Professional Documents
Culture Documents
PENGISIANSTATUS (……….)
UPT PUSKESMAS
BEJI
PEMDA PROVINSI
DKI JKT BULAN : KODE DOK : BJ-FM-WMM-16
JENIS
NO STATUS KETERANGAN
NO TANGGAL NAMA OS UMUR KELAMIN
REGISTER
LK PR Lengkap Tdk Lengkap
Depok,.......................................20.........
.
DIPERIKSA OLEH : MENGETAHUI :
Penanggung Jawab
( ) ( )
NIP. NIP.