Cómo Elaborar Una Historia Clínica PDF

INFORME QUE PRESENTA LA ASESORIA JURIDICA AL RESPECTO DEL
DECRETO 38/2012, DE 13 DE MARZO, SOBRE HISTORIA CLÍNICA Y

DERECHOS Y OBLIGACIONES DE PACIENTES Y PROFESIONALES DE
LA SALUD EN MATERIA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.
OBJETIVO DEL INFORME
Con el presente informe, se pretende crear un documento práctico y de

consulta sobre los aspectos básicos contenidos en el Decreto examinado.
Lógicamente, se hace extensivo al análisis de aquellas obligaciones y
derechos que contiene la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, toda vez
que el Decreto examinado establece como propios derechos y obligaciones
que son competencia exclusiva y emanan directamente de la LEY.
Se ha pretendido hacer un decálogo con las obligaciones del médico y

derechos de los pacientes contenidos en el Decreto, añadiendo una
explicación necesaria que sirva como guía interpretativa del ese decálogo.
Por lo tanto, este informe contiene dos apartados diferenciados. El primero

de ellos, al que denominamos decálogo, contiene diez principios básicos que
a su vez suponen una serie de obligaciones de los médicos y derechos de
los pacientes.
El segundo apartado del informe, contiene la descripción y desarrollo de

esos diez principios.
DECALOGO
HISTORIA CLINICA . Se debe cumplimentar la historia clínica de

forma legible en los aspectos relacionados con la asistencia al
paciente, identificándose en todas las anotaciones que se realicen en la
misma.
ACCESO A LA HISTORIA CLINICA. El médico es responsable del uso y de

los accesos que se hagan a la historia clínica.
GESTIONAR Y CUSTODIAR la documentación clínica que guarden cuando

desarrollen su actividad de manera individual.
INFORMACION AL PACIENTE . Es un derecho del paciente y una

obligación del médico, la de informar, de forma verdadera, comprensible y
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adecuada a las necesidades del paciente, sobre la finalidad y naturaleza de
cada intervención sanitaria, sus riesgos y consecuencias, dejando
constancia de ello en la historia clínica.
INFORMACION A TERCEROS: Se debe informar a las personas vinculadas

al paciente, por razones familiares o de hecho, cuando ésta lo permita de
manera expresa o tácita, o cuando carezca de capacidad para entender a
criterio del médico o médica. Si la persona paciente está incapacitada se
informará también a su representante legal.
CONSENTIMIENTO: Como derecho del paciente y obligación del médico,

se debe solicitar el consentimiento informado oral o escrito.
VERIFICAR que el formulario de consentimiento informado escrito esté

firmado.
ELABORAR los formularios de consentimiento informado correspondientes

a las intervenciones o procedimientos propios de su especialidad y facilitar
dichos formularios a otros servicios o centros. ELABORAR O COOPERAR en
la creación y mantenimiento de una documentación clínica ordenada, veraz,
actualizada, secuencial e inteligible del proceso asistencial de los pacientes,
con independencia del soporte material de la documentación.
SECRETO PROFESIONAL . Se debe guardar el secreto derivado de su

actuación profesional o de aquella información a la que tengan acceso. Los
datos existentes en las historias clínicas son confidenciales, por lo que toda
persona que elabore o tenga acceso a la información y a la documentación
clínica está obligada a guardar la reserva debida. Asimismo el personal de
los centros y servicios sanitarios que acceda a los datos de la historia clínica
en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.)
RESPETAR LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES

DESARROLLO DE LOS PRINCIPIOS ENUNCIADOS EN EL DECALOGO
HISTORIA CLINICA
“ Se debe cumplimentar la historia clínica de forma legible en
los aspectos relacionados con la asistencia al paciente,
identificándose en todas las anotaciones que se realicen en la
misma.”
La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que

deberá contener de forma clara y concisa los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole generados en cada uno de los
procesos asistenciales a que se somete un o una paciente y en los que se
recoge el estado de salud, la atención recibida y la evolución clínica de la
persona.
El fin principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria a

través de la información actual y de la información recuperada de procesos
asistenciales previos. La historia clínica debe reflejar la comunicación entre
profesionales de la salud y pacientes.
Con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación

clínica de cada paciente, la historia clínica deberá ser única, al menos en
cada centro sanitario o institución. Por historia clínica única se entiende la
identificación de toda la documentación clínica que concierne a un o una
paciente a través de un número único y excluyente para dicha persona.
Este número permitirá acceder a toda su documentación clínica.
Soporte de la historia clínica
La historia clínica se podrá elaborar en cualquier soporte documental,

preferentemente electrónico, siempre que quede garantizada la
autenticidad, integridad, seguridad y conservación del contenido, y su plena
reproducción futura. La presentación y diseño de los datos contenidos en
estos soportes ha de garantizar la continuidad de la asistencia prestada a la
persona paciente, así como la factibilidad de que la historia clínica pueda
ser compartida entre los profesionales, y los diversos centros y niveles
asistenciales implicados en la atención del paciente.
Cumplimentación de la historia clínica
La cumplimentación de la historia clínica es un deber del médico. Cuando

participe más de un profesional sanitario o equipo asistencial, deberán
constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones
realizadas por cada profesional. Cualquier información incorporada a la
historia clínica deberá ser firmada y fechada, de manera que se
identifique claramente la persona que la realiza.

Las anotaciones subjetivas también deben anotarse. Se entenderán
por anotaciones subjetivas las impresiones o valoraciones personales del
médico no sustentadas directamente en datos objetivos o pruebas
complementarias y que, en su criterio, resulten de interés para la atención
sanitaria del paciente. No se deben de incluir expresiones, comentarios o
datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria del paciente o que
carezcan de valor sanitario.
De esta forma, como anotaciones subjetivas, se incluirán en la historia

clínica, los datos que afecten a la intimidad de las personas, sospecha
de malos tratos y, en general, aquella información que no haya sido
facilitada al paciente debido a un estado acreditado de necesidad
terapéutica. Estas anotaciones deberán quedar claramente
identificadas respecto del resto de la información contenida en la
historia clínica, todo ello con el fin de facilitar su disociación cuando ésta
sea precisa.
Manual de uso de la historia clínica
Los centros sanitarios en donde la asistencia sanitaria al mismo paciente se

presta por varios profesionales sanitarios deberán desarrollar un Manual de
uso de la historia clínica que recoja los siguientes extremos:
a) Estructura y orden del contenido de la historia clínica.
b) Procedimiento de identificación de la documentación clínica.
c) Procedimiento para la cumplimentación de las historias clínicas y

documentos a utilizar.
d) Conservación de la documentación clínica.
e) Responsabilidades de su conservación y utilización.
f) Confidencialidad de la historia clínica.
g) Acceso a la información de la historia clínica.
h) Medidas de seguridad.
Estructura y contenido de la historia clínica
La historia clínica contendrá la información suficiente para identificar

al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento,
documentar la evolución y los resultados de los tratamientos y
promover la continuidad de la atención entre las y los profesionales
sanitarios.

La información recogida debe comprender los datos estrictamente
necesarios y pertinentes, a fin de que en ningún caso se recojan datos
del pacientes que no resulten relevantes para facilitar su asistencia sanitaria
ni aporten información veraz y actualizada acerca de su estado de salud.
La historia clínica deberá incluir los siguientes datos:
I. Datos de identificación del paciente.
II. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la

asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de
asistencia, de la siguiente forma:
a) Antecedentes de interés.
b) Anamnesis y exploración.
c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
d) Órdenes médicas.
e) Tratamiento farmacológico.
f) Planificación de cuidados.
g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
h) Interconsulta: solicitud e informe.
i) Información de exploraciones complementarias.
j) Consentimientos informados.
k) Información de alta.
l) Otra información clínica pertinente.
m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
n) Información quirúrgica.
o) Información de urgencia.
p) Información del parto.
q) Información de anatomía patológica.
III. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.

Documentación clínica
La información de la historia clínica se integrará en los tipos

documentales que se contienen en el Decreto 38/2012, de 13 de
marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y
profesionales de la salud en materia de documentación clínica, con el
contenido que se determina para cada uno de ellos y sin perjuicio de los
modelos de informes clínicos que asimismo se aprueban.
Tipo documental es la agrupación de modelos de informes clínicos y de

información adicional a los mismos que como tal ocupan un lugar específico
en la gestión sanitaria y administrativa de los centros y servicios sanitarios.
Cada tipo documental de la historia clínica incorporará los datos de
identificación del paciente, del centro y del personal sanitario responsable
de su cumplimentación.
Tipos documentales
Toda información que se incorpore en los tipos documentales será veraz,

completa, ordenada, actualizada, inteligible, pertinente y respetuosa con la
persona paciente.
Cada tipo documental que se determina en este artículo se utilizará para

registrar el contenido que a continuación se indica:
a) Documento Clínico-Estadístico.
Los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.

Contendrá como mínimo la información que constituye el conjunto mínimo
básico de datos del alta hospitalaria, de acuerdo con lo establecido en la
Orden del Consejero de Sanidad y Consumo, del 3 de septiembre de 2010,
por la que se incorporan nuevas variables al conjunto mínimo básico de
datos del alta hospitalaria.
b) Documento de Autorización de Ingreso.
El hecho estricto que consiste en el ingreso de un o una paciente, tanto si el

ingreso es urgente como si es programado, y si es con o sin internamiento.
Deberá constar el motivo del ingreso, la fecha establecida para ello y el
servicio correspondiente.
c) Documento de consentimiento Informado.
La conformidad expresa del o de la paciente o de su representante legal,

manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtención de la información
adecuada, para la realización de determinadas actuaciones relativas a su
salud.
d) Documento de Anamnesis y Exploración Física.

La información referente al motivo de la consulta o ingreso, antecedentes
personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la
enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés. También registrará
los datos de la exploración física realizada a la persona paciente, ordenada
por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico
diferencial, el plan de estudios y el plan terapéutico inicial.
e) Documento de Evolución.
Los comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias,

hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el
proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un
diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.
También registrará todas las incidencias que se observen durante la

asistencia a la persona paciente, así como los resultados del plan de
cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.
f) Documento de Órdenes Médicas.
El conjunto diario y actualizado de las prescripciones médicas. Dicho

registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico o la médica que
atienda a la persona paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la
prescripción. Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y
legibles, indicándose el nombre del medicamento o principio activo,
unidades, dosis, frecuencia y vía de administración. Igualmente deberá
indicarse con precisión la continuidad, modificación o supresión de la
medicación.
g) Documento de Informes de Exploraciones Complementarias.
La información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba

instrumental que se efectúe a un o una paciente con fines terapéuticos o
diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos,
estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.
h) Documento de Interconsulta.
La solicitud de interconsulta, así como el informe respuesta del servicio

consultado. Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de
solicitud y la de realización, así como la identificación del facultativo o
facultativa solicitante y de la persona consultada. El documento de
interconsulta urgente deberá contener, así mismo, las horas de la solicitud y
de realización.
i) Documento de Informe Quirúrgico.
La información referente a los procedimientos quirúrgicos. Deberá contener,

como mínimo:
- Tipo de anestesia empleada.
- Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
- Duración. Hora de inicio y finalización.
- Incidencias ocurridas durante la intervención.
- Hallazgos operatorios.
- Diagnóstico pre y postoperatorio.
- Identificación de cirujanos o cirujanas, anestesista e instrumentista.
- Estado y destino de la persona paciente al salir del quirófano.
- Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico o

bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo,
enumeración de las piezas.
j) Documento de Anestesia.
La actividad realizada por el o la anestesióloga, en la que deberá incluirse el

resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se
produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté
sometido a la actuación del o de la profesional. Deberá contener, al menos:
- Resumen de la valoración preoperatoria.
- Hora de comienzo y finalización de la anestesia.
- Descripción de la técnica anestésica.
- Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración.
- Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.
- Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.
- Incidencias de interés en relación con el estado vital de la persona

paciente.
- Estado clínico de la persona paciente durante y al final de la intervención.
Deberá ser cumplimentada, fechada y firmada por el o la anestesióloga

responsable de la intervención.
k) Documento de Registro de Parto.
La información que se genera durante el parto. Deberá contener:

