DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan
Kecamatan Pulokulon – Kabupaten Grobogan

Panunggalan, 22 September 2016

Nomor : 410 /637 / X/2016 Kepada

Lampiran :- Yth : 1. Kepala Desa Mlowokarangtalun
Hal : Permohonan Persetujuan 2. Kepala Desa Tuko
di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilakukan pengusulan pembangunan dan

atau perbaikan gedung di lahan Bondo Deso yang saat ini sudah berdiri
bangunan sebagai sarana Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat di wilayah
Desa Saudara, maka kami mohon adanya Surat Persetujuan dari Kepala Desa
yang disetujui juga oleh Ketua BPD
Demikian Surat permintaah kami dan untuk segera kami kirim ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan sebagai lampiran ke Gubernur Jawa
Tengah pada akhir bulan Oktober 2016.
Atas perkenaan dan kesediaanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

RIJADI AZIKIN, SKM, M.Kes

NIP.196203011986031016

Tembusan:Kepada Yth
1. Bapak Camat Pulokulon (sebagai laporan)
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON 1
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031
Pulokulon, Kode Pos 58181
e_mail : puskesmas.pulokulon1@gmail.com

Panunggalan, 10 Februari 2018

Nomor : 410 / / II/2018 Kepada

Lampiran :- Yth : Camat Pulokulon
Hal : Usulan Pengadaan Sarana, di
Prasarana . Panunggalan

Menindaklanjuti surat Camat Pulokulon no 414.1/64/II/2018 tanggal 7

Februari 2018 perihal Undangan Musrenbang Kecamatan Tahun 2018.
Dalam upaya Memberikan pelayanan di Puskesmas dan Puskesmas
Pembantu Puskesmas Pulokulon I, maka perlu dilakukan perbaikan fisik
dengan penataan lingkungan, maka kami mengajukan usulan sebagaimana
data terlampir
Demikian usulan yang dapat kami sampaikan, atas perkenaanya kami
ucapkan terimakasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

dr. RINI ARIYANTI

NIP. 19671231 200212 2 015

Tembusan:Kepada Yth
1. Arsip
 DAFTAR USULAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS
PULOKULON I TAHUN 2018

NO NAMA USULAN JUMLAH KEADAAN LOKASI KET

1 Perbaikan PKD Randurejo 2 Unit Rusak Ds. ± Rp. 200.000.000,-

(PKD Krajan & PKD Paker) Ringan Randurejo

2 Transport Kader Posyandu 235 Kader X 47 Posyandu Rp. 141.000.000,-

Rp. 50.000,

X 12 Bulan

3 PMT Balita 47 Posyandu 47 Posyandu Rp. 28.200.000,-

X Rp 50.000,-

X 12 Bulan

4 Peralatan Posbindu 6 Desa X 6 Desa Rp. 36.000.000

6.000.000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

dr. RINI ARIYANTI

NIP. 19671231 200212 2 015
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS PULOKULON I

NO NAMA USULAN JUMLAH KET

1 Inkubator 1 Unit

2 Otoskop dan Opthalmoscop 1 Set

digital

3 Examination Stoll 3 Unit

4 Operating Lamp 2 Unit

5 Doppler Portable 6 Unit

6 Sterilisator 2 Pintu 1 Unit

Mengetahui
A/ N Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
(Ka.Sub.Bag TU)

NANIK TRI MINTAWATI

NIP.19660324 1987032 010