1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

Asesmen Pasien (AP) per tanggal 19 Mei 2016
Std DOKUMEN PIC +/- KETERANGAN
AP.1 Acuan: Pedoman/Panduan Asesmen
Semua pasien yg PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Pasien ada
dilayani RS harus
diidentifikasi Regulasi RS:
kebutuhan 1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pelayanannya tentang Asesmen informasi Pasien Rawat
melalui suatu Jalan
proses asesmen 2. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
yg baku. tentang Asesmen informasi dan
RawatInap
3. Kebijakan /SPO/Pedoman
mengidentifikasi ttg informasi yg hrs
didokumentasi utk asesmen.

Dokumen:
 Hasil asesmen pada rekam medis
AP.1.1 EP 1.1 ada
RS telah 1. Isi minimal asesmen awal ditetapkan
menetapkan isi oleh disiplin klinis yang melakukan
minimal asesmen asesmen.
berdasarkan UU, 2. Yang kompeten yang melaksanakan
asesmen disiplin ilmu sesuai UU dan
peraturan dan
perizinan.
standar profesi. 3. Isi minimal asesmen ranap ditetapkan
dlm kebijakan
4. Isi minimal asesmen rajal ditetapkan
dalam kebijakan.
Acuan:
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 KMK tentang standar profesi

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensial, pemberian kewenangan

Formulir :
- FORM asesmen awal medis
- FORM Asesmen awal keperawatan
- Form asesmen awal isi minimal ranap
dan rajal.
- Form asesmen awal, per disiplin klinis
spt anak,kb
 2

- Isi form asesmen awal

AP.1.2 Acuan: Isi minimal asesmen awal :

Asesmen awal PMK 269/Menkes/Per/III/2008 1.riwayat kesehatan
meliputi evaluasi Pemeriksaan
faktor Regulasi RS: fisik,diagnosis,masalah/renca
fisik,psikologis, Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang na asuhan
sosial Pelayanan Rekam Medis , Asesmen awal 2. Alergi (APK.3.3)
ekonomi,termasu Pasien 3. Asesmen
k pemeriksaan EP 1.2 : psikologis,sosial,ekonomi(AP.
fisik dan riwayat 1. Setiap pasien ranap dan rajal 1.2)
kesehatan mendapat asesmen awal termasuk 4.asesmen nyeri (AP1.7)
riwayat kesehatan dan pemeriksaan 5.status fungsional (AP 1.6)
fisik sesuai ketetapan. 6.Resiko jatuh (AP 1.6)
2. Setiap pasien mendpt asesmen 7.Resiko nutrisional
psikologis yg sesuai dgn (AP.1.6,PP 5)
kebutuhannya 8.Kebutuhan edukasi(APK
3. 3 Setiap pasien mendpt asesmen 1.2, HPK2.1,PPK1.2,2.1)
sosial ekonomi sesuai 9. Perencanaan pasien
kebutuhannya pulang (APK 3, AP1.11)
4. Asesmen awal menghasilkan
diagnosis awal.
ada
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
AP.1.3 EP 1.3 ada
Kebutuhan 1. Kebutuhan medis ditetapkan melalui
pelayanan medis asesmen awal, terdokumentasi
dan keperawatan 2. Kebutuhan keperawatan ditetapkan
ditetapkan melalui melalui asesmen keperawatan,
asesmen medis, dan asesmen lain,
asesmen awal dan
3. Kebutuhan medis dicatat dalam
dicatat pada rekam medis.
catt.klinisnya 4. Kebutuhan Keperawatan dicatat
dalam rekam medis.
Acuan:
UU 29 2004 tentangPraktikKedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:
1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Pelayanan Rekam Medis
2. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Pelayanan Rekam Medis
3.

Form :
 3

pelayanan medis terintegrasi

Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap

AP.1.3.1 Asesmen EP : ada

awal IGD- 1.Asesmen medis pasien gawat darurat
Emergensi 2.Asesmen keperawatan pasien gawat darurat
3. Apabila operasi emergensi dilakukan ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi
dicatat sebelum operasi.
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:
1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Pelayanan RekamMedis,
2. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Asesmen Pasien
3. Spo operasi emergensi pasien igd.
4.
Dokumen:
 Rekam medis gawat darurat
AP.1.4 EP : ada
asesmen harus 1.Kerangka waktu utk pelaksanaan asesmen
selesai ditetapkan oleh RS utk semua jenis dan
dalamkerangka tempat pelayanan
2. asesmen diselesaikan dalam kerangka
waktu yg
waktu yg ditetapkan RS
ditetapkan RS. 3. Temuan dari semua asesmen dari luar rs
harus dinilai ulang dan diverivikasi saat masuk
ranap utk mengulang bag asesmen medis
yang sdh lebih 30 hari

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO ttg
kerangka melaksanakan dan menyelesaikan
asesmen utk semua jenis asesmen dan tempat
pelayanan.