- Exploración al ingreso y evolutivo del parto.
- Descripción de la técnica, duración e incidencias.
- Tipo de anestesia.
- Datos del recién nacido o de la recién nacida.
- Estado y destino de la paciente al abandonar la sala de partos.
l) Documento de Planificación de Cuidados de Enfermería.
Todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas

como los administrados por la propia atención de enfermería.
m) Documento de Tratamiento Farmacológico.
Las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería

en base a las órdenes médicas o en su caso de enfermería. Deberá ir
cumplimentada y firmada por el personal de Enfermería indicando:
- Medicamento.
- Vía.
- Dosis.
- Unidades.
- Fecha y hora.
n) Documento de Gráfica de Constantes.
Soporte gráfico de las constantes vitales del o de la paciente. Deberá

constar de:
- Fecha y, en su caso, hora.
- Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión

arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que fuese
necesario incluir de acuerdo a la evolución de la persona paciente, ya sean
ordenados por el personal médico o procedente de la propia actividad
asistencial de enfermería. La gráfica de constantes deberá ser
cumplimentada por el personal de Enfermería a cuyo cuidado esté el o la
paciente en ese momento. En el caso de personas pacientes asistidas en las
áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de
las constantes vitales.
o) Documento de informe clínico de alta.
Cualquier información relevante desde el punto de vista asistencial y, como

mínimo, la identificación de:
- Centro sanitario, unidad asistencial y médico o médica responsable.
- Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, sexo, número de historia clínica y

domicilio del paciente.
- Fecha de inicio de asistencia y fecha de alta, motivo de la asistencia,

antecedentes clínicos relevantes y datos de exploración, resultado de
pruebas complementarias, evolución clínica, procedimientos, diagnóstico
(principal y otros en su caso), indicaciones y recomendaciones terapéuticas.
- Procedimientos quirúrgicos y obstétricos realizados. En caso de parto se

especificarán peso, sexo y estado del o de la recién nacida. Debe ser
realizado por el médico o la médica responsable al finalizar cada proceso
asistencial de una persona paciente en un centro sanitario, incluidos los
centros cuya actividad asistencial se preste en régimen ambulatorio
especializado, así como en aquellos casos en que se produzca un traslado,
alta voluntaria, defunción, alta forzosa y alta por fuga.
p) Documento de Informe de Necropsia.
La información derivada del examen post mortem que se realiza a las

personas fallecidas. Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos
macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica
final y causa probable del fallecimiento. En aquellos supuestos en que por la
complejidad del estudio anatomopatológico no pueda realizarse el informe
de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe provisional, que,
en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo.
q) Documento de Urgencias.
Las actividades clínicas desarrolladas por los servicios de urgencias de los

centros sanitarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Deberá
contener como mínimo:
I) Los datos de identificación de la persona paciente y de las

circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias:
- Nombre y apellidos.
- Número de historia clínica y número de registro de urgencias.
- Fecha de nacimiento.
- Domicilio habitual.
- Teléfono.
- Fecha y hora en que se realiza la asistencia.

- Profesional sanitario encargado del alta a la persona paciente.
II) Los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia

efectuada:
- Motivo de la consulta.
- Constantes clínicas.
- Hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas.
- Pruebas y exploraciones de interés practicadas.
- Tratamiento recibido, en su caso.
- Evolución del enfermo o enferma.
- Diagnóstico provisional.
- Recomendaciones terapéuticas.
- Otras recomendaciones.
- Fecha y hora en que la persona paciente abandona el área de urgencias y

destino de la misma.
ACCESO A LA HISTORIA CLINICA
Principios y normas generales
La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a

garantizar una asistencia adecuada al paciente. El médico que
realiza el diagnóstico o el tratamiento tienen acceso a la historia
clínica como instrumento fundamental para la adecuada asistencia.
El paciente es la titular del derecho a la información que sobre sus

datos de salud constan en su historia clínica. Dichos datos de salud están
sujetos al régimen jurídico de especial protección que establece la
legislación sobre protección de datos, por lo que según la misma sólo
podrán ser recabados, tratados o cedidos cuando, por razones de interés
general, así lo dispone una Ley o la persona afectada lo consienta
expresamente.
Cada centro sanitario establecerá los mecanismos necesarios para el

acceso a la historia clínica y, en particular, los métodos que posibiliten
en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por las y
los profesionales que le asisten.
Para las solicitudes de acceso a la documentación clínica es necesario en

todo caso identificar adecuadamente a quien lo solicita, la
información demandada, el motivo y finalidad de la solicitud, y la
constancia de consentimiento expreso del paciente para que pueda
producirse tal tratamiento de sus datos, sin perjuicio de las
excepciones legales pertinentes. En la entrega o envío de la documentación
se tomarán las medidas oportunas para salvaguardar la confidencialidad de
la información proporcionada, quedando constancia de la documentación
entregada.
Procedimientos de acceso por el paciente o persona autorizada por

el mismo.
El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la

historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.
Dicho derecho excluye el acceso a datos que deban limitarse por la
existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica, del que el
médico dejará constancia en la historia clínica. Dicho derecho
asimismo no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras
personas a la confidencialidad de los datos que constan en la historia
clínica, recogidos en interés terapéutico de la persona paciente, ni en
perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su
elaboración, quienes pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus
anotaciones subjetivas.
Este derecho del paciente comprende la posibilidad de obtener la

información disponible sobre el origen de sus datos de carácter personal y
las comunicaciones realizadas o previstas sobre los mismos, así como si
están siendo objeto de tratamiento y con qué finalidad.
El acceso puede realizarse también por representación debidamente

acreditada de otra persona, que además deberá aportar autorización
firmada del paciente que identifique de manera específica e inequívoca los
términos del acceso.
En caso de pacientes menores de 16 años de edad, sin

emancipación, el ejercicio del derecho de acceso a su historia clínica
requerirá contar en todo caso con la autorización expresa de sus
progenitores o de sus representantes legales. En caso de duda entre
los intereses del menor y los motivos de la persona solicitante, se actuará
priorizando los intereses del menor.
En caso de pacientes con incapacitación judicial, el acceso podrá hacerse

por medio de la persona nombrada como su representante legal.

La entrega deberá producirse en un plazo inferior a treinta días desde
la solicitud y se realizará preferentemente de modo personalizado, dejando
constancia de la misma, admitiéndose, no obstante, la remisión por
correo cuando así se requiera en la solicitud y la naturaleza de la
información lo permita.
En ningún caso se entregará documentación original de la historia

clínica y la información que se proporcione, cualquiera que sea el soporte
en que fuera facilitada, se dará de forma legible, en terminología
normalizada y universal y sin utilización de símbolos o abreviaturas.
Procedimiento de acceso por profesionales de los centros sanitarios

con finalidad asistencial
El acceso a la documentación de la historia clínica por el personal de los

centros o servicios sanitarios tendrá un carácter selectivo en
consideración a la categoría profesional, al tipo de datos y al lugar o puesto
de trabajo en relación con los procesos asistenciales realizados. Las
Instituciones titulares de los centros o servicios sanitarios deberán tener
aprobadas instrucciones claras al respecto.
Los sistemas de información de la historia clínica de los centros sanitarios

identificarán de forma inequívoca y personalizada a todo profesional
que intente acceder a la información contenida en la historia clínica de
una persona como paciente o persona usuaria y verificarán su autorización.
Se deberá dejar constancia de todo acceso en términos que permitan tener
conocimiento de la persona que accede, la fecha y la finalidad, debiéndose
guardar de cada intento de acceso como mínimo la identificación del
profesional, fecha, hora y la parte de la historia clínica a la que se ha
accedido y el tipo de acceso. Si el acceso es denegado por no cumplir los
criterios de acceso, la propia denegación deberá quedar también registrada.
Los profesionales sanitarios que realizan el diagnóstico o el tratamiento del

paciente tienen acceso directo e inmediato a las historias clínicas y a
la información clínica incluida en las mismas en cumplimiento de sus
funciones de prevención o diagnóstico médicos, o de prestación de
asistencia sanitaria o tratamientos médicos.
Si el acceso es solicitado por profesionales sanitarios de otros

centros diferentes se necesitará la justificación explícita sobre sus fines
asistenciales. La solicitud en estos casos se dirigirá a la persona responsable
del centro o servicio sanitario y la entrega o transmisión de información
deberá producirse a la mayor brevedad posible y en todo caso en un plazo
inferior a treinta días, dejando constancia de la misma.

Procedimientos de tratamiento y cesión de información con otras
finalidades sanitarias
Los centros sanitarios tienen la obligación de realizar toda cesión de

información que les sea exigida bajo el amparo del interés público y
mediante Resolución motivada del órgano responsable de salud pública del
Departamento competente en sanidad, dirigida a la prevención o a la
protección de la salud en situaciones de urgencia o de riesgo grave e
inminente para la salud de las personas. Dicha cesión no precisará el
consentimiento previo de las personas afectadas .
También tendrán acceso en los supuestos de acceso a las historias clínicas

con fines epidemiológicos o por otra motivación de salud pública, cuando tal
acceso sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la
salud de la población , debiendo realizarse el acceso, en todo caso, por
profesionales sanitarios sujetos al secreto profesional o por otra persona
sujeta, asimismo, a una obligación equivalente de secreto, previa
motivación por parte de la Administración que solicitase el acceso a los
datos.
El acceso a la documentación de la historia clínica de las personas

fallecidas por terceras personas que acrediten su vinculación con aquéllas
por razones familiares o de hecho, se podrá producir siempre que se
justifiquen motivos por un riesgo para la propia salud de la persona
solicitante y salvo que la persona fallecida lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite.
En todo caso, el acceso se limitará a los datos pertinentes y no se

facilitará información que afecte a la intimidad de la persona fallecida, ni a
las anotaciones subjetivas de los profesionales que intervinieron, ni que
perjudique a terceras personas.
También podrán tener acceso, los profesionales de la salud responsables de

los establecimientos sanitarios de oficinas de farmacia, botiquines, ópticas,
ortopedias o establecimientos de audioprótesis, a la información clínica
pertinente y necesaria en cumplimiento de sus obligaciones de cooperación
en el seguimiento de los tratamientos médicos o facultativos. En estos
casos se contactará con las o los profesionales sanitarios encargados del
tratamiento, de los que dependerá la entrega o transmisión justificada de
información, debiendo dejar constancia de la misma.
Procedimiento de acceso por personal sanitario con finalidad

distinta a la asistencial

El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de
inspección, evaluación, acreditación o planificación, tiene acceso a las
historias clínicas en relación con la comprobación de la calidad de la
asistencia, el respeto de los derechos del paciente.
De la misma forma se tendrá acceso a la historia clínica por personal

sanitario, con finalidad de gestión de los servicios sanitarios. Este tipo de
accesos deberán limitarse estrictamente a los datos relacionados con dicha
gestión.
Estos accesos no requerirán el consentimiento previo de las personas

afectadas y requerirá la solicitud al responsable del centro, dejando
constancia de la misma en todo caso.
Procedimiento de acceso por terceras personas con otras

finalidades
Se podrá también acceder a la historia clínica, con sujeción a lo previsto en

las leyes, con los siguientes fines:
- Investigación.
- Docencia.
- Estudio epidemiológico o de salud pública.
- Dirección, planificación o programación del sistema sanitario.
- Facturación de servicios sanitarios.
- Judiciales.
Este tipo de acceso a la historia clínica obliga a preservar los datos

de identificación personal del paciente separados de los de carácter
clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el
anonimato, salvo que la propia persona paciente haya dado su
consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de
investigación de la autoridad judicial en los que se considere
imprescindible la unificación de los datos identificativos del paciente con los
clínico-asistenciales.
A las compañías de aseguramiento privado únicamente se les podrá

facilitar aquellos datos de la historia clínica imprescindibles a efectos
de facturación, con la finalidad de la justificación del gasto. Cualquier
otra información clínica solicitada por la compañía aseguradora requerirá
el consentimiento expreso del paciente.

