i n t e r v i e -
nen e n l a e x p u l s i ó n n u c l e a r ' - . 7 72
que muestra agrupamientos aumentados de cromatina nuclear y alrededor de toda la
célula, con agregaciones de mitocondrias y centrosomas dentro de las regiones de
muesca nuclear. El corte al microscopio electrónico muestra agrupamientos de la cro-
matina nuclear, poros nucleares (p). organización de los nucléolos, aumento de den-
sidad de polirribosomas (pr), aparato de Golgi bien desarrollado (g), y una disminución
en el retículo endoplásmico liso.

«fe-
 276 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Figura 22-6. Eritroblasto policromatófilo. Micrototografía de contraste de fase {re-
cuadro) que muestra una disminución en el tamaño de esta célula en comparación
con sus precursores, además de los agolpamientos de cromatina nuclear que dan al
núcleo la apariencia de una tabla cuadriculada. El corte al microscopio electrónico
muestra una reducción relativa de la densidad de los polirribosomas y una dilución
por la osmofilia moderada de la hemoglobina en el citoplasma. La cromatina nuclear
muestra un marcado aumento en el agrupamiento, y los poros nucleares (P) están
agrandados).
Figura 22-7. Eritroblasto ortocrómico. Apariencia con contraste de fase de esta célula en
su estado vivo (recuadro): muestra los bordes irregulares indicativos de su movilidad ca-
racterística, el núcleo excéntrico contactando con el plasmalema. más allá de la picnosis
de la cromatina nuclear, y la condensación del centrosoma, El corte con microscopio
electrónico muestra una dilución posterior de los polirribosomas, algunos de los cuales
parecen haberse desintegrado en monorribosomas. debido al aumento de hemoglobina.
El número de mitocondrias ha disminuido, y algunas han degenerado. La cromatina nu-
clear está agregada en grandes masas, y se observa un canal perinuclear (pnc).

L a m a d u r a c i ó n in virio es m u y s i m i l a r a l a q u e se p r o d u c e i n v i - m i a . Estas a l t e r a c i o n e s i n c l u y e n l a a n e m i a s i d e r o b l á s t i c a i d i o p á t i c a
v o . S i n e m b a r g o , e n u n c o á g u l o d e p l a s m a los n ú c l e o s l i b r e s s e m a n - a d q u i r i d a , la a n e m i a sensible a p i r i d o x i n a . la a n e m i a sideroblástica
t i e n e n i n t a c t o s ( F i g . 2 2 - 9 ) . S i e l c o á g u l o s e l i s a , los m a c r ó f a g o s s e inducida por el alcohol, la intoxicación por p l o m o , la anemia diseri-
presentan en el m e d i o reconociendo y fagocitando inmediatamente
los n ú c l e o s e x p u l s a d o s . L a m a d u r a c i ó n d e l r e i i c u l o c i t o c i r c u l a n t e n e -
c e s i t a de 24 h a 48 h. D u r a n t e este p e r í o d o se s i n t e t i z a r á p a r t e del
2 0 % del resto de la h e m o g l o b i n a c o n t e n i d a , y se c o m p l e t a r á el e n -
samblaje final del esqueleto bajo la membrana. L o s reticulocitos v i -
v o s o b s e r v a d o s c o n e l m i c r o s c o p i o d e c o n t r a s t e d e lase t i e n e n f o r m a
i r r e g u l a r y c o n t i e n e n m u c h o s ó r g a n o s r e m a n e n t e s . E s t o s están a g r u -
p a d o s e n l a r e g i ó n h i l i a r . j u n t o c o n p e q u e ñ a s v e s í c u l a s lisas y u n c e n -
t r í o l o o c a s i o n a l . E n los r e t i c u l o c i t o s " j ó v e n e s " l a g r a n m a y o r í a d e los
r i b o s o m a s dispersos a l o l a r g o d e l c i t o p l a s m a están e n f o r m a d e p o l i -
r r i b o s o m a s . C o n f o r m e d i s m i n u y e l a síntesis d e p r o t e í n a s d u r a n t e l a
m a d u r a c i ó n , éstos s e t r a n s f o r m a n g r a d u a l m e n t e e n m o n o r r i b o s o m a s .
78
S i m u l t á n e a m e n t e , hay una pérdida de receptores de t r a n s f e r r i n a " - , y
7 1
eventualmente también desaparece la capacidad de endocitosis ' .

| ERITROBLASTOS PATOLÓGICOS |

MEGALOBLASTOS Y DISERITROPOYESIS

Las anormalidades morfológicas que caracterizan a la maduración m e g a -

loblástica y a las anemias diseritropoyéticas se describen en el C a p í t u l o 3 7 .

SIDEROBLASTOS PATOLÓGICOS
Ss Wfcw. Slll ÍWI.olUuyp'l W --J8«E»JEÉ*>;
Existe un grupo heterogéneo de alteraciones en la maduración eritro- Figura 22-8. Eritroblasto ortocromático expulsando su núcleo. Un delgado borde de
citoplasma rodea al núcleo. En el citoplasma, un centríolo único (c) se rodea parcial-
citaria que se a c o m p a ñ a n de eritropoyesis ineficaz y de hipersiderc-
mente de algunos sáculos de Golgi.
 CAPÍTULO 22 • M O R F O L O G Í A DEL ERITROCITO 277

Figura 22-9. Maduración del eritroblaslo en un coágulo in vitro de plasma con BFU-E. (a] En el día 9 del cultivo, una célula parecida al proenlroblasto in
vivo muestra numerosas invaginaciones rofeocíticas (flechas), (b) Una invaginación vista con gran aumento. Obsérvense las numerosas moléculas de fe-
rritina (F) dispersas en el citoplasma, (c) En el día 12 del cultivo, se observa un núcleo expulsado cerca de un reticulocito. Recuadro: Cuando la hemoglo-
bina se remarca mediante tinción histoquímica, el lino borde de citoplasma que rodea al núcleo se observa claramenle. (d) En la suspensión celular pro-
ducida por la lisis del coágulo un macrólago fagocita el núcleo eritroblástico rodeado de hemoglobina que ha sido expulsado recientemente (Las partes c
a
y d han sido adaptadas con el permiso de Breton-Gorius y cols. .)

tropoyética. y algunas hemoglobinopatías (véanse los Caps. 35. 53.
63). Todas estas situaciones se caracterizan por la presencia de side-
roblastos patológicos. Cuando estas células se liften para el hierro
pueden mostrar unos granulos pequeños con hierro organizados en
forma de anillo alrededor del núcleo. Por esta razón, se suele hablar
comúnmente de sideroblastos en anillo' . La tinción para el hierro de
0
los precursores eritroides normales muestra unos pocos granulos muy
finos que son difíciles de ver sin un enfoque cuidadoso observando la
célula en toda su extensión.
Los estudios con microscopio electrónico muestran que los granu-
los en los sideroblastos en anillo son mitocondrias cargadas de hierro.
Debido a que este hierro mitocondrial es distinto de la termina tanto
antigénica como ultracstructuralmcntc y mediante los análisis con son-
das de electrones, se les ha llamado núcelas ferruginosas"'. En la ane-
mia sidcroblástica hereditaria estos depósitos de hierro mitocondrial se
producen primariamente en la última fase, la de los eritroblastos poli-
cromatófilos. En la anemia sidcroblástica adquirida la sobrecarga de
81
hierro afecta a los proeritroblastos precoces . En las células con estas
 278 SECCIÓN V
FIGURA 22-10. El sideroblasto patológico es un eritroblasto caracterizado por la pre-
sencia de unos depósitos mitocondriales de micelas ferruginosas que contienen hie-
rro (flechas) entre el cristae.
mitocondrias cargadas de hierro, muchas moléculas de ferritina se de-
positan entre las membranas adyacentes del eritroblasto (Fig. 22-10)"-.
PATOLOGÍA DE LOS RETICULOCITOS Y DE LOS ERITROCITOS
El reticuloeito puede mostrar alteraciones patológicas en el tamaño o
en las propiedades de tinción. Puede contener a veces inclusiones vi-
sibles mediante el microscopio o identificablcs tan sólo en el análisis
ultraestructural. La mayoría de las inclusiones patológicas atribuidas
normalmente a los eritrocitos se encuentran actualmente en los reti-
culocitos (Tabla 22-2). y son restos nucleares o citoplásmicos deriva-
dos de los últimos estadios de los normoblastos.
83
Cuerpos de Howell-Jolly
Los cuerpos de Howell-Jolly son pequeños restos nucleares que tie-
nen el color de un núcleo pienótico en las preparaciones teñidas con
84
W'right y una reacción positiva de Fculgen para el A D N . Tienen for-
ma esférica, normalmente no son mayores de 0.5 um de diámetro.
Normalmente sólo hay uno. pero puede haber varios. En los estados
patológicos parecen representar cromosomas que han sido separados
5
del huso mitótico durante la mitosis anormal" . Con más frecuencia,
durante la maduración normal, surgen de una fragmentación nuclear
8
(Cariorrcxis) o de una expulsión incompleta del núcleo *. Los cuerpos
de Howell-Jolly son arrancados de los reticulocilos en su paso a tra-
vés ilc las hendiduras interendoteliales de los senos esplénicos. Están
presentes característicamente en la sangre de las personas csplenec-
tomizndas y en aquellos que sufren u n a a n e m i a hemolítica, una
anemia megaloblástica y un estado de hipoesplenismo. Más reciente-
mente, las situaciones de hipoesplenismo y la sangre Iras una esple-
ncetomía han sido caracterizadas con mayor sensibilidad y especifi-
-,r
• ERITROCITOS
cidad mediante el recuento de hematíes marcados . [Véase Eritrocitos
mellados (o marcados).|
Eritrocitos mellados o marcados
Cuando se observan con el microscopio con interferencia de fase, los
eritrocitos mellados (descritos por Koyama en 1962)'" parecen tener
una membrana con "hoyos" o cráteres en su superficie. Las vesículas o
muescas que caracterizan a estas células representan vacuolas adya-
centes a la membrana celular". Estas vacuolas parecen ser de gran ayu-
da en la disposición de los desechos celulares conforme el eritrocito pa-
sa a través de la microcirculación del bazo*''. Dentro de la primera
semana posterior a la csplcnectomía. el recuento de eritrocitos mella-
dos comienza a aumentar, hasta alcanzar una meseta a los 2 ó 3 me-
1
ses *'. Los recuentos de eritrocitos mellados (RBC) se están utilizando
cada vez con más frecuencia como una prueba de la función esplénica.
Anillos de Cabot
Las estructuras similares a anillos o con forma de ocho que se obser-
van a veces en el interior de los reticulocilos en la anemia megalo-
blástica y en algún tnegaloblasto intermedio tardío, muy punteado.
1
ocasional ", se denominan anillos de Cabal. Su composición exacta
aún es una pregunta sin respuesta. Se ha sugerido que se originan de
material del huso que ha sido maltratado durante una mitosis anor-
n
m a l . Por otra parte, no se han hallado señales de ADN o de filamen-
tos del huso, pero se ha observado que los anillos se asocian con ma-
terial granular adherente que contiene tanto histonas ricas en arginina
como hierro sin hemoglobina'". Como la biosíntesis de la histona y el
metabolismo y la movilización del hierro son anormales en la anemia
perniciosa, estas estructuras pueden ser un marcador de "sucesos ci-
4
loplasmáticos" en el interior de la célula ''.
Punteado basófilo
El punteado basófilo consiste en granulaciones de tamaño y número
variable que se tiñen de azul oscuro con la tinción de W'right. Los es-
tudios con microscopio electrónico han demostrado que la basafilia
1
planeada representa ribosomas agregados* . Estas agrupaciones se
forman durante la tinción posvital y en seco de las células, a pesar de-
que el "retículo" en los reticulocitos es una precipitación de riboso-
mas durante el proceso de tinción supravital. Los ribosomas agrega-
dos pueden incluir también mitocondrias y siderosomas degenerados.
En situaciones como la intoxicación con plomo y la talasemia. los ri-
bosomas reticulocitarios alterados tienen una mayor propensión a la
agregación. Como resultado, la granulación basófila parece mayor y
alude a una granulación basófila gruesa.
Cuerpos de Heinz
Los cuerpos de Heinz se componen de proteínas desnaturalizadas,
principalmente hemoglobina, que se forman en los hematíes como
resultado de una agresión química (véase el Cap. 53): en las altera-
ciones hereditarias del ciclo de la hexosa monofosfato (véase el
Cap. 45): en las talasemias (véase el Cap. 46): en los síndromes con
hemoglobinas inestables (véase el Cap. 48). o en la enfermedad de
células faleiformes'". No se observan en las preparaciones de sangre
habituales que se tiñen con GiemSa o Wright. y son visibles en los
hematíes que han sido teñidos con tinción supravital con azul bri-
llante de cresil o con cristal violeta. Tienden a adherirse en el interior
de la membrana de los hematíes, protruyendo hacia el citoplasma.
En las preparaciones sanguíneas teñidas y secas se disponen carac-
terísticamente a un tercio de distancia aproximadamente del borde
del disco, donde la curvatura de la membrana es mínima, presumi-
blemente debido al endurecimiento de la membrana que originan. La
rigidez de la membrana también provoca la eliminación de los he-
matíes conforme atraviesan las hendiduras intcrepiteliales de los se-
1
nos esplénicos *.
 C A P Í T U L O 22 • M O R F O L O G Í A DEL ERITROCITO 279

Tabla 22-2 Inclusiones de eritrocitos y reticulocitos

Apariencia en
Referencia
Inclusiones Composición Tipo celular preparaciones Comentarios
bibliográfica
teñidas con Wright

"Sustancia Agregación artefacto Reticulocitos Invisible Visible con tinción 46

retículo-filamentosa" de ribosomas supravitai
Cuerpos de Howeil-Jolly Fragmento nuclear Reticulocitos; Gránulo(s) Visible en células sin teñir 83-86
q u e contiene raramente esféricos, d e n s o s
cromosomas en eritrocitos y azules
aberrantes
Anillos de Cabot Restos del huso Reticulocitos; fuertemente Anillo o hilo con forma Visible en algunas 46,91-93
o "corrientes moteado de ocho teñido de situaciones
citoplásmicas" en los megaloblastos morado de hemolisis
ricas en histona intermedios tardíos
y ricas en hierro
Punteado basófilo Precipitación Reticulocitos Granulaciones azules 94
patológica dispersas
d e ribosomas
Cuerpos de Heinz Hemoglobina Eritrocitos, ocasionalmente Raramente visible Inclusiones retráctiles 95.96
desnaturalizada en reticulocitos tras la tinción
c o n metileno
o con tinte azul del Nilo
Inclusiones Hemoglobina Eritrocitos; reticulocitos Invisible Da apariencia de "pelota 97-101
de hemoglobina H desnaturalizada de golf" a los eritrocitos
(inducida in vino tras la incubación
por la exposición con las tinciones
a azul de cresil intensas apropiadas
brillante, azul de
metileno. nuevo
azul de metileno)

I n c l u s i o n e s de h e m o g l o b i n a H d e dos veces e l v o l u m e n n o r m a l , c o n e l c o r r e s p o n d i e n t e a u m e n t o del

c o n t e n i d o d e h e m o g l o b i n a , y a sea p o r q u e este a u m e n t o c o n l l e v a m e -
L a h e m o g l o b i n a I I está c o m p u e s t a p o r tetrámeros ( i , , q u e i n d i c a n q u e
nos d i v i s i o n e s m i t ó t i c a s d u r a n t e l a m a d u r a c i ó n o por a l g ú n o t r o p r o -
las cadenas p están presentes en e x c e s o c o m o resultado de u n a p r o d u c -
c e s o q u e n o esté aún c l a r o . P o r e l c o n t r a r i o , i n c l u s o c o n u n a u m e n t o
c i ó n d e f i c i t a r i a de c a d e n a s p. La e x p o s i c i ó n a t i n c i o n e s de o x i d o r r e -
m o d e r a d o d e l a e r i t r o p o y e s i s . a l g u n o s r e t i c u l o c i t o s d e l a reserva m e -
ducción c o m o el azul brillante de cresil. el azul de metileno ó el nuevo
d u l a r son d e s p l a z a d o s a la c i r c u l a c i ó n . Estos r e t i c u l o c i t o s " d e s p l a z a -
azul de metileno. provocan una desnaturalización y una precipitación
d o s " c o n t i e n e n m á s A R N d e l o n o r m a l , l o q u e ahora p u e d e ser c u a n t i -
7
d e l a h e m o g l o b i n a a n o r m a l ' ' . E l a z u l b r i l l a n t e d e c r e s i l p r o v o c a l a for-
ficado. E s t o se r e a l i z a f r e c u e n t e m e n t e m e d i a n t e la a p l i c a c i ó n de u n a
m a c i ó n de un gran n ú m e r o de pequeñas inclusiones j u n t o a la m e m b r a -
tinción fluorescente al material agregado ribosomal. y d i v i d i e n d o des-
na, d a n d o a la c é l u l a u n a a p a r i e n c i a característica en " p e l o t a de g o l f "
pués los r e t i c u l o c i l o s en c a t e g o r í a s de f l u o r e s c e n c i a alta, m e d i a y b a -
cuando se observa con el microscopio. El azul de m e t i l e n o y el nuevo
ja u t i l i z a n d o un c i t ó m e t r o de f l u j o sensible a fluorescencia. L o s reti-
a z u l d e m e t i l e n o c r e a n escasas inclusiones flotantes d e t a m a ñ o v a r i a b l e
c u l o c i t o s " d e e s t r é s " d e l a b i b l i o g r a f í a t r a d i c i o n a l suelen c o r r e s p o n d e r
8
j u n t o a la m e m b r a n a " . C o n m á s f r e c u e n c i a se o b s e r v a n en la P-talase- 1 0
a las c a t e g o r í a s de f l u o r e s c e n c i a alta y m e d i a ' " " " * ' .
m i a . Estos c a m b i o s t a m b i é n s e p u e d e n h a l l a r e n pacientes c o n h e m o -
1
g l o b i n a inestable"' y en los raros casos de c r i t r o l e u c e m i a " " " " .

S i d e r o s o m a s y c u e r p o s de Pappenheimer ESTRUCTURA Y FORMA DE LOS ERITROCITOS

L a s c é l u l a s n o r m a l e s o las p a t o l ó g i c a s q u e c o n d e n e n s i d e r o s o m a s
La forma final normal del eritrocito es un disco bicóncavo. Las varia-
( " c u e r p o s d e h i e r r o " ) son n o r m a l m e n t e r e t i c u l o c i t o s . E n s i t u a c i o n e s
c i o n e s en la f o r m a y en las d i m e n s i o n e s de los h e m a t í e s son útiles en el
p a t o l ó g i c a s , las g r a n u l a c i o n e s d e h i e r r o son g r a n d e s y m á s n u m e r o -
d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las a n e m i a s . L o s h e m a t í e s h u m a n o s n o r m a -
sas, y e l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o h a m o s t r a d o q u e m u c h a s d e e l l a s
les t i e n e n u n d i á m e t r o d e 7 . 5 p m a 8 . 7 p m . c o n u n l i g e r o descenso d e
son m i t o c o n d r i a s q u e c o n t i e n e n ú n c e l a s f e r r u g i n o s a s m á s q u e a g r e -
1 0 7
1 1 la célula con la edad. Tienen un volumen medio de 90 f l y u n área
gados de f e r r i t i n a que caracterizan el siderocito n o r m a l " . L o s side-
: 1
s u p e r f i c i a l d e 1 3 6 p m a p r o x i m a d a m e n t e " ' " . H a y m e m b r a n a d e sobra
r o s o m a s se h a l l a n n o r m a l m e n t e en la p e r i f e r i a de la c é l u l a , m i e n t r a s
c o m o para p e r m i t i r ti la c é l u l a h i n c h a r s e c o m o una esfera de 150 II
q u e el p u n t e a d o b a s ó f i l o t i e n d e a d i s t r i b u i r s e h o m o g é n e a m e n t e a i r a -
a p r o x i m a d a m e n t e o c o m o para e n t r a r e n u n c a p i l a r d e 2.8 p m d e d i á -
vés d e l a c é l u l a . L o s c u e r p o s d e P a p p e n h e i m e r son s i d e r o s o m a s q u e
m e t r o . E l e r i t r o c i t o n o r m a l s e tiñe d e m a r r ó n - r o j i z o e n las p r e p a r a c i o -
s e tifien c o n l a t i n c i ó n d e W r i g h t . C o n e l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o e s -
nes c o n t i n c i ó n d e W r i g h i . y d e rosa c o n l a t i n c i ó n d e G i c m s a . E l t e r c i o
tos c u e r p o s m u e s t r a n q u e e l h i e r r o está c o n t e n i d o n o r m a l m e n t e e n e l
central d e l a c é l u l a p a r e c e r e l a t i v a m e n t e p á l i d o c o m p a r a d o c o n l a p e r i -
interior de un lisosoma. lo que se c o n f i r m a mediante la presencia de
feria, r e f l e j a n d o su f o r m a b i c ó n c a v a . L o s h e m a t í e s en las preparaciones
fosfato ácido. Los siderosomas también pueden contener m i t o c o n -
secas d e sangre t i e n e n u n g r o s o r d e 0 . 6 p m . h a b i e n d o p e r d i d o a l r e d e -
d r i a s d e g e n e r a d a s , r i b o s o m a s . u o t r o s restos c e l u l a r e s .
4 1
d o r d e dos tercios d e s u g r o s o r n o r m a l ' . S e p u e d e n p r o d u c i r m u c h o s
artefactos e n las p r e p a r a c i o n e s d e sangre. P u e d e n p r o d u c i r s e por c o n -
Macrorreticulocitos t a m i n a c i ó n del portaobjetos o d e l c u b r e o b j e t o s con rastros de grasa, d e -
1 9
tergente u otras i m p u r e z a s " . El roce y la tensión s u p e r f i c i a l afectan a
En p r e s e n c i a de g r a n c a n t i d a d de e r i t r o p o y e t i n a en respuesta a u n a
la p r e p a r a c i ó n de la m u e s t r a de sangre, p r o v o c a n d o f r a g m e n t a c i o n e s ,
a n e m i a a g u d a , o e x p e r i m e n t a l m e n t e en respuesta a g r a n d e s d o s i s de
e r i t r o p o y e t i n a a d m i n i s t r a d a e x ó g e n a m e n t e . los r e t i c u l o c i t o s " d e e s -
"células en donut' o anulocitos, células con forma de m e d i a luna,
etc."*'. V i s t o s c o n el m i c r o s c o p i o de i n t e r f e r e n c i a o de contraste de fa-
t r é s " son l i b e r a d o s e n l a c i r c u l a c i ó n " " . Estas c é l u l a s p u e d e n tener m á s
 280 SECCIÓN V
se. el hematíe muestra un brillo interno característico conocido como
0
sacudida del hematíe" . Esto es debido a una ondulación de la mem-
brana del hematíe excitada térmicamente. El análisis de la frecuencia
de estas ondulaciones de la superficie ha proporcionado un cálculo de
la constante de elasticidad de la curvatura y de los cambios en esta
constante debidos al alcohol, a la carga de colesterol y a la exposición
1
a agentes formadores de enlaces ".
FORMA DE LOS HEMATÍES Y SUPERVIVENCIA
EN LA CIRCULACIÓN
El hematíe pasa la mayor parte de su vida circulatoria en el interior de
los capilares de la microcirculación. Durante estos 100 a 120 días
de vida viajan una distancia de 250 km aproximadamente. Que sobre-
vivan a esta larga distancia se debe al menos parcialmente a la capa-
cidad única de su membrana para "rodar en depósito" (repleto de con-
2 locito con cola.
tenidos celulares)" . Esta colocación transmite los golpes desde la
pared de contacto a través de la membrana a la solución viscosa de
hemoglobina del interior, en vez de concentrar la energía de contacto
en la membrana. La colocación física de las proteínas del esqueleto de
1
la membrana en un caparazón uniforme" de unidades hexagona-
11
les/pentagonales muy plegables"" "' permite este comportamiento
único, y también es responsable de la forma bicóncava característica
de la célula en reposo"". Las diferencias sutiles en la forma discoide de
la célula en reposo están relacionadas probablemente con las varia-
ciones en las propiedades elásticas del esqueleto submembranoso'"*.
Una deficiencia en la cantidad de espectrina o la presencia de espec-
trina mulante en el esqueleto submembranoso provoca células discoi-
des anormales en la esferocitosis hereditaria, en la eliptocitosis y en
la piropoiquilocitosis (véase el Cap. 43)"". En las zonas de remanso
de la circulación o de flujo muy lento, los hematíes viajan en agrega-
dos de pares a docenas de células, formando roiileau.x (pilas de mo-
1
nedas I"' , mientras que en los vasos grandes, la agregación se rompe
debido a las fuerzas de cizallamiento aumentadas.
NOMENCLATURA DE LAS FORMAS FRECUENTES
DE HEMATÍES
Se ha introducido una terminología internacional utilizando palabras
derivadas del griego para describir las células basándose en su mor-
fología tridimensional (Tabla 22-3)'-°.
El düeocito es la forma que asume el hematíe cuando no está su-
jeta a fuerzas deformantes externas. Es un disco bicóncavo liso. Un
discocito puede transformarse reversible y rápidamente por una gran
variedad de agentes medioambientales en otras dos formas, el es-
tomatocito, una célula con forma de copa cóncava, y el equinocito,
cubierto por 10 a 30 proyecciones cortas espaciadas uniformemente
sobre la superficie celular. Estos cambios pueden en general superpo-
nerse a otras formas de hematíes, lo que sugiere que representan es-
7
tados de equilibrio en la energía de la membrana" .
El acantocito tiene una forma irregular, con 2 a 10 espinas esféricas
inclinadas de longitud y diámetro variable. Las bases de las espinas del
acantocito son de volumen variable, diferentes de las de los equinoci-
tos. cuyas espinas son de dimensiones notablemente uniformes.
A pesar del término consagrado por el tiempo, los esferocitos no
son células realmente esféricas. Su grosor está muy aumentado, de
modo que la concavidad central está muy disminuida y puede pasar-
se por alto. En el examen con microscopio electrónico de barrido el
esferocito presenta con frecuencia un hoyuelo pequeño o una zona
irregular que sugiere que deriva del cstomatocito.
El esquizocito se refiere al hematíe roto que asume característica-
mente una forma de medio disco con dos o tres extremidades afiladas.
Debido a que está provocado por el cizallamienlo de dos superficies
de membrana opuestas seguido de una rotura o fragmentación de un
hematíe, es menor que el discocito normal, y puede exponer una o
más zonas de membrana rígida y deformada donde se ha producido el
cizallamiento y la rotura.
•St.
• ERITROCITOS
El drepanocita (célula falciforme) es un término que describe la
célula falciforme y una variedad de formas inducidas por la polimeri-
zación de la hemoglobina falciforme. Estas células varían de forma,
desde la forma bipolar espiculada hasta las células con espinas largas
c irregulares o las configuraciones en hoja de acebo.
El eüptocito (ovalocito) es básicamente un disco bicóncavo oval
que muestra varios grados de aberraciones elípticas, desde ligera-
mente ovalados hasta una célula casi cilindrica, bipolar, alargada.
Se produce un exceso relativo de membrana por la curvatura de la
membrana el indocile (célula en diana) en el centro del hoyo. La he-
moglobina se acumula donde las membranas celulares superiore in-
ferior se separan cuando la célula está sobre una preparación de san-
gre, formando la densidad central, u "ojo de buey", de la diana.
El dacriocito se refiere a las células que se caracterizan por una
elongación única o una extremidad afilada. Esta forma celular ha si-
do descrita previamente como una lágrima, una raqueta, o un poiqui-
El leptocito es una célula en sello que tiene normalmente un diá-
metro largo y presenta un aro fino de hemoglobina en la periferia con
una gran área de palidez central. Tal célula refleja una relación su-
perficie/volumen aumentada.
Los queratocitos son hematíes con un volumen celular relativa-
mente normal que han sido deformados por la extirpación de una zo-
na de membrana adyacente, sellada herméticamente, que deja dos ex-
tremos puntiagudos o más.
Las células "picadas" son hematíes que tienen una o más por-
ciones semicirculares extraídas del borde de la célula cuando los
:i
cuerpos de Heinz son extirpados por los macrófagos esplénicos' .
Si fuera necesario, cualquier variación en la forma del hematíe
puede ser descrita de forma precisa utilizando los términos compues-
tos como esferoesiomaiocilo. La suma de modificadores como micro
para definir un cambio de volumen se pueden añadir para una des-
cripción precisa, como en el microesfemeito o en el macroleptocito.
La variabilidad en el tamaño de las células rojas se denomina ani-
socilosis. y cualquier tipo de forma anómala se denomina poiquiloci-
tosis (véase el Cap. 2).
FISIOLOGÍA NORMAL Y FISIOPATOLOGÌA DE LOS HEMATÍES
Disco bicóncavo
La manera en la que un hematíe sano mantiene su forma bicóncava
normal todavía produce controversia. Sin embargo, la mayoría de las
propuestas se pueden resumir en dos: 1 ) el hematíe es una forma de
referencia hacia la que tiende la membrana, al igual que un guante de
goma tiende hacia la forma de una mano humana'" o 2) es una forma
de equilibrio dinámico controlado mediante la minimización de la
1
energía de curvatura en la membrana'-' . Entre las observaciones que
socavan la hipótesis de la forma de referencia está la capacidad del
discocito para resistir el traslado de las biconcavidades hacia cual-
quier lugar de la superficie de la membrana sin cambios significativos
4
en su forma'-' . Contra la hipótesis de la minimización de la energía
de curvatura están los valores medidos de las unidades de curvatura
de la membrana. Todos los cálculos son hasta ahora menores de la
125
mitad de una unidad de magnitud para explicar el comportamiento
que se observa en la membrana.
Las propuestas de que el esqueleto de la submembrana se com-
12
porta como un gel iónico '' y de que la red de espectrina como un
127
muelle entròpico han aportado datos de las propiedades mecánicas
de la membrana celular de los hematíes que son excesivamente com-
plejos y están muy lejos de comprenderse por completo.
Equilibrio estomatocito-equinocito-discocito. En un pH fisio-
lógico y en presencia de niveles normales de proteínas plasmáticas
(sobre todo de albúmina), los hematíes sanos siempre serán discos
bicóncavos lisos (Fig. 22-11 ). Conforme aumenta el pH o disminuye
la concentración de albúmina, o en presencia de lisolecitina o de de-
rivados amónicos de fenotiacinas. el borde del disco se llena de bul-

Tabla 2 2 - 3 3 N o m e n c l a t u r a de las f o r m a s de l o s h e m a t í e s y de las e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s
Terminología
(acepción griega)
Discocilo (Disco)
Equinocito (l-lll)
(erizo de mar)
Acantocilo (púa)
Estomatocito (l-lll)
(boca)
Esferostomatocito
(esfera)
Esquizocito (incisión)
Ehptocilo (oval)
Drepanocito (hoz)
CAPÍTULO 22 • M O R F O L O G Í A DEL ERITROCITO 281
Sinónimos, Descripción Microfotografía Enfermedades asociadas
términos antiguos
Disco bicóncavo Forma de disco bicóncavo
del hematíe
'Célula en cardo", Eritrocito espiculado Uremia, hepatopatías
célula crenada. con proyecciones cortas, Hematíes con poco potasio
"célula baya" iguales y separadas Inmediatamente
en toda la superficie; postransfusiona! con sangre
progresando desde el "disco envejecida o agotada
crenado" (equinocito I) a la esfera metabòlicamente
crenada (equinocito IV-sin Carcinoma de estómago y
imagen) con una pérdida úlceras pépticas sangrantes
casi completa de las esplculas
"Célula picada", Hematíes espiculados Abetalipoproteinemia
Célula acantoide, irregularmente Hepatopatía alcohólica
acantocito con proyecciones de longitud Postesplenectomía
y posición variable Malabsorciones
Célula en boca, (orma Hematíe con forma de cuenco Esferocitosis hereditaria
de copa, gorro con concavidad única; Estomatocitosis hereditaria
de seta, disco progresando desde un cuenco Alcoholismo, cirrosis,
cóncavo, poco prolundo (I) cercano hepatopatía obstructiva
microeslerocito a una esfera con un pequeño Defectos en la bomba de sodio
hoyuelo (visto como del eritrocito
una forma de boca
en las preparaciones periféricas)
Esferocito. Hematíe esférico Esferocitosis hereditaria
esfera prelitica, con contenido denso (actualmente
microesferocito de hemoglobina; esferoestomatocitos)
con el microscopio electrónico Anemia hemolitica inmune
se ve un pequeño hoyuelo Postransfusional
persistente Anemia hemolitica
con cuerpos de Heinz
Hemolisis por dilución con
agua
Hemolisis por fragmentación
Esquistocito. Hematíe roto, con frecuencia Anemia hemolitica
célula en casco, se ve una forma de medio microangiopática (PTT. CID.
célula fragmentada disco con dos o tres vasculitis, glomerulonefntis.
extremidades afiladas; rechazo de injerto renal)
puede ser un fragmento Carcinomatosis
pequeño, irregular Hemolisis por las válvulas
cardiacas (válvulas
protésicas o patológicas)
Quemados graves
Hemoglobinuria manifiesta
Ovalocito Hematíe desde oval hasta Eliptocitosis heredilaria
un elipsoide alargado Talasemia
(con polarización Déficit de hierro
de la hemoglobina) Anemias mieloptisicas
Anemias megaloblásticas
Célula falciforme Hematíe que contiene
hemoglobina S polimerizada; Enfermedad de las células
mostrando formas vanadas, falciformes (SS. rasgo S. SC,
desde formas bipolares SD. talasemia S. etc.)
espiculadas. hasta formas Hemoglobina C-Harlem
en hoja de acebo Hemoglobina de Memfis/S
e irregularmente espiculadas
(Continúa)
i
 282 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Tabla 2 2 - 3 3 N o m e n c l a t u r a de las f o r m a s de l o s h e m a t í e s y de las e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s ( c o n t i n u a c i ó n )

Terminología Sinónimos, Descripción Microfotografía Enfermedades asociadas

(acepción griega) términos antiguos

Codociio (campana) Célula en diana Hematíe con forma de c a m p a n a Hepatopatía obstructiva

q u e toma una forma de diana Hemogiobinopatlas (S, C)
en las preparaciones s e c a s Talasemia
d e sangre Déficit de hierro
Postesplenectomia
Deficiencia de LCAT

Dacnocito (lágrima) Célula en gota Hematíe con una extremidad Míelofibrosis con metaplasia
única elongada o alilada mieloide
Anemias mieloptísicas
Talasemia

Lepiocilo (delgada) Célula delgaóa. célula Hematíe piano, delgado Talasemia

en sello con hemoglobina Hepatopatía obstructiva
en la periferia (± déficit de hierro)

Oueralocilo (cuerno) Célula en cuerno Hematíe con espinas CID o prótesis vasculares
q u e se producen
por la rotura de vacuolas:
la célula se presenta
con forma de media luna
o de huso

Figura 22-11. Transformación del discocito-equinocito en discocito-estomatocito. El gráfico del hematíe. Se piensa que actúan preferentemente ampliando la mi-
superior representa la transformación del equinocito inducido por un aumento del pH, una
carencia de albúmina en la suspensión, o la exposición a derivados aniónicos de fenotia-
cina. Obsérvese particularmente que las pequeñas protuberancias que anuncian la trans-
tos. Estos bultos son pequeños, están muy espaciados y afectan tan
sólo a la membrana del borde del hematíe. Esta forma es un equino-
cito I. Las fuerzas medioambientales añadidas provocarán una trans-
formación en equinocitos II y I I I . Estas células soportan de 10 a 30
proyecciones de dimensiones sorprendentemente uniformes, espa-
ciadas equitativamente sobre toda la superficie celular. Conforme las
fuerzas del medio ambiente son lo suficientemente intensas o de la
duración suficiente como para que el equinocito III se convierta en
un esferoequinocito I o en un esferoequinocito I I . el proceso se hace
irreversible.
Las fuerzas del medioambienie provocadas por el pll bajo, el exce-
so de albúmina, o los derivados catiónicos de la feniotiacinas. transfor-
marán el discocito en una forma intermedia entre las hiconcavidades
profundas, es decir, en una célula con forma de copa con sólo una con-
cavidad, un estomatocito. Hasta aquí los cambios son realmente rever-
sibles, pero si la depresión profunda única sobre la superficie del esto-
matocito se tapona por la pérdida de membrana, la transformación se
hace irreversible y se produce un esferoestomatocito.
Además del pH y de la albúmina existe una amplia «ama de fár-
macos que producen cambios de estomatocito-equinocito en la forma
tad externa (equinocitogénicos) o la mitad interna (estoniniocitogéni-
cos) de la bicapa de fosfolípidos. Esta explicación se denomina la hi-
pótesis del emparejamiento de la bicapa *. Mientras que esta 12

formación equinodtogénica aparecen preferentemente en el borde del disco bicóncavo. El hipótesis realiza una cuantificación de los efectos de estos agentes
gráfico inferior representa esquemáticamente la formación del estomatocito inducido por los
farmacológicos activos en la membrana sobre la membrana del he-
derivados catiónicos de la fenotiacina. una bajada de pH. o un exceso de albúmina en el
medio de suspensión, obsérvese que la forma intermedia entre el disco y la copa precoz matíe, probablemente no es una explicación completa para todos los
no es un disco torcido, sino una forma de lazo arqueado con los lados de los hoyos muy estomatocitos o equinocitos. Es raro que el pH y la albúmina estén
empinados' * . La apanencia microscópica en las preparaciones in vivo de los estomatoci- actuando mediante la expansión directa de la mitad interna o externa
tos {derecha), discocitos {medio), y equinocitos {izquierda) se muestran en el panel central.de la bicapa de fosfolípidos" . 7
 CAPÍTULO 2 2 • M O R F O L O G Í A DEL ERITROCITO
Células viejas
Mientras que hay un acuerdo general acerca de que el reticulocito
pierde membrana conforme madura hacia el discocito. hay menos
certeza de que la pérdida de membrana continúe durante el resto de la
vida del eritrocito. La noción de que el envejecimiento del eritrocito
es sinónimo de pérdida de membrana, aumentando la C H C M . y dis-
minuyendo la deformabilidad. es el resultado en gran parte de eslu-
dios de células separadas por densidad y de la comparación de la den-
sidad de las células con su edad. Realmente, las células densas lo son
debido a que la CHCM está aumentada, y una elevación de la CHCM
ejerce un gran efecto de disminución en la deformabilidad de los he-
matíes. Así. las células densas siempre serán relativamente indefor-
mables, aunque no está establecido que por ello sean viejas. Una co-
sa está clara: a diferencia del reticulocito. el hematíe viejo no se
distingue morfológicamente con facilidad. El envejecimiento del he-
matíe y su vejez se tratan en el Capítulo 29.
Codocitos
El codocito circulante es una célula con forma de campana que asume
una configuración en diana cuando se seca sobre una placa en la pre-
paración de una muestra de sangre"". En una superficie plana el codo-
cito tiende a volver su concavidad hacia una proyección central en la
que la hemoglobina se redistribuye. Esto produce una densidad cen-
tral (dianal en la preparación de sangre. El codocito se caracteriza me-
diante el exceso relativo de membrana, debido tanto a un aumento del
área superficial del hematíe como a una disminución de la hemoglo-
bina intracelular. En los pacientes con hepatopatía obstructiva hay una
disminución en la actividad de lu lecitina-colcstcrol acetiltransferasa
:9
(LCAT). Esto aumenta la relación de colesterol/fosfolípido' . y pro-
duce un aumento absoluto en el área superficial de la membrana del
hematíe. Por el contrario, el exceso de membrana tan sólo es relativo
en los pacientes con anemia por déficit de hierro y (alasemia. debido
a la disminución de la cantidad de hemoglobina intracelular.
Acantocitos
Los acantocitos se forman a partir de los hematíes normales bajo con-
diciones que alteran su contenido lipídico en la membrana, posible-
mente por la pérdida de glicerol-íosíolípidos que produce un aumen-
to relativo de esfingomielina"". Una vez producido la forma es
irreversible, excepto en el raro síndrome de McLeod. donde la incu-
bación de las células acantocíticas con fosfatidilserina o con clorpro-
1
macina hará que recuperen la forma discoide" . Es frecuente un
aumento importante de la relación de colestcrol/lecitina en los acan-
tocitos de pacientes con hepatopatía y abetalipoproteinemia.
Transformación de discocitos en drepanocitos
La célula falciformc. o drepanocito. expone una variación característica
de la forma en las preparaciones de sangre teñidas. La forma más fre-
cuente es la célula fusiforme en forma de media luna con dos extremi-
dades afiladas. El examen mediante el microscopio de contraste de fase
del hematíe falciformc desoxigenado muestra una variedad de formas
celulares caracterizadas por los extremos afilados en configuraciones de
hoja de acebo y poiquilocitos. muchas con múltiples espiadas de varias
mieras de longitud. luis espículas son muy frágiles y se expulsan fácil-
mente de la célula. Si se observa la formación de la célula falciformc. el
2 preparaciones de sangre hay muchos estomatocitos esferocílicos. Es-
cambio más precoz con la desoxigenación es la pérdida del brillo" , se-
guida de una leve deformidad en el borde del discocito con desplaza-
miento de la hemoglobina a una región de la célula. La célula entonces
se alarga y se vuelve rígida debido a la polimerización de la hemoglobi-
na S en barras o filamentos". Las barras tienen de 15 nm a 18 nm (150
Á a 180 A) de diámetro, y están compuestas por filamentos monomole-
cularcs de 6 nm a 7 nm (60 A a 70 A (entrelazados en una hélice de seis
1
filamentos" . En las células con falciformación parcial los polímeros se
disponen en una orientación aleatoria, pero conforme aumenta la poli-
merización, los filamentos poliméricos sufren una reorientación lateral
2 8 3
en barras que están alineadas normalmente con el eje largo del drepano-
cito. Con la reoxigenación el drepanocito vuelve a su forma de discoci-
to. y en este proceso pierde membrana mediante microesferulación y
fragmentación durante la retracción de las largas espículas'". Hay evi-
dencias que sugieren que la mayoría de las típicas células con forma ele
hoz se fonnan con la desoxigenación lenta. Así. lu membrana celular se-
rá forzada de forma máxima, y se perderá la mayoría durante el ciclo de
pérdida de la forma de hoz. tras la desoxigenación lenta"". El proceso de
pérdida de la forma de hoz también induce la formación de microcuer-
pos de Heinz que se adhieren a la superficie interna de la membrana del
hematíe y contribuyen al aumento de rigidez y de la carga catiónica de
la membrana'". Con cada ciclo de falciformación y pérdida de la forma
de hoz se acumulan los daños en la membrana, hasta que la célula se
vuelve incapaz de retornar a su forma de disco bicóncavo a pesar de es-
tar completamente oxigenado. Se convierten entonces en célulasfalci-
01
fannes irreversibles . Estas células tienen una concentración aumenta-
da de hemoglobina y un aumento de la permeabilidad a los cationes, con
una disminución del potasio y un aumento del sodio. Además, hay una
disminución marcada de la deformabilidad de la membrana"'. Aparte
de las células falcilórmes irreversibles, la sangre de los pacientes con
anemia falciforme contiene otras pocas células con una membrana rígi-
da dañada (el secuestrocito). Estas células se caracterizan por zonas li-
neales de fusión de la membrana que atrapan lagos de hemoglobina. En
el microscopio aparecen vacuoladas masivamente. Presumiblemente
surgen por una combinación de daño físico en los ciclos de falciforma-
ción y pérdida de la forma de hoz y por un daño oxidativo en la mem-
brana que provoca una alteración en el cntrecruzamicnto transcelular de
la membrana celular"".
Esquizocitos
Los filamentos de fibrina en los vasos sanguíneos dañados pueden con-
formar una criba en el paso de los hematíes. Conforme un hematíe pasa,
se dobla sobre el filamento, o lo afronta de otra manera, la corriente san-
guínea empujará la célula atrapada y la aplastará, rompiéndola a ve-
9140
c e s " . Si antes de la ruptura se aproximan las dos superficies internas
de la membrana del hematíe, las membranas torcidas se cizallarán '" y 1
el esquizocito contendrá hemoglobina. Los esquizocitos más rígidos y
aquellos con un área superficial relativamente baja son extraídos rápi-
damente por el bazo: el resto puede circular durante muchos días.
Esferocitos
Los hematíes marcados con anticuerpos, complemento o complejos
inmunes sufren una pérdida de colesterol y por tanto del área superfi-
cial, lo que provoca una fragilidad osmótica aumentada del esferoci-
lo . La formación de cuerpos de Heinz conduce a una disminución
U2
1
de la membrana por fragmentación, con formación de esferocitos" .
Un mecanismo de esferogénesis frecuente tanto para las anemias he-
molíticas por cuerpos de Heinz como para las hemolisis autoinmunes
es la fagocitosis parcial de las partes de la célula que contienen agre-
gados de hemoglobina desnaturalizada"' y de las partes de membra-
144
na marcadas , respectivamente. La estomatocitosis es una forma ra-
145
ra de esferocitosis . La anomalía se debe a una permeabilidad iónica
anormal de la membrana del hematíe que provoca mayores niveles de
sodio y menores de potasio en el interior de lu célula (véase el Cap.
43). Las células toman agua, haciéndose macrocíticas e hipocrómi-
cas. y mostrando un aumento intenso de la fragilidad osmótica. En las
tos esferocitos. al contrario de los que se observan en la esferocilosis
hereditaria, son grandes c hipocromos.
Una variedad de células anormales que varían desde los discoci-
tos normales a los estomatocitos. los esferoestomatocitos. o los mi-
146
croesferocitos densos, se observan en la esferocitosis hereditaria .
Cambios en la forma inducidos por el calor
Los hematíes calentados a una temperatura superior a 49°C sufrirán
una despolimerización de la espectrina. Si el calentamiento es fugaz y
 2 8 4 SECCIÓN V
las superficies internas de las hiconcavidades están en contacto, estas
14
superficies se fusionarán a pesar del enfriamiento ". Calentamientos
más intensos provocan csferulaciones intensas en toda la célula. Los
microesferocitos surgen de la superficie celular, y toda la célula se
transforma en pequeños fragmentos esféricos. Así. los fragmentos
pueden obtenerse de la circulación Iras quemaduras graves.
Eliptocitos
En las preparaciones de sangre de individuos normales, las células
elípticas u ovales normalmente constituyen menos del \'k de los eri-
trocitos. En varias enfermedades, con o sin anemia (rasgo talasémico.
déficit fólico y de hierro, etc.). el número de eliptocitos puede au-
mentar hasta el 10%. Exccpcionalmente. como en la diseritropoyesis.
la proporción puede ser mayor del 50%. En la cliptocilosis heredita-
ria (véase el Cap. 43) el número de eritrocitos elípticos varía mucho,
l41<
desde el Olí al 98% . Dichas fluctuaciones han for/ado a los hema-
tólogos a sustituir la definición bioquímica y funcional (reológica) de
la eliptocitosis hereditaria por la morfología original'". Tanto las
anomalías cuantitativas como las cualitativas de la espeetrina" " 8149
:
y de la proteína 4 , 1 " ' " \ dos grandes proteínas del esqueleto de la
membrana, están asociadas con la eliptocitosis hereditaria. Como
consecuencia, las propiedades reológicas de la membrana están daña-
j i « . i M « j ¡ bargo. sólo se observa una anemia hemolílica grave
a s n em
en la forma homocigótica de la enfermedad, donde los esquizocitos
se hallan típicamente.
Dacriocitos
Estas células se hallan típicamente en la circulación sanguínea de los
pacientes con tibrosis de la médula, a veces acompañada por hemato-
poyesis extramedular. Todavía se desconoce cómo estos cambios en
la médula llevan a la formación de los dacriocitos. La aspiración de la
membrana del hematíe dentro de una micropipeta de dimensiones
apropiadas producirá un cambio morfológicamente similar: sin em-
bargo, la célula recupera normalmente su forma en minutos. Una de-
formidad similar en un reticulocito se puede convertir en permanente
mientras se produzca durante el acoplamiento del esqueleto de la sub-
membrana. cuando todavía está produciéndose. Un retraso durante la
salida de la médula puede proporcionar una oportunidad.
Queratocitos ("células en cuerno" o "células en casco")
Los queratocitos son eritrocitos con uno o más mordiscos gruesos cir-
culares sacados del margen del discocito. Se diferencian de los es-
quizocitos en que su contenido de hemoglobina es normal o tan sólo
algo menor del normal: no se han formado por la disección de un he-
matíe. Por el contrario, parecen surgir cuando toda la hemoglobina se
comprime en una porción cercana al extremo de un hematíe discocí-
tico y se fusionan las dos superficies de membrana opuestas'". Este
proceso forma una seudovacuola que pronto se romperá, probable-
mente por la rigidez del esqueleto de la membrana en la zona fusio-
nada. El resultado es una muesca con espinas o cuernos que la borde-
an. Experimenlalmente. la fusión de la membrana con formación de
seudovacuolas se puede producir mediante el calentamiento por enci-
C 147 141
ma de 49 C y un estrés mecánico . La exposición in viiro a dia-
1 6
mida y a N-etilmalcimida * producirá estas formas características.
Células "picadas"
Las células picadas se forman cuando los cuerpos de Heinz son extir-
121
pados de la célula por los mucrófagos esplénicos . El énfasis en la
porción perdida más que en los cuernos que quedan ha llevado al tér-
1
mino de célula picada ''. La exposición in vivo a sulfonamidas como
la dapsona y la sulfasalacina > los antisépticos del tracto urinario co-
|S
mo la fenazopiridina provocará células "picadas" * en individuos
susceptibles. Las células picadas son obviamente una forma de que-
.ratocito. Es. sin embargo, útil distinguirlos de otros queratocitos. ya
Or-
• ERITROCITOS
que su método de formación afecta a la extracción de la hemoglobina
desnaturalizada (y de la membrana), mientras que los queratocitos
parecen formarse en general por la yuxtaposición de la membrana y
la extracción consiguiente de las membranas yuxtapuestas.
Enfermedad de los cristales de hemoglobina C
En los pacientes esplenectomizados con enfermedad de hemoglobina
C homocigótica. hasta el 10'7c de las células circulantes pueden con-
159
tener cristales tetraédricos . En las preparaciones de sangre de los
pacientes no esplenectomizados las células que contienen cristales
160
son raras o inexistentes . La eficiencia en la extracción esplénica
puede ser debida a la formación de esferocitos por la liberación de las
partículas osmóticamente activas, como los cristales de hemoglobina
C "dispersados", mientras sufren la desoxigenación en el bazo. La
"disipación" durante la desoxigenación se produce realmente in viiro,
comportamiento opuesto al de los cristales de la hemoglobina falci-
1
fOTme ". En la deshidratación in viiro de las células que contienen he-
moglobina C durante un período de 24 horas entre el porta y el cu-
162
1
bre o la deshidratación hipertónica de los hematíes en un tampón
de NaCl al 1% durante 4 h a 12 h produce realmente cristales. En la
enfermedad homocigótica de la hemoglobina C más del 75% de las
células pueden mostrar cristales; se producen menores porcentajes en
la hemoglobina SC y en otras variantes de hemoglobina C. Las subu-
nidades moleculares en una disposición letragonal o hexagonal se
l 6
pueden identificar en el interior de los cristales de hemoglobina C \
La hemoglobina Setif. como la hemoglobina C. puede también preci-
pitar como cristales intracelulares cuando la tonicidad del medio de
164
suspensión aumenta . Esto tiene lugar en las soluciones oxigenadas
y en las osmolaridades conseguidas en la médula renal. Sin embargo,
no se han publicado síntomas clínicos entre los portadores heteroci-
góticos del gen de Setif.
COMPORTAMIENTO OSMÓTICO
16
El hematíe se comporta como un osmómetro '. Cuando se encuen-
tra en una solución hipertónica se contrae, y las superficies internas de
las biconcavidades se tocan a lo largo de una gran región central. Cuan-
do los hematíes se alargan en las soluciones hipotónicas hasta su volu-
men hemolítico crítico, aparecen huecos mayores de 10 nm 1100 Á) de
161
tamaño ', y la hemoglobina sale. Alternativamente, se puede desarro-
llar una gran gota en la membrana del hematíe. A continuación de la
hemolisis (salida de la hemoglobina), los agujeros o lágrimas se cie-
rran, y la célula vuelve a su forma bicóncava original.
DEFORMABILIDAD
Un determinante importante en la supervivencia de un hematíe en la
circulación es su deformabilidad. La deformabilidad de la célula intac-
ta se consigue mediante las contribuciones de la deformabilidad intrín-
seca de la membrana misma, la viscosidad interna (en la práctica, la
CHCM). y la relación superficie/volumen de la célula. La deformabili-
dad de la célula intacta se puede medir por el tiempo que tarda una sus-
pensión de hematíes en atravesar un libro con un tamaño de poro co-
167
nocido : o se pueden suspender las células en un medio viscoso y
exponerlas a una fuerza de cizallamienio. y se observan los cambios en
16
la forma con el microscopio, como en el reoscopio ", o mediante la di-
16
fracción con láser, como en el ectacitómetro ". La información adicio-
nal se puede obtener del análisis ectacitométrico mediante la variación
de la osmolaridad del medio de suspensión y como un cambio en la re-
lación superficie/volumen, así como por la viscosidad interna de las cé-
1
lulas durante el procedimiento analítico "". Alternativamente, el hema-
tíe puede ser doblado sobre un filamento de telaraña en presencia de un
tope. De la relación entre el flujo del tope y la deformación del hema-
171
tíe puede medirse la deformabilidad de la membrana .
 CAPÍTULO 22 • M O R F O L O G Í A DEL ERITROCITO
U n a u m e n t o e n l a C H C M d e u n 20'/' p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a
viscosidad interna de aproximadamente el 6 0 0 % , 7 :
. Un aumento de
esta m a g n i t u d d e j a u n h e m a t í e c o n l a d e f o r m a b i l i d a d s u f i c i e n t e p a r a
s o b r e v i v i r e n l a c i r c u l a c i ó n . N o e s e l caso d e los e r i t r o c i t o s d e los p a -
c i e n t e s c o n x e r o c i t o s i s o d e s i c o c i t o s i s . A q u í los e r i t r o c i t o s s i e m p r e
son p e l i g r o s a m e n t e c e r c a n o s a los l í m i t e s superiores de la c o n s i s t e n -
c i a viscosa i n t e r n a c o n l a q u e a t r a v i e s a n l a v a s c u l a r i z a c i ó n " * ;
En la circulación, la causa p r i m a r i a de d i s m i n u c i ó n de la detor-
m a b i l i d a d d e l h e m a t í e p a r e c e ser l a c a n t i d a d d e m e m b r a n a i n s u f i -
ciente (esferocitosis). más que la rigidez de la m e m b r a n a . Los espa-
c i o s i n t e r e n d o t e l i a l e s de los senos e s p l é n i c o s f u e r z a n a las c é l u l a s
con una relación normal de superficie/volumen, y los f a g o c i t o s
e s p l é n i c o s los e x t r a e n e n u n a c a n t i d a d m e n o r d e l a n o r m a l . E s e v i -
d e n t e q u e u n h e m a t í e p e r f e c t a m e n t e e s f é r i c o será r í g i d o , sin i m p o r t a r
c ó m o d e b a j a sea l a C H C M o c ó m o d e f l e x i b l e p u e d a ser l a m e m b r a -
na a i s l a d a .
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 C A P Í T U L O 2 3

Composición del eritrocito

Ernest Beutler

Se han publicado datos cuantitativos sobre muchos compo-

Tabla 2 3 - 2 Lípidos en el eritrocito humano
nentes del hematíe, incluyendo los minerales, los carbohidra-
tos, las enzimas y otras proteínas, las vitaminas y los lípidos. Lípidos
mg/ml mg/g Referencia
Algunos de ellos están equivocados por el defecto en la extrac- hematíes hemoglobina bibliográfica
ción rigurosa de los leucocitos del sedimento de hematíes en la
Lipidos totales 5,10 i 0,51 15,45 ± 1 , 5 4 6
centrifugación, pero este capítulo proporciona acceso a mu-
Foslollpidos 2 , 9 8 i 0,2 9.03 ± 0.61 6
chos de estos datos disponibles. Plasmalógenos 0.56 1.69 6
Colesterol total 1,20 t 0,08 6.7
(no esterificado)
Ácidos grasos 2.00 6.06 6.8
El eritrocito es una célula compleja. La membrana está compuesta de
Oíros 0.92*0.1 Ì 2 . 7 8 ± 0.54 6
lípidos y proteínas, y el interior de la célula contiene una maquinaria
metabólica diseñada para mantener la función de la hemoglobina. Ca- Ácidos grasos como porcentaje del total de ácido graso
da componente de los hematíes puede ser expresado como una fun- 0.3 9
Láurico (n-C, ) 2

ción del volumen del hematíe, gramos de hemoglobina o centímetros Miristico ( n - C „ ) 0.8 9
cuadrados de la superficie celular. Estas expresiones son intercam- Pentoenoico (n-C, ) 5
Zi 9
biables normalmente, pero bajo ciertas circunstancias cada una pue- Paimitoleico(l6:i) 1.1 9
de tener ventajas específicas. Sin embargo, debido a enfermedades, se Palmllico ( n - C ) 16
41,0 9
producen cambios en el tamaño medio del hematíe, en el contenido ( C „ ) ramificado 0.3 9
de hemoglobina o en el área superficial: utilizar alguna de estas me- (n-C„) 0.3 9
didas individualmente puede, a veces, ser erróneo. Lmoleico 15.3 9
Oleico 18.9 9
Por conveniencia y uniformidad, los datos en las tablas adjun-
Isómero oleteo Cantidades mínimas 9
tas (Tablas 23-1 a 23-9) han sido expresadas en términos de consti-
Esteárico ( n - C ) 7.9 9
tuyentes celulares por milímetro de célula y por gramo de hemo- i9

7,9 9
Araquidónico (20:4)
globina: en muchos casos ha sido necesario recalcular los datos C„ insaturado (a) 2.5 9
publicados. Estos nuevos cálculos asumen un valor de hematócrito C insaturado (b)
2 2
2,0 9
del 45 /r y de 33 g por decilitro de concentración de hemoglobina
c

en los hematíes. Para obtener la concentración por gramo de hemo- Aldehidos de cadena larga como porcentaje del total
globina, la concentración por mililitro de hematíes debe ser multi- de aldehidos
plicada por 3.03. Sólo se han registrado aquí algunos de los constitu- n-C 14
Cantidades mínimas 9
yentes de los hematíes mencionados con más frecuencia. Se pueden C , ramificado
5
0,88 9
encontrar datos más amplios en vvvvvv.vvilliamshemalologv.com. La n-C, 5
0.6 9
bibliografía sobre cada uno de los valores se basa en el primer nú- C , altamente ramificado
s
Cantidades mínimas 9
mero presentado en la última columna de cada tabla. Se han indica- C , monoeno
6
0.4 9

do referencias bibliográficas adicionales que confirman los datos, n-C, 6

24.2 9
C , altamente ramificado 1.7 9
para utilidad del lector. En la bibliografía general se pueden encon- r

C , ramificado 7,5 9
trar datos y referencias adicionales"""". En algunos casos, sólo se 7

n-C, 1.3 9
da el porcentaje del total del tipo de constituyentes referidos. Los 7

C , monoeno
B
6,0 9
datos respectivos a las actividades de las cn/imas de los hematíes se 2a 9
C , isomérico monoeno
9

presentan en el Capítulo 35. ( E l lector debe tener en cuenta la posi- n-C„ 42,5 9
bilidad de que no se hayan tomado siempre las precauciones ade- C,„ desconocido 2,9 9
cuadas a la hora de separar los leucocitos de los hematíes, de modo C„ desconocido 3,1 9
que. en el caso de los constituyentes que están presentes en los leu- C.-,, desconocido 5,6 9
cocitos en mucha mayor concentración de la que está en los eritro-
citos, se pueden generar datos erróneos.) Ácidos grasos como porcentaje del total
de ácidos grasos lipidos neutros
n-C,„ 0,0-0.6 10
n-C„ • 1,1-2.2 10
Tabla 23-1 Contenido en proteínas y agua del eritrocito n-C„ 5,9-17,3 10
humano
16:1 3.2-6.0 10
n-C, 15.2-22,6 10
mg/ml Referencia e

Componente 18:2y3 11,4-21,1 10

hematíe bibliográfica
18:1 28.8-29,1 10
Agua 721 ± 17,3 1,2 n-C, e
5,7-10,7 10
Proteínas totales 371 2-5 C,,A insaturado Cantidades mínimas 10
Proteínas no hemoglobínicas 9? 2.3 Araquidónico 7.4-8.3 10
Cjo Poliinsaturado Cantidades mínimas 10
Proteínas insolubles del estroma 6.3 3
Proteinas enzimâlicas 2.9 3 Nota: Algunos resultados se muestran como media * la desviación estándar
< s
 2 9 0 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Tabla 2 3 - 3 Fosfolipidos en el eritrocito humano

Lipido Cantidad Referencia bibliográfica

Fosfolipidos totales 2.98 ± 0,20 mg/ml Hematíes 6

Cefalina 1.17 (0.38-1.91) mg/ml Hematíes 6
Fosfatidilelanolamina 2 9 % del total de fosfolipidos 6
Contenido medio de plasmalógeno 6 7 % de fosfatidiletanolamma 6
Fosfatidilserina 10% del total de fosfolipidos 6
Contenido medio de plasmalógeno 8% de fosfatidilserina 6
Lecitina 0.32 (0.03-0.95) mg/ml 11
Esfingomielina 0.12-1.13 mg/ml 11
Lisolecitma 1.82% del total de fosfolipidos 12
^ Nota: Algunos resultados se muestran como media ± desviación estándar.

Tabla 2 3 - 4 Ácidos grasos que componen los fosfolfpldos del eritrocito" (moles por ciento)
Designación abreviada Fosfolipidos mezclados (fracción de metanol) Etanolamina Serlna Colina

12:0 0.1 0,1

14:0 0.5 0,2 Cantidades mínimas 0,5
14:0 0.3 0,2 Cantidades mínimas 0.3
16:0 28.8 18.9 7.1 33,0
Cis 16:0» 0.7 0.6 0,4 0,1
17:0 0,4 Cantidades mínimas 0.3 0,5
18:0 15,1 8,0 41,6 11,7
Cis 18:1» 18,3 21,6 7,9 17,9
trans 1 8 : 1 9
2,9 3,6 5,1 2,7
os.cis 18:2»' 2
10,6 7,0 2,8 18,2
cis.cis.cis 1 8 : 3 ' " " Cantidades mínimas
19:0 iso o ante-iso Cantidades mínimas 0,2
0,1 Cantidades mínimas
0.2 0.3 Cantidades mínimas 0,2
20 2 * " Cantidades mínimas
20:2"" 0,1 0,1 0.2
20:3 " 5 8
1.6 1,0 2,1 1,6
5 8
20:4 "'' 1
10.8 21.9 119,7 5,0
S Í
20:5 "- " M
0.8 1.4 0,3 0,5
(22:insal.?| 1.7 4.7 2.2 0,3
225 0.7 0,8 0.9 1.7
225 2.3 2,3 2.0 2,7
lo 1.0
i T
226 ia>3.i6.iii 2.1 3,9 4.2 1.1
14:0 Cantidades mínimas 0.8
15:0 ramificaao 2,8 2,6 5,5
15:0 iso o ante-iso 0,1 0,4
15:0 0,2 0,3
Desconocido 0,1 1,6 1.0
cis 16:1" Cantidades mínimas 0.2
16:0 18,2 15.9 17. í 49.8
17:0 insat.? ramificado 0.9 1.5
17:insat.? ramificado 2.4 3.0
17:0 ramificado 5,4 5,5 11,3 6,9
17:0 iso o ante-iso 1,1 0,8 0,7 2,9
cis.cis 1 8 : 2 » ,z
Cantidades mínimas 1,4
cis 1 8 : 1 9
6,8 7,0 5,4 5,3
18:1 isomérico 13,2 18.8 10,5 7,7
18:0 37,1 40.4 32,3 19,2
^ Desconocido 1,3 2.1

Tabla 2 3 - 5 Nucleótidos

Componentes umol/ml hematíes Referencia bibliográfica

Monofosfato de adenosina 0,021 ± 0,003 13-19

Difosfato de adenosina 0,216 ± 0 . 0 3 6 13-18
Trifosfato de adenosina 1.35 ± 0,035 15-17. 19-22
Monolosfato cíclico de adenosina 0.015 ± 0,0024 23
Monofosfato cíclico de guanina 0,013 ± 0.0042 23
Difosfato de guanina 0.018 ± 0.005 15
Trifosfato de guanina 0.052 ± 0.012 14.15
Monofosfato de inosina 0.031 ± 0.005 15-19
Dinucleótido de nicotmamida y adenina 24,25
Oxidado reducido 0,0018 ± 0,001
0.049 ± 0.006 24.25
Dinucleótido de nicotmamida y adenina fosfato 24.25
Oxidado reducido 0.032 ± 0.002 24.25
0.0014 ± 0 . 0 0 1 1
S-adenosilmetionina 0.005 26
Nucleótidos totales 1,534 ± 0,033 27
Dilostato de uridma glucosa 0.031 ± 0 , 0 0 5 15,28
Difosfato de uridina N-acetil glucosamina 0.018 28

NOTA: Los resultados so dan como media i la desviación estándar

 CAPÍTULO 23 • COMPOSICIÓN DEL ERITROCITO 291

Tabla 23-6 Componentes aminoácidos y otros que contienen T a b l a 23-8 Carbohidratos, ácidos orgánicos y metabolitos
nitrógeno en el eritrocito humano

Componente pmol/ml Referencia pmol/ml Referencia

Componente
hematíes bibliográfica hematíes bibliográfica

Alanina 0.275 ± 0.060 29,31,31,32.33 Acido desoxirribonucleico Cantidades mínimas 57

a-amino butirato 0,016 ± 0,009 29,30,31 Dihidroxiacetona fosfato 0.0094 ± 0.0028 23
Argmina 0,040 ± 0 , 0 1 3 29.30,31,34.35 2.3-difosfoglicerato 4,171 i 0.636 13,17.21,22
Asparagina 0.121 ± 0.041 29,30 Fructosa 6-P 0.0093 ± 0.002 13.16.21.58
Aspartato 0.306 ± 0.081* 29 Fructosa 3-P 0.013 ± 0.001 59,60
Carnitina 0.23 36.37 Fructosa 2.6-bifosfato 48 ± 13* 61
Citrulina 0.036 ± 0.005* 29 Fructosa 1.6-difosfato 0.0019 ± 0,0006 13.16.17.21.58
Glutamato 0,265 ± 0.089 29.31,38 Ácido glucurónico Cantidades mínimas 62
Glutamina 0,624 ± 0 , 1 3 6 29,31,39 Glucosa En equilibrio con el plasma 63.64
Glicina 0,347 ± 0,070 29,30 Glucosa 6-P 0,0278 ± 0,0075 13,16.21,58
Histidina 0,086 ± 0,013 29,31.35.40 Glucosa i .6-difosfato 0,18-0,30 16.65
Isoleucina 0.058 ± 0 . 0 1 3 29.30 Gliceraldehido 3-P No detectabie 13
Leucina 0,110 ± 0 , 0 0 9 29.30 Ácido láctico 0.932 ±0,211 3.13.66
Lisina 0.139 ±0.032 29.31,35 Mañosa 1.6-difosfato 0,150 65
Metionma 0,015 ± 0,006 29,31,35 Octulosa 1,8-difosfato Cantidades mínimas 67
Ornitina 0,120 ± 0,028 29,31 Piruvato 0,0533 ± 0 , 0 2 1 5 13
Fenilaianina 0,049 ± 0,006 29,30,31,35 3-fosfoglicerato 0,0449 ±0,0051 13.21
Prolina 0,137 ± 0 , 0 3 5 29.30.31 2-fosfoglicerato 0.0073 ± 0,0025 13.21
Serina 0.149 ±0.032 29,30 Fosfoenol piruvato 0.0122 ±0.0022 13
Taurina 0.349 ± 0,057 29 Ácido ribonucleico 1.355 mg 68
Treonina 0.116 ±0.022 29,30.31 Ribosa 1,5-difosfato <0.02 69,70
Tirosina 0,059 ± 0,009 29,30,31,35 Ribulosa 5-P Cantidades minimas 71
Vallna 0,171 ± 0,028 29,30,31.35 Sedoheptuiosa 7-P Cantidades mínimas 71
Creatina 0,33 ±0,11 41 Sedoheptulosa difosfalo Cantidades minimas 72
Creatinina 0,159 42 Ácido siálico 0.825 ± 0.028 69
Cistma 0.016 ± 0.002 35 Sorbiloi 31,1 ± 5 , 3 60.73
Ergotionina 0,355 ±0.112 31 * Valores dados en piren.
Etanolamina 0,007 ± 31 NOTA Los resultados se dan como media ± ia desviación estándar -
Glutation oxidado 0,0036 ± 0,0014 43
Glutation reducido 2.234 ± 0,354 13
Triptólano 0.024 ± 0.004 31.34.35.44 Tabla 23-9 Electrólitos en el eritrocito humano
Acido úrico 0.113 31.42
Urea 4.121 ± 0 , 4 2 0 31 pmol/ml Referencia
Electrólito
hematíes bibliográfica
• MediOo en muestras tratadas con sulfilo de sodio antes del análisis.
NOTA Los resultados se dan como media t la desviación estándar. Aluminio 0.0026 74
Bromuro 0,1225 75,76
Calcio 0.0086 ± 0,0030 76,77.78
Cloruro 78 76,79
Cromo 0.0004 80
Cobalto 0.0002 76.81
Cobre 0 018
:
80.82.83
Fluoruro 0.0131 84
Yodo, unido a proteínas 0,0013 85
Plomo 0,0082 74.86.83,76
Tabla 23-7 Coenzimas y vitaminas en los eritrocitos humanos Magnesio 3.06 80,87,88,89
Manganeso 0,0034 74,90
Componente pmol/ml Referencia
hematíes bibliográfica Níquel 0.0009 80
Fósforo (ácido soluble)
Ácido ascòrbico 0.0199 ± 0.0023 45.46,47 P total 13.2 91
Colina (libre) Cantidades mínimas 48 P inorgánico 0.466 91
Cocarboxilasa 0.00021 49 P lipldico 3.840 92
Coenzima A 0.0027 P no identificado 0,955 91
50
Potasio 102.4 ± 3,9 93.94,95.87.
Acido nicotinico 0.105 51 96.97
Acido pantoténico 0.001 i 0.00028 52 Rubidio 0.054 76
Piridoxina Silicio Cantidades mínimas 47
5
(piridoxal. pindoxamina) 1%-10 53 Plata Cantidades mínimas 74
Riboflavina 0.00059 ± 0.00021 54 Sodio 6.2 ± 0 , 8 93,94,95
DinucleOtido Azufre 0,0044 98
adenina-llavina 0.000398 ± 0,000042 55 Estaño 0,0022 74
Tiamina 0.00027 56 Zinc 0.153 80,99,100
(NOTA: Los resultados se dan como media * la desviación estándar. NOTA: Los resultados se dan como media
Y
 2 9 2 SECCIÓN V
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 C A P I T U
Metabolismo del hierro
Virgil F. Fairbanks y Ernest Beutler
El hierro es un componente que está presente en todos los orga-
nismos vivos. Desempeña un papel importante, particularmen-
te en las reacciones de transferencia de electrones. La mayor
parte del hierro en el cuerpo humano se encuentra en los hema-
tíes circulantes, que contienen 1 mg de hierro por cada mililitro
de células. El hierro se almacena en forma de ferritina o de he-
mosiderina. En la mioglohina y en muchas enzimas está presen-
te el hierro en cantidades menores. Como el cuerpo pierde poco
hierro, su contenido se regula mediante el ajuste de la absorción
del metal. Existen distintas rutas para la absorción del hierro
inorgánico y en forma de grupo hemo. El mecanismo exacto por
el que el hierro atraviesa la mucosa intestinal hacia el plasma no
se ha dilucidado aún. En el mecanismo parecen estar implica-
das la ferrorreductasa, un transportador de hierro divulente del
tipo l ' M D l . la hepaestimi. una integrina,] nm\ probablemente
la proteína H F E . La absorción de hierro aumenta en presencia
de déficit de hierro, y disminuye cuando hay sobrecarga del
mismo. Una vez que entra en el plasma, el hierro en forma fé-
rrica se une a la transferrins, que transporta el metal al interior
de las células después de ser captado por el receptor de transfe-
rrina. El receptor de transferrina se internaliza junto a la trans-
ferrina transportadora y el hierro, y éste se libera dentro de la
célula en el interior de una vacuola acida. El receptor de trans-
ferrina vuelve entonces a la superficie celular.
Muchas de las proteínas implicadas en el transporte del hierro
están reguladas por la cantidad de hierro disponible a través de
los elementos sensibles al hierro (F.SH), que consisten en estruc-
turas en bucle de A R N . Los ESH pueden utilizarse para regular
tanto la transcripción como la estabilidad del A K N m . Esta regu-
lación se consigue por las PRH (proteínas reguladoras del hie-
rro). La PRH más importante en el citoplasma es la aconitasa,
que se une a los ESH cuando no forman complejos con el hierro
y no se une cuando el hierro está presente.
El hierro es un elemento clave en el metabolismo de lodos los or-
ganismos vivos. En las plantas, la ferredoxina es esencial para una
de las primeras reacciones de la fotosíntesis. La síntesis de A D N ne-
cesita la enzima ribonucleótido reductasa para convertir los ribonu-
cleotides en desoxirribonucleótidos. Ni las bacterias ni las células
nueleadas proliferan cuando el aporte de hierro es insuficiente. El
hierro es una parte del grupo hemo. que es el lugar activo de trans-
porte de electrones en los citocromos y en la cilocromo oxigenasa.
coenzimas esenciales en el ciclo de Krebs. El grupo hemo también
es el lugar de captación del O. de la mioglohina y de la hemoglobina,
proporcionando el mecanismo de transporte de O, a los tejidos. En
los nodulos de las raíces de las legumbres, la hemoglobina cataliza
la fijación del N. atmosférico mediante bacterias simbióticas. Este
es un mecanismo natural importante de fertilización del suelo y de la
síntesis de las proteínas de la planta. El grupo hemo también es el lu-
Los •cronimoi y las abreviaturas que aparecen en esle capítulo son: T D C - I . trans-
portador de cationes divalentes l : T M I ) l . transportador de metales divulcntcs I:
L E C . Huido exlracclular; H. pesado: E S H . elementos sensibles al hierro; P R H .
proteínas reguladoras del hierro; L. ligero; mk. anemia microcítica: rTf. receptor
de transferrina: ais. anemia ligada al sexo.
2Íz
L O 2 4
gar activo de las peroxidasas que protegen a las células de las lesio-
nes oxidativas reduciendo los peróxidos a agua.
Muchas proteínas con hierro están relacionadas cstructuralmente.
Las proteínas con hierro-azufre tienen un grupo Fe-S en sus lugares ac-
tivos. Éstos incluyen a la ferredoxina en las plantas, la ribonucleótido
reductasa. la aconitasa y la succinato deshidrogenasa. Las proteínas
con grupo hemo incluyen a la hemoglobina, la mioglohina. los citocro-
mos, la citocromo oxidasa, la oxidasa homogentísica. las peroxidasas y
la catalasa. Las flavoproteínas fénicas incluyen la citocromo c reducta-
sa. la NADH deshidrogenasa. la acil-coenzima A deshidrogenasa y la
xantina oxidasa. Un grupo heterogéneo de proteínas contiene hierro en
1
una gran variedad de configuraciones moleculares .
La aconitasa cataliza un paso crítico al comienzo del ciclo de
Krebs. la conversión de uno a otro de los ácidos cítrico, isocítrico y
cis-aconítico (Eig. 24-1). Cuando el hierro es abundante en el citosol.
la estructura cúbica de la molécula de aconitasa contiene un grupo
4Fe-4S (Fig. 24-2. izquierda). En esta forma, es una enzima activa.
:
Cuando el hierro escasea, el grupo se abre como 3Fe-4S "'. Entonces
no funciona como enzima, pero la proteína reguladora del hierro
PRH-1 (Fig. 24-2. derecha) interactúa con los elementos sensibles al
hierro (tratados más adelante) para aumentar la síntesis de proteínas
que determina la captación celular del hierro. Casi la mitad de las en-
zimas y de los coladores del ciclo de Krebs contienen hierro o re-
quieren su presencia.
RESERVORIOS DE HIERRO EN EL HOMBRE
Se muestran varios reservónos de hierro en la Tabla 24-1 que se tra-
tarán más adelante.
HEMOGLOBINA
Aproximadamente 2 g del hierro del cuerpo en un hombre y 1.5 g en
una mujer está en forma de hemoglobina, lo cual constituye un ().34'7c
del hierro por peso. Un mi de eritrocitos secos contiene aproximada-
mente 1 mg de hierro.
RESERVAS DE HIERRO
El hierro se almacena tanto en forma de ferritina como de hemosi-
derina. La primera es hidrosoluble: la última es insoluole en agua.
La ferritina está compuesta de un núcleo de cristal de ferrohidrita
5
(Fe-O, • 9 HjO), en el interior de una cubierta de apoferritina .
La apoferritina está compuesta de 24 subunidades idénticas o si-
milares dispuestas en 12 dímeros que conforman un dodecaedro que
se aproxima a una esfera hueca (Fig. 24-3a y b). Los monómeros de
apoferritina son de tipo H (pesado) o L (ligero). Los monómeros L
tienen 15 residuos hidrofílicos que pueden unirse al hierro, por eso
permiten su retención y sirven como lugares de crecimiento del cris-
tal de ferrohidrita. Los monómeros H licnen menos residuos hidrofí-
licos. pero un grupo hisiidilo fijador de hierro contribuye al poro in-
termonomérico (por donde los átomos de hierro entran o salen). Los
monómeros H tienen una actividad ferroxidasa. de este modo la apo-
ferritina se capacita para captar o liberar hierro muy rápidamente
 2 9 6 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Carbohidratos

Proteínas

Grasas

+ Fe ARNm
ESH

Aconitasa PRH-1

CO,
Apoferritina

. R e c e p t o r de t r a n s f e r r i n a

• A L A sintetasa

•TMD1

Metabolismo energético Metabolismo del hierro

Figura 24-1. Interrelación del metabolismo del hierro y del metabolismo energético. La aconitasa es crítica en la regulación de ambos. La aconitasa mitocondrial es una enzi-
ma crítica en el ciclo de Krebs {izquierda). En la derecha, el metabolismo del hierro se regula a nivel del ARNm/ribosomal (a nivel transcripcional y/o traduccional) mediante la
aconitasa citoplásmica, la cual, cuando escasea el hierro, se convierte en PRH-1.

(Fig. 24-4)''". La apoferritina que es rica en

monómeros H capta hierro mejor pero lo re-
tiene con menor fuerza que la ferritina com-
Cys-S puesta predominantemente de monómeros
5 1 0
L . La mayoría de las reservas de hierro en
el hígado y en el bazo está en forma de ferri-
tina que contiene sobre todo monómeros L.
La síntesis de apoferritina se regula según
la escasez o la suficiencia de hierro, tal y como
se describe más adelante en la sección titulada
"Regulación intracelular del metabolismo del
hierro".
La ferritina se produce virtualmente en to-
S-Cys das las células del organismo y también en los
FIGURA 24-2. Grupo hierro-azufre de la aconitasa. Izquierda: La enzima activa, con sus grupos Fe-S en la estructu-
ra cúbica, cataliza la interconversión entre los ácidos citrico, cis-aconítico e isocítnco en el ciclo de Krebs. Derecha:
líquidos ti Sillares. En el plasma sanguíneo la
Cuando el hierro no es suficiente en el citosol, la estructura 4Fe-4S se abre, convirtiéndose entonces en proteína ferritina está presente a muy baja concentra-
reguladora del hierro. (De Beinert H. y Kennedy MC, con el permiso de la Federalion ol American Societies ción. lor Está compuesta en su mayoría por monó-
Experimental Biology. FASEB). meros H. La concentración plasmática (sérica)
de la ferritina normalmente se correlaciona con
la reserva total del hierro corporal, lo que hace
importante su cálculo en el diagnóstico de las
alteraciones del metabolismo del hierro (véan-
Tabla 24-1 D e p ó s i t o s de hierro en el h o m b r e normal" se los Caps. 38 y 42).
Contenido Hierro corporal
La hemosiderina se halla predominantemente en los macrófagos
Reservorio del sistema monocito-macrófago (médula, hígado y bazo). Puede ver-
de hierro, mg total (%)
se microscópicamente en cortes de tejido sin teñir o en preparaciones
Hierro de la hemoglobina 2.000 67 de médula como cúmulos o granulos dorados refringentes. La con-
Reservas de hierro (ferntina, 1.000 27 centración de hemosiderina es de aproximadamente de un 25% a un
hemosiderina) 309} de hierro por peso. En estados patológicos, se puede acumular
Hierro de la mioglobina 130 3.5 en grandes cantidades en casi todos los tejidos. La hemosiderina está
Reserva inestable 80 2.2 compuesta de agregados con un núcleo de cristales de ferrohidrita"
1
Otros tejióos con hierro 8 0,2 \ en gran parte exentos de apoferritina.
Hierro transportado 3 0,08
La cantidad de hierro en reserva es muy variable. Normalmente
' Eslos valores representan cálculos fle una persona "media". Que pese 70 kg y mioa 1.77 cm. en el hombre adulto es de 800 mg a 1.000 mg; en la mujer adulta es
Se derivan de los datos de varias fuentes
. de unos pocos cientos de miligramos. El déficit de la reserva de hic-
 CAPÍTULO 24 • METABOLISMO DEL HIERRO 297

I a 2 días después de la inyección. La variación de la pendiente de la

curva define el tamaño de la reserva inestable, normalmente de 80 mg
a 90 mg de hierro.

HIERRO TISULAR

La cantidad de hierro tisular normalmente es de 6 mg a 8 mg. Éste

comprende los citocromos y las enzimas que contienen hierro.
Aunque es un depósito pequeño, es extremadamente vital por su sen-
162
sibilidad al déficit de hierro '.

HIERRO TRANSPORTADO

Desde el punto de vista del contenido total de hierro, normalmente al-

Figura 24-3. Estructura cuaternaria de la apoferritina. Veinticuatro subunidades o
monómeros de apoferritina están acoplados en 12 parejas, para formar un dodecae-
dro, o estructura de 12 lados, que se aproximan a una esfera hueca. Como se ve en
c. abajo a la izquierda, cada monómero está compuesto de 4 hélices largas (A-D)
casi paralelas entre si, y una hélice corta E. Arriba a la izquierda (a), la cubierta de
apoferritina está compuesta de 24 monómeros mostrando configuraciones helicoi-
dales. Abajo a la derecha (b) es un esquema del emparejamiento de los monómeros
5
para formar un dodecaedro. (De Hempsteady co/s . con el permiso del Journal of
Molecular Biology.)
rededor de 3 mg, el hierro en transporte del plasma es el menor pero
más activo reservorio de hierro: su hierro normalmente da la vuelta al
menos 10 veces al día. Esla es una vía frecuente para el intercambio
de hierro entre los distintos reservónos (Fig. 24-4).
Las transferrinas y las lacloferrinas comprenden un grupo de glu-
coproteínas que transportan hierro en el plasma y en la leche, respec-
tivamente. Son cadenas simples de polipéptidos con un peso molecu-
lar de aproximadamente 80 kDa. Cada molécula tiene dos lugares de
unión para el F e * * * y el bicarbonato. Cada uno está bilobulado. y en
el interior de cada lóbulo el lugar de fijación del hierro está en una
hendidura entre dos dominios que se denominan N y C (para uminoter-
miiuil y carboxitermmal). Así. cada molécula completa de transferri-
na o lactoferrina tiene dos dominios N y dos dominios C. En el interior
+ +
de cada lóbulo, el F e * se fija tanto a los dominios N como a los C.
2 2
que se pliegan sobre él y encierran el F e * * * " .
Por norma, aproximadamente un tercio de los lugares de fijación
del hierro a la transferrina están ocupados por hierro. Alrededor de
200 mg (2.5 umol) de transferrina. que transportan alrededor de 100 pg
(1.8 umol) de hierro por decilitro, están presentes normalmente en el
plasma humano.
La apotransferrinu (transferrina sin hierro) es sintetizada por los
24 2
hepatocitos y por las células del sistema monocito-macrófago ' '. Se
27
han descrito* al menos 19 variantes moleculares de transferrina de-
terminadas genéticamente en humanos. Las propiedades de fijación y
de cinética del hierro parecen ser idénticas.

rro se produce cuando el hierro perdido supera a la absorción de hie-

rro. La movilización de la reserva de hierro implica la reducción de HIERRO ALIMENTICIO
+
F c * * a F e * * , que se libera del núcleo de cristal y difunde fuera de
la cubierta de apoferritina. Conforme pasa del citosol al plasma, debe El contenido de hierro en la dieta es variable. Un varón americano
ser reoxidado. tanto por la hepaestina en la membrana celular como 28 29
ingiere de media de 10 mg a 20 mg de hierro diarios - . La Tabla 24-
por la ceruloplasmina en el plasma, antes de fijarse a la transferrina. 2 muestra las necesidades diarias específicas por edad y sexo. La can-
tidad de hierro absorbido por un varón adulto normal que tan sólo ne-
MIOGLOBINA cesita equilibrar la poca cantidad excretada, sobre todo en las heces, es
de aproximadamente 1 mg al día. Existe una mayor necesidad de hie-
La mioglobina estructuralmente es similar a la hemoglobina, pero es rro durante los períodos de crecimiento o cuando hay pérdidas sanguí-
monomérica: cada molécula de mioglobina consiste en un grupo ne-
nio casi rodeado totalmente por bucles de una larga cadena polipcptí-
dica que contiene aproximadamente 150 residuos de aminoácidos. La Tabla 2 4 - 2 Necesidades diarias mínimas de hierro
mioglobina está presente en pequeñas cantidades en todas las células
de los músculos esquelético y cardíaco, en los que puede servir como Cantidades q u e deben
Cantidades m í n i m a s
una reserva de oxígeno para proteger contra las lesiones durante los ser absorbidas
que deben ser
diariamente para
períodos de falta de oxígeno. la síntesis ingeridas
de hemoglobina, mg diariamente, mg

RESERVA INESTABLE DEL HIERRO Bebes 1 10

Niños 0,5 5
La reserva inestable del hierro se ha propuesto desde el estudio del
141 Mujeres jóvenes 2 20
grado de desaparición del " F e inyectado del plasma *. F.l hierro
no embarazadas
abandona el plasma y pasa a los fluidos intersticiales e intracelularcs
Mujeres embarazadas 3 30
durante un corto espacio de tiempo antes de incorporarse al grupo fie-
mo o a los componentes de la reserva. Parte del hierro vuelve a entrar Hombres y mujeres t, 10
v posmenopáusicos
en el plasma, provocando una curva bifásica de desaparición de ' F e
 298 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Figura 24-4. Esquema de la captación y oxidación del F e " por la apoferritina. Se han propuesto dos lugares de fijación
de hierro en el interior de cada canal. La parte más externa de ellos tiene una mayor afinidad por el Fe**, y la parte más
interna tiene una mayor afinidad por el Fe* * *. Conforme dos iones de hierro entran en el poro, son captados, y entonces,
oxidados a Fe * * *. El hierro se desplaza al interior del sitio de unión, donde la ferrihidrila (Fe 0 • 9HjO| se forma y se aña-
2 3

de al cristal de ferrihidrita en la cavidad central de la apoferritina. De este modo, la apoferritina actúa como una ferroxidasa
en la oxidación del Fe • * a Fe * * *. (Crichton y Románcon el permiso del Journal ol Molecular Catalysis.)

neas. En las mujeres, el hierro absorbido debe ser suficiente para re-
emplazar las pérdidas de la menstruación o el que es desviado al feto
durante el embarazo.
El hierro captado desde el alimento cocinado o sometido a otros
procesos está en forma de sales inorgánicas simples o de aminoáci-
dos de hierro complejos. El grupo hemo. tanto de la hemoglobina co-
mo de la mioglohina. comprende normalmente un tercio del hierro
de la dieta.
ABSORCIÓN DEL HIERRO
El hierro se absorbe en el borde en cepillo de las células epiteliales de
La hepaestina es una proteína transmembrana de la membrana ba-
sal que es esencial para la liberación del hierro al plasma. F.s estruc-
41
turalmenie homologa a la ceruloplasmina . Ambas son ferroxidasas.
La ceruloplasmina se combina fácilmente con el F e * * en el plasma,
convirtiéndolo en Fe* * *. el cual puede ser captado por la transferri-
na monoférrica. En ausencia de ceruloplasmina plasmática, los áto-
mos de hierro ferroso se introducen realmente en las células y son de-
positados en los tejidos de todo el cuerpo, con consecuencias graves
(véase Aceruloplasminemia. Cap. 42).
Mientras que las células epiteliales de las vellosidades de la mucosa
duodenal son el lugar principal de absorción del hierro, la programa-
ción de estas células para grado de absorción de hierro se produce en las
4
criptas epiteliales -'. En las últimas células, la proteína HFE y el recep-
tor de transferrina (rTf) se recolocan en el retículo endoplásmico peri-
1

las vellosidades intestinales, sobre todo en el duodeno y al principio
del yeyuno. Se absorbe en forma de hemo. o como iones férrico o
ferroso (Fig. 24-5). En humanos, es poca la cantidad del hemo absor-
bido por las células de la mucosa que pasa directamente al plasma"'",
lin los microsomas. la liento oxigenas» transforma el grupo hemo en
,2
biliverdina. C O y F e + * + - . M
El jugo gástrico estabiliza el hierro férrico de la dicta, previnien-
4 15
do que precipite como un hidróxido férrico insoluole-* - . Esto puede
deberse en parte a la quelación del F e * * * por las pequeñas molécu-
1637
las del jugo gástrico, como aminoácidos y cetoazúcares . A un pH
+
menor de 3, el F c * * es estable y se une débilmente a la mucina'*.
En el interior de las microvellosidades de la célula epitelial, una re-
M
ductasa férrica transmemhranosa transforma el F e * * * en F e * * .
Aún no se sabe cómo pasa el hierro desde la membrana luminal a
la contraluminal (partes basal y lateral de la célula). Este proceso po-
dría requerir integrina 0,. mobilferrina (calreliculina o calnexina).
4
una flavomonooxigenasa ". el transportador divalente de metal T M D I
(también llamado Nramp2 o TDC-1 por transportador de cationes di-
valentes I) y hepaestina.
nuclear '. (Esta localización es única de las células de las criptas epite-
liales del hemiabdomen superior. En la mayor parte de otras células, el
rTf es una proteína de membrana, la proteína HFE se interna en la
membrana celular, y en la membrana la proleína HFE regula la capta-
ción de hierro a través de su unión con el rTf.) F.n el retículo endoplás-
mico perinuclear de las células de las criptas epiteliales, el complejo
HFE-rTf regula de algún modo la función de absorción del hierro que
la célula tendrá conforme migre a lo largo de las vellosidades hacia la
luz. convirtiéndose en una célula de absorción.
El hierro también puede ser atrapado por la ferritina en el interior
de las células del tracto gastrointestinal, manteniendo por tanto su ab-
44 17
sorción cuando los depósitos de hierro son altos -" . Con el paso del
tiempo la célula de la mucosa avanza a la cresta de la vellosidad, se
desprende y se pierde en las heces junto con su hierro retenido.
La absorción del hierro es regulada para cubrir las necesidades
corporales: la fracción absorbida se reduce cuando las reservas de hie-
rro corporales son altas. Aun así. este mecanismo fisiológico se satura
fácilmente con grandes dosis orales de hierro farmacológico o por la
ingesta accidental del hierro por un niño. No hay un "bloqueo de la mu-
D2638X-01 CA-861309 Fairbanks. V CW 29 Junio 99

CÉLULA PLASMA
Luz
DUODENAL

Hemo +
polipéptidos

Figura 24-5. Esquema del mecanismo de la captación del hierro por las células epiteliales del duodeno y su transporte a través de la célula epitelial hasta el plasma de los capilares
subepiteliales. Al menos nueve proteínas parecen estar implicadas en este mecanismo: la mucina en la luz gástrica y duodenal: reduclasa férrica, integrina (5,, T M D 1 , HFE y hepaes-
tina. que son proteínas de la membrana celular: la ceruloplasmina y la transferrina, en el plasma de la red capilar. El hemo parece entrar en la célula directamente, de una forma des-
conocida todavia. El hierro es liberado mediante la hemo oxigenasa. La captación de Fe * * en el borde en cepillo puede ser mediada por la T M D 1 . El F e ' ' atraviesa el citosol. En la
membrana contraluminal (basal) se une a la hepaestina, una proteina de membrana similar a la ceruloplasmina que lo oxida a Fe * * ' . Asi. sale de la célula, y en el plasma se une a
la translerrina-monoférrica. La absorción del hierro férrico aún no se comprende bien. Una reductasa férrica en el borde en cepillo de la membrana puede reducirlo a su forma ferro-
sa, capacitándolo para entrar en la célula. El Fe * " que está unido a la mucina también parece ligarse a proteínas de las microvellosidades. como la integrina | ) , El complejo hierro-
integrina p\ puede ser internado entonces para formar, en el citosol, un complejo con la calreticulina (mobilferrina) y una flavina monooxigenasa. Este complejo se ha llamado parale-
rrilina. aunque en absoluto contiene semejanzas con la ferritina. En este complejo, el Fe * * * se reduce a F e ' * . En su forma ferrosa puede atravesar la célula para ser captado por
la hepaestina, que lo oxida a Fe* *' y lo libera al plasma.

La avidez de las células epiteliales vellosas por el hierro está "programada" cuando están en las criptas, antes de que migren hacia arriba en la vellosidad. En las criptas, la pro-
teina HFE determina de alguna manera si, unos pocos días después como células de absorción, absorberán poco o mucho hierro.
 3 0 0 SECCIÓN V • ERITROCITOS

tooo r
Los oxalatos. fttatos y fosfatos forman complejos con el hierro y
retrasan su absorción. Muchas sustancias reductoras simples aumen-
tan la absorción del hierro. Algunas de ellas son la hidroquinona, el
ascorbato. el lactato. el piruvato. el succinato. la fructosa, la cisterna
5
y el sorbitol ''"'''. Hay evidencias contradictorias en lo que concierne
64,65
al efecto del etanol en la absorción de hierro .
Algunos de los factores que influyen fuera del tracto alimentario
al aumento en la absorción de hierro son la hipoxiu. la anemia, la dis-
minución de las reservas de hierro y la eritropoyesis aumentada. Cada
uno de estos factores parece ejercer un efecto independiente, pero no
se conoce cómo "ordenan" al intestino que absorba más hierro. El
grado de saturación de transferrina. la concentración plasmática de
hierro, el nivel de desaparición del hierro plasmático y la concentra-
ción de eritropoyetina plasmática se han considerado "mensajeros"
humorales. El control lino del grado de absorción de hierro puede de-
pender de más de un mecanismo humoral.

Dosis ADMINISTRADA - mg de hierro

Figura 24-6. Relación entre la dosis de hierro oral y la cantidad de hierro absorbido TRANSPORTE DEL HIERRO
en humanos. Cuando el logaritmo de la dosis se compara con el logaritmo de la can-
tidad de hierro absorbido, se observa una relación lineal. Asi. a altos niveles, la mayor
dosis de hierro se absorbe más, aunque el porcentaje de la dosis que se absorbe dis- Una vez que entra el átomo de hierro en el cuerpo, está virtualmcntc
minuya progresivamente. [Representada de los dalos de Smith y Pannacciuli".) en un sistema cerrado (Fig. 24-7) en el que su ciclo continúa casi in-
definidamente desde el plasma al eritroblasto en formación (donde se
utiliza en la síntesis de hemoglobina), desde allí a la sangre circulan-
te durante alrededor de 4 meses, y entonces hacia los macrófagos fa-
cosa" para la absorción del hierro: para cada incremento de la dosis de gocíticos. Aquí es extraído de la hemoglobina y se vuelve a liberar al
un compuesto de hierro inorgánico hay un incremento correspondiente plasma para repetir el ciclo.
4
en la cantidad de hierro absorbido " •'. (Fig. 24-6.) La principal función de la proteína de transporte transferrina es
La absorción del hierro se acrecienta cuando hay una bepatopatía llevar el hierro desde cualquier lugar por donde entre en el plasma
52 5
crónica - '. El mecanismo se desconoce. Las enfermedades pancreáti- (vellosidades intestinales, sinusoides csplénicos) a los erilroblastos
66 68
cas no parecen influir en la absorción del hierro" La bilis puede fa- de la medula. Se une al rTf sobre la membrana del eritroblasto ' .
cilitar la absorción del hierro . 58
Aun este retraso en la síntesis de hemoglobina, la membrana de un re-
ticulocito puede unir todavía de 25.000 a
50.000 moléculas diférricas de transferrina
por minuto.
Una cantidad relativamente pequeña de
Eritropoyesis y síntesis hierro es transportada a otros tejidos, espe-
del grupo hemo cialmente en un pequeño intercambio con el
hierro en forma de ferritina y hemosiderina y
Médula ósea en mucha menor cantidad con otras formas li-
sularcs de hierro.

END0CIT0SIS DE LA TRANSFERRINA

La transferrina diférrica se une al receptor de

69 72
transferrina sobre la superficie celular y el
complejo transferrina-rTf forma agrupaciones
75
en hondonadas de la membrana celular ". El
complejo se interna entonces mediante endo-
citosis. En el interior del citosol el complejo
Reservorios Fagocitos transferrina-rTf está dentro de una vesícula re-
(ferritina cubierta de clatrina. Las vesículas se fusionan
y hemosiderina) Sangrado con endosomas. en los que se produce una aci-
Destrucción entrocitaria
y otras pérdidas dificación y la liberación del hierro de la trans-
y catabolismo
de la hemoglobina ferrina. La transformación no se produce den-
tro de los lisosomas. Ni la transferrina ni el rTf
Figura 24-7. Ciclo del hierro en humanos. El hierro permanece en un sistema casi cerrado en el que cada átomo de
se degradan en el proceso. En el interior de la
hierro realiza repetidamente un ciclo desde el plasma y el líquido extracelular (LEC) hasta la médula, donde se incorpo-
ra a la hemoglobina Entonces se moviliza a la sangre en el interior de los eritrocitos y circula durante 4 meses: viaja a vesícula, el bajo pH (aproximadamente pH 5)
los fagocitos del sistema retículoendotelial. donde envejecen los eritrocitos, se sumergen y se destruyen, la hemoglobi- en la vesícula provoca la liberación de un áto-
75 6
na se digiere y el hierro se libera al plasma, donde el ciclo continúa. Con cada ciclo, una pequeña parte del hierro trans- mo de hierro " . Esta liberación puede ser
iendo a los lugares de reserva, donde es incorporado a la ferritina o a la hemosiderina. se libera al plasma, otra peque- mediada por ATP. otras moléculas pequeñas, o
ña parte se pierde en la orina, en el sudor, en las heces o con la sangre, y una pequeña cantidad equivalente de hierro por la hemoglobina. El proceso puede necesi-
se absorbe del tracto intestinal. Además, una pequeña proporción (alrededor del 10%) de los eritrocitos normales for-
tar la reducción del hierro de la forma férrica a
mados recientemente se destruye en el interior de la médula ósea y su hierro se libera, saltándose la parte de la circu-
lación sanguínea del ciclo (eritropoyesis ineficaz). Las cifras indican la cantidad aproximada de hierro (en mg) que entra la ferrosa. El compiejo apotransferrina-rTf
y sale de cada uno de estos reservorios cada día en los adultos sanos que no han sangrado ni sufren enfermedades vuelve entonces a la membrana celular, donde
sanguíneas. hay un pH neutro: la apotransferrina se libera
 CAPÍTULO 24
HFE
Eritroblasto
Figura 24-8. Captación celular y ciclo del hierro, representado en un eritroblasto en la
médula ósea. (Véase el texto para la explicación.)
al líquido intersticial para reintroducirse en el plasma y captar más
74
hierro ".
El rTf es una proteína que está compuesta por dos subunidades que
77
están ligadas por puentes disulfuro . Es una proteína transmembrano-
sa del grupo I I : su extremo aminoterminal está en el lado citoplástnico
de la membrana y el carboxilerminal en la superficie externa . Debido 78
al papel del rTÍ en la unión y la endocitosis de la transferrina dilerrica.
el control de la síntesis del rTf es el principal mecanismo de regulación
del metabolismo del hierro. La síntesis del rTf está inducida por el dé-
ficit de hierro o. experimcntalmentc. por la incubación con un agente
quelante del hierro como la desferroxiamina. De forma opuesta, la sín-
tesis del rTf está inhibida por el grupo hemo . 79
La unión de la transferrina dilerrica al rTf está regulada por otra
proteína transmembrana llamada HFE. Esta proteína fue descubierta
a través del estudio de la hemocromatosis: anomalías en esta proteína
son las responsables de la mayoría de los casos de hemocromatosis
(véase el Cap. 42). y es llamada por tanto "la proteína de la hemocro-
matosis". Dentro del citosol. la HFE forma un complejo con el rTf.
reduciendo el número de rTf sobre la membrana celular. La HFE tam-
bién actúa en la membrana inhibiendo la introducción del complejo
rTf-transferrina-hicrro* . 0-,J
HIERRO EN EL ERITROBLASTO
Una ve/ en el interior del eritroblasto en formación, el hierro debe ser
transportado hacia la mitocondria para ser incorporado al hemo o cap-
tado por la ferritina en el interior de los siderosomas. Dentro de la ve-
sícula, otra proteína llamada TMDI (transportador de metales divalen-
tes 1) lleva a cabo la liberación del F e * * * al citosol. donde es captado
por la mitocondria para la síntesis del grupo hemo (Fig. 24-8).
Dentro de la mitocondria. el hierro se inserta en la protoporfirina
por la hemo sintetasa (ferroquelatasa). Cuando la síntesis del hemo
aumenta, como en la intoxicación por plomo o en las anemias sidero-
blásticas (véase el Cap. 63). la mitocondria acumula las cantidades
excesivas en agregados amorfos de hierro*'. La mitocondria puede ser
teñida entonces mediante la reacción de azul de Prusia y puede verse
• METABOLISMO DEL HIERRO 301
G U
A G
C C
AU
AU
C G
U de
G grandes granulos siderólicos
con el microscopio como un anillo
U A
azules enmarcando al núcleo del eritroblasto (sideroblastos en anillo).
En la médula normal, los granulos C siderocílicos
C también se pueden
G :
observar en el citoplasma del eritroblasto. Sin embargo, son muy
U :
pequeños, normalmente de uno aCtres, G y distribuidos aleatoriamente
en el citoplasma. Estos granulos siderocíticos
C G normales son agrega-
dos de ferritina localizados en losUórganos
• lisosómicos se denominan
siderosomas". Los eritroblastos que UA contienen estos granulos sidero-
cíticos son llamados sideroblastos U yA normalmente representan del
G C
20% al 50% de los precursores eritroides de la médula. En el déficit
G C a las enfermedades crónicas,
de hierro y en la anemia que acompaña
los sideroblastos casi desaparecenGde C la médula. Por el contrario, en
5 ' C G U C G G G Cpueden
algunas situaciones de sobrecarga de hierro G 3 " llegar a ser más
T t
numerosos y contener más granulos siderocíticos que normalmente.
-186 -143
Figura 24-9. Estructura de bucle, que es el elemento sensible al hierro del ARNm de
la apoferritina. (De Hentze y cois"', con su permiso.)
REGULACIÓN INTRACELULAR DEL METABOLISMO
DEL HIERRO
La regulación de la sínlcsis de apoferritina. de rTf. de A L A sintelasa.
de apotranslérrina. de aconitasa. de T M D I . y posiblemente de otras
proteínas que son importantes en el metabolismo del hierro, se reali-
za a nivel de la traducción del ARNm por los ribosomas. El ARNm de
cada una de estas proteínas contiene uno o varios E S H . Cada E S H es-
tá constituido por una estructura lineal y un bucle, donde el bucle es
la secuencia de nucleótidos C A G U G C (Fig. 24-9). El ARNm de la
apoferritina tiene, como su E S H . una estructura única lineal en bucle
en la parte 5' = no codificante. A diferencia del E S H de la apoferriti-
na. los mismos para el rTf consisten en 5 bucles, al igual que en la zo-
M w
na no codificante 3" del ARNm del r T P * - .
La P R H - I (proteína reguladora del hierro 1 o desferriaconilasa)
se une al E S H de la apoferritina para disminuir la síntesis de la apo-
ferritina. La presencia de hierro en el citosol provoca que la PRH-1 se
transforme en la forma cúbica, como aconitasa. desplazándola por
tanto del E S H y disminuyendo la inhibición de la síntesis de apoferri-
87 8 %
tina - * . El hierro también provoca la translocación del A R N men-
sajero preformado de la apoferritina a los polirribosomas. donde se
produce la síntesis de la apoferritina. El efecto de la unión del P R H -
1 al E S H de la apotransferrina. del rTf. del T M D I y de la A L A sinte-
tasa es el aumento de la síntesis de estas proteínas; por el contrario,
cuando el contenido de hierro del citosol es alto, el desplazamiento de
la PRH-1 de sus cargas de E S H disminuye la síntesis de estas proleí-
 302 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Hierro bajo • Hierro alto

Figura 24-10. Regulación del rneabolismo a nivel del ARNm citoplásmico mediante la interacción de la proteína reguladora del hierro (PRH-1) y los elementos sensibles al hierro (ESH) del
ARNm de la apoferritina (arriba) y del ARNm del receptor de la transferrina (rTf) (abajo). Cuando la concentración de hierro citoplásmico es baja (izquierda), la PRH-1 se une a los ESH de am-
bos ARNm. Esto reprime la traducción del ARNm de la apoferritina, por tanto reduce la cantidad de apoferritina formada, y estabiliza y aumenta la traducción del ARNm del rTf, aumentando
por tanto la cantidad de rTf formado, lo que vuelve a capacitar a la célula para unirse a la transfenina diférrica. Por el contrario, cuando hay una gran abundancia de hierro en el citoplasma
(derecha), la PRH-1 se desplaza de ambos tipos de ARNm. Esto produce una disminución de la síntesis de apoferritina y una desestabilización y degradación del ARNm del rTf. Entonces, la
apoferritina aumenta en el citosol y hay una disminución en el número de moléculas de rTf sobre la membrana celular. (Modificada de: Knisely'"', con el permiso de Mosby/Year Book.)

ñas. La Figura 24-10 ilustra estas relaciones para la regulación de la
síntesis de la apoferritina y del rTf.
Existe cierta redundancia en cuanto a proteínas reguladoras del hierro:
además de la PRH-1. hay una PRH-2 que también actúa sobre los ESH.
La PRH-2 es estructuralmente diferente; no tiene grupos hierro-azufre.
Sufre una proteólisis cuando la concentración de hierro es baja'- .
Además de los mecanismos de regulación del metabolismo de
hierro a nivel del ARNm. hay una regulación, a nivel de expresión
del A D N . de los genes para las proteínas importantes en el metabo-
lismo del hierro. Todavía se sabe muy poco sobre estos mecanismos
de regulación que residen en el núcleo celular. Sin embargo, las evi-
dencias indican que la captación y el metabolismo celular del hierro
se regulan predominantemente a nivel del ARNm citoplásmico. tal
y como se describió antes, más que a nivel del A D N .
hierro se reutiliza de forma mucho más lenta en la síntesis de la he-
9102
moglobina'* .
Estas alteraciones en la reutilización del hierro se cree que son
debidas a los cambios en el nivel de liberación del hierro de los ma-
crófagos. Las enfermedades inflamatorias crónicas provocan una re-
97,98
ducción en el nivel de liberación del hierro por las células fagocíticas.
aumentando la reserva de hierro en el sistema monocilo-macrófago.
ralentizando la descarga del hierro en las células eritropoyéticas y en-
terneciendo la eritropoyesis. La anemia microcítica es una conse-
cuencia del flujo reducido de hierro desde el sistema monocito-ma-
crófago a los eritroblastos en desarrollo.
Además de su papel en la regulación del tamaño de los depósitos
de hierro, los macrófagos contribuyen en la regulación de la concen-
tración plasmática de transferrina a través de la síntesis de la apo-
3 105
transferrina y del internamicnto y degradación de la transferrina'" " .

