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ACTUALIZACIÓN MED
35,5
Todos
celdil
PUNTOS CLAVE

Manejo general y Bases de los cuidados paliativos domiciliarios.

extrahospitalario
El manejo paliativo del paciente oncológico en el
domicilio se justifica en que es el deseo de la MED
mayoría de los pacientes de nuestro medio. 55 m
paliativo del Precisa una formación por parte de los
profesionales implicados y una estructura

paciente oncológico. organizativa que garantice que la atención será

igual en calidad, aportando los beneficios del

Capítulo 1
entorno.

Valoración multidimensional. La planificación del

E. Molinero Blanco y E. Sanz Fernández
Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de
Atención Domiciliaria. Área 3 de Madrid.
tratamiento adecuado de cualquier síntoma exige
una previa valoración multidimensional del
mismo, incidiendo en: etiología, tipo, intensidad,
impacto funcional y emocional y, en el caso del
dolor, factores pronósticos de control.

Escalera analgésica. El tratamiento del dolor

oncológico somático y visceral se basa en el uso
de la escalera analgésica de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que debe ser
ampliamente conocida por los profesionales
Introducción implicados. En el dolor neuropático se deben
añadir coanalgésicos.
Declaración de principios:
“Cada individuo tiene derecho al alivio del dolor y de Tratamiento analgésico con opiáceos. El opiode
otros síntomas penosos. Los cuidados paliativos deben ser potente de elección es morfina.
dispensados según los máximos principios de equidad, sin
El tratamiento de base debe acompañarse de la
tener en cuenta el lugar de atención, estatus social o condi-
prescripción de dosis de rescate para el
ción económica”.
tratamiento del dolor irruptivo (se puede usar
(Barcelona, diciembre de 1995).
morfina de liberación rápida, fentanilo
transmucoso u oxicodona de acción inmediata).
En España el cáncer se ha convertido en la primera causa
de muerte1, representando el 25% de todas las defunciones. Se debe informar al paciente, prevenir,
Se calcula que aproximadamente el 50% de las personas monitorizar y tratar los efectos secundarios. Al
diagnosticadas de cáncer fallecerán de la enfermedad2. prescribir un opiode (débil o potente) hay que
La mayoría de los pacientes oncológicos avanzados de- pautar siempre laxante.
sean ser cuidados y fallecer en su domicilio, siempre que
las condiciones sean favorables y que la atención sea ade- Si el dolor no se controla con un opioide potente
cuada3-5. o no se controlan los efectos secundarios habrá
Garantizar la calidad de vida y conservar el mayor grado que hacer rotación de opioides.
de confort posible es el principal objetivo a cumplir en la
atención del paciente oncológico avanzado; para conseguirlo
son necesarios una mentalización y un planteamiento de los
profesionales, lo que queda englobado en el término “Medi-
cina paliativa” o en el más reciente “cuidados continuos”6. Paciente con enfermedad en fase
Se entiende por “cuidados continuos” la atención inte-
gral de la persona enferma en su realidad total: biológica,
de cuidados paliativos
psicológica, familiar, laboral y social. Se debe realizar un ma-
nejo integral y atender todas las fases de la enfermedad on- La Organización Mundial de la Salud ha propuesto reciente-
cológica: tratamiento de soporte, control sintomático, cuida- mente una definición ambiciosa de cuidados paliativos: “los
dos paliativos del paciente con enfermedad avanzada y cuidados paliativos constituyen un método de atención que
atención en la etapa final de la vida6. mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar

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enfermedades oncológicas (III)
los problemas asociados a enfermedades incurables mediante
la prevención y el alivio del sufrimiento”.
Los criterios clínicos que definen la fase en cuidados pa-
liativos avanzada en Oncología son7:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, con diagnóstico histológico demostrado. En algu-
nas ocasiones especiales y de manera excepcional, se aceptará
la ausencia de diagnóstico histológico. En cualquier caso se
deberán haber excluido tumores potencialmente tratables.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al trata-
miento específico de la enfermedad: aunque pueden utilizarse
algunos recursos específicos (quimioterapia oral, radioterapia,
hormonoterapia y bifosfonatos…), por su impacto favorable
sobre la calidad de vida y para el control de los síntomas.
3. Presencia de síntomas múltiples, intensos, multifacto-
riales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en el paciente, en la familia y
en el equipo terapéutico por el sufrimiento y la cercanía de
la muerte.
5. Pronóstico vital limitado: la mediana de supervivencia
desde la primera visita es un factor relevante en la definición
de los equipos.
La decisión por parte del personal clínico para definir a
un paciente como avanzado debe tomarla sólo un profesional
cualificado, con experiencia asistencial, y ha de estar sujeta a
revisión permanente por los diversos cambios que se produ-
cen con los tratamientos aplicados8,9.
Manejo de los problemas clínicos
de los pacientes oncológicos paliativos
Requisitos del tratamiento del paciente
paliativo oncológico en el domicilio
1. Cambio en la actitud de los profesionales: cuidando en su
concepto integral de la atención y acompañando y dando
bienestar al enfermo y a la familia como base de actuación.
2. Formación teórico-práctica específica en el tratamien-
to de la situación en fase de cuidados paliativos, mejorando
la calidad asistencial.
3. Coordinación entre niveles asistenciales, trabajando y
formando equipos multidisciplinares con integración de ser-
vicios sociales.
4. Existencia de equipos de soporte específicos de aten-
ción domiciliaria ubicados en Atención Primaria de salud y
Unidades funcionales paliativas hospitalarias en Atención
Especializada.
5. Que el paciente desee permanecer en su domicilio.
6. Que la familia se haga cargo de los cuidados que nece-
sita el enfermo.
Atención domiciliaria
El domicilio se considera el elemento básico para proporcio-
nar cuidados paliativos; los beneficios que aporta se pueden
resumir6,9:
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1. Similar control de los síntomas con una calidad de vida
igual o superior a la que tendría en una institución.
2. Al mantener al paciente en su entorno se previenen
problemas de salud mental, de marginación y de aislamien-
to.
3. Se pueden potenciar las actuaciones sobre el control
sintomático, favoreciendo la independencia y la autonomía
del paciente.
4. Existen estudios de coste-efectividad que sugieren
ventajas sobre la actuación domiciliaria.
5. Organizar los cuidados paliativos considerando el do-
micilio como el lugar central de actuación, lo que permite al
equipo de Atención Primaria mantener su papel tradicional
y garantizar la continuidad de los cuidados, teniendo el apo-
yo de los equipos de soporte de atención domiciliaria para
asesorar y compartir asistencia en situaciones complejas.
6. Facilitar la muerte del paciente en su entorno, si esa es
su decisión y la de su familia, garantizando una atención in-
tegral y de calidad.
Principios generales de intervención
en Medicina paliativa
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad,
en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar
la vida, tales como quimioterapia y radioterapia, de manera
que la barrera entre tratamiento curativo y paliativo se diluye
en aras de dar respuesta a las necesidades de los pacientes y
sus familias.
El alivio de los síntomas debe ser un objetivo primordial
en cuidados paliativos, que debe perseguirse aun asumiendo
riesgos terapéuticos (efectos secundarios).
La experiencia clínica sugiere que con actuaciones tera-
péuticas paliativas básicas y adecuadas se puede conseguir un
control sintomático en la mayoría de los pacientes durante la
mayor parte de la enfermedad.
Cualquier intervención en cuidados paliativos debe estar
precedida de una rigurosa evaluación10. La historia clínica es
la herramienta básica que organiza toda la evaluación inicial
del paciente; en el caso del paciente en fase de cuidados pa-
liativos debe recoger de forma explícita11: los síntomas que
sufre, su situación funcional, su entorno sociofamiliar, el gra-
do de conocimiento de su enfermedad y su pronóstico y as-
pectos de carácter existencial o espirituales.
Dentro de las herramientas fundamentales nos encontra-
mos11:
1. Control de los síntomas: conocer, detectar, evaluar y
tratar los síntomas debe ser un objetivo primordial. Un co-
rrecto tratamiento paliativo pasa por: a) una evaluación ex-
haustiva del número y de la magnitud de los síntomas, así
como del impacto en su calidad de vida; b) monitorizar los
síntomas utilizando instrumentos de medida estandarizados
como escalas de puntuación o analógicas; c) determinar las
causas que inciden en la presencia de síntomas; d) establecer
objetivos terapéuticos realistas con el enfermo y su familia; e)
manejo adecuado de los tratamientos disponibles, tanto de
índole farmacológica como no farmacológica; f) seleccionar
los fármacos que hayan demostrado eficacia terapéutica con
