ACTA DE COMPROMISO DE ORTODONCIA

DOCTOR: JUAN PABLO RODRIGUEZ

DIRECCION: CRA16 N28-18
TELEFONO: 320 240 5342

Yo, _______________________________, identificado (a) con C.C Nº _______________,

como paciente de _________________ me comprometo a cancelar el tratamiento de
ortodoncia por valor de $ _______________ y cuotas de $__________ hasta terminación de
cancelar el valor pactado en el tratamiento en un lapso no mayor de dos años.

El valor del tratamiento no cubre los daños a la aparatología y reparaciones, así como
obturaciones, cirugía periodontal, profilaxis, etc, serán cancelados aparte.

He sido informado de forma clara y precisa sobre los procedimientos a los que sere
sometido y los resultados esperados del tratamiento de ortodoncia.

Me comprometo:

1) A seguir las instrucciones sobre el cuidado y uso de la aparatología instaurada por el

Ortodoncista, asumo las posibles consecuencias tales como manchas dentales,
enfermedad periodontal, reabsorciones y caries, por no asistir cumplidamente a las
citas y no realizar una adecuada higiene oral.
2) A seguir las instrucciones de higiene oral que he recibido, utilizando los elementos
que me han indicado para hacerlo.
3) A utilizar los retenedores de la forma como lo determina el doctor y asumo la
responsabilidad de las complicaciones por su falta de uso y la no asistencia a
controles una vez terminado el tratamiento.
4) A suministrar información al Ortodoncista sobre posibles problema médicos
generales que se presenten durante el tratamiento, pues puede afectar el resultado
de la ortodoncia.

Por ultimo autorizo si ( ) no ( ) el uso de mis expedientes: Fotografía, radiografías y

modelos tomados durante el tratamiento con fines de consulta profesional, investigación,
educación o publicaciones en revistas.

El Ortodoncista se compromete a instaurar la aparatología necesaria para el manejo de la

mal oclusión que posee el paciente, controlar y manejar adecuadamente el tratamiento de
ortodoncia.

______ ____________ _________________

PACIENTE ORTODONCISTA
________________
ACUDIENTE