Rumah Sakit Umum Az-Zahra

Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah

Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 1. AUDIT PPI RS

FASILITAS / SARANA DI RUMAH SAKIT

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
1. Kebersihan tangan :
a. Wastafel di setiap ruang
b. Sabun disetiap ruang :
 Cair
 Antiseptik
c. Handrub di setiap ruang/ bed
d. Tissu/ handuk sekali pakai
e. Tempat sampah dibawah wastafel
f. Petunjuk cuci tangan disetiap :
 Handrub
 Wastafel

2. Alat Pelindung Diri (APD) :

a. Macam APD :
 Masker bedah
 Masker N95
 Handschoen Disposible latex
 Hanschoen Steril
 Topi kain/ disposible
 Baju Pelindung
 Apron
 Goggle/ Face shield
 Sepatu boot
b. Lemari/tempat khusus untuk menyimpan APD
3. Linen
a. Lemari penyimpanan linen
b. Pengukur suhu & kelembaban
c. Troly :
 Antar
 Ambil
4. Tempat sampah
 Infeksius : Tempat sampah dengan pedal Kantong
plastik warna kuning
 Infeksius : Tempat sampah dengan pedal Kantong
plastik warna hitam
 Safety box / benda tajam
 Identitas tempat sampah sesuai
TOTAL :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 2. AUDIT PPI RS

KETAATAN PEMAKAIANALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK

NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN

1. Memiliki SPO penggunaan APD yang tepat
2. Staff mendapat training penggunaan APD yang tepat

3. Tersedia lemari/tempat untuk penyimpanan APD

4. APD dilepas dan segera dibuang saat tidak digunakan

SARUNG TANGAN
Petugas memakai sarung tangan sesuai dengan tindakan yang
5.
dilakukan terhadap pasien
Sarung tangan yang digunakan sekali pakai untuk setiap
6.
tindakan dan satu pasien
APRON
Digunakan saat melakukan perawatan/ tindakan yang
7.
berhubungan dengan cairan tubuh/ darah
GAUN PELINDUNG
8. Dipakai apabila resiko terpercik darah sangat banyak
KACAMATA PELINDUNG/GOOGLE
Dipakai saat melakukan tindakan kepada pasien yang beresiko
9.
terpercik darah/ cairan tubuh ke wajah atau mata.
MASKER
10. Penggunaan masker tepat sesuai kebutuhan
Cara memakai sudah benar, tidak menggantung di leher atau
11.
posisi atas masker tidak di bawah hidung atau dagu
Masker disposible digunakan dalam waktu 4-6 jam, setelah itu
12. buang. Tidak boleh disimpan dalam saku, tas untuk digunakan
kembali.
Masker N95/ double masker dipakai saat menangani pasien
13. Airbone

Pasien menular secara droplet maupun airbone wajib

14. menggunakan masker saat di transfer dari unit satu ke unit
yang lain di RS.
PELINDUNG KEPALA
Digunakan saat melakukan tindakan bahaya percikan bahan
15.
infeksius, cairan kimia
PELINDUNG KAKI
Digunakan saat petugas melakukan tindakan bahaya percikan
16.
bahan infeksius, cairan kimia
TOTAL :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya +Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 3. AUDIT PPI RS

PERALATAN & LINGKUNGAN DI RUMAH SAKIT

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
LINGKUNGAN UMUM
Kursi, meja, tempat tidur dan lemari/loker terawat baik dan
1.
bersih
Ruangan bersih dan tidak terdapat item yang tidak pada
2. tempatnya.

AREA KLINIS
3. Ruang penyimpanan peralatan medis bersih & rapi
Peralatan/ item steril tersimpan dalam lemari khusus, bersih,
4.
sesuai tanggal item dan cek kadaluarsa
5. Trolley injeksi/ perawatan luka terawat dengan baik dan bersih
KAMAR MANDI
Kamar mandi bersih dan bebas dari peralatan seperti pispot,
6.
urinal, gelas ukur dll
7. Kamar mandi dan item di kamar mandi bersih dan tidak berbau
PERALATAN KEBERSIHAN
Peralatan kebersihan bersih dan bebas dari item yang tidak ada
8.
hubungannya dengan penggunaan alat tersebut
Pel/ember khusus untuk mengepel tersimpan dengan baik dan
9.
benar
Terdapat fasilitas yang tepat untuk membersihkan pot bab,
10.
urinal pot dan gelas ukur.
RUANGAN
Peralatan yang digunakan bersih, terawat dan tersimpan dalam
11.
lemari
12. Kepatuhan penggunaan desinfektan sesuai SPO
Produk yang tepat digunakan untuk membersihkan dengan
13.
pelarutan yang tepat
14. Tersedia APD lengkap sesuai kebutuhan ruangan
FISIK BANGUNAN
15. Dinding dan plafon tidak lembab
16. Dinding dan plafon tidak ada jamur
17. Tidak ada laba-laba di sudut ruang
18. Area bebas serangga dan tikus
PERALATAN LAIN
19. Termometer ada disetiap counter keperawatan
20. Stetoscope dilap dg alkohol setiap sebelum/ selesai dipakai
21. Tensimeter dan itemnya rutin dibersihkan/dicuci
22. Perlengkapan oksigen terawat dan bersih
23. Alat penghisap lendir (suction) terawat dan bersih
24. Nebulizer terawat dan bersih
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