FUNCIÓN DEL SISTEMA MONOCITO-MACRÓFAGO

La destrucción de los eritrocitos ancianos y la degradación de la he-
moglobina se produce en el interior de los macrófagos. Esto es sufi-
ciente para la liberación de aproximadamente un 20% del hierro de la
hemoglobina en unas pocas horas. Conforme se libera el hierro, éste
se une a la transferrina y por último se redistribuye, aproximadamen-
te el 80% es reincorporado rápidamente a la hemoglobina. Así. alre-
dedor del 40% del hierro de la hemoglobina de los eritrocitos no via-
bles reaparece en los hematíes circulantes en 12 días. El nivel de
reutilización es normalmente de alrededor del 19% al 69% en 12 días.
El hierro restante entra en los reservorios. como la ferritina o la he-
mosiderina. y el retorno se hace muy lentamente. En sujetos norma-
les, aproximadamente el 40% de este hierro permanece en el reservo-
rio tras 140 días. Sin embargo, cuando hay un aumento de las
demandas de hierro para la síntesis de la hemoglobina, el hierro de re-
serva se puede movilizar más rápidamente''''. Por el contrario, en pre-
sencia de infecciones u otros procesos inflamatorios o malignos, el
EXCRECIÓN DEL HIERRO
El cuerpo conserva el hierro con muchísima eficiencia: menos de
una milésima parle se pierde cada día. una cantidad fácilmente re-
emplazable si las fuentes dietéticas son adecuadas. Casi todas estas
pérdidas de hierro se producen en las heces, y normalmente su can-
tidad es de alrededor de I mg al día. La exfoliación de la piel y de
los anejos dérmicos produce una pérdida mucho menor, así como la
transpiración. Incluso en los climas tropicales, la pérdida de hierro
en el sudor es mínima"*. El hierro se excreta también en la orina,
pero en muy poca cantidad. En humanos, la lactancia puede produ-
cir la excreción de alrededor de 1 mg de hierro diario, de este modo
dobla el nivel de excreción de hierro. La sangre perdida por la
menstruación normal contribuye al balance negativo de hierro (véa-
se el Cap. 38).
Mientras que la pérdida diaria total de hierro está normalmente
alrededor de 1 mg para los varones y de 2 mg para la mujer que está
 CAPÍTULO 24 METABOLISMO DEL HIERRO 3 0 3

m e n s t r u u n d o . las p e r s o n a s c o n u n a g r a n s o b r e c a r g a d e h i e r r o , c o m o 19. Jacobs A : Iron-containing enzymes in the buccal epithelium. Lancet

en la h e m o c r o m a i o s i s . puede perder tanto c o m o 4 mg de hierro d i a -
20.
r i o s por estos m e c a n i s m o s , una c a n t i d a d i n s u f i c i e n t e p a r a i m p e d i r l a
16
a c u m u l a c i ó n del h i e r r o de reserva' . 21.
22.
ALTERACIONES GENÉTICAS RELACIONADAS
2.3.
CON EL METABOLISMO DEL HIERRO
D u r a n t e los últimos años se ha aprendido m u c h o sobre las alteraciones g e - 24.
néticas que están r e l a c i o n a d a s c o n e l m e t a b o l i s m o d e l hierro. A q u é l l a s
25.
asociadas c o n la h e m o c r o m a t o s i s se tratan con detalle en el C a p í t u l o 4 2 .
Se ha p u b l i c a d o un s í n d r o m e de cataratas congénitas e h i p e r t e r r i t i -
0 7
n e m i a en varias f a m i l i a s ' " " , lista a l t e r a c i ó n se ha a t r i b u i d o a la m u t a - 26.
c i ó n q u e a l t e r a l a estructura d e l bucle l i n e a l d e l A R N m d e l a a p o f e r r i - 27.
t i n a . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e f e r r i t i n a sérica son d e m i l e s d e p g / m L . L a
28.
f e r r i t i n a en estos casos parece c o n t e n e r sólo m o n ó m e r o s L.
29.
El déficit de hepacstina es el responsable de una anemia m i c r o c í -
tica c o n g é n i t a e n l a ais ( a n e m i a l i g a d a a l s e x o ) , h e r e d i t a r i a e n los r a -
t o n e s ' " . E n l a a n e m i a m i c r o c í t i c a (mk) los r a t o n e s son i n c a p a c e s d e 30.
absorber el hierro del tracto intestinal. T a m b i é n falla la respuesta a la
31.
a d m i n i s t r a c i ó n p a r e n t c r a l d e h i e r r o . A s í . sus p r e c u r s o r e s c r i t r o i d e s
son t a m b i é n i n c a p a c e s d e c a p t a r h i e r r o d e l p l a s m a . E x t r a o r d i n a r i a -
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 C A P Í
Aspectos metabólicos del ácido fólico y de la cobalamina
F.l fhlato en su forma tetrahidrogenada es un transportador de
fragmentos monocarhonados que puede transportar cualquiera
de sus tres niveles de oxidación: metanol, formal debido y ácido
fórmico. Los niveles de oxidación del folato unido a fragmentos
monocarbonados pueden ser alterados en las reacciones de oxi-
dación y reducción que necesitan N A D P y N A D P H . respectiva-
mente. La fuente principal del folato unido a fragmentos mo-
nocarbonados es la serina, que se convierte en glicina conforme
pasa su carbono terminal al folato. Los fragmentos de un car-
bono son utilizados en la biosíntesis de las purinas, de la timi-
dina y de la metionina. Durante la biosíntesis de las purinas y
de la metionina se genera el folato libre en su forma tetrahidro-
genada, pero, durante la biosíntesis de la timidina, el tetrahi-
drofolato es oxidado a la forma dihidrogenada y tiene que ser
reducido por la dihidrofolato reductasa para poder continuar
su función en el metabolismo de transportador de moléculas
monocarbonadas. El metotrexato actúa como un agente anti-
cancerígeno por su gran poder inhibidor de la dihidrofolato re-
ductasa.
En la célula, los folatos están conjugados al añadir una ca-
dena de 6 ó 7 residuos de ácido glutámico. Esto sirve para pre-
venir que el folato se escape de la célula. Cuando los folatos son
absorbidos en el intestino, un proceso que tiene lugar sobre todo
en el duodeno y en el yeyuno próxima!, todos menos uno de los
glutamatos son separados por una enzima conocida como con-
jugasa. El folato viaja por la corriente sanguínea y es captado
por las células, principalmente, en forma de metiltetrahidrofo-
lato no conjugado. En la célula los folatos recién absorbidos son
reconjugados rápidamente. Si se evita la reconjugación, el fo-
lato se escapa de vuelta al exterior de la célula, provocando un
déficit intracelular de folato.
La cobalamina se necesita para dos reacciones: para la con-
versión de la metil-malonil CoA (un producto del catabolismo
de las cadenas ramificadas de aminoácidos) a succinil CoA. un
intermediario en el ciclo de Krebs, y para la conversión de
homocisteína a metionina. una reacción en la que el grupo me-
tilo del metiltetrahidrofolato se dona al átomo de azufre de la
homocisteína. En el déficit de cobalamina el metiltetrahidrofo-
lato se acumula, ya que prácticamente la donación del grupo
metilo de la homocisteína es la única manera de generar te-
trahidrofolato libre del metiltetrahidrofolato. El tetrahidrofo-
lato libre es un sustrato excelente para la conjugasa. mientras
que el metiltetrahidrofolato es un mal sustrato. En consecuen-
cia, la mayor parte del metiltetrahidrofolato que se capta por
las células deficientes en cobalamina se escapa antes de que
pueda ser conjugado. La anemia megaloblástica que aparece en
el déficit de cobalamina es debida principalmente a un déficit
intracelular de folato que aumenta debido a la capacidad limi-
tada de la célula para conjugar el metiltetrahidrofolato.
Los acrónimos y tas abreviaturas que aparecen en este capítulo son: PKCI.
5'fosforribosil 4-carboxamida 3-imidazol: ATP. adenosina .V-irifosfalo: NADP.
dinuclcólidode nicotinamida y adenina tosíalo: NADPH. dinucleótidodc nicotinamida
y adenina fosfato (forma reducida): TG I I . transcobalamina I I .
T U L O 2 5
Bernard M. Babior
La absorción de la cobalamina es un proceso muy complejo.
En primer lugar, llega al estómago, la cobalamina es captada
por un ligando-R (también llamado liaptocorrina o cobalofi-
lina), una glutoproteína que se ha hallado en prácticamente
todas las secreciones. Cuando el complejo cobalamina-ligan-
do R entra en el duodeno, el ligando R se digiere y la cobala-
mina se libera a la luz intestinal, donde es captado por el
factor intrínseco, una proteína secretada por las células pa-
rietales gástricas. El complejo cobalamina-factor intrínseco
se absorbe por las células en el íleon, donde la cobalamina se
libera y se transporta hacia la corriente sanguínea. Aquí la
vitamina se une a la transcobalamina I I . que la transporta a
las células a lo largo de todo el organismo. El ácido fólico
(ácido pteroilglutámico) y la cobalamina (vitamina B ) tie- 12
nen un papel vital en la economía metabólica de las células
proliferativas.
ÁCIDO FÓLICO
QUÍMICA
El ácido fólico (ácido pteroilglutámico) está compuesto por un deri-
vado de la pteridina. un residuo /»-aminobenzoato y un ácido L-glutá-
mico (Fig. 25- la). Los dos primeros juntos se denominan ácido pte-
roico'. En la naturaleza, el ácido fólico se encuentra en gran parte
como conjugado en el que varios ácidos glutámicos están unidos por
un enlace peptídico que incluye a sus grupos y-carboxilo (Fig. 25-1 b).
Los conjugados se nombran según la longitud de la cadena de glutama-
to(p. ej., pteroilglutamato. pteroikliglutamato. pteroilhexaglutama-
to). El ácido fólico farmacológico (abreviado como GluPte o F) tie-
ne un ácido glutámico.
Para formar un compuesto funcional, el folato debe ser reduci-
do a tctrahidrofolato ( F H ) (véase la Fig. 25-\b). En esta reduc-
4
ción, el dihidrofolato (FH.) es un intermediario. Una única enzima,
la dihidrofolato reductasa, cataliza tanto el paso F —» FFL como el
paso FFL -» F H . .
La familia del folato está compuesta en gran parte por derivados del
F l l . que caiga un grupo monocarbonado (simbolizado como FH -C).
4 4
Las variedades de FH,-C se diferencian en la identidad de la unidad de
carbono y en el lugar de su unión al F H (Fig. 25-2). Los grupos mono-
4
carbonados de interés bioquímico son:
formilo - CH = O
formimino - CH = N H .
metenilo - CH =
metileno - C H ,
metilo - C H ,
5
Estos grupos están unidos al FH., a través del A/ . A/'", o ambos
(véase la Fig. 25-2). Las enzimas específicas intercambian estos deri-
vados del F H , distintos.
Los derivados reducidos del ácido fólico son normalmentes sen-
sibles a la oxidación por el aire. Una excepción de importancia clíni-
ca es el F H j i V - f o r m i l o . también llamado factor citrovórico, leucovo-
rina y ácido folínico.
 306 SECCIÓN V ERITROCITOS

METABOLISMO DEL FOLATO

Enzimas dependientes de folato

El F H , es un intenncdiario en las reacciones que
CH 2
afectan a la transferencia de unidades de car-
CH 2
bono desde un donante X -C a un receptor Y:
COOH
X - C + F H , —* F H - C + X4

FH - C - Y — > Y - C + FH,
4

Residuo de ptendma Residuo de ácido Residuo

p-aminobenzoico de ácido
Suma: X - C + Y - » Y - C + X
L-glutámico
Los sistemas metabólicos de los tejidos
Residuo de pterolio
animales conocidos que necesitan las coenzi-
mas del ácido fólico se resumen en la Tabla
25-1 y se tratan en las referencias 3, 6. 25 y 26.
Las unidades de un carbono entran en el de-
pósito de folato principalmente a través de la
reacción de la serina hidroximetiltransferasa'':
Serina + EHj«-» Glicina
+ A".A"°-metilen F H . + H.O

que necesita el fosfato de piridoxina como co-

factor. Además, la conversión de la metionina
a poliaminus se acompaña de la producción de
residuos de un carbono que se combinan con
011
el folato a nivel de la oxidación del formato'
(Fig. 25-3). Otras fuentes menos importantes
de las unidades monocarbonadas son el cata-
1
bolismo de histidina - y la formación ATP-de-
pendientc del /V'-formil F H , (ácido folínico) a
partir del ácido fórmico y el F H ' \ 4

Entre las transferencias de un carbono

mediadas por el ácido fólico. la que parece ser
Figura 25-1. Ácido tólico. [a) Ácido fólico (ácido pteroilglutámico) y sus componentes. (6) Tetrahidrofolato más importante clínicamente es la metilación
triglutamato. del desoxiuridilato a timidilato. catalizado por
J
la enzima timidilato sintetasa' . Esta reacción
es un paso esencial en la síntesis del ADN
(Fig. 25-4). Para llevar a cabo esta reacción, el
NUTRICIÓN , 7
A/ .A '"-metilen F H transfiere y reduce simultáneamente un grupo mo-
4

nocarbonado. sirviendo a la vez. de donador de hidrógeno para la re-

Origen ducción". La reacción produce F H , (Fig. 25-5). que debe ser reduci-
Hay muchas fuentes de ácido fólico. Las fuentes vegetales más ricas do de nuevo a F H por la dihidrofolato reductasa. y el NADPH puede-
4

son el espárrago, el brécol, la escarola, las espinacas, la lechuga y la se- ser utilizado después de nuevo como una coenzima:
milla de lima: cada una contiene más de 1 mg de folato por 100 g de
0
peso en seco. La mejor fuente en las frutas son los limones, los pláta- dUMP + A".A" -metileno F H , -» F H , + dTMP
nos y los melones. El folato también es abundante en el hígado, el ri- F H , + NADPH + H* -» F H , + NADP
ñon, la levadura y en las setas. La dieta media diaria en E E . U U . contie-
ne de 400 pg a 600 pg de folato-'. Sin embargo, la cocción excesiva,
especialmente con grandes cantidades de agua, priva drásticamente a
los alimentos de su folato.

Tabla 25-1 Sistemas metabólicos que necesitan coenzlmas

Necesidades diarias del á c i d o tólico e n las c é l u l a s a n i m a l e s

En el adulto normal, la necesidad diaria mínima de ácido fólico es de Transformaciones relacionadas

Sistema
aproximadamente 50 pg. La dieta media contiene muchas veces esta can- con las conezimas del ácido fólico
tidad, pero una pane puede no estar disponible. Por convención, la ración 5
Senna. ^ glicina Serina + FH, = /V./V' -metilen F H , + glicina
diaria recomendada oficialmente de alimentos con folato para el adulto
Síntesis de timidilato Desoxiuridilato (dUMP) + iV.W-'-metilen
es de 0.4 mg'. Se piensa que el organismo contiene aproximadamente
4
F H , -» F H , + timidilato (dTMP)
5 mg de folato : cuando la absorción de folato se reduce a 5 pg/día. se
Catabolismo de Formiminoglutamato • F H , -» W-formimino
desarrolla anemia megaJoblástica en 4 meses aproximadamente'.
la histidina F H , + giutamato
Los requerimientos de ácido fólico son mayores en la anemia he- 5
Homocisteína + N -metil F H , - » F H , +
Síntesis de meiionina
molítica. en la leucemia y en otros tipos de cáncer: en el alcoholismo": metionina
durante el crecimiento: y en el embarazo y en la lactancia, con un Síntesis de punna 5'fosforribosilglicinamida + W°-formil F H , - j
7
aumento de entre tres y seis veces de las necesidades . Por las razones F H , + 5'fosforribosil W-formilglicinamida
descritas en el Capítulo 38. los aportes adecuados de folato son parti- Síntesis de purina 5'fosforribosíl 4-carboxamida 5-imidazol +
cularmente importantes en la mujer embarazada, en la que la cantidad W°-formil F H , -» F H , + 5'fosfornbosil
recomendada es de 400 pg al día*. 4-carboxamida 5-formamidoimidazol
z
 CAPÍTULO 25 • ASPECTOS METABÓLICOS DEL ÁCIDO FÓLICO Y DE LA COBALAMINA
307
La limitación de la síntesis del niiiulil.no Fotmiminoglutamato

en el déficit de ácido fólico hace que el uracilo J FH«

1
sea incorporado al ADN en vez de la timina *.
El déficit de folato también disminuye la
biosíntesis de purina por la ralentización 1 ) de
la reacción de Ibrmilación dependiente de fo-
lato de la 5'fosforribosilglicinamida a 5'fos-
forribosil A'-lórmilglicinamida. reacción que
coloca el C-8 en el anillo de purina. y 2) la
conversión dependiente de folato de 5'fos-
forribosil 4-carboxamida 5-imidazol (PRCI) a
5"fosforribosil 4-carboxamida 5-formamidoi-
midazol. la reacción que coloca el C-2 en el
17
anillo de purina . La disminución de la sínte-
sis de purina. sin embargo, es compensada por
la capacidad de la PRCI de frenar la degrada- FH 4

ción de la purina por la inhibición tanto de la HCOOH

adenosina deaminasa como de la adenilato dc-

1
aminasa . listo podría explicar por qué no hay
Síntesis de purina
manifestaciones clínicas por mucho que se
bloquee la síntesis de purina. La interferencia NAOPtM)
con el agotamiento de la histidina (Fig. 25-6)
conduce a la excreción de ácido formininoglu-
támico ( FIGlu I en la orina de los pacientes con
déficit de folato.
Las reacciones adicionales dependientes
de pteridina de importancia metabòlica poten-
cial son la hidroxilación de la fenilalanina a li-
rosina. la oxidación de las cadenas largas de
los éteres alquílicos del glicerol a ácido graso,
la hidroxilación del triptófano a 6-hidroxitrip-
tófano (un precursor de la serotonina), la 17-
117 1
a-hidroxilación de la progesterona " y la
1 1
producción de óxido nítrico (NO) "-" . El 00-
factor de estas reacciones es la biopterina. un
derivado de la pteridina no fólica. El ácido tc-
trahidrofólico es débilmente activo en algunos
de estos sistemas in vitro*--*, por lo que no se
Síntesis de motionma
sabe si tienen algún papel in vivo.

Figura 25-2. Derivados del ácido tetrahidrofólico (FHJ, sus conversiones de uno a otro y las vías metabólicas
Importancia de los en las que participa cada uno de ellos.
folilpoliglutamatos
Los folatos intracelulares se encuentran inicial-
mente en forma de conjugados de poliglutama-
to'"*'"'. Alrededor del 75% del folato en los eritrocitos y los leucocitos FISIOLOGÍA
2
humanos está conjugado '"*. El folato plasmático, sin embargo, está
29
compuesto casi exclusivamente de /V-metil FH., y es transportado en
Absorción intestinal
el interior de las células en esta forma. Dentro de las células, la cadena
de poliglutamato se agrega mediante una folilpoli-y-gluiamil sintaxa El yeyuno proximal es el lugar principal de absorción de folato. La ab-
1
dependiente de ATP'""' . La actividad de la sintetasa humana depende sorción de una dosis, tanto de folato conjugado como libre, comienza
fundamentalmente de la forma del sustrato de folato. en orden decre- en minutos, y los niveles máximos se consiguen en 1 hora a 2 horas.
/,
ciente A .A"°-metileno F H —» A""-formil F H -> /V-metil F H . siendo
4 4 4 Puesto que sólo el folilmonoglutamato aparece en plasma, todos los
1
la enzima en esta última casi inerte '. En los humanos, los folatos con- folilpoliglutamatos se dcsconjugan durante la absorción a lo largo del
jugados transportan una media de siete a ocho residuos de glutámico": intestino' . 9,40

la longitud de la cadena de poliglutamato puede determinarse por la ca-
pacidad de los poliglutamatos de folato mayores para inhibir la folilpo-
4
liglutamil sintetasa' . Hay evidencias de que la folilpoliglutamil sinte-
tasa está regulada en el interior de las células, su actividad tiene unos
índices paralelos a la síntesis del A D N " .
Los folilmonoglutamatos intracelulares escapan de las células con
una tremenda rapidez, mientras que los poliglutamatos no lo hacen,
Las enzimas de la dcsconjugación ("conjugasas") desempeñan un
papel importante, pero poco conocido en la absorción intestinal del fo-
4 11
lato " . El folilpoliglutamato puede hidrolizarse en el interior de la luz
del intestino, y el monoglutamato producido se puede absorber a con-
4 41
tinuación " . De forma alternativa, la hidrólisis se puede producir en
las microvellosidadcs de la célula intestinal (Fig. 25-7). Una conjugasa
de esta zona de la membrana celular purificada del yeyuno humano ca-
:

presumiblemente por el extremo altamente cargado del poliglutama- taliza la desconjugación dependiente del Z n " del folato poliglutamato.
to*. La unión de la cadena del poliglutamato es por tanto esencial pa- abarcando desde el PteGlu, hasta al menos el PteGlu- (K„,= 0.6 \xM para
44

ra retener los folatos dentro de las células. Más aun. los folilpoligluta- ambos sustratos) . Ésta es una exopeptidasa que extrac sucesivamente
matos son mejores como sustratos que los monoglutamatos en las residuos aislados de glutamato desde el extremo de la cadena de poli-
reacciones de las en/imas dependientes de folato " . 17 8
glutamato hasta producir el folilpoliglutamato.
 308 SECCIÓN V ERITROCITOS

CHO

Meiionina

Metilitro-adenosma

ADO S-adenosil-
melionina H , N

Figura 25-5. Dihidrofolato (FH,|. El doble enlace formado cuando el letrahidrofolato

pierde dos hidrógenos.

Metiltioadenosina

S-adenosll-
metionina Se ha e x p l i c a d o que el folato sufre un c i c l o c n t e r o h e p á t i c o en el
desea rboxilada
que es secretado primero en contra de gradiente de concentración
junto con la bilis, apareciendo allí principalmente c o m o iV'-metil
F H j m o n o g l u t a m a l o . y es entonces r e a b s o r b i d o desde el intestino
2 5 1 5 4
d e l g a d o ' ' - - . La bilis contiene a p r o x i m a d a m e n t e de 2 a 10 veces la
Pohaminasas
2 5 4
concentración de folato del plasma n o r m a l ' ' . con la excreción bi-
Figura 25-3. Producción de formiato durante la biosintesis de poliamina. liar c o n t e n i e n d o c o m o m á x i m o 0 . 1 m g d e f o l a t o a l d í a . Esta c a n t i d a d
es de sobra suficiente para que la interrupción del c i c l o enterohepá-
t i c o p o r l a d e s v i a c i ó n b i l i a r p r o v o q u e u n a d i s m i n u c i ó n d e los n i v e l e s
L a s conjugasas no sólo se encuentran en el intestino. El p l a s m a h u - s é r i c o s d e f o l a t o d e m á s d e l 509c e n m e n o s d e u n d í a ' . S e h a p r o - 5

m a n o , por e j e m p l o , contiene c o n j u g a s a s u f i c i e n t e para convertir los p o - p u e s t o q u e e l c i c l o e n t e r o h e p á t i c o sirve para r e d i s t r i b u i r e l f o l a t o e n -

l i g l u t a m a t o s q u e tienen más d e tres residuos g l u t á m i c o s d e m o n o g l u t a - tre los d e p ó s i t o s h e p á t i c o s y los t e j i d o s p e r i f é r i c o s s e g ú n la s i t u a c i ó n
45 46
m a t o s . O t r a s conjugasas parecen ser carboxipeptidasas l i s o s ó m i c a s " - 5 5
d e los a p o n e s e x ó g e n o s d e f o l a t o : e s t a o p i n i ó n , sin e m b a r g o , s e h a
q u e no están i m p l i c a d a s en la a b s o r c i ó n de los folatos desde el intestino. debatido ''. 5

U n a v e z d e s c o n j u g a d a s , los f o l a t o s son t r a n s p o r t a d o s a c t i v a m e n -
4 7 4 8
te a través del e p i t e l i o i n t e s t i n a l gracias a un m e c a n i s m o de
Metabolismo
transporte m e d i a d o (AL'„, = 1 flií a 2 u A f ) q u e es i n d e p e n d i e n t e d e l
N a * , d e l K * y d e l p o t e n c i a l t r a n s m e m b r a n a ' ' ' . Este m e c a n i s m o u t i l i - Kl l'olilmonoglutamato ttitiado ( ' H - F ) administrado de forma intrave-
za el gradiente de pH entre la luz intestinal ( p H - 6 ) y el interior de la nosa e s e x t r a í d o casi por c o m p l e t o d e l a c i r c u l a c i ó n s a n g u í n e a e n p o -
c é l u l a e p i t e l i a l para c o n d u c i r a l f o l a t o d e n t r o d e l a c é l u l a c o n t r a u n 5 7
c o s m i n u t o s . L a c a p t a c i ó n a f e c t a a d o s clases d e p r o t e í n a s f i j a d o r a s
5 0
gradiente d e c o n c e n t r a c i ó n . E l transpone pasivo puede t a m b i é n p r o - de folato '' : 5 5 8
los receptores de folato de alta afinidad*'' . q u e c o n - bl

5 1
d u c i r s e . E n l a c é l u l a i n t e s t i n a l , los m o n o g l u t a m a t o s d e f o l a t o absor- c e n t r a n el f o l a t o en v e s í c u l a s i n t r a c e l u l a r e s . y un transportador de fo-
5
bidos se r e d u c e n , si es n e c e s a r i o , p a r a ser c o n v e n i d o s e n t o n c e s a A/ - lato de la membrana, q u e t r a n s p o n a el f o l a t o al interior del citosol.
mctil F H 4 (así c o m o una parte a A""-metil F H ) y transportados a la
4 L o s receptores de alta a f i n i d a d , que están unidos a la superficie ex-
5 2
c o r r i e n t e s a n g u í n e a sin c a m b i o s a d i c i o n a l e s " - . terna de la m e m b r a n a celular por enlaces glucosil-fosfatidilinositol'' . ,

se u n e n de f o r m a d é b i l (su AT está en el rungo d

nM) a los m o n o g l u t a m a t o s de f o l a t o m á s fi-

5 5 8 6 4 6 6
siológicos '' , en particular al AP-metil
F H . el principal folato circulante" . Su gran
4

Síntesis Síntesis a f i n i d a d las c a p a c i t a para c a p t a r A " - m c t i I F H 4

de punna de pirimidina
Timidilato sintetasa del plasma, siempre que su concentración en
f/v« W ' - m e M e n FH.) el m e d i o sea de 10 n.M a p r o x i m a d a m e n t e . El
Ribonucleotide)
reductasa transportador a través de la m e m b r a n a del fo-
U T P (U • R • P P P ) - lato es un transportador de aniones orgánicos
q u e p u e d e ser i n h i b i d o por e l p r o b e n e c i d . q u e
CTP (C R PPP) e n t r e otras c o s a s , transporta f o l a t o s r e d u c i d o s
y m e t o t r e x a t o ( p e r o no al f o l a t o o x i d a d o en sí
5 6 5 8 6 6 8

ATP (A • R • PPP) m i s m o ) d e n t r o y f u e r a del c i t o p l a s m a - - ' - .

S u K p a r a e l f o l a t o e s t á e n e l r a n g o d e los
ni

G T P ( G R - PPP)
u A / . Estas d o s clases d e r e c e p t o r e s c o o p e r a n
en la siguiente vía para transportar el A " - m e -
6 6 9
til F H j d e n t r o d e l a c é l u l a " " " : I ) u n a z o n a
de la m e m b r a n a que contiene un grupo de re-
ceptores de alta a f i n i d a d c a r g a d o s de f o l a t o se
ADN polimerasa interna c o m o una v e s í c u l a tcavéola), 2) la c a -
véola se acidifica, liberando el folato dentro
d e l a l u z v e s i c a l . 3 ) e l f o l a t o pasa d e l a c a v é -
ola al citoplasma mediante el transportador
de folato de la m e m b r a n a v. finalmente. 4) la
Figura 25-4. Vias de la síntesis de desoxinucleótido y ADN.
 CAPÍTULO 25 • ASPECTOS METABÓLICOS DEL ÁCIDO FÓUCO Y DE LA COBALAMINA
cavéola se r e t i d a en la superficie celular, donde
sus r e c e p t o r e s d e a l t a a f i n i d a d c a p t a n o t r a c a r g a
de A^-metil F H . .
U n a vez se han i n t e r n a d o , los í b l a t o s son r e t e -
nidos p o r las c é l u l a s e n c i e r t o m o d o m e d i a n t e l a
p o l i g l u t a m i l a c i ó n , tal y c o m o fue d e s c r i t o a n t e s " ,
p e r o t a m b i é n m e d i a n t e l a a s o c i a c i ó n d é b i l con u n
grupo de proteínas fijadoras de foleto inlracelula-
(,7.72-74 -j- r e s j p r o t e í n a s son e n z i m a s i m -
res e e s t a s
plicadas en el metabolismo del grupo metilo: la
s a r c o s i n a d e s h i d r o g e n a s a y la d i m e t i l g l i c i n a d c -
7
a h i d r o g e n a s a ( m i t o c o n d r i a l ) \ así c o m o l a g l i c i n a
í V - m e t i l transferusa ( e i t o p l a s m á t i c u f " . N o s e sabe
por q u é estas e n z i m a s f i j a n e l f o l a t o c o n tanta a v i - FIGURA 25-6. Catabolismo de la histidina.
d e z o si sus u n i o n e s i n f l u y e n sobre t o d o el m e t a -
bolismo del grupo metilo, aunque se ha especula-
d o q u e l a g l i c i n a A ' - m e t i l transferasa r e g u l a e l m e t a b o l i s m o d e l g r u p o
m e t i l o mediante el control de la concentración tisular de la S-adcno-
s i l h o m o c i s t e í n a . u n o de los p r o d u c t o s de la r e a c c i ó n y un p o t e n t e i n -
h i b i d o r de la m a y o r í a de las m e t i l t r u n s f e r a s a s .
L o s f o l a l o s s e h a n e n c o n t r a d o e n t o d o s los t e j i d o s c o r p o r a l e s q u e
han s i d o a n a l i z a d o s . L a f o r m a p r i n c i p a l d e l a v i t a m i n a e n los t e j i d o s
a s í c o m o e n l a s a n g r e , p a r e c e ser l a f o r m a A P - m e t i l • " " . E l h í g a d o 7 5
h u m a n o contiene de 0.7 pg a 17 pg de folato por gramo" .
L a reserva t o t a l d e f o l a t o s e gasta m u y l e n t a m e n t e " ' . U n a p a r t e d e
este gasto está p r o v o c a d o por l a d e g r a d a c i ó n ; e l / i - a m i n o b c n z . o i l g l u -
tamato ha sido identificado c o m o un producto de ruptura. El destino
de la m i t a d de la pteridina no se c o n o c e .
Proteínas fijadoras de folato del plasma y de la leche
L a s p r o t e í n a s fijadoras de f o l a t o solubles d e l p l a s m a y de la l e c h e t i e -
nen u n a g r a n a f i n i d a d p o r los r e c e p t o r e s d e f o l a t o q u e han sido l i b e r a -
dos d e las m e m b r a n a s c e l u l a r e s por p r o t e ó l i s i s 5 6 s :
. Estas p r o t e í n a s s e
p u e d e n d e t e c t a r e n a p r o x i m a d a m e n t e e l 1 5 % d e los i n d i v i d u o s n o r -
m a l e s * ' y se encuentran en niveles elevados en algunas mujeres e m b a -
razadas, en mujeres que t o m a n anticonceptivos orales, en alcohólicos
con déficit de folato (pero no en pacientes con déficit de c o b a l a m i -
8 4
n a ) . y en los p a c i e n t e s c o n u r e m i a , cirrosis h e p á t i c a y l e u c e m i a m i e -
5 1
l o i d c c r ó n i c a * * ' . E n las personas n o r m a l e s , las p r o t e í n a s están satura-
das en al m e n o s las d o s t e r c e r a s p a r t e s y m u e s t r a n u n a c a p a c i d a d de
f i j a c i ó n d e f o l a t o d e a p r o x i m a d a m e n t e 175 p g por m i l í m e t r o c ú b i c o d e
s 7
p l a s m a . L a f a l t a d e d e t e c c i ó n d e las p r o t e í n a s e n a l g u n a s p e r s o n a s
p a r e c e ser d e b i d a a s u s a t u r a c i ó n p r e v i a c o n f o l a t o n o m a r c a d o * " . L a
p r o t e í n a sérica tiene un M de 4 0 . 0 0 0 y p r e t i e r e los f o l a t o s o x i d a d o s a
l
los r e d u c i d o s * " .
CIRCULACIÓN
LUZ INTESTINAL EPITELIO INTESTINAL MESENTERICA
PteGI
PteGlu
Figura 25-7. Digestión y absorción del folato poliglutamato por el intestino. El
poliglutamato (en este caso. PteGlu,) es hidrolizado en la luz intestinal o en las
microvellosidades de la célula intestinal. El pteroilglutamato resultante (PteGlu) es
transportado al interior de la célula, donde se reduce y se metila. apareciendo en la
circulación principalmente como iV-metil FH,.
309
Tetrahidrofolato №-lormiminote1rahidrotolato
fu CH'NH-fm.
COOM
Ciclo
de Krebs,
Be
H,
C00M
Acido
formiminoglutámico gluiamico
IFIGIu/
Las proteínas fijadoras de folato también han sido halladas en la
l e c h e y en los g r a n u l o c i t o s n o r m a l e s " ' ' " ' . El f o l a t o u n i d o al fijador de
f o l a t o lácteo s e absorbe p r i n c i p a l m e n t e e n e l í l e o n " m á s q u e e n e l y e y u -
no, e l l u g a r p r i n c i p a l d e l a a b s o r c i ó n del f o l a t o l i b r e . E l f i j a d o r d e f o -
l a t o l á c t e o , u n a g l u c o p r o t e í n a . t a m b i é n p r o m u e v e e l t r a n s p o r t e del
f o l a t o a l i n t e r i o r d e l h í g a d o por l a v í a d e l r e c e p t o r d e a s i a l o g l u c o p r o -
9 :
9 t e í n a s . Se ha especulado que el fijador de folato lácteo protege el
0 a p o r t e d e f o l a t o i n f a n t i l e v i t a n d o q u e las b a c t e r i a s e x t r a i g a n l a v i t a -
5
m i n a d e l a l u z i n t e s t i n a l ' ' . L a p r o t e í n a f i j a d o r a d e f o l a t o e n los g r a -
n u l o c i t o s se ha l o c a l i z a d o en los g r a n u l o s e s p e c í f i c o s , de los q u e es
9
l i b e r a d a c u a n d o se e s t i m u l a a los g r a n u l o c i t o s - ' .
Excreción
L o s f o l a t o s son t a n t o r e a b s o r b i d o s c o m o s e c r e t a d o s p o r e l r i ñ o n . L a
reabsorción se consigue mediante un receptor de folato de alta afini-
d a d u n i d o a la m e m b r a n a (K p a r a el A ^ - m e t i l F H
m 4 = 0 . 4 nM) l o c a l i -
z a d o e n las m i c r o v e l l o s i d a d c s d e las c é l u l a s d e los l ú b u l o s p r o x i m a -
9 4
l e s . E l f o l a t o f i l t r a d o e s t r a n s p o r t a d o r á p i d a m e n t e p o r este r e c e p t o r
al interior de la célula d e l túbulo p r o x i m a l y de aquí realiza su c a m i -
9 5 9
no lentamente hacia la corriente sanguínea ''. Al mismo tiempo, el
f o l a t o s e secreta e n e l t ú b u l o p r o x i m a l p o r u n t r a n s p o r t a d o r d e a n i o -
nes o r g á n i c o s s e n s i b l e a l p r o b e n e c i d q u e está r e l a c i o n a d o í n t i m a -
m e n t e o es i d é n t i c o al t r a n s p o r t a d o r de f o l a t o de m e m b r a n a y es t a m -
bién el responsable de la secreción renal del ácido / i - a m i n o h i p ú r i c o .
6
p e n i c i l i n a y á c i d o ú r i c o ' ' . E l r e s u l t a d o n e t o d e estos d o s p r o c e s o s e s
la reabsorción de la m a y o r p a n e , pero no de todo el folato filtrado.
En los h u m a n o s , los f o l a t o s intactos y sus p r o d u c t o s rotos son e x -
c r e t a d o s por el r i ñ o n en u n a c a n t i d a d q u e va de 2 p g / d í a a 5 p g / d í a . 9 7
L o s f o l a t o s d a d o s e n dosis m e n o r e s d e 1 5 u g / k g son e x c r e t a d o s e n l a
FIGURA 25-8. /, Estructura de la cianocobalamina (CNCbl; vitamina B.,). /7, Estructura
parcial del CNCbl. mostrando la relación entre el anillo de corrina y el nucleótido.
 3 1 0 SECCIÓN V
4 8
Figura 25-9. Anillo de corrina. que muestra las designaciones y las numeraciones
estándar de los átomos del anillo.
orina en forma reducida, particularmente como /V"-metil PH., . Con
dosis de folato mayores de 15 pg/kg se excretan grandes cantidades
intactas.
Un pequeño porcentaje del ' H - F administrado de forma parente-
ral se recupera en las heces. Este representa principalmente un flujo
aumentado del ciclo enterohepático tratado, anteriormente.
ANÁLISIS DEL FOLATO SÉRICO
Los análisis microbiológicos del folato se utilizaron durante muchos
años. F.n la actualidad, sin embargo, han sido sustituidos casi por
completo por métodos isotópicos, utilizando varios fijadores de fola-
to. Estos análisis isotópicos del folato son idénticos en principio al
radioinmunoanálisis.
Figura 25-10. Adenosilcobalamina (AdoCbl). R = C H C 0 N h V R' = C H C H C 0 N H , .
? 2
• ERITROCITOS
COBALAMINAS
QUÍMICA
Estructura y nomenclatura
La molécula de cobalamina tiene dos grandes porciones: un anillo po-
licíclico porfirinoide casi plano conocido como corrina y un nucleó-
tido simado casi perpendicular al anillo de corrina (Fig. 25-8). La mo-
8 16 2
lécula de corrina contiene cuatro anillos pirrólicos reducidos ' -" -"
que se unen al átomo central de cobalto, donde dos lugares restantes
de coordinación están ocupados por un grupo 5.6-climctilbenzoimi-
dazólico (bajo el anillo) y varios ligandos (sobre el anillo: en este
caso. —CN).
Los compuestos que contienen un anillo de corrina se conocen
como corrinoides. Las cobalaminas son corrinoides que contienen
nucleótidos 5.6-dimetilbenzoimidazol. Hay dos enlaces entre la
corrina y el nucleótido: I) un enlace entre el nucleótido fosfato y
98
un lado de la cadena en el anillo D y 2) un enlace entre el cobalto
y un átomo de nitrógeno del benzoimidazol. El sistema de nume-
ración y de designación del anillo de corrina se resumen en la F i -
gura 25-9.
El término vitamina B se utiliza a veces como un término gené-
i:
rico para los corrinoides. Probablemente sería mejor, sin embargo,
como un nombre alternativo para la cianocobalamina. el corrinoide
terapéutico más utilizado.
Son cuatro las cobalaminas importantes en el metabolismo de la
célula animal. Dos son la cianocobalamina (CNCbl: vitamina B,,) y la
hidroxicobalamina (OHCbl). Los otros son dos derivados alquílicos
que se sintetizan de la hidroxicobalamina y que sirven como coenzi-
mas. En una. la adenosilcobalamina (AdoCbl). un 5"-desoxiadenosilo
reemplaza a un OH como ligando del cobalto sobre el anillo (Fig. 25-
9
I0) ". En el segundo, la melilcobalamina (MeCbl). el ligando superior
es un grupo metilo. La melilcobalamina es la principal forma de coba-
100
lamina que se encuentra en el plasma sanguíneo humano .
NUTRICIÓN
Origen
La cobalamina se sintetiza sólo por cienos microorganismos, y los
animales dependen en último término de la síntesis microbiana para
su aporte de cobalamina. Los alimentos que contienen cobalamina
son aquellos de origen animal: carne, hígado, pescado y productos
lácteos. La cobalamina no se encuentra en plantas.
Necesidades diarias
La media diaria en la dieta en los países occidentales contiene de
5 pg a 30 pg de cobalamina. De ésta, se absorbe de 1 pg a 5 pg"". Me-
nos de 250 ng aparece en la orina; el resto no absorbido aparece en las
1
heces. El contenido corporal total es de 2 mg a 5 mg en un adulto "-',
con aproximadamente I mg en el hígado. El riñon es también rico en
cobalamina"". En relación con las necesidades diarias, las reservas cor-
porales de cobalamina son mucho mayores que las de folato.
La cobalamina tiene unas cantidades de pérdidas constantes dia-
c
rias menores del 0.1 k aproximadamente, de la reserva corporal total,
independientemente de la cantidad de reserva. Por esta razón, no se
desarrollará un déficit durante varios años tras el cese en la ingesta de
cobalamina. Las recomendaciones diarias oficiales calculadas para
los adultos son de 5 pg"': el crecimiento, las situaciones hipermetabó-
licas y el embarazo aumentan las necesidades diarias. Las recomen-
daciones diarias calculadas para los niños durante el primer año son
de 1 pg a 2 pg. Para las personas con déficit de cobalamina. una dic-
ta normal que contenga alrededor de 15 pg al día repondrá las reser-
104
2
vas corporales deficitarias .
 CAPÍTULO 25 • ASPECTOS METABÓUCOS DEL ÁCIDO EÒLICO Y DE LA COBALAMINA 311

OH OH OH OH

cianocobalamtna
adenosilcobalamma (AdoCbl) + trípoltfosfaio
o hidroxi coba lamina

!
Figura 25-11. Bios-rtes s de la AdoCbl.

PAPEL EN EL METABOLISMO deno-5*-ilo en el lugar de actividad de la enzima. Este es uno de los

Las dos únicas enzimas dependientes de cobalamina halladas en células
humanas son una meiilmalonil CoA mutasa dependiente de la adeno-
silcobalamina y una metíltetrahidrofolato-homocisteína metiltransfe-
rusa dependiente de la metil cobalamina. La presencia en humanos de
una tercera enzima dependiente de cobalamina, la leucina 2,3-amino-
105
mutasa. es un tema en controversia"" .
Metilmalonil CoA mutasa
La metilmalonil CoA mutasa es una enzima mitocondrial que partici-
pa en la colocación del propionato formado durante la ruptura de la
valina y de la isoleucina. La enzima es un homodímero de una sub-
unidad de 78 kDa que está codificada por un gen del cromosoma
(jiiih.io? £ j
n a j catalizada por la metilmalonil CoA mutasa. el
reacc on
metilmalonil CoA. que se produce durante el catabolismo del propio-
10
nato ", se convierte en succinil CoA. un intermediario del ciclo de
Krebs. Durante esta reacción, un hidrógeno del carbono metílico del
sustrato cambia de lugar con el grupo - C O S C o A (Fig. 25-11).
La coenzima funciona como un transportador intermedio de hidró-
pocos ejemplos de una reacción catalizada por enzima mediada por
un radical libre que es un sitio activo situado sobre un carbono inac-
tivado.
N5-Metiltetrahidrofolato:
Homocisteína metiltransferasa
La mctilcobalamina participa en la síntesis de metionina dependiente de
1091
cobalamina según el esquema que se muestra en la Figura 2 5 - I 2 " .
Se necesitan la 5-adcnosilmetionina y la metionina sintetasa reductasa
para la actividad de la metiltransferasa. probablemente para reactivar
las moléculas de enzima entre las que la coenzima ha sido inactivada
2
por la oxidación del cobalto" . La reductasa convierte el cobalto oxida-
1
do en Co *. susceptible a la ulquilación. que acepta entonces un grupo
metilo de la S-adcnosil-metionina. un agente con una potente acción
biológica de mediación, recuperando la actividad de metiltransferasa.
Esta vía en humanos también sirve como mecanismo de conversión del
AP-metiltctrahidrofolato en tetrahidrofolato. La desmetilación del AP-
mctil F H , es un requisito previo para conseguir nuevamente la adquisi-
ción de folato por la cadena de poliglutamato. que es captado en gran
5 29

geno, aceptando el hidrógeno del sustrato en la fase inicial de la reac- parte por la célula en forma de A' -mctil FH^monoglutamatO . El óxi-
ción y devolviéndolo al producto tras la traslación del —COSCoA. El do nitroso (N,0) daña a la metiltransferasa mediante la oxidación de la
lugar de migración del hidrógeno se crea por la ruptura de la unión cobdlalamina (un intermediario catalítico en la reacción de la metil-
1

carbono-cobalto para formar la cob( II (alamina y el radical 5'-desoxia- transferasa) en cobdDalamina ". Esto disminuye el MeCbl y produce
J
una situación similar al déficit de cobalamina" .

Metabolismo no enzimàtico
VIA DE NOVO VIA DE S A L V A M E N T O
Debido a que la cobalamina tiene capacidad de fijar cianuro, es posi-
ble su participación en el metabolismo de esta toxina en humanos. El
Desoxiuridina
tabaco y ciertos alimentos (frutas, habas y nueces| contienen cianuro.
Aunque no hay evidencias concluyentes. se piensa que la cobalamina
Desoxiundiiaio puede jugar un papel en la neutralización del cianuro introduciendo
5
en la vía estas sustancias" .
Tinvdiliito
Sintetasa
Relación entre el folato y la cobalamina

Timidiiato Tanto en el déficit de folato como en el de cobalamina, las anemias mc-

Ttmidina
quinasa galoblásticas se corrigen completamente mediante el tratamiento con la
vitamina adecuada. La anemia megaloblástica por déficit de cobalami-
na también se corrige en gran parte con los suplementos de ácido fòli-
co, incluso si no se da cobalamina. mientras que. por el contrario, la
anemia por déficit de folato no se corrige en absoluto con la cobalami-
Timidrna-ADN na. Estas observaciones clínicas indican que en el déficit de cobalami-
na la anemia megaloblástica es. por el momento, consecuencia de un
Figura 25-12. Incorporación de timidina al ADN siguiendo la vía de novo y la vía de 6
!9 fallo en el metabolismo del folato" . Ocasionalmente pueden aparecer
salvamento. (Adaptada de Metz' .)
 312 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Me F H , Membrana celular Me F H ,

Homocis Hotnocis Met

W Met (b)
Figura 25-13, Cómo provoca el déficit de cobalamina la disminución en los nivejes de folato intracelular. El metil FH„ la forma principal de lolato en la circulación sanguínea,
circula en forma no conjugada (p. ej„ no tiene cadena lateral de poliglutamato). Ésta y otras formas de FH, no con|ugadas pueden ser captadas al interior de las células, pero
escapándose de nuevo salvo, que sean conjugadas. El metil F H , es un sustrato pobre para la enzima de conjugación, por lo que la conjugación no puede tener lugar hasta que
el metil F H , se convierta en otra forma de folato. La cobalamina es necesaria en este proceso, ya que es el cofactor de la reacción que convierte el metil F H , a FH,. En el déficit
de cobalamina. la conversión de metil FH,a F H e s deficiente. El folato recién transportado se mantiene por tanto en la forma de metil FH,, el cual no puede ser conjugado y se
;

vuelve a escapar de la célula. De acuerdo con la hipótesis del atrapamiento de metiltolato (a), todas las formas de FH„ excepto el metil FH„ pueden ser conjugadas, por lo que
el metil F H , es el único tipo de folato que se escapa de la célula. La hipótesis del déficit de lormiato (6) se diferencia de la hipótesis del atrapamiento del metilfolato tan solo en
que asume que sólo los folatos formilatados (AfMormil FH,y/o /vMV'-metenil FH ) pueden ser conjugados, por lo que el metil FH , el nf.AT-metileno F H , recién transportado y
4 4

5 : :
el FH, libre se escapan por completo de la célula. (CH ) FH, • rV , W -metileno FH,; (CHO) F H , = /VMormil FH., o iV\W -metenil FH„.
2

e v i d e n c i a s d e q u e e l m e t a b o l i s m o d e l f o l a t o sufre a l g ú n t r a s t o r n o d e b i - u n sustrato a p r o p i a d o ( p . e j . . e l F H l i b r e o e l f o r m i l F H ) . A s í . m i e n -
4 4

do a una deficiencia en c o b a l a m i n a c o m o es la excreción en orina de tras q u e e l secuestro d e l f o l a t o tisular e n una reserva d e F H a u m e n t a d a 4

F I G l u y P R O . u n desarreglo q u e s e observa n o r m a l m e n t e e n e l d é f i c i t p u e d e e x p l i c a r a l g u n o s d e los e f e c t o s d e l b l o q u e o e n l a a c t i v i d a d d e l a

absoluto de cobalamina'"'.
S e h a n p l a n t e a d o dos e x p l i c a c i o n e s para l a r e s p o n s a b i l i d a d d e l f o -
l a t o e n l a a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a p o r d é f i c i t d e c o b a l a m i n a : hipótesis
del secuestro de metilfolato. q u e h a sido a c e p t a d a p o r la m a y o r parte de
los expertos, y la hipótesis d e la carencia de formiato ( F i g . 2 5 - 1 3 ) .
m e l i l t r a n s f e r a s a . e l m a y o r p r o b l e m a p a r e c e ser u n f a l l o e n e l f o l a t o a d -
q u i r i d o r e c i é n c o n v e r t i d o en una f o r m a que p u e d e ser c o n t e n i d o por la
célula, siendo el resultado el desarrollo de un déficit de folato tisular
c o n f o r m e e l f o l a t o s e escapa ( F i g . 2 5 - 1 4 ) . E s t e p r o c e s o s e a g r a v a p o r
u n a c a í d a e n los n i v e l e s tisulares d e 5 - a d e n o s i l m e t i o n i n a . c o n f o r m e e l

Hipótesis del atrapamiento de metilfolato. La hipótesis del a p o r t e de m e t i o n i n a se restringe por la d i s m i n u c i ó n de la a c t i v i d a d de

124 1 2 5
7
a t r a p a m i e n t o d e m e t i l f o l a t o " " * está b a s a d a e n e l h e c h o d e q u e l a e n - la mctiliransferasa*'' . L a 5 - a d e n o s i l m e t i o n i n a . q u e e s necesaria por

z i m a que necesita folato A ^ - m e l i l F H h o m o c i s t e í n a meliltransferasa la a c t i v i d a d de la m e l i l t r a n s f e r a s a c o m o se ha t r a t a d o antes, t a m b i é n es

4
/ 2 4

t a m b i é n e s d e p e n d i e n t e d e l a c o b a l a m i n a . Esta h i p ó t e s i s e s t a b l e c e u n potente i n h i b i d o r d e l a A \ A " " - m e t i l e n o E H , r e d u c t a s a ' * ' . l a e n z i m a

q u e e n e l d é f i c i t d e c o b a l a m i n a los f o l a t o s t i s u l a r c s son d e s v i a d o s responsable d e l a p r o d u c c i ó n d e l A ^ - m e i i l F H . L a d i s m i n u c i ó n d e esta

4

g r a d u a l m e n t e a la reserva de A / ' - m c t i l F H debido al e n l e n t e c i m i c n i o i n h i b i c i ó n c o n f o r m e d i s m i n u y e n los n i v e l e s d e 5 - a d e n o s i l m e t i o n i n a

4

de la reacción de la meliltransferasa 1 m 2
° . l a ú n i c a ruta q u e sale d e l a acelera el flujo de folato hacia A/'-mctil F H , . agravando el desequilibrio

r e s e r v a d e f o l a t o . C o n f o r m e a u m e n t a n los n i v e l e s d e A / ' - m c t i l F H . m e t a b ó l i c o q u e se p r o d u c e por la d i s m i n u c i ó n de la a c t i v i d a d de la m e -

4

d i s m i n u y e n los n i v e l e s d e otras f o r m a s d e f o l a t o . c o n l a c o n s i g u i e n t e liltransferasa.

c a í d a d e los í n d i c e s d e las r e a c c i o n e s e n las q u e p a r t i c i p a n a q u e l l a s E s t e p r o b l e m a p u e d e superarse s i e l A " - m c t i l F H 4 p u e d e ser c o n -

f o r m a s . E n p a r t i c u l a r , l a síntesis d e d T M P s e e n l e n t c c c y s e p r o d u c e v e r t i d o e n u n sustrato d e l a e n z i m a c o n j u g a n t e por otra r u t a . E n t e o r í a ,
la a n e m i a megaloblástica. p u e d e conseguirse por la i n v e r s i ó n de la r e a c c i ó n de la / V . í V ' - m c t i l c n o
F.n su f o r m a más s i m p l e , esta hipótesis p r e d i c e q u e en el d é f i c i t de F H reductasa o m e d i a n t e e l c a t a b o l i s m o d e l / V - m e t i l F H p o r l a v í a d e
4 4

2 2
c o b a l a m i n a los n i v e l e s tisulares d e A ^ - m e t i l F F L p u e d e n ser a n o r m a l - la m e t i l a c i ó n de las a m i n a s b i o l ó g i c a s ' ' " " " . De h e c h o , sin e m b a r g o , la
m e n t e bajos. A u n q u e los niveles d e A / ' - m c t i l F H s é r i c o s e e l e v a n e n e l
4
r e a c c i ó n d e l a A " . A " ° - m e t i l c n o F H reductasa e s p r á c t i c a m e n t e irrever-
4

11
déficit de c o b a l a m i n a " v i : i
. los n i v e l e s d e f o l a t o t i t u l a r r e a l m e n t e d i s - sible i/i vivo '', y la m e t i l a c i ó n de las a m i n a s b i o l ó g i c a s m e d i a n t e e l A T -
m i n u y e n , m i e n t r a s q u e el a u m e n t o en la f r a c c i ó n de los folatos tisulares m e t i l F H c s d e m a s i a d o lenta c o m o para ser d e m u c h a a y u d a .
4

7 8 1 2 0 2 1 2 2
en la forma de . V - m e t i l F H puede producirse 4 o no ' . Los fola- Hipótesis de la carencia de formiato. Esta h i p ó t e s i s sustenta
tos c u y o s n i v e l e s relativos c a e n c o n s i s t e n t e m e n t e c o n f o r m e d i s m i n u - q u e l a c a r e n c i a d e f o r m i a t o e s l a base para l a a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a
2 8 1 2 2 1 2
y e n los n i v e l e s d e f o l a t o son | x > l i g l u t a m a l o s ' . S u c a í d a p a r e c e es- por déficit de c o b a l a m i n a sensible a f o l a t o 1 2 4 1 2 7
. E s t a t e o r í a está basa-
tar r e l a c i o n a d a c o n la e s p e c i f i c i d a d del sustrato de la e n z i m a c o n j u g a n t e d a e n l a c a p a c i d a d d i s m i n u i d a d e los l i n f o b l a s t o s d e f i c i t a r i o s d e c o b a -
d e f o l a t o . F.sta e n z i m a trabaja m u y p o c o con e l A ^ - m e l i l F H y por t a m o 4 lamina para incorporar f o r m a l d e h í d o en la purina y en la m e t i o n i n a 1 2 5

es i n c a p a z de l l e v a r a c a b o la y - g l u t a m i l a c i ó n d e l m o n o g l u t a m a t o A/*- y e n los e x p e r i m e n t o s q u e m u e s t r a n q u e e l A " - f o r m i l F H e s m á s e f e c - 4

m e i i l F H r e c i é n i n t e r n a d o e n las c é l u l a s d e f i c i t a r i a s d e c o b a l a m i n a . d e -
4 t i v o q u e e l F H e n l a c o r r e c c i ó n d e a l g u n a s d e las a n ó m a l a s d e l m e t a -
4

b i d o a q u e e l f o l a t o n u e v a m e n t e a d q u i r i d o n o p u e d e ser c o n v e r t i d o e n bolismo de folato observadas en el déficit de c o b a l a m i n a 1 2 4 1 2 2

* ' " . La

Tabla 2 5 - 2 Proteínas fijadoras de cobalamina

Proteína Fuente Función

Factor intrinseco Células parietales Facilita la absorción

gástricas de cobalamina
en el ileon
Transcobalamina II Probablemente Facilita la captación
todas las células de la cobalamina
por las células
Cobalofilinas Glándulas exocrinas. Ayuda a deshacerse
Metilmalonil C o A Succinil C o A fagocitos fle los análogos
de cobalamina (?)
Figura 25-14. Reacción de la metilmalonil CoA mutasa. -
 CAPÍTULO 25
Tabla 2 5 - 3 Propiedades del factor intrínseco humano
Propiedades
M. (aproximado)
Eí¡¡¿ a 279 nm
Capacidad fijadora de cianocobalamina.
ug/mg
Asociación constante de la
cianocobalamina. W
Composición:
Contenido de carbohidrato, %
Hexosas, incluida la lucosa, %
Hexosamina, residuos/mol
Ácido siálico, residuos/mol
hipótesis establece que con la disminución en la producción de me-
lionina en el déficit de cobaiamina. la producción de formiato dismi-
nuye (ya que normalmente el grupo metilo del exceso de metioninu es
124 0
oxidado rápidamente a formiato -" -'"). llevando a la disminución
en la producción de rV-formil F H . Si el AP-formil FH es el sustrato
4 4
1 2 8
de la enzima de conjugación y no el F H . entonces los bajos nive-
4
les de folato tisular observados en el déficit de cobaiamina no pueden
ser debidos solamente a la disminución de la dcsmctilación del N'-
mctil FH por una homocisteínu metiltransferasu deficitaria de coba-
4
lamina, pero debe reflejar una producción disminuida de metionina.
la fuente de formato necesaria para producir el sustrato conjugable, el
A^-formil F H . 4
FISIOLOGÍA
Absorción intestinal: mecanismo del factor intrínseco
El factor intrínseco es una de las proteínas con las que se une la co-
baiamina para realizar su ruta a través del cuerpo (Tabla 25-2). El fac-
tor intrínseco se necesita para la absorción de la cobaiamina oral a
dosis fisiológicas. Es una glucoproteína (A/, aproximadamente de
44.000) codificada por un gen del cromosoma I I " . Tiene lugares de
unión para la cobaiamina y para un receptor específico del íleo, el pri-
mero está situado cerca del extremo carboxiterminal y el último está
cerca del amino-terminal de la molécula del factor intrínseco ". La
4 6
unión a la cobaiamina es muy d é b i l " " . Sus propiedades se resumen
en la Tabla 25-3. La unión a la vitamina cambia la forma del factor in-
trínseco, produciendo una forma más compacta que resiste la diges-
tión proteolítica. En los humanos, el factor intrínseco se sintetiza y se
secreta por las células parietales de la mucosa del cardias y del fun-
7
dus" . La secreción del factor intrínseco es normalmente paralela a la
del HC1. Es aumentada por la presencia de comida en el estómago"*,
por la estimulación vagal"". y por la histamina y la gastrina '. '
El jugo gástrico también contiene otras proteínas fijadoras de co-
142 4I
baiamina ' . Se conocen como los fijadores R debido a su rápida
movilidad electroforética. comparada con la del factor intrínseco. Los
fijadores R son un grupo de proteínas relacionadas inmunológica-
menle de una M, aproximada de 60.000 que están compuestas por un
tipo único de polipéptido sustituido de forma variable con oligosaeá-
ridos que terminan con distintas cantidades de ácido siálico' .
Estas proteínas se encuentran en la leche, en el plasma, en la saliva,
en el jugo gástrico y en muchos otros fluidos corporales. Parece que
se sintetizan en la células de la mucosa de los órganos que los secre-
146 147
tan y también en los fagocitos . Aunque fijan cobaiamina. carecen
de la actividad del factor intrínseco, por ejemplo son incapaces de fa-
cilitar la absorción intestinal de la vitamina.
Las cobalaminas de los alimentos son liberadas en el estómago
14
por la digestión péptica *. Es entonces fijada no al factor intrínseco
sino a los fijadores R porque, en el pH ácido del estómago, la cobaia-
• ASPECTOS METABÓLICOS DEL ÁCIDO FÓLICO Y DE LA COBAIAMINA 313
mina se fija mucho más débilmente a los fijadores R que al factor in-
14
trínseco ". En todo el duodeno, la cobaiamina se libera del complejo
Valor Referencia cobalamina-fijador R por la digestión con las protcasas pancreáticas,
que actúa en las personas normales por la degradación selectiva de los
eco 105
fijadores R y de los complejos cobalamina-fijador R mientras escasca
9,5 107 1
el factor intrínseco"' . Es en este punto en el que la cobaiamina al-
5.75 101
canza finalmente al factor intrínseco para formar el complejo factor
30,1 105 ¡ntrínseco-cohalaminu.
El complejo factor intrínseco-cobalamina. que es muy resistente
150
1.5 x 10'° 105 a la digestión , viaja entonces a lo largo del intestino hasta que al-
15115:
canza el receptor ciibnlínico del factor intrínseco . una proteína
15,0 105 de membrana periférica de 460 kDa que se localiza en las criptas de
15
6.9 107 las microvellosidades de la mucosa del íleon '. ( E l mismo receptor
4,1 107 se encuentra en el borde en cepillo de las células del túbulo proximal
54 57
1,7 107 renal' ' . Su función se desconoce.) La mucosa del íleon ocupa la
mitad distal del intestino delgado, su concentración crece progresiva-
15
mente hasta alcanzar el máximo cerca del íleon terminal *. Un lugar
específico en la molécula del factor intrínseco se enlaza con avidez al
receptor en una reacción de unión que necesita un pH de 5.4 o mayor
2 + 5 16
y C a (u otro catión divalentc). pero no necesita energía' ''" '.
A continuación del enlace del factor intrínseco-cobalamina al re-
ceptor, la vitamina es captada hacia el interior de las células de la mu-
61 6
cosa del íleon en 30 a 60 minutos por endocitosis' "' '. entonces du-
rante varias horas pasa de las células de la mucosa a la sangre portal,
mientras que los receptores recirculan hacia la superficie de la micro-
vellosidad para otra carga de factor intrínseco-cobalamina'". Durante
su estancia en el enterocito del íleon, la vitamina primero aparece en
los lisosomas. pero unas 4 horas más tarde se localiza en el citosol . 164
Durante la absorción todo el complejo factor intrínseco-cobalamina
parece ser captado al interior de la célula, donde la cobaiamina se li-
6 16 -167
bera mientras que el factor intrínseco se degrada' '- ' .
Se necesitan de 3 horas a 4 horas para que la cobaiamina de una
pequeña dosis oral (de 10 pg a 20 ug) comience a aparecer en la san-
gre y de 8 a 12 horas para que la vitamina alcance un nivel máximo.
En la sangre portal, la cobaiamina se fija a una proteína transportado-
6
ra de cobaiamina conocida como transcobalamina II (TC I I ) ' * . El
complejo cobalamina-TC II se forma probablemente en el enterocito
del íleon, una de las células que se han observado que sintetiza la
7
transcobalamina"''''' '. Las grandes dosis orales (I mg) de cobaiami-
2
na se absorben por difusión simple, que no está mediada por el factor
intrínseco. En estos casos, la vitamina aparece en la sangre en minu-
tos, también como complejo cobalamina-TC I I .
1
Como los folatos. la cobaiamina participa en un ciclo enterohe-
pático. En los humanos, se secretan entre 0.5 pg y 9 pg/día de coba-
lamina en la bilis, donde la cobaiamina se une a un fijador R y entra
171
en el intestino . En el intestino, el complejo cobalamina-fijador R de
origen biliar es tratado exactamente igual que el formado en el estó-
mago: la cobaiamina se libera por digestión del fijador R por las pro-
leasas pancreáticas y es captada entonces por el factor intrínseco y
reabsorbida. Se ha calculado que del 659c al 759b de la cobaiamina
140,14
7
biliar se reabsorbe por este mecanismo' *. Debido al tamaño de las re-
servas de cobaiamina almacenada y a la existencia de esta circulación
cnterohepática. lleva mucho tiempo -algunas veces 20 años- el de-
sarrollo de un déficit de cobaiamina clínicamente significativo por
una dieta que provea una cobaiamina insuficiente (p. ej.. una dieta es-
trictamente vegetariana). En los pacientes que no pueden absorber la
vitamina, sin embargo, la deficiencia se manifiesta clínicamente en
44145
sólo 3 a 6 años, ya que se pierde tanto la cobaiamina biliar como la
176
dietética .
Cobaiamina en la célula: transcobalamina I1177
Captación de cobaiamina por las células. La transcobalamina II (TC
II) es la proteína plasmática que media en el transporte de cobaiamina al
7S 17
interior de los tejidos. Una proteína simple de M,= 43.(HX)' - '. que fija
cobaiamina con una afinidad excesivamente alta \K = I0"/A/)'*". A dife-
rencia del factor intrínseco, cuya fijación es relativamente específica pa-
 SECCIÓN V ERITROCITOS
314
FH Homocisteína
Metii-Cbl
213
fijadoras de cobalamina en enfermedades

Fijador Enfermedad
Metil Iransterasa
TC 1 aumentada (cobalofilina) Alteraciones mieloproüferativas
Policitemia vera
Mielofibrosis
Neutrofilia benigna
Leucemia mielocílica crónica
Hepatoma (ocasionalmente)
Cáncer metastásico

TC II aumentada Alteraciones mieloproliferativa

ra las cobalaminas. la TC II también puede lijar ciertas corrinas que es- Hepatopatia
tán químicamente relacionadas con las cobalaminas pero que no tienen Alteraciones inflamatorias
ninguna función en los sistemas de los mamíferos y que han sido cono- Enlermedad de Gaucher
11
cidas como "análogos" de la cobalamina ". La TC II se sintetiza por Anticuerpos anti-TC II
muchos tipos de células, incluyendo los enterocitos. los hepatocilos, los
Fijadores de cobalamina ¡nsaturados"
fagocitos mononucleares. los fibroblastos, los precursores hematopoyé-
ticos en la médula y probablemente otras -"*' ". 161 1 Aumentados Neutropenia ¡ransitoria
Aumento de TC 1
Aunque laTC II circulante transporta sólo una pequeña fracción
Disminuidos Hepatopatia
de la cobalamina en el plasma, es la proteína a la que se fija por pri-
Cobalamina sérica aumentada
mera ve/ la cobalamina recién adquirida. La cobalamina parenteral
también se asocia inmediatamente con la TC II insaturada " . mien- 1 2
" UBBC = capacidad de pación ae B. msaturada. ?

tras que la cobalamina absorbida por el intestino es transportada pro-

bablemente en la sangre portal como un complejo preformado coba-
lamina-TC I I . Unos minutos después de su aparición en la corriente
sanguínea, estos complejos cobalamina-TC II son transportados al in- balamina excretada en la bilis 202 2 0 4
. La TC I fija sus ligandos de forma
18 18
terior de los tejidos ' '. El proceso de transporte comien/a con la fi- más débil que el factor intrínseco o la TC II y es menos restrictiva que
jación del complejo cobalamina-TC II al receptor de la membrana ambas con respecto a la especificidad del ligando, captando con avi-
1 8 41 8 5
que está presente en una amplia variedad de células . El comple- 181
dez corrinoides de estructura muy variable - - "'. Las propiedades de 205 21

jo receptor-fijador se internaliza entonces por pinocitosis y se forma
un lisosoma. donde laTC II se digiere y la cobalamina se libera
La cobalamina es transportada entonces activamente del lisosoma al
citosol por un transportador específico dependiente de Mg ~ (K pa-
fijación de laTC I. junto a su forma de aclaración por el hígado, ha lle-
185 1 8 8
. vado a sugerir que la TC I ayuda a limpiar el sistema de los análogos
no fisiológicos de cobalamina que pueden ser adquiridos accidental-
2
m
mente en el transcurso normal del metabolismo "'. Conforme el híga- 2

ra CNCbl = 3.5 \iM) que utiliza el gradiente de protones como fuente
189 0
de energía " .
Formación de la AdoCbl y de la MeCbl. Para ser útil a la célu-
la, la CNCbl y la OHCbl tienen que convertirse en AdoCbl y MeCbl.
las cobalaminas activas como coenzimas. Esto se consigue mediante
una reducción y una alquilación. La CNCbl y la OHCbl son reducidas
:
primero a la forma C o * lcob(II)alamina) mediante unas reductasas
dependientes de NADPH y NADH que están presentes tanto en la mi-
1 192
locondria como en los microsonias' "' . (La actividad de la
NADPH-cobalamina reductasa puede ser idéntica a la de la
1
NADPH—citocromo c reductasa "' y a la NADH—cobalamina reduc-
tasa para el sistema de citocromo b</citocromo b reductasa.) El
CN y el O H " son desplazados del metal durante la reducción. Parle
de la cobdlialamina de la mitocondria se reduce además a la forma
C o ' intensamente nucleofílica |cob(l|alamina]. Es entonces alquila-
da por ATP a la forma AdoCbl en una reacción en la que la molécula
de 5'-desoxiadenosilo del ATP se transfiere a la cobalamina y los tres
fosfatos del ATP se liberan como trifosfato inorgánico " . El resto
de la cobalamina se une al A^-metiltetrahidrofolato-homocisteína me-
til transferasa citosólico. donde se convierte en MeCbl "". El papel
de la cobalamina en la célula se resume en la Figura 25-15.
Cobalofilinas plasmáticas: transcobalaminas I y III
La transcobalamina 1 (TC 1) es el fijador R principal del plasma y
transporta la mayor parte de la cobalamina circulante. Es una gluco-
proteína de M. = 50.(MX) aproximadamente que contiene nueve lugares
2
potenciales de glucosilación "" y se codifica por un gen del cromoso-
ma I I . el mismo cromosoma que contiene el gen del factor intrínse-
201
co . Al contrario de la TC I I . se aclara del plasma de forma muy len-
2 2
ta (T„ 9 a 10 días) " . Los complejos cobalamina-TC I se eliminan
:
principalmente por los hepatocilos. que son transportados por un re-
ceptor de la asialoglucoproteínu. para ser degradados y su carga de co-
do metaboli/a los complejos de análogo-TC I. secretará los análogos
en la bilis. Mientras que estos análogos se fijan muy poco al factor in-
180 208
trínseco - , serán reabsorbidos muy poco por el intestino y por tan-
to serán eliminados en las heces. Una propuesta alternativa es que la
21
TC I es una proteína de reserva para las cobalaminas ". En realidad,
sin embargo, el papel fisiológico de la TC I es desconocido.
Un segundo fijador R circulante se conoce como transcobalami-
21
na III (TC I I I ) " . Esta proteína se halla en el plasma tanto como en
2 2 207 2
los granuiocitos " - - ", donde constituye la proteína fijadora de co-
balamina de los granulos específicos y de los que se libera al suero
1
cuando la sangre se coagula' '. F.structuralmente. la TC I es más rica
194
s en ácido siálico que la TC III. Es probable que los fijadores R del
plasma consistan actualmente en media docena o más especies cuyos
rangos de valores pl van de 2.9 a 4.0. representando la " T C I" y la
"TC I I I " la división arbitraria de estos fijadores R en un grupo de ba-
jo-pl y un grupo de alto-pl.
195 7
MEDICIÓN DE LA COBALAMINA SÉRICA
1981
Y DE LAS TRANSCOBALAMINAS
Cobalamina. Como el folato. la cobalamina se determina utilizando
una prueba de radioisótopos que emplea una proteína fijadora de coba-
2
lamina ". Los resultados erróneos que se daban antiguamente mediante
esta prueba fueron explicados por el descubrimiento en el plasma y en
los tejidos de una clase de análogos de cobalamina que son detectados
por la prueba de radioisótopos cuando el fijador es un fijador R. pero
2
no cuando se utiliza el factor intrínseco como fijador "". Las pruebas ac-
tuales utilizan el factor intrínseco como fijador y dan valores adecua-
dos de cobalamina sérica. La naturaleza química y la relevancia bioló-
214
gica de los análogos son desconocidas . Las transcobalaminas TC I y
TC II están présenles en el plasma en cantidades escasas (alrededor de
7 pg/litro y 20 pg/litro. respectivamente), mientras que la TC III es ¡n-
 CAPÍTULO 25 ASPECTOS METABÓLICOS DEL ÁCIDO FÓLICO Y DE LA COBALAMINA
d e t e c t a b l e c o n f r e c u e n c i a . E n e l p l a s m a f i j a d o , e l 7 0 % o más d e l a c o -
b a l a m i n a c i r c u l a n t e está f i j a d a a T C p ' « ' « . N o o b s t a n t e , l a T C I tiene
217
una g r a n c a p a c i d a d d e f i j a c i ó n i n s a t u t a d a .
L a T C I I f i j a sólo del 1 0 % a l 2 5 % del total d e l a c o b a l a m i n a
2 2 :
p l a s m á t i c a " " p e r o p r o p o r c i o n a l a m a y o r í a ( a l r e d e d o r d e 7531 ) d e l
total de la capacidad de fijación de c o b a l a m i n a insaturadu del plas-
ma 2 1 7
. M e n o s del 2 % d e l a T C I I e n e l p l a s m a está saturada e n a l g ú n
momento.
Las alteraciones en la capacidad de fijación de c o b a l a m i n a insa-
t u r a d u y e n los n i v e l e s d e T C I y T C I I e n varias e n f e r m e d a d e s s e e n u -
meran en la Tabla 25-4.
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 C A P Í T U
Metabolismo energético y mantenimiento de los eritrocitos
Ernest Beutler
Los hematíes poseen una maquinaria metabólica activa que pro-
porciona energía para empujar los iones contra los gradientes
electroquímicos y para mantener la hemoglobina en su forma re-
ducida. I.a fuente principal de energía metabólica proviene de la
glucosa. La glucosa se metaboliza mediante una vía glucolítica y
la vía de las hexosas monofosfato. La glucólisis cataboliza la glu-
cosa a piruvato y lactato. que representan los productos finales
del metabolismo de la glucosa en el eritrocito, debido a la falta de
la mitocondria necesaria para la oxidación posterior del piruvato.
La A 1)1» es fosforilada a ATP y el NAD* es reducido a N A D H en la
glucólisis. II hifosfoglicerato. un regulador importante de la afini-
dad del oxígeno de la hemoglobina, se genera durante la glucólisis.
La vía de la hexosa-monofosfatn oxida la glucosa-6-fosfato, redu-
ce el NADP* a NADPH. Además de la glucosa, el hematíe tiene la
capacidad de utilizar algunos otros azúcares y nuclcótidos como
fuente de energía. El hematíe no tiene capacidad para la síntesis
de purinas. pero tiene una vía de rescate que le permite sintetizar
nuclcótidos de purina desde las bases de purina. II hematíe con-
tiene una alta concentración de gliitation, que es mantenido casi
por completo en su forma reducida mediante el NADPH a través
de la actividad catalítica de la glutation reductasa. El glutation se
sintetiza de la glicina, la cisteína y el ácido glutámico en un proce-
so de dos pasos que necesita ATP como fuente de energía. La cata-
lasa y la glutation peroxidasa sirven para proteger el hematíe de
los daños oxidativos. La maduración de los reticulocitos en eritro-
citos está asociada con una disminución rápida en la actividad de
varias enzimas. Sin embargo, la disminución en las actividades en-
zimáticas de las enzimas se producen de forma mucho más lenta o
no se producen con el envejecimiento.
A u n q u e la fijación, el t r a n s p o n e y la l i b e r a c i ó n del o x í g e n o no re-
q u i e r e n el gasto de energía metabólica por p a n e del h e m a t í e , se nece-
sita u n a f u e n t e de e n e r g í a si el h e m a t í e r e a l i z a su f u n c i ó n e f i c a z m e n t e
y s o b r e v i v e en la c i r c u l a c i ó n d u r a n t e toda su v i d a , a p r o x i m a d a m e n t e
120 días. Esta e n e r g í a e s n e c e s a r i a para m a n t e n e r I ) e l h i e r r o d e l a h e -
m o g l o b i n a e n s u f o r m a d i v a l e n t c . 2 ) los n i v e l e s altos d e p o t a s i o y b a -
jos de calcio y sodio en el interior de la célula contra el gradiente i m -
puesto por el a l t o n i v e l de c a l c i o y s o d i o p l a s m á t i c o s y el b a j o n i v e l de
p o t a s i o p l a s m á t i c o . 3 ) los g r u p o s s u l f h i d r i l o s d e las e n z i m a s d e los h e -
m a t í e s , la h e m o g l o b i n a y la m e m b r a n a en la f o r m a r e d u c i d a a c t i v a , y
4 ) l a f o r m a b i c ó n c a v a d e l a c é l u l a . S i e l h e m a t í e s e v e p r i v a d o d e una
f u e n t e de e n e r g í a , a u m e n t a el s o d i o y el c a l c i o y p i e r d e el p o t a s i o , y la
f o r m a d e l h e m a t í e c a m b i a d e u n d i s c o b i c ó n c a v o a una e s f e r a . E s t a cé-
l u l a e s e x t r a í d a r á p i d a m e n t e d e l a c i r c u l a c i ó n por l a a c c i ó n d e f i l t r a d o
del bazo y mediante un perceptivo sistema monocito-macrófago.
Incluso si sobrevive c o m o una célula privada de energía se volverá
gradualmente m a r r ó n c o n f o r m e la h e m o g l o b i n a se oxide a m e t h e m o -
g l o b i n a d e b i d o a las altas c o n c e n t r a c i o n e s d e o x í g e n o e n e l i n t e r i o r d e l
l^)s acrónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: ADA. adenosina dcsa-
minasa: ADP. adenosina difosfato: APRT. adenina fosforribosiltransferasa: ATP. adeno-
sina trifosfato: 2.3-BPG. 2.3-hifosfoglicerato: cAMP. adenosina 3'-5"-monofosfato cí-
clico: G-6-PD. glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: GSH. glutation reducido: GSSG.
glutation oxidado: IIGPRT. hipoxantina-guanina fosforrihosiltransferasa: ¡ I 'H laetato
deshidrogenas,-!: N A D . nicotinamida adenina dinueleotido: PEP. fosfoenolpiruvato: R-1 -
P. ribosa I-fosfato; IDOS, inmunodefkiencia combinada severa: l'DPG. uridina dil'os-
foglucosa.
319
L O 2 6
e r i t r o c i t o . L a c é l u l a será e n t o n c e s i n c a p a z d e r e a l i z a r s u f u n c i ó n d e
transpone de oxígeno y d i ó x i d o de carbono.
El proceso de e x t r a c c i ó n de e n e r g í a de un sustrato, c o m o la g l u -
c o s a , y d e u t i l i z a c i ó n d e esta e n e r g í a , e s r e a l i z a d o por u n g r a n n ú m e -
r o d e e n z i m a s . C o m o e l h e m a t í e p i e r d e s u n ú c l e o antes d e e n t r a r e n l a
c i r c u l a c i ó n y la m a y o r parte de su A R N en 1 ó 2 d í a s d e s d e su l i b e r a -
c i ó n a l a c i r c u l a c i ó n , n o tiene l a c a p a c i d a d d e s i n t e t i z a r n u e v a s m o l é -
c u l a s d e e n z i m a s p a r a r e e m p l a z a r l a q u e p u e d e ser d e g r a d a d a d u r a n -
t e s u v i d a . L a s e n z i m a s presentes e n los h e m a t í e s f u e r o n f o r m a d a s e n
g r a n parte por l a c é l u l a n u e l e a d a d e l a m e d u l a , y e n u n a m e n o r p r o -
porción por el eritrocito.
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
1
La glucosa es la fuente de energía normal del h e m a t í e . Es m c t a h o l i -
z a d a por e l e r i t r o c i t o m e d i a n t e dos g r a n d e s r u t a s , l a v í a g l i c o l í t i c a y
l a v í a d e l a h e x o s a m o n o f o s f a t o . L o s p a s o s e n estas v í a s son e s e n -
c i a l m e n t e los m i s m o s q u e e n o t r o s t e j i d o s y e n o t r o s o r g a n i s m o s , i n -
c l u y e n d o los r e l a t i v a m e n t e s i m p l e s c o m o la Escherichia culi y las le-
v a d u r a s . A l c o n t r a r i o q u e e n l a m a y o r p a n e d e o t r a s c é l u l a s , sin
e m b a r g o , e l h e m a t í e c a r e c e d e u n c i c l o d e á c i d o c í t r i c o . S ó l o los r e t i -
culocitos mantienen alguna capacidad para romper el pinivato a C O ,
con la ayuda de la producción altamente eficiente de ATP. El hematíe
m a d u r o debe contentarse con la extracción de energía de la glucosa
casi e x c l u s i v a m e n t e por l a g l u c ó l i s i s a n a e r o b i a . A n t e s d e q u e l a g l u -
cosa p u e d a ser m e t a b o l i z a d a por el h e m a t í e , d e b e p a s a r a t r a v é s de lu
m e m b r a n a . La m e m b r a n a contiene un transportador que puede c o m -
b i n a r s e c o n la g l u c o s a y c o n o t r o s a z ú c a r e s en la s u p e r f i c i e c e l u l a r y
liberarse a la superficie interior de lu m e m b r a n a . La m e m b r a n a del
4
hematíe contiene receptores de i n s u l i n a ' , pero el transporte de g l u -
5
cosa a l i n t e r i o r d e los h e m a t í e s e s i n d e p e n d i e n t e d e i n s u l i n a .
VÍAS DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Vía glucolítica directa
En la vía glucolítica directa de E m b d e n - M c y e r h o f ( F i g . 2 6 - 1 ) . la g l u -
cosa se c a t a b o l i z a a n a e r ó b i c a m e n t e a p i r u v a t o o a l á c l a l o . A u n q u e se
u t i l i z a n 2 m o l e s d e f o s f a t o d e alta e n e r g í a e n f o r m a d e A T P e n l a p r e -
p a r a c i ó n de la g l u c o s a para su m e t a b o l i s m o posterior, más de 4 m o l e s
de A D P se pueden fosforilar a A T P durante el metabolismo de cada
m o l d e g l u c o s a , d a n d o u n r e n d i m i e n t o n e t o d e 2 m o l e s d e A T P p o r ca-
da m o l de glucosa m e t a b o l i z a d o . El nivel de utilización de glucosa es-
t á e n g r a n p a r t e l i m i t a d o p o r las r e a c c i o n e s d e l a h e x o q u i n a s a y d e
la f o s f o f r u c t o q u i n a s a . A m b a s e n z i m a s c a t a l i z a n esas r e a c c i o n e s y t i e -
nen u n p H a l t o r e l a t i v a m e n t e ó p t i m o ; t i e n e n m u y p o c a a c t i v i d a d a n i -
v e l e s d e p H m e n o r e s d e 7 . P o r esta r a z ó n , l a g l u c ó l i s i s d e l h e m a t í e e s
m u y sensible a l p H . s i e n d o e s t i m u l a d a m e d i a n t e u n a u m e n t o e n e l p l I .
S i n e m b a r g o , c o n unos niveles d e p H m a y o r e s d e los f i s i o l ó g i c o s , l a es-
t i m u l a c i ó n de la a c t i v i d a d de h e x o q u i n a s a y de la f o s f o f r u c t o q u i n a s a
s o l a m e n t e p r o d u c e una a c u m u l a c i ó n de f r u c t o s a d i f o s f a t o y triosa f o s -
fatos, d e b i d o a q u e l a c a p a c i d a d d e l N A D ' para l a r e a c c i ó n d e l a g l i c e -
r a l d e h í d o fosfato d e h i d r o g e n a s a s e c o n v i e r t e e n u n factor l i m i t a n t e .
L a s e p a r a c i ó n d e l a c o r r i e n t e m e t a b ó l i c a tras l a f o r m a c i ó n d e l
1.3-bilbsfogliecrato proporciona al hematíe con flexibilidad lo que se
refiere a la cantidad de A T P formado en el metabolismo de cada mol
d e g l u c o s a . E l 1 . 3 - b i f o s l b g l i c c r a t o p u e d e ser m e t a b o l i z a d o a 2 . 3 - b i -
 SECCIÓN V ERITROCITOS
320
H¡0¿ f 'A MíO Sin embargo, la capacidad evidente sugiere que el pH es el factor
Giutaoon Peroxtóasa
GSH *—GSSG controlador primario . 7

Gluiarfon Fteductasa
NADP* NADPH El metabolismo de la glucosa mediante la vía de Embaen-
/ v Meycrhof puede también producir una disminución de la energía en
GLUCOSA 6 P -

VlA 06 LA forma de NADH. La reducción del NAD* a NADH se produce en el pa-

Givcosa'csteto tWBWMM HEXOSA so de la gliceraldchído fosfato deshidrogenasa. Si el NADH se reoxida
MONOFOSFATO -
reduciendo la methemoglobina a hemoglobina, el producto final del
FRUCTOSA 6 P - metabolismo de la glucosa es el piruvato. Si el NADH no se reoxida
por la methemoglobina. sin embargo, el piruvato es reducido en el pa-
so de la lactato deshidrogenasa. formando lactato como producto final
del metabolismo de la glucosa'. El lactato o el piruvato formado es
transportado desde el hematíe" y es metabolizado en cualquier lugar del
cuerpo. Así. el eritrocito tiene una vía flexible de Embden-Meyerhof
que puede ajustar la cantidad de ADP fosforilado por mol de glucosa de
acuerdo con las necesidades de la célula.
La regulación del metabolismo glucolítico del hematíe es muy
compleja. Los productos de algunas reacciones pueden estimular a
los otros. Por ejemplo, la reacción de la piruvato quinasa es exquisi-
tamente sensible a la fructosa difosfato, el producto de la fosfofruc-
toquinasa. Por el contrario, otros productos metabólicos pueden ser-
vir como potentes inhibidores enzimáticos. Se debe prestar atención
a los modelos informáticos de construcción que simulan esta red de
9i :
reacciones . pero la utilidad de cada modelo ha sido limitada por el
hecho de que no todas las interacciones se comprenden bien.

Vía de la hexosa monofosfato

No toda la glucosa metabolizada por el hematíe pasa a través de la vía
de la glucólisis directa. Una vía de metabolismo oxidalivo directo, la
vía de la hexosa monofosfato. también funciona. En esta vía la glu-
cosa 6-fosfato se oxida en la posición 1, produciéndose dióxido de
carbono. En el proceso de oxidación de la glucosa, el NADP* se re-
duce a NADPH. La pentosa fosfato formada cuando la glucosa es
descarboxilada sufre una serie de rccolocamientos moleculares, pro-
duciendo la formación de una triosa. el gliceraldchído 3-fosfalo. y
una hexosa, la fructosa 6-fosfato (Fig. 26-2). Son intermediarios nor-
Figura 26-1. Metabolismo de la glucosa en el eritrocito. Los detalles de la via de la he-
males en la glucólisis anaerobia, y así. pueden volver a la corriente
xosa monofoslato se muestran en la Figura 26-2.
metabólica. Debido a que la reacción de la glucosa fosfato isomerasa
es libremente reversible, permitiendo a la fructosa 6-fosfato ser con-
fosfoglicerato (2,3-BPG), también conocido como 2.3-difosfoglicc- vertida en glucosa 6-fosfato. el reciclado a través de la vía de la he-
rato (2.3-DPG). "gastando" así el fosfato de alta energía unido en la
posición I del glicerato. Extrayendo el grupo fosfato de la posición 2
mediante la bifosfoglicerato fosfatasa se produce la formación del 3-
fosfogliccrato. Alternativamente, el 3-fosfogliceralo puede formarse GSSG
directamente del 1,3-bifosfoglicerato a través del paso de la fosfogli-
cerato quinasa. produciendo una fosforilación de un mol de A D P a GLUCOSA
ATP. Mientras que el metabolismo de la glucosa a través del paso del
6-FOSFOGLUCONOLACTONA
2.3-BPG se produce sin ninguna ganancia neta de uniones de fosfato
de alta energía en forma de ATP, el metabolismo a través del paso de
la fosfoglicerato quinasa produce la formación de dos uniones por
6-FOSFOGLUCONATO
mol de glucosa metabolizada. Esta parle de la vía de la glucólisis di- GSH
recta ha sido llamada la "presa de energía"''. La regulación del meta-
bolismo en este punto de la vía determina no sólo la cantidad de fos- SEDOHEPTULOSA-7-P f \ A NADPH * • GSSG
forilación de ADP a ATP. sino también la concentración de 2.3-BPG, RIBULOSA-5-P
un importante regulador de la afinidad de la hemoglobina por el oxí- " COí
geno (véase el Cap. 28). La concentración del 2.3-BPG depende del RIBOSA-5-P
equilibrio entre su cantidad de formación desde el 1,3-BPG mediante
la bifosfoglicerato mutasa y su degradación mediante la bifosfoglice- XILULOSA-5-P
rato fosfatasa. Los iones de hidrógeno inhiben la reacción de la bi-
fosfoglicerato mutasa y estimulan la reacción de la fosfatasa. Así. los
niveles de 2.3-BPG del hematíe son exquisitamente sensibles al pH:
Un aumento del pll produce un aumento en los niveles de 2.3-BPG,
mientras que la acidosis provoca una disminución del 2,3-BPG.
Puede ser que la cantidad de paso de oxihemoglobina a desoxihemo-
blobina también influya en la síntesis de 2.3-BPG en virtud del hecho
de que sólo la desox¡hemoglobina se une a este compuesto, y afecta LACTATO
así a la concentración del 2.3-BPG libre que es capaz de inhibir me- Figura 26-2. Via de la hexosa monofosfato del eritrocito: (1) glucosa-6-fosfato deshi-
diante retroalimentación las enzimas que conducen a su formación. drogenasa. (2) glulation reductasa: (3) fosfogluconato deshidrogenasa; (4) ribulosa-
fosfato epimerasa, (5) ribosafosfato isomerasa, (6) transquetolasa y (7) transaldolasa.
 CAPITULO 26 • METABOLISMO ENERGETICO Y MANTENIMIENTO DE LOS ERITROCITOS 321

xosa monofosfaio también es posible. Al contrario que la vía de la Tabla 26-1 Actividad de las e n z i m a s de los h e m a t í e s
glucólisis anaerobia, la vía de la hexosa monofosfato no genera unio-
nes de alta energía de fosfato. Su función principal parece ser la re- Actividad a
ducción del NADP' y. por lo tanto, la cantidad de glucosa que se me- 37°C (lU/g Hb) Referencias
Enzima (media ± desviación bibliográficas
taboli/.a a través de esta vía parece ser regulada por la cantidad de estándar)
NADP* que ha sido capa/, de oxidar el NADPH. F.l NADPH parece
tener una función primaria como sustrato de la reducción de los di- Acetilcohnesterasa 36,93 ± 3,83 1

sulfuros que contiene el glutation en el eritrocito a través de la me- Adenosma desammasa 1,11 ± 0.23 1
diación de la enzima glutation reductasa. que cataliza la conversión Adenilatoqumasa 258 ± 2 9 . 3 1
del glutation oxidado (GSSG) a glutation reducido (GSH). y la re- Aldolasa 3.19 ± 0.86 1
1
ducción de los disulfuros mezclados de la hemoglobina y del G S H ' . ATPasa (№•-«•)• 0,121 * 0.031 1
El NADP" también se fija fuertemente a la catalasa y puede influir en ATPasa (Mg*-) 0.278 ± 0.066 21
14
su actividad ". Catalasa 153.117 ± 2 . 3 9 0 1
Como en el caso de la glucólisis anaeróbica. los esfuerzos se de- Bifosfogliceromutasa 4,78 ± 0.65 1
ben dirigir a la construcción de un modelo informático de la vía de la Enolasa 5.39 ± 0.83 1
6 1
hexosa monofosfaio de los hematíes' " *. Galactosa-4-epimerasa 0,231 ± 0.061 1
Galactoqumasa 0,0291 ± 0.004 1
Glucosa tostato isomerasa 60,8 ± 1 1 , 0 1
ENZIMAS DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa 8,34 ± 1,59 1
Hexoquinasa
y-glutamil cistelna sintetasa 1.05 ± 0,19
La hexoquinasa cataliza la fosforilación de la glucosa en la posición Glutation peroxidasa" 30.82 ± 4,65 1
6 mediante el ATP (Fig. 26-1). Así, se utiliza como el primer paso en Glutation reductasa sin F A D t 7.18 ± 1,09 1
la utilización de la glucosa, tanto mediante la vía anaeróbica como la Glutation reductasa con FAD 10,4 ± 1,50 1
de la hexosa monofosfato. La mañosa o la fructosa también pueden 6.66 ± 1,81
Glutation-S-transterasa 1
servir como sustrato para esta enzima'". La hexoquinasa del hematíe
0
Glutation sintetasa 0.34 i 0,06
no fosforila a la galactosa' . La actividad media normal de la reacción
Gliceraldeshldo tosíalo
de la hexoquinasa (Tabla 26-1) es de alrededor de 5 veces la canti- deshidrogenasa 2 2 6 ± 41,9 1
dad de utilización de la glucosa por parte de las células sanas. Los re- 3,02 ± 0,67
G O T sin pindoxina tostato 1
ticulocitos tienen niveles mucho mayores de actividad de hexoquina-
26 28
G O T con piridoxina fosfato 5,04 ± 0.90 1
sa que los hematíes maduros ' .
Hexoquinasa 1,78 ± 0 , 3 8 1
La hexoquinasa tiene una necesidad absoluta de magnesio. Está 2 0 0 ± 26,5
Lactato deshidrogenasa 1
fuertemente inhibida por este producto, la glucosa 6-fosfato. y es apa-
Monofostogliceromutasa 37,71 ± 5,56 1
rentemente liberada de esta inhibición por el ion de fosfato inorgáni-
NADH-methemoglobina
29
co y mediante altas concentraciones de glucosa'". El fosfato inorgá- reductasa 19,2 ± 3,85 (30 " O ,
nico aumenta la cantidad de utilización de la glucosa por los 2,26 ± 0 . 1 6 1
N A D P H diatorasa
hematíes. Se ha sugerido que este efecto no es ejercido por la hexo-
Nucleótido fosforilasa 359 ± 3 2 23
quinasa. pero mediante la estimulación de la reacción de la fosfo-
Fosfotructoquinasa 11.01 ± 2 . 3 3 1
fructoquinasa se produce una disminución en la concentración de la
Fosfoglucomutasa 5,50 ± 0.62 1
glucosa 6-fosfato en el interior de la célula, y así se libera la hexo-
32
quinasa de la inhibición". E l G S S G y otros disulfuros y el 2,3- Fosfoglicerato quinasa 3 2 0 ± 36,1 1

B P G " " inhiben la hexoquinasa. Fosfoglicolato loslatasa 1.23 ± 0.10 1

Fosfomanosa isomerasa 0.054 ± 0.026
La enzima humana se divide en dos grandes bandas mediante
v Pirimidina 5' nucleotidasa 0.138 ± ,018 1
electroforcsis' "'. Se denominan tipo I y I . y ambas bandas corres-
A r

ponden al tipo de enzima I hepática. Separadas cromatográficamente. Piruvato quinasa 15,0 ± 1,99 1

las dos grandes fracciones de la hexoquinasa del hematíe han sido de- 6-fosfogluconolactonasa 50,6 ± 5.9 24

nominadas HK y H K . siendo la última fracción única en el eritroci-

K
6-fosfogluconato
7 deshidrogenasa 8.78 ± 0,78 1
to y particularmente en los reticulocitos' . El gen de la hexoquinasa
ha sido clonado y se ha determinado su estructura'*. Se ha obtenido la Ribosafostato isomerasa 200 1

e\ idencia de un exón I específico del hematíe alternativo localizado Superóxido dismutasa 2.255 ± 303 1

por encima de la región flanqueante 5' del gen", y se ha aislado un Transaldolasa 1.21 ± 0,24 25
ADNc de hexoquinasa que parece ser único de los eritrocitos'''. Transquetolasa 0.725 ± 0 . 1 7 25

Los reticulocitos de conejo parecen contener fracciones de hexo- Triosafosfato isomerasa 2.111 ± 3 9 7 1
4 41
quinasa que están unidas a la membrana y libres " . Se ha propuesto • Para las oersonas estadounidenses y europeas
que el sistema de la ubiquitina-ATP proteolítica degrada selectiva- • Dmucieotido flavina adenina

mente la forma unida a la membrana de la enzima, pero el significa-

42
do fisiológico de cada proceso no está claro . Una pequeña cantidad
de la hexoquinasa de tipo III también está presente en los eritrocitos.
gen de la G P I humana ha sido clonado, y se ha determinado su es-
El déficit ilc hexoquinasa es una causa rara de anemia hemolítica 4 147
tructura y se ha codificado su secuencia ' . El déficit de glucosafos-
41 44
no esferocítica hereditaria - (véase el Cap. 44). fato isomerasa es una de las causas de anemia hemolítica no esferocí-
tica hereditaria (véase el Cap. 45).
Glucosafosfato isomerasa
Fosfotructoquinasa
La glucosafosfato isomerasa cataliza la interconversión de la glu-
1
cosa 6-fosfato y la fructosa 6-fosfato . La electroforesis separa la en- Los hematíes contienen dos tipos distintos de fosfofructoquinasa. La
4
zima normal en tres bandas, todas productos del mismo gen ': se co- forma clásica (o tipo I) de la enzima cataliza la fosforilación del car-
45
nocen las mutaciones que afectan a la movilidad electroforética . El bono 1 de la fructosa 6-fosfato mediante ATP. La enzima de tipo I I . la
 322 SECCIÓN V
fructosa 6-fosfaio-2-quinasa. fosforila el segundo carbono de la fruc-
4
losa 6-fosfato *. TI produelo de esta reacción, la fructosa 2.6-difosfato.
es un potente alostérico activador de la fosfofructoquinasa de tipo I.
La enzima de tipo I necesita magnesio para su actividad, y está esti-
mulada por el ADP. el fosfato inorgánico, el amonio y la fructosa 2.6-
difosfato . La existencia del último elector ha sido demostrada en los
48
hematíes .
La fosfofructoquinasa de tipo I del hematíe existe como una serie
de tetrámeros incluidos en las subunidades del músculo (M) y del hí-
gado (H). También se ha identificado una subunidad plaquelaria (P) ". 5
Las subunidades M y H de la fosfofructoquinasa I y de la fosfofruc-
51 a
toquinasa II han sido clonadas y secuenciada . El déficit de fosfo-
fructoquinasa de tipo I. que puede estar asociado con la anemia he-
molítica leve y con la enfermedad por depósito del glucógeno de tipo
V I I . se trata en el Capítulo 44.
Aldo lasa
La aldolasa rompe reversiblemente la fructosa 1.6-difosfato en dos
triosas. La mitad "superior" de la molécula de fructosa 1.6-difosfa-
to se convierte en dihidroxiacetona fosfato I D H A P ) . y la mitad "in-
ferior" en gliceraldehído-3-fosfato. Los hematíes contienen aldola-
sa A. que también se encuentra en el músculo, y no aldolasa B
(aldolasa hepática). En el enfoque isoeléctrico de los hemoüzados.
sin embargo, se pueden distinguir cinco ¡soenzimas. como en el ca-
54
so de otros tejidos . Las isoenzimas representan presumiblemente
mezclas de tetrámeros de cadenas polipcptídicas a nativas y cade-
nas que han sufrido una desanimación postranscripcional. las cade-
nas a". Los hematíes jóvenes contienen más i soenzimas no desami-
55
nadas. La aldosa A ha sido clonada y s e c u e n c i a d a E l déficit de
aldolasa es una causa rara de anemia licmolílica no esferocítica he-
reditaria (véase el Cap. 44).
Triosafosfato isomerasa
La triosafosfato isomerasa (TPI) es la enzima de la vía glucolítica
anaerobia que tiene mayor actividad. Su papel metabólico es catalizar
la ¡nterconversión de las dos triosas formadas por la acción de la al-
1
dolasa (dihidroxiacetona fosfato y gliceraldehído-3-fosfato) . Aunque
el equilibrio está a favor de la dihidroxiacetona fosfato, el gliceraldc-
hído-3-fosfato sufre oxidaciones continuas por la acción de la glice-
raldchído fosfato deshidrogenasa y es así sacado del equilibrio. El
57
gen que codifica la TPI ha sido clonado y seeuenciado . Se ha iden-
5 l'osl'oenolpiruvato ( P E P ) " . La electroforesis de la enolasa del he-
lificado un polimorfismo en la región promotora "de significado in-
1 matíe da tres bandas, apoyando la hipótesis de que está compuesta
cierto" . Se ha hallado un déficit de TPI en los pacientes con anemia
hemolítica no esferocítica hereditaria asociada con una enfermedad
neuromuseular grave (véase el Cap. 44).
Gliceraldehído fosfato deshidrogenasa
La gliceraldehído fosfato deshidrogenasa ejecuta la doble función de
oxidación y fosforilación del gliceraldebído-3-fosfato. produciendo
1,3-BPG. En el proceso, el NALV se reduce a NADH. Esta enzima es-
tá íntimamente asociada a la membrana del hematíe''". Una estimula-
ción doble o triple de la actividad mediante la hemoglobina puede te-
ner un papel regulador . 61
Fosfoglicerato quinasa
la fosfoglicerato quinasa realiza la transferencia al ADP de un fosfa-
to de alta energía desde el carbono I del 1,3-BPG para formar ATP.
La reacción es reversible. Se han descrito las mutaciones detectables
62 61
electroforéticamcnte de la enzima - , y su transmisión en las familias
confirman que el gen estructural de la fosfoglicerato quinasa está li-
gado al sexo. La secuencia de aminoácidos de la fosfoglicerato qui-
64
nasa se ha determinado , se ha clonado y seeuenciado el ADNc de la
6
fosfoglicerato quinasa '. y se han determinado sus relaciones con el
6 6
cromosoma X . El déficit de fosfogliceratoquinasa es una causa de
• ERITROCITOS
anemia hemolítica no esferocítica. frecuentemente asociada con alte-
raciones neuromuseulares (véase el Cap. 54).
Bisfosfogliceromutasa-bisfosfoglicerato
fosfatasa
La misma molécula proteínica es responsable de ambas actividades
de bisfosfoglicerato mulasa y bisfosfoglicerato fosfatasa en el eri-
6
trocito '"*. Esta enzima es particularmente importante, debido a
que regula la concentración del 2.3-BPG en el eritrocito. En su pa-
pel de bisfosfogliccromutasa. la enzima compite con la fosfoglice-
rato quinasa por el 1.3-bifosfoglicerato como sustrato. Su cambio
de 1.3-bifosfogIicerato a 2.3-bifosfoglicerato. disipa por tanto la
6
energía de las uniones acilfosfato de alia energía *. Está inhibida
por su producto. 2.3-bifosfoglicerato, y por el fosfato inorgánico, y
es activada por el 2-fosfogliccrato y por el aumetno de los niveles
de pH. Necesita el 3-fosfoglicerato para su actividad. La bifosfo-
gliccrato fosfatasa cataliza la extracción del grupo fosfato del car-
6
bono 2 del 2.3-BPG ''. Es inhibido por su producto. 3-fosfoglicera-
to. y por los reactivos sulfhidrilos. Es más activa con un pll
levemente ácido, y es estimulado fuertemente por el bisulfato y el
fosfoglicolalo.
Un déficit de bifosfogliccromutasa-bifosfoglicerato fosfatasa pro-
voca una disminución marcada de los niveles de 2.3-BPG en el he-
matíe. La desviación a la izquierda consiguiente de la curva de diso-
ciación del oxígeno conduce a la polieilemia (Cap. 61). El ADNc de
la enzima ha sido clonado y seeuenciado . 7011
El fosfoglicolalo. el activador más potente de la actividad fosfata-
sa. está presente en los eritrocitos en una concentración muy baja - , 72 71
74 7 6
pero la fuente de esta sustancia en el hematíe es un misterio . La
fosfoglicolalo fosfatasa. la enzima que hidroliza el fosfoglicolalo.
también ha sido identificada en los eritrocitos ' . 7 78
Monofosfogliceromutasa
Está establecido un equilibrio entre el 3-fosfoglicerato y el 2-fosfo-
7
glicerato por la fosfogliceromutasa ''"". El 2.3-bifosfoglicerato actúa
como un cofactor esencial para la transformación.
Enolasa
La enolasa establece un equilibrio entre el 2-fosfoglicerato y el
1
por dos subunidades diferentes que se asocian aleatoriamente en
2
dímeros" .
Piruvato quinasa
La transferencia de fosfato del P E P al ADP. formando ATP y piruva-
1
to. está catalizada por la piruvato quinasa" . Éste es uno de los pasos
que consumen energía en la glucólisis. Hay dos grandes tipos de pi-
ruvato quinasa. El tipo R de la enzima hallada en los eritrocitos se
parece mucho a la enzima H o hepática: ambos son producios del
mismo gen. Las pocas diferencias entre la enzima hepática y del he-
4
matíe son debidas a diferencias en el procesamiento del A R N " (vé-
ase el Cap. 8). Los leucocitos contienen una enzima de tipo M o
muscular. Ésta es algo distinta en sus propiedades cinéticas y es el
producto de otro gen. La piruvato quinasa del hematíe es una enzima
alostérica. manifestando una cinética sigmoide con respecto al P E P
en ausencia de fructosa difosfato. La cinética hiperbólica se observa
en presencia de algunos minutos junto a la fructosa difosfato"*"', de
modo que con bajas concentraciones de P E P la actividad de la enzi-
ma está aumentada enormemente por la fructosa difosfato. Los genes
87
de las formas H y M han sido clonados -"*. El déficit de piruvato qui-
nasa es la causa más frecuente de anemia hemolítica no esferocítica
(Cap. 44).
 CAPÍTULO 26 • METABOLISMO ENERGÉTICO Y MANTENIMIENTO DE LOS ERITROCITOS 323

Lactato deshidrogenasa Transquetolasa

L a lactato deshidrogenasa ( L D H ) cataliza l a reducción reversible del E l e f e c t o d e l a t r a n s q u e t o l a s a e s l a t r a n s f e r e n c i a d e dos á t o m o s d e

p i m v a t o a l a c t a t o por e l N A D H . L a e n z i m a está c o m p u e s t a d e subu- c a r b o n o de la x i l u l o s a 5 - f o s f a t o a la r i b o s a 5 - f o s f a t o . p r o v o c a n d o la
tlidades C ( c a r d í a c a ) y M ( m u s c u l a r ) . En los h e m a t í e s la s u b u n i d a d f o r m a c i ó n del c a r b o n o 7 del a z ú c a r s e d o h e p t u l o s a 7-fosfato y del car-
predominante es la L D H - C * " . Sin e m b a r g o , la ausencia hereditaria de b o n o 3 del a z ú c a r del g l i c e r a l d e h í d o 3-l'osfalo" " \ T a m b i é n p u e d e n
s u b u n i d a d C p a r e c e ser u n a s i t u a c i ó n b e n i g n a , n o r m a l m e n t e sin m a - catalizar la reacción entre la xilulosa 5-fosfato y la eritrosa 4 - f o s f a l o .
n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s * " " ' . a u n q u e s e h a p u b l i c a d o u n caso c o n h e m o - p r o d u c i e n d o f r u c t o s a 6 - l b s f a t o y g l i c e r a l d e h í d o 3-fosfato. L a t i a m i n a
l i s i s ' ' . L a a u s e n c i a d e s u b u n i d a d C h a s i d o p u b l i c a d a t a n t o con "' m a - 1
pirofosfato es una c o e n z i m a de la transquetolasa. y la actividad de la
n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l ó g i c a s c o m o sin e l l a s . A n a l i z a n d o e l o r i g e n d e t r a n s q u e t o l a s a del e r i t r o c i t o s e h a u t i l i z a d o c o m o u n í n d i c e d e l a a d e -
7
las p u b l i c a c i o n e s , e l d é f i c i t d e L D H p a r e c e ser m á s f r e c u e n t e e n cuada nutrición de t i a m i n a ' " ' - " .
Japón, donde la población muestra una frecuencia genética de apro-
1 4 5
x i m a d a m e n t e el 0 . 0 5 p a f á c a d a d é f i c i t ' " , y se han i d e n t i f i c a d o varias Transaldolasa
5
mutaciones de la cadena lateral" .
La c o n v e r s i ó n de la s c d o h e p u l o s a 7-fosfato y d e l g l i c e r a l d e h í d o 3-
fosfato en eritrosa 4 - l b s f a t o y fructosa 6-fosfato es catalizada por la
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 5
t r a s a l d o l a s a " . Éste e s o t r o m á s d e l a serie d e r e c o l o c a m i c n t o s m o l e -
culares que se producen en la conversión del carbono 5 del azúcar
La ( ¡ - 6 - P D es la e n z i m a eritrocítica más e s t u d i a d a ' " * . C a t a l i z a la
f o r m a d a en el paso de la f o s f o g l u c o n a t o deshidrogenasa a un inter-
o x i d a c i ó n de la glucosa 6-fosfato a 6-fosfogluconolactona. que es h i -
mediario metabólico de la vía de E m b d e n - M e y e r h o f .
drolizada rápidamente a ácido 6-fosfoglucónico. El N A D P * se redu-
7
c e a N A D P H e n l a r e a c c i ó n . L a e n z i m a h a sido c r i s t a l i z a d a " , y s u
gen"* y el A D N c " 9 1 0 1
h a n sido c l o n a d o s y s e c u e n c i a d o s . L a e s t r u c t u r a
L-hexonato deshidrogenasa
d e la e n z i m a Leuconostoc mesenteroides ha s i d o d e d u c i d a d e su e s - Los hematíes contienen L-hexonato deshidrogenasa. una e n z i m a que
10
tructura cristalina *. tiene la c a p a c i d a d de r e d u c i r las aldosas a g l u c o s a , g a l a c t o s a o g l i c e -
E x i s t e m u c h a i n f o r m a c i ó n d i s p o n i b l e sobre l a e s p e c i f i c i d a d d e l raldehído de su poliol correspondiente ( p . c j . . glucosa a sorbitol. ga-
sustrato, l a c o n s t a n t e d e M i c h a c l i s . y l a c u r v a d e p H ó p t i m o . L a M , d e lactosa a d u l c i t o l . y g l i c e r a l d e h í d o a g l i c c r o l ) . E l N A D P H sirve c o m o
la e n z i m a altamente purificada se ha descrito c o m o de 2 4 0 . 0 0 0 d a l - u n d o n a n t e d e h i d r ó g e n o s p a r a esta r e a c c i ó n " * . L a a l d o s a r e d t i c t a -
7 9
tons" . pero en su estado natural la M, es p r o b a b l e m e n t e de 1 0 5 . 0 0 0 s a " . o t r a e n z i m a q u e p u e d e c a t a l i z a r esta r e a c c i ó n , p u e d e t a m b i é n
1 4
daltons aproximadamente""-" . En ausencia de N A D P " l a G - 6 - P D se estar presente en los h e m a t í e s .
disocia en subunidades inactivas. La subunidad M, se calcula que es
d e 5 9 . 2 2 6 . L a e n z i m a está m u y i n h i b i d a p o r las c a n t i d a d e s f i s i o l ó g i -
cas d e N A D P H I 0 S
y , e n m e n o r c a n t i d a d , p o r las c o n c e n t r a c i o n e s f i - UTILIZACIÓN DE LOS SUSTRATOS DISTINTOS
A LA GLUCOSA COMO FUENTES DE ENERGÍA
1 0 6 1 0 7
siológicas del A T ? - . E s m u c h o m á s a c t i v a e n los r c t i c u l o c i t o s q u e
7 -
e n los h e m a t í e s m a d u r o s - ' * . S e c o n o c e n m u c h a s m u t a c i o n e s c l c c t r o -
f o r é t i c a s , así c o m o otras q u e a f e c t a n a a la a c t i v i d a d , la e s t a b i l i d a d y
E l h e m a t í e tiene l a c a p a c i d a d d e u t i l i z a r varios sustratos a d e m á s d e l a
las p r o p i e d a d e s c i n é t i c a s d e l a e n z i m a ( v é a s e e l C a p . 4 4 ) .
g l u c o s a c o m o u n a f u e n t e d e e n e r g í a . A l g u n o s d e e l l o s son l a a d e n o s i -
n u . la i n o s i n a . la f r u c t o s a , la m a ñ o s a , la g a l a c t o s a , la d i h i d r o x i u c e t o n a
y el l a c t a t o . A u n q u e en la c i r c u l a c i ó n los h e m a t í e s n o r m a l m e n t e c o n -
Fosfogluconolactonasa
f í a n e n l a g l u c o s a c o m o f u e n t e d e e n e r g í a , l a u t i l i z a c i ó n d e otros sus-
A u n q u e la 6-fosfogluconolactona. el producto directo de la oxidación tratos, p a r t i c u l a r m e n t e d u r a n t e e l a l m a c e n a m i e n t o d e l a sangre ( v é a s e
d e l a g l u c o s a - 6 - f o s f o n a t o por l a g l u c o s a - 6 - f o s f a t o d e s h i d r o g e n a s a s e e l C a p . 1 3 8 ) y e n ciertas s i t u a c i o n e s e x p e r i m e n t a l e s , suscita interés.
h i d r o l i z a e s p o n t á n e a m e n t e c o n u n a rapidez, r e l a t i v a a p H f i s i o l ó g i c o ,
la hidrólisis e n z i m á t i c a es m u c h o más rápida y es necesaria para el
ADEN0SINAE INOSINA
f l u j o m e t a b ó l i c o n o r m a l a través d e l a v í a d e l a h e x o s a m o n o l b s f a -
1 1 1 0
t o " * S e ha observado un déficit parcial de la e n z i m a , y proba- La adenosina ha sido usada c o m o un conservante sanguíneo e x p e r i -
1
blemente es b e n i g n o " . m e n t a l , y se ha s u g e r i d o q u e t a m b i é n p u e d e ser m e t a b o l i / a d a por los
12
hematíes h u m a n o s in t'iVo ". La adenosina es d e s a n i m a d a a inosina
1 2 1
mediante la e n z i m a adenosina desaminasa ( A D A ) :
Fosfogluconato deshidrogenasa

La fosfogluconato deshidrogenasa cataliza la oxidación del fosfoglu- Adenosina inosina + N H ,

-
conato a ribulosa 5-fosfato y C O . y la reducción del NADP a
A p a r e n t e m e n t e tiene un papel r e g u l a d o r en la c o n c e n t r a c i ó n de n ú -
N A D P H . La variabilidad de la movilidad electrolbrétiea de la enzima
2
cleo t i d o s de p u r i n a en los h e m a t í e s . F.l d é f i c i t de A D A está a s o c i a d o
e s f r e c u e n t e e n los h u m a n o s y e n v a r i a s e s p e c i e s a n i m a l e s " . E l d é f i - 2 2 1 2 1
con l a I D C S ' ( C a p . 8 6 ) . E n esta e n f e r m e d a d , grandes cantidades d e
cit de la e n z i m a se ha o b s e r v a d o r a r a m e n t e , y p a r e c e ser e s e n c i a l -
1
n u c l c ó t i d o s d e d e s o x i a d e n i n a . n o presentes n o r m a l m e n t e e n los e r i t r o -
mente i n o c u o " .
citos, se acumulan. El aumento hereditario en la actividad de la A D A
e r i t r o c i t a r i a p r o v o c a u n a d i s m i n u c i ó n del A T P d e l h e m a t í e y u n a a n e -
124

Ribosafosfato isomerasa m i a h e m o l í t i c a no e s f e r o c í t i c a . P o r r a z o n e s q u e no se c o m p r e n d e n , la
a c t i v i d a d d e l a A D A t a m b i é n a u m e n t a e n los h e m a t í e s d e los pacientes
La robosafosfato isomerasa cataliza la interconversión de la ribulosa con s i d a 1 2 5 1 2 6
y en aquellos con anemia de D i a m o n d - B l a c k f a n ' . 2 7

4
5-fosfato y la ribosa 5 - f o s f a t o " " .
La inosina formada en la reacción de la A D A o añadida directa-
m e n t e a los h e m a t í e s p u e d e e n t r a r en el e r i t r o c i t o y s u f r i r u n a f o s f o -
Ribulosafosfato epimerasa rólisis p a r a f o r m a r h i p o x a n t i n a y r i b o s a I - f o s f a t o ( R - l - P ) :

La ribulosafosfato epimerasa conviene la ribulosa 5-fosfato en xilu- I n o s i n a + P, " • c ^ - i o f o . f o n b a R - i - p + h i p o x a n t i n a

