VIAS DE DIETA ENTERAL

ORAL: Pacientes conscientes

SONDA NASOENTÉRICA (NASOGÁSTRICA): Pacientes impedidos de deglutir, cuidado
com perda de reflexo da deglutição (risco de falsa via), sonda calibrosa e rígida deve ser
evitada. Risco de infecções respiratórias, refluxo, estenose esofagiana.
SONDA NASODUODENAL / NASOJEJUNAL: Uso de drogas promotoras de motilidade,
insuflação gástrica, guia eletromagnético esterno, endoscopia (fio guia), radiologia
(fluoroscopia) para colocação da sonda.
OBSTRUÇÃO DIGESTIVA ALTA: Neoplasias, estenoses, fístulas)
Gastrostomia Jejunostomia Esofagostomia Faringostomia Duodenostomia
- GASTROSTOMIA: A via preferida, aceita bem as distensões volumétricas, tem
esvaziamento controlado, esterilização bacteriana. Indicada em comprometimentos da boca
até região do cárdia. Pode ser definitiva ou temporária. Existem 3 formas de fazer este acesso:
1)Endoscópica percutânea, é o método preferido, usada em pacientes críticos, contraindicada
na ascite; 2) Cirurgia clássica (laparotomia), indicada durante cirurgias que exijam aporte
nutricional antecipado; 3) Videolaparoscopia, usada quando o jejuno ou cólon estão
interpostos.
- JEJUNOSTOMIA: Indicada no tratamento de fístulas. Gotejamento ou bombardeamento
contínuo. Pode ser cirúrgica, videolaparoscópica, endoscópica percutânea (JEP), JEP
transpilórica (sonda gástrica longa para alcançar o jejuno). Pode ser usada até próximo à
cirurgia e para realimentação precoce pós cirúrgica. Menos vazamento, dermatite, náusea,
vômito, distensão abdominal e risco de aspiração que gastrostomia.
- ESÔFAGOSTOMIA: Lesões orais/orofaríngeas. Desvantagem estética, movimentação
cervical dificultada.
- FARINGOSTOMIA: Indicado para pacientes operados de cabeça e pescoço (raro).
Vantagem de evitar sonda nasogástrica prolongada. Decúbito elevado (evita refluxo
traqueobrônquico). Dieta de composição livre, liquefeita.
- DUODENOSTOMIA: Indicado em último caso. Região rica em enzimas, risco de peritonite.

Via de administração das Dietas ENTERAIS:

* dieta enteral preparada e conservada de maneira adequada -> grande vantagem em
relação a parenteral quando a inocuidade de sua adm.
*o próprio paciente e familiar quando instruídos podem introduzir a dieta de maneira segura.
* Os principais parâmetros que tornaram as dietas enterais praticáveis a domicilio:
Fácil acesso ao produto
baixo preço
facilidade de preservação e adm.
segurança no controle dos efeitos colaterais.
obs: isso tem gerado vantagens econômicas, e evitado internações hospitalares
prolongadas e onerosas.

A escolha da via de administração está ligado a critérios racionais e objetivos, deve

centrar em um fato fundamental: SE O TRATO DIGESTIVO ALTO ESTA PERMISSIVO OU
NÃO:
Permissivo: pérvio (aberto) e permite a passagem de alimentos ou sondas.
Pacientes enquadrados:
-pacientes conscientes, com lesões oroesofagianas benignas ou malignas não obstrutivas
ou funcionais.
-disfagia marcante por comprometimento do SNC (provocado por um trauma)
-meningoencefalite
-AVC
-pacientes impedidos de deglutir pelo inconsciência por afecções crânio-encefálica.

De acordo com a capacidade de deglutir a alimentação pode ser:

alimentação oral: pacientes com boa consciência, que tenham algum grau de
permeabilidade do tubo digestivo alto.
alimentação por sondas nasoentericas: pacientes impedidos de deglutir e que existe certa
permeabilidade do tubo digestivo alto.
Obs: pode introduzir sonda nasogastrica ou nasoenterica.
 sondagem nasoenterica- quando em tempo prolongado deve ser utilizada com
reservas, pois tem alguns risco  quanto mais calibrosa e rígida mais intolerante ela se
torna, maior desconforto e risco de gerar uma infecção respiratória, refluxo gastroesofagico.
Mas tbm tem as vantagens, como facilidade de aplicação, inocuidade em relação a infecção
e boa tolerância dos pacientes.
 sondagem nasogastrica – existe a ocorrência de estenose esofagiana por sondagem
prolongada, no entanto as sondas de calibre menor e flexíveis reduzem esses
inconvenientes e devem ter preferência.
obs: sonda Duboff tem vantagem adicional, pode ser localizada radiologicamente por sua
extremidade, que é contrastada.

Não permissivo:
-lúmen obstruído- por estenoses benignas, por neoplasia malignas, fistulas digestivas que
pode ser provocada por trauma ou deiscências anastomoticas que impedem a introdução de
sondas nasogastricas ou enterais.
Tem que fazer estomias em nível distal -> a mais usual é gastrostomia, depois
jejunostomia e mais raro esofagostomia ou faringostomia

FARINGOSTOMIAS: menos utilizados

- empregadas em portadores de alterações de deglutir por um AVC, ou após uma cirurgia,
ou trauma da região maxilo-facial.
Pode ser temporária ou definitiva.
*Vantagem: evitar uso prolongado de sonda nasogastrica.
*Complicações: pode ser no ato operatório – lesão de vaso cervicais ou do nervo laríngeo
recorrente.
*atenção na administração com o decúbito do paciente, devendo sempre manter em
decúbito elevado, por infusão ou gavagem pois a injeção abrupta do nutriente em grande
volume e em decúbito incorreto pode levar a aspiração maciça por refluxo traqueo-
bronquico levando a graves problemas respiratório.
*Composição: livre, tem que ser liquefeita o suficiente pela facilidade de administração.
* Higiente habitual do orifício cutâneo para evitar infecção local, são requeridos cuidados
especiais na proteção da pele, para controlar a ação irritativa da saliva, originando mau
odor, gerando um inconveniente de sua utilização.
* são mantidas fechadas nos intervalos da infusões da dieta, a supressão temporária é fácil
basta a retirada da sonda que o trajeto oclui espontaneamente de imediato.

ESOFAGOSTOMIAS: menos utilizados.

empregados em pacientes com lesões orais ou oro-faringianas.
É um procedimento de fácil execução por sonda fina, introduzida no esôfago cervical
* Desvantagem: estética, o paciente expõe a sonda na região cervical, tem risco de
deslocamento ou retirada da sonda, não é um procedimento confortável quando comparado
a gastrostomia ou jejunostomias.

 Ordem de preferência: obedece a critério d enatureza pratica.

O estomago deve ser a víscera de preferencia, já que corresponde ao receptáculo
digestivo de maior volume, aceita bem as distensões volumétricas, e tbm pelo poder
disgestivo cloridropepetico, tem esvaziamento controlado e tem ação de esterilização
bacteriana muito forte.
ASSIM É A VIA MAIS UTILIZADA NA PRATICA CIRURGIA TANTO POR
CRIANÇAS E ADULTOS.
GASTROSTOMIAS: são muito utilizadas.
evitam o desconforto da sonda nasogastrica e suas complicações, como ulceras de nariz,
faringe e esôfago, sinusite, otite e estenose esofágica.
* duas técnicas mais utilizadas:
Witzel (sonda de Pezzer ou de Folley)
mais segurança para evitar o extravasamento de secreção para a cavidade peritoneal e
causar uma peritonite, e tbm evitam quadros obstrutivos decorrentes do enrodilhamento de
alça intestinal, mas dificulta a reintrodução do cateter se ocorrer a saída inadvertida, bem
como as manobras endoscópicas que são necessárias para o tratamento por exemplo de
estenose do esôfago inferior.

Stamm (realizam suturas em bolsa concêntricas em torno da sonda)

* Gastrostomias- indicada no compromentimento de tubo digestivo alto da boca até a

cardia.
-podem ser definitiva ou temporárias.
(as definitivas- indicada como método paliativo em portadores de neoplasia malignas)
(as temporárias- indicada no pré-operatório de portadores de obstrução do esôfago, pós-
operatório de esofagocoloplastia, comatosos e impossibilitados de deglutir por lesoa
benigna.
 Casos de Fístulas esofágicas e na região esôfago-gastricas, bem como quando o reflexo
da tosse esta abolido – é contra-indicado, pois pode levar a piora do quadro em
consequência do refluxo gastroesofagico.
* requer cuidados clinico, a sonda não deve ser muito calibrosa, a melhor é com diâmetro de
6 a 7 mm que é suficiente para a dieta fluir facilmente. Assim evita o sangramento da
mucosa gástrica, desde que pratique sutura em bolsa, igualmente o fechamento do trajeto
se processa rapidamente após a retirada da sonda- evita um novo ato cirúrgico para
correção de fistula gastro-cutanea.

* a sonda deve sempre ser mantida tracionada para evitar:

a progressão acompanhando o transito digestivo levando um quadro obstrutivo.
o extravasamento de secreção sobre a pele adjacente- levando a inflamação.