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Manejo general y extrahospitalario paliativo del paciente oncológico. Capítulo 1
mínimos efectos secundarios, utilizando las posologías más
cómodas y las vías de administración más sencillas, teniendo
en cuenta las características del paciente y g) la evaluación
sistemática y periódica de las intervenciones, los resultados
obtenidos y los factores moduladores.
2. Apoyo emocional y comunicación.
3. Atención integral y compartida con equipos multidis-
ciplinarios.
4. Equipo interdisciplinario: dispone de múltiples profe-
sionales, y además distribuye las cargas y proporciona ele-
mentos de apoyo al sanitario.
Dolor. Peculiaridades del manejo
extrahospitalario
El dolor se define como una experiencia sensitiva y emocio-
nal desagradable que se asocia a una lesión real o potencial de
los tejidos12. Es una experiencia subjetiva de naturaleza mul-
tidimensional que tiene implicaciones físicas (nocicepción),
emocionales (miedo, inseguridad, estado anímico) y sociales
(alteración del rol familiar, social y laboral) y que está modu-
lada por las experiencias y las creencias del paciente. De la
integración de todas esas dimensiones surge el concepto de
“dolor total”, más allá de la simple percepción sensorial13,14.
Epidemiología
El dolor es uno de los síntomas mas frecuentes entre los pa-
cientes oncológicos. Lo presenta un 30% en el momento del
diagnóstico14, entre 50-75% al progresar a estadios más avan-
zados y más del 80% lo experimentarán antes de morir15.
Valoración del dolor oncológico
Una valoración previa y exhaustiva del dolor, junto con un
diagnóstico de las condiciones personales y sociofamiliares
del paciente, es imprescindible para adoptar posteriormente
decisiones efectivas para su tratamiento.
Esta valoración se basa en 5 pilares: etiología del dolor,
tipo de dolor, intensidad del mismo, valoración multidimen-
sional de éste e identificación de los factores pronósticos de
control del dolor.
Etiología del dolor
De forma genérica se puede establecer que el 70% es causa-
do directamente por la invasión tumoral, un 20% se relacio-
na con el diagnóstico y el tratamiento, menos del 10% está
causado por síndromes inducidos por el cáncer16 y el resto de
causas no están relacionadas con el tumor y su tratamiento.
Tipos de dolor
Se debe describir cada dolor en relación con su localización,
irradiación, cualidad, patrón temporal, factores que lo modi-
fican, síntomas y signos asociados y tratamientos previos17.
Esta historia clínica, junto a una exploración física, nos per-
mite clasificar el dolor.
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Según su fisiopatología. Dolor nociceptivo. Somático: por
activación de nociceptores de estructuras cutáneas superfi-
ciales o profundas músculo-esqueléticas (piel, hueso, múscu-
lo, articulaciones, partes blandas). Es un dolor bien localiza-
do, sordo, continuo, profundo, que suele aumentar con la
presión sobre la zona afecta.
Visceral: por estimulación de nociceptores viscerales por
infiltración, tracción, distensión, inflamación, torsión, isque-
mia. Es un dolor mal localizado, difuso, a veces con irradiacio-
nes (dolor en hombro derecho de origen en hipocondrio de-
recho) profundo, opresivo, continuo, con o sin exacerbaciones
cólicas que puede asociarse a manifestaciones vegetativas.
Dolor neuropático. Lesión nerviosa central o periférica por
compresión o infiltración tumoral o tras quimioterapia o ra-
dioterapia; se debe precisar si es espontáneo como sensación
disestésica continua (quemazón, ardor, entumecimiento) o
como paroxismos lancinantes, o si es provocado (hiperalge-
sia, alodinia).
Según sus características temporales. Dolor basal. Mante-
nido todo el día.
Dolor irruptivo. Episodios de dolor que alcanzan rápida-
mente gran intensidad. Son de corta duración y aparecen
sobre una situación de dolor basal aceptablemente controla-
do (escala visual analógica [EVA] < de 5) y pueden aparecer
de forma espontánea o en relación con una acción voluntaria
(tos, movimiento, comida, defecación, micción), denominán-
dose en este último caso “dolor incidental”. Precisan analge-
sia de acción muy rápida como fentanilo transmucoso y mor-
fina de liberación normal.
Intensidad del dolor
Se puede recoger en escalas de intensidad con un nivel acep-
table de fiabilidad. La más usada es la EVA o VAS. Deben ser
usadas sistemáticamente para conocer el grado de dolor: 1-4
leve, 5-6 moderado y 7-10 intenso. Es necesario planificar el
tratamiento y evaluar la respuesta.
Valoración multidimensional del dolor
La valoración del dolor debe incluir un abordaje multidimen-
sional que comprenda no sólo aspectos físicos (dolor, otros
síntomas y repercusión funcional), sino también psicológicos
y emocionales (obsesión, indiferencia, ansiedad, depresión,
etc.), sociales y familiares y espirituales y económicos.
Existen escalas estandarizadas que contemplan este com-
ponente multifactorial integrando en la valoración aspectos
de intensidad, cualidad, repercusión funcional e impacto
emocional del dolor, como el cuestionario de McGill18, pero
son complejas y exigen mucho tiempo.
Identificar factores pronósticos de control del dolor19
Es útil identificar factores que permiten asignar a los pacien-
tes a distintos grupos con valor predictivo de la dificultad
para obtener un adecuado control del dolor. Estos factores
son: dolor neuropático, dolor incidental, alteración cogniti-
va, malestar psicológico importante e historia de abuso de
alcohol y/o drogas.
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enfermedades oncológicas (III)