)

losa 5 - f o s f a t o " . L a a c t i v i d a d e x a c t a d e e s t a e n z i m a e n los h u m a n o s

c o n h e m o l i s i s n o h a s i d o p u b l i c a d a , p e r o p a r e c e ser m e n o r q u e l a d e Esta r e a c c i ó n es de un interés p a r t i c u l a r d e b i d o a sus resultados en
la robosafosfato isomerasa. l a i n t r o d u c c i ó n d e u n a z ú c a r f o s f o r i l a d o . R - l - P . e n e l e r i t r o c i t o sin l a
 324 SECCIÓN V
1 1
utilización del ATP -" El R - l - P puede ser entonces mctaholi/ado
para producir un tosíalo de alta energía. La reacción de la nuclcótido
fosforilasa parece ser la tínica manera en la práctica por la que el A T P
puede formarse en la célula sin un gasto previo de A T P para preparar
un sustrato no foslbrilado para el metabolismo posterior. La utiliza-
ción de la inosina ha recibido por tanto mucha atención en el campo de
los bancos de sangre (véase el Cap. 138). Un déficit de nuclcótido fos-
12
forilasa ha sido asociado con una inmunodeficicncia -'.
FRUCTOSA
La fructosa es utilizada enseguida por el eritrocito, aunque algo más
129
lentamente que la glucosa . La fructosa sufre una fosforilación en la
posición 6 en la reacción de la hexoquinasa:
Fructosa + A T P "•''"•i"'"-"-) fructosa 6-P + A D P
La fructosa 6-fosfato es un intermediario metabólico normal en la
vía de la glucólisis anaerobia. Así. el resultado de la fosforilación de
la fructosa es exactamente el mismo que el de la fosforilación de la
glucosa.
La fructosa también puede ser metabolizada por otra enzima del
1 01
hematíe, la sorbitol deshidrogenasa " ". Esta enzima reduce la fruc-
tosa a su correspondiente poliol. el sorbitol. con el N A D I I como do-
nante de hidrógeno. La reacción es reversible, una vía por tanto que
existe para la formación de fructosa desde la glucosa a través de la L-
hexonato deshidrogenasa y la sorbitol deshidrogenasa. Se ha descrito
una enzima que facilita la penetración del sorbitol a través de la mem-
brana del eritrocito.
MAÑOSA
19
La mañosa también es fosforilada en la reacción de la hexoquinasa :
h HI >J
Mañosa + A T P "" "°- > mañosa 6-P + A D P
Mp-
La mañosa 6-fosfato debe ser isomcrizada a fructosa 6-fosfato an-
tes de su metubolización por los eritrocitos. Esto se consigue por la
2
fosfomanosa i s o m e r a s a " ' : 13
Mañosa 6-P ¿ = z fructosa 6-P
La fosfomanosa isomerasa de los hematíes tiene una actividad
muy baja, incluso a su pll óptimo de 5.9'". La utilización de la maño-
sa está por tanto limitada por la actividad de la fosfomanosa isomera-
sa. Los hematíes jóvenes tienen aumentada la actividad de la fosfo-
manosa isomerasa. y pueden por tanto utilizar la mañosa más
rápidamente que los hematíes maduros.
GALACTOSA
La utilización de la galactosa por parte de los eritrocitos es más com-
pleja que la de la mayoría de los otros sustratos. Con bajas concen-
traciones de galactosa, el metabolismo se produce mediante la vía de
la galactoquinasa. la galactosa-1-fosfato uridil transferasa y la fosfo-
4
glucomutasa" . Al contrario que la fructosa, la mañosa y la glucosa,
la galactosa es fosforilada en la posición 1:
a-galactosa + A T P -i^^p^a-galactosa-1-P + A D P
La galactosa-1 -fosfato formada en la reacción de la galactoquina-
sa cambia con la molécula de glucosa-1 -fosfato de la uridina difosfo-
glucosa (UDPO) en la reacción de la galactosa-1-fosfato uridil trans-
ferasa:
• ERITROCITOS
a-galactosa-1-P + U D P G z===a-glucosa I-P + UDPgalactosa
La uridina difosfogalactosu (UDPgalactosa) formada en esta re-
acción es epimerizada a U D P O :
UDPgnlattosaz=S UDPG
S A D '
La a-glucosa-1-fosfato en la reacción de la transferasa se trans-
forma en a-glucosa-6-fosl'ato en la reacción de la fosfoglucomuta-
sa ( P G M ) 1 3 5
con la actuación de la glucosa 1,6-difosfato como co-
enzima:
a-glucosa-1 - P W , M
—»a-glucosa-6-P
(
La a-glucosa-6-fosl'ato formada puede unirse a la corriente meta-
bólica directa tras la conversión por la fosfoglucosa isomerasa a fruc-
tosa-6-fosfato. Puede también sufrir una anomerización a a-glucosa-
6-lbsfato y entrar en la vía de la hexosa monofosfato si el N A D P * está
disponible. Las concentraciones muy altas de galactosa parecen ser
metabolizadas mediante otras vías, muy poco definidas hasta ahora.
Se sabe que esta vía no afecta a la galactosa-1-fosfato uridil transfe-
2 0
rasa ni a la capacidad de reducir el N A D * .
DIHIDROXIACETONA Y GLICERALDEHÍDO
Como se indicó previamente, el gliceraldehído puede ser reducido en
los eritrocitos a glicerol en la reacción de la L-hexonato deshidroge-
nasa. Además, el gliceraldehído y la dihidroxiacetona pueden ser fos-
forilados por el A T P en presencia de la enzima trioquinasa" . Como 6
otras quinasas. esta enzima necesita magnesio. Un hecho a señalar de
esta enzima es su K„, extraordinariamente bajo para la dihidroxiace-
tona. Está saturada a la mitad con este sustrato a una concentración de
sólo 0.5 p M . Los productos de la reacción de la trioquinasa. la dihi-
droxiacetona fosfato o el gliccraldehído-3-fosfato. son intermediarios
metabólicos normales, y pueden ser metabolizados de forma normal.
Debido a su capacidad para actuar como un sustrato alternativo para
el metabolismo energético del hematíe y para la formación del 2.3-
B P ( i . la dihidroxiacetona ha sido estudiada como un aditivo experi-
37 38
mental para los bancos de s a n g r e ' ' .
METABOLISMO DEL GLUCÓGENO
L o s hematíes tienen la capacidad de formar y romper glucógeno.
Contienen las enzimas UDPG-glucógeno glucosiltransferasa y la a-
1.4-glucano-6-glicosiItransferasa (la enzima ramificadora) para la
formación del glucógeno a partir de la glucosa-1 -fosfato. L o s hema-
tíes también contienen las enzimas fosforilasa y amilo-1.6-glucosida-
sa (la enzima desramificadora) para romper el glucógeno'"'. Sólo una
escasa cantidad de glucógeno está presnte en los hematíes norma-
14
les ", y la mayor parte de lo que se pensaba que está en el hematíe es
41
realmente glucógeno plaquetario y leucocitario' . La función del glu-
cógeno en el metabolismo del hematíe no se conoce.
METABOLISMO DEL GLUTATION EN EL ERITROCITO
El hematíe contiene una alta concentración (aproximadamente 2 m M )
de glutation reducido que contiene tripéptidos sulfhidrilos'. El G S H
del hematíe parece sufrir un metabolismo rápido con una T aproxi- w
42
mada de 4 d í a s ' . La síntesis se produce en dos pasos:
Glutamato + cisteína + A T P > y-glutamil cisteína + A D P + P
Y-glutamil cisteína + glicina + A T P > G S H + A D P + P,
 CAPÍTULO 26 • METABOLISMO ENERGÉTICO Y MANTENIMIENTO DE LOS ERITROCITOS
Ambos pasos están catalizados por los hemolizados del hema-
- 172
tíe ". El hematíe necesita un sistema de síntesis de GSH debido a la
14
actividad de transporte del GSSG desde el eritrocito '. También se ha
sugerido una necesidad de síntesis de G S H por la función de trans-
144
porte de aminoácidos del ciclo del Y-glutamilo . Sin embargo, esta
145 1 4 7
vía no está presente en los hematíes .
Una función importante del GSH en el eritrocito parece ser la deto-
xificación de los bajos niveles de peróxido de hidrógeno que puede for-
marse espontáneamente o como resultado de la administración de fár-
macos. En cualquier caso, el radical superóxido puede formarse primero
y ser convenido entonces a H,0, por la acción de la enzima que conde-
148
ne cobre superóxido dismutasa . El peróxido de hidrógeno se reduce a
14915
agua mediante la mediación de la enzima glutation peroxidasa ". La
151
glutalion peroxidasa es una enzima que contiene selenio . En Nueva
Zelanda, el contenido de selenio de la dieta es extremadamente bajo, y la
actividad de la glutation peroxidasa es mucho más baja que la observada
152
en cualquier otro lugar . También se ha descrito un polimorfismo que
afecta a la actividad de la enzima más frecuente en personas descendien-
1
tes de habitantes de la zona mediterránea ''. La disminución consiguien-
le en la actividad de la enzima no tiene efectos clínicos. Los genes pura
varias glutation peroxidasas. incluyendo la del eritrocito, han sido clona-
154
dos . El triplele UGA normalmente actúa como un codón de parada en
este mensaje en particular, e inserta la selenocisteína en el lugar adecua-
1
do ". Un único ARNt que tiene el anticodón UCA complementario es
aminoacetilado con serina. El seril-ARNt es convertido entonces en se-
15
lenocistcil-ARNt. y es entregado al ribosoina ''. Los elementos de reco-
nocimiento en el ARNm son esenciales para la traslación del UGA como
15
selenocisteína en lugar del codón normal de parada *.
El GSH también interviene en el mantenimiento de la integridad
del eritrocito mediante la reducción de los grupos sulfhidrilo de la he-
moglobina, de las proteínas de membrana y de las enzimas que pueden
157
ser oxidadas . En el proceso de reducción de los peróxidos o de oxi-
dación de los grupos sulfhidrilo de las proteínas, el GSH es convertido
en GSSG o puede formar disulfuros mezclados. El GSSG. como otros
disulfuros. tiene la capacidad de inhibir la hexoquinasa del hema-
2158
tíe' , aunque parecen ser necesarios niveles mayores que los fisioló-
gicos para esto. Puede también formar un complejo con la hemoglo-
159
bina A para formar hemoglobina A 3 . La glutation reductasa
proporciona un mecanismo eficiente para la reducción del GSSG a
GSH en el hematíe. Es una enzima flavíniea. y tanto el NADPH como
1
el NADH pueden servir como donantes de hidrógeno"*"" . En la célu-
162
la sana, sólo el sistema de NADPH parece funcionar . El mismo sis-
lema enzimático parece tener la capacidad de reducir los disulfuros
mezclados de GSH y proteínas". Aunque los déficit heredados de esta
161
enzima existen , la actividad de la glutalion reductasa del hematíe es-
164
tá muy influenciada por el contenido de riboflavina de la dicta . Los
hematíes también contienen tioltransferasa que puede catalizar la re-
165
ducción dependiente de GSH de algunos disulfuros .
166167
El glutation oxidado es extraído activamente del eritrocito
mediante un sistema que consiste en al menos dos ATPasas activadas
por G S S G que sirven como base enzimática para este proceso de
16
transporte ". Además de transportar el G S S G . el sistema parece tener
la capacidad de transportar conjugados de tioéter de G S H y elecirófi-
69 1 7 0
los formados por la acción de la gluiation-S-transferasa' . Las cé-
lulas sanguíneas, incluyendo específicamente a los eritrocitos, con-
tienen una glutation-S-transferasa que es distinta de las formas
predominantes de esta enzima en el hígado. Esta enzima, denomina-
da tipo III o p para distinguirla de las enzimas del hígado, cataliza la
formación de un enlace de tioéter entre el GSH y varios xenobióticos.
El papel de la glutalion-S-transfcrasa en el eritrocito no se ha esta-
blecido. Puede ser que sirva para purificar la sangre de los xenobióti-
cos a los que es permeable la membrana del hematíe. La glutation-S-
transferasa puede conjugar muchas sustancias al glutation. y el
producto dcsintoxicudo de la conjugación puede ser transportado fue-
ra del hematíe por mecanismos posteriores. La enzima tiene la capa-
cidad de unir hemo reversiblemente, y se ha propuesto un posible pa-
1
pel en el transporte del hemo" .
325
Un déficit muy grave de esta enzima se ha asociado con anemia
hemolítica. pero no se ha establecido una relación causa-efecto .
REDUCCIÓN DE LA METHEMOGLOBINA
La reducción de la methemoglobina en los hematíes normales se con-
7
sigue principalmente a través de un sistema ligado al N A D H ' ' (Cap.
48). Una methemoglobina reductasa (conocida también como NADH
diaforasa o citoweomo b5 reduclusu ) utiliza el NADH generado en la
reacción de la gliccraldehído-fosfato deshidrogenasa para reducir el
citocromo b5. que en cambio reduce el hierro de la methemoglobina
de su forma trivalente a la divalente. El gen de esta enzima ha sido
174175
clonado y secuenciado .
Los hematíes también contienen un sistema de reducción de la
1 7 6 1 7 7
methemoglobina ligada al N A D P H que sólo funciona en presen-
cia de un transportador artificial de electrones, como el azul de meti-
Icno. La reducción no enzimática de la methemoglobina por parte del
(¡SH y el ácido ascòrbico constituye sólo una pequeña parte del índi-
ce total de reducción de la methemoglobina de los hematíes.
OTRAS ENZIMAS DEL HEMATÍE
El eritrocito contiene una alta concentración de anhidrasa carbónica
I. En la catalización del equilibrio entre el dióxido de carbono y el
ácido carbónico, esta enzima ayuda en el transporte del oxígeno y del
carbono del eritrocito. Esta enzima se ha obtenido de los hematíes en
17
un estado muy puro, y el ADNc ha sido clonado *.
El hematíe es una fuente rica de catalasa. la enzima que descom-
pone el peróxido de hidrógeno a agua y oxígeno. La escasez heredita-
ria de catalasa no parece provocar ninguna alteración hematológi-
c ai79.iwi g enzima funciona eficientemente sólo cuando están
s l a
presentes concentraciones relativamente altas de peróxido. Las bajas
concentraciones de peróxido son dcsinloxicadas por la enzima gluta-
14 50
lion peroxidasa '" . Hay una controversia continua sobre si la catala-
sa o la glutation peroxidasa es el mecanismo más importante de pro-
15181
tección del eritrocito contra los radicales libres '"•'; sin embargo, es
difícil comprender por qué uno debe tener más importancia que el
otro. Cada sistema por sí solo parece ser suficiente, ya que los déficit
de cada uno de ellos se toleran bien. La superóxido dismutasa. una en-
184
zima que contiene cobre, también está presente en los eritrocitos .
Presumiblemente tiene un importante papel en la protección de la he-
moglobina y oíros componentes celulares contra un anión superóxido
altamente reactivo. Se ha sugerido que los hematíes contienen liorrc-
185 1 6
doxina. liorredoxina reductasa y glutarredoxina " . pero es posible
que estas enzimas puedan haber estado présenles en leucocitos conta-
minantes y no fueron extraídas adecuadamente. Si este sistema existe
en los eritrocitos, puede servir como otro mecanismo de defensa con-
tra la lesión oxidativa. dado que los eritrocitos son vulnerables por la
gran carga de oxígeno que está siendo continuamente unida y liberada
de la hemoglobina. Los eritrocitos son una forma importante de extra-
18 7
er no sólo el óxido nítrico, sino también la óxido nítrico sintetasa-1 .
La membrana del hematíe contiene grandes cantidades de acetilco-
18
lincsterasa ". Aunque la actividad de esta enzima esiá disminuida en la
liemoglobinuria paroxística nocturna, no desempeña un papel etiológi-
co. Tan sólo es una manifestación del defecto subyacente en el anclaje
del fosfatidilinositol (véase el Cap. 35). La carencia hereditaria de acti-
vidad de colinesterasa en el hematíe no está asociada con ningún efecto
189
hcmatológico clínico . La AMP-deaminasa '*' parece ser particular- 1
mente importante debido al papel regulador que tiene en los niveles de
nucleótidos de adenina en el hemalíe. Una enzima separada por comple-
to de la ADA. la AMP desaminasa. extrae el amonio de la molécula de
adenina del AMP, convirtiéndolo en inosina monofosfato. Se ha publi-
101
cado un déficit grave de esta enzima , y produjo unos altos niveles de
ATP en el hematíe. Sin embargo no tuvo consecuencias hematológicas.
 326
Las membranas del hematíe también contienen actividades de
192
proteína quinasa . Varias enzimas catalizan la transferencia del tos-
lato terminal del ATP a varias proteínas captadoras del eitoesqueleto.
principalmente la banda 2 de la espectrina y la "banda 3" (véase el
Cap. 26). Una proteína quinasa es relativamente insensible a la esti-
mulación con AMPc y no está afectada por el GMPc. Tiene capacidad
para fosforilar los captadores proteínicos exógenos. como la caseína
y las histonas. así como las proteínas endógenas del eitoesqueleto. En
los eritrocitos del conejo la caseína quinasa asociada a la membrana
encontrada parecía mostrar una sorprendente dependencia de la
1
edad '". El papel de esta en/ima en las propiedades estructurales de la
membrana del hematíe aún no está claro. Varios sistemas proteolíti-
cos han sido descritos en los eritrocitos. Uno de ellos, la calpaína, es
activada por las altas concentraciones de calcio " . Los reticulocitos
contienen uhiquitina que. junto con el ATP y varias actividades en/i-
máticas definidas parcialmente, pueden servir como un mecanismo
importante de destrucción de la matriz mitocondrial y de enzimas in-
necesarias conforme el hematíe madura desde el reticulocito al esta-
1 5
dio de eritrocito '' . Se cree también que la membrana del hematíe
contiene actividades neutras de proteasa '"'. También se han encontra-
l97 ,99
do proteinasas multieatalíticas ' o enzimas muy parecidas .
Varias ATPasas de membrana distintas han sido caracterizadas.
Cada una parece servir para una función de transporte, y cada una es
estimulada para hidrolizar el ATP por la sustancia que es transporta-
da. Así. la Na"-K*-ATPasa es una enzima de membrana que funciona
sacando el sodio del hematíe e introduciendo el potasio en una canti-
dad fija de dos iones de potasio por cada tres iones de sodio " . Parece
tener una necesidad de unirse a lípidos - '. y es inhibida por la oua-
:
baína. Una Ca '-ATPasa - sirve para extraer el calcio del hematíe.204 205
2
Se une a la culmodulina '". un regulador del transporte de calcio que
también ha sido identificado en los hematíes "'. La función de la
2 2 7
Mg ~-ATPasa " está menos clara, ya que todas las ATPasas necesitan
magnesio para su función. Las actividades guanosina trifosfatasa " y
la inosina trifosfato 209210
también han sido caracterizadas en los he-
matíes. Las proteínas G están presentes " .
Una aldehido deshidrogenasa de los hematíes hace posible que
los eritrocitos utilicen aldehidos, así como el formaldehído como sus-
tratos de la reducción de la methcmoglobina '- . y la enzima puede
intervenir en la dcsintoxicación de drogas "'. La presencia y nor-
malmente las características de las enzimas activadas por aminoáci-
217 2 219
dos , de las dipeptidasas '\ de la enzima activada por formiato , de
la glutamico-oxaloacético transaminasa . de la glioxalasa ". de la pi-
22122:
ridoxina quinasa . de la uroporfirinógeno-1 -sintetasa '. de las ri-
4 2 5
bonucleasas'-' . de la pirrolina-5-carboxilato reductasa ' . de la ácido
22 227 : 2
fosfatasa ". de la prolidasa \ de la nucleótido difosfoquinasa .
21
de la (ADP-ribosa),, glicohidrolasa ". de la ribonucleasa . del inhi-
251
bidor de la ribonucleasa . de la urilamina-N-acetil transferasa ' . del
fosfatidilinositol 3-monofosfato-4-quinasa . de la fosfatidosinositol-
2 214
4-quinasa ". de la proteína palmitoil aciltransferasa . de la calpro-
2 2 5
motina "'' ' . de la D-dopacromo tautomcrasa "'. de la tiopurina me-
2 7
tiltransferasa ' . de la UMP sintetasa ' "y de otras muchas enzimas '
se han hallado en los eritrocitos.
SÍNTESIS DE NUCLEÓTIDOS
La mayor parte de las células consiguen la síntesis de nueleótidos nue-
vos de purina mediante la construcción del anillo hetcrocíclico de pu-
rina en una serie de reacciones enzimáticas que comienzan con la sín-
tesis del fosforribosii pirofosfato (PRPP) desde la ribosa 5-fosfato y
el ATP. Los grupos metilo son añadidos mediante la mediación de las
coenzimas del folato. y los nitrógenos son aportados por la glutamina,
la lisina y el ácido aspártico. El producto inicial de la vía de novo es lu
inosina 5'-monolbsfato (IMP). que es convertida entonces a A M P y a
Guanosina .V-Fosfato mediante nuevas transformaciones enzimáticas.
Los nueleótidos nuevos de pirimidina son sintetizados mediante vías
que comienzan con la reacción del carbamilo fosfato y del ácido as-
SECCIÓN V • ERITROCITOS
pártico para formar el carbamilo aspartato. Varios intermediarios in-
cluidos, el dihidroorotato. el orotalo y la orotidina 5'-fosfato. son con-
vertidos finalmente en uridina S'-fosfato.
Aunque todas las reacciones de la síntesis de los nueleótidos de
purina y pirimidina se producen presumiblemente en los precursores
eritroides. el eritrocito maduro depende de la llamada vía de rescate
para su aporte de nueleótidos de purina. Las reacciones de la adenina
fosforribosiltransferasa (APRT) y de la hipoxantina-guanina fosforri-
bosiltransferasa (HGPRT) sirven para incorporar la adenina (en el ca-
so de la APRT) o la hipoxantina o la guanina (en el caso de la
HGPRT) a los nueleótidos:
Adenina + P R P P ^ AMP
1 4
Guanina (o hipoxantina) + PRPP .ÜÍÍSl» GMP (o IMP)
La primera de estas reacciones es la base para la utilización de
la adenina en la conservación de la sangre (Cap. 138). La ausencia
24
de A P R T " hereditaria como una alteración autosómica recesiva
1
provoca la nefrolitiasis. siendo depositadas piedras de desoxiadeni-
200
na en el riñon 24124
'. La función de la HGPRT en los hematíes no es-
tá clara, ya que el papel de los nueleótidos de guanina y de inosina
aún no está definido. La ausencia de esta enzima, heredada como
una alteración ligada al sexo, provoca hiperuricemia y una altera-
ción neurológica caracterizada por la automutilación. el llamado
244 245
síndrome de Lesch-Nyhan - . Los hematíes también son capaces
2 1
de sintetizar los nueleótidos de adenina por la fosforilación de la
24
202 20
adenosina. Esta reacción es catalizada por la adenosina quinasa ''.
El puente entre los ribonucleótidos y los desoxirribonuclcótidos lo
proporciona la enzima ribonucleótido reductasa. Todas las células
2
en división necesitan los desoxirribonucleótidos para la síntesis del
A D N . Los ribonucleótidos son necesarios no sólo para la síntesis de
21 1
A R N y para la síntesis de proteínas, sino también para realizar mu-
chas otras funciones. Por ejemplo, el ATP y el G T P proporcionan
2 212
energía para muchos procesos bioquímicos, y sirven como precur-
sores de los nueleótidos cíclicos, los reguladores de muchas reac-
ciones enzimáticas. Los nueleótidos de uridina son transportadores
21 214
de azúcar que sirven como intermediarios en varias transformacio-
2152
nes de los carbohidratos y de la síntesis de las glucoproleínas y de
los glucolípidos.
El eritrocito maduro contiene pequeñas cantidades de nueleóti-
1 22
dos de pirimidina. Se sabe poco sobre su función en esta célula. La
22
capacidad de los eritrocitos para metabolizar galactosa refleja una
función de un nucleótido de pirimidina. la UDPGlueosa. en el eri-
229
trocito. Sin embargo, puesto que el hematíe es un lugar ocasional de
221
metabolismo de la galactosa en el cuerpo, esta función del nucleóti-
2 2
do de pirimidina difícilmente puede ser considerada como de mucha
2!1
importancia fisiológica. La enzima pirimidina 5'-nucleotidasa de- 24
fosforila específicamente los nueleótidos de pirimidina. y así presu-
2
miblemente tiene un papel en el catabolismo de los polinucleótidos
2 1 2 9
de ribosa en el hematíe.
Los nueleótidos del ácido nicotínieo NAD" y N A D P ' también
son un componente vital de la maquinaria bioquímica de la célula,
y existen las vías para su síntesis. El NAD* es sintetizado del ácido
nicotínieo. como se muestra en la Figura 26-3. El PRPP es unido al
anillo del ácido nicotínieo por la mediación de la enzima desamido-
NMN pirofosforilasa. formando el mononucleótido ácido desami-
donicotínico. Después se une el A M P mediante un enlace de piro-
fosfato: la glutamina proporciona un grupo amino para completar la
248 250
síntesis del N A D ' ' . La única vía conocida para la síntesis del
NADP* incluye la fosforilación del N A D ' por el ATP en presencia
21 25
de NADquinasa ' '. Grandes dosis orales de ácido nicotínieo pro-
mueven un aumento en la concentración de NAD* en el hematíe, pe-
252
ro no de N A D P * . El NAD* es degradado por la enzima NADasa.
que hidroliza los nueleótidos de pirimidina y la unión nicotinami-
darribosa. Las enzimas pueden catalizar el cambio de la nicotina-
mida libre con el nucleótido de pirimidina unido a la nicotinami-
 CAPÍTULO 26 • METABOLISMO ENERGÉTICO Y MANTENIMIENTO DE LOS ERITROCITOS
Sintetasa
Figura 25-3. Via del ácido nicotinico para la biosintesis del dinucleótido de mcotmamida adenina.
da 2 1 8
. S e h a d e s c r i t o u n d é f i c i t d e esta a c t i v i d a d , a p a r e n t e m e n t e sin
2 lin receptor populations on human erythrocytes. Nature 2 8 6 : 2 7 9 . 1980.
efectos i m p o r t a n t e s . "
METABOLISMO DEL RETICULOCITO
E l m e t a b o l i s m o e n e r g é t i c o d e los r e t i c u l o c i l o s e s m á s a c t i v o q u e e l d e
los eritrocitos ancianos. La a c t i v i d a d de las e n z i m a s q u e son i m p o r t a n -
tes en la r e g u l a c i ó n de la c a n t i d a d de g l u c ó l i s i s está a u m e n t a d a en los
r e t i c u l o c i t o s . Se están a f i r m a n d o las e v i d e n c i a s de q u e hay un descenso
abrupto del n ú m e r o de enzimas glucolíticas c o n f o r m e madura el reticu-
2 <J 2íé
l o c i t o " — " . Estas o b s e r v a c i o n e s c o n t r a s t a n c o n l a v i s i ó n sostenida
p r e v i a m e n t e d e u n descenso g r a d u a l e n las a c t i v i d a d e s d e las e n z i m a s
2 7
d e l h e m a t í e p r o d u c i d a s durante su v i d a ' . Este c o n c e p t o estaba basado
en la asunción de que había un a u m e n t o s u f i c i e n t e m e n t e consistente en
la densidad de los eritrocitos durante su e n v e j e c i m i e n t o en la c i r c u l a c i ó n
para hacer posible las separaciones de los h e m a t í e s en d i f e r e n t e s grupos
d e e d a d m e d i a n t e l a densidad d e c e n t r i f u g a c i ó n . E n r e a l i d a d , esto n o pa-
rece ser así. y el descenso a p a r e n t e en la a c t i v i d a d de m u c h a s e n z i m a s
en los estudios p u e d e ser d e b i d o a la c o n t a m i n a c i ó n d e c r e c i e n t e con r e -
ticulocitos de las p r e p a r a c i o n e s de d i f e r e n t e d e n s i d a d .
A d e m á s de su c a p a c i d a d para l l e v a r a c a b o la g l u c ó l i s i s a un n i v e l
r e l a t i v a m e n t e r á p i d o , los r e t i c u l o c i t o s t i e n e n m i t o c o n d r i a s c o n u n
25
e q u i p o c o m p l e t o d e e n z i m a s m i t o c o n d r i a l e s * . E s t o les p e r m i t e m e t a -
bolizar la glucosa no sólo mediante la vía de E m b d c n - M e y e r h o f y de
l a hexosa m o n o f o s l a t o . sino t a m b i é n m e d i a n t e e l c i c l o d e K r c b s . E l í n -
d i c e d e c o n s u m o d e o x í g e n o d e los r e t i c u l o c i t o s e s 6 0 veces m a y o r
q u e e l d e los h e m a t í e s m a d u r o s : l a c a n t i d a d d e c o n s u m o d e g l u c o s a e s
2 5
7.5 veces m a y o r " . Esta c a p a c i d a d m e t a b ó l i c a p r o p o r c i o n a a estas c é -
lulas e l p o t e n c i a l d e f o s f o r i l a c i ó n d e l A D P a A T P c o n u n í n d i c e m u y
a c e l e r a d o , y p r o p o r c i o n a de s u c c i n a t o para la síntesis d e l h e m o .
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 C A P Í T U
Membrana del hematie
Patrick G. Gallagher y Bernard G. Forget
La fácil accesibilidad del hematíe ha permitido que la membrana
del eritrocito humano sea la membrana biológica que se ha estudia-
do con más detenimiento. Está compuesta por tres grandes elemen-
tos estructurales: una bicapa lipídica principalmente compuesta de
fosfolípidos y colesterol. proteínas integrales introducidas en la bi-
capa lipídica que atraviesan la membrana y un esqueleto de mem-
brana en el lado interno de la membrana del hematíe. La membra-
na eritrocitaria tiene funciones muy importantes. La bicapa lipídica
proporciona una barrera impermeable entre el citoplasma y el me-
dio ambiente externo y ayuda a mantener un exterior resbaladizo
para que los eritrocitos no se adhieran a las células endoteliales o se
agreguen y ocluyan la microcircuhición. La membrana del hematíe
y su esqueleto proporcionan al eritrocito su deformabilidad única,
su duración y su fuerza de tensión, que sufre grandes deformacio-
nes durante los pasos repetidos a través de los estrechos canales de
la microcirculación. La membrana del eritrocito también ensambla
y organiza las proteínas de la bicapa lipídica y del esqueleto subya-
cente. Esto permite al hematíe participar en un gran abanico de
funciones. Incluye la influencia vn el metabolismo celular de las
uniones selectivas y reversibles y la inactivación de las enzimas glu-
colíticas, con la retención de fosfatos orgánicos y de otros compues-
tos vitales, extrayendo los de destrucción metabólica y secuestrando
los reductores que se necesitan para prevenir la corrosión por el oxí-
geno. Durante la eritropoyesis la membrana introduce el hierro ne-
cesario para la síntesis de hemoglobina. A nivel del organismo, la
membrana participa en el mantenimiento de la homeostasis del pH.
participando en el cambio de cloruro y bicarbonato. La investiga-
ción de las alteraciones de la membrana eritrocitaria. como la es-
ferocitosis hereditaria, la eliptocitosis y la piropoiquilocitosis, ha
aumentado nuestro conocimiento sobre la estructura y función
normal y las relaciones de la membrana, así como la comprensión
de la herencia y la expresión de estas alteraciones.
INTRODUCCIÓN
La membrana del eritrocito constituye sólo el 1% del peso total del
eritrocito: no obstante, desempeña un papel integral en el manteni-
miento de la integridad del eritrocito. La membrana del hematíe y su
esqueleto proporcionan la flexibilidad, la duración y la fuerza de ten-
sión del eritrocito para soportar grandes deformidades durante los
pasos repetidos a través de los estrechos canales de la microcircula-
ción. La membrana del eritrocito mantiene una tersura exterior que
permite a los eritrocitos no adherirse a las células endoteliales o
agregarse ocluyendo la microcirculación. La membrana tiene un pa-
pel importante en el metabolismo mediante la unión selectiva y rever-
sible y la inactivación de las enzimas glucolíticas. La membrana retie-
ne los fosfatos orgánicos y otros componentes vitales y ayuda a
extraer los detritus metabólicos. La membrana captura a los reducto-
Los acrónimos y las abreviaturas que aparecen en este capitulo son: I A I . inlcrcam-
biador de aniones-1 ; A Q P I . acuaporina-1 : ATP. adenosina 5'-trifosfato: KH. eliptoci-
tosis hereditaria; l.C'AT. lecitina-colestcrol aciltransferasa: G K A M . çuanilto quinasa
asociada a la membrana; ASI', ácido peryodico de Schiff; P I . fosfatidilinositol; PIP. P I -
4-monofosfato: PIP-2. PI-4.5-hifosfato: S D S . sodio dodecil sulfato.
333
L O 2 7
res que se necesitan para prevenir la corrosión por el oxígeno. Durante
la eritropoyesis. la membrana responde a la critropoyetina e introduce
el hierro necesario para la síntesis de la hemoglobina. A nivel del or-
ganismo, la membrana participa en el mantenimiento del equilibrio
del pH. participando en el intercambio de cloruro y bicarbonato.
La fácil accesibilidad al eritrocito humano ha permitido que se
convierta en la membrana biológica estudiada con más profundidad.
Los eritrocitos son células sobre las que está disponible una informa-
ción más detallada concerniente a la estructura y la función normal de
su membrana y sobre la patología molecular de las alteraciones debi-
das principalmente a una anomalía en la membrana o en la estructura
del citoesqueleto. La membrana del eritrocito sigue siendo el modelo
para los estudios realizados sobre otros tipos celulares. Aunque se co-
noce la estructura primaria (Fig. 27-1) y una serie de funciones im-
portantes de la membrana del hematíe, sus estudios continúan siendo
importantes, profundizando en la comprensión de la estructura y de la
función de la membrana. La investigación genética de las alteraciones
de la membrana del eritrocito ha hecho progresar nuestro conoci-
miento de las relaciones entre la estructura y la función normal de la
membrana además de proporcionarnos un conocimiento de la heren-
cia y de la expresión de estas alteraciones.
COMPOSICIÓN DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO
La membrana del eritrocito está compuesta de tres elementos es-
tructurales principales: una bicapa lipídica compuesta principal-
mente por fosfolípidos y colesterol que proporciona una barrera
permeable entre el medio ambiente externo y el citoplasma del he-
matíe, proteínas integrales incluidas en la bicapa lipídica que atra-
viesan la membrana y un esqueleto de membrana en la cara interna
de la membrana del hematíe que proporciona una integridad estruc-
tural a la célula.
LÍPIDOSDE LA MEMBRANA
Composición
Los lípidos comprenden del 50% al 60% de la masa de la membrana
del hematíe. Los lípidos principales de la membrana son los fosfolí-
pidos y el colesterol. que están presentes en casi igual cantidad . 1
También existen pequeñas cantidades de glucolípidos. principalmen-
te globósidos. Los fosfolípidos principales son la fosfatidilcolina
(28% del total de fosfolípidos). fosfatidiletanolamina ( 2 7 * ) . esfingo-
mielina (26%). fosfatidilserina ( 139B y fosfatidilinositol.
Los fosfoinositoles de la membrana son fosfolípidos que contie-
nen fosfatidilinositol (Pl) o sus formas fosforiladas, PI-4-monofosfa-
to y PI-4.5-bifosfato (PIP y PIP-2. respectivamente). En las células
nucleadas. los fosfoinositoles son precursores de mensajeros secun-
darios inlracelularcs importantes como el inosilol-1,4.5-trifosfalo y el
diacilglicerol. que participa en la regulación de muchos procesos ce-
lulares. En los eritrocitos maduros, los fosfoinositoles representan del
2% al 5% del total de los fosfolípidos. situándose en gran parte en la
superficie interna de la membrana y sufriendo una fosforilación y
desfosforilación rápida. En los hematíes, están implicados en la regu-
lación del transporte de calcio y en la interacción de las proteínas
transmembrana y del esqueleto (p. ej.. glucoforina C y proteína 4.1).
 SECCIÓN V • ERITROCITOS
334

Interacción Interacción Interacción

Ä espectrina-proteina espectrina-anquirina- espectrina-proteina
4.1-glucoforina

Figura 27-1. Diagrama esquemático que ilustra el montaje de las proteínas de membrana principales del eritrocito y un modelo del defecto molecular princi-
pal en la esferocitosis hereditaria (EH), en la eliptocitosis (E) y en la piropoiquilocitosis (PP|. Las asociaciones proteina-proteina y proteína-lípido de mem-
brana pueden ser divididas en dos categorías: f) interacciones verticales, que son perpendiculares al plano de la membrana y afectan a la interacción de la
espectrina-anquirina-banda 3, de la conexión espectrina-proteina 4.1-glucoporina C y, a las débiles interacciones entre la espectrina y los lipidos cargados
negativamente de la mitad interna de la bicapa lipidica de la membrana, y 2) interacciones horizontales, que son paralelas al plano de la membrana.

y se han p r o p u e s t o c o m o p a r t í c i p e s en el c o n t r o l de la t r a n s f o r m a c i ó n Las enzimas llamadas/1 ¡pasas t r a s l a d a n a c t i v a m e n t e la P S y e l

en la forma diseocito-cquinocilo".
En el eritrocito, el colesterol se encuentra en f o r m a libre, no este-
r i f í c a d a . y e s h i d r o f ó b i c o casi p o r c o m p l e t o . S u p a p e l p r i n c i p a l p a r e -
c e ser e l c o n t r o l d e l a f l u i d e z d e l a m e m b r a n a , i n c l u s o b a j o c o n d i c i o -
nes q u e p u e d e n l l e v a r a la c r i s t a l i z a c i ó n d e l f o s f o l í p i d o y la r i g i d e z de
la b i c a p a .
Distribución de los lipidos de la membrana
L o s f o s f o l í p i d o s están d i s t r i b u i d o s a s i m é t r i c a m e n t e e n l a m e m b r a n a
del h e m a t í e con la fosfatidilserina y la f o s f a t i d i l e t a n o l a m i n a p r i n c i -
p a l m e n t e en la m i t a d i n t e r i o r , m i e n t r a s q u e la e s f i n g o m i e l i n a y la f o s -
f a l i d i l c o l i n a están o r i e n t a d a s e x t e r n a m e n t e . F.sta d i s t r i b u c i ó n a s i m é -
trica de los fosfolípidos es un sistema dinámico que sufre un
c o n s t a n t e c a m b i o ("flip-flop")' e n t r e los f o s f o l í p i d o s d e las d o s c a r a s
d e l a b i c a p a . E l m a n t e n i m i e n t o d e esta a s i m e t r í a p a r e c e ser i m p o r -
tante p a r a l a r e g u l a c i ó n del e q u i l i b r i o , d e m o d o q u e e l P S sobre l a c a -
r a e x t e r n a p r o p o r c i o n a u n l u g a r para l a f i j a c i ó n d e l a p r o t r o m b ó t i c a .
provocando que la superficie del hematíe se convierta en p r o t r o m b ó -
tica. Los fosfolípidos intercambiantes pueden contribuir en la pro-
d u c c i ó n d e t r o m b o s i s e n varias p a t o l o g í a s , i n c l u y e n d o l a e n f e r m e d a d
de células falciformes (véase el C a p . 4 7 ) y en la diabetes'. La presen-
c i a d e P S sobre l a s u p e r f i c i e e x t e r n a d e l h e m a t í e e s u n o d e los c a m -
b i o s p r e c o c e s en la a p o p t o s i s . y se ha r e l a c i o n a d o c o n la a c t i v a c i ó n
d e l c o m p l e m e n t o y c o n l a a c l a r a c i ó n d e h e m a t í e s por los m a c r ó f a g o s .
P E a la c a r a i n t e r n a : las flopasas c a t a l i z a n l a t r a s l a c i ó n a l a c a r a e x -
t e r n a . L a a s i m e t r í a p a r e c e d e p e n d e r del h e c h o d e q u e s e p r o d u z c a e l
intercambio hacia dentro en un rango m a y o r que hacia fuera. La acti-
v i d a d de la flipasa está m e d i a d a por una proteína integrada en la
m e m b r a n a d e 1 3 0 - k D a . q u e e s u n m i e m b r o d e las P - g l u c o p r o t e í n a s
A T P a s a s d e p e n d i e n t e s d e M g " ' . L a a c t i v i d a d d e l a f l o p a s a e n las
m e m b r a n a s d e los h e m a t í e s p a r e c e estar m e d i a d a por una p r o t e í n a 1
1
d e r e s i s t e n c i a a los f á r m a c o s ( M R P 1 1 " ' .
Se h a a i s l a d o y c l o n a d o u n a acopladora a c t i v a d a por el c a l c i o i n -
traeelular elevado q u e p r o m u e v e la a l e a t o r i z a c i ó n y la pérdida de la
a s i m e t r í a ' ' ' ' . E s t a a c o p l a d o r a p a r t i c i p a e n l a r e d i s t r i b u c i ó n d e los fos-
f o l í p i d o s d e m e m b r a n a e n las c é l u l a s a c t i v a d a s , lesionadas o a p o p t ó -
1
ticas y está a c t i v a d a por e l c a l c i o " " . L o s trastornos e n e l i n t e r i o r d e l
hematíe con frecuencia aumentan el calcio intracelular mediante la
lesión d i r e c t a o i n d i r e c t a en los c a n a l e s y en las b o m b a s de i o n e s . El
s í n d r o m e d e Scott e s u n a a l t e r a c i ó n c o n g é n i t u c o n s a n g r a d o e n l a q u e
los h e m a t í e s y las p l a q u e t a s e x p o n e n c a n t i d a d e s de PS por d e b a j o de
l o n o r m a l e n l a s u p e r f i c i e e x t e r n a e n respuesta a l c a l c i o , p e r o n o p a -
1
rece d e b e r s e a l d é f i c i t d e a c o p l a d o r a ' " - * .
L o s g l u c o l í p i d o s y el c o l e s t e r o l están i n t e r c a l a d o s e n t r e los f o s f o -
l í p i d o s en la b i c a p a c o n sus largos ejes p e r p e n d i c u l a r e s al p l a n o de la
b i c a p a . L o s g l u c o l í p i d o s del h e m a t í e están l o c a l i z a d o s e n s u t o t a l i d a d
e n l a m i t a d e x t e r n a d e l a b i c a p a . c o n sus m o l é c u l a s d e c a r b o h i d r a t o s
a l a r g á n d o s e al i n t e r i o r de la fase acuosa. T r a n s p o r t a n varios a n t í g e n o s
i m p o r t a n t e s de los h e m a t í e s , i n c l u y e n d o el A. el B. el H y el P. y p u c -
 CAPÍTULO 27 • MEMBRANA DEL HEMATÍE
den realizar oirás funciones importantes. La localización del coleste-
rol en la membrana es menos segura, pero parece que el colesterol es-
tá presente en proporciones similares en ambos lados de la bicapa.
Síntesis y renovación de los lípidos
La síntesis y el ensamblaje de los lípidos de la membrana del hema-
tíe se colocan durante la eritropoyesis. Los eritrocitos maduros son
incapaces de sintetizar ácidos grasos, fosfolípidos o colesterol nuevo
y dependen del intercambio de lípidos y de la acetilación de los áci-
dos grasos para la reparación y la renovación de los fosfolípidos.
Estas vías de renovación, aunque son limitadas, permiten un reem-
plazo lento de los componentes lipidíeos de la membrana.
La intensidad de intercambio varía considerablemente. El inter-
cambio del colesterol no esterificado tiene lugar en varias horas,
mientras que los fosfolípidos fosfatidilcolina y esfingomiclina de la
parte externa de la bicapa se intercambian con los fosfolípidos de las
lipoproteínas del plasma a lo largo de un período de días. Debido a su
inaccesibilidad, los fosfolípidos del interior de la bicapa foslatidilscri-
na y fosfatidiletanolamina son incapaces de participar en el intercam-
bio de lípidos. El colesterol no esterificado de la membrana se inter-
cambia realmente con el colesterol no esterificado de las lipoproteínas
plasmáticas, donde es transformado parcialmente en colesterol esteri-
ficado por la lecitina-colesterol aciltransferasa (LCATl. Debido a que
el éster de colesterol recién formado no puede volver a la membrana
del hematíe, la LCAT cataliza una vía unidireccional que disminuye
el colesterol de la membrana y reduce su área de superficie, y virtual-
mente no hay colesterol esterificado en la membrana. Este proceso es
revertido cuando su enzima está ausente o inactiva, llevando a una
acumulación neta del colesterol libre en las células.
Además del intercambio pasivo, los ácidos grasos libres pueden
incorporarse a los fosfolípidos del hematíe en una reacción de dos pa-
sos que necesita un lisofosfolípido. ATP. magnesio y la coenzima A.
Siguiendo la formación de la acilcoenzima A. los ácidos grasos son
incorporados al interior de los lisofosfolípidos al interior de la cara de
la bicapa. Esta vía también participa en el mantenimiento de la asi-
metría de los fosfolípidos. que se evidencia por un transporte rápido
hacia fuera de la nueva fosfatidilcolina sintetizada. Aunque esta vía
consume una pequeña cantidad de energía, puede ser importante para
la desintoxicación de los lisofosfatos formados de forma natural en
las células, como se evidencia por su acumulación gradual durante la
disminución de ATP.
Fluidez de la bicapa lipídica
En condiciones fisiológicas, la bicapa lipídica está en un estado lí-
quido, permitiendo tanto a las proteínas transmembrana como a las
moléculas de la superficie celular (como antígenos de superficie) mo-
verse en el plano de la membrana. La l liudez de la bicapa lipídica es-
tá influida por varios factores que incluyen: 1) temperatura, que de-
termina la fase de transición entre el estado líquido y el gel: 2) el
contenido de colesterol libre, como el anillo de esterol rígido del co-
lesterol que disminuye la fluidez de la bicapa lipídica: j 3) la longi-
tud y el grado de saturación de los fosfolípidos ácidos grasos. Los
ácidos grasos saturados con una cadena relativamente rígida resisten
el movimiento, mientras que los ácidos grasos insaturados lienen los
movimientos relativamente no restringidos, por lo que aumentan la
fluidez de la bicapa lipídica. Debido a las diferencias en la composi-
ción de los fosfolípidos entre las dos mitades de la bicapa. la bicapa
es asimétrica en la fluidez de sus dos hemicaras.
PROTEÍNAS DE MEMBRANA
Se pueden hacer varias observaciones generales sobre las proteínas
de la membrana del eritrocito. La mayor parte de estas proteínas tam-
bién están presentes en las células no eritroides. donde llevan a cabo
funciones similares. Muchas de estas proteínas son miembros de las
-uperfamili.lv de proteínas que están relacionadas estructuralmcnte
3 3 5
pero que son genéticamente distintas. Esta diversidad genética expli-
ca por qué la expresión clínica de muchas (pero no todas) mutaciones
de las proteínas de la membrana del hematíe son exclusivas de la lí-
nea eritroide. El tejido y el proceso de corte específico del estadio al-
ternativo para el desarrollo o la utilización de codones de iniciación
alternativos o de promotores alternativos crean múltiples isoformas
de muchas de estas proteínas. Finalmente, muchas son proteínas
grandes multifuncionales. Como resultado, las mutaciones en una zo-
na dada de la proteína pueden conllevar diferencias distintivas en las
anomalías de la función y en el fenotipo clínico.
Las proteínas de membrana están clasificadas de acuerdo con la
facilidad con las que pueden ser extraídas de las preparaciones de
membrana completa del hematíe en el laboratorio. Las proteínas inte-
gradas están incluidas firmemente en el interior o atravesando la bi-
capa lipídica por los dominios hklroíóbicos con sus secuencias de
aminoácidos: sólo los reactivos potentes como los detergentes pueden
extraerlas. Las proteínas periféricas están asociadas más débilmente:
son extraíbles mediante extracción con sal alta o baja o con un pll al-
to. Las proteínas periféricas están unidas indirectamente a la bicapa
lipídica mediante enlaces covalentes o no envalentes a los dominios
citoplasmáticos (normalmente) de las proteínas incluidas o ancla-
das y están asociadas típicamente con una sola cara de la membrana
(p. cj.. exterior o extracclular frente a interior o citoplasmática).
mientras que muchas proteínas integrales pueden protruir con fre-
cuencia hacia ambos lados. La afinidad con aquellas proteína- aso-
ciadas con la membrana no es una propiedad fija. En vez de eso. las
proteínas pueden tener uniones más o menos débiles según su estado
de fosforilación, de mediación, de glucosilación o de modificación de
:
los lípidos (miristilación. palmitilación o farnesilación( .
Fairbanks y sus colaboradores asignaron nombres a las proteínas
extraídas de las membranas del hematíe (Fig. 27-1 y Tabla 27-l) . IJ
Estas denominaciones se basaron en su movilidad en un sistema de
gel de sodio dodecilsulfato (SDS)-acrilamida: la banda con una mi-
gración más lenta fue la banda (o proteína) 1. la siguiente banda, la
banda 2, etc. Las sub-bandas fueron designadas con decimales. Tras
análisis posteriores, algunas de estas proteínas como las bandas 1 y 2.
espectrina alfa y beta, fueron rebautizadas. Otras proteínas como la
proteína 4.1 nunca fueron redenominadas.
Proteínas integradas en la membrana
Randa .?. La banda 3 (anión intercambiador-1. AE1) es una gli-
coproteína de membrana cuantiosa (106 copias por célula) con una
masa molecular aproximada de 100 kDa. Sirve como regulador del
contenido iónico, deformabilidad. metabolismo intermediario, y se-
15
cuencia del hematíe "'. El NH terminal de la proteína codifica el do-
minio citoplásmico de 4.3 kDa con el COOH terminal de la proteína
dispuesta en hélices y con láminas P para formar el dominio de la
membrana. La región comprendida entre el N H , terminal y el primer
segmento de la membrana forma un dominio interarticulado.
La banda 3 es un anión intercambiador importante (cloruro de bi-
carbonato) del hematíe. Regula las vías metabólicas interrumpiendo
las vías enzimáticas clave, como las enzimas glucolílicas de la glice-
raldehido 3 fosfato dchidrogenasa. fosfoglicerato quina-a y aldolasa.
así como la anhidrasa carbónica I I . La banda 3 contiene lugares de
unión de interacción importante con otras proteínas de membrana in-
cluyendo la anquirina. proteína 4.1. proteína 4.2 y posible espectri-
18
n a " . Los dominios ciloplásmicos de unión a la anquirina son un me-
canismo crítico de unión del esqueleto de la membrana a la membrana
plasmática, y el interdominio que se une a este punto de fijación puede
ser un determinante crucial de la flexibilidad o rigidez del hematíe'".
Cducoforinas. Las glucoforinas son las glucoproteínas integra-
les de membrana más abundantes en los hematíes, y su alto conteni-
do en ácido siálico provoca más del 95'7r de la capacidad de tinción
2
ácido Schiff (PAS) de los hematíes ". Las glucoforinas están O-glu-
cosiladas y formadas por un dominio NH.-tcrminal hidrofílico. un
dominio de una sola hélice y una cola COOH-terminal citoplásmica.
 336 SECCIÓN V ERITROCITOS

Tabla 2 7 - 1 Proteínas principales de la m e m b r a n a del h e m a t í e

Copias Envueltos
Banda Proteína M, M, por célula (%) del Símbolo Localización Amino- Tamaño del N» de los en anemias
(gel) (calC) (X103) Total* del G e n cromosomica ácidos Gen, kb exones hemolíticas

1 a Espectrina 240 280 240 16 SPTA1 1q22-q23 2.429 80 52 HE, HS

2 13 Espectrina 220 246 240 '•'- SPTB 14q23-q24.2 2.137 >100 32 HE, HS
2.1 Anquirina ' 1
210 206 120 4,5 ANK1 8p11.2 1.881 >100 -0 HS

2.9 a Aducina" -03 81 30 2 ADDA 4p16.3 737 85 16 N

23 (i Aducina ' 6
37 80 30 2 ADDB 2p13-2p14 726 -100 l'I

3 Intercambiador
de aniones-1 90-100 102 1.200 27 EPB3 17q21-qter 911 17 2C HS. SAO, Hac
- I Proteína 4.1 80 66 200 5 ELU 1p33-p34.2 588d >100 23 HE

4.2 Palidina72 77 200 5 EB42 15p15-q21 691 20 13 HS

- 3 Desmatina* 48 + 52 43 40' 1 EPB49 8p21.1 383 — — ••J

••- :< p55 e

55 53 80 — MPP1 Xq28 466 — — N

5 p-Actina 43 42 400-500 5,5 ACTB 7pter-q22 37ñ >4 6 N

5 Tropomodulina 43 41 30 TMOD 9q22 359

-5 — N

6 G-3P-D" 35 37 500 3,5" GAPD 12p13.31-p13.1 335 9 N

7 Estomatina 31 32 — 2,5 EPB72 9p33-p34 :>5S •2 7 HSt
— N
7 Tropomiosina 27 + 29 28 80 1 TPM3 1q31 239 —
PAS-1 Glucoforina A" 36 500-1.000 85 GUPA 4q28-q31 -51 >40 7 HE
PAS-2 Glucoforina C" 32 14 50-100 4 GUPC 2q14-q21 128 14 4 HE
PAS-3 Glucoforina B" 20 100-300 10 GUPB 4q28-q31 72 >30 5 II

Glucoforina D' 23 20 1 GUPD 2q14-q21 107 14 4 N

Glucoforina E GUPE 4q28-q31 59 >30 4 N

' Cálculo basado en el estudio 0o los geles de SDS-PAGE de las membranas de hematíes preparadas de donantes de sangre sanos. Para las glucoforinas, ios valores indican la parte de material
PAS-positivo.
• Las bandas 2.1,2.2,2.3 y 2.6 son isotermas proteicas de la anquirina eritroidea. ai menos algunas de las cuales son producidas por proceso de corle alternativo del ARNm de la anquirina.
• No está disponible ninguna denominación numérica de banda desde las adyacentes que migran junto a la banda 3.
a
Se han descrito numerosas isorormas eritrocitarias o no de la proteina 4.1 producidas por proceso de corte alternativo. Los valores corresponden a la isolorma principal de la proteína 4.1 eritroci-
taria.
e
Tanto la desmatina como la p55 migran con la banda 4.9.
' Hay 40.000 formas de desmatina en un hematíe.
a
Se detectan cantidades variables de banda 6 en las membranas de los hematíes.
h
Sólo deteclable con geles teñidos con PAS.
Ñola: HS, eslerocitosis hereditaria: HE. eliptocitosis hereditaria: HPP piropoiquilocitosis hereditaria: SAO, ovalocitosis del sureste de Asia: HAc. acantocilosis hereditaria: HSt. estomatocitosis here-
ditaria: G-3-PD. gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenase: N, no alteraciones hematológicas publicadas

La caracterización del ADNc y de los clones genómicos que codifi-
can las glucoprotcínas ha mostrado que existen dos subgrupos distin-
21
tos . Las glucoforinas A y B son homologas entre sí y están codifi-
cadas en dos genes muy cercanos. Las glucoforinas C y D se originan
de un locus único y no muestran la homología particular de los genes
de las glucoforinas A y B. Las glucoforinas D difieren de la glucofo-
rina C porque inician la translación creando una hélice alternativa. Se
ha clonado otro gen parejo a las glucoforinas A y B. glucoforina E.
22
pero no se ha ligado a ningún producto proteico .
Se están empezando a conocer las funciones de las glucoforinas.
Como las glucoforinas constituyen más del 60% de la carga neta nega-
y las aducinas. Estas proteínas forman un esqueleto de cierre que fija
la superficie interna de la membrana primeramente al unirse a los do-
minios citoplasmáticos de la banda 3 y las glucoforinas.
Espectrina. I.a espectrina es la proteína más abundante y gran-
de del esqueleto de la membrana del hematíe, constituyendo el 75%
de su masa y se presenta en una concentración de 200.000 moléculas
2
por célula *. La espectrina está compuesta por dos subunidades, a y
p. que aunque tienen muchos parecidos son estructuralmcnte diferen-
24 25
tes y están codificadas en genes separados. (Fig. 27-2a) - . Las es-
pectrinas a y (3 contienen repeticiones de 106 aminoácidos homólo-
gos situados en los segmentos de la a-helice que contienen tres
26 27

tiva de la superficie de los hematíes, pueden modular las interacciones hélices antiparalelas conectadas por segmentos no helicoidales - .
hematíe-hematíe y hematíe-célula endotelial. Las GPC. que interaccio- La presencia de repeticiones de espectrina sugiere que la espectrina
2

nan de forma compleja con la proteína 4.1 y p55. desempeñan un papel
critico en la regulación de la estabilidad, deformabilidad, y forma de la
membrana. La carencia de GPC provoca eliptocitos que son menos es-
tables y menos dcformablcs que los hematíes normales. Las glucofori-
nas tienen un papel importante en la inmunohcmatología clínica, apor-
tando un número de antígenos de grupo sanguíneo que incluyen M N .
k k
Ss. Miltenberg V. En (a-). M M y Gerbich (véase Cap. 137).
Otras proteínas integrales de membrana La membrana de los
hematíes contiene otras proteínas integrales de membrana que inclu-
yen la proteína Rh D (véase Cap. 137) y varios canales e iones de la
bomba (véase adelante).
Proteínas periféricas de membrana
Las principales proteínas del esqueleto de la membrana del he-
matíe son espectrina. anquirina. actina. proteínas 4.1. 4.2 y 4.9. p55,
esté involucrada en la duplicación de una gen ancestral simple ".
La estructura fundamental de la molécula de espectrina es que los
heterodímeros a(5 se alinean e interaccionan entre sí de forma antipa-
ralela con respecto al N H . terminal para formar moléculas flexibles,
a 26 29
y con forma de vastago (Fig 27-2 ) - . Estos dímeros posteriormen-
te se asocian entre sí para formar tetrámeros y oligómeros de mayor
orden. Estos tetrámeros, compuestos de múltiples repeticiones, pro-
porcionan un filamento fuerte, elástico y en forma de vastago que se
asocia formando complejos multimoleculares capaces de proporcio-
nar una forma y resistencia a la membrana plasmática subyacente me-
diante la formación de un entramado similar a un enrejado ligado a
las proteínas integrales de membrana'". Las interacciones directas,
débiles en naturaleza, también pueden producirse entre los filamentos
de espectrina y la propia bicapa lipídica. El ensamblaje lado-a-lado
de las cadenas a y (3 de espectrina a modo de cremallera se inicia en
una zona nueleada definida por las cuatro repeticiones de cada cade-
 CAPÍTULO 27 MEMBRANA DEL HEMATÍE 337

Figura 27-2. Espectrina, anquirina, y proteína 4.1 (a) a y p espectrina. Ambas proteínas están compuestas de múltiples segmentos repetitivos triples homólogos helicoidales,
enumerados empezando por el NH terminal. La espectrina a y p parecen tener una orientación antiparalela, configurados en el heterodímero de espectrina. Las regiones ple-
?

gadas representan segmentos no homólogos. Se muestra el dominio al (tríptico peptídico de la espectrina a implicado en la asociación de la espectrina a y p), la zona de nu-
cleación de la espectrina. y la anquirina. actina y zonas de unión a proteínas de la proteina 4.1. En la región superior de la espectrina. la espectrina a y p interaccionan para
formar un heterodímero (SpD) o un tetràmero (SpT). La zona de contacto entre las cadenas a y p del heterodímero de espectrina o de las cadenas opuestas de espectrina a
y p del tetràmero se forma por un segmento helicoidal triple ap combinado (insertar) (b) Anquirina. Se exponen los tres principales dominios estructurales y funcionales, obte-
nidos por digestión proteolítica limitada. Se muestra la banda 3 y las regiones de unión a espectrina. El dominio regulador está su|eto a un empalme alterno amplio, incluyendo
un trozo de banda 2.2. que produce una forma de anquirina activada, (c) Proteina 4.1. Se exponen los cuatro principales dominios funcionales y estructurales, obtenidos por di-
gestión proteolítica limitada. Se muestran las regiones donde la proteína 4.1 se une a otras proteínas de membrana. La proteína 4.1 es una isoforma que deriva de la isoforma
4.1b por desanimación del ácido aspártico 5.8 (véase el texto para más detalles).

na. de ccl9 a ct22 y de ¡SI a (34. respectivamente"Después de la
asociación fuerte de las zonas nucleadas complementarias, se inicia
un cambio conformacional que facilita el emparejamiento de las dos
cadenas restantes. Una variante común de la a espectrina. a , in-
terfiere con la nucleación normal y disminuye la síntesis de cadenas
de espectrina funcionalmente competente y puede influir en la expre-
sión clínica de las mutaciones de espectrina (véase Cap. 43) .
El N H , terminal de la a espectrina y el COOH terminal de la 3
Anquirina. La anquirina es una proteína polar asimétrica que
se puede separar en tres dominios funcionales por proteólisis: un do-
minio unido al N H . terminal de la membrana que contienen una ban-
1Hv
da 3 y otros ligandos. un dominio central que contienen zonas de
unión para la espectrina y un dominio COOH terminal regulador que
?1
influye en las interacciones anquirinas-proteínas (Fig 27-2b) '.
M
El dominio unido a la membrana contienen 24 parejas de repeticio-
nes denominadas repeticiones cdclO/anquirina que contienen múlti-
1

espectrina son las regiones involucradas en la autoasociación de los
heterodímeros a y (i"". La espectrina también se une a la actina y
proteína 4.1 por el N H , terminal de la P espectrina y anquirina por
4
las zonas P15 y R16 cercanas al COOH terminal' "'. Otras secuen-
cias no repetidas en la espectrina facilitan localizaciones de recono-
ples zonas de uniones a proteínas" . Las repeticiones anquirina se
conservan muy bien, y están compuestas por estructuras con forma
de L de una pareja de a hélices que forman unos espirales enrolla-
dos, seguidos de un lazo extenso perpendicular a las hélices y a la
cadena P"\ Estas repeticiones se han encontrado en proteínas con
4

cimiento para la fijación de otros modificadores como las quinasas y
calmodtilina.
Las funciones de la espectrina son mantener la forma celular, re-
gular la movilidad lateral de las proteínas integradoras de la membra-
na y proporcionar la estructura de apoyo de la bicapa lipídica"'. Los
defectos en las localizaciones de las autoasociaciones a y p se aso-
cian a cliptocitosis hereditaria y piropoiquilocitosis (véase Cap. 43).
La heterocigosidad compleja u homocigosidad por defectos externos
a la autoasociación Oy p se asocian con esferocitosis grave heredada
de forma recesiva.
una amplia variedad de funciones '". El dominio regulador consiste
en unas isoformas múltiples producidas por empalmes alternati-
4
vos *'''. Una de estas isoformas (anquirina 2.2) aumenta la unión de
4
la anquirina a la banda 3 y espectrina '.
La anquirina proporciona una unión primaria del esqueleto de la
membrana a través de uniones de espectrina y de la bicapa lipídica con
la banda 3 (Fig. 27-1). La rotura significativa de una de esas uniones
disminuye la estabilidad de la membrana. La anquirina también está
relacionada con la separación local de las proteínas integradoras de
membrana en su dominio funcional de la membrana plasmática. La
 3 3 8 SECCIÓN V
importancia de la anquirina en el mantenimiento de la estabilidad de la
membrana se minimiza al ver que las alteraciones de la anquirina son
la causa más común de esferocitosis hereditaria atipica I véase Cap. 43).
Proteína 4.I. La proteína 4.1 es una fosfoproteína que se puede
separar por digestión quimiotí íptica en cuatro dominios: 30 KDa. 16
KDa. 22 KDa y 24 KDa (Fig. 27-2c). Existen dos formas de peso mo-
lecular, proteína 4.1a y la proteina 4.1b. siendo la proteína 4.1 la do-
minante en los hematíes viejos. La proteína 4.1a deriva de la proteína
4. Ib por deaminación gradual no enzimàtica de los dos residuos Asn
por la edad". Los acoplamientos alternativos producen gran cantidad
de tejido y desarrollo de isoformas de proteína 4.1 en estadios espe-
4650
cíficos , p. cj.. isoformas acopladas de dominios de 10 kDa que
contienen unas zonas de unión espectrina-aelina y proporcionan una
47 w
especificidad de la fase del hematíe ~ . La proteína 4.1 utiliza dos
codones de inicio diferentes. El codon inicial codifica la proteína de
50
1,35 kDa encontrada en la mayoría de las células no criiroides . El
codon de iniciación codifica una proteína de 85 kDa encontrada prin-
cipalmente en los hematíes.
El papel principal de la proteína 4.1 es la unión de la membrana
del esqueleto de actina-espectrina a la bicapa lipidica al facilitar la
formación de complejos entre las fibras de espectrina-actina. el do-
minio citoplásmico de la banda 3 y p55/GPC (Fig. 27-1)". Los de-
fectos cualitativos o cuantitativos de la proteína 4.1 producen la elip-
tocitosis hereditaria (EH) con deficiencia concurrente de GPC y p55
(véase Cap. 43). Las mutaciones de la proteina 4.1 relacionada con la
EH incluyen variantes que afectan a los acoplamientos alternativos de
la proteina 4.1 y a la iniciación del codon. De forma interesante, los
ratones con roturas marcadas en el gen de la proteína 4.1 demuestran,
además de efectos hcmatológicos. alteraciones neurológicas concu-
57
rrentes . La aplicación de esta observación en el hombre con defec-
tos en la proteína 4.1 no se conoce.
Proteína 4.2. La proteína 4.2 es un miembro de la familia de las
5
proteínas transglulaminasas '. Sin embargo, la proteina 4.2 no posee ac-
liv idad transglulaminasa porque ha perdido el residuo crítico en la zona
de localización de la transglulaminasa activa. Existen por lo menos cua-
tro isoformas de proteina 4.2 creada por acoplamientos alternativos: se
54
desconoce el significado funcional de éstos . La proteína 4.2 se fija u
varias proteínas, incluyendo la banda 3. proteina 4.1. anquirina y com-
plejos anquirina-proteína 3. La principal función de la proteína 4.2 es
estabilizar la asociaciones espectrina-actina-anquirina con la banda 3 .
Puede que sólo proteja del envejecimiento prematuro del esqueleto de la
membrana al unirse al calcio y otros cofactores que normalmente acti-
van las transglulaminasa eritrocitarias. ya que estas transglulaminasas
podrían reaccionar con proteínas e inactivarlas. La deficiencia de la pro-
teína 4.2 se ha asociado a la esferocitosis congénila heredada con carác-
ter recesivo (véase Cap. 43). Los hematíes de ratones marcados por
inactivación del gen de la proteína 4.2 son esferocitos deshidratados con
5
un contenido catiónico alterado (incremento K'/descenso de Na*) *.
Proteina pS5. La p55 es un miembro de las fosfoproteínas de la
familia de las proteínas M A G U K (quinasas guaniladas asociadas a la
5
membrana) '. Homologas a las p55 se incluyen proteínas de señal de
transducción. genes supresores lumorales y proteínas importantes en
las interacciones célula-célula. p55 uniones a proteína 4.1 a través de
realces de unión en el dominio COOH terminal de la M A G U K y de
5
GPC a través de realces PDZ *. No se ha descrito ninguna situación
de deficiencia primaria de p55. posiblemente porque es una proteína
que se expresa ampliamente y puede desempeñar un papel crítico en
las interacciones proteína-proteína en otros tejidos. La deficiencia de
la proteína 4.1 o GPC provoca la deficiencia concomitante de p55.
Los estudios de esta proteína tan interesante pueden desembocar en
mecanismos importantes, por lo que la membrana del hematíe influ-
ye en los procesos celulares.
Aducina. La aducina es una fosfoproteína unida a calcio/calmo-
dulina localizada en el complejo de unión de espectrina-actina. y está
5
compuesta de heterodímeros de aducina a y (i ''. Las aducinas a y |5
son proteínas cstructuralmente similares codificadas por genes separa-
dos''". La aducina contiene un dominio de fosforilización " M A R C K S "
• ERITROCITOS
que regula el calcio/calmodulina y el deslizamiento de los filamentos
l 6:
de actina'' - . La aducina origina la interacción de la espectrina y aclina
w
y se une y desliza los filamentos de .tetina"' . No se ha descrito ningu-
na enfermedad en el hombre por deficiencia primaria de aducina. Los
tatOtieS marcados con aducina inactivada sufren de anemia esferocítica
compensada, esto sugiere que las aducinas pueden ser genes candida-
tos de una forma de esferocitosis hereditaria recesiva''".
Otras proteínas periféricas de membrana. I .a dermatina ( proteí-
na 4.9). tropomiosina. proteínas relacionadas con troponina v otras pro-
teínas asociadas con la actina en células distintas a hematíes se encuen-
tran en los hematíes. No se ha descrito la función de estas proteínas. Por
ejemplo, la cantidad de dermatina presente en los hematíes desciende
de forma espectacular durante la maduración del hematíe, esto sugiere
que puede representar un papel impórtame en la maduración celular.
FUNCIONES DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO
Las funciones de la membrana del eritrocito incluyen el ensamblaje y
la organización de las proteínas de la bicapa lipídica y del esqueleto
subyacente, proporcionando al hematíe su deformabilidad y estabili-
dad únicas, participando en la biogénesis y en el envejecimiento de la
membrana, y proveyendo una barrera impermeable entre el citoplas-
ma del eritrocito y el medio ambiente externo.
E N S A M B L A J E Y O R G A N I Z A C I Ó N DE LA M E M B R A N A
La organización de la membrana se consigue mediante las interaccio-
nes entre las proteínas integradas en la membrana y otras moléculas
que contactan los lados hidrofílicos de la membrana y mediante las
interacciones entre proteínas o entre las proteínas y los lípidos de la
bicapa o del esqueleto de membrana subyacente. La avidez de estas
interacciones está regulada por modificaciones posteriores a la tra-
ducción de las proteínas participantes. Mediante la utilización de los
dominios citoplasmáticos de las proteínas integradas como puntos de
anclaje, el esqueleto de la membrana no sólo se fija a la bicapa lipídi-
ca. también proporciona un medio para ordenar la organización topo-
lógica de las proteínas Iransmembrana'*. Este anclaje obliga a la mo-
55
vilidad a lo largo del plano transverso.
En la membrana sana del eritrocito, el esqueleto de membrana
aparece como una red con forma de celosía, con alrededor del 60% de
la bicapa lipídica laminada al esqueleto de membrana subyacente"".
Cuando se extienden las preparaciones de esqueleto, se pueden véase
las proteínas individuales del esquelclo como una red de hexágonos
muy ordenados. Las esquinas de cada hexágono son estructuras glo-
bulares llamadas complejos de unión, compuestos por complejos de
actina-F. así como de dematina. aducina y proteína 4 . 1 " Los tetrá-
meros de espectrina forman los brazos de los hexágonos, puenteando
los complejos de unión individuales. Los puentes de espectrina están
formados en su mayor parte de tetrámeros de espectrina con tetráme-
ros o hexámeros dobles ocasionales. Cada letrámero de espectrina es-
tá compuesto por dos heterodímeros «p ensamblados en sus regiones
de "cabecera" en tetrámeros. En sus extremos, los tetrámeros se unen
a los complejos de unión de la actina con ayuda de la proteína 4.1 y
de la aducina. La proleína horizontal superior de coniacto es impor-
tante en el mantenimiento de la integridad estructural de la célula, so-
portando la alta fuerza de tensión del eritrocito.
El esqueleto está fijo a las proteínas integradas de la membrana
mediante varias interacciones entre proteínas (Fig. 27-1 ) - ' - . Los2 6SM
tetrámeros de espectrina están conectados a la anquirina. la principal
proteína de unión del esqueleto a la membrana, mediante un lugar de
interacción en la espectrina p. La anquirina se enlaza al esqueleto
de membrana subyacente de tetrámeros de banda 3. la principal pro-
teína de membrana del hematíe. En los extremos distales de los tetrá-
meros de espectrina. la espectrina se une a la membrana por vía de un
enlace con la proteína 4.1. que se une con la GPC y la proteína p55.
 CAPÍTULO 27 • MEMBRANA DEL HEMATÍE 339

A d e m á s , t a n t o l a e s p e c t r i n a c o m o l a p r o t e í n a 4.1 s e
u n e n f u e r t e m e n t e a la f o s f a t i d i l s e r i n a , q u e se l o c a l i z a a. Doblegamiento de la membrana b. Deformación esquelética
de f o r m a preferente en la cara interna de la bicapa li- Deformación elástica bajo un
p í d i c a . Estas i n t e r a c c i o n e s verticales entre proteínas á r e a d e superficie c o n s t a n t e
y e n t r e las p r o t e í n a s y los lípiclos son c r í t i c a s en la e s -
tabilización de la bicapa l i p i d i e s , i m p i d i e n d o su pér- y=o,5
d i d a p o r las c é l u l a s .
C o m o se trató en el C a p í t u l o 4 3 . la esferocitosis
h e r e d i t a r i a se c a r a c t e r i z a por los d e f e c t o s en las i n t e -
racciones verticales, que llevan al desacoplamiento de c. Transformación discocito-
la b i c a p a l i p í d i e a d e l e s q u e l e t o y a u n a l i b e r a c i ó n de equinocito-estomatocito
m i c r o v e s í c u l a s d e l a m e m b r a n a " " . P o r e l c o n t r a r i o , los
p r i n c i p a l e s d e f e c t o s en la c l i p t o c i t o s i s h e r e d i t a r i a y en Expansión de la
la p i r o p o i q u i l o c i t o s i s a f e c t a n a las i n t e r a c c i o n e s hori- cara externa
zontales de las p r o t e í n a s d e l e s q u e l e t o de la m e m b r a -
na que m a n t i e n e n la integridad h i d i m e n s i o n a l del es-
queleto.

L a s p r o t e í n a s d e l a m e m b r a n a d e l h e m a t í e están
sujetas a u n a g r a n v a r i e d a d de m o d i f i c a c i o n e s p o s t e -
r i o r e s a la t r a d u c c i ó n u o t r o s e f e c t o s r e g u l a d o r e s i n -
c l u y e n d o la fosforilación, la aeilación de ácidos gra-
sos, l a m e t i l a c i ó n . l a g l u c o s i l a c i ó n . l a d e s a m i d a c i ó n .
2
la oxidación y la rotura proteolítica l i m i t a d a : excep-
t o l a f o s f o r i l a c i ó n d e las p r o t e í n a s d e m e m b r a n a , c u -
yas m o d i f i c a c i o n e s son r e l a t i v a m e n t e e s t a b l e s e i r r e -
versibles. Por el c o n t r a r i o , la f o s f o r i l a c i ó n de las
proteínas de la m e m b r a n a representa un sistema alta-
mente d i n á m i c o de varias proteínasquinasas y fosfa-
tasas q u e f o s f o r i l a n y d e s f o s f o r i l a n c o n s t a n t e m e n t e
la s e r i n a , la t r e o n i n a y los r e s i d u o s de t i r o s i n a . c o n
frecuencia de un m o d o específico del a m i n o á c i d o o
del sitio de la proteína, regulando débilmente por
t a n t o l a a s o c i a c i ó n d e las p r o t e í n a s d e m e m b r a n a .
Además, las a s o c i a c i o n e s d e las proteínas de la
m e m b r a n a están i n f l u i d a s p o r u n a v a r i e d a d d e f a c t o -
res i n t r a c e l u l a r e s . i n c l u y e n d o el c a l c i o y la c a l m o d u -
l i n a . los f o s f o i n o s i t o l e s y los p o l i a n i o n e s c o m o e l
2.3-bisfosfoglicerato.
L a s u p e r f i c i e d e l h e m a t í e está c a r g a d a n e g a t i v a -
m e n t e , p r i n c i p a l m e n t e por su alta concentración de
c
residuos de ácido n e u r a m í n i c o . El \9 /i d e e s t o s r e -
siduos se e n c u e n t r a sobre la g l u c o f o r i n a A. con el
resto soportado por las otras g l u c o f o r i n a s y por la b a n -
y=0,5
x=2
El estiramiento no es
e v i d e n t e m e n t e mayor. L a s
Expansión de la
proteínas del e s q u e l e t o
cara interna
recolocadas producen una
Estomatocito deformidad p e r m a n e n t e (plástica).
Figura 27-3. Propiedades materiales de la membrana del hematíe, (a) Doblegamiento de la membrana. El
grado de encorvamiento de la membrana está limitado por la compresibilidad limitada de la bicapa lipídiea.
El traslado rápido del colesterol (diamantes sombreados) desde la cara interior a la exterior reduce la com-
presión de la cara interna de la bicapa. por tanto, facilita el doblegamiento. (b) Deformación esquelética.
Mientras que la hidrofobicidad de la bicapa lipídiea de la membrana del hematíe predice el aumento de su
área de superficie sin ruptura, la membrana puede sufrir una gran deformación con un área de superficie
constante debido a las propiedades viscoelásticas del esqueleto de la membrana. Durante la extensión en
un eje. el esqueleto sufre una tensión [rectángulo superior). Tras el cese de una fuerza externa, se recu-
pera un área de superficie cuadrada debido a las conexiones proteicas con la red elástica del esqueleto
que permanece intacta. La extensión en un eje importante o prolongada conlleva a una recolocación de la
red del esqueleto debido a una ruptura de las conexiones existentes entre las proteínas del esqueleto y a
la formación de nuevos contactos entre las proteínas. Esto conlleva a una deformación plástica permanente
(rectángulo inferior), (c) Hipótesis de la bicapa emparejada y de la transformación eslomatocilo-discocito-
equinocito. La forma del hematíe refleja la relación de las áreas superficiales de las dos caras de la bicapa
lipídiea. Los componentes (triángulos negros) que se intercalan preferentemente dentro de la cara externa
de la bicapa lipídiea producen su expansión seguida de la crenación del hematíe (equinocitosis o acanto-
cilosis). Al contrario, la expansión de la cara interna de la bicapa lipídiea produce una forma de copa (es-
tomatocitosis) e invaginaciones de la superficie.

da 3. Las alteraciones en la carga de la superficie del

eritrocito parecen tener efectos deletéreos sobre la
c é l u l a . P o r e j e m p l o , e n los h e m a t í e s f a l c i f o r m e s , l a a g r u p a c i ó n d e l a
c a r g a d e s u p e r f i c i e p u e d e tener u n p a p e l e n l a a d h e s i ó n d e estas c é l u -
las a la s u p e r f i c i e de las c é l u l a s e n d o t e l i a l e s .
DEFORMABILIDAD CELULAR Y ESTABILIDAD
DE LA MEMBRANA
L a p r o p i e d a d m á s i m p o r t a n t e d e los h e m a t í e s n e c e s a r i a p a r a l a s u -
7
p e r v i v e n c i a n o r m a l es l a d e f o r m a b i l i d a d ' . L a deformabilidad se r e -
fiere a la c a p a c i d a d d e l e r i t r o c i t o p a r a s u f r i r d i s t o r s i o n e s y d e f o r m i -
d a d e s y l u e g o v o l v e r a su f o r m a n o r m a l sin roturas o p é r d i d a s de su
i n t e g r i d a d . E s t o s e e j e m p l i f i c a e n l a p a r e d d e los senos e s p l é n i c o s .
d o n d e los h e m a t í e s s e c o m p r i m e n a t r a v é s d e los e s t r e c h o s c a n a l e s
e n t r e las c é l u l a s e n d o t e l i a l e s q u e d e l i m i t a n l a p a r e d d e los senos e s -
p l é n i c o s . L a d e f o r m a b i l i d a d c e l u l a r d e los e r i t r o c i t o s está d e t e r m i n a -
d a por tres f a c t o r e s : 1 ) l a g e o m e t r í a c e l u l a r ( f o r m a d e d i s c o b i c ó n c a -
v o ) : 2 ) l a v i s c o s i d a d c i t o p l a s m á t i c a . d e t e r m i n a d a p r i n c i p a l m e n t e por
las p r o p i e d a d e s y la c o n c e n t r a c i ó n de la h e m o g l o b i n a en las c é l u l a s :
y 3 ) las p r o p i e d a d e s v i s c o e l á s t i c a s i n t r í n s e c a s d e l a m e m b r a n a d e l
h e m a t í e ( o d e f o r m a b i l i d a d d e l a m e m b r a n a ) " . E n t r e estos f a c t o r e s , l a
g e o m e t r í a c e l u l a r d e t e r m i n a d a por l a c o n t r i b u c i ó n d e l a r e l a c i ó n s u -
p e r f i c i e - v o l u m e n e s e l m á s i m p o r t a n t e , tal y c o m o s e e j e m p l i f i c a p o r
l a l e s i ó n c e l u l a r d e los e s f e r o e i t o s h e r e d i t a r i o s . P o r o t r o l a d o , las p r o -
p i e d a d e s v i s c o e l á s t i c a s i n t r í n s e c a s d e l h e m a t í e s u e l e n tener u n e f e c t o
relativamente pequeño en la supervivencia del hematíe. L o s ovalocitos
d e los asiáticos d e l sudeste son m u y r í g i d o s , t e n i e n d o u n a s u p e r v i v e n -
cia n o r m a l in vivo.
La geometría celular, por e j e m p l o , la f o r m a de disco bicóncavo
de los h e m a t í e s , es c r í t i c a para su s u p e r v i v e n c i a . E s t a f o r m a de la su-
p e r f i c i e c e l u l a r p r o p o r c i o n a u n a r e l a c i ó n alta d e área s u p e r f i c i a l r e s -
pecto al v o l u m e n celular. El v o l u m e n n o r m a l del eritrocito es de alre-
c
d e d o r d e )() u m ' : e l á r e a d e s u p e r f i c i e m í n i m a q u e p u e d e e n c a j a r este
v o l u m e n sería u n a e s f e r a d e a l r e d e d o r d e ° 8 p m " . E l área d e s u p e r f i -
c i e d e u n d i s c o b i c ó n c a v o q u e e n c i e r r a este v o l u m e n e s d e a l r e d e d o r
d e 140 u m \ A s í . s ó l o l a f o r m a p r o p o r c i o n a a l h e m a t í e u n a c o n s i d e r a -
ble c a n t i d a d de m e m b r a n a sobrante y citoesqueleto. Este hecho pro-
p o r c i o n a e l área d e s u p e r f i c i e d e m e m b r a n a d e sobra n e c e s a r i a c u a n d o
los h e m a t í e s s e h i n c h a n . D e f o r m a m á s i m p o r t a n t e , esta d i s p o s i c i ó n
g e o m é t r i c a p e r m i t e a los h e m a t í e s ser c o m p r i m i d o s c o n f o r m e s u f r e n
la d e f o r m a c i ó n \ la d i s t o r s i ó n d e b i d a s a la s o b r e c a r g a m e c á n i c a de la
c i r c u l a c i ó n . L a p é r d i d a d e m e m b r a n a por l a f a g o c i t o s i s p a r c i a l e n las
anemias hemolíticas inmunes o por fragmentación de pedazos de
m e m b r a n a de la célula en pacientes con déficit en el citoesqueleto
p r o d u c e f o r m a s e l i p t o c í l i c a s o e s f e r o c í t i c a s . t e n i e n d o u n á r e a d e su-
 3 4 0 SECCIÓN V
pcrticie m u y reducida y. por l a m o , mucha menos d e f o r m a b i l i d a d ' .
La r e d u c c i ó n c o n s i g u i e n t e en la t o l e r a n c i a de estas c é l u l a s a la s o b r e -
c a r g a o s m ó t i c a e x p l i c a e l p o r q u é las a n e m i a s d e b i d a s a los d e f e c t o s
de la m e m b r a n a se a c o m p a ñ a n con frecuencia de fragilidad osmótica,
l a base d e l a p r u e b a d e l a b o r a t o r i o c l í n i c o . P o r e l c o n t r a r i o , s i los e r i -
t r o c i t o s son h i n c h a d o s c o n a g u a , s e c o n v i e r t e n e n m a c r o e s f e r o c i t o s
menos deformables.
A s í . es o b v i o q u e la o r g a n i z a c i ó n d e l e s q u e l e t o de m e m b r a n a y su
a n c l a j e a la m e m b r a n a p l a s m á t i c a i n f l u y e en la e s t a b i l i d a d y en la d e -
f o r m a b i l i d a d d e l h e m a t í e . E n e l e s t a d i o d e r e p o s o , los s e g m e n t o s p l e -
g a d o s e n h é l i c e d e l a e s p e c t r i n a están m u y e n r r o l l a d o s . L a d e f o r m a -
c i ó n de la m e m b r a n a se a c o m p a ñ a de un r e p o s i c i o n a m i e n t o de la red
del esqueleto de m e m b r a n a basado en especlrina-actina. desenrollan-
d o y e x t e n d i e n d o a l g u n a s m o l é c u l a s d e e s p e c t r i n a . m i e n t r a s q u e otras
se c o m p r i m e n y se pliegan, de m o d o que no provocan un c a m b i o neto
e n e l á r e a d e s u p e r f i c i e . D e esta m a n e r a , c a m b i a l a f o r m a p e r o n o e l
área d e s u p e r f i c i e . L a i n t e n s i d a d c o n l a q u e esta e x t e n s i ó n y c o m p r e -
sión se p u e d e realizar d e t e r m i n a la intensidad de la d e f o r m a b i l i d a d .
L a s m u t a c i o n e s o las a l t e r a c i o n e s a d q u i r i d a s en las p r o t e í n a s de la
m e m b r a n a q u e i n f l u y e n e n l a r e d basada e n c s p c c t r i n a - a c t i n a d e p r o -
teínas p r o v o c a una p é r d i d a d e m e m b r a n a c o n u n a d i s m i n u c i ó n c o n s i -
g u i e n t e d e l área de s u p e r f i c i e y un c a m b i o en la g e o m e t r í a c e l u l a r .
L a v i s c o s i d a d d e l h e m a t í e está d e t e r m i n a d a sobre t o d o p o r e l c o n -
tenido de h e m o g l o b i n a " ' . A concentraciones intracclulares normales
(27 g/dl-35 g/dl). la viscosidad contribuye m u y poco a la deformabi-
l i d a d c e l u l a r . C u a n d o los e r i t r o c i t o s s e d e s h i d r a t a n , a u m e n t a l a c o n -
centración efectiva de h e m o g l o b i n a intracclular y la viscosidad au-
m e n t a e x p o n e n c i a l m e n l c . L a s b o m b a s y los c a n a l e s d e l a m e m b r a n a
m a n t i e n e n n o r m a l m e n t e los v o l ú m e n e s i n t r a c c l u l a r e s q u e s o p o r t a n
las c o n c e n t r a c i o n e s d e h e m o g l o b i n a p o r d e b a j o d e l n i v e l c o n e l q u e
la v iscosidad citoplasmática tiene un i m p a c t o en la d e f o r m a b i l i d a d .
L a s a n o m a l í a s h e r e d a d a s d e las b o m b a s y d e los c a n a l e s ( p . e j . . x e r o -
c i t o s i s h e r e d i t a r i a ) o las p e r t u r b a c i o n e s p r o v o c a d a s p o r l a p o l i m e r i -
zación o la cristalización de la h e m o g l o b i n a (p. ej.. anemia falcifor-
me o e n f e r m e d a d de la H b C ) conllevan una deshidratación c e l u l a r y
un gran a u m e n t o de la viscosidad del h e m a t í e .
PROPIEDADES MATERIALES DE LA MEMBRANA
L a s p r o p i e d a d e s m a t e r i a l e s d e l a m e m b r a n a r e f l e j a n las p r o p i e d a d e s
tanto de la b i c a p a lipídica c o m o del esqueleto. D u r a n t e la d e f o r m a -
c i ó n , l a m e m b r a n a sufre u n o s d o b l e c e s , q u e están l i m i t a d o s p o r l a i n -
c o m p r e s i b i l i d a d d e l a b i c a p a l i p í d i c a . S e h a p r o p u e s t o q u e los d o b l e -
ces s e f a c i l i t a n por e l t r a s l a d o r á p i d o d e l c o l e s t e r o l d e s d e l a c a r a
i n t e r n a a l a e x t e r n a ( F i g . 2 7 - 3 ) . C u a n d o los h e m a t í e s están s u s p e n d i -
dos e n s o l u c i o n e s h i p o t ó n i c a s . c o m o d u r a n t e las p r u e b a s d e f r a g i l i d a d
osmótica (véase el C a p . 4 3 ) . se h i n c h a n , a l c a n z a n d o una f o r m a casi
esférica d e b i d o a que la bicapa de la m e m b r a n a no puede expandir su
á r e a de s u p e r f i c i e m á s de un V7c a un 49c. L a s d i s m i n u c i o n e s a ñ a d i -
das d e l a p r e s i ó n o s m ó t i c a p r o v o c a n u n a r u p t u r a d e l a m e m b r a n a , y l a
h e m o g l o b i n a intracclular se descarga en el sobrenadante.
E l e s q u e l e t o d e l a m e m b r a n a d e t e r m i n a tanto las p r o p i e d a d e s s ó -
lidas c o m o las s e m i s ó l i d a s d e l a m e m b r a n a . L a s p r o p i e d a d e s s ó l i d a s
se e j e m p l i f i c a n por la e x t e n s i ó n e l á s t i c a de las c é l u l a s , q u e r e c u p e r a n
c o m p l e t a m e n t e s u f o r m a n o r m a l d e s p u é s d e retirar l a f u e r z a a p l i c a d a .
U n e j e m p l o e s u n a c é l u l a q u e h a sido d e f o r m a d a c u a n d o pasa a t r a v é s
d e las a b e r t u r a s d e l a p a r e d d e los senos e s p l é n i c o s . E s t a r e c u p e r a c i ó n
e l á s t i c a d e l a f o r m a n o r m a l está f a c i l i t a d a p o r l a a n a t o m í a m o l e c u l a r
ú n i c a d e l a r e d e s q u e l é t i c a . C o m o los h e x á g o n o s i n d i v i d u a l e s s e e n -
c u e n t r a n e n u n a c o n f i g u r a c i ó n c o m p a c t a , n o e x t e n d i d a c o n los c o m -
p l e j o s de u n i ó n u n o al l a d o d e l o t r o y los b r a z o s de e n t r e c r u z a m i e n t o
d e los t e t r á m e r o s d e e s p e c t r i n a p l e g a d o s e n t r e e l l o s , s e p e r m i t e n
g r a n d e s e x t e n s i o n e s u n i d i r e c c i o n a l e s sin r u p t u r a s d e l a r e d ( v é a s e l a
H i g . 2 7 - 3 ) . E l e s q u e l e t o p e r m a n e c e i m p e r t u r b a b l e d u r a n t e esta d e f o r -
m a c i ó n . Por otro lado, la aplicación de fuerzas grandes o prolongadas
p e r m i t e n a los elementos del esqueleto reorganizarse con una nueva
c o n f i g u r a c i ó n , lo que produce una d e f o r m a c i ó n plástica permanente.
• ERITROCITOS
C u a n d o l a f u e r z a e s e x c e s i v a , s e p r o d u c e l a r u p t u r a . U n e j e m p l o son
los vasos d a ñ a d o s c u a n d o los h e m a t í e s son a t r a p a d o s p o r los a c ú m u l o s
d e f i b r i n a : tras l i b e r a r s e d e e l l o s , los e r i t r o c i t o s están d e f o r m a d o s d e
forma permanente o fragmentados.
BIOGÉNESIS Y ENVEJECIMIENTO DE LA MEMBRANA
La biosíntesis de las proteínas de la m e m b r a n a se p r o d u c e a s i n c r ó n i c a -
m e n t e durante la e r i l r o p o y c s i s . P r e c o z m e n t e en el d e s a r r o l l o e r i l r o i d e .
las p r i n c i p a l e s proteínas d e l esqueleto de la m e m b r a n a ( e s p e c t r i n a . a n -
7 7
q u i r i n a y la p r o t e í n a 4 . 1 ) son s i n t e t i z a d a s ' ' . S i n e m b a r g o , se r e c i c l a n
r á p i d a m e n t e y no se e n s a m b l a n en una r e d p e r m a n e n t e . En el estadio de
p r o e r i t r o b l a s t o se inicia la síntesis de la banda 3 y. junto c o n la síntesis
de p r o t e í n a 4 . 1 . se i n c r e m e n t a hasta el estadio de e r i t r o b l a s t o t a r d í o .
D u r a n t e este t i e m p o , los n i v e l e s de A R N m y la síntesis de las proteínas
e s p e c t r i n a y a n q u i r i n a d i s m i n u y e n . P o r el c o n t r a r i o , la parte de e s p e c -
t r i n a y a n q u i r i n a r e c i é n e n s a m b l a d a s sobre l a m e m b r a n a a u m e n t a p r o -
g r e s i v a m e n t e , y el r e c a m b i o de estas proteínas de m e m b r a n a d i s m i n u y e .
El r e c l u t a m i e n t o y la e s t a b i l i z a c i ó n a u m e n t a d o s de la espectrina y la
a n q u i r i n a sobre la m e m b r a n a , a pesar de la d i s m i n u c i ó n de la síntesis de
estas p r o t e í n a s , están r e l a c i o n a d o s t e m p o r a l m e n t e con un a u m e n t o p r o -
g r e s i v o en la síntesis de b a n d a 3 y de p r o t e í n a 4 . 1 . los fijadores p r i n c i -
pales d e l a b i c a p a a l esqueleto d e l a m e m b r a n a " ' . A s í . los p r i m e r o s e s l u -
d i o s s u g i r i e r o n q u e los pasos precoces d e l e n s a m b l a j e d e l a m e m b r a n a
d e l h e m a t í e estaban c o n t r o l a d o s p o r l a p r o d u c c i ó n d e l a b a n d a 3 . d o n d e .
Iras la i n s e r c i ó n en la m e m b r a n a , se e n s a m b l a d i r e c t a m e n t e a los c o m -
p l e j o s m a c r o m o l e e u l a r c s estables a p a r t i r de las reservas p r e s i n t e t i z a -
7
das d e otras p r o t e í n a s " - * . E l p a p e l d e l a b a n d a 3 e n e l e n s a m b l a j e d e
la m e m b r a n a ha sido cuestionado por los siguientes h a l l a z g o s recientes:
I ) L a o r g a n i z a c i ó n d e las reservas p r e f o r m a d a s d e los e l e m e n t o s d e l c i -
toesqueleto i n d u c i d o s por la síntesis de la b a n d a 3 no se ha e n c o n t r a d o
en c é l u l a s no t r a n s f o r m a d a s : y 2) la b a n d a 3 i n ú t i l de los ratones m u e s -
tra u n a biogénesis de la m e m b r a n a n o r m a l a pesar de q u e las m e m b r a -
79 80
nas de sus h e m a t í e s son inestables en la c i r c u l a c i ó n - .
L a b i o s í n t e s i s y e l e n s a m b l a j e d e las s u b u n i d a d e s d e e s p e c t r i n a
son c o m p l e j o s . La b i o s í n t e s i s de e s p e c t r i n a P s o b r e p a s a a la de e s -
p e c t r i n a a en los e r i l r o b l a s t o s p r e c o c e s d e r i v a d o s t a n t o de un o r i g e n
e m b r i o n a r i o ( s a c o v i t e l i n o ) c o m o f e t a l / a d u l t o ( h í g a d o / b a z o ) . Esta r e -
l a c i ó n s e m a n t i e n e d u r a n t e los e s t a d i o s t a r d í o s d e l a c r i t r o p o y e s i s e n
las c é l u l a s e m b r i o n a r i a s , p e r o n o e n los e r i t r o c i t o s t a r d í o s y los r c t i -
c u l o c i t o s d e r i v a d o s d e o r i g e n f e t a l / a d u l t o . E n estas ú l t i m a s c é l u l a s , l a
expresión del gen de la espectrina a a u m e n t a , mientras que la expre-
sión del gen de la espectrina p se m a n t i e n e constante, p r o d u c i e n d o
u n a p r e d o m i n a n c i a del A R N m y de la proteína espectrina a durante
los e s t a d i o s t a r d í o s , c u a n d o s e p r o d u c e e l e n s a m b l a j e a c t i v o d e l a
m e m b r a n a actual más rápidamente. Las subunidades de espectrina
c<P se i n c o r p o r a n a la m e m b r a n a en u n a r e l a c i ó n e s t o i q u i o m é t r i c a
7 4 1 s :
1:1. m a n t e n i e n d o sus n i v e l e s d e s í n t e s i s " . Este p u n t o es i m p o r -
tante e n e l a n á l i s i s d e las a n e m i a s h e m o l í t i c a s h e r e d a d a s . L a síntesis
de la e s p e c t r i n a a h u m a n a s u p e r a a la de e s p e c t r i n a P en 2:1 d u r a n t e
los e s t a d i o s t a r d í o s d e l a c r i t r o p o y e s i s . c u a n d o p r e s u m i b l e m e n t e s e
produce el ensamblaje de membrana rápidamente. La capacidad de
las s u b u n i d a d e s d e e s p e c t r i n a P d e t e r m i n a n por t a n l o e l n i v e l m á x i m o
y l a c a n t i d a d d e e n s a m b l a j e d e e s p e c t r i n a e s t a b l e . A s í . las m u t a c i o n e s
q u e r e d u c e n los n i v e l e s firmemente e s t a b l e s de la e s p e c t r i n a P r e c i é n
s i n t e t i z a d a t e n d r á n u n m a y o r i m p a c t o l e n o l í p i c o q u e las m u i a c i o n e s
que provoquen un descenso c o m p a r a b l e en la biosíntesis de la espec-
t r i n a a . L o s a n á l i s i s d e los p a c i e n t e s c o n a n e m i a s h e m o l í t i c a s h e r e d i -
tarias s o p o r t a n esta p r e d i c c i ó n ( v é a s e e l C a p . 4 3 ) .
En el estadio de eritroblasto o r t o c r o m á l i c o . c u a n d o la biogénesis
d e l a m e m b r a n a está casi c o m p l e t a d a , l a m e m b r a n a c e l u l a r s u f r e una
1 14
serie d e pasos d e r e m o d e l a c i ó n c r í t i c o s * - ' . L a m e m b r a n a q u e r o d e a
al núcleo contiene un a n i l l o de actina que parece participar en la ex-
5
p u l s i ó n del n ú c l e o del e r i t r o b l a s t o * . A l m i s m o t i e m p o , e l esqueleto
d e e s p e c t r i n a s e separa e n l a z o n a d e l r e t i c u l o c i t o i n c i p i e n t e , m i e n t r a s
q u e a l g u n o s r e c e p t o r e s d e s u p e r f i c i e s e a g r u p a n e n las r e g i o n e s d e l a
m e m b r a n a que rodean al núcleo expulsado.
 CAPÍTULO 27
Figura 27-4. Principales vias de transporte de iones de los eritrocitos humanos. AE-1 :
banda 3, el intercambiador de aniones; AQP1: es el canal de agua acuaporina 1;
KCC-1 : KCI sistema de cotransporte de la familia de los cotransportadores del catión
cloruro: NKCC2: forma molecular basolateral de cotransporte de Na-K-CI; SK: canal
conductor de potasio pequeño. Remodelada con el permiso de Brugnara".
Parte de la síntesis de espeetrina. de banda 3. de proteína 4.1 y de
GPC continúa en el reliculocito recién enucleado. pero la mayoría de
las rcmodelaciones de la membrana se producen tras la traducción. El
reticulocito es multilobular y móvil: posee mitocondrias. polirriboso-
mas y muchas proteínas de membrana que están ausentes o son mu-
cho menos abundantes en los hematíes maduros. Además, la compo-
sición de fosf'olípidos y la distribución de los lípidos entre dentro y
fuera es diferente. Los reticulocitos son mucho menos deformablcs y
considerablemente más inestables mecánicamente que los eritrocitos
maduros. La maduración comienza en la médula ósea y dura de 2 dí-
as a 3 días. Se completa en la circulación y quizá en el bazo, donde se
ha llamado perfeccionamiento esplénico. Los reticulocitos primero
tienen forma de copa, adquiriendo después su forma final de disco bi-
cóncavo. Este proceso implica una gran reorganización tanto de los
fosfolípidos de la membrana como del citoesqueleto y las proteínas
incluidas, así como la pérdida de lípidos y proteínas, incluyendo re-
ceptores de transferrina. insulina y fibronectina.
Envejecimiento del hematíe
El mecanismo de envejecimiento del hematíe se trata en el Capítulo 29.
Hematíes fetales
Los eritrocitos fetales se diferencian en una serie de aspectos que in-
cluyen la actividad tanto de las enzimas glucolíticas como de las no
glucolíticas. la alteración del metabolismo del ATP y del fosfato, di-
ferencias en el contenido de metahemoglohina y de la afinidad al oxí-
geno, y características de almacenamiento alteradas (revisadas en
Gallagher"''!. Estos eritrocitos muestran una rigidez aimicnt.ula. una
fragilidad mecánica mayor y una disminución de la vida media (me-
dia de 45 días a 70 días) comparados con los hematíes del adulto.
Hay también diferencias en las membranas de los eritrocitos feta-
les y del adulto. Los antígenos A B O y I y los receptores para la ad-
sorción de los antígenos séricos del sistema de Lewis se expresan de
forma incompleta. Las membranas fetales son más permeables a los
cationes monovalentes y contienen menos actividad de ATPasa-Na*-
K". Contienen más fosfolípidos y colesterol por célula y. como con-
secuencia, tienen una mayor relación de superficie-volumen y son li-
geramente más resistentes osmóticamente que las células adultas. La
relación de la esfingomielina con la fosfatidilcolina está aumentada
en las membranas letales y existen diferencias en la composición de
los ácidos grasos, pero estos cambios tienden evidentemente a equili-
brarse entre sí. ya que la fluidez de la membrana es normal. La com-
posición proteica de la membrana del hematíe fetal es cuantitativa-
mente normal.
• MEMBRANA DEL HEMATÍE 341
PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA
La membrana normal del hematíe es casi impermeable a los cationes
monovalentes y divalentes. por tanto mantienen un contenido alto de
potasio, bajo de sodio y muy bajo de calcio. Por el contrario, el he-
matíe es altamente permeable al agua y a los aniones, que se inter-
cambian realmente, y como resultado convierte a los eritrocitos en
osmómetros casi perfectos. Las vías de transporte de agua e iones en
la membrana del hematíe (Fig, 27-4) incluyen bombas de membrana
consumidoras de energía, sistemas favorecidos por el gradiente y va-
1
rios canales "''*. Un rasgo importante del hematíe es su capacidad
para mantener un volumen constante. Los mecanismos por los que
los hematíes son "sensores" de los cambios en el volumen celular y
activan las vías de regulación de volumen apropiadas son desconoci-
dos. La glucosa se transporta sin gasto de energía utilizando un
transportador, mientras que las proteínas muy cargadas, como el ATP
y los compuestos relacionados, no cruzan la membrana normal del
hematíe, aunque el fosfocnolpiruvato es una excepción a esta regla
(Cap. 140).
Los efectos de la ruptura de la barrera de permeabilidad del he-
matíe se ilustran por la hemolisis mediada por el complemento. La
activación del complemento sobre la superficie del hematíe lleva a
la formación del complejo de ataque a lu membrana, compuesto de
componentes terminales del complemento incluidos en la bicapa lipí-
dica. Este complejo multimolecular actúa como un canal de cationes,
permitiendo los movimientos pasivos del sodio, del potasio y del cal-
cio a través de la membrana de acuerdo con sus gradientes de con-
centración. Atraídos por fijadores de aniones, como la hemoglobina,
el ATP y el 2.3-BPG. el sodio se acumula en lu célula excediendo la
pérdida de potasio y sobrepasando los esfuerzos compensatorios de la
bomba de Na*/K*. El aumento resultante en los cationes monovalen-
te! intracclulares y de agua se sigue por una hinchazón de la célula y.
por último, de una hemolisis osmótica.
Bombas de membrana dependientes de energía
En el hematíe, dos bombas de cationes dependientes de ATPasa mo-
vilizadoras de iones mantienen el sodio y el calcio intracelular bajos
y el potasio alto"". La ATPasa Na*-K' inhibida por ouabaína (la bom-
ba de sodio) extrae el sodio a cambio de potasio en una estoiquiomc-
tría de 3:2. La ATPasa-Ca" es una bomba activada por calmodulina
que extrae calcio del hematíe y mantiene una concentración intrace-
lular de calcio muy baja, protegiendo así a la célula de los múltiples
efectos dañinos del calcio. Ejemplos de estos efectos dañinos inclu-
yen la cquinocitosis. la vesiculación de la membrana, la activación de
la calpaína. la proteólisis de la membrana y la deshidratación celular.
El calcio intracelular elevado juega un papel importante en la fisio-
patología de la enfermedad de las células falciformes. ya que los ni-
veles aumentados de calcio intracelular observados durante la falci-
formación se deben a un aumento en el flujo de C a " y a una
actividad reducida de la ATPasa-Ca". La membrana también contie-
ne un transportador de G S S G dependiente de ATP (Cap. 26) y siste-
mas de transporte de aminoácidos.
Sistemas dependientes de gradiente
El gradiente Na~/K" establecido por la bomba de sodio es utilizado
por varios sistemas pasivos dependientes de gradiente para mover io-
7
nes a través de la membrana del hematíe" . Éstos incluyen el cotrans-
portador K'Cl*. la banda 3 (véase lo anterior), el cotransportador Na'-
K"-CI y el ¡ntercambiador Na'-H*. El cotransportador N a ' - K ' - C I
juega tan sólo un pequeño papel en el hematíe. El intercambiador
Na'-H* parece jugar un papel primordial en la maduración precoz del
eritrocito. El K*-C1* es un típico cotransportador mediado por el
transporte que es particularmente activo en los reticulocitos"'''*'. Es
activado mediante la hinchazón celular, la acidificación, la disminu-
ción del magnesio intracelular y la tio-oxidación.
 342 SECCIÓN V
Canales
L o s canales del hematíe incluyen canales abiertos por voltaje ( m e d i a -
dos por la A T P a s a N a * K * ) , c a n a l e s de a g u a (las a c u a p o r i n a s ) y el c a -
nal de K' activado por C a " . El canal de K' activado por C a " . t a m -
bién llamado canal tic Canias tras s u d e s c u b r i m i e n t o p o r e l D r .
G e o r g e G a r d o s , p r o v o c a una p é r d i d a selectiva d e K * e n respuesta a u n
a u m e n t o e n e l C a " intracclular'"''-'. E n las c é l u l a s f a l c i f o r m e s . l a a c -
t i v i d a d a u m e n t a d a t a n t o del c a n a l d e G a r d o s c o m o d e l c o t r a n s p o r t a -
d o r K ' - C l c o n l l e v a a una p é r d i d a n e t a d e К ' y a g u a , l l e v a n d o a l a dcs-
h i d r a t a c i ó n c e l u l a r y a la f o r m a c i ó n de e r i t r o c i t o s i n t e r m e d i o s e
9 3
h i p e r d e n s o s ' " . Recientemente se ha intentado la m a n i p u l a c i ó n far-
m a c o l ó g i c a d e estos dos c a n a l e s para c o n s e g u i r l a h i d r a t a c i ó n c e l u l a r
d e los h e m a t í e s y m e j o r a r e l p r o n ó s t i c o c l í n i c o d e los p a c i e n t e s c o n
enfermedad de células f a l c i f o r m e s " ' * ' .
L a s a c u a p o r i n a s son p r o t e í n a s d e c a n a l e s d e m e m b r a n a q u e sir-
v e n c o m o p o r o s s e l e c t i v o s a t r a v é s d e los c u a l e s e l a g u a c r u z a l a
m e m b r a n a p l a s m á t i c a " ' " . La a c u a p o r i n a - 1 . A Q P I . que se expresa en
m u c h o s t e j i d o s , i n c l u y e n d o los e r i t r o c i t o s , c o n t r i b u y e a l a c a p a c i d a d
del h e m a t í e p a r a ajustarse r á p i d a m e n t e a los c a m b i o s de la o s m o l a l i -
d a d . L a A Q P 1 c o n t i e n e e l e p í t o p o del g r u p o s a n g u í n e o d e C o l l ó n . L a
base g e n é t i c a d e l raro f e n o t i p o d e C o l t o n h a s i d o i d e n t i f i c a d a c o m o
u n a m u t a c i ó n del N P A m u y c o n s e r v a d o o r i g e n d e l a f u n c i ó n d e c a n a l
e s e n c i a l d e l a A Q P 1 " " . L o s i n d i v i d u o s sin g r u p o d e C o l t o n n o e x h i b e n
u n f e n o t i p o c l í n i c o o b v i o , a u n q u e los r a t o n e s c o n i n a c t i v a c i ó n s e l e c -
t i v a d e l a A Q P l s e c o n v i e r t e n e n I t i p e r o s m o l a r e s tras l a r e s t r i c c i ó n d e
1
fluidos" ". R e c i e n t e m e n t e , se han presentado evidencias de la presen-
c i a d e A Q P 3 e n los e r i t r o c i t o s 1 0 1
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 C A
Estructura y función de la hemoglobina
Helen M. Ranney y Vijay Sharma
Como proteína transportadora de un gas, la hemoglobina tie-
ne propiedades extraordinarias, reflejando los cambios es-
tructurales en la dcsoxihemoglobina tetramérica con sus gru-
pos hemos unidos a cuatro moléculas de oxígeno. Entre los
cambios estructurales se encuentran los cambios en la posi-
ción del hierro del nenio y en la intersubunidad hidrófoba y la
sal unidas a la desoxihemoglobina que se rompen conforme
los ligandos se unen a la hemoglobina. Las hemoglobinas liga-
das que no transportan oxígeno, presentes normalmente en
cantidades mínimas, incluyen la metahemoglobina, donde el
hierro del hemo está en forma férrica (oxidado), la carboxihe-
moglobina, donde se une el monóxidn de carbono al hierro del
hemo y se disocia de forma mucho más lenta que el oxígeno, y
la nitrosohemoglobina, donde el óxido nítrico está unido al
hierro del hemo y se disocia incluso más lentamente que el
monóxido de carbono. Los aumentos en la metahemoglobina
o en la carboxihemoglohina pueden ser el resultado de exposi-
ciones a tóxicos. Las múltiples funciones fisiológicas del óxido
nítrico (factor de relajación endotelial) han centrado la aten-
ción en la alta afinidad de los grupos hemo por el óxido nítri-
co y el potencial de unión ligado a la oxigenación del óxido ní-
trico por los residuos de cisteína P93.
La función de la hemoglobina es transportar oxígeno desde los pul-
mones a los tejidos y dióxido de carbono desde los tejidos a los pul-
mones, y también sirve para destruir la molécula de óxido nítrico fi-
siológicamente importante. Se ha desarrollado para realizar sus
funciones de transporte de manera muy eficaz: I) la afinidad del oxí-
geno por la hemoglobina permite una saturación casi completa con el
oxígeno en los pulmones, así como una descarga eficiente del oxíge-
no en los tejidos: 2) su afinidad crece con la oxigenación, producien-
do una forma sigmoide en la curva de disociación del oxígeno: y 3) la
desoxihemoglobina se une a protones y la oxihemoglobina libera pro-
tones. La última propiedad, expresada como el electo alcalino de
Bohr. también facilita la carga de oxígeno en los pulmones y la des-
carga en los tejidos. Los modelos de Perutz de la hemoglobina oxige-
nada y desoxigenada proporcionan una proíundización importante en
la base estructural de estos tres rasgos principales del equilibrio del
oxígeno con la hemoglobina, hl lector se referirá a dos' de las mu-
chas fuentes excelentes para un análisis detallado de las relaciones
entre estructura y función.
Los papeles de las diferentes partes de la molécula de hemoglo-
bina en equilibrio se han deducido a partir de su secuencia de ami-
noácidos, de su conformación helicoidal, de los modelos derivados
,J
de cristalografía con rayos x , de los estudios de la cinética de las
reacciones de la hemoglobina con ligandos' y de las observaciones
utilizando la resonancia magnética nuclear.'' La concentración de
hemoglobina en los hematíes humanos es extraordinariamente alta
(34 g/dl). y su eficiencia como transportador de oxígeno se alcanza
mediante su empaquetamiento en células flexibles de forma óptima
para la difusión de los gases.
I-os anónimos y las abreviaturas que aparecen en este capitulo son: BPG. bisfosfogli-
cerato; cGMI*. guanosin monofosfalo cíclico; Hb. hemoglobina: H b l . . hemoglobina li-
gada.
P Í T U L O 2 8
ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA
Las hemoglobinas normales de los mamíferos contienen dos pares de
cadenas polipeptídicas distintas: una cadena de cada par es a o similar
a la a y la otra no es a <p. yo 6). Las cadenas a de todas las hemoglo-
binas humanas encontradas después de la embriogénesis precoz son la
misma. Las cadenas no a incluyen la cadena P de la hemoglobina nor-
mal del adulto [hemoglobina A (ot,p,)|. la cadena y de la hemoglobina
fetal |hemoglobina P (cuy;)] y la cadena 5 de la hemoglobina A, [he-
c
moglobina A ( a , 5 , ) ] . el componente más raro que constituye un 2.5 /r
:
de la hemoglobina de los adultos normales.
En la secuencia de aminoácidos de cada cadena de polipéptidos
ciertos residuos parecen ser críticos en la estabilidad y en la función.
Dichos residuos son normalmente el mismo (invariable) en las cade-
nas a o p. Las valinas del extremo N H , de las cadenas P son impor-
tantes en las interacciones con el 2.3-BPG 'bisfosfoglicerato ha re-
emplazado el antiguo término de difosfogliceralo). Los residuos del
extremo C son importantes en los puentes salinos que caracterizan a
las moléculas libres. Las zonas de contacto entre las cadenas y entre
el hemo y la globina tienden a contener residuos invariables. Al con-
trario que muchas proteínas, la hemoglobina nativa no contiene unio-
nes disulfuro: de sus seis grupos -SH (residuos de cisteína a 104. P93
y pl 12). sólo los dos residuos p93 están expuestos al disolvente.
ESTRUCTURA PRIMARIA DE LAS CADENAS DE GLOBINA
Las cadenas no a <p. y. 8 o e) son todas de 146 aminoácidos de longitud:
la cadena P comienza con una v aliña y una histidina. Los residuos del
extremo C son Tyr (5145 y His pi46. La cadena Ó (de la hemoglobina
A2) se diferencia de la cadena p (de la hemoglobina A) en sólo 10 resi-
duos. Los primeros ocho residuos y los residuos del extremo C (127 al
146) son los mismos en las cadenas 6 y p. Los tetrámeros de cadenas p
(hemoglobina H) se pueden encontrar en la a talascmia.
La cadena y de la hemoglobina fetal (hemoglobina F) se diferen-
cia de la cadena p en 39 residuos. Los residuos del extremo N de la
cadena y y de la cadena P son la glicina y la valina. respectivamente,
mientras que los residuos del extremo C. Iyrl45 y His 146. son los
mismo tanto en las cadenas y como en la p. Se hallan cantidades apre-
: ciables de cadenas y libres en los hematíes de algunos niños con a ta-
lascmia: las cadenas libres y. así como las p. pueden formar homote-
trámeros conocidos como hemoglobina de Bart. Además de los
distintos residuos del extremo N. son notables muchas otras diferen-
cias en la estructura primaria de las cadenas y y P: la cadena y contie-
ne isolcucina. mientras que las cadenas p no. La resistencia aumenta-
da a los álcalis de la hemoglobina F y de la hemoglobina de Bart (y ) 4
ha sido atribuida a los diferentes aminoácidos en los residuos 112 y
130 (PCys y Tyr por yThr y Trp. respectivamente).
(;
Los genes y están duplicados: uno codifica para la glicina ( y) y
,v 7
el otro para la alanina ( y) en el residuo 176. dando lugar a dos tipos
de cadenas y. Además, un polimorfismo frecuente, la sustitución de la
treonina por la isolcucina. es hallado frecuentemente en el residuo 75
de la cadena *y.
ESTRUCTURA SECUNDARIA
Alrededor del 75*/f de los aminoácidos en las cadenas a o P tienen
una disposición helicoidal. Todas las hemoglobinas estudiadas tienen
345
 346 SECCIÓN V
un contenido helicoidal similar (Fig. 28-1«). Ocho zonas helicoida-
les, enumeradas de la A a la H. se producen en las cadenas p. La no-
menclatura de la hemoglobina especifica que los aminoácidos en las
hélices se designan por el número del aminoácido y la letra de la hé-
lice, mientras que los aminoácidos entre las hélices toman el nombre
del aminoácido y las letras de las dos hélices. Así. el residuo EF3 es
el tercer residuo del segmento que conecta las hélices E y F. mientras
que el residuo F8 es el octavo residuo de la hélice F. El alineamiento
de acuerdo con la designación helicoidal hace evidente la homología:
el residuo F8 es la histidina proximal ligada al hemo. y la histidina en
el lugar distal del hemo es la E7.
2 3
ESTRUCTURA TERCIARIA DE LAS CADENAS ra Y p
La estructura terciaria de las cadenas a y p se muestra en la Eig. 28-
1/». El grupo prostético de la hemoglobina es la ferroprotoporfirina IX.
• ERITROCITOS
Contacto
el),
Contacto
2.3 D P G
BETA,
a,p¡ Contacto
Figura 2 8 - 1 . (a) Representación de la estructura de las cadenas B. Las flechas indi-
can los lugares de sustitución en algunas de las hemoglobinas inestables, (¿>) La mo-
lécula de la hemoglobina, como se deduce de los estudios por difracción de rayos x.
se muestra arriba. La molécula está compuesta de cuatro subunidades: dos cadenas
a idénticas (trozos claros) y dos cadenas (5 idénticas [trozos oscuros). El 2,3 BPG se
une a las dos cadenas p en la molécula de la desoxihemoglobina. (c) diagrama es-
quemático de la rotación del dimero a p relativo al tx,B. en el cambio de la estructu-
; ?
ra cuaternaria de la desoxihemoglobina (lineas sólidas) a la carboxihemoglobina (lí-
neas punteadas). Ligeramente modificada de J Mol Bio 129. J. Baldwin y C. Chothia.
Haemoglobm: the structural changes related to ligand binding and its allostenc me-
chanism. Pág. 196.1979. con el permiso de los autores y del editor. Academic Press
Ltd.. Londres
Su estructura se muestra en la Figura 28-2n. El grupo hemo se locali-
za en una hendidura entre las hélices F. y F de cada cadena (Fig. 28-
2/»). Las cadenas laterales de propionato altamente polares del hemo
están sobre la superficie de la molécula y están ionizadas a un pH fi-
siológico. El resto del hemo está dentro de la molécula, rodeado de re-
siduos no polares, excepto dos histidinas. El átomo de hierro está en-
lazado mediante una unión coordinada del nitrógeno imidazólico (N)
de la histidina F8: la histidina E7 distal. sobre el otro lado del plano
del hemo. no está unida al átomo de hierro, pero está muy cerca del lu-
gar de unión del ligando.
En ambos tipos de cadenas hay una preponderancia de residuos
no polares en la inmediata vecindad del hemo. Sobre el lado proxi-
mal. los residuos importantes en contacto con el hemo son Val FG5.
Leu FG3. His F8. Leu F7. Leu H19 y Leu F4: sobre el lado distal. los
contactos importantes del hemo son Phe CD4. His E7. Leu G8. Val
El 1 y Lys EN). La V producida por las hélices E y F proporciona las
 CAPÍTULO 28 • ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA 347

H,C CH-CH,

CH •COOH
2

Figura 28-2. (a) Estructura del hemo (ferroprotoportirina IX). (6) Grupo hemo y su medio ambiente en la cadena a libre.
8
Sólo se muestran lados seleccionados de las cadenas: el hemo 4-propionato se ha omitido (Gelin y cois. ).

principales paredes del bolsillo del hemo. Las hélices B. (i y H for-
man el suelo, y los segmentos C y CD guardan la apertura de este bol-
sillo. Los rasgos más importantes del bolsillo del hemo son los si-
guientes:
desemparejados en los orbitales i¡ del hierro. En ambas subunidades
de la desoxihemoglobina el anillo imidazólieo de la His F8 proximal
está en posición asimétrica con respecto a los nitrógenos de la porli-
rina del hemo. así como el átomo de C, está más cerca de la porfirina
8
N , que el C está del N,„ (véase la Fig. 28-2¿>).
(1 6

1. La "jaula" hidrofóbiea alrededor del hemo proporciona la princi-

Tanto en las subunidades a como en las P de la desoxihemoglo-
pal fuer/a de estabilización para la unión del hemo a la proteína.
bina humana, el lugar de unión del ligando está bloqueado. En las
El lado de las cadenas fuertemente empaquetado que constituye la
subunidades a una molécula de agua está anclada a la His E7 distal.
jaula DO permite movimientos importantes del hemo.
;
No hay uniones directas entre la molécula de agua y el átomo de hie-
2. En un medio no polar es mucho más difícil oxidar el F e * a F e ' ' . rro. En las cadenas p. el grupo metilo de la Val El I descansa a 1.8 A
Este rasgo facilita la unión del oxígeno sin oxidación. del sitio de unión del ligando. Ambos grupos tendrán que moverse
3. En las subunidades |) de la desoxihemoglobina el grupo metilo de la fuera del camino antes de que el ligando pueda unirse al hierro'.
Val El 1 está en contacto mediante fuerzas de van der Waal con
la porlirina. Este sobrecruza el radio de las fuerzas de van der Waal
del o de los ligandos hemo (O.. CO y NO). Este obstáculo estérico ESTRUCTURA CUATERNARIA' 2

mediante la Val E11 es mucho menor en las cadenas a'.

4. Dos átomos de la histidina distal (E7) están en contacto mediante En el estado desoxidado, el tetrámero de hemoglobina se mantiene
fuerzas de van der Waal con la porfirina tanto en la oxihemoglobi- unido por uniones de intersubunidades de sal y por contactos hidro-
na como en la desoxihemoglobina. y el imidazol N también cruza fóbicos entre las subunidades. además de un cierto número de enlaces
por encima con el lugar de unión del ligando. La histidina lateral de hidrógeno.
de la cadena también actúa como una puerta para el lugar de unión
I. Uniones de intersubunidades de sal (Fig. 28-3). Cuatro de estas
del ligando, no permitiendo al ligando entrar o salir a menos que
uniones de sal que implican a la Arg HC3( 141). están entre las dos
rote hacia fuera del camino.
cadenas a. Las dos uniones de sal que implican a la His HC3( 146)
5. Los residuos hidrofóbicos en los segmentos C y CD que guardan están entre las cadenas p y a. Hay dos uniones de sal intramole-
la apertura del bolsillo hemo excluyen efectivamente los ligandos culares en las cadenas p.
polares de la entrada al bolsillo del hemo.
6. El imidazol N de la histidina proximal está unido mediante hidró-
geno al carboxilo de la Leu F4 y al OH de la Ser F5. Esta unión de , . N H , \ — HlOi, lys
hidrógeno y las cadenas laterales vecinas sustentan a la His F8 ,COO\' \"COO - A 4 a , Aip
proximal en una posición bástanle rígida.
7. Tanto los hemos a como P forman alrededor de 75 contactos con " N H i " - — - NA1 j , VJI
HC3 a, Arg
30 átomos en 16 residuos de globina en cada bolsillo del hemo. cf-
-
Aunque la estructura con rayos x de la desoxihemoglobina indica Gu» ' COO- H9 a, Aip
una porfirina plana con el hierro desplazado 0.6 Á fuera del plano en
las cadenas a y 0.63 Á en las cadenas p\ los datos del modelo de los C O O - - - N H , - — C 5 a , Lyi
componentes y las consideraciones basadas en la geometría de míni-
ma energía sugieren que el plano de los nitrógenos pirrólicos podría
ser desplazado cerca del hierro 0.22 Á en las cadenas « y 0.17 Á en HC3!3,H¡s
las cadenas P. comparado con el plano medio de los carbonos de la
porfirina. La diferencia de energía entre la porfirina en forma de cú- FGI ¡3,Aip COO- lm-
pula y su estructura plana es pequeña. El átomo de hierro, tanto en las
desoxihemoglobinas como en las metahemoglobinas. se encuentra en CD2,'>,Glu COO -Gu»' -FG4*, Arj otH5 His"

una órbita alta, y se ha sugerido que su radio iónico es demasiado lar-

Figura 28-3. Puentes de sal en la desoxihemoglobina ('= grupo ionizable menos pro-
go para entrar en el plano del anillo tic la porfirina. El estado de la ór- tonado a pH 9,0 que a pH 7,0). Estos grupos constituyen un 60% del efecto alcalino
bita de la hemoglobina derivada depende del número de electrones de Bohr. El resto se debe a la His aH5 (Perutz').
 348 SECCIÓN V
2. Coniactos entre subunidades a,p| (o ct.p.) y a,p, (o ct.p,) (véase
la Fig. 28-1/»).
a. El contacto a,fj,. Este contacto más amplio, entre las subuni-
dades a, y p|. implica 32 residuos, incluyendo 126 átomos.
4 enlaces de hidrógeno y I enlace de hidrógeno mediado por
disolvente.
b. El contacto c<|p. Ligeramente menos extenso que los contactos
;
a , P , . afecta a 27 residuos, incluyendo 107 átomos. 6 enlaces de
hidrógeno y 3 enlaces de hidrógeno mediados por disolvente.
UNIÓN DEL 2,3-BPG AL TETRÁMERO DE DESOXIHEMOGLOBINA
En la desoxihemoglobina. el 2.3-BPG está situado en la cavidad cen-
tral entre las dos cadenas p (véase la Fig. 28-16)'. Los grupos fosfato
forman puentes salinos con los grupos amino P N-lerminales y los
imidazoles de la histidina P2 y pi43: los grupos carboxilo se unen a
la Lys P82.
CAMBIOS ESTRUCTURALES QUE SE PRODUCEN
10
EN LOS LIGANDOS UNIDOS "
Los cambios que se van produciendo desde la forma estructural deso-
xi a la forma oxigenada (Fig. 28- le) son de dos tipos: los cambios es-
iruclurales terciarios en las subunidades de dímeros a , P , (o « P ) y el
: :
cambio en la estructura cuaternaria, en la que la posición de a , P :
cambia relativamente a ct.p.. Los dos cambios estructurales están
combinados.
La formación de las uniones del ligando al hierro necesitará del
desplazamiento del átomo de hierro a través del plano del hemo. Esto
llevará al átomo C de la histidina demasiado cerca de los átomos de
r oxígeno de los estados T y R y para el efecto Bohr ' consiste en el re-
porfirina N y C en el anillo pirrólico. provocando grandes tensiones
l h
esteáricas. Los cambios en la estructura terciaria afectan al hemo. a la
histidina proximal. a la hélice F. al ángulo F G . y todos ellos disminu-
yen la tensión esteárica que se produce como resultado de la forma-
ción del enlace entre el ligando y el metal.
Los cambios más importantes en la estructura terciaria parecen ser
el desplazamiento de la hélice F aproximadamente I A a través del
plano del hemo. la inclinación de la hélice F respecto al hemo y el mo-
vimiento del hemo y del ángulo FG a través del centro de la molécula.
Este movimiento de la hélice F lleva a la histidina proximal desde su
posición asimétrica en la desoxihemoglobina a una posición más si-
métrica en la hemoglobina ligada. El movimiento de los hemos P ex-
trae el lugar de unión del ligando de la vecindad de la Val PE 11. que
puede entorpecer la unión del ligando en el estado reducido. Estos
cambios en la estructura terciaria están ligados a los cambios cuater-
narios mediante el movimiento de los ángulos FG. Las hélices C y los
ángulos FCi del dfmero a , P , están en contacto con los ángulos FG y las
hélices C del a.p.en ambas estructuras cuaternarias. Los contactos en-
tre el Ot|FG y el P C (y el a , F G y el P,C) actúan como "uniones flexi-
:
bles" y sufren sólo movimientos relativamente pequeños. Los contac-
tos entre el a,C y el p.FG (y el ct.C y el P,FG) actúan como regiones
de cambio que tienen dos posiciones estables distintas. El cambio en-
tre las dos posiciones estables implica un movimiento relativo de apro-
ximadamente 6 A.
El cambio estructural cuaternario que se produce en la unión del
ligando a la hemoglobina implica la rotación de la zona de acopla-
miento del dímero a P en relación al a , P , de alrededor de 14.9° y un
: ;
desplazamiento de alrededor de 0.8 A. El número total de intersub-
unidades de puentes de hidrógeno y los contactos pueden no cambiar
significativamente, pero se vuelven menos rígidos.
Los puentes salinos carboxilo implicados en la Arg all('3( 141) no
se forman en la estructura ligada cuaternaria porque el espacio entre el
a , P i y el a.p, es demasiado estrecho para que estos residuos ocupen
la posición que tienen en el estado desoxi cuaternario. Los residuos
carboxilerminales His PHC3( 146) están separados de la Lys aC5(40).
el grupo al que están unidos en el estado desoxi. mediante un cambio
• ERITROCITOS
( hemoglobina
Tabla 2 8 - 1 N o m e n c l a t u r a de las estructuras cuaternarias de la
Ligadas (unidas al oxígeno) Libres (reducidas)
Oxi Desoxi
Eslado-R Estado-T
Reíaiado Tenso
Baja almidad
Alia afinidad
de 7 Á que se produce en estas regiones en el cambio de la estructura
cuaternaria.
La rotación y el desplazamiento del dímero a p . con respecto al dí-
:
mero Ot|P|, mencionado previamente, también vuelven la cavidad cen-
tral demasiado pequeña, especialmente el espacio entre las hélices II de
las cadenas p. para la unión del 2.3-BPG a las dos cadenas p. Además,
la distancia entre los grupos a-amino aumenta de 16 A a 20 A. de modo
que estos grupos no pueden unirse a los fosfatos del 2.3-BPG. Todos es-
tos cambios estructurales provocan la expulsión del 2.3-BPG del tetrá-
mero de hemoglobina en la totalidad de la hemoglobina ligada (véase la
Fig. 28-1/»). Las estructuras cuaternarias de la hemoglobina libre y liga-
da son conocidas como estado-J ("tenso") y estado-R ("relajado"), res-
pectivamente. Otros términos alternativos son. respectivamente, estados
de alta afinidad y baja afinidad o estados desoxi y oxi (Tabla 28-1).
BASES ESTRUCTURALES DE LA AFINIDAD DEL OXÍGENO
EN LOS ESTADOS T Y R Y EL EFECTO BOHR
Un mecanismo propuesto para calcular las diferentes afinidades para el
1
cuento con cristalografía con rayos x y el cálculo de las energías aso-
ciadas a los distintos cambios estructurales que puedan producirse en el
hemo sobre la unión al ligando*'-'''. La baja afinidad de la desoxihe-
moglobina para esle primer ligando parece deberse a la tensión induci-
da por la repulsión esteárica que surge de la posición de la hélice F y.
en particular, de la posición de la histidina proximal en relación al he-
mo: el anillo imidazólico de cada cadena está inclinado de modo que su
interacción con los carbonos del anillo de porfirina produce un obstá-
culo cstérico para la formación de la unión del oxígeno al hierro. Los
cambios en la estructura cuaternaria llevados a cabo por los cambios en
la estructura terciaria mediante los cambios en las intersubunidades de
contacto (particularmente en el p,FG-a,C y el p,FG-a.C) colocan la
histidina proximal en estructura R en una posición simétrica con res-
pecto al plano del anillo de porfirina. y así minimiza la interacción esté-
rica entre el imida/ol (C,) y la porfirina N,,, y un átomo de carbono en el
anillo pirrólico-1. En las subunidades p. un factor adicional aumenta las
afinidades de unión en el estado R: los movimientos de desplazamiento
y rotación de los hemos P sacan el lugar de unión del ligando de la ve-
cindad de la Val El I de la cadena lateral. Ambos factores producen una
unión mucho más fuerte del hierra al oxígeno en la estructura R.
Los cálculos*" sugieren que la geometría del hemo en la desoxihe-
moglobina puede ser muy similar a la del hemo aislado. Si esto es co-
rrecto, el átomo de hierro en la desoxihemoglobina está en su posición
óptima para la coordinación de los cinco iones de una órbita alta del Fe ". :
y hay una pequeña tensión en el hemo libre. Sin embargo, el hemo en la
subunidad ligada en el tetrámero cuaternario desoxi estará bajo tensión.
El cambio estructural descrito antes también provoca un medio
ambiente electrostático alterado de ciertas cadenas laterales de ami-
noácidos con protones (véase la Fig. 28-3). y su constante de disocia-
ción de protones está aumentada:
Desoxi llb« * Oxi Hb + H-
Esta ecuación es la base del efecto Bohr. que se tratará después
como el "Equilibrio del oxígeno de la hemoglobina—La curva de di-
sociación del oxígeno".
 CAPÍTULO 28 ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA 349

MODELO DE LOS DOS ESTADOS
Los mecanismos de unión coordinada de ligandos a la hemoglobina
propuestos por varios estudiosos deben considerarse como provisio-
nales, ya que ninguno de ellos ha sido capa/ de explicar todas las pro-
piedades fisioquímicas de la hemoglobina, incluso cualitativamente.
No está claro en estos modelos en qué punto en la unión tiene lugar la
transición de la estructura de baja afinidad (T) a la de alta afinidad
(R). En el modelo aceptado mayoritariamente" se considera que los
tipos T y R están en un equilibrio rápido:
la afinidad por el oxígeno con el aumento de la saturación describe
una forma sigmoide en la curva de disociación del oxígeno. Los tér-
minos interacción hemo-hemo e interacciones colectivas también
describen estos cambios en la afinidad por el oxígeno en función de
la saturación. La unión de más protones a la desoxihemoglobina que
a la oxihemoglobina. conocida como efecto Bohr. se refleja en el des-
plazamiento a la izquierda de las curvas de disociación del oxígeno
con el aumento del pll. Estas propiedades funcionales son interde-
14
pendicntes o ligadas . La afinidad por el oxígeno depende del estado
de oxigenación (interacciones colectivas) y del pll (electo Bohr).

LC AFINIDAD POR EL OXÍGENO DE LA HEMOGLOBINA

НЫ нь;

donde ii = número de ligandos unidos a la Hb Para la utilidad clínica, la afinidad del oxígeno por lu hemoglobina
¿ = [Hb'J/[Hb«f se expresa normalmente en términos de P „ la presión de oxígeno
4

CmK/K, con la que la hemoglobina está saturada a la mitad. Este valor es de

y K y K, son las constantes de disociación del ligando en los esta-
R
dos R y T. respectivamente. Un cambio en el equilibrio entre los ti-
pos T y R con una saturación fraccionada podrá explicar la unión
coordinada del ligando y otros hechos de la curva de disociación del
oxígeno. El punto de transición de la estructura T a la R adquiere un
significado estadístico y se obtiene por la ecuación
n, = -log i/log C
donde / 1 , es el número de ligandos unidos en el cambio sobre el pun-
to de T a R. Dependiendo de las condiciones experimentales, el valor
de «, para la hemoglobina varía de 2.3 a 3.0.
EQUILIBRIO DEL OXIGENO DE LA HEMOGLOBINA-
CURVA DE DISOCIACIÓN DEL OXÍGENO
Las importantes propiedades de la hemoglobina como transportador
26 torr en los hematíes normales o en los hemolizados concentrados
a 37"C y en un plasma de un pH de 7.4. ( E l pH del interior del he-
matíe es de alrededor de 0.2 unidades más bajo que el pH del plas-
ma.) La presión parcial de oxígeno en el aire ambiental es de alrede-
dor de 100 torr; en el alvéolo pulmonar es de alrededor de 95 torr. El
oxígeno difunde pasivamente a través de la membrana capilar alveo-
lar durante el tiempo (<1 s) en el que el hematíe permanece dentro
de la vasculatura pulmonar. La sangre desaturada de las venas bron-
quiales (y otras) vuelve a las venas pulmonares, produciendo una
Po, de alrededor de 90 torr en el lado izquierdo del corazón: por
ejemplo, la sangre arterial sistémica está casi totalmente saturada
con oxígeno. Conforme la sangre atraviesa los capilares sistémicos.
la liberación del oxígeno está determinada por la Po, de los tejidos.
La parte de la pendiente de la curva de disociación del oxígeno per-
mite que una cantidad relativamente grande de oxígeno sea descar-
gada con un pequeño descenso en el Po,. La Po.cn los capilares de
los distintos órganos varía con el consumo del oxígeno.
El valor de lu P,„lo da el punto medio de la curva de disociación
del oxígeno y no refleja la forma de la curva. Con el aumento de la
afinidad del oxígeno, el valor de la P se hace menor: por ejemplo, la
50

de gases son evidentes cuando se examina la curva de disociación del curva de disociación está "desplazada a la izquierda". Altos valores
oxígeno (Fig. 28-4). La afinidad por el oxígeno aumenta conforme lo de la P_ indican una menor afinidad de la hemoglobina por el oxíge-
VI

hace la saturación con oxígeno de la hemoglobina. Este aumento de no. Desde que la hemoglobina está casi saturada por completo con el
oxígeno a una Po. de 85 torr. un desplazamiento a la derecha en la
curva de disociación facilitará una liberación de oxígeno y una satu-
ración casi completa se producirá en los pulmones.

FACTORES QUE AFECTAN A LA AFINIDAD POR EL OXÍGENO

Los tres determinantes principales del valor de la P„,son la tempera-

tura, el pH y la concentración de 2.3-BPG del hematíe. El aumento en
la afinidad por el oxígeno con bajas temperaturas se observa en los
hematíes o en las soluciones de hemoglobina.
El efecto Bohr se ve en los hematíes y en las soluciones de he-
moglobina (véase el cuadro insertado en la Fig. 28-4). Con el aumen-
to de la concentración de iones de hidrógeno (descenso del pH). la P*,,
aumenta: por ejemplo, la afinidad por el oxígeno disminuye. Los pro-
tones estabilizan el estado T mediante la estabilización de las uniones
de las intersubunidades y de las uniones entre las dos cadenas P y el
50
2.3-BPG: el 2.3-BPG y otros aniones estabilizan la forma T median-
10 20 30 40 60 70 80 90 100
te la unión preferente con la hemoglobina en esta forma. Ambos fac-
( A ) 0| total de la sangre
mi O¿100 mi de SANGRE 273 7.06 11.49 15.12 16.85 17,98 16,75 19,14 19.57 19.60 tores desplazan el equilibrio T a R hacia la forma T (baja afinidad).
(B)0,OISUELTO El desplazamiento de Bohr constituye un sistema lampón impor-
0.03 0.06 0.09 0.12 0.15 0.16 0.21 0.24 ЧХ1 0.X
mi 0^100 mi de SANGRE tante del cuerpo. Cuando la sangre alcanza los tejidos, donde la pre-
(С) 0. COMBINADO sión de oxígeno es menor y la concentración de iones de hidrógeno es-
гл) 7.00 11.40 15.00 16.70 17.80 18.54 18.90 19.30 19.50
CON LA hti IA-81
(D) % SAT DE LA Ht>
tá aumentada por el ácido láctico o el dióxido de carbono, el
Hb O, / CAPACIDAD 115 35 57 75 83.5 as 92.7 94.5 965 97.5
desplazamiento de Bohr de la curva de disociación hace que el oxíge-
D É L O , x 100
no esté más disponible. Conforme la hemoglobina pierde su oxígeno y
Figura 28-4. Curva de disociación del oxígeno de la hemoglobina humana. Insertado:
la libre forma puentes de protones, se disminuyen los cambios en la
Efecto de la temperatura (arriba) y efecto Bohr (abajo) (Comroe' ). s concentración de hidrógeno. La unión del protón de la desoxihemo-
 350 SECCIÓN V
globinu proporciona una parte importante del transporte de dióxido de
carbono: el dióxido de carbono difunde al interior del hematíe, y su
conversión allí a bicarbonato está catalizada por la anhidrasa carbóni-
ca. El ion bicarbonato deja el hematíe, y el ion hidrógeno es captado
por la desoxihemoglobina. La efectividad última de este tampón lisio-
lógico depende de la facilidad con la que el dióxido de carbono o el bi-
carbonato es retenido o eliminado en los pulmones y en los riñones. El
efecto Bohr también se observa en las reacciones de la hemoglobina
con ligandos distintos al oxígeno (p. cj.. el monóxido de carbono, el
etil-isocianuro) y en la oxidación de la hemoglobina a metahemoglo-
bina (efecto oxidante de Bohr).
El dióxido de carbono reacciona con los residuos N-terminal de
las cadenas (i de la hemoglobina para entregar derivados carbamino.
un fenómeno distinto al electo Bohr. Estos derivados carbamino son
de menor importancia en el transporte de dióxido de carbono que la
unión a fosfatos orgánicos.
EFECTOS DEL 2,3-BPG EN EL EQUILIBRIO DE OXÍGENO
Las mediciones normales del P<,, se realizan en condiciones estándar de
temperatura. pH y Po,. Por tanto, las variaciones que se observan en la
afinidad del oxígeno están relacionadas normalmente con la concentra-
16
ción de 2,3-BPG (o con menos frecuecia con la presencia de hemo-
globinas cstructuralmentc diferentes con una afinidad por el oxígeno
alterada). La P„, de toda la sangre o de las soluciones de hemoglobina
aumenta con el incremento en las concentraciones del 2.3-BPG (el va-
lor normal de 2.3-BPG es de alrededor de 5 mmol/litro de concentrado
de eritrocitos!. La relación entre el 2.3-BPG y la P<„ no es lineal: a ma-
yores concentraciones se observan menores incrementos en la P . w
Además de esta estabilización de la forma desoxidada del tetrámero. el
2.3-BPG. debido a que es un anión no permeable, disminuye el pll in-
tracclulur en relación con el pH del plasma. Otros factores, como el
dióxido de carbono en la unión del carbamino y la concentración de la
hemoglobina corpuscular media, probablemente no afectan mucho a la
afinidad del oxígeno de la hemoglobina normal en condiciones clíni-
cas, aunque el efecto del dióxido de carbono es mayor cuando los va-
lores de la P,„a un pH de 7.2 se comparan con los valores de la P . c o ;
que varían de 0 torr a 40 lorr. Una disminución de la afinidad del oxí-
geno dependiente de la concentración en la hemoglobina falciforme re-
fleja la formación de gel de la hemoglobina S desoxigenada.
Los aumentos en la P , se pueden observar en la acidosis o en cual-
M
quier situación (anemia, hipoxia. ascenso a grandes altitudes) en la
que el 2.3-BPG esté aumentado. Se observa una mayor afinidad por el
oxígeno (menor P,„) en las hemoglobinas modificadas mediante trata-
miento con una serie de sustancias, incluyendo el cianato. El papel de
los fosfatos orgánicos en la regulación del oxígeno liberado a los teji-
dos ha proporcionado una explicación al hallazgo, que aunque la afi-
nidad por el oxígeno de la sangre cordal supera a la de la sangre ma-
terna, la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina E aislada no difiere
mucho de la de la hemoglobina A. La afinidad por el oxígeno de la he-
moglobina F sin fosfato es menor que la de la hemoglobina A. pero el
efecto del 2.3-BPG en la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina F
1
es mucho menor que en la hemoglobina del adulto . La afinidad por el
oxígeno de la sangre fetal es así mayor que la de la sangre del adulto,
permitiendo una extracción placentaria más completa del oxígeno de
la sangre materna.
INTERACCIONES COOPERATIVAS
Los avances fisiológicos que se derivan de la forma sigmoide de la
curva de disociación del oxígeno son obvias según los dalos de la
Figura 28-4. Una caída en la Po, de 100 torr a 60 lorr produce una dis-
minución en la saturación de oxígeno del 97,5% al 89'*. mientras que
una disminución de 60 lorr a 20 torr se acompañará por un descenso
en la saturación de oxígeno del 89% al 35% y liberará más de 10 mi
de oxígeno por decilitro de sangre a los tejidos. La siguiente parte en
• ERITROCITOS
"meseta" de la curva de disociación del oxígeno de una Po, de 70 torr
a 100 torr provoca una saturación casi completa de la hemoglobina,
incluso con presiones parciales menores de oxígeno halladas a gran-
des altitudes. Las ventajas de la afinidad por el oxígeno disminuida
como un mecanismo compensador en la hipoxemia se obtienen tan
sólo si la forma sigmoide de la curva de disociación se conserva.
CURVA DE HILL
La curva del log [y/( I - y)] frente al log P „ , se conoce como la curva
de /7/7/. La ecuación de Hill es:
log (y/( I — >)| = log ÁT + n log Po,
donde y= saturación parcial con O-
K = una constante global empírica sin base fisicoquímica
El valor n (pendiente de la curva de Hill a una saturación medial
se toma como una medida conveniente de la cooperalividad. Los va-
lores de // en las hemoglobinas que no están interaciuando que exhi-
ben curvas de disociación del oxígeno hiperbólicas (por ejemplo,
mioglobina y hemoglobina H) es de alrededor de 1. En una hemoglo-
bina tetramérica normal con cuatro sitios de unión para el oxígeno, el
valor máximo de n será de 4.0: sin embargo, se hallan valores de n de
entre 2.7 a 3.0 en la hemoglobina normal con más frecuencia que un
valor de 4.0.
CINÉTICA DE LAS REACCIONES CON LOS LIGANDOS
Las reacciones de la hemoglobina con los ligandos es mucho más rá-
pida que lo necesario para la reacción durante el tránsito en la micro-
vasculatura. La excepción a esto es la lentitud de la disociación del
monóxido de carbono y del óxido nítrico de la hemoglobina, que pro-
voca una afinidad extremadamente alta para estos ligandos de la he-
moglobina y evita el equilibrio del contenido de monóxido de carbo-
no 0 de óxido nítrico de los eritrocitos con el oxígeno en los
pulmones. La curva de disociación del oxígeno no revela detalles de
la reacción total entre la hemoglobina y los ligandos (p. ej.. O,. CO o
NO), que se puede observar cuando uno considera la cantidad de li-
gando unido (las cantidades "entrantes") y los valores de la disocia-
ción de ligando (los valores "salientes") por separado:
"entrame"
Hb + L < » HbL
"saliente"
La unión paso a paso de los ligandos al tetrámero de hemoglobina se
puede describir según los términos del modelo de Adair en cuatro pa-
11
sos . Se han determinado ocho valores constantes de Adair para cua-
tro pasos "entrantes" y cuatro "salientes" para cada ligando (O.. CO
18:
0 NO) y las constantes de equilibrio específicas del ligando ". Sin
embargo, debido a la naturaleza cooperante de las reacciones, la de-
terminación exacta del equilibrio intermedio y de los valores cons-
tantes (pasos 2 y 3) no es fácil, y las constantes para estos dos pasos
son menos exactas.
Las reacciones "entrantes" de oxígeno, de monóxido de carbono
y de óxido nítrico con la desoxihemoglobina son estrictamente de
primer lugar en las concentraciones del ligando y de la hemoglobina:
a partir de aquí, la reacción global es de segundo orden. La velocidad
de la reacción se acelera conforme se va produciendo. Los valores
iniciales se aproximan al valor de la constante, para la formación de
las formas con un ligando. Hb l.\ La o.xihcmoglobina. y en particular
4
la carboxihemoglobina. es fotosensible, y puede perder su ligando
con la exposición a la luz. Esta propiedad se puede usar para estudiar
los valores de las constantes de formación de todos los tipos de li-
gandos. El 5% 0 menos de los ligandos se extraen de la carboxihe-
moglobina llena de ligandos utilizando un fugaz (p. cj.. 2 ps a 1,5 ms)
 CAPÍTULO 28 • ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA 351

fogonazo de luz fuerte: se han observado los valores de la consi- dedor de 100. el óxido nítrico de alrededor de 10 y el monóxido
:i
guiente recombinación con las formas con tres ligandos . Esta reac- de carbono sólo por 2-3.
ción es 40 veces más rápida que la de la desoxihemoglobina normal. 2. El efecto de los fosfatos en la oxihemoglobina se debe primaria-
La rápida reactividad de la hemoglobina libre (denominada Hb*) ha- mente a los cambios en las velocidades de "salida" más que a los
ce pensar que la hemoglobina libre está fija en una forma de alta afi- cambios en las velocidades de "entrada": las formas en estado
nidad. Se ha calculado que la Hb* desciende en la forma regular de- cuaternario T muestran un aumento mayor en las velocidades de
1
soxi por un proceso de primer orden. disociación ". Muchos estudios del equilibrio y de la cinética su-
Los valores de disociación de los ligandos de la oxihemoglobina. gieren que aunque los fosfatos se unan a las cadenas (J. afectan
H b , ( 0 ) . y la nitrosohcmoglobina. Hb.(NO) . también se aceleran
; 4 4
más a las propiedades de las cadenas a.
conforme se produce lu reacción y están muy influidos por los fosfa- 3. Los estudios cinéticos indican que las cadenas a y P en los tetrá-
tos. Para la carboxihcmoglobina. la velocidad de la reacción de diso- meros de hemoglobina tienen una reactividad diferente. Estas di-
ciación del ligando no está muy afectada por los fosfatos. ferencias se observan en las reacciones de la desoxihemoglobina.
5
Los estudios cinéticos extraen hechos interesantes de la unión de así como en la hemoglobina saturada de ligando . La magnitud de
ligandos a la hemoglobina que no son evidentes con la curva de diso- estas diferencias es menor en las reacciones de la ferrohemoglobi-
ciación de ligando aislada: na que en las de la ferrihemoglobina.
5 7
4. Las uniones del óxido nítrico a lu hemoglobina son de 10 a 10
1. La cooperatividad en las reacciones de la hemoglobina, si se con- más fuertes que las del monóxido de carbono y del oxígeno. La vi-
sidera en términos de velocidad "saliente" y "entrante", es muy da media para la desaparición de la nitrosohcmoglobina es de
dependiente de lu naturaleza del ligando. Así. mientras que el mo- aproximadamente 11 h. La velocidad de combinación de ligando
nóxido de carbono muestra una cooperatividad principalmente en del monóxido de carbono está controlado por la activación: por
la velocidad de combinación del ligando, el oxígeno y el óxido ejemplo, la proteína tiene que sufrir algunos cambios estructurales
nítrico muestran una cooperatividad en la velocidad de disocia- antes de que el monóxido de carbono pueda formar un enlace co-
ción del ligando. Estas diferencias surgen de las diferencias en la valente con el hemo. Estas velocidades dependen, por tanto, de la
estereoquímica de estos ligandos. El oxígeno prefiere una unión estructura proteica. Las velocidades de combinación del oxígeno
inclinada (con respecto al eje perpendicular del plano del hemo) y del óxido nítrico, por otra parle, están controladas por la difu-
con el átomo del hierro en el hemo y permite una interacción es- sión: por ejemplo, la formación de uniones del oxígeno al hemo y
teárica con los residuos del extremo distal del hemo. La variación del óxido nítrico al hemo tiene lugar principalmente por un gran
en las constantes de velocidad "saliente", en este caso, refleja cambio en la estructura proteica. Así. la velocidad de reacción del
principalmente la tensión de la unión Fe-O. debida a los factores oxígeno y del óxido nítrico depende mucho menos de la estructu-
esteáricos y/o electrónicos que se originan en el extremo proxi- ra proteica que la velocidad del monóxido de carbono.
mal del hemo. Esto también ocurre con el óxido nítrico. El mo-
nóxido de carbono, sin embargo, prefiere una unión lineal con el
átomo de hierro en el hemo. Los residuos en el extremo distal del
hemo en el bolsillo del hemo —particularmente His E7 y Val El 1 LIGANDOS DE LA HEMOGLOBINA
en las cadenas p— están situados muy cerca del lugar de unión
del ligando y. por tanto, proporcionan un obstáculo estérico en la METAHEMOGLOBINA Y SULFHEMOGLOBINA
formación de la unión del hierro al ligando. Las variaciones en
La meluhemoglobina es hemoglobina en la que el hierro ha sido oxi-
los pasos de las velocidades constantes de "entrada" pura el mo- 1
dado (cx/'P. *). Esta hemoglobina oxidada no es muy capuz de unir re-
nóxido de carbono sin embargo pueden reflejar las variaciones en
versiblemente el oxígeno. La metahemoglobina es de un rojizo oscu-
los obstáculos esféricos de los residuos distales, además de los
ro, con un pico de absorción de 630 nm a pH ácido (Fig. 28-5). El
efectos en el extremo proximal tratados anteriormente. De los va-
espectro de absorción de la metahemoglobina es muy dependiente del
lores de las velocidades "salientes" del monóxido de carbono
pH: a un pH bajo, una molécula de agua se une al hierro y ocupa el es-
también es obvio que la unión Fe-CO es demasiado fuerte para
pacio entre el hierro férrico y la histidina distal. A un pH alcalino, un
responder de la misma forma que la unión Fe-O. a la "tensión"
ion hidroxilo se une al hierro férrico. A un pH ácido, el átomo de hie-
desde el extremo proximal. Se ha sugerido que el bolsillo hemo
rro de acuometahemoglobina está en su estado de órbita mayor y des-
discrimina entre estos tres ligandos mediante interacciones elec-
ciende a una órbita más baja conforme aumenta el pH. En una mezcla
trostáticas con el ligando a unir. Las interacciones electrostáticas
de metahemoglobina y hemoglobina ferrosa normal se forman los in-
favorables estabilizan la unión del oxígeno por un factor de alre-
termediarios llamados híbridos de valencia. Hay tetrámeros en los que

Figura 28-5. Espectro de algunos derivados de la hemoglobina. Coeficientes de extinción comparados con la longitud de la
curva (pH 7,4).
 3 5 2 SECCIÓN V
muchos de los hemos están en forma ferrosa y el resto en forma férri-
ca. Estos híbridos de valencia han sido modelos útiles para el estudio
de la cooperatividad de las subunidades. En una solución de hemoglo-
bina que contenga oxi. desoxi y melahemoglobina la afinidad por el
oxígeno es infrecuente: por ejemplo, la cursa de disociación está des-
plazada a la izquierda y la P está disminuida. Este aumento en la afi-
5 0
nidad por el oxígeno proporciona una explicación de la toxicidad de la
metahemoglobinemia: además de las subunidades férricas no funcio-
nantes, la afinidad aumentada por el oxígeno de los hemos ferrosos
acompañando a los hemos férricos en los tetrámeros obstaculiza la li-
beración del oxígeno. Se cree que las soluciones de melahemoglobina
son mezclas en equilibrio de las estructuras cuaternarias R+T. La in-
gesta de ciertas drogas o la ingesta accidental de agentes oxidantes
puede provocar metahemoglobinemia (véase el Cap. 49).
Con la exposición a algunos agentes tóxicos se forma la suljhc-
moglobina. La sulhemoglobina es un compuesto curioso en el que el
hierro está en forma ferrosa, pero su afinidad por el oxígeno es de al-
rededor de 100 veces menor que la de la hemoglobina normal. El
azufre no está ligado al hierro, pero se halla en el anillo de porfirina
(véase el Cap. 49).
CARBOXIHEMOGLOBINA
La carboxihcmoglobina (carbonomonoxihemoglobina) se produce
por la unión del monóxido de carbono al hierro del hemo. En la car-
boxihemoglobina. el monóxido de carbono está unido en un ángulo
diferente al oxígeno con relación al plano del hemo. La velocidad de
asociación del monóxido de carbono con la hemoglobina es más len-
ta que la del oxígeno: sin embargo, el monóxido de carbono se diso-
cia mucho más lentamente de lo que lo hace el oxígeno. La hemoglo-
bina une monóxido de carbono con una fuerza 200 veces mayor que
la unión del oxígeno. Si la presión parcial del monóxido de carbono
es de 0.59i la de oxígeno, la concentración de carboxihcmoglobina en
equilibrio será aproximadamente la misma que la de oxihemoglobi-
na. Los síntomas de envenenamiento con monóxido de carbono se
producen por la falta de oxígeno en el tejido. Los tetrámeros de he-
moglobina, en la que algunos hemos están unidos al oxígeno y otros
al monóxido de carbono, tienen más afinidad por el oxígeno. El mo-
nóxido de carbono, como el oxígeno, se une reversiblemente al hierro
del hemo de la hemoglobina. Sin embargo, debido a que su disocia-
ción del hierro del hemo es lenta, la afinidad del monóxido de carbo-
no por la hemoglobina es de 210 veces mayor que la afinidad por el
oxígeno. Así. la inhalación de monóxido de carbono, incluso a pre-
siones parciales bajas, produce niveles significativos de carboxihe-
moglobina en la sangre. Por ejemplo, una concentración del 0.1% de
monóxido de carbono en el aire inspirado producirá en equilibrio un
50% de carboxihcmoglobina. El transpone de oxígeno y su liberación
están disminuidos tanto por la incapacidad de la carboxihcmoglobina
para transportar oxígeno como por la mayor afinidad por el oxígeno
de la mezcla de tetrámeros de oxígeno/monóxido de carbono.
Además, el envenenamiento con monóxido de carbono produce va-
rias alteraciones neurológicas. que a veces se producen días después
de la exposición. Los mecanismos que conducen a los déficit neuro-
lógicos no se comprenden, pero se ha sugerido como causa los nive-
les aumentados de reactivos oxigenados, incluyendo el peróxido de
nitrógeno y/o el aumento de la transferencia de electrones. Con nive-
les de carboxihcmoglobina en sangre mayores del 30%-40%, se pro-
ducen marcos, cefaleas y pérdida de conciencia: concentraciones ma-
yores de un 50%-60% son normalmente letales. No hay una
correlación directa entre los niveles de carboxihemoglobina y el de-
sarrollo de disfunción neurológica: la duración de la inconsciencia
tiene una mejor correlación con el pronóstico. La vida media de la
carboxihemoglobina in vivo se puede reducir en un 50% mediante la
administración de oxígeno. En el envenenamiento grave, la utiliza-
ción de oxígeno hiperbárico. si está disponible, reducirá los niveles
de carboxihemoglobina incluso con mayor rapidez.
• ERITROCITOS
Tabla 2 8 - 2 C o n s t a n t e s de velocidad de asociación y disocia-
ción del m o n ó x i d o de carbono, del oxígeno y del
ó x i d o nítrico c o n la h e m o g l o b i n a a 2(TC en un l a m -
p ó n de f o s f a t o 0.1 M a Ph 7,0'
Ligando KON" <S-') K 0 ( F (S-')
CO 1,6 x 105 0.009
1,8 x 107 50.0
NO 2,5 x 107 1.8 x 10-5
' Las constantes son para la asociación y la disoctacion dei prime* ligando a la Hb4 y para a
Hb4L4. respectrvamenle
i '
NITR0S0HEM0GL0BINA Y DERIVADOS NITR0SILAD0S
DEL GRUPO HEMO
El óxido nítrico, otro ligando fisiológico de la hemoglobina, ha atraí-
do el interés en la producción de óxido nítrico y se han demostrado sus
diferentes funciones fisiológicas en muchos tejidos -'. El óxido nítrico 2
estimula una proteína citosólica con un grupo hemo. la guanilato ci-
clasa. que cataliza la formación de GMPc. un mediador de muchas re-
acciones biológicas, incluyendo la relajación del músculo liso vascu-
lar, la inhibición de la agregación plaquetaria y la citotoxicidad de los
macrófagos. La actividad de la guanilato ciclasa está aumentada en 50
veces a 200 veces mediante su reacción con el óxido nítrico y median-
te el cambio del hemo nitrosilado de la nitrosometahcmoglobina y de
2
la nitrosohemoglobina '. La mioglobina y la hemoglobina reaccionan
con el óxido nítrico muy rápidamente y pueden impedir la activación
de la guanilato ciclasa mediante el óxido nítrico endógeno. Muchos de
24
los efectos tóxicos de la hemoglobina libre del estroma han sido atri-
buidos a la vasoconstricción que puede producir desde la pérdida del
óxido nítrico producido en la célula endotelial mediante la unión débil
del óxido nítrico a la hemoglobina extravascular c los tejidos. Sin em-
bargo, el estudio detallado de las reacciones posibles del óxido nítrico
sugieren que la explicación de la toxicidad no puede quedarse en las
simples reacciones del óxido nítrico con la hemoglobina.
Se ha visto que in viiro el monóxido de carbono activa la guanila-
to ciclasa diluida mediante un factor de cuatro, que es mucho menor
que el efecto del óxido nítrico. Sin embargo, en presencia de algunas
moléculas de monóxido de carbono puede ser un potente activador
tanto de la guanilato ciclasa como del óxido nítrico . Tanto el monó- 14
xido de carbono como el óxido nítrico también han demostrado inhi-
bir la sintetasa endotelial del óxido nítrico. Actualmente, el significa-
do fisiológico de estas observaciones in vitro no está clara.
Las reacciones del óxido nítrico producido endógenamente o de
las moléculas capaces de liberar óxido nítrico, por ejemplo, la nitro-
glicerina, pueden producir unos mayores niveles de melahemoglobi-
na mediante la reacción
HbO, + NO » Hb* + NO",
La reacción es irreversible y tan rápida como la reacción del óxi-
do nítrico con la desoxihemoglobina (Tabla 28-2). El óxido nítrico
también reacciona con el Cys|J93. produciendo un nitrosotiol de la
hemoglobina. Desde que el CysfJ93 se expone a la disolución en la
estructura ligada, su nitrosación se produce más rápidamente en la
oxihemoglobina que en la desoxihemoglobina. Se ha propuesto que
la unión aumentada del óxido nítrico a la cisteína (593 en la oxihemo-
globina y su liberación sobre la desoxigenación pueden contribuir a
1
la vasodilatación fisiológica en respuesta a la hipoxia '.
Las constantes de velocidad para las reacciones de la hemoglobi-
na con el oxígeno, con el monóxido de carbono y con el óxido nítrico
se dan en la Tabla 28-2. Los datos para la reacción del cloruro, fluoru-
ro, acida, tiocianalo y óxido nítrico con la hemoglobina férrica no es-
tán incluidos en la tabla. Excepto para el CN y el F\ las reacciones de
estos ligandos son muy heterogéneas, reflejando diferentes reactivida-
 CAPÍTULO 2 8
FETAL RECIÉN NACIDO
Figura 28-6. Cambios en tos tetrámeros de la hemoglobina (panel superior) y en las su-
bunidades de globina (panel inferior) durante el desarrollo humano desde el embrión al ini-
cio de la infancia. Obtenido de Hemoglobin: Molecular. Geneticand Clinical Aspects. HF4.
Bunn and BG Forgef. p. 68 con permiso de los autores y editores. WB Sanders Company.
des de las cadenas a y p. El óxido nítrico y el anión cianuro se unen
con el hemo férrico con mayor fuerza que el C l \ el F y el SCN . En el
caso del óxido nítrico, la reacción con el hemo férrico se sigue de una
rápida reducción del hemo férrico a hemo ferroso. Las isocianidas al-
quílicas y los derivados nitrosilos aromáticos también reaccionan con
la desoxihemoglobina. pero a velocidades mucho menores que la del
oxígeno, el monóxido de carbono y el óxido nítrico.
HEMOGLOBINAS EMBRIONARIAS Y FETALES
La hemoglobina de los eritrocitos nucleados del saco vitelino del des-
arrollo fetal contienen dos cadenas polipeptídicas embrionarias, la si-
milar a la O. llamada í y la similar a la P llamada E: estas subunidades
disminuyen rápidamente tras la octava semana de gestación, y en la
décima semana, cuando la eritropoyesis ha movido al hígado, las ca-
denas a y y (de lu hemoglobina F) son la mayor parte de la hemoglo-
bina recién sintetizada-* (Fig. 28-6). Se han hallado bajos niveles de
ARNm del gen de globina 6 (situado en el 5' de los tóci a duplicado)
en los reticulocitos fetales y del adulto, pero la hemoglobina 9 no ha
27
sido aislada . Alrededor de la quinta semana de gestación, la hemo-
globina Gower-1. y la hemoglobina Gower-2. a.£. constituyen el
42% y el 24% del total de hemoglobina, respectivamente, siendo el
resto hemoglobina fetal'. El equilibrio de oxígeno de los eritrocitos
en los fetos jóvenes es similar al de las células de la sangre del cor-
:
dón ". Como se ha destacado antes, la mayor afinidad por el oxígeno
de los eritrocitos fetales refleja el menor efecto del bisfosfogliccrato
de la hemoglobina fetal (Oo/j).
MODIFICACIONES POSTRASLACIONALES
DE LA HEMOGLOBINA
La modificación postraslacional más conocida de la hemoglobina se
produce por una glueaeión no enzimálica: una separación por croma-
tografía de los componentes de lu hemoglobina humana, la hemoglo-
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA 353
c
bina Aie", que constituye alrededor del 3 9 1 al A í de la hemoglobina
30
normal y está aumentada en la diabetes mellitus no controlada ". La
hemoglobina A . se produce por una glueaeión no en/imáticu (con la
k
glucosa) del residuo de valina N-tcrminal p. en el que la unión inicial
de Schiff entre el PNH- y la glucosa sufre una redistribución para for-
4
mar una unión de cetoamina estable' . Las proporciones observadas
de hemoglobina A dependen tanto de la concentración de glucosa en
lc
el hematíe durante las semanas o meses principalmente hasta su euan-
tificación como de la vida del hematíe.
Otras modificaciones postraslacionales de la hemoglobina incluyen
la acetilación del 10% al 20% de las cadenas y de la hemoglobina F"
provocando un componente menor denominado F,. que soporta una
carga más negativa que el principal componente fetal. En los pacientes
con uremia lu carbami Lición del grupo amino N-tcrminal. tanto de las
cadenas a como de las P de la hemoglobina A. es atribuida a la reac-
ción con el cianuro, que está aumentado en la insuficiencia renal"'.
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 C A P Í
Producción y destrucción de los eritrocitos
Ernest Beutler
El volumen de los hematíes en el cuerpo (masa de hematíes)
puede medirse mediante el marcado de una muestra de eritro-
citos y un cálculo de su dilución en la circulación. La masa de
los hematíes en una mujer normal varía de 23 mi a 29 nil/kg de
peso corporal, la de un hombre varía de 23 mi a 32 ml/k». La
masa de los hematíes está mantenida por la producción de eri-
trocitos en la médula y. tras su envejecimiento, su destrucción
por los macról'agos en el bazo, en el hígado y en la médula. La
producción de hematíes se puede calcular mediante la realiza-
ción de estudios de la ferrocinética utilizando Fe radiactivo. 5<,
La formación de hematíes en la médula está regulada funda-
mentalmente por la hormona eritropoyetina, que se une y atra-
viesa con su receptor la membrana de las células eritroides en
desarrollo. En ausencia de eritropoyetina estas células sufren
una apoptosis. Los hematíes humanos normales tienen una vi-
da determinada que es de alrededor de 120 días, con una canti-
dad muy pequeña de destrucción. Los cambios en el envejeci-
miento en el hematíe, que lo marcan para su destrucción, no se
comprenden por completo, pero la exposición de la fosfatidilse-
rina sobre la membrana parece ser de gran importancia. La su-
pervivencia de los hematíes en la circulación puede medirse
f,
mediante el mareaje con isótopos, particularmente el C r . y la
medición exacta de desaparición de radiactividad de la circula-
ción a lo largo del tiempo, mediante la determinación de la de-
saparición de los eritrocitos transfundidos alogénicos utilizan-
do marcadores inmunológicos y mediante la medición de la
excreción de C O , un producto del catabolismo del grupo he mu.
MASA DE HEMATÍES
La masa de hematíes está mantenida y regulada por la médula, en la
que bajo condiciones estables reemplaza de forma precisa a las célu-
las perdidas por envejecimiento, sangrado o destrucción. La masa de
hematíes define las anemias y las policilemias. y la cinética de la pro-
ducción y la destrucción de hematíes ayuda a establecer su patogé-
nesis. Se han desarrollado una serie de pruebas para medir los tres
componentes principales de la cinética de los hematíes: la masa de he-
matíes, la velocidad de producción de hematíes y la velocidad de
destrucción de hematíes. Algunas de estas pruebas son simples pero
indirectas, como el hematócrito. el recuento de retieulocitos. hupto-
globina. lactato deshidrogenasa y la concentración de bilirrubina no
conjugada. El examen de la médula permite un cálculo total de la ce-
lularidud y de la contribución relativa de la serie eritroide. pero está
limitada, ya que no se puede mostrar la cinética de la producción de
células mediante una imagen estática única. Estas pruebas son muy
Kste capítulo está basado en parte en los capítulos de las ediciones anteriores de este tex-
to realizados por los Drcs. Nathaniel Berlín y Alian J. Erslcv.
Los aerónimos y las abreviaturas que aparecen en este capitulo son: ADP. difosfato de
adenosina: AMP-desaminasa. adenosina nionoíoslalo desaminasa: B P ' l ' - E . unidad im-
pulsora de la formación de la serie eritroide; C F L ' - E . unidad formadora de colonias
eritroides: C P M . pulsos por minuto: Dl-P. di-isopropil-fluorofosfato: PXISA. prueba
de inmunoabsorción con unión a en/imas: E P O . erilropoyelina; F.POR. receptor de la
E P O ; HIP'-l. factor I inducido por hiponia; I C S H . Comité Internacional de
Estandarización en Hematología; R C M . masa de hematíes.
T U L O 2 9
útiles en general, pero se pueden completar con otras más complejas
de cuantificación directa que son posibles mediante la utilización de
radioisótopos.
HEMATÓCRITO
El hematócrito es la fracción de volumen de la sangre que está ocu-
pada por los eritrocitos. Puede medirse con una muestra de sangre,
expresándose tanto como porcentaje como por fracción, viz.. el vo-
lumen ocupado por los eritrocitos en un mi de sangre. El hemató-
crito corporal total es el volumen de hematíes en el cuerpo dividi-
do por el volumen sanguíneo total. El hematócrito sanguíneo es la
prueba más simple y más utilizada con la que se calcula el tamaño
de la masa de hematíes. En la mayoría de los pacientes anémicos es
una aproximación excelente para la masa total de hematíes y un cálcu-
lo funcional de la capacidad de transporte de oxígeno y de la visco-
sidad sanguínea. Su principal desventaja es que es un cálculo indi-
recto que está influido por los cambios en el volumen plasmático y
puede no reflejar el tamaño de la masa de hematíes en la deshidra-
tación o en los pacientes con policitemia. La deshidratación nor-
malmente es clínicamente evidente y en la mayor pune de los casos
puede tenerse en cuenta cuando se evalúa la significación de una
determinación específica del hematócrito. Cuando el hematócrito
está moderadamente elevado puede también no reflejar el total de
la masa de hematíes, y sólo la medición directa de la masa de he-
matíes puede diferenciar entre la policitemia relativa y la absoluta.
Sin embargo, cuando el hematócrito está por encima del 60%.
virtualmente todos los pacientes tienen un aumento en la masa to-
1
tal de los hematíes . La magnitud del aumento no se puede calcular
exactamente con la medición aislada del hematócrito (véase la
Fig. 30-2).
NIVELES DE HEMATÍES
Un cálculo más directo y exacto del tamaño de la masa de hematíes se
obtiene por el marcado volumen conocido de hematíes y determinan-
do la dilución de este marcador en la sangre. El hierro radiactivo es
un marcador excelente en los hematíes debido a su incorporación bio-
sintética en la hemoglobina in vivo. En animales de experimentación
pueden ser dados por un animal donante y las células donadas pueden
transfundirse en el animal en el que va a calcularse la musa de hema-
tíes. Sin embargo, la exposición a la radiación del donante y los ries-
gos de la transfusión de células alogénicas impide su uso en huma-
nos. Así. actualmente casi todos los métodos utilizados clínicamente
utilizan mareajes con hematíes autólogos in vino mediante un isóto-
po de entre varios. Si los estudios necesitan ser llevados a cabo en su-
jetos radiosensibles. como mujeres embarazadas, el marcado de he-
5
matíes se debe realizar con cromo no radiactivo-' o mediante biotina.
que es detectada entonces con estreptavidina acoplada a un fluoro-
6 ?
cromo . Entre los isótopos disponibles, el 'Cr es el utilizado más am-
UVm
pliamente como marcador, aunque el T c también es útil y exacto."
El cromo en forma de ion cromato (CrO. ) entra rápidamente en el
hematíe y se une a las cadenas de globina. El exceso de isótopo en la
mezcla incubada puede ser extraído mediante lavado o utilizando áci-
do ascórbico para reducir el ion cromato a ion crómico no permeable.
Alrededor de 15 minutos tras la inyección de una cantidad conocida
de células marcadas se obtiene una muestra de sangre; se determina
355
 356 SECCIÓN V
su volumen, su hemuiócriio y su radiactividad, y se calcula el volu-
men total de hematíes mediante la ecuación:
cpm del isótopo inyectado
Volumen de hematíes =
cpm/ml de hematíes en la muestra
F.l tiempo analizado es normalmente de 15 minutos. Dado que el
sl
G r también puede marcar los leucocitos, si el recuento de leucocitos
está elevado (más de 25 x 10''/litro) es preferible centrifugar y extraer
la capa leucocítica antes del mareaje.
No hay ninguna objeción teórica para la medición de la masa de
hematíes mediante células marcadas. Es independiente del hematócri-
to de la sangre utilizada para medir la radiactividad, y se puede reali-
zar una nueva determinación con un coeficiente de variación de apro-
8
ximadamente un 1,5% . El problema principal reside en la unidad de
la medición de la masa de hematíes. La masa total de hematíes puede
expresarse como un volumen relativo a la superficie corporal (ml/nr)
o como un volumen relativo al peso corporal (ml/kg). Un comité del
International Committee on Standardization in Hematology (ICSH)"
(Comité Internacional para la Estandarización en Hematología. C1EH)
ha examinado exhaustivamente los datos existentes y han llegado a la
conclusión de que la expresión más rcproducible de la masa de hema-
tíes (RCM) es la relativa al área de superficie corporal calculada me-
diante la altura y el peso:
R C M ^ = (1.486 x SI -285
RCM„, ,= (822 x S) + (1,06 x edad)
UJtlc
donde R C M es la masa de hematíes. S es el área de superficie corpo-
ral en metros cuadrados, y edad es la edad en años.
Estos valores calculados ± 25% incluyen el 98% de los valores en
varones y el 99% de los valores estimados en mujeres . 9
Prescindiendo de la recomendación del ICSH, el método más co-
mún es expresar los valores de la masa de hematíes en términos de
milímetros por kilogramo. Este método de expresión puede, sin em-
bargo, dar valores erróneamente bajos en personas obesas, ya que la
grasa es hipovascular. Un método mejor puede ser expresar la masa
de hematíes en términos de peso magro. Por lo general, el peso magro
es un 20% menor que el peso en hombres normales y un 25% menor
en mujeres normales . Sin embargo, el cálculo del peso magro en perso-
nas obesas es más inexacto, y desde el punto de vista práctico es mejor,
probablemente, expresar la masa de hematíes en términos de peso y
hacer el ajuste mental basado en la configuración corporal. En general,
la masa de hematíes de las mujeres normales oscila entre 23 ml/kg y
29 ml/kg de peso corporal. En varones normales es de 26 ml/kg a
32 ml/kg'.
NIVELES PLASMÁTICOS
La masa de hematíes también se puede calcular a partir del volumen de
12,
plasma. Se utiliza un ion radiactivo ( I ) para marcar la albúmina y cal-
10
cular su distribución en el volumen plasmático. Se han usado otros
isótopos radiactivos de distintos iones como el T e . pero el '-'I ha su-
plantado virtualmente al resto de los marcadores plasmáticos. La albú-
mina marcada con el ion radiactivo está disponible en el mercado, y se
inyecta una cantidad conocida intravenosamente. Se obtienen varias
muestras de sangre en los primeros 15 min. se centrifugan y se mide el
CPM por mi de plasma, representándolo en una escala semilogarítmi-
ca, y extrapolando la curva al punto cero. Es necesario, ai contrario que
en el método de hematíes marcados, que la albúmina marcada se ex-
traiga gradualmente, comenzando inmediatamente tras su inyección. El
volumen de plasma se calcula según la siguiente ecuación:
cpm de albúmina marcada inyectada
Volumen de plasma =
cpm/ml de plasma en el momento 0 h
• ERITROCITOS
El cambio continuo de la albúmina entre los espacios intra y ex-
travascular es el gran problema que se produce cuando se mide el vo-
lumen de plasma con albúmina marcada. Incluso con la extrapolación
al momento cero del volumen de plasma es algo mayor que el medi-
do con una proteína estrictamente intravascular como el fibrinóge-
no". Por consiguiente, si se utiliza la medición del volumen de plasma
para calcular el tamaño de la masa total de hematíes, es una medición
menos creíble que la determinación directa de la masa de hematíes
con hematíes marcados. Esta inexactitud está agravada además por el
hecho de que el hematócrito venoso utilizado para calcular la masa de
hematíes a partir del volumen de plasma medido no refleja exacta-
mente la distribución del plasma y de los hematíes en el cuerpo (véa-
se más adelante). Sin embargo, desde un punto de vista práctico, los
resultados de la masa de hematíes calculada a partir del volumen de
plasma son sorprendentemente exactos y han sido propuestos como
base para simplificar y disminuir los costes ''. 10
Hematócrito corporal total
Cuando se mide la masa total de hematíes con hematíes marcados se ha
encontrado que es alrededor de un 10% menor que la calculada a partir
del volumen de plasma y que el hematócrito de la sangre periférica. De
hecho, parece que el hematócrito medio de la sangre en todos los vasos
(hematócrito corporal total) es algo menor que el hematócrito determi-
nado a partir de la sangre tomada de grandes venas.
Generalmente el rango del hematócrito corporal total calculado
mediante mediciones directas del volumen de hematíes y del volu-
men plasmático del hematócrito de las grandes venas oscila entre
0.89 y 0.92". Por consiguiente, cuando se utiliza el volumen de plas-
ma para calcular la masa de hematíes y el volumen sanguíneo total es
necesario utilizar un factor de corrección, y se utiliza uno de 0.90:
Hcl tipo volumen plasmático x 0.90
Masa de hematíes corregida =
100-Hct
Los métodos recomendados para el cálculo y la valoración del
volumen sanguíneo han sido descritos por el International Committee
forStandardbation in Hemamlngy' . 4
PRODUCCIÓN DE HEMATÍES
En circunstancias normales, la mayoría de los hematíes humanos pro-
ducidos en la médula subsisten, o tienen el potencial para subsistir,
durante un tiempo de vida normal. En ciertas situaciones, sin embar-
go, una parte de la producción de hematíes es ineficaz, con la des-
trucción de los hematíes no viables, ya sea en la médula o muy poco
después de liberarse en la sangre".
PRODUCCIÓN EFICAZ DE HEMATÍES
La forma más simple de calcular la eritropoyesis eficaz es el recuen-
to de retieulocitos. Este recuento se expresa normalmente como por-
centaje de hematíes que son retieulocitos. pero también puede ser ex-
presado como número total de retieulocitos circulantes por unidad de
sangre (retieulocitos absolutos = porcentaje de retieulocitos x re-
cuento de hematíes). Para utilizar el porcentaje de retieulocitos como
una medida del rango de producción de hematíes debe corregirse el
porcentaje con el hematócrito. deduciendo lo que se denomina índice
16
de retieulocitos :
Hcto actual
índice de retieulocitos = retieulocitos % x
Hcto normal
Ya que está disponible el recuento de hematíes mediante cual-
quier contador sanguíneo electrónico, parece más lógico utilizar el re-
 CAPÍTULO 29 • PRODUCCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS 357

cuento absoluto de reticulocitos como medida. La utilidad del recuen-

to absoluto de reticulocitos puede aumentarse mediante la introduc-
ción en el recuento de la vida media estimada para los reticulocitos.
La vida media de los reticulocitos en la sangre es de alrededor de un
día. pero cuando la producción de hematíes esta aumentada bajo cier-
tas condiciones de critropoyesis forzada, como por ejemplo con la
anemia, los reticulocitos se liberan prematuramente y circulan como
reticulocitos durante dos a cuatro días. De esta manera, un recuento
elevado de reticulocitos puede dar una impresión errónea del valor
actual de producción de hematíes. Para tener esto en cuenta cuando se
calcula el rango de producción de hematíes en pacientes anémicos
con un recuento alto de reticulocitos. se ha sugerido que se divida el
recuento absoluto de reticulocitos por dos. dando un cálculo más
16
exacto de la producción de hematíes .
TIEMPO

PRODUCCIÓN INEFICAZ DE HEMATÍES
La critropoyesis ineficaz se sospecha cuando el recuento de reticulo-
citos es normal o sólo levemente aumentado, independientemente de
la hiperplasia eritroide en la médula. Se reconoció en primer lugar co-
mo una entidad a partir del estudio de la incorporación de isótopos en
la urobilina fecal tras la udministración de glicina marcada, un pre-
cursor del hemo". Se obtuvieron dos picos: uno precoz a los 3 a 5 días
y uno tardío a los 100 a 120 días. Se sugirió que una de las fuentes del
pico de marcado precoz era la hemoglobina de los hematíes, que nun-
ca completó su desarrollo, siendo destruida en la médula o poco des-
pués de liberarse a la sangre. Estudios posteriores han demostrado
que en ciertas enfermedades, como la anemia perniciosa, la talascmiu
y la anemia sideroblástica. la critropoyesis ineficaz es un gran com-
ponente de la eritropoyesis total. Este componente puede ser cuanti-
ficado mediante la medición de la incorporación de la '-'N-glicina
1
marcada en los picos de bilirrubina precoz'" '', de la reutilización de
: 15
bilirnibina "oen la íerrocinélica . Calculado a partir de los picos de bi-
lirrubina y en la reutilización, la eritropoyesis ineficaz bajo condicio-
nes normales constituye alrededor de un 49c a un 129c del total de la
TIEMPO (días)
Figura 29-1. Modelo único de reserva dinámica del metabolismo del hierro. El hierro
radiactivo inyectado en la reserva plasmática del hierro es aclarado del plasma con
una curva exponencial y aproximadamente el 80% es incorporado a los hematíes cir-
culantes.
de hematíes y de reticulocitos podrá en la mayoría de las situaciones
proporcionar una información cualitativa acerca del rango y de la efi-
cacia de la producción de hematíes. Una cuantificación exacta de la
eritropoyesis total se puede realizar mediante la medición de la velo-
cidad de producción de hematíes (ferrocinética) o. en condiciones es-
tables, mediante la medición del rango de destrucción de hematíes
(vida media de los hematíes, producción de bilirrubina o excreción de
monóxido de carbono).
FERROCINÉTICA
En 1950. Huff y sus colaboradores fueron los primeros en describir un
método para la medición del rango de producción de hematíes utili-
21

critropoyesis. Utilizando métodos de la ferrocinética. la eritropoyesis zando un modelo simple del metabolismo del hierro (Eig. 29-1). En
ineficaz se calcula como la diferencia entre el reciclado de hierro este método el hierro radiactivo se une a la transferrina in vitTO y se in-
?9

plasmático total y el reciclado de hierro eritrocitario más el reciclado
del depósito de hierro (véase más adelante). Los valores calculados a
partir de los estudios en sujetos normales son algo mayores, variando
entre el 14% y el 34%". Sin embargo, en estos resultados, tanto en el
yecta intravenosamente. Alternativamente, el F e puede inyectarse di-
rectamente en la vena como gluconato sin incubación previa en plasma
del paciente; si está disponible una suficiente cantidad de transferrina
libre, la unión será casi instantánea. Se mide la velocidad de aclara-
í9

alto como en el bajo, la probabilidad es errónea, ya que ninguno de ción de la transferrina unida al hierro del plasma ( F e plasma T ) y la u:

los métodos de medición actuales utiliza células muertas, sólo la reu- consiguiente captación por los hematíes. De estos dos valores y de las
tilización del hemo y del hierro. Es posible que haya alguna muerte determinaciones de la concentración de hierro plasmático y del volumen
1

prematura de células en los sujetos normales, pero mucha de la libe- del plasma, se puede calcular el rango de formación de hematíes '.
ración precoz de bilirrubina y de hierro se deriva del anillo de la he-
moglobina expulsada durante la enucleación del eritroblasto (véase el
Cap. 22). ACLARACIÓN " F e PLASMÁTICO UTILIZACIÓN DEL " F e POR LOS HEMATÍES
O — • HIPOPLASIA ERITROIDE
o o ERITROIDES INEFICACES

ERITROPOYESIS TOTAL 100

La eritropoyesis total, la suma de la producción de hematíes eficaz c

ineficaz, se puede calcular mediante el examen de la médula ósea.
Las muestras o los cortes de aspirados medulares se examinan prime-
ro midiendo el contenido relativo de grasa y de tejido hematopoyéti-
co. Esto da un cálculo de la actividad hematopoyética global en el es-
pacio medular. Entonces se realiza un recuento diferencial con la
determinación de la relación entre los precursores granulocíticos y
eritroides (la relación M/E). En un adulto normal, la relación es de
entre 3:1 a 5:1. y se puede utilizar para valorar si la eritropoyesis es
normal, estáaumentadu o disminuida (véase el Cap. 3). Esto es tan
sólo una aproximación a la actividad eritroide total, dado que la rela-
ción se puede alterar mediante el cambio de mieloide. así como los Dias
componente eritroides y un aspirado o biopsia de un pequeño seg-
Figura 29-2. Aclaramiento del hierro y utilización en sujetos normales, pacientes con
mento de médula pueden no reflejar la actividad total de la médula.
producción con eficacia disminuida de hematies (hipoplasia eritroide) y pacientes con
Sin embargo, cuando se usa junto con la determinación del recuento producción ineficaz de hematies.
 358 SECCIÓN V • ERITROCITOS

tíes e n s e c o . L a p r o d u c c i ó n d i a r i a d e h e m a t í e s d e b e i g u a l a r l a d e s -
Tabla 29-1 Aclaración del hierro plasmático radiactivo y
captación por los hematíes trucción diaria de hematíes (45 m l / 1 2 0 = 0 . 3 8 m i ) , a s u m i e n d o una v i -
d a m e d i a para e l h e m a t í e d e 1 2 0 d í a s , y s i e m p r e q u e I m i d e h e m a t í e s
Condición T,„del "Fe Captación e n seco c o n t e n g a a l r e d e d o r d e 1 m g d e h i e r r o , l a r e u t i l i z a c i ó n d i a r i a
plasmático de hematíes, % d e h i e r r o p l a s m á t i c o d e 0 . 3 8 m g e s l a n e c e s a r i a por I d i d e sangre p a -
Normal 9 0 min 80-90 ra mantener la homeostasis.

Eritropoyesis aumentada Rápida (10-40 min) 80-90 E l c á l c u l o d e l a r e u t i l i z a c i ó n d e l h i e r r o d e los h e m a t í e s h a p r o -

Anemia hemolltica Rápida 20-90" p o r c i o n a d o i n f o r m a c i ó n útil acerca del v o l u m e n total y la e f e c t i v i d a d

Eritropoyesis ineficaz Normal a rápida 10-30 del tejido eritroide (Tabla 2 9 - 1 ) . Sin embargo, cuando la concentra-

Anemia por déficit de hierro Normal a rápida 100 c i ó n d e l h i e r r o s é r i c o está e l e v a d a , esto d a u n a i m p r e s i ó n e r r ó n e a d e

la situación de la eritropoyesis. M á s a ú n . una muestra m a y o r de plas-
Eritropoyesis disminuida Lenta (180 min o más) 0-20
v
m a iras u n a i n y e c c i ó n i n t r a v e n o s a d e ' F e h a m o s t r a d o q u e l a a c l a r a -
* Esta variabilidad se debe a la variabilidad en la intensidad de la hemolisis y a la cantidad de
reservas de hierro. c i ó n n o e s u n a c u r v a e x p o n e n c i a l s i m p l e , sino q u e d e b e r e p r e s e n t a r s e
mediante varios componentes e x p o n e n c i a l e s " . Esto ha llevado a la
introducción de modelos más complejos de la cinética del hierro con
L a a c l a r a c i ó n i n i c i a l d e l h i e r r o e s e x p o n e n c i a l , y las m u e s t r a s d u -
u n a r e s e r v a ú n i c a d e h i e r r o p l a s m á t i c o i n t e r c a m b i á n d o s e c o n u n a se-
r a n t e este p e r í o d o p u e d e n u t i l i z a r s e p a r a c a l c u l a r l a T . E n las p e r -
m

rie d e reservas e x t r a v a s c u l a r e s c r i t r o i d e s y n o e r i t r o i d e s . U n a n á l i s i s
sonas n o r m a l e s e s d e a l r e d e d o r d e 9 0 m i n : e s m e n o r e n p a c i e n t e s c o n
c u i d a d o s o d e estos m o d e l o s h a g e n e r a d o m é t o d o s d e c á l c u l o c o n
biperplasia del tejido eritropoyético, y m a y o r en pacientes con h i -
computadoras del grado y la e f e c t i v i d a d de la actividad eritroide.-'
p o p l a s i a d e l a m é d u l a ( F i g . 2 9 - 2 ) . L a v e l o c i d a d d e a c l a r a c i ó n , sin
A u n q u e posiblemente más exactos que el m é t o d o convencional de
embargo, no es un indicador directo de la actividad eritropoyética.
c á l c u l o d e l a r e u t i l i z a c i ó n d e l h i e r r o , p a r e c e n ser m u y e n g o r r o s o s p a -
porque depende del t a m a ñ o de la reserva de hierro circulante no mar-
r a l a u t i l i z a c i ó n c l í n i c a . A d e m á s , i n c l u s o , estos m é t o d o s s o f i s t i c a d o s
cada. Por tanto, el cálculo de la velocidad de reutilización debe incluir
p u e d e n n o dar u n r e c u e n t o e x a c t o d e l e s t a d o d e l a e r i t r o p o y e s i s . S e h a
la concentración plasmática de hierro. La aclaración se expresa en
h a l l a d o q u e a p e s a r d e l a v e l o c i d a d c o n s t a n t e d e p r o d u c c i ó n d e los
m i l i g r a m o s d e h i e r r o y e l p u n t o d e r e f e r e n c i a p u e d e ser l a m a s a d e
hematíes, la reutilización del hierro plasmático aumenta con el incre-
h e m o g l o b i n a , el v o l u m e n sanguíneo o el peso, pero una expresión
m e n t o del hierro plasmático y de la saturación de la transferrina. Esto
usada c o n f r e c u e n c i a e s p g d e h i e r r o p o r d e c i l i t r o d e sangre c o m p l e -
se halló p r i m e r o debido al aumento de la captación de hierro no eri-
ta p o r d í a .
t r o i d e y c o n d u j o a la i n t r o d u c c i ó n de a l g u n o s f a c t o r e s de c o r r e c c i ó n
2 2
e n e l c á l c u l o d e l a r e u t i l i z a c i ó n d e l h i e r r o d e los h e m a t í e s . S i n e m b a r -
Velocidad de reutilización del hierro de plasma (mg hierro/dl sangre/24h) = g o , e l h i e r r o está p r é s e n l e e n e l p l a s m a e n dos d e p ó s i t o s , u n d e p ó s i t o

hierro plasmático ( m g / d l ) x ( I 0 O - H c t ) de t r a n s f e r r i n a di f é r r i c o y u n o m o n o f é r r i c o . y los r e c e p t o r e s e r i t r o i d e s

y n o c r i t r o i d e s t i e n e n u n a a v i d e z c u a t r o veces m a y o r p o r l a t r a n s f e r r i -
7 ^ (aun) x 100
na diférrica que por la transferrina monoférrica. Consecuentemente,
la r e u t i l i z a c i ó n total del hierro p l a s m á t i c o depende del g r a d o de satu-
En condiciones n o r m a l e s , el hierro radiactivo c o m i e n z a a incorporar- ración y no refleja necesariamente el n ú m e r o de receptores de trans-
se a los h e m a t í e s recién f o r m a d o s tras unos días y a u m e n t a hasta al m á - ferrina. p r e s u m i b l e m e n t e una m e d i d a crítica de la capacidad e n t r o -
2 4

x i m o a l r e d e d o r de los 10 a 14 días tras la i n y e c c i ó n (véase la F i g . 2 9 - 2 ) . p o y é t i c a . P a r a m e d i r e l n ú m e r o d e estos r e c e p t o r e s , s e h a p r o p u e s t o

La utilización normal es del 7 0 % al 9 0 % en el d é c i m o al decimocuarto a j u s t a r las e c u a c i o n e s d e r e u t i l i z a c i ó n d e l h i e r r o p l a s m á t i c o p a r a l a
día. un valor que es tan a l t o que los i n c r e m e n t o s posteriores tienen m u y c a p t a c i ó n no e r i t r o i d e y para el g r a d o de s a t u r a c i ó n de la t r a n s f e r r i n a
p o c a s i g n i f i c a c i ó n . U n a u t i l i z a c i ó n d i s m i n u i d a , sin e m b a r g o , e s u n h a - y expresar la reutilización plasmática en términos de transferrina más
5

l l a z g o i m p o r t a n t e y sugiere q u e los h e m a t í e s i n m a d u r o s son destruidos q u e e n t é r m i n o s d e h i e r r o - ' . L a c a p t a c i ó n e r i t r o i d e n o r m a l d e l a trans-

en la m é d u l a antea de ser liberados a la c i r c u l a c i ó n (eritropoyesis i n e f i -
c a z ) 0 q u e el hierro sérico es d e s v i a d o a los tejidos no eritropoyeticos ( h i -
poplasia m e d u l a r ) d e b i d o a la lenta c a p t a c i ó n de la m é d u l a . La f o r m a de
la c u r v a de u t i l i z a c i ó n de los h e m a t í e s t a m b i é n es i m p o r t a n t e : desde una
parte p r e c o z y con gran á n g u l o de la p e n d i e n t e ( m o m e n t o de tránsito r á -
p i d o de la m é d u l a ) sugiere la presencia de un a l t o n i v e l de e r i t r o p o y e t i n a
( E P O ) . F i n a l m e n t e , u n a u m e n t o p r e c o z e n l a u t i l i z a c i ó n c o n una c a í d a
posterior sugiere h e m o l i s i s .
En el cálculo de la utilización es necesario conocer el v o l u m e n
sanguíneo:
cpm de I mi de sanare x volumen sanguíneo x 100
Utilización del hierro №) =
5
cpm del 'Fe inyectado
U s a n d o el a c l a r a m i e n t o del hierro plasmático y la utilización del
h i e r r o , e l r e c a m b i o d e los h e m a t í e s e n m i l i g r a m o s p o r d e c i l i t r o d e
sangre en 24 h se c a l c u l a c o m o s i g u e :
Recambio del hierro de los hematíes I mg hiemi/dl de sangre/24 h) =
reutili/ación del hierro plasmático x utilización máxima del hierro por los hematíes
E l v a l o r n o r m a l d e l a r e u t i l i z a c i ó n d e l h i e r r o por los h e m a t í e s e s
de 0 . 3 0 m g / d l a 0 . 7 0 m g / d l de sangre en 24 h " . Este rango encaja
m u y bien con el cálculo grosero del hierro u t i l i z a d o para el m a n t e n i -
m i e n t o d e l a m a s a d e h e m a t í e s e n 1 d i d e sangre o e n 4 5 m i d e h e m a -
ferrina es de 60 ± 1 2 m i c r o m o l e s p o r l i t r o d e sangre a l d í a . u n v a l o r
que se ha hallado a u m e n t a d o y d i s m i n u i d o a p r o p i a d a m e n t e en pa-
cientes con médula hipoplásica e hiperplásica.
RECEPTORES DE TRANSFERRINA
En condiciones normales la transferrina diférrica. y en menor m e d i d a
la m o n o f é r r i c a . se une a los receptores de t r a n s f e r r i n a y se i n t e r n a l i z a n .
T r a s liberar su h i e r r o el c o m p l e j o t r a n s f e r r i n a - r e c e p t o r de t r a n s f e r r i n a .
es d e v u e l t o a la s u p e r f i c i e celular, d o n d e el r e c e p t o r se v u e l v e a anclar.
S i n e m b a r g o , parte d e l d o m i n i o e x t r a c c l u l u r d e los rcceplres c o n o sin
u n i r la i r a n s f e r r i n a es l i b e r a d a a la c i r c u l a c i ó n s a n g u í n e a , y su c o n c e n -
t r a c i ó n en el p l a s m a es a p r o x i m a d a m e n t e p r o p o r c i o n a l a los r e c e p t o r e s
c e l u l a r e s u n i d o s a la t r a n s f e r r i n a y a su v e z a la c a n t i d a d total de t e j i d o
2
e r i t r o p o y é t i c o . " U t i l i z a n d o anticuerpos m o n o c l o n a l c s o p o l i c l o n a l e s al
receptor d e transferrina e n una t é c n i c a d e E L I S A , l a c o n c e n t r a c i ó n nor-
m a l de r e c e p t o r e s c i r c u l a n t e s es de a l r e d e d o r de 6 m g / l a 8 m g / 1 . Esta
c a n t i d a d a u m e n t a a p r o p i a d a m e n t e e n los pacientes c o n a n e m i a h e m o -
2 ;7
l í t i c u y d i s m i n u y e e n los pacientes con a n e m i a a p l á s i c a ' ' . L a v e n t a j a
e n l a u t i l i z a c i ó n d e m e d i c i o n e s d e los r e c e p t o r e s d e t r a n s f e r r i n a e n l a
determinación de la actividad eritroide es principalmente la facilidad
c o n l a q u e p u e d e ser m e d i d a l a c o n c e n t r a c i ó n c i r c u l a n t e d e l receptor.
S e p u e d e n r e a l i z a r varias m e d i c i o n e s sin l a n e c e s i d a d d e c o n d i c i o n e s
estables y sin estudios c o m p l i c a d o s de la l'errocinética. L a s desventajas
son q u e sólo m i d e o c a l c u l a i n d i r e c t a m e n t e el n ú m e r o toial de r e c e p t o -
res u n i d o s a las c é l u l a s , q u e m u c h a s c é l u l a s no e r i t r o i d e s c o n t r i b u y e n
 CAPÍTULO 29 • PRODUCCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS
2
al número de receptores circulantes *, y que una reducción en la con-
centración intracclular de hierro regula aumentando la síntesis de los
receptores de transferrina-"". Este último hecho es utilizado actualmen-
te para distinguir la anemia por déficit de hierro con unas concentracio-
nes altas de receptor de la anemia de trastornos crónicos con un aumen-
to en el hierro tisular y unas concentraciones bajas de receptor"
(véanse los Cap. 38 y 41). Como en todos los estudios de eritrocinéti-
cu. la medición de los receptores de transferrina es de gran valor en la
determinación de la actividad eritroide de un aspirado o de una biopsia
de médula ósea reflejando la actividad total de la médula ósea o sim-
plemente la actividad de un "trozo caliente"". Este hecho, sin embar-
go, puede también ser contestado con imágenes de resonancia magné-
3
tica no invasiva de todo el esqueleto -.
FILOGENIA DE LA PRODUCCIÓN DE HEMATÍES
l.a hemoglobina se ha demostrado en las formas animales más primi-
tivas, como en los Paramecios y los Tetrahymena, pero el desarrollo
de una célula especialmente diseñada para sintetizar, transportar \
proteger los pigmentos respiratorios tiene que esperar al desarrollo de
un sistema circulatorio". Hasta entonces, algunos crustáceos, como
la Daphnia. fueron capaces de desarrollar un sistema de transporte de
4
oxígeno bastante sofisticado sin hematíes circulantes' . La ventaja es-
pecífica derivada del empaquetamiento de la hemoglobina en los he-
matíes no está relacionada con la viscosidad, ya que la viscosidad de
la sangre es la misma cuando las moléculas de hemoglobina están di-
5
sueltas en el plasma o concentradas en los hematíes' . Parece más
probable que el que surjan los hematíes esté relacionado con el efec-
to protector y regulador de los componentes íntracelulares en la he-
moglobina y en su afinidad por el oxígeno.
Los eritrocitos nucleudos circulantes aparecen primero en los gu-
sanos del tipo Nemertina y las criaturas marinas sésiles del tipo
Phoronida. La critropoyesis en estos invertebrados primitivos tiene
lugar cerca de la superficie pcritoneal. con células cndoteliales ac-
tuando como células madre". En el tipo Annclidu. que es considera-
blemente posterior en la escala evolutiva, se ven los hematíes no nu-
cleados por primera ve/. Sin embargo, la ventaja evolutiva de la
desnueleación parece ser escasa, y los hematíes nucleados se ven en
0
animales mucho más avanzados, como los reptiles y los pájaros' .
Todos los eritrocitos de los mamíferos son anucleados. incluso en las
formas mas primitivas, como el ornitorrinco australiano' .
En las especies premamíferas. el bazo es el órgano eritropoyético
fundamental. En algunos peces, el riñon está también implicado en la
producción de hematíes pero es cuestionable si está relacionado
con el desarrollo de la hormona critropoyética renal. En los vertebra-
dos hay un desplazamiento evolutivo del bazo al hígado y del hígado
a los huesos huecos. Parece que cualquier órgano con un sistema vas-
cular sinusoidal estático puede servir como lugar para la producción
de hematíes y que la estructura sinusoidal de las cavidades óseas en
los mamíferos vuelve estas zonas particularmente muy convenien-
4
tes ". La regulación homeostática de la producción de sangre o de he-
4
moglobina se ha estudiado en la Daphnia . En estos crustáceos hay
un equilibrio entre la necesidad de oxígeno y la producción de hemo-
globina. En animales mayores esta relación se mantiene ajustando la
41 42
producción de hematíes. Los estudios en pájaros , peces y mamífe-
43
ros indican que la producción de hematíes está controlada por una
sustancia humoral, la eritropoyetina. que es capaz de ajustar la pro-
ducción de hematíes a las demandas de oxígeno de los tejidos. Los
estudios de la E P O aislada de una serie de mamíferos indican algunas
variabilidades bioquímicas, pero aún mantienen una similitud bioló-
44
gica y una homología genética considerables .
ONTOGENIA DE LA PRODUCCIÓN DE LOS HEMATÍES
Una serie de tejidos en los mamíferos pueden soportar la producción
de hematíes, pero el medio ambiente interno del hueso es aparente-
359
mente óptimo pura la proliferación y la maduración celular. Sin em-
bargo, las cavidades óseas no se desarrollan hasta el quinto mes del
embarazo, y otros lugares presumiblemente menos óptimos, son los
responsables de la producción de hematíes durante la vida embriona-
ria precoz. En los humanos, los hematíes se forman primero fuera del
4
embrión en numerosas islas sanguíneas en el saco vitelino *. Las célu-
las formadas aquí son muy grandes y se mantienen nucleadas a través
de su vida funcional. Durante el segundo mes de gestación son reem-
plazadas lentamente por células anucleadas menores, pero aún maero-
4
cíticas. derivadas de la critropoyesis hepática ". La ontogenia de la
hemoglobina se trata en los Capítulos 7. 28 y 46.
Durante los siguientes meses de gestación, el hígado es el principal
órgano productor de hematíes. La producción esplénica de hematíes se
presume que es importante entre el tercero y el séptimo mes de emba-
razo. Sin embargo, el bazo puede secuestrar los hematíes nucleudos for-
mados en cualquier lugar, y la presencia de células eritroides precoces
47
en este órgano no indica concluyentcmente eritropoyesis esplénica .
Alrededor del quinto mes de gestación, las células granulopoyéti-
cas pueden reconocerse en la zona cartilaginosa central de los huesos,
pero las cavidades óseas sólo se hacen capuces lentamente de soportar
la eritropoyesis. En el momento del nacimiento, la fase hepática de la
producción de las células sanguíneas termina, y todas las cavidades
óseas están comprometidas activamente en la eritropoyesis. Durante el
período neonatal, el volumen de espacio disponible en la médula ósea
es casi el mismo que el del volumen total de células hematopoyéti-
4
cas *. Este equilibrio precario continúa durante unos pocos años hasta
que el crecimiento de los huesos y de las cavidades óseas sobrepasa al
crecimiento de la masa hemaiopoyética. Durante los primeros años, la
falta de espacio de reserva fuerza la reactivación de los focos extra-
medulares en el hígado y en el bazo cuando el sistema hematopoyéti-
49
co es forzado por pérdida de sangre, hipoxia o hemolisis .
Durante la vida adulta, la expansión de los espacios de la medula
continúa, posiblemente mediante resorción ósea, y hay un aumento
gradual en la cantidad de tejido graso en todas las cavidades óseas.
Debido a la gran cantidad de espacio medular. la reactivación com-
pensadora de los lugares cxtramedulares raramente tiene lugar en la
vida adulta, incluso durante períodos de larga e intensa demanda de
formación adicional de células sanguíneas. La hematopoyesis extra-
medular durante estos años normalmente indica una formación de
5
sangre inapropiada más que compensadora ".
Durante la vida fetal tardía, el control fisiológico de la produc-
ción de hematíes está probablemente ligado a la hipoxia tisular y a la
51
liberación de E P O . El feto está bajo una estimulación hipóxica con-
tinua ("el Everest en el útero"), y la EPO se ha encontrado en el lí-
quido amniótico de las madres con niños con eritroblastosis. La EPO
aparentemente no puede pasar la barrera placentaria en las ovejas y
en animales mayores, y los niños nacidos de madres con algunas al-
teraciones hematológicas varían desde la anemia grave a la policite-
mia secundaria nacen normalmente con el mismo grado de eritrocito-
sis posparto normal. La nefrectomía bilateral del feto de oveja no
consigue modificar el índice de producción de EPO. mientras que la
hepatectomía sí. por lo que parece que durante la vida fetal esta pro-
2
ducción es primariamente extrarrenal y extrahepática' . En el mo-
5
mento del nacimiento, hay una activación gradual ', presumiblemen-
4
te determinada intrínsecamente* de la producción de E P O . y en el
f
adulto el riñon es responsable del 90% al 95 /r de la producción total.
CINÉTICA DE LA PRODUCCIÓN DE HEMATÍES
Reserva de células madre y células precursoras
Los hematíes nucleados de mamíferos se caracterizan bioquímica y
morfológicamente por su síntesis continua y la acumulación de molécu-
las de hemoglobina. Debido a la maduración ralentizada. los hematíes
nucleados deben ser derivados de un compartimiento estable de células
capaces tanto de diferenciarse como de uutorrenovarsc. La existencia de
dichas células, denominadas células madre, se trata en el Capítulo 14.
 SECCIÓN V • ERITROCITOS
360
liculocitaria. I n d u d a b l e m e n t e hay algunas variaciones en el t a m a ñ o y
Tabla 2 9 - 2 Reservas eritroides
la f o r m a de estas p i r á m i d e s c r i t r o i d e s . p e r o la c u e s t i ó n es si d i c h a s v a -
N ú m e r o de células 10' por kg/peso corporal r i e d a d e s son a l e a t o r i a s o d e s e m p e ñ a n u n p a p e l e n e l c o n t r o l f i s i o l ó g i -

-
co de la producción de hematíes. C u a n d o la producción se suprime,
Tipo de célula Observado Modelo teórico (Fig. 29-1)
c o m o e n l a a n e m i a d e l a i n s u f i c i e n c i a renal c r ó n i c a , l a d i s t r i b u c i ó n e r i -
Proeritroblastos 1 1 t r o b l á s t i c a parece n o r m a l , sin e v i d e n c i a s m o r f o l ó g i c a s o f e r r o c i n é t i c a s

Eritroblastos 58 de la p r e s e n c i a de e r i t r o b l a s t o s i n e f i c a c e s o de d e s t r u c c i ó n p r e m a t u r a
15

Reticulocitos d e e r i t r o b l a s t o s . C u a n d o l a p r o d u c c i ó n está a u m e n t a d a , c o m o e n las

medulares B2 64 a n e m i a s g r a v e s , las p i r á m i d e s d e e r i t r o b l a s t o s t a m b i é n p a r e c e n n o r -
Reticulocitos m a l e s , sin e v i d e n c i a s d e d i v i s i o n e s m i t ó t i c a s a d i c i o n a l e s . E n c o n s e -
circulantes 31 32 cuencia, parece que el índice de producción depende del n ú m e r o de
Hematíes maduros 3.300 3.800 pirámides eritroides formadas, más que de su forma.
6 1
* Adaptada de Donohue y cois."' y Finch y c o i s Conforme madura el eritroblaslo. sus a c t i v i d a d e s d e síntesis
J
a u m e n t a n r á p i d a m e n t e y s e c e n t r a e n l a p r o d u c c i ó n d e t o d a s las p r o -
t e í n a s c a r a c t e r í s t i c a s d e los h e m a t í e s m a d u r o s , p a r t i c u l a r m e n t e l a
g l o b i n a . C a s i e l 9 5 % d e t o d a s las p r o t e í n a s e n los h e m a t í e s e s l a h e -
D e b i d o a su capacidad para crecer m u c h í s i m o en un c u l t i v o , pro-
m o g l o b i n a , casi t o d a e s h e m o g l o b i n a A ( a , p \ ) , c o n s ó l o p e q u e ñ a s
d u c i e n d o g r a n d e s e s t a l l i d o s d e e r i t r o b l a s t o s h e m o g l o b i n i / a d o s . los
cantidades de hemoglobina F ( a , y .) y de hemoglobina A. ( a , S ) . La :
precursores celulares precoces que se c o m p r o m e t e n c o n la línea ce-
h e m o g l o b i n a F está d i s t r i b u i d a d e s e q u i l i b r a d a m e n t e , c o n c i e r t a s c é l u -
lular e r i t r o i d e son designados c o m o grupos f o r m a d o r e s d e unidades-
5 5
las, denominadas células F. que contienen más del 2 5 % de su h e m o -
eritroides ( B F U - E ) . Al igual que otros precursores precoces los
g l o b i n a t o t a l c o m o h e m o g l o b i n a F . H a y una b r u s c a d i s m i n u c i ó n e n l a
B F U - E expresan ciertos antígenos de superficie c o m o el C D - 3 4 y re-
5 6
d e n s i d a d d e E P O R sobre los e r i t r o b l a s t o s p r e c o c e s , y h a y a u s e n c i a e n
ceptores para una serie de factores de c r e c i m i e n t o y c i t o c i n a s .
las f o r m a s m á s m a d u r a s . P o r o t r o l a d o , e l n ú m e r o d e r e c e p t o r e s p a r a
T a m b i é n e x p r e s a n u n o s pocos r e c e p t o r e s d e E P O . p e r o e l m e c a n i s m o
la transferrina aumenta de f o r m a importante, reflejando el aumento
del gen de activación del receptor de la E P O ( E P O R ) que determina
d e las d e m a n d a s d e h i e r r o e n l a síntesis d e l h e m o .
su c o m p r o m i s o con la linca eritroide se desconoce.
E l m i c r o - m e d i o a m b i e n t e p u e d e ser i m p o r t a n t e p a r a l a p r o l i f e r a -
La proliferación y maduración posterior de la B F U - E termina en
c i ó n y la m a d u r a c i ó n de los e r i t r o b l a s t o s . S i n e m b a r g o , los f a c t o r e s de
la creación de la C F U - E . Esta c é l u l a precursora eritroide final recibe
c r e c i m i e n t o secretados in sita y las c i t o c i n a s p a r e c e n ser d e m e n o r i m -
su d e n o m i n a c i ó n de su capacidad para f o r m a r una pequeña colonia
5 7
p o r t a n c i a p a r a las c é l u l a s p r e c u r s o r a s q u e p a r a las p r o g e n i t o r a s . L a s
e r i t r o i d e q u e consiste en 16 a 64 eritroblastos h e m o g l o b i n i z a d o s .
m o l é c u l a s d e a d h e s i ó n i n t e r c e l u l a r son p o r s u p u e s t o n e c e s a r i a s p a r a
A h o r a expresa un gran n ú m e r o de E P O R . y parece q u e su superviven-
5
a s e g u r a r la i n t e g r i d a d e s t r u c t u r a l de la m é d u l a y la fibronectina es de
c i a d e p e n d e d e l a a c t i v a c i ó n d e estos r e c e p t o r e s m e d i a n t e l a E P O " .
62
e s p e c i a l i m p o r t a n c i a p a r a los e r i t r o b l a s t o s . L a p é r d i d a d e r e c e p t o r e s
L a c o m p o s i c i ó n in vivo d e l a reserva de células precursoras es a l g o
d e f i b r o n e c t i n a a n u n c i a l a m i g r a c i ó n d e los r e t i c u l o c i t o s h a c i a l a san-
d i f e r e n t e d e la q u e se observa en u n c u l t i v o in \iiro. C u a n d o se c u l t i v a n
g r e , p e r o a l g u n o s r e t i c u l o c i t o s s i g u e n s i e n d o v i s c o s o s i n c l u s o tras l a
en un m e d i o semisólido en presencia de una concentración ó p t i m a de
l i b e r a c i ó n y son secuestrados t e m p o r a l m e n i e p o r el b a / o . D e s d e q u e
factores d e c r e c i m i e n t o y E P O . c a d a B F U - E p u e d e c a u s a r l a f o r m a c i ó n
las c o l o n i a s e r i t r o i d e s se d e s a r r o l l a n in vilro c o n s i s t e n casi e n t e r a -
de a l r e d e d o r de 1.000 C F U - F . antes de q u e c a d a una de estas células tar-
m e n t e d e h e m a t í e s n u c l e a d o s : l a e n u c l e a c i ó n p u e d e ser i n d u c i d a p r i n -
días se d i f e r e n c i e n e n pequeñas c o l o n i a s e r i t r o i d e s . In vivo, p o r otra par-
c i p a l m e n t e p o r c é l u l a s c s t r o m a l e s o cncloteliales.
te, el n ú m e r o de C F U - E es sólo de tres a c i n c o veces m a y o r q u e el n ú -
5
m e r o d e B F U - E ' ' . E s t o sugiere q u e las c é l u l a s e s t r e ñ í a l e s y accesorias
e n e l m e d i o a m b i e n t e d e l a m é d u l a tienen u n e f e c t o i m p o r t a n t e e n l a fer- REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE HEMATÍES
t i l i d a d y en la s u p e r v i v e n c i a de las c é l u l a s precursoras. Estos e f e c t o s d e l
m i c r o - m e d i o ambiente modulan la acción de la E P O y determinan el n ú - Controles de retroalimentación
m e r o de C F U - E disponibles para la diferenciación posterior en proeri-
En condiciones fisiológicas, la masa de hematíes circulantes se m a n -
troblastos. A n i v e l d e l a C F U - E . l a d e n s i d a d d e E P O R e s m á x i m a y s u
t i e n e e n u n t a m a ñ o ó p t i m o m e d i a n t e los ajustes a d e c u a d o s e n e l í n d i c e
a c t i v a c i ó n se c o n v i e r t e en c l a v e p a r a la s u p e r v i v e n c i a y p a r a la p o s t e r i o r
de producción de hematíes. La destrucción y la pérdida de hematíes
transformación en proeritroblastos. El enlace del receptor a la E P O es
puede influir en el t a m a ñ o de la masa de hematíes, pero no son varia-
r e s p o n s a b l e de la s u p e r v i v e n c i a de la c é l u l a y p e r m i t e r e a l i z a r su p r o - 1
bles fisiológicas, y en el b a / o de los h u m a n o s ' , a d i f e r e n c i a d e l de los
grama preordenado de proliferación y maduración en hematíes. 64
p e r r o s y d e los c a b a l l o s d e c a r r e r a s , n o sirve c o m o d e p ó s i t o d e h e m a -
tíes. L a s señales d e r e t r o a l i m e n t a c i ó n q u e a j u s t a n e l í n d i c e d e p r o d u c -

Células precursoras c i ó n d e h e m a t í e s a l a n e c e s i d a d d e h e m a t í e s p u e d e n ser g e n e r a d a s p o r

La creación de un hematíe n o r m a l es el resultado final de una trans-
f o r m a c i ó n ordenada de un proeritroblasto c o n un gran núcleo y un
v o l u m e n de alrededor de 9 0 0 fi a un disco anucleado con un v o l u m e n
de alrededor de 90 fi. Aunque la maduración citoplasmática es conti-
n u a , las d i v i s i o n e s m i t ó t i c a s i n t e r m e d i a s p r o d u c e n u n a r e d u c c i ó n p a -
so a paso en el v o l u m e n c i l o p l a s m á t i c o y nuclear, h a c i e n d o m á s fácil
r e c o n o c e r m o r f o l ó g i c a m e n t e a los p r o e r i t r o b l a s t o s . los e r i t r o b l a s t o s
b a s ó f i l o s . los e r i t r o b l a s i o s p o l i c r o m a t ó f i l o s . los e r i t r o b l a s t o s o r t o c r o -
m a t ó f i l o s y los r e t i c u l o c i t o s .
los tejidos a los q u e sirven los h e m a t í e s ( r e t r o a l i m e n t a c i ó n f u n c i o n a l )
0 p o r los p r o p i o s h e m a t í e s ( a u t o r r c l r o a l i m e n t a c i ó n ) .
Retroalimentación funcional-eritropoyetina
Historia. L a m a s a d e h e m a t í e s es u n g r a n ó r g a n o d i s e ñ a d o f u n -
d a m e n t a l m e n t e c o n e l p r o p ó s i t o d e t r a n s p o r t a r o x í g e n o a los t e j i d o s .
A s í , el t a m a ñ o de la masa de hematíes y el índice de p r o d u c c i ó n de
h e m a t í e s h a d e estar e s t r e c h a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n e l a p o r t e y l a d e -
m a n d a d e o x í g e n o e n los t e j i d o s . H a c i a e l f i n a l d e l s i g l o X I X los a l -

L a s mediciones directas del n ú m e r o de eritroblastos y de reticulo- p i n i s t a s y los f i s i ó l o g o s e s t a b l e c i e r o n q u e u n a p r e s i ó n d e o x í g e n o t i -

5

citos m e d u l a r e s han d e m o s t r a d o que por cada p r o e r i t r o b l a s t o hay a l - sular baja puede estimular la velocidad de producción de hematíes'' .

rededor de 50 eritroblastos y 113 reticulocitos ( T a b l a 2 9 - 2 ) " - . Esta 6 6 1

Sin embargo, el m o d o de estimulación fue m u y discutido. En 1906.

distribución c o n f o r m a r á el n ú m e r o de células en una pirámide eritroi- el profesor de la Sorbona francesa. Dr. Paul C a r n o t y su colaboradora,

d e t e ó r i c a ( T a b l a 2 9 - 2 . F i g . 2 9 - 3 ) e n l a q u e c a d a p r o e r i t r o b l a s i o sufre srla. D e F l a n d r e . sugirieron que la h i p o x i a genera un factor h u m o r a l

6 6

cinco divisiones mitóticas durante un período de cinco días antes de c a p a z de e s t i m u l a r la p r o d u c c i ó n de h e m a t í e s . Por otra parle, el fa-

p e r d e r s u n ú c l e o y e n t r a r e n u n p e r í o d o d e tres días d e m a d u r a c i ó n r e - moso b i o q u í m i c o F r i e d c r i c h M i e s c h c r propuso que la h i p o x i a de la

 CAPÍTULO 29 PRODUCCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS 361

ERITROIDE
CÉLULAS CÉLULAS PROGENI-
MADRE TORAS BFU-E CFU-E

RECEPTORES

EPO

GM-CSF;
IL-3

TRANSFERRINA

FIBRONECTINA

Figura 29-3. Modelo teórico de la proliferación de las células eritroides medulares comprometidas, incluidos sus receptores
más importantes.