Como via de alimentação deve ter alguns cuidados:

-determinação do VOLUME e PERIODO DE ADMINISTRAÇÃO de cada infusão , em geral,
bem tolerado 300 ml a cada 3 horas isso evita distensão gástrica e refluxo gastro-
esofagico.
-composição livre, adequando bem a cada paciente- hiperproteica, hipercalórica.
atenção: limites de osmolaridades – dieta hiperosmolar mais de 300 mOsm – de forma
prolongada em paciente que não referem sede ( comatoso) leva a SINDROME DE
ALIMENTAÇÃO POR SONDA, caracterizado por hipernatremia, azotemia e hipovolemia,
com alta mortalidade (30%). Para prevenir esse quadro: infusão de soro glicosado a 5% nos
intervalos.

Importante: a permanência da sondas, depois de finalizadas, nos paciente de afecções

benignas a ostomia deve ser fechada.
Nas afecções de faringe e esôfago, deve reestabelecer o transito assim que possível,
ingestão de nutriente via oral. Para evitar estenose caustica de esôfago, carcinoma
epidermoide local.

DUODENOSTOMIA:
-destinadas- descompressão em caso de gastrectomia a Billtroth II com difícil fechamento
do coto duodenal, duodenoplatias, ferimento traumático da víscera e tratamento de fistula
duodenal, em todas essas circunstancias visa a criação de fistula duodenal controlada.
-> introduz um dreno na fistula, o controle clinico é pela drenagem das secreções
duodenais, evitando derrame peritoneal e o contato da secreção com a pele ao redor do
dreno.
-como via de adm de nutrição enteral- não apresenta qualquer vantagem sobre a
gastrostomia ou jejunostomias já que essas são mais seguras quanto a saída do dreno
inadvertida.
JEJUNOSTOMIA: muito utilizada.
-constante progresso na produção de dietas enterais de melhor aceitação de melhor
aceitação dos pacientes.
- conquista de efeitos nutricionais dos pacientes
-baixos índices de intolerância clinica.
*Tecnica de melhor resultado: Witzel- peritonizando o orifício de exteriorização do cateter,
praticamente eliminando os riscos de extravasamentoo de secreção digestivas para
cavidade peritoneal e de obstrução intestinal por aderência de alça delgada em torno da
sonda.

-Jejunostomias de alimentação, a sonda é dirigida no sentido do transito intestinal, na

extensão de 10 a 12 cm e tem amplas indicações.
pode ser empregada mesmo em caso de obstrução de esôfago, tratamento de fistulas de
esôfago-gastrica, esôfago-jejunais ou esôfago-colicas.
Cuidados clínicos: superpõem-se em muitos aspectos os da gastrostomias, uso de sonda de
Levine, 10 ou 12, não sendo necessário de maior calibre, fixado e higienização em torno do
orifício de exteriorização. Se ocorrer saída inadvertida, pode ser tentada nova passagem de
cateter de menor calibre. *Dieta com composição equilibrada, osmolaridade baixa, inferior a
300 mOsm, e facilidade de esterilização. Adm de preferência sob gotejamento ou
bombeamento continuo, aumento gradativamente o volume e a osmolaridade até atingir o
valor calórico total ou a capacidade de adaptação do jejuno.
Indicações alimentares por jejunostomias:
EM NEUROLOGIA- doentes inconscientes, com lesões isquêmicas ou hemorrágicas,
encefalite grave, em todas as situações onde o mecanismo de deglutição é impedido, em
pacientes inconscientes ou não.
EM PSIQUIATRIA- anorexia nervosa.
para evitar que os pacientes arranquem as sondas, elas devem ser fixadas no plano
aponeurotico com dois ou três pontos separados de fio de aço.

EM OTORRINOLARINGOLOGIA- portadores de tumores da cavidade oral, da laringe,

faringe ou esôfago cervical em que existe total impedimento da deglutição.

EM CIRURGIA PLASTICA- intervenção da face envolvendo a região oral, queimados graves

com essa região comprometida, ou dificuldade de adm de nutrientes via parenteral.

EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA- traumatismo na face, fraturas de mandíbula,

maxilar.

EM GASTROENTEROLOGIA- é utilizada tanto no pré quanto no pós-operatório de afecções

que comprometa vários setores:
cirurgia de esôfago- com obstrução de esôfago, estenoses benignas. (para manter o
estomago integro)
cirurgia gástrica- tumores não ressecáveis do estomago, intervenções sobre o estomago,
esofagogastrectomias, gastrectomias totais, a jejunostomia pode ser utilizada
combinadamente, em operados de traumatismo extensos do estomago/ duodeno,
gastroduodenectomia.
cirurgia pancreática- lesoes traumáticas envolvendo a cabeça do pâncreas e duodeno, pode
utilizar gastrostomia com efeito aspirativo, associado a jejunostomia para alimentação ou
jejunostomias duplas- proximal para aspirar e distal para alimentar.
fístulas entéricas- fistulas intestinais altas dos segmento duodenal ou jejuno proximal.
Vias de acesso para nutrição Enteral

-a nutrição enteral em pacientes com função gastrointestinal mantida é metabolicamente

equivalente a parenteral, preservando melhor a função e estrutura do trato digestivo e com
menor custo.
as vias de acesso incluem: sondas nasogastricas, nasoduodenais, nasojejunais, e sondas
enterais através de estomas em porções específicas- gastrostomia ou jejunostomias.
 Não existe um acesso preferencial ou ideal para todas as situações clinicas, todas as
técnicas têm suas vantagens e desvantagens.
Escolha da via de acesso.
depende do funcionamento do trato gastrointestinal, estado clinico, do diagnóstico do
paciente (se tem maior ou menor risco de aspiração), e o tempo do suporte nutricional.
Como escolher?

O trato gastrointestinal pode ser utilizado com segurança?

 Não  nutrição parenteral.
sim nutrição por sonda mais de 6 semanas?
 Sim sonda por estoma  risco de aspiração pulmonar?
sim jejunostomia
não gastrostomia
 não sonda pelo nariz  risco de aspiração pulmonar?
sim  sonda nasoduodenal ou nasojejunal
não  sonda nasogastrica
Estrutura e função do TGI afeta a escolha da via de acesso, a técnica de posicionamento
da sonda.
ex: doença obstrutiva da faringe e esôfago, impedem o posicionamento adequado de
sondas nasoenterais ou mesmo a utilização de métodos endoscópios para colocar a sonda
nasoenteral ou auxiliar na gastrostomia percutânea.
obs: uma cirurgia gástrica previa, é considerada contra-indicação para gastrostomia. Mas o
procedimento é possível em ressecções gástricas parciais.
obs: paciente com refluxo gastroesofagico, gastroparesia, atonia gástrica ou estenose
pilórica -> acesso ao trato digestivo pós pilórico.
obs: paciente que tem fistulas gastrointestinais –utilizar o trato distalmente a fistula.

Risco de aspiração:
a localização gástrica da sonda enteral está relacionada com maior risco de aspiração do
que a sonda no jejuno.
incidência de 0 a 40% nas sondas de posicionamento gástrico, 0 a 13% na localização
jejunal.
Já em pneumonias aspirativas em pacientes com índice Glasgow e duração da nutrição
semelhante, não tem diferença entre grupos por sonda intragastrica ou intra jejunal.
 O volume e a técnica de administração da formula enteral através da gastrostomia
parecem interferir com a pressão do esfíncter esofageano inferior propiciando episódio de
refluxo q resultam em broncoaspiração.
 na pratica clinica deve usar a alimentação pós pilórica sempre que o paciente apresentar
risco de aspiração pulmonar, reconhecendo que msmo a alimentação pós pilórica ou
jejunostomia não elimina completamente a possibilidade de broncoaspiração relacionada a
dieta enteral.
fatores de risco para aspiração pulmonar durante nutrição enteral- sonda nasogastrica ou
gastrostomia:
História de aspiração
estado de consciência alterado
alteração de deglutição
incompetência do esfíncter esofagiano inferior
refluxo gastroesofagico grave
resíduo gástrico volumoso
dificuldade de esvaziamento gástrico
gastroparesia

Tempo previsto de suporte nutricional

O período de 6 semanas seja o limite entre a alimentação de curto e longo prazo.
Curto prazo- através de sonda nasoenteral em posição gástrica, duodenal ou jejunal, tanto
em pacientes cirúrgicos como clínicos.
longo prazo- gastrostomia ou jejunostomias.
Técnicas de acesso para nutrição enteral
para colocação de sondas nasoenterais (gástrica, duodenais, jejunais) ou para confecção de
gastrostomias e jejunostomias existem vários métodos de auxilio- os mais utilizados:
endoscopia, fluoroscopia, laparoscopia, laparotomia. Além do ultra-sonografia e TC, cada
método com suas indicações e contra-indicações.
TECNICA DE INSERÇÃO DE SONDAS NASOENTERAIS:
-curta duração
-em geral são de silicone ou poliuretano
-varios calibres e fio guia para auxiliar na colocação
- sua extremidade pode ser colocada no estomago, duodeno ou jejuno proximal.

Sondas nasogastricas
método de acesso TGI mais fácil e barato
pode ser inserido a beira do leito, as cegas- sem auxílio de endoscopia ou fluoroscopia.
obs: antes do início da alimentação deve-se verificar o posicionamento das sondas inseridas
manualmente.
contra indicação para posição gástrica: risco de aspiração pulmonar.

