Format Surat Keterangan (khusus untuk siswa kelas XII) :

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
NIP / NRP : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ......................................................................
Nomor Induk Siswa : ......................................................................
Kelas : XII
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................
Jurusan SLTA : IPA / IPS / Bahasa / Jurusan SMK ............. (pilih yang sesuai)

Adalah benar-benar siswa dari SMA/MA/SMK .........................................................................

Demikan surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi
berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

............................. , ...................................
Kepala Sekolah
SMA/MA/SMK ........................................

...................................................................
NIP/NRP