médula estimula directamente la producción de hematíes'' . A m b a s 7

hipótesis, d e s a f o r t u n a d a m e n t e , estaban basadas en datos e x p e r i -
m e n t a l e s m u y c u e s t i o n a b l e s , y p o r t a n t o , los i n t e n t o s p a r a a c l a r a r e l
tema trajeron más oscuridad que luz. Finalmente, en 1950. Kurt
R e i s s m a n n . e n u n i n g e n i o s o e s t u d i o c o n ratas p a r a b i ó t i c a s . p r o p o r -
c i o n ó un soporte estable para la existencia de un m e c a n i s m o h u m o -
6 8
ral i n d i r e c t o . P o c o s a ñ o s d e s p u é s E r s l e v d e m o s t r ó d e f o r m a c o n -
vincente que el plasma de conejos y primales anémicos contenía un
f a c t o r e s t i m u l a n t e d e los h e m a t í e s '6 1 7 f t
. Fue denominado adecuada-
m e n t e E P O . y fue aceptado que estaba i m p l i c a d o en la regulación de
l a p r o d u c c i ó n d e h e m a t í e s . E n 1 9 5 7 . J a c o b s o n y sus c o l a b o r a d o r e s 7 1
d e s c u b r i e r o n q u e e r a p r o d u c i d o por e l r i ñ o n , u n h a l l a z g o q u e a u m e n -
t ó l a p o s i b i l i d a d d e q u e s i p u d i e r a ser a i s l a d o e n c a n t i d a d e s a d e c u a -
d a s p o d í a ser d e u t i l i d a d t e r a p é u t i c a para p a c i e n t e s c o n a n e m i a p o r
insuficiencia renal.
Estructura. L a p u r i f i c a c i ó n de la E P O p r o p o r c i o n ó a l g u n a s se-
cuencias parciales q u e l l e v a r o n a la c l o n a c i ó n d e l gen y p e r m i t i ó la p r o -
7 :
d u c c i ó n e n serie d e l a p r o t e í n a r e c o m b i n a n t e . E l gen d e l a E P O c o n -
tiene c i n c o e x o n e s . c u a t r o i n t r o n e s y s e c u e n c i a s n o t r a d u c i d a s d e
i m p o r t a n c i a f u n c i o n a l 5' y 3 ' " * " ' . H a y de un 80*7r a un 90'7r de h o m o -
logía e n t r e el gen h u m a n o y los g e n e s d e l r a t ó n y d e l m o n o de la E P O .
E l A D N c c o d i f i c a p a r a l a c a d e n a d e 193 a m i n o á c i d o s , i n c l u y e n d o u n
a m i n o á c i d o 27 iniciador del péptido. Un a m i n o á c i d o se pierde aparen-
temente durante el proceso, llevando a la E P O madura circulante con
165 a m i n o á c i d o s . L a E P O y s u f o r m a r e c o m b i n a n t c son a - g l o b u l i n a s
m u y g l u c o s i l a d a s con una m a s a m o l e c u l a r d e 3 4 . 0 0 0 d a l t o n s y u n a a c -
7 7
t i v i d a d e s p e c í f i c a d e a l r e d e d o r d e 2 0 0 . 0 0 0 I U / m g ' ' . E l 6 0 % d e l peso
m o l e c u l a r c o r r e s p o n d e a los a m i n o á c i d o s , m i e n t r a s q u e el 4 0 9 f se d e -
be a los c a r b o h i d r a t o s . A u n q u e la f o r m a r e c o m b i n a n t e se s i n t e t i z a en
c é l u l a s d e h á m s t e r , l a estructura d e los c a r b o h i d r a t o s e s p r o b a b l e m e n -
te casi la m i s m a q u e en la h o r m o n a n a t u r a l h u m a n a , y no hay noticias
d e p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s o b s e r v a d a s e n pacientes q u e h a y a n r e c i -
bido E P O recombinantc.
L o s a m i n o á c i d o s f o r m a n u n a c a d e n a sencilla c o n dos d i s u l f u r o s i n -
ternos u n i d o s q u e han d e m o s t r a d o ser necesarios pura su a c t i v i d a d bio-
lógica. Se ha hallado un péptido de 20 aminoácidos biológicamente ac-
tivo necesario para el enlace ( d i m e r i z a c i ó n l el E P O R . con lo que se
a c t i v a " . La d i m e r i z a c i ó n del receptor con actividad biológica puede
t a m b i é n ser a c o p l a d a por u n p é p t i d o c í c l i c o d e 2 0 a m i n o á c i d o s sintético
sin r e l a c i ó n e n a b s o l u t o . A s í . e l e f e c t o b i o l ó g i c o d e l a E P O p u e d e ser
 362 SECCIÓN V
mimetizado mediante componemos siniéticos sin relación que
71 7
dimeri/an al receptor ' ". Hay una gran homología entre las EPO de va-
rias especies, pero son las diferencias necesarias para que sea posible
la formación de anticuerpos contra la EPO humana en roedores, anti-
cuerpos vitales para la realización de pruebas de radioinmunoanálisis.
La EPO tiene cuatro enlaces con carbohidratos, tres con asparagina y
7 74
uno con serina ' . La importancia de la molécula de carbohidrato pa-
rece descansar en su acción en el procesado y la secreción celular. Ade-
más, sus ácidos siálicos terminales previenen que la EPO sea captada y
catabolizada por los hepatocitos in vivo. Sin embargo, in vitro. la EPO
con y sin siálico tiene la misma actividad biológica.
Regulación. El estudio clásico de Jacobson y de sus colabora-
dores en 1957 sugería con fuerza que el riñon era el órgano de pro-
71
ducción . Utilizando sondas de ARNm de la E P O es posible locali-
zar la síntesis en las células intersticiales corticales"'"" de la línea
80
endotelial o fibroblástica . Las células parecen funcionar en un mo-
do de todo o nada, con la producción global de ARNm dependiente
del número de células activadas'".
La hipoxia es el promotor obvio que provoca la activación del gen
de la EPO en estas células y por tanto la activación depende de la pre-
sencia de una secuencia creciente, "el elemento sensible a la hipoxia".
colocado en el extremo 3' del gen*', que responde al factor-1 induci-
do por la hipoxia (H1F-1). El H I E - I es un heterodímero compuesto
por subunidades a y |5. Su actividad está determinada principalmen-
te por la estabilización inducida por la hipoxia del HIF-lfJt, que de lo
1
contrario es degradado rápidamente en las células oxigenadas* .
Ciertas secuencias 5' localizadas entre 6.000 y 12.000 bp hacia
arriba también afectan a la transcripción del gen. Estas secuencias no
son sensibles a la hipoxia. pero parecen ser necesarias para la especi-
ficidad de tejido y celular*'. La producción hepática es realizada prin-
cipalmente por los hepatocitos. pero es mucho menor que la produc-
5
ción renal* . En los roedores puede contribuir con el 10% al 15% de la
EPO circulante total en el plasma, pero probablemente sea menor en
humanos. Durante la vida fetal, sin embargo, la producción hepática
de la EPO es de gran importancia para la producción de hematíes, y
los corderos y ratas anéfricos neonatales producen cantidades norma-
52
les de EPO y de hematíes. En el momento del nacimiento hay un
desplazamiento gradual e irreversible de la producción hepática a la
renal". Es interesante, sin embargo, la regeneración del tejido hepáti-
co, como se ha hallado en las ratas tras la hepatectomía parcial* o en
humanos tras lesiones provocadas por hepatitis que sintetizan aparen-
1
temente más EPO que el tejido hepático normal adulto* . Los progeni-
tores hematopoyélicos también producen critropoyetina . 88
Metabolismo. La producción de EPO está regulada casi exclu-
sivamente a nivel de la transcripción, y no se almacena, sino que se
secreta inmediatamente*". La E P O recombinante circulante y presu-
miblemente la EPO nativa tienen una /',,._, de 4 h a 12 h con un volumen
de distribución ligeramente mayor que el volumen plasmático"". La
unión de las moléculas de E P O en dímeros y trímeros aumenta mu-
cho su T . y su actividad biológica aumenta más de 26 veces'". Una
lc
pequeña cantidad de EPO se excreta en la orina, pero sólo constituye
el 10% del total de la E P O corporal recireulante"'. La EPO puede
consumirse en los tejidos eritropoyciicos'-'. pero la vida media de la
E P O es aproximadamente la misma en los animales con hipoplasia
medular que en aquéllos con hipcrplasia medular'''. Parece que la eli-
minación del ácido siálico terminal expone residuos de galactosa,
provocando la degradación de la molécula por la vía de los receptores
hepáticos de galactosa. Esto provoca un aclaración rápida de la EPO
de la circulación por la vía de los receptores hepáticos de galactosa.
Sin embargo, no hay pruebas definitivas sobre esta hipótesis.
Modo de acción. El EPOR pertenece a la superfamilia de los
receptores de citocinas. Está compuesio por una cadena sencilla qui-
se dimeriza por la EPO. una alteración que activa el receptor e inicia
una cascada de señales que incluyen la activación de la proteína
J A K 2 U n a forma alternativa encadenada del receptor parece tener
un efecto negativo dominante, p. ej.. inhibe la respuesta del recep-
5
tor" . La critropoyetina actúa tanto como un mitógeno como un factor
ERITROCITOS
de supervivencia que previene la apoptosis o la muerte celular pre-
matura y permite a la célula realizar su proliferación y maduración
programadas"'"'. El hecho de que se produzcan algunas células cri-
troides primitivas en el ratón sin EPOR"" sugiere que el papel de la
EPO reside en la expansión del factor de la línea eritroide. no en un
factor que determine el compromiso de los precursores.
Los B F U - E contienen sólo algunos EPOR y el número de B F U -
E no está influenciado materialmente por la presencia o la ausencia
de E P O . Sin embargo, la densidad del receptor y la dependencia de
la E P O aumentan gradualmente conforme el progenitor celular ma-
S
dura, culminando a nivel del C F U - E " . A este nivel la EPO es nece-
saria para la supervivencia del C F U - E y su transformación a proeri-
troblasto. y el número de células transformadas determina en gran
medida el número de hematíes producidos. Los proeritroblastos tam-
bién contienen E P O R . que en presencia de altos niveles de EPOR
pueden acelerar su entrada en la primera división mitótica. Esto pue-
de llevar a un tiempo de tránsito medular acortado de los eritroblas-
5
tos'- y producir una liberación de reticulocitos inmaduros aún. deno-
minados reticulocitos de estrés"". Sin embargo, tras el alargamiento
del paso de la síntesis de hemoglobina no parece que la EPO cambie
la composición global de cada pirámide eritroblástica. al menos, co-
mo se describió antes, el índice entre los eritroblastos precoces y tar-
díos es aproximadamente el mismo en pacientes con insuficiencia
renal (baja producción de E P O l o anemia no renal (alta producción
de EPO).
Aunque la EPO es indudablemente el principal regulador de la
producción de hematíes, el tamaño del almacén de células progenito-
res y el número y la sensibilidad de los EPOR también deben jugar un
papel. Sin embargo, no está claro cuándo y cómo se regulan fisioló-
gicamente estos factores.
Autorregulación del producto final
Se ha pensado que los productos liberados a través de la destrucción
de los hematíes influyen o incluso controlan el índice de producción de
hematíes. Soportando esta hipótesis está la impresión de que la anemia
debida a hemolisis está asociada con una hipcrplasia eritroide y una
reticulocitosis más pronunciada que la anemia por hemorragia de la
misma gravedad. Parte de esta diferencia puede estar relacionada con
la naturaleza más crónica de muchos tipos de anemia hemolílica. que
se acompaña de la expansión de los depósitos de células progenituras
y de la médula, por la destrucción selectiva de hematíes no reiicu-
lados. por un cambio del depósito de reticulocitos desde la médula a
la circulación y por una disponibilidad real del hierro de los hematíes
destruidos. Sin embargo, los estudios in vitro han demostrado un
1
efecto estimulador del hemo en la eritropoyesis" ". y dicho mecanis-
mo debe constituir una retroalimentación. aumentando la eritropoye-
sis cuando se incrementa la destrucción de hematíes.
Las observaciones y las consideraciones tratadas en este capítulo,
además de la información acerca de la adaptabilidad de la afinidad
por el oxígeno (véase el Cap. 28) han llevado a la construcción de un
circuito de retroalimentación operativo que parece capaz de ajusfar y
mantener la masa de hematíes en un tamaño óptimo para transportar
el oxígeno (véase la Fig. 40-2). Este circuito está basado en la retroa-
limentación entre la médula y el riñon mediado en una dirección por
el oxígeno y en sentido contrario por la EPO.
DESTRUCCIÓN DE LOS HEMATÍES
CALCULO DE LA DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES
Vida media de los hematíes
El método original para el cálculo de la vida media de los hematíes
consistía en la transfusión de las células que eran compatibles me-
diante identificación inmunológica: la técnica de Ashby"". Durante la
Segunda Guerra Mundial, y poco después, este método fue utilizado
 CAPÍTULO 29
l O O r
Figura 29-4. Vida del hematíe medida medíanle mareaje de cohortes o mareaje
aleatorio. Cuando los hematíes son marcados aleatoriamente con "Cr hay un 1%
diario de dilución que necesita ser corregido para el cálculo de la vida total del he-
matíe.
extensamente, pero en los últimos años ha sido completamente reem-
plazado por técnicas basadas en el marcado de sangre antologa.
En 1946. Shcmin y Rittenberg demostraron que la incorporación de
la "N-glicinu marcada en el hemo puede utilizarse para calcular la vi-
1 2
da media de los hematíes " . Desde entonces se han desarrollado oíros
métodos isotópicos. Estos pueden dividirse en tres grupos: I) aquellos
que marcan cohortes de células. 21 aquellos que marcan células aleato-
riamente y 3) aquellos que utilizan mediciones indirectas como el ín-
dice de producción de hematíes o el índice de caída del hemo. Los dos
primeros proporcionan información acerca de la naturaleza del acorta-
miento de la vida de los hematíes, dependiente del envejecimiento o
aleatoria. El último grupo da sólo una media aritmética de su duración.
Métodos de cohortes
Los métodos de cohortes dependen de la incorporación biosintética del
marcador en el desarrollo de los hematíes. En estos métodos se marca
un grupo de células de aproximadamente la misma edad. Los marca-
dores usados son la glicina con nitrógeno marcado ( " N ) " . carbón ra-
,J
diactivo ( C ) " " . o hierro radiactivo, tanto " F e como ' F e * . La prin-
cipal desventaja del mareaje de cohortes es la necesidad de largos
períodos de muestreo. especialmente si la vida está sólo levemente re-
ducida (Fig. 29-4). Además, los isótopos de los hematíes destruidos
pueden ser reutilizados. haciendo difícil la interpretación de resultados.
Métodos de mareaje aleatorio
Los métodos de mareaje aleatorio son la técnica de aglutinación dife-
rencial de Ashby "". que utiliza un marcador inmunológico. y técnicas
5l , 1 u l
isotópicas empleando cromo ("Cr. C r o C r ) ' " ; diisopropilfluoro-
M 4 , 4 1 0 9 l 4
fosfato (DFP) marcado con " P . " " " H . o C ; C cianato"": o bio-
:
tina"' " . El isótopo más utilizado con mucho para la vida del hematíe
es el cromo, que penetra en la membrana del hematíe como ion cro-
mato y se une a las cadenas (i y y de globina. Desafortunadamente, es-
las uniones no son envalentes y hay una dilución continua del isótopo,
1
que varía de 0.5% a 2.9% al día" . El DFP. por otra parte, se une irre-
versiblemente a la colinesterasa del hematíe. Hav algo de dilución del
DFP no unido durante los dos o tres primeros días del estudio, pero
después el DFP desaparece de forma casi paralela a la destrucción de
4 5
los hematíes" " . No obstante, debido a que la preparación de la
muestra es algo complicada, este mareaje no se usa con frecuencia.
Para el cálculo exacto de la vida del hematíe utilizando un méto-
do de mareaje aleatorio se necesitan condiciones estables o que se
• PRODUCCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS 363
realicen las correcciones para las pérdidas sanguíneas o las transfu-
siones concurrentes. Afortunadamente, es normalmente posible con-
seguir un cálculo exacto de la vida media del hematíe tomando mues-
tras tres días a la semana durante dos semanas.
En el humano normal la vida del hematíe se acaba aproximada-
mente a los 120 días, con muy poca destrucción aleatoria, por ejem-
plo, pérdidas independientes de la edad (0,06% a 0.4% al día). En al-
gunas especies de mamíferos, la cantidad de destrucción aleatoria es
6
mucho mayor" . La curva de supervivencia de los hematíes humanos
marcados aleatoriamente será consecuentemente casi lineal desde el
día 0 al día 120 con una v ida media de 60 días. Cuando se utiliza el " C r
como marcador, se pierde alrededor del 1 % del marcador por día y la
curva de supervivencia se hace exponencial, con una vida media de
alrededor de 30 días (véase la Fig. 29-4). Para la utilización clínica, la
vida del hematíe se expresa normalmente como T de cromo y se l/:
compara con el normal de 30 días.
Dado que la mera expresión de la vida del hematíe medida con
120
cromo como T¡/¡ de cromo no da información del tipo de destrucción,
envejecimiento frente a aleatorio, se ha recomendado que además del
factor de corrección por la pérdida de cromo se utilice y se represen-
7
te utilizando un eje de coordenadas" . Si los datos conforman una lí-
nea recta de destrucción es por envejecimiento y la vida puede ser
calculada como dos veces la vida media. Si los datos indican una cur-
va exponencial de desaparición y es necesario utilizar un papel semi-
logarítmico para representar los datos como una línea recta, la des-
trucción es aleatoria y la vida es 1.44 veces la vida media. Una
objeción a este método es que el grado de desaparición del cromo no
es constante, sino que varía de día a día y de enfermedad a enferme-
1
dad" . Es más. el mejor ajuste de los datos raramente es lineal o ex-
ponencial sin algo intermedio. Los métodos informáticos pueden re-
solver ambigüedades, pero las variaciones biológicas y técnicas
inherentes en la medición de la vida del hematíe son tales que es me-
jor confiar la T de cromo a ajustes intuitivos basados en hallazgos
m
clínicos.
NORMAL HIPERESPLENISMO
(ESFEROCITOSIS HEREDITARIA)
i;
u I I H I (
ÍNDICE ERITROPOYESIS HIPOPLASIA
DE Fe INEFICAZ ERITROIDE
(ANEMIA PERNICIOSA) (ANEMIA APLÁSICA)
Figura 29-5. Distribución tisular del "Fe en personas normales, pacientes con hiperes-
plenismo y pacientes con anemia con eritropoyesis eficaz e ineficaz. La radiactividad
se expresa en el eje de ordenadas como un índice relativo a la radiactividad medida
en el mismo órgano 15 minutos después de la administración intravenosa del isótopo.
6
(Modificada de Hulmán y Finch' .)
 364 SECCIÓN V
ESPLENOMEGALIA
NORMAL (Enfermedad de Gaucher)
TIEMPO (DlAS)
5,
Figura 29-6. Distribución tisular de los hematíes marcados con Cr en personas normales y en pacientes con
hiperesplenismo. La radiactividad de la sangre se da en el eje de ordenadas en porcentaje de radiactividad
hallada 15 minutos tras la inyección. La radiactividad del bazo y del hígado se expresa como un Índice relati- MECANISMOS DE DESTRUCCIÓN
vo a la radiactividad determinada simultáneamente sobre el precordio. (Modificada de Jandl y cois.' .)
Métodos indirectos
Hay dos aproximaciones al cálculo de la vida del hematíe mediante mé-
todos indirectos: una medición del índice de producción de hematíes
utilizando hierro radiactñ o, o la medición del índice de degradación del
1
hemo a bilirrubina " y del monóxido de carbono"". Ambos componen-
tes derivan casi exclusivamente del catabolismo de la hemoglobina, y
las medidas de sus índices de producción han proporcionado informa-
ción útil acerca de la vida del hematíe. Hay probablemente demasiadas
variables que afectan al nivel de bilirrubina para hacer una medida cuan-
titativa real de la destrucción de hematíes. La medida de producción de
CO era muy pesada de realizar, pero con el desarrollo de nuevas tecno-
logías se ha hecho más práctica. Una ventaja de la medición del CO san-
guíneo como un indicador del índice de destrucción de hematíes es que
da un dato sobre la destrucción en un punto temporal único.
Localización in situ de la producción
y la destrucción de hematíes
Como parte de la rutina de los estudios eritrocinéticos tanto el hierro
radiactivo como el cromo radiactivo han sido utilizados para el estu-
dio de la localización de la producción y de la destrucción de hema-
tíes. Esto se consigue con pruebas de localización mediante recuento
externo sobre el sacro, el hígado, el bazo y el corazón y midiendo la
12
distribución de la radiactividad en el cuerpo ".
ERITROCITOS
En una persona normal el "'Fe se inyecta de for-
ma intravenosa y se aclara rápidamente en el plas-
ma, y en 24 h alrededor del 85% de la radiactividad
puede ser detectada en la médula. F.l hígado s el ba-
zo se dividen el 15% restante. Durante los 10 días si-
guientes la radiactividad medular disminuye gra-
dualmente debido a la liberación en la circulación de
los hematíes marcados con hemoglobina radiactiva.
Se han hallado patrones diferentes de captaciones y
distribuciones del hierro radiactivo en distintas en-
fermedades hematológieas'". En el hiperesplenismo.
el atrapamiento y la destrucción de las células con
hierro marcado en el bazo aumentará rápidamente la
radiactividad esplénica. y en los pacientes con hipn-
plasia eritroide la distribución del hierro radiactivo
hepático y medular está invertida l Fig. 29-51.
Los métodos más eficaces para demostrar in si-
to la eritropoyesis implican imágenes de la médu-
la, del hígado y del bazo con sulfuro " T e coloide
111
o con indio-111 . Aunque estos isótopos marcan
principalmente el sistema monoeito-macrófago. su
captación es similar al del "'Fe y pueden utilizarse
como marcadores sustantivos para calcular la dis-
tribución del tejido eritroide.
Explorando los hematíes marcados con " C r se
obtendrán muchas características de la distribución
tisular de la radiactividad, y se utiliza especialmen-
te pura demostrar el grado de secuestro y de des-
trucción de los hematíes en un bazo agrandado'"
(Fig. 29-6). Este método ha sido utilizado para pre-
decir los resultados de la esplenectomía electiva,
pero la utilidad de esta aproximación ha sido cues-
2
tionada' '. La localización in siiu del secuestro de
hematíes o de destrucción también puede determi-
narse mediante el seguimiento de la distribución ti-
,g
sular de hematíes marcados con F e . especialmen-
te si la vida de los hematíes es muy corta.
22
Destrucción intravascular
Si la membrana del hematíe se rompe dentro del torrente sanguíneo,
el hematíe se destruye. Esta forma de fallecimiento del eritrocito se
produce con poca frecuencia normalmente, pero puede ser la forma
predominante de destrucción en algunas enfermedades hemolíticas.
por ejemplo, hemoglobinuria paroxíslica nocturna (Cap. 36). donde
el complejo del complemento crea agujeros en la membrana del he-
matíe, y en la hemolisis por válvulas protésicas cardíacas (Cap. 50) y
en la anemia hemolítica microangiopática (Cap. 51). donde las fuer-
zas de cizallamiento pueden ser tan grandes como para romper la
membrana.
Destrucción extravaseular
La forma más frecuente de finalizar la vida del hematíe es cuando son
ingeridos por un macrófago. Claramente, las señales que permiten al
macrófago distinguir al hematíe joven normal de los dañados o enve-
jecidos deben existir. Dichas señales consisten en la disminución de la
deformabilidad y/o la alteración de las propiedades de la membrana.
Deformabilidad disminuida
El hematíe no circula como un disco bicóncavo, como estamos acos-
tumbrados a ver con el microscopio. Por el contrario, normalmente
está muy distorsionado por las fuerzas de cizallamiento que sufre en
la circulación, y dicha distorsión es una exigencia absoluta pura que
el hematíe sea capuz de atravesar los estrechos canales que separan el
 CAPÍTULO 29 • PRODUCCIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS
cstroma csplcnico de los sinusoides (Cap. 5). La deformabilidad del
eritrocito puede medirse elínicamenie utilizando el ectocitómetro. un
instrumento que representa el patrón de difracción de una suspensión
24
de hematíes bajo fuerzas de cizallamienio' . La membrana del he-
matíe, una bicapa lipídica. se curva, pero tiene muy poca capacidad
de estiramiento. Así. la deformabilidad es sobre todo dependiente del
exceso intrínseco de la membrana del hematíe, más que de la forma
de disco bicóncavo de las células y depende en parte de la viscosidad de
la solución de hemoglobina en el interior celular. Conforme el hema-
tíe pierde membrana asume una forma esférica y pierde su capacidad
para deformarse. La esferocilosis hereditaria y la eliptocitosis heredi-
taria son prototipos de anemias hemolíticas en las que está disminui-
da la deformabilidad como resultado de un índice superficie/volumen
disminuido que juega un papel clave en la destrucción del hematíe
(Cap. 43). Sin embargo, la pérdida de membrana tiene un papel en
muchos tipos de hemolisis patológica, incluyendo la anemia hcmolí-
tia autoinmune (Cap. 55). En la enfermedad de las células falciformes
y en la de la hemoglobina C (Cap. 47) la viscosidad interna de la cé-
lula está aumentada. La pérdida de agua por el hematíe, como puede
ocurrir cuando la membrana está dañada y pierde potasio, como en la
xerocitosis hereditaria (Cap. 44). también disminuye marcadamente
la deformabilidad de la célula.
Propiedades superficiales alteradas
La superficie de la membrana del hematíe puede estar alterada por la
unión de anticuerpos a los antígenos superficiales, mediante la unión
de los componentes del complemento y por alteraciones químicas,
particularmente la oxidación de los componentes de la membrana.
12
Los hematíes recubiertos de IgG "' y los cubiertos por C S * ' se
unen y son cambiados a forma esférica por las células mononucleares
in vitro, y se supone que son dañados de forma similar por los ma-
crófagos en el cuerpo de pacientes con anemia hemolílica autoinmu-
ne (Cap. 55).
La oxidación oí vitro de los hematíes con fenilhidracida o ADP más
hierro provoca la agregación de la proteína banda 3 en la membrana.
Aunque el significado fisiológico de esto está lejos de aclararse, se ha
sugerido que las proteínas agregadas sirven como un lugar de recono-
24,
cimiento para la unión de la [ g C . El daño oxidativo en la membra-
na puede desempeñar un papel en la extracción de las células falcifor-
mes (Cap. 47) y de las células talasémicas de la circulación (Cap. 46).
ENVEJECIMIENTO DE LOS ERITROCITOS NORMALES
130
Los estudios clásicos de 1949 de London y cois. en los que el hemo
en los eritrocitos fue marcado con "N-glicina establecieron que la ma-
yoría de los hematíes tenían una vida de entre 100 días y 140 días .
Consideraciones metodológicas
y
Marcando una cohorte de eritrocitos humanos con ' F e y centrifugando
las células en un gradiente de densidad se demuestra que los reticuloci-
tos y los hematíes jóvenes son menos densos que los hematíes madu-
21
r o s " " . Sin embargo, al final de la vida de la cohorte marcada, la ra-
diactividad está ampliamente distribuida en los hematíes de todas las
densidades, con sólo una pequeña tendencia de la radiactividad a con-
centrarse en las células más densas. Desafortunadamente, la mayoría
de los estudios de las propiedades de las células envejecidas en el pasa-
do se han basado en las características de la fracción más densa de los
eritrocitos, utilizando varias técnicas de fraccionamiento. Aunque algu-
nos investigadores aún mantienen que la separación por densidad es
134 1 3 6
una forma válida para aislar los hematíes viejos , hoy en día existen
muchas evidencias que indican que la fracción más densa de los hema-
137 1 3 5
tíes sólo está levemente enriquecida con eritrocitos viejos . La haptoglobina libre, al contrario que los complejos hemoglobi-
Hay dos modelos animales y un modelo de enfermedad humana
que proporciona células que son verdaderamente viejas. En los ratones,
las células viejas in vivo se han producido por transfusión en serie.
3 6 5
manteniendo la policitemia para suprimir virtualmente toda eritropo-
14
yesis ". En otras especies, particularmente en el conejo, los hematíes
se han marcado con trazas de biotina. que permiten que sean extraí-
141
dos de la circulación . El modelo humano es la eritroblastopcnia
transitoria del niño (Cap. 32). una enfermedad en la que cesa toda eri-
tropoyesis durante meses. La utilización del último modelo ha sido
criticada debido al hecho de que esta enfermedad todavía no se com-
prende por completo y los hematíes circuíanles puede que no sean del
142
todo normales . Sin embargo, los resultados que se han obtenido
coinciden con los obtenidos en modelos animales, y probablemente
son verdaderos.
Propiedades de las células viejas
Mientras que las actividades de muchas enzimas, incluyendo la hexo-
quinasa. la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la piruvato quinasa,
son mayores en los reticulocitos que en los eritrocitos maduros, no
14 143
continúan disminuyendo durante el envejecimiento del eritrocito ' .
144 45 146 48
La pirimidina-5'-nucleolidasa ' y la AMP-desaminasa "' pare-
cen ser las excepciones a esta regla, en la que hay una disminución
continuada de la actividad enzimática a lo largo de la vida del hematíe.
La densidad y la deformabilidad de los hematíes viejos en la eritroblas-
131
topcnia del niño son normales . La clasificación fluorescente de los
eritrocitos NN transfundidos en los humanos muestra que las fraccio-
nes más densas están enriquecidas sólo mínimamente con células vie-
14
jas '', y se ha hallado que las células viejas biotiniladas de los conejos
sólo tienen una disminución mínima del área superficial, del volumen,
del agua celular y de la densidad y, por tanto, una deformabilidad le-
8 5
vemente disminuida" ' ".
12 127
Se ha publicado que la cantidad de inmunoglobulina de las mem-
branas de los hematíes aumenta con el envejecimiento de las célu-
1 312
las" ' , y se ha propuesto que dicha acumulación de inmunoglobulinas
media en la extracción de los eritrocitos envejecidos. Sin embargo, los
niveles de inmunoglobulina en las células viejas biotiniladas del conejo
3
no están aumentados" , y el hecho de que nunca se haya demostrado
que la vida del hematíe esté aumentada en la cx-gamma-globulinemia
provoca serias dudas sobre el concepto de que las inmunoglobulinas
medien la extracción de los hematíes envejecidos.
La exposición de fosfatidilserina es una de las señales que permi-
ten a los macrófagos reconocer las células apoptóticas. Parece que es-
ta es. de hecho, la señal mediante la cual los macrófagos reconocen a
2 54
los eritrocitos envejecidos" ' . Un modelo que se ha desarrollado su-
giere que el tiempo medio durante el cual se expone la fosfatidilseri-
na es sólo de 0.3 días a 0.5 días, de modo que hay muy pocas células
con una exposición aumentada de fosfolípidos en la circulación al
mismo tiempo. No está aún claro si es la única o la principal señal
que indica que una célula ha llegado al final de su vida, pero es la úni-
131
ca gran diferencia entre los eritrocitos viejos y jóvenes que se ha do-
cumentado claramente.
DESTINO DE LOS HEMATÍES DESTRUIDOS
Destrucción intravascular
Hemoglobina. Cuando los hematíes son destruidos en el com-
partimiento vascular la hemoglobina escapa al plasma y se une a la hap-
toglobina. Cada molécula de haploglobina. una glucoproteína dimeri-
ca. puede unirse a dos dímeros P de hemoglobina'". El complejo
haptoglobina-hcmoglobina es aclarado del plasma con una 7",,, de
56
10 min a 30 min' . Después de que el complejo sea transportado al pa-
157
rénquima hepático el hemo de la hemoglobina se convierte en hierro
y biliverdina mediante la hemo oxigenasa y la biliverdina es cataboli-
zada posteriormente a bilirrubina. Se libera CO en la ruptura del hemo
por la hemo oxigenasa.
na-haptoglobina. tiene una T de 5 días, y cuando se forma una gran
m
cantidad de complejo haptoglobina-hcmoglobina el contenido de hap-
toglobina plasmática disminuye. El contenido de haptoglobina del
 3 6 6 SECCIÓN V • ERITROCITOS

p l a s m a está d i s m i n u i d o n o s ó l o e n e l p l a s m a d e los p a c i e n t e s q u e s u - 12. Fairbanks V F : Measurement of blood volume and red cell mass:
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 C A
Clasificación y manifestaciones clínicas de las enfermedades
de los eritrocitos
Las anemias y las policitemias están caracterizadas por una dis-
minución o un aumento de la masa de hematíes respectiva-
mente. Dado que las anemias están asociadas con una disminu-
ción en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre,
normalmente se expresan en términos de concentración de
hemoglobina y provocan síntomas debidos a la hipoxia tisular.
Las manifestaciones clínicas se deben principalmente a los cam-
bios compensadores inducidos por la hipoxia diseñados para
prevenir o minimizar las lesiones por anoxia. De todos ellos, el
más importante es un aumento en el factor de crecimiento eri-
troide renal; sin embargo, casi todo parece iniciarse por un
único factor de trascripción inducido por la hipoxia, H I F . La
clasificación de la anemia está evolucionando, ya que debe te-
ner en cuenta los nuevos hallazgos cinéticos y moleculares, y la
clasificación ofrecida aquí es un modelo y no siempre se sigue
en este libro.
Las policitemias se expresan mejor en términos de porcentaje
del hematócrito. ya que sus manifestaciones clínicas están rela-
cionadas principalmente con el tamaño de la masa de hematíes
y la viscosidad de la sangre. La clasificación es menos compleja
que la de las anemias, y está basada en las saturaciones arte-
riales de oxígeno, en los cambios asociados a otros compuestos
de la sangre y en las concentraciones de eritropoyetina.
Las enfermedades de los eritrocitos están divididas tradicionulmente en
dos grupos: unemia y policitemia. Aunque esta división está basada en
la presencia de una escasez de hematíes (eritrocitopenia) y de un exce-
so de hematíes (eritrocitosis). la anemia se caracteriza mejor funcio-
nalmente por una concentración de hemoglobina por debajo de lo normal
y la policitemia por un hematócrito por encima de lo normal. Esta di-
visión de dos parámetros critroides distintos en la caracterización de la
anemia y de la policitemia se basa en consideraciones clínicas. La ane-
mia es una enfermedad en la que el paciente sufre una hipoxia tisular.
como consecuencia de una baja capacidad de transporte de oxígeno de
la sangre. La policitemia. por otro lado, es una enfermedad en la que
las manifestaciones clínicas están relacionadas con un aumento de la
viscosidad sanguínea total y un aumento en el volumen sanguíneo, dos
consecuencias de un hematócrito alto.
ANEMIA
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES
Las manifestaciones clínicas de la anemia están determinadas en gran
parte por su etiología y su patogenia. Ciertos signos y síntomas, sin em-
bargo, son generales y pueden atribuirse a una disminución en la capa-
cidad de transporte de oxígeno. Aunque los hematíes también transpor-
tan dióxido de carbono desde los tejidos a los pulmones y ayudan a
distribuir el óxido nítrico a través del cuerpo, el transporte de estos ga-
ses no parece ser dependiente del número de hematíes capaces, y per-
manece normal en los pacientes anémicos. Por otro lado, una reducción
Los acronimos y abreviaturas utilizados en este capítulo son: H I F - I . tactor inducido
por hipoxia.
P Í T U L O 3 0
Alian J. Erslev
en la capacidad de transpone de oxígeno provocará hipoxia tisular y a
cambio movilizará una serie de mecanismos compensadores diseñados
para prevenir o minimizar la destracción tisular de la anoxia.
La hipoxia tisular se produce cuando la presión de oxígeno máxi-
ma en los capilares es demasiado baja para llegar a las células alejadas
con oxígeno suficiente para sus necesidades metabólicas. Esto puede
ocurrir independientemente de la presencia de varias veces la cantidad
necesaria de oxígeno en la sangre circulante. Utilizando los valores
aproximados para un adulto normal, la masa de hematíes tiene que
proporcionar a los tejidos alrededor de 250 ml/min de oxígeno para su
soporte vital. Ya que la capacidad de transporte de oxígeno normal
de la sangre es de 1,34 mi por gramo de hemoglobina, o de alrededor
de 20 ml/dl de sangre normal, y el gasto cardíaco es de alrededor de
5.000 ml/min. unos 1.000 ml/min de oxígeno están disponibles a nivel
tisular. La extracción de una cuarta parte de esta cantidad reducirá la
tensión de oxígeno de 100 mm Hg en el extremo arterial del capilar a
40 mm Hg en el extremo venoso. Esta extracción parcial asegurará la
presencia de una presión de difusión a lo largo de los capilares sufi-
ciente como para proporcionar a todas las células del interior de un
segmento con forma de cono truncado el oxígeno suficiente para sus
necesidades metabólicas (Fig. 30-1). En la anemia, la extracción de la
misma cantidad de oxígeno llevará a una dcsaturación mayor de la he-
moglobina y a una menor tensión de oxígeno en el extremo venoso del
capilar. Dado que esto provoca una hipoxia o anoxia destructiva celu-
lar en la vecindad inmediata, se inician selectivamente una serie de
ajustes compensadores y frecuentemente sintomáticos en el aporte de
sangre y oxígeno en todo el cuerpo.
Muchos de estos ajustes prolectores afectan a la producción y a la
estabilización de un único complejo proteínico. el H I F - 1 . Esta proteína
fue la que primero se identificó como un factor de transcripción para el
1
gen de la eritropoyetina (véase el Cap. 29). Estudios posteriores han
demostrado que también es capaz de activar otros genes implicados en
la protección contra la hipoxia. Por ejemplo, el HIF-1 transcribe los ge-
nes que codifican para muchas enzimas glucolíticas. para los factores
de crecimiento que controlan la formación de vasos y para las proteí-
J
nas reguladoras de la función vasomotora-" . Parece que el complejo
HIF-I está compuesto de dos panes, la H I F - l a y la HIF-lp\ Ambas se
producen a la vez. pero mientras que la HIF-1(3 es estable, la H I F - l a
tiene una vida muy corta y se destruye continuamente en condiciones
de oxigenación normal. Sin embargo, en ausencia de oxígeno, también
es estable, y el complejo HIF-1 se activa como proteína de trascripción.
El proceso de destrucción sensible al oxígeno puede ser controlado por
una proteína hemática hipotética, la cual, cuando se desoxigena en con-
1
diciones de hipoxia. inactiva el proceso de degradación . Alternativa-
mente, la degradación puede ser controlada por una enzima sensible a
1
la presencia o ausencia de oxígeno . Aunque el H1F-1 puede estar pre-
sente y ser activo en todas las células hipóxicas. su acción varía de cé-
lula a célula. Por consiguiente, los factores específicos de tejido y los
que aún no se conocen deben estar presentes para explicar la moviliza-
ción de muchos mecanismos compensadores descritos más adelante
que permiten la supervivencia en condiciones de hipoxia.
Consumo disminuido de oxígeno
La activación de los genes que codifican para las enzimas glucolíti-
2
cas ahorrarán oxígeno, pero a expensas de una utilización menos efi-
ciente de las vías metabólicas. Actualmente, la glucólisis anaerobia
369
 370 SECCIÓN V
capilar
Extracción arteria
parcial d e 0 2 anemia. El hecho de si son también la causa
capilar
Extracción
arteria
completa d e 0 2
Figura 30-1. Segmento teórico de tejido al que un capilar provee de oxigeno. Con una presión de difusión ar-
terial de oxigeno de 100 mm Hg y una extracción parcial de oxigeno que provoque una presión venosa de oxí-
geno de 40 mm Hg. un capilar puede llevar oxígeno a las células del interior de un segmento con forma de co-
no truncado. Con una extracción completa del oxígeno, sin embargo, el oxígeno no puede dar soporte a las
células de un área de tejido de alrededor del vértice del cono.
no se emplea por lo general en las anemias crónicas bien toleradas , y
el consumo global de oxígeno en la anemia puede ser del 10% al 15%
mayor que el normal por el coste metabólico del aumento de activi-
dad cardíaca y pulmonar. 7
Afinidad disminuida por el oxígeno
Uno de los ajustes más precoces y menos costoso pura el reparto de oxí-
geno es la disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
Esto permite un aumento en la extracción del oxígeno sin riesgo para la
presión de oxígeno*" (Cap. 28). Ya que no hay constancia de descenso
del pH de la sangre o evidencias de una disminución del CO. extraído de
los tejidos, el cambio observado en la afinidad por el oxígeno no puede
ser explicado por el simple desplazamiento a la derecha de la curva de di-
sociación por el efecto Bohr. Sin embargo, los hematíes de los pacientes
1
con anemia generan cantidades aumentadas de 2.3-bisfosfoglicerato' . y
este compuesto de fosfato tiene la capacidad de combinarse con la hemo-
globina desoxigenada y disminuir su afinidad por el oxígeno (Cap. 28).
La razón para el aumento de la síntesis de 2.3-bisfoslóglicerato en lu ane-
mia no se comprende por completo, pero está relacionada, en pune, con
un aumento del pll intracelular de los hematíes (Cap. 26). La acumula-
ción de 2.3-bisfosfoglicerato también se ha demostrado en los hematíes
1
de las personas con hipoxia por grandes alturas ".
Aumento de la perfusión tisular
El efecto de la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno
en la tensión tisular de oxígeno puede ser superado si. mediante el
uso de todos los capilares potenciales, se reduce la distancia desde las
células tisulares al oxígeno. Esto puede conseguirse mediante la acti-
vación de los genes que regulan tanto la actividad vasomotora como
:
la angiogénesis por el H I F - 1 . Puesto que en la mayoría de las anemias
el volumen de sangre no cambia significativamente (Fig. 30-2)". el
aumento de la perfusión tisular tiene que ser realizado selectivamen-
te con puentes sanguíneos desde zonas donantes presumiblemente no
vitales hacia órganos receptores sensibles al oxígeno. Las grandes zo-
nas donantes para la redistribución de la sangre en la anemia aguda
moderada en los animales de experimentación son los lechos mesen-
ERITROCITOS
12
térico e ilíaco . Sin embargo, en la anemia cróni-
ca en humanos, las zonas donantes parecen ser el
14
tejido cutáneo" y los ríñones . La vasoconstric-
ción y la deprivación de oxígeno en el tejido dér-
mico parecen tolerarse bien, pero son las respon-
sables en parte de la palidez característica de la
de las hemorragias retinianas observadas ocasio-
nalmente en la anemia grave se desconoce, pero
15
no disponemos de una explicación mejor .
Aunque el riñon difícilmente puede considerarse
una zona no vital, el aporte de oxígeno en condi-
ciones normales excede a sus demandas. La dife-
rencia arteriovenosa de oxígeno en el riñon es tan
baja como 1.4 ml/dl (comparado con el miocar-
dio, donde puede ser tan alta como 20 ml/dl).
indicando que incluso una gran reducción en la
perfusión del riñon no limitará el metabolismo
oxidativo celular. No obstante, debe existir una
hipoxia renal suficiente para activar el H I F - i y
generar un aumento en la cantidad de eritropoye-
tinu y en la fabricación de hematíes (Cap. 331. El
efecto en los mecanismos de excreción renal es
leve, ya que la reducción en el flujo sanguíneo re-
nal se supera por el alto plasmácrito e incluso en
la anemia grave con un flujo renal reducido casi
al 50%. el flujo plasmático renal está sólo mode-
radamente disminuido.
Los beneficios derivados de una redistribu-
6
ción de sangre son obvios, y los órganos con mayor necesidad de pre-
sión de oxígeno, como el miocardio, el cerebro y los músculos, ten-
drán en gran medida que desenvolverse con una reducción moderada
en la capacidad de transporte de oxígeno.
Gasto cardíaco aumentado
Un aumento en el gasto cardíaco es un mecanismo compensador ex-
celente, pero muy curo metabòlicamente"'•". Disminuirá la fracción
de oxígeno que necesita ser extraída durante cada circulación, y por
tanto mantendrá la presión de oxígeno alta. Dado que la viscosidad cic-
la sangre en los pacientes anémicos es menor que la normal, y debido
a la dilatación vascular selectiva que disminuirá la resistencia perifé-
Volumen sanguíneo
total (ml/kg)
40
Hematócrito (%)
Figura 30-2. Relación entre el hematócrito y el volumen sanguíneo total en los suje-
tos normales y en los pacientes con anemia y policitemia (Huber. Lewis y Szur").
 CAPÍTULO 30 • CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES DE LOS ERITROCITOS
EPO
(mU/ml)
i o ° ' 1
' 1
0 3 6 9 1 2 1 5 1 8
Hgb(g/dl)
Figura 30-3. Niveles de eritropoyetina en el plasma de las personas normales y en
los pacientes con anemia no complicada por enfermedad renal o inflamatoria. El limi-
te inferior de exactitud de eritropoyetina probada es de 3 mU/ml. y está indicado por
una linea intermitente. •, anemias: A, normales.
rica, se puede mantener un gasto cardíaco alto sin un aumento en la
presión sanguínea. No obstante, puede no producirse un aumento
cuantiticable en el gasto cardíaco restante basta que la concentración
de hemoglobina este por debajo de 7 g/dl. y los signos clínicos de la hi-
peractividad cardíaca no están presentes normalmente hasta que la
concentración de hemoglobina llegue a niveles incluso menores".
Los signos de hiperactividad cardíaca incluyen la taquicardia, el
pulso incrementado tanto arierial como capilar, y muchos ruidos he-
1
inodinámicos ''. Los ruidos cardíacos son normalmente sistólicos y se
oyen mejor en el ápcx o en la zona de la válvula pulmonar. I .os sonidos
diastólicos son raros, pero todos los sonidos en un paciente anémico
pueden ser considerados hemodinámicos hasta que no se demuestre lo
contrario. Los sonidos y los soplos se han descrito en muchas zonas,
como en la vena yugular, el ojo cerrado y la zona parietal de la calóla,
y estos ruidos y soplos son con frecuencia notados por el pacienle co-
mo bramidos en los oídos (tinnitus). especialmente por la noche. El
hecho característico es que desaparecen en cuanto la concentración de
hemoglobina se restaura a niveles normales-"". El miocardio normal
tolerará un largo período de hiperactividad sostenida. Sin embargo,
puede sobrevenir la angina de pecho y el fallo cardíaco si la anemia es
tan extrema que deteriore las demandas coronarias de oxígeno o si el
1
paciente tiene una enfermedad arterial coronaria-" -". La cardiomegalia.
la congestión pulmonar, la ascitis y el edema se han observado, y nece-
sitan un tratamiento de emergencia con oxígeno, furosemida intrave-
nosa y una transfusión de concentrados de hematíes.
Función pulmonar aumentada
Como a nivel del mar la sangre, independientemente de su capacidad
para transportar oxígeno, es oxigenada casi por completo en los pul-
mones, la presión de oxígeno de la sangre arterial en un paciente ané-
mico puede ser la misma que en una persona normal, alrededor de
KM) mm Hg. No obstante, un aumento en la frecuencia respiratoria o
en la capacidad vital disminuirá el gradiente de oxígeno entre el aire
ambiental y el alveolar, y aumentará la cantidad de oxígeno disponi-
ble para oxigenar un gasto cardíaco mayor del normal. Consecuente-
mente, la disnea de esfuerzo y la ortopnea son manifestaciones clíni-
19
cas características de la anemia grave"- .
371
Producción de hematíes aumentada
La respuesta más apropiada para la anemia es un aumento compensa-
dor del índice de producción de hematíes. En la anemia este aumento
puede llegar a ser de ó a 10 veces el normal, y está potenciado por un
aumento en la síntesis de eritropoyetina renal (véase el Cap. 33). El ín-
dice de síntesis de eritropoyetina es inversamente y logarítmicamente
proporcional a la concentración de hemoglobina, y produce una con-
centración de eritropoyetina en plasma que oscila en alrededor de
10 mU/ml con concentraciones normales de hemoglobina a 10.000 mU
2435
o más por mililitro en la anemia grave (Fig. 30-3) . El cambio en los
niveles de eritropoyetina asegura que en la mayoría de los casos la
producción de hematíes equilibrará la destrucción o la pérdida de hema-
tíes con concentraciones de hemoglobina mucho mayores que la que
se podría hallar si el índice de producción de hematíes siguiera siendo
el mismo. La administración de eritropoyetina humana recombinante
exógena aumenta o reemplaza la síntesis endógena. Utilizando canti-
dades farmacológicas, el efecto en la concentración de hemoglobina
será más notable si la producción endógena está por debajo de lo normal
debido a un fallo renal o a una enfermedad sistémica-"''. En las anemias
graves en las que la producción de eritropoyetina ya ha aumentado la
producción de hematíes al máximo, ninguna cantidad de eritropo-
yetina recombinante será útil, y los pacientes dependerán de trans-
fusiones. La actividad eritroide aumentada clínicamente puede ser
reconocida ocasionalmente por debilidad esternal y por dolores o al-
teraciones óseas difusas. Un aumento en el número de reticulocitos
circulantes es el dato de laboratorio más significativo de la produc-
ción de hematíes acelerada. Dado que el tiempo de tránsito eritroide
a través de la médula está acortado, aparecerán los "reticulocitos de
estrés" con un volumen aumentado y con retículo, y se podrán obser-
27 29
var hematíes nucleados ' .
Hipoxia tisular no corregida
Independientemente de la movilización de mecanismos compensadores,
permanece cieno grado residual de hipoxia tisular. Parte de esto contri-
buye a la conducción necesaria de la fuerza para soportar los ajustes car-
diovasculares y critropoyéticos. pero la hipoxia tisular por sí misma
puede provocar disturbios e incluso síntomas invalidantes. La angina de
pecho, la claudicación intermitente y los calambres nocturnos son sig-
nos musculares de hipoxia tisular: el dolor de cabeza, los destellos y los
síncopes son signos cerebrales. Una serie de síntomas gastrointestinales
y genitourinarios difusos se han asociado con la anemia, pero no está
claro si pueden atribuirse a la hipoxia tisular. a la redistribución com-
pensadora de la sangre o a la causa subyacente de la anemia.
CLASIFICACIÓN
En la base de la determinación de la masa de hematíes, tanto la ane-
mia como la policitemia pueden ser clasificadas como relativas o ab-
solutas. La anemia relativa y la policitemia relativa están caracteri-
zadas por una masa total de hematíes normal. En estas condiciones es
normal no pensar en enfermedades hematológicas. sino en alteraciones
en la regulación del volumen plasmático. Sin embargo, tamo la ane-
mia dilucional como la policitemia por deshidratación son de impor-
tancia clínica y de diagnóstico diferencial para los hematólogos.
La clasificación de las anemias absolutas con una masa de hema-
tíes disminuida es difícil, ya que se tiene que tener en cuenta la cinéti-
ca, la morfología y la fisiopatología que interactúan con los criterios.
Inicialmente. todas las anemias pueden ser divididas en anemias pro-
vocadas por una producción disminuida y anemias provocadas por una
destrucción aumentada de hematíes. Esta diferenciación está basada en
gran parte en el recuento de reticulocitos. El diagnóstico subsiguiente
puede basarse tanto en criterios morfológicos como fisiopatológicos.
La clasificación morfológica subdivide a la anemia en: 1) anemia
macrocítica. 2) anemia normocítica y .3) anemia microcítica hipocro-
ma. Las principales ventajas de esta clasificación son que es simple.
 372 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Tabla 3 0 - 1 Clasificación de la a n e m i a ERITROPOYESIS

A. Relativa PRODUCCIÓN OESTRUCCIÓN
1. Macroglobulinemia
DEPOSITO CÉLULAS CÉLULAS CÉLULAS
2 Del embarazo DE CÉLULAS PROGENITURAS PRECURSORAS MADURAS
MADRE B F U - E CFU-E ERITROBLASTOS
3. De los atletas
«.^©-©©-©©-o-o
4 Tras vuelo espacial <so-»<»-o-o
(a^Q-ea-ee-o-o
B Absoluta -A9-O-0
1. Producción disminuida de hematíes «,^9-©o-<s®-o-o
w
-9-9®-e*o-o
a. Fallo de la célula madre ,«,.XS-®®-€<9-0-0

(1) Anemia apiasica <»--©-©©-ea-o-o

^.^©-©©-©©-o o
(2) Anemia de la leucemia y de los síndromes mielodisplá- TO
~-Q ©®-e®-o-o
sicos is,^©-©«-*>©-o-o
•^©-©©-©a-o-o
b. Fallo de la célula progenitora
(1) Aplasia pura de hematíes
e ,©-©©-®©-o-o
--©-««-««s-o-o
^ . ^ © - © s ©m-o-o
(2) Insuficiencia renal
(3) Enfermedades crónicas
(4) Enfermedades endocrinas
c. Fallo de la célula precursora
(1) Anemias megaloblásticas
(2) Anemias por déficit de hierro
(3) Talasemia
(4) Hemoglobinopatias
(5) Déficit enzimáticos congénitos
2. Destrucción o pérdida aumentada de hematíes
Figura 30-4. Una representación del proceso de diferenciación, proliferación y madura-
a. Hereditario
ción subyacente en la producción y destrucción de los hematíes. Las células madre muí-
(11 Defectos de membrana tipotenciales responden a una serie de factores de crecimiento, factores estimulantes de
(2) Defectos de la globina las colonias granulocito-monocito (GM-CSF). La interleucina-3 (IL-3), el factor de creci-
(3) Defectos enzimáticos miento similar a la insulina (IGF-1), y el factor de las células madre (SCF) entre otros, di-
ferenciarán a las células progenitoras comprometidas con el desarrollo eritroide. Las cé-
b Adquirido
lulas progenitoras. unidades formadoras de estallidos entroides (BFU-E) y las unidades
(1) Macroangiopatica (traumática) formadoras de colonias (CFU-E). proliferarán bajo el control de la eritropoyetina (EPO).
(2) Microangiopatica y finalmente se diferenciarán en células precursoras (eritroblastos). En presencia de
(3) Mediada por anticuerpos cantidades adecuadas de nutrientes, como la B, , el ácido fólico y el hierro, las células
2

precursoras proliferarán y madurarán en hematíes nucleados, reticulocitos y hematíes

(4) Hiperesplenismo
maduros. Tras 120 días de vida, estas células envejecerán y serán destruidas.
(5) Pérdida aguda de sangre

está b a s a d a e n í n d i c e s d e los h e m a t í e s d i s p o n i b l e s f á c i l m e n t e ( V C M
y C H C M ) . y f u e r z a a los m é d i c o s a c o n s i d e r a r s i e m p r e los tipos m á s
i m p o r t a n t e s d e a n e m i a c u r a b l e : las a n e m i a s p o r d é f i c i t d e v i t a m i n a
B . á c i d o f ó l i c o y h i e r r o . D i c h a s c o n s i d e r a c i o n e s p r á c t i c a s han l l e v a -
d o a u n a a m p l i a a c e p t a c i ó n d e esta c l a s i f i c a c i ó n . S i n e m b a r g o , la cla-
sificación fisiopatológica (Tabla 3 0 - 1 ) conviene mejor para relacio-
nar el proceso de e n f e r m e d a d al tratamiento potencial.
S e i n t e n t a r á e n este c a p í t u l o presentar una c l a s i f i c a c i ó n basada e n
los conceptos actuales de la p r o d u c c i ó n n o r m a l de h e m a t í e s y de la d e s -
trucción de los h e m a t í e s . La F i g u r a 3 0 - 4 representa la cascada de la pro-
l i f e r a c i ó n , la d i f e r e n c i a c i ó n y la m a d u r a c i ó n , y s u b r a y a la t r a n s f o r m a -
c i ó n d e una c é l u l a m a d r e m u l t i p o t e n c i a l . p r i m e r o e n c é l u l a s e n t r o i d e s
p r o g e n i t o r a s . luego en c é l u l a s precursoras c r i t r o i d e s y al final en h e m a -
t í e m a d u r o s . C a d a uno de estos pasos puede ser d a ñ a d o J p r o v o c a r una
a n e m i a , y nuestra c a p a c i d a d para tratar estas a n e m i a s d e p e n d e en g r a n
m e d i d a d e l a i d e n t i f i c a c i ó n d e los pasos d e f e c t u o s o s . E l p r o b l e m a c o n
esta c l a s i f i c a c i ó n es q u e en la m a y o r í a de las a n e m i a s la p a t o g e n i a afecta
a v a r i o s pasos. P o r e j e m p l o , u n a d i s m i n u c i ó n e n l a p r o d u c c i ó n p u e d e
p r o v o c a r c o n f r e c u e n c i a una p r o d u c c i ó n defectuosa de hematíes c o n una
vida acortada. T a m b i é n los a n t i c u e r p o s , las citocinas q u e son factores de
c r e c i m i e n t o y los e l e m e n t o s nutritivos afectan n o r m a l m e n t e a varios p a -
sos en la cascada representada de p r o d u c c i ó n y d e s t r u c c i ó n . P o r todas
estas r a z o n e s , e l c a p í t u l o p a r t i c u l a r d e a n e m i a e n este t e x t o n o s i e m p r e
sigue esta c l a s i f i c a c i ó n fisopatológica. y la presentada a q u í d e b e ser re-
presentativa y p r o p o r c i o n a p r i n c i p a l m e n t e u n a g u í a c o n c e p t u a l para la
c o m p r e n s i ó n actual de los procesos subyacentes en la p r o d u c c i ó n y en
la d e s t r u c c i ó n de los h e m a t í e s .
| POLICITEMIA (ERITROCITO-SIS)
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES
l.a p r o d u c c i ó n y l a p r e s e n c i a d e u n n ú m e r o a u m e n t a d o d e h e m a t í e s
está a s o c i a d o c o n c i e r t o s e f e c t o s g e n e r a l e s y e s p e c í f i c o s g e n e r a d o s
p o r los c a m b i o s e n l a v i s c o s i d a d y e n e l v o l u m e n s a n g u í n e o s .
C o n u n h e m a t ó c r i t o m a y o r d e l 5 0 % . l a v i s c o s i d a d d e l a sangre
a u m e n t a bruscamente ( F i g . 3 0 - 5 ) . L a d i s m i n u c i ó n resultante del flujo
sanguíneo reduce el transporte de o x í g e n o , c u a n d o el valor ó p t i m o se
consigue c o n u n h e m a t ó c r i t o d e entre e l 4 0 % y e l 4 5 % . E n u n e s t u d i o d e
los h e m a t í e s en una serie de especies a n i m a l e s , se h a l l ó que el valor ó p -
t i m o de transporte de o x í g e n o corresponde casi e x a c t a m e n t e con sus he-
m a t ó c r i t o n o r m a l " ' . lo que puede e x p l i c a r la elección evolutiva de ciertos
niveles d e h e m a t ó c r i t o c o m o ó p t i m o s " ' . Sin e m b a r g o , antes d e c o n c l u i r
que la policitemia siempre es una situación subóptima. es importante
d e s t a c a r q u e p u e d e ser p r e m a t u r o trasladar los valores d e v i s c o s i d a d ,
d e r i v a d o s d e l a sangre a n a l i z a d a c o n u n v i s c o s í m e t r o r í g i d o d e v i d r i o
( O s t w a l d ) o incluso con un v i s c o s í m e t r o c ó n i c o plateado dentro d e l f l u j o
2
s a n g u í n e o a través d e vasos distensiblcs in vivo' . P r i m e r o , e l f l u j o a tra-
vés de estos canales estrechos es rápido ( a l i o índice de c i z a l l a m i e n t o ) . en
el que en un f l u i d o no n c w t o n i a n o c o m o la sangre provoca una d i s m i n u -
c i ó n m a r c a d a de lu viscosidad. S e g u n d o , el flujo s a n g u í n e o a través de
canales estrechos in vivo es a x i a l , c o n u n n ú c l e o c e n t r a l d e h e m a t í e s c o n -
centrados deslizándose sobre una capa periférica de p l a s m a lubricante de
b a j a v i s c o s i d a d . F i n a l m e n t e , y más i m p o r t a n t e , lu p o l i c i t e m i a absoluta
no es n o r m o v o l é m i c a . sino que se a c o m p a ñ a de un a u m e n t o en el v o l u -
 CAPÍTULO 30 • CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES DE LOS ERITROCITOS 3 7 3

m e n sanguíneo, lo que a u m e n t a el lecho vascular y d i s m i n u y e la resisten-

cia periférica. Ya que la presión sanguínea p e r m a n e c e estable, el a u m e n t o
en el v o l u m e n sanguíneo debe estar asociado c o n un a u m e n t o d e l gasto
cardíaco y con un a u m e n t o del transporte de o x í g e n o ( h e m a t ó c r i t o e x p u l -
sado d e l c o r a z ó n por t i e m p o ) . U t i l i z a n d o cálculos d e l gasto cardíaco e n
p e r r o s " y la t e n s i ó n tisular de o x í g e n o en ratas y r a t o n e s " , es p o s i b l e
construir curvas ( F i g . 3 0 - 6 ) q u e relacionan e l transporte d e o x í g e n o con
e l h e m a t ó c r i t o e n s i t u a c i o n e s d e n o r m o e h i p c r v o l e m i a . Estas c u r v a s
muestran que la h i p c r v o l e m i a por sí m i s m a a u m e n t a el transporte de o x í -
g e n o . \ q u e el transporte de o x í g e n o ó p t i m o en estas condiciones se h a -
lla con valores de h e m a t ó c r i t o m a y o r e s q u e en situaciones de n o r m o v o -
l e m i a . C o n s e c u e n t e m e n t e , y de f o r m a i n d e p e n d i e n t e al a u m e n t o de la
viscosidad, u n a u m e n t o m o d e r a d o e n e l h e m a t ó c r i t o e s b e n e f i c i o s o . L o
m i s m o p u e d e no ser v e r d a d para un a u m e n t o más p r o n u n c i a d o en el he-
5
m a t ó c r i t o . Estas o b s e r v a c i o n e s e n h u m a n o s ' y e n a n i m a l e s d e e x p e r i -
1 6
mentación i n d i c a n q u e l a alta viscosidad p r o v o c a una r e d u c c i ó n e n e l
flujo de sangre para la m a y o r í a de los tejidos, y puede ser responsable d e l
NORMOVOLEMIA
deterioro e x p e r i m e n t a d o o c a s i o n a l m e n t e por el cerebro y el sistema car-
17
diovascular en residentes en grandes a l t u r a s y en los pacientes c o n po-
1
l i c i t e m i a g r a v e ' * ' ' , y t a m b i é n en atletas q u e se a u t o a d m i n i s t r a n sobredo-
sis de e r i t r o p o y e t i n a (véase el C a p . 5 2 ) .

A u n q u e este í n d i c e d e p r o d u c c i ó n d e h e m a t í e s está a u m e n t a d o e n
l a c r i t r o c i t o s i s . los c a m b i o s e n l a m o r f o l o g í a m e d u l a r p u e d e n ser p o -
co impresionantes. En condiciones normales, el índice de producción
d e h e m a t í e s está a j u s t a d o para m a n t e n e r u n a m a s a d e h e m a t í e s d e a l -
rededor d e 3 0 m i por k i l o g r a m o d e peso c o r p o r a l . D a d o que l a vida
d e los h e m a t í e s e n l a p o l i c i t e m i a e s n o r m a l , u n a m e r a d u p l i c a c i ó n e n
e l í n d i c e d i a r i o d e p r o d u c c i ó n d e h e m a t í e s será a d e c u a d o para m a n -
tener u n a m a s a d e h e m a t í e s d e 6 0 m l / k g o . d i c h o d e o i r o m o d o , para
mantener una erilrocitosis importante. Consecuentemente, la m o r f o -
l o g í a y e l v o l u m e n d e l a m é d u l a e s t á n a l t e r a d o s sólo m o d e r a d a m e n t e
e n l a p o l i c i t e m i a e n c o m p a r a c i ó n c o n los c a m b i o s o b s e r v a d o s e n a l -
gunos tipos de a n e m i a h e m o l í t i c a . en la que el índice de p r o d u c c i ó n
de h e m a t í e s p u e d e ser de 6 a 10 veces el n o r m a l . En la e r i t r o c i t o s i s .
el número de hematíes destruidos diariamente provocará s i m p l e m e n -
te un l e v e a u m e n t o en los n i v e l e s de b i l i r r u b i n a . y la p r e s e n c i a de g o -
I 1 1 1
0 20 40 60 80 100
Hemalocrrto (%)
Figura 30-6. Transporte de oxígeno a varios niveles de hematócrito en personas con
normovolemia, hipervolemia moderada e hipervolemia grave. El transporte de oxíge-
no se calcula mediante la multiplicación del hemalócrilo por el gasto cardíaco. Como
se puede ver en (1). el transporte de oxigeno óptimo para los sujetos normovolémicos
es de alrededor del 45% con un aumento progresivo en el hematócrito óptimo confor-
me aumenta el volumen sanguíneo. Un hemalócrilo subóptimo en una persona con hi-
pervolemia (anemia del embarazo), como en (2), puede estar asociada con un trans-
porte de oxigeno mayor que el de las personas normovolémicas con un hematócrito
normal. Sin embargo, un hematócrito alto sin un aumento en el volumen sanguíneo (3)
puede estar asociado con una reducción absoluta en el transporte de oxigeno y en la
hipoxia tisular. Solo el hematócrito alto junto con un volumen sanguíneo alto (4) au-
33
menta el transporte de oxígeno a los tejidos. (Adaptado de Murray y cois. y Thorling
34
y Erslev .)

ta s e c u n d a r i a y la e s p l e n o m e g a l i a son signos n o r m a l m e n t e de u n a a l -
teración m i e l o p r o l i f e r a t i v a más que de erilrocitosis aislada. A u n q u e
hay u n a h o m o l o g í a c o n s i d e r a b l e e n t r e l a e r i t r o p o y e t i n a y l a t r o m b o -
1
p o y e l i n a " . la e r i t r o p o y e t i n a q u e l l e v a a c r i t r o c i l o s i s no está a s o c i a d a
con un a u m e n t o en la producción de plaquetas.
El a u m e n t o en la viscosidad y en el espacio vascular es el responsable
de m u c h o s de los signos y síntomas de la p o l i c i t e m i a . La "cianosis r u b i -
c u n d a " característica de los pacientes con p o l i c i t e m i a vera está provoca-
Viscosidad relativa da por la desoxigenación excesiva de la sangre que fluye perezosamente a
a H,0 través de los vasos cutáneos dilatados. Los síntomas no específicos c o m o
las cefaleas, los vértigos, los túmitus y la sensación de hinchazón de la ca-
ra y la cabeza son probablemente provocados t a m b i é n por una c o m b i n a -
c i ó n de viscosidad a u m e n t a d a y de dilatación vascular.

L a s h e m o r r a g i a s nasales o estomacales en los pacientes con p l a q u e -

Viscosidad
Figura 30-5. Viscosidad de la sangre humana normal heparinizada relacionada con el
hematócrito (Hct). La viscosidad está medida con un viscosimetro de Ostwald a 37°C
y expresada en relación con la viscosidad de una solución salina. El transporte de oxí-
geno se calcula a partir del Hct y del flujo de 0¡ (l/viscosidad), y se registra en unida-
des arbitrarias.
tas y proteínas de la c o a g u l a c i ó n n o r m a l e s pueden atribuirse a la disten-
sión capilar, p e r o el r e m a n s o c i r c u l a t o r i o provoca i s q u e m i a , y la necro-
sis puede contribuir. Las trombosis son frecuentes en la p o l i c i t e m i a vera,
p e r o t a m b i é n se p r o d u c e n en la eritrocitosis c u a n d o se agrava por p é r d i -
das de p l a s m a ( d e s h i d r a t a c i ó n ) . Ya que el flujo sanguíneo c o r o n a r i o está
d i s m i n u i d o en la p o l i c i t e m i a " ' . se ha a s u m i d o q u e el riesgo de trombosis
coronaria en pacicnles con un h e m a t ó c r i t o a l t o eslá a u m e n t a d o , pero aná-
1
lisis estadísticos han p r o p o r c i o n a d o resultados e q u í v o c o s " Aciual-
m e n t e . se cree q u e la p o l i c i t e m i a no tiene un riesgo q u i r ú r g i c o en los pa-
c i e n t e s " . A u n q u e e l f l u j o c e r e b r a l está r e d u c i d o m a t e r i a l m e n t e e n los
pacientes con h e m a t ó c r i t o e l e v a d o m o d e r a d a m e n t e " , dichas reducciones
p u e d e n tener una s i g n i f i c a c i ó n práctica p e q u e ñ a .
 374 SECCIÓN V • ERITROCITOS

6. Robin E D : Of men and mitochondria: coping with hypoxic dysoxia. .4m

Tabla 3 0 - 2 Clasificación de la policitemia (eritrocitosis) Rev Respir Dis 122:517. 1980.
7. Brannon ES. M e r r i l l AJ. Warren JV. Stead F.A. Jr: The cardiac output in
A. Relativa (volumen plasmático disminuido)
patients with chronic anemia as measured by the technique of right arte-
1. Deshidratación rial c a t h e r i / a l i o n . . / Clin Invest 2 4 : 3 3 2 . 1945.
2. Aparente (plasma y volumen de hematies normal) IS. Edwards M J . N o w M J . Walters C L . Metcalfe J: Improved oxygen release:
an adaptation of mature red cells to hypoxia. J Clin Invest 4 7 : 1 8 5 1 . 1968.
3. Eritrocitosis por estrés o de los fumadores
9. Boning D. Enciso G: Hemoglobin-oxvgcn affinity in anemia. Blm
B. Absoluta (aumento del volumen de hematíes) 54:361.1987.
10. M o o r e L G . Brewer GJ: Beneficial effect of rightward hemoglobin oxy-
1. Primaria gen dissociation curve shift for short-ierm high-altitude adaptation. J
a. Policitemia vera Lab Clin Med 98:145, 1981.
b. Eritrocitosis (eritremia) I I. Huber H. Lewis S M . S/.ur L: The influence of anaemia, polycy thaemia
and splenomegaly on the relationship between venous haematocrit and
2. Secundaria
red-cell volume. Br J Haematol 10:567. 1964.
a Adecuada 12. Vainer S F : Effects of hemorrhage on regional blood How distribution in
(1) Altitud dogs and primates../ Clin Invest 5 4 : 2 2 5 . 1 9 7 4 .
13. Abramson DJ. Fierst S M . Flachs K: Resting peripheral blood flow in the
(2) Enfermedad cardiopuimonar
anemic slate. Am Heart J 25:609. 1954.
(3) Aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno 14. Bradley SE. Bradley G P : Renal function during chronic anemia in man.
b. inadecuada Blood 2:192. 1947.
(1) Quistes y tumores renales 15. Merin S . Freund M : Retinopathy in severe anemia. Am J Ophthalmol
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(2) Hepatoma
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 C A P Í T U
Anemia aplásica
Richard K. Shadduck
El término anemia aplásica describe un síndrome clínico en el
que se da una deficiencia de glóbulos rojos, neutrófilos y mono-
dios, con plaquetas sin evidencia morfológica de otro trastorno
medular. El examen medular muestra una ausencia casi total
de células precursoras hemopoyéticas y reemplazo graso. El
trastorno puede estar inducido por tóxicos químicos Ip. cj..
benceno), virus específicos (p. ej., virus de Epstein-Barr) o
puede ser hereditario (p. ej.. anemia de Fanconi). La mayoría
de los casos suceden sin una causa evidente y son el resultado
de linfocitos T autorreactivos que suprimen o destruyen las
células hematopoyéticas. La enfermedad puede ser atenuada o
puede curarse mediante tratamiento inmunosupresor. espe-
cialmente globulina antitimocítica. Para aquéllos con donante
adecuado, el tratamiento alogénico con células madre es con
frecuencia curativo. La enfermedad, incluso tras un tratamien-
to con éxito con fármacos inmunnsupresores, tiene propensión
a evolucionar a un trastorno hematopoy ético clonal como he-
moglobinuria paroxístiea nocturna, leucemia oligoblástica o
leucemia aguda mieloblástica.
DEFINICIÓN E HISTORIA
La anemia aplásica se produce por el fallo en la producción de células
sanguíneas en la médula. Esto provoca una médula marcadamente hi-
pocclular y grados variables de anemia, granulocytopenia y tromboci-
topenia. La mayoría de los casos de anemia aplásica son adquiridos.
La disminución de la hematopoyesis puede ser secundaria a efectos
tóxicos de los agentes agresores sobre las células madre medulares;
en muchos casos, sin embargo, la patogénesis es la supresión de la
proliferación y maduración de progenitores de células sanguíneas por
linfocitos autorreactivos. La enfermedad puede ocurrir también como
resultado de un trastorno hereditario, especialmente la anemia de
Fanconi. También existe una estrecha asociación entre la hemopatía
clonal, la HPN y la anemia aplásica.
La anemia aplásica se reconoció por primera vez. por Ehrlich en
1888'. Él describió a una mujer joven embarazudu que murió de ane-
mia y neutropenia grave: el examen de la autopsia reveló una médula
grasa esencialmente sin hematopoyesis. El nombre anemia aplásica
se aplicó con posterioridad a esta enfermedad en 1904 . Durante los
30 años siguientes muchas alteraciones que causaban pancitopenia se
confundieron con anemia aplásica basándose en el estudio histológi-
co incompleto o inadecuado de la médula del paciente. Se requieren
biopsias medulares para documentar que un aspirado hipocelulur me-
dular representa hipoplasia o aplasia y para excluir otras enfermeda-
des que pueden infiltrar, reemplazar o suprimir a las células medulu-
res normules'.
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en este capitulo son: A I . G . globulina anti-
linfocíiica: ALS. suero antilinfocilo: ATG. globulina antilimocílica: BFU-E. unidades
lormadoras de nidos cnlroidcs: C F U - G M . unidades forniadoras de colonias granulo-
cito-macrolagicas; CMV. citomegalovirus: I-BV. virus de Epstein-Barr: IIHV, virus
herpes humano; V I H . virus de inmunodeficiencia humana; I I . . interleucina: RN. ima-
gen por resonancia magnética: HPN. hemoglohinuria paroxístiea nocturna; SCP. fac-
tor de células madre.
375
L O 3 1
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
No está claro por qué algunas personas que están continuamente expues-
tas a tóxicos medulares potenciales experimentan daño medular grave y
con frecuencia irreversible, mientras que la mayoría no tienen efectos ad-
versos. Se ha postulado que existe una predisposición genética basada en
4
una alta incidencia de antígenos HLA de clase II DR2 y DPvv3 en pa- 5
cientes con aplasia medular. Estu enfermedad puede provenir de los efec-
tos acumulados de múltiples exposiciones nocivas sobre las células ma-
dre pluripotenciales. Finalmente, todas las células madre soportan un
daño suficiente como para dificultar su capacidad para la replicación. De
forma alternativa, tales exposiciones pueden inducir u una sola célula al-
terada a prolilerar de manera clonal y a dificultar el crecimiento de las cé-
lulas madre normales. El resultado en el primer caso sería la anemia aplá-
sica por un daño policlonal (anemia aplásica clásica) a las células madre
y/o a las células progenituras mtiltipotenciales muy precoces, y en el úl-
timo caso sería la agresión a una célula madre única como resultante un
trastorno monoclonal (p. ej.. hemoglobinuria paroxístiea nocturna -sín-
drome de anemia aplásica). Aunque se cree que la anemia aplásica clási-
ca y la hemoglobinuria paroxístiea nocturna son entidades clínicas dis-
tintas, los estudios sugieren un solupamiento entre estas enfermedades.
Hasta el 40% de pacientes con anemia aplásica típica tienen evidencia de
defectos en la molécula de glicosil-fosfatidilinositol en leucocitos v gló-
bulos rojos en el examen por citometría de flujo, análogo al observado en
la HPN**. La anemia aplásica. el síndrome miclodisplásico hipoplásico y
la hemoglobinuria paroxístiea nocturna pueden cada uno finalmente evo-
lucionar a leucemia mieloblástica aguda'' . ::
CÉLULAS MADRE, MICROAMBIENTE, CITOCINAS
Los mecanismos potenciales responsables del fallo udquirido de las cé-
lulas medulares incluyen defectos en las células madre hematopoyéti-
cas. fracaso del microambiente del estroma de la médula, producción o
secreción alterada de factores de crecimiento hemopoyético y supre-
sión inmune celular o humoral de la médula. Se han encontrado varias
14 1
alteraciones patogénicas en pacientes con anemia aplásica '" : sin em-
bargo, no está claro si éstas son sucesos incitantes o representan epife-
nómenos secundarios a la enfermedad. Aunque no es posible valorar a
las células madre totipotenciales humanas en cultivo, su progenie se
identifica fácilmente mediante el crecimiento clonal in viim. El núme-
ro de CFU-GM y B F U - E está reducido marcadamente en pacientes con
1 :
anemia aplásica '' \ Las células iniciadoras del cultivo a largo pla/o
más inmaduras también están reducidas hasta alrededor del I % de los
valores normales-*. I.as células hematopoyéticas CD34-positivas. éntre-
las cuales residen las células madre hematopoyéticas. están también ba-
8
jas de forma proporcional"-- . Estos hallazgos sugieren que la reduc-
ción de células madre hematopoyéticas es el defecto principal en la he-
matopoyesis alterada. La inhibición de las células madre puede, sin
embargo, producirse por un efecto supresor mediado por células-T. Los
primeros estudios mostraron la inhibición de crecimiento de colonias
mediante linfocitos medulares autólogos o mediante células mononu-
cleares medulares o de sangre de pacientes con anemia aplásica cuan-
20 2 2
do se cocultivuban con médula normal - '- "". En muchos casos la in-
hibición se creía que provenía de la sensibilización transfusional más
2
que de la autoinmunidad' -". Sin embargo, los estudios de cultivos en
,J
pacientes con anemia aplásicu previa a la transfusión . o antes y des-
5
pués del tratamiento con éxito' "', son altamente sugestivos de un fe-
 376 SECCIÓN V
Tabla 3 1 - 1 Clasificación enològica de la anemia aplásica
Adquirida
Químicos
Benceno
Fármacos
Cloranfenicol
Radiación
Virus
Epstein-Barr. virus de la hepatitis no-A, no-B, no-C
Otros
Trastornos del tejido conectivo
Embarazo
Hereditaria
Anemia de Fanconi
Oisqueratosis congenita
Sindrome de Schwachman
Idiopàtica
Alrededor del 6 5 % de todos los casos
DÓnteno celular supresor mediado por células-T. De forma alternativa,
las células madre hematopoyéticas dañadas pueden presentar ncoantí-
gcnos que sirven como estimulantes para una supresión secundaria me-
diada por células-T. lo que sirve para empeorar la aplasia.
Basándose en estudios en ratas, se estableció una teoría de altera-
ción de la "semilla" (células madre) frente al "suelo" (microambiente) .
Las dosis moderadas de irradiación a una extremidad conducen a una
aplasia transitoria, con recuperación posterior a la incorporación de cé-
lulas madre circulantes. Con dosis de 20 Gy (2.000 rad) y superiores,
existe una aplasia y recuperación similar; sin embargo, la aplasia per-
manente se desarrolla en esta extremidad varios meses más tarde. F.sto
parece resultar del duño tardío al microambiente medular, lo que puede
observándose también en ciertos casos de anemia aplásica.
Los estudios patogenéticos han sido obtenidos de la médula resi-
18
dual dañada en ratones que reciben busulfán Aunque los recuen-
tos hemáticos son generalmente normales, tanto las células proge-
nitoras como las células madre medulares están sustancialmcntc
disminuidas. Algunos animales progresan a fallo medular hipoplási-
co crónico, mientras que otros mantienen recuentos (temáticos relati-
vamente normales"'. Cuando se tratan con cloranfenicol. los animales
expuestos a busulfán tienen una disminución marcada de células pro-
genituras, mientras que los controles no se afectan"*. Quizá exposi-
ciones similares repetidas con diferentes agentes pueden ser necesa-
rias para inducir anemia aplásicu en personas.
Los defectos hematopoyéticos. anemia maerocítica e hipoplasia
leve se dan en dos cepas de ratones ( W W v y S l / S l d ) . La anemia
W W v se cura con irradiación letal e infusión de células madre de otros
miembros de la carnada, mientras que el defecto Steel (SI) no se corri-
ge por el trasplante de células madre porque es el resultado de un am-
4
biente ulterudo ". Las células W W v son deficientes en el protooncogén
kir", el cual codifica un receptor de tirosin-quinasa para el ligando del
2
factor de crecimiento hematopoyético Icti* (véase el Cap. 14). Los ra-
tones Sl/Sld no producen el ligando de kit. también denominado fac-
tor de células madre (SCF). Defectos similares no se han observado
en pacientes con anemia aplásica. Los niveles séricos de S C F son mo-
41
deradamente bajos o normales en varios estudios de anemia aplásica '
45
. Aunque el SCF aumenta el crecimiento de colonias hematopoyéti-
46
cas de médulas aplásicas . su utilización en pacientes no ha
conducido a remisiones clínicas. Otro factor de crecimiento de actua-
ción temprana, el ligando Flt-3. está de 30 a 100 veces más elevado en
el suero de pacientes con anemia aplásica". Los ensayos clónales a
corlo plazo para células medulares estromales han mostrado defectos
variables en la función de las células estromales. Los fibroblastos que
proliferun en pacientes con anemia aplásica grave tienen una produc-
ción de citocinas por debajo de lo normal. Sin embargo, los niveles sé-
ricos de factor estimulante de colonias granulocíticas". eritropoyeti-
4
na " y trombopoyetina'" son generalmente altos. La síntesis de I L - I .
un estimulante precoz de la hemopoyesis. está disminuida en las célu-
las mononucieares de pacientes con anemia aplásica. pero se produce
normalmente por las células de pacientes con síndrome mielodisplási-
• ERITROCITOS
51
co . Los niveles de citocinas con efectos inhibitorios en la hematopo-
yesis están incrementados en la mayoría de los pacientes con anemia
aplásica grave. La producción aumentada por las células mononuciea-
52 51 J
res de interferón-gamma - , I L - 2 ' y factor-alfa de necrosis tumo-
5
ral ' •"' se ha apreciado de forma espontánea o en respuesta u ciertos
mitógenos. Los niveles séricos elevados de interferón-gamma se han
encontrado en el 30% de los pacientes con anemia aplásica. y la ex-
presión de interferón-gamma se ha detectado en la médula de la ma-
5
yoría de los pacientes con anemia aplásica adquirida '. Más aún. la
adición de anticuerpos frente al interferón aumenta in vitro el creci-
miento de colonias de las células medulares de pacientes enfermos . 52
Esto sugiere un papel potencial para el interferón-gamma en la inicia-
ción o propagación del defecto en la anemia aplásica.
Los estudios del microambiente han mostrado una proliferación
de las células del estromu y una producción de factor de crecimiento
) 58
relativamente normales ° " . Estos hallazgos, junto con la respuesta li-
mitada de los pacientes con anemia aplásica a los factores de crecimien-
to conocidos, sugieren que la deficiencia de citocinas no es el proble-
ma etiológico en la mayoría de los casos.
Las causas potenciales de anemia aplásica se muestran en la Tabla
31-1. El trastorno puede seguir a la exposición a varias sustancias quí-
micas, fármacos, radiación o virus. Además, los trastornos del tejido co-
17
nectivo y el embarazo pueden estar asociados con aplasia medular. Las
formas constitucionales, particularmente la anemia de Fanconi. se desa-
rrollan en el contexto de un defecto genético subyacente. Hasta el 65%
de los casos de anemia aplásica. sin embargo, son idiopáticos.
SUSTANCIAS QUÍMICAS
El benceno fue la primera sustanciu química ligada a la anemia aplási-
ca. según los estudios en trabajadores industriales antes del siglo XX'''.
A pesar de sus conocidas propiedades como tóxico para la médula, el
benceno todavía se utiliza ampliamente como un disolvente y se em-
plea en la manufactura de químicos, fármacos, tintes y explosivos. Ha
sido un químico básico en la manufactura de artículos de goma y cuero,
y se ha utilizado extensamente en la industria del calzado, conduciendo
a un elevado riesgo de anemia uplásica y leucemia en trabajadores de
62
(odas estas industrias En China, donde el benceno todavía se utiliza
ampliamente en la industria, el envenenamiento por benceno se detectó
en el 0.5% de los trabajadores; la anemia aplásica entre los trabajadores
67
fue seis veces mayor que en la población general .
La Administración de E E . U U . para la Salud y Seguridad Ocupa-
cional ha disminuido el límite de exposición permisible para el bence-
68
no a I ppm . tras demostrarse que la exposición a I(X) ppm se asocia-
ba con leucopenia en alrededor de un tercio de los trabajadores''''. En
pacientes expuestos al benceno se han observado otras ulteraciones
hematológicas incluyendo anemia hemolítiea. hiperplasia medular,
2 7 1
mctaplasia mieloide y leucemia aguda mieloblástica'' "'' '" .
Parece existir una relación entre la utilización de insecticidas rela-
cionados con el benceno y la anemia aplásica. Los compuestos órgano-
fosforados e hidrocarbonos clorados se han implicado en 280 casos
1
publicados en la bibliografía" . El DDT (clorofenotano). lindane y clor-
danc parecen ser los insecticidas más frecuentemente implicados. La
anemia aplásica se publicó tras la utilización de lindane en vaporizado-
res domésticos para desinfección. Esta practica continuó hasta los años
70. cuando más de 30 publicaciones de casos de anemia aplásica con-
72
dujeron a su reducción . Los casos ocusionales todavía ocurren siguien-
do la exposición intcnsu en plantas industriales o tras su uso como pesti-
71
cida . El lindane se metaboliza en parte a pentaclorofcnol (PCP). otro
tóxico hidrocarbonado clorado que se manufactura pura su utilización
como preservativo de la madera. Muchos casos de anemia aplásica y
trastornos sanguíneos relacionados se han atribuido ul PCP durante los
7275
últimos 25 años . Las exposiciones prolongadas a destilados del pe-
76
tróleo en la forma de disolvente de Stoddard y la exposición prolonga-
da al tolueno a través de la práctica de esnifar cola" también han sido
publicados como causantes de aplasia. El trinitrotolueno (TNT), un ex-
plosivo utilizado ampliamente durante la I y II Guerras Mundiales, se
 CAPITULO 3 1 • ANEMIA APLÁSICA 3 7 7

absorbe fácilmente por inhalación y a través de la piel. Muchos casos de
anemia aplásica mortales se observaron en trabajadores de la munición
expuestos al TNT en (irán Bretaña desde 1940 a 1946"".
FÁRMACOS
F.l cloranfenicol es un compuesto de nitrobenceno con actividad anti-
biótica de amplio espectro. Se introdujo en 1948 y se utilizó de forma
generalizada durante los años 50 y 60 mediante varías vías de adminis-
tración, con frecuencia por indicaciones triviales. Las publicaciones de
una asociación con anemia aplásica comenzaron pronto tras su intro-
7 81
ducción '' . El uso indiscriminado del fármaco continuó, sin embargo,
a pesar de las precauciones para limitar su uso a infecciones causadas
por organismos que fueran resistentes a otros agentes o para aquéllas
2
donde no existieran otros fármacos disponibles" . El riesgo de desarrollar
anemia aplásica en pacientes tratados con cloranfenicol es de alrededor
de 1 de 20.000. ó 10 a 50 veces el de la población general ' \ Desafor-
tunadamente, las publicaciones de anemia aplásica mortal continúan
apareciendo con la utilización tópica o sistémica del fármaco - .
Se producen dos respuestas hematopoyéticas adversas debido al
fármaco. La supresión de la función medular se da en muchos pacien-
tes que reciben el fármaco, con producción de células eritroides redu-
cida caracterizada por una elevación del hierro sérico, acumulación del
hierro en las mitocondrias y vacuolización de las células precursoras
1 1
eritroides medulares "" . Los reticulocitos disminuyen y el hematócri-
to desciende conforme la inhibición de la producción de células rojas
continúa. En algunos pacientes se observan también descensos leves en
los ncutrófilos y plaquetas circulantes. Estos efectos son probablemen-
te el resultado de la inhibición de la síntesis proteica mitocondrial. y
son reversibles iras la suspensión del fármaco. Parece no existir rela-
ción entre esta inhibición frecuente, temporal, de la hematopoyesis y la
rara, pero devastadora, anemia aplásica grave que se produce en una
pequeña proporción de pacientes. Esta última reacción puede ocurrir
semanas o meses tras el tratamiento, y no parece relacionarse con la ex-
posición total al fármaco ni con la ruta de administración. Basándose
en el desarrollo casi simultáneo de anemia aplásica en gemelos idénti-
02
cos a los que se administra este agente , se postuló que existe un de-
fecto genético que predispone a esta reacción grave al fármaco.
Con el cloranfenicol. los muchos casos de anemia aplásica esta-
blecieron firmemente el potencial de efectos tóxicos con este fármaco.
Debido a la más baja incidencia de anemia aplásica con otros muchos
fármacos, sin embargo, con frecuencia ha sido difícil aislar al único
fármaco implicado. Quizá el único fármaco para el que existe buena
información estadística es la quinacrina (Atabrinef'\ Este fármaco se
administró a todas las tropas americanas en los escenarios de opera-
ciones del Sur del Pacífico y Asiático como profilaxis de la malaria du-
rante 1943 y 1944, La incidencia de anemia aplásica fue comparada
con la del personal del ejército en Estados Unidos y Europa que no re-
cibieron quinacrina. La incidencia de anemia aplásica fue de 7 a 28 ca-
sos por 1.000.000 de personas por año en las zonas de profilaxis, mien-
8 8
tras que los soldados no tratados tuvieron 1 ó 2 casos por 1.000.000 de
personas por año. Al contrario que otros fármacos, la aplasia tuvo lu-
86 87
gar durante la administración del agente agresor y fue precedida por
una erupción característica en casi la mitad de los casos.
Muchos otros fármacos se han implicado en casos esporádicos de
anemia aplásica. pero debido a la limitada publicación de información, es
posible que el espectro de anemia aplásica inducida por fármacos
no se aprecie completamente. Una lista de fármacos que se han implica-
do se muestra en la Tabla 31 -2. Los fármacos antineoplásicos tales como
los agentes alquilantes, antimetabolitos y cienos antibióticos citotóxicos
tienen todos el potencial para la producción de anemia aplásica. En ge-
neral, ésta es transitoria, es una extensión de su acción farmacológica, y
se resuelve con varias semanas tras completar la quimioterapia. Aunque
infrecuente, la hipoplasia grave puede seguir a la utilización del agente
alquilante busulfán y puede persistir durante intervalos prolongados. Los
pacientes pueden desarrollar aplasia medular 2 ó 5 años después de ter-
minar el tratamiento del agente alquilante. Estos casos evolucionan con
frecuencia hacia síndromes mielodisplásicos hipoplásicos.

Tabla 3 1 - 2 Fármacos asociados con la anemia aplásica

Categoría Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo

Analgésicos Fenacetina, aspirina, saiicilamida

Antiarrltmicos Quínidina, tocainamida
Antiartriticos Sales de oro Colcbicma
Anticomiciales Carbamacepina. hidantoínas. Etosuximida. lenacemida, primidona,
lelbamato trimeladiona
Antihistamínicos Ctorfeniramina, pinlamma. tnpelenamma
Antihipertensivos Captopril, metildopa
Antiinflamatonos Penicilamma. lenilbutazona. Diclolenaco, ibuproleno. indometacina.
oxifenbutazona naproxeno, sulindac
Anlimicrobianos Cloranfenicol Dapsona, meticilma, penicilina,
Antibacterianos estreptomicina, bela-lactámicos
Antifúngicos Anfotericina, llucitosina
Antiprotozoarios Quinacrina Cloroquina, mepaenna. pirimetamina
Fármacos antineoplásicos Busullán, ciclofosfamida.
Agentes alquilantes meltalán. mostaza nitrogenada
Antimetabolitos Fluouracilo. mercaptopurina.
metotrexato
Antibiólicos citotOxicos Daunorrubicina. doxorrubicina,
mitoxantrone
Antiplaquetarios Ticlopidina
Antitiroideos Carbimazol, metimazol, melilüouracilo.
perciorato potásico, propiltiouracilo.
tiocranato sódico
Sedantes y tranquilizantes Clordiazepóxido, clorpromazina (y otras
fenotiazinas), litio, meprobamato.
metiprilón
Sullonamidas y derivados
Antibacterianos Numerosas sulfonamidas
Diuréticos Acetazolamida Cloroliazida. furosemida
Hipoglucemiant.es Clorpropamida tolbutamida
Otros Alopurinol, interferon, pentoxifilina

NOTA. Los fármacos guo invariablemente causan aplasia medular con altas dosis se denominan de alto nesgo, los tármacos con 30 o más casos publicados se listan como de nesgo
moderado; otros so asocian menos Irecuentomenie con anemia aplásica (bajo riesgo).
FUENTE: Esla lista se recogib del Registro AMA**, publicaciones del Estudio Internacional de Anemia Aplásica y Agranulocitosis" otras r e v i s i o n e s y estudios"' recopilaciones
0 7 27
previas de agentes agresores* y pubiicacionos seleccionadas* ' ".
 378 SECCIÓN V
Oíros tipos de fármacos pueden estar asociados con casos ocasio-
nales de anemia aplásica. Estos incluyen analgésicos así como fárma-
cos antiartríticos y antiinflamatorios. Los más seriamente implicados
en el último grupo incluyen sales de oro. penicilamina y compuestos
de butazona. Muchos analgésicos no esteroideos se han asociado con
casos esporádicos de aplasia medular. Las medicaciones anticomicia-
les. particularmente carbamacepina. son supresores medulares. Las
sulfonamidas y sus derivados, los cuales incluyen diuréticos y fárma-
cos hipoglucemiantes orales, se han asociado con casos de anemia
aplásica. Se sabe que muchos de estos fármacos inducen citopenias se-
lectivas tales como agranulocitosis, las cuales son generalmente rever-
sibles tras la suspensión del agente agresor. Pistas reacciones reversi-
bles no se correlacionan con el riesgo de anemia aplásica. creando
dudas sobre la eficacia de la monitorización habitual de los recuentos
sanguíneos como estrategia para evitar la anemia aplásica.
Ya que la anemia aplásica se mantiene como un suceso raro, puede
producirse a causa de una predisposición metabólica subyacente en in-
dividuos susceptibles. En el caso de la aplasia asociada a la fenilbuiazo-
na. existe una oxidación y aclaramiento retrasados de un compuesto re-
lacionado, acetanilida. en comparación con los controles normales o en
aquéllos con anemia aplásica debida a otras causas'". Esto sugiere un ex-
ceso de acumulación del fármaco como mecanismo potencial para la
aplasia. En algunos casos, las interacciones o sinergias medicamentosas
pueden ser necesarias para inducir la aplasia. La cimetidina. un antago-
nista del receptor H2 de la histamina. está ocasionalmente implicada en
citopenias y en la etiología de la anemia aplásica. quizá debido a un
v
efecto directo en las células madre hematopoyéticas'' *. Este fármaco
acentúa los efectos supresores de la médula del fármaco quimioterapia)
47
cunnustina . y en varios casos se ha publicado como una posible causa
87
de aplasia cuando se administra con cloranfenicol .
RADIACIÓN
La exposición crónica a bajas dosis de radiación o la utilización de
radiación localizada para espondilitis anquilosante se asocia con un
riesgo aumentado, pero retrasado, de desarrollo de anemia aplásica y
8
leucemia aguda" *'. Los pacientes que recibieron dióxido de torio
(Thorotrast) como medio de contraste intravenoso sufrieron numerosas
complicaciones tardías, incluyendo tumores hepáticos malignos, leu-
cemia aguda y anemia aplásica crónica"". El envenenamiento crónico
con radio con osteítis de la mandíbula, sarcoma osteogénico y anemia
aplásica se observó en trabajadores que pintaban esferas de relojes con
101
pintura luminosa cuando humedecían los cepillos oralmente .
Las exposiciones agudas a grandes dosis de radiación se asocian
1
con el desarrollo de aplasia medular y un síndrome gastrointestinal "-"".
La exposición corporal total de entre 1 Gy y 2.5 Gy (l(X) rad a 250 radl
conduce a síntomas gastrointestinales y depresión de recuentos de leu-
cocitos, pero la mayoría de los pacientes se recuperan. Una dosis de
4.5 Gy conduce a la muerte en la mitad de los individuos (LD50) debi-
do al fracaso medular. Las dosis mayores en el rango de 10 Gy son um-
versalmente letales a menos que el paciente reciba tratamiento de so-
porte extenso seguido del trasplante de médula. La anemia aplásica
asociada con accidentes nucleares se ha observado tras el desastre que
1 4 1 7
luvo lugar en la central nuclear de Chernobyl en Ucrania en 1986 " " " .
VIRUS
Una fuerte relación entre hepatitis y el posterior desarrollo de anemia
aplásica ha sido objeto de un buen número de publicaciones de casos;
esta asociación se sobrcvaloró mediante dos revisiones principales en
los años 70"" "". En conjunto, estas publicaciones resumen los hallazgos
sobre más de 200 casos. En muchas ocasiones, la hepatitis mejoró o se
resolvió cuando la anemia aplásica fue detectada de 4 a 12 semanas más
tarde. Aproximadamente el I09í de los casos ocurrieron más de I año
después del diagnóstico inicial de hepatitis. La mayoría de los pacientes
eran jóvenes (de 18 a 20 años), dos tercios eran varones, y su supervi-
vencia fue cona (10 semanas). Aunque la hepatitis A y B se han impli-
cado en anemia aplásica en un número pequeño de casos, la mayoría dé-
• ERITROCITOS
111
los casos se relacionan con la hepatitis no-A no-B"" . La anemia aplá-
sica grave se desarrolló en 9 de 31 pacientes que se sometieron a tras-
plante de hígado por hepatitis no-A no-B. pero en ninguno de los 1.463
pacientes trasplantados por otras indicaciones"'. Varias líneas de evi-
dencia indican que no hay asociación con virus de hepatitis C. sugirien-
1
do que está implicado un agente vírico hasta ahora desconocido " "\
El E B V se ha implicado en la patogénesis de la anemia aplásica '*""". 1
El comienzo tiene lugar generalmente entre las 4 y las 6 semanas de la in-
fección. En algunos casos la mononucleosis infecciosa es subclínica. con
hallazgo de linfocilos alípicos en el frotis y resultados serológicos com-
patibles con infección reciente. El E B V se ha deteclado en las células me-
8
dulares" , pero se desconoce si la aplasia se produce por efecto directo o
por una respuesta inmunológica del huésped. Algunos pacientes se han
recuperado tras el traiamiento con globulina amilimocítica'"" . 6I I S
Muchos otros virus se han implicado en la patogénesis del fallo
medular. El parvovirus B-19. la causa de la quinta enfermedad, con-
duce a aplasia eritroide transitoria, pero se desconoce si induce anemia
aplásica"'"''. El HHV-6 ha causado aplasia medular grave posterior a
trasplante de medula ósea por otros trastornos"". La infección por V I I I
se asocia con frecuencia con varios grados de citopenia. La médula es
celular con frecuencia, pero se han detectado casos ocasionales de
1 1
anemia aplásica -' " ' . En estos pacientes, la hipoplasia medular puede
resultar tanto de la supresión viral como de muchos fármacos utiliza-
dos para controlar la replicación viral en esta enfermedad.
CAUSAS MISCELÁNEAS
La artritis reumatoide no se asocia habitualmente con anemia aplásica
grave, pero un estudio epidemiológico en Francia reveló un incremento
de siete veces en la incidencia de anemia aplásica en pacientes con este
4
trastorno" . No sabmos si la anemia aplásica se relaciona directamente
con la artritis reumatoide o con los distintos fármacos utilizados para
tratar la enfermedad (sales de oro. D-penicilamina y agentes no esteroi-
deos). Los casos ocasionales de anemia aplásica se observan en conjun-
5
ción con lupus eritematoso sistémico" . Estudios in vitrn han sugerido
6127
la presencia de un anticuerpo" o célula supresora dirigida con-128129
tra las células progeniloras hematopoyéticas. Los pacientes se han recu-
6 7 1
perado tras plasmafércsis" " . glucocorticoides"' o tratamiento con ci-
128
clofosfamida "". sugiriendo una posible etiología inmune.
La fascitis eosinofílica. un raro trastorno del tejido conectivo con
inflamación dolorosa e induración de la piel y del tejido subcutáneo,
se ha asociado con anemia aplásica en al menos 14 ocasiones "'" . 1 4
Aunque puede ser mediada por anticuerpos en algunos casos, ha sido
ampliamente refractaria al tratamiento. Un paciente mejoró con trata-
miento inmunosupresor utilizando ATG y ciclosporina ". En otro ca- 1
so, se alcanzó una remisión parcial tras un tratamiento con ATG.
Existe un número de publicaciones de anemia aplásica asociada
con el embarazo, pero la relación entre las dos condiciones no es cla-
5 1
ra" ' '". En algunas pacientes, la anemia aplásica preexistente se exa-
cerba con el embarazo, mejorando sólo después de la gestación " . 156 9140
En otros casos, la aplasia se desarrolla durante el embarazo, con recu-
61401
rrencias durante embarazos posteriores" '". La terminación del em-
barazo, o el parto pueden mejorar la función medular, pero la enferme-
dad puede progresar con desenlace fatal incluso después del parto *' . 13 41
El tratamiento puede incluir la terminación programada del embarazo
precozmente, el tratamiento de soporte, el tratamiento inmunosupresor
o el trasplante de médula tras el parto.
ANEMIA APLÁSICA HEREDITARIA
Anemia de Fanconi
La forma más frecuente de anemia aplásica constitucional fue descrita
142
en tres hermanos por Fanconi en I927 . Desde esc momento se han
registrado casi 800 casos, bien por publicaciones en la bibliografía bien
a través del Registro Internacional de la Anemia de Fanconi " . 141 146
La anemia de Fanconi se hereda como trastorno recesivo autosó-
mico. Se estima que se presenta en uno de cada millón de individuos.
 CAPÍTULO 31
aunque es más frecuente en africanos de descendencia Europea y en
el sur de Italia.
Al menos ocho mutaciones genéticas se han asociado con el de-
sarrollo de anemia de Fanconi. Los genes han sido designados desde
FAA a FAH. La gran mayoría de pacientes tienen mutaciones de FAA
o FAC. Se ha propuesto que los productos de los genes A y C. que son
proteínas citoplasma ticas, forman un complejo con los productos de
los genes B. E. F y G, que son adaptadores o fosforiladores; el com-
plejo se trasloca al núcleo, donde ejerce su función normal. En pre-
sencia de un producto del gen imitante, la función normal se altera,
conduciendo a efectos en tejidos sensibles, incluyendo células hema-
topoyéticas. La mutación del producto D parece actuar sobre las cé-
lulas de los tejidos a través de un mecanismo diferente, quizá en sen-
47 1 18
tido descendente desde el complejo' - ' .
Los recuentos sanguíneos y la celuluridad medular son con fre-
cuencia normales hasta los .Su 10 años de edad, cuando la pancitopc-
nia se desarrolla gradualmente durante un intervalo largo. La trombo-
citopenia puede preceder al desarrollo de la granulocitopenia y a la
anemia. La médula se vuelve hipocelular. y los estudios de colonias in
1 4 5
vitro revelan una disminución en C F U - G M y B F U - E . Se asocia con
frecuencia con pigmentación cutánea alterada típica de lesiones café
con leche. El retraso en el crecimiento provoca baja estatura. Las alte-
raciones esqueléticas, especialmente los pulgares y radios displásicos.
se observan en la mitad de los pacientes. Los defectos cardíacos, rena-
les y oculares pueden estar presentes. Puede existir microcefalia y
retraso mental. Se produce hipogonadismo. Las manifestaciones he-
matológicas y viscerales se combinan en más de un tercio de los pa-
cientes, pero algunos pueden tener anemia y cambios somáticos no
evidentes, mientras que otros pueden tener las alteraciones con poco
trastorno hematopoyético. Unos pocos pueden estar prácticamente no
145 I47
afectados ' . En el pasado, se creía que los niños con un comienzo
similar a la anemia aplásica sin alteraciones congénitas tenían un tras-
torno diferente denominado síndrome de Esiren-Dameshek"' . Estos
niños, cuyos linfocitos muestran sensibilidad a diepoxibutano. tienen
144
el mismo trastorno hereditario sin alteraciones esqueléticas .
Las roturas aleatorias de las cromátidas están presentes en las cé-
lulas mieloides. linfocitos y preparaciones de vellosidades coriónicas.
Este daño cromosómico se intensifica tras la exposición a agentes que
se entrecruzan con el A D N . como mitomicina C o diepoxibutano. La
hipersensibilidad de los cromosomas de las células medulares o lin-
focitos a este último agente se utiliza como prueba diagnóstica para
esta enfermedad. La progresión en el ciclo celular se prolonga en la
transición de la fase G2 a M del ciclo mitótico celular, y las células
son más susceptibles a la toxicidad por oxígeno cuando se cultivaban
in vitro"'. Es importante probar los linfocitos de pacientes pediátri-
cos con anemia aplásica en cuanto a su sensibilidad al diepoxibutano.
ya que el tratamiento de la anemia de Fanconi difiere del utilizado en
la anemia aplásica idiopática.
La mayoría de los pacientes con anemia de Fanconi no responden
a ATG o ciclosporina. pero mejoran con preparaciones de andrógenos,
con frecuencia hasta durunle varios años. Las recaídas son graduales,
con muerte al final hacia la edad de 10a 20 años por fallo medular pro-
gresivo o derivado de la transformación hacia leucemia aguda mielo-
c
blástica (aproximadamente el \0 /í de los pacientes). El trasplante alo-
génico de células madre es curativo en esta enfermedad' - . Es
necesaria una reducción maicada de la dosis en el esquema de acondi-
cionamiento medular de ciclofosfamida y radiación debido a la sensi-
15
bilidad inupropiada de los tejidos a los agentes alquilantes ".
Disqueratosis congénita y síndrome
de Schwachman-Diamond
La disqueratosis congénita y el síndrome de Schwachman-Diamond
(insuficiencia pancreática con neutropenia) son dos raros trastornos
que también pueden evolucionar a anemia aplásica. La disqueratosis
se hereda generalmente como un trastorno recesivo ligado al cromoso-
ma X. aunque raros casos son autosómicos. La enfermedad se refleja
• ANEMIA APLÁSICA 379
en pigmentación cutánea reticuladu. leucoplasia y uñas distróficas. Se-
llan observado también distintas alteraciones no cutáneas. Las lesiones
cutáneas y mucosas aparecen en la adolescencia, y la anemia aplásica
!51
se desarrolla generalmente en la primera edad adulta . El síndrome
de Schvvachman-Diumond se manifiesta por insuficiencia pancreática
y esteatorrea. La neutropenia se observa en prácticamente todos los
pacientes, y la granulocitopenia y trombocitopenia en alrededor de un
tercio a la mitad. Así. una cantidad sustancial de pacientes tienen bi- o
tricitopenia con médulas hipoplásicas. Existe un riesgo significativo
52 278
de progresión a leucemia mieloblástica' - . La disfunción hemato-
poyética grave puede tratarse con éxito con trasplante alogénico de cé-
lulas madre.
ASPECTOS CLÍNICOS
EPIDEMIOLOGÍA
l.a incidencia de anemia aplásica se estima que es 2 a 5 casos por
8
1.000.000 de personas por año según estudios retrospectivos '. Los ín-
5
dices de incidencia en Suecia (13 casos por 1.00.000 por año)' '. Israel
84
(8 casos por 1.000.000 por año) y Estados Unidos (5 a 12 nuevos ca-
1 5 41 5 5
sos por 1.000.000 por año) sugieren que el índice en países indus-
trializados es de alrededor de 5 a 10 casos por I .(XX).(XX) por año.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El comienzo de la anemia aplásica puede ser insidioso, con una caída
gradual en las células rojas que conduce a palidez, debilidad y fatiga,
o puede ser más drástica con fiebre, escalofríos y faringitis u otras in-
fecciones resultantes de la neutropenia. Las petcquias en sitios decli-
ves, el sangrado con el cepillado y. sangrado secundario a tromboci-
1
topenia se observan con frecuencia y pueden ser la pista inicial hacia
el trastorno medular subyacente.
El examen físico es generalmente irrelevantc. excepto por la evi-
dencia de infección o sangrado. Las lesiones purpúricas orales (púrpura
húmeda) sugiere un recuento de plaquetas inferior a l().(XX)/pl (10 x
1071itro). que supone un riesgo más elevado de hemorragia cerebral.
Las hemorragias retinianas pueden observarse con anemia grave o trom-
bocitopenia. La linfadenopatía o esplenomegaliu no se observan habi-
tualmente en la anemia aplásica: tales hallazgos sugieren infección re-
ciente o un diagnóstico alternativo como leucemia o linfoma.
ASPECTOS DE LABORATORIO
HALLAZGOS EN SANGRE PERIFÉRICA
Los pacientes con anemia aplásica tienen grandes variables de pancito-
15
penia. La anemia se asocia con un índice reliculocitario bajo ". El re-
cuento de reticulocitos es generalmente menor del 1.0% y puede ser ce-
57
ro. I-a macrocitosis puede provenir de altos niveles de eritropoyelina' .
estimulando los pocos eritroblastos residuales hacia la madurez de for-
15
ma más rápida *, o desde una clona de células eritroides anómalas, co-
mo se observa en la mielodisplasia o en la hemoglobinuria paroxístiea
1
50 277
nocturna """. El recuento leucocitario total es bajo: el recuento celular
diferencial revela una disminución marcada en los neutrófilos. El re-
cuento total de neutrófilos es el aspecto pronóstico más importante,
asociándose un recuento de menos de 5(X)/u.l (0.5 x 10'Vlitro) con un
riesgo aumentado de infecciones y asociándose con menos de 2(X)/pl
9
(0.2 x 10 /litro) con un pronóstico sombrío. Se cree que la producción
del linfocitos es normal, pero los pacientes pueden tener linfopenia le-
ve. Las plaquetas están reducidas, pero funcionan normalmente.
Alguna vez sólo una línea celular eslá disminuida inicialmente. lo que
puede conducir a un diagnóstico inicial de aplasia de células rojas o de
trombocitopenia amegacariocítica. En estos pacientes, otras líneas ce-
lulares fracasarán pronto poco después (días a semanas) y permitirán
un diagnóstico definitivo.
 3 8 0 SECCIÓN V
Figura 31-1. Biopsia de médula en anemia apiásica. La médula está desierta de células hematopoyéticas y contie-
ne sólo células del estroma y linfocitos dispersos.
HALLAZGOS EN LA MÉDULA ÓSEA
Morfología
El aspirado de médula condene típicamente numerosas espículas con
espacios grasos vacíos, y relativamente pocas células hematopoyéti-
cas. Los linfocitos. las células plasmáticas, los macrófugos y las célu-
las mastocíticas pueden ser numerosas, pero esto probablemente re-
fleja una ausencia de otras células más que un incremento en estos
elementos. A veces, algunas espículas son celulares o incluso hiperce-
lulares. pero los megacariocitos eslán generalmente reducidos. Estas
áreas de hematopoyesis residual no parecen ser de significado pro-
nóstico. Las células granulocíticas residuales generalmente parecen
normales, pero no es raro que se observen aspectos leves displásicos
O megaloblastoides en las células rojas. A veces son macrocíticas o
macronormoblásticas. presumiblemente debido a los altos niveles de
critropoyetina. La biopsia de médula es esencial para confirmar la hi-
pocelularidad global (Fig. 31-1). ya que en una variedad de otras en-
fermedades hematológicas se observa una escasa oferta de células en
aspirados medulares.
La anemia apiásica grave ha sido definida por el Grupo de Estudio
1 1
Internacional de Anemia Apiásica' ' como una médula con menos del
25% de cclularidad. o menos del 50 /i de celularidad con menos del 30%
f
de células hemaiopoyéticas. con al menos dos de los siguientes: recuen-
to de neutrófilos menor de 500/pl (0.5 x 10'Vlitro). recuento de pla-
quetas menor de 20.000/pl (20 x 10'Vlitro). y anemia con un índice re-
ticulocitario corregido de menos del \ /i. Aquellos pacientes con un
c
recuento de neutrófilos inferior de 200/pl (0.2 x 10'Vlitro) tienen un
pronóstico extremadamente malo y se caracterizan por tener anemia
160
apiásica muy grave .
Si se aprecia linfocitosis en la médula o en la sangre, debería rea-
lizarse una determinación de fosfaiasa acida tartrato-rcsisiente. así
como inmunofenolipo. para descartar los casos precoces de leucemia
1 162
de células peludas" ' o leucemia linfocílica aguda .
Crecimiento de células progenituras
ln vitro, los estudios de colonias granulociticas-macrofágicas ( C F U -
G M ) y eritroides ( B F U - E ) revelan una reducción marcada en las cé-
J,
lulas progeniloras"•"'• -'\ F.n algunos casos, la mejoría en el creci-
miento de colonias tras la incubación con anticuerpos monoclonales
anti-células T puede predecir la mejora tras el tratamiento inmunosu-
16 1
presor - ; esto no ha sido, sin embargo, un hallazgo general.
• ERITROCITOS
Citogenética
El análisis citogenético puede ser difícil de realizar debido a la baja
celularidad: así. pueden ser necesario múltiples aspirados para pro-
porcionar suficientes células para el estudio. Los resultados son con
frecuencia normales en la anemia apiásica y anormales en los síndro-
mes mielodisplásicos: un estudio, sin embargo, sugirió que el 49c de
los pacientes con anemia apiásica de otro modo típica tenían altera-
1
ciones generalmente observada en la mielodisplasia ". Dos de tres
pacientes con anemia apiásica y alteraciones cilogenéticas que no tu-
vieron trasplante de médula progresaron a síndrome miclodisplásico.
sugiriendo que las alteraciones citogenéticas de estos pacientes re-
presentan o evolucionarán pronto a un trastorno clonal (neoplásico).
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
I .a RM puede utilizarse para distinguir entre grasa medular y células he-
165
matopoyéticas . Esto puede proporcionar una estimación global mejor
de aplasia medular que las técnicas morfológicas, y puede diferenciare!
166 16
síndrome miclodisplásico hipoplásico de la anemia apiásica - '.
HALLAZGOS EN PLASMA Y ORINA
Los estudios deberían incluir la evaluación de anticuerpos frente a he-
patitis A. B y C: antígeno de la hepatitis B: determinación heteróíila.
y anticuerpos frente a E B V . Una prueba de hemolisis con sucrosa y el
64
inmunofenotipo de leucocitos y células rojas debería realizarse pre-
viamente a transfusiones para excluir hemoglobinuria paroxística
nocturna (véase el Cap. 36).
El suero tiene altos niveles de factores de crecimiento hematopo-
yélicos. incluyendo eritropoyelina. trombopoyetina y factores estimu-
50
lantes de colonias micloidcs''*- .
Los valores séricos de hierro son generalmente altos, y el aclara-
5
mienlo de "Fe es prolongado, con incorporación disminuida a las cé-
168
lulas rojas circulantes . Los estudios ferrocinéticos o el estudio iso-
tópico de la médula tras la inyección de coloide sulfúrico de tecneeio
o cloruro de indio pueden ser necesarios para evaluar la celularidad y
función medular globales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El aspirado y la biopsia de médula son esenciales para mostrar la hipo-
cclularidad marcada global y para excluir otras causas de pancitopenia.
 CAPÍTUIO31 • ANEMIA APLÁSICA 381

Varios trastornos pueden confundirse con anemia aplásica grave en el

momento de la presentación. Aproximadamente el 10% de los pacien-
tes con síndromes mielodisplásicos se presentan con hypoplasia más que
con médula hipercclular. Esta posibilidad se sospecha si se observa una
morfología alterada en la sangre periférica, como se observa en la mie-
lodisplasia (véase el Cap. 92). Los precursores eritroides medulares en
la mielodisplasia tienen aspectos tanto megaloblastoides como displási-
cos. con núcleos en hoja de trébol y en reloj de arena, cuerpos de
llowell-Jolly y granulos sideróticos aumentados. Los precursores gra-
nulocíticos tienen granulación reducida, con citoplasma azul anormal en
los promielocitos y alteraciones adquiridas de Pelger-lliiet en las célu-
las maduras. Los megacariocitos pueden tener hiperlobulación o pueden
tener un único núcleo en una célula pequeña (micromcgacariocitos uni-
lobulares). Las alteraciones citogenéticas son frecuentes pero no son
esenciales en el diagnóstico de los síndromes mielodisplásicos. Los es-
ludios por RM pueden ser útiles para diferenciar la anemia aplásica gra-
ve de los síndromes mielodisplásicos mediante la demostración de un
5167
patrón celular difuso en los segundos"' . La hemoglobinuria paroxís-
tiea nocturna se identifica generalmente por unu prueba de hemolisis
con sucrosa positiva, o por la alteración de las proteínas de membrana
6
eritrocharía CD59 conforme se detecta por citometría de flujo "".
Figura 31-2. Respuestas a ciclos repetidos de tratamiento inmunosupresor. Una mu-
La leucemia aguda linfocítica puede ineialmentc tener una fase hi- jer de 45 años con anemia aplásica grave tuvo dos respuestas completas tras trata-
poplásica. pero incluso cuando se observan grupos de células linfocí- miento con globulina antitimocítica de caballo (ATG). Tras una reacción anafiláctica en
16;
ticus . Menos frecuentemente, la leucemia de células peludas puede la tercera exposición, recibió 1 g de metilprednisolona (MP) intravenoso diario durante
1
estar precedida por una fase hipoplásica"' . Ambas enfermedades pue- 14 días. Esto condujo a una respuesta parcial en tres ocasiones. Fue prácticamente
refractaria a más tratamiento con decanoato de nandrolona (DECA). ciclosporina
den diferenciarse de la anemia aplásica grave mediante la utilización (CSA) o globulina antilinfocítica de cabra (ALG).
de tinciones especiales como lu fosfatasa acida resistente al turtrato
para la leucemia de células peludas, y mediante el inmunofenotipo uti- 17 177
trasplantes singénicos " también apoya el concepto de una reacción
lizando la citometría de flujo para la leucemia aguda linfocítica.
inmune celular. Posteriormente, muchos investigadores encontraron evi-
dencias de mecanismos supresores mediados por células T a través de
20 2 75 16

TRATAMIENTO
La supervivencia media de los pacientes con anemia aplásica no tra-
tados (recuento de neutrófilos menos 500/ul (0.5 x 107litro) es de 3 a
6 meses, con sólo el 20% sobreviviendo un año"". La anemia aplásica
muy grave (neutrófilos < 200/pl (0.2 x lOTlitro) tiene un pronóstico
16
extremadamente malo ". Aquellos pacientes con enfermedad menos
grave (p. ej.. neutrófilos > 1.000/pl (1.0 x lO'Vlitro). que no requieren
estudios in vitro de cultivos de médula - '' '"' . Algunus de estas ob-
servaciones fueron indudablemente debidas a la sensibilización por la
transfusión, pero algunos estudios apoyaron la posibilidad de un meca-
nismo supresor inmune activo (mediado por linfocitos T) como el res-
ponsable de lu aplasia. Aunque la AI.S y ATG parecen actuar mediante
la reducción de células T citotóxicas. estas preparaciones también libe-
17
ran factores de crecimiento hematopoyético de ciertas célulasT ""'.
Í
Existe alrededor de un 50 7 de índice de respuesta con ALS o ATG"""" .
I
4

transfusiones de hematíes o plaquetas, pueden ser tratados conserva- El tratamiento se administra durante 4 ó 10 días con dosis de 15 a 40 mg/kg
doramente con tratamiento de soporte, ya que existen casos ocasiona- diarios. Como el antisuero se prepara en caballos, es importante realizar
les de recuperación espontánea. pmebas cutáneas contra el suem de caballo previas a la administración'" . 5

Si son positivas, la premedicación con glucocortieoides durante 24 horas

TRASPLANTE DE MÉDULA
El tratamiento precoz y agresivo está indicado generalmente para la
mayoría de los pacientes con enfermedad grave. El principul uborda-
7 171
je curativo es el trasplante alogénico de médula' " . Esta modalidad
de tratamiento se describe en el Capítulo 18. Sólo un tercio de todos
los pacientes tienen donantes compatibles. Muchos trasplantes se han
realizado utilizando hermanos compatibles parcialmente o donantes
histocompatibles no emparentados rcelutados a través del Programa
Nacional del Donante de Médula u organizaciones similares en otros
2
países" . La sangre del cordón umbilical puede ser fuente alternativa
de donantes no emparentados para trasplante ". 1 Glucocortieoides
disminuye las reacciones. Son frecuentes la liebre y escalofríos durante el
primer día de tratamiento: éstos pueden reducirse con prednisona oral. 20
mg. diarios. Durante el tratamiento, se observa con frecuencia una destruc-
ción acelerada de plaquetas. Esto conduce a un aumento en los requeri-
mientos transfusionales durante el intervalo de los 10 días del tratamiento.
La enfermedad del suero aparece habitualmente a los 7 a 10 días tras la pri-
mera dosis. Esta se caracteriza por liebre en picos, erupciones cutáneas y
artralgias. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad del suero pueden
prevenirse aumentando la prednisona a 60 mg a 80 mg diarios, desde el día
10 al día 17 del período del tratamiento.

