APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

Empresa: Área: Atividade/Evento: Número do POP da atividade:

Data: ____/____/_____ Hora: ____:____

Análise pessoal (individual ou da equipe): Sim Não Sim Não Acesso a áreas restritas:
Sinto - me bem para executar a atividade: As minhas ferramentas estão ok:
Sala Elétrica, CCM

Conheço a atividade a ser executada: As pessoas sabem onde estou:

PCT - Pequena Central Termoelétrica
Estou habilitado e autorizado a executa - la: Existe rota de fuga:
ETA e ETE

Em caso de emergência acionar:______________________ Ramal: _____________ Substação

*A atividade não deve ser executada caso alguma resposta acima seja não. Outras: _________________________________________

Atividades que Requerem PT - Permissão de Trabalho

Serviços a Quente Média e Alta Tensão - NR 10 Trabalho em Altura Escavações Acima 0,5 mts

Espaços Confinados Substâncias Quimícas Perigosas Içamento Outros: ______________________

EPI's Que Estou Usando Na Atividade Dever de Recusa

Capacete com Jugular Respirador PFF1 Luva Vaqueta

Baseado nos riscos e controles citados o dever de recusa é aplicavél ?
Óculos de Segurança Respirador PFF2 Luva Latex
Botina de Segurança Cinto de Segurança com Dois Talabartes Luva Pigmentada Sim Não
Protetor Facial Avental de Raspa Bota de Borracha
Óculos Alpla Visão Perneira Luva Nitrílica
Motivo:
Protetor Auricular Roupa de Risco Elétrico Luva Isolante
Outros: ________________________________________________________________________________
EPC's Que Estou Usando Na Atividade

Cone
Fita Zebrada
Extintor de Incêndio
Exaustor/Insuflador
Assinatura do Emitente:
Outros: ________________________________________________________________________________