Dokumen:
Rekammedis
AP.1.4.1 EP : ada
Asesmen 1. Asesmen medis dilaksanakan dalam
diselesaikan 24 jam
dalam waktu 24 2. Asesmen keperawatan dilaksanakan
jam atau lebih dalam 24 jam
3. Asesmen awal medis yang dilakuakn
cepat tergantung
sebelum rawat inap atau sebelum
 4

kondisi pasien dan tindakan rajal tidak boleh lebih dari

ketetapan RS 30 hr.
4. Utk asesmen yang kurang 30 hr,setiap
perubahan yang signifikan sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis.

Dokumen:
Rekam medis
AP.1.5 ada
Catatan medis 1. Temuan pada asesmen dicatat
pasien terintegrasi dlm rekam medis
pasien(lih.jugaMKI.19.1,EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kpd
pasien dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yg mudah diakses dan
terstandar (lih.jugaMKI.1.7, EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat
dalam rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap
Regulaasi RS:
Kebijakan RS ttg Rekam Medis
Standar urutan RM
Dokumen:
Formulir CPPT
Rekammedis
AP.1.5.1 Asesmen EP. ada
awal medis hrs 1. Asesmen medis sebelum operasi (PAB
didokumentasika 7 AP 1, 2)
n sebelum 2. Asesmen medis Pasien bedah dicatat
tindakan anestesi sebelum operasi
atau bedah
Dokumen:
Asesmen pra anestesi (PAB 4)
Asesmen pra bedah (PAB 7)
Rekam medis
AP.1.6 EP : ada
Asesmen awal 1.Staf yg kompeten utk mengidentifikasi
resiko nutrisional pasien yg memerlukan asesmen nutrisi
dan asesmen awal 2. penetaan resiko nutrisi sebagai hasil
resiko jatuh dan asesmen nutrisi
kebutuhan 3. pasien dengan resiko nutrisi menurut
 5

fungsional kriteria akan mendapatkan asesmen gizi

lanjutan
4. Staf yang kompeten utk mengidetifikasi
pasein yang memerlukan asesmen fungsional
lanjutan
5. pasien beresiko jatuh mendapat asuhan
sesuai dengan resikonya
6.pasien yang memenuhi kriteria dikonsul

Regulasi RS:

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen nutrisi dan asesmen gizi.
2. Kriteria skrining nutrisional skala MST
3. Kriteria skiring pasien jatuh skala
morse.
FORM :
Form asesmen awal gizi
Form asesmen resiko jatuh
Form asesmen fungsional

Dokumen:
 Hasilasesmen di rekammedis
 Bukti konsultasi

AP.1.7 EP : ada
Asesmen nyeri 1. Pasien diskrining utk rasa sakit/nyeri
Terkait PP 6 2. Apabila teridentifikasi rasa sakit pada
asesmen awal pasien dirujuk atau rs
melakukan asesmen lebih mendalam
sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, frekuensi,
lokasi dan lamanya
3. Asesmen dicatat sedemikian utk
memfasilitasi asesmen ulang.
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen nyeri
2. Buku Pedoman Asesmen Nyeri
3. Formulir asesmen awal nyeri
4. Formulir Asesmen Ulangan nyeri

 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam

medis
 Bukti konsultasi
AP.1.8 RS EP : 1. Asesmen individual :
melaksanakan 1. RS Menetapkan kriteria tertulis ttg 2. Anak-anak
3. DewasaMuda
asesmen tambahan,khusus, lebih
 6

asesmen awal mendalam yang perlu dilasanakan 4. Lanjut usia yang lemah
individual utk 2. Proses asesmen utk populasi pasien 5. Sakit terminal
dgn kebutuhan khusus dimodifikasi 6. Pasien dengan rasa nyeri
populasi tertentu yang kronis dan intens
secara tepat hingga mencerminkan
7. Wanita dalam proses
kebutuhan pasien.
melahirkan
8. Wanita dalam proses
Regulasi RS: terminasi kehamilan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen 9. Pasien dengan kelainan
tambahan, khusu dan lebih mendalam. emosional atau gangguan
jiwa
Form asesmen tambahan 10. Pasien diduga
Form asesmen khusus ketergantungan obat atau
Form individual alkohol
Dokumen: 11. Korban kekerasan atau
terlantar
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam 12. Pasien dengan infeksi
medis atau penyakit menular
13. Pasien yang
mendapatkan kemoterapi
atau radiasi
14. Pasien yang daya
imunnya direndahkan