La recuperación de la médula puede producirse después de dosis muy

16 1 7

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR ultus de glucocortieoides" ' " . La metilprednisolona en el rango de

Globulina antilinfocítica y antitimocítica
Muchos casos de anemia aplásica pueden ser mediados por una reacción
inmune celular dirigida contra las células madre o progenitoras hemato-
poyéticas. La recuperación de sus propias células se observó en algunos
receptores de trasplantes alogénicos no compatibles tras el tratamiento
| 7 J
con A L G . La mejoría se observó en la anemia aplásica inducida por
, ;
benceno o P en conejos tras tratamiento con A L G y trasplante con cé-
175176
lulas medulares no compatibles . La necesidad de un tratamiento in-
munosupresor a altas dosis para permitir el injerto en la mitad de los
500 mg a 1.000 mg diarios durante 3 a 14 días ha tenido éxito, pero
los efectos secundarios pueden ser graves. Éstos incluyen glucosuriu
significativa, alteraciones electrolíticas, molestias gástricas, psicosis,
infecciones aumentadas y necrosis aséptica de las caderas.
Se han observado respuestas repetidas al tratamiento inmunosu-
presor. Como se muestra en la Figura 31-2. una mujer de 45 años con
anemia aplásica grave respondió completamente a ATG y se mantuvo
bien durante casi 9 meses. En la recaída, recibió un segundo ciclo de
ATG y se recuperó durante otros 6 meses. Desarrolló una reacción
anafiláctica con una tercera exposición a ATG. Hubo varias respues-
 382 SECCIÓN V
las p o s t e r i o r e s a i n f u s i o n e s de 14 días de m e t i l p r c d n i s o l o n a (1 g / d í a l .
p e r o n o respuestas a p r e c i a b l e s a d e c a n o a t o d e n a n d r o l o n a . c i c l o s p o -
r i n a 0 g l o b u l i n a a n t i l i n f o c í l i e a de c a b r a : se v o l v i ó r e f r a c t a r i a al trata-
m i e n t o y f a l l e c i ó por sepsis f ú n g i c a .
Ciclosporina
O t r a t é c n i c a d e t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r utiliza c i c l o s p o r i n a . u n po-
l i p c p t i d o c í c l i c o q u e inhibe la p r o d u c c i ó n de I I . - 2 por los l i n f o c i t o s T
y p r e v i e n e la e x p a n s i ó n de c é l u l a s T c i t o t ó x i c a s en respuesta a I L - 2 .
Tras la p u b l i c a c i ó n i n i c i a l en 1 9 8 4 de su c a p a c i d a d para i n d u c i r r e m i -
1
s i ó n ' " , m u c h o s g r u p o s han u t i l i z a d o c i c l o s p o r i n a c o m o t r a t a m i e n t o
: 190
p r i n c i p a l ' * ' " ' ' . e n pacientes refractarios a A T G o g l u c o c o r t i c o i d e s
en c o m b i n a c i ó n con factores estimulantes de colonias granulocíti-
1 , m
cas * o e n varias c o m b i n a c i o n e s c o n otras f o r m a s d e t r a t a m i e n t o - ' " .
La c i c l o s p o r i n a se a d m i n i s t r a o r a l m e n t e de 3 mg a 7 m g / k g por d í a d u -
rante al m e n o s 4 a 6 meses. L o s ajustes de dosis p u e d e n requerirse p a -
ra m a n t e n e r niveles sanguíneos idóneos de 3 0 0 ng a 5 0 0 n g / m l . La afec-
tación renal es f r e c u e n t e , y p u e d e ser necesario a u m e n t a r la h i d r a t a c i ó n
o ajustar la dosis para m a n t e n e r los valores de c r e a t i n i n a p o r d e b a j o de
2 m g / d l . L a s respuestas se o b s e r v a n g e n e r a l m e n t e h a c i a los 3 m e s e s , y
pueden oscilar desde a l c a n z a r la i n d e p e n d e n c i a para la transfusión h a s -
t a l a r e m i s i ó n c o m p l e t a . A p r o x i m a d a m e n t e e l 2 5 % d e los pacientes res-
p o n d e n a este a g e n t e , p e r o el í n d i c e de respuesta ha o s c i l a d o desde el
1
0 % a l 8 0 % e n varias p u b l i c a c i o n e s " " .
A u n q u e la inmunosupresión con A L G o A T G tiene la experiencia
m á s a m p l i a y u n í n d i c e d e respuesta q u e p a r e c e m e j o r , e x i s t e n c i e r t a s
v e n t a j a s para l a c i c l o s p o r i n a . E s t e f á r m a c o n o r e q u i e r e h o s p i t a l i z a -
c i ó n n i l a u t i l i z a c i ó n d e catéteres v e n o s o s c e n t r a l e s . S e r e q u i e r e n m e -
nos t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e t a s d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s del tra-
tamiento, cuando se observan necesidades aceleradas de plaquetas en
p a c i e n t e s q u e r e c i b e n A L G o A T G . N o está c l a r o s i l a c i c l o s p o r i n a
d e b e r í a c o n s i d e r a r s e e l t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l para l a m a y o r í a d e los
p a c i e n t e s : hay o p i n i o n e s q u e van desde e l o p t i m i s m o p r u d e n t e hasta
u n a m a r c a d a reserva respecto a s u e f e c t i v i d a d . U n e s t u d i o c i x i p e r a i i -
vo francés mostró igual eficacia de A T G más prednisona c o m p a r a d o s
1
c o n c i c l o s p o r i n a " " . E n este e s t u d i o d e c o r t e d e p a c i e n t e s r e c i é n d i a g -
n o s t i c a d o s , las s u p e r v i v e n c i a s d e a l r e d e d o r del 6 5 % s e o b s e r v a r o n 1 2
meses después d e l d i a g n ó s t i c o . L a m e j o r í a d e las pruebas in vitro p a -
ra p r e d e c i r la respuesta p u e d e n a y u d a r a c o n f e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o
1 4
e s p e c í f i c o para c a d a p a c i e n t e e n e l f u t u r o " .
Tratamiento combinado
T a n t o las bajas dosis c o m o las altas dosis de m e t i l p r c d n i s o l o n a se han
2 21
u t i l i z a d o e n c o m b i n a c i ó n con A T G y o x i m e t i l o n a " " " . L a s respuestas
y supervivencia fueron similares en ambos grupos de pacientes. Los
a n d r ó g e n o s se han u t i l i z a d o en c o n j u n c i ó n c o n agentes i n m u n o s u p r e -
2 2
sores en estudios aleatorios c o n resultados l a n í o n e g a t i v o s " c o m o po-
2 1 2
s i t i v o s " - " ' . L o s estudios n o a l e a t o r i o s s u g i e r e n q u e l a c o a d m i n i s t r a -
ción de andrógenos con A T G o A L G mejora el índice de respuesta ".
En este m o m e n t o , no está c l a r o si las p r e p a r a c i o n e s de a n d r ó g e n o s d e -
b e r í a n añadirse al t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l : su u t i l i z a c i ó n d e b e r í a evitarse
en pacientes con a n e m i a apiásica posthepatitis o en a q u é l l o s c o n p r u e -
bas de f u n c i ó n h e p á t i c a a l i e r a d a s .
V a r i o s esludios han e x a m i n a d o el efecto de a ñ a d i r c i c l o s p o r i n a a e s -
q u e m a s básicos d e A L G y g l u c o c o r t i c o i d e s . L o s í n d i c e s d e respuesta
global aumentaron del 479Í al 7 0 % en un estudio " y del 3 9 % al 6 5 % 2 5
21
e n otro "'. C o n e l t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o s e o b t u v o u n í n d i c e d e res-
puesta d e l 6 7 % a 3 meses, la c u a l m e j o r ó hasta el 7 8 % a I a ñ o
A u n q u e el factor e s t i m u l a n t e de c o l o n i a s g r a n u l o c í l i c o solo p u e d e ser
2
¡ i m p r o p i a d o " * , su a d i c i ó n a A L G . g l u c o c o r t i c o i d e s y c i c l o s p o r i n a pare-
20
c i ó m e j o r a r los índices d e respuesta ". E l 8 3 % d e 4 0 pacientes c o n a n e -
mia apiásica m u y grave t u v i e r o n reconstitución trilineal y se v o l v i e r o n
independientes para la transfusión tras 4 meses de t r a t a m i e n t o .
lisio-, resultados p r o m e l e d o r e s con t r a t a m i e n t o inmunosupresor son
en a l g u n a s ocasiones iguales a los resultados tras el trasplante de m é d u -
la 2 1 0 2 1 2
. L o s resultados d e U C L A i n d i c a r o n u n 4 9 % d e s u p e r v i v e n c i a
• ERITROCITOS
21
para 146 pacientes tratados con A T G s o l a " . E s t o no d i f e r í a de la super-
v i v e n c i a de pacientes ajustados por e d a d q u e se s o m e t i e r o n a trasplante
de m é d u l a ósea durante el m i s m o intervalo de t i e m p o . Sin e m b a r g o , la
s u p e r v i v e n c i a tras trasplantes m e j o r ó a partir de 1 9 8 4 . desde el 43'7 f al
7 2 % . i n d i c a n d o m e j o r e s resultados c o n m e j o r e s protocolos d e trasplan-
2
te. R e s u l t a d o s s i m i l a r e s s e observaron e n S e a l t l e " . d o n d e 2 2 7 p a c i e n -
tes f u e r o n tratados con A T G sola, y 168 r e c i b i e r o n trasplante de m é d u l a
ósea. La s u p e r v i v e n c i a actuarial a 15 años fue del 3 8 % tras t r a t a m i e n t o
c o n A T G y d e l 6 9 0 } tras trasplante d e m é d u l a ósea. S i n e m b a r g o , resul-
tados posteriores c o n t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r c o m b i n a d o m o s t r a -
ron m e j o r e s resultados. C u a r e n t a y o c h o niños tratados en el M e m o r i a l
S l o a n - K e t t e r i n g entre 1983 y 1 9 9 2 t u v i e r o n una s u p e r v i v e n c i a a 1 0 a ñ o s
5
"" ,
del 7 6 % c o n trasplante d e m é d u l a ósea y del 7 4 % c o n t r a t a m i e n t o
2 1 2
inmunosupresor c o m b i n a d o . A s í . l a i n m u n o s u p r e s i ó n p u e d e ser pre-
f e r i b l e para pacientes q u e son m a y o r e s de 30 ó 40 años de e d a d y q u e
p u e d e n sufrir retraso en la búsqueda de un donante a d e c u a d o . L o s tras-
plantes d e m é d u l a s o n . sin e m b a r g o , c u r a t i v o s e n l a a n e m i a a p i á s i c a .
m i e n t r a s q u e se han e n c o n t r a d o m u c h a s secuelas a largo p l a z o Iras tra-
211 2 5
tamiento inmunosupresor - ' . Varias investigaciones han demostrado
un índice sustancial de recaída o t r a n s f o r m a c i ó n a otros trastornos de cé-
lulas m a d r e . D e 3 5 8 pacientes respondedores a t r a t a m i e n t o i n m u n o s u -
presor. 7 4 r e c a y e r o n tras una m e d i a d e 2.1 años. L a i n c i d e n c i a actuarial
2 21
fue d e l 3 5 $ a los 1 0 a ñ o s " ' . E n l a e x p e r i e n c i a s u i z a " . 2 9 d e 129 p a -
cientes tratados c o n A L G d e s a r r o l l a r o n m i e l o d i s p l a s i a . l e u c e m i a , h e -
m o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i e a n o c t u r n a o trastornos c o m b i n a d o s . Esta t e n -
d e n c i a a recaer y a desarrollar trastornos h e m a t o l ó g i c o s clónales ha sido
r e v i s a d a por e l G r u p o E u r o p e o C o o p e r a t i v o para e l T r a s p l a n t e d e
M é d u l a O s e a e n 4 6 8 p a c i e n t e s , l a m a y o r í a d e los cuales r e c i b i e r o n
2 1
A T G * . El riesgo de una complicación hematológica aumentó de f o r m a
c o n t i n u a y a l c a n z ó un 5 7 % a los 8 años tras t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e -
sor. U n a i n v e s t i g a c i ó n posterior i n d i c ó 4 2 t u m o r e s m a l i g n o s e n 8 6 0 p a -
cientes tratados con i n m u n o s u p r e s i ó n . m i e n t r a s q u e sólo 9 t u m o r e s m a -
lignos f u e r o n observados en 7 4 8 pacientes que r e c i b i e r o n trasplantes de
21
m é d u l a " . La revisión m o r f o l ó g i c a cuidadosa de la sangre y m é d u l a a n -
tes y después del t r a t a m i e n t o p u e d e identificar a aquellos pacientes c o n
22
riesgo para c o m p l i c a c i o n e s h c m a t o l ó g i c a s t a r d í a s " .
Altas dosis de ciclofosfamida
L a c i c l o f o s f a m i d a a altas dosis s e h a u t i l i z a d o c o m o ú n i c a f o r m a d e
2 2 1
inmunosupresión . A u n q u e p a r e c e r í a ¡ i m p r o p i a d o a d m i n i s t r a r altas
dosis d e q u i m i o t e r a p i a a p a c i e n t e s c o n a p l a s i a m e d u l a r g r a v e , este
a b o r d a j e s e b a s a b a e n o b s e r v a c i o n e s d e r e c u p e r a c i ó n a u t ó l o g a tras
2 2 1
tratamiento de acondicionamiento para trasplantes a l o g é n i c o s .
D i e z p a c i e n t e s r e c i b i e r o n c i c l o f o s f a m i d a a 4 5 m g / k g por d í a i n t r a v e -
n o s a d u r a n t e 4 d í a s c o n o sin c i c l o s p o r i n a d u r a n t e 1 0 0 d í a s m á s . L a
r e c u p e r a c i ó n g r a d u a l de n e u t r ó f i l o s y p l a q u e t a s se c o m p l e t ó d u r a n t e
3 m e s e s . S i e t e p a c i e n t e s r e s p o n d i e r o n c o m p l e t a m e n t e y se m a n t u v i e -
r o n en r e m i s i ó n 11 a ñ o s d e s p u é s del t r a t a m i e n t o .
21
ANDRÓGENOS
V a r i o s e s t e r o i d e s a n d r o g é n i c o s y a n a b o l i z a n t e s se h a n u t i l i z a d o en la
a n e m i a apiásica. S e han u t i l i z a d o testosterona. m e t i l p r e d n i s o l o n a . e n a -
nlato de testosterona. f l u o x i m e s t e r o n a . norciandrolona. o x i m c i o l o n a .
d e c a n o a t o de n a n d r o l o n a . d a n a z o l y e l i o c o l a n o l o n a . Estos agentes e s -
t i m u l a n la p r o d u c c i ó n de c r i t r o p o y e t i n a . y sus m e t a b o l i t o s e s t i m u l a n
la e r i t r o p o y e s i s c u a n d o se a ñ a d e n a c u l t i v o s m e d u l a r e s /';/ vitrxr".
L o s estudios aleatorios n o h a n m o s t r a d o e f i c a c i a c u a n d o los a n d r ó -
2 0 7
. g e n o s s e u t i l i z a r o n c o m o t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l e n l a a n e m i a apiásica
15 2 2
grave o moderadamente g r a v e ' ' " . S i n e m b a r g o , un estudio francés
m o s t r ó q u e altas dosis de a n d r ó g e n o s e r a n superiores a dosis en p a c i e n -
tes c o n a n e m i a apiásica sólo m o d e r a d a m e n t e g r a v e ' . F u e r o n p u b l i - 2 2
cadas series a m p l i a s de pacientes en las q u e la s u p e r v i v e n c i a parecía
m e j o r a r e n c o m p a r a c i ó n con c o n t r o l e s h i s t ó r i c o s 224
, p e r o esto p o d r í a
i g u a l m e n t e atribuirse a un m e j o r t r a t a m i e n t o de soporte. M u c h o s m é d i -
cos u t i l i z a n a n d r ó g e n o s e n aquellos pacientes con grados m o d e r a d o s d e
aplasia m e d u l a r en los q u e ha fracasado el t r a t a m i e n t o i n i c i a l con a g e n -
 CAPÍTULO 31
Figura 31-3. Respuesta a etiocolonolona y decanoato de nandrolona. Una mujer de 62 años con anemia aplásica grave
no mejoró tras tratamiento con fluoximesterona (Halostestin (1-1. x 5 meses), metilprednisolona (M Pred) (2 Kl4 días), glo-
bulina antitimocítica (ATG) (3 i 10 dias), o ciclosporina (CYS) (4 i, x 1 mes). La recuperación medular tuvo lugar durante
el tratamiento con 3-beta-etiocolanolona y decanoato de nandrolona. (Reproducido de Seewald y cois. , con permiso.)
tes inmunosuprcsores. La respuesta de un paciente que fue resistente a
fluoximesterona. A T G y ciclosporina se muestra en la Fig. 31-3. Hubo
recuperación progresiva de la médula tras 5 meses de tratamiento con
225
etiocolanolona y decanoato de nadrolona .
Los andrógenos deberían continuarse al menos de 3 a 6 meses, ya
que las respuestas pueden requerir tratamiento prolongado. El decanoato
de nandrolona. 400 mg intramuscular por semana, es un buen fármaco
de inicio. Los problemas debidos a hematomas locales se obvian gene-
ralmente por la presión firme local durante 30 minutos tras la inyección.
Los supervivientes a largo pla/o tras el tratamiento androgénico tienen
prácticamente la misma progresión a trastornos hematológicos clónales
224
que los pacientes tratados con fármacos inmunosupresores .
CITOCINAS
A pesar de su eficacia para acelerar la recuperación de la quimioterapia,
estos agentes están lejos de ser eficaces y de conseguir beneficios a lar-
go pla/o en pacientes con anemia aplásica grave. El tratamiento diario
,228
con factor estimulante de colonius granulocíticas-macrofágicas"' o
22 1
factor estimulante de colonius granulocíticas ' hu mejorado la celulari-
dad medular y ha aumentado los recuentos de neutrófilos aproximada-
mente de 1.5 a 10 veces. Desafortunadamente, en casi lodos los pacien-
tes los recuentos sanguíneos vuelven u niveles básales en varios días tras
el cese del tratamiento. Aunque algunos pacientes muestran evidencia de
2251 2
recuperación medular trilineal con tratamiento a lurgo plazo ' ", la gran
mayoría no responden. De hecho, los médicos han sido prudentes en no
utilizar los factores de crecimiento hemopoyélico como tratamiento prin-
:w
c i p a l . I-as transfusiones de sangre y plaquetas repetidas mientras es-
peran el tratamiento definitivo mediante trasplante de médula ósea o in-
munosupresión pueden reducir las oportunidades de responder a dicho
tratamiento. Es mejor reservar el tratamiento con factores de crecimien-
to mieloidcs para casos de infecciones probadas o como medida preven-
tiva previa a la intervención dental u otros procedimientos que compro-
meterían las barreras mucosas. Las dosis de 250 pg a 300 pg diarios
mediante inyección subcutánea son más fáciles de udministrar y parecen
estar asociadas con menores efectos secundarios.
La I L - I . un potente estimulador de la producción por las células
del estroma medular de otras citocinas. y la I L - 3 han sido ineficaces
en pequeños números de pacientes con anemia aplásica g r a v e . 251,214
• ANEMIA APLÁSICA 3 8 3
:
225
Estos desalentadores resultados con citocinas no son inesperados, ya
que trabajos previos han referido altos niveles séricos de factores de
crecimiento en pacientes con anemia aplásica. De hecho, la mayoría
de los pacientes parecen tener un defecto en las células madre, la cual
puede no responder a factores que actúan sobre células progenitoras
más maduras.
OTROS TRATAMIENTOS
Se han administrado altas dosis de gammaglobulinas intravenosas a
2 3
un pequeño número de pacientes con anemia aplásica g r a v e " " " a
causa de su éxito en el tratamiento de ciertos casos de aplasia pura de
células rojas mediada por anticuerpos. Se apreció alguna mejoría en
4 de 6 pacientes trutudos. Otros tratamientos que son ocasionalmente
21 21 24
satisfactorios incluyen linfocitoféresis "- '' y aciclovir " (quizá debi-
do a la etiología viral en algunos casos).
ESPLENECTOMÍA
La retirada del bazo no aumenta la hematopoyesis, pero puede incre-
mentar los recuentos de neutrófilos y plaquetas de dos a tres veces y
mejorar la supervivencia de las células rojas o plaquetas transfundi-
24
das en individuos altamente sensibilizados '. La morbilidad y morta-
lidad quirúrgicas en pacientes que prácticamente no tienen plaquetas
nuce de éste un procedimiento terapéutico cuestionable.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Todos los pacientes deberían realizarse una tipificación H L A inme-
24
diata '. Cuando el trasplante medular sea una consideración, la tipifi-
cación H L A de todos los hermanos debería realizarse tan pronto como
sea posible. Las transfusiones de sangre y plaquetas deberían utilizar-
se de forma escasa, si acaso, en los receptores potenciales de trasplan-
te para minimizar la sensibilización. La mayoría de adultos jóvenes
pueden tolerar niveles de hemoglobina de 7 g a 8 g/dl: las plaquetas
necesitan administrarse sólo en hemorragias activas o trombocitopenia
grave con recuentos de plaquetas inferiores a 10.000/pl (10 x lOVli-
trol. Es importante no transfundir pacientes con células rojas o pla-
quetas de miembros familiares, ya que esto puede sensibilizar a los pa-
cientes a antígenos menores de histocompatibilidad. incrementando el
 384 SECCIÓN V
r i e s g o de r e c h a z o del i n j e r t o tras trasplante m e d u l a r . D e s p u é s del tras-
plante de m é d u l a , o en a q u e l l o s i n d i v i d u o s en los q u e el trasplante no
sea u n a p o s i b i l i d a d , los m i e m b r o s f a m i l i a r e s p u e d e n ser d o n a n t e s i d e -
ales para p r o d u c t o s d e aféresis d e p l a q u e t a s .
Ks importante evaluar el riesgo de sangrado en cada paciente in-
d i v i d u a l y no t r a n s f u n d i r s ó l o en base a los r e c u e n t o s de p l a q u e t a s .
A l g u n o s p a c i e n t e s t o l e r a n recuentos p l a q u e t a r i o s de 8 . 0 0 0 a lO.OOO/ul
(8 a 10 x l C / l i t r o ) sin s a n g r a d o o h e m a t o m a s i n a p r o p i a d o s ' . En a l - 2 4
guno', c a s o s , la a d m i n i s t r a c i ó n de 4 g a 12 g d i a r i o s de á c i d o é p s i l o n -
a m i n o c a p r o i c o p a r e c e r e d u c i r l a t e n d e n c i a a l s a n g r a d o y e v i t a r los
r e q u e r i m i e n t o s t r a n s f u s i o n a l c s sin i n f l u i r e n los r e c u e n t o s p l a q u e t a -
2
rios '". Los concentrados de plaquetas de donantes aleatorios pueden
u t i l i z a r s e hasta q u e s e p r o d u z c a l a s e n s i b i l i z a c i ó n , a u n q u e e s p r e f e r i -
ble u t i l i z a r p l a q u e t a s d e d o n a n t e ú n i c o desde e l c o m i e n z o p a r a m i n i -
m i z a r la s e n s i b i l i z a c i ó n al H L A o a a n t í g e n o s p l a q u e t a r i o s . P o s t e r i o r -
m e n t e , p u e d e n ser n e c e s a r i o s p r o d u c t o s d e a f é r e s i s d e d o n a n t e ú n i c o
0 plaquetas H L A - c o m p a t i b l e s .
La r e f r a c t a r i e d a d a las p l a q u e t a s ha sido un p r o b l e m a p r i n c i p a l en
el soporte transfusionul a largo p l a z o . Esto puede darse transitoria-
m e n t e , c o n fiebre o i n f e c c i ó n , o c o m o p r o b l e m a final s e c u n d a r i o a la
s e n s i b i l i z a c i ó n H L A . E n e l p a s a d o , esto s e o b s e r v a b a e n a p r o x i m a -
d a m e n t e e l 5 0 % d e p a c i e n t e s tras 8 a 1 0 s e m a n a s d e s o p o r t e t r a n s f u -
sionul. La filtración de concentrados de sangre y plaquetas para reti-
r a r los l e u c o c i t o s r e d u c e este p r o b l e m u a a p r o x i m a d a m e n t e el 1 5 % ó
2 4 5
el 2 0 % de pacientes que reciben transfusiones c r ó n i c a s . En algunos
p a c i e n t e s q u e son r e f r a c t a r i o s a p l a q u e t a s , este p r o b l e m a p u e d e ser
superado mediante la administración de g a m m a g l o b u l i n a intravenosa
2 4 6 , 2 4 7
u altas d o s i s o m e d i a n t e féresis i n m u n o a b s o r b e n t c . u t i l i z a n d o
2 4 8
u n a c o l u m n a p a r a r e t i r a r los c o m p l e j o s I g G c i r c u l a n t e s .
L o s concentrados de h e m a t í e s se a d m i n i s t r a n g e n e r a l m e n t e para a l i -
v i a r los síntomas de a n e m i a : las transfusiones se i n d i c a n con f r e c u e n c i a
c o n valores de h e m o g l o b i n a p o r d e b a j o de 7 g a 8 g / d l . Estos producios
d e b e r í a n t a m b i é n a d m i n i s t r a r s e a través de filtros dcslcucocitadores p a -
ra d i s m i n u i r la s e n s i b i l i z a c i ó n leucocitaria y p l a q u e t a r i a y para r e d u c i r
reacciones transfusionales posteriores. C o m o cada u n i d a d d e h e m a t í e s
p r o p o r c i o n a a p r o x i m a d a m e n t e 2 0 0 m g a 2 5 0 m g d e h i e r r o , existen c o n -
secuencias a largo p l a z o de la hemosiderosis i n d u c i d a por la transfusión.
N o e s g e n e r a l m e n t e u n p r o b l e m a p r i n c i p a l e n pacientes q u e r e s p o n d e n
a trasplante o t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r . p e r o es un p r o b l e m u en no
respondedores o en los q u e r e q u i e r e n soporte c o n t i n u a d o . D e b e r í a c o n -
siderarse l a a d m i n i s t r a c i ó n del t r a t a m i e n t o q u e l a n t e c o n d e s f e r r o x a m i -
24
na para e v i t a r o r e d u c i r la sobrecarga grave de h i e r r o ' ' .
Los títulos de anticuerpos al C M V deberían obtenerse al ingreso;
h a s t a q u e estos r e s u l t a d o s estén d i s p o n i b l e s , s ó l o d e b e r í a n a d m i n i s -
trarse h e m o d e r i v a d o s C M V - n e g a t i v o s e n p o t e n c i a l e s r e c e p t o r e s d e
t r a s p l a n t e p a r a m i n i m i z a r p r o b l e m a s c o n las i n f e c c i o n e s p o r C M V
tras e l t r a s p l a n t e . U n a vez. q u e e l p a c i e n t e s e m u e s t r a C M V - p o s i t i v o .
esta r e s t r i c c i ó n n o e s n e c e s a r i a p o r m á s t i e m p o . L o s f i l t r o s d e s l e u c o -
tizadores también disminuirán el riesgo de tranmisión de C M V .
D e b e r í a n a p l i c a r s e p r e c a u c i o n e s n c u t r o p é n i c a s a pacientes h o s p i -
talizados con recuentos de neutrófilos menores de 1 . 0 0 0 / p l ( l x l O V l i -
t r o i . Las precauciones varían a m p l i a m e n t e de hospital a hospital. Un
m o d o es utilizar habitaciones individuales, con requerimientos de mas-
c a r i l l a s y l a v a d o d e m a n o s c o n j a b ó n a n t i s é p t i c o . D e b e r í a n evitarse las
frutas frescas y los vegetales para p r e v e n i r la c o l o n i z a c i ó n o i n f e c c i ó n
b a c t e r i a n a . C u a n d o los pacientes c o n a n e m i a aplásica presentan l i e b r e ,
deberían obtenerse cultivos de sungre, de orina y de cuulquier lesión
sospechosa. D e b e r í a i n i c i a r s e p r e c o z m e n t e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o
e s p e c t r o , sin esperar los resultados d e los c u l t i v o s ( v é a s e e l C a p . 1 7 ) .
L a e l e c c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s d e p e n d e d e l a p r á c t i c a l o c a l : los p r i n c i p a -
les g é r m e n e s de p r e o c u p a c i ó n i n c l u y e n Stupliylococcus aureus, S. epi-
dertnidis ( e n pacientes c o n d i s p o s i t i v o s de acceso v e n o s o ) y g é r m e n e s
G r a m - n e g a t i v o s . L o s p a c i e n t e s c o n f i e b r e s c o n c u l t i v o s negativos p e r -
sistentes d e b e r í a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o u n t i f ú n g i c o con f l u c o n a / o l . i t r a -
conazol o anfotericina.
En el pasado, las transfusiones de leucocitos se u t i l i z a r o n de f o r m a
d i a r i a para r e d u c i r la m o r t a l i d a d a corto p l a z o por infecciones. A p r o x i -
• ERITROCITOS
m a d a m e n t e 1 0 ' " l e u c o c i t o s s e o b t e n í a n d e los d o n a n t e s n o r m a l e s m e -
diante aféresis. S i n e m b a r g o , h a b í a h a b i t u a l m e n t e u n a p r o p o r c i ó n e l e -
v a d a d e c é l u l a s m o n o n u c l e a r e s m á s q u e d e n e u t r ó f i l o s e n estos p r o -
d u c t o s . C o n una v i d a m e d i a de I h a 2 h en los pacientes f e b r i l e s , e r a
i n f r e c u e n t e detectar más de 100 a 2 0 0 n e u t r ó f i l o s por m i c r o l i t r o d u r a n -
te más de unas pocas horas tras la i n f u s i ó n . La c a n t i d a d de n e u t r ó f i l o s
puede i n c r e m e n t a r s e m e d i a n t e l u a d m i n i s t r a c i ó n d e G M - C S F o C i - C S F
25
a l d o n a n t e " , p e r o l a m a y o r í a d e los m é d i c o s e v i t a n u t i l i z a r productos
l e u c o c i t a r i o s . y a q u e los a n t i b i ó t i c o s a c t u a l e s son g e n e r a l m e n t e s u f i -
cientes para superar el p a c i e n t e un e p i s o d i o de sepsis. E x c e p c i o n e s a
destucur i n c l u y e n aspergilosis invasiva d o c u m e n t a d a q u e no responde a
a n f o t e r i c i n a ( p a r t i c u l a r m e n t e en el c o n t e x t o de post-trasplante) e i n f e c -
c i o n e s c o n o r g a n i s m o s resistentes a todos los a n t i b i ó t i c o s c o n o c i d o s .
CURSO Y PRONÓSTICO
A n t e s del trasplante de m é d u l a y del t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r . más
del 2 5 % de los pacientes fallecieron en 4 meses tras el diagnóstico: la m i -
2 1 2 5 2
tad s u c u m b i e r o n e n 1 a ñ o " " ' . E l trasplante d e m é d u l a c o n s i g u e e n
muchos casos é x i t o , y es c u r a t i v o en el 7 5 % al 8 5 9 í de los pacientes no
transfundidos y e n e l 5 5 % a l 6 0 % d e aquéllos con m ú l t i p l e s transfusio-
nes p r e v i a s . D e s a f o r t u n a d a m e n t e , hasta e l 2 0 % a l 3 0 % d e los s o b r e v i -
vientes al trasplante sufren las indeseables consecuencias de la e n f e r m e -
dad injerto contra huésped grave. El tratamiento inmunosupresor conduce
a una clara m e j o r í a e n a l r e d e d o r del 5 0 % a l 7 0 % d e los pacientes: a l g u -
nos son h e m a t o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s , p e r o muchos c o n t i n ú a n con ane-
m i a o t r o m b o c i t o p e n i a moderadas. La recaída se da en alrededor del 1 5 %
de los pacientes, y de h e c h o el defecto de células m a d r e subyacente pue-
de progresar en 10 años a h e m o g l o b i n u r i a paroxística nocturna, un sín-
d r o m e mielodisplásico. o a l e u c e m i a mieloblástica a g u d a hasta en el 4 0 %
d e los r e s p o n d e d o r e s i n i c i a l e s a l t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ' 2 1 2 1
''.
En el diagnóstico, el pronóstico se relaciona estrechamente con el
recuento absoluto de neutrófilos y el recuento de plaquetas. En el pa-
sudo, el p r o n ó s t i c o p a r e c í u p e o r c u a n d o la e n f e r m e d a d seguía u lu h e -
2 2 5 4
p a t i t i s " " " " " " . L o s estudios recientes con i n m u n o s u p r e s i ó n o con
2 5 5
trusplunte de m é d u l u ó s e a son e q u i v a l e n t e s a los o b s e r v a d o s c o n c a -
sos i d i o p á t i c o s o i n d u c i d o s por f á r m a c o s . L o s n i ñ o s p a r e c e n r e s p o n -
d e r m e j o r q u e los a d u l t o s , t a n t o c o n t r a s p l a n t e c o m o c o n t r a t a m i e n t o
a n d r o g é n i c o . e s p e c i a l m e n t e a q u é l l o s c o n e n f e r m e d a d leve o m o d e r a -
da. La a n e m i a aplásica contitucional responde t e m p o r a l m e n t e a an-
d r ó g e n o s y g l u c o c o r t i c o i d e s . p e r o es i n v a r i a b l e m e n t e m o r t a l a m e n o s
q u e s e trate c o n t r a s p l a n t e 1 , 1 5 , 1 5 0
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 C A P Í T U L O 3 2

Aplasia pura de células rojas

Allan J. Erslev

la aplasia pura de células rojas está causada por una destruc- APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS
ción o inhibición selectiva de las células progenitoras o pre-
AGUDA TRANSITORIA
cursoras eritroides. Se caracteriza por una anemia y reticulo-
citopenia, y se da como una alteración aguda o crónica. I.a DEFINICIÓN E HISTORIA
aplasia pura de células rojas aguda es un trastorno transitorio
E n 1 9 4 2 . L y n g a r * reconoció q u e l a crisis a n é m i c a e n niños c o n e s f e r o c i -
y se observa principalmente en la infancia, pero puede produ-
tosis hereditaria estaba causada c o n f r e c u e n c i a por la producción d i s m i -
cirse a todas las edades. Cuando se encuentra una causa, ge-
nuida d e células rojas m á s q u e por u n a u m e n t o d e l a h e m o l i s i s . E n u n a
neralmente implica una invasión vírica de células progenito-
p u b l i c a c i ó n en 1 9 4 8 . Ovvren'' e m p l e ó el t é r m i n o crisis aplásica para este
ras eritroides, la mayoría de las veces por el parvovirus B 1 9 .
defecto t e m p o r a l de p r o d u c c i ó n , y p e r f i l ó su historia natural desde el c o -
pero muchos fármacos y sustancias químicas también han de-
m i e n z o de una i n f e c c i ó n leve, a través de la aplasia eritroide t o t a l , hasta
mostrado que causan un efecto inmunológico o tóxico sobre la recuperación con rebrote de la hiperplasia eritroide ( F i g . 3 2 - 1 ) . Un año
estas células. Las anemias puras de células rojas crónicas son 7
más tarde G a s s e r d e s c r i b i ó u n t i p o s i m i l a r d e aplasia eritroide a u t o l i m i -
constitucionales o adquiridas. La forma constitucional se diag- tada en pacientes sin a n e m i a h e m o l í t i c a . D e s d e entonces, se han p u b l i -
nostica en la primera infancia, y puede ser congénita o heredi- c a d o numerosos casos de aplasia eritroide transitoria en niños y adultos.
taria. Está causada por la aparición de células progenitoras
anómalas, con pobre respuesta a la acción de la eritropoyeti- ETIMOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
na. Los pacientes pueden responder a glucocorticoides, pero
raramente, si alguna vez, curan. La forma crónica de aplasia Incidencia
pura de células rojas es un trastorno autoinmune, algunas ve- L a m a y o r í a d e casos d e a n e m i a aplásica a u t o l i m i t a d a s e han p u b l i c a d o
ces asociado con tumores túnicos. Está causado por la destruc- e n pacientes c o n trastornos h e m o l í t i c o s c r ó n i c o s tales c o m o e s f e r o c i t o -
ción de células precursoras o progenitoras eritroides mediada 1 1
sis h e r e d i t a r i a * " , a n e m i a h e m o l í t i c a a d q u i r i d a " ' , h e m o g l o b i n u r i a p a -
por células T o por la producción de células R de anticuerpos 14
roxísiica nocturna , anemia d r e p a n o c í t i c a 1 5 1 6 17 2
y o t r a s " " . U n breve p e -
contra estas células. Como en el caso de todos los trastornos r í o d o d e a p l a s i a e r i t r o i d e e n u n p a c i e n t e con u n a l o n g i t u d a c o r t a d a d e
autoinmunes, los resultados del tratamiento con glucocorticoi- v i d a del h e m a t í e tiene u n e f e c t o m á s r á p i d o y a p r e c i a b l e e n l a c o n c e n -
des y fármacos citotóxicos o agentes inmunosupresores son t r a c i ó n d e h e m o g l o b i n a q u e e l m i s m o p e r í o d o d e a p l a s i a tendrá e n u n
impredecibles, y el tratamiento con frecuencia conduce a se- i n d i v i d u o c o n u n a s u p e r v i v e n c i a n o r m a l d e v i d a del h e m a t í e . C o n s e -
rias complicaciones. c u e n t e m e n t e , p u e d e a s u m i r s e q u e los casos de crisis aplásica p u b l i c a -
21
d o s sin trastornos h e m o l í t i c o s s u b y a c e n t e s representan meramente
u n a parte de la i n c i d e n c i a r e a l de a p l a s i a e r i t r o i d e t r a n s i t o r i a .

La aplasia pura de células rojas es un t é r m i n o g e n e r a l m e n t e u t i l i z a - Etiología infecciosa

d o para u n a a n e m i a c a u s a d a y c a r a c t e r i z a d a p o r u n a d e p l e c i ó n a i s l a -
da de e r i t r o b l a s t o s . M u c h o s t é r m i n o s se han a p l i c a d o a este t r a s t o r n o
m e d u l a r , y a q u é l l o s c o m o hipoplasia eritroblásiica. eritroblastope-
nia. hipoplasia eritroide y agenesia de célalas rojas son t o d o s t a n lí-
citos c o m o aplasia para de célalas rojas. C i e r t o s o t r o s n o m b r e s , sin
e m b a r g o , c o m o anemia hipoplásica y anemia arregenerativa. p u e d e n
l l e v a r a c o n f u s i ó n , y a q u e t a m b i é n s e u t i l i z a n para c a r a c t e r i z a r l a p a n -
c i t o p e n i a d e l a a n e m i a a p l á s i c a y l a a n e m i a r e f r a c t a r i a d e los trastor-
nos c r ó n i c o s , r e s p e c t i v a m e n t e . E n este c a p í t u l o , e l t é r m i n o aplasia
pura de células rojas h a s i d o e l e g i d o p o r q u e es real y d e s c r i p t i v o . L a
a p l a s i a p u r a d e c é l u l a s rojas f u e s e p a r a d a c l a r a m e n t e p o r p r i m e r a v e z
1
de la a n e m i a aplásica en 1 9 2 2 p o r K a z n e l s o n . D e s d e e n t o n c e s , a c a u -
sa de su i n c i e r t a r e l a c i ó n c o n la a u t o i n m u n i d a d y los t u m o r e s t ú n i c o s ,
h a r e c i b i d o u n a c r e c i e n t e a t e n c i ó n , c o m o l o a t e s t i g u a n las n u m e r o s a s
2
p u b l i c a c i o n e s d e varias r e v i s i o n e s r e c i e n t e s ' . E n l a a c t u a l i d a d , p u e -
d e c l a s i f i c a r s e e n tres t i p o s : u n t i p o a g u d o t r a n s i t o r i o y u n t i p o c r ó n i -
co, bien constitucional bien adquirido. El término eriiroblasiopenio
transitoria de la infancia se ha i n t r o d u c i d o para d e s c r i b i r u n a a p l a s i a
pura de células rojas de causa desconocida que se observa en niños
4
p r e v i a m e n t e s a n o s . S i n e m b a r g o , n o está c l a r o s i e s u n a e n t i d a d d i s -
t i n t a . C o m o t a l . e l t e r m i n o n o s e u t i l i z a r á e n este c a p í t u l o .
l.os aefónimos y abreviaciones que aparecen en este capítulo son: ADA. adenosina de-
aminasa: B F L ' - E . unidades tormadoras de nidos entroides: C F U - E . unidades forma-
doras de colonias eritroides; C F U - G M . unidades fonnadoras de colonias granulocíti-
cas-macrofágicas.
Las crisis aplásicas van precedidas frecuentemente por una e n f e r m e -
dad febril leve, una infección del tracto respiratorio superior, o gas-
troenteritis, y puede afectar a varios m i e m b r o s de u n a f a m i l i a en un
corto período de t i e m p o . C u a n d o se identifica, el agente ctiológico es
2
generalmente un v i r u s ' , i n c l u y e n d o aquéllos responsables de la m o -
nonuclcosis infecciosa ' o hepatitis 2 24 2
\
S i n e m b a r g o , l a g r a n m a y o r í a d e p a c i e n t e s q u e e x p e r i m e n t a n una
2
crisis a p l á s i c a a g u d a e s t á n i n f e c t a d o s por e l p a r v o v i r u s B 1 9 " . S e q u e
este v i r u s A D N causa e l e r i t e m a i n f a n t i l , o q u i n t a e n f e r m e d a d , e n n i -
ños. T i e n e la c a p a c i d a d de i n v a d i r y d e s t r u i r r á p i d a m e n t e las c é l u l a s
progenitoras y precursoras eritroides rápidamente proliterativas. Esto
puede causar una aplasia eritroide t e m p o r a l y con frecuencia irreco-
1 2 1 1 2 7
nocible - que termina con la aparición de anticuerpos neutrali-
zantes I g M e I g G .
Los adultos previamente no infectados que contraen la infección
2
p o r p a r v o v i r u s B 1 9 p u e d e n d e s a r r o l l a r u n a crisis a p l á s i c a * . E n m u j e -
2 9 1 0
res e m b a r a z a d a s i n f e c t a d a s - el virus puede atravesar la placenta e
i n v a d i r e l t e j i d o e r i t r o i d e r á p i d a m e n t e p r o l i f e r a t i v o d e l feto. E s t o p r o -
v o c a r á en a l g u n o s casos un a b o r t o e s p o n t á n e o , y e n otros un hiürops
fetalis s i m i l a r al t r a s t o r n o o b s e r v a d o en la t a l a s c m i a - a " .
En ausencia de una i n f e c c i ó n demostrable por parvovirus. se han d e -
teclado inhibidores humorales de las células progenitoras eritroides en a l -
gunos casos, y se ha sospechado en m u c h o otros c o m o causa de aplasia
2
p u r a de células rojas a g u d a t r a n s i t o r i a " ' . En un estudio de 12 de estos
pacientes los inhibidores I g G de las células progenitoras. tanto de unida-
des t o r m a d o r a s d e nidos eritroides ( B F L ' - E ) c o m o d e unidades f o r m a d o -

391
 392 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Etiología nutricional
Se ha s o s p e c h a d o que la d e f i c i e n c i a de á c i d o f ó t i c o es causa de c r i s i s
72
aplásica . Es indudable que un requerimiento aumentado de ácido f e -
ú c o en a n e m i a h e m o l í t i c a c r ó n i c a " ' y la d e f i c i e n c i a o resistencia al á c i -
7 4
do fólico pueden producir reticuloeitopenia e hipoplusiu e r i t r o i d e " .
En los pocos pacientes tratados con á c i d o f ó l i c o . sin e m b a r g o , las dosis
f i s i o l ó g i c a s f u e r o n ineficaces.
L a s d e f i c i e n c i a s de v i t a m i n a C y r i b o f l a v i n u y la m a l n u t r i c i ó n
p r o t e i c a t a m b i é n s e h a n i m p l i c a d o e n l a e t i o l o g í a d e las c r i s i s a p l á s i -
c a s . A u n q u e e l k w a s h i o r k o r p u e d e asociarse c o n r e t i c u l o e i t o p e n i a . h i -
7 6 7 7
poplasia critroide y proeritrohlastos g i g a n t e s ' , la asociación entre
d e f i c i e n c i a s n u t r i c i o n a l e s y c r i s i s a p l á s i c a s es t o d a v í a m u y tenue

ASPECTOS CLÍNICOS

E l c o m i e n z o r á p i d o d e astenia y u n i n c r e m e n t o d e l a p a l i d e z e n u n p a -
ciente con un proceso hemolítico crónico, bien compensado, debería
Días tras el comienzo de la enlermedad s i e m p r e alertar la sospecha de u n a crisis a p l á s i c a . C a r a c t e r í s t i c a m e n t e ,
existe historia de una e n f e r m e d a d viral r e c i e n t e sospechada o c o n f i r m a -
Figura 3 2 - 1 . Parámetros eritroides medidos hace 50 años pero todavía muy típicos
de un joven varón con esferocitosis hereditaria que desarrolló una crisis aplásica tras da o la u t i l i z a c i ó n de f á r m a c o s pura e n f e r m e d a d e s bacteriunas o i n f l a -
6
una breve enfermedad febril de causa desconocida. (Caso 4 en Owren .) m a t o r i a s i n t e r c u r r e n t e s . S i n e m b a r g o , u n a crisis a p l á s i c a p u e d e darse
sin n i n g u n a e n f e r m e d a d p r e c e d e n t e . A p a r t e d e l a p a l i d e z , l a e x p l o r a -
2 c i ó n f í s i c a n o c o n t r i b u y e c o n pistas específicas a m e n o s que u n e x p l o -
ras de colonias eritroides ( C F U - E ) , podrían identificarse en 8 p a c i e n t e s ' .
r a d o r c u i d a d o s o detecte d i s m i n u c i ó n d e l a i c t e r i c i a e n u n paciente c o n
Estos inhibidores no tenían efecto sobre las células precursoras eritroides.
una a n e m i a h e m o l í t i c a c r ó n i c a ,
eritropoyetina o progenitores niieloides. Este curso breve y a u t o l i m i t a d o
ha i m p e d i d o observaciones m á s extensas sobre estos i n h i b i d o r e s .

Etiología medicamentosa
L a s crisis aplásicas s e h a n r e l a c i o n a d o t a m b i é n c o n t o x i c i d a d p o r f á r -
u
m a c o s - ' \ y los a g r e s o r e s p o s i b l e s s e listan e n l a T a b l a 3 2 - 1 " " . E n u n
caso c u i d a d o s a m e n t e e s t u d i a d o d e uplasia p u r a d e c é l u l a s rojas i n d u -
c i d a p o r d i f e n i l h i d a n t o í n a s e e n c o n t r ó q u e l a I g G sérica d e l p a c i e n t e
suprimía el crecimiento tanto de células progenitoras eritroides autó-
logas c o m o a l o g é n i c a s e n presencia d e d i f e n i l h i d a n t o í n a . p e r o n o t e n í a
efecto en el crecimiento de unidades formadoras de colonias granulo-
c í t i c o - m a c r o f á g i c a s ( C F U - G M ) I/I f i f i D * * . E l m i s m o t i p o d e e s t u d i o r e -
a l i z a d o e n o t r o p a c i e n t e c o n a p l a s i a p u r a d e c é l u l a s rojas i n d u c i d a p o r
rifampicina t a m b i é n sugería que el f á r m a c o podría actuar c o m o un
6
hapteno *. En otros casos, el f á r m a c o puede actuar c o m o un t ó x i c o y
ser m e r a m e n t e l a p r i m e r a m a n i f e s t a c i ó n d e u n a supresión g e n e r a l m e -
d u l a r q u e se previene con la suspensión i n m e d i a t a del f á r m a c o .
—, ~—^
Tabla 32-1 Fármacos asociados con el desarrollo de crisis
aplásica
ASPECTOS DE LABORATORIO
E l e x a m e n d e l a b o r a t o r i o r e v e l a a n e m i a c o n aspectos m o r f o l ó g i c o s d e
serie r o j a c a r a c t e r í s t i c o s d e l t r a s t o r n o h e m a t o l ó g i c o s u b y a c e n t e , a u -
sencia p r á c t i c a m e n t e t o t a l d e r e t i e u l o c i t o s y b i l i r r u b i n a sérica n o r m a l
o baja. Puede existir granulocitopenia y trombocitopeniu moderadas,
p e r o los g r a n u l o c i t o s y p l a q u e t a s son g e n e r a l m e n t e n o r m a l e s o e s t á n
incluso aumentados en n ú m e r o . A causa de la avanzada edad m e d i a
d e los e r i t r o c i t o s s u p e r v i v i e n t e s , l a a c t i v i d a d d e p i r i m i d i n a - 5 " - n u c l e o -
t i d a s a e s t á u n i f o r m e m e n t e d i s m i n u i d a , p e r o l a m a y o r í a d e las otras
a c t i v i d a d e s e n z i m á t i c a s d e l h e m a t í e son n o r m a l e s a c a u s a d e l a lenta
d i s m i n u c i ó n d e l a a c t i v i d a d e n z i m á t i c a tras l a e t a p a d e r e t i c u l o c i t o
7 7
(véase el C a p . 23) *- ''. La actividad eriirocitaria de adenosina d e a m i -
nasa ( A D A ) e s t a m b i é n n o r m a l .
Al p r i n c i p i o de la e n f e r m e d a d , la m é d u l a se d e p l e c i o n a de todos
los e l e m e n t o s e r i t r o i d e s . S i n e m b a r g o , l a m a y o r í a d e los p a c i e n t e s son
vistos e n l a e t a p a d e l a r e c u p e r a c i ó n e s p o n t á n e a , c u a n d o l a m é d u l a
p u e d e e x p o n e r g r u p o s d e c é l u l a s e r i t r o i d e s p r e c u r s o r a s . Estas c é l u l a s
s e i n t e r p r e t a n c o n f r e c u e n c i a d e f o r m a e r r ó n e a c o m o r e f l e j o d e u n a pa-

Nombre genérico Bibliografía rudu en la m a d u r a c i ó n o m e g a l o b l a s t o s i s . p e r o los e x á m e n e s s e r i a d o s

de la m é d u l a generalmente muestran una secuencia de maduración
Alfametildopa (Aldomet) 34 n o r m a l s e g u i d a por u n a m a r c a d a r e t i c u l o c i t o s i s . A veces h a y c é l u l a s
Azatioprina 35.36
Aztreonam 37
grandes, i n t e n s a m e n t e basofílicas. denominadaspmeriimhlasios gigan-
Sulfobromottaleína sódica (bromosulttalelna) 38 tes . E x i s t e f r e c u e n t e m e n t e c i e r t a d e s v i a c i ó n a la i z q u i e r d a en las series
1

Carbamacepina 39.40 n i i e l o i d e s . L a m o r f o l o g í a d e los m e g a e a r i o c i t o s n o c a m b i a u p r e c i a b l e -

Cetalotina 41 m e n t e . y éstos están presentes en n ú m e r o n o r m a l .
Cloranfenicol 42-44
Clorpropamida 45-47 L a fase d e r e c u p e r a c i ó n rápida p u e d e asociarse con d o l o r óseo g r a -
Cotrimoxazol 48.49 v e , p r e s u m i b l e m e n t e p o r la e x p a n s i ó n m e d u l a r , y por la reticulocitosis.
D-Penicilamina 50
g r a n u l o c i t o s i s y t r o m b o c i t o s i s " d e r e b o t e " . En los paciente c s p l e n e c t o -
Ditenilhidantolna 51-55
Fenoprofeno 56.57 m i z a d o s . o en los pacientes aesplénicos c o n a n e m i a d r e p a n o c í t i c a . la tu-
Lindane (gammabenceno hexacloride) 58 se de r e c u p e r a c i ó n p u e d e estar c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia en los f r o -
Oro 59 tis de sangre de c é l u l a s rojas n u c l c a d a s . E s t o r e f l e j a p r o b a b l e m e n t e la
Indometacina 60
uusencia de secuestro e s p l é n i c o de las células e r i t r o i d e s i n m a d u r a s .
Isoniacida 61.62
Dapsona 63.64 D u r a n t e lu fase a p l á s i c a . la f e r r i t i n a y h i e r r o séricos son a l t o s , c o n
Metazolamida. 65 s a t u r a c i ó n casi c o m p l e t a d e l a c a p a c i d a d d e u n i ó n d e l h i e r r o . E l n i \ e l
Pentaclorolenol 66
de eritropoyetina también es alto inicialmente y d i s m i n u y e m o d e r a -
Procainamida 67
Rifampicina 68 d a m e n t e d u r a n t e l a lase d e r e c u p e r a c i ó n " " .
Sulfasalacina 69 Los estudios dirigidos a establecer una etiología v i r a l , especial-
Tianfenicol 70 m e n t e i n f e c c i o n e s por p a r v o v i r u s B 1 9 . son g e n e r a l m e n t e d e v a l o r r e -
Acido valproico 71
J trospectivo más que de valor diagnóstico.
 CAPÍTULO 32 • APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lina disminución súbita aislada en la concentración de hemoglobina
asociada con un recuento bajo de reticuloeitos. generalmente menor
del 1,09c y con frecuencia de cero, es probablemente la prueba más
81
importante y merece seguirse de un examen de médula ósea .
TRATAMIENTO. CURSO Y PRONÓSTICO
El tratamiento debería incluir la suspensión, si es posible, de todos los
fármacos, manteniendo una concentración adecuada de hemoglobina
mediante la transfusión de hematíes si es necesario, llevando acabo tra-
tamiento de cualquier enfermedad asociada y esperando una remisión
espontánea. Se administran generalmente ácido fólico y multivitami-
nas. pero su eficacia en las crisis aplásicas agudas es como mínimo du-
dosa. La recuperación tiene lugar en días o semanas, y es completa.
APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS
CRÓNICA CONSTITUCIONAL
DEFINICIÓN E HISTORIA
Una forma crónica de hipoplasia eritroide aislada se observa tempra-
no en la infancia y que se creyó que era congénita o hereditaria fue
82
publicada por ve/ primera por Joseph en 1936. y fue otra vez des-
5
crita 2 años más tarde por Diamond y Blackían* . Desde entonces, se
han publicado cientos de casos de esta enfermedad, ahora más cono-
cida como la anemia ¡le D¡umoiul-Rlaekfan* " . A >
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Incidencia
Fn unos pocos niños pequeños, se observa palidez y anemia al nacimien-
to, pero en la mayoría de los casos publicados, se realiza por primera vez
el diagnóstico definitivo de anemia entre las edades de 2 semanas y I
5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
año* . No existe una preponderancia característica de sexo y ninguna al-
teración habitual del embarazo o parto. En el 10% de los casos existe
más de un miembro alecto en la familia, y las ocasionales publicaciones
de consanguinidad sugieren que en algunos casos hay una herencia auto-
5
sómica dominante o recesiva" : sin embargo, la mayoría de los casos son
esporádicos. Asimismo, los estudios cromosómicos son generalmente
6
normales o revelan sólo roturas o inversiones no específicas* .
Los estudios de la formación de colonias eritroides han sugerido
que la aplasia pura de células rojas está causada por la presencia de una
célula madre defectuosa*'. Las CFU-E medulares y lus B F U - E medu-
lares y de sangre están marcadamente disminuidas en número**'*' y son
también bastante insensibles a la acción de la eritropoyetina'* o de la
1
IL-3 ". Aunque existe cieña mejoría en su número y en la sensibilidad
a la eritropoyetina tras las remisiones inducidas por esteroides. se man-
2
tienen alteradas'' . La progenie de las células mudre presuntamente de-
fectuosas son células maduras pero anómalas. Son macrocíticas. con-
tienen cantidades aumentadas de hemoglobina letal, tienen antígenos
de superficie i-pequeña. y tienen una distribución fetal de enzimus in-
5
tracelulares* . Aunque estos cambios podrían indicar una alteración
constitucional, se observan también en individuos normales expuestos
a exigencias hemaiopoyéticas agudas o crónicas"".
La eficacia terapéutica de los esteroides en la aplasia pura de células
rojas constitucional y su relución morfológica con los casos autoinmunes
adquiridos ha conducido a la búsqueda de una patogénesis inmunológi-
ca. Excepto en los pocos pudentes repetidamente transfundidos ' '' , no
se ha encontrado ninguna inhibición humorul o celular. Las publicacio-
nes de excesiva secreción de ácido antranílico. que sugieren un defecto
metabólico en la utilización de triptófano'*' en la producción de células
rojas, y de altos niveles de adenosin deaminasa""'". aunque sugerentes.
no han conducido a hipótesis de trabajo constructivas.
3 9 3
ASPECTOS CLÍNICOS
Los síntomas y signos de presentación pueden variar en gravedad y pue-
den reflejar el pronóstico de este tipo de anemia. La palidez, la asteniu y
el escaso apetito son manifestaciones tempranas, que progresan hasta
casi el fallo cardíaco con dificultad respiratoria, hepatomegalia y esplc-
nomcgalia. Estos síntomas y signos iniciales responden adecuadamente
a las transfusiones. Posteriormente, sin embargo, la transfusión puede
conducir a hemosiderosis con todos sus problemas (véase el Cap. 42).
5
Se han publicado varias alteraciones congénitas menores" , pero al
contrario que la anemia de Fanconi. las alteraciones principales se han ob-
servado sólo raramente'". La hiperplasia túnica y los tumores del timo no
son manifestaciones de la aplasia pura de células rojas constitucional.
ASPECTOS DE LABORATORIO
Se encuentra anemia normocrómica. macrocítica con reticuloeitopenia
absoluta grave en todos los casos. El recuento de leucocitos es normal
o está sólo ligeramente disminuido, pero el recuento de plaquetas está
con frecuencia levemente elevado. De forma característica, la médula
es celular con una hipoplasia eritroide profunda y un índice mieloi-
de/eritroide alto. Las pocas células rojas residuales son generalmente
jóvenes y pueden presentar algunos cambios nucleares sugestivos de
megaloblastosis. La morfología y fases de maduración de las células
mieloides y megacariocitos son normales, y las células plasmáticas y
las células mononucleares linfoides también parecen normales. Los ni-
veles de eritropoyetina en el suero están apropiadamente elevados".
Los niveles de hierro y ferritinu séricos están en nivel normal al-
to con saturación aumentada de proteína fijadora de hierro. Los nive-
les séricos de ácido fólico y vitamina B12 son normales. La hemo-
globina fetal, distribuida aleatoriamente entre los hematíes, está
elevada en la mayoría de los casos, así como la concentración de an-
5
tígeno i en la superficie de los hematíes* . La ADA eritrocitaria está
1
elevada en muchos, sino en todos, los pacientes" .
La ausencia prácticamente completa de reticuloeitos en sangre y de
eritroblastos en la médula, junto con la casi normal concentración de
ncutrófilos y plaquetas en la sangre y de precursores de neutrófilos y
megacariocitos en la médula, son característicos de la aplasia de cé-
lulas rojas. El examen medular es útil para un diagnóstico definitivo,
pero la ausencia de reticuloeitos de la sangre se asocia invariable-
mente con aplasia eritroide de la médula, y distingue este trastorno de
otras anemias en la infancia. La ausencia de un comienzo súbito y la
resolución espontánea la diferencia de la aplasia pura de células rojas
1
aguda. Una actividad elevada de adenosin deaminasa "* es útil para
confirmar el diagnóstico.
TRATAMIENTO. CURSO Y PRONÓSTICO
Las transfusiones y los glucocorticoides son los agentes terapéuticos
estándar y pueden mantener a muchos pacientes con vida casi normal
durante años. La hemosiderosis es una complicación inevitable de las
transfusiones (véase el Cap. 42). El retraso en el crecimiento y en la
madurez sexual puede ensombrecer un esquema terapéutico por lo
demás satisfactorio, y el fallo miocárdico es frecuentemente respon-
sable de la muerte''''. La quelación intensiva del hierro mediante las
infusiones continuas de desferroxamina puede aminorar y posponer
9 4 5
el efecto de la sobrecarga de hierro. La esplenectomía puede ser ne-
cesaria para evitar el hipercsplenismo secundario u la fibrosis hepáti-
ca. De otro modo, no debería esperarse que la esplenectomía influye-
ra en la función eritropoyética de la médula. No se ha publicado que
la utilización de eritropoyetina humana recombinante ni la IL-3 re-
100
combinante causen remisiones .
 3 9 4 SECCIÓN V
Los glucocorticoides se han utilizado de forma generalizada y han
sido responsables de mejorías temporales, remisiones completas, e in-
4
cluso curaciones* •*-\ No obstante, los glucocorticoides no curan, pero
actúan haciendo a las células progenitoras eritroides alteradas más sen-
sibles a los factores de crecimiento medular, permitiéndolas diferen-
ciarse a células precursoras alteradas pero funcionantes. Los gluco-
corticoides deben administrarse a grandes dosis, inicialmente a 1 mg a
2 mg/kg de prednisona o equivalentes de prednisona. y el ensayo tera-
péutico no debería abandonarse hasta completar de 4 a 6 semanas de
tratamiento sin éxito. En ese momento un ensayo de altas dosis de me-
tilprednisolona puede estar justificado"". Si hay respuesta reticuloeita-
ria. la dosis debería reducirse apropiadamente. En tales casos, es posi-
ble con frecuencia mantener una producción adecuada de células rojas
con pequeñas dosis de glucocorticoides. La complicación más preocu-
pante ha sido el retraso en el crecimiento, la debilidad muscular y la os-
teopenia. El tratamiento con ciclosporina va seguido en el mejor de los
0
casos por remisiones sólo cortas e incompletas' . Los andrógenos se
5
han utilizado en casos refractarios* , pero su utilización debería llevar-
se a cabo con reticencia en un muchacho prepubcral. El trasplante de
médula se ha utilizado"""", y debería considerarse en pacientes que son
refractarios a tratamiento y tienen hermanos HLA-compalibles.
Los datos de supervivencia sobre 500 casos de la bibliografía se
ha analizado cuidadosamente*', muestran un gratificante incremento
en la longevidad de los casos recientes Halados adecuadamente con
glucocorticoides y factores de citocinas y la mayoría recientemente
5
con trasplantes" . Aún así el precio del tratamiento ha sido considera-
ble, ya que la mayoría de muertes se relacionan con las complicacio-
nes terapéuticas. Unos pocos pacientes han desarrollado varios tumo-
5
res malignos"": raramente, si acaso alguno, anemia aplásica" .
APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS
CRÓNICA ADQUIRIDA
DEFINICIÓN E HISTORIA
La aplasia pura de células rojas crónica adquirida es un trastorno infre-
cuente caracterizado por una ausencia o una marcada disminución en la
producción de células rojas y que se observa principalmente en adultos
pero con muchas similitudes con la aplasia eritroide de la infancia. En
los años 30. los médicos se percataron de la asociación entre la aplasia
de células rojas y los timomas"*'. Esta asociación condujo posterior-
mente a nuestro concepto presente de que principalmente es un trastor-
no autoinmune derivado de células T o células B. Sin embargo, a veces
fármacos o virus pueden iniciar y perpetuar esta enfermedad. En mu-
chos casos, implica células progenitoras defectuosas o ausentes que se-
8
mejan la forma constitucional de aplasia pura de células rojas""'" .
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
En las primeras publicaciones de pacientes con aplasia pura crónica
4
de células rojas, había casi lautas con timoma como sin é l " " " . Esto,
sin embargo, no refleja la verdadera incidencia de los timomas en es-
ta enfermedad, ya que indudablemente es superior la tendencia a pu-
blicar casos con concurrencia desafiante de dos raras enfermedades
que la que hay para publicar casos de cualquiera de ellas sola.
Aunque todavía hay muchas publicaciones de timomas con aplasia
15
pura de células rojas"" , es reconfortante para los hematólogos que
han intentado en vano buscar un timoma en sus pacientes con aplasia
pura de células rojas saber que en una serie de 37 casos estudiados
6
cuidadosamente, sólo 2 estaban asociados con un timoma" . En pa-
cientes con timoma. se ha estimado que la incidencia de aplasia pura
de células rojas es del 19c. probablemente también una incidencia fal-
samente elevada.
No obstante, se ha argumentado que el rechazo eritroide median-
do por células T juega un papel patogénico principal en la erradicación
• ERITROCITOS
de las células progenitoras eritroides. particularmente en la leucemia
7 :
linfocílica crónica de células B " " ' \ La aplasia crónica de células ro-
jas se ha encontrado también en asociación con numerosas enferme-
:
dades autoinmunes sistémicas. como la artritis reumatoidc' ". el lupus
1 ;
erimatoso sistemico ". anemia hemolítica autoinmune' '. miastenia
11
grave ' o síndrome de Sjógren"". Aunque en algunos casos se sospe-
chó que los autoanticuerpos jugaban un papel patogénico, hasta 1967
no se proporcionó evidencia directa para lal mecanismo'".
Posteriormente, se ha encontrado que casi la mitad de todos los pa-
cientes tienen autoanticuerpos IgG séricos que pueden suprimir el cre-
cimiento in vilro tamo de las células progenitoras eritroides autólogas
2 5
como de las alogénieas" " . Algunos anticuerpos son fijadores del
complemento y citolílicos. mientras que otros aparentemente pueden
155
inhibir el crecimiento celular en ausencia de complemento . En al-
gunos casos los anticuerpos están dirigidos contra la critropoveii-
6 ,
na" -'' \ pero en general los niveles de eritropoyetina son altos, y apa-
rentemente no están afectados. Aunque se ha especulado que los
autoanticuerpos dirigidos contra los receptores de eritropoyetina po-
1
drían jugar un papel patogénico' *, éstos no se han observado todavía
en pacientes con esta enfermedad.
La producción deficiente de anticuerpos en individuos inmunocom-
prometidos también puede causar aplasia pura de células rojas. En pa-
cientes con sida, por ejemplo, una infección con el parvovirus B19 per-
sistirá en ausencia de anticuerpos neutralizantes, y si sigue sin control
1 l4
continuará destruyendo las células progenitoras eritroides ''' '. Eslo
111
también puede observarse en el embarazo , y especialmente en pa-
i¡
cientes que reciben quimioterapia antes del trasplante de órganos
ASPECTOS CLÍNICOS
La palidez es generalmente el único hallazgo físico destable en la ex-
ploración inicial. Algunos pacientes tendrán un timoma. aunque tales
tumores son sólo raramente lo suficientemente grandes como para de-
tectarse en la exploración física. Más tarde, tras la transfusión y. trata-
miento glucocorticoide prolongado, puede haber hallazgos adiciona-
les causados por la hemocromatosis secundaria y efectos secundarios
inducidos por esteroides.
ASPECTOS DE LABORATORIO
La anemia que acompaña a esta enfermedad es normocrómica y nor-
mo o macrocítica. y se asocia con reliculocilopenia absoluta. Los re-
cuentos de leucocitos y plaquetas son normales o reflejan la enferme-
dad subyacente. La médula es celular pero con hipoplasia eritroide
profunda. Las células eritroides residuales son inmaduras pero mor-
fológicamente normales. En la médula, puede haber un aumento en
los eosinófilos y células pequeñas mononucleares.
El nivel de hierro sérico es elevado, con saturación casi completa
de la capacidad de fijación del hierro: la vida media del hierro ra-
diactivo es prolongada, y la utilización del hierro es baja, coherente a
la observación morfológica de hipoplasia eritroide. La duración de la
vida de las células rojas es normal inicialmente. pero puede acortarse
debido a la hemosiderosis inducida por la transfusión con espleno-
megalia congestiva o por la presencia de anticuerpos contra hematíes.
La clectroforesis de proteínas séricas y el análisis de anticuerpos re-
flejan los trastornos subyacentes. El metabolismo del ácido fólico o
vitamina B12 están generalmente no alterados, aunque en unos pocos
casos la mcgaloblastosis y la respuesta a ácido fólico han sugerido un
tratamiento o disponibilidad anormal de esta coenzima.
El agrandamiento túnico, cuando está presente, se detecta gene-
ralmente en las exploraciones radiológicas del tórax habituales como
una masa en el mediastino anterior. Sin embargo, un TC o RM pue-
den ser necesarias para demostrar un timoma pequeño. En una serie
de 56 casos de anemia pura de células rojas con timoma"". los timo-
mas en 46 casos estaban encapsulados y compuestos principalmente
de células fusiformes. Los centros germinales estaban ausentes, pero
 CAPÍTULO 32 • APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS
h a b í a i n f i l t r a c i ó n d i f u s a s a l t e a d a c o n p e q u e ñ o ' , l i n f o c i t o s . E n 1 0 ca-
sos los t i m o m a s e r a n i n f i l t r a n t e s y se c o n s i d e r a r o n m a l i g n o s . En e s -
tos casos los t e j i d o s e s t a b a n c o m p u e s t o s de l i n f o c i t o s y c é l u l a s r e t i -
c u l a r e s e n u n p a t r ó n d e s o r g a n i z a d o . E n los siete p a c i e n t e s d e esta
serie c o n miasienia gravis asociada, e l patrón macroscópico o m i -
c r o s c ó p i c o n o d i f e r í a s i g n i f i c a t i v a m e n t e del d e otros c a s o s .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El d i a g n ó s t i c o se sospecha c u a n d o un p a c i e n t e o un i n d i v i d u o p r e v i a -
m e n t e n o r m a l d e s a r r o l l a una a n e m i a sostenida e n p r e s e n c i a d e u n a r e -
t i c u l o c i t o p e n i a g r a v e , r e c u e n t o total y f ó r m u l a de l e u c o c i t o s n o r m a l e s ,
y r e c u e n t o d e p l a q u e t a s n o r m a l . L a m é d u l a c o n f i r m a los h a l l a z g o s
sanguíneos con ausencia de precursores eritroides pero un patrón
n o r m a l de células g r a n u l o c í t i e a s y m e g a c a r i o c í t i c a s . L o s estudios c i t o -
g e n é t i c o s d e las c é l u l a s m e d u l a r e s son n o r m a l e s . Estos h a l l a z g o s d i s -
t i n g u e n l a a p l a s i a e r i t r o i d e d e otras a n e m i a s r e f r a c t a r i a s , c o m o a q u é -
llas q u e c a r a c t e r i z a n los trastornos m i e l o d i s p l á s i c o s o p r e l e u c é m i c o s
( v é a s e e l C a p . 9 2 ) . L a p r e s e n c i a d e u n t i m o m a e s d e a y u d a para e s t a -
blecer el diagnóstico, pero su ausencia es de poca significación d i a g -
n ó s t i c a . L o s e s t u d i o s s e r o l ó g i c o s y d e c u l t i v o m e d u l a r p u e d e n ser d e
i m p o r t a n c i a e n casos d i f í c i l e s .
TRATAMIENTO, CURSO Y PRONÓSTICO
Tratamiento
Transfusión. L a t r a n s f u s i ó n c o n c o n c e n t r a d o s d e h e m a t í e s es l a
base del t r a t a m i e n t o s i n t o m á t i c o . U n a c o n c e n t r a c i ó n d e h e m o g l o b i n a
m a n t e n i d a en 8 g a 10 g / d l es el o b j e t i v o a c o n s e g u i r en la a p l a s i a e r i -
troide completa, pero exige transfusión de alrededor de 2 concentra-
dos c a d a 2 s e m a n a s . U n a c o r t a m i e n t o g r a d u a l e n l a l o n g i t u d e f e c t i v a
de la v i d a de los h e m a t í e s t r a n s f u n d i d o s a causa del h i p c r c s p l e n i s m o
0 de a n t i c u e r p o s de h e m a t í e s p u e d e h a c e r q u e este t r u t u m i e n t o sea
progresivamente frustrante e ineficaz.
Eritropoyetina. L a eritropoyetina recombinantc humana, cuando
146 l 4 T
s e a d m i n i s t r a sola, h a sido o c a s i o n a l m e n t e b e n e f i c i o s a . Sin embar-
g o , se a d m i n i s t r a más f r e c u e n t e m e n t e s u m a d a a otras m e d i c a c i o n e s p a -
14
ra a u m e n t a r su e f e c t o " . D e b e r í a i n i c i a l m c n t e a d m i n i s t r a r s e a grandes
dosis tules c o m o de 1 0 . 0 0 0 u n i d a d e s , tres veces por s e m a n a s u b c u t á n e -
a m e n t e , c o n m o d u l a c i ó n posterior de la dosis de a c u e r d o c o n su e f e c t o .
Timectomia. C u a n d o se e n c u e n t r e a g r u n d a m i e n t o d e l t i m o , es
r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r una t i m e c t o m i a para p r o p o r c i o n a r u n d i a g n ó s -
tico, prevenir la posible extensión m a l i g n a y p r o m o v e r la reactivación
d e l a m é d u l a . E n u n a serie d e 5 6 p a c i e n t e s . 2 5 f u e r o n tratados c o n t i -
1 0 9
m e c t o m i a . y 16 parecieron beneficiarse de la c i r u g í a . El beneficio
d e r i v a d o d e l a t i m e c t o m i a p o d r í a n o s i e m p r e estar r e l a c i o n a d o d i r e c -
tamente con la cirugía, y todavía es d i f í c i l evaluar el efecto terapéuti-
c o d e l a t i m e c t o m i a sola. S i n e m b a r g o , e n u n cuso u n i n h i b i d o r sérico
del t e j i d o e r i t r o i d e d e s a p a r e c i ó a p a r e n t e m e n t e trus l a t i m e c t o m i a ' ' . 1 4
L u i r r a d i a c i ó n del t i m o fue c o m p l e t a m e n t e i n s a t i s f a c t o r i a e n los c i n c o
1 0 9
p a c i e n t e s q u e f u e r o n tratados a s í . E l c o n s e n s o a c t u a l p a r e c e ser q u e
e x t i r p a r u n t i m o d e ( a m a f i o n o r m a l sin t i m o m a n o e s ú t i l e n u n p u -
d e n t e c o n a p l a s i a p u r a d e c é l u l a s rojas.
Hormonas esteroideas. L o s g l u c o c o r t i c o i d e s son f r e c u e n t e m e n -
t e e f e c t i v o s e n l a r e a c t i v a c i ó n d e l a p r o d u c c i ó n d e c é l u l a s r o j a s por
b l o q u e a r la p r o d u c c i ó n o a c c i ó n de a n t i c u e r p o s o por la s e n s i b i l i z a c i ó n
de las c é l u l a s p r o g e n i t o r a s e r i t r o i d e s a n o r m a l e s a los factores n o r m a -
les de c r e c i m i e n t o ' " ' . D e s g r a c i a d a m e n t e , p u e d e n ser necesarias dosis
sustanciales, y los efectos s e c u n d a r i o s c o n f r e c u e n c i a i m p i d e n l u u t i l i -
z a c i ó n c o n t i n u a d e estos f á r m a c o s . C u a n d o las dosis p e q u e ñ a s d e
m a n t e n i m i e n t o son e f e c t i v a s , sin e m b a r g o , e l t r a t a m i e n t o g l u c o e o r t i -
c o i d e p u e d e e l i m i n a r la d e p e n d e n c i a t r a n s f u s i o n a l y ser el t r a t a m i e n t o
de elección. El andrógeno inmunosupresor d a n a z o l " también se ha 1 5
u t i l i z a d o , y p u e d e ser un a d y u v a n t e útil al t r a t a m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d c .
Fármacos inmitnosupresores. A s u m i e n d o q u e la aplasia a d q u i -
rida d e c é l u l a s rojas e s u n trastorno a u t o i n m u n c . e l t r a t a m i e n t o c o n c i -
395
c l o f o s f a m i d a o 6 - m e r c a p t o p u r i n a se ha i n t e n t a d o y ha t e n i d o é x i t o en
61
algunos c a s o s " ' " ' . Sin embargo, la utilización de fármacos potencial-
m e n t e l e u c e m ó g e n o s d e b e r í a instituirse s i e m p r e c o n a l g u n a r e t i c e n c i a
y después de no haber e n c o n t r a d o e f i c a c i a c o n f á r m a c o s m e n o s t ó x i c o s .
E l t r a t a m i e n t o c o n g a m m a g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a h a sido g e n e r a l m e n t e
e f i c a z , y en a l g u n o s casos ha e r r a d i c a d o la v i r e m i a persistente con el
I 5 I I , :
parvovirus B 1 9 . E l suero a n t i t í m i c o o u n t i l i n f o c i t o t a m b i é n s e h a
u t i l i z a d o con c o n s i d e r a b l e é x i t o . C u a n d o e s e f e c t i v o , p u e d e causar u n a
r e m i s i ó n en unos días más q u e los meses necesarios para u n a r e m i s i ó n
4 9
inducida en anemia aplásica' *'" . La ciciosporina A. con la adición de
5 4 5
eritropoyetina. también se ha utilizado con é x i t o ' ' * . Publicaciones
5 7
aisladas e n u m e r a n l a e f i c a c i a p o t e n c i a l del i n t e r f e r ó n - a ' y T3\
Plasmaféresis. Se h a p u b l i c a d o una buena respuesta a la plas-
15 1
m a f é r e s i s e n v a r i o s p a c i e n t e s ' . E s t a r e s p u e s t a p u e d e r e a l m e n t e ser
d e l a r g a d u r a c i ó n , más l a r g a d e l o q u e p u e d e ser e x p l i c a d a b a s á n d o s e
en la retirada temporal de anticuerpos.
Esplenectomía. L a e s p l e n e c t o m í a se ha r e a l i z a d o e n m u c h o s
pacientes, pero a menos que exista e v i d e n c i a de un secuestro e s p l é n i -
c o a n o r m a l d e c é l u l a s r o j a s , e l b e n e f i c i o t e r a p é u t i c o d e r i v a d o h a sido
m í n i m o . O b v i a m e n t e , la destrucción patológica esplénica de células
r o j a s y l a f o r m a c i ó n e s p l é n i c a e x c e s i v a d e a n t i c u e r p o s será e l i m i n a d a
por l a e s p l e n e c t o m í a . p e r o l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e n o e s d e p e n -
d i e n t e d e l a f u n c i ó n e s p l é n i c a . y l a e s p l e n e c t o m í a n o será d e a y u d a .
Curso y pronóstico
L a s r e m i s i o n e s s e han i n d u c i d o e n a l r e d e d o r del 2 5 % d e p a c i e n t e s c o n
0 sin t i m o m a s . p e r o sólo la m i t a d de éstos se ha sostenido sin m á s tra-
t a m i e n t o . E n l a m a y o r í a d e los casos, e l t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o
c o n t r a n s f u s i o n e s , e r i t r o p o y e t i n a y e s t e r o i d e s a d r c n a l e s han s i d o res-
p o n s a b l e s t a n t o del c o n t r o l s i n t o m á t i c o d e l a e n f e r m e d a d c o m o d e l a
alta m o r t a l i d a d . E n una serie d e 5 6 pacientes c o n t i m o m a s . 1 7 m u r i e -
ron en 6 meses desde la f e c h a del d i a g n ó s t i c o , y un total de 50 h a b í a n
fallecido en el momento de la realización de la publicación"". De 16
casos sin t i m o m a s o b s e r v a d o s en la C l í n i c a M a y o . 8 f a l l e c i e r o n I a 3
1
a ñ o s espués del c o m i e n z o d e l a e n f e r m e d a d " . L a s causas d e m u e r t e
f u e r o n h e m o s i d e r o s i s . h e m o r r a g i a s i n d u c i d a s por e s t e r o i d e s . o i n f e c -
ciones. C o n la utilización actual de fármacos inmunosupresores y un
mejor tratamiento de soporte, el pronóstico no es tan sombrío. Cerca
d e l 5 0 % d e los pacientes e n t r a n e n r e m i s i ó n , y l a s u p e r v i v e n c i a m e d i a
c o n e n f e r m e d a d i d i o p á t i c a es de más de 10 a ñ o s " ' . 1
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 C A P Í
Anemia de la insuficiencia renal crónica
Jaime Caro y Alian J. Erslev
La utilización actual de (EPO) eritropoyetina recombinante hu-
mana para disminuir la anemia en pacientes con enfermedad re-
nal crónica ha sido sorprendentemente satisfactoria y ha demos-
trado que la principal causa de la anemia observada en casi
todos los pacientes con fracaso renal se debe a una deficiencia en
la producción de EPO. La acumulación de un buen número de
productos finales tóxicos metabólicos también puede jugar un
papel en la patogénesis de la anemia. Este capítulo analiza la
anemia del fracaso renal crónico causado por un fallo de las fun-
ciones excretora y endocrina renales.
El fracaso en la función excretora renal causa una modera-
da reducción de la duración de la vida del glóbulo rojo, la alte-
ración de la función de las plaquetas sanguíneas y la supresión
de la actividad medular. La diálisis intensiva es el tratamiento
más eficaz para estos cambios. El fracaso de la función endo-
crina renal se trata mediante el tratamiento sustitutivo con
EPO. Si se administra suficiente hierro, puede mantenerse un
hematócrito del 33% al 36% mediante inyecciones subcutáne-
as dos o tres veces por semana, y alrededor del 95% de los pa-
cientes responderán sin efectos secundarios significativos.
La anemia es una de las manifestaciones más características y visibles
de la insuficiencia renal crónica. En IX36. Richard Bright comentó por
primera vez la palidez de los pacientes con enfermedad renal'. y desde en-
tonces numerosos observadores han descrito e intentado explicar la ane-
mia subyacente. El grado de anemia parece ser claramente proporcional
a la gravedad del fallo renal-", pero no existe una relación estrictamente li-
neal entre el hematócrito y el aclaramicnto de creatinina. A aclaramicn-
tos de creatinina de menos de 20 ml/min. sin embargo, el hematócrito
está casi siempre por debajo del 30% (Fig. 33-1). Los trastornos infec-
ciosos, neoplásicos. inmunológicos. 0 metabólicos que pueden acompa-
ñar al fracaso renal también pueden afectar al grado de la anemia.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Las observaciones experimentales y clínicas sobre el efecto de la diá-
lisis intensiva, la nefrectomia bilateral y la E P O han aclarado algunos
de los mecanismos fisiopatológicos responsables de la anemia. La
principal causa de anemia del fracaso renal crónico es una producción
disminuida insuficiente de EPO por el riñon. No obstante, una capaci-
dad disminuida para excretar productos finales metabólicos potencial-
mente tóxicos puede agravar la anemia al acortar la longitud de vida
del hematíe y causar pérdida de sangre y supresión medular.
FRACASO RENAL DE EXCRECIÓN
La duración de vida de los glóbulos rojos en los pacientes con enfer-
medad renal crónica es generalmente más corla que la normal. Como
los glóbulos rojos sobreviven normalmente cuando se introducen en
receptores sanos, y como pueden tener una duración de vida acortada
en receptores urémieos". parece que el ambiente metabòlico o me-
cánico en los pacientes urémicos es desfavorable para la superviven-
cia normal de los glóbulos rojos.
Los acronimo* y abrevialuras que aparecen en esie capítulo son: KPO. eritropoyetina.
T U L O 3 3
Disfunción metabólica del hematíe
La presencia de un defecto metabólico eritrocitario está sugerida por la
relación inversa que se ha apreciado a veces entre el nitrógeno ureico
5
sanguíneo y la duración de vida del hematíe -', y por la ocasional nor-
malización de la duración de vida del hematíe tras la diálisis intensiva".
Sin embargo, la mayoría de las enzimas crilrocitarias muestran activ i-
dad normal o aumentada en la uremia, y el nivel intracelular de ATP es
alto, posiblemente debido a la elevada concentración de fosfato sérico*.
La concentración intracelular de 2.3-dil'osfoglicerato está también
característicamente elevada en respuesta a la anemia e hiperfosfatemia'.
con una moderada disminución en la afinidad de la hemoglobina por el
1
oxígeno ". En presencia de acidosis urémica. esta disminución en la afi-
nidad po el oxígeno está aumentada por una desviación hacia la derecha
en la curva de disociación del oxígeno (efecto Bohrl. Sin embargo, la
acidosis tenderá a disminuir la concentración de fosfatos orgánicos in-
tracelulares. estableciendo un estado de efectos opuestos en la afinidad
por el oxígeno de la hemoglobina". La diálisis intensiva puede inicial-
mente causar una reducción en la concentración de compuestos de fosfa-
2
tos orgánicos intracelulares. posiblemente a causa de la hipofosfatemia' .
Esto provoca una afinidad aumentada por el oxígeno de la hemoglobina
y un agravamiento temporal de la hipoxia tisular. y puede estar relacio-
1
nado con el denominado síndrome de desequilibrio de la diálisis '".
Sólo la actividad de la transcctolasa. una enzima del shunt de la
hexosa-monofosfato (véase el Cap. 26)". y de la ATPasa. alimentan-
1
do las bombas Na'-K" de membrana ', están disminuidas en la ure-
mia. Esta respuesta reducida del shunt hexosa-monofosfato hace a la
hemoglobina y a la membrana eritrocitaria excesivamente sensibles a
l7
los fármacos o sustancias químicas oxidantes"' . Por ejemplo, el
agua destilada utilizada para la hemodiálisis y purificada con clora-
mina puede causar la formación de cuerpos de Heinz y anemia hemo-
1
lítica ". La actividad disminuida de las bombas N a ' - K ' podría causar
cambios en la forma y rigidez del hematíe y. por ello, en la duración
de vida del glóbulo rojo. Las sustancias tóxicas responsables de estas
alteraciones metabólicas son presumiblemente dializablcs. pero no se
han identificado. Otras toxinas exógenas introducidas por los fluidos
de diálisis, como el cobre, nitratos y el formaldehido. pueden también
contribuir a la hemolisis, y en ocasiones producen episodios hcmolí-
1
ticos graves, incluso mortales' '. La hormona paratiroidea. con fre-
2
cuencia aumentada en el fracaso renal ", también puede contribuir a
2
la hemolisis al incrementar la fragilidad osmótica del hematíe '.
Destrucción mecánica de hematíes
A pesar de estos datos sobre la base metabólica de la hemolisis, un
número considerable de investigadores han fracasado a la hora de en-
contrar una correlación tajante entre la duración de v ida del hematíe
2
y el grado de fracaso renal . Se ha sugerido que el daño a la glóbulo
rojo y la prematura destrucción pueden estar causadas por traumatis-
22
mo mecánico más que por alteraciones metabólicas . Los glóbulos
rojos normales expuestos a fuerzas intensas de tensión, especialmen-
te en una interfaz de fibrina, se deformarán y se volverán vulnerables
al secuestro monocítico-macrofágico. En algunos casos de hiperten-
sión maligna, se produce una extensa fragmentación de los hematíes
2
con anemia hemolítica grave ', pero en la mayoría de los casos de en-
fermedad renal crónica la hemolisis, así como los cambios morfoló-
gicos, son moderados. En el momento actual, parece razonable rela-
cionar la destrucción prematura de glóbulos rojos en la uremia con la
clisrupción mecánica de células metabólicamentc alteradas.
399
 400 SECCIÓN V
0 20 40 60 80 100
ACLARAMIENTO DE CREATININA (ml/min/1,73 m")
Figura 33-1. Relación entre hematócrito y aclaramiento de creatinina en pacientes
2
con enfermedad crónica renal. (Redibujado de Radtke y col. .)
Síndrome hemolítico urémico
El síndrome hemolítico urémico es probablemente una entidad distin-
24
ta , aunque muchas de sus manifestaciones son similares a las encon-
tradas en pacientes con trastornos microungiopálieos (véase el Cap. 51)
o coagulopathy de consumo (véase el Cap. 126). Se describió por pri-
mera vez en 1955 por Gasser y cois.", que encontraron hemolisis y ure-
mia en recién nacidos y niños pequeños con posterioridad a episodios de
infecciones gastrointestinales o del tracto respiratorio superior. Desde
entonces el síndrome se ha reconocido en pacientes de todas las edades
2,
y se asocia con una variedad de agentes cxógcnos \ Parece que se inicia
mediante el daño al endotelio de los capilares glomerulares y las arte-
27
riolas renales . Esto conduce al depósito local de plaquetas, la coa-
2
gulación intravascular y la necrosis renal cortical isquémica ". Las ma-
• ERITROCITOS
nifestaciones clínicas son palidez, púrpura, ictericia y oliguria y las
pruebas de laboratorio revelan anemia con un frotis que expone muchas
glóbulos rojos fragmentadas y deformadas (Fig. 33-21. número aumen-
2 2
tado de reticuloeitos y ocasionales glóbulos rojos nueleadas '' *. Los
niveles de EPO están incrementados u pesar de una concentración ele-
2
vada de creatinina sérica ". Existe trombocitopenia y un aumento com-
pensatorio en los megacariocitos medulares. En muchos casos puede ser
difícil distinguir el síndrome hemolítico urémico del síndrome de púr-
pura trombótica trombocitopénica (véanse los Caps. 51 y 117). Sin em-
bargo, a pesar de la similitud de los datos clínicos y de laboratorio entre
estos dos síndromes, se ha demostrado una diferencia bioquímica bási-
ca sin, desafortunadamente, clarificar la patogénesis del síndrome he-
molítico urémico. La normal división de los multímeros de von Wi-
llebrand está alterada en la púrpura trombótica trombocitopénica.
debido a una ausencia congénita de una proteasa rompedora de multí-
1 31
meros o a causa de la inactivación inmunológica de esta proteasa" ' .
Esto se asocia con una agregación de plaquetas no limitada inducida por
los multímeros y. por ello, una trombosis y un consumo de proteínas de
la coagulación. En el síndrome hemolítico urémico. sin embargo, no
existe ausencia de esta proteasa protectora y no hay acumulación exce-
1
siva de multímeros del factor von Willebrand ". Consecuentemente, las
infusiones de plasma y plasmaféresis. tan efectivas en la púrpura trom-
bótica trombocitopénica. han sido de poca utilidad para tratar a los pa-
cientes con el síndrome hemolítico urémico. Por fortuna, la mayoría de
los casos leves de este síndrome terminan espontáneamente, pero los ca-
sos graves pueden causar una insuficiencia renal que amenaza la vida.
Pérdida de sangre
La púrpura y el sangrado gastrointestinal y ginecológico se dan en un
tercio a la mitad de todos los pacientes con fracaso renal crónico' . 2
Además, se pierden sangre y hierro en las pruebas de laboratorio y en
los circuitos de diálisis. Todo esto conduce a una pérdida significativa
de hierro y puede contribuir al desarrollo de anemia. La patogénesis de
la tendencia al sangrado está mal explicada. La trombocitopenia. cuan-
do está presente, es raramente de magnitud suficiente como pura expli-
car la pérdida espontánea de sangre". Sin embargo, lu función plaquc-
taria o vascular, a juzgar por el tiempo de hemorragia, la adhesión y
agregación plaquctariu. la retracción del coágulo y lu formación de
tromboxano. o la producción de prostaciclina por las paredes vascula-
res, están alteradas en la mayoría de los casos y pueden, solas o con-
juntamente, dar cuenta de la tendencia al sangrado (véase el Cap. 120).
Se ha encontrado que la diálisis corrige o aminora tanto las manifesta-
ciones clínicas como de laboratorio de la función plaquetaria alterada",
pero el agente dializablc responsable no se ha identificado.
Probablemente la urea o la creatinina no están implicadas, pero son
34
sospechosos ciertos compuestos de guanidina .
Supresión medular
Aunque la deficiencia de EPO (véase "Fracaso de lu función renal en-
docrina") podría explicar por sí misma el desarrollo de la anemia, se ha
sugerido que. además, las toxinas urémicas podrían alterar la actividad
5
eritroide y en parte ser responsables, del desarrollo de la anemia' . Los
16
estudios más antiguos han sugerido que estas toxinas urémicas existen,
pero todos los intentos para identificarlas y aislarlas no han tenido éxi-
to. La espermina. un candidato que tenía posibilidades'", suprime todos
los elementos celulares, y no sólo el tejido eritroide. cuando se adminis-
tra en dosis tóxicas'*. La hormona paratiroidea'", otro candidato, causa
20
supresión medular general mediante la inducción de fibrosis medular .
La EPO exógena se ha mostrado que es igualmente efectiva cuando se
administra a pacientes antes y después del trasplante renal con éxito*'.
Estas observaciones sugerirían que la uremia per se no afecta al meta-
bolismo eritroide normal in vivo. No obstante, también se ha publicado"
que la respuesta a EPO en pacientes estables, bien dializados. es de al-
rededor de la mitad que en individuos normales (Fig. 33-3). No está cla-
ro si esta menor respuesta se debe a toxinas urémicas. a enfermedades
asociadas, o a la deficiencia relativa de hierro.
 CAPÍTULO 3 3 ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 401

gen de una manera todo-o-nada. con reclutamiento extendido más

EPO (mU/ml)
Figura 33-3. Índice de producción de hematíes en relación con las concentraciones
plasmáticas de EPO en 22 pacientes urémicos estables (círculos abiertos). Debido a
sus hematócritos estables, la índice de producción de glóbulos rojos debe igualar el
índice de destrucción de hematíes, lo que fue calculado dividiendo la masa de glóbu-
los rojos entre la longitud de vida de los hematíes, El cuadrado denota la duración de
producción de glóbulos rojos en individuos normales con niveles normales de E P O " .
El hierro puede estar en escaso aporte en la mayoría de los pacien-
J:
tes con fracaso renal debido a la perdida de sangre (véase más arriba) .
y se ha encontrado que el suplemento de hierro en pacientes que reci-
ben EPO es de gran importancia (véase más adelante). El aluminio en
el agua de diálisis puede interferir con la incorporación de hierro en las
células eritroides y causar una anemia microcítica. y ocasionalmente os-
11
teomalacia y encefalopatía . En un raro caso de nefrosis, la pérdida uri-
naria de transferrina se ha publicado como causante de baja capacidad fi-
jadora del hierro, con alteración del ciclo metabólico del hierro". La
deficiencia de hierro debería siempre sospecharse y prevenirse en pa-
cientes sometidos a diálisis intensa, ya que el ácido fólico se dializa y
45
puede perderse en el baño de diálisis .
56
allá de la barrera corticomedular .
La hipoxia se sigue en I h de una acumulación medible de ARNm
de EPO en los ríñones, y poco después por un incremento en la EPO
51 5Í
circulante • . El mecanismo, sin embargo, por el que la hipoxia renal
causa una activación del gen de la EPO todavía no está claro (véase el
Cap. 29). Las localizaciones cxtrarrenales de producción de E P O
existen, y en los ratones adultos suponen alrededor del 15% al 20%
del total de secreción de E P O " . En las personas, niveles muy bajos
pero deteciables de E P O se encuentran en individuos anéfricos gra-
59
vemente anémicos (Fig. 33-4) En la vida fetal, la producción extra-
rrenal de EPO por parte del hígado predomina, con un gradual cam-
bio a la producción renal en el momento del nacimiento"". En el
hígado, dos tipos de células expresan el gen de E P O . los hepatocitos
61 2
y las células intcrmedulares '' , las células no parenquimatosas de Ito
que son morfológica y funcionalmente muy similares a los fibroblas-
1 1
tos intersticiales en los riñones ' . Las secuencias genómicas de EPO
que determinan la expresión son algo diferentes, necesitando el riñon
4
un fragmento hacia arriba de 14 kb no necesario para el hígado" . La
producción inapropiada de EPO por quistes renales v cxtrarrenales y
tumores parece estar justificada por células diferentes de las respon-
54
sables de la síntesis normal, regulada, de E P O .
F.n pacientes con enfermedad renal, la reducción de producción de
EPO es marcadamente proporcional al grado de alteración excretora.
Sin embargo, incluso los riñones no funcionantes producen alguna
EPO y son capaces de mantener niveles de hemoglobina más elevados
59
que aquéllos encontrados en pacientes anéfricos (véase la Fig. 33-4) .
Esta capacidad residual de los riñones restantes para producir EPO pa-
I 00.000 r
i 0.0 0 0

FRACASO DE LA FUNCIÓN RENAL ENDOCRINA

Eritropoyetina
i .0 0 0
La eritropoyetina es un factor de crecimiento hematopoyético gluco-
proteíco de 34 kDa capaz de controlar el índice de producción de los
hematíes (véase el Cap. 29). En 1957. Jacobson y cois. publicaron 46
EPO
que las ratas nefrectomizadas y urémicas fallaban en la respuesta a la mU/ml
pérdida de sangre mediante la secreción de E P O . mientras que las ra-
tas con ligadura de uréter e igualmente urémicas respondían de mane- 100

ra casi normal. Esta impórtame observación condujo a la hipótesis de

que el riñon produce EPO. Aunque el papel del riñon en la producción
de EPO no ha sido seriamente cuestionado, se han propuesto varios
mecanismos, por ejemplo, que el riñon sintetice enzimas activadores o
precursores inactivos que. tras exposición a proteínas plasmáticas cir-
4 7
culantes, producen moléculas de E P O . En los años 70. los estudios
sobre ríñones aislados perfundidos apoyan un papel directo del riñon
4
en la producción de E P 0 \ Sin embargo, hasta la demostración del
ARNm de EPO en el tejido renal no se estableció finalmente que el ri-
4 95 I
ñon es un órgano produclor de E P O .
Los estudios de hibridación in situ han localizado las células pro-
ductoras de EPO en el intersticio cortical de los ríñones de ratas y ra- HEMATÓCRITO (%)
52
tones ". Estas técnicas microscópicas inmunoelectrónicas mostra-
Figura 33-4. Niveles de EPO en pacientes urémicos néfricos y anéfricos en compa-
ron que las células que expresan EPO también expresan la enzima de
54,5
ración con individuos con riñones intactos. Los valores para sujetos normales y pa-
superficie eclo-.S'-nucleotidasa '. un marcador restringido a las cé- cientes con anemia simple, •: pacientes anéfricos. •; pacientes con riñones, A.
lulas fibroblásticas. Una observación intrigante es que un número de Todas las determinaciones se realizaron por bioensayo de concentrados plasmáticos
células productoras de EPO parecer ser reclutadas para expresar el en ratones hipertransfundidos.
 402 SECCIÓN V
c
rece ser responsable de lu policiiemiu que se observa en un \0 /r a un
159í de los pacientes tras trasplante renal'''. También es responsable
del breve pero significativo incremento en los niveles de EPO obser-
vados en los pacientes urémicos terminales tras episodios de hipoxia
1 67
aguda o pérdida de sangre *- .
ASPECTOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
Los síntomas y las manifestaciones físicas del fracaso renal dependen
principalmente del trastorno subyacente. Sin embargo, la palidez y la
anemia están casi invariablemente presentes y pueden convertirse en
un problema clínico principal.
La anemia es característicamente normocítica y normocrómica. y
se asocia con un número normal o ligeramente disminuido de reticu-
locitos. Algunos hematíes aparecen deformados en los frotis. algunos
con múltiples espículas finas y otros con un claro contorno anómalo y
perdida de volumen. Las primeras células, cquinocitos o células burr.
se creyó que eran bastante características del fracaso renal crónico .
Sin embargo, incluso células normales pueden sufrir una transforma-
ción reversible a cquinocitos parecidos a células burr cuando se expo-
nen a una superficie de vidrio o se suspenden en plasma incubado .
Las células marcadamente deformadas, sin embargo, como acan-
tociios con unas pocas espículas grandes o esquistocitos fragmenta-
dos, se forman indudablemente en la microcirculación in vivo . Se 10
encuentran más abundantemente en el síndrome hemolítico urémico
(véase la Fig. 33-2) pero en pequeño número pueden encontrarse en
frotis de sangre de la mayoría de los pacienies urémicos.
El recuento total y diferencial de leucocitos y el recuento de pla-
quetas están generalmente normales, pero, como con todos los demás
parámetros hematológicos. el trastorno subyacente juega un papel mo-
dificador. La uremia y la diálisis pueden tener un efecto tanlo en los
leucocitos como en las plaquetas. La actividad fagocítica de los gra-
nulocitos puede estar reducida", y la activación del complemento por
la membrana de diálisis puede causar leucostasis pulmonar con gra-
72
nulocitopenia temporal . La inmunidad mediada por células también
está deprimida, resultando en una incidencia aumentada de infeccio-
nes y favoreciendo también la supervivencia prolongada del injerto .
La función plaquetaria es anormal y se relaciona con el grado de ure-
71
mia y diálisis (véase "Pérdida de sangre") '". La médula es general-
mente normal en aspecto y en la secuencia de maduración de todos los
elementos celulares, incluidos los glóbulos rojos nucleados. Sin em-
bargo, la morfología normal de la médula es inapropiada cuando se
considera en el contexto de una concentración reducida de hemoglo-
bina, ya que debería esperarse un aumento compensatorio en la activi-
dad eritroide. La médula puede, sin embargo, ser algo hipoplásica, y
en el fracaso renal agudo se ha descrito hipoplasia eritroide grave. El
nivel de EPO circuíanle y el recambio de hierro están en el "rango nor-
mal", lo que también es inapropiado para el grado de anemia. La utili-
zación de hierro está regularmente disminuida en la insuficiencia re-
nal. De nuevo, estos niveles "normales" contrastan con los niveles
elevados encontrados con grados similares de anemia pero con fun-
ción renal normal, como se muestra en la Figura 33-4. En muchos ca-
sos la enfermedad subyacente causará cambios específicos en la ciné-
tica del hierro y en la concentración sérica de ácido fólico. hierro y
transferrina. Estos cambios pueden modificar y agravar el fallo medu-
lar relativo que caracteriza la anemia de la enfermedad renal crónica.
TRATAMIENTO, CURSO Y PRONOSTICO
En el pasado, la anemia se consideraba con frecuencia un problema rela-
tivamente menor para los pacientes que padecían muchas consecuencias
metabólicas por el fallo de los riñones. El desarrollo eficiente de diálisis
en hospital y en casa, sin embargo, proporcionó, alivio parcial de muchos
de estos problemas metabólicos. pero dejó sin cambios a la anemia. Has-
la que la EPO no estuvo disponible el tratamiento de la anemia consistió
• ERITROCITOS
en proporcionar los elementos necesarios para la producción de glóbulos
rojos, como hierro y ácido fólico. intentando estimular la producción en-
dógena de EPO mediante la administración de andrógenos. pero depen-
diendo en gran medida la utilización de transfusiones de hematíes.
La diálisis per se ha tenido poco efecto en la corrección de la ane-
mia, aunque puede producir un leve incremento en la concentración de
7
hemoglobina ' debido a una disminución en la tendencia al sangrado.
Por razones todavía inexplicables, la diálisis peritoneal ambulatoria
6
tiende a aminorar y. en ocasiones, a corregir completamente la anemia" .
Aunque puede no haber evidencia de deficiencia de ácido fólico o
hierro manifiesta, estos compuestos se administran habitualmente a la
mayoría de los pacientes con enfermedad renal. Es importante mante-
ner un nivel de ferritina sérica de 100 ng/ml. ya que el tratamiento
efectivo demandará un aporte adecuado de hierro a las células eritroi-
des. Los andrógenos se han utilizado de forma generalizada en el pa-
sado para estimular la producción y acción de la EPO. Incluso con la
llegada del tratamiento apropiado con EPO. los andrógenos se utilizan
ocasionalmente en pacientes aparentemente resistentes. De las muchas
77
68
preparaciones disponibles, el decanoato de nandrolona y la fluoxi-
7
mesterona '' son generalmente bastante efectivos. Sin embargo, se dan
efectos secundarios menores y mayores, y. con la disponibilidad de la
69
EPO. la utilización de andrógenos está raramente justificada.
Las transfusiones con concentrados de hematíes son necesarias
para contrarrestar los efectos de la pérdida aguda de sangre, y ocasio-
nalmente pueden ser necesarias para mantener una concentración
aceptable de hemoglobina en pacientes que no responden adecuada-
mente a EPO. El efecto de la iransfusión en el curso del trasplante re-
nal se expone en el Capítulo 140.
El tratamiento sustitutivo con EPO. el abordaje más racional al tra-
tamiento de la anemia de la enfermedad renal, se volvió una realidad en
1987 con la introducción de la EPO humana recombinante producida
7
en masa '""'. El producto recombinante tiene la misma composición de
aminoácidos que la EPO humana natural"', así como una composición
casi inédita de carbohidratos", y así. no se han encontrado anticuerpos
contra el producto recombinante en ningún paciente tratado. Los resul-
tados han sido drásticos, y la administración de EPO ha sido capaz de
aliv iar la anemia en casi todos los pacientes tratados, independiente-
80
71
mente de la causa subyacente del trastorno renal (Fig. 3.3-5) .
1.a Fundación Nacional Renal ha publicado recientemente unas
normas detalladas para lu administración de E P O a pacientes con
0 2 4 6 8 10 12 14 16
S E M A N A S DE TRATAMIENTO C O N rHuEPO
Figura 33-5. Pendientes en el incremento del hematócrito en los pacientes urémicos
tras la administración semanal de vanas dosis de EPO recombinante. —, 500 unida-
desvkg; , 150 unidades/kg: . 5 0 unidades/kg; 15 unidades/kg. (De
50
Eschbach y cois. Con autorización ).
 CAPÍTULO 3 3 ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
100.000
Figura 33-6. Farmacocinética de la EPO plasmática en voluntarios normales, (a)
Administración intravenosa, (b) Administración subcutánea.
anemia de enfermedades renales crónicas". En resumen, la presencia
de una anemia con hematócritos de menos del 3 3 % O hemoglobinas de
menos de 11 g/dl deberían primero iniciar una búsqueda exhaustiva
de alteraciones no relacionadas con la producción o acción dismi-
nuida de E P O . Deberían realizarse mediciones de niveles de ácido
fólico y B12. y es especialmente importante medir los niveles de hie-
rro, la capacidad de fijación de hierro y la ferritina. La determina-
ción de los niveles de EPO no es necesaria. Es importante descartar
otras enfermedades crónicas que. a través de la acción de citocinas.
pueden agravar la anemia. Aunque lu anemia de la enfermedad renal
es claramente proporcional u la gravedad del fallo renal, la anemia
renal puede darse con niveles de creatinina tan bajos como 2 mg/dl.
Debido a la disponibilidad de acceso venoso en los pacientes en
diálisis, la EPO se ha administrado primeramente por la vía intrave-
nosa. Los estudios farmacocinéticos en voluntarios normales y en pa-
cientes con enfermedad renal crónica, sin embargo, han demostrado
que la administración subcutánea puede ser igualmente efectiva" * .
La vida media de la EPO intravenosa es de entre 6 y 9 horas, con un
volumen de distribución ligeramente mayor que el del volumen plas-
mático (Fig. 33-6a)*''*'. Cuando se emplea la vía subcutánea, no hay
picos y se observan niveles plasmáticos más bajos, pero los niveles
inferiores están más sostenidos con el tiempo (Fig. 33-6/»)*"**. Sin
embargo, parece que la biodisponibilidud tras las inyecciones subcu-
táneas es menos predecible. posiblemente debido a la absorción tisu-
lar errática. 1.a administración subcutánea de EPO puede mantener un
valor diana de hematócrito de el 30% ni 33% con la utilización de al-
rededor del 30% de dosis más bajas de E P O " .
Basándose en los estudios clínicos iniciales, la U.S Food wul Drug
Adminisirniion aprobó la utilización clínica de EPO en junio de 1989.
estableciendo el hematócrito diana en el 309« al 339! ' . En sus normas
403
1
de 1997* . la Fundación Nacional Renal recomendó un aumento en el
hematócrito diana al 3.3% ó 36% y una hemoglobina diana de 11 a
12 g/dl. Además, recomendaron que la vía preferida para administración
de la EPO era la subcutánea, y que el suplemento habitual de hierro de-
be administrarse por vía intravenosa más que oral, para mejorar la res-
puesta. Algunos han recomendado hematócritos diana más elevados, cer-
canos al rango normal. Sin embargo, se observa un número desalentador
de complicaciones en el grupo de hematócrito casi normal'".
Pura alcanzar el hematócrito diana en 3 a 4 meses de tratamien-
8 2
to -'' , la dosis inicial de EPO en los pacientes adultos debería ser de
80 a 120 unidades/kg/semana dividida en dos o tres inyecciones sub-
cutáneas, o de 120 a 180 unidades/kg/semana administrada en tres in-
yecciones intravenosas. La respuesta debería monitorizarse mediante
la medida del hematócrito y hemoglobina al menos una vez cada 2 se-
manas. Una vez que se ha alcanzado el hematócrito diana, la mayoría
de pacientes adultos pueden mantenerse mediante la administración de
50 a 100 unidades/kg/semana en dosis divididas. Los pacientes pe-
diátricos (menores de 5 años de edad) requieren generalmente dosis
iniciales y de mantenimiento más elevadas
Lu anemia en pacientes en prediálisis también puede corregirse
con EPO exógena. Estas correcciones no comprometen la función re-
1
nal "'". y pueden prevenir el desarrollo de hipertrofia cardíaca.
Es. por supuesto, esencial mantener depósitos adecuados de hierro.
Aunque la Fundación Nacional Renal ha expresado una preferencia pa-
ra la utilización del hierro intravenoso, muchos médicos, especialmen-
te cuando utilizan EPO subcutánea, preferirán la utilización de una pre-
paración de hierro oral que proporcione ni menos 100 mg de hierro
5
elemental al día' .
Hasta ahora, los grandes estudios multicéntricos han demostrado
que más del 95% de los pacientes responden al tratamiento con
EPO*'. No obstante, existe un pequeño grupo de pacientes que o no
responden o sólo responden cuando se administran dosis más gran-
des. Las causas más frecuentes de una mala respuesta son el aporte
inadecuado de hierro, las infecciones intereurrentes o la hemolisis es-
plénica excesiva"'. La toxicidad por aluminio puede ser responsable
de la resistencia al tratamiento, y debería sospecharse en pacientes
con índices eritrocitarios microcíticos".
Durante los estudios clínicos iniciales, la mayoría de los cuales
eran no controlados, se publicaron un número de efectos adversos'*''.
Algunos de éstos no se han observado en estudios posteriores, proba-
blemente debido a una utilización más racional de la hormona*'. Sin
embargo, han sido de considerable y constante preocupación en los
pacientes tratados la hipertensión, crisis comiciales, trombosis de
fístulas arteriovenosas y niveles altos de potasio''". La hipertensión
ha sido la complicación más frecuente. Generalmente representa la
exacerbación de un trastorno previamente ya existente, pero puede
ocurrir de novo. La presión sanguínea debería monitorizarse cuida-
dosamente a lo largo del tratamiento"'. Pueden ser necesarios el ini-
cio o el ajuste de la medicación antihipertensiva y la reducción en la
dosis de E P O . También rescñable en los esludios iniciales fue un
aumento en la incidencia de crisis comiciales. En varios estudios
posteriores, se encontró que la incidencia de crisis en pacientes que
comenzaban con E P O era del 3%. con un rango del 0% a 13%'"°. Tal
4 5 incidencia, sin embargo, es aproximadamente la misma que en pa-
cientes no tratados con E P O " " . Se cree ahora que el tratamiento con
E P O no está contraindicado en pacientes con unu historia previa de
crisis.
Unu preocupación generalizada con la utilización de EPO en los
pacientes hemodializ.ados es el posible efecto de hematócritos más
elevados sobre las fístulas nativas o los shunts, sintéticos. En una re-
visión de 26 estudios en los que se incluyó a 4.100 pacientes, la inci-
dencia media de trombosis de las vías de acceso en pacientes con
2
EPO fue del 7.5%"' . Este concuerda con los valores aceptados para
episodios trombóticos en pacientes dializados que no reciben EPO.
Lu disminución de lu anemia ha provocado una variedad de cambios
5
beneficiosos""''" en varios sistemas, y en general ha mejorado de forma
106 107
importante la calidad de vida de estos desafortunados pacientes - .
 4 0 4 SECCIÖN V
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 C A P Í
Anemia de las enfermedades endocrinas
Las hormonas segregadas por los órganos endocrinos específicos
están implicadas en la modulación del índice de producción de
glóbulos rojos. Los mecanismos que actúan varían ampliamente,
y el interés actual por acciones individuales irrelevantes ha sido
reemplazado por tentativas de integrar las acciones de múltiples
factores de crecimiento similares a las hormonas y cilocinas en la
proliferación y diferenciación secuencial de los precursores de
glóbulos rojos. Consecuentemente, la exposición en este capítulo
de anemias causadas por una deficiencia de una única hormona
tradicional es necesariamente más histórico que actual.
En la regulación y función del tejido eritropoyético están implica-
dos numerosos factores de crecimiento y citocinas (véase Cap. 14).
Algunos son autocrinos y segregados por las mismas células sobre las
que actúan, algunos son paracrinos y segregados por células vecinas,
y algunos son endocrinos y segregados por tejido a distancia y se
transportan en la sangre hasta sus células diana. Los últimos se desig-
nan tradicionalmente hormonas, y el efecto en la producción de gló-
bulos rojos de niveles hormonales alterados en sangre debido a la dis-
1;
función del tejido endocrino se describen aquí . El efecto de la
hormona renal eritropoyeiina se cubre en el Capítulo 33.
ANEMIA DE LA DEFICIENCIA HIPOFISARIA
La hipofisectomía en el animal experimental se sigue constantemente
del desarrollo de hipoplasia critroide moderadamente grave y de ane-
4 Iroides •". y que aumentan lu producción inducida por hipoxia de la
mia' . En ratas, la extirpación selectiva del lóbulo posterior o intermedio
5 eritropoyeiina ''. Este efecto parece estar mediado por factores promo-
no causa anemia , y se asume generalmente que la patogénesis de la ane-
mia se relaciona con la ausencia de hormonas del lóbulo anterior, lo que
a su vez modula la producción renal de eritropoyeiina''. De estas hormo-
nas, la TSH es probablemente la de más importancia, ya que la anemia
de la hipofisectomíu es muy similar u lu unemia de la tiroidectomía'. No
obstante, se cree que el índice de producción de glóbulos rojos en ani-
males hipofisectomi/ados se restaura a la normalidad sólo si la adminis-
tración de TSH se complementa con ACTH* o si la administración de
hormona tiroidea se complementa tanto con glucocorticoidcs como con
andrógenos'. Se ha propuesto repetidamente que la glándula pituitaria
produce una hormona critropoyélica específica'"", pero la eficacia tera-
péutica de las hormonas solas sobre los órganos diana no es coherente
con tal posibilidad. La hormona de crecimiento se ha mostrado capa/ de
estimular la producción de hematíes in vimr'. un efecto posiblemente
1
mediado por el factor de crecimiento parecido a la insulina -', pero si es-
te efecto es fisiológicamente significativo sigue siendo un misterio". Lo
mismo ocurre con el hipotético efecto del hipotálamo en la producción
de glóbulos rojos. Se ha proclamado que el daño hipotalámico puede
14
afectar a la liberación de eritropoyeiina . el índice de producción de he-
15
matíes , o ambos"', y se ha propuesto que estos efectos están mediados
a través de la hipófisis. Sin embargo, los datos experimentales que pro-
1516
porcionan el apoyo de esta hipótesis son irrelcvuntes .
En los seres humunos. la disfunción hipofisaría o la ablación hipoti-
saria se asocian con frecuencia con leucopenia y se acompañan regular-
mente de una anemia normocrómica y normocílica. La duración de vida
de los hematíes es normal, pero el examen de la médula y los estudios fe-
rrocinéticos revelan hipoplasia moderada y fallo medular relativo *. El
|j>s Jerónimos y abrevialuras que aparecen en este capítulo son: ACTH. hormona adre- |
nocorücotrópica: 2..VBPG. 2.3-difosfogIiceralo: TSH. hormona estimulante del tiroides.
T U L O 3 4
Allan J. Erslev
tratamiento sustitutivo con una combinación de hormonas tiroideas, adre-
1
nales y gonadales generalmente corrige la anemia '*-"". Es probable que el
tratamiento con eritropoyeiina humana recombinunte también lo hiciera.
ANEMIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
:i
En 1881. Charcot reconoció por primera ve/ que los cretinos y pa-
cientes con mixedema eran anémicos. En la misma época, el gran ciru-
jano suizo Kocher- publicó que la tiroidectomía también se sigue de
una reducción en el recuento de glóbulos rojos. El carácter de este tipo
de anemia ha sido fuente de debate desde siempre, y se ha descrito de-
forma variada como normocílica. microcítica o macrocítica-'. Los es-
tudios han aclarado la patogénesis separando el componente causado
por la ausencia de hormona tiroidea de los componentes causados por
deficiencias intercurrentes de hierro, vitamina B o ácido folieo " . El
i :
24 26
índice de producción de hematíes en animales experimentales aumen-
ta tras lu administración de tiroxina. triyodotironinu o tiroides diseca-
47 8 2
do - , y disminuye tras la tiroidecloirua *'*'. Estas respuestas eritropo-
yéticas parecen ser bastante apropiadas, ya que la necesidad de
glóbulos rojos circulantes depende de las necesidades celulares de oxí-
geno, lo que a su vez está influenciado por las hormonas tiroideas ' " ' . 2 :
No obstante, se ha propuesto tumbién que las hormonas tiroideas tienen
un efecto no calórico sobre lu producción de hematíes". Los estudios
sobre la influencia de las hormonas tiroideas en la eritropoyesis in vitro
han demostrado que la T3 y T4 calorigénicas y la rT3 no calorigénica
potencian el efecto de la eritropoyeiina en la formación de colonias eri-
54
1
tores de nidos segregados por linfocitos activados" y/o por receptores
17
con propiedudes p\-adrenérgieus . La anemia observada en animales
tiroidectotnizados da conformidad a ambos mecanismos de ser normo-
crómica y normocílica y estar asociada con reticulocilopenia e hipo-
plasia del tejido eritropoyético en la médula. La duración de la vida del
hematíe es normal, y los estudios ferrocinétieos indican la existencia de
8
una médula hipofiincionante pero efectiva' .
La anemia observada en los seres humanos con mixedema u otros
Irastornos hipotiroideos no siempre es clara, ya que el trastorno puede
estar complicado por deficiencias nutricionales. Sin embargo, muchos
pacientes hipotiroideos tienen anemia hipoplásica que no responde a tra-
tamiento con hierro, vitamina B o ácido fólico, y es muy similar a la
H
forma de anemia observada en animales tiroidectomizados '- •- . El gra-2 4 w
do de anemia es de leve a moderado, con una concentración de hemo-
globina raramente inferior a 8 ó 9 g/dl. La disminución correspondiente
en la actividad medular eritroide es frecuentemente muy baja para ser
4
morfológicamente demostrable ". Los estudios ferrocinétieos muestran
una disminución en el tratamiento del hierro plasmático y eritrocitario.
una disminución que también puede ser tan pequeña que se reconoce por
vez primera cuando se compara con valores obtenidos tras el tratamien-
414:
to sustitutivo tiroideo . Como en los animales hipotiroideos. la longi-
tud de vida de los hematíes y el índice de utilización del hierro por los
hematíes son normales. El grado de anemia no siempre refleja la reduc-
ción en la actividad medular y el tamaño del volumen del hematíe, ya
que el volumen plasmático está disminuido en los pacientes hipotiroide-
4
171 os '. Esto puede provocar un agravamiento temporal de la anemia apa-
rente tras el Untamiento sustitutivo tiroideo, ya que el volumen plasmá-
tico volverá ul normal antes que el volumen eritrocitario. Aunque la
anemia normocrómica y normocílica debe considerarse la forma carne -
407
 4 0 8 SECCIÓN V
lerísiica de anemia del hipotiroidismo. el tipo más frecuente de anemia
observada es una anemia microcítica. hipocrómica causada por defi-
2
ciencia de hierro '". En mujeres hipotiroideas. la mcnorragia es una
complicación frecuente y puede explicar adecuadamente la ausencia de
hierro. Sin embargo, incluso en varones, el hierro está en escaso aparte a
causa de una aclorhidria hisiamin-resistente. que esta presente en alre-
15
dedor del 50% de los pacientes anémicos- , o posiblemente a causa de
1
malabsorción intestinal de hierro*- ". La macrocitosis se identifica fre-
2
cuentemente con anemia del hipotiroidismo '"'. Sin embargo, cuando se
produce un aumento sustancial en el volumen corpuscular medio, está
generalmente causado por una eritropoyesis megaloblásiica debido a de-
24
ficiencia de vitamina B , o ácido fólico . En pacientes hipotiroideos, la
: tamiento de pacientes con varios tipos de anemia refractaria. La castra-
incidencia de anemia perniciosa verdadera con atrofia gástrica y defi-
4
ciencia de factor intrínseco parece ser inusualmente elevada *Esto ha
conducido a especulaciones interesantes, pero todavía no concluyentes.
sobre el efecto de los autoanticuerpos con reactividad cruzada contra ti-
515
roglobulinas y factor intrínseco o células gástricas parietales '. Esto
puede ser de especial importancia etiológica para la enfermedad de
Graves y la tiroiditis de Hashimolo. ambas enfermedades auloinmunes.
Sin embargo, en un estudio de ocho pacientes con anemia megaloblásii-
ca coexistente con hipotiroidismo. se concluyó que los ocho, más que te-
ner deficiencia de vitamina B . tenían deficiencia de ácido fólico tanto
i :
por la ingesta pobre en la dieta de ácido fólico como por malabsorción
intestinal*.
A pesar del efecto eritropoyélico directo e indirecto de la hormonas
tiroideas, los pacientes con hipertiroidismo o tirotoxicosis raramente tie-
nen concentraciones elevadas de hemoglobina o del porcentaje de hema-
4
tócrito ' y pueden incluso estar moderadamente anémicos' . Esta au- 5w
sencia de una policitemia secundaria espcrable se ha explicado
asumiendo que un aumento en el gusto cardíaco y en el índice de perfu-
sión lisular compensarían los requerimientos aumentados tisulares de
oxígeno. Se han presentado datos confiietivos sobre el efecto de la hor-
mona tiroidea in vitro en la concentración intracelular de 2,3-BPG y. a su
57
vez. de la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina . Hasta ahora, sin
embargo, los estudios directos de pacientes hipertiroideos no sugieren la
presencia de un aumento de transporte de oxígeno a los tejidos *.
Realmente parece más probable que la ausencia de una policitemia fran-
ca secundaria se deba a hemodilución. Las medidas directas del tamaño
11
del volumen eritrocitario . la actividad eritrocitaria de la médula " y el
54
recambio de hierro plasmático y eritrocitario demuestran que están por
encima de lo normal. Si no fuera por el aumento concomitante en el vo-
lumen plasmático, estos pacientes tendrían niveles de hemoglobina y he-
maiócrito elevados. Los estudios de la duración de vida del hematíe en
pacientes con tirotoxicosis sugieren un moderado acortamiento de la su-
5
pervivencia del hematíe ", posiblemente reflejando una etiología autoin-
mune con la producción de anticuerpos anti-glóbulos rojos"'. En unos
pocos casos, se ha encontrado que el hipertiroidismo grave está asociado
con anemia y utilización anormal de hierro, aparentemente reflejando la
producción ineficaz de glóbulos rojos", o la producción de anticuerpos
1 timulación de la producción de glóbulos rojos en el embarazo ".
dirigidos contra la eritropoyetina' . La institución de tratamiento con yo-
do radiactivo provoca una reducción en el tamaño del volumen eritroci-
tario hasta la normalidad, pero sólo un ligero cambio en el hematócrito.
ANEMIA DE LA DISFUNCIÓN ADRENAL
La adrenalectomía en animales experimentales causa una anemia leve
que responde al tratamiento con glucocorticoides adrcnales o eritropo-
7 29 2
yetina' - '' . Un tipo similar de anemia normocrómica. normocítica. se
17 61
ha observado en la enfermedad de Addison - . pero a causa de la reduc-
ción concomitante en el volumen plasmático, la concentración de hemo-
globina y el porcentaje de hematócrito no reflejan la verdadera disminu-
ción en el volumen eritrocitario. El carácter de este tipo de anemia y el
efecto eritropoyético de cantidades fisiológicas de ACTH u hormonas
corticales adrenalcs son todav ía desconocidos, posiblemente porque los
cambios implicados son demasiado pequeños para un adecuado estudio.
Cuando se administran en cantidades farmacológicas, estas hormonas
• ERITROCITOS
parecen causar una eritrocitosis leve'"' de alrededor de la misma magni-
tud que la observada en la enfermedad de Cushing'''"* y ocasionalmente
67
en el síndrome de Bartter y feocromocitoma"*. Sin embargo, se desco-
noce si esto está mediado por vía de liberación renal de eritropoyetina o
por acción directa sobre las células critropoyéticas en la médula'".
ANEMIA DE LA DISFUNCIÓN GONADAL
El efecto eritropoyético de los andrógenos tanto a dosis fisiológicas co-
mo farmacológicas es bien conocido y generalmente utilizado en el tra-
ción del animal experimental macho causa una disminución en el
índice de producción de glóbulos rojos hasta que la concentración de
hemoglobina y el volumen eritrocilario se estabilizan a niveles aproxi-
madamente iguales a los normales en la hembra"""'. En varones huma-
nos sexualmenle maduros, el nivel de hemoglobina es de I a 2 g/dl su-
perior que el nivel observado en varones durante la infancia, edad
avanzada, orquiectomía o hipofunción gonadal. Bajo esas circunstan-
cias, el nivel de hemoglobina es similar al de la mujer normal" . 2 4
En dosis farmacológicas los andrógenos han demostrado que es-
757
timulan la producción de hematíes '', incrementando la producción
7
de eritropoyetina " y aumentando el efecto de la eritropoyetina sóbre-
la médula*. Estas acciones se han atribuido a dos metabolitos isomé-
ricos formados por la reducción de un doble enlance 4-5. El isómero
5ot-H es andrógenico y se cree que causa una liberación de eritropo-
70
yetina desde el riñon . El isómero 5p-H no es androgénico ni eritro-
poyetínico. pero se cree que hace que las células madre medulares
80
inactivas entren en fase respondedora a la eritropoyetina .
Antes de la restitución con eritropoyetina humana recombinante
en el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal, los andróge-
2
nos se habían utilizado de forma generalizada*'* . Incluso ahora, los
andrógenos pueden aumentar el efecto de la eritropoyetina y reducir
el coste de este tratamiento'".
Los estudios sobre el efecto de las dosis fisiológicas de estróge-
5
nos sugieren que estas hormonas causan una ligera supresión de la
6
producción de glóbulos rojos '. En grandes dosis, los estrógenos han
demostrado que causan el desarrollo de anemia moderadamente gra-
4
84 5
v e * , pero no se ha resuelto si ésta está causada por la producción
5
suprimida de eritropoyetina* o por la inhibición de la acción de la
eritropoyetina en la célula progenitora*". La inhibina y la adivina, dos
hormonas glucoproteínas liberadas por las células gonadales tanto en
varones como en mujeres, han mostrado in vitro un efecto en las cé-
7 1
lulas progeniloras eritroides humanas* *' . El significado fisiológico
de estas observaciones todavía se desconoce.
El lactógeno placentario humano y la prolactina de ovejas han de-
1
mostrado tener actividad eritropoyética en el ratón *'. Se ha propuesto
que el lactógeno placentario humano es en parte responsable de la es-
1
ANEMIA DEL EMBARAZO
Aunque el embarazo no es un trastorno endocrino, se asocia con ane-
mia leve, presumiblemente causada por cambios en el ambiente hor-
g2
monal . Los estudios de ratones gestantes han demostrado que. a pe-
sar de una disminución progresiva en el hematócrito. el volumen
eritrocitario. la secreción de eritropoyetina y el índice de producción
1
de glóbulos rojos aumenta durante el embarazo *'. El lactógeno pla-
92
centario. que es critropoyéticamente activo en el ratón , puede en
parte ser responsable de la estimulación eritropoyética. pero los me-
canismos hormonales subyacentes tanto al incremento en el volumen
eritrocitario como al incluso más pronunciado incremento en el volu-
men plasmático no se conocen con precisión.
En las personas, la anemia en la gestación está más frecuentemente
agravada por las restricciones dietéticas" y una deficiencia concomitan-
949 5
te de hierro . En un pequeño número de casos, la deficiencia de ácido
 CAPÍTULO 34 • ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS 409