GESTIONAR Y CUSTODIAR la documentación clínica que guarden cuando
desarrollen su actividad de manera individual.
Se debe de establecer un mecanismo de custodia activa y diligente

de las historias clínicas, asegurando su trazabilidad.
Custodia y archivo de la Historia Clínica
La custodia de la historia clínica corresponde:
a) A los profesionales sanitarios cuando la actividad sanitaria se lleve a

cabo de manera individual.
b) A las instituciones sanitarias, tanto públicas como privadas, cuando la

asistencia sanitaria se preste en el marco de organizaciones sanitarias,
como centros de salud, ambulatorios, clínicas de especialidades u
hospitales.
En el ámbito de los centros sanitarios la custodia y conservación de las

historias clínicas corresponderá a las unidades de documentación
clínica del respectivo centro, bajo la responsabilidad de la dirección del
centro. Estas unidades de documentación llevarán un registro en el que
anotarán y dejarán constancia del acceso y uso de la historia clínica.
Específicamente se anotará, nombre, apellidos y documento nacional de
identidad (DNI) de la persona que ha accedido a la historia clínica,
naturaleza del acceso, que incluirá contenido y justificación, y fecha del
acceso. También, se anotarán las restricciones practicadas al acceso.
Los depósitos de archivo cumplirán las condiciones arquitectónicas, de

seguridad y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los
datos y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado,
todo ello asimismo de conformidad con la regulación sobre las medidas de
seguridad aplicables a los datos personales, que desarrolla el Real Decreto
1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de
desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal.
Si existe una externalización en la gestión del archivo, se dispondrá en el

contrato correspondiente la garantía de cumplimiento de la normativa
vigente y, en particular, la prevista en el art. 12 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal
sobre el acceso a dichos datos por cuenta de terceros.
Conservación de la documentación clínica
La documentación clínica generada, salvo si existe normativa específica que

establezca plazos superiores, deberá conservarse durante un periodo
mínimo de cinco años a contar desde la fecha del alta de cada
episodio asistencial. No obstante debe conservarse la
documentación que sea relevante a efectos asistenciales, así como
especialmente, a efectos epidemiológicos, de investigación o de
organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. En el
tratamiento de esta documentación debe evitarse identificar a las personas
afectadas, salvo que el anonimato sea incompatible con las finalidades
perseguidas o que los pacientes hayan dado su consentimiento previo, de
acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos de
carácter personal. La documentación clínica también debe
conservarse en su caso a efectos judiciales, de conformidad con la
normativa vigente.
La historia clínica deberá conservarse en las condiciones que garanticen la

autenticidad, integridad, confidencialidad, preservación y correcto
mantenimiento de la información asistencial registrada, y que asegure una
completa posibilidad de reproducción en el futuro, todo ello durante el
tiempo en que sea obligatorio conservarla e independientemente del
soporte en que se encuentre, que podrá no ser el original.
En cualquier proceso de traslación de la información de la historia clínica,

desde su soporte original a otro soporte, y tanto si es digital como de otra
naturaleza, debe garantizarse la inalterabilidad, autenticidad y
perdurabilidad de la información asistencial registrada, así como la
confidencialidad de los datos y de la información que contienen.
Expurgo y destrucción de la documentación clínica
Se entiende por expurgo el proceso de evaluación crítica y selección de los

soportes y tipos documentales de la historia clínica que reúnen las mejores
condiciones de testimonio e información para poder determinar la
continuidad de su conservación y la retirada o destrucción de aquellos que
no sean esenciales para resumir y reconstruir cada episodio asistencial.
Una vez transcurridos los plazos legales de conservación, se podrá realizar

un proceso de expurgo de la documentación clínica, pudiéndose destruir los
tipos documentales que procedan con excepción de los siguientes:
a) Informe de alta.
b) Informe clínico de consultas externas.
c) Informe clínico de urgencias.
d) Informe clínico de atención primaria.
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, modelo B.
f) Informe de pruebas de imagen.

g) Informe de cuidados de enfermería.
h) Consentimiento informado.
i) Hojas de alta voluntaria.
j) Informe quirúrgico. k) Informe de parto.
l) Informe de anestesia.
m) Informe de exploraciones complementarias.
n) Informe de anatomía patológica.
Los procesos de expurgo, incluida en su caso la destrucción de

documentación clínica, deberán ser previamente autorizados por la
Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación
Clínica (COVSEDOC). A tal fin, los centros sanitarios elevarán una
propuesta de expurgo de conformidad con las instrucciones que se
aprueben al efecto.
Estos procesos de expurgo deberán documentarse en un Acta de Expurgo

que será remitida a la COVSEDOC.
INFORMACION AL PACIENTE .
Es un derecho del paciente y una obligación del médico, la de
informar, de forma verdadera, comprensible y adecuada a las
necesidades del paciente, sobre la finalidad y naturaleza de cada
intervención sanitaria, sus riesgos y consecuencias, dejando
constancia de ello en la historia clínica.
El o la paciente, antes de otorgar su consentimiento, tendrá derecho a la

siguiente información básica:
a) La finalidad y los beneficios esperados con la intervención terapéutica.
b) Las consecuencias relevantes o de importancia asociadas a una

determinada intervención.
c) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales

de la persona paciente.
d) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la

experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo
de intervención.
e) Las contraindicaciones.

f) Las alternativas de tratamiento existentes.
La persona encargada de facilitar la información será el médico que

prescriba la intervención y sea responsable de la asistencia, sin perjuicio de
que quien practique la intervención o aplique el procedimiento pueda
ayudar a aclarar los extremos que le conciernan. Se facilitará con antelación
suficiente, y en todo caso, al menos 24 horas antes del procedimiento
correspondiente, siempre que no se trate de actividades urgentes.
Comprende el derecho del paciente a conocer, con ocasión de cualquier

actuación en el ámbito de su salud, de toda la información disponible sobre
la misma, y a que se respete su derecho a no ser informado. La
información debe proporcionarse verbalmente dejando constancia en
la historia clínica, y comprende como mínimo, según dispone la Ley
41/2002 , la finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus
consecuencias.
Esta información debe ser verdadera, y debe comunicarse al paciente

de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, con el objeto de que
éste pueda tomar las decisiones referentes a su salud de acuerdo con su
libre y propia voluntad.
La finalidad última de esta información es precisamente que el paciente

pueda decidir libremente, hacer uso o no de los procedimientos que la
técnica ofrece en cada momento. El deber de ofrecer esta información,
adecuada, veraz y suficiente, corresponde al médico responsable del
paciente.
En este sentido, existe un cuerpo doctrinal abundante en la Jurisprudencia

del T ribunal Supremo que exige unos mínimos a esta información, pero que
también destaca la necesidad de una información comprensible y apropiada
al paciente, que no incurra en excesos que puedan resultar perjudiciales
para el paciente dificultando, a la postre, una toma de decisiones.
Este derecho-deber de información, que tiene como sujetos al paciente y al

médico responsable de éste, tiene como fin potenciar y preservar de forma
eficaz la autonomía del paciente, y que la decisión acerca de la intervención
médica esté guiada por la propia voluntad del usuario, en el marco de un
proceso médico que ofrezca toda la información y alternativas disponibles.
El derecho a la información corresponde al paciente, pero también deben

ser informadas las personas vinculadas a él por razones familiares o de
hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o
tácita. Quiere ello decir, que puede el paciente negarse a una divulgación
de la información sanitaria que le atañe en el ámbito familiar.
La información al paciente se extiende incluso a los supuestos de

incapacidad, en cuyo caso la Ley expresamente prevé que la información se
preste al incapaz de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión y

que se informe también a su representante legal.
No obstante, la Ley 41/2002 prevé la posibilidad de limitar la información

sanitaria en caso de existencia acreditada de un "estado de
necesidad terapéutica"; y define tal estado, como "la facultad del médico
para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por
razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar
su salud de manera grave" (art. 5,4 Ley 41/2002). En tal caso, el médico
dejará constancia razonada de las circunstancia en la historia clínica
y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por
razón de vínculo familiar o de hecho.
La Ley no pasa por alto, en línea con lo establecido en la Ley Orgánica de

Protección de Datos de carácter personal -EDL 1999/63731-, como una
manifestación más del derecho a la intimidad, que toda la información
referente a la Salud de las personas tiene carácter confidencial, y goza por
tanto de una protección específica que impide su acceso más allá del
interesado y de los supuestos legalmente previstos.
Contenido de la información
Se destaca la importancia del contenido de la información trasmitida al

paciente y de los formularios específicos que puedan garantizar la finalidad
de esa información que se pone a disposición del paciente. Se trata, en
definitiva, de ofrecer al usuario una información amplia comprensiva de las
distintas posibilidades y alternativas que pueda garantizar la adecuada
elección por parte del paciente, una vez que conozca con la amplitud
necesaria no solo su estado sino las posibilidades y riesgos que las técnicas
disponibles ofrecen en el caso concreto.
En relación a este ex tremo, el Tribunal Supremo ha reiterado la necesidad

de ofrecer información suficiente, sin incurrir en un rigor innecesario,
poniendo énfasis en no olvidar cuál es el fin último de esa información al
servicio del paciente:
"El contenido concreto de la información transmitida al paciente para

obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de
una determinada terapia por razón de sus riesgos. No cabe, sin embargo,
olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en
desmesurada --puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de
información al paciente-- y en un padecimiento innecesario para el enfermo.
Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que,
aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica --no cabe
excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente
largoso inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión--,
sin excluir que la información previa pueda comprender también los
beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los
riesgos que cabe esperar en caso contrario" (ST S, Sala Tercera, de lo
contencioso-administrativo, sec. 6ª, 21 diciembre 2006, rec. 4 67 2/2002 --

; sec. 6ª, de 1 3 julio 2007 , rec.6354 /2002 , también aceptada en la de la
sec. 4 ª, Sentencia de 25 junio 201 2,rec. 1 386/201 1 -).
Forma
La interpretación de las exigencias legales impuestas en los arts. 4 y 8 de la

Ley , que requieren que la información se proporcione de forma verbal,
salvo en casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y , en general, aplicación de procedimientos que
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión
negativa sobre la salud del paciente, en cuyo caso se requiere la prestación
del consentimiento por escrito, también ha sido abordada por la
Jurisprudencia. La regulación legal debe interpretarse en el sentido de no
excluir en todo caso la validez del consentimiento cuando la información no
ha sido realizada por escrito.
El Tribunal Supremo sostiene, sin embargo, que esta exigencia se debe

conectar con la prueba del consentimiento y de la información ofrecida para
prestarlo; de modo que el requerimiento se vincula más a ser un
medio de prueba que a una exigencia formal, y así en ausencia de
prueba escrita se invierte la carga de la prueba, correspondiendo al médico
la prueba de dicho consentimiento, de acuerdo con el principio de facilidad
probatoria que actualmente recoge el art.21 7 ,7 de la Ley 1 /2000 de 7
enero (Ley de Enjuiciamiento Civil) .
INFORMACION A TERCEROS: Se debe informar a las personas

vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho, cuando ésta lo
permita de manera expresa o tácita, o cuando carezca de capacidad para
entender a criterio del médico o médica. Si la persona paciente está
incapacitada se informará también a su representante legal.
El derecho a la información corresponde al paciente, pero también deben

ser informadas las personas vinculadas a él por razones familiares o de
hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
Quiere ello decir, que puede el paciente negarse a una divulgación de la
información sanitaria que le atañe en el ámbito familiar.
La información al paciente se extiende incluso a los supuestos de

incapacidad, en cuyo caso la Ley expresamente prevé que la información se
preste al incapaz de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión y
que se informe también a su representante legal.
CONSENTIMIENTO:

Como derecho del paciente y obligación del médico, se debe
solicitar el consentimiento informado oral o escrito.
El consentimiento informado tiene una doble vertiente: por una parte es un

derecho del paciente pero también es un deber jurídico médico-sanitario,
esto es, de médicos y centros sanitarios. El apartado 6 del citado artículo 2
Ley 41/2002, establece que "todo profesional que interviene en la actividad
asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas,
sino al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica,
y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el
paciente"
Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el

consentimiento libre, voluntario e informado de la persona afectada, del que
se dejará constancia en la historia clínica.
El concepto legal del consentimiento informado se recoge en el artículo 3

de la Ley 41/2002, según el cual el consentimiento informado es la
conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,
manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud.
Podemos señalar que el consentimiento informado está compuesto por dos

elementos: por una parte,
1) la información adecuada suministrada por el facultativo al paciente con

antelación suficiente y, por otra parte,
2) el consentimiento de éste a la actuación médica. Esto significa que el

consentimiento prestado por el paciente se extiende hasta donde haya sido
informado.
Una vez que el paciente haya recibido la información y valorado las

opciones propias del caso, cualquier tipo de actuación que incida sobre el
ámbito de su salud necesitará de su consentimiento. Este consentimiento
del paciente tiene que ser libre y voluntario (art. 8.1).
El consentimiento se prestará verbalmente como regla general. Sin

embargo, la Ley exige que se preste por escrito para cada uno de los
siguientes supuestos por su mayor incidencia sobre la salud del paciente:
1) intervención quirúrgica,
2) procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y,
3) en general, en la aplicación de procedimientos que supongan riesgos e

inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud
del paciente (art. 8.2).