Según el sistema de clasificación

de Edmonton20 (Edmonton Staging
System [ESS]), la ausencia de todos
estos factores se clasifica como ESS- Opioides mayores Técnicas
I y predice un control óptimo del Morfina analgésicas
No opioides Opioides menores Fentanilo invasivas
dolor en el 93% de los casos.
Paracetamol Codeína/dihidrocodeína Oxicodona
La presencia de uno solo de AINE Tramadol Metadona
esos factores implica la asignación
Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Dolor
del paciente al grupo ESS-II, lo (EVA < 4) (EVA < 7) (EVA > 7) no controlado
que predice un buen control del
dolor en el 55% de pacientes.
Fig. 1. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud. AINE: antiinflamatorios no esteroideos;
EVA: escala visual analógica.
Tratamiento farmacológico
del dolor oncológico
TABLA 1
Se debe conocer en profundidad los Fármacos de primer escalón. Usos y pautas de administración
distintos principios activos, su dosi-
Dosis y pauta Vía de
ficación, las presentaciones disponi- Principio
activo administración Techo Comentarios

bles y las distintas vías de utilización, Ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg/4-6 horas Oral 6 g/24 horas Gastrolesivos. Hemorragia
la existencia de techo analgésico o Acetil salicilato de lisina 0,9-1,8 g/4-6 horas Oral Mejor tolerancia que AAS
no, sus principales efectos indesea- Paracetamol 1 g/6 horas Oral 6 g/24 horas No efecto antiinflamatorio.
bles, así como las dosis equianalgé- Lingual La dosis antitérmica es menor
que la analgésica
sicas entre los distintos principios Rectal
activos y las diferentes vías de admi- Metamizol 500-2.000 mg/6-8 horas Oral 8 g/24 h Agranulocitosis.
Eficaz en dolor visceral
nistración (fig. 1). Intramuscular 6 g/24 h
Rectal 6 g/24 h
Analgésicos no opioides. Primer Ibuprofeno 400-600 mg/ 4-6 horas Oral 3,2 g/24 horas
Poco gastrolesivo
escalón Diclofenaco 50-100 mg/ 6-8 horas Oral No interacciona con
anticoagulantes ni
Incluyen los derivados del ácido ace- Intramuscular hipoglucemiantes. Útil en fiebre
Subcutáneo (uso tumoral  
tilsalicílico (AAS), paracetamol, me- excepcional)
tamizol y antiinflamatorios no este- Naproxeno 250-500/12 horas Oral 1 g/24 Útil en fiebre tumoral
roideos (AINE). Tienen un valor AAS: ácido acetilsalicílico.
relativo en el dolor oncológico por
su baja potencia y por presentar te-
cho terapéutico, dosis a partir de la TABLA 2
cual aumenta la toxicidad sin aportar Fármacos de segundo escalón. Usos y formas de administración
mayor beneficio (tabla 1).
Dosis y pauta Vía de
Están indicados en el dolor leve Principio activo
administración Techo Consideraciones
(EVA 1-4). No existen evidencias Codeína 30-60 mg/4-6 horas Oral 240 mg/24 horas Estreñimiento pertinaz
de que su combinación con opiá- Paracetamol + codeína 1 g de paracetamol Oral 
ceos de segundo o tercer escalón + 30-60 mg de codeína/  
4-6 horas
añada eficacia analgésica . Existen
21
Tramadol 50-100 mg/6 horas Oral 400 mg/24 horas Utilizar formas retardadas
pocos estudios en dolor oncológi- Subcutánea
co, por lo que se extrapolan los re- Rectal
sultados de los estudios en dolor
crónico benigno.
La selección de AINE, incluyendo paracetamol o meta- Analgésicos opioides débiles. Segundo escalón
mizol a dosis altas, deberá basarse en la comodidad posológi- Se pueden usar asociados a primer escalón y coadyuvantes.
ca, el menor efecto gastrolesivo y su coste. Todos tienen techo analgésico. Indicados en dolor leve-mo-
Son mas útiles en dolor mediado por prostaglandinas derado (EVA 5-6).
(metástasis óseas, infiltración de partes blandas, artritis, sero- Actúan a varios niveles, uniéndose a receptores opiáceos.
sitis, afección hepática, tenesmo vesical o rectal), por lo que Los más usados en España son tramadol y codeína (existen
podrían considerarse en este caso como coadyuvantes. presentaciones que asocian a dosis fijas estos principios activos
El diagnóstico de enfermedad oncológica avanzada es en con otro de primer escalón, como el paracetamol) (tabla 2).
sí mismo criterio de gastroprotección con inhibidores de la Sus efectos secundarios incluyen náuseas (más el trama-
bomba de protones (IBP). dol), estreñimiento (más la codeína), mareos, vértigos, cefa-
Se debe agotar el primer escalón a dosis máximas antes lea y somnolencia; se tratan de la misma manera que los de
de pasar al segundo escalón. los opioides mayores, prescribiendo laxantes desde el inicio.