Sondas Pós-pilóricas.
-duodenal e jejunal.
-difícil atingir o duodeno ou jejuno sem alguma técnica que facilite a inserção
- pacientes cirúrgicos, durante a laparotomia- facilmente a extremidade distal da sonda pode
ser guiado para o local desejado, sem outros recursos. E os não cirúrgicos as dificuldades
são maiores e existem várias técnicas para auxiliar.
técnicas manuais
é possível a colocação pós pilórica através de uma associação de manobras à inserção
manual, são elas:
-posicionamento especifico do paciente e utilização de mandril angulado.
-drogas promotoras da motilidade gastrointestinal, metoclopramida e eritromicina
-elevação de ph por amostragem de liquido ou sonda com sensor de ph
-peso na extremidade da sonda
-insuflação gástrica de 500 ml de ar associada a posição do paciente.
* quando não obtém sucesso com tais manobras, deve-se utilizar de assistência
endoscópica ou radiológica.
técnicas endoscópicas
-grande valor no auxílio a colocação da extremidade pós pilórica.
-duas técnicas  de ARRASTO ou FIO-GUIA.
- técnica endoscópica à beira de leito para pacientes intubados em UTI -> sondas de calibre
7F ou 10F.
 Técnicas radiológicas
bons índices de sucesso quando comparados com técnicas de posicionamento manual.
-requer alteração de posição do paciente- isso é uma restrição
-necessidade da fluoroscopia estar a beira do leito, ou só podem ser utilizados em pacientes
estáveis para serem transportados até a radiologia.
ultra-sonografia tbm é utilizada para guiar a colocação de sondas nasoenterais.
TECNICAS DE GASTROSTOMIAS PARA SUPORTE NUTRICIONAL
-através de técnicas endoscópicas, radiológicas ou cirúrgicas é possível estabelecer uma
via percutânea (que atravessa a barreira cutânea) até o estomago
-acesso mais comum na alimentação de longa duração
-vantagem de administração intermitente o que permite ao esfíncter pilórico o controle do
esvaziamento gástrico.
-contraindicado em risco de aspiração pulmonar.
 Gastrostomia cirúrgica clássica: por laparotomia.
tem sido substituído pela Gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) ou pela
Gastrostomia videolaparoscópica.
-se reservam a situações em que durante uma cirurgia se antecipa a necessidade de
suporte enteral de longo prazo.
Técnica de stamm
Técnica a Witzel
Técnica de Janeway

 Gastrostomia Videolaparoscópica.
- possui vantagem de permitir o exame da cavidade peritoneal para doenças ou alterações,
e diminui o potencial de lesão aos órgãos adjacentes ao estomago.
-exige uma sala de cirurgia- custos
-submete aos riscos de uma anestesia geral.

Gastrostomia endoscópica Percutânea (GEP)

-tornou-se o método preferido de acesso percutâneo ao estomago
-apropriada para maioria dos pacientes, pode ser realizada de maneira segura em pacientes
críticos com câncer, deficiência neurológica, doenças graves, idosos.
-condições clinicas consideradas contraindicações primarias:
ascite, coagulopatia, obesidade mórbida, dialise peritoneal, hipertensão portal,
carcinomatose peritoneal, hepatomegalia volumosa, transiluminação impossível.

 3 técnicas disponíveis para confecção da GEP:

técnica da tração
técnica da pulsão
técnica do introdutor
-> pacientes portadores de obstrução alta do trato digestivo (faríngea ou esofágica) cujas
estenoses não sejam transponíveis pelos métodos endoscópicos atuais de pequenos
calibres, nenhum dos métodos poderá ser utilizado.
Gastrostomia guiado por radiologia
-exige a presença do paciente no serviço de radiologia ou uso de fluoroscopio portátil
- o estomago é insuflado e a localização dos órgãos interno é feita por fluoroscopia ou ultra-
sonografia, assegurando que nenhum órgão esteja entre o estomago e a parede abdominal
anterior.
- a sonda não percorre trajeto oroesofageano, permanecendo um procedimento asséptico.
-desvantagens: impossibilidade de avaliar doenças intra-abdominais, além de não fornecer
avaliação sobre a tensão da sonda sobre a parede gástrica.
-empregado em pacientes portadores de obstrução alta, como câncer esôfago e
hipofaringe, cirugia recente de cabeça e pescoço.

COMPARAÇÃO:
GEP, laparoscópica ou laparotomia- preferência para GEP sempre que possível.
Reservando a laparoscópica quando o fígado ou cólon estiver interposto no trajeto a ser
puncionado.
Gastrrostomia cirugica aberta- reservada para pacientes com aderências intra-abdominal ou
operação abdominal de grande porte.

JEJUNOSTOMIA PARA SUPORTE NUTRICIONAL

Utiliza os mesmos métodos básicos utilizados nas gastrostomias, com algumas
modificações.
-via de acesso enteral de longa duração
-vantagem pode ser usada para alimentação até bem próximo a uma cirurgia e permite
realimentação precoce no pós operatório.
- menos vazamentos, dermatites, menos náuseas e vômitos e distensão abdominal, menor
risco de aspiração. (menos que a gastrostomia)
jejunostomia cirúrgica: a técnica mais difundida para realizar jejunostomia durante uma
intervenção abdominal (céu aberto) –Jejunostomia de Witzel  mesma técnica da
gastrostomia de witzel- mas aplicada ao jejuno, é seguro, barat e pode ser feito em pouco
tempo durante laparotomias para tratamento cirúrgico de afecções gastrointestinais- ex:
esofagectomia.
*recentemente foi desenvolvido kits que permite realizar jejunostomia de maneira rápida e
simples como procedimento complementar a cirurgias abdominais- utiliza uma agulha:
 jejunostomia por agulha: (jejunostomia mínima) utiliza agulha para punção da parede
jejunal e progressão da sonda. Essa técnica consiste de punção do bordo antimesenterico
de alça jejunal distal ao ligamento de Treitz com agulha longa e de grosso calibre. (a
penetração da agulha nas camadas do jejuno não é completa.
Jejunostomia videolaparoscopica- permite a realização com técnica e material
semelhantes das gastrostomias videolaparoscopicas. Na maioria da vezes a alimentação
pode ser iniciada 24 hrs após a intervenção.
Jejunostomia Endoscópica Percutanea (JEP)- com auxilio da endoscopia, sonda para
nutrição enteral pode ser inserida no jejuno por via indireta (gastrostomia previa) ou
métodos de colocação direto.
 Jejunostomia Endoscopica percutânea via GEP
-tbm conhecida como gastrojejunostomia endoscópica percutânea ou JEP transpilorica.
-a sonda é longa passa através do piloro e alcança o jejuno, sendo inserida através de
gastrostomia endoscópica.
Jejunostomia Endoscopica percutânea Direta
- o posicionamento da sonda é feito de maneira manual, semelhante a GEP, com o
endoscópio dentro do jejuno, ou de maneira cirúrgica.
Jejunostomia guiada por radiologia
as sondas podem ser posicionadas por orientação fluoroscopica, por gastrostomia ou
punção jejunal direta.
Complicações dos acessos gastrointestinais para nutrição enteral.
-grupo de complicações mecânicas da terapia nutricional enteral.

DIETA PARENTERAL

Indicada para pacientes gravemente enfermos. Acesso pela subclávia, jugular interna, jugular
externa, femoral, antecubital, braquiais. Antes do procedimento a pele deve ser preparada
(assepsia) e o cirurgião deve trajar gorro, máscara e casaco esterilizados. É indicada
anestesia local antes da introdução do cateter. Após 3ª ou 4ª tentativas falhas de colocação
do cateter, escolher outro local para punção.
 A veia femoral apresenta muitas complicações, dentre elas, infecção e trombose. As veias
braquiais usadas são: basílica, cefálica e braquial. A jugular interna tem maior risco de
infecção que subclávia.
Podem ser utilizados ultrassonografia, eletrocardiograma e fluoroscopia para
acompanhamento e maior segurança na introdução do cateter. Após a colocação do cateter,
fazer Raio X para confirmar o adequado posicionamento e rastrear possíveis complicações.
Fazer Raio X após 24-48h de colocação do cateter para eliminar risco de pneumotórax tardio.
Curativos no local da inserção do cateter evitam infecções, usar gaze e esparadrapo, que são
mais eficazes que curativos transparentes. São complicações que podem surgir por uso
prolongado de dieta parenteral: infecção por bactérias GRAM +, trombose, estenose da veia
canulada, tamponamento cardíaco, erosão vascular e extravasamento.

Vias de acesso para Nutrição Parenteral

Introdução
 Tratamento de pacientes enfermos, bem como os que recebem tratamento
quimioterápico, nutrição parenteral, antibioticoterapia venosa, hemodiálise ou aqueles onde o
acesso venoso periférico é impraticável > uso do cateterismo venoso central é fundamental
para êxito terapêutico;
 Técnica preconizada com maior frequência utiliza referenciais anatômicos, sendo os
acessos às veias subclávia, jugulares interna e externa, femoral e antecubital.

