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Nome do trabalho
Informações da Empresa
Razão Social: Nº de funcionários:
CNPJ: CNAE:
End: Nº
Tel: e-mail:
Unidade / Local:
End: Nº
Responsável: Tel:
Logotipo da empresa prestadora de serviço
Nome Nº USP
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Possuem atestados de saúde ocupacional apto para trabalho em altura? □ Sim □ Não
Situação Situação
Rotineiro ou habitual. □ sim □ não Novo, feito pela primeira vez. □ sim □ não
Conhecido, feito com frequência. □ sim □ não Raro ou infrequente. □ sim □ não
Onde?
Descrição do local de trabalho (incluir fotos, desenhos ou esquemas)
Local:___________________________________________________________________
Tipo de edificação:________________________________________________________
Com o que?
Quais meios de acesso, ferramentas, materiais, sistemas de ancoragem,
equipamentos de proteção coletiva e individual são utilizados pelo trabalhador
normalmente para essa tarefa?
Ferramentas: □ Manuais
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_____________________________________________________________
□ Elétricas
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Materiais:
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Como?
Como e por quem o trabalho é preparado? O que é preciso fazer antes de começar
esse trabalho? Há alguma coisa que se não tiver sido feita impede o início ou
dificulta a realização do trabalho? Quem faz isso?
Como?
Qual é a sequência de operações a ser feita para fazer esse trabalho?
Orientação: Responder com nomes das operações, como: preparar o local, transportar
materiais até a serra (máquina), etc. Caso exista “Procedimento” ou “passo a
passo” anexar cópia, perguntar quem elabora e como (com participação de
trabalhadores?).
Logotipo da empresa prestadora de serviço
Como?
Registrar aspectos de modos operatórios (MO) utilizados que representem riscos
ocupacionais, com ênfase nas operações realizadas. (fotografar ou fazer esquemas)
Riscos Ocupacionais
Físicos Químicos Biológicos Ergonômicos Acidentes
Esforço físico
□ Ruídos □ Poeiras □ Vírus □ intenso □ Trabalho em altura
Levantamento e
Arranjo físico
□ Vibrações □ Fumos □ Bactérias □ transporte manual □ inadequado
de peso
Exigência de Máquinas e
Radiações
□ ionizantes □ Névoas □ Protozoários □ postura □ equipamentos sem
inadequada proteção
Radiações Ferramentas
Controle rígido de
□ não □ Neblinas □ Fungos □ produtividade □ inadequadas ou
ionizantes defeituosas
Imposição de Iluminação
□ Frio □ Gases □ Parasitas □ ritmos excessivos □ inadequada
Trabalho em turno
□ Calor □ Vapores □ Bacilos □ e noturno □ Eletricidade
Monotonia e Armazenamento
□ Umidade □ repetitividade □ inadequado
Dificuldade de Animais
□ visualização □ peçonhetos
Trabalho em
□ espaço confinado
Logotipo da empresa prestadora de serviço
Como?
Há algo que precisa ser feito (cuidados a tomar, etc) em relação à continuidade /
passagem do trabalho pronto para outros colegas?
Quando?
Qual é a previsão para início e término do trabalho? Quais serão os horários
previstos para execução do trabalho?
Orientação: Informar as datas, horários administrativos, horas extras, turnos noturnos, etc.
SESMT
Responsável pela segurança do trabalho Representante Trabalhadores