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ÍNDICE

Aula 1: Raios X.
............................................................................................................................Página 03
Aula 2: Tomografia Computadorizada.
............................................................................................................................Página 10
Aula 03: Ressonância Magnética.
............................................................................................................................Página 24
Aula 04: Ultrassonografia.
............................................................................................................................Página 39
Aula 05: Meios de Contraste.
............................................................................................................................Página 57

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 Introdução à Radiologia e aos Meios de Contraste
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Raios X

O raio X é um tipo de radiação que é capaz de ionizar a matéria em virtude da sua alta carga de
energia. Desde a sua descoberta a radiologia tem evoluído de tal forma que hoje em dia o raio
x é um dos mais importantes métodos de diagnóstico devido à praticidade da formação das
imagens.

Para que ocorra a formação dos raios X no aparelho é necessário aplicar uma grande diferença
de potencial no cátodo, que se torna incandescente, gerando um fluxo de elétrons, que é
acelerado, ganha energia e é liberado, atingindo o ânodo bruscamente. A interação entre o
impacto desses elétrons no ânodo resultará na formação dos raios x e calor.
Aproximadamente 98% dessa energia será liberada em forma de calor e apenas 2% em forma
de raios x.

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Os termos de nomenclatura utilizados para os raios X são baseados em escalas de opacidade.
Quanto mais opaca, mais “branca” a imagem é e quanto mais radiotransparente ou
radiolucente (outro termo radiológico que é utilizado), mais “preta” a imagem é.

Podemos citar como vantagens: a praticidade do aparelho de raio x, o custo, que comparado
com alguns outros métodos de imagem é mais barato, mais disponível e até mesmo as
dimensões do aparelho, que quando comparamos a uma máquina de ressonância ou de
tomografia esboça um tamanho bem menor.

Uma grande desvantagem em relação aos outros métodos de imagem é o uso de radiação
ionizante, a falta de grandes detalhes na imagem estudada (quando comparamos com a
tomografia e a ressonância) e a sobreposição de imagens. O que seria essa “sobreposição de
imagens”? Como o nome sugere: são imagens sobrepostas, ou seja, eu não sei exatamente
quem ou o que está na frente de quem (isso se deve aos contornos das estruturas anatômicas
que ficam sobrepostas), caso eu faça apenas uma incidência. Para driblar essa eventualidade
eu realizo geralmente raios X em duas incidências diferentes (ou mais) para que dê ao
radiologista melhores noções de localização, tamanho, profundidade, etc, quando estivermos
diante de alguma lesão ou imagem. Normalmente para avaliarmos a região desejada
utilizamos uma incidência ânteroposterior ou pôsteroanterior e uma incidência de perfil.

Vantagens do RX convencional Desvantagens do RX convencional

Boa praticidade.
Custo baixo (comparado aos outros métodos
de aquisição de imagem).
Ocupa um tamanho menor se comparado à
tomografia e ressonância.
Sobreposição de imagens
Uso de radiação ionizante (contraindicado
para gestantes)
Pouca diferenciação de densidades (se
compararmos com tomografia, pois usa
menos tons de cinza).

Vamos ver um pouco mais sobre a sobreposição de imagens a seguir. Observe o exemplo
abaixo, onde há uma lesão radiopaca (branca) no pulmão direito:

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No interior do círculo vermelho temos uma lesão radiopaca. Mas, você, iniciante, poderia dizer
em qual dos lobos pulmonares essa lesão se encontra? Provavelmente não. Pois é. Isso se
chama sobreposição de imagens. Não só isso, mas ao observarmos o coração, a coluna
vertebral, a aorta, enfim, as estruturas torácicas, você, caso não tenha o mínimo de anatomia
básica não saberia dizer quem está na anteriormente ou posteriormente ao que (parto do
pressuposto que você é iniciante em radiologia), de forma que para compensar essa
desvantagem de sobreposição de imagens, deve-se pedir mais de uma incidência para o
exame, como, por exemplo, uma radiografia de perfil, como a imagem a seguir demonstra:

Observe agora as duas imagens lado a lado e perceba como o incremento de uma incidência
radiográfica a mais auxilia na localização da lesão

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 Provavelmente você deve ter estranhado, no exemplo acima, ter lido “pulmão
direito” e não “pulmão esquerdo”, já que a lesão opaca está localizada ao seu lado esquerdo,
provavelmente. Porém, dizer que a lesão do exemplo acima está no pulmão esquerdo está
errado, já que na radiologia temos que ter algo chamado contralateralidade dentro da nossa
cabeça ao avaliarmos algum sítio anatômico, ou seja, a grosso modo e didaticamente falando,
o seu direito é o esquerdo do paciente e o seu esquerdo é o direito do paciente. Isso evita
trocas e equívocos nas localizações de lesões. Já pensou se o paciente acima precisasse de
algum procedimento de intervenção por conta dessa lesão opaca que está no pulmão direito e
você falasse ao realizador do procedimento que está no pulmão esquerdo? Eu não gostaria de
ser você se isso acontecesse.

Observe outro exemplo, dessa vez em um raio X de crânio, mostrando fragmentos de bala
feitos por arma de fogo, e note como uma segunda incidência ajuda na localização da lesão.

Observe outro exemplo, agora com um rx de abdome, mostrando um “artefato” estranho que
um paciente psiquiátrico introduziu em si mesmo.

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Obs: Saber qual incidência utilizar para que ambas se complementem é importantíssimo,
porém, como cada região anatômica tem suas principais incidências, essas serão tratadas em
apostilas de fisiologia (radiologia fisiológica de tórax, abdome, crânio, etc) a fim de trazer mais
clareza ao leitor. Por enquanto não se estresse.

Quando falamos de Raio X temos que nos lembrar também da escala de radiopacidade, ou
seja, o que é mais radiotransparente e o que é mais radiopaco ao exame de imagem. Observe
abaixo um exemplo com as respectivas numerações

Observe que o número 1, o ar, é o mais radiotransparente, enquanto que o osso (cálcio) é o
mais radiopaco. A gordura é mais radiotransparente que os músculos e partes moles, que por
sua vez são menos radiopacos que os ossos. Ou seja, a escala crescente de radiopacidade é: Ar
– 1, Gordura – 2, Partes moles – 3, osso – 4.

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Muito se discute a respeito das tonalidades de cores utilizadas na radiologia em geral. Muitos
acreditam que se utilizam cores em preto e branco, porém, é um achismo errado. A radiologia
trabalha com tons de cinza ou escalas de cinza (basta comparar as duas imagens acima). Esses
tons de cinza são inúmeros, porém, nossos olhos apenas conseguem captar uma faixa muito
pequena de todos esses tons e em virtude disso, os aparelhos nos transmitem essa pequena
faixa de tons de cinza adaptadas ao que nosso olho consegue distinguir para podermos avaliar
as imagens.

 Como realizamos o exame de raio X convencional?

O filme radiográfico é colocado dentro de um Chassi (dispositivo que guarda o filme), que
então é posicionado de acordo com a região a ser estudada. Depois de disparados, os raios x
carregam a informação da região corpórea que atravessaram para o filme radiográfico, que
capta essa informação e transfere para que possamos ver adequadamente.

Ao contrário do que muitos pensam, existe sim meios de contraste para serem
utilizados no raio X. Vamos abordar melhor no fim dessa apostila, porém, utilizamos nos raios
X convencionais o bário ou o iodo. A principal utilização, atualmente, para meios de contraste
no raio X é a visualização do trato gastrointestinal de forma geral. Podemos procurar
divertículos, estenoses, dilatações esofagianas, fístulas, etc. Observe alguns exemplos abaixo.

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Observe um caso de esofagograma (estudo contrastado do esôfago) que mostrou a presença
de um divertículo esofagiano. Perceba que logo no início do trajeto temos uma dilatação
esofagiana em formato de bolsa e o resto do contraste segue seu caminho. Ao lado do exame
tem uma representação do divertículo em questão. Isso foi só um pequeno exemplo do que o
contraste pode fazer no raio X. O contraste utilizado aqui foi o sulfato de bário.

O exame de esôfago baritado serve para, indiretamente, avaliar a presença de

dilatação cardíaca? Em estágios avançados, se o epicentro da dilatação cardíaca for o átrio
esquerdo, podemos fazer um esofagograma e usar a incidência de perfil a fim de perceber um
detalhe anatômico curioso. O esôfago guarda íntimas relações anatômicas com o coração, em
especial com o átrio esquerdo. Se essa câmara cardíaca aumenta, o esôfago é abaulado. É
possível ver esse abaulamento também em cardiomegalias mais avançadas, onde o coração
estará bastante crescido (como um todo). Observe abaixo.

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Observamos três imagens. A 1º (atlas) mostrando as relações anatômicas de proximidade
entre o coração (os mais atentos vão reparar inclusive a relação de proximidade com o átrio
esquerdo que eu mencionei) e o esôfago. A 2º mostra um exame contrastado normal (note
também a presença do contraste no esôfago). A 3º mostra um esôfago abaulado e uma área
cardíaca aumentada (compare a 2º e 3º imagens no que diz respeito à opacidade que está
anterior ao esôfago. Perceba como ele foi empurrado e o coração está aumentado).

Tomografia Computadorizada

A tomografia foi um verdadeiro marco para a radiologia, possibilitando novas aquisições e

modalidades de estudo. Foi o primeiro método de imagem que possibilitou a visualização clara
do encéfalo, ao contrário dos raios x convencionais, onde era apenas possível ver
componentes ósseos. Com o incremento computadorizado foi possível que cortes axiais
pudessem ser remontados em cortes sagitais e coronais, melhorando a avaliação do tecido a
ser estudado.

