LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 44 TAHUN DENGAN F20.0

SKIZOFRENIA PARANOID DI RSJD SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Maria Rini I, Sp. KJ

Diajukan Oleh :
Moh. Ilham Akbar S. Ked
J510170090

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 44 tahun
Pendidikan : D3 Tata Boga
Pekerjaan : Membantu ibu berjualan jamu dirumah
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo
Status Pernikahan : Bercerai
Tanggal Masuk RS : 28 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 28 Mei 2017 Di IGD
RSJD Surakarta dan alloanamnesis pada tanggal 28 Mei 2017 terhadap Tn. A
yaitu kakak kandung pasien di IGD RSJD Surakarta saat mengantar pasien.
A. Keluhan Utama
Pasien teriak – teriak dan berbicara sendiri, ingin membunuh orang.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien seorang perempuan mengaku bernama Ny. D berusia
44 tahun dengan pendidikan terakhir D3 Tata boga. Pasien tidak
bekerja dikarenakan pasien tidak mendapatkan ijin untuk bekerja oleh
orang tuanya sehingga pasien hanya membantu ibu menjual jamu di
rumah. Penampilan sesuai dengan umur. Perawatan diri dan
kebersihan baik, memakai jilbab dan kaos kaki serta baju gamis. Saat
anamnesis berlangsung pasien melakukan kontak mata dengan
pemeriksa, kemudian pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan
 kooperatif. Sesekali terlihat bahwa pasien berbicara sendiri. Kaki dan
tangan pasien diikat ditempat tidur. Pasien mengaku dibawa ke RSJD
Surakarta oleh kakaknya. Pasien mengatakan bahwa ada yang
mengancam pasien, ancamannya adalah pasien harus memilih antara
pasien sendiri yang gila atau pasien dibuat gila oleh dajjal atau
keluarga pasien yang dibuat gila.
Pasien bercerita bahwa pasien telah di utus oleh Allah untuk
membunuh dajjal dan semua anak – anak dajjal. Pasien meyakini
bahwa setiap orang dari lahir telah diberi file di otaknya dengan kode
berbeda-beda, apabila kode dibuka maka semua orang dapat membaca
dan mengetahui seluruh pikiran orang tersebut. Pasien terlihat sangat
membenci dajjal dan semua anak-anak dajjal. Pasien bercerita tentang
sosok dajjal dan anak-anak dajjal yang selalu melakukan maksiat
seperti berzina dll. Pasien juga curiga terhadap kakak iparnya (istri
dari Tn. A).
Pasien mengetahui bahwa pasien sedang berada di RSJD
Surakarta namun pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit jiwa. Pasien
dibawa ke RSJD Surakarta dalam keadaan sadar. Pasien hanya merasa
bahwa dirinya selalu diancam oleh dajjal.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan kakak pasien, Tn. A pada
tanggal 28 Mei 2017. Tn. M menceritakan bahwa Ny. D dibawa ke
RSJD Surakarta karena sering teriak – teriak dan berbicara sendiri dan
ingin membunuh orang sejak 1 bulan terakhir. Pasien sudah 4x
dirawat inap di RSJD Surakarta dan 2x dr. Yusvick. Pasien pernah
dirukiyah, tetapi masih tetap sering kambuh. Saat pasien dirumah
pasien bercerita bahwa selama dirawat inap di RSJD Surakarta pasien
sering berpura-pura minum obat. Didepan petugas pasien minum obat,
tetapi kemudian pasien mengeluarkan kembali obat tersebut
dibelakang halaman bangsal tanpa sepengetahuan petugas bangsal.
 Pasien mengalami sakit seperti ini pertama kali saat SMA sekitar
tahun 1988 dan dirawat inap 1x di RSJD Surakarta dan sempat
sembuh hingga pasien dapat melanjutkan sekolah dan hingga lulus
kuliah D3 tata boga. Kemudian pasien menikah pada tahun 1998
dijoodohkan oleh orang tuanya. Sekarang pasien mempunyai 3 anak,
tetapi anak kedua telah meninggal saat usia 6 bulan karena
kecelakaan. Tn. A mengatakan bahwa sekarang ini pasien kambuh
karena mengalami kegagalan dalam pernikahannya, pasien sering
berkelahi atau ribut dengan suaminya hingga akhirnya pasien bercerai
dengan suami tahun 2003. Tn. A juga bercerita bahwa pasien dulu
sempat tidak suka dengan istri Tn.A. Kemudian bila pasien dirumah
disuruh makan sering curiga dengan makanananya, pasien takut
apabila makanannya mengandung sesuatu yang akan membahayakan
dirinya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengaku sudah pernah dibawa ke RSJD Surakarta.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat trauma kepala : Disangkal
b. Riwayat kejang : Disangkal
c. Riwayat hipertensi : Disangkal
d. Riwayat DM : Disangkal
e. Riwayat Asma/alergi : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Zat
a. Merokok : Disangkal
b. Alkohol : Disangkal
c. Narkotika : Disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
 Pasien anak kedua dari 3 bersaudara, selama hamil tidak ada keluhan.
2. Riwayat masa anak-anak awal
Pasien tumbuh dan berkembang seperti biasa
3. Riwayat masa dewasa
d. Riwayat pekerjaan : pasien belum pernah bekerja karena tidak
diberikan ijin untuk bekerja oleh orang tuanya.
e. Riwayat perkawinan : pasien menikah tahun 1998 dan memiliki 3
anak tetapi anak kedua meninggal karena kecelakaan namun tahun
2003 pasien bercerai dengan suaminya.
f. Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir D3 Tata boga
g. Riwayat agama : pasien memeluk agama islam
4. Riwayat hidup sekarang
Pasien hidup bersama orang tuanya.
E. Riwayat Keluarga