6
f ó l i c o t a m b i é n p u e d e j u g a r u n papel p a t o g é n i c o " , y parece a p r o p i a d o 4. Gordon A S : Endocrine influences upon the formed elements of blood
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diate lobes of the pituitary. S A W 7:1017. 1952.
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97.98 £ m o d e r a d a e n s u g r a v e d a d , c o n c o n c e n t r a c i o n e s d e h e m o g l o b i -
t0 s
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S i n e m b a r g o , u t i l i z a n d o una técnica c o n b i o t i n a no radiactiva"", se ha d e - 9. Contopoulos A N . Simpson M E . Van D y k e D C . e t al: T h e pituitary
m o s t r a d o que existe un gradual a u m e n t o en el v o l u m e n e r i t r o c i t a r i o q u e erythropoietic factor. .4nat Ree 118:290. 1954.
c o m i e n z a antes d e l a d u o d é c i m a s e m a n a d e gestación. Este a u m e n t o i n i - 10. Lindeman R. Trygstad 0. Halvorsen S: Pituitary control of erythropoie-

cial no se asocia con c a m b i o s m e d i b l e s en la c o n c e n t r a c i ó n de r e c e p t o -

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9 9 1 0 0
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102
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los de e r i t r o p o y e t i n a son pequeños y d i f í c i l e s de d e t e c t a r , p e r o en a l -
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1 0 3 1 0 4
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co es de alrededor del 3 0 % . El incremento en el v o l u m e n plasmático
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 C A
Anemias diseritropoyéticas congénitas
Las anemias diseritropoyéticas congénitas son un grupo hete-
rogéneo de trastornos caracterizados por anemia, presencia de
precursores eritroides multinucleares en la médula, eritropoye-
sis ineñcaz y sobrecarga de hierro. Los pacientes se han clasifi-
cado como tipo I. II y I I I . aunque existen algunos pacientes que
parecen incluirse en la categoría general de anemia diseritro-
poyética congénita pero no entran en ninguno de estos tres gru-
pos. Las anemias diseritropoyéticas congénitas de tipo I y II se
heredan como trastornos autosómicos recesivos, y la de tipo III
es dominante. La anemia diseritropoyética congénita es tipo de
II se conoce también con el acrónimo de H E M P A S , el cual des-
cribe hallazgos serológicos característicos que están ausentes en
la anemia diseritropoyética congénita de tipo I y I I I .
El término anemia diseritropoyética congénita se aplica a un gru-
po de anemias refractarias hereditarias caracterizadas por eritropoyesis
ineficaz, multinuelearidad eritroide y acumulación de hierro tisular. La
anemia se aprecia característicamente por primera vez en la infancia o
en la niñez. La duración de vida de los eritrocitos circulantes puede ser
normal o moderadamente acortada, pero la discritropoyesis con un
gran componente de muerte celular intramedular es el factor dominan-
te en la patogénesis. La eritropoyesis ineficaz provoca un recambio au-
mentado de hierro plasmático, una incorporación disminuida del hierro
en trazador en las células rojas circulantes, un incremento leve de lu bi-
lirnibina de reacción indirecta, un nivel elevado de estercobilina fecal,
una producción de monóxido de carbono endógeno aumentada (presu-
miblemente derivado del catabolismo del hemo). una hiperplasia me-
dular eritroide intensa y recuentos reticulociturios absolutos normales,
o como mucho ligeramente elevados. Existe esplcnomegalia. anemia
variablemente grave y aumentos leves en la bilirrubina sérica de reac-
ción indirecta. Las anemias diseritropoyéticas congénitas se han clasi-
1
ficado en tres tipos (Tabla 35-1). Además, se ha descrito un número de
casos que no se incluyen claramente en ninguna de estas categorías.
Estos trastornos son bastante infrecuentes. En una investigación
de Reino Unido entre 1994 y 1996. se identificaron 47 casos. Doce
eran de tipo I. 13 de tipo I I . 2 de tipo I I I . y 20 presentaban tipos que
no se incluían en esta clasificación . 2 ANEMIA DISERITROPOYÉTICA CONGÉNITA TIPO II (HEMPAS)
ANEMIA DISERITROPOYÉTICA CONGÉNITA TIPO I
La anemia diseritropoyética de tipo I se hace manifiesta por primera vez
en la infancia, niñez o adolescencia, y se caracteriza por hipcrbilirrubi-
nemia ligera, anemia moderada (hematóerito generalmente de 25% a
24
36%), y. frecuentemente. esplenomcgalia'" . La forma de transmisión
genética es autosómica recesiva y el trastorno ha sido documentado en
gemelos idénticos-''. El análisis de ligamiento hu cercado la localización
del gen responsable de este trastorno a un intervalo de 0.5 centimorgan
24
en la región ql.5.1 a ql5.3 . El nivel de haptoglobina sérica es bajo; el
de hierro sérico es normal o alto. El cuadro morfológico de células rojas
se caracteriza por aniso- y poiquilocitosis bien marcada y macrocitosis
de leve a moderada. La médula eritroide intensamente celular muestra
15
aspectos mcgaloblustoides . Por microscopía óptica, lu mayoría de los
eritroblastos tienen varios grados de alteración. En particular, se recogen
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: HEMPAS. Multinu-
elearidad Rriiroblástica Hereditaria asociada con prueba .Sérica Acidificada Positiva;
H I ' V hemoglobinuria paroxístiea nocturna.
P Í T U L O 3 5
Ernest Beutler
como típicas tres tipos de aberraciones morfológicas: 1) células muy
grandes que contienen una masa nuclear de forma irregular con dos seg-
mentos nucleares que sugieren una división nucleur incompleta ( 1 % a
c
2 /r de eritroblastos): 2) células doblemente nucleadas en las que los dos
núcleos difieren en tamaño, estructura y tinción (0.3* a 0.8% de eritro-
blastos). y 3) pares de eritroblastos conectados por puentes finos de cro-
5
matina de diferentes longitudes (0.8% a 2.3% de eritroblastos) . Sólo la
serie eritroide muestra alteraciones significativas mediante el microsco-
pio electrónico y óptico. Los poros de lu membrana nuclear de las célu-
las eritroides se vuelven anormalmente numerosos y anchos con la ma-
duración progresiva. Más tarde el citoplasma penetra entre las bandas de
cromatina nuclear de muchas células y se da un ugrupamiento intenso
de la cromatina densa. En las células más gravemente afectadas, el cito-
plasma separa fragmentos de cromatina y da al núcleo un aspecto cs-
5810 2126
ponjiforme "'""' . También se ha demostrado la persistencia de
mierotúbulos citoplusmáticos•". Algunas mitocondrias muestran depósi-
to de núcelas ferruginosas, causando pérdida de estructura normul. pero
estos cambios son cuantitativamente mucho menos graves que en las
anemias sideroblásticas (Cap. 63). En otros esludios, los valores de
ADN hipertetraploides se encuentran en una alta proporción de eritro-
blastos, y la síntesis de A R N está marcadamente reducida, lo que con-
i :
duce a la síntesis alterada de hemoglobina" . Las alteraciones sero-
lógicas. tales como las que ocurren en la anemia diseritropoyética
congénita de tipo I I . no suelen darse. Se ha publicado un aumento en
1
el índice de síntesis ot/p de cadenas de globina ' ". Se ha descrito un
28
modelo animal de la enfermedad .
No hay tratumiento efectivo disponible, pero, aunque anémicos,
los pacientes no requieren transfusión. Esto último debe evitarse
cuando sea posible, ya que con frecuencia hay sobrecarga de hie-
qI4JU9 j | , g ¡ d o la utilización responsable de flebotomía o la
(T e aSU er
administración de agentes quelantes del hierro que ayudan a prevenir
0
la siderosis tisular . En un caso la esplenectomía se apreció que dis-
minuyó el requerimiento transfusional"'. pero en otros dos no . 1418
Más habitualmente conocida como HEMPAS. un acrónimo algo capri-
choso de A/ultinuclearidad Eritroblástica /hereditaria asociada con una
prueba Sérica Acidificada /'ositiva. la anemia diseritropoyética congéni-
ta de tipo II fue descrita por primera vez en 1962""'. Las alteraciones
serológicas infrecuentes que caracterizan esta enfermedad se definieron
12
en los últimos años sesenta . Hacia 1975. se habían descrito y revisado
los aspectos clínicos y hematológicos de 84 pacientes en 55 familias".
Un número considerable de más pacientes con HEMPAS se han publi-
2 4 4
cado desde entonces " " '. La distribución geográfica de los pacientes
afectados sugiere una mayor frecuencia del gen HEMPAS en Europa
Noroccidental. Italia y Norte de África. Ambos sexos están afectados: la
44
forma de transmisión genética es autosómica recesiva . El gen se ha lo-
calizado en el cromosoma 2()q 11.2 por análisis de ligamiento . 45
La membrana eritrocitaria de los pacientes con HEMPAS contiene
característicamente patrones de complejos de carbohidratos alterados
(Fig. 35-1). Presumiblemente como consecuencia de la alteración en la
glicosilación. las movilidades electroforéticas de las proteínas de mem-
brana de los glóbulos rojos de los pacientes con HEMPAS se desvían
más de lo normal, lo que podría ser el resultado bien de un defecto
genético en la N-acetilglucosaminiltransfcrasa II o de la alfamanosida-
413
 4 1 4 SECCIÓN V • ERITROCITOS

>
Tabla 35-1 A n e m i a d i s e r i t r o p o y é t i c a c o n g é n i t a , t i p o s 1 , I I , III - A s p e c t o s m e d u l a r e s y s e r o l ó g i c o s

Médula

Tipo ADC Microscopía óptica Microscopía electrónica Serologia Herencia

I La mayoría de células eritroides Poros nucleares ensancbados. No alteraciones Autosómica

anómalas, cambios megaloblasloides; invasión citoplasmática del núcleo, serológicas recesiva
células grandes con segmentos desagregación de nbosomas.
nucleares incompletamente y presencia de microtúbulos
divididos; núcleos dobles, citoplasmáticos
puentes de cromatina
internucleares

II Eritroblastos policromatófilos y Retículo endoplásmico excesivo Las células poseen un Autosómica

-HEMPAS" ortocromaiicos tardíos con con apariencia de doble antígeno •HEMPAS" único recesiva
frecuencia contienen de 2 a 7 membrana celular y son usadas por el 3 0 %
núcleos de aspecto normal de sueros normales
acidificados; aglutinación
aumentada por anti-i.
lisis aumentada por anti-l

III Eritroblastos gigantes, hasta de 50 um Indentaciones y vesiculas en Dalos inadecuados; un único Autosómica
de diámetro, con hasta 12 núcleos; la región nuclear, áreas caso mostró aglutinación dominante
punteado basófilo prominente autoliticas en el citoplasma aumentada con anti-i y
algo de hierro rellenando lisis aumentada por anti-l.
mitocondrias y figuras de mielina pero prueba del suero
acidificado negativa

Normal sa I P L a rotura dirigida del gen de la alt'ama-

nosidasa II del ratón produce anemia leve con
cambios similares al HEMPAS en los eritroci-
0
tos' . Por otro lado, el maneo del gen 2()q 11.2. en
J55
familias italianas ' descartó a ambos de estos
genes candidatos como defecto primario. Es posi-
ble que en estos casos, al menos, la alteración
pueda estar causada por un defecto en un gen que
codifica un factor de transcripción que controla la
expresión de estas dos enzimas.
Un aspecto característico de la HEMPAS es
el comportamiento de las células del paciente en
pruebas serológicas. Las células HEMPAS se li-
san por sueros compatibles con el grupo a pH
6.8. pareciéndose en este aspecto con las células
HEMPAS de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
(véase Cap. 26). Sin embargo, las células H E M -
PAS difieren de aquellas de la HPN en varios as-
52
pectos importantes" . La prueba de hemolisis
de la sucrosa (véase Cap. 36) es negativa", y las
células no se lisan en su propio suero acidificado.
Sólo alrededor del 30 /r de los sueros compati-
r

bles de grupo lisan células HEMPAS. A diferen-

cia de las células HPN. las células HEMPAS se
comportan como una población única en las
pruebas de lisis cuantitativas. La lisis de las célu-
la-, HEMPAS parece ser debida a un anticuerpo
de aparición natural IgM fijador de complemento
\7 GLUCOSA ÁCIDO SIÁLICO BANDA 3 que puede retirarse por absorción con HEMPAS
MANOSA pero no con células normales o HPN. El antígeno
O GALACTOSA
reconocido por el anticuerpo es desconocido. Un
« N-ACETILGLUCOSAMINA N-ACETILGALACTOSAMINA CERAMIDA hallazgo constante en la HEMPAS es la fuerte re-
actividad de las células rojas con los autoanti-
cuerpos anti-i. A este respecto, los glóbulos rojos
Figura 35-1. Modelos esquemáticos de las glucoproteinas y glucolipidos eritrocitarios normales, HEMPAS y
variante G.K. Las glucoproteinas de la banda 3 en las membranas eritrocitarias normales son glicosiladas por se parecen a aquéllos de los niños recién naci-
U 5 ;

grandes cadenas carbohiflratadas (poliactosaminilceramida). En los erilrocilos HEMPAS, la banda 3 tiene olí- dos'-' . Las células HEMPAS se aglutinan y li-
gosacáridos tipo híbrido truncados y la mayoría de las polilactosaminas se desvían hacia aceptores lipidíeos. san más rápidamente que las células normales
En la variante G.K., la banda 3 tiene elevados oligosacáridos de tipo mañosa y las poliactosaminas tampoco mediante aglutininas frías (anti-l y anti-i). Parece
están presentes en los glucolipidos. Las bandas 3 incompletamente glicosiladas en HEMPAS y en la variante que esto se explica en gran medida por una fija-
G.K. parecen estar agrupadas en las membranas. (Tomado de Fukuda MN: Congenital dyserythropoietic
ción aumentada de anticuerpo más que por una
anaemia type II (HEMPAS) and its molecular basis. Ballieres Clinicalhaematology. Vol 6, pp 493-511.1993. 55

Con permiso de su editor. WB Saunders Company Limited, Londres"). mayor sensibilidad al complemento .
 CAPÍTULO 35 • ANEMIAS DISERITROPOYÉTICAS CONGÉNITAS
Figura 35-2. Multinuclearidad de los eritroblastos en la médula de un paciente con
HEMPAS.
La multinuclearidad y la cariorrexis se dan en el \59< al 2 0 % de
los eritroblastos tardíos de los pacientes con H E M P A S . y la autorra-
diografía indica que estas células ya no sintetizan ADN.
La extensión de la anemia en los distintos pacientes con HEMPAS
varía ampliamente, oscilando entre leve y grave. Los glóbulos rojos
circulantes exhiben de moderada a marcada aniso- y poiquilocilosis y
unisocromía. Existen también unos pocos esferocitos irregularmente
contraídos. Los estudios l'errocinélicos documentan la crilropoyesis
24 4
ineficaz' . Los recuentos de reticulocitos son normales o ligeramen-
te elevados. Los depósitos de hierro y los niveles de hierro sérico ge-
neralmente están aumentados, y se ha observado la incidencia de hc-
mocromatosis franca"'. Entre el 10% y el 30% de los eritroblastos.
principalmente los estadios más maduros, tienen dos o más núcleos o
núcleos lobulados (Fig. 35-2). Las células parecidas a las de Gaucher
pueden desarrollarse debido a la fagocitosis de los eritroblastos por
parte de los macrófagos. Los sideroblastos anillados no son evidentes.
No existe tratamiento satisfactorio disponible, pero se ha publicado un
44
beneficio parcial con espleneciomía . Un paciente se flebotomizó con
éxito, retirándose 1.2 g de hierro, a pesar de una hemoglobina inicial
4
de 7 g/dl. un nivel que mejoró en el curso de la flebotomía '.
ANEMIA DISERITROPOYÉTICA CONGENITA TIPO III
Un tercer tipo de anemia diseritropoyética congénila se describió por pri-
mera vez. en una mujer y en sus tres hijos, en los cuales del 16% al 22.7%
54
de los eritroblastos medulares eran multinucleados . Los eritrocitos de
tamaño gigante estaban en la sangre, y los eritroblastos gigantes con pun-
teado basófilo grueso y hasta 12 núcleos estaban en la médula, lodos los
pacientes estaban asinlomáticos. con anemia mínima o ausente. El re-
cuento de reticulocitos estaba por debajo del 3% Un trastorno similar,
transmitido de forma dominante, también se ha descrito en 15 miembros
55
de una gran familia sueca bajo el nombre de eriirorreticulosis benigna
hereditaria, y se han publicado otros casos posteriormente.
La precipitación de cadenas beta se ha observado en los eritro-
blastos anómalos'*. El defecto en los precursores critrocílicos es in-
trínseco a la célula madre: puede reproducirse en cultivo tisular. en el
415
que se encuentran tanto eritroblastos morfológicamente normales co-
mo multinucleares gigantes.
OTRAS FORMAS DE ANEMIA DISERITROPOYÉTICA
CONGENITA Y TRASTORNOS SIMILARES
Se han publicado un número de casos de anemia congenita diseritro-
4 80
poyética que no tienen los aspectos de los tipos I. II y LTJ *" ; se ha su-
4
gerido que uno de éstos se designe como tipo IV" . Se han revisado
los aspectos predominantes de algunos de los casos más precoces de
anemia diseritropoyética congenita atípica". En dos hermanos, la
anemia diseritropoyética congenita se heredó en una forma dominan-
té. En algunos, la multinuclearidad eritroide medular se parecía al
H E M P A S . pero la prueba de lisis del suero acidificado era negati-
7 4
va '" . La eritroblastosis de larga evolución que se da tras la esple-
neciomía de tales pacientes se ha atribuido a la alteración en lu denu-
7
cleación de los eritroblastos '. La síntesis no equilibrada de cadenas
de globina con exceso de producción de cadenas alfa se documentó
en varios pacientes. En uno de tales hermanos, un trastorno con as-
pecto tanto de talascmia como de multinuclearidad eritroide heredi-
taria se transmitía en su forma dominante"". En síndromes variantes,
también existían diferencias en el grado de aglutinación por anticuer-
pos anti-i y en las concentraciones de Hb F y A-. En un caso de ane-
mia diseritropoyética congenita. la prueba de lisis con suero acidifi-
cado fue positiva, pero no se observó la multinuclearidad eritroide.
Indudablemente, existen otras formas todavía mal definidas de
anemia diseritropoyética congénila. Se han descrito varios casos de
anemia aparentemente de larga evolución, que se cree es hereditaria . 77
Estas se caracterizan por marcada aniso- y poiquilocitosis y ocasiona-
les eritrocitos fragmentados y en lágrima en la sangre. Las médulas hi-
perplásicas mostraron aspectos megaloblastoides sin multinuclearidad
7
o sideroblastos en anillo -', pero también se ha descrito un caso con si-
77
deroblastos anillados prominentes . La neutropenia está habitualmen-
te presente, y se ha observado trombocitopenia en algunos pacientes.
Los estudios citogenéticos de médula no revelaron alteraciones cro-
mosómicas. No hubo respuesta retieulocitaria a la anemia o era ina-
propiadamentc baja en todos. En la mayoría de los casos los esludios
de los padres fallaron en la delección de alteraciones, sugiriendo un
modo de transmisión autosómico recesivo. El tratamiento con alias
72
dosis de andrógenos pareció beneficiar parcialmente a dos pacientes .
ALTERACIONES ENZIMÁTICAS EN LA ANEMIA
DISERITROPOYÉTICA CONGENITA
Tanto en la anemia diseritropoyética congenita de tipo I y II como en
ciertas anemias diseritropoyéticas congénitas peor definidas pero apa-
rentemente hereditarias, se ha identificado una diversidad de alteracio-
721
nes de las actividades individuales de las enzimas eriirocitarias ". Los
patrones enzimáticos difieren drásticamente de aquéllos de los glóbulos
rojos normales o de la sangre rica en reticulocitos. Se parecen mucho,
sin embargo, los patrones observados en una variedad de trastornos ca-
racterizados por crilropoyesis ineficaz, incluyendo ciertas anemias side-
robláslicas adquiridas y congénitas. ciertos estados preleueémicos y
ciertas anemias refractarias, no sideroblásticas con médula celular . 72
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La anemia diseritropoyética congenita puede confundirse con los sín-
dromes talasémicos debido a la frecuente presencia de aniso- y poiqui-
locitosis marcada, hipocromía y evidencia de crilropoyesis ineficaz. La
multinuclearidad eritroide claramente evidente de la anemia diseritro-
poyética congènita de tipo II y los gigantocitos medulares de la más ra-
ra anemia diseritropoyética congenita de tipo III apuntan hacia el diag-
nostico correcto en estos trastornos. Los cambios medulares en la
anemia diseritropoyética congènita de tipo I son. sin embargo, más su-
 4 1 6 SECCIÓN V
tiles y m á s f á c i l m e n t e i n a p r e c i a b l e s . L o s e s t u d i o s f a m i l i a r e s y la e v a -
l u a c i ó n d e los n i v e l e s d e h e m o g l o b i n a A i n d i c a n q u e l a t a l a s e m i a n o
;
está presente. L a estructura m e d u l a r m e g a l o b l a s t o i d e p u e d e causar c i e r -
t a c o n f u s i ó n c o n otros trastornos a s o c i a d o s c o n a l t e r a c i o n e s d e l m e t a -
bolismo de la vitamina B,-, ácido fólico y ácidos nucleicos. A l g u n a s
formas de anemia diseritropoyética congénita también semejan algunas
de las a n e m i a s sidcroblásticas h e r e d i t a r i a s y a d q u i r i d a s , p e r o la s i d e r o -
blastosis no suele ser p r o m i n e n t e y los otros aspectos m e d u l a r e s d e s c r i -
tos a n t e r o r m e n t e a p u n t a n al c o r r e c t o d i a g n ó s t i c o . L a s p r u e b a s s e r o l ó g i -
cas a n ó m a l a s o b s e r v a d a s c o n e l H E M P A S son d e o b v i a i m p o r t a n c i a
d i a g n ó s t i c a p r i n c i p a l . E n t o d o c a s o , l a h i p e r b i l i r r u b i n e m i a indirecta y l a
c s p l c n o m e g a l i a sugieren un proceso h e m o l í t i c o . p e r o los recuentos r e -
t i c u l o c i t a r i o s bajos, los aspectos m e d u l a r e s y los h a l l a z g o s de e r i t r o p o -
yesis i n e f i c a z d e b e r í a n a p u n t a r a l d i a g n ó s t i c o c o r r e c t o .
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 C A P I T U
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Ernest Beutler
La hemoglohinuria paroxística nocturna es un trastorno hemato-
poyético adquirido de la célula madre caracterizado por anemia
hemolítica crónica, episodios trombóticos y. con frecuencia, pan-
citopenia. Ks un trastorno clonal. causado por una mutación so-
mática del gen ligado al X PIG-A, necesario para la formación del
anclaje fosfatidilinositol. Como resultado, muchas proteínas de
membrana, incluyendo algunos inhibidores de la cascada del
complemento, se pierden de la superficie celular, y los eritrocitos
son generalmente sensibles al efecto hemolítico del complemento.
La enfermedad se diagnostica provisionalmente con la prueba de
hemolisis con sucrosa y definitivamente mediante la prueba de
hemolisis acida de Ham, la cual se está reemplazando por la de-
mostración por citometría de flujo de una deficiencia de CD55 j
CD59. Kl tratamiento con glucocorticoides y/o esferoides andro-
genicos a veces es de ayuda. La supervivencia media es de aproxi-
madamente 10 años. F.l trasplante de células madre es curativo.
DEFINICIÓN E HISTORIA
Aunque habitualmente reconocida como un tipo de anemia hemolí-
tica. la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es en realidad un
trastorno hematopoyético de las células madre caracterizado por la
formación de plaquetas, grunulocitos y posiblemente linfocitos de-
fectuosos, así como eritrocitos alterados. La alteración de los glóbu-
los rojos los predispone a experimentar lisis intravascular mediada
por el complemento, que aumenta y disminuye en gravedad. El nom-
bre sugiere que la variación cíclica en la hemoglobinuria es un as-
pecto importante de esta enfermedad. Sin embargo, en muchos pa-
cientes la hemoglobinuria es bastante irregular u oculta. F.l aspecto
diagnóstico clásico de la HPN es la sensibilidad aumentada de los
glóbulos rojos a la acción hemolítica del complemento.
En una revisión histórica erudita de HPN. Crosby' atribuyó la pri-
:
mera descripción definitiva de esta enfermedad a Strübing . quien en
1882 describió a un paciente con hemoglobinuria tras el sueño. F.l
plasma del paciente era rojo, y Strübing sugirió que los eritrocitos es-
taban siendo destruidos en el torrente sanguíneo. También detectó en
la orina un material amarillento-marrón finamente granulado, que de-
bió ser hemosiderina. Hijmans van den Bergh' demostró que los eri-
trocitos de un paciente similar eran usados en el suero normal así co-
mo en el suero del paciente si la mezcla se acidificaba con dióxido de
carbono. Marchiafava y Micheli también fueron estudiantes tempra-
nos de la enfermedad, y por un tiempo se designó el síndrome de
Marchiafava-.Vlicheli. una apelación que ha caído en desuso.
Como muchas proteínas distintas que tenían en común su fijación
al anclaje fosfatidilinositol están ausentes en la superficie de las célu-
las sanguíneas en la HPN. se reconoció que el defecto subyacente en
la HPN podría ser que probablemente afectara a esta estructura. La de-
tección del defecto en un gen ligado al X designado PIG-A (por fosfa-
J
tidilinositol glicano de clase A ) ha sido la culminación de más de 100
años de investigación en este trastorno que una vez fue misterioso.
Los acrónimo< y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: DAF. factor acelera-
do del decaimiento: FACS. clasificación de células activadas por fluorescencia: G-
CSF. factor estimulante de colonias granulntiticas: GPI. glicosilfosfatidilinosilol;
HEMPAS. Mtillmuclearidad Eritmhlástica Hereditaria con prueba de lisis con Suero
Acidificado Positivo: HRF. I'aclnr de restricción homólogo: LFA-3. anlígcno-3 de fun-
ción asociada al linfociio: V1IRL inhibidor de membrana de la lisis reactiva: PIG-A.
fosfatidilinositol glicano de clase A: HPN. hemoglobinuria paroxística nocturna.
4-8
L O 3 6
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Al contrario que todos las otras alteraciones intrínsecas del eritrocito,
la HPN es un trastorno adquirido: en un número de casos sólo uno de
5 7
los dos gemelos idénticos estaba afectado ' . Antes de ser descubierta
la lesión básica, la expresión de los alelos de glucosa-6-fosfato des-
hidrogenasa*. la mediación de los sitios de restricción polimórfica" y
los estudios citogenéticos'" habían demostrado la naturaleza clonal dé-
la H P N . Así. la HPN se origina, como una neoplasia. de la transfor-
mación de una única célula. El defecto subyacente en la HPN es una
o varias de muchas distintas mutaciones en el gen PIG-A. un gen li-
gado al X que juega un papel principal en la formación del anclaje
fosfatidilinositol. Se han documentado muchas mutaciones diferentes
en pacientes con H P N " . la mayoría de ellas mutaciones sin sentido o
inserciones o deleciones que producen cambio de estructura. No es
accidental que el gen mutado esté ligado al X. De este modo una úni-
ca mutación somática es suficiente para afectar la formación del an-
claje. Si un gen aulosómico fuera la causa de la enfermedad, habría
daño en ambas copias del gen. un suceso estadísticamente improba-
ble. F.l clon anómalo parece originarse más frecuentemente en una
médula dañada: muchos pacientes con HPN tienen una historia pre-
:
via de anemia aplásica' . idiopática o inducida por fármacos. Las cé-
lulas con mutaciones PIG-A no parecen tener una ventaja proliferali-
va in vitw o en modelos animales híbridos realizados con PIG-A
destruidos'', pero son resistentes a la apoptosis" '\ lo que puede dar
cuenta de su ventaja de supervivencia y de la evolución de la HPN a
leucemia. Sorprendentemente, algunos pacientes tienen múltiples
6
clonas, cada una con una mutación distinta' •". Esto implica que las
mutaciones del gen PIG-A pueden no ser todas raras, y cuando se dan
condiciones tales que una clona de HPN tenga una ventaja selectiva,
varios sucesos mutacionales independientes pueden hacerse visibles.
El gen PIG-A juega un papel vital en una fase muy temprana en la
conversión de N-acetilglucosamina y glucosamina-fosfoinositol a
manolípidos maduros'*. Los linfoblastos transformados son incapa-
ces de incorporar mañosa marcada en los precursores del anclaje gli-
cosil-fosfaiidilinositol (GPI) y. cuando se proporcionan con uridin-di-
fosfo-N-acctil(3H) glucosamina. existe una marcada reducción en la
producción de fosfolípidos de anclaje. La transfección con el ADNc
J
PIG-A corrige el defecto en la síntesis del anclaje G P I .
Se han observado un gran número de deficiencias de proteínas de
membrana en la HPN. Éstas incluyen deficiencias de acetilcolineste-
2
rasa". fosfatasa alcalina leucocitaria ". el "factor acelerado de decai-
miento" (DAF. CD55)-*'. antígeno CD59 (inhibidor de membrana de
la lisis reactiva - M I R L ) . el factor de restricción homólogo (HRF.
proteína de unión a C 8 ) " . CD58 (antígeno 3 de función asociada al
3 J
linfocito- LFA-3) *, 5'-eclonucleotidasa' . CDI6 (receptor Fe de baja
25
afinidad de granulocitos) . activador de plasminógeno tipo uroquina-
26 :?
sa y antígeno CD14 . El denominador común parece ser que todas
estas proteínas están fijadas al anclaje GPI (véase Cap. 27).
La alteración clásica de los eritrocitos en la HPN es su sensibili-
dad aumentada a la lisis mediada por el complemento, si el comple-
mento se activa por la vía clásica o por la vía alternativa (véase Cap.
6). La activación del complemento puede alcanzarse por una variedad
211
de medios : disminuyendo el pH. como en la prueba de la hemolisis
acida; reduciendo la fuerza iónica, como en la prueba de la hemolisis
por sucrosa: Iratando el plasma con veneno de cobra: incrementando
la concentración de magnesio, o revistiendo las células con anticuer-
 4 2 0 SECCIÓN V
pos tales como los anti-A. Utilizando cantidades graduadas de com-
plemento, es posible identificar varias poblaciones de células que se
han designado como HPN I. HPN II y HPN Illa y Illb. manifestando
progresivamente sensibilidad creciente a la lisis por complemento y
depósito de cantidades mayores de C3 en las membranas H P N ' . La
existencia de múltiples poblaciones, alguna vez difícil de explicar en
un trastorno clonal. se debe presumiblemente a la coexistencia de va-
rios clones diferentes con mutaciones diferentes"'".
Aunque varias de las alteraciones afectan a proteínas que modu-
lan la función del complemento, una variedad de hallazgos sugiere
que lu ausencia del antígeno CD59 ( M I R L l juega el papel más crítico
en la sensibilidad al complemento de los eritrocitos de la HPN. La de-
ficiencia hereditaria de DAF no se asocia con hemolisis clínica, aun-
que puede haber una prueba de hemolisis acida débilmente positi-
21
va "", mientras que una deficiencia hereditaria de CD59 se asocia
1
con H P N ' . La reposición in vitro de CD59 corrige la sensibilidad al
complemento de los glóbulos rojos de forma más completa que la re-
2
posición de D A F ' . y la HPN puede darse en ausencia de deficiencia
de D A F " . La distribución trimodal de la sensibilidad al complemen-
1
to de las células rojas de algunos pacientes con HPN '' parece estar re-
lacionada con el grado de deficiencia de CD59 y DAF entre los eri-
5
trocitos de tales pacientes"-' .
Los granulocitos y las plaquetas, como los glóbulos rojos, mues-
tran sensibilidad aumentada a la lisis mediada por el complemento" ,
y son deficientes en D A F " . Las respuestas quimiotácticas de los gra-
nulocitos HPN también están alteradas'". Incluso los linfocitos san-
9
guíneos' y las líneas celulares linfoblastoides de algunos pacientes
4
con HPN muestran alteraciones en CD59 y DAF ".
ASPECTOS CLÍNICOS
HEMOGLOBINURIA
Lu hemoglobinuria nocturna de la cual la HPN deriva su nombre, es
decir, el paso de orina murronácea o roja en la mañana ul levantarse,
ocurre en sólo una pequeña proporción de pacientes. Cuando sigue el
patrón cíclico clásico, la hemoglobinuria ocurre durante el sueño con
41
independencia de la hora del día . Se creyó originalmente que la he-
moglobinuria nocturna era función de un pH sanguíneo más bajo du-
42
rante el sueño, pero éste no es el caso . La hemoglobinuria puede ser
también el resultado de la producción de un número aumentado de cé-
lulas alteradas más que de un incremento en los procesos hemolíticos.
En la mayoría de pacientes con HPN. la hemoglobinuria se da irre-
guiarmente. Brotes de hemolisis pueden originarse por infecciones, ci-
4
rugía y. posiblemente, ejercicio extenuante '. La inyección de medios
de contraste, como en lu pieiogrufíu intravenosa o en In mielografía.
44
puede precipitar la hemolisis por activación del complemento .
HEMOLISIS CRÓNICA
Todos los pacientes con HPN manifiestan los signos clínicos y de la-
boratorio de la anemia hemolítica crónica. Debilidad, disnea y pali-
dez son frecuentes, particularmente cuando la anemia es bastante gra-
ve. La esplenomegalia está presente en algunos pacientes, pero el
agrandamiento del bazo es generalmente modesto.
DEFICIENCIA DE HIERRO
La deficiencia de hierro suele ser una manifestación de la HPN a cau-
sa de la pérdida de hierro por la orina, en forma tanto de hemosideri-
na como de hemoglobina. La administración de hierro a pacientes
con deficiencia a veces provoca signos claros de hemolisis, manifes-
tados por la aparición de hemoglobinuria franca. Aunque este efecto
del hierro ha sido a veces atribuido a su efecto perioxidantc. aumen-
45
tando el daño a la membrana del glóbulo rojo , parece más probable
que se deba a producción aumentada tanto de glóbulos rojos norma-
les como anómalos por lu médula, sufriendo hemolisis las células al-
4
teradas de nueva formación ".
• ERITROCITOS
SANGRADO
La trombocitopenia varía bastante en gravedad. Puede ser muy leve y
persistir durante años, o puede ser muy grave. En el segundo caso las
2
complicaciones hemorrágicas extensas pueden ser parte importante
de la presentación clínica de los pacientes con HPN.
TROMBOSIS
Aunque las complicaciones trombóticas también ocurren en otras for-
mas de anemia hemolítica. son particularmente reseñables y graves en
la HPN. La razón de esto no está completamente aclarada, pero puede
estar relacionada con la activación de las plaquetas por el complemen-
12
to , la actividad procoagulante de las membranas eritrocitarias o la li-
beración intravascular de adenosin difosfato (ADP) por los glóbulos
rojos, lo que conduce a la agregación plaquetaria. La incidencia del
47
factor V Leiden no aumenta en la H P N . Las trombosis venosas re-
presentan una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de la
H P N . El síndrome de Budd-Chiari. provocado por la trombosis de la
vena hepática, se ha observado repetidamente. En un estudio * de 40 4
pacientes con síndrome de Budd-Chiari se delectó que 5 tenían HPN.
Así. la HPN debería ser una seria consideración en cualquier paciente
con trombosis de la vena hepática. El síndrome de Budd-Chiari tiene
1
un pronóstico ominoso cuando se desarrolla completamente "''. Puede 4
darse también en una forma más leve, subclínieumente detectuble por
51 1 1
ecografía . y se recomienda el tratamiento precoz ' . El dolor abdomi-
nal o en la parte baja de la espalda también parece ser más frecuente
en pacientes con HPN que en aquéllos con otros tipos de anemia he-
molítica. El dolor abdominal es frecuentemente de naturaleza cólica y
el abdomen es doloroso a la palpación. Se ha observado a veces infar-
52 53
to intestinal franco o sangrado en la pared intestinal - . El espasmo
esofágico se ha observado en pacientes que han sufrido hemolisis: se
ha unido a síntomas detectados en pacientes que están recibiendo so-
luciones de hemoglobina como sustitutivo hemático. síntomas que es-
tán probablemente relacionados con la retirndn de óxido nítrico am-
12
biental . Ha habido hipertensión pulmonar y se ha atribuido a
54
trombosis diseminadas en la microvasculatura pulmonar . Se han do-
55
cumentado tanto trombosis arteriales como venosas .
EMBARAZO
El embarazo en las pacientes con HPN se ha asociado con aborto y
tromboembolismo venoso, pero la evolución a veces es normal *" *. 5 5
En un estudio de 38 pacientes embarazadas con H P N . el embarazo no
se complicó en un tercio de los casos, y las complicaciones con ame-
naza de vida en lus madres fueron raras .57
MANIFESTACIONES RENALES
Se ha observado una variedad de alteraciones de la función renal.
Incluían hipostenuria. función tubular alterada y disminución del acla-
ramiento renul. La hipertensión se observó en 8 de una serie de 21 pa-
cientes que habían sido seguidos durante un largo período. Los hallaz-
gos radiológicos incluían ríñones ngrandndos e infartos corticales,
adelgazamiento cortical y necrosis papilar. La mayoría de los pacien-
tes tienen algunos episodios de hematuria y proteinuria distintos de la
44
hemoglobinuria . Puede darse fracaso renal agudo y crónico - . 44 596 1
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Las cefaleas graves o los dolores en los ojos se dan en pacientes con
HPN sin otras alteraciones neurológicas objetivamente demostrables.
Estas complicaciones pueden ser debidas a pequeñas oclusiones ve-
nosas. La trombosis venosa cerebral franca es una complicación gra-
ve y afortunadamente poco frecuente de la HPN"'.
 CAPÍTULO 3 6 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
ASPECTOS DE LABORATORIO
SANGRE
La anemia puede ser muy grave, con concentraciones de hemoglobina
por debajo de 5 g/dl. pero en algunos casos el nivel de hemoglobina es
normal. La reiiculocitosis de leve a moderada eslá generalmente pre-
sente: el recuento de reticulocitos tiende a ser más bajo que en otros
pacientes con hemolisis crónica que manifiestan el mismo grado de
anemia. Generalmente existe un grado modesto de macrocilosis pro-
porcional al recuento aumentado de reticulocitos. Sin embargo, si el
paciente ha desarrollado deficiencia de hierro, los glóbulos rojos pue-
den ser microcíticos e hipocrómicos. En este caso, el hierro plasmáti-
co y los niveles de ferritina están generalmente bajos y la capacidad de
fijación de hierro elevada.
El recuento de leucocitos es característicamente bajo, principal-
mente a causa de una disminución del número de granulocitos. La ac-
0
tividad de fosfatas* alcalina leucocitaria-' y los receptores de superfi-
1
cie de uroquinasa' ' están disminuidos. El recuento plaquetario es
frecuentemente bajo, pero puede ser de 150.000/uJ o superior en al-
61
rededor del 209! al 50% de los pacientes . La supervivencia plaque-
laria es generalmente normal' . 6
MÉDULA
La hiperplasia eritroide está generalmente presente en la médula de
los pacientes con HPN. Sin embargo, la celularidad medular no suele
estar aumentada, y la médula puede ser incluso aplásica. F.l hierro te-
ñiblc está ausente con frecuencia.
ORINA
La hemoglobina puede estar a veces pero no siempre presente en la
orina. Puede haber cilindros de hemoglobina. La hemosiderinuria es
uno de los aspectos más constantes de la enfermedad y es de consi-
derable importancia diagnóstica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de HPN debería tenerse en cuenta en cualquier paciente
con pancitopenia de origen desconocido, particularmente cuando se
acompaña de reticulocitosis. Los defectos aislados en una única línea,
tales como trombocitopenia. pueden ser también el hallazgo de presen-
tación. La HPN se origina en el contexto de estados de fracaso medular
tales como anemia aplásica. Cuando estos pacientes manifiestan un nú-
mero moderado de reticulocitos en la sangre, las pruebas para la HPN
pueden demostrar que ha aparecido una clona sensible al complemen-
to, l.'na búsqueda de HPN alguna vez obtiene recompensa en el caso de
pacientes que han repelido episodios trombóticos no explicados.
Las pruebas de criba más convenientes para HPN son la prueba de
6
hemolisis con sucrosa ' y el examen de orina en busca de hemosiderina.
A veces, los glóbulos rojos característicamente sensibles al comple-
mento no pueden demostrarse en pacientes con HPH bien establecida.
Esto ocurre probablemente cuando la producción de células HPN es rc-
laiivamente baja y la mayoría de las células HPN que se han fabricado
se han destruido ya. bien en la médula o en la circulación. Así. una úni-
ca prueba de hemolisis con sucrosa normal no puede considerarse como
evidencia firme de que un paciente no tiene HPN. La hemosiderinuria es
un aspecto más constante de la enfermedad y es de ayuda en la identifi-
cación de pacientes que pueden tener HPN con una prueba de hemolisis
con sucrosa normal transitoriamente. Si la prueba de hemolisis con su-
crosa es positiva, el diagnóstico debería confirmarse con el análisis cla-
siticatorio de células activadas por fluorescencia (FACS) o con la prue-
61
ba de hemolisis acida de Ham completa '. La segunda prueba establece
que: I) la hemolisis es una propiedad de los eritrocitos del paciente. 2)
la hemolisis requiere la presencia de suero. 3) el efecto hemolítieo del
suero está aumentado por la acidificación. 4) las propiedades hemolíti-
cas del suero se destruyen mediante el calentamiento y 5) las propieda-
4 2 1
des hemolíticas del suero calentado no se restablecen mediante el suero
del cerdo de guinea. Aunque históricamente la prueba de Ham ha sido el
"referente estándar" para el diagnóstico de la HPN. es un procedimien-
to complejo y largo con un considerable número de potenciales fallos
técnicos. Por lo tanto, la citometría de los eritrocitos utilizando anti-
CD59 o de los granulocitos utilizando aniicucrpos anti-CD55 o anti-
CD59 está reemplazando rápidamente a las técnicas más antiguas que se
6
utilizaron en otro tiempo para el diagnóstico " ", y puede ser considera-
da una medida diagnóstica sensible y específica.
La trombocitopenia y la leucopenia son hallazgos de la HPN que
ayudan a diferenciar este trastorno de otros tipos de anemia hemolítica.
La hemosiderinuria. un aspecto constante de la HPN. no se da habi-
tualmente en otras formas de anemia hemolítica. excepto en aquéllas en
las que existe una destrucción intravascular considerable de eritrocitos,
como en la anemia hemolítica astx-iada a válvulas cardíacas protésicas.
Aunque la HEMPAS l Multinuclearidad Eritroblástica Hereditaria con
prueba de lisis con Suero Acidificado Positivo) se caracteriza, como su
nombre indica, por una prueba de lisis acidificada positiva, no debería
haber dificultad para distinguir este trastorno de la HPN (véase Cap.
35). La lisis de las células HEMPAS ocurre a causa de la presencia en
el suero normal de anticuerpos frente a anlígenos inusuales en la su-
perficie de las células HEMPAS. El suero de estos pacientes pierde el
aloanticuerpo requerido, y las células HEMPAS no se usarán en su pro-
pio suero. De hecho, la HEMPAS es un trastorno hereditario y no se
asocia con leucopenia o trombocitopenia.
TRATAMIENTO, CURSO Y PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento de la HPN consiste principalmente en medidas de apo-
yo tales como transfusión, antibióticos y anticoagulames conforme
sean necesarios. Los pacientes adecuados pueden curarse mediante
trasplante de médula.
Transfusiones
Las transfusiones con glóbulos rojos son necesarias con frecuencia en
el tratamiento de pacientes con HPN grave. Aunque los glóbulos ro-
jos lavados generalmente se recomiendan para evitar transfundir el
complemento contenido en el plasma, el análisis de un gran número
de transfusiones administradas a los pacientes con HPN sugiere que
los concentrados de hematíes son igualmente seguros - \ 7 7
Tratamiento con hierro
La deficiencia de hierro que con frecuencia se observa en pacientes
con HPN a causa de la pérdida urinaria de hierro debería tratarse. La
administración oral de hierro suele ser completamente satisfactoria
(véase Cap. 38). Aunque puede darse un aumento en la hemoglobinu-
ria durante el tratamiento con hierro a causa de la producción aumen-
tada de células HPN por la médula, el efecto positivo neto de la ad-
ministración de hierro puede disminuir la necesidad de transfusión
sanguínea.
Esferoides
Tanto los andrógenos como los glucocorticoides se han utilizado en
el tratamiento de la HPN. La fluoximesterona (Haloteslin) en dosis de
20 mg a 30 mg por día generalmente produce cierto aumento en la con-
4
centración de hemoglobina de la sangre . La administración de dana-
zol no consiguió producir un efecto terapéutico en dos pacientes \
También se ha publicado que la administración de glucocorticoi-
des es útil en el tratamiento tanto de la hemolisis como de los episo-
12
dios trombóticos . Pueden intentarse las dosis en el rango de 20 mg
a 60 mg de prednisona a días alternos. A la vista de los efectos se-
cundarios potenciales, particularmente cuando estos fármacos se ad-
ministran crónicamente, el tratamiento esteroide debería limitarse a
 422 SECCIÓN V
aquellos pacientes c u y a necesidad transfusional d i s m i n u y e significa-
t i v a m e n t e c o n dosis b i e n t o l e r a d a s .
Anticoagulantes
Se ha recomendado la utilización de anticoagulantes profilácticos en
7
la I I P N " . pero no existe evidencia c o n c l u y e m e de un beneficio tera-
p é u t i c o . F.l p r i n c i p a l p a p e l de los a n t i c o a g u l a n t e s en el t r a t a m i e n t o de
l a H P N está e n e l t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s t r o m b ó t i c a s tales
c o m o el síndrome de B u d d - C h i a r i " . El tratamiento trombolítico con
c s t r e p t o q u i n a s a y u r o q u i n a s a se c o n s i d e r ó s e g u r o y e f e c t i v o en d o s
p a c i e n t e s c o n H P N ' \ A veces s e u t i l i z a u n e n s a y o c o n t r a t a m i e n t o a n -
ticoagulante en pacientes que tienen episodios repetidos de dolor ab-
d o m i n a l y d e e s p a l d a , p e r o l a u t i l i d a d d e esta t é c n i c a a ú n n o s e h a e s -
tablecido. La administración de fármacos asociados con una
incidencia aumentada de trombosis, particularmente anticonceptivos
orales, debería evitarse en pacientes con H P N .
Esplenectomía
G e n e r a l m e n t e , la e s p l e n e c t o m í a no está i n d i c a d a , a u n q u e se han p u b l i -
c a d o respuestas f a v o r a b l e s en a l g u n o s p a c i e n t e s . A causa d e l c o n s i d e -
rable riesgo de complicaciones t r o m b o e m b ó l i c a s en pacientes con
H P N . la cirugía programada de cualquier tipo, incluyendo la esplenec-
t o m í a . e s m e j o r e v i t a r l a . C u a n d o e s necesaria l a c i r u g í a , l a a d m i n i s t r a -
c i ó n d e bajas dosis d e h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r p o s t o p e r a t o r i a -
m e n t e p u e d e ser p r u d e n t e a causa d e l a l t o r i e s g o de t r o m b o s i s .
Trasplante de células madre
C o m o en otros trastornos de células m a d r e , el trasplante de células
m a d r e e s u n m é t o d o e t i c a / , a u n q u e d e a l t o r i e s g o para e l t r a t a m i e n t o
de la H P N * * 7 1
( v é a s e C a p . 1 8 ) . C o m o p o d r í a e s p e r a r s e , las a l t e r a c i o -
nes e n l a s p r o t e í n a s a n c l a d a s por e l f o s f o i n o s i t o l s e c o r r i g e n c o n este
procedimiento".
Otros tratamientos
El tratamiento con critropoyetina parecía tener un efecto beneficioso
4 8 5
en algunos pacientes pero no en o t r o s * . La hemolisis puede dismi-
nuirse t e m p o r a l m e n t e g r a c i a s l a i n f u s i ó n d e u n a s o l u c i ó n d e d e x t r a -
8 6 8 7
n o - . p e r o esta m e d i d a n o p a r e c e tener u t i l i d a d e n e l t r a t a m i e n t o c l í -
n i c o d e l a H P N . A l g u n a s u p r e s i ó n s e l e c t i v a d e las c é l u l a s H P N s e
d o c u m e n t ó con t r a t a m i e n t o c o n 6 - m e r c a p t o p u r i n a . p e r o esto n o p r o b ó
8 8
ser d e n i n g ú n v a l o r c l í n i c o . L a c i c l o s p o r i n a . a l g u n a s v e c e s e n c o m -
b i n a c i ó n c o n factor estimulante de colonias granulocíticus ( G - C S F ) .
89 90
h a p a r e c i d o útil e n a l g u n o s p a c i e n t e s - .
CURSO
E l curso c l í n i c o d e l a H P N e s e n o r m e m e n t e variable. E n raros casos,
e l p a c i e n t e p u e d e s u c u m b i r a esta e n f e r m e d u d e n p o c o s m e s e s d e s d e
e l p r i m e r i n i c i o d e los s í n t o m a s . O t r o s p a c i e n t e s e x p e r i m e n t a n u n
curso crónico en el que la gravedad de la enfermedad puede a u m e n -
t a r y d i s m i n u i r c o n f o r m e las c é l u l a s n o r m a l e s y l a c l o n a H P N p a r e -
cen ganar p r e d o m i n i o alternativamente. A l g u n a s veces la clona alte-
rada desaparece por c o m p l e t o y el paciente parece estar curado. Se
ha s u g e r i d o q u e el c u r s o es m á s g r u v e en n i ñ o s y u d o l e s c e n t c s '".
El desarrollo de leucemia aguda es raro pero bien documenta-
do'' 2 9 6
. El síndrome mielodisplásico t a m b i é n se observa en pacientes
con H P N ' " ' * . No sorprendentemente, el defecto parece originarse en
1
la clona H P N " .
PRONÓSTICO
C o m o e n tantas otras e n f e r m e d a d e s , las p u b l i c a c i o n e s i n i c i a l e s sobre
H P N t e n d i e r o n a s o b r e v a l o r a r a los pacientes m á s g r a v e m e n t e a f e c t a -
dos, p o r l o q u e s e c r e í a g e n e r a l m e n t e q u e e l p r o n ó s t i c o e r a m u y g r a v e .
• ERITROCITOS
C o n f o r m e los m é d i c o s d e s a r r o l l a r o n u n índice d e sospecha m a y o r acer-
ca de este t r a s t o r n o , y a m e d i d a q u e se han v u e l t o d i s p o n i b l e s m é t o d o s
s i m p l i f i c a d o s de d i a g n ó s t i c o , se d i a g n o s t i c a r o n casos más leves, y és-
tos t i e n d e n a tener una m e j o r e v o l u c i ó n u largo p l a z o . No o b s t a n t e , aún
h o y lu e n f e r m e d a d d e b e considerarse m u y seria, y la m a y o r í a de los p a -
cientes finalmente s u c u m b i r á n a sus c o m p l i c a c i o n e s . Lu c o m p l i c a c i ó n
letal más f r e c u e n t e son p r o b a b l e m e n t e los episodios t r o m b ó t i c o s c o m o
e l s í n d r o m e d e B u d d - C h i a r i . p e r o las distintas c o m p l i c a c i o n e s d e l a
pancytopenia t a m b i é n p u e d e n c o n d u c i r a la m u e r t e , y en unos pocos pa-
c i e n t e s e l e p i s o d i o t e r m i n a l h a sido e l d e s a r r o l l o d e u n u l e u c e m i a a g u -
9 7
d a . E n u n e s t u d i o d e 2 2 0 p a c i e n t e s c o n H P N c o n u n s e g u i m i e n t o tun
largo c o m o 4 6 años, l a s u p e r v i v e n c i a d e K a p l a n - M e i e r e s t i m a d a era d e l
18
6 5 % a 10 años y d e l 4 8 % a 15 años tras el d i a g n ó s t i c o ' . En o t r o e s t u -
d i o d e 8 0 p a c i e n t e s c o n s e c u t i v o s l u e v o l u c i ó n fue s i m i l a r : l a s u p e r v i -
v e n c i a m e d i a tras e l d i a g n ó s t i c o fue d e 1 0 a ñ o s , y e l 2 8 % d e los p a -
9 9
cientes sobrevivieron durante 25 a ñ o s . L o s índices de incidencia
a c u m u l a d a d e o c h o años d e las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s ( p a n c i t o p e -
nia. t r o m b o s i s y s í n d r o m e m i e l o d i s p l á s i c o l f u e r o n d e l 1 5 % . 2 8 % y 5 % ,
r e s p e c t i v a m e n t e . La escasa s u p e r v i v e n c i a se a s o c i ó c o n una e d a d supe-
rior a los 55 años en el m o m e n t o d e l d i a g n ó s t i c o , la i n c i d e n c i a de t r o m -
bosis c o m o c o m p l i c a c i ó n , l a e v o l u c i ó n a p a n c y t o p e n i a , u n s í n d r o m e
m i e l o d i s p l á s i c o o l e u c e m i a a g u d a , y i r o m b o c i t o p e n i a en el d i a g n ó s t i -
co. E l p r o n ó s t i c o para pacientes e n los q u e l a a n e m i a a p l á s i c a p r e c e d i ó
a la H P N fue m e j o r q u e el de a q u é l l o s en los q u e no se produjo'" . 1
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 C A P Í T U
Anemias megaioblásticas
Bernard M. Babior
l.a anemia megaloblástica se debe de forma más habitual a la
deficiencia de folato o cobalamina (vitamina B,,). l.a deficiencia
de folato es de origen generalmente nutricional, y puede obser-
varse en alcohólicos y en pobres ancianos pero también en pa-
cientes sometidos a hiperalimentación o hemodiálisis. En el em-
barazo, también una deficiencia leve de folato se asocia con
defectos en el cierre del tubo neural en el feto, por lo que debe-
rían administrarse siempre suplementos de folato a las mujeres
gestantes. El diagnóstico se basa en medidas de folato en suero,
lo que ofrece información sobre el nivel actual de folato. y en los
glóbulos rojos, lo que proporciona datos sobre los niveles de fo-
lato en las 6 semanas precedentes. La deficiencia nutricional de
folato se trata con ácido fólico por vía oral.
La deficiencia de folato debida a malabsnrción ocurre en
el esprúe tropical y no tropical. La deficiencia de folato debi-
da a esprúe tropical se trata con suplementos de folato más
antibióticos; en el esprúe no tropical, el tratamiento es folato
más una dieta libre de gluten.
La causa más frecuente de deficiencia de cobalamina es la
anemia perniciosa, un trastorno en el que la porción de mucosa
gástrica que contiene las células parietales se destruye a través
de un mecanismo autoinmune. Las células parietales segregan
factor intrínseco, esencial para la absorción de cobalamina, y
sin factor intrínseco se desarrolla un estado de deficiencia de
cobalamina con los años. La deficiencia de cobalamina condu-
ce no sólo a la anemia megaloblástica, sino también a una en-
fermedad desmielinizante que se manifiesta por sí sola como
neuropatía periférica, parálisis espástica con ataxia (denomi-
nada enfermedad sistémica combinada de la médula espinal),
demencia, psicosis, o una combinación de los anteriores. La de-
ficiencia "sutil" de cobalamina. manifestada como síntomas
neurnlógicos sin anemia, parece estar relativamente extendida
entre los ancianos. La incidencia de cáncer gástrico está au-
mentada por un factor de 2 a 3 en pacientes con anemia perni-
ciosa. Otras causas de deficiencia de cobalamina son la resec-
ción gástrica; la estasis de los contenidos del intestino delgado
debida a asas ciegas, estenosis, o hipomovilidad (se observa, por
ejemplo, en amiloide); o enfermedad o resección del íleon ter-
minal. Los pacientes con dieta vegetariana también se volverán
deficientes en cobalamina. El diagnóstico de la deficiencia de
cobalamina se realiza midiendo el nivel de la vitamina en san-
gre o midiendo el ácido metilmalónico en suero, el cual se acu-
mula en el torrente sanguíneo en pacientes con deficiencia de
cobalamina. La causa de la deficiencia de cobalamina con fre-
cuencia puede determinarse mediante la prueba de Schilling,
una medida de la absorción de cobalamina. En pacientes con
anemia megaloblástica nutricional, es de gran importancia es-
Los acrónimos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: BFU-E. unidades
tomadoras de nidos erilroides: SN'C. sistema nervioso central: dTMP. monofosfato
de deoxitimidina; di), dcoxiuracilo; dUMP. monofosfato de deoxiuridina: VIH. virus
de inmunodefieieneia humana: IM, intramuscular; LDH. láclalo deshidrogenasa;
VCM. volumen corpuscular medio: RM. imagen por resonancia magnética: MTHFR.
melilentelrahidrololato reductasa: AP. anemia perniciosa: PDW. anchura de distribu-
ción plaqueiaria: SAH. S-adenosithomocisteína: SAM. S- adcnosilmetionina: TC.
transcobalamina: I I I ' . trifosfato de uridina.
425
L O 3 7
tablecer si la anemia se debe a la deficiencia de folato o a la de-
ficiencia de cobalamina. porque si un paciente con deficiencia
de cobalamina se trata con ácido fólico la anemia se corregirá,
pero las alteraciones neurológicas progresarán. Los pacientes
con deficiencia de cobalamina se tratan generalmente con co-
balamina parenteral.
La anemia megaloblástica puede desarrollarse como un
trastorno agudo con rápido desarrollo de leucopenia y/o trom-
hocitopenia. La anestesia con óxido nitroso es responsable de
algunos casos de anemia megaloblástica aguda. Se observa
también en pacientes con un estado de fólico escaso en unidades
de cuidados intensivos. El trastorno semeja una citopenia in-
mune, pero esto puede descartarse mediante el examen de mé-
dula ósea, el cual exhibe un cuadro megaloblástico florido.
Otras causas de anemia megaloblástica incluyen fármacos
(p.ej., hidroxiurea, análogos de nucleósidos) y ciertos errores
congénitos del metabolismo. De estos trastornos hereditarios,
la deficiencia de transcobalamina II se descarta peculiarmen-
te porque causa una anemia megaloblástica grave en lactantes
que responden completamente a altas dosis de cobalamina: si
no se detecta a tiempo, sin embargo, sobrevendrán complica-
ciones neurológicas irreversibles. Finalmente, la anemia mega-
loblástica se observa en la anemia megaloblástica refractaria,
en una forma de síndrome mielodisplásico y en las primeras
fases de la leucemia aguda mieloblástica del tipo M6 (síndrome
de Di Guglielmo). La anemia de la anemia megaloblástica re-
fractaria a veces responde a piridoxina a muy altas dosis.
CONSIDERACIONES GENERALES
DEFINICIÓN
Las anemias megaioblásticas son trastornos causados por la síntesis al-
terada del ADN y caracterizadas por la presencia de células megaio-
blásticas. la clave morfológica de este grupo de anemias. Los precurso-
res megaloblásticos de glóbulos rojos son más grandes de lo normal y
tienen más citoplasma en relación con el tamaño del núcleo. Los pro-
megaloblastos muestran un citoplasma azul libre de granulos y una ero-
matina granular que contrasta con la textura de cristal esmerilado de su
contrapartida normal (véase VI-4). Conforme se diferencia la célula, la
cromatina se condensa más lentamente de lo nomial en agregados oscu-
ros que coalescen para dar al núcleo un aspecto característico fenestra-
do. La condensación de la cromatina hacia una masa homogénea o bien
fracasa o se retrasa. A medida que el citoplasma adquiere hemoglobina,
su creciente maduración contrasta con el aspecto inmaduro del núcleo,
un hallazgo denominadoasinemnía núcleo-ciioplásmica.
Los precursores granulocíticos megaloblásticos también son ma-
yores que los normales y muestran asineronía núcleo-citoplásmica.
con el citoplasma que parece menos maduro que el de sus contrapar-
tidas normales. Una célula característica es el meiamielocito gigante,
con un núcleo grande con forma de herradura de caballo, a veces irre-
gular en la forma, que contiene cromatina heterogénea.
Los megacariocitos megaloblásticos pueden ser anormalmente
grandes, con granulación deficiente del citoplasma. En la megalo-
blastosis grave, el núcleo puede mostrar lóbulos sueltos.
 4 2 6 SECCIÓN V ERITROCITOS

ca las roturas cromosómicas y otras alteraciones

Tabla 37-1 Clasificación de las anemias megaloblásticas 1-
que se dan en las células megaloblásticas" ".
Deficiencia de folato Anemia megaloblástica aguda Existe un grupo curioso de hallazgos que
Ingesta disminuida Exposición a óxido nitroso sugieren que la línea mcgaloblástica puede pro-
Nutrición pobre Enfermedades graves con:
Edad avanzada, pobreza, venir de un precursor más "primitivo" que en el
alcoholismo Transfusiones múltiples caso de la línea normoblástica. Los megaloblas-
Hiperalimentación Diálisis los contienen altas concentraciones de hemoglo-
Hemodiálisis Nutrición parenteral total 14
bina fetal y de isoenzima letal de timidinqui-
Niños prematuros Exposición a antagonistas débiles del
Niños con dietas sintéticas folato (p. ej., trimetoprim. o bajas dosis nasa". Como los megaloblastos. las B F U - E
de metotrexato) (véase el Cap. 38) que crecen en un medio con-
Anemia por leche de cabra Fármacos dicionado por monocitos son ricas en cadenas
Absorción alterada Inhibidores de la dihidrofolalo reducfasa gamma de globina y parecen megaloblásticas.
Esprúe no tropical Antimetabolites
Esprúe tropical Inhibidores de la síntesis de deoxmucieótidos pero las B F U - E de la misma fuente pero que
Otra enfermedad del intestino crecen con linfocitos T parecen normales y con-
delgado Miscelánea tienen la proporción habitual de cadenas gamma
Aumento de las necesidades Anticomiciales
Embarazo Anticonceptivos orales
de globina"''". La relación entre estas observa-
Aumento del recambio celular Otros ciones y la patogénesis de las anemias megalo-
Anemia hemolltica crónica Errores congénitos blásticas nutricionales está por determinar.
Dermatitis extoliativa Deficiencia de cobalamma
Deficiencia de cobalamma Enfermedad de Immerslund-Grásbeck
Absorción alterada Deliciencia congènita de factor intrinseco A S P E C T O S CLÍNICOS
Causas gástricas Deficiencia de transcobalamina II
Anemia perniciosa Errores del metabolismo del folato Todas las anemias megaloblásticas comparten
Gastrectomia Malabsorción congènita de folato
cienos aspectos clínicos generales. Como la
Síndrome de Zollinger-Ellison Deficiencia de dihidrololato reductasa
Deficiencia de /v^-metil FH,: homocisteína anemia se desarrolla lentamente, produce pocos
Causas intestinales
Resección o enfermedad ileal metiltransferasa
síntomas hasta que el hematócrito está grave-
Síndrome del asa ciega Errores del metabolismo de la cobalamina mente descendido. Cuando aparecen los sínto-
Gusanos marinos Síndromes de "mutantes de cobalamma" mas, son los de la anemia: debilidad, palpita-
Insuficiencia pancreática con homocisteinuria
Ingesta disminuida ción, fatiga, astenia y disnea. Palidez intensa y
Otros
Vegetariana Aciduria orótica hereditaria
ligera ictericia se combinan para producir una
Síndrome de Lesch-Nyhan piel que se denomina amarillo-limón. Los re-
Anemia megaloblástica con respuesta cuentos de leucocitos y plaquetas pueden tam-
a tiamma bién ser bajos, pero raramente causan problemas
Inexplicadas
Anemia diseritropoyética congenita
clínicos. Detalles de las manifestaciones clíni-
Anemia megaloblástica refractaria cas se dan en las secciones de las formas especí-
Eritroleucemia ficas de anemia megaloblástica más adelante en
este capítulo.
ETIOLOGÍAY PATOGÉNESIS
A S P E C T O S DE LABORATORIO
Las causas de anemia megaloblásticas se enumeran en la Tabla 37-1.
Hasta ahora las más (recuentes de éstas son la deficiencia de folato y Células sanguíneas
la deficiencia de cobalamina. Las células megaloblásticas tienen mu-
cho más citoplasma y ARN que sus contrapartidas normales, pero tie- Todas las líneas celulares csián afectadas. Los eritrocitos varían am-
1
nen una cantidad relativamente normal de ADN -". sugiriendo que los pliamente de tamaño y forma, suelen ser grandes y ovales, y en casos
constituyentes citoplásmicos (ARN y proteína) se sintetizan más de- graves pueden mostrar un punteado basófilo y restos nucleares (cuer-
prisa que el ADN. Apoyando esta conclusión está la evidencia de que pos de Howell-Jolly. anillos de Cabotl. El recuento reticulocitario es
la maduración de los precursores megaloblásticos está retrasada La 1
bajo. Cuanto más grave la anemia, más pronunciados los cambios mor-
46
síntesis del ADN está alterada , la migración del bucle de replica-
ción del ADN y la unión de los fragmentos de Okazaki está retrasa-
7 6
da , y la fase S está prolongada .
La lentitud en la replicación del ADN en las anemias megaloblás-
ticas por deficiencia de folato y cobalamina parece que se origina por
un fallo de la conversión dependiente de folato de dUMP a dTMP (véa-
se Cap. 34). A causa de este fallo, y del hecho de que la polimerasa del
ADN tiene dificultad en distinguir dl'TP de dTTP. se incorpora dUTP
en vez de dTTP en el ADN de las células deficientes en folato*'. Re-
conocido el error, las células intentan reparar el ADN mediante la sus-
titución de uridina con timidina. pero estos intentos de reparación tien-
den a fallar por la misma razón que el UTP fue incorporado en el ADN
en primer lugar. El resultado es un esfuerzo frustrado de reparar el ADN
que conduce finalmente a la fragmentación de ADN seguida de la
muerte celular.
F.l di' normalmente inhibe la incorporación de timidina tritiada en
el ADN. probablemente a causa de que se convierte vía dUMP —»
dTMP en dTTP no marcado que compile con la timidina tritiada. En
las células megaloblásticas. este efecto de dU está altamente dismi-
nuido. Este hallazgo es consistente con una alteración en la reacción
dUMP —* dTMP en las células megaloblásticas. y es la base para la
prueba de supresión del dU descrita abajo. Este modelo también expli- Figura37-1.Neutrófilomegaloblásticohipersegmentado. X 1.500.
 CAPÍTULO 37 • ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
fológicos en ios glóbulos rojos. Cuando el hemalócrilo es inferior al
20'*. los glóbulos rojos con núcleos megaloblásticos. incluyendo algún
promegaloblasto. puede aparecer en la sangre. La anemia es macrocí-
tica ( V C M = I(K) fl a 150 fl o más), aunque la coexistencia de defi-
ciencia de hierro, rasgo talasémico o inflamación pueden evitar la ma-
crocitosis". La macrocitosis ligera es con frecuencia el signo más
precoz de la anemia megaloblástica.
Los núcleos neutrofílicos tienen con frecuencia más de los 3 a 5
lóbulos habituales" (Fig. 37-1). Típicamente, más del 59< de los neu-
trófilos tienen 5 lóbulos, y las células pueden aparecer con seis o más
lóbulos, morfología nunca vista en los neutrófilos normales. F.n las
anemias megaloblásticas nutricionales, los neutrófilos hipersegmen-
19,2
lados son un signo precoz de megaloblastosis ", y persisten en la
1
sangre durante muchos días tras el tratamiento-' . Los cromosomas es-
4l ü 2 :
tán elongados y rotos . El tratamiento específico corrige estas al-
teraciones, generalmente en 2 días, aunque alguna tarda meses en de-
1
saparecer ". Las plaquetas son ligeramente más pequeñas que las
2
normales y varían más en tamaño (PDW aumentado) '.
Médula
El aspirado medular es celular y muestra cambios megaloblásticos
claros, especialmente en la serie eritroide. Los sideroblastos están
aumentados en número y contienen mayor número de granulos de
hierro. El índice de precursores mieloides a eritroides (índice M/E)
cae a 1:1 o más bajo, y las reservas granulocílicas pueden estar des-
cendidas"'. En casos graves, los promegaloblastos que contienen un
número anormalmente elevado de figuras mitóticas son abundantes.
El contenido macrofágico de hierro está frecuentemente aumentado.
Morfología atípica en la anemia megaloblástica. Bajo ciertas cir-
cunstancias, la anemia megaloblástica puede escaparse al diagnóstico a
causa de que su morfología característica no se exprese perfeelamente.
Anemia microcítica coexistente. Cuando se combina con una ane-
mia microcílica. muchos aspectos de la anemia megaloblástica pueden
2
enmascararse '. La anemia podría ser normocílica o incluso microcítica.
mientras el frotis puede mostrar tanto mierocilos como macroovalocitos
(una "anemia dimórfica") o microcitos solos si el componente micro-
cítico es suficientemente importante. La médula puede contener mega-
26
loblastos "intennedios" . que son más pequeños y con menor aparien-
cia "megaloblástica" que la habitual. En este tipo de anemia mixta, el
componente microcítico es generalmente anemia por deficiencia de hie-
rro", pero puede ser talasemia minar o la anemia de la enfermedad CIÓ-
7
nica"*- . Incluso cuando se enmascara por una anemia microcílica. una
anemia megaloblástica mostrará generalmente neutrófilos hiperseg-
mentados en la sangre y metamielocitos y bandas gigantes en la médu-
28
la, y los niveles de mieloperoxidasa neutroíílica serán altos .
El componente mcgaloblásiico de una anemia mixta con defi-
ciencia de hierro puede a veces no detectarse, y el paciente puede tra-
tarse sólo con hierro. En este caso la anemia responderá sólo parcial-
mente al tratamiento, y los aspectos megaloblásticos emergerán
conforme los depósitos de hierro se llenen.
Anemia megaloblástica incompleta. Si un paciente con una ane-
mia megaloblástica completa recibe cobalamina o folato antes del as-
pirado medular, la anemia persistirá pero los cambios megaloblásti-
cos pueden oscurecerse. Los cambios megaloblásticos atenuados se
observan también en pacientes con anemia megaloblástica precoz, en
pacientes con infección coexistente. o después de una transfusión.
Anemia megaloblástica mal diagnosticada como leucemia aguda.
Ocasionalmente, una anemia megaloblástica muy grave puede produ-
cir una morfología medular tan abigarrada como para confundirse con
leucemia aguda, especialmente si la médula no presenta los megalo-
blastos clásicos y despliega como tipo celular principal los precursores
de células blancas megaloblásticos abigarrados que en un contexto
morfológico típico apoyarían el diagnóstico de una anemia megalo-
blástica. En algunos casos, no existe maduración de la serie eritroide.
y el pronormoblasto megaloblástico predomina en la médula, origi-
nando la posibilidad de una leucemia eritroide.
427
Cambios megaloblásticos en otras células
En la mayoría de las formas de anemia megaloblástica. las alteraciones
filológicas que recuerdan la megaloblastosis pueden aparecer en otras
células proliferantes. Las células epiteliales de la boca, estómago, intes-
tino delgado y cérvix uterino pueden parecer megaloblásticas. apare-
ciendo más grandes que sus contrapartidas normales y conteniendo nú-
2 2
cleos alípicos de apariencia inmadura '' '\ A veces es difícil distinguir
estos cambios "megaloblásticos" de aquéllos de los tumores malignos.
Cambios químicos en los líquidos corporales
Los niveles plasmáticos de bilirrubina. hierro y ferritina están algo
30
aumentados . Las LDH-1 y LDH-2 séricas están marcadamente ele-
vadas, aumentando con la gravedad de la anemia' . En la anemia me-
galoblástica la LDII-1 es mayor que la LDH-2. mientras que en otras
2
anemias la LDH-2 es mayor que la L D I I - 1 ' . Los niveles de murami-
dasa sérica (iisozima) están también altos", mientras que la transami-
4
nasa glutámico oxalacética sérica es normal' . Los niveles de eritro-
poyetina se elevan, pero menos que en otras anemias de gravedad
similar". Sorprendentemente, los niveles elevados de critropoyetina
caen bruscamente tras I día desde el comienzo del tratamiento, un in-
tervalo demasiado corto, para afectar al hematócrito.
Citocinética
La anemia megaloblástica se asocia con dos alteraciones fisiopatoló-
gicas: la eritropoyesis ineficaz y la hemolisis. La eritropoyesis inefi-
caz causa aumentos en el índice de precursores de glóbulos rojos/re-
1
ticulocitos. recambio de hierro plasmático" . LDH-1 y L D H - 2 " y
bilirrubina "precozmente marcada"'". La hemolisis extramedular
también se da en la anemia megaloblástica. con una duración de la vi-
da del glóbulo rojo disminuida entre un 309r y SOV.
El aumento de muramidasa sérica en la anemia megaloblástica pue-
de estar causado por un recambio granulocítico aumentado", posible-
mente inducido por la desintegración de los precursores granulocíticos
en la médula (granulopoyesis ineficaz). F.n la deficiencia de cobalami-
na. la producción de plaquetas es sólo un lO'r de la esperada por la ma-
4
sa megacariocítica ". quizá reflejando trombopoyesis ineficaz. Las pla-
41
quetas en la deficiencia de cobalamina están alteradas funcionalmente .
DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
La deficiencia de folato está causada por: I) deficiencia en la dieta. 2) ab-
sorción alterada y 3) aumento de los requerimientos (véase Tabla 37-1).
Aporte disminuido causado por una nutrición pobre
Una dieta inadecuada es la principal causa de la deficiencia de folato.
Como las reservas de folato son pequeñas, la deficiencia se desarro-
lla rápidamente en las personas mal nutridas, típicamente el anciano,
el pobre y el alcohólico. La deficiencia de folato también puede ocu-
42
rrir durante la hiperalimentación o hemodiálisis. donde el folato se
4
pierde en el líquido de diálisis '. La deficiencia subclínica de folato se
44
ha documentado en la gastrectomía subtoial . La deficiencia de fola-
to puede darse en niños prematuros, especialmente con infección,
45
diarrea o anemia hemolítica ; en niños con dieta sintética por errores
46
congénitos , y en niños que crecen con leche de cabra, la cual es po-
4
bre en folato ". La destrucción de folato a través de un cocinado ex-
cesivo puede agravar la deficiencia de folato (véase Cap. 30).
En cirrosis alcohólica. la anemia megaloblástica está causada gene-
ralmente por la deficiencia de folato" . Además, el alcohol puede dismi-
nuir de forma aguda el folato sérico, incluso si los depósitos de folato es-
4
tán llenos ", y acelerará el desarrollo de anemia megaloblástica en alguien
M
con deficiencia inicial de folato" . El alcohol causa supresión medular
 428
aguda, con disminuciones en los niveles de reticulocitos. plaquetas y
4952 5
granulocitos - '; vacuol¡/ación reversible de los precursores eritroides
54
y mieloides . y disfunción de los granulocitos . Estos cambios se dan 54
incluso si se administran grandes dosis de folato con el alcohol".
Aporte disminuido causado por absorción alterada
Esprúe no tropical. El esprúe no tropical (enfermedad celíaca
en los niños) se relaciona con la ingestión de gluten de trigo"'. Pato-
lógicamente, el esprúe no tropical muestra atrofia c inflamación cró-
nica de la mucosa del intestino delgado, más grave a nivel proximal.
Los hallazgos pueden incluir pérdida de peso, glositis (típica de la de-
ficiencia de folato) y otros signos de una deficiencia generalizada de
vitaminas, diarrea y la salida de heces voluminosas, débilmente colo-
readas, con un inusual mal olor. Puede observarse también deficien-
cia de hierro, hipocalcemia. osteoporosis y osteomalacia.
La malabsorción de folato se da en la mayoría de los pacientes
575 8
con este trastorno . Los niveles séricos de folato son bajos"-*", y la
anemia megaloblástica se da con frecuencia.
Esprúe tropical. El esprúe tropical es endémico en las Indias Oc-
cidentales, sur de la India, partes del sur de África y Sureste Asiático.
Puede ser adquirido por viajantes a esas regiones y persiste durante
61
muchos años tras el regreso . El esprúe tropical se corrige rápida-
mente mediante tratamiento con folato. incluso aunque la deficiencia
de folato no origine la enfermedad. La etiología del esprúe tropical es
desconocida, aunque la infección se sugiere por la respuesta de la en-
2 1
fermedad a los antibióticos* -* .
Clínica y patológicamente, el esprúe tropical es como el esprúe
no tropical, excepto que el esprúe tropical es más grave en el intesti-
64
no delgado distal . Por lo tanto, el esprúe tropical generalmente con-
6
duce a deficiencia de cobalamina '. y debería considerarse seriamente
como una causa de deficiencia de cobalamina en los primeros resi-
dentes de los trópicos, incluso aunque huyun estado fuera de los trópi-
cos durante 20 o más años. Lu mulabsorción de folato también puede
ocurrir"', posiblemente debido a que el intestino afectado no puede des-
67
conjugar los poliglutamatos de folato . La anemia megaloblástica es
por lo tanto muy frecuente en esta enfermedad ", y puede ser debida
tanto a deficiencia de folato como de cobalamina.
Oíros trastornos intestinales. La malabsorción de ácido fólico se
6
observa frecuentemente en la enteritis regional ', tras resecciones ex-
69
tensas de intestino delgado , en la infiltración linfomatosa o leucémi-
7
ca del intestino delgado ", en la enfermedad de Whipple"". en la csclc-
71
rodermia y amiloidosis y en la diabetes mellitus . Las infecciones
bacterianas sistémicas también impiden la absorción de folato '.
Necesidad aumentada de folato
Embarazo''. Durante el embaru/o. la necesidad de folato aumen-
ta de cinco a diez veces debido a la transferencia de folato hacia el feto
75
en crecimiento , lo cual vaciará los depósitos matemos de folato in-
cluso desenmascarando una deficiencia grave de folato en la madre'*.
Mayores incrementos pueden derivarse de la presencia de múltiples fe-
tos, una dieta pobre, infección, anemia hemolítica coexistente o medi-
cación anticomicial. La lactancia agrava la deficiencia de folato . Por
ello, la deficiencia de folato es muy frecuente en el embarazo ", y es la
principal causu de anemia megaloblástica en la gestación .
La deficiencia de folato. sin embargo, es difícil de diagnosticar
en el embarazo porque sus signos están tapados por los cambios he-
matológicos normales de la gestación. Durante el embarazo, se de-
sarrolla una "anemia" fisiológica debido al incremento en el volu-
men plasmático que es sólo parcialmente compensado por un
aumento de la masa de glóbulos rojos (Fig. 37-2): los niveles de he-
moglobina caen hasta 10 g/dl. Esta anemia se asocia con una macro-
citosis fisiológica: se producen elevaciones en el V C M de 20 fl. aun-
que el promedio a término es de 4 ti*". Los niveles de folato sérico y
eritrocitario caen de forma sostenida durante el embarazo incluso en
1
las mujeres bien nutridas* . Todos estos cambios son pistas falsas
SECCIÓN V • ERITROCITOS
que sugieren la deficiencia de folato incluso cuando los niveles de
folato son normales. Por el contrario, los neutrófilos hipersegmentu-
dos. generalmente una pista fiable de anemia megaloblástica precoz,
2
están ausentes en la anemia megaloblástica precoz de la gestación* .
En muchos casos, el único hallazgo que puede distinguir fiablemen-
te lu anemia fisiológica de la gestación de la deficiencia de folato es
una médula megaloblástica.
Recambio celular aumentado. A causa del recambio celular me-
dular aumentado, la necesidad de folato aumenta bruscamente en la ane-
mia hemolítica crónica*'". Durante los brotes de hemolisis aguda que
pueden darse en estas anemias, la médula puede hacerse megaloblástica
en unos días. A veces, el tratamiento con folato tiene éxito sólo si se ad-
ministran dosis inusualmente grandes (hasta 25 mg/día) '- . 8 84
La deficiencia de ácido fólico puede originarse en la dermatitis e.x-
foliativa crónica, en la que pueden producirse pérdidas de folato de 5
5
a 20 meg/día* . Los pacientes con psoriasis que se tratan con metotre-
xato tienen una razón añadida para desarrollar signos de deficiencia de
folato. Prctratando a dichos pacientes con folato pueden prevernirse
estos signos sin alterar el efecto terapéutico del metotrexato . 85
ASPECTOS CLÍNICOS
El cuadro clínico de la deficiencia de folato incluye todas las mani-
festaciones no específicas de la anemia megaloblástica descritas
arriba más los siguientes aspectos específicos: 1) una historia y es-
tudios de laboratorio que indican deficiencia de folato. 2) ausencia
de signos neurológicos de deficiencia de cobalamina (véase "Defi-
ciencia de cobalamina)"* y 3) una respuesta completa a dosis fisio-
lógicas de folato.
ASPECTOS DE LABORATORIO
El indicador más rápido de deficiencia de folato es un folato sérico
bajo. El folato sérico sigue de cerca al aporte de folato. así que un fo-
lato sérico bajo (por debajo de alrededor de 3 mg/ml) puede indicur
6 sólo una caída en el aporte de folato durante los últimos días prece-
2
dentes ". De forma similar, un folato sérico bajo se elevará rápida-
mente con la realimentación, así que el suero debería congelarse
pronto en caso de ser necesaria una prueba más tarde.
Un mejor indicador del estado del folato tisular es el folato eritro-
1
citario "'. que se mantiene relativamente sin cambios mientras el gló-
72
bulo rojo circula, y así refleja el recambio de folato durante los 2 a 3
7
meses precedentes. El folato eritrocitario está generalmente bastante
bajo en la anemia megaloblástica por deficiencia de folato. Está tam-
bién bajo, sin embargo, en más del 50% de pacientes con anemia me-
87
galoblástica por deficiencia de cobalamina . y por lo tanto no puede
utilizarse para distinguir entre estns dos deficiencias. Por el contrario,
el folato eritrocitario puede ser normal en el estado megaloblástico
que se observa, con frecuencia con poca anemia acompañante, en la
deficiencia de folato de desarrollo rápido (véase "Anemia megaloblás-
tica aguda" más adelante en este capítulo) . 88
La prueba de supresión del dU. comentada en extenso en la
77 "Prueba de supresión del d U " más udelunte en este capítulo, se utili-
7 za en la investigación sobre mecanismos patogénicos en estados me-
79 galoblásticos. Añade poco a la evaluación clínica de una anemia me-
galoblástica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La macrocitosis se da en el alcoholismo sin anemia megaloblástica.
enfermedad hepática, hipotiroidismo. anemia aplásica. ciertas formas
de mielodisplasia. embarazo y cualquier enfermedad asociada con
una reticulocitosis (p. ej.. anemia hemolítica autoinmune). pero en es-
tas enfermedades el V C M raramente supera los 110 fl.
Se han publicado alteraciones ncuropsiquiátricas mal definidas que responden al trata-
89 g|
miento con folato en paeienies con deficiencia de folalo - .
 Una respuesta hematológica completa a dosis fisiológicas de folato
(p. ej.. 200 pg diarios) distingue la deficiencia de folato de la deficiencia
de cobalamina. en la cual hay respuesta sólo con dosis farmacológicas
de folato (p. ej.. 5 mgAlía)-*'. Esto no se recomienda como prueba diag-
nóstica, porque pueden producirse problemas neurológicos en pacientes
deficientes en cobalamina tratados sólo con folato. La cobalamina pue-
1 677C —» T de la metilentetrahidrofolato reductasa también tienen una
de producir una respuesta parcial en la deficiencia de folato ™.
El diagnóstico de esprúe no tropical se apoya en: I) la demostra-
ción de malabsorción. 2) una biopsia yeyunal demostrando la atrofia
de vellosidades y 3) la respuesta a una dieta libre de gluten. En el
80% de los pacientes, una dicta libre de gluten revertirá gradualmen-
57
te el trastorno funcional, corrigiendo la malabsorción de folato .
EFECTOS N0 HEMAT0LÓGIC0S DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO
Los problemas hematológicos asociados con la deficiencia de folato
se han reconocido durante décadas. Recientemente, sin embargo, la
deficiencia de folato se ha relacionado con un número de trastornos
serios que no afectan al sistema hematopoyético. Estos trastornos,
además, se observan con niveles de folato generalmente reconocidos
como bajos-normales. Incluyen alteraciones congénitas. síndromes
de locus frágil, y. el más frecuente de lodos, ateroesclerosis.
Alteraciones del cierre del tubo neural
Existe una estrecha relación entre la deficiencia leve de folato y alte-
raciones congénitas del feto, sobre todo defectos en el cierre del tubo
neural. pero también alteraciones que afectan al corazón, tracto uri-
74 0
nario, extremidades y otras localizaciones '' '". Las mutaciones que
afectan a enzimas del metabolismo del folato. especialmente la muta-
96
ción común 677C -» T del gen de la MTHFB? , también predispo-
nen a alteraciones congénitas.
Enfermedad vascular
Un nivel de homocisteína levemente elevado es un factor de riesgo
mayor para la ateroesclerosis y la trombosis venosa, posiblemente de-
07
bido a un efecto sobre el endotelio vascular **. Los niveles de homo-
cisteína pueden disminuirse con los suplementos de folato. cobalami-
na y piridoxina. reduciendo posiblemente el riesgo de enfermedad
100
vascular "". Es curioso que la mutación 677C —> T MTHFR. que ori-
gina una enzima termolúbil. no tenga efecto en la incidencia de la en-
10
fermedad vascular'"- '.
Cáncer de colon
Un estudio grande de enfermeras de U.S. indicó que el suplemento
con folato a más de 400 pg por día reduce la incidencia de cáncer de
4
colon en un 3 1 % ' " . Este hallazgo tiene implicaciones importantes
para la salud pública. Los individuos homocigotos para la mutación
incidencia disminuida de cáncer de colon comparada con los hetero-
cigotos para la 677C —* T y los controles normales".
TRATAMIENTO. CURSO Y PRONÓSTICO
El folato se administra generalmente por vía oral de I mg a 5 mg dia-
rios, aunque I mg es generalmente suficiente. Con esta dosis, la ane-
mia se corrige generalmente incluso en pacientes con malabsorción.
Igualmente se dispone de una preparación parenteral que contiene
5 mg/ml de folato.
El tratamiento para el esprúe tropical consiste en las dosis habi-
tuales de folato. más cobalamina si está indicado. Para prevenir la re-
caída, el tratamiento debería mantenerse durante al menos 2 años.
Los antibióticos de amplio espectro son adyuvantes de utilidad, aun-
que los antibióticos solos fracasan en la corrección de la enfermedad.
Es esencial que a las mujeres gestantes se les administre al menos
15 7
400 pg de folato al día" "' . Por la posibilidad de no reconocer una
deficiencia de cobalamina debido a la administración de folato. la ane-
mia perniciosa en el embarazo es rara'"*, y en las mujeres gestantes
con riesgo de deficiencia de cobalamina (p.ej.. vegetarianas estrictas o
pacientes con malabsorción) la deficiencia se previene fácilmente con
I mg de vitamina B,,. administrada parenteralmente cada 3 meses du-
rante el embarazo.
Las dosis terapéuticas de folato corregirán parcialmente las alte-
raciones hematológicas de la deficiencia de cobalamina. pero las ma-
nifestaciones neurológicas pueden progresar, con resultados desas-
trosos"*'. Por lo tanto, es esencial evaluar tanto el estado de folatos
como el estado de cobalamina precozmente en el estudio de una ane-
mia megaloblástica. Si el tratamiento es urgente y la naturaleza de la
deficiencia es incierta, se puede administrar tanto folato como coba-
lamina tras haberse obtenido muestras para estudio.
Los pacientes que reciben tratamiento con metotrexato en bajas
dosis como inmunosupresor pueden desarrollar efectos secundarios,
el peor de los cuales es la hepatotoxicidad. La incidencia de efectos
secundarios, incluyendo hepatotoxicidad. se ha correlacionado con
 430 SECCIÓN V
01
niveles reducidos de folato" ". Éstos pueden prevenirse mediante la
administración de ácido fólico o folínieo sin ninguna reducción en el
efecto terapéutico del metotrexato en bajas dosis.
DEFICIENCIA DE COBALAMINA
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Los trastornos que conducen a la deficiencia de cobalamina se enu-
meran en la Tabla 37-1.
Aporte disminuido causado
por la alteración de la absorción
La deficiencia de cobalamina suele ser resultado de una absorción
defectuosa, más habitualmente AP. una enfermedad en la que no se
produce factor intrínseco. Hay otras muchas causas de absorción
defectuosa de cobalamina. que afectan al estómago, páncreas o intes-
tino delgado.
Trastornos gástricos. Anemia perniciosa'"', l.a anemia perni-
ciosa es una enfermedad de comicn/o insidioso que generalmente
empieza en la mediana edad o más tarde (generalmente después de
los 40 años). En esta enfermedad, la secreción de factor intrínseco no
se produce debido a la atrofia de la mucosa gástrica. La anemia per-
niciosa es una enfermedad autoinmune. La atrofia gástrica de la AP
probablemente resultu de la destrucción inmune de la porción secre-
tora ácidu y pepsínica de la mucosa gástrica.
En pacientes con anemia perniciosa se producen anticuerpos que
reconocen a lu ATPasa H 7 K \ la cual se sitúa en lu membrana secre-
tora de la célula parietal. Estos anticuerpos anticélula parietal apare-
cen en alrededor del 60% de los pacientes con gastritis atróllca simple
y del 90'7< de pacientes con AP. pero en sólo el 596 de una población
1 5
aleatoria entre 30 y 60 años de edad "'" . Los anticuerpos anticélula
parietal también se producen en un porcentaje significativo de pacien-
6
tes con enfermedad tiroidea" . Por el contrario, los pacientes con AP
tienen una incidencia mayor de la esperada de anticuerpos contra el
epitelio tiroideo, linfocilos y células del túbuiocolector renal"'"*.
Los anticuerpos contra el factor intrínseco (anticuerpos "tipo I", o
"bloqueantes") o contra el complejo factor intrínseco-cobalamina (an-
ticuerpos "tipo I I " o "de unión") son altamente específicos de los pa-
cientes con A P " " . Los anticuerpos bloqueantes, que previenen la for-
mación del complejo factor intrínseco-cobalamina por la unión de sus
m
receptores ¡leales, se encuentran en el 70% de los sueros de A P ,
mientras que los anticuerpos de unión, que evitan el complejo factor
intrínseco-cobalamina en su unión a sus receptores ¡leales, se encuen-
tran en alrededor de la mitad de los sueros que contienen anticuerpos
bloqueantes. En la segunda parte de la prueba de Schilling (explicada
más adelante) estos anticuerpos pueden producir un resultado falso-
120
positivo por interferir con la acción del factor inlrínseco exógeno .
No se cree que los anticuerpos anticélula parietal, sin embargo, se-
an responsables de la patogénesis de la AP. porque no tienen acceso a la
ATPasa H7K'. la cual se localiza en el lado l u i i i i i i . i l de la célula parie-
tal. Más bien, estudios en ratones han sugerido que la atrofia gástrica en
la anemia de la AP está causada por células T CD4+ cuyos receptores
reconocen a la ATPasa HVK*. Así. los ratones BALB/c timectomizados
desarrollan una gastritis atrófica autoinmune similar a aquélla vista en
los pacientes con AP. y las células T CD4+ de estos ratones producen
21 125
gastritis atrófica cuando se inyectan en ratones desnudos' ' .
Algunos hallazgos en personas apoyan la ¡dea de que las células T
son responsables de la atrofia gástrica en la AP. Primero, los linfocitos
de los pacientes con AP son hiperrespondedores a antígenos gástri-
12
cos '. Segundo, la correlación entre los anticuerpos anticélula parietal
Kl término anemiíi perniciosa es a veces utilizado como sinónimo de deficiencia de co-
balamina. pero deberla reservarse para la enfermedad que resulla de la secreción defec-
tuosa de factor intrínseco por una mucosa gástrica atrófica.
• ERITROCITOS
2
y la AP no es perfecta"'" ''. Finalmente, la incidencia de AP es mayor
que la esperada en pacientes con agammaglobulinemia, incluso aunque
125
su suero no contenga ninguno de los anticuerpos típicos de la A P .
Otras enfermedades aiitoinmunes. Los anticuerpos anticélula pa-
rietal y la AP son inesperadamente frecuentes en pacientes con otras
2 1
| enfermedades auloinmunes' ' , incluyendo trastornos tiroideos auto-
127
inmunes (tirotoxicosis. hipotiroidismo y tiroiditis de Hashimoto) ,
diabetes mellitus tipo I. hipoparatiroidismo , enfermedad de Addi-
12
son, hipofisitis posparto ", colitis ulcerosa'"', vitíligo" , agammaglo- 1
12
bulinemia adquirida ', infertilidad en mujeres por debajo de los 40
2 1
años" e hipospermia c infertilidad en varones ". La coexistencia de
estas enfermedades con AP es una evidencia más de que la AP es una
enfermedad autoinmune.
Predisposición hereditaria a la anemia perniciosa. Se puede he-
redar una predisposición a la AP. La enfermedad está asociada con los
J 1
tipos de HLA A2. A3. B7 y B 1 2 " y con el grupo sanguíneo A . " La
AP y los anticuerpos anticélula parietal se dan más frecuentemente
1
que lo esperado en las familias de pacientes con A P " ' . En un estudio,
la atrofia gástrica se encontró en más del 30% de los familiares de pa-
cientes con AP: de estos parientes, el 65% tenía anticuerpos anticélu-
7
la parietal y el 22% tenía anticuerpos antifactor intrínseco" . La AP
ocurre con relativa frecuencia en europeos del norte (especialmente
12
escandinavos)"" y africanos americanos '"'*, pero es infrecuente en
asiáticos. En africanos americanos, la enfermedad tiende a comenzar
en edad temprana, observándose con mayor frecuencia en mujeres, y
124 131
con frecuencia grave - '.
El estómago y el intestino en la anemia perniciosa. Las manifesta-
ciones gástricas en la AP incluyen aclorhidria. deficiencia adquirida de
factor intrínseco demostrable mediante la prueba de Schilling y au-
mento en lu incidencia de ciertos tumores malignos: alrededor de dos
veces el incremento en la incidencia de cáncer gástrico, similares in-
crementos en la incidencia de ciertas neoplasias hematological y un au-
1 l4
mento en la incidencia de carcinoide gástrico "' ". La aclorhidria pue-
de preceder a la pérdida de secreción de factor intrínseco y el desarrollo
141
de la AP en muchos años . Se da si el pll del jugo gástrico tras esti-
mulación con pentagastrina (6 pg/kg subcutáneamente) permanece por
encima de 3.5 y no disminuye más de 1 unidad de pH. La ausencia de
aclorhidria excluye el diagnóstico de AP. Sin embargo, la medida de la
secreción de ácido gástrico ha sido sustituida por los niveles de cobala-
a
mina sérica y ácido metilmalónico y por la prueba de Schilling .
Helicobacter pylori, un microorganismo que infecta la mucosa
gástrica, se ha identificado como causa principal de gastritis y úlceras
pépticas. La evidencia es contradictoria, sin embargo, respecto al pa-
pel de H. pylori en la AP. En dos estudios, los cultivos de biopsias
gástricas mostraron una incidencia muy baja de infección por H. py-
1 4 1 4 4
lori en pacientes con A P ' . En uno se publicó que los anticuerpos
ami-//, pylori se encontraban sólo en una pequeña fracción de sueros
de estos pacientes; en el otro, sin embargo, estos anticuerpos estaban
presentes en la mayoría de los sueros con AP. indicando que la mayo-
ría de los pacientes descritos en ese estudio habían estado infectados
previamente. Si H. pylori participa o no en la patogénesis de la AP es
en el momento actual una pregunta abierta.
Los niveles plasmáticos en ayunas de gastrina son altos en la ma-
yoría de los pacientes con AP. mientras que los niveles de somatostati-
145,14
na son bajos ''. En las biopsias de estómagos con AP. sin embargo,
la gastrina y somatostatina fúndicas eran elevadas, correlacionándose
con incrementos en las células argirótilas en las criptas básales; la gas-
trina antral y la somatostatina eran normales. Los niveles de gastrina
147
son también altos en la aclorhidria simple sin A P .
El estómago muestra alteraciones histológicas características en la
AP (Fig. 37-3). La mucosa del cardias y fundus está atrófica. con po-
cas células parietales o principales (es decir, secretoras de pepsina). La
14
mucosa afectada está infiltrada con linfocitos * y células plasmáticas.
Por el contrario, la mucosa antral y pilórica es normal. La atrofia gás-
trica es parcialmente reversible con tratamiento glucocorticoide. con
alguna regeneración y retorno de la secreción de factor intrínseco, una
14
evidencia más de la naturaleza autoinmune de la AP ''.
 CAPÍTULO 37 • ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Los cambios megaloblásticos reversibles medianic cobalamina se
observan en el epitelio gastrointestinal. Las células recogidas con la-
vado son grandes"" y muestran núcleos atípicos que recuerdan cam-
151
bios malignos precoces . La biopsia de intestino delgado muestra
mitosis disminuidas en las criptas, acortamiento de las vellosidades,
cambios megaloblásticos en las células epiteliales c infiltración de la
lámina propria * . F.stos cambios pueden dar cuenta de la ocasional
1 2
malabsorción de D-xylosa y caroteno en la A P ' " .
Síndromes por gaslreclomía. La cirugía gástrica conduce con fre-
cuencia a anemia. La más frecuente es la anemia por deficiencia de hie-
rro, pero también puede existir deficiencia de cobalamina con anemia
megaloblástica. Después de una gaslreclomía total, la deficiencia de
cobalamina se desarrollará en 5 ó 6 años porque la operación extirpa la
51
fuente de factor intrínseco' . El retraso entre la cirugía y el comienzo
de la deficiencia de cobalamina refleja el tiempo necesario para vaciar
los depósitos de cobalamina tras el cese de la absorción de cobalamina.
Después de una gastrectomta parcial, pocos pacientes muestran
deficiencia de cobalamina. pero alrededor del 5% tienen megaloblas-
tosis intermedia, aproximadamente del 25% al 509Í tienen niveles ba-
jos de cobalamina sérica, y muchos tienen disminuida la secreción de
Normal
Anemia
perniciosa
Figura 37-3. Histología gástrica en la anemia perniciosa. Izquierda, fundus normal. La
mucosa gruesa está empaquetada con glándulas gástricas compuestas en su mayor
pane de células principales y células parietales. Las células secretoras de moco están
concentradas en los cuellos de las glándulas. Derecha, fundus en la anemia perniciosa.
Las glándulas gástricas en la mucosa atrófica son escasas y consisten principalmente
de células secretoras de moco: la mucosa está densamente infiltrada por linfocitos.
431
SEGUNDO HUÉSPED
INTERMEDIARIO (PESCADO)
Figura 37-4. Ciclo vital de Diphyllobothrium latum. El círculo interior representa las
etapas de desarrollo del parásito: 1) gusano adulto; 2) huevos: 3) huevo embrionado
(coracidio); 4) larva procercoide; 5) larva plerocercoide. El círculo exterior muestra el
primer huésped intermediario (Cyclops). el segundo huésped intermediario (pescado),
y el huésped definitivo (hombre). (Adaptado de Wirth, Farrow. Human sparganosis.
JAMA 177:76, 1961.)
155,5
factor intrínseco (prueba de Schilling) '. La aclorhidria no pre-
sente antes de la cirugía se desarrolla con frecuencia algunos años
tras la gaslreclomía. Los pacientes posgastrectomía con niveles de co-
balamina sérica baja generalmente tienen niveles de hierro sérico ba-
15
jos también ', contrastando con los niveles altos de hierro típicos de
la deficiencia de cobalamina.
La deficiencia de cobalamina tras gastrectomía parcial puede es-
tar causada por la atrofia de la mucosa en el remanente no resecado
5u
del cstómago' , o, si se realizó una gastroyeyunostomía. por el so-
brecrecimicnm bacteriano en el asa aferente (véase "Síndrome del asa
ciega"). La deficiencia de folato posgastrectomía por malabsorción o
ingesta reducida en la dieta realmente da cuerna de más casos de ane-
mia megaloblástica posgastrectomía que la deficiencia de cobalami-
na. Con frecuencia las dos deficiencias ocurren juntas.
Síndrome de Zollinger-Ellistm. En el síndrome de Zollinger-
Ellison. un tumor productor de gastrina. generalmente en el páncreas,
estimula a la mucosa gástrica para segregar cantidades inmensas de
HCI. El principal problema clínico es una diátesis ulcerosa grave. La
malabsorción de cobalamina se da cuando las grandes cantidades de
HCI segregadas por la mucosa gástrica sobreactiva no pueden ser
completamente neutralizadas por las secreciones pancreáticas. La
acidificación resultante de los contenidos duodenales inactiva las pro-
tcasas pancreáticas, evitando la transferencia de Cbl desde el enlace
160
R al factor intrínseco .
Trastornos intestinales. Enfermedades intestinales. Ciertos tras-
tornos intestinales pueden conducir a una deficiencia de cobalamina.
1 0
Éstos incluyen 1) resección extensa del íleon"' . 2) ileitis regional" u
otra enfermedad que afecta el íleon (p.ej.. linfoma. daño por radia-
4
ción"'). 3) malabsorción de cobalamina asociada con hipoliroidismo"*
0 ciertos fármacos (véase más adelante). 4) los efectos de la deficiencia
155
de cobalamina por sí misma y 5) esprúe. bien tropical o. menos fre-
0
cuente, no tropical . En cada uno de estos, el factor intrínseco exóge-
no fracasa en la corrección de la prueba alterada de Schilling.
Flora y fauna intestinal competitiva: "Síndrome del asa ciega". El
síndrome del asa ciega es un estado de malabsorción de cobalamina
con anemia megaloblástica causada por estasis intestinal por lesiones
anatómicas (estenosis, divertíeulos. anastomosis, asas ciegas quirúrgi-
5
cas) o motilidad alterada (esclerodermia. amiloide)"' . La cobalamina
 432 SECCIÓN V • ERITROCITOS

sérica es baja, pero la secreción de factor intrínseco es normal, y la ma-

labsorción de cobalamina no se corrige por el factor intrínseco exógc-
no. El defecto en la absorción de cobalamina está causado por la colo-
nización del intestino delgado enfermo por bacterias que captan la
-
cobalamina ingerida antes de que pueda ser absorbida por el intestino"*
I M
. La esteatorrea se observa también en el síndrome del asa ciega.
Otra causa de deficiencia de cobalamina es la infección con el gusa-
no marino. Diphyllobotkríum lamín. La incidencia es más alta cerca del
Mar Báltico y en Canadá y Alaska. El ciclo de vida del gusano se ilustra
en la Eig. 37-4. Las personas se infectan por comer pescado o huevos de
pescado poco cocinados. Una vez. ingeridos, la larva sparagamtm se
convierte en adulto en 5 a 6 semanas, y puede vivir durante años.
La deficiencia de cobalamina está causada por competición entre
170
el gusano y el huésped por la cobalamina ingerida . El cuadro clíni-
co de la infección por D. lamín oscila entre la ausencia de síntomas
hasta una anemia megaloblástica completa con cambios neurológi-
cos. Sin embargo, sólo alrededor del 3% de personas que portan el Figura 37-5. Degeneración de la médula espinal en la enfermedad del sistema com-
71 binado. (De Harris, Kellermeyer, The Red Cell: Production, Metabolism, Destruction:
parásito se vuelve anémica' . La infección se diagnostica al hallar los
Normal and Abnormal, rev ed. Harvard University Press, Cambridge, 1970.)
huevos del gusano en las heces.
Enfermedad pancreática. En el 50% al 70% de pacientes con in-
suficiencia pancreática exocrina. la malabsorción de cobalamina pue-
1 7 2
de demostrarse por la prueba de S c h i l l i n g L a malabsorción de
cobalamina en la insuficiencia pancreática está causada por una defi- en la mediación es el hallazgo de que los cerebros de los cerdos defi-
ciencia en las proteasas pancreáticas, que provocan un fallo parcial en cientes en cobalamina contienen niveles aumentados de S-adenosilho-
190
la disolución de los complejos cobalamina-enlace R, cuya destruc- moeisteína ( S A H ) . un poderoso inhibidor de la mutilación produci-
ción es un prerrequisito para la transferencia de la cobalamina al fac- do en reacciones de metilación dependientes de S A M :
tor intrínseco. El defecto en la absorción de cobalamina en la pancre-
atitis crónica se corrige con tripsina oral o mediante la presaturación S A M + R H - » SAH + RCH_,
del enlace R con cobinamida. un análogo de la cobalamina que es Frente a la hipótesis del defecto de metilación. sin embargo, están los
174175
captado por el enlace R pero no por el factor intrínseco . A pesar hallazgos de que la deficiencia de cobalamina no tenía efecto en la
de la alta incidencia de pruebas alteradas de Schilling en la insufi- S-adenosilmetionina. S-adenosilhomocistcína o en la metilación de fos-
ciencia pancreática, este trastorno casi nunca causa deficiencia de co- folípidos o proteína básica de la mielina 192194
en cerebros de murciéla-
176
balamina clínicamente significativa . gos que se alimentan de fruta y néctar. ¿Son las personas más parecidas
51 7
a los cerdos o a estos murciélagos? Posiblemente a los cerdos" ' .
Deficiencia de cobalamina en la dieta
La deficiencia de cobalamina en la dieta es muy frecuente. Ocurre A S P E C T O S CLÍNICOS
principalmente en vegetarianos que también evitan los productos lác-
177l79
teos y huevos (vegetarianos estrictos) . Los bajos niveles séricos El cuadro clínico de la deficiencia de cobalamina incluye las mani-
de cobalamina ocurren en el 50% al 60% de este grupo""'. Los bebes festaciones no específicas de megaloblastosis (anemia, pérdida de pe-
alimentados con leche de mujeres vegetarianas estrictas también pue- so, etc.) más aspectos específicos causados por la ausencia de coba-
1 1
den desarrollar deficiencia de cobalamina " "". La deficiencia de co- lamina, principalmente alteraciones neurológicas. Como las reservas
balamina en vegatarianos estrictos se presenta con anemia megalo- de cobalamina son grandes, pueden pasar años entre el cese en la ab-
blástica leve, glositis y alteraciones ncurológicas. sorción de cobalamina y la aparición de síntomas de deficiencia. Es-
La deficiencia de cobalamina puede ocurrir en la malnutrición ge- te intervalo se acorta en pacientes cuyo ciclo de cobalamina entero-
neral grave. Una anemia megaloblástica no relacionada con la defi- hepática se haya interrumpido.
ciencia de cobalamina puede acompañar al kwashiorkor o al maras-
198199
mo" ". 151
Alteraciones neurológicas

Efectos neurológicos de la deficiencia de cobalamina
Inicialmente. las alteraciones neurológicas de la deficiencia de coba-
lamina se atribuyeron al metabolismo alterado de los lípidos mielíni-
cos causado por una reacción alterada de la mutasa mctilmalonil
ls7
C o A . Alteraciones neurológicos similares no se dan en pacientes
con deficiencia de mutasa metilmalonil CoA , sin embargo, la enfer-
medad auténtica del sistema combinado se ha dado en un paciente con
deficiencia nutricional de folató"* y en otro con deficiencia de la
5 189
N .N"'-metilen F H reductasa . Las últimas publicaciones sugieren
4 da del sentido de vibración para una frecuencia del diapasón de 256-Hz
que las lesiones neurológicas de la deficiencia de cobalamina pueden
deberse a un desarreglo en el metabolismo del grupo metilo. Los estu-
dios animales apoyan esta hipótesis. Los trastornos neurológicos que
son my semejantes a la enfermedad del sistema combinado se desa-
La deficiencia de cobalamina causa un síndrome ncurológico que es
particularmente peligroso porque puede desarrollarse en aislado, sin
2
anemia megaloblástica que sugiera una falta de cobalamina '". y porque
cuando está suficientemente avanzado, no puede revertirse por el trata-
miento. El síndrome generalmente comienza con parestesias en pies y
dedos debido a la neuropatía periférica precoz, junto con alteraciones
del sentido vibratorio y la propiocepción. Los signos más precoces, que
se dice preceden a otros hallazgos neurológicos en meses, son la pérdi-
da de la sensación de la posición en el segundo dedo del pie y la pérdi-
2 1
pero no para 128-Hz " . Si no se trata, el trastorno neurológico progre-
sa hacia ataxia espástica derivada de la desmielinización de las colum-
nas dorsal y lateral de la medula espinal. Esto se denomina enfermedad
del sistema combinado (Fig. 37-5) -\ 202,20

rrollan en cerdos, en el murciélago que se alimenta de fruta y en mo-
1
nos deficientes en cobalamina '""'". El desarrollo de estos trastornos
se previene con metionina. la cual se produce en una reacción depen-
diente de cobalamina y es la precursora del reactivo mediante biológi-
co S-adcnosilmetionina (SAM). Algo que apoya la idea de un defecto
Además de los nervios periféricos y la médula espinal, el cerebro
está afectado por la deficiencia de cobalamina. La somnolencia y per-
versión del sabor, olor y visión con atrofia óptica a veces se acompañan
de ondas lentas en el electroencefalograma. Puede desarrollarse una de-
2 4
mencia que semeja a la enfermedad de Alzhcimcr " . Los desarreglos
 CAPÍTULO 37 • ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 433

psicológicos, incluyendo la depresión psicóiica y la esquizofrenia pu-

2 1 2
ranoide. también pueden darse " - "'. La psicosis franca en la deficien-
206
cia de cobalamina se ha denominado "locura megaloblástica" .
Las lesiones neurológicas de la deficiencia de cobalamina pueden
detectarse por R M . La desmielinización aparece como hiperintensi-
dad de la materia blanca en T2. La RM es particularmente útil para
continuar el diagnóstico de un trastorno ncurológieo debido a la de-
ficiencia de cobalamina. También se ha utilizado para seguir el pro-
greso de las alteraciones neurológicas en el curso del tratamiento de
2 7
pacientes deficientes en cobalamina "

Deficiencia leve de cobalamina

Algunas observaciones sugieren la existencia de un gran grupo de pa-
cientes que son hematológicamente normales, con un hematócrito y
V C M normales, pero que tienen enfermedad ncuropsiquiátrica que
2102|7
responde a cobalamina . pero existen opiniones contrarias " ''.
Los hallazgos neuropsiquiátricos incluyen neuropatía periférica, tras-
torno de la marcha, pérdida de memoria y síntomas psiquiátricos, con
frecuencia con potenciales evocados anómalos. La cobalamina sérica
puede ser normal, en el límite, o baja, pero la deficiencia tisular de
cobalamina se sugiere por niveles consistentemente altos de ácido
22 22J
mctilmalónico y/o homocisteína " . por niveles muy altos de ácido
metilmalónico en el líquido cefalorraquídeo y por una prueba altera-
da de supresión del dü. La mayoría de las alteraciones neuropsiquiá-
trieas parecen responder al tratamiento con cobalamina.
ASPECTOS DE LABORATORIO
Niveles de cobalamina sérica
La cobalamina sérica es baja en la mayoría pero no en todos los pa-
cientes con deficiencia de cobalamina (véase el Cap. 25). Los nive-224
Timidilato
dTTP
21 21
Timina-ADN
Figura 37-6. Incorporación de timidina en el ADN a través de la ruta de novo y de res-
5
cate. (Adaptado de Metz" .)
Prueba de Schilling: pruebas de la absorción
de cobalamina y factor intrínseco
La prueba de Schilling evalúa la absorción de cobalamina mediante la
medida de la radiactividad urinaria tras una dosis oral de cobalamina
radiactiva. La prueba puede realizarse incluso después de haber trata-
do la deficiencia de cobalamina. Tras orinar, un paciente en ayunas
bebe 0.5 uCi (0.5 ug a 2.0 pg) de cianocobalamina radiactiva en
agua, y comienza la recogida de orina de 24 h. A las 2 h. se adminis-
tra 1 mg de cianocobalamina no marcado IM para saturar las proteí-
nas circulantes fijadoras de cobalamina. tras lo cual el paciente pue-
de comer. Se mide la cantidad de radiactividad en la orina de 24 h.
c

les de cobalamina son normales, sin embargo, en la deficiencia de co-
balamina debido al N.O. deficiencia de TC-ll. y errores congénitos
del metabolismo de la cobalamina (véase más adelante); los niveles
también pueden ser normales en los pacientes deficientes en cobala-
mina con niveles altos de TC-I debido a enfermedades mieloprolile-
224 22
rativas - '. Por el contrario, los niveles séricos de cobalamina pue-
Las personas normales excretan > l /e de la radiactividad administra-
da en las primeras 24 horas.
Si la excreción de radiactividad es baja, la segunda parte de la
prueba de Schilling se realiza después de 5 días para permitir a
la megaloblastosis intestinal que se corrija con la cobalamina no mar-
cada administrada en la primera parte de la prueba ' " . El procedi- 22 2 1

den ser bajos en presencia de cobalaminas tisulares normales en
vegetarianos, en personas que toman megadosis de ácido ascórbi-
226
co , en el embarazo (25%). en presencia de deficiencia de T C - I y
en la anemia megaloblástica debida a deficiencia de folato (30%) .
El folato sérico puede ser mayor que el esperado en la deficiencia de
cobalamina: los pacientes deficientes tanto en cobalamina como en
folato pueden mostrar niveles normales de folato sérico.
Aciduria metilmalónica
Excepto cuando está causada por un error congénito (véase más ade-
lante), la aciduria metilmalónica es un indicador fiable de la deficien-
22
cia de cobalamina *. Las personas normales excretan sólo trazas de
mctilmalonalo (de 0 mg a 3.4 mg/día): en la deficiencia de cobalami-
miento es el mismo excepto que 60 mg de factor intrínseco activo de
cerdo (equivalente a I unidad de formulación nacional) se administra
227
por vía oral con la cobalamina radiactiva. Si la pobre excreción en la
225
primera parte se debió a la deficiencia de factor intrínseco, la excre-
ción en la segunda pane será normal. El factor intrínseco no corregi-
rá la malabsorción de cobalamina debida a otras causas.
La prueba de Schilling dará un resultudo falso-negativo en pa-
cientes que absorben cobalamina libre pero no logran liberar la vita-
2 1
mina de los alimentos (p. ej.. tras la gastrectomía parcial ' y vagoto-
2 2 2
mía ' en aquéllos con una úlcera gástrica ", y durante el tratamiento
2 4
con eimetidina ' ). El fallo para absorber la cobalamina de los ali-
mentos puede establecerse con una prueba de Schilling modificada en
la que la fuente de la vitamina marcada es una tortilla de huevos ob-
tenida de una gallina alimentada con cobalamina radiactiva '. La de- 22

na. sin embargo, el metilmalonato en orina está generalmente eleva- ficiencia de cobalamina ocasionalmente resulta sólo de la malabsor-
do. El tratamiento con cobalamina restaura la excreción a la normali- ción de la cobalamina unida a proteínas " ' . 2 2 6

dad en unos pocos días.

Ácido metilmalónico y homocisteína séricos

Tabla 37-2 Corrección de la prueba de supresión del dU en la
Los niveles elevados de ácido metilmalónico y homocisteína séricos son anemia megaloblástica nutricional
indicadores de la deficiencia tisular de cobalamina. Sus niveles son al-
tos en más del 90% de los pacientes deficientes en cobalamina y au- Corregido por
mentan antes de que la cobalamina sérica caiga a niveles por debajo de b
22 22
Deficiencia CNCbl" Folato NMormil FH 4 N'-metil FH,°
la normalidad "" '. El ácido metilmalónico elevado y/o la homocisteína
elevada son probablemente los indicadores más fiables de deficiencia de Folato
cobalamina en pacientes sin un trastorno congénito en su metabolismo. Cobalamina

Los niveles de ácido mctilmalónico en el líquido espinal están • CNCbl. cianocobalamina. alamina B.-
214 FH.. âodo tetrahidrotóiico
marcadamente elevados en la deficiencia de cobalamina .
 434 SECCIÓN V ERITROCITOS

La principal causa de error en la prueba de Schilling es una reco-

gida incompleta de la orina. La recogida completa puede verificarse
mediante la medida de la crealinina en la muestra (normal mas de 15
mg/kg por día). La enfermedad renal puede demorar la excreción de
17
radiactividad, dando una prueba de Schilling falso-positiva-' : puede
utilizarse el recuento corporal total para mediar la absorción de co-
2
balamina en la insuficiencia renal grave "'. Otras causas de un resul-
tado falso-positivo son una saturación inadecuada de proteínas fija-
doras de cobalamina mediante cobalamina no marcada (primera parte-
de la prueba), factor inirínseco inactivo o neutralización de factor
120
intrínseco por anticuerpos anti-faclor intrínseco en el estómago (se-
gunda parte), y la malabsorción debida a cambios megaloblásticos en
22 219
el íleon ''- (segunda parte). Un falso-negativo puede estar causado
por isótopo administrado con una prueba de Schilling previa u otra
pnieba.

240
Prueba de la supresión de deoxiuridina (dU)
La prueba de la supresión de dU se basa en el hallazgo de que la dU
no marcada puede suprimir la captación de ('H)timidina (('H)Thd)
24
en el A D N de linfocitos o células de médula ósea cultivadas ". La
timidina entra en el ADN a través del depósito de dTMP. el cual se
alimenta mediante la timidinquinasa (Fig. 37-6). La deoxiuridina
también entra en el ADN a través del depósito de dTMP. primero
siendo fosforilado a dUMP por la timidinquinasa. luego siendo me-
diado a dTMP por la timidilato sintetasa. La teoría de la prueba de
supresión del dU es que las células normales tratadas con dU las
carga con dTMP no marcada, lo que compite para la captación en el
ADN con la dTMP marcada formada durante una incubación poste-
rior con ('H)Thd: la dU de este modo suprime la captación de
('H)Thd en el A D N . Si la actividad timidilato sintetasa es baja, la
conversión de dU a dTMP se enlentccerá. y el efecto supresor de dU 1—l—i—r
-6-5 -4-3-2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
sobre la captación de ('H)Thd en el A D N disminuirá. Como la timi- DÍAS TRAS TRATAMIENTO
dilato sintetasa utiliza N\N"'-metilcn F H , como agente mediante, Figura 37-7. Electo de la CNCbl sobre el recuento reticulocitario. hierro sérico, bili-
su actividad depende directamente del folato c indirectamente de la rrubina sérica, urobilinógeno en las heces y recambio plasmático de hierro. (Adapta-
cobalamina (véase el Cap. 30). El fracaso de la supresión de dU. por 29
do de Finch y cois. ' .)
lo tanto, se convierte en un indicador de la deficiencia celular de fo-
lato o cobalamina. Aunque la teoría precedente está muy simplifi-
cada'-'", la experiencia ha demostrado que la prueba de supresión
de dU puede responder cuestiones acerca del folato y cobalamina DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
celulares.
La anemia perniciosa combina los aspectos generales de la anemia
Para realizar la prueba, los linfocitos o células medulares culti- megaloblástica y aspectos específicos de la deficiencia de cobalami-
vadas de un paciente o control se incuban durante una hora a 37°C na con aspectos clínicos peculiares relacionados con su (probable)
con y sin 0.1 uMde dU. Se añade luego! ili'lhd. y las células se in- etiología auloinmunc y su patología gástrica. La enfermedad se pue-
cuban durante oirás 0.5 h a 3 h. Se determina entonces la incorpo- de confundir fácilmente, sin embargo, debido a su 1) comienzo insi-
ración de ('H)Thd. y la supresión de dU se calcula como 100 x (in- dioso. 2) tendencia a enmascararse por la utilización de preparaciones
24
corporación de 'H en las células tratadas con dU/incoraporción de multivitamínieas que contienen ácido fólico ' y .3) muchas presenta-
246 24
•H por las células control), expresada como porcentaje. Normal- ciones atípicas - \ incluyendo su presentación como enfermedad
mente, la dU deprime la captación de ('H)Thd en el ADN a menos neurológicu sin hallazgos hcmaiológicos y su tendencia a no ser de-
del I05t de los valores control. La supresión de deoxiuridina se tectada en un paciente con otra enfermedad auloinmunc.
produce en anemias megaloblásticas de origen nuiricional y en Los anticuerpos anticélula parietal y antifactor intrínseco no se
ciertos trastornos hereditarios del metabolismo del folato o cobala- suelen medir, incluso aunque los anticuerpos antifactor intrínseco en
2 :4 2
mina "" -'. pero no en otros estados megaloblásticos ". En las ane- particular pudieran ser de considerable valor diagnóstico"". Fl anti-
mias nutricionales. la supresión con dU puede restaurarse con fo- cuerpo aniifactor intrínseco es altamente específico de AP (aunque su
lato o cobalamina de acuerdo a un modelo que depende de la sensibilidad es baja), y su presencia en una anemia megaloblástica
241 42
naturaleza de la deficiencia (Tabla 37 - 2 ) - , Incluso los estados hace casi cierto el diagnóstico de AP.
de deficiencia subclínica pueden detectarse con la prueba de la su-
244
presión de d U .
TRATAMIENTO, CURSO Y PRONÓSTICO
La prueba de la supresión de dU. sin embargo, es principalmen-
te una herramienta de invesligación. Puede ayudar a diagnosticar El tratamiento consiste en cianocobalamina parenteral (vitamina B ) i ;

24
ciertos problemas clínicos especiales ", pero estos problemas pue-
den también diagnosticarse utilizando otras pruebas de laboratorio,
ensayos terapéuticos con vitaminas o hierro, o con espera expectan-
te. Es más. en más de 25 años de uso. la prueba no ha salido del la-
boratorio de investigación a la clínica. Parece improbable que la
prueba de supresión de dU disfrute de una utilización clínica más ex-
tendida en el futuro.
o hidroxicobalamina para reemplazar las pérdidas diarias y rellenar
los depósitos de almacenamiento, los cuales normalmente contienen
24
de 2 mg a 5 mg de cobalamina *. La toxicidad es nula, pero las dosis
que exceden 100 pg saturan las iranscobalaminas. y el exceso se pier-
de por la orina.
Un esquema típico de tratamiento consiste en 1,000 pg de coba-
lamina IM diaria durante 2 semanas, luego semanalmenie hasta que
 CAPÍTULO 37 • ANEMIAS MEGALOBIÁSTICAS
el hematócrito es normal, y posteriormente mensual de por vida. Pa-
ra las manifestaciones neurológicas se recomiendan I .(KH) ug cada 2
semanas durante 6 meses, y en ciertos trastornos hereditarios dosis
mayores se administran (p. ej.. deficiencia de TC-II). I.a cobalamina
debería administrarse vía oral en la deficiencia de cobalamina por la
dicta y a pacientes (p. ej.. pacientes hemofílicos) que no pueden reci-
bir inyecciones IM.
La transfusión se requiere de forma ocasional cuando el hema-
tócrito es menor del 15% o cuando el paciente está débil, infectado o
en fallo cardíaco. En tales casos, los concentrados celulares deberían
administrarse lentamente para evitar edema pulmonar. Las infeccio-
nes pueden alterar la respuesta a la cobalamina y deben tratarse con
severidad.
Respuesta al tratamiento
Tras la administración parenteral de cobalamina a pacientes deficita-
rios, los niveles plasmáticos elevados de bilirrubina. hierro y L D H ca-
24
en rápidamente (Fig. 37-7) ". La disminución del recambio plasmá-
tico de hierro y del urobilinógeno fecal reflejan el cese de la
eritropoyesis ineficaz. A las 12 h la médula comienza a cambiar de
megaloblástica a normoblástica. un proceso que se completa en 2 a 3
días. La reticulocitosis comienza en el díu 3 a 5 y alcanza el pico en
25
los días 4 a I0 ". Los nuevos glóbulos rojos provienen de nuevos nor-
moblastos. no de los viejos megaloblastos. la mayoría de los cuales
mueren antes de abandonar la médula. La concentración de hemoglo-
bina en sangre se normaliza en I a 2 meses: si los valores normales no
se han alcanzado por entonces, debe buscarse otra causa de anemia.
Otros cambios incluyen los siguientes: I) una pronta mejora en la
sensación de bienestar: 2) normalización de los recuentos de leuco-
citos \ plaquetas, aunque la hipersegmentación de neutrófilos persis-
te durante 10 a 14 días: 3) una elevación en la cobalamina y folato
251
séricos y 4) una caída en el potasio sérico . La deficiencia de coba-
lamina no responderá a una dosis fisiológica de folato (de 100 pg a
400 pg/día). aunque esta dosis producirá una respuesta máxima en la
deficiencia de folato. Las dosis mayores de folato (5 mg a 15 mg/díal
pueden producir una reticulocitosis y corregir parcialmente la anemia
en la deficiencia de cobalamina.
Circunstancias especiales
Después de una gastrectomía. La cobalamina debería administrarse
siempre después de gastrectomía total. La administración de cobala-
mina no es necesaria tras gastrectomía parcial, pero estos pacientes
deben ser vigilados en busca de anemia megaloblástica. teniendo pre-
sente que esta anemia podría enmascararse por la deficiencia de hie-
rro posgastrectomía.
Síndrome del asa ciega. La anemia del síndrome de asa ciega pue-
de tratarse mediante tratamiento con cobalamina parenteral. También
responde tras una semana o más a antibióticos de amplio espectro (cc-
falexina monohidrato (Keflex) 250 mg cuatro veces al día más metro-
1
nidazol 250 mg tres veces al día durante 10 días)"' , y la prueba de
Schilling se normaliza. La corrección quirúrgica adecuada de una le-
sión anatómica curará el síndrome.
Gusano marino. F.l tratamiento consiste en una única dosis de 2 g
de niclosamida.
Uso de cobalamina oral
Recientemente se ha centrado mucho el interés en la posibilidad de
2 2
tratar la deficiencia de cobalamina con cobalamina o r a l " " . La
cobalamina oral puede utilizarse no sólo para el tratamiento de la
deficiencia de cobalamina en la dieta que se observa en vegetarianos
y en pacientes con malnutrición general grave, sino también para el
tratamiento de pacientes con AP. siempre que estos pacientes sean
25
seguidos cuidadosamente ''. En pacientes sin factor intrínseco, alre-
435
dedor del l'/r de una dosis oral de la vitamina es forzada a través
del epitelio intestinal por efecto masa. Por lo tanto, de 1.000 pg a
2.000 pg/día de cobalamina oral complementarán a la mayoría de los
pacientes con AP en su requerimiento diario de cobalamina sin nece-
sidad de invecciones y su correspondiente dolor v gasto.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA AGUDA
Aunque la anemia megaloblástica es generalmente una enfermedad
crónica que requiere semanas o meses para desarrollarse, puede origi-
narse a veces un estado potencialmente mortal en el período de unos
pocos días, debido la deficiencia de folato o cobalamina. Los pacien-
tes con anemia megaloblástica aguda se presentan con trombocitope-
nia y/o leucopenia de rápidu instauración, recuentos que a veces caen
a niveles muy bajos pero que experimentan poco cambio en los niveles
de glóbulos rojos a menos que haya otra causa de anemia. El cuadro
clínico puede sugerir una cilopenia inmune. El diagnóstico se realiza
por aspirado de médula, que es marcadamente megaloblástico. y se
confirma por la rápida respuesta al tratamiento sustitutivo apropiado.
La causa más frecuente de anemia megaloblástica aguda es la anes-
23
tesia por óxido nitroso (N.O). El N 0 rápidamente destruye la MeCbl .
:
conduciendo rápidamente al estado megaloblástico. La AdoCbl (adeno-
silcobalamina) está generalmente ausente, y la S-adenosilmetionina y el
folato total también disminuyen, con un aumento en la proporción de fo-
5 2 5 72 y >
lato en la forma de N -mctil FH., .
Los hallazgos clínicos se desarrollan rápidamente. Una alteración
en la supresión de dU con un patrón de deficiencia de cobalamina (véa-
se la Tabla 37-2) aparece tras 6 horas de exposición, y los cambios me-
galoblásticos evidentes se observan en la médula después de 12 a 24
26 2 1
horas " " . Los neutrófilos hipersegmentados no aparecen hasta 5 días
262
tras la exposición, pero luego persisten durante varios días . Algunos
dicen que los efectos hematológicos del N.O pueden prevenirse me-
2 6 1 2 6 12 M
diante ácido íolínico (30 mg en la cirugía y 12 h más tarde) . Los
efectos del N.O desaparecen espontáneamente tras unos pocos días: la
260
desaparición puede ser acelerada por ácido folínico o cobalamina .
La mortalidad debida a la megaloblastosis inducida por N.O se
ha dado en pacientes con tétanos a los que se ha administrado N.O
265 266
durante semanas - . La utilización recreacional prolongada de
267
N 0 ha conducido a psicosis y a un trastorno neurológico similar
:
268 26
a la enfermedad del sistema combinado - ". El personal de quirófa-
no, sin embargo, no está en riesgo de anemia megaloblástica induci-
da por N.O . 210
La anemia megaloblástica aguda también se produce en otros
contextos clínicos. En pacientes gravemente enfermos, se produce un
estado megaloblástico de rápido desarrollo con trombocitopenia agu-
271 273
da con frecuencia en unidades de cuidados intensivos " . Espe-
cialmente en riesgo están los pacientes muy transfundidos durante la
27 1
cirugía " , aquéllos en diálisis o con nutrición parenteral total y aqué-
llos que reciben antagonistas débiles del folato tales como trimeto-
prim 275 2 7 6
. Las pistas morfológicas para el diagnóstico (p.cj.. neutró-
filos hipersegmentados) están ausentes con frecuencia en el frotis de-
sangre, y tanto el folato eritrocitario como la cobalamina sérica pue-
den ser normales, pero la médula es siempre megaloblástica. Una res-
puesta rápida a dosis terapéuticas de folato parenteral (5 mg/día) y
cobalamina (1 mg) es la regla.
^ANEMIA MEGALOBLÁSTICA CAUSADA POR FÁRMACOS
Los fármacos que causan anemia megaloblástica están enumerados
en la Tabla 37-3. La aminopterina y el metotrexato son casi idénticos en
estructura al ácido fólico. Después de entrar en las células a través del
14
transportador de folato' y adquirir una cadena de poliglutamalo . 315
actúan como potentes inhibidores de la dihidrofolato reduclasa . 277
 436 SECCIÓN V • ERITROCITOS

\
nal. vómito, y diarrea: anemia megaloblásti-
Tabla 37-3 Fármacos que causan anemia megaloblástica c a : a l o p e c i a , c h i p e r p i g m e n t a c i ó n . F.l f á r m a c o
Referencia s e e x c r e t a p o r e l r i ñ o n , así q u e los e f e c t o s y
Agentes Comentarios
bibliográfica t o x i c i d a d son p r o l o n g a d o s y a u m e n t a n s i l a
f u n c i ó n r e n a l está alterada.
Antifolatos
L a t o x i c i d a d c a u s a d a p o r estos a n t a g o n i s -
Metotrexato Potente inhibidor de la dihidrololato reductasa 277. 279 5
tas d e f o l a t o s e trata c o n á c i d o f o l í n i c o ( N - f o r -
Aminopterina Tratar la sobredosis con acido folínico 278
Pirimetamina Mucho mas débil que metotrexato y aminopterina 276 m i l F F L l . H I f o l a t o por s í m i s m o n o t i e n e u t i l i -
Trimetoprim Tratar con ácido folínico y retirando el fármaco 275 dad porque la reductasa bloqueada no puede
Sulfasalazma Puede causar anemia megaloblástica aguda en
convertirlo a la f o r m a activa tetrahidro. El á c i -
pacientes susceptibles, especialmente en aquellos
con depósitos bajos de folato d o f o l í n i c o . sin e m b a r g o , y a está e n l a f o r m a
280
Clorguanida 281 t e t r a h i d r o , y es por lo t a n t o e f e c t i v a a pesar del
(Proguanil) b l o q u e o de la reductasa. La dosis habitual de
Triamterene
ácido folínico es de 3 mg a 6 m g / d í a I M . Las
Análogos de purinas dosis m a y o r e s s e a d m i n i s t r a n e n p r o t o c o l o s d e
6-Mercaptopurina La megaloblastosis precede a la bipoplasia. 282 q u i m i o t e r a p i a e n los q u e e l á c i d o f o l í n i c o s e
Generalmente leve u t i l i z a para rescatar a los p a c i e n t e s d e l i b e r a d a -
6-Tioguanina Responde a ácido folínico pero no a folato 283 m e n t e tratados c o n dosis letales d e m e t o t r e x a -
Azatioprina 284
285, 286 to. El ácido folínico se utilizó intratecalmenle
Aciclovir Megaloblastosis en altas dosis
en un paciente en el que una gran sobredosis
Análogos de pirimldinas
de metotrexato se administró de f o r m a acci-
5-Fluorouracilo Megaloblastosis leve 287. 288 dental en el espacio subaracnoideo "'. 1

Floxuridina 288
(5-fluorodeoxiuridina) L a zidovudinii ( a z i d o t i m i d i n a . A Z T ) se u t i -
6-Azauridina Bloquea la producción de monofosfato de uridina lizó e n infecciones V I H ( S I D A ) (véase C a p .
mediante la inhibición de la orotidil decarboxilasa.
289 1 7
8 9 ) ' . Su principal efecto tóxico es la anemia
Ocasional megaloblastosis con ácido orótico y
orotidina en la orina megaloblástica grave. La anemia o neutropenia
Zidovudina (AZT) La anemia megaloblástica grave es el principal efecto producidas por zidovudine pueden limitar la
secundario 2 9 0
290 u t i l i z a c i ó n d e este f á r m a c o .
Inhibidores de la ribonucleotldorreduclasa
La infección del V I H suprime por sí mis-
Hidroxiurea Megaloblastosis marcada en 1 -2 días de comenzar 2 9 1 . 292 ma la hematopoyesis, c o n d u c i e n d o a pancito-
el tratamiento. Revierte rápidamente al suspender penia con aspectos mielodisplásicos (véase
el fármaco
C a p . 8 9 ) . E l f r o t i s d e sangre m u e s t r a m o n o c i -
Citarabina (arabinósido La megaloblastosis precoz es habitual 293. 294
de citosina) tos v a c u o l a d o s . L a m e g a l o b l a s t o s i s e n l a i n -
Anlicomiclales f e c c i ó n del V I H p u e d e d e b e r s e a l a d e f i c i e n c i a
1 7 1 9
de f o l a t o y c o b a l a m i n a ' * o a la t o x i c i d a d
Fenitolna Megaloblastosis ocasional, asociada con bajos niveles 295. 296
por A Z T o trimetoprim.
(difenilhidantoina) de folato Responde a altas dosis de folato
(1-5mg/dla). 2 9 7 , 298 La h i d r o x i u r e a se u t i l i z a en altas dosis
Fenobarbital Por qué los anricomiciales causan bajo folato no 299.300 para tratar la leucemia m i e l o i d e c r ó n i c a , p o l i -
Primidona esta aclarado, aunque un reciente estudio sugiere
Carbamacepina 3 0 1 . 302 c i t e m i a cera y t r o m b o c i t e m i a e s e n c i a l , y en
que se relaciona con una elevación del citocromo
P inducido por el fármaco.
m
d o s i s m á s bajas p a r a t r a t a r l a p s o r i a s i s ( v é a s e
Otros fármacos que descienden los Matos C a p . 14). Inhibe la conversión de ribonucleo-
1 2
tides a dcsoxirribonuclcótidos ". Los c a m -
Anticonceptivos orales Megaloblastosis ocasional A veces dísplasia 303-306
del cérvix uterino, corregido con folato bios megaloblásticos marcados se encuentran
Glutetimida 307 de f o r m a h a b i t u a l en la m é d u l a en I a 2 d í a s
Cicloserina 308 desde el inicio del tratamiento con h i d r o x i u -
Inhibidores de la H-/K- ATPasa rea 2 9 2
" ' . Estos c a m b i o s revierten r á p i d a m e n -
t e tras l a r e t i r a d a d e l f á r m a c o .
Omeprazol El uso prolongado causa una caída en los niveles 309
de cobalamina sérica La megaloblastosis debida a ó x i d o nitroso
Lansoprazol
( N . O ) se comenta en " A n e m i a megaloblástica
Miscelánea aguda".
Nfi Véase "Anemia megaloblástica aguda" en este capitulo La utilización prolongada de omepmzol y
Acido p-aminosalicílico Causa malabsorción de cobalamina con ocasional 308 p r e s u m i b l e m e n t e d e otros inhibidores H 7 K * -
anemia megaloblástica leve
A T P a s a está asociada con niveles r e d u c i d o s
Metlormina 310
Fenformina Causa malabsorción de cobalamina pero no anemia de c o b a l a m i n a sérica, p o s i b l e m e n t e a causa
Colchicina 312 d e l a c a p a c i d a d d e estos f á r m a c o s p a r a i n h i b i r
Neomicina 311 1 9
la f u n c i ó n de la célula p a r i e t a l " . Esto no es
Arsénico Causa hematopoyesis mielodisplásica, a veces con 313
u n p r o b l e m a c u a n d o estos f á r m a c o s s e u t i l i -
cambios megaloblásticos
0 2 5
<• ) zan a intervalos c o r t o s " " .

M e d i a n t e el bloqueo de la reacción F H - F H ; y q u i z á i n h i b i e n d o otras

e n z i m a s del m e t a b o l i s m o del f o l a t o . r e a l i z a n l a r á p i d a r e t i r a d a d e f o -
AN AL0BLASTICA EN LA INFANCIA
latos desde e l f r a g m e n t o d e c a r b o n o - 1 d e l d e p ó s i t o del t r a n s p o r t a d o r ,
c a u s a n d o una c a í d a e n l a biosíntesis d e n u c l c ó i i d o s ( e s p e c i a l m e n t e t i -
m i d i n a ) que conduce a un desarreglo principal en la replicación del MALABSORCIÓN DE COBALAMINA
2 8 2 7 9
ADN ' (véase e l C a p . 2 5 ) .
Los efectos tóxicos incluyen lesiones bucales necróticas; ulce- La malabsorción de cobalamina se da en cinco enfermedades infanti-
raciones del esófago, intestino delgado y colon, con dolor a b d o m i - les: 1) malabsorción de c o b a l a m i n a en presencia de secreción n o r m a l
 I—
CAPÍTULO 37
dc factor intrínseco. 2) alteración congenita del factor intrínseco.
3) deficiencia de transcobalamina I I . 4) deficiencia congenita del cn-
lacc-R y 5) anemia perniciosa verdadera de la infancia. F.l tratamien-
to de la deficiencia de cobalamina en la infancia ha sido concienzu-
26
damente revisado' .
MALABSORCIÓN SELECTIVA DE COBALAMINA
(ENFERMEDAD DE IMERSLUND-GRÁSBECKp
Esta enfermedad es un fallo hereditario de transporte del complejo
factor intrínseco-Cbl por el íleo, generalmente acompañado dc pro-
teinuria (principalmente albúmina)'"-'* "". Puede ser la causa más co-
5 2
mún de deficiencia dc cobalamina en la infancia" ' *'". La deficien-
cia de cobalamina se observa generalmente antes de los 2 años, pero
74
puede aparecer más tarde "" "-\ Ambas partes de la prueba de Schi-
lling están alteradas, pero la secreción dc factor intrínseco y HC1. los
niveles de TC-I y II y la histología gástrica e intestinal son todas nor-
males, y no existen anticuerpos contra el factor intrínseco"'''" '".
Los receptores de factor intrínseco-Cbl están presentes en algunos pe-
4 5
ro no en todos los pacientes'" " . Se desconoce el defecto molecular
responsable de esta enfermedad.
Los pacientes se tratan con cobalamina I M . La anemia se corrige,
pero la proteinuria persiste.
DEFICIENCIA CONGENITA DEL FACTOR INTRÍNSECO
Ésta es una enfermedad autosómica recesiva en la que las células pa-
rietales no producen factor intrínseco funcionalmente normal" "" .
Los pacientes se presentan con irritabilidad y anemia megaloblásti-
ca cuando sus depósitos de cobalamina (menores de 25 pg en el na-
cimiento) se agotan. La enfermedad se presenta generalmente a los 6
a 24 meses dc edad. La secreción dc HCI y la histología gástrica son
normales, no existe proteinuria, y los anticuerpos antifactor intrínse-
74 5 26 2
co están ausentes -" ' -" . La prueba dc Schilling alterada se corri-
ge con factor intrínseco oral'"'. El tratamiento sigue con dosis están-
dar de cobalamina IM.
340
DEFICIENCIA DE TRANSCOBALAMINAII (TC-II)
Ésta es una enfermedad autosómica recesiva que causa una anemia me-
galoblástica evidente que generalmente se presenta en la primera in-
4
fancia"" '. La enfermedad es peligrosamente engañosa, porque proviene
de una deficiencia muy grave de cobalamina tisular. normalmente con
niveles normales de cobalamina sérica, y si no se diagnostica causa da-
47
ño irreversible del SNC" . Los pacientes están sanos al nacer, pero de-
sarrollan signos y síntomas de deficiencia de cobalamina durante las
primeras semanas de vida: una pancitopenia rápidamente progresiva,
úlceras bucales, vómito y diarrea. Pueden producirse infecciones bac-
540 7 145
terianas recurrentes - "" - . Los hallazgos neurológicos no son promi-
47
nentes en las etapas precoces de la enfermedad" .
El folato y la cobalamina séricos son normales (la segunda porque
la mayoría de la cobalamina se transporta por TC-I, no por TC-II) y se
encuentra poca homocisteína o ácido mctilmalónico en la orina " ',
pero la médula es megaloblástica (unos pocos pacientes mostraron hi-
14
poplasia critroide grave ''). La prueba dc Schilling es generalmente' ",
15
pero no siempre ", anormal, y no se corrige nunca mediante factor in-
trínseco. El diagnóstico se realiza midiendo la TC-II sérica" . El diag-
Tabla 37-4 Síndromes de clases mutantes de cobalamina
Síndrome J ^ U M o , Homocistinuria
СЫА. CblB. CblF + lamina ligada' (véase el Cap. 34). Los pacientes se presentan en la
CblE. CblG - +
СЫС. CbID + •
• ANEMIAS MEGALOBLASTIC^ 437
57
nóstico prenatal puede ser posible' . El suero debería obtenerse pre-
viamente al tratamiento, porque los niveles de TC-II en las personas
40
normales caen rápidamente una vez se administra la cobalamina" . La
deficiencia dc TC-II se trata con dosis de cobalamina suficientemente
grandes como para forzar la vitamina lo necesario dentro de las célu-
las para permitir la función normal. El tratamiento inicial puede reali-
zarse con vitamina B , , oral o hidroxicobalamina. de 500 pg a 1.000 pg
dos veces por semana, o hidroxicobalamina I M . 1.000 pg/semana. si-
guiendo los recuentos sanguíneos, los síntomas y la función inmune, y
ajustando dosis por encima según sea necesario.
Deficiencia del enlace-R
La deficiencia congénita del enlace-R se ha publicado en seis pacien-
215 227 5 54
tes - ' ' - ' . ninguno de los cuales tuvo una manifestación clínica
de deficiencia de cobalamina. aunque los niveles séricos de cobala-
mina de los pacientes están claramente por debajo de lo normal. Los
2
enlaces R estaban deficitarios en los leucocitos y saliva, así como en
el plasma. Estos pacientes mostraron que los enlaces R no eran esen-
ciales para la salud.
Anemia perniciosa juvenil verdadera
La AP verdadera, con atrofia gástrica y un defecto en la secreción de
5 5
factor intrínseco, es extremadamente rara en la infancia' " ''. Los pa-
cientes generalmente se presentan en la segunda década con deficien-
cia de cobalamina. Suele haber anticuerpos antifactor intrínseco séri-
12
cos '. El diagnóstico y tratamiento son los mismos que para la AP en
6 8
adultos.
ERRORES C0NGÉNIT0S DEL METABOLISMO
357 358
DE LA COBALAMINA -
La cobalamina se convierte a AdoCbl y McCbl mediante una serie
compleja de transformaciones que implican varios pasos (véase el
Cap. 34). Se han descrito siete trastornos que afectan a esta ruta de
transformación de la cobalamina. uno por cada uno dc los pasos. Co-
mo las causas moleculares dc estos trastornos todavía no se han ca-
racterizado completamente, los trastornos por sí mismos no se han
denominado según la proteína deficitaria, sino que se han designado
con letras, como en la "mulante de cobalamina clase 'cobalamina A'",
o "cblA". Basándose en los metabolitos alterados en la orina de los
pacientes, estos trastornos pueden agruparse en tres síndromes clíni-
cos (Tabla 37-4).
Aciduria metilmalónica sola (cblA, cblB y c b l F 359
- 362
)
En la cblA y cblB. la producción de AdoCbl está alterada' ' . pero 6 lw
la producción de McCbl es normal: en la cblF. la salida de cobalami-
na al citosol es defectuosa. Los pacientes se presentan en la infancia
con acidosis porque no pueden catabolizar el ácido mctilmalónico.
Los síntomas incluyen letargía y retraso en el crecimiento, vómitos, y
146 141
problemas neurológicos. El retraso mental no es significativo, y no
existe anemia megaloblástica. La mayoría de los pacientes responden
64
4
a 1.000 pg/día de OHCbl o CNCbl' .
1 3 6 53 6 7
Homocistinuria sola (cblE y c b l G )
En estos trastornos, la íV'-mctilteirahidrofolato-homocisteína metil-
transferasa es capaz dc producir metionina pero tiene dificultad para
producir McCbl. En pacientes con cblG. la metionina sintetasa está
M
Anemia ausente o es defectuosa' : la cblE se debe a un fallo al reactivar la
megaloblástica
metionina sintetasa que se ha inactivado por oxidación de su coba-
69
infancia con vómitos, retraso mental y anemia megaloblástica. Res-
ponden bien a CNCbl a I .(M)() pg por día o por semana. Los bebés
 438 SECCIÓN V • ERITROCITOS

diagnosticados prenatalmcntc y iratados desde el nacimiento mués- blástica. alteración del crecimiento y excreción de ácido orótico en la
trun un desarrollo normal. orina. Los niveles de cobalamina y folato son normales.

Aciduria metilmalónica y homocistinuria Síndrome de Lesch-Nyhan

365370 372
(cblC y c b l D " )
El síndrome de Lesch-Nyhan es un trastorno ligado al X del metabo-
En estos trastornos, el defecto en la transformación de Cbl afecta tan-
lismo purínico caracterizado por hiperurieemia. hiperuricosuria y una
to a la AdoCbl como a la MeCbl. probablemente porque la reducción
3 1 enfermedad neurológica con automutilación. Está causado por una de-
del cobalto de Co * a Co * es defectuosa. La edad en la presentación
ficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa. Un pacien-
inicial oscila desde la temprana infancia hasta la adolescencia. Ade-
te tenía anemia megaloblástica"".
más de letargía y retraso en el crecimiento, los bebés afectos se pre-
sentan con dificultades ncurológicas serias, mientras que los pacien-
tes más mayores se presentan con problemas psicológicos y demencia
Anemia megaloblástica con respuesta a tiamina
progresiva junto con signos y síntomas motores. En un feto con ries-
go de cblC. el diagnóstico se descartó prenatalmente mediante biop- Se han publicado siete niños con anemia megaloblástica grave, sor-
7
sia de vellosidad eoriónicu' '. Lu anemia megaloblástica se da en dera neurosensorial y diabetes mellitus, todos de comienzo en la in-
alrededor de la mitad de los casos. Los pacientes responden parcial- 38 8
fancia "" ''. La anemia respondió a tiamina (de 25 mg a 100 mg/día).
mente a 1.000 pg/día de OHCbl o CNCbl. En dos pacientes con esta enfermedad, se publicó que la médula era
7
Un diagnóstico provisional de una mutación de cobalamina pue- mielodisplásica'" . El gen para este misterioso trastorno se mapeó re-
18
de realizarse mediante la demostración de aciduria metilmalónica y/o cientemente en el brazo largo del cromosoma I " , pero el defecto
homocistinuria en un paciente con los hallazgos clínicos descritos bioquímico es completamente desconocido.
arriba. Establecer un diagnóstico requiere disponer de un laboratorio
especializado. En un paciente en el que se sospecha una mutación de
cobalamina. el tratamiento debería comenzarse mientras se esperan
O T R A S C A U S A S DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
los resultados de la prueba, porque el tratamiento precoz con cobala-
mina en altas dosis está libre de riesgos y puede reducir la posibilidad
de daño al sistema nervioso central. Los fetos con estas enfermedades A N E M I A DISERITR0P0YÉTICA C O N G É N I T A
se han tratado con éxito en el útero con dosis muy grandes de ciano-
cobalamina administradas parenteralmente a la madre' Las anemias diseritropoyéticas congénitas son anemias crónicas, con
frecuencia leves, que muestran cambios displásicos que afectan a la
línea celular roja solamente, de forma más típica con multinucleridad
3 7 5
E R R O R E S C O N G É N I T O S DEL METABOLISMO DEL FOLATO de los normoblastos. Se presentan como trastornos de depósito de
hierro. De los tres tipos, dos (tipo I'*" generalmente y tipo III''"' ocasio-
La anemia megaloblástica en la infancia se ha descrito en tres trastor-
nalmente) muestran precursores megaloblásticos de glóbulos rojos
nos hereditarios del metabolismo del folato.
(véase el Cap. 43).
3 7 6 3 7 7
Malabsorción congénita del f o l a t o
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA REFRACTARIA
Los pacientes no pueden absorber folato del tracto gastrointestinal o
transportarlo en el líquido cefalorraquídeo. Se presentan con anemia La anemia megaloblástica refractaria se reconoce ahora como una
megaloblástica grave, crisis, retraso mental y otros hallazgos del sis- manifestación de síndromes mielodisplásicos y sideroblásticos (véan-
tema nervioso central. Los niveles de folato son bajos en el suero y se los Caps. 63 y 92). Los cambios megaloblásticos son atípicos. con
nulos en el líquido cefalorraquídeo. El folato administrado parente- aspectos displásicos limitados a la serie eritroide: los metamielocitos
ralmente ha corregido la anemia y las crisis en algunos pacientes, pe- y bandas gigantes están ausentes de la médula. La combinación de un
ro no ha tenido efecto en otros síntomas del SNC o sobre el nivel de trastorno mieloproliferativo y deficiencia verdadera de cobalamina
folato del SNC. 1
pueden dar lugar a un cuadro confuso "' '"-'. Pocos pacientes con ane-
mia megaloblástica refractaria responden a dosis farmacológicas de
378
piridoxina (200 mg/día)'"'. quizás debido a un efecto sobre la serin-
Deficiencia de dihidrofolato r e d u c t a s a
transformilasa. la cual requiere tanto piridoxina como folato.
Un paciente del que se pensó que tenía deficiencia de dihidrofolato
reductasa debutó con anemia megaloblástica aislada a las 6 semanas
3 9 4

de edad. Su anemia respondió a ácido folínico pero no a ácido fólico. ERITROLEUCEMIA (SÍNDROME DE DI GUGLIELMO)

La critroleucemia es la etapa más precoz de la leucemia mieloblásti-

5
Deficiencia de N -metil F H : 4 ca aguda M6 (véase el Cap. 93). Las células rojas nucleadas aparecen
379
homocisteína metiltransferasa en el frotis. y la médula muestra hipeiplasia que afecta a los precur-
sores de células rojas megaloblásticos de aspecto muy abigarrado,
La actividad disminuida de metiltransferasa se encontró en una que contienen con frecuencia múltiples núcleos o fragmentos nuclea-
biopsia hepática de un niño con anemia megaloblástica y retraso res. La enfermedad suele evolucionur rápidamente hacia leucemia
mental. La anemia no respondió a folato. cobalamina ni fosfato de aguda micloblástica clásica.
piridoxal.

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 C A P Í
Deficiencia de hierro
Virgil F. Fairbanks y Ernest Beutler
La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro
son trastornos nutricionales y hcmatológicos frecuentes en
Norteamérica y en todo el mundo, y afectan a una población
estimada de 2 millones de personas. En bebés y niños peque-
ños la deficiencia de hierro se debe más frecuentemente a hie-
rro insuficiente en la dieta. En mujeres jóvenes suele ser el re-
sultado de pérdida de sangre por la menstruación o una
consecuencia del embarazo. En adultos mayores el sangrado
puede provenir del tracto gastrointestinal, como hemorroides,
sangrado por úlcera péptica, hernia de hiato, cáncer de colon
o angiodisplasia. Puede provenir de leiomiomas o carcinoma
uterinos, o de un tumor renal. La pérdida de sangre pulmonar
se evidencia generalmente por hemoptisis crónica debida a in-
fección, tumor, o como resultado de hemosiderosis pulmonar
idiopática. Sin embargo, el esputo sanguinolento puede ser de-
glutido, y el sangrado pulmonar puede confundirse con san-
grado gastrointestinal. La deficiencia de hierro tiene efectos
adversos sobre la actividad de numerosas enzimas, y en bebés
puede provocar alteración del crecimiento y del desarrollo in-
telectual. Los aspectos hcmatológicos de la deficiencia de hie-
rro no son específicos, y con demasiada frecuencia se confun-
den con otras causas de anemia microcítica tales como
talasemias. enfermedad crónica, neoplasias renales y otros
trastornos. Una concentración sérica baja de ferritina es un
indicador excelente de la deficiencia de hierro. La prueba de
la protoporfirina con zinc critrocitaria es una prueba de criba
útil pero sin especificidad. Otras pruebas de laboratorio que
pueden ser útiles son pruebas para el receptor de la transfe-
rrina sérica, concentración de ferritina critrocitaria, o satu-
ración de hierro ferritina sérica. El diagnóstico de deficiencia
de hierro, particularmente en un adulto, obliga al clínico a de-
terminar la localización y causa de la pérdida de sangre y a
corregirla si es posible. El tratamiento de la deficiencia de hie-
rro con sales ferrosas, en dosis de 1 (HI mg a 200 mg de hierro
elemental diario, es superior, más seguro, y mucho menos ca-
ro que el tratamiento parenteral. Las preparaciones con pro-
tección entérica y de liberación prolongada deberían evitarse.
La corrección completa de la anemia se espera en 8 a 12 se-
manas, dependiendo de la edad del paciente. Si esta respuesta
no se alcanza, el paciente y el diagnóstico requieren reevalua-
ción. La administración de hierro debería continuarse duran-
te 8 meses tras la corrección de la anemia o tanto tiempo como
continúe el sangrado.
DEFINICIÓN E HISTORIA
La deficiencia de hierro es el estado en el cual el contenido de hierro
en el cuerpo es menor del normal. Se da con varios grados de grave-
Las siguientes abreviaciones y acrónimos pueden encontrarse en este capitulo son:
MAO, monoamino oxidas»; MCH. contenido medio de hemoglobina critrocitaria:
VCM. volumen corpuscular medio: RDA. tolerancia diaria recomendada; RDW, an-
chura de la distribución de glóbulos rojos: TIBC capacidad total de fijación de hierro:
UIBC, capacidad de fijación de hierro latente o no saturada.
T U L O 3 8
dad que cambian imperceptiblemente de uno a otro. La depletion de
hierrt) es la etapa más temprana de la deficiencia de hierro, en la cual
el hierro del depósito está disminuido o ausente, pero la concentra-
ción sérica de hierro y los niveles de hemoglobina en sangre son nor-
males. La deficiencia de hierro sin anemia es una etapa algo más
avanzada de deficiencia de hierro, caracterizada por la disminución o
ausencia del hierro en depósito, generalmente con concentración de
hierro sérico y saturación de transferrina bajos, sin anemia franca. La
anemia por deficiencia de hierro es la etapa más avanzada de defi-
ciencia de hierro. Se caracteriza por la disminución o ausencia de los
depósitos de hierro, baja concentración de hierro sérico, baja satura-
ción de transferrina y concentración de hemoglobina o valor de hc-
matócrito bajos.
En ciertos trastornos raros, como la hemosiderosis pulmonar idio-
pática o la hemoglobinuria paroxística nocturna (véase Cap. 56), la
anemia por deficiencia de hierro puede ocurrir sin depleeión de hie-
rro como resultado de la redistribución del hierro corporal.
Las manifestaciones clínicas de la anemia por deficiencia de hie-
rro parecen haberse reconocido en épocas más antiguas. Una enfer-
medad caracterizada por palidez, disnea y edema se describió alrede-
dor del 1.500 a.C. en el Papiro ebers, un manual de tratamiento que se
1
cree es el más antiguo manuscrito completo existente . Esta antigua
enfermedad puede haberse causado por la pérdida crónica de sangre
por infección por gusano con gancho. La clorosis, o "enfermedad ver-
de", fue bien conocida por los médicos europeos desde mediados del
siglo X V I I . En Francia, hacia la mitad del siglo X V I I . las sales de hie-
rro y otros remedios (incluyendo, incluso, la flebotomía) se utilizaban
en su tratamiento. No mucho después. Sydenham recomendó el hierro
como remedio específico para la clorosis. Durante los 100 años que
precedieron a 1930. el hierro se utilizó en el tratamiento de la clorosis,
con frecuencia en dosis ineficaces, aunque el mecanismo de acción del
hierro y la adecuación de su uso fueron muy controvertidos.
Al comienzo del siglo X X . se estableció que la clorosis se carac-
terizaba por una disminución en el contenido de hierro de la sangre y
por la presencia de eritrocitos hipocrómicos. La mayoría del trabajo
fundamental sobre el metabolismo del hierro y la deficiencia de hie-
rro se ha llevado a cabo durante este siglo . 2
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
ETIOLOGÍA
La deficiencia de hierro puede darse como resultado de la pérdida
crónica de sangre, aporte inadecuado de hierro en la dieta, malabsor-
eión de hierro, desvío de hierro a la eritropoyesis fetal o del niño du-
rante el embarazo y lactancia, hemolisis intravascular eon hemoglo-
binuria, o una combinación de estos factores.
Sangrado
Gastrointestinal. En los hombres y mujeres posmenopáusicas la de-
ficiencia de hierro está más habitualmente causada por sangrado cró-
nico procedente del tracto gastrointestinal. Una lista parcial de causas
de tal pérdida de sangre se presenta en la Tabla 38-1. En el adulto las
causas más frecuentes de sangrado gastrointestinal son la úlcera pép-
tica, hernia de hiato, gastritis (incluyendo la debida al alcohol o in-
447
 448 SECCIÓN V ERITROCITOS

- y parece ser el lugar de sangrado. En una serie de 109 casos de her-

Tabla 38-1 Fuentes de pérdida de sangre
nias grandes diafragmáticas. un tercio tenía tales erosiones lineales:
Tracto respiratorio la mayoría de estos pacientes estaban anémicos . 8

Carcinoma
Epistaxis La gastritis debida a la ingestión de fármacos es otra causa común
Hemosiderosis pulmonar idiopática de sangrado. La ingestión de aspirina es tan frecuente como causa de
Infecciones sangrado en pacientes sin úlcera preexistente como en aquéllos con
Telangiectasias g
úlcera péptica . Otras medicaciones (glucocorticoides. indometacina.
Tracto alimentario ibuprofen, u otros fármacos antiinflamatorios no csteroideos) pueden
Esófago Tracio biliar
Varices Pàncreas aberrante
también causar sangrado por inducir úlcera gástrica o duodenal o co-
1
Carcinoma litis ". La utilización de medicaciones con recubierta entérica que
Estómago Colelitiasis contienen cloruro potásico ha conducido a sangrado grave por ulce-
Sangrado intrahepàtico raciones entéricas. La gastritis debida a la ingestión de alcohol tam-
Angiodisplasia Aneurisma roto
Ectasia vascular antral Traumatismo bién puede causar pérdida de sangre significativa.
Carcinoma En un estudio de 114 pacientes ambulatorios referidos al gastro-
Gastritis enterólogo para investigación de la deficiencia de hierro. 45 tenían
Hemangioma Colon
Hernia de hiato Amebiasis fuentes de sangrado gastrointestinal y 18 la tenían colónica". En otros
Hipergastrinemia Angiodisplasia 100 pacientes en los que la localización de sangrado podría no esta-
Leiomioma (enfermedad Carcinoma blecerse por otro medio diferente de la laparotomía, se encontró que
de Menétrier) Diverticulo 12
un tumor maligno era la causa en el 10% . La enteritis tras la irradia-
Hipertrofia mucosa Hemangioma 17

Úlcera Pòlipo ción terapéutica de visceras abdominales también puede ser causa de
Varices Telangiectasia sangrado gastrointestinal, que conduce a la anemia por deficiencia de
Colitis ulcerosa hierro. El cáncer de colon, los divertículos colónicos. los tumores pe-
intestino delgado riampularcs. los leiomiomas. adenomas y otras neoplasias malignas o
Páncreas aberrante Recto benignas del intestino se encuentran entre las causas de pérdida cróni-
Angiodisplasia Angiodisplasia 16

Carcinoma Carcinoma ca de sangre" .

Helmintiasis Hemorroides La pérdida crónica de sangre por varices esofágicas o gástricas
Hemangioma Ulceración
Inlususcepción puede conducir a anemia por deficiencia de hierro. En la telangiecta-
Leiomioma sia hemorrágica hereditaria (Cap. 121 y Lámina XXV-41.42). las le-
Diverticulo de Meckel siones características asientan habitualmente en los pulpejos de los
Pólipo dedos, tabique nasal, lengua, labios, márgenes (hélices) de orejas,
Enteritis regional
Telangiectasia mucosa oral y faríngea, palmas y plantas y otras superficies cutáneas
Úlcera y epiteliales a lo largo de todo el cuerpo. Aquellas lesiones que se dan
Oclusión vascular en el tracto gastrointestinal son particularmente propensas a sangrar
Vólvulo
y a causar deficiencia de hierro. Las estrucluras venosas sublinguales
Tracto genitourinario dilatadas, tortuosas: los hemangiomas vinosos habitualmente obser-
Riñon Ùtero
Hematuria Adenomiomas vados en la vejez, y las arañas telangiectásicas de la enfermedad he-
Carcinoma Carcinoma pática crónica suelen ser fácilmente distinguibles de las lesiones de la
Enlermedad de Goodpasture Menstruación/menorragia telangiectasia hemorrágica hereditaria. El sangrado por telangiecta-
17
Enfermedad inflamatoria sias intestinales también se ha observado en la csclcrodcrmia y en el
Hemoglobinuria síndrome de Turner'". Los hemangiomas cutáneos (nevus ampolloso
Hemoglobinuria de la marcha
Hemoglobinuria paroxlstica nocturna azul gomoso) puede asociarse con hemorragias de hemangiomas in-
1921
Hemolisis valvular testinales . La pérdida crónica de sangre es con frecuencia la cau-
Flebotomía sa de la anemia en la artritis reumatoide (quizá resultado del trata-
Donación de sangre miento con aspirina o glucocorticoides). colitis ulcerosa y enteritis
Nosocomial regional. El sangrado hemorroidal puede conducir a la anemia grave
por deficiencia de hierro. La pérdida crónica de sangre puede prove-
Autoinducida (Lasthénie de Ferjol)
nir de la hipertrofia mucosa gástrica difusa (enfermedad de Mené-
Terapéutica (p. e¡.. en la policitemia vera). 72
trier) . La ulceración gástrica y el sangrado pueden también ocurrir
en trastornos de hipergastrinemia. como en el síndrome de Zollinger-
7
Ellison y síndrome seudo-Zollinger-EHison '. La policitemia vera se
asocia típicamente con deficiencia de hierro como resultado bien de
hemorragia gastrointestinal espontánea que se observa frecuentemen-
gesta de aspirina), hemorroides, alteraciones vasculares (como an- te en este trastorno, bien del tratamiento con flebotomía, o por ambos
giodisplasia) y neoplasias. La infección por Helicobacter pylori se ha mecanismos.
asociado con una incidencia aumentada de deficiencia de hierro, in-
cluso en ausencia de úlcera péptica franca". La anemia que sigue a la gastrectomía subtotal se ha atribuido ge-
7425
La hernia diafragmática (hiatal) se asocia frecuentemente con neralmente a la absorción reducida de hierro en la dieta , pero el san-
sangrado gastrointestinal. I.a frecuencia de la anemia oscila entre el grado gastrointestinal intermitente también puede ser un factor contri-
J 7
8% y el 38% " . El sangrado es mucho más probable en pacientes con buyente. De 8 pacientes cuyos eritrocitos fueron marcados con
hernias paraesofágicas o grandes que en aquéllos con hernias por des- Na,"Cr0 para permitir la cuantificación precisa de la pérdida sanguí-
4
26
4
lizamiento o pequeñas '". Es probable que la hemorragia siga al da- nea fecal diaria , en 7 se demostró que perdían de 3.2 ml a 6.5 mi de
ño a la mucosa en el cuello del saco, donde el estómago herniado se sangre por día. Esto es un incremento muy ligero pero significativo de
mueve a un lado y otro sobre la cruz, del diafragma durante la respi- pérdida de sangre fecal diario, la cual es normalmente menor de 2 mi
45 7
ración - . Los cambios en la mucosa no siempre pueden demostrarse por día. Durante un período de varios años esto podría conducir perfec-
por esofagoscopia o gastroscopia en pacientes que han tenido pérdi- tamente a anemia por deficiencia de hierro. Las pruebas químicas para
da de sangre por hernia de hiato. Sin embargo, una erosión gástrica li- la pérdida de sangre fecal normalmente son insensibles a la pérdida dia-
neal, también denominada úlcera de Cameron. frecuentemente se ria de menos de 5 ml a 10 mi de sangre, aunque esto depende hasta cier-
produce en las crestas de los pliegues mucosos al nivel del diafragma to punto de la localización del sangrado en el tracto gastrointestinal.
 CAPÍTULO 3 8
Las lesiones de angiodisplasia pueden asentar en cualquier parte
del tracto gastrointestinal, pero son más frecuentes en el ciego o co-
27
lon ascendente . Estas alteraciones vasculares diminutas pueden ser
la causa de pérdida significativa de sangre, Generalmente se requie-
27
re endoscopia para el diagnóstico '". La ectasia vascular del antro
gástrico exhibe una apariencia endoscópica característica ("estóma-
2
go en sandía") y es otra causa de pérdida de sangre *''". La hemo-
rragia en la vesícula es una causa rara de anemia crónica por defi-
ciencia de hierro . 14
La parasitación intestinal, particularmente por tenias, es una
causa principal de pérdida de sangre gastrointestinal en muchas
partes del cuerpo. Los defectos hemostáticos, particularmente
aquéllos relacionados con la función o número alterados de pla-
quetas, puede conducir al sangrado gastrointestinal. El sangrado
gastrointestinal es frecuente en la enfermedad de von Willcbrand
(Cap. 135). Cuando un paciente con un trastorno de la hemoslasia
sufre un sangrado gastrointestinal, uno debe considerar la posibili-
dad de que el sangrado pueda no estar causado por un defecto he-
mostático solo y de que pueda haber una lesión anatómica del trac-
to gastrointestinal.
La ingestión de leche entera de vaca puede inducir enteropatía
con pérdida de proteínas y sangrado gastrointestinal en bebés '",
probablemente por hipersensibilidad o alergia. En cuatro de tales
casos observados endoscópicamente. se demostró gastritis o gastro-
7
duodenitis erosiva como fuente probable de sangrado' . Al menos
durante el primer año de vida, los niños no deberían recibir leche
,g
bovina entera, ni cruda ni pasteurizada . Un mayor calentamiento
prolongado, como en la preparación de las fórmulas del bebé, eli-
mina este problema. La anemia por sí misma puede aumentar la
cantidad de sangre perdida en las heces del bebé, quizá debido a un
efecto adverso de la deficiencia de hierro sobre la mucosa intestinal.
Las lesiones intrínsecas del tracto gastrointestinal, como las enu-
meradas arriba, pueden causar sangrado en bebé y también en niños
más mayores. En bebés o niños pequeños, la úlcera péptica es una
causa infrecuente del sangrado gastrointestinal. El divertículo de
Meckel normalmente causa sangrado gastrointestinal evidente, ma-
nifestado como hematoqueeia. Como el divertículo de Meckel nor-
malmente no se evidencia mediante exploración radiológica, es fá-
cil pasarlo por alto como causa de hemorragia gastrointestinal.
Tracto respiratorio. La hemoptisis recurrente puede conducir a
anemia por deficiencia de hierro. Puede ser debida a alteraciones con-
génitas del tracto respiratorio, alteraciones vasculares endobronquia-
les. infecciones crónicas, neoplasias. o enfermedad cardíaca valvular.
La anemia grave por deficiencia de hierro es una manifestación de la
hemosiderosis pulmonar idiopática y del síndrome de Goodpasture
4
(glomerulonefritis progresiva con hemorragia intrapulmonar) ". En
algunos de estos trastornos, la hemoptisis puede no observarse, pero
pueden tragarse cantidades suficientes de esputo con sangre para pro-
vocar pruebas de sangre oculta en heces positivas.
Tracto genitourinario. El sangrado menstrual es una causa muy
41
frecuente de deficiencia de hierro . La cantidad de pérdida de sangre
con la menstruación varía mucho de una mujer a otra y es difícil eva-
luar mediante el interrogatorio a la paciente. La pérdida media de-
sangre menstrual es de alrededor de 40 mi por ciclo. La de pérdida de
sangre excede 80 mi (equivalente a alrededor de 30 mg de hierro) por
42
ciclo en sólo el W7c de las mujeres . El volumen de sangre perdido
en el curso de un ciclo menstrual puede ser hasta de 495 mi en muje-
res no anémicas, aparentemente sanas, que no reparan en que su flu-
jo menstrual es excesivo. La cantidad de pérdida de sangre menstrual
no parece variar marcadamente de un ciclo a otro para una persona
determinada'". La utilización del dispositivo intrauterino para contra-
44
cepción incrementa la pérdida de sangre menstrual , especialmente
durante el primer año de uso. Como la absorción de I mg de hierro
por día requiere un aporte en la dieta de entre 10 mg y 20 mg de hie-
rro, es fácil comprender por qué. con un promedio de aporte de hierro
en la dieta de aproximadamente 10 mg por día. el balance de hierro
en muchas mujeres menstruantes es bajo.
• DEFICIENCIA D E HIERRO 4 4 9
El sangrado excesivo puede estar causado por fibromas uterinos y
neoplasias malignas. Las neoplasias. cálculos, o la enfermedad infla-
matoria del riñon, uréter, o vejiga pueden causar suficiente pérdida
crónica de sangre como para producir deficiencia de hierro.
Anemia facticia
La anemia facticia debida a sangrado auloprovocado puede suponer
un gran problema diagnóstico y terapéutico. Este raro trastorno se ha
llamado también, en alusión literaria a un personaje ficticio, síndro-
me de Lasthénie de Ferjol. (En la novela romántica de Barbey d" Au-
revilly. Une Histoire Sans Nom. Lasthénie de Ferjol era una mujer
joven destacada por extrema palidez y languidez, que habitualmente
y en secreto se practicaba autoexanguinación clavándose agujas en
el corazón). La mayoría de los pacientes son mujeres. Con frecuen-
cia tienen una historia de numerosas transfusiones de sangre. La ane-
mia es crónica y puede ser grave, con concentración de hemoglobi-
na en sangre persistentemente tan baja como 5 g a 6 g/dl. La
localización de la pérdida de sangre inducida es oscura. De ahí. las
pacientes son sometidas a numerosas exploraciones radiológicas y
endoscópicas. generalmente en vano. Las pacientes suelen ser re-
4 4
fractarias al consejo y tratamiento médicos ' *. Pueden estar depri-
15
midas y ser suicidas; algunas pueden sufrir anorexia nerviosa. El
cuidado psiquiátrico es necesario pero con frecuencia infructuoso.
Anemia nosocomial
En el curso de la atención médica, los hemogramas repetitivos pue-
4
den provocar una retirada de gran cantidad de sangre '', y esta flebo-
tomía yatrogénica puede provocar anemia por deficiencia de hierro.
Anemia incidental a la donación de sangre
Cada donación de sangre completa retira alrededor de 200 mg a 250 mg
de hierro del cuerpo. Menores cantidades de hierro se retiran en el cur-
so de donaciones de plaquetas o leucocitos. Los donantes potenciales
son escrutados en bancos de sangre, así que aquéllos con anemia fran-
ca no son flebotomizados. Aun así. a la hora en que son excluidos de
la donación, los donantes de sangre están dcplecionados de hierro y
pueden desarrollar sin problemas anemia por deficiencia de hierro con
relativamente pequeñas pérdidas de sangre adicionales . 50
Embarazo
En el embarazo, la pérdida media de sangre resultante del desvío de
hierro al feto para la critropoyesis. la pérdida de sangre en el parto
(equivalente a un promedio de 150 mg a 200 mg de hierro) y la lac-
tancia es en conjunto de alrededor de 900 mg: en términos de conte-
nido de hierro, esto es equivalente a la pérdida de más de 2 litros de-
sangre. Aproximadamente 30 mg de hierro pueden ser expendidos
•sensualmente en la lactancia. Como la mayoría de las mujeres co-
mienzan la gestación con reservas bajas de hierro, estas demandas
adicionales frecuentemente provocan anemia por deficiencia de hie-
rro. La depleción de hierro se ha publicado en un 85"? a un 100% de
las mujeres gestantes. La incidencia es más baja en mujeres que to-
515:
man suplementos orales de hierro . Es más. las madres deficientes
5
en hierro son propensas a tener bebés con reservas bajas de hierro '.
La implicación clara es que todas las mujeres embarazadas deberían
recibir hierro oral profiláctico, una práctica que es con frecuencia no
54
atendida por los obstetras .
Deficienca de hierro en la dieta
F.n bebés, la deficiencia de hierro es con mayor frecuencia resultado
de la utilización de dietas con leche no complementada, que contiene-
una cantidad inadecuada de hierro. Durante el primer año de vida, el
niño a término requiere aproximadamente 160 mg. y el niño prema-
turo alrededor de 240 mg de hierro para la eritropoyesis. Alrededor de
 4 5 0 SECCIÓN V • ERITROCITOS

Tabla 38-2 Contenido de hierro de las comidas de bebés Tabla 38-4 Fortificación de hierro de la harina blanca, pan
blanco, bollos y panecillos en Estados Unidos
Comida líquida Contenido en hierro, mg/litro'
Forma del hierro Absorción Cantidad añadida
Lactancia m a m a r i a 1.1
Leche evaporada 1.8 Sulfato ferroso Bastante Ninguna
L e c h e e v a p o r a d a , diluida 13:19 0.7 Metálico Pobre 20 mg/libra (44,1 p p m o
Leche de vaca completa 0.7 ("reducido") 0.0044 l % w / w )
Similac"". "baia en hierro" 1.3
Similac™. " c o n hierro" 11,5
Enfamil"''. "baia en hierro" 0.45
E n f a m i l ' " . " c o n hierro" 11.5
de las cantidades mostradas en la Tabla 38-3. Para la mayoría de las
Comida semisólida Contenido de hierro mg/toma* personas en Estados Unidos, el aporte de hierro es aproximadamente
Cereal, v a n a d o (Gerber) 6.75
5 a 7 mg/1.000 cal. Los niños y mujeres jóvenes están generalmente
Purés en balance precario de hierro, siendo su aporte de hierro menor del
5
Vegetales 0,0-0,60 80% de la ración diaria recomendable de la dieta (RDA) ".
Mezcla c a r n e y vegetales 0,30-1,20
Las RDA para el hierro mostradas en la Tabla 38-3 difieren de
* Para las fóimulas infantiles preparadas comerciaimonle, el contenido en hierro está co- aquéllas mostradas en el Cap. 24 (Tabla 25-2) y en previas ediciones
mo lo indica el fabricante, en 1999. Los productos con nombre comercial mostrados son de Hemaiology. En un estudio de los datos de dieta de recuerdo de 24
ejemplos soto, y no implican aprobación por los autores
horas del Segundo Estudio Nacional de Salud y Examen de Nutrición
• Para las preparaciones de cereales y purés, el contenido en hierro se calculó a partir do
la indicación del fabricante, expresada de forma ambigua como "por ciento de la canti- (NHANES II). dirigido de 1976 a 1980. el aporte medio estimado de
dad diaria'. La comunicación con Productos Gerbor, Inc , indicó que la "cantidad diaria" hierro en la dicta de las mujeres jóvenes, no embarazadas, no lactan-
os 15 mg.. es decir, la RDA antigua aue os 2,5 veces mayor que la RDA actual para be-
bes. Asi, la mayoría de productos de cereales (Gerber) examinados, bien de trigo, arroz, tes, fue 10.7 mg (media de 9.8 mg). o el 569< de la entonces estable-
o cereales mezclados, todos contienen (de acuerdo ai fabricante) 6.75 mg de hierro re- 5S
cida R D A . Consecuentemente, en 1989 la Junta de Alimentación y
ducido por 15 g de polvo seco (500 ppm). que se intenta mezclar con agua, leche o fór-
mula en volumen hasta de 250 mi para cada toma. Nutrición del Consejo Nacional de Investigación ( E E . U U . ) redujo la
s . z RDA de 18 mg a 15 mg para las mujeres jóvenes, no gestantes, y de
5
15 mg a 6 mg para los bebés ''. En el posterior estudio de recuerdo de
5(1 mg son proporcionados por la destrucción de eritrocitos, lo que dieta N H A N E S III (dirigido entre 1988 y 1991). el aporte estimado
ocurre fisiológicamente durante la primera semana de vida. El resto medio de hierro en la dieta de mujeres jóvenes fue del 70Tí al 80% de
debe venir con la dieta. Los productos lácteos son fuentes muy pobres la RDA de 1989. una mejora apárenle en la nutrición de hierro, aun-
en hierro, y la alimentación prolongada mamaria o de botellas de los que las estimaciones de aporte medio de hierro fueron casi idénticas
57

niños frecuentemente conduce a la anemia por deficiencia ele hierro a
menos que exista suplemento de hierro. Esto es especialmente cierto
en los niños prematuros. La Tabla 38-2 enumera el contenido de hie-
rro de varias comidas de niños ampliamente utilizadas. Debido a la
alta incidencia de la deficiencia de hierro, y sus efectos adversos,
cuando la fórmula del niño no es con suplemento de hierro, la Acade-
mia Americana de Pediatría" ha sugerido que todas las fórmulas se-
an reforzadas con hierro; desafortunadamente, esta práctica no es uni-
versal en Norteamérica.
En niños mayores, una dicta pobre en hierro puede contribuir al
desarrollo de anemia por deficiencia de hierro, pero otros factores,
como la parasitación intestinal o las lesiones sangrantes gastrointes-
tinales, pueden estar presentes.
en los dos estudios . Con la RDA de 1989 más baja para los bebés, la
nutrición de hierro del bebe también pareció suficiente.
El hierro está presente en cantidades variables en la mayoría de
los alimentos. El hígado es relativamente rico en hierro. Las judías,
guisantes, carne roja, las aves y el pescado contienen pequeñas canti-
dades de hierro, generalmente no más de I mg de hierro por onza
(0.03 mg de hierro por gramo de harina). Todos los vegetales (excep-
to legumbres y vegetales cruciferos como el brocoli) y casi todas las
frutas son pobres en hierro, o. como las espinacas, contienen quelatos
de hierro no absorbibles. Las pasas tienen una no merecida reputa-
ción como fuente de hierro: simplemente porque son secas, la pro-
porción según peso de todos los minerales es mayor que en las uvas.
Los vinos domésticos, cervezas y otras bebidas alcohólicas en
1

Estimaciones del aporte medio diario de hierro en varios segmen-
tos de la población de E E . U U . se muestran en la Tabla 38-.3. Estas es-
timaciones utilizan estudios que preguntan a los participantes por su
ingesta de alimentos en las 24 h anteriores, y entonces estiman el apor-
te de hierro del contenido conocido de los alimentos consumidos. Co-
mo casi la mitad del aporte del hierro en la dicta de los americanos se
51
da en forma de cereales reforzados en hierro ', el contenido de hierro
asimilable de la dieta puede considerarse aproximadamente la mitad
E E . U U . contienen poco hierro'' '. Casi toda la harina en Estados Uni-
dos está "enriquecida" con 12 mg de hierro metálico en polvo fino
("reducido") por libra (28.34 mg de hierro por gramo). Esto propor-
ciona alrededor de 36 mg de hierro por kg de pan enriquecido, pane-
cillos, o bollos. Así. un gramo de pan enriquecido tiene más o menos
el mismo contenido de hierro que un gramo de carne de vaca. Sin em-
bargo, los molineros no añaden hierro iónico porque el pan hecho de
harina enriquecida con sales ferrosas provoca un sabor desagradable.

Tabla 38-3 Aporte diario de hierro en dieta en Estados Unidos. Valores medios para grupos seleccionados'

Edad y sexo Aporte de Fe estimado/día. mg Tolerancia recomendada diaria, mg % de tolerancia recomendada diaria
Bebé. 6-11 m e s e s 11.9 6 200
Niño. 1-2 anos 8,4 10 84
Mujer. 14-30 arios 10,5 15 70
Mujer, gestante 14 30 47
Mujer, lactante 14 15 93
Mujer. 60-65 años 10,2 10 102
Varón. 12 o m á s años > 12 12 >100

• Modificado de ios datos obtenidos durante el intervalo 1982-1984, y publicados en "Contenidos en minerales de alimentos y dietas totales: minerales seleccionados ©n estudio de ali-
mentos. 1982-1984". y de los datos recogidos durante 1989-1990 en el Tercer Estudio Nacional de Salud y de Examen de la Nutrición. NHANES-Hi* Los datos obtenidos en estos dos gran-
des estudios, que fueron realizados separados por 7 anos, proporcionaron casi idénticos rosultados. De ahí que se hayan combinado en esta tabla Debería apreciarse quo en el segun-
do estudio, las RDA para hierro estaban basadas en aquellas recomendadas en 1989. experimentando una reducción sustancial en los requerimientos diarios estimados de hierro on la
dieta para bobos, niños y mujeres jóvenes. Las diferencias entre grupos étnicos fueron despreciables. Para simplificar la tabla, los resultados para lodos los varones de 12 o más anos se
combinaron, ya que sólo habia mínimas diferencias entre los grupos de edad. Una simplificación similar se obtuvo mediante la combinación de datos para lodas las muiores en edad quo
oscila entre 14-30 anos, excluyendo do aquéllas a las quo estaban embarazadas o lactanoo.
 CAPÍTULO 38 • DEFICIENCIA DE HIERRO 4 5 1

Patatas fritas, bocadillos y frutos

secos

Arroz, pasta y harina de avena

Cereal

Pescado y marisco
Cerdo
Vaca
Cordero y otras carnes

Figura 3 8 - 1 . Cambios en los patrones de consumo de alimentos en Estados Unidos desde 1980 hasta 1992, mostran-
do una disminución marcada en el consumo de alimentos que tiene contenido en hierro de bastante a moderado y un
aumento significativo en el consumo de comida pobre en hierro. (Basado en datos de: Third Report on Nutrition Monito-
ring ¡n the United States. 1995)".

El hierro añadido a la harina es hierro metálico, por lo tanto insoluble da del hierro de la comida, causada en pane por el tránsito gastroyeyu-
y pobremente absorbido, y como la harina contiene tltatos que quelan nal más rápido y en parte por el cortocircuito de la comida parcialmen-
el hierro iónico, haciéndolo no absorbible. la fortificación de hierro te digerida por parte del duodeno como resultado de la localización de
de la harina parece tener poco, si tiene, valor nulricional (Tabla 38-4). la anastomosis. Afortunadamente, el hierro medicinal se absorbe bien
El sulfato ferroso microencapsulado puede mejorar la biodisponibili- en los pacientes después de gastrectomía parcial. Es más. la pérdida de
dad del hierro que se añade a la comida. Otra estrategia sería la forti- sangre gastrointestinal puede también jugar un importante papel en la
61 62
ficación del hierro de los productos lácteos ' . anemia que sigue a la resección gástrica (véase sección sobre sangrado,
El contenido de hierro de la leche no tratada no es mayor que el gastrointestinal). En los síndromes de malabsorción. la absorción de
del agua potable corriente obtenida de acuíferos (previo al ablanda- hierro puede estar tan limitada que se desarrolle anemia por deficiencia
6465
miento del agua). Todos los productos lácteos son pobres en hierro de hierro durante un período de años . La enfermedad celíaca. fran-
40
por igual. Durante los pasados 30 años ha habido un cambio extraor- ca u oculta, puede asociarse con anemia por deficiencia de hierro .
dinario en los patrones de dieta de los americanos. Como se muestra
en la Figura 38-1. ha habido una disminución marcada en el consumo Hemolisis intravascular y hemoglobinuria
de carne roja y un marcado incremento en el consumo de productos
lácteos y comidas en bocadillo pobre en hierro. Por ejemplo, en los La deficiencia de hierro puede darse en la hemoglobinuria paroxísti-
Estados Unidos, el consumo de queso de mozzarella ha aumentado ca nocturna (Cap. 56) y en la hemolisis que resulla del trauma eritro-
aproximadamente el 9% por año. aumentando el consumo desde 220
millones de libras (99 millones de kilos) hasta más de 2 billones de li-
bras (907 millones de toneladas) anualmente en un intervalo de 25 Normal Depleción Anemia por Anemia por
años. La pizza se ha convertido en un producto principal en la dieta de hierro deficiencia deficiencia
de muchos americanos. Muchos colegios primarios y secundarios han de hierro de hierro
(precoz) (avanzada)
sufragado a vendedores comerciales de pizza en sus cafeterías. Las Depósito
patatas fritas, los fritos franceses y las comidas en bocadillo empa- de hierro

quetadas también contribuyen ahora sustancialmente a la dieta proto-

tipo americana: todos son ricos en grasa y pobres en hierro. Esta es Hierro
una dieta tendente a la obesidad, ateroeselerosis. diabetes mellitus ti- en hemoglobina
po I I . y deficiencia de hierro.
El escaso aporte de hierro de la dieta americana coloca a las muje-
res jóvenes y a los niños en un particular riesgo de deficiencia de hie-
rro. CórnQ el adulto varón necesita absorber sólo alrededor de I mg de
hierro diario de su dieta para mantener un balance de hierro normal, Hierro
en enzimas
los requerimientos de hierro de los varones son muy pequeños. Por lo
tanto, la deficiencia de hierro en los varones está causada sólo muy ra-
ramente por la deficiencia de hierro en la dicta sola. Las excepciones Eritrocitos Normocrómicos Hipocrómicos
a esta regla son conocidas, tales como el caso de un hombre que se normocíticos microcíticos
6
mantuvo con una dieta casi libre de hierro durante 27 años '. Figura 38-2. Etapas en el desarrollo de la deficiencia de hierro. La deficiencia precoz
de hierro (depleción de hierro) generalmente no se acompaña de ninguna alteración
en la sangre; en esta etapa, la concentración sérica de hierro está ocasionalmente por
Malabsorción del hierro debajo de los valores normales, y el hierro en depósito está marcadamente deplecio-
nado. Conforme la deficiencia de hierro progresa, el desarrollo de la anemia precede
La malabsorción intestinal de hierro es una causa bastante infrecuente a la aparición de cambios morfológicos en la sangre, aunque algunas células pueden
de deficiencia de hierro excepto tras cirugía gastrointestinal y en sín- ser más pequeñas y más pálidas de lo normal: la concentración sérica de hierro es ge-
dromes de malabsorción. Hasta el 501? de los pacientes que se someten neralmente ba]a en este momento, pero puede ser normal. Con la depleción avanza-
a resección gástrica subtotal desarrollan anemia por deficiencia de hie- da de hierro, los cambios clásicos de anemia hipocrómica, microcitica. hipoferrémica,
rro años más tarde. Muchos de estos pacientes tienen absorción altera- se hacen manifiestos.
 452 SECCIÓN V
c i l a r i o m e c á n i c o por m i x o m a s i n t r a c a r d í a c o s ' * . prótesis v a l v u l a r e s o
7
p l a c a s " " " ( C a p . 5 0 ) . E n estos t r a s t o r n o s , e l h i e r r o s e p i e r d e e n l a o r i -
na c o m o h e m o s i d e r i n a y ferritina en células tubulares descamadas y
como hemoglobina"'.
La d e f i c i e n c i a se da f r e c u e n t e m e n t e en atletas integrados en una
v a r i e d a d d e d e p o r t e s ( C a p . 5 2 ) . e s p e c i a l m e n t e los c o r r e d o r e s d e lar-
7
ga distancia, pero también en n a d a d o r e s " ' ' . Puede haber a n e m i a le-
v e . E n c o r r e d o r e s , esto p a r e c e d e b e r s e a s a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l . E n
7 3
n a d a d o r e s , se ha a t r i b u i d o a h e m o l i s i s , p e r o se ha d e b a t i d o la e x i s -
7 4
tencia de la a n e m i a del n a d a d o r .
Tratamiento con diálisis
de la enfermedad renal crónica
La utilización de diálisis extracorpórca en el tratamiento de la enfer-
m e d a d r e n a l c r ó n i c a p u e d e causar d e f i c i e n c i a d e h i e r r o , c o n f r e c u e n -
cia añadida a la a n e m i a de la e n f e r m e d a d renal crónica. La retención
d e sangre e n e l e q u i p o d e d i á l i s i s e s l a c a u s a , y este p r o b l e m a g e n e -
r a l m e n t e p u e d e e v i t a r s e m e d i a n t e e l r e t o r n o d e t a n t a s a n g r e c o m o sea
posible al paciente después de cada d i á l i s i s ' . 6 v a m e n i e en estímulos eléctricos repetidos del m ú s c u l o .
Fibrosis quística
L a d e f i c i e n c i a d e h i e r r o s e d a e n a l r e d e d o r d e u n t e r c i o d e los p a c i e n -
tes c o n f i b r o s i s q u í s t i c a . p e r o n o s e r e l a c i o n a c o n l a g r a v e d a d d e l a
e n f e r m e d a d y puede deberse s i m p l e m e n t e a no prescribir s u p l e m e n -
tos d e h i e r r o e n estos p a c i e n t e s . 7 7
PATOGÉNESIS
L a F i g u r a 3 8 - 2 m u e s t r a los c a m b i o s q u e t i e n e n l u g a r e n v a r i o s c o m -
partimentos de hierro c o n f o r m e la deficiencia de hierro progresa de
un estado de d e p l e c i ó n leve de hierro a uno de a n e m i a por d e f i c i e n c i a
7
de hierro avanzada *.
Supervivencia eritrocitaria y ferrocinética
Un acortamiento ligero a m o d e r a d o de la supervivencia del eritro-
cito es característico de la a n e m i a por deficiencia de hierro, p a r t i -
71
cularmente cuando es grave ""'. Un estudio del m o v i m i e n t o de hie-
r r o e n t r e los d i s t i n t o s c o m p a r t i m e n t o s d e l h i e r r o ( c o m o e l d e p ó s i t o
plasmático, depósito lábil y c o m p a r t i m e n t o de h e m o g l o b i n a ) pue-
de realizarse mediante la inyección intravenosa de hierro radiacti-
vo ("'Fe) seguido por la m e d i d a del índice de aclaramiento de " F e
d e l p l a s m a y d e s u i n c o r p o r a c i ó n a l a h e m o g l o b i n a d e los e r i t r o c i -
tos c i r c u l a n t e s . L o s p r i n c i p i o s s u b y a c e n t e s a tales estudios " f e r r o -
cinéticos" se comentan en el Capítulo 2 9 .
En la deficiencia de hierro, el aclaramiento plasmático de hierro es
r á p i d o y se c o r r e l a c i o n a i n v e r s a m e n t e c o n la c o n c e n t r a c i ó n sérica de
h i e r r o . E l í n d i c e d e t r a n s p o n e d e h i e r r o p l a s m á t i c o p u e d e ser n o r m a l
o estar a u m e n t a d o . E l p o r c e n t a j e d e h i e r r o u t i l i z a d o e n l a síntesis d e
h e m o g l o b i n a es n o r m a l o a u m e n t a d o * " . E x i s t e g e n e r a l m e n t e p o c a o
ninguna evidencia de eritropoyesis ineficaz.
Proteínas con contenido en hierro
C o n f o r m e el cuerpo se depleciona de hierro, ocurren cambios en m u -
chos tejidos. La hemosiderina y ferritina prácticamente desaparecen
de la m é d u l a y otros lugares de depósito. Existe una a c t i v i d a d dis-
m i n u i d a de muchas otras importantes proteínas con hierro: c i t o c r o -
85 1 4 6 ,, , 5
m o c"'~ . c i t o c r o m o o x i d a s a * * * " * * . s u c c í n i c o d e s h i d r o g c n a s a ' " ' • .
9 7
aconitasa'"''". xantina o x i d a s a y mioglobina'". La actividad reduci-
da t a m b i é n se ha p u b l i c a d o en algunas e n z i m a s que no contienen o
r e q u i e r e n h i e r r o . E l c o n t e n i d o e n f o s f o c r c a t i n a está d i s m i n u i d o , y e l
f ó s f o r o i n o r g á n i c o está a u m e n t a d o e n e l m ú s c u l o e s q u e l é t i c o d e las
4
r a t a s d e f i c i e n t e s e n h i e r r o " . M u c h a s d e las e n z i m a s a f e c t a d a s son
del ciclo de la glicólisis oxidativa (Krebs) de la mitocondria. Por
o t r o l a d o , las a c t i v i d a d e s d e a l g u n a s e n z i m a s d e l a m a t r i z m i t o c o n -
• ERITROCITOS
drial están aumentadas en el músculo esquelético de animales d e f i -
8 3 4
cientes e n h i e r r o * .
Función muscular y tolerancia al ejercicio
L a s ratas d e f i c i e n t e s e n h i e r r o t i e n e n u n a t o l e r a n c i a a l t e r a d a a l e j e r c i -
c i o y son p r o p e n s a s a l a a c i d o s i s l á c t i c a c u a n d o r e a l i z a n e j e r c i c i o . L a
actividad de la a-glicerofosfato deshidrogenasa estaba d i s m i n u i d a en
e l m ú s c u l o e s q u e l é t i c o d e ratas d e f i c i e n t e s e n h i e r r o , l o q u e p o d r í a
e x p l i c a r l a m a y o r p r o p e n s i ó n d e las ratas d e f i c i e n t e s e n h i e r r o a l a
1
acidosis láctica " con el ejercicio. Sin e m b a r g o , en el m ú s c u l o esque-
l é t i c o d e los c e r d o s d e g u i n e a d e f i c i e n t e s e n h i e r r o , l a a c t i v i d a d d e esta
e n z i m a e s n o r m a l ' " . L a grasa p a r d a d e las r a l a s d e f i c i e n t e s e n h i e r r o
t i e n e a c t i v i d a d e s i n f e r i o r e s a las n o r m a l e s d e N A D H y d e s u c c i n a t o y
1
a - g l i c e r o f o s f a t o oxidasas' *.
A d e m á s d e estas a l t e r a c i o n e s m e t a b ó l i c a s d e las c é l u l a s m u s c u l a -
res e n r o e d o r e s d e f i c i e n t e s e n h i e r r o , los e s l u d i o s u l t r a e s t r u e t u r a l c s
5
m u e s t r a n m i t o c o n d r i a s a g r a n d a d a s c o n crestas d i s t o r s i o n a d a s " . A p e -
sar d e estos c a m b i o s , e l c i t o c r o m o c m i t o c o n d r i a l a u m e n t a a d a p t a t i -
8 5
U n e s t u d i o d e rutas d e t r a n s p o r t e e n e r g é t i c o d e p a r t í c u l a s s u b m i -
t o c o n d r i a l e s d e h í g a d o d e rata y m ú s c u l o e s q u e l é t i c o m o s t r ó q u e e l
9 7
segundo es menos sensible a la d e p l e c i ó n de hierro que el p r i m e r o .
Los esludios con espectroscopia resonancia magnética con " f ó s f o r o
d e m o s t r a r o n u n a m a y o r c a í d a de f o s f o c r e a t i n a en músculos de ralas
9 8
d e f i c i e n t e s e n h i e r r o , p e r o las a l t e r a c i o n e s m i t o c o n d r i a l e s n o p u d i e -
9 9
ron demostrarse en personas .
Cambios neurológicos
Q u e la disfunción del sistema nervioso puede también ocurrir en la
d e f i c i e n c i a d e h i e r r o está s u g e r i d o p o r e l h e c h o d e q u e a l g u n o s p a -
cientes d e f i c i e n t e s en hierro se q u e j a n de parestesias, y se h a n des-
c r i t o a p r o x i m a d a m e n t e 40 casos de p a p i l e d e m a y otras m a n i f e s t a -
7
c i o n e s ncurológicas *•"*'. O t r a s a b e r r a c i o n e s n e u r o f i s i o l ó g i c a s s e h a n
a d s c r i t o a l a d e f i c i e n c i a d e h i e r r o e n a d u l t o s . Éstas i n c l u y e n a s i m e -
trías en el registro e l e c t r o c n c c f a l o g r á f i c o " 1 1
y c a m b i o s en el seg-
m e n t o S T - T e n los e l e c t r o c a r d i o g r a m a s o b t e n i d o s d u r a n t e las p r u e -
7
bas d e e s f u e r z o " ' - . E n b e b é s l a d e f i c i e n c i a d e h i e r r o s e a s o c i a c o n
u n a pobre c a p a c i d a d de a t e n c i ó n , escasa respuesta a e s t í m u l o s sen-
sitivos y retraso en la consecución del d e s a r r o l l o y c o m p o r t a m i e n t o
1 9
incluso en ausencia de a n e m i a " " ' " . Los niños escolares con a n e m i a
por deficiencia de hierro que recibieron tratamiento con hierro tu-
vieron mejores resultados académicos que aquellos que no fueron
1 0 5
así t r a t a d o s " » "".
La actividad m o n o a m i n o oxidasa ( M A O ) era baja en el hígado y
1 4
plaquetas d e pacientes con deficiencia d e h i e r r o " " . L a M A O está
i m p l i c a d a e n l a síntesis y c a t a b o l i s m o d e i m p o r t a n t e s n e u r o t r a n s m i -
sores c o m o l a d o p a m i n a . n o r e p i n e f r i n a y s c r o t o n i n a . E s m á s . los n i -
ños d e f i c i e n t e s en h i e r r o y las ratas d e f i c i e n t e s en h i e r r o e x c r e t a n sus-
t a n c i a l m e n t e m á s n o r e p i n e f r i n a u r i n a r i a q u e los n i ñ o s o ratas c o n
r e p l e c i ó n d e h i e r r o , u n a a n o m a l í a q u e s e c o r r i g e a los p o c o s días d e
1 4
l a i n s t a u r a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o c o n h i e r r o " " . L a r e d u c c i ó n d e l a ac-
tividad de M A O podría, por lo tanto, contribuir a la alteración en el
d e s a r r o l l o n e u r o l ó g i c o e i n t e l e c t u a l de los niños d e f i c i e n t e s en h i e r r o .
L o s c e r e b r o s d e ratas d e f i c i e n t e s e n h i e r r o m u e s t r a n r e d u c c i ó n e n e l
n ú m e r o d e r e c e p t o r e s D 2 d e d o p a m i n a q u e t a m b i é n son i m p o r t a n t e s
1
en la n c u r o t r a n s m i s i ó n " .
L a s ratas d e s t e l a d a s a las q u e se a d m i n i s t r a d i e t a s d e f i c i e n t e s en
hierro muestran u n a eficiencia pobre de la a l i m e n t a c i ó n , retraso en el
89
c r e c i m i e n t o , d i s m i n u c i ó n e n l a c o n c e n t r a c i ó n y tasas d e r e c a m b i o d e
n o r e p i n e f r i n a e n l a g r a s a p a r d a y c o r a z ó n m a y o r e s d e las n o r m a l e s ,
hipertrofia de la grasa p a r d a y c o r a z ó n y r e d u c c i ó n e n la t i r o x i n a y t r i -
yodotironina plasmática, bajo contenido hepático de carnilina y ceto-
8
génesis a l t e r a d a ' " " " . L a d e f i c i e n c i a p r o l o n g a d a d e h i e r r o e n ralas
t a m b i é n c a u s a u n a f o r m a c i ó n a l t e r a d a d e los d i e n t e s " , y c ó c l e a " y 9 1 2
7 1
p é r d i d a d e a u d i c i ó n ' . S i n e m b a r g o , estos e f e c t o s n o s e h a n d e s c r i t o
en personas.

Defensas del huésped
La deficiencia de hierro afecta a la función inmune y a la susceptibi-
122 1 4
lidad a la Infección " * . Algunos estudios descubrieron que la de-
pleción de hierro previene contra el crecimiento de microorganismos
y por lo tanto protege contra las infecciones; otros observaron que la
deficiencia de hierro altera las defensas del huésped.
Crecimiento, metabolismo, otros efectos
La anemia por deficiencia de hierro se asocia con reducción en la es-
tatura de los niños 1061 2 5
. La tcrmorregulación alterada también se ha
126127
demostrado . La deficiencia de hierro se ha propuesto como una
2 12
causa de rinitis atrófica' * ''. La evidencia de esto es equívoca: quizá,
la deficiencia de hierro es un factor contribuyente.
Así. en la deficiencia de hierro, las alteraciones en el metabolis-
mo y función celulares tienen lugar en muchos tejidos. La secreción
gástrica de ácido hidroclórico está reducida frecuentemente" ''. La
aclorhidria en ayunas por histamina se ha encontrado en hasta el 43%
de los pacientes con deficiencia de h i e r r o ' " ' " . La función gástrica
puede mejorar tras la corrección de la deficiencia de hierro, aunque
en personas por encima de los 30 años la aclorhidria es generalmente
2 5137
irreversible" " . Más aún. cuando la gastritis atrófica coexiste con
deficiencia de hierro, no existe mejoría con tratamiento con hierro en
la función secretora gástrica" . 7
Hallazgos histológicos
La deficiencia de hierro puede conducir a cambios histológicos en
varios órganos. Las células rápidamente proliferalivas de la parte
superior del tracto alimentario parecen ser particularmente suscep-
tibles al efecto de la deficiencia de hierro. Puede haber atrofia de la
mucosa de la lengua y esófago" , estómago" e intestino delga- 8 9140
41
d o * ' . El epitelio de los márgenes laterales de la lengua se reduce
en espesor a pesar del aumento en el compartimento progenitor. Es-
te adelgazamiento refleja presumiblemente la exfoliación acelerada
142
de las células epiteliales . La mucosa bucal ha mostrado adelgaza-
miento y queratinización del epitelio y actividad mitótica aumenta-
1 144
d a ' " . Sin embargo, el examen microscópico óptico y electrónico
de las células mucosas orales exfoliadas no mostraron aberraciones
en la morfología de los núcleos o del citoplasma de las células de
pacientes con anemia por deficiencia de hierro . En la laringofa-
ringe. la atrofia mucosa puede conducir a la formación de ampollas
en la región poscricoidea. dando por ello origen a disfagia (síndro-
146l 4 7
me de Patcrson-Kelly/Plummcr-Vinson) . Si estas alteraciones
son prolongadas, pueden conducir a carcinoma faríngeo *. Aunque
generalmente se ha creído que estos cambios son secundarios a una
deficiencia prolongada de hierro, este mecanismo no está aceptado
14
umversalmente ''.
En la anemia por deficiencia de hierro resultante de la hemoside-
rosis pulmonar idiopática. los cambios patológicos característicos se
encuentran en los pulmones, incluyendo depósito intenso de hierro en
las células periféricas de los alvéolos y fibrosis intersticial ". El en-
sanchamiento del espacio diploico de los huesos, particularmente de
15 l51
aquéllos del cráneo y manos " . puede ser una consecuencia de la
deficiencia crónica de hierro que comienza en la infancia. En el crá-
neo, esto es del mismo tipo que en la talasemia. excepto que en la be-
tatalasemia mayor existe hipertrofia maxilar, mientras que en la ane-
mia grave por deficiencia de hierro el crecimiento y neutralización
maxilar son normales. La silla turca puede ser anormalmente peque-
ña en los niños deficientes en hierro, y se ha sugerido que esto impli-
ca reducción en la secreción hormonal hipofisaria en la anemia por
152
deficiencia de hierro de larga evolución .
INCIDENCIA
Hablando u escala global, la insuficiencia calórica, manifestada como
hambre, desnutrición, parece ser el problema nutricional principal. La
CAPÍTULO 38 • DEFICIENCIA DE HIERRO 453
deficiencia de hierro aféela a un tercio de la población mundial, dos
mil millones de personas, y es. por lo tanto, el segundo, teniendo só-
lo al hambre por delante, problema nutricional en el mundo. En áreas
tropicales, donde la infección por gusanos es frecuente, la anemia por
deficiencia de hierro tiene una incidencia alta particular. En India,
donde la enfermedad por gusanos es frecuente y es obligatorio ser ve-
getariano por la religión, la deficiencia de hierro es especialmente
frecuente.
En Estados Unidos, donde el problema nutricional principal es la
obesidad, la deficiencia de hierro es también el segundo problema nu-
tricional más frecuente. Se cree en general que la incidencia de la de-
ficiencia de hierro ha disminuido durante las pasadas décadas, pero
todavía existen dudas.
Disminuciones progresivas en la concentración media de hemo-
globina y en los valores medios de hematócrito se documentaron por
los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades desde
01
1959 en sucesivos Estudios de Examen de la Salud y Nutrición. Estas
disminuciones se observaron en cada edad, sexo y grupo étnico exa-
7 5
minado, siendo estudiadas en conjunto más de 50.000 personas. Eran
más marcadas en mujeres de edad entre 18 y 44 años y en africanos
americanos de cada grupo de edad, tanto varones como mujeres. Par-
te de la explicación puede ser que los primeros estudios se realizaron
utilizando muestras obtenidas de personas sentadas, y los últimos es-
tudios de personas tumbadas. Los movimientos de líquidos que se
dan en decúbito parecen disminuir la concentración de hemoglobina
y los valores de hematócrito. Parte de la explicación puede ser el
cambio en el anticoagulante utilizado para recoger las muestras de
sangre, un polvo seco que se ha utilizado en los primeros estudios y
un anticoagulante líquido en 0.07 mi de volumen/tubo de recogida en
los estudios posteriores. Esta gotita de anticoagulante reduce signifi-
cativamente los resultados para la medida de la concentración de Hb.
hematócrito y recuento de eritrocitos, especialmente cuando el tubo
de recogida de la muestra no está completamente relleno. Sin embar-
go, las diferencias en los métodos de mucstreo no es probable que
justifiquen completamente la diferencia de tres veces en los índices
de disminución en la concentración de hemoglobina y hematócrito de
muestras obtenidas de africanos-americanos o mujeres blancas de
edades entre 20 y 44 comparadas con aquéllas obtenidas de varones
blancos de edades entre 20 y 44. Estos cambios también pueden rela-
cionarse con una disminución en la calidad de la nutrición de hierro
145
en Estados Unidos.
En el estado de Georgia un estudio mostró que la incidencia de
deficiencia de hierro era del 30% entre los niños africanos-america-
14 nos y del 33% entre los niños blancos, aunque sólo el 2% de los niños
15
estaban realmente anémicos '. En Si. Paul. Minnesota, una próspera
comunidad con alio nivel de empleo, había una alta incidencia de de-
ficiencia de hierro en bebés y niños de estado desaventajado econó-
micamente que eran válidos para el programa W I C (Mujeres. Bebés
y Niños) de suplemento nutricional: Los índices de incidencia de ane-
mia son el 24% para los niños blancos, el 22% para los niños africa-
nos-americanos, el 24% para los niños asiáticos (predominantemente
4
llmong). el 16% para los hispánicos y el 7.9% para los niños ameri-
154
canos nativos .
En Suecia. con una población bien alimentada y un estilo de vi-
da no diferente del de los americanos blancos de clase media, los es-
tudios han mostrado altos índices para anemia y deficiencia de hie-
rro a pesar de esfuerzos prolongados para mejorar la nutrición de
hierro mediante la adición de hierro a la harina de trigo y pan. Como
parecía que no había ni daño ni beneficio por esta práctica, la harina
y el pan no fueron por más tiempo reforzados con hierro en Sue-
cj i 5 s i57 £
a | q j t it¡o de Europa, el refuerzo con hierro no
n c u a U e r0 r o s
se practica.
La anemia no es un indicador sensible de la incidencia de defi-
ciencia de hierro, y tampoco se debe únicamente a la deficiencia de
hierro. Sin embargo, la deficiencia de hierro es hasta ahora la causa
más frecuente de anemia. En la mayoría de las poblaciones, la inci-
dencia de la deficiencia de hierro puede estimarse que es 3 ó 4 veces
 454 SECCIÓN V • ERITROCITOS

la de la anemia. Puede asumirse razonablemente que la m a y o r í a de

Tabla 3 8 - 5 Diagnóstico de la deficiencia de hierro. C o m p a r a -
los n i ñ o s p o b r e s d e St. P a u l . M i n n e s o t a , son d e f i c i e n t e s e n h i e r r o . L a ción de costes de las e x p l o r a c i o n e s , en dólares*
p r o t o p o r t i r i n a z i n c eritrocitaria. un indicador relativamente sensible
Historia y exploración tísica 150.00
d e l a d e f i c i e n c i a d e h i e r r o ( o d e l a i n t o x i c a c i ó n p o r p l o m o ) estaba e l e -
"CBC" (excluido diferencial) 34.00
v a d a e n casi l a m i t a d d e los n i ñ o s b l a n c o s , e n casi l a m i t a d d e los n i -
Hierro sérico y TIBC 24,50
ños a f r i c a n o s - a m e r i c a n o s y e n casi e l 8 0 % d e los n i ñ o s a s i á t i c o s q u e Ferritina sérica 48.00
eran admitidos e n e l p r o g r a m a W I C d e St. Paul. Receptor de transferrma sérica 50.00
Por lo lamo, la pobreza se mantiene como un determinante prin- Protoporlirina-zinc eritrocitaria 24.00
Sangre oculta, heces (Hemquant) 35.00
cipal de la malnatririóii de hierro en Estados Unidos. L o s n i ñ o s a f r i -
Revisión Oe frotis sanguíneo por médico 95,00
c a n o s - a m e r i c a n o s e h i s p á n i c o s son m u c h o m e n o s p r o p e n s o s a t e n e r 100,00
Placa de tórax. PA estéreo
s u f i c i e n t e h i e r r o n u i r i c i o n a l . E n casas d e b a j o s i n g r e s o s , p u e d e h a b e r Examen de médula ósea (con tinción de hierro) 407,00
" n u t r i c i ó n d i s f u n c i o n a l " , y el h a m b r e es f r e c u e n t e y el a p o r t e de h i e - TC, abdomen 860,00
rro i n a d e c u a d o " " . Colonoscopia 2.500,00

La incidencia global de a n e m i a por deficiencia de hierro en Esta-
d o s U n i d o s e n los ú l t i m o s a ñ o s d e l s i g l o x x n o p u e d e e s t a b l e c e r s e
c o n c e r t e z a , p e r o las e s t i m a c i o n e s c o n s e r v a d o r a s p a r a los a m e r i c a n o s
b l a n c o s d e clase m e d i a son a p r o x i m a d a m e n t e d e l 99i p a r a n i ñ o s d e
edades de 1 a 2 años, d e l 3 . 5 % p a r a n i ñ o s de edades e n t r e 3 y 14 a ñ o s ,
d e l 4 % p a r a m u j e r e s j ó v e n e s n o gestantes d u r a n t e los a ñ o s r e p r o d u c -
t i v o s , d e l 3 0 % para m u j e r e s gestantes o p o s p a r t o , d e l 4 % p a r a m u j e -
res p o s m e n o p á u s i c a s . d e l 1 '7i para v a r o n e s de edades de 20 a 44 a ñ o s ,
y d e l 3 % para v a r o n e s d e e d a d e s d e 4 5 a 7 0 a ñ o s " " . L o s í n d i c e s d e i n -
c i d e n c i a d e d e f i c i e n c i a d e h i e r r o ( c o n o sin a n e m i a ) , e s t i m a d o s d e l a
c o n c e n t r a c i ó n sérica d e f e r r i t i n a . e n estos m i s m o s g r u p o s d e e d a d y
s e x o s o n . r e s p e c t i v a m e n t e , e l 9 % . e l 5 % . e l 1.3%. m á s d e l 3 0 % . e l 2 %
y el 5 % . L o s a f r i c a n o s - a m e r i c a n o s de ambos sexos, m e j i c a n o s - a m e -
ricanos nativos americanos y gente pobre de cualquier grupo étnico
tienen m a y o r incidencia de a n e m i a por deficiencia de hierro. U n a i n -
cidencia particularmente elevada de deficiencia de hierro ocurre e n -
1
tre la g e n t e I n u i t ( e s q u i m a l ) de A l a s k a y C a n a d á " " . De un t e r c i o a la
m i t a d d e m u j e r e s a p a r e n t e m e n t e sanas d e e d a d r e p r o d u c t i v a e n E s t a -
1 6 1 ; 1 6 3
dos U n i d o s . Suecia"' y Japón , tienen depleción de hierro según
evaluación de m é d u l a ósea o ferritina sérica o ambas, aunque d e l 4%
a l 1 0 % d e las m u j e r e s son a n é m i c a s .
A pesar d e l l a r g o r e c o n o c i m i e n t o de la d e f i c i e n c i a de h i e r r o c o m o
p r o b l e m a n u i r i c i o n a l p r i n c i p a l e n E s t a d o s U n i d o s , y d e los e s f u e r z o s
l i m i t a d o s para d i s m i n u i r l a , la i n c i d e n c i a de la d e f i c i e n c i a de h i e r r o y
la a n e m i a por d e f i c i e n c i a de h i e r r o se ha m a n t e n i d o a l t a .
ASPECTOS CLÍNICOS
• Costes aproximados de un centro médico en el medio oeste de EE UU IUIIO 1999 El
coste del examen de médula ósea incluye los costes de obtener la muestra, el recubrí-
miento en paratma. la tinción con tinción de Wnghts y de Pens para hierro, y el examen
por el médico El coste por a colonoscopia incluye costos por ol servicio del médico mas
costes para la administración de Versed y para la habitación de recuperación tras la ex-
ploración Los costes varían según las instituciones y entre laboratorios
s y
E x i s t e p o c a r e l a c i ó n e n t r e l a g r a v e d a d d e los s í n t o m a s y l a c o n -
1
centración de h e m o g l o b i n a en sangre"" . La f a t i g a , la i r r i t a b i l i d a d y
las c e f a l e a s son q u e j a s c o m u n e s d e los p a c i e n t e s c o n d e f i c i e n c i a d e
hierro. La depleción del hierro de depósito y. en cierto sentido, del
hierro tisular. precede a la a p a r i c i ó n de a n e m i a . Estas observacio-
nes s u g i e r e n q u e a l g u n o s d e l o s s í n t o m a s p u e d e n e s t a r c a u s a d o s
p o r l a f u n c i ó n a l t e r a d a d e las e n z i m a s c o n h i e r r o o d e l a s p r o t e í n a s
con hierro más que de la h e m o g l o b i n a . En unos pocos estudios de
este p r o b l e m a , los p a c i e n t e s r e c i b i e r o n b i e n e l t r a t a m i e n t o c o n h i e -
rro o p l a c e b o s en series aleatorias a d o b l e c i e g o . En u n a de estas
i n v e s t i g a c i o n e s , los p a c i e n t e s c o n d e f i c i e n c i a d e h i e r r o t u v i e r o n
mayor mejoría sintomática con medicación de hierro que con pla-
5
c e b o s " : en otros estudios con un diseño e x p e r i m e n t a l a l g o dife-
1 6 1 7
r e n t e , e s t o n o f u e a s í " " . L a s m e d i d a s o b j e t i v a s d e los e s t u d i o s
con realización de trabajo utilizando consumo de O, c o m o índice
de realización de trabajo t a m b i é n han o f r e c i d o resultados contra-
1 1 1 7 7
dictorios"' ' . En sujetos sometidos a depleción de hierro pero no
a n é m i c o s p o r d o n a c i ó n d e s a n g r e r e p e l i d a , los g r u p o s c o m p l e m e n -
tados con hierro y no tratados m o s t r a r o n el misino c o n s u m o de O,
d u r a n t e e l e j e r c i c i o " * . S i n e m b a r g o , las r a t a s d e f i c i e n t e s e n h i e r r o ,
no anémicas, exhibieron una tolerancia disminuida al ejercicio y
evidencia de irritabilidad'' 4 p 1 1 7 5
. E n l a m a y o r í a d e los e s t u d i o s , las
personas deficientes en hierro han demostrado una tolerancia m á -
1 7 6 0

C u a n d o se desarrolla la a n e m i a lentamente, c o m o en pacientes c o n xima al ejercicio d i s m i n u i d a ' " , a u n q u e esto no ha sido un ha-
1 6 1 4 1 8 5

s a n g r a d o c r ó n i c o o c u l t o , los m e c a n i s m o s h o m c o s i á t i c o s p r o p o r c i o - llazgo universal""' " " .

nan u n a a d a p t a c i ó n s i g n i f i c a t i v a . L o s p a c i e n t e s con a n e m i a m a r c a d a
L a c e f a l e a , parestesias y u n a s e n s a c i ó n d e q u e m a z ó n d e l a l e n g u a
por deficiencia de hierro pueden negar cualquier grado de fatiga, de-
son s í n t o m a s de d e f i c i e n c i a de h i e r r o q u e no se d e b e n a la a n e m i a , s i -
bilidad o palpitación. Sin e m b a r g o , pueden presentar u n a m e j o r tole-
n o q u e p a r e c e p r o b a b l e q u e estén c a u s a d o s p o r l a d e f i c i e n c i a d e h i e -
r a n c i a al t r a b a j o iras el t r a t a m i e n t o .
r r o e n las c é l u l a s d e los t e j i d o s ( C a p . 3 5 ) . U n a u m e n t o e n e l v o l u m e n
de pérdida de sangre menstrual se ha considerado resultado y causa
1 8 8