Técnicas de cateterização venosa central (CVC)

 Uso de técnica asséptica é condição básica;
 A pele deve ser preparada com uma solução de povidine-iodo a 2% ou cloro-hexidine,
que é deixada secar antes de se prosseguir;
 Cirurgião: deve vestir indumentária adequada, esterilizada, consistindo de gorro,
máscara e casaco;
 Campos cirúrgicos: delimitar e proteger a área previamente preparada, para evitar
contaminação;
 Caso a escolha para a punção recaia no pescoço ou tórax, deve-se preparar as duas
regiões (subclaviculares e cervicais) para um evento de punção venosa insatisfatória,
permitindo nova investida, sem a necessidade de repetição de todo o processo de
antissepsia.
 Todo o material a ser utilizado deve estar disponível em local de fácil acesso, antes
de posicionar-se o paciente;
 Para inserção do cateter através das veias subclávia ou jugular interna, o uso da
posição de Trendelemburg (15-30°), com o paciente em decúbito dorsal, proporciona
diminuição do risco de embolia gasosa e um melhor enchimento venoso, facilitando a
punção;
 Colocar um rolo de toalhas entre as escápulas e girar a cabeça do paciente para o
lado oposto torna a canulação da v. subclávia muito mais fácil do que quando o
paciente mantém a cabeça ereta e não se utiliza o recurso do rolo de toalhas;
 Quando se escolher o acesso subclávio é importante estender a anestesia ao
periósteo clavicular por sua alta sensibilidade à dor.

Canulação da veia subclávia (acesso infraclavicular)

 O bisel da agulha utilizada deve ser ajustado para frente, em paralelo com a
numeração existe na seringa, de odo que se mantenha, sempre, o controle de sua
posição;
 Depois do adequado posicionamento do paciente e da aplicação da anestesia local, a
veia deve ser localizada utilizando-se uma seringa de 20 ml, contento 10 ml de solução
salina e dotada de uma agulha 22G;
  A punção cutânea deve ser feita 2 cm abaixo e ligeiramente lateral à junção entre os
terço distal e mediano da clavícula, obedecendo a sua angulação anatômica;
 A agulha deve ser lentamente introduzida até atingir o osso, retraída um pouco e
posteriormente avançada, cursando o bordo inferior da clavícula, sob constante
aspiração, em direção a fúrcula esternal, num trajeto paralelo a clavícula, até que a
penetração da veia seja obtida e confirmada pelo retorno sanguíneo;
 Não se logrando êxito, a agulha deve ser removida lentamente observando se há
refluxo sanguíneo na seringa;
 Persistindo a ausência do retorno sanguíneo, a agulha deve ser retirada e uma nova
tentativa deve ser feita, agora dirigindo a agulha um pouco para cima da fúrcula
esternal;
 Pode-se optar pelo uso de uma agulha de paredes finas de diâmetro 18 G, usando a
mesma técnica;
 Após a 3ª ou até a 4ª tentativa malograda, deve-se escolher outro lugar para a punção;
 Caso o sangue que reflui na seringa é de origem arterial, confirmado pelo refluxo
pulsátil, a agulha deve ser imediatamente retirada, seguindo-se da aplicação de
pressão sobre o local da punção por 5 a 15 minutos;
 OBS.: quando o paciente apresenta hipotensão, o refluxo arterial pode não exibir
pulsação;
 Confirmada a penetração do lúmen venoso, gira-se o bisel da agulha no sentido
caudal, reduzindo assim, as possibilidades de inserção do cateter na v. jugular interna;
 Segura-se firmemente a agulha com a mão esquerda enquanto a seringa é removida
com a mão direita;
 O canhão da agulha deve ser então ocluído com a polpa do polegar esquerdo, para
evitar perda sanguínea, introduzindo-se a seguir o guia metálico;
 Posteriormente, a agulha é removida, o dilatador deslizado por cima do guia metálico
seguindo-se da introdução do cateter plástico, após a remoção do dilatador;
 Confirmado o posicionamento adequado do cateter, procede-se à sua fixação à pele,
por meio de suturas criteriosamente aplicadas.

Canulação da veia subclávia (acesso supraclavicular)

 Posição do médico: a altura da cabeça do paciente, ocupando o mesmo lado onde
será realizada a punção;
 Local: ângulo claviculoesternomastóideo, um pouco acima da clavícula e lateralmente
à inserção do ramo clavicular do músculo ECM;
 Posição da agulha: avançada na direção do mamilo contralateral, passando por baixo
e rente à clavícula (mais ou menos 45° com relação ao plano sagital);
 Inserção da agulha: logo abaixo da extremidade (cabeça) da clavícula, cerca de 10 a
15º abaixo do plano coronal.
 A agulha deverá penetrar o bulbo venoso jugulosubclaviano após introdução de 1 a 4
cm, permitindo canulação venosa.
 Principais complicações: pneumotórax; punção arterial acidental; posicionamento
inadequado do cateter; hemotórax, hemomediastino, tamponamento cardíaco,
hidrotórax, embolia gasosa, embolização do cateter, lesão do plexo braquial, lesão do
nervo frênico, irritabilidade cardíaca, lesão do ducto torácico, hemorragia persistente
no local da punção e derrame pleural.

Canulação da veia jugular interna (acesso anterior)

 Posiciona-se adequadamente o paciente, aplica anestesia local e identificam os
referenciais anatômicos (ângulo da mandíbula, 2 cabeças do musculo ECM, clavícula,
VJE e a traqueia);
 Acesso anterior: deve ser feita a correta identificação do ponto mediano do ramo
esternal do músculo ECM, distando, aproximadamente, 5 cm do ângulo formado pela
mandíbula e o esterno. Palpa a a. carótida, 1 cm para dentro do bordo lateral do ramo
 esternal do ECM. A palpação da artéria deve ser feita com os dedos indicador e médio
da mão esquerda, após identificar o ponto de pulsação arterial, introduz-se a agulha
0,5 a 1 cm lateralmente;
 Angulação: 30 a 40° em relação ao plano frontal, no sentido caudal, paralelo à a.
carótida e dirigido ao mamilo contralateral. Após introduzir a agulha 2 a 4 cm, atinge-
se a VJI;
 Caso 1ª tentativa não seja bem-sucedida: verificar correta posição do paciente, dos
referenciais anatômicos e da técnica empregada. A próxima tentativa deve ser feita
num ponto situado 5°lateralmente ao local da primeira tentativa, evitando-se cruzar o
plano da a. carótida.

Canulação da veia jugular interna (acesso central)

 Posição do paciente: cabeça gentilmente girada para posição contralateral;
 Introduz-se a agulha no ápice do triangulo formado pelos dois ramos musculares do
ECM e a clavícula;
 A pulsação da ACI pode ser percebida cerca de 1-2 cm, medialmente e abaixo ou
mediana a fixação esternal do músculo ECM;
 Inserção da agulha: nível do vértice do triangulo, fazer um ângulo de 30-45° com o
plano frontal e ser apontada na direção do mamilo contralateral. O avanço da agulha
deve ser feito aspirando-se continuadamente e a penetração da veia deve ocorrer
após a introdução da agulha em cerca de 3 a 5 cm;
 Se não houver refluxo: manter sucção e retroceder lentamente; se continuar sem êxito,
deve reavaliar todos os parâmetros , modificando ligeiramente a direção de
penetração da agulha;
 Deve-se limitar as tentativas em 3 ou 4 vezes, no máximo.

Canulação da veia jugular interna (acesso posterior)

 Acesso posterior usa como referencial anatômico a VJE;
 Agulha: introduzida 1cm dorsalmente ao ponto onde a VJE cruza com o rebordo
posterior do músculo ECM ou no ponto distando 5cm da clavícula, ao longo do ramo
clavicular desse músculo. Deve ser dirigida a fúrcula esternal em um ângulo de 45°
em relação ao plano sagital, mantendo-se uma angulação de 15° para cima;
 Atinge a veia após introdução da agulha de 5 a 7cm ; se não tiver êxito, dirige-se a
agulha mais para cima, em direção a cabeça do paciente;
 Complicações são raras, tendo a punção acidental da a. carótida interna como a mais
frequente.

Canulação da veia femoral

 Fácil realização, porém com alto índice de complicações, como infecção e trombose;
 Posição do paciente: posição supina, com a perna estendida e em discreta abdução,
ao nível do joelho. Tricotomia pode ser necessária;
 Localização: 1-1,5cm medialmente a a. femoral;
 Inserção da agulha: 2-3cm abaixo do ligamento inguinal, num local situado 1-1,5cm
medial ao ponto de pulsação arterial;
 Ângulo: 45-60° em relação ao plano frontal com a ponta apontada para cima, com
sucção contínua;
 Pacientes obesos: pode ser necessário inserir a agulha totalmente, até o nível do
canhão;
 Antes de inserir o cateter, deve-se certificar que o retorno sanguíneo não é pulsátil.

Canulação de veias braquiais

 Veias periféricas do braço: basílica, cefálica e braquial para acesso venoso central;
 Basílica e cefálica são canuladas por via percutânea;
  Basílica direita: paciente em decúbito dorsal com o braço estendido ao seu lado.
Torniquete deve ser usado para permitir a distensão venosa;
 Ângulo: 45° com o bisel da agulha virado para cima; após ocorrência do refluxo
sanguíneo, o cateter deve ser introduzido até que a ponta esteja à altura da v.
subclávia;
 Comprimento a ser inserido: medir a distância entre o local da punctura e a junção
manúbrio-esternal.

Tunelização subcutânea
 Usada quando se deseja manter a cateterização por um período longo (nutrição
parenteral total prolongada, quimioterapia ou antibioticoterapia de longa duração);
 VJI apresenta uma maior tendência à infecção do que quando se utiliza o acesso pela
veia subclávia.

Novas técnicas
Inserção do cateter com controle ultra-sonográfico
 Propiciou resultados positivos;
 Usada em pacientes que já haviam sido submetidos a múltiplas punções;
 Recomenda-se: auxiliar na inserção de cateteres por médicos menos experientes ou
quando, mesmo os experientes, os pacientes apresentam distorções anatômicas que
possam dificultar a correta identificação dos referenciais; pacientes pediátricos e casos
de canulação de longa permanência.
Inserção do cateter com controle eletrocardiográfico
Inserção do cateter com controle fluoroscópico

Cuidados após a inserção do cateter

Estudo radiológico do tórax
 Realizar após instalação do cateter para CVC, a fim de confirmar o seu adequado
posicionamento e a ausência ou presença de complicações;
 Posicionamento inadequado: disritmias cardíacas, trombose ou estenose venosa,
erosão vascular com extravasamento, pneumotórax tardio (novo exame radiológico do
tórax 24-48 horas após a inserção do cateter).

Curativos
 Prevenção de infecção e manutenção da permeabilidade do cateter;
 Gaze e esparadrapo devem ser usados rotineiramente.

Tipos de cateteres
 Os feitos de Teflon apresentam uma maior resistência à colonização por estafilococos
do que os feitos de polietinelo, polivinil ou silicone;
 A duração do revestimento antibiótico nos cateteres tem curta duração quando estes
são introduzidos no sistema venoso;
 Uso de cateteres revestidos com minociclina e rifamicina pode reduzir a incidência de
colonização ou de infecção hematógena relacionada com a presença do cateter;
 Na nutrição parenteral prolongada, o uso de cateteres de tripla luz pode resultar em
maior número de casos de infecção decorrente da presença do cateter;
 Podem ser parcialmente ou totalmente implantáveis. Os últimos são usados em
pacientes submetidos a tratamentos intermitentes, como quimioterapia ou
antibioticoterapia e são os mais adequados para uso em pacientes pediátricos, para
tratamento de longa duração; também são usados em diálise domiciliar, mas a
necessidade de punções percutâneas frequente os torna desconfortáveis;
 Os cateteres de silástico são utilizados no acesso venoso periférico de longa duração,
como pacientes portadores de fibrose cística submetidos a terapia antibiótica
domiciliar.
Complicações decorrentes da permanência prolongada do cateter
 Infecções (CVC prolongada), sendo bactérias gram +;
 Trombose não tem significado clínico;
 Estenose da veia canulada, sendo mais comum na veia subclávia do que na veia
jugular interna;
 Migração da ponta do cateter: nas veias antecubitais para o acesso central;
 Tamponamento cardíaco decorrente da perfuração da parede do coração, erosão
vascular e extravasamento.

NUTRIÇÃO ENTERAL

A melhor via é controversa, mas a jejunostomia é muito empregada. Pacientes com trauma
craniano devem fazer gastrostomia percutânea. Quando a dieta enteral é iniciada
precocemente, as complicações infecciosas são menores. Ômega-3 e ômega-6 são
mediadores da resposta inflamatória.
Se a sonda for pré pilórica a dieta é comum e facilmente a administração da dieta pode ser
domiciliar. Se a sonda for pós pilórica, a dieta é especial e administração domiciliar é mais
complicada.
A velocidade de infusão pode determinar risco de aspiração da dieta, comum utilizar fármacos
pró-cinéticos que estimulam a peristalse. Diarreia ocorre por uso de antibióticos (colite
pseudomembranosa). Pode haver refluxo por gastroparesia.
Translocação bacteriana: aumento da permeabilidade de membrana quando o TGI fica em
desuso, estimular nutrição enteral o quanto antes para evitar o quadro.

NUTRIÇÃO PARENTERAL
Usada em pacientes com foco infeccioso no abdome. Não usar parenteral periférica, melhor
acesso pela subclávia. Complicações mecânicas, metabólicas e infecciosas.
Sepse sem foco aparente (aumento temperatura, taquipneia, leucocitose com desvio à
esquerda, tremores, calafrios) trocar cateter e fazer cultura cultura positiva trocar o
local da punção.

TRAUMA
- Acidentes, facadas, baleados, seqüelas de esportes radicais, espancamentos.

FASES
- INICIAL: Luta por sobrevivência, manutenção do volume circulatório, mobilização
energética, instabilidade hemodinâmica. Fazer reposição hidroeletrolítica e sanguínea.
- HIPERMETABÓLICA/CATABÓLICA: aumento do gasto energético, objetivo de produzir
energia para reparo das lesões. Proteolise.
- ANABÓLICA/CONVALESCÊNCIA: gasto metabólico basal diminui. Resposta
neuroendócrina.

RESPOSTA NEUROENDÓCRINA
Estímulo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e SNA. O estímulo ocorre pelos barorreceptores
(hipovolemia), tecidos lesados e fatores teciduais liberados. O cortisol é um glicocorticóide
endógeno e é transportado ligado à globulina, albumina ou livre.
A resposta inflamatória aguda ocorre no local do trauma e há liberação de mediadores
inflamatórios. Ocorre aumento de gasto energético, porém, não gasta reserva lipídica e, sim,
proteínas, com grandes prejuízos funcionais.
- CARBOIDRATOS: diminuição da insulina e aumento de glucagon para acelerar
gliconeogênese hepática. Aumento de glicose no sangue (hiperglicemia). Resistência à
insulina (diabetes do trauma).
- PROTEÍNAS: catabolismo protéico, aumento da proteólise, aminoácidos usados para reparo
tecidual e energia. Balanço nitrogenado negativo. Perda protéica por feridas e cirurgias,
gerando anasarca, caquexia, estase de membros inferiores, úlcera de pressão. REPOR
PROTEÍNAS.
- LIPÍDEOS: Ativação da lípase.

Ocorre infecção por germes endógenos ou bactérias oportunistas. Há destruição da defesa

mecânica (pele e mucosas), procedimentos invasivos, disfunção dos
mecanismos de defesa imunes. Após 5-7 dias na respiração mecânica é raro não adquirir
pneumonia. Raro politraumatizados sem infecção (fator agravante), aumentar a riqueza da
dieta.

DESNUTRIDO NA AGRESSÃO CIRURGICA

Desnutrição é nutrição inadequada por deficiência absoluta ou relativa de um ou mais

nutrientes da dieta. 20 a 50% dos pacientes hospitalizados sofrem de desnutrição. Este
quadro pode ser proveniente de diversas patologias (câncer, obstrução TGI, infecção) ou de
origem iatrogênica (medicações, radioterapia).
Deficit energético é conhecido como Marasmo e déficit protéico é conhecido como
Kwashiokor, sendo mais comum o quadro misto, kwashiokor marásmico. Pode tratar-se de
desnutrição crônica (dias ou meses) ou aguda (por estresse de infecção, desidratação).
MARASMO: perda muscular e gordurosa, retardo de crescimento e neurologico. Redução
do gasto energético diário, perda protéica visceral. Enzimas intracelulares perdem atividade
biológica para favorecer proteólise muscular e síntese protéica hepática. Diminui a síntese de
albumina. Diminui síntese de insulina, aumento da atividade de corticoesteroides, tendência
a hipotireoidismo e hipogonadismo.
KWASHIOKOR: perda muscular e preservação do tec. subcutâneo, edema, dermatose
descamativa.Alterações hormonais semelhantes ao marasmo e aumento do hormônio de
crescimento. Quando há ingesta crônica de carboidratos, há aumento da produção de
insulina, em resposta ao excesso de carboidratos, diminui cortisol e diminui lipólise. Menor
síntese protéica visceral, aumento da síntese triglicerídeos, esteatose hepática e
hepatomegalia. Edema, perda da força muscular, diminuição DC. Aumento secreção renina
e aldosterona, retém NA e H2O, perde K. Diminuição dos eritrócitos e anemia funcional. TGI
sofre com atrofia da mucosa com tendência à diarréia e má absorção de nutrientes. Sistema
imune deficiente, aumento de risco de sepse, diminui integridade da barreira intestinal.

A composição corpórea do adulto normal é: 25% de gorduras, 15-18% proteínas e o restante

de água. Na desnutrição, as porcentagens de gordura e proteínas diminuem, aumentando o
compartimento de água.
Ocorre glicogenólise hepática para oferta rápida de glicose ao cérebro e coração e a reserva
de glicose circulante e glicogênio acaba rapidamente. Ocorre, então, proteólise e lipólise,
aumentando níveis de corpos cetônicos. A reserva de TG define a sobrevivência do indivíduo
em inanição. O componente protéico é fundamental para a reparação do dano e defesa
imune.
O indivíduo, quando submetido à sepse, entra em estresse, caracterizado por ativação
neuroendócrina. Destaca-se os efeitos adrenérgicos mediados pela epinefrina. É observado
que são liberadas também interleucinas, então, há integração entre sistema imune e SNC,
caracterizando uma resposta imunoneuroendócrina. Esta resposta ocorre por vários dias no
pós operatório, com aumento do metabolismo basal e gasto energético, além do consumo
acelerado das reservas energéticas. Tendência ao catabolismo e balanço nitrogenado
negativo. Este quadro não é revertido apenas com simples reintrodução de dieta enteral ou
parenteral.
- SIRS: Sabe-se que a lesão traumática desencadeia a produção de citocinas, sendo que
mecanismos inflamatórios clássicos são ativados no traumatismo, mesmo na ausência de
infecção. Deste modo, a sepse complica o ato operatório por potencializar o estado catabólico,
aumentando o consumo energético basal e a perda de peso. Na sepse combinada ao trauma
há disfunções do sistema imune por exaustão. Ocorre também disfunção de múltiplos órgãos.
A desnutrição grave favorece o aparecimento da sepse, por diminuir a integridade das
barreiras e por causar imunossupressão. O desnutrido por ter reação metabólica exacerbada
à agressão cirúrgica ou diminuída, caso a desnutrição seja muito grave.

COMPORTAMENTO METABÓLICO DO DESNUTRIDO FRENTE À AGRESSÃO

CIRÚRGICA.
 Agressão cirúrgica causa lesões de complexidade e graus variáveis seguidas de
adaptações que visam reparar tecidos e ativar defesas imunológicas.
 Desnutrição protéico-calórica aumenta substancialmente a mortalidade pós-
operatória.
 Desnutrição dos hospitalizados provêm de patologias variadas -câncer, obstrução do
trato digestivo, fístulas, processos degenerativos e inflamatórios crônicos,
politraumatismo agudo, infecção- mas também pode ser de origem iatrogênica -
exames diagnósticos, medicações, radioterapia, etc.).
 Marasmo e Kwashiorkor instalam-se de modo crônico (dias ou meses). Mais comum
é o Kwashiorkor marasmático (distúrbio misto). Perturbações agudas ocasionadas por
infecção, desidratação ou ingesta protéica excessiva poderão levar a Kwashiorkor
agudo e desnutrição severa. Nestas condições podem-se instalar distúrbios
circulatórios, hormonais e metabólicos fatais. (Alterações endócrinas quadro2)
 Marasmo clássico: (preponderância de déficit energético) grande perda muscular e
gordurosa, retardo do crescimento e neurológico. Reações adaptativas: redução do
gasto enérgico diário (atividades físicas), perda do tecido gorduroso, perda de massa
muscular esquelética com efluxo de alanina para conversão em energia e perda
protéica visceral. Enzimas intracelulares perdem atividade biológica, inicialmente para
favorecer a proteólise muscular esquelética e síntese hepática de proteínas. Uma vez
instalada a diminuição da síntese de albumina, há transferência de albumina do
espaço extra para o espaço intravascular para manter níveis circulantes adequados.
O padrão de resposta hormonal básico inclui diminuição da síntese e da atividade
insulínica periférica, aumento da atividade de corticosteróides e catecolaminas e
tendência ao hipotireoidismo e hipogonadismo.
 Kwashiorkor clássico: perda muscular com preservação do tec. Celular subcutâneo,
edema e dermatite descamativa. Alterações hormonais semelhantes ao marasmo
(exceto aumento de hormônio de crescimento). Entretanto a ingestão cronicamente
rica de carboidratos desequilibra esta adaptação. Causa aumento de insulina levando
a redução dos níveis de catecolaminas e cortisol e conseqüentemente diminuição da
lipólise (além de reforço à ação da insulina). Isto estimula diminuição de ácidos graxos
livres e aminoácidos circulantes (por diminuição da proteólise muscular), ocasionando
menor síntese protéica visceral. Há também aumento da síntese hepática de TG a
partir de carboidratos e diminuição de apo-beta-lipoproteínas ocasionando esteatose
hepática e hepatomegalia.
  O déficit protéico reduz pressão oncótica do plasma com perda de água para
extravascular. Perda de massa magra de associa a redução de K corpóreo e
intracelular e, reversamente a aumento de Na intracelular o que agrava perda
de força muscular esquelética. Há diminuição de débito cardíaco (adaptação a
menor demanda) que diminui perfusão renal e consequentemente aumenta
secreção de renina e aldosterona aumentando ainda mais retenção de sódio e
perda de potássio.
 A falta de aminoácidos para síntese protéica e menor demanda de O2 nos
tecidos (queda do gasto enérgico basal) levam a diminuição adaptativa de
eritrócitos e da concentração de hemoglobina, evitando hipóxia tecidual. Se
houver aumento repentino da demanda (trauma, estresse...) haverá anemia
funcional com hipóxia tecidual, apesar de preservada a resposta produtora de
eritropoetina e reticulócitos à hipóxia aguda (se houver aumento da ingesta
protéica associadamente).
 TGI devido a perda protéica visceral há atrofia da mucosa, disfunção da
digestão terminal nos microvilos, tendência a diarréia, má absorção de lípides,
dissacarídeos e menor absorção de glicose. O MALT apresenta disfunção
celular e humoral, havendo menor produção de IgA secretora.
 Sistematicamente pode haver atrofia tímica, depleção de linfócitos T no timo e
baço, menor síntese de fatores do complemento (menor capacidade de
opsonização). Logo, aumenta chance de sepse exógena e endógena
(intestinal).
 Adulto desnutrido não abedece padrões de desnutrição como a criança. Observa-se
alterações mais compatíveis com marasmo (apatia, perda de massa muscular,
emaciação, diminuição do débito cardíaco, diminuição da capacidade vital pulmonar,
acloridria e diarréia, e edema periférico nem sempre acompanhando de redução dos
níveis de proteína plasmática). Ao contrário da criança, geralmente há preservação
dos níveis hormonais (exceto tendência ao hipotireoidismo e hipogonadismo).
Alterações descritas em crianças também podem ser encontradas no adulto e padrão
hormonal no adulto é facilmente alterada por perturbações agudas.
 Composição corpórea de adulto de 70 kg: 25% de gorduras (17,5kg
aproximadamente=160.000 cal); 15-18% de proteínas (12,6 kg de proteínas
distribuídos em 28 kg de musculatura esquelética, glicogênio e vísceras, 7kg de
esqueleto e 17,5 kg de água extracelular, incluindo plasma=aproximadamente 30.000
cal), sendo 15% água intersticial e 35% água intracelular. Esta distribuição se altera
na desnutrição crônica, há redução dos compartimentos de gordura e proteína e
aumento relativo e absoluto do compartimento de água intracelular. (ver figura 1).
 Na inanição aguda, observa-se ativação hormonal semelhante a descrita acima.
Através da glicogenólise hepática (e muscular ulteriormente) para oferta rápida de
glicose ao cérebro e coração, a reserva de glicose se exaure rapiamente. Segue
proteólise muscular e lipólise (aumento de acetil-coA e corpos cetônicos),
ulteriormente b-hidroxi-butirato torna-se o combustível preferencial para o SNC. A
sobrevivência do adulto em inanição depende das suas reservas de TG.
 Dos dados expostos conclui-se que desnutrição propicia complicações operatórias e
pode exacerbar a reação inflamatória sistêmica à agressão cirúrgica.
 Estresse ativa o sistema límbico e induz a liberação de aminas vasoativas no
hipotálamo, que ativam por sua vez a hipófise anterior e posterior a produzir CRH e
ADH. A hipófise ativada produz ACTH que ativa produção de cortisol pelo córtex da
 adrenal. A ativação da adrenal por estímulos nervosos eferentes através da medula
espinhal induz a síntese medular adrenal de catecolaminas
 A resposta imunoneuroendócrina (antes deu detalhes de IL que não considerei
necessário) ocorre em maior magnitude após lesão tissular. No pós-operatório esse
estado é perpetuado por vários dias. Existe aumento do metabolismo basal e do gasto
energético. A tendência ao catabolismo e ao balanço nitrogenado negativo não é
revertida com a simples reintrodução de dietas enterais ou parenterais, ao contrário
do que ocorre na inanição.
 Agressão cirúrgica na fase incial pode ocorrer oligúria, hipotensão e choque
hemorrágico/hipovolêmico, normalmente tratados com reposição hidroeletrolítica. O
hipermetabolismo e catabolismo que se seguem são tratados oferecendo-se as
necessidades enérgicas básicas até restabelecimento da dieta ser permitido (2 a 6
dias pós operatório). Nas duas há aumento de atividade adrenérgica-corticosteróide
acompanhadas de retenção de água, sódio e sequestro de líquido para terceiro
espaço.
 Segue-se fase de convalescência em que há diminuição de ativação do eixo
imunoneuroendócrino e inicia fase anabólica.
 Aumento de ADH + hipoperfusão tecidual=retenção hídrica.
 Catecolaminas aumentam secreção de glucagon e diminui insulina. (Consumo rápido
de glicose, no pós-operatório, é seguido de intolerância à glicose). Elas também levam
a glicogenólise hepática, proteólise muscular, quebra de TG nos tecidos.
 Fígado entra em fase aguda: diminui síntese de albumina e aumenta de antiproteases.
 Hipoperfusão +inflamação local =diminuição da captação intestinal de glutamina, o
que compromete integridade da barreira da mucosa intestinal.
 SIRS: Na SIRS há um estado catabólico pós-traumático (neste caso cirurgia) segue-
se ativação do eixo imunoneuroendócrino, se não houver contaminação o processo é
autolimitado. Caso contrário, instala-se um novo insulto e favorece a sepse que
potencializa estado catabólico, síndrome da disfunção de múltiplos órgãos

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Objetivo de identificar pacientes portadores de desnutrição ou em risco para a desnutrição.