Não vamos nos prender muito ao tipo de tomógrafo (convencional, helicoidal, singleslice,
dualslice ou multislice), vamos apenas entender o básico da dinâmica das imagens. A
qualidade da reconstrução da imagem será proporcional à quantidade de informação captada
pelo aparelho, correto? Isso é até lógico. Então, como você acha que poderíamos arrancar o
máximo de informação de um tecido a ser estudado? Um corte por vez? Dois cortes? Múltiplos
cortes? Vejamos as imagens a seguir para tirar nossas conclusões:

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Em qual dos dois exemplos você acha que teríamos mais informações do objeto estudado? O
segundo, correto? Perceba como o método que utiliza vários feixes de molas (cortes) nos
possibilita um estudo bem melhor e detalhado da respectiva maça do que o método usado na
primeira imagem. As molas representadas ao lado das maças representam a quantidade e a
forma dos cortes realizados a fim de se obter um grau diferente de informações sobre algo,
nesse caso, as maças. Com apenas um corte (uma mola) obtivemos uma qualidade X de corte.
O problema dele é que entre o intervalo de um corte e outro, poderíamos ter perdido alguma
informação valiosa. Com vários cortes (várias molas), obtivemos uma qualidade 3X de corte.
Pudemos avaliar melhor a maça a fim de não deixar alguma informação importante escapar.
Pode ter escapado? Pode. Mas é mais difícil do que no primeiro exemplo (uma mola apenas).
Esse mesmo princípio é utilizado nos exames de tomografia. Temos aparelhos com diferentes
canais e quantias de cortes (singleslice, dualslice, multislice, etc). Podemos inclusive regular o
aparelho para realizar cortes mais finos e com alta resolução (a depender do tecido que
queremos estudar). Tudo isso é feito no intuito de obter a maior qualidade e quantidade de
imagens possíveis e caso tenhamos um número baixos de corte por determinado período de
tempo, não vamos conseguir avaliar regiões anatômicas da melhor maneira. Caso ainda não
tenha conseguido entender, vamos ver um exemplo a seguir:

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Observe como aparelhos que utilizam tecnologia de poucos cortes tendem a não conseguir
tantas informações e com tanta rapidez quanto um aparelho que utiliza múltiplos cortes por
vez. Outro detalhe é que, como dito acima, a reconstrução pode ficar comprometida devido à
falta de informações do tecido alvo de estudo. A tomografia faz cortes axiais e os recombina,
criando cortes sagitais e coronais, porém, caso não haja a quantidade e qualidade adequada
dos cortes axiais, como a máquina vai reconstruir os demais cortes com qualidade? Como
poderemos estudar estruturas como aorta e demais vasos sem uma quantidade adequada de
cortes? Como estudar o mediastino e outros segmentos anatômicos? Concordamos que fica
complicado.

Com o passar do tempo, as gerações de tomógrafos foram avançando e novas técnicas foram
incrementadas para auxiliar no estudo tecidual, tal como os aparelhos multislice (múltiplos
cortes) e com tecnologia helicoidal, porém, como mencionei, não falaremos desse assunto de
forma aprofundada, já que mais nos interessa a dinâmica da tomografia do que os tipos de
tomógrafos utilizados e as particularidades de cada um. Eu quero que você entenda. Não
decore. O mecanismo de formação das imagens é o raio X, porém, diferente daquele método
convencional que estudamos no início da apostila, essa forma de avaliação utiliza princípios e
noções um pouco mais avançados.

Para estudarmos melhor a forma como a tomografia computadorizada (TC) adquire e estuda
as imagens, precisamos saber quais seus principais componentes. Podemos dividir a
aparelhagem e o procedimento em duas salas: A sala de exame e a sala de comandos (ou
workstation. Na sala de exames temos: Gantry e mesa de exames e na sala de comandos
(workstation) temos: computadores e monitores de processamento.

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Vamos começar destrinchando a sala de exames: O Gantry e a mesa de exames. O gantry nada
mais é do que o corpo do aparelho, que irá conter, no seu interior, vários outros equipamentos
necessários para a aquisição das imagens. Os PRINCIPAIS são: tubos de raio X, detectores e
colimadores. O gantry possui uma abertura (“um buraco”) no meio do aparelho para que o
paciente possa ser posicionado adequadamente. Para melhorar a acomodação e
posicionamento, podemos inclinar (angular) o gantry em +30º ou -30º (necessário para melhor
realização de alguns exames como coluna e crânio). Caso haja dúvidas no posicionamento
podemos utilizar luzes indicatórias para confirmar ou alterar a posição do paciente. No exterior
do gantry encontramos a carcaça que irá cobri-lo e botões para controlar o aparelho.

Os tubos de raios X são semelhantes aos tubos que estudamos no começo da apostila, porém,
existem algumas modificações com o intuito de fazer com que o tubo possa ser capaz de
suportar mais o calor excessivo provocado pelo aumento do tempo de exposição (há um

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sistema de refrigeração para isso e algumas modificações estruturais que não entrarei em
detalhes). Enquanto no aparelho de raios X convencional eu disparo um feixe por um
momento e já obtenho a imagem, na TC os feixes vão sendo continuamente produzidos, pois
há a formação de muitas imagens. É óbvio: quanto mais tempo eu estiver utilizando a geração
dos raios X pelo tubo, mais calor irá gerar (já que aprendemos que cerca de 98% da energia
gerada é dissipada em calor).

Os detectores nada mais são do que detectores de fato. Eles irão detectar a energia dos raios
X e convertê-la em um sinal que possa ser legível e interpretado pelo aparelho: um sinal digital
(didaticamente falando) que possa ser interpretado pelo computador. Não preciso dizer que a
eficiência da tomografia depende bastante dos detectores (qualidade e quantidade destes).

Os Colimadores são equipamentos que tem a função de melhorar a qualidade da imagem,

além de evitar que algo prejudique a qualidade da imagem (excesso de ruídos, por exemplo).
Contribuem também para melhor administração da dose de radiação que o paciente irá
receber, inclusive, diminuí-la ou regulá-la quando for necessário (minimizar a radiação
espalhada pelo paciente). A TC possui colimadores pré e pós paciente, ou seja, antes do feixe
de raio X passar pelo paciente e depois do feixe passar pelo paciente. Os colimadores também
guardam forte relação com a espessura do corte (em especial nos aparelhos com uma única
fileira de detectores) que será realizado durante o exame.

Ao juntarmos esses 3 equipamentos essenciais, que estão no interior do gantry, teríamos uma
imagem semelhante a essa:

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Que tal observarmos agora o gantry em sua totalidade, com e sem sua carcaça?

É perceptível que do lado externo do gantry temos botões que irão regular e controlar os
dispositivos

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 Existem sinalizadores de apneia e respiração no exterior do gantry. Esses
sinalizadores irão guiar o paciente durante a realização do exame, já que necessitamos de um
grau de apneia por um determinado período de tempo (que varia de acordo com a rapidez do
tomógrafo em adquirir as imagens). Existem outros indicadores como os pulmonares e
cardíacos, que acendem quando o aparelho detecta um sinal de sincronização pulmonar ou
cardíaca (chamado também de GATED) e irão alertar o técnico e o radiologista para alguma
eventual “alteração de imagem”.

Deixando o gantry de lado e prosseguindo nossos estudos, temos a mesa de exames, que nada
mais é do que uma mesa (ah vá, não me diga) que vai se diferenciar basicamente pela
capacidade de peso que poderá suportar e se ela irá ou não se movimentar em direção ao
gantry para facilitar e agilizar o exame.

 Como realizamos o exame de tomografia computadorizada?

Observe que o paciente deita em uma mesa e ao passar por dentro do aparelho (gantry), o
tecido é “fatiado” pelos raios x, que ao saírem de sua origem e cruzarem o corpo, seguirão até
os detectores, que irão captar essa informação, repassar para a estação de trabalho
(workstation) onde as imagens serão remontadas adequadamente. Esses filetes de raio X que
“cortam” o paciente são constantes e os tubos emissores raio X que estão dentro do aparelho
irão girar em torno do paciente, de formas que o mesmo está sujeito a uma quantia de
radiação ionizante maior, por questão lógica, se compararmos com o aparelho de raio X

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convencional. Ou seja, temos que ter em mente que a quantia de radiação ionizante usada em
uma tomografia é bem maior que a utilizada em um exame de raio X convencional.

Com as informações adequadas dentro da workstation, é possível remontarmos a imagem

axiais em outros planos, bem como utilizarmos reconstruções 3D em aparelhos mais
modernos, possibilitando um estudo ainda mais detalhado de diversas regiões. Observe abaixo
um exemplo de uma tomografia computadorizada com reconstrução em 3D

No que diz respeito à nomenclatura, temos uma sutil mudança se comparado com os raios X
convencionais. A tomografia é um método que avalia densidade tecidual, de forma que sua

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nomenclatura gira em torno disso. O que era radiotransparente no raio X torna-se hipodenso
na tomografia e o que era radiopaco no raio X torna-se hiperdenso na tomografia. Estruturas
de densidades semelhantes são chamadas de estruturas isodensa, ou de mesma densidade.
Algumas vezes ouvimos o termo “hiperatenuante” e “hipoatenuante”. Eles podem ser
interpretados como hiperdenso e hipodenso, respectivamente.

Por muitas vezes temos dúvidas no que pode ser hipodenso ou hiperdenso. Às vezes lemos
sobre uma lesão e não sabemos ou não conseguimos compreender o porquê da hipo ou
hiperdensidade. Não precisamos decorar, mas sim ter na cabeça uma tabela chamada tabela
de densidade de Hounsfield (UH). A tabela original é gigante, com as mais variadas estruturas,
porém, para efeitos didáticos, precisamos apenas de alguns valores chave. Observe abaixo
que, de acordo com a tabela de densidades, o ar é o material menos denso (-1000) e o mais
denso é o osso (+1000). Observe que no meio da tabela temos várias densidades (gorduras,
músculos e partes moles, etc) que são transcritas através das tonalidades de cinza que
conseguimos perceber. A água, apesar de marcar o ponto de 0 UH, mostra relativa
hipodensidade (que pode ser percebida através da análise de uma TC de crânio e visualização
do líquor, por exemplo).

Cada densidade terá sua representação de tons de cinza. Quanto menos denso (mais
negativo), mais escuro ou mais hipodenso. Quanto mais denso (mais positivo), mais branco ou
mais hiperdenso.

Observe que o ar é a substância mais hipodensa (menos densa) da tabela. É representado por
uma cor bem enegrecida. Já o osso (desconsiderando os meios de contraste, que são
altamente densos, até mesmo mais que o osso) é substância mais densa da tabela. A água

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contém densidade 0 e as partes moles podem variar até 100 HU. A gordura possui densidade
negativa, ou seja, é hipodensa e possui densidade próxima de -60 a -100. O ar possui -1000.

Simplificando e Resumindo: As estruturas que precisamos ter em mente em quesito de

densidade, de acordo com a tabela de densidade de Hounsfield, são:

A tomografia utiliza janelas para avaliar os tecidos corpóreos. Dentre as principais janelas
temos: Cerebral, Óssea, Mediastinal e Pulmonar. Observe a seguir:

Podemos observar que a depender da janela temos enfoque em diferentes partes do corpo. A
primeira imagem nos possibilita avaliar claramente o encéfalo. A segunda nos possibilita
avaliar os componentes ósseos deste encéfalo. A terceira focaliza o mediastino e a quarta
focaliza os pulmões. Cada janela tem sua utilidade e pode ser utilizada pelo radiologista para
avaliar melhor determinada região. Observe na segunda imagem que, ao avaliar os
componentes ósseos, com alta densidade, podemos ver o contraste que os seios paranasais e
células da mastoide fazem com os ossos. Os seios paranasais e as mastoides estão hipodensas

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por conter ar, que possui muito pouca densidade, conforme foi visto anteriormente. A janela
óssea é requisitada em vários outros sítios anatômicos.