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Manejo general y extrahospitalario paliativo del paciente oncológico. Capítulo 1

La codeína es útil en la tos y la tabla 3

Fármacos de tercer escalón. Usos y recomendaciones
diarrea, y el tramadol está indicado
en el dolor neuropático. Fármaco Factores modificadores Dosis inicial Consideraciones
En pacientes frágiles (ancianos Morfina retardada Sin opiáceos menores previos: 10 mg/12 horas  No en insuficiencia renal
y caquécticos) se recomienda ini-  
tratamiento previo con  
Incrementos de dosis del  
tramadol retard, FTD 20-30 mg/12 horas mg/ 
ciar el tratamiento con el 50% de la día = dosis del parche x 2,4 30-50%

dosis recomendada (no fraccionar   Excepcionalmente cada  

8 horas
comprimidos de liberación retar- Morfina
  de liberación Hay comprimidos de 10, 20 y 2,5 mg /4 horas La solución oral favorece la
dada) y en dos o tres días valorar la normal
  30 mg titulación en el paciente con
sonda
relación analgesia/toxicidad y ajus-
  Se usa para dosis de rescate
tar las dosis. o extradosis
La equianalgesia entre opioides   Los comprimidos se pueden
machacar o partir
de segundo y tercer escalón se re-
Oxicodona retardada Sin opiáceos menores previos 10 mg/12 horas Liberación bifásica
sume en: tramadol 120 mg vía oral =
  Tratamiento previo: tramadol 10-20 mg/12 horas  Es el doble de potente que la
tramadol 100 mg subcutáneo = 20 retard 400 mg/día, morfina
mg de morfina oral = 10 mg de   morfina oral Dividir la dosis x 2 Los comprimidos retard no se
pueden partir, ni masticar
morfina subcutánea.
  Efectos secundarios igual que
200 mg de codeína = 20 mg de la morfina
morfina oral = 10 mg de morfina   Reducir la dosis en la
por vía subcutánea. insuficiencia renal