A tal efecto, cabe la posibilidad de que se elaboren formularios donde se
recojan las actuaciones médicas que necesiten del consentimiento escrito
del paciente y otros datos de carácter general.
En estos supuestos, la Ley obliga a que el paciente tenga información

suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos (art.
8.3). El artículo 10.1 Ley 41/2002, exige al facultativo que proporcione al
paciente una serie de información que califica como básica, con anterioridad
a recabar su consentimiento escrito, por lo que podrá ser ampliada.
La Sala 1ª del Tribunal Supremo tiene manifestado en reiterada doctrina en

supuestos de intervención quirúrgica que "en cuanto a la esencia a que
debe referirse el derecho o deber de información, no es posible exponer
un modelo prefijado, que albergue "a priori" todo el vasto contenido
de dicha información, si bien abarcaría como mínimo y, en sustancia, por
un lado, la exposición de las características de la intervención quirúrgica
que se propone, en segundo lugar, las ventajas o inconvenientes de dicha
intervención, en tercer lugar, los riesgos de la misma, en cuarto lugar, el
proceso previsible del post-operatorio e, incluso en quinto lugar, el
contraste con la residual situación ajena o el margen a esa intervención"
[SSTS, Sala 1ª, de 23 de julio de 2003, 13 de abril de 1.999 y 2 de febrero
de 1997].
Derecho del paciente
Como se ha apuntado, el titular del derecho de información es el paciente,

por lo que este y sólo este, puede prestar su consentimiento a toda
actuación en el ámbito de su salud (art. 8.1).
Además, podrá revocar libremente y por escrito su consentimiento

en cualquier momento (art.8.5).
No obstante, el apartado 3 del artículo 9 Ley 41/2002, regula los supuestos

legales en los que el consentimiento informado podrá otorgarse por
representación, que deberá prestarse de forma adecuada a las
circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender,
siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad profesional (art.
9.5).
Se trata de los siguientes casos:
Consentimiento por representación en pacientes incapacitados
1. Pacientes en estado de inconsciencia
2. Pacientes conscientes pero con enfermedad que afecta a su inteligencia

(demencias, pacientes psiquiátricos, etc.)

3. Pacientes conscientes pero sin capacidad para la toma de decisión según
criterio del médico.
4. Pacientes incapacitados en virtud de una declaración judicial
5. Menor de 16 años, menores no emancipados o menores de edad sin

capacidad para entender la intervención según apreciación del médico
Desarrollamos el esquema anterior:
1. Cuando el paciente no se capaz de tomar decisiones, a criterio del

médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no
le permita hacerse cargo de su situación.
En estas situaciones le corresponde al representante legal del paciente

prestar el consentimiento. Si careciere de representante legal, lo prestarán
las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
2. Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
3. En este supuesto, el consentimiento lo dará el representante legal del

menor, y si tiene doce años cumplidos, previamente se deberá haber
escuchado su opinión.
Sin embargo, el consentimiento por representación no podrá

prestarse cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados,
pero emancipados o con dieciséis años cumplidos.
Aunque, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del

facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en
cuentas para la toma de la decisión correspondiente (art. 9.3.c)).
Los límites al consentimiento informado
La Ley 41/2002 ha previsto expresamente en su artículo 9 una serie de

límites al consentimiento informado con lo que no se trata de un derecho
absoluto, sino que tiene excepciones legales.
A modo de esquema, tomamos nota de los Límites en el consentimiento

informado
Excepciones al consentimiento informado
1. Renuncia del paciente
2. Riesgo para la salud pública
3. Situaciones de urgencia vital
Por tanto, el facultativo no requerirá el consentimiento informado del

paciente cuando:

1. Exista renuncia del paciente (derecho a no ser informado)(art.
9.1).Se exige que este deseo de no ser informado conste expresa y
documentalmente. En estos casos el facultativo y el centro sanitario están
obligados a respetar la voluntad del paciente. Pero tampoco se trata de un
derecho absoluto pues decae cuando esta información sea :
1) de interés para la salud del paciente,
2) de terceros,
3) de la colectividad y
4) por las exigencias terapéuticas del caso. En estos casos, el facultativo

tiene la obligación de informar al paciente.
Expuesto lo anterior, cabe preguntarse si el facultativo podrá llevar a cabo

una intervención médica sin el consentimiento del paciente cuando este
haya manifestado expresa y documentalmente su voluntad a no ser
informado. La respuesta ha de ser negativa y la encontramos en el
artículo 9.1 in fine Ley 41/2002, el cual exige la obtención por el facultativo
del consentimiento previo del paciente para efectuar la intervención, ahora
bien sin informarle de las consecuencias de la misma, pues, en el
caso contrario se vaciaría de contenido este derecho.
2. La no intervención suponga un riesgo para la salud pública(art. 9.2,

a)). Los médicos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas
indispensables a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con
su consentimiento cuando exista riesgo para la salud pública a causa de
razones establecidas por la Ley. En estos casos, se superpone el derecho a
la salud colectiva sobre el propio derecho del paciente a no someterse a la
actuación del facultativo, ahora bien, siempre que : se trata de
actuaciones indispensables y se lleven a cabo para favorecer la
salud del paciente.
3. Se trate de una situación de riesgo inmediato grave para la integridad

física o psíquica del enfermo (art. 9.2, b)). Al igual que se ha señalado en el
caso anterior, no será necesario el consentimiento informado cuando
exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no sea posible conseguir su autorización, consultando,
cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho a él. Así, se trata de aquellos casos en los que la
urgencia no permite demoras en la actuación del médico puesto que existe
un riesgo grave sobre el acervo físico y psíquico del paciente.
Adjuntamos unas recomendaciones prácticas para el proceso de

consentimiento informado

1. Recomendaciones durante el proceso informativo
Informar de forma verdadera, simple, aproximada, leal e inteligible sobre

los diferentes aspectos del diagnóstico y las opciones quirúrgicas
Realizar una información progresiva en diferentes actos dejando constancia

escrita en la historia clínica
Informar exhaustivamente cuando se solicita autorización para la práctica

de técnicas no validadas o ante indicaciones cuestionables
2. Recomendaciones para la obtención de la autorización
Evitar un consentimiento bajo persuasión, manipulación o coacción
Eludir el consentimiento puntual, basado en la firma del documento, y

buscar un consentimiento progresivo, basado en el diálogo gradual con el
paciente
Garantizar un período de reflexión entre el acto informativo y la

autorización.
Evitar la firma del documento en el antequirófano
Eludir durante la consulta la firma del documento sin su lectura o reflexión
Entregar personalmente al paciente el documento de consentimiento

dejando constancia escrita en la historia clínica
Evitar la entrega del documento a través de una enfermera o un

administrativo
VERIFICAR que el formulario de consentimiento informado escrito esté

firmado.
No se trata, propiamente de un derecho del paciente, pero sí de una

obligación del médico, introducida por el Decreto 38/2012, de 13 de marzo,
sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales
de la salud en materia de documentación clínica.
En este sentido, debemos indicar que la verificación escrita de la

información dada al paciente, además de servir como medio de acreditación
obliga al paciente a su lectura y firma.
En la siguiente tabla explicamos las implicaciones en la firma del

documento de consentimiento informado

Tipo de paciente ¿Quién debe firmar el Observaciones
documento?
Adultos
Capacitado Paciente
No capacitado Representante legal, allegado Informar al paciente en el
por razones familiares o de contexto de su capacidad
hecho
Menores
< 16 años o no Padres, tutor, representante Si es > 12 años, informar al

emancipado legal Participación del menor menor y conocer su opinión
lo posible en la toma en la
medida de decisiones
> 16 años o Paciente* En situaciones de
emancipado gravedad, informar a los
padres y tener en cuenta su
opinión
Como recomendaciones prácticas sobre el consentimiento informado,

establecemos las siguientes:
Primera.‐‐La normativa y la deontología obligan al médico en materia de

Consentimiento Informado a cumplir con sus deberes de información y de
obtención del consentimiento.
Segunda.‐‐ Lo anterior supone capacidad del médico para ponerse en el

lugar del paciente e informarle atendiendo a su nivel cultural, adaptando y
personalizando la información, de manera que transmita la que sea
relevante, suficiente y necesaria para que éste pueda tomar la decisión de
acuerdo con la situación real de la enfermedad y de él mismo.
Tercera.‐‐ Teniendo en cuenta la organización asistencial y el tiempo de que

el médico dispone, el Consentimiento Informado hay que utilizarlo con
sentido común, y buena praxis, para lograr en el mínimo tiempo posible el
objetivo de que el paciente conozca lo importante para saber en qué
consiste el acto médico al que se somete, los riesgos que asume y los
resultados esperados.