ada
AP.1.9 EP : Elemen a-i
Asesmen dan 1. Dilakukan asesmen dan asesmen a.Gejala seperti mau muntah dari
asesmen ulang ulang kpd pasien yang akan kesulitan pernapasan
kpd pasien yang meninggal dan keluarganyan elemen b. Faktor-faktor yangmeningkatkan
akan meninggal a-i danmembangkitkan gejala fisik
2. Temuan dalam asesmen c. Manajemen gejala saat ini dan
dan keluarganya
mengarahkan pelayanan yang akan hasil respon pasien
diberikan (AP 2 EP 1) d. Orientasi spritual pasien dan
3. Temuan didokumentasikan dalam keluarga dan kalau perlu
rekam medis. keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual
Regulasi RS: pasien dan keluarga, seperti putus
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen asa, penderitaan, rasa bersalah
pasien terminal atau pengampunan
Padukan dengan PP 7 f. Status psikososial pasien dan
Dokumen: keluarga seperti hubungan
keluarga,lingkungan rumah
Form asesmen
yangmemadai apabila diperlukan
 Hasil asesmen dan tindaklanjutnya di rekam
perawatan di rumah, cara
medis mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau
kelonggaran pelayanan
bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau
tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal cara
 7

mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas
kesedihan.

ada
AP.1.10 EP : ada
Asesmen awal 1. Bila teridentifikasi kebutuhan
termasuk tambahan asesmen khusus pasien
penetapan dirujuk ke dalam atau keluar RS
kebutuhan utk 2. Asesmen khusus yang dilakukan di
dalam RS dicatat dalam rekam medis
tambahan
asesmen khusus
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien dengan kebutuhan asesmen khusus
Form konsul ke dr sp lain.

Dokumen:
 Hasil asesmen khusus dan tindaklanjutnya di
rekam medis
 Konsul ke dr Sp lain.

AP.1.11 EP: Standar rencana pemulangan

Asesmen 1. Ada proses utk identifikasi pasien pasien :
awaltermasuk yang rencana pemulangannya kritis 1. Communication and
menentukan (APK 3 EP 2) consultation
2. Rencana pemulangan pasein seperti 2. Organisational
rencana structure and
ini dimulai segera setelah pasien
pemulangan accountability
diterima di ranap. (APK 3)
pasien 3. Management and key
personnel
Regulasi RS: 4. Education and
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang training
rencana pemulangan pasien 5. Operationalpolicies
2. Kriteria pasien yang perlu rencana and procedures
6. Integrated discharge
pemulangan planningprocess
3. Yang diperkirakan setelah rawat 7. Audit andmonitoring
inapa, di rumah ada potensi masalah

Dokumen:
ada
 Hasilidentifikasidanrencanapemulangan di
rekammedis
AP.2 EP: ada
Semua pasien 1. Asesmen ulang utk menentukan respon
dilakukan pengobatan
Asesmen Ulang 2. Asesmen ulang utk menentukan
perencanaan pengobatan lanjutan
pd interval waktu
3. asesmen ulang dalam interval sesuai dg
kondisi pasien, bila terjadi perubahan
signifikan.
 8

4. Dr melakukan asesmen ulang setiap hr

Asesmen ulang dicatat di rekam medis

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
ulang pasien
Form CPPT
Uraian SOAP
Dokumen:
Rekammedis
AP.3 staf yang EP. ada
kompeten yg 1.Petugas yang kompeten utk asesmen dan
melaksanakan asesmen ulang ditetapkan RS
asesmen dan 2. Hanya mereka yang diizinkan dg lisensi
sesuai UU dan Peraturan yg berlaku utk
asesmen ulang
asesmen.
3. asesmen gawat darurat dilakukan oleh pet
yg kompeten
4. asesmen keperawatan dilakukan oleh yang
kompeten
5. staf yg kompeten dalam melaksanan
asesmen thd pasien tanggungjawabnya
ditetapkan secara tertulis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmenpasien, kredensial, pemberian
kewenangan, tanggungjawab.

Dokumen:
Rekam medis
AP.4 staf yg EP ada
bertanggungjawab 1. Data informasi asesmen pasien
thd pelayanan dianalisis dan diintegrasikan (PP2)
pasien 2. Mereka yang bertanggungjawab
bekerjasama diikutsertakan dalam proses.
dalam
menganalisis dan
mengintegrasikan Dokumen:
asesmen pasien Rekammedis
AP.4.1 EP : ada
Kebutuhan 1.Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
pelayanan paling berdasarkan hasil asesmen
urgen atau 2. pASIEN dan keluarganya diberikan informasi
tentang hasil dari proses asesmen
penting
3.pasien dan keluarganya diberikan informasi
teridentifikasi ttg rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam pengambilan
keputusanttg prioritas yg dibutuhkan

Dokumen:
Rekammedis
9