Siempre habrá que disminuir la  

Fentanilo transdérmico Dosis de inicio o por cambio –25 mg/h Agonista sintético de 70-100
(FTD) desde el segundo escalón veces más potente que la
dosis un 25% y dejar una de resca-   Tratamiento previo con
morfina
te; de este modo prevenimos la morfina: Ventaja de uso transdérmico y
menor toxicidad
toxicidad.   Morfina oral  
FTD mg/h
mg/día Tarda de 10-15 horas en
alcanzar su nivel de analgesia
  45   25
Analgésicos opioides mayores. Subir 25 mg cada 72 horas
  90   50
Tercer escalón 135   75
Rotar la zona de
administración
Los más usados en el dolor oncoló- 180   10
gico son morfina, oxicodona, fenta- 225 125
nilo e hidromorfona22,23 (tabla 3). 270 150
La buprenorfina transdérmica   Algunos autores recomiendan
debe considerarse un opioide ma-   dosis total de morfina oral
diaria x 0,5= mg/h de FTD
yor, a pesar de no precisar receta de  
Fentanilo oral Se inicia la dosis siempre con 200 mg Se usa en analgesia de
estupefacientes y de tener techo transmucoso el de 200 mg sin tener en rescate en el dolor irruptivo
cuenta la dosis de FTD
analgésico (dosis máxima 2 parches   Inicio rápido de acción: se
  Equivalencia 200 mg = 6 mg de inicia a los 5 minutos y con
de 70 mg/h). Su papel en el dolor morfina = 2 mg Cl mórfico pico a los 20 m
intravenoso
oncológico está aún por definir. Es   Se disuelve en la boca a los
15 m
un agonista parcial, por lo que no
FTD: fentanilo transdérmico.
se debe asociar a otros opioides ni
prescribir otro opioide mayor en
las 24 horas siguientes a su reti- macocinética es bien conocida y es el doble de potente que
rada. la morfina oral.
Meperidina no está indicada en el dolor oncológico por Hidromorfona es 4 veces más potente que morfina y es
su vida media corta, sus metabolitos tóxicos y su mala biodis- más soluble, pudiendo administrar mayores dosis en menos
ponibilidad oral. volumen, pero no está comercializada en España.
Metadona no se recomienda por su vida media más larga Fentanilo (FTD) es útil porque su lipofilia permite su
que su efecto analgésico, con el consiguiente riesgo de acu- presentación para uso transdérmico en forma de parche.
mulación y toxicidad retardada, por su toxicidad cardíaca y Produce menos estreñimiento y tarda 12 horas en alcanzar
por la dificultad de conversión de dosis equianalgésicas. Aun- concentraciones plasmáticas eficaces, por lo que no es útil
que tiene algunas ventajas específicas que pueden justificar para obtener un control rápido del dolor, y su absorción se
su empleo en situaciones especiales, se debe iniciar el trata- puede acelerar en presencia de fiebre. Estaría indicado en
miento bajo la supervisión de un experto y no en el domici- dolor estable, cuando hay intolerancia a la vía oral (cánceres
lio. de cabeza y cuello, últimos días, vómitos, etc.) y cuando hay
Morfina es el opioide de elección cuando se precisa el riesgo de mal cumplimiento terapéutico.
tercer escalón, según la OMS y la Asociación Europea de
Cuidados Paliativos (EAPC)24, por su farmacología bien co- Recomendaciones de uso del tercer escalón
nocida y sus múltiples formas de dosificación. Pacientes con analgesia de primer escalón. Puede estar
Oxicodona también está disponible en España en formas justificado en dolor oncológico severo (EVA 7-10)25. Se ini-
orales de liberación rápida y de liberación retardada; su far- cia titulando: la titulación consiste en comenzar el trata-

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enfermedades oncológicas (III)
miento con morfina de liberación inmediata cada 4 horas,
permitiendo una dosis igual como rescate o dosis extra en
caso de dolor.
Se reevaluará en 24 horas sumando las dosis pautadas
más los rescates usados, calculando así la dosis diaria total
(DDT) consumida.
La DDT consumida se divide entre dos para obtener la
dosis de morfina de deliberación retardada que se pautará
cada 12 horas, dejando morfina de acción inmediata como
rescate en caso de dolor.
También se podría titular con morfina de liberación re-
tardada a dosis bajas más morfina de liberación inmediata
como rescate, y reevaluando en 48 horas la DDT consumida,
que se pautará en dos dosis de retardada, dejando la rápida
como rescate.
Pacientes con analgesia de segundo escalón. Se usan las
tablas de dosis equianalgésicas y, teniendo en cuenta la posi-
ble tolerancia cruzada incompleta, disminuir en un 25% la
dosis diaria total así obtenida y ajustar después.
No es necesario llegar previamente a la dosis techo de
segundo escalón si el dolor es intenso.
En personas frágiles se inician los opioides mayores a do-
sis aún más bajas para evitar los efectos secundarios iniciales
y el posible rechazo al tratamiento.
La EAPC recomienda iniciar el tercer escalón con una
titulación con morfina oral de liberación normal.
Rotación de opioides
Este término hace referencia al cambio de un opioide de ter-
cer escalón por otro opioide mayor26.
Las indicaciones para la rotación de opioides son: a) neu-
rotoxicidad inducida por opioides (NIO); b) efectos secunda-
rios intolerables que no responden al tratamiento (náuseas/
vómitos, estreñimiento, somnolencia, prurito); c) fracaso
analgésico tras hacer una revaloración exhaustiva del dolor
(dolor refractario y síndromes de dolor difícil).
Procedimiento para hacer la rotación de fármacos de ter-
cer escalón:
1. Calcular la DDT del opioide, incluyendo las dosis ex-
tras.
2. Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide (tablas
equianalgésicas fiables).
3. Disminuir esa dosis hallada por tolerancia cruzada in-
completa de la siguiente forma: a) si no es fentanilo, en un
25-50%; b) si hay posibilidad de NIO, al menos 50%; c) si es
anciano, padece patología hepática o renal, se reduce la dosis
en un 30% y d) si hay dolor severo no reducir la dosis más
de un 20%.
4. Fraccionar esa DDT en distintas dosis, según la dura-
ción de efecto del nuevo opioide.
5. Prescribir la dosis de rescate (5-15% de la DDT).
6. Valorar regularmente (48-72 horas) la eficacia analgé-
sica y los efectos secundarios y ajustar.
7. Dosis.
8. No olvidar que la rotación de opioides no es un simple
cálculo matemático, y que en esta situación es más prudente
emplear dosis de analgesia basal más conservadoras y resca-
tes más liberales.
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Efectos secundarios de los opioides; prevención
y tratamiento
Se debe informar sobre los mismos, prevenir los más fre-
cuentes y tratarlos si se presentan.
Se pueden dividir en27:
Síntomas iniciales (mejoran al cabo de unos días por de-
sarrollo de tolerancia). 1. Náuseas (de origen central): sólo
tratamiento profiláctico en determinadas situaciones como
en ancianos, si el paciente está nauseoso al inicio del trata-
miento o si ha tenido náuseas con opioides menores. Es de
elección haloperidol en dosis única nocturna entre 0,5-3,5
mg y se puede retirar en 3-4 días.
2. Somnolencia: si persiste más de 4-5 días considerar causas
asociadas (fármacos sedantes, metástasis del sistema nervioso
central, encefalopatía metabólica). Se tratará si es intensa, dismi-
nuyendo la dosis si el dolor está controlado; en caso de que no lo
esté, se puede asociar metilfenidato (5-10 mg en el desayuno).
3. Inestabilidad (por ortostatismo): advertir para prevenir
caídas.
Síntomas constantes: no desarrollan tolerancia siendo
persistentes. El estreñimiento es el único síntoma que se
debe tratar desde el inicio. No usar fibra.
También aparece xerostomía y náuseas/vómitos por retra-
so del vaciamiento gástrico o secundarios a estreñimiento.
Síntomas ocasionales. La sudoración no atribuible a otras
causas (fiebre, etc.) puede tratarse con dexametasona 2-4 mg/
día en dosis única matutina. Para el prurito se pautarán anti-
histamínicos.
El íleo paralítico o la retención urinaria aparecen sobre
todo si se asocian anticolinérgicos.
Respecto de la depresión respiratoria, el dolor es un po-
tente antídoto contra este efecto secundario grave, pero ex-
cepcional (se debe disminuir la dosis de opioide, si el dolor
disminuye, por otros tratamientos como radioterapia, radio-
fármacos, bifosfonatos, etc.)
La intolerancia a morfina es poco frecuente; pensaremos
en ella si encontramos náuseas persistentes con estasis gástri-
ca e íleo paralítico, sedación exagerada sin otra causa, reac-
ciones disfóricas acompañadas o no de delirium, alodinia e
hiperalgesia o liberación de histamina con afectación bron-
quial o cutánea.
Neurotoxicidad inducida por opioides. Merece especial
consideración este síndrome, que es más frecuente en pre-
sencia de ciertos factores de riesgo: edad avanzada, dosis ele-
vadas de opioides, escaladas rápidas o tratamientos prolonga-
dos, deterioro cognitivo previo, deshidratación, insuficiencia
renal y uso concomitante de fármacos (benzodiazepinas, an-
tidepresivos, anticolinérgicos corticoides, etc.).
Se diagnostica ante la presencia de uno solo de los si-
guientes síntomas:
1. Alteraciones cognitivas: confusión, déficit de atención,
alteraciones recientes de la memoria, del lenguaje, del cálcu-
lo, de praxias, etc.
2. Delirium: con un curso a veces fluctuante engloba al-
teración del nivel de conciencia, de la atención, de las fun-
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Manejo general y extrahospitalario paliativo del paciente oncológico. Capítulo 1

ciones cognitivas y de funciones no cognitivas (afectividad, TABLA 4

Dosificación de los principales coadyuvantes
pensamiento con presencia de confabulación, alucinaciones,
etc.). Fármaco Dosificación Consideraciones especiales
3. Alucinaciones (sin deterioro cognitivo ni del nivel de Amitriptilina 10-25 mg/día máximo Uso limitado por los efectos 
conciencia) que pueden ser táctiles, visuales o auditivas. 75 mg/día secundarios
4. Mioclonías: movimientos involuntarios, rápidos, bre- Gabapentina 300 mg/12 horas hasta Primera elección en todo tipo de 
3.600 mg/día dolor neuropático. Uso limitado por los
ves, repentinos de uno o varios grupos musculares que pue- efectos secundarios, aunque suele ser
el que mejor se tolera
den derivar en convulsiones.
Pregabalina 150 mg/día hasta Último fármaco incorporado. Buena 
5. Alodinia: dolor provocado por un estímulo no doloroso. 600 mg/día eficacia. Uso limitado según los
6. Hiperalgesia: respuesta excesiva ante un estímulo no efectos secundarios
Oxcarbamacepina 150 mg/día hasta Menos efectos secundarios que 
doloroso. 2.400 mg/día carbamacepina
El tratamiento del síndrome de neurotoxicidad induci- Topiramato 50 mg/día hasta Uso limitado por los efectos 
da por opioides debe incluir: siempre hidratación por vía 200 mg/día secundarios
oral o parenteral. Si el dolor está controlado: disminuir Fuente: Protocolo de cuidados paliativos área 3.

dosis de opiode en un 25-30% de la dosis diaria total; si

el dolor no está controlado: considerar rotación de opioi­-
Anticonvulsivantes
de (cambio de opioide) si la supervivencia prevista lo acon-
seja, y en el caso de pronóstico inferior a cuatro semanas
Gabapentina. Posee pocos efectos secundarios (náuseas, dis-
cambiar la vía oral a subcutánea y tratar los síntomas pre-
pepsia y sedación), por lo que se ha convertido en el fármaco
sentes.
de elección. Tiene una latencia de una o dos semanas. Se
inicia con dosis de 300 mg/día y con incrementos de 300
mg/día cada 24 horas hasta alcanzar la dosis terapéutica de
Coanalgésicos y fármacos adyuvantes 900-3.600 mg/día.
Son fármacos cuya indicación primaria no es el dolor, pero
Pregabalina. Posee un período de latencia de una semana.
que tienen efecto analgésico demostrado en determinadas
La dosis de inicio será de 150 mg/día, incrementando 75-150
situaciones28 (coanalgésicos), o que pueden aumentar la efi-
mg/día cada 3-5 días hasta dosis terapéutica habitual de 300-
cacia de los analgésicos por tratar síntomas asociados al do-
600 mg/día. Estaría indicada en el dolor neuropático perifé-
lor, o que modifican los umbrales del mismo (coadyuvantes).
rico (pendiente de experiencias en marcha). Se ajustará la
Los más usados son (tabla 4):
dosis en insuficiencia renal y se irá suspendiendo de forma
gradual en una semana por síndrome de retirada.
Corticoides
Tienen multitud de usos en Medicina paliativa: dolor por
Oxcarbamazepina. Es de primera elección en pacientes con
aumento de la presión intracraneal, compresión nerviosa y/o
dificultades para la ingesta oral por estar disponible en solu-
medular, en hepatomegalia o distensión visceral, linfedema,
ción. Se iniciará con 150-300 mg/día, incrementando 300
afectación ósea, infiltración de tejidos blandos, en tenesmo
mg/día cada dos a tres días hasta dosis de 900-2.400 mg/
rectal y en obstrucción intestinal, etc.
día.
Dentro de ellos la más utilizada en cuidados paliativos es
dexametasona por su mayor potencia. Al ser un mineralocor-
Otros coanalgésicos
ticoide no produce retención hidrosalina, se puede usar por
El uso de otros coanalgésicos como metadona, ketamina,
vía oral o subcutánea (no mezclar con otros fármacos y usar
perfusiones de lidocaína, mexiletina oral, bifosfonatos, radio-
la vía subcutánea aparte). Conviene usarlo en dosis oral ma-
fármacos (samario, estroncio), octeótrido, etc., pertenecen al
tutina única, evitando, si se fracciona, administrarlo después
ámbito hospitalario.
de las 16 horas para evitar el insomnio.

Antidepresivos Bibliografía
Tricíclicos. Coanalgésicos en dolor neuropático de primera •  Importante ••  Muy importante
elección si coexiste depresión. Imipramina tiene un perfil
más favorable respecto a los efectos secundarios que amitrip- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
tilina. Se usarán en dosis nocturna empezando con 10-25 mg, ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
escalando 25 mg cada dos o tres días, según la tolerancia, ✔ Epidemiología
hasta dosis terapéuticas de 75-100 mg. Hay que tener en
cuenta que tienen un período de latencia de una o dos sema-
nas hasta notar alivio del dolor.
✔
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enfermedades oncológicas (III)

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