- HISTORIA: Entrevista direta com paciente ou acompanhante. Pergunta-se ingesta dietética
usual, modificação recentes e involuntárias de peso, estado de dentição, sintomas
gastrointestinais (anorexia, dor abdominal, náusea, vomito, diarréia), aversões, alergias e
intolerâncias alimentares, doenças crônicas, alcoolismo, uso de medicamentos, trauma,
febre, infecção ou sepse, fistulas, feridas abertas, operações recentes. Contagem da ingesta
calórica e protéica.
- EXAME FÍSICO: Verificar motilidade, icterícia, deplessão de gordura subcutânea, perda
muscular e edema. Observar fâneros ralos e despigmentados, dermatites cutâneas.
- AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL: realizar em até 3 dias após a internação, há um
questionário específico que classifica os pacientes em graus de nutrição. Não requer
equipamentos especiais, o profissional deve ser treinado.
- ANTROPOMETRIA: Medidas de tamanho, peso e proporções corpóreas. Verifica estrutura
corpórea, relação altura-peso, pregas cutâneas e tamanho muscular. Métodos não invasivos.
- RELAÇÃO PESO-ALTURA: Realacionado com sexo e comparado a tabelas-padrão. Bem
relacionados com índices de obesidade e mortalidade.
-HISTORIA PERDA DE PESO: Relação entre o peso atual e o peso usual.
- PREGA CUTÂNEA: A medida desta no tríceps estima as reservas gordurosas.
- CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO: estima massa magra corpórea.
- ÍNDICE CREATININA-ALTURA: comparação da excreção de creatinina atual com a
excreção anterior (comparar com paciente “normal”). Coletar a urina por 3 dias consecutivos
e fazer a média. Varia com idade, ingesta de carne, exercício, estresse, febre e trauma.
- IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA: Avaliação da massa corpórea magra e gordura corpórea.
Simples, rápido, realiza-se à beira do leito.
- PROTEÍNAS VISCERAIS CIRCULANTES: valores baixos refletem ingesta inadequada de
nutrientes, perdas excessivas ou inabilidade de síntese protéica. Sensíveis à hidratação,
estresse e perda sanguínea. Altera-se em hepatopatia, doenças renais e cardíacas.
- ALBUMINA SÉRICA E TRANSFERRINA: mapeamento nutricional a longo prazo. A
transferrina se eleva na deficiência de ferro, anemia, insuficiência renal, hepatopatia e
paciente grave na UTI.
- HIPERSENSIBILIDADE CUTÂNEA TARDIA: A imunidade celular está alterada na
desnutrição. Para verificar esta imunidade, faz-se teste cutâneo com antígenos já conhecidos
do paciente, esperando uma resposta imune positiva. Se não houver resposta, há imunidade
deficiente, risco de depleção da massa corpórea e aumento de infecção pós operatória.
Linfocitopenia.

Não existe um único método de avaliação nutricional capaz de diagnosticar a desnutrição

protéico-calórica. Por tal motivo, recomenda-se que todos os pacientes admitidos sejam
avaliados inicialmente por Avaliação Subjetiva Global. A reavaliação periódica deve ser feita
com objetivo de identificar pacientes que desenvolvem desnutrição durante a internação e
monitorizar a resposta ao suporte nutricional.

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS (DOENÇA DE CRHON)

A inflamação intestinal crônica é reicidivante e resulta de interação entre genética, fatores

ambientais (alimentação) e imunológicos. Um evento inespecífico (inflamação), associado a
fatores ambientais, funciona como gatilho no indivíduo genéticamente suceptível, ativando
resposta imune e inflamatória desregulada. Esta resposta se amplifica e esta amplificação é
mais importante que o evento inicial. As drogas utilizadas agem modulando os mediadores
inflamatórios.
As manifestações clínicas são diarréia, sangue oculto nas fezes, dor abdominal, vômitos e
anorexia. Muitos apresentam-se desnutridos e tal desnutrição é causada por redução na
ingesta alimentar (anorexia), por medo de desencadear dor abdominal ou diarréias. A perda
de peso, portanto, é resultado da anorexia, perdas intestinais e má absorção, não
hipermetabolismo. Perdas protéicas por exsudação ocorrem em ares de inflamação e
ulceração.
Dependendo de região onde a ressecção intestinal ocorrer haverá deficiência de certo tipo de
nutriente. A ressecção do íleo terminal causa deficiência de sais biliares e vit. B12, causando
má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Os fármacos utilizados no tratamento
também contribuem para a deficiência de nutrientes. Hipoalbuminemia ocorre por menor
aporte protéico, menor síntese hepática, maiores perdas intestinais e catabolismo pela
inflamação.
O paciente deverá receber dieta semelhante à de um indivíduo normal, liberal em calorias e
proteínas, que supram as necessidades de manutenção de peso e correto desenvolvimento.
Pode, eventualmente, ocorrer restrições, de acordo com intolerâncias alimentares individuais
(à lactose, por exemplo). Dosar micronutrientes e atentar-se à deficiência destes, se preciso
for repor tais nutrientes. Pode-se recorrer a suplemntos multivitamínicos e minerais. A maioria
dos pacientes apresenta anemia ferropriva, suplementar ferro. Quando a ingesta calórica oral
não for suficiente, pode-se pensar em dieta enteral ou parenteral. Necessidades protéicas são
maiores devido a perdas intestinais e catabolismo.
O tratamento pode ser feito com antiinflamatórios, porém, há impacto na qualidade de vida
dos pacientes e busca por terapias alternativas. A terapia nutricional tem por objetivo manter
ou recuperar a condição nutricional, curar a doença, reduzir indicações cirúrgicas e
complicação operatórias. A terapia nutricional é indicada em exacerbações agudas, graves e
repetidas; fístulas digestivas; intestino curto; retardo do crescimento. Tal acometimento na
infância e adolescência é preocupante por tratar-se da fase de ganho muscular, neste caso a
TN é indicada para impedir a desnutrição. Crianças tem dificuldade de aceitação da TN enteral
devido as sondas nasogástricas e paladar desagradável da dieta. Prefere-se via enteral à
parenteral, exceto quando há hemorragia maciça, perfuração ou obstrução intestinal,
megacolon, síndrome do intestino curto (alguns casos).
Acreditava-se que a nutrição parenteral total (NPT) traria um repouso alimentar, com controle
da inflamação intestinal, diminuindo antígenos e crescimento bacteriano na luz, diminuição de
peristalse e secreções digestivas, além de alívio dos sintomas. Tais crenças são controversas
pois este repouso não é necessário para remissão da doença e traz repercussões
morfofuncionais, como atrofia de mucosa, translocação bacteriana, alterações enzimáticas e
hormonais. Além disso, a NPT aumenta o custo do tratamento e o tempo de internação. Na
retrocolite ulcerativa a TNP não é primária. Esta terapia deve ser usada naqueles que
precisam de suporte nutricional e tem contra indicação para terapia enteral. No pós operatório,
é indicada por até 5 dias para corrigir desnutrição grave. Na doença de Chron refratária, é
efetiva como terapia primária. Não é efetiva no tratamento primário de fístulas.
A nutrição enteral (NE) pode ser polimérica, indicada para pacientes com função
gastrointestinal adequada; ou elementar, com nutrientes pré digeridos, usada em pacientes
com má absorção - síndrome do intestino curto. A dieta elementar é praticamente estéril,
determinando maior permeabilidade intestinal pela menor carga bacteriana. A dieta polimérica
deve ser preferida devido seu menor custo, maior palatabilidade e ação imunológica. As
vantagens da NE são: menor custo, administração mais fácil e menor risco de complicação,
se comparada à TPT, além disso, não causa efeitos colaterais. O tratamento medicamentoso
é mais efetivo no tratamento da Doença de Crhon, mas se este falhar, o paciente beneficia-
se da NE. Em crianças, no entanto, NE é inicialmente preferida devido aos efeitos colaterais
de esteróides sobre o crescimento. A NE tem sua eficácia modificada de acordo com a
localização da doença.