XX
X

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Meninggal

XX
III. STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berumur 44 tahun tampak sesuai usia dengan
perawatan diri baik
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume sedang, intonasi cukup, banyak
ngomong dan artikulasi jelas.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hiperaktif
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Mood : Irritable
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi afek
4. Empati : dapat diraba rasakan
C. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : Non realistik
2. Isi Pikir :Waham bizare, waham kebesaran dan waham
curiga
3. Arus Pikir : Inkoheren
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik
2. Ilusi : Tidak didapatkan
E. Sensorium dan Fungsi Kognitif
1. Kesadaran
a. Kuantitatif : Compos Mentis (E4V5M6)
b. Kualitatif : Berubah
2. Orientasi
 a. Orang : Baik
b. Tempat : Baik
c. Waktu : Baik
d. Situasi : Baik
3. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien dapat menjawab hasil pengurangan dengan benar saat
dilakukan seven serial test.
F. Daya Ingat
a. Jangka Panjang : Baik
b. Jangka Pendek : Baik
c. Segera : Baik
G. Tingkat Pengetahuan : Baik
H. Kemampuan Visuospasial : Baik
I. Pikiran Abstrak : Baik
J. Pengendalian Impuls : Buruk
K. Tilikan : Derajat I
L. Daya Nilai :
a. Daya Nilai Sosial : Baik
b. Uji Daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Reliable

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Interna
Keadaan umum baik
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/85
Frekuensi nadi :86
Frekuensi nafas : 21
Suhu : 36.8
Kepala : normochepal
 Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
2. Status Neurologi
Reflek fisiologis : dalam batas normal
Reflek patologis : tidak ditemukan

II. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien
perempuan44 tahun, sudah menikah tetapi berserai, pendidikan terakhir D3
Tata boga, dengan keluhan utama teriak-teriak, berbicara sendiri dan ingin
membunuh orang. Sebelumya sudahpernah dirawat di RSJD Surakarta.
Hasil pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal. Hasil
pemeriksaan status mental di dapatkan penampilan pasien sesuai umur
dengan perawatan diri baik. Kesadaran compos mentis berubah, hiperaktif,
mood irritable, afek luas, mood dan afek serasi, empati dapat diraba rasakan.
Bentuk pikir non realistik, isi pikir waham bizarre, waham kebesaran dan
waham curiga. Terdapat halusinasi auditorik tetapi tidak didapatkan ilusi,
tilikan derajat 1.

III. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian pasien
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Ditemukan gejala halusinasi auditorik, waham bizare, waham
kebesaran dan waham curiga yang dirasakan pasien sehingga menyebabkan
pasien berperilaku sesuai apa yang di dengardan dipikirkan pasien, kondisi ini
sesuai dengan kriteria skizofrenia.
 Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak temukan kelainan
sehingga kelainan organik dapat disingkirkan (F00-F09).
Pada kasus ini tidak ditemukan tipe kepribadian premorbid yaitu
pemalu dan senang menyendiri. Tidak ditemukan juga perilaku-perilaku yang
tidak bertanggung jawab, mannerisme, afek dangkal dan tidak wajar sehingga
diagnosis skizofrenia herbefrenik (F20.1) dapat disingkirkan. Pasien juga
tidak memiliki perilaku seperti stupor, negativisme, fleksibilitas serea dan
gejala seperti command automatis sehingga diagnosis skizofrenia katatonik
(F20.2) dapat disingkirkan. Dalam kasus ini pasien tidak memiliki gejala
skizofrenia yang dominan dan gejala-gejala depresif yang menonjol dalam
kurun waktu 12 bulan terakhir sehingga diagnosis depresi pasca skizofrenia
(F20.4) dapat disingkirkan. Tidak ditemukan juga gejala negatif yang
menonjol pada pasien dan tidak ditemukan riwayat satu episode psikotik yang
jelas di masa lalu yang memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia sehingga
diagnosis skizofrenia residual (F20.5) dapat disingkirkan.
Diagnosis Axis II
Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan waktu
belum ditemukan gangguan kepribadian.
Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Masalah keluarga.
Diagnosis Axis V
GAF 50-41 pasien memiliki gejala berat (serious), disabilitas berat.

IV. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I :F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II :Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF 50-41
 DD :F 20.8Skizofrenia lainnya
F 20.3Skizofrenia tak terinci

V. DAFTAR MASALAH
A. Gangguan Organik
Tidak ada kelainan
B. Gangguan Psikologik
Adanya halusinasi auditorik, waham bizarre, waham kebesaran, waham
curiga dan tilikan derajat 1.
C. Gangguan Psikososial
Masalah dengan keluarga.

VI. RENCANA TERAPI

A. Medikamentosa
Zyphexa 1amp
Seroquel 1x200 mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika ingin
sembuh
b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan
menghadapi masalah yang ada
2. Terhadap Keluarga
a. Memberikan pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami
pasien
b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang
mendukung kesehatan pasien
c. Menyarankan keluarga pasien agar turut memantau keteraturan
pasien dalam mengkonsumsi obat.

VII. PROGNOSIS
Ciri Prognosis Baik
Onset Lambat -
Faktor Pencetus Jelas +
Onset Akut +
Riwayat sosial dan premorbid baik +
Gangguan mood +
Mempunyai pasangan -
Riwayat keluarga dengan gangguan mood -
Sistem pendukung yang baik +
Gejala positif +

Ciri Prognosis Buruk

Onset Usia Muda +
Faktor pencetus tidak jelas -
Onset perlahan dan tidak jelas -
Riwayat sosial, seksual, premorbid yang jelas +
Perilaku menarik diri dan austik -
Tidak menikah, cerai, janda, duda +
Riwayat keluarga skizofrenia -
Sistem pendukung yang buruk -
Gejala negative -
Tanda dan gejala neurologis -
Tidak ada remisi selama 3 tahun +
Terjadi banyak relaps +
Riwayat trauma perinatal -
Riwayat penyerangan -

Ad vitam : Bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam