ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO CONTRATA COMAT CHALLHUAHUACHO S.A

De acuerdo al cumplimiento del Art. 39º por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo, su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR y del Decreto
Supremo Nº 024-2016-EM siendo las 20:30 horas del 20 de Enero del 2018, en las instalaciones
Çde la empresa COMAT CHALLHUAHUACHO S.A, ubicada en Av. 18 de Noviembre Patrón Santiago
S/N Challhuahuacho - Cotabambas - Apurimac, se han reunido los trabajadores para la Elección
del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Verificando el quórum necesario se da inicio al proceso de elección del Supervisor de

Seguridad y Salud en el Trabajo (SST), contando como facilitador al Gerente de la Contrata quien
informa sobre los requisitos básicos que debe reunir el SST, así como las responsabilidades que
asumirá durante el período a cargo de la Supervisión.

Los trabajadores proponen sus candidatos de entre los presentes y luego de la votación
directa, quedan elegidos como Supervisores de Seguridad los trabajadores siguientes:

Supervisor de Seguridad Titular:

1.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa)

Supervisor de Seguridad Suplentes:

1.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa)
2.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa)

Culminada la elección del supervisor de seguridad y Salud en el Trabajo procedieron a firmar

los trabajadores el acta en señal de conformidad.