23. Infus pump terawat dan bersih

24. Syringe pump terawat dan bersih
Slang nebulizer dicuci, dikeringkan dan disimpan tiap hbs
25.
dipakai
26. Suhu kulkas obat sesuai kebutuhan
Tidak terdapat makanan dan minuman dalam kulkas obat dan
27.
bunga es
28. Monitoring suhu kulkas
29. Standar Infus, brankart rutin dibersihkan dg disinfektan
TOTAL:

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 4. AUDIT PPI RS

PENANGANAN SAMPAH/LIMBAH

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
1. Tempat sampah dalam keadaan bersih, tertutup dan dilapisi
kantung plastik yang sesuai jenisnya
2. Sampah diangkut dari area perawatan/pelayanan setiap hari
dg trolly khusus dan terjaga keamanannya
3. Tidak ada pengosongan sampah medis dari satu kantong ke
kantong lainnya
4. Tidak ada kantung plastik sampah yang terisi penuh.
Kantong tidak lebih 2/3 penuhnya
5. Semua kantong plastik sampah yang akan dibuang harus
tertutup di dalam bak sampah
Tidak terdapat penyimpanan sampah di koridor atau area
6. lainnya yang tidak tepat di dalam atau luar fasilitas tunggu
pada saat pengumpulan sampah
7. Pembuangan sampah berbahaya dan berbau terpisah dari
pembuangan lainnya pada transportasi
8. Ada ruang depo yang terjaga kebersihannya
TOTAL :

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 5. AUDIT PPI RS

PENGELOLAANSARANA CUCI TANGAN, LINEN, ALAT STERIL,
OBAT DAN PENEMPATAN PASIEN

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
FASILITAS CUCI TANGAN
1. Wastafel & kran bersih berfungsi dg baik
2. Dispenser sabun, tissue bersih & berfungsi dengan baik
3. Sabun cair/ antiseptic cukup tidak diencerkan
4. Handrub cukup tidak dioplos
LINEN
Rak penyimpanan linen bersih, bebas debu,tertata rapi
5.
&selalu tertutup
6. Penyimpanan linen terisi tidak melebihi 2/3
7. Pengambilan linen dengan sistem FIFO
8. Pengangkutan linen bersih/kotor tertutup
9. Saat penggantian linen kotor tidak ditinggalkan di lantai
10. Perlakuan dekontaminasi linen infeksius
11. Linen dipilah sesuai infeksius/non infeksius
PERALATAN STERIL
Dekontaminasi selama 10 menit alat/ instrumen dalam
12. wadah plastik segera setelah dipakai dengan desinfektan
sesuai dg pengenceran
13. Alat dicuci & disteril di CSSD
14. Kualitas sterilisasi baik
a. Identitas tanggal steril & kadaluwarsa
b. Penyimpanan alat steril kering dan bersih
c. Penyimpanan melebihi masa kadaluwarsa

15. Pengangkutan alat kotor & bersih mengunakan box

tertutup dan dibedakan
OBAT
16. Sisa obat dalam spuit/vial diberi label, tersimpan di
kulkas obat
17. Pengoplosan obat satu spuit satu jenis obat
18. Wadah alkohol sesuai, povidon (tidak tembus cahaya) dan
kemasan kecil
19.
Stok antiseptik/desinfekstan cukup, tersimpan dialmari.
20. Ada obat yang tersedia kadaluwarsa
PENEMPATAN PASIEN
21. Pasien menular ditempatkan di ruang tersendiri/isolasi
22. Petugas menggunakan APD saat merawat pasien
23. Peralatan kebersihan khusus
24. Tanda Identitas ruangan
TOTAL
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 6. AUDIT PPI RS