SÍNDROME DO INTESTINO CURTO

Somente há 15 anos faz-se a retirada do intestino isquêmico, se a parte remanescente for

muito curta, buscar o transplante, e, até que este ocorra, usar nutrição parenteral. É
importante entender que o intestino tem capacidade de adaptar-se e compensar
fisiologicamente a perda de até 50% do delgado, sem sintomas de má absorção. Devemos
considerar, no entanto que cada parte do intestino é responsável pela absorção de certos
tipos de nutrientes.
A extensão da ressecção é importante e se for pequena, dispensa cuidados nutricionais e o
paciente pode usar via oral assim que recuperar-se do operatório. As ressecções de jejuno
são mais bem toleradas que as de íleo. O íleo sofre adaptações para substituir o jejuno, o que
não ocorre inversamente. O íleo é importantíssimo na absorção de vitamina B12 e sais biliares
e sua retirada afeta a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, além da irritação
mucosa pelos ácidos graxos e sais biliares. A ressecção do jejuno tem adaptação rápida e
sem prejuízos nutricionais. A deficiência de vitaminas lipossolúveis causa dificuldade visual
no escuro, osteomalácia, equimoses, tempo protrombina prolongad.
Quando fala-se em intestino doente, muitas vezes fala-se de doença de Crhon, que fistuliza
facilmente e são retirados pedaços intestinais frequentemente. É muito importante ressaltar
que mais importante que a parte que foi retirada é a parte que foi mantida, a funcionalidade
do intestino remanescente.
O cólon tem função na absorção de água e eletrólitos e se for retirado, ocorrerão maiores
perdas eletrolíticas. O cólon também é importante porque suas bactérias agem produzindo
ácidos graxos, uma importante fonte calórica. A flora colônica fermenta carboidratos não
absorvidos no delgado e produz ácidos graxos de cadeia curta que serão absorvidos na
mucosa colônica. A valva ileocecal deve ser mantida porque sua ressecção piora o
prognóstico do paciente. Esta valva age aumentando o tempo de transito íleo-colon,
aumentando o contato de nutrientes com a mucosa e também previne refluxo cólon-íleal de
bactérias, que agravam a diarréia e fazem translocação bacteriana. A ressecção da valva
pode prejudicar absorção de complexo vit. B12-fator intrínseco, neste caso, repor B12 via
parenteral. Pode-se fazer implantação cirúrgica de barreira substituta da valva.
O estômago regula a velocidade de esvaziamento de alimentos para o intestino remanescente
e freios são ativados quando há presença de nutrientes não absorvidos nas porções distais
do delgado remanescente e cólon. Há, portanto, retardo no esvaziamento gástrico em
submetidos a ressecções jejunoileais extensas. É importante lembrar que a vitamina B12
precisa de fator intrínseco produzido no estômago e se o paciente não tiver estômago, há
necessidade de suplementação parenteral de vit. B12.
Horas após a cirurgia de ressecção, iniciam-se modificações para adaptar a função do
intestino curto às necessidades do organismo. Dentre elas estão: aumento da absorção de
nutrientes por unidade de superfície e retardo no tempo de trânsito intestinal por unidade de
comprimento. O processo adaptativo não restringe-se ao delgado, incluindo cólon, pâncreas,
fígado e estômago.
- FASE 1: Disturbios hidroeletrolíticos, tentar diminuir perdas diarréicas. Suporte nutricional
deve ser iniciado após estabilização hemodinâmica e será, inicialmente, exclusivamente
parenteral.
- FASE 2: Estimulação do intestino remanescente por via oral ou enteral. Corrigir, de
preferência, oralmente, os distúrbios vitamínicos.
- FASE 3: Via digestiva autônoma.

A adaptação intestinal progressivamente leva à autonomia intestinal, com necessidade

gradativamente menor de aporte alimentar parenteral, podendo suspende-lo ou não
totalmente de acordo com extensão e qualidade do intestino remanescente e da intensidade
da adaptação. O objetivo da terapia nutricional é corrigir deficts nutricionais, suprir
necessidades nutricionais diárias e estimular adaptação intestinal.
Se o jejuno for preservado não há necessidade de preocupar-se com hipoproteinemia. O
objetivo da oferta protéica é manter balanço nitrogenado positivo. Na fase 1 a oferta protéica
deve ser maior para compensar o catabolismo pós operatório.
Nos pacientes que sofrem grandes ressecções intestinais, a via enteral isolada não supre
necessidades diárias por capacidade diminuída de absorção do intestino. De qualquer forma,
a presença de nutrientes no TGI é indispensável à adaptação intestinal e, portanto, a oferta
de alimentos por via oral/enteral deve ser o mais precoce possível. A via parenteral deve ser
iniciada logo após o reestabelecimento hemodinâmico pós cirúrgico e a via enteral deve ser
iniciada o quanto antes, de modo a substituir lentamente a via parenteral. Pode ser que a via
parenteral não seja totalmente abandonada, mas deve ser usada apenas para
complementação nutricional enquanto espera-se por um transplante.

FÍSTULAS DIGESTIVAS

Fístula é uma comunicação anormal entre dois epitélios através de um trajeto, pode
comunicar vísceras ocas ou víscera com exterior. As complicações são: desidratação,
desequilíbrio hidroeletrolítico, desnutrição, sepse. O paciente deve ser estabilizado com
correção do distúrbio ácido-básico e hidroeletrolítico, identificar e tratar processos infecciosos.
Obter informações pregressas como a doença que causou a fístula, operações previas.
Detectar alterações de composição corpórea. É importante atentar-se ao fato de que a fístula
pode não fechar por desnutrição protéica.
A terapia nutricional no caso de fístula é iniciada precocemente e a dieta oral é interrompida
até que seja determinada a melhor via de suporte nutricional. A terapia parenteral é indicada
quando a ingestão de nutrientes não assegura as necessidades nutricionais completas para
tratamento da fístula. TP é indicada nas fístulas gastroduodenais, pancreáticas, jejunoileais.
A terapia enteral é indicada em fístulas de esôfago, íleo distal e cólon, nestes casos, a dieta
é introduzida distalmente à fístula. Nas fístulas de cólon e íleo distal, soluções oligoméricas
ou monoméricas são seguras por serem absorvidas no jejuno proximal.
A nutrição parenteral pode contribuir para fechamento da fístula, por outro lado, pode causar
aderência do lúmen intestinal. Fístulas labiadas são fístulas antigas e que não fecham
sozinhas, sendo indicativo cirúrgico.
São recomendações para interrupção de suporte nutricional: sepse confirmada, hiperglicemia
grave, coma não cetótico, hiperamonemia. Se a doença do paciente progredir para estado
terminal irrecuperável e apenas e terapia mantê-lo vivo, a continuação da terapia nutricional
agressiva é injustificável.

CÂNCER

Caquexia cancerosa: anorexia, consumo generalizado dos tecidos, atrofia muscular

esquelética, disfunção imune, alterações metabólicas.
Pacientes com neoplasia maligna desnutridos não obtém os mesmo resultados de
quimioterapias, radioterapias e cirurgias que pacientes com câncer bem nutridos. Há alta
prevalência de desnutrição entre portadores de neoplasias malignas.
Doenças malignas do TGI podem causar obstrução da luz do órgão, induzindo incapacidade
de ingesta adequada de nutrientes. Compressões extrínsecas do TGI causam redução
drástica da ingesta oral. Algumas alterações indiretas levam à anorexia, como mudanças no
olfato e paladar, além de mudanças no SNC. Quimioterapia causa mucosite, íleo paralítico e
má absorção, além de náusea, vômito e aversão à dieta. Radioterapia pode causar disfagia
e odinofagia.
O portador de câncer gera resposta imune com produção de citocinas na tentativa de eliminar
o tumor, estas citocinas geram alterações metabólicas deletérias e acabam tendo papel na
manutenção do crescimento tumoral (mecanismo burro).
Quando faz-se suporte nutricional no paciente com câncer, deve-se considerar a utilização
ineficiente ou aberrante dos nutrientes fornecidos. Pacientes com tumores tem gasto
energético basal aumentado.
- CARBOIDRATOS: Intolerância à glicose e resistência periférica à insulina, freqüente
hiperglicemia com incremento da produção endógena de glicose por gliconeogênese
hepática.
- LIPÍDEOS: Perda excessiva da massa adiposa, taxas elevadas de lipólise. Hiperlipidemia.
- PROTEÍNAS: perda de nitrogênio corporal. Inabilidade de conservar proteína e constante
catabolismo muscular e deplessão de massa muscular. Degradação protéica para
gliconeogênese que não é inibida nem com infusão de glicose. Paciente nitidamente incapaz
de conservar energia.

Aplica-se dieta no paciente com câncer a fim de prevenir ou interromper a caquexia. A terapia
oral é a preferida e pode ser suplementada, tendo o incoveniente de fadiga do paladar,
driblada com modificações freqüentes do suplemento e do flavorizante adicionado à dieta. A
nutrição enteral é sempre preferida à parenteral e comparada à oral tem vantagem de levar
nutrientes distalmente a porções obstruídas. Nos pacientes com risco de aspiração, como os
inconscientes, preferir sonda pós pilórica, como a jejunostomia. O suporte enteral enriquecio
com nutrientes específicos reduz complicações infecciosas pós operatórias e tempo de
permanência hospitalar. A terapia parenteral tem risco de pneumotórax, hemotórax, trombose
venosa, trauma arterial, sepse. A TP não diminui perda de N nem reduz lipólise e sua
interrupção drástica reduz os benefícios alcançados com a dieta. O uso indiscriminado da TP
não oferece benefício, podendo ser até prejudicial.