En ___________________________ el día ____________________del mes de _____________________________del año

____________________, siendo las _____________con ____________________________minutos, ante el infrascrito (a)

(gobernador, Alcalde o funcionario ante quien se comparezca) ____________________ del departamento de (indicando el nombre del

mismo)______________________________________________________ y secretario que autoriza (Indicando el nombre)

____________________________________________________________________________; comparece el (la) señor (a)

______________________________________________________ de __________________ años de edad, estado civil ____________,

profesión u oficio ______________________________________________, guatemalteco (a), con domicilio en

_______________________________________________________________________, quien se identifica con el Documento Personal

de Identificación -DPI- con código único de identificación en (letras)

________________________________________________________________________________ (números) (________________)

extendido por el Registro Nacional de las Personas –RENAP-; con el objeto de hacer constar los hechos siguientes: PRIMERO: El (la)

señor (a) ________________________________________________________________, asegura ser de los datos de identificación

personal consignados, hallarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles, estar enterado (a) de las penas relativas al delito de perjurio

y, bajo juramento solemne de decir la verdad, comparece a prestar declaración jurada en el ejercicio de la tutela judicial del (los) mayor

(es) de edad ______________________________, lo cual acredita con el (los) certificado (s) de inscripción de nacimiento extendido (s)

por el Registrador Civil del Registro Nacional de las Personas inscritas bajo los números de partida letras

_______________________________________,números (____________), folio letras __________________________, número

(______) y libro letras ______________________________, número (________), o Código Único de Identificación –CUI- en letras

___________________________________________, número (__________) y con la certificación de la resolución judicial emitida por el

Juzgado __________ de Familia del Departamento de Guatemala con fecha

____________________________________________________ dentro del proceso número

____________________________________________________________; y por lo cual DECLARA que: A) Que el (los) mayor (es) de

edad no ha sido condenado (a) por delito de traición a la patria; B) el (los) mayor (es) de edad no devenga (n) sueldo, salario o

remuneración laboral alguna del Estado de Guatemala, ni de sus instituciones autónomas, semiautónomas o descentralizadas, en caso

así fuere, quedo obligado (a) a dar aviso por escrito a la Gerencia del Instituto de Previsión Militar, para que se suspenda el pago de la

pensión por orfandad (Hijos mayores inválidos e incapacitados), debiendo presentar fotocopia de su Nombramiento en el Cargo que

ocupa y del Acta de Toma de Posesión debidamente certificadas en original, exceptuando los que devengan honorarios por servicios

técnicos y/o profesionales del Estado bajo el renglón presupuestario cero veintinueve (029) y el subgrupo dieciocho (18); C) El (los)

mayor (es) de edad no ha (n) contraído matrimonio y no ha (n) declarado unión de hecho, en caso así fuere, quedo obligado (a) a dar

aviso por escrito a la Gerencia del Instituto de Previsión Militar, debiendo presentar las certificaciones correspondientes. D) el (los)

mayor (es) de edad no ha contraído matrimonio y no ha (n) declarado unión de hecho, en caso así fuere, quedo obligado (a) a dar aviso

por escrito a la Gerencia del Instituto de Previsión Militar, debiendo presentar las certificaciones correspondientes . D) Subsisten

inalterables las condiciones que dieron lugar a que el Instituto de Previsión Militar acordara a favor del (los) mayor (es) de edad

_________________________________________________________________________________________ el pago PENSIÓN

POR ORFANDAD (HIJOS MAYORES INVÁLIDOS E INCAPACITADOS) ; SEGUNDO: Yo,

_________________________________________________________________________________, en mi calidad de (Gobernador

departamental, Alcalde Municipal o funcionario) ______________________ de la (Gobernación Departamental o Municipalidad)

___________________________ de ___________________________, del Departamento de _____________________________, SE

HACE CONSTAR LA SUPERVIVENCIA del (la) compareciente. Se termina la presente en el mismo lugar y fecha, a los

__________________ minutos después de su inicio y luego de haberla leído, enterados de su contenido, objeto, validez y demás

efectos legales, la aceptamos, la ratificamos y firmamos, ante el secretario que autoriza.

F) ____________________________________ F_________________________________________

EL INTERESADO EL SECRETARIO

F.__________________________________

Funcionario ante quien se presenta la declaración