TINDAKAN INVASIF

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
IV Kateter Perifer
1. Dressing transparan/hypavix/kassa steril bersih tidak basah
2. Tercantum tanggal & jam pasang
3. Penggantian iv kateter melebihi 3 hari
4. Pemberian cairan hypertonic
Botol infus tidak dilubangi, bila buntu tidak dilakukan
5.
penyepulan
Penggantian infus set/blood set setelah pemberian tranfusi
6.
darah
Kateter Urine
7. Pemasangan dengan aseptic
8. Tercantum tanggal dan jam pemasangan
9. Lokasi bersih, terfiksasi dengan baik
10. Urine bag tergantung tidak menyentuh lantai
11. Tidak dilakukan penyepulan bila kateter buntu
Luka Operasi
12. Balutan bersih, tidak basah
13. Balutan diganti setelah 48 jam
14. Tehnik aseptik saat ganti balutan
NGT (Naso Gastrik Tube)
15. NGT terfiksasi dengan baik
16. Tecantum tanggal dan jam pemasangan
17. Terpasang lebih dari 7 hari
PEMBERIAN OKSIGEN
18. Slang oksigen dipakai ulang
19. Cairan humidifier memakai cairan steril, diganti tiap 24 jam
TOTAL :
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 7. AUDIT PPI RS

PENGELOLAAN MAKANAN (GIZI)

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
KEBERSIHAN TANGAN
1. Wastafel bersih
Tersedia sabun cair, tissu/ handuk sekali pakai, handrub
2.
(tidak dioplos)
3. Pelaksanaan cuci tangan petugas :
a. Sebelum menjamah/ memegang makanan
b. Setelah dari toilet
c. Setelah meracik bahan mentah (daging, ikan, sayuran
dll)
d. Sebelum dan sesudah melakukan distribusi makanan
e. Setelah melakukan pembersihan alat dan lingkungan
gizi
PENGELOLAAN SAMPAH
4. Sampah dipisah sesuai dengan jenisnya
5. Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan pedal
6. Identitas tempat sampah bisa dikenali
PEMAKAIAN APD
7. Penyediaan APD cukup
8. Tersedia rak/ Almari penyimpanan APD bersih, rapi
9. APD sesuai dengan indikasi
10. Cara pemakaian APD benar
PERALATAN
11. Bak berisi air deterjen, dengan kondisi bersih
12. Busa pencuci alat bersih tidak berbau
13. Peralatan dibilas dengan air mengalir
14. Peralatan dibilas dengan air panas suhu 70°C
15. SPO pencucian alat makan dan alat dapur
16. Trolly makan antar, ambil bersih
17. Lemari penyimpanan alat makan bersih
18. Alat makan tidak dibedakan untuk menular dan tidak
menular
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
19. Kebijakan memasuki dapur bagi pasien/keluarga pasien
20. Lantai, dinding bersih bebas jaring laba-laba dan debu
21. Bebas hewan/vektor (semut, lalat, kecoa, tikus dll)
PENYIMPANAN BAHAN
Gudang bahan kering bersih, tertata rapi dan mudah
22.
diambil
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

23. Jarak penyimpanan barang :

a. 60 cm dari langit-langit
b. 15 cm dari dinding
c. 30 cm dari lantai
24. Tida ada bahan/ barang yg kadaluwarsa
25. Ada monitor suhu (19-25°C) dan kelembaban ruangan
26. Kulkas/fresher bersih, tidak ada bunga es
27. Monitoring suhu (suhu -8°C)
PENGOLAHAN/PENYAJIAN MAKANAN
28. Cara pengolahan makanan bersih
29. Bahan makanan yang diolah harus sesuai jenis spesifikasi
Peralatan pengolahan tidak dicampur adukkan cara
30.
penggunaannya
Menjamah makanan matang menggunakan (penjepit,
31. garpu, sarung tangan plastic).

32. Tehnik penyajian baik, makanan ditutup wrap

33. Label makanan pasien (nama, tanggal, diet)
TOTAL :

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 8. AUDIT PPI RS

PENGELOLAAN LAUNDRY

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
KEBERSIHAN TANGAN
1. Wastafel bersih
2. Ada petunjuk cuci tangan
Tersedia sabun cair, tissu/ handuk sekali pakai, handrub (tidak
3.
dioplos)
4. Pelaksanaan cuci tangan petugas :
a. Sebelum dan setelahmelakukan pekerjaan
b. Sebelum kontak dengan linen bersih
c. Setelah menyentuh benda yang dianggap kotor
d. Setelah kontak dengan cairan chemical
e. Setelah kontak dengan linen kotor
APD (Alat Pelindung Diri)
5. Macam APD :
a. Masker disposable
b. Sarung tangan karet panjang/ disposable
c. Goggle
d. Topi kain
e. Apron
d. Sepatu boot
6. Rak/ almari penyimpanan APD bersih dan rapi
7. Cara pemakaian APD benar dan sesuai
8. Petugas menggunakan APD saat bertugas
Pengelolaan Sampah
9. Sampah dipisah sesuai dengan jenisnya
Tempat sampah tertutup dan dilapisi kantong plastik sesuai
10.
jenisnya
11. Identitas tempat sampah sesuai dengan jenisnya
Penanganan Linen
12. Linen dipilah sesuai jenisnya dan ditimbang oleh petugas linen
Linen infeksius dilakukan perendaman dengan desinfektan dlm
13.
mesin cuci sebelum dicuci
14. SPO pencucian linen
TOTAL :
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 9. AUDIT PPI RS