Vantagens da TC Desvantagens da TC
Adquire imagens que permite percepção Uso de radiação ionizante (contraindicado
espacial mais nítida e sem sobreposição de para gestantes)
imagens (vários cortes, diferente da
sobreposição dos raios X convencionais) e
com bons detalhes.
As imagens não possuem estruturas Custo maior se comparado ao aparelho de
anatômicas com distorções e sim mantém raio X convencional.
suas proporcionalidades (desde que o exame
seja de boa qualidade)
Podemos utilizar técnicas de manipulação Grande tamanho com a necessidade de um
pós-reconstrução (3d,2d, ampliação, etc) grande espaço para todo o maquinário
(gantry e sala de exames)
Consegue distinguir tecidos com pequenas Pacientes podem ter reação alérgica ao
diferenças de densidade, especialmente contraste iodado utilizado nos exames de
tecidos moles (pois usa mais tons de cinza tomografia
que o raio X convencional).
Podemos medir quantitativamente as
densidades dos tecidos, estruturas e lesões
que estamos estudando.

Sempre ouvimos por aí que tal tomografia computadorizada é de 2, 8, 16, 64

ou 128 canais. O que significaria isso a grosso modo? Quanto maior o número de canais,
melhor resolução e definição das imagens estudadas. Esse aumento de canais nada mais seria
do que o aumento de detectores. Lembra-se do que estudamos lá em cima? Lembra-se dos
detectores? Abaixo segue uma imagem demonstrando bem o que ocorre quando aumentamos
o número/fileira de detectores. Há aumento da aquisição/leitura das informações. Óbvio que
quanto mais canais, mais cara é a tomografia. Por que mais canais? Óbvio. Mais canais, melhor
estudo. Qual tomografia seria melhor para estudar o corpo, em especial territórios anatômicos
com movimentos rápidos como vasos? Uma de 8 canais ou 64 canais? Deixo a resposta com
você.

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 Já citei que os detectores são os responsáveis por captar a radiação emitida
pelos raios X dos tubos, que estão girando em torno do paciente, e transformar os dados em
sinais que possam ser processados e digitalizados pelos sistemas de computadores por meio
de softwares. A interpretação dessas imagens anatômicas pelos sistemas só é possível através
de matrizes de imagem (projeções de vários ângulos a fim de reconstruir a imagem final com
maiores detalhes). Uma matriz de imagem é composta por pixels. Quanto maior o número de
pixels (unidades formadoras de uma imagem digital) melhor a resolução da imagem. O pixel é
uma unidade de medida bidimensional (altura x comprimento) que mostra informações
anatômicas. Já o fragmento de tecido estudado (com profundidade) é chamado de voxel. Ou
seja, a grosso modo, o voxel seria um fragmento o tecido estudado que inclui, além do
comprimento e altura, a profundidade/espessura da imagem. As imagens são armazenadas em
formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Perceba abaixo uma
imagem tomográfica (com sua matriz, ou seja, as linhas e colunas) representando os voxels e
pixels.

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 Existem acessórios que compõe o aparelho tomográfico. Um desses
acessórios, altamente utilizado para injeção de contraste para estudos dinâmicos, é a bomba
injetora de contraste. Após a adequada obtenção da via de acesso vascular do paciente,
podemos escolher o quanto de contraste (ml) vamos injetar em uma determinada quantia de
tempo (segundos). O uso dessa bomba injetora ocorre principalmente em estudos
angiográfico. O contraste utilizado na tomografia são substâncias derivadas do iodo.

Ressonância Magnética

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Entrando para um novo marco radiológico, devemos começar falando da ressonância no que
diz respeito à radiação. Ela não utiliza radiação ionizante, pois, como o nome próprio sugere
seu mecanismo de formação de imagens advém do magnetismo ou de propriedades
magnéticas. Mas, como podemos iniciar o estudo do corpo humano apenas com um “campo
magnético”? Concordemos que necessitamos escolher um átomo para utilizarmos esse
magnetismo a fim de iniciarmos nossos estudos. Você consegue pensar em algum? O
hidrogênio foi o escolhido. Não é mistério. É o átomo mais abundante em nosso corpo.

Os átomos muitas vezes tendem a apresentar movimentos desordenados e com o hidrogênio

não é diferente. Precisamos utilizar um campo magnético para ordenar o movimento do
mesmo. Observe a imagem abaixo:

Veja, à esquerda, como os átomos de hidrogênio tendem a ter um movimento desordenado,

de forma que não é possível um estudo adequado do tecido. À direita temos os mesmos
átomos de hidrogênio, porém, sob efeito de um campo magnético. Perceba que os
movimentos são organizados e, com isso, o estudo adequado é possível. A finalidade da
ressonância é, a grosso modo, fornecer um campo para orientar os átomos de hidrogênio,
estimulando-os organizadamente e estes, ao devolver a energia que lhes foi fornecida,
fornecer dados dos tecidos na qual estão localizados. Não vamos entrar na parte física ou do
funcionamento avançado da ressonância magnética, mas sim tentar compreender conceitos
básicos, tal como fizemos na tomografia.

A parte mais importante de uma ressonância magnética é o magneto. O magneto é

categorizado por uma escala de potência chamada tesla (por isso ouvimos falar que tal clínica
ou centro de referência comprou ressonância de tantos teslas). O aparelho de ressonância usa
pulsos de radiofrequência direcionados ao hidrogênio. O aparelho direciona esse pulso para a
área que queremos estudar. Os prótons absorvem aquela energia e passam a girar em uma
frequência e direções específicas. Normalmente esses pulsos de radiofrequência são aplicados
através de bobinas de radiofrequência, cujas quais são das mais variadas possíveis para
diferentes partes do corpo. Quando o pulso é desligado, os prótons de hidrogênio começam a
retornar aos seus alinhamentos naturais dentro do campo magnético e liberam o excesso de
energia armazenada. Ao fazer isso, eles emitem um sinal que a bobina recebe e envia para o
computador e as imagens são geradas e interpretadas.

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Observamos, à esquerda, o magneto da RM e à direita observamos o aparelho em
funcionamento.

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Em resumo, esse magneto principal pode se arranjar de 3 formas mais conhecidas. São elas:
resistivos, permanentes e supercondutores. Os supercondutores são os que proporcionam
melhores imagens devido a gerar um alto campo magnético (alta intensidade de corrente
elétrica). São usados mais em aparelhos de alto campo e são refrigerados por hélio. São
excelentes. Os resistivos são os usados normalmente em aparelhos de campo aberto e
possuem certa limitação de potência no campo magnético (limitação de teslas). Os
permanentes possuem baixa potência de campo magnético e possuem baixo custo, sendo
mais bem aplicados em exames de extremidades. Hoje existem cada vez mais magnetos
modernos, com melhores campos e melhor aperfeiçoáveis. Um campo homogêneo, com
estabilidade e intensidade é fundamental para um bom exame de ressonância magnética.

Observe, à esquerda, um aparelho de ressonância de campo aberto e observe à direita um

aparelho de ressonância magnética de campo fechado.

A potência do campo e do magneto é tão importante que podemos observar na imagem

abaixo um exemplo claro de qualidade de imagem. Sutil aos olhos iniciantes, mas essencial aos
olhos dos mais experientes que prezam por qualidade de imagem acima de tudo. Comparamos
um aparelho aberto de 0,3T com um equipamento de 1,5T. Existem no mercado equipamentos
de 3,0T (de mais alto campo) que fornecem imagens ainda mais definidas e detalhadas.

Além das bobinas de radiofrequência (que nada mais são do que materiais que retransmitem
os pulsos magnéticos do magneto, guiando-os e direcionando-os adequadamente ao tecido a
ser estudado, além de medir o sinal que foi emitido de volta por esse tecido para auxiliar na
adequada formação das imagens) e do magneto principal, temos as bobinas de gradiente. O
que seriam essas bobinas de gradiente?

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São materiais eletromagnéticos com capacidade de provocar variações de posição e variação
no campo magnético. E por que isso é importante? Porque essas bobinas auxiliam na seleção
dos cortes, codificação de frequência e de fases do exame. Quanto maior a potência desses
gradientes, maior a resolução e velocidade das imagens geradas. Normalmente temos 3 delas
(X, responsável por selecionar os cortes sagitais, Y, responsável por selecionar os cortes
coronais e Z, responsável por selecionar os cortes axiais).

 Como realizamos o exame de ressonância magnética?

Com os pulsos de radiofrequência direcionados ao hidrogênio da área do corpo que queremos

estudar, faremos com que os hidrogênios daquela região absorvam energia para se moverem
de forma ordenada ou girar em uma posição ordenada/específica. A palavra "ressonância" não
é à toa e se aplica especialmente nessa hora. Esses pulsos de radiofrequência são aplicados e,
através de bobinas, as quais são adaptadas para as diferentes regiões do corpo, estimulam a
área corpórea alvo. Algumas vezes é necessário o uso de meio de contraste para melhorar a
visualização das imagens. No lugar do iodo da TC usamos o gadolíneo aqui.

Lembram-se das janelas da tomografia? Na ressonância utilizamos algo semelhante. Porém,

não vamos dar o nome de janelas, mas sim de ponderações. Essas “ponderações” são feitas
com base nos pulsos magnéticos que o aparelho irá administrar para energizar os átomos de
hidrogênio. Os dois componentes mais básicos que compõe uma ponderação são os tempos
de repetição e os tempos de eco. Vamos descrevê-los da forma mais didática possível para os
mais iniciantes não terem medo.

TR (Tempo de repetição) - Como o nome sugere, é o intervalo decorrido entre pulsos

excitatórios sucessivos no tecido.

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TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome já nos sugere, é o intervalo entre o pulso
excitatório e a amplitude máxima desse sinal, ou, em outras palavras, é o tempo decorrido
entre o pulso excitatório e o pico energético deste pulso, que irá gerar sinal, que será recebido
pelo aparelho. Depois disso o ciclo reinicia.

A nomenclatura utilizada na ressonância magnética também muda. No raio X convencional

tínhamos radiopaco e radiotransparente. Na tomografia tínhamos hipodenso, isodenso e
hiperdenso. Aqui temos hipoINTENSO para imagens escuras, isoINTENSO para imagens com
intensidades de sinal semelhantes e hiperINTENSO para imagens brancas.

Quando juntamos um TR x com um TE y podemos criar as ponderações. As duas principais são

as que conhecemos pelo nome de T1 e T2. A principal característica de T1 é exibir sinal escuro
(hiposinal ou hipointensidade) para a água. Quanto mais água naquela região, mais escura ela
ficará. A recíproca também. Menos água, menos hipointensidade. Já a principal característica
de T2 é exibir sinal claro (hipersinal). Vamos identificar essas duas principais ponderações nas
imagens a seguir

Veja duas RM’s de crânio. T1 à esquerda e T2 à direita. Perceba que o líquor dos ventrículos
laterais está escuro (hipointenso) em T1 e brilhante em T2 (hiperintenso). Outro fator que nos
ajuda a diferenciar T1 de T2 na neurorradiologia é a substância branca e a substância
cinzenta. A substância branca possui mielina, já que contém axônios. A mielina é hidrófoba,
ou seja, a substância branca contém muito pouca água. Já a substância cinzenta é composta
por corpos de neurônios e compreende o córtex e os núcleos da base, ou seja, a substância
cinzenta irá conter uma graduação aquosa maior que a substância branca. Em T1 a água fica
escura e podemos perceber que a substância branca fica clara em T1 (contém pouca água,
então pouco hiposinal, predominando o hipersinal) e a substância cinzenta (córtex e núcleos
da base) ficam escuros em T1 (mais água, mais hipointensidade). Já em T2 a lógica é inversa.
Quem tem muita água fica claro e quem tem pouca água fica escuro. Pela mesma lógica, a
substância branca fica escura (tem pouca água) e a substância cinzenta (núcleos da base e
córtex) fica clara (tem mais água).

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Veja duas RM’s de abdome. À esquerda um T1 e à direita um T2. Como saber? Devemos
procurar a água em alguma região anatômica do território que estamos estudando. Nesse
corte temos dois locais. O primeiro é o estômago (apontado pela seta vermelha). O estômago
contém secreções gástricas aquosas. Observe que no T1 o conteúdo estomacal (aquoso)
contém hiposinal (é escuro) e no T2 o conteúdo estomacal (aquoso) contém hipersinal (é
claro). Outra região é no canal medular (apontado pela seta verde). O canal aquoso contém
líquor (que contém água). É o mesmo princípio do líquor usado na neurorradiologia que
estudamos acima. Em T1 o líquor do canal medular fica escuro e em T2 o líquor do canal
medular fica claro.

Veja três RM’s de coluna em um corte sagital. À esquerda temos um T1 e no meio e à direita
um T2. Podemos observar a presença de líquor circundando o cone medular e a cauda equina
(com suas raízes). A água é escura em T1 e clara em T2, estando, portanto, justificado os
sinais emitidos. Outro fato que podemos estudar na coluna é a composição do disco
intervertebral. Temos o núcleo pulposo, apontado pelas setas vermelhas (hiperintenso em T2
por conter muita água) e o anel fibroso apontado pelas setas verdes (que possui menos sinal
em T2, por não conter muita água).

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Observe, em detalhes, o disco intervertebral e sua composição. Anel fibroso e núcleo pulposo.
Devemos tomar BASTANTE cuidado, pois, quando o disco está desidratado, o núcleo pulposo
perderá o hipersinal característico. Observe abaixo.

Temos 3 RM’s de coluna. Todas são T2. A primeira está em um corte sagital e as demais estão
em corte axial. O que podemos reparar? Na primeira RM temos, apontado pelas setas
vermelhas, o núcleo pulposo, que, em condições normais, apresenta hiperintensidade em T2,
por estar hidratado. Ainda na primeira RM observamos que há um disco marcado em
vermelho que, diferente dos demais, não possui uma diferenciação tão boa entre o núcleo
pulposo e o anel fibroso. É um disco desidratado ou em processo degenerativo. Para visualizar
melhor, temos as outras 2 RM’s em corte axial. A primeira RM em corte axial mostra um disco
intervertebral normal (núcleo pulposo hiperintenso e anel fibroso hipointenso). Já a segunda
RM em corte axial mostra um disco intervertebral em processo de degeneração e
desidratado. Observamos que o núcleo pulposo está com limites mal definidos, além de ter
perdido o hipersinal característico. Conforme o processo for avançando, ficará cada vez mais
difícil verificar a hiperintensidade do núcleo pulposo. Todas essas 3 RM’s são do mesmo
paciente. As RM’s axiais comparam justamente os discos normais com o disco patológico do
paciente

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Veja duas RM’s. À esquerda temos um T1 e à direita temos um T2. Podemos observar
algumas coisas estranhas nesse T1. Trata-se de uma paciente histerectomizada e com outra
lesão genitourinária (perceptível pelo asterisco amarelo). Explicado isso, vamos olhar para um
local nesse corte que contenha água. Exato. A bexiga. Observamos uma bexiga mais repleta e
cheia no corte T2 (podemos ver a urina brilhar no interior do referido órgão) e observamos
uma bexiga não tão cheia, porém, que contém urina (representado no corte T1 através de um
jogo da velha ou hashtag branca). A urina no corte em T1 apresenta hiposinal. No corte T2,
apresenta hipersinal.

Diferente da água, que exibe hiposinal em T1 e hipersinal em T2, a gordura

apresenta hipersinal tanto em T1 quanto em T2. A diferença é que em T1 ela apresenta um
brilho (hipersinal) maior e mais evidente que em T2. Essa característica da gordura poderá nos
ajudar quando estivermos em um corte de tecido que não tenha água para nos guiarmos. Por
exemplo? Ressonância de ombro e de joelho.

Veja duas RM’s de ombro. À esquerda, T1 e à direita, T2. O que fazer nesses casos em que não
temos um referencial de água no corte anatômico estudado? Podemos utilizar um “macete”.
A gordura é hiperintensa em ambas as ponderações, porém, a hiperintensidade em T2 é bem

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mais discreta do que a hiperintensidade em T1 (basta comparar a medula óssea amarela do
úmero, apontado pela seta vermelha, que possui gordura em sua composição). Devemos ter
MUITO CUIDADO com esse macete, pois existem outras ponderações como a DP (densidade
de prótons) que pode confundir os olhos mais desatentos. Algumas vezes até mesmo a forma
como fazemos o exame no aparelho magnético pode causar ligeiras alterações de
intensidades. Devemos utilizar com cautela.

O TE e TR são medidos em milissegundos (ms) e são classificados em longos ou curtos. Um TR

curto é aquele próximo de 500 ms e um TR longo é próximo a 2000-2500 ms. Um TE curto é
aquele próximo de 20 ms e um TE longo é próximo de 90 ms. TE curto com TR curto geram T1.
TE longo com TR longo geram T2.

T1 é uma ótima ponderação para vermos a anatomia local e aspectos mais fisiológicos
enquanto que T2 é uma ótima ponderação para vermos patologias. Obviamente T1 também
tem seus papeis em patologias diversas, porém, T2 é mais bem utilizado para esse fim,
devendo-se, inclusive, utilizarmos várias ponderações para complementar nosso arsenal de
avaliação imaginológica.

Existem várias outras ponderações (FLAIR, STIR, GRE, DP, DIFUSÃO, ADC, SWI, etc), técnicas
(Spin eco, fast spin eco, etc) e técnicas especiais na ressonância (Em fase, fora de fase,
perfusão, etc), porém, vamos nos ater ao básico. Saiba que muita informação a cerca da física
e dos pulsos magnéticos da ressonância foram deixados de lado, pois, além de não ser
didático, causaria medo e hesitação nos iniciantes que estão lendo pela primeira vez ou até
mesmo acadêmicos que estão estudando por essa apostila (caso você seja um aluno
experiente, residente ou radiologista, sabe do que estou falando). Iremos falar somente sobre
a técnica de supressão ou saturação de gordura, pois ela é bastante essencial e útil. Não que as
outras não sejam, mas essa é uma das técnicas que todos deveriam ter conhecimento. Para
isso precisamos nos lembrar de alguns aspectos patológicos básicos da reação inflamatória.

Na reação inflamatória temos quatro componentes básicos: Calor, rubor, dor e edema. O
edema é obviamente composto por água, que é hiperintensa em T2. A gordura apresenta
hiperintensidade tanto na sequência T1 quanto na sequência T2. Como a água apresenta

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hiperintensidade em T2 e a gordura também apresenta o que fazer diante de um território
corpóreo que contém tecido adiposo e que contem uma inflamação ou processo patológico
que contenha edema? Como vamos ver essa lesão?

E se eu te falasse que existe uma técnica chamada técnica de supressão de gordura, onde
iremos suprimir o sinal da gordura, deixando apenas o componente hiperintenso da patologia
visível?

Observe como o sinal da gordura (inclusive na medula óssea amarela) é suprimido. Basta
compararmos a primeira imagem com a segunda e perceber como a primeira está mais escura
que a segunda, especialmente o osso. Isso nos dá margem para avaliarmos melhor patologias
inflamatórias sem que o sinal da gordura nos atrapalhe. Observe abaixo

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Observe um T2 (À esquerda) e um T2 com saturação (ou supressão) de gordura à direita.
Perceba como não foi possível perceber as lesões (que brilham na ponderação com supressão
de gordura) destacadas em vermelho. Isso se deve pelo fato de que a gordura e a água brilham
em T2. Ao isolar o sinal da gordura e deixar o edema mais visível, podemos caracterizar as
lesões de uma forma melhor. Cuidado para não confundir tudo que brilha com lesões. Observe
que os vasos (setas) se tornam mais destacados como efeito “colateral” do uso dessa técnica
radiológica.

A técnica de supressão de gordura não serve apenas para o sistema

musculoesquelético. Podemos aplicar para outros locais onde queremos apagar o sinal da
gordura para confirmar ou afastar alguma patologia. Vamos falar apenas de outros 2 sistemas
e outras 2 aplicabilidades porque se não as páginas sobre ressonância não vão acabar.

Observamos 3 RM’s. Em T1 observamos uma lesão intramedular com hiperintensidade. Em T2

a lesão intramedular também tem hiperintesidade, porém, bastante discreta. Quando
utilizamos a técnica de saturação (ou supressão) de gordura, o que ocorre com o sinal da
lesão? Desaparece. De posse desses dados, a principal hipótese foi lipoma intramedular.

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Temos duas RM’s. A da esquerda está ponderada em T1 (observem o canal medular com o
líquor hipointenso) e a da direita está com supressão de gordura. Essa supressão é visível, pois
a gordura que circunda o rim em questão está hiperintensa no corte da esquerda e está
hipointensa no corte da direita (a gordura dessa RM está suprimida). Esse paciente havia
realizado uma TC que mostrou uma lesão hipodensa e que precisava de um estudo
complementar por meio da RM. Observamos que na supressão de gordura, algumas partes da
lesão (que é heterogênea) apagaram. Esse caso era um caso de angiomiolipoma.

Outro fato que pode ocorrer no exame de RM é, em decorrência do fluxo

acelerado dentro dos vasos, o sinal correspondente ao território vascular em questão não se
formar. Isso pode ser mais bem visto em vasos sanguíneos. É o que chamamos de efeito
flowvoid. Esse efeito ocorre quando o sinal não consegue ser formado em decorrência de um
fluxo vascular acelerado. Observe abaixo, apontado pelas setas, a ausência de sinal em alguns
vasos de alto fluxo como as artérias do sistema carotídeo e vertebro-basilar.

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 O que será que ocorre quando não temos hidrogênio na região anatômica que
estamos estudando ou quando o movimento do hidrogênio daquele tecido é bem limitado?
Pensem bem. Escolhemos o hidrogênio por ele ser abundante em nosso corpo, porém, ele não
está em todos os locais ou pode até estar, mas apresentar restrições de movimentos. É o caso
das cartilagens e ligamentos. Normalmente elas apresentam uma ausência de sinal, bem como
a cortical dos ossos. Observe abaixo

Note como os ligamentos colaterais (anterior e posterior), demais cartilagens e corticais dos
ossos possuem um sinal bem hipointenso (praticamente uma ausência de sinal) devido ao
movimento inadequado do hidrogênio ou devido a conter pouca água em movimento
adequado para ser captado pelo aparelho.

Vantagens da RM Desvantagens da RM
Raras reações alérgicas ao gadolíneo (se Altíssimo custo se comparado com o RX e alto
compararmos com o iodo da TC). custo se comparado com a TC
Não usa radiação ionizante Pacientes com objetos metálicos (próteses
valvulares, marca-passos, pinos, etc) não
podem utilizar a RM. Por quê? Imagine um
magneto gigante puxando o marca-passo
metálico de um paciente para fora do seu
corpo. Concordamos que não é legal.
Possui excelente resolução e qualidade de Exame muito demorado (cada ponderação
imagens (a depender da capacidade dos leva alguns minutos para ser gerada. Umas
teslas), exceto nos pulmões, onde a TC é mais e outras menos minutos. O exame
preferida. completo utiliza em média 3 a 4
ponderações, então, é um exame demorado).
Pode gerar imagens em qualquer plano Pacientes claustrofóbicos tendem a não
devido às suas 3 bobinas gradientes aceitar bem o exame devido ao medo de

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(diferente da TC que só produz cortes axiais, entrar em um local fechado e um pouco
que precisam ser totalmente remontados). apertado, além de ter que ficar nele por
vários minutos.
Durante o exame, devido ao funcionamento
do aparelho e do magneto, há uma grande
quantidade de ruído forte sendo produzido.
Para amenizar isso, o paciente deve usar
abafadores ou protetores sonoros.

Os artefatos de imagem não ocorrem somente na RM, porém, devemos ter

cuidado principalmente com ela. Artefatos são imagens caracterizadas por alterações não
esperadas na imagem radiográfica. O pulsar da aorta, um fragmento balístico, grampos
cirúrgicos, movimentação do paciente, respirações profundas, campo magnético heterogêneo
e desregulado, etc.

Podemos observar 3 RM’s com artefatos. A primeira com artefato devido à respiração
profunda de um paciente claustrofóbico, a segunda com artefatos de movimentação de um
paciente hiperativo e a terceira tem um artefato de pulsamento aórtico (apontado pelas setas
vermelhas).

Muitos acadêmicos possuem essa dúvida após estudar TC e RM. Mesmo

sabendo que você irá ver neuroimagem na próxima aula, por que não matar essa curiosidade?
Quando aplicamos para a neurorradiologia, como saber quem é TC e quem é RM de crânio?

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Observamos 3 exames de imagem. Dois são RM’s e um é TC. A primeira coisa que podemos
perceber é que a 1º imagem possui um grau de detalhamento e resolução aquém das outras
duas imagens que estão ao seu lado. Na neurorradiologia a RM possui um grau de
detalhamento superior ao da TC. Então temos: 1º imagem  TC, 2 e 3º imagens  RM’s.
Outro fato que podemos perceber é que o cálcio exibe hiperdensidade no exame de
tomografia (podemos perceber o cálcio do crânio, que é hiperdenso) enquanto o cálcio exibe
hipointensidade no exame de ressonância (se transferirmos a área compreendida pelo crânio
da TC para a RM da para perceber que o crânio tende a ter hipointensidade. Não devemos
confundir o crânio, hipointenso, com a pele e tecido subcutâneo, que irão apresentar isossinal
e hipersinal, respectivamente. Outro macete, agora para todas as TC’s é que existem 3 coisas
principais que são espontaneamente ou naturalmente hiperdensas: sangue em fase aguda,
cálcio e meios de contraste.

Ultrassonografia

Estudamos os raios X, a tomografia, a ressonância e agora temos a ultrassonografia. Para

darmos início ao nosso estudo temos que nos lembrar: O que é um ultrassom? Ultrassom é um
som a uma frequência superior àquela que o ouvido do ser humano pode perceber, ou seja,
aproximadamente 20.000 Hz. Após lembrarmo-nos desse conceito, é importante que
lembremo-nos de alguns outros mais.

Frequência  Descrita como uma grandeza que indica o número de ocorrências de um evento
(ciclos, voltas, oscilações, etc) em um determinado intervalo de tempo.

Impedância Acústica  Dificuldade que um som tem à passagem em um determinado meio. O

meio gasoso é um meio de baixa impedância acústica, ao contrário do meio sólido, de alta
impedância.

Agora que entendemos esses 2 conceitos, precisamos entender a dinâmica dos ultrassons no
estudo radiológico. Para entendermos os princípios básicos, vamos tentar achar, em outro
lugar, alguma coisa que lembre o funcionamento dos ultrassons utilizados na radiologia.
Temos um exemplo principal: um sonar. O sonar funciona jogando uma onda, que bate em
algo e retorna para a origem da sua emissão, trazendo consigo alguma informação do meio
onde foi exposta.

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Aplicando ao meio radiológico, quem iria ser o emissor dessas ondas? Não é a toa que o exame
de ultrassonografia (ou ecografia) é feito com o auxílio de transdutores, conforme mostrados
abaixo nas imagens.

Mas no que isso nos interessa? Por que um transdutor é importante para o exame?

Os aparelhos de ultrassom utilizam frequências variáveis através de objetos chamados de

transdutores. Os transdutores são dispositivos que recebem algum tipo de sinal e o
retransmite. No caso dos transdutores de ultrassonografia, os mesmos possuem, em sua
extremidade, cristais que possuem a capacidade de converter energia elétrica em energia

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sonora (ou mecânica) e vice-versa (também chamado de efeito piezoelétrico). Além de
diferenças de frequência, podemos classificar os transdutores de acordo com sua disposição
ou formatação. Dentre os principais, temos: convexo, linear, setorial e endocavitário.

Qual a importância de utilizarmos diferentes frequências?

Simples. Quanto maior a frequência do transdutor maior será a definição das imagens, mas
menor a profundidade de penetração. Na prática isso quer dizer que podemos utilizar um
transdutor com maior ou menor frequência a fim de alcançar alguma região corpórea ou
algum órgão. Teremos que escolher sabiamente para adquirirmos imagens melhores e mais
nítidas. Partindo desse conceito, responda rápido: você escolheria um transdutor de alta ou de
baixa frequência para avaliar uma tireoide? Se você respondeu que escolheria um transdutor
de alta frequência, acertou. A tireoide é um órgão bem superficial (se comparado com outros,
como o fígado, por exemplo), logo, um transdutor de alta frequência irá deixar as imagens
mais nítidas, embora que haja perda de profundidade, isso não seria um problema diante da
tireoide.

Para realizarmos o exame ultrassonográfico precisamos utilizar um gel à base de água. Por
quê?

Porque precisamos que o transdutor deslize melhor e, além disso, esse gel favorece a retirada
do ar presente nos poros, dobras da pele, etc. Precisamos retirar essa interface "transdutor-ar-
paciente" e ao colocarmos o transdutor em contato direto com a pele do paciente juntamente
com esse gel, conseguimos transformar "transdutor-ar-paciente" em "transdutor-paciente",
favorecendo a melhor aquisição das imagens e um melhor contato do transdutor com a região
a ser estudada por ele. Lembre-se, o gás não é um bom condutor de ultrassons.

39
O ar ou gás não é um bom veículo condutor de ondas ultrassonoras. Isso é tão verdade que em
exames de ultrassonografia abdominal IDEAL precisamos de um período de jejum por parte do
paciente, pois precisamos reduzir a quantidade de ar no intestino. Afinal de contas, precisamos
que o ultrassom vá até a região anatômica desejada, bata naquela região e volte com um eco
(parecido com um sonar) para aí então termos a formação plena da imagem. O ar/gás não
permite que o som bata e retorne de maneira adequada, dificultando a formação das imagens.

O mesmo ocorre com o crânio. O osso não permite que o som tenha livre trânsito sonoro
("bate e volta"), de forma que o ultrassom não é um bom método radiológico para adquirir
imagens a partir de componentes ósseos como o crânio (exceto em casos onde as fontanelas
estejam abertas. É o que chamamos de ultrassom transfontanelar, feito em criancinhas cujas
fontanelas ainda não fecharam).

Como utilizamos o som, a nomenclatura utilizada nesse método de exame de imagem é

baseada no eco. Hipoecóico para imagens pretas, isoecóico para imagens com ecogenicidade
semelhantes e hiperecóico para imagens brancas. Há uma quarta nomenclatura, na qual
atribuímos o nome de “imagem anecóica” ou sem eco. Estruturas anecóicas são aquelas que
são livres de ecos, como a água, por exemplo.

Ou seja, revisando: o aparelho de ultrassom é composto por transdutores, que possuem

cristais piezoelétricos na sua extremidade, que são capazes de converter energias (no caso,
transformar a energia em energia sonora). Aprendemos que devemos utilizar sempre um gel a
fim de criar uma interface melhor do transdutor com a pele do paciente a fim de evitar que os
feixes sonoros sejam refletidos. Portanto, a ultrassonografia é o resultado final de uma leitura
de ecos gerados pelos reflexos do aparelho de ultrassom, semelhante aos sonares e radares
que vimos lá em cima. O aparelho não é somente formado por transdutores, mas por outros
apetrechos. Vamos visualizar as imagens a seguir

 Como realizamos o exame de ultrassonografia?

O exame de ultrassom começa com o preparo do paciente, antes mesmo dele chegar ao local
que fará seu exame. Cada região do corpo tem um protocolo, tempo de jejum e características

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que devem ser obedecidas. Por exemplo: para o exame de abdome recomenda-se jejum de 8
horas e alguns gostam do uso de medicações que faça com que o intestino do paciente fique o
mais livre possível de gases e fezes. Após o devido preparo, devemos escolher qual transdutor
iremos utilizar (tipo e frequência) e aplicar o gel na região anatômica que vamos estudar.
Inserimos o nome do paciente no aparelho e iniciamos o exame até estudarmos todo aquele
território pedido. É válido ressaltar que alguns ecos que retornam de estruturas profundas
podem voltar com força reduzida. Assim sendo devemos, através do painel de comando do
aparelho, amplificá-los (TGC ou amplificador de compensação). Será mandatório que
conheçamos também os dois efeitos sonoros principais da ultrassonografia, em minha opinião.
Existem vários outros (absorção, reverberação, reflexão, refração, etc), mas vamos nos ater
aos 2 principais. São os efeitos sonoros que determinadas lesões ou patologias podem vir a
gerar. A sombra acústica e o reforço acústico.

 Sombra Acústica

Imagine que você é uma onda ultrassonora e vai viajar até a vesícula biliar. Certo, eu vou
chegar lá na vesícula e a minha missão é gerar uma onda sonora, correto? Correto. Porém, se
por alguma eventualidade tivermos um obstáculo que faça com que você não consiga passar
como, por exemplo, um cálculo biliar. E aí? O que vai acontecer? Não consegue imaginar? Eu
facilito. Vamos para outro exemplo

Temos uma fonte de luz vinda de uma lanterna, que está jogando raios luminosos e você, por
ventura, coloca um objeto, cujo diâmetro é menor que o diâmetro da lente da lanterna, na
frente dela. Vai se formar uma sombra, correto? É o mesmo princípio da sombra acústica.
Quando o som bate em uma estrutura sólida, como um cálculo (seja no rim ou na vesícula), ele
tende a formar uma sombra acústica. O som não consegue passar adequadamente por ali. Ele
é, a grosso modo, “absorvido”, ou seja, a sombra acústica ocorre quando um feixe de
ultrassons tem no meio do seu trajeto uma estrutura que é muito densa. Como o som não
consegue passar adequadamente forma-se uma zona hipoecóica (uma sombra)
posteriormente ao obstáculo. Veja abaixo:

Para didatizar mais, podemos conceituar a sombra acústica como um fenômeno acústico
formado devido a algo que apresenta alta impedância acústica (estruturas sólidas) se
comparado com o tecido circunjacente. Se uma estrutura ou lesão absorve mais intensidade
ecoica do que o tecido circunjacente, a imagem aparece mais escura (forma uma sombra).

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 É errado acharmos que toda sombra acústica será patológica. A sombra se
forma diante de algo ou alguma coisa extremamente densa ou com grande impedância
acústica. Ponto final. Se esse algo ou alguma coisa for uma costela, por exemplo, será
fisiológico e não patológico. Observe o exemplo abaixo (costelas) e veja a sombra acústica que
ela forma.

Observe, representado pelas letras “C”, as costelas emitindo duas sombras acústicas em um
ultrassom de parede torácica.

 Reforço Acústico

O reforço acústico ocorre em estruturas com baixa atenuação (hipoecogênicas). Como isso é
possível? Imaginemos que você é uma onda ultrassonora que vai até o ovário de uma
paciente. Lá, temos um cisto simples de ovário. Muito provavelmente essa onda ultrassonora,
no caso você, vai passar lá tranquilamente, com certa impedância, obvio, mas vai conseguir
passar. O que ocorre se, do nada, você, uma onda ultrassonora, passando por uma região
sólida dá de cara com um cisto simples? Ora, o cisto é basicamente composto por líquido,
então, já que o líquido favorece mais a passagem do som que o sólido, a onda passa sem
demais problemas ou perdas sonoras. É comum encontrarmos o reforço acústico em órgãos
com grande quantidade de água, como vesícula biliar e a bexiga, decorrente da baixa
atenuação dessas estruturas ao feixe sonoro. O reforço acústico é uma maneira útil de
caracterizar uma estrutura anecóica. Não quer dizer que o reforço acústico seja patológico.
Podemos observá-lo em patologias que contenham fluidos sim, mas, como dito agora, órgãos
também podem mostrar esse efeito. Observe abaixo a bexiga (bladder) à esquerda e um
ultrassom patológico, com reforço acústico, à direita.

42
Para didatizar mais, podemos conceituar o reforço acústico como um fenômeno acústico
formado devido a algo que apresente uma baixa impedância acústica se comparado com o
tecido circunjacente. Se uma estrutura ou lesão absorve menos intensidade ecoica do que o
tecido circunjacente, a imagem aparece com um reforço ecoico (Reforço Acústico).

 Efeito Doppler

As imagens dos fluxos em movimento são obtidas pela emissão de pulsos sonoros e ecos do
ultrassom e são transformados em cores, a depender da velocidade desse fluxo. É similar ao
efeito Doppler que observamos em um som de ambulância ou trem, por exemplo.

Esse efeito pode ser usado tanto para estudar a vascularização local e fisiológica quanto para
aferir a presença de vascularização patológica. Veja abaixo um exemplo renal.

43
Podemos observar o devido estudo dos vasos renais (basta comparar o exame de imagem com
a ilustração) através do Doppler. Esse Doppler é chamado Doppler colorido (não é o único tipo
Doppler utilizado na ultrassonografia, mas não falarei deles aqui, nessa apostila). Muitos
acham, erroneamente, que SEMPRE a cor azul irá representar o fluxo das veias e que a cor
vermelha irá representar o fluxo das artérias. É uma ideia errônea, apesar de que essa lógica
aconteça algumas vezes. Eu não recomendo utilizá-la em todos os casos, pois ela é bastante
falha. O Doppler colorido representa um mapeamento dos elementos móveis em relação à
intensidade e ao sentido do movimento, em relação ao transdutor. Convencionou-se que o
fluxo em direção ao transdutor (ou que se aproxima do transdutor) tem cor vermelha e o fluxo
em direção contrária ao transdutor (ou que se afasta do transdutor) tem cor azul. Existe outro
detalhe: fluxos de maior velocidade são expressos por tonalidades mais claras de sua
respectiva cor. Você deve ter notado na imagem acima (do doppler renal) que há tonalidades
vermelhas e azuis, bem como tonalidades mais claras (vermelhos mais claros, quase um
laranja, vermelhos mais escuros, azuis mais claros, quase um verde claro e azuis mais escuros).
Tenha sempre esse conceito na sua cabeça. Esqueça aquele macete de “azul é veia e vermelho
é artéria sempre e acabou”. Observe a imagem abaixo para entender melhor o que significa
“se aproximar do transdutor” ou “se afastar do transdutor”.

44
Obs: O uso do Doppler colorido, como já foi dito, não serve apenas para visualizar
compartimentos fisiológicos, mas também para lesões. Observe alguns exemplos abaixo:

Podemos observar 3 casos patológicos. A 1º imagem mostra presença de fluxo em uma lesão
mamária. Era um câncer. A 2º imagem mostra a presença de fluxo em uma lesão hiperecóica
no fígado. Era um hemangioma hepático. A 3º imagem mostra a presença de uma lesão na
parede da bexiga, com presença de fluxo. Nesse caso era um tumor de bexiga (o paciente
fumava e tinha hematúria). O Doppler não serve só para avaliar tumores, deixo claro, porém,
decidi trazer essas 3 lesões para a apostila por serem mais fáceis de entender. Não acredita?
Então vamos ver um caso de malformação de veia de galeno.

45
Paciente portador de malformação da veia de galeno. USG transfontanelar mostrou uma
lesão circular e ao uso do Doppler, fluxo. Feito exames de RM mostrou-se alteração da veia de
galeno.

Apesar de o ultrassom apresentar limitações por conta do gás ou do crânio, é

possível realizar exames ultrassonográficos nessas áreas, a depender do local onde se coloque
o transdutor. O exame ficará complicado de fazer, mas com muita paciência e competência, é
possível (possível e não fácil). Com o excesso de gás temos a formação de “imagens sujas”, ou
imagens com a cor escura na sua profundidade. Saber disso é importante, pois, em imagens de
USG de parede torácica, onde o paciente pode ter um derrame pleural, edema pulmonar ou
patologias semelhantes, a perda da cor escura do pulmão pode chamar atenção para uma
patologia.

Uma pergunta que muitos poderiam fazer com a “curiosidade” descrita acima
é: Se o pulmão apresenta-se escuro e a água é anecóica (apresenta coloração escura também),
como eu poderia detectar um derrame pleural em um USG? É simples. Quando temos um
derrame pleural, aos poucos, esse derrame causará uma atelectasia passiva no pulmão
adjacente a ele. A atelectasia é, a grosso modo, o colabamento do pulmão. Se o pulmão
colaba, deixa de ter ar e, deixando de ter ar, sua ecogenicidade aumenta. Observe abaixo:

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Observamos um USG de parede torácica de um paciente com derrame pleural (representado
pelo líquido anecoico e a letra A). Representado pela letra C temos o pulmão com atelectasia
passiva. Representado por B temos o parênquima hepático. A área representada em
vermelho na segunda figura corresponde a uma ascite que o paciente também possuía. Ele
possuía insuficiência hepática por causa de etilismo crônico. No exame dinâmico e ao vivo, o
pulmão acometido praticamente flutua no líquido e se mexe de forma ondular ou com
movimento ondulariforme.

Não é sempre que essa regra funciona, porém, auxilia o radiologista a

desconfiar de um derrame pleural exsudativo ou transudativo. Quando temos um derrame
completamente anecogênico (preto), podemos desconfiar ou levantar a suspeita de derrame
transudativo. Quando temos um derrame pleural anecogênico com partículas ecogênicas
(brancas), muitas vezes heterogêneas, podemos desconfiar ou levantar a suspeita de derrame
pleural exsudativo. Observe dois exemplos.

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Temos dois derrames pleurais. Um completamente anecogênico (totalmente preto), que é a
primeira figura e temos um que também é anecogênico, mas que possui algumas partículas
brancas (ecogênicas no seu interior). Podemos desconfiar de derrame transudativo na 1º
imagem e derrame exsudativo na 2º imagem. O paciente da 1º imagem era um etilista crônico
com derrame pleural do tipo transudato (confirmado) e o paciente da 2º imagem era um
paciente com derrame pleural onde foram achadas células neoplásicas. Havia um achado de
imagem que ajudou o radiologista a desconfiar de derrame neoplásico, que era o
espessamento e irregularidade da pleura diafragmática (apontado pelas setas brancas).

Dentre os principais transdutores temos:

Convexos --> Varredura setorial (em forma de leque). Usado muito em exames obstétricos e
de abdome. Frequência de 3 a 6 MHz mais ou menos. Possuem 60º de campo de visão,
aproximadamente. O tamanho do transdutor às vezes pode enganar, mas tenham sempre esse
formato convexo ou de “leque aberto” na cabeça. Ajudará a não se confundir, até mesmo com
o setorial, que possui varredura setorial também.

48
Linear --> Varredura linear (formato de retângulo). Muito utilizado para exames de tireoide,
mama e vascular. Frequência de 5 a 11 MHz mais ou menos. O ângulo de visão, nesse
transdutor, vai ser proporcional à largura dele. Pode ver que existem lineares de vários
tamanhos. Cuidado também para não confundir alguns recortes (modelos) de linear com os
convexos (pode parecer absurdo, mas isso servirá para os mais desatentos).

Endocavitário --> Varredura setorial também. Usado para exames transvaginais, genitais
internos e exames de próstata. Frequência de 5 a 11 MHz mais ou menos. Possuem 120-150º
de ângulo de visão. Existem endocavitários mais avançados, os biplanos, que podem digitalizar
uma forma vertical e horizontal e alternar entre as duas visualizações sem mover o transdutor.
Existe também um triplano que pode alternar entre 3 diferentes pontos de vista.

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Setorial --> Varredura setorial com ângulo de visão maior que os convexos. Muito utilizado
para exames cardíacos (ecocardiografia). Frequência de 2 a 8 MHz mais ou menos. Podem
possuir até 90º ângulo de visão. Alguns modelos podem não ser 100% quadrados, podendo
apresentar algum grau de formatação, como mostrado na última foto abaixo.

Anular --> Varredura setorial. Usado em partes moles e sistema muscular. Frequência de 6 a 10
MHz mais ou menos.

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Lembrem-se do que foi dito no começo do estudo sobre ultrassonografia. Quanto maior a
frequência, maior resolução das imagens e menor penetração dos feixes sonoros. Isso não
deve ser utilizado somente pensando no território anatômico estudado, mas também no
paciente. Para pacientes obesos o ideal é utilizar transdutores cujas ondas sonoras penetrem
mais e para pacientes mais magros o ideal é utilizar transdutores cujas ondas penetrem menos
e forneçam imagens com melhor resolução, afinal, não há muito tecido gorduroso para criar
resistência à passagem do som e atrapalhá-lo. Escolham bem seus transdutores para
diferentes áreas do corpo. Existem aqueles que são mais utilizados para determinado fim,
porém, fica a critério do radiologista qual o melhor transdutor para ele naquela situação.
Existem ainda transdutores endoscópicos, laparoscópicos, transesofagianos, até mesmo para
usarmos dentro dos vasos e compartimentos anatômicos e temos também aqueles mais
modernos de 3D e 4D, que fornece imagens em mais de 2 dimensões. Observe abaixo um
exemplo.

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Ecoendoscopia anoretal com lesão submucosa (correspondia a um lipoma)

USG coronariano. A imagem de cima mostra os componentes básicos dos vasos (as camadas)
e o cateter de US. Podemos utilizar o USG nesses casos para mostrar placas ateromatosas
(vistas na imagem de cima). Na imagem de baixo reparamos uma placa calcificada, que é
mostrada pela seta verde, (o cálcio é hiperecoico no USG, assim como a gordura) que por sua
vez forma uma sombra acústica (mostrada pela seta vermelha).

Uma modalidade de exame ultrassonográfico realizado no crânio é o

ultrassom transfontanelar. É usado para avaliar, via transfontanelar, encéfalo de RN’s e bebês.

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USG transfontanelar mostrando ventriculomegalia (cortes coronal e sagital, respectivamente).

O termo janela acústica é utilizado para um tecido ou estrutura que ofereça

pouca impedância às ondas de ultrassom, podendo ser usados como "amplificador" de ondas
para examinar estruturas mais profundas. A bexiga cheia de urina é a principal janela acústica
que temos e por isso é tão importante realizarmos o exame de USG com a bexiga cheia.

Vantagens da Ultrassonografia Desvantagens da Ultrassonografia

Método não invasivo que permite a avaliação É um exame operador dependente. Significa
em tempo real do objeto a ser estudado dizer que se o operador for ruim, o exame
provavelmente não sairá tão bom quanto
deveria.
Não usa radiação ionizante Não consegue acessar muito bem algumas
regiões do corpo (intestinal e crânio), seja por
conter muita impedância acústica ou por
possuir gás.
Podemos avaliar o fluxo de um local através Em pacientes obesos a visualização de
do doppler colorido. estruturas pode ser mais difícil.
Possui um custo menor se comparado à TC e Não gera imagens tão nítidas e com tantos
a RM. detalhes anatômicos como uma TC ou RM,
por exemplo.

Meios de Contraste

Os meios de contraste são fundamentais na radiologia de uma maneira geral. Eles são
compostos que interagem com os tecidos humanos, melhorando as imagens radiológicas de
diversas formas, seja auxiliando na técnica radiológica ou realçando alguma imagem duvidosa
ou local anatômico que você deseje estudar.

Temos principalmente 3 meios de contraste que são utilizados na radiologia. Existe um 4º, que
são as microbolhas do USG, mas que não falaremos aqui. O bário, o iodo e o gadolíneo. O bário
é administrado por via oral, o iodo por via venosa ou via oral e o gadolíneo apenas por via
venosa. Existe ainda um “4º meio de contraste utilizado”, que são as microbolhas, usadas na
ultrassonografia, que são injetáveis.

 Bário

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O sulfato de bário é um meio de contraste para o trato gastrointestinal. Pode ser administrado
VO (via oral) ou via retal. Podemos fazer enemas baritados (exames intestinais com contraste),
esofagograma e diversas outras modalidades para o TGI. Quando opacificamos esse trato
gastrointestinal, podemos procurar dilatações (divertículos esofagianos), estenoses, falha de
continuidade (indicando indiretamente alguma tumoração), divertículos intestinais, etc. É
recomendado que após o exame o paciente realize ingestão de água e fibras a fim de reduzir
um potencial efeito colateral de constipação que esse meio de contraste pode causar. Dentre
outros efeitos colaterais principais temos dores abdominais, náuseas e enjoo, mas podemos
ter reações de intolerância. É contraindicado caso haja suspeita de perfuração abdominal.

 Iodo

Já os contrastes iodados são meios de contraste que podem ir tanto em via EV (endovenosa)
quanto VO (via oral). Podemos classificar os contrastes iodados em dois grupos principais.
Iônicos e não iônicos, monômeros ou dímeros. A grosso modo, os iônicos fornecem uma
imagem com melhor qualidade, mas possuem risco maior de reações adversas se comparados
com o não iônico. O não iônico por sua vez fornece uma imagem com qualidade menor do que
o tipo iônico, mas em contrapartida tem um risco de reações adversas menor. Os contrastes
iodados são utilizados na TC por via EV a fim de elevar a densidade daquela região anatômica
ou realçar alguma imagem, melhorando as imagens e detectando possíveis imagens suspeitas.

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Quando falamos de contrastes iodados, precisamos sempre ter em mente alguns prós e contra
de cada classe. Iônicos monômeros, iônicos dímeros, não iônicos monômeros e não iônicos
dímeros. Para ser classificado como monômero ou dímero, iônico ou não iônico, precisamos
entender um pouco da estrutura química do meio de contraste iodado. Observe abaixo:

Podemos notar claramente que a diferença de um dímero para um monômero é a presença de

1 ou 2 anéis aromáticos benzênicos. Aqueles que possuem apenas um anel são monômeros e
os que possuem dois anéis ligados através dos seus respectivos átomos de iodo são os
dímeros. Outro fator é que a nomenclatura iônica ou não iônica remete à capacidade de
apresentar ou não a presença de cargas após a finalização da formação do composto químico.
Ou seja, eu formei o composto químico e este não apresenta capacidade de formação de
cargas após o seu processo de formação, significa dizer que ele é um meio de contraste iodado
não iônico (não forma cargas). Já caso esse composto químico apresente capacidade de
formação de cargas após seu processo de formação, significa dizer que ele é um meio de
contraste iônico (forma cargas). E qual a importância disso? É simples. Essa informação será o
pilar principal para os outros 3 conceitos que irei introduzir logo mais.

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Devemos sempre levar em consideração 3 coisas: a osmolalidade do contraste, a viscosidade
do contraste e quanto de contraste eu preciso infundir em determinada quantia de tempo.
Esses são os 3 conceitos que eu citei no parágrafo de cima. Vamos observar a imagem abaixo
para compreender melhor um deles.

Podemos observar 3 tempos distintos com diferentes quantidades de contraste sendo injetado
nessa quantia de tempo. Isso vai ser importante daqui a pouco. Guarde essa informação. Pois
bem, utilizamos 1mL/seg quando nosso foco não for a rapidez, ou seja, aquele exame não vai
precisar de uma injeção de contraste rápida para ser feito ou quando a rapidez não for o nosso
foco, por exemplo, quando pesquisamos metástases (hepáticas, neurológicas, etc). Já quando
temos 3mL/seg nós estamos em um meio termo. A necessidade de velocidade é mediana
porque eu preciso fazer várias fases de exames. Aplicamos isso muito bem nas TC's de
abdome, que precisamos fazer as fases arteriais, portal e tardia a fim de observar múltiplos
acontecimentos, desde viscerais até de excreção de contraste. Partindo para os 5mL/seg,
temos uma necessidade de grande quantia de contraste em pouco tempo. Aplicamos esse tipo
de técnica especialmente em estudos angiográficos, onde precisamos densificar os vasos
sanguíneos e obter fases bastante rápidas de cada vaso pré, durante e pós a passagem de
contraste. Os vasos são redes interligadas, logo, o contraste sai rapidamente de um vaso e
chega a outro, que será analisado. A velocidade aqui é bastante importante, bem como a
quantidade de contraste, que deve ser adequada.

Lembra-se da informação que eu pedi para guardar sobre a necessidade de uma determinada
quantia de contraste por uma determinada quantia de tempo? Pois é. Vamos falar de
viscosidade e osmolalidade, as outras 2 propriedades bastante importantes dos contrastes
iodados, especialmente injetáveis. Devemos entender um contraste iodado iônico possui mais
toxicidade do que o não iônico, mas não é só isso. Os não iônicos além de serem menos
tóxicos ou causarem potencialmente menos efeitos adversos, possuem menor osmolalidade
devido a não conter cargas. E qual a importância de saber as diferenças de osmolalidade?

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Simples. Os meios de contraste com baixa osmolalidade ou osmolalidade menor, tendem a
possuir semelhanças com a osmolalidade sanguínea (em torno de 260-280). Essa baixa
osmolalidade é importante, pois o contraste terá maior capacidade de passar por membranas.
Isso é importante ressaltar, pois o contraste precisa sair do compartimento intravascular e
banhar o meio extravascular (e extracelular, obviamente). O problema dos meios de contraste
de baixa osmolalidade é justamente a grande viscosidade. Essa grande viscosidade faz com
que o contraste tenha mais resistência à passagem pelo meio vascular. Ele adere mais fácil.
Gruda mais fácil. Não se move tão bem. Por esse motivo que profissionais radiologistas
intervencionistas e médicos vasculares preferem utilizar contrastes de baixa viscosidade, mais
especialmente para avaliar vasos sanguíneos. Imagine se eu preciso ver um vaso ou seus
segmentos subsequentes (que são de menor calibre que o vaso principal) atrás de alguma
patologia ou caso eu precise estudar vasos coronarianos. Não podemos ter uma viscosidade
grande, não é verdade? Observe a imagem abaixo e observe como as grandezas de viscosidade
e osmolalidade são inversamente proporcionais nos meios de contraste iodados.

Obs: todos os valores não números aproximados.

Entretanto não podemos esquecer: se usarmos meios de contraste com baixa viscosidade, o
mesmo irá ter uma alta osmolalidade (eles são inversamente proporcionais). Em detrimento
dos iônicos possuírem alta osmolalidade, ao utilizarmos, ele irá possuir uma osmolalidade
maior que a do sangue. Muitas vezes maior. Como ele possui essa osmolalidade elevada, ao
passar por receptores carotídeos (por exemplo), o corpo irá interpretar como uma
osmolalidade muito alterada. Isso gera maiores riscos de reações adversas do que os
contrastes não iônicos (de osmolalidade mais baixa que os iônicos). Segue abaixo uma
tabelinha com os principais nomes comerciais das 4 classes de contrastes iodados. Um dos
meios de contraste mais usados no mundo são os monômeros não iônicos.

Monômeros n/i Monômeros i Dímeros n/i Dímeros i

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Iopamiron Conray Visipaque Hexabrix
Iomeron Reliev Iodixanol Pielograf
Omnipaque Urografina

Uma dica para os meios de contraste não iônicos. Devido a conterem uma
viscosidade mais elevada (se comparado com os iônicos), uma técnica que pode ser
empregada é colocar o meio de contraste dentro de uma estufa (36-37ºC) por algum tempo, a
fim de reduzir um pouco a sua viscosidade. Essa dica pode ser valiosa para exames de
hemodinâmica.

SEMPRE precisamos ponderar bem a situação na qual vamos usar o meio de contraste X ou Y.
Para cada caso temos um meio de contraste melhor. Quando prezamos pela fluidez
(especialmente em exames vasculares) tendemos a utilizar meios de contraste com pouca
viscosidade. Ele flui melhor pelos compartimentos vasculares.

 Gadolíneo

Partindo para o gadolíneo, temos o meio de contraste que é utilizado na RM. O gadolíneo é um
meio de contraste com interações magnéticas e propriedades magnéticas (interagindo
especialmente nos TR’s da ressonância, encurtando-os, fazendo com que o sinal captado seja
aumentado e a imagem apresente maior brilho), ou seja, faz com que o tempo de relaxamento

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dos prótons de hidrogênio diminuía, fazendo com que o sinal captado seja intensificado e
aumentado, sendo utilizado, por esse motivo, para a RM. Dentre seus efeitos, destacamos o
realce de sinal da RM (aumento de intensidade do sinal). Os íons livres de gadolíneo são
extremamente tóxicos e, assim como o sulfato de bário, precisam estar em uma forma
especial de composto químico. Os complexos gadolínicos a partir de quelatos podem estar
ligados ao EDTA (etilenodiaminotetracético) ou ao DTPA (dietienotriaminopentacético). A
diferença essencial é que ligado ao DTPA o gadolíneo apresenta melhor tolerância e menor
toxicidade. Os compostos a base de gadolíneo são eliminados via renal e, sendo assim,
precisam de atenção especial para pacientes com problemas renais ou com função renal já
debilitada (diabéticos, nefropatas crônicos e idosos, por exemplo). Em nefropatas crônicos
grau I,II e III o uso do gadolíneo precisa ser cuidadoso e em graus mais avançados, se
contraindica o uso. O Gd-DTPA pode ser encontrado com o nome de magnevistan.

É essencial termos alguns cuidados com os meios de contraste injetáveis (EV) como iodo e
gadolíneo.

Existem várias reações que podemos ter com os meios de contraste. Desde
mais simples até mais graves. O ideal é que até 30min – 1h após administrar o meio de
contraste, o paciente fique em observação para que haja intervenção, se necessário. Deve-se
evitar contrastes ao máximo em pacientes que já apresentam histórico de alergias intensas,
especialmente a iodo e meios de contraste.

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 Devemos sempre saber qual a taxa de filtração glomerular do paciente que
será exposto ao meio de contraste iodado. Caso a taxa esteja abaixo de 60ml/min teremos que
rever a dose que vamos utilizar e o exame pode não sair com o êxito que gostaríamos. Outro
problema do uso de contraste é a nefropatia induzida por contrastes (NIC), ou seja, teremos
uma diminuição da função renal após a administração intravascular de contraste
(normalmente após 3 dias). Aumentos de creatinina sérica em mais de 25% ou 0,5ml/dl
indicam presença de NIC (desde que haja ausência de outra possível patologia). A incidência de
NIC em pacientes com taxa de filtração > 45ml/min é inferior a 1%. Já em pacientes com
filtração abaixo de 45 ml/min temos incidência de até 20%. Apesar da evolução autolimitada
na maioria dos casos, gera preocupação clínica. O gadolíneo também apresenta potencial de
agressão nefrogênica.

O cálculo do meio de contraste precisa ser proporcional ao peso do paciente.

Se temos uma média de 1ml de contraste iodado por kg do paciente, não podemos dar a mais
ou a menos, pois, se dermos a mais, estaremos forçando o sistema de filtração renal, e se

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dermos menos, estaremos comprometendo a qualidade do contraste no exame. Essa lógica
funciona também para o gadolíneo (0,1-0,2 de gadolíneo DTPA por kg do paciente).

Os meios de contraste NÃO ATRAVESSAM A BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA

ÍNTEGRA. Isso é importante, pois, se houver quebra da BHE, haverá realce
intraparenquimatoso, o que indica alguma lesão. O normal é termos realce das artérias e dos
seios durais, alguns outros componentes (como hipófise), MAS NÃO PODEMOS TER REALCE
DENTRO DO PARÊNQUIMA. Observe um exemplo abaixo, utilizando uma RM.

Observamos uma lesão que realça pelo meio de contraste nessa RM de crânio. Indica quebra
da BHE.

É comum hidratarmos o paciente (desde que ele possa receber essa

hidratação sem demais sobrecargas) que vai ser submetido ao exame com contraste.

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 Após a injeção intravenosa do meio de contraste, aproximadamente 70% da
dose injetada passa do plasma para o espaço extravascular (interstício) em 2-5 minutos. Após
2 horas, 50% do meio de contraste já foi excretado. Após 4 horas, 75% e após 24 horas, 95%.
Por essa razão evitamos utilizar contraste em um paciente em um intervalo inferior às 48h,
pois podemos sobrecarregar o sistema renal dele.

Devemos tomar cuidado com a idade. Tanto em pacientes muito jovens (<1
ano) quanto em pacientes mais idosos, devido às reduções fisiológicas da taxa de filtração
glomerular, devemos hidrata-los melhor a fim de diminuir os riscos de doses de contraste. Em
criancinhas é comum diminuirmos a dose para não provocar nenhuma reação em um sistema
renal tão imaturo.

A metformina é excretada pelo rim por filtração glomerular. A meia-vida é de

três horas e aproximadamente 90% da droga é eliminada em 24 horas. Qualquer fator que
reduza a excreção renal da metformina ou aumente os níveis plasmáticos de ácido lático deve
ser identificado. Insuficiência renal é uma situação de risco. A injeção intravenosa de meio de
contraste em paciente em uso de metformina é preocupante. Portanto, a medicação deve ser
suspensa temporariamente nos pacientes que receberão meio de contraste IV. Se ocorrer
redução da função renal após o uso do meio de contraste, poderá ocorrer acúmulo de
metformina, resultando num acúmulo de lactato. Os pacientes com maior risco são aqueles
com função renal limítrofe ou com insuficiência renal incipiente.

Então, recomenda-se que a metformina seja suspensa antes, ou no momento do

procedimento e seja reintroduzida 48 hora após a injeção do contraste, desde que a função
renal esteja normal. Também é recomendável dosar a creatinina antes da reintrodução da
metformina nos pacientes que clinicamente apresentarem redução do volume urinário.

Várias estratégias têm sido utilizadas na tentativa de prevenir a nefropatia por

contraste. Hidratação com solução fisiológica, contraste de baixa osmolalidade ou iso-osmolar

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e infusão de bicarbonato de sódio são consideradas como as mais eficazes, entretanto, muitos
utilizam também a acetilcisteína. O antioxidante N-aceticisteína (NAC) previne a nefropatia
aguda, após realização de tomografia computadorizada contrastada, em pacientes com
deterioração da função renal, já que a nefropatia induzida por contrastes tem como uma de
suas bases fisiopatológicas o aumento da produção de radicais livres de oxigênio, com
toxicidade tubular direta e isquemia medular renal. O benefício da NAC tem sido atribuído a
sua ação antioxidante direta e por vasodilatação.

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