Cuarta.‐‐ No es adecuado a la ley ni a la deontología el Consentimiento
Informado que se complementa de forma insuficiente, en el que están
impresos de forma generalizada los riesgos y complicaciones generales, sin
que consten los riesgos específicos de acuerdo con las características
personales y laborales del paciente.
Quinta.‐‐ El acto de informar y obtener el consentimiento informado no es

una acto burocrático y exige una relación personal previa en la que se haya
alcanzado un conocimiento del paciente, de sus necesidades y
circunstancias. Es contrario a la Deontología Médica entregar al paciente un
documento estándar de Consentimiento Informado para que lo lea y
entregue firmado, antes de la intervención, sin la previa información clínica
verbal y personalizada.
Sexta.‐‐ En los casos de menores, el médico debe tener en cuenta lo que

dice la ley respecto a la progresiva capacidad del menor de participar y
decidir en su proceso asistencial, lo que obliga a informarlo y a contar con
su opinión. Cuando el menor tenga más de 16 años deberá obtener su
consentimiento. Sin embargo, cuando lo considere oportuno y necesario
informará a los padres y contará con su consentimiento, cuando el menor
tenga menos de 16 años.
Séptima.‐‐ En el caso de personas con trastornos mentales, el médico

informará al paciente y contará con su opinión, en la medida en que éste
sea capaz de comprender y comunicarse con él. En estos casos el médico
debe solicitar información sobre la situación legal del paciente, acerca de su
incapacidad y consiguiente nombramiento del tutor, siendo éste el
interlocutor válido y el que firmará el documento de Consentimiento.
El profesional tendrá presente que cuando el que decide es el tutor,

representante legal o responsable del paciente, aunque la obligación de éste
es el beneficio del paciente, actúa a través de su propio punto de vista e
intereses, por lo que el médico se convierte en el garante del paciente en
aquello que pueda ser más favorable para él.
Octava.‐‐ Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo

prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
Novena.‐‐ Tanto en el caso de los menores como en el de los pacientes con

trastornos mentales, cuando el médico vea en peligro los derechos del
paciente podrá recurrir al Ministerio Fiscal responsable de la representación
y protección de los menores e incapaces.
Décima.‐‐ El médico debe ser consciente de que cada paciente puede

plantear un conflicto distinto, por lo que , a menudo tendrá que hacer frente
al deber de conocer la exigencia legal y aplicarla. Deberá además, desde su
reflexión ética, poner en práctica las medidas personalizadas y adaptadas a
cada situación, poniendo siempre en primer plano el ejercicio de la
auténtica autonomía del paciente, cuando la pueda ejercer, o el deber de

beneficencia garantizando lo que más y mejor favorezca los intereses del
paciente.
ELABORAR los formularios de consentimiento informado correspondientes

a las intervenciones o procedimientos propios de su especialidad y facilitar
dichos formularios a otros servicios o centros.
A continuación establecemos algunas recomendaciones para la elaboración

de los formularios de consentimiento informado
- El formulario escrito de Consentimiento informado, representa el soporte

documental donde se verifica que el paciente ha recibido y entendido la
información facilitada por el médico. La obtención del documento de
consentimiento informado no exime al médico de la posible responsabilidad
en que pudiera incurrir por mala práxis. Además, la persona que ha
firmado el formulario podrá solicitar copia del mismo, que estará archivado
en la historia del paciente.
-. Se debe describir, de forma clara y asequible, el proceso clínico, el

procedimiento diagnóstico, o la actuación terapéutica, explicando los
riesgos, beneficios y alternativas, procurando huir de aspectos alarmistas o
simplistas. El profesional ofrecerá disponibilidad y acercamiento, para que el
paciente pueda plantear las dudas surgidas durante el proceso de
información.
Así mismo se tendrá en cuenta que el Consentimiento informado:
- Sea especifico para cada procedimiento. Los formularios generales no son

aceptables ni ética ni legalmente.
- Sea entregado con tiempo suficiente para que pueda ser leído, discutido y
aclarado, antes de solicitar su cumplimentación.
- Sea obtenido por personas directamente relacionadas con la técnica o

tratamiento.
- Sea revisado a los dos años de su implantación, o cuando sea necesario

por necesidad del proceso al que se refiera.
De qué debemos informar:
Un formulario escrito de consentimiento informado debe respetar, al menos,

los siguientes criterios de información:
- Naturaleza de la intervención: en qué consiste, qué se va a hacer.
- Objetivos de la intervención: para qué se hace.

- Beneficios de la intervención: qué mejoría espera obtenerse.
- Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles, incluidos los derivados

de no hacer la intervención.
- Opciones posibles a la intervención propuesta.
- Explicación breve del motivo que lleva al médico a elegir una y no otras.
- Posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando lo desee.
Cuánta información hay que dar:
La información sobre los riesgos en los formularios escritos de CI, debe ser
la siguiente:
- Consecuencias seguras de la intervención.
- Riesgos típicos de la intervención: aquellos cuya producción deba

normalmente esperarse, según el estado y conocimiento actual de la
ciencia, y aquellos que por su gravedad, no por su frecuencia, pudieran
aparecer.
- Riesgos personalizados: aquellos que se derivan de las condiciones

peculiares de la patología o estado físico del paciente, así como de las
circunstancias personales o profesionales relevantes.
- Contraindicaciones.
- Disponibilidad explícita a ampliar toda la información si el paciente lo

desea.
- A un paciente hay que proporcionarle toda la información que necesite

para tomar una decisión.
Cuándo debe realizarse la información escrita:
Sería conveniente especificar algunas pautas, que indiquen cuando una

intervención es susceptible de tener formulario:
- Aquellos procedimientos que sean invasores del cuerpo.
- Aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuticos que supongan riesgos

e inconvenientes, notorios y previsibles, no inherentes a la actuación clínica
(per se), que repercutan de manera importante en las actividades de la vida
cotidiana.
- Cuanto más dudosa sea la efectividad de un procedimiento diagnóstico o

terapéutico más necesario es desarrollar cuidadosos procesos de
información y consentimiento y, por tanto, más necesario el uso del soporte
escrito.

- En tratamientos no curativos: esterilización, estética …
En cualquier caso, el concretar finalmente los procedimientos susceptibles

de formulario escrito de Consentimiento informado es una cuestión que
debe dejarse a recomendación de las Administraciones, las Sociedades
Científicas, las Instituciones, los Comités Asistenciales de Etica, etc. En
última instancia es una decisión y una responsabilidad de los propios
profesionales.
Contenido del formulario de consentimiento informado
1 INFORMACIÓN
Información clara y comprensible, que debe abarcar los siguientes puntos:
* Explicación sencilla de la técnica, procedimiento, tratamiento, que se va

a realizar y de sus objetivos, forma de realizarse, duración, etc.
* Riesgos típicos frecuentes e infrecuentes pero graves, riesgos

personalizados, efectos secundarios posibles o molestias que pueda
causarle.
* Beneficios esperados y expresión de que estos superan los riesgos

posibles.
* Existencia o no de procedimientos alternativos.
* Los datos ofrecidos en la información es deseable que se basen en la

experiencia del servicio. Los datos generales o de revisión son una
información de apoyo.
* Constancia de la disponibilidad para ampliar la información cuando lo

desee.
* Comunicación de que el paciente puede retirar su decisión en cualquier

momento.
2 DECLARACIONES Y FIRMAS
Debe constar:
* La identificación correcta de la persona, del centro y servicio sanitario

responsable.
* Que el firmante ha leído y comprendido la información, se le han dado las

explicaciones que ha solicitado, está satisfecho con ellas y finalmente la
expresión de su consentimiento o no y la firma.
* El nombre completo del médico que ha dado la información y al que se le

ha entregado el consentimiento informado.
* Apartado de tutores y representantes del paciente incompetente o

incapaz.
.- declaración de incapacidad del paciente
.- nombre completo del tutor familia
.- declaración de que ha sido informado correctamente y su consentimiento

con firma.
* Apartados para la aceptación del proceso, rechazo y revocación del

mismo y firma.
* Lugar y fecha.
Adjuntamos una guía informativa para la elaboración y comprobación de un

Consentimiento Informado:
Recomendaciones para elaborar documentos de Consentimiento

Informado.
1. La responsabilidad de la redacción de los formularios de

consentimiento es de los médicos que realicen habitualmente los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El Comité Asistencial de ética
puede colaborar con ellos ayudándoles a revisar el documento, tanto desde
el punto de vista del respeto a los criterios de información como sobre la
presentación y redacción.
2. El formulario de consentimiento informado debe constar de dos partes:

una dedicada a la información y otra administrativa.
3. La parte informativa: pasos para su redacción:
3.1. Revisar los datos conocidos más importantes sobre el procedimiento

diagnóstico o terapéutico sobre el que versará el formulario escrito de
consentimiento informado. Dado que, habitualmente, los formularios se
redactan para técnicas que ya se están realizando es importante recopilar
información sobre la propia experiencia (cómo lo hacemos, cuáles son los
efectos secundarios que con más frecuencia nos suceden a nosotros, etc.)
3.2. Recoger información sobre las siguientes áreas:
· Objetivos del procedimiento. Para qué sirve.

· Forma en la que se realiza: en qué consiste.
· Beneficios esperados.
· Molestias, riesgos y efectos secundarios posibles, incluidos los

derivados de no hacer el procedimiento:
- Consecuencias seguras derivadas de la realización del procedimiento
- Riesgos típicos: los inherentes al procedimiento, tanto los muy

frecuentes aunque sean poco graves, como los menos frecuentes, aunque
sean muy graves.
- Riesgos personalizados o derivados de la propia condición patológica

del sujeto.
· Alternativas posibles, incluida la de no efectuar la técnica, con sus

problemas y explicación breve del motivo que induce al médico a escoger
este procedimiento y no él o los alternativos.
· Disponibilidad para ampliar toda la información que sea necesaria si el

paciente lo pide: p.e:
“Si desea usted más información que la que aquí se recoge, no dude en
pedirla. Le atenderemos gustosamente y le haremos todo tipo de
aclaraciones. No es ninguna molestia para nosotros.”
· Libertad total del paciente para retirar el consentimiento cuando lo

desee: p.e.:
“La firma de este documento no le compromete a usted a nada de forma

definitiva. Es usted totalmente libre de retirar su consentimiento en
cualquier momento. No necesitará dar ninguna explicación de sus motivos
para ello.”
3.3. Hacer un primer borrador del documento: sentarse y escribir pensando

en el vecino de la
escalera.
· Organizar los contenidos por epígrafes, ya que ello ayuda al redactor y al

lector
· Escribir con frases cortas:
- No usar, en lo posible, frases compuestas. Sobre todo evitar las oraciones

subordinadas.
- Usar el punto y aparte para separar frases; evitar el punto y coma.
· Escribir con palabras sencillas

- Evitar en lo posible el uso de tecnicismos. Es mejor emplear explicaciones
simples y populares, aunque ello pueda alargar el texto.
- Evitar expresiones probabilísticas numéricas. Es mejor explicarlas con

palabras y frases del tipo “ de cada cien sujetos a los que se hace esto, a
dos se les puede presentar este problema”
· Si es posible, incluir dibujos.
· Propiciar una estructura iconográfica atractiva: utilizar varios tipos y

tamaños de letra, cajas de texto, símbolos, sombrados, negritas,
subrayados, columnas, etc. El texto se vuelve visualmente más atractivo y,
posiblemente, ello aumente la comprensión del mismo.
· En condiciones ideales, la parte informativa de un formulario no debería

ocupar más de una cara y media de folio y estar escrita con un tamaño de
letra no menor de 12. La otra media cara podría reservarse para la parte de
declaraciones y firmas.
3.4. Evaluar la legibilidad del texto pidiendo a terceros ajenos que lo

analicen:
4. La parte administrativa: destinado al registro de las declaraciones y

firmas. Debería constar, al menos:
4.1. Nombre completo del paciente y declaración de que ha leído y

comprendido todo lo anterior y de que se le han proporcionado las
explicaciones complementarias necesarias.
Debe constar, así mismo, una expresión explícita de su consentimiento o

rechazo voluntario para que se le realice la técnica y, finalmente, su firma.
4.2. Nombre completo del médico al que se autoriza; declaración de

haber informado convenientemente al paciente y, finalmente, su firma.
4.3. Tutores legales, familiares o allegados: explicitación de que el enfermo

ha sido considerado incompetente o incapaz de hecho para tomar
decisiones; nombre completo del tutor, familiar o allegado; declaración de
que ha sido informado correctamente y de su consentimiento o rechazo y,
finalmente, su firma.
4.4. Opcionalmente puede incluirse un lugar para la firma de un testigo,

que debe consignar su nombre completo, declaración de fe y firma.
5. Una vez tengamos el texto definitivo, remitirlo a alguna Asociación

Científica, Institución … para que lo valore. Con esto se asegurará.
· Que se han consignado todos los tipos de contenido antes reseñados
· Valorará su legibilidad y presentación

6. Redactar y maquetar el texto final. En el papel del documento debe
aparecer claramente visible, el membrete del médico, centro sanitario que
lo ha redactado.
SECRETO PROFESIONAL . Se debe guardar el secreto derivado de su

actuación profesional o de aquella información a la que tengan acceso. Los
datos existentes en las historias clínicas son confidenciales, por lo que toda
persona que elabore o tenga acceso a la información y a la
documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.
Asimismo el personal de los centros y servicios sanitarios que acceda a los
datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al
deber de secreto.
Por secreto médico se entiende el compromiso que adquiere el

médico, ante el paciente y la sociedad, de guardar silencio sobre
toda información que llegue a conocer sobre el paciente en el curso
de su actuación profesional. La palabra secreto hace referencia a “lo que
debe mantenerse separado de la vista y del conocimiento de los demás”.
Desde los tiempos de Hammurabi, 2500 años antes de Cristo, las normas
de ética médica han hecho referencia a la obligación de guardar secreto. El
Juramento Hipocrático hace 24 siglos, recogía: “Guardaré silencio sobre
todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de
los hombres que no tenga que ser público, manteniendo estas cosas de
manera que no se pueda hablar”. El secreto profesional es, por tanto, un
deber asumido desde siempre por todos los médicos, independientemente
de las características de su profesión. No sería hasta los siglos XVIII y XIX
cuando se empezara a considerar el cumplimiento del deber de secreto
como un derecho de las personas. Así, la confidencialidad es un derecho de
los pacientes, constituyendo su salvaguarda un deber de la institución en su
conjunto y un elemento más de la calidad de la asistencia.
En la esfera sanitaria el secreto profesional es un deber, asumido de

manera compartida o derivada por todos los profesionales que participan en
la atención médica de la persona. Abarca todo lo que ésta confía al personal
sanitario y lo que éstos hayan podido conocer amparados en su condición
de confidentes necesarios, sin que ni la misma muerte del paciente
exima de su guarda, siendo responsables del secreto los médicos que
atiendan al paciente.
No obstante, hay tres grandes supuestos en los que se plantea hacer

excepciones al deber de secreto: para evitar un daño a otras personas, para
evitar un daño a la propia persona, y por imperativo legal. La justificación

de la ruptura del secreto se apoyaría en excepciones a las razones que
fundamentan el deber de confidencialidad:
a) Para evitar un daño a otras personas
En general, cuando una persona dispone de una información cuya utilización

puede evitar un daño a terceros, su intuición moral la obliga a actuar. El
problema se plantea cuando la información no le pertenece, como sucede
en la relación médico-paciente. Una primera posibilidad sería solicitar
permiso al paciente para hacer uso de la información: con ello el problema
quedaría resuelto. El dilema se produce en la práctica cuando el médico no
dispone de autorización explícita para desvelar información.
La razón de respeto a la autonomía de la persona llevada al extremo

obligaría a mantener el secreto. Pero también podría razonarse que no hay
obligación de respetar la autonomía de quien la utiliza para perjudicar a
otros.
A la hora de justificar la revelación de una información conocida bajo

secreto médico para evitar un daño a terceras personas, habría que valorar
las circunstancias haciendo, con prudencia, un balance de la magnitud del
daño y la probabilidad de que se produzca. En principio, la posibilidad bien
fundada de que se perjudique seriamente a una tercera o terceras personas
concretas (no a terceros en general) constituiría la justificación ética más
importante para divulgar información confidencial.
b) Para evitar un daño al propio paciente
c) Por imperativo legal
Un profesional sanitario que revele información confidencial por exigencia

legal no necesariamente está justificado, desde la perspectiva ética, para
hacer esta excepción al deber de secreto. Por tanto, el análisis moral del
caso puede contribuir a introducir algunos matices en el modo de responder
a la exigencia legal.
Dejaremos de lado situaciones que pueden considerarse falsas rupturas de

la confidencialidad (declaración obligatoria de enfermedades, manejo de
datos para investigación, estudios epidemiológicos y de calidad asistencial),
pues los profesionales que manejan la información quedan también bajo el
deber de secreto, sea compartido o derivado, y pasaremos a comentar los
supuestos reales de ruptura. Así, tanto en el caso de sospechar la comisión
de un delito al atender una lesión, que conlleva el preceptivo parte de
lesiones al juez, como al ser llamado a declarar como testigo o inculpado en
un proceso judicial, sigue presente la lealtad del profesional hacia sus
pacientes que implica el deber moral de secreto. Esto significa que el
contenido de la declaración quedará limitado a lo estrictamente
necesario y relevante para el objetivo judicial, justificado en el interés
público.

En la búsqueda del ansiado equilibrio, algunos principios deontológicos
recogen varios de los requisitos médicos convenientes para la protección de
los datos en la esfera sanitaria:
• El principio de parquedad
De acuerdo con este principio, los profesionales sanitarios deben limitarse

a recabar y registrar lo estrictamente necesario para asegurar una
atención médica de calidad. Así, es conveniente no constatar, salvo que sea
imprescindible, aquellos detalles que, de revelarse, podrían acarrear
situaciones embarazosas para todos. Por ejemplo, para tratar a un paciente
con gonococia no es imprescindible registrar que ha sido cinco días después
de volver de un viaje de negocios.
• El principio de transparencia
Es conveniente actuar correctamente, pero también dejar ver que se está

actuando correctamente. Para ello lo mejor es que el paciente pueda
conocer qué tipo de información sobre su persona está recogida, así como
quién y bajo qué condiciones puede acceder a ella, estén esos datos
informatizados o no.
• El principio de responsabilidad
Este principio está estrechamente relacionado con la máxima hipocrática

Primum non nocere. Por una parte implica que todos los profesionales
deben ser cuidadosos y responsables en el manejo de la información
sanitaria, habida cuenta de las consecuencias que para los pacientes
pueden tener pequeños errores u olvidos. Por otra, recuerda que el trabajo
en equipo no debe utilizarse como excusa para difuminar responsabilidades.
• El principio de universalidad
Hace referencia a que las medidas de seguridad para proteger los datos
sanitarios deben ser aplicadas siempre, en todos los centros y para todos
los pacientes.
Fundamento legal del deber de secreto
Desde el punto de vista jurídico el secreto médico nace de una promesa

tácitamente formulada al conocer el facultativo una serie de informaciones
confidenciales del paciente mediante el ejercicio de su profesión. Se apoya
en una serie de principios jurídicos que regulan el secreto de acuerdo con
diferentes criterios o doctrinas, que en las legislaciones de diferentes
épocas y países determinarán los matices y limitaciones del secreto.
Centrándonos en la legislación vigente actualmente en nuestro país, la
pluralidad de normas, de muy diferente rango, destinadas a proteger la
confidencialidad de los datos relativos a la salud, podría clasificarse en:
normativa internacional, comunitaria, de ámbito interno y de ámbito

autonómico.
En el ámbito español, la de mayor rango es la Constitución Española, que

establece el derecho a la intimidad de los ciudadanos, recomendando limitar
el uso de la informática en su artículo 18, y remitiendo la regulación del
secreto profesional a una ley específica, todavía no desarrollada, en su
artículo 20.1. El derecho a la intimidad viene regulado más extensamente
en la Ley Orgánica de Protección Civil del derecho al honor, a la intimidad
personal y familiar, que en su artículo 7.4 considera intromisión ilegítima,
catalogada como falta grave, la revelación de datos privados de una
persona o familia conocidos a través de la actividad profesional y oficial de
quien lo revela, imponiendo la obligación de indemnizar el daño causado.
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica. Su escueto capítulo III (contiene un artículo, el 7)
recuerda el derecho a la intimidad y confidencialidad de los datos sanitarios.
Tienen también importancia, en relación con el tema que nos ocupa, los
artículos que regulan el uso y acceso a la historia clínica (artículos 16, 18 y
19).
En lo referente a la informatización de datos, el mandato constitucional de

su regulación queda recogido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, de excepcional
importancia, así como las Órdenes y Acuerdos que la desarrollan, y que
hace referencia no solo al soporte informático sino a todo fichero o archivo
que contenga datos personales, independientemente del soporte utilizado.
Desde la entrada en vigor de nuestro Código Penal (25 de mayo de1996), la

revelación de secreto constituye un delito duramente castigado por la ley16.
Esta normativa no concede excepciones, pero qué ocurre, por ejemplo, ante
el caso de un médico conocedor de que uno de sus pacientes, por otra parte
asintomático, está infectado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH), y, sin poder tomar medidas preventivas adecuadas que no levanten
sospecha, se niega a comunicárselo a su pareja sexual, ajena al riesgo que
corre. El médico podrá revelar esta información, pero no como deber
jurídico, sino amparado por un estado de necesidad (artículo 20.5 del
Código Penal) justificante de su conducta.
Además la legislación también regula la obligatoriedad de revelar el secreto

médico en las siguientes situaciones:
a) En caso de enfermedades infecto-contagiosas:
b) En el caso de conocimiento de la comisión de un delito
c) Cuando se cite al profesional como perito, testigo o inculpado en

procedimientos judiciales

Es decir, el deber que tiene el médico de denunciar los delitos de que
tuviere conocimiento supone una limitación criticable a su deber de secreto
cuando se refiere a su propio paciente, pues aunque la Constitución
Española prevé en su artículo 24.2 que por razón de secreto profesional no
se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos, los
casos amparados por dicho secreto deben ser regulados por una ley que
todavía no ha sido aprobada. En estas situaciones, se contraponen dos
deberes: el de confidencialidad, al que claramente obliga la ley, y el de
denunciar, expresado con igual rotundidad. Resulta complejo resolver tal
colisión de deberes, dado que la solución no está claramente a favor del
deber de denuncia, o a la inversa, sino que hay que ponderar en cada caso
concreto el criterio a seguir, recordando, eso sí, que uno de los eximentes
de responsabilidad criminal (artículo 20.7 del Código Penal) es actuar en
cumplimiento de un deber (el de denuncia o testimonio lo es) o en el
ejercicio de las labores propias de la profesión. No obstante, ateniéndonos a
la gravedad de la sanción, pena por pena ésta es mayor para la revelación
de secreto
Algunas cuestiones prácticas
Pensemos en algunas situaciones que se plantean en nuestras consultas
: el adolescente con drogodependencia no conocida por sus padres; la

menor que solicita un tratamiento interceptivo ante un posible embarazo y
se niega a informar a sus padres; el cónyuge con una enfermedad de
transmisión sexual; el joven VIH positivo con varias relaciones de pareja; el
juez que solicita una determinada historia clínica; el médico de empresa
que pide información sobre un paciente de baja; la administración que
instaura un nuevo sistema informático de gestión centralizada de historias
clínicas que incrementa considerablemente los riesgos para la salvaguarda
de la confidencialidad,...
• Consejo 1: intentar, siempre que sea posible, hacer partícipe al paciente

de la solicitud de información y que sea él quien la revele, o dé su
consentimiento para ello. Cerciorarse de que no hay oposición explícita a
dicha revelación. Este consejo, junto al número 5, puede aplicarse a la hora
de informar a los familiares y personas vinculadas al paciente
• Consejo 2: ponderar los principios éticos en juego y las consecuencias de

los cursos de acción a elegir, sin olvidar que, frente a otros fines lícitos para
recabar información confidencial de personas identificables, la finalidad
asistencial es la primera y más importante, la que verdaderamente justifica
el acceso a los datos, salvo que se haya informado previamente al paciente
de la posibilidad de su empleo para otros fines y no haya oposición expresa
para ello.
• Consejo 3: la creación y mantenimiento de sistemas de elaboración,

archivo o informatización de datos clínicos deben garantizar el respeto al
derecho del paciente a la intimidad, exponiéndose en caso contrario a
posibles reclamaciones.
Las consideraciones éticas sobre la confidencialidad son las mismas para los
datos sanitarios recogidos y conservados en soporte papel o mediante las
nuevas tecnologías (historias clínicas computerizadas y sistemas de
transferencia e intercambio de información). Pero, aunque los sistemas de
informatización aseguran, en principio, un mayor control del acceso a los
datos clínicos registrados sobre un paciente, también pueden generar un
mayor riesgo de acceso y divulgación no autorizada de los datos para fines
distintos de los que llevaron a su recogida y conservación. Más que el
peligro que podría suponer un pirata informático en la red sanitaria, el
problema se plantea con la integridad de los profesionales que trabajan en
el propio sistema sanitario. Ningún sistema de claves, encriptamientos,
verificaciones, niveles de acceso, etc. puede proteger los datos
computerizados de una persona que, teniendo acceso a ellos, permita o
utilice los mismos para una finalidad distinta de la que se espera. El mayor
peligro para la confidencialidad de los datos sanitarios depende de la
posibilidad de corrupción de los profesionales con acceso interno, así como
del desconocimiento o del olvido del deber de secreto. Y esta es una
cuestión eminentemente ética.
• Consejo 4: respecto a los problemas procesales de la historia clínica el

profesional debería ser prudente y, si se trata de procesos penales y no es
él mismo el inculpado, no suministrar más datos que los estrictamente
relacionados con el litigio, manteniendo confidencial el resto de la historia
clínica del paciente. En cualquier otro caso es precisa la autorización del
paciente.
• Consejo nº 5: la posibilidad bien fundada de evitar un daño grave a

terceras personas concretas, constituye la razón ética más importante para
justificar una excepción al deber de secreto, constituyendo también un
eximente de responsabilidad penal (estado de necesidad). En la misma
línea, pero con una mayor riqueza en matices, estaría la justificación de la
revelación de información confidencial para evitar un daño grave al propio
paciente.
RESPETAR LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES

Para respetar los derechos de los pacientes, se hace obligado conocerlos.
La Carta Europea de Derechos del Paciente aprobada en el año 2002,

se basa en derechos fundamentales de las personas reconocidos por la
Unión Europea. Por tanto, como dice el propio preámbulo, estos derechos
deben ser respetados por los distintos países y sistemas nacionales de
salud, independientemente de las limitaciones financieras, económicas o de
los grupos políticos que los gobiernan.
Contenido de la carta de derechos y deberes
Esta propuesta recoge un conjunto de ámbitos que ayudan a sistematizar

los derechos y deberes de los ciudadanos usuarios.
Hay que hacer patente que el respeto a la dignidad, a la personalidad

humana, y a la autonomía del paciente configuran un núcleo de derechos
que da sentido a los otros, que expresan la concreción de los derechos de la
persona en relación con los diferentes ámbitos en que se aplican.
En este sentido, el derecho a la igualdad y a la no-discriminación se

configura, también, como un derecho básico sin el cual no tiene sentido el
resto. El mismo concepto de derecho supone que todas las personas sean
titulares de los derechos, sin ningún tipo de discriminación.
Acto seguido, se destacan los principales grupos de derechos, que se

desarrollan en el apartado II.
- Derechos relacionados con la igualdad y la no-discriminación de

las personas
De acuerdo con la Constitución, las personas son iguales ante la ley y no

pueden ser discriminadas por ningún motivo de nacimiento, raza, sexo,
religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social.
En el ámbito sanitario, estas causas de no discriminación tiene que
entenderse que están complementadas por las previstas en los convenios
internacionales correspondientes que han sido ratificados por el Estado
español.
Hay, sin embargo, un concepto de discriminación positiva, cuando estas

diferencias o distinciones entre personas responden a la necesidad de
proteger a las más vulnerables.
En un entorno de recursos y medios disponibles limitados, la necesidad de

priorizar la atención sanitaria requiere integrar y valorar las demandas y los
intereses del conjunto de la población. En este contexto, los criterios que
tendrían que orientar la prioridad en el acceso a los servicios sanitarios son:
la gravedad de los problemas de salud, la efectividad de los tratamientos
propuestos y, respetando el hecho diferenciador de los colectivos más
vulnerables, la equidad en el acceso.

- Derechos relacionados con la autonomía del paciente
De todas las personas tiene que presuponerse que son capaces, a priori, de
recibir informaciones y de dar el consentimiento libre y con conocimiento en
todo acto asistencial que se los proponga, salvo el caso en que los falte esta
capacidad.
Corresponde al médico y a los profesionales de enfermería informar de todo

el que haga falta de manera suficiente, clara y adaptada a las
características de los pacientes, para que sea posible ejercer de manera
voluntaria las libertades de juicio y de decisión.
- Derechos relacionados con la intimidad y la confidencialidad
Toda persona tiene derecho a que se respete la confidencialidad de los

datos que hacen referencia a su salud. También tiene derecho a que no se
produzcan accesos a estos datos, a menos que estén amparados por la
legislación vigente.
Los centros tendrán que adoptar las medidas oportunas para garantizar
estos derechos y, para eso, elaborarán -si procede- normas y
procedimientos protocolizados para garantizar la legitimidad de los accesos.
- Derechos relacionados con la constitución genética de la persona
Ante el progreso de las nuevas técnicas y las investigaciones sobre genética

y reproducción, todas las personas tienen el derecho de que se establezca
un conjunto de garantías, a fin de que no se traspasen los límites
éticamente aceptables y no se violen sus derechos fundamentales.
- Derechos relacionados con la investigación y la experimentación

científicas
La participación del paciente en la experimentación científica, dentro del

ámbito de la biología y la medicina, tiene que efectuarse de manera libre,
basándose en las normas de buena práctica clínica, y tiene que estar de
acuerdo con lo que establecen los diferentes convenios internacionales y
otras disposiciones jurídicas que garantizan la protección del ser humano.
Los derechos humanos en el ámbito de la experimentación se establecen en

diferentes convenios internacionales y son, principalmente: el derecho a no
estar expuestos a riesgos desproporcionados, y los derechos a la vida
privada y a un tratamiento digno. También son inherentes: el respeto a la
libre determinación década persona, a la libre elección de ser objeto de un
estudio, a ser informado sobre la investigación que se le haga y a acabar su
participación, cuando lo crea conveniente.
- Derechos relacionados con la prevención y la promoción de la

salud
En este ámbito, se integran un conjunto de derechos relativos en las

medidas que permiten reducir la probabilidad de aparición de una afección o
enfermedad, interrumpirla o moderar la progresión, a partir de un abanico
de intervenciones de efectividad probada, que disfrutan de la aceptación de
los profesionales sanitarios y de los ciudadanos.
- Derechos relacionados con la información asistencial y el acceso a

la documentación clínica
El paciente tiene derecho a conocer toda la información obtenida con

respecto a su salud. También tiene derecho a disponer, en términos
comprensibles para él, de información adecuada en lo que se refiere a su
salud y al proceso asistencial (incluidos los términos de riesgo/beneficios,
como consecuencia del tratamiento/no tratamiento).
No obstante, también tiene que respetarse la voluntad de una persona de

no estar informada, si no lo quiere y/o si así lo declara expresamente.
- Derechos relacionados con el acceso a la atención sanitaria
Los servicios de salud y los dispositivos asistenciales tienen que organizarse

de la manera más eficiente, a fin de que la atención sanitaria se lleve a
cabo, lo antes posible, de acuerdo con criterios de equidad, de
disponibilidad de recursos, de tipo de patología, de prioridad de urgencia y
de tiempo de espera previamente establecidos.
- Derechos relacionados con la información sobre los servicios de

salud y la participación de los usuarios
Recoge los derechos referentes a la información general sobre los servicios

de salud y a la información epidemiológica, los relativos a la participación
ciudadana y social en el sistema sanitario, y el derecho a presentar
reclamaciones y sugerencias, si procede.
Todos los centros dispondrán de una carta de derechos y deberes, la cual

informará de los derechos del paciente legalmente establecidos. El centro
también informará, de manera clara, de las condiciones de la relación del
usuario con el sistema sanitario, su forma de acceso a este sistema, del
catálogo de prestaciones y de su cartera de servicios.
- Derechos relacionados con la calidad asistencial
En este apartado, se recogen los diferentes derechos que tienen por objeto
garantizar el funcionamiento correcto de los servicios asistenciales a lo largo
de todo el proceso asistencial, incluyendo: la calificación profesional, el
trato respetuoso, la coordinación entre niveles asistenciales y la atención
sanitaria integral.

- Deberes de los ciudadanos en relación con los servicios sanitarios
En el ámbito de la salud y la atención sanitaria, el ciudadano se configura,

de forma creciente, como un sujeto activo responsable de su salud que
tiene que cumplir un conjunto de deberes.
La participación, la información y la responsabilización de los ciudadanos,

en relación con el sistema sanitario y con respecto al valor salud,
constituye, de forma progresiva, un parámetro de calidad de este sistema y
una condición para su sostenibilidad.
De la confluencia del ejercicio de los derechos de los ciudadanos y de los

intereses generales, se desprende una concepción del derecho que no es
posible sin la referencia al deber.
De esta manera, los ciudadanos usuarios de los servicios de salud tienen

derechos, pero también tienen deberes, que hace falta que sean conocidos,
tanto por los mismos ciudadanos como por los profesionales sanitarios
El contenido de la Carta de derechos de los pacientes reconoce los

siguientes catorce derechos:
1- Derecho a Medidas Preventivas
Todo individuo tiene derecho a un servicio apropiado para prevenir la

enfermedad.
Los servicios de Salud tienen el deber de lograr este objetivo despertando la

conciencia de la gente, garantizando los procedimientos sanitarios en
intervalos regulares, gratuitos para los diferentes grupos de la población de
riesgo, y permitiendo que los resultados de la investigación científica y de
las innovaciones tecnológicas estén al alcance de todos
2. Derecho al acceso
Todo individuo tiene derecho al acceso a los servicios sanitarios que

requiera. Los servicios sanitarios deben garantizar un acceso equivalente
para todos, sin discriminación debida a los recursos financieros, lugar de
residencia, tipo de enfermedad o tiempo de acceso a los servicios.
Todo individuo que requiera tratamiento, siendo incapaz de pagarlo, tiene el

derecho a ser atendido gratuitamente. Todo individuo tiene el derecho a
servicios adecuados, independientemente de si ha sido admitido en un
hospital grande o pequeño o en una clínica. Todo individuo, incluso sin un
permiso de residencia legal, tiene derecho a atención de urgencia o
esencial, ya sea como paciente ambulatorio o ingresado. Todo individuo que
padezca una enfermedad poco frecuente tiene el mismo derecho a los
tratamientos necesarios y a la medicación que alguien con otra enfermedad

más común.
3. Derecho a la información
Todo individuo tiene derecho al acceso a todo tipo de información sobre su

estado de salud, los servicios sanitarios y cómo utilizarlos así como a todo
lo que la investigación científica y la innovación tecnológica puedan
procurar.
Los servicios de atención sanitaria, los encargados de proporcionar los

cuidados médicos y demás profesionales deben proporcionar información
adaptada a los pacientes, sobre todo teniendo en cuenta las circunstancias
religiosas, étnicas o lingüísticas de cada uno. Los servicios de salud tienen
el deber de hacer que toda la información sea fácilmente accesible,
suprimiendo los obstáculos burocráticos, educando a los proveedores de
cuidados médicos, preparando y distribuyendo materiales informativos.
Todo paciente tiene el derecho al acceso directo a su historial clínico e
informes médicos, para fotocopiarlos, para preguntar sobre su contenido y
para obtener la corrección de cualquier error que pudieran contener. Todo
paciente de hospital tiene el derecho a la información, que es continuo y
exhaustivo; esto puede ser garantizado por un “tutor”. Todo individuo tiene
el derecho al acceso directo a la información sobre la investigación
científica, cuidado farmacéutico e innovaciones tecnológicas. Esta
información puede provenir ya sea de fuentes públicas o privadas, mientras
cumpla los criterios de precisión, fiabilidad y transparencia.
4- Derecho al consentimiento
Todo individuo tiene derecho al acceso a toda la información que pueda

permitirle participar activamente en las decisiones que conciernan a su
salud; esta información es un prerrequisito para cualquier procedimiento y
tratamiento, incluyendo la participación en la investigación científica.
Los profesionales y proveedores de atención sanitaria deben proporcionar al