PENGELOLAAN FARMASI

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
Kebersihan Tangan
1. Wastafel bersih
2. Ada petunjuk cuci tangan
Tersedia sabun cair, tissu/ handuk sekali pakai, handrub
3.
(tidak dioplos)
4. Pelaksanaan cuci tangan petugas :
a. Sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan
b. Sebelum membuat obat racikan
c. Setelah membuat obat racikan
d. Setelah menyentuh benda yang dianggap kotor
e. Setelah kontak dengan cairan B3
APD (Alat Pelindung Diri)
5. APD dipakai petugas saat dispensing obat racikan
6. Cara pemakaian APD benar
Pengelolaan Sampah
7. Sampah dipisah sesuai dengan jenisnya
Tempat sampah tertutup dan dilapisi kantong plastik
8.
sesuai jenisnya
9. Identitas tempat sampah sesuai dengan jenisnya
Pengelolaan Obat
10. Lemari penyimpanan obat bersih, tertata rapi
11. Lemari penyimpanan bahan-bahan B3 tersendiri
12. Jarak penyimpanan obat :
a. 30 cm dari lantai
b. 15 cm dari dinding
c. 60 cm dari langit-langit
Lemari es berisi obat saja tidak campur dengan item lain
13.
(makanan, minuman, dll)
14. Monitoring suhu dan kelembaban
15. Sediaan obat ada yang kadaluwarsa
Lingkungan bersih, bebas debu, jaring laba-laba dan
16.
tumpahan
TOTAL :
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

FORMULIR 10. AUDIT PPI RS

PENGELOLAAN STERILISASI

SUBDIVISI : AUDITOR :
TANGGAL : AUDITE :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK

NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN

Kebersihan Tangan
1. Wastafel bersih
2. Ada petunjuk cuci tangan
Tersedia sabun cair, tissu/ handuk sekali pakai, handrub
3.
(tidak dioplos)
4. Pelaksanaan cuci tangan petugas :
a. Sebelum melakukan setting, packing
b. Setelah melakukan setting, packing
c. Setelah kontak dengan alat habis pakai.
d. Setelah menyentuh benda yang dianggap kotor
e. Setelah kontak dengan cairan B3
APD (Alat Pelindung Diri)
APD dipakai petugas saat menangani peralatan infeksius
5.
(dekontaminasi, pencucian alat)
6. Cara pemakaian APD benar
Pengelolaan Sampah
7. Sampah dipisah sesuai dengan jenisnya
Tempat sampah tertutup dan dilapisi kantong plastik
8.
sesuai jenisnya
9. Identitas tempat sampah sesuai dengan jenisnya
Pengelolaan Alat
10. Dekontaminasi :
a. Perendaman dengan cairan desinfektan selama 15
menit
b. Pencucian dengan sabun deterjen
c. SPO dekontaminasi
11. Pengemasan :
a. Kondisi alat kering dan bersih
b. Bahan pengemas sesuai, bersih tidak ada noda
c. Pemberian label, indicator internal, eksternal
11. Kualitas Sterilisasi : Indikator berubah
12. Label tanggal steril
Penyimpanan tertatur dan menggunakan sistem FIFO (first
13.
in first out)
14. Jarak penyimpanan alat :
a. 30 cm dari lantai
b. 15 cm dari dinding
c. 60 cm dari langit-langit
14. Penyimpanan alat medis steril melebihi masa kadaluarsa
Ada alat pemantauan temperatur (18-22°C), dan
kelembaban (35-75%)
15. Lembar monitoring
 Rumah Sakit Umum Az-Zahra
Jl. Kartini No. 109 KalirejoKab. Lampung Tengah
Telp. (0729) 370089 | Faks. (0729) 370881 | Email. care@rsazzahra.co.i

Ada alat dan pemantauan ruang terhadap temperatur (18-

16.
22°C), kelembaban (35-75%)
17. Sediaan obat ada yang kadaluwarsa
Lingkungan bersih, bebas debu, jaring laba-laba dan
18.
tumpahan
TOTAL :

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :