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I. ECTOSCOPIA
II. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: S.B.C
b. Edad: 66 años
c. Fecha de Nacimiento: 04/01/1942
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestizo
f. Religión: Católico
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instrucción: Primaria incompleta
i. Ocupación: Jubilado
j. Lugar de Nacimiento: Cayaltí
k. Procedencia: Cayaltí
l. Fecha de Realización de la HC: 04/04/2018
m. Fecha de Ingreso al H.: 27/03/2018
n. Dirección: Alfonso Ugarte #201-Cayaltí
o. Persona Responsable: Esposa
p. Tipo de Anamnesis: Mixta. No confiable.
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Hemiplejía izquierda
b. Tiempo de Enfermedad: 1 semana
c. Forma de Inicio: Brusco
d. Curso de la Enfermedad: Estacionario
e. Signos y Síntomas Principales: - Hemiplejía izquierda de predominio
braquial.
f. Relato Cronológico:
1 semana antes: Paciente refiere haber presentado parestesias y leve
paresia en hemicuerpo izquierdo agregándose “mareos” que le limitaba la
marcha y le obligaba a permanecer sentado. Además refirió sentir “mucho
calor”. No refiere valores de presión arterial.
Conforme pasaron los días el cuadro era más intenso. Paciente refiere que la
leve paresia pasó hacer una hemiplejía del hemicuerpo izquierdo. Por lo que
es trasladado de emergencia al hospital de Ferreñafe del cual es transferido al
Hospital Heysen.
Durante la anamnesis el familiar refiere que paciente hace aproximadamente
5 años presentó paresia en hemicara izquierda, sin secuelas después de
rehabilitación.
Paciente refiere llevar tratamiento irregular para HTA y diabetes, manifestando
haber tomado las pastillas sólo cuando se “sentía mal”.
g. Funciones Biológicas
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
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✓ Servicios: Luz, agua, desagüe.
FISIOLÓGICOS
▪ Desarrollo Físico: Buen desarrollo físico en las etapas de su vida.
▪ Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en las etapas de su vida.
OBSTÉTRICOS:
▪ Parto eutócico a término sin problemas natales
PATOLÓGICOS:
▪ Inmunizaciones: No refiere
▪ Enfermedades Eruptivas: Niega
▪ Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
▪ Alergia a Medicamentos: Niega
▪ Antecedentes de Enfermedades:
HTA. diagnosticado hace 25 años. Tratamiento:2 pastillas diarias, no refiere
nombre ni dosis. Tratamiento irregular, refiere tomarlas solo cuando se ”siente
mal”.
Diabetes tipo 2, diagnosticado hace 15 años. Tratamiento:2 pastillas diarias,
no refiere nombre ni dosis. Tratamiento irregular, refiere tomarlas solo cuando
se ”siente mal”.
▪ Traumatismos: Traumatismo craneoencefálico hace 20 años .
▪ Intervenciones quirúrgicas:
- Hernioplastia inguinal derecha hace 26 años.
- Hernioplastia inguinal derecha hace 11 años.
▪ Hospitalizaciones Previas:
- Hace 26 años por hernia inguinal derecha
- Hace 11 años por hernia inguinal izquierda
- Hace 5 años, paciente manifiesta hospitalización por paresia en
hemicara izquierda.
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▪ Medicación Actual: Metformina de 850 mg, Ácido acetilsalicílico (durante su
estancia en el nosocomio), losartan 50mg.
▪ Transfusiones: Niega
3.2. FAMILIARES
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HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo (X)
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( X) oliguria (
) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia
(X) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros (X ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (X)
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia
al
frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo (X )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices (X )
alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General: Buen estado general
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Estado de Hidratación: Buen estado de hidratación, turgencia normal,
mucosas húmedas, sed y orina conservada.
Fascie: No característica.
Estado de Conciencia: Lúcido. Glasgow: 15; Paciente alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona.
Actitud: Decúbito lateral preferencial.
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Color trigueño. No presencia de palidez. Presencia de frialdad
en miembros inferiores, acentuado en miembro izquierdo. Textura suave,
no se ha alterado con el proceso patológico. Buen llenado capilar, menor
de 2 segundos
e. SISTEMA LINFÁTICO
No presencia de ganglios a la palpación, tanto cervicales,
submaxilares,supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, pectorales, inguinales ni
poplíteos.
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Cara
Ojos
Nariz
▪ Senos paranasales: Frontales digitopresión ( )
Maxilares digitopresión ( )
Etmoidales digito presión ( )
Oídos
Boca y garganta
II. CUELLO:
Cuello :
Cadenas Ganglionares :
Tiroides :
Tráquea : Vasos :
Palpación :
Percusión :
Auscultación :
IV. CARDIOVASCULAR
Inspección :
Palpación :
Percusión :
Auscultación :
Examen de Pulsos
V. ABDOMEN:
Inspección :
Auscultación :
Percusión :
Palpación :
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar :
Puntos Renoureterales :
VIII. NEUROLÓGICO:
✓ Memoria:
Memoria inmediata conservada, paciente repite 3 palabras correctamente y en
el orden indicado en menos de un minuto.
Memoria a corto plazo alterada, después de 10 minutos se le solicitó al
paciente repetir las palabras, no recordó ni una.
Memoria a largo plazo alterada, paciente recuerda hechos pasados con
dificultad.
✓ Juicio y Razonamiento: Paciente toma una actitud moral acorde a los
hechos reales presentados.
✓ Praxia :
D. FUNCIÓN MOTORA
✓ Movimientos activos y fuerza muscular: Paciente presenta en el
hemicuerpo derecho una valoración de 5/5 en la evaluación de la movilidad y
fuerza muscular. En el hemicuerpo izquierdo hay alteración, en el miembro
superior izquierdo obtuvo una valoración de 1/5, ya que se observaba
esfuerzo a nivel del antebrazo por ejecutar algún movimiento, no había una
plejía completa; la evaluación del miembro inferior izquierdo obtuvo una
puntuación de 1/5, ya que el paciente no podía movilizar y no tenía la fuerza
para vencer la gravedad.
✓ Movimientos pasivos y tono muscular:
Tono y resistencia muscular en hemicuerpo derecho conservado; flacidez y
ausencia de resistencia en hemicuerpo izquierdo.
✓ Coordinación axial: Alterada. Paciente al sentarse presenta
desviación a la izquierda.
✓ Coordinación segmentaria: Conservada en lado derecho, precisa punta de
la nariz con el dedo. Hemicuerpo izquierdo alterado.
✓ Marcha: Alterada. Paciente no logra dar pasos por el cuadro de hemiplejia
izquierda.
✓ Reflejos Osteotendinosos:
Superficiales: Normales, reflejos cutáneos abdominales presentes en todo el
cuerpo. Sin embargo reflejo plantar izquierdo alterado, presencia de signo de
Babinski positivo.
Profundos:
Conservados en hemicuerpo derecho, reflejo bicipital (++), reflejo tricipital (+
+), reflejo rotuliano (++).
Alterados en hemicuerpo izquierdo: reflejo bicipital (+++), reflejo tricipital (+++),
reflejo rotuliano (+++).
E. FUNCIÓN SENSITIVA
- No se observó alteración. Se estimuló al paciente con una torunda de algodón
para evaluar la sensibilidad táctil, se encontró conservada.
- Discriminación térmica normal. Al estimular al paciente con un objeto frío,
expresó sentir frío en todas zonas estimuladas.
- Sensibilidad al dolor conservada, paciente ubicó el dolor al estimularlo en
diferentes regiones del cuerpo.
F. SIGNOS MENÍNGEOS:
G. -SIGNOS PIRAMIDALES:
H.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:
I.- PARES CRANEALES:
▪ I Par: Paciente logra percibir e identificar sin problemas el olor que se le
presenta.
▪ II Par: - El paciente logra distinguir colores (rojo, verde, blanco) sin dificultad
alguna.
- En la evaluación del campo visual, el paciente presentaba alteración
(retardo en la visión del objeto mostrado) en los campos visuales
superior e inferior izquierdos del ojo izquierdo.
- El reflejo fotomotor al examinar el ojo izquierdo, estaba disminuido,
tanto en la evaluación directa como indirecta de la pupila. En el ojo
derecho, la apreciación fue de un estado bueno.
▪ III, IV y VI Pares:
DATOS BÁSICOS.
I. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
-
-
-
C. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
- Lesión a nivel del bulbo raquídeo por ACV isquémico.