paciente toda la información relativa a cualquier tratamiento u operación
que deba realizarse, incluyendo los riesgos y molestias asociadas a los
mismos, los efectos secundarios y las alternativas. Esta información debe
ser proporcionada con la suficiente antelación (por lo menos 24 horas
antes) con el fin de permitir al paciente participar activamente en las
decisiones terapéuticas sobre su estado de salud. Los profesionales y
proveedores de salud deben utilizar un lenguaje conocido por el paciente y
comunicarse de una forma comprensible para personas sin un bagaje
técnico. En todas las circunstancias en las que corresponda que un
representante legal dé un consentimiento informado, el paciente, ya sea un
menor o un adulto incapaz de entendimiento o voluntad, debe continuar
estando todo lo informado posible sobre las decisiones que le incumban. El
consentimiento informado de un paciente debe ser obtenido de esta forma.
El paciente tiene el derecho a rechazar un tratamiento o una intervención
médica y a cambiar su parecer durante el tratamiento, negándose a su

continuación. El paciente tiene el derecho a rehusar que le sea
proporcionada información sobre su estado de salud.
5- Derecho a la libre elección
Todo individuo tiene derecho a elegir libremente entre los diferentes

procedimientos de tratamientos y proveedores basándose en una
información adecuada.
El paciente tiene el derecho a decidir sobre los exámenes para establecer el

diagnóstico y las terapias que debe seguir, y a elegir el médico de atención
primaria, especialista u hospital de su elección. Los servicios de salud tienen
el deber de garantizar este derecho, proporcionando a los pacientes
información sobre los diferentes centros y médicos capaces de proporcionar
determinado tratamiento, así como sobre los resultados de sus actividades.
Deben eliminar cualquier tipo de obstáculo que limite el ejercicio de este
derecho. Un paciente que no confíe en su médico tiene derecho a que se le
designe otro.
6- Derecho a la privacidad y confidencialidad
Todo individuo tiene derecho a la confidencialidad sobre la información

personal, incluyendo información sobre su estado de salud y diagnóstico
potencial o procedimientos terapéuticos, así como a la protección de su
privacidad durante la realización de los exámenes de diagnóstico, visitas de
especialistas y tratamientos médicos o quirúrgicos en general.
Toda la información relativa al estado de salud de un individuo y a los

tratamientos médicos o quirúrgicos a los que está sujeto, deben ser
considerados privados, y como tales, deben ser adecuadamente protegidos.
La privacidad personal debe ser respetada, incluso a lo largo de
tratamientos médicos o quirúrgicos (exámenes para establecer un
diagnóstico, visitas de especialistas, medicaciones, etc...), que deben tener
lugar en un medio apropiado y en presencia de las personas absolutamente
necesarias (a menos que el paciente haya dado un consentimiento explícito
o realizado una petición al respecto).
7- Derecho al respeto del tiempo del paciente
Todo individuo tiene derecho a recibir el tratamiento necesario en un

período de tiempo predeterminado y rápido. Este derecho se aplica a cada
fase del tratamiento.
Los servicios de salud tienen el deber de establecer tiempos de espera

dentro de los cuales ciertos servicios deben ser prestados, sobre la base de
estándares específicos y dependiendo del grado de urgencia del caso. Los
servicios de salud deben garantizar a cada individuo el acceso a los
servicios, asegurando la inmediata inscripción en el caso de que haya listas
de espera. Cada individuo que lo requiera tiene el derecho a consultar las

listas de espera, dentro de los límites del respeto a las normas de la
privacidad. Cuando los servicios de salud sean incapaces de proporcionar
servicios dentro de tiempos máximos predeterminados, se debe garantizar
la posibilidad de buscar otros alternativos de calidad comparable y cualquier
coste ocasionado al paciente debe ser reembolsado en un tiempo razonable.
Los médicos deben dedicar un tiempo adecuado a sus pacientes, incluyendo
el tiempo dedicado a proporcionar información.
8- Derecho al cumplimiento de los estándares de calidad
Todo individuo tiene derecho al acceso a servicios de alta calidad basados

en la especificación y cumplimiento de estándares precisos.
El derecho a servicios de salud de calidad requiere que las instituciones

sanitarias y los profesionales proporcionen unos niveles satisfactorios de
rendimiento técnico, confort y relaciones humanas. Esto implica la
especificación y cumplimiento de estándares de calidad precisos,
establecidos mediante un procedimiento público y consultivo y
periódicamente revisado y evaluado.
9- Derecho a la seguridad
Todo individuo tiene derecho a estar libre del daño causado por el pobre
funcionamiento de los servicios de salud, los errores médicos y la
negligencia profesional, y el derecho de acceso a los servicios de salud y
tratamientos que cumplan con estándares de alta seguridad.
Para garantizar este derecho, los hospitales y servicios de salud deben

controlar continuamente factores de riesgo y asegurarse de que los
aparatos médicos electrónicos se mantienen en buen estado y los
operadores reciben una adecuada formación. Todos los profesionales de la
salud deben ser completamente responsables de la seguridad de todas las
fases y elementos de un tratamiento médico. Los médicos deben ser
capaces de prevenir el riesgo de cometer errores supervisando los
precedentes y recibiendo formación continua.
El personal sanitario que informe de riesgos existentes a sus superiores o

pares debe ser protegido de posibles consecuencias adversas.
10- Derecho a la innovación
Todo individuo tiene derecho al acceso a procedimientos innovadores,

incluyendo procedimientos de diagnóstico, según los estándares
internacionales e independientemente de consideraciones económicas o
financieras.
Los servicios de salud tienen el deber de promover y mantener la

investigación en el sector biomédico, prestando particular atención a
enfermedades poco frecuentes. Los resultados de la investigación deben ser

adecuadamente difundidos.
11- Derecho a evitar dolor y sufrimiento innecesarios
Todo individuo tiene derecho a evitar todo el sufrimiento y el dolor posibles,

en cada fase de su enfermedad.
Los servicios de salud deben comprometerse a tomar todas las medidas

útiles para este fin, como proporcionar tratamientos paliativos y simplificar
el acceso de los pacientes a los mismos.
12- Derecho a un tratamiento personalizado
Todo individuo tiene derecho a programas de diagnóstico o terapéuticos

adaptados en lo posible a sus necesidades personales.
Los servicios de salud deben garantizar, para este objetivo, programas

flexibles ,orientados lo más posible al individuo, asegurándose de que los
criterios de sostenibilidad no prevalezcan sobre el derecho a la atención
sanitaria.
13- Derecho a reclamar
Todo individuo tiene derecho a reclamar si ha sufrido un daño y el derecho

a recibir una respuesta o información adicional.
Los servicios de salud deberían garantizar el ejercicio de este derecho,

proporcionando (con la ayuda de terceras partes) información a los
pacientes sobre sus derechos, permitiéndoles reconocer violaciones a los
mismos y formalizar sus reclamaciones. Debe darse una respuesta escrita
exhaustiva a toda reclamación por parte de las autoridades del servicio de
salud dentro de un período prefijado de tiempo. Las reclamaciones deben
realizarse a través de procedimientos estándar facilitados por entidades
independientes y/o asociaciones de ciudadanos y no pueden perjudicar el
derecho de los pacientes a emprender una acción legal o seguir con otras
resoluciones alternativas para resolver el conflicto.
14- Derecho a la compensación
Todo individuo tiene derecho a recibir una compensación suficiente dentro

de un período de tiempo razonablemente corto cuando haya sufrido un
daño físico, moral o psicológico causado por un tratamiento proporcionado
en un servicio de salud.
Los servicios sanitarios deben garantizar una compensación, cualquiera que

sea la gravedad y las causas del daño (desde una espera demasiado larga,
a un caso de negligencia), incluso cuando la responsabilidad final no pueda
ser absolutamente determinada.
En España, algunos de estos derechos están regulados por la Ley

41/2002, de Autonomía del paciente. Por lo que respecta al ámbito de
la Comunidad Autónoma de Euskadi el Decreto 38/2012, de 13 de marzo,
sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales
de la salud en materia de documentación clínica se recogen los siguientes
derechos de los pacientes:
1. Toda persona como paciente tiene derecho a:

Alfonso Atela – Josu Garai y Asociados S.L. / CIF: B95630455
a) Que se registre en su historia clínica la información generada en todos

los procesos asistenciales que le afecten.
b) La confidencialidad de sus datos personales, al respeto a su intimidad y

al consentimiento informado.
c) Conocer en todo momento a la persona profesional de la salud

responsable de su diagnóstico y tratamiento.
d) Obtener la información disponible sobre su salud con motivo de cualquier

actuación en el ámbito de la misma.
e) Que se respete su derecho a no recibir información.
f) Recibir de la persona profesional sanitaria responsable, una vez finalizado

el episodio asistencial, un informe clínico.
g) Obtener un informe clínico o los certificados acreditativos de su estado

de salud, si así lo solicita.
h) Obtener copia de los datos que figuran en la historia clínica.
i) Al acceso, rectificación, cancelación y oposición a su historia clínica.
j) Que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y

diligente de su historia clínica.
CONCLUSION
Se ha pretendido recoger en forma de decálogo, aquellas obligaciones que

contrae el médico con respecto a su actuación, frente al paciente, recogidas
en la Ley y en el Decreto examinado. No se trate de un elenco de
obligaciones cerrado sino de una guía que debe ser respetada en todo caso,
sin olvidar los principios básicos y deontológicos que deben inspirar la
actuación médica.


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INFORME QUE PRESENTA LA ASESORIA JURIDICA AL RESPECTO DEL

DECRETO 38/2012, DE 13 DE MARZO, SOBRE HISTORIA CLÍNICA Y

OBJETIVO DEL INFORME

Con el presente informe, se pretende crear un documento práctico y de

Se ha pretendido hacer un decálogo con las obligaciones del médico y

Por lo tanto, este informe contiene dos apartados diferenciados. El primero

El segundo apartado del informe, contiene la descripción y desarrollo de

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ACCESO A LA HISTORIA CLINICA. El médico es responsable del uso y de

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INFORMACION AL PACIENTE . Es un derecho del paciente y una

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INFORMACION A TERCEROS: Se debe informar a las personas vinculadas

CONSENTIMIENTO: Como derecho del paciente y obligación del médico,

VERIFICAR que el formulario de consentimiento informado escrito esté

ELABORAR los formularios de consentimiento informado correspondientes

SECRETO PROFESIONAL . Se debe guardar el secreto derivado de su

RESPETAR LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES

Lersundi 9 - 1ª pl / 48009 Bilbao-Bizkaia / T. 94 435 49 90 / F. 94 435 47 02

La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que

El fin principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria a

Con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación

Soporte de la historia clínica

La historia clínica se podrá elaborar en cualquier soporte documental,

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La cumplimentación de la historia clínica es un deber del médico. Cuando

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De esta forma, como anotaciones subjetivas, se incluirán en la historia

Manual de uso de la historia clínica

Los centros sanitarios en donde la asistencia sanitaria al mismo paciente se

a) Estructura y orden del contenido de la historia clínica.

b) Procedimiento de identificación de la documentación clínica.

c) Procedimiento para la cumplimentación de las historias clínicas y

d) Conservación de la documentación clínica.

e) Responsabilidades de su conservación y utilización.

f) Confidencialidad de la historia clínica.

g) Acceso a la información de la historia clínica.

Estructura y contenido de la historia clínica

La historia clínica contendrá la información suficiente para identificar

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La historia clínica deberá incluir los siguientes datos:

I. Datos de identificación del paciente.

II. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la

c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.

g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.

h) Interconsulta: solicitud e informe.

i) Información de exploraciones complementarias.

l) Otra información clínica pertinente.

m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.

p) Información del parto.

q) Información de anatomía patológica.

III. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.

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La información de la historia clínica se integrará en los tipos

Tipo documental es la agrupación de modelos de informes clínicos y de

Toda información que se incorpore en los tipos documentales será veraz,

Cada tipo documental que se determina en este artículo se utilizará para

Los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.

b) Documento de Autorización de Ingreso.

El hecho estricto que consiste en el ingreso de un o una paciente, tanto si el

c) Documento de consentimiento Informado.

La conformidad expresa del o de la paciente o de su representante legal,

d) Documento de Anamnesis y Exploración Física.