Instituto Politécnico Nacional

Escuela superior de medicina

Hospital Regional “Lic. Adolfo
López Mateos”
Ginecología y obstetricia II
Dr. Tolentino López José Adrian
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Grupo: 9CM24
Alumno: Santiago Reyes Miguel
Angel
Introducción
La hemorragia obstétrica es aún un problema que presenta una
elevada morbi-mortalidad materna en el mundo. De las causas que
pueden ocasionarla la más común es la hemorragia postparto cuya
etiología suele ser ocasionada por la atonía uterina. En estas
pacientes resulta particularmente importante la recuperación de la
volemia así como de los elementos que componen la sangre ya que,
varias complicaciones pueden desencadenarse por un mal manejo
hemodinámico así como pueden ser choque, alteraciones en la
coagulación, etc. Hemorragia obstétrica no siempre es sinónimo de
intervención quirúrgica (mayormente lo es) puesto que también de
dispone de manejo farmacológico dependiendo de la etiología. De esta
manera, si el tratamiento farmacológico no logra controlar el problema
serán necesarias intervenciones tales como Ligadura de vasos
arteriales, radiología vascular intervensionista o, en el peor de los
casos histerectomía. Este tema resulta vital para cualquier médico ya
que, el adecuado manejo de una paciente que acude con hemorragia
obstétrica dependerá por un lado del saber y experiencia del médico y
por otro lado de que el hospital disponga de los recursos necesarios
así como de un protocolo eficiente para la correcta resolución de estas
situaciones. Otras consideraciones que vale la pena recordar son, por
ejemplo, la hemorragia obstétrica se clasificará principalmente
respecto al momento en que esta ocurre durante la gesta o después
del parto, otra consideración es que, durante el parto puede
presentarse sangrado aparentemente abundante pero en
circunstancias normales no debe exceder los 500ml. Finalmente, la
importancia de este tema está dada porque se trata de un problema de
salud pública lo cual puede ayudarnos para dimensionar la calidad y
eficiencia de los servicios médicos en cada país ya que, como se
mencionó al principio este es un problema mundial que generalmente
encuentra sus resultados influenciados por el nivel económico del
lugar donde se presenten los casos.
 Definición
Resulta complicado definir hemorragia obstétrica ya que, en cada país
o incluso a nivel regional no se ha establecido un parámetro para
definir la cantidad de sangre límite para considerarse patológica.

Si bien es cierto que resulta difícil definirla no lo es así clasificarla ya

que esta se clasifica por el momento en que ocurre el sangrado en:
Hemorragia anteparto (HAP) y hemorragia postparto (HPP).

Respeco a la HPP es común encontrarla definida como la pérdida de

sangre de más de 500ml durante el parto por vía vaginal y mayor a
1000ml en el parto por cesárea. El problema con esta definición está
en que no es sencillo calcular la pérdida exacta de sangre por lo que
las cantidades medidas podrían no corresponder a las pérdidas reales.

En base a laboratorio se ha definido también como la disminución del

10% de los valores del hematocrito, sin embargo, la medida de este
generalmente no es útil porque los cambios en el hematocrito tardan
en presentarse incluso más de 1 hora lo cual puede llevar a cifras que
tampoco son las reales.

Finalmente la HPP se ha definido en algunas ocasiones basada en la

clínica como la pérdida de sangre excesiva que provoca síntomas o
signos de hipovolemia pero, para que esto ocurra la paciente debe
haber perdido ya una cantidad importante de sangre.

Una definición resumida de HPP, basado en todo lo anterior podría ser

una pérdida sanguínea superior a los valores normales que ocasiona
cambios hemodinámicos.

Por lo tanto los criterios diagnósticos que pueden resultarnos útiles

son:

 Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3

horas)
 Descenso del hematocrito 10 o más puntos
 Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
 Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
 Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de
síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión,
taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes cuando la
paciente ha paciente ha perdido una cantidad importante de
sangre

Patologías, causas y factores de riesgo

La HAP se presenta en el 5-6% de las gestaciones y ocurre
después de la semana 24 de gestación y antes del parto, en su
mayoría su origen es una patología benigna que no suelen
complicarse hasta llegar. Entre las causas de HAP encontramos:

 Desprendimiento de placenta (10%)

 Ruptura uterina
 Vasa previa
 Placenta previa (0.5%)

El desprendimiento de placenta es la separación del lecho

placentario de la decidua y clínicamente se manifiesta con una
triada clásica que consta de dolor, hemorragia, dolor e hipertonía
uterina. Llega a ser mortal para el feto cuando se supera el 50%
de desprendimiento placentario ya que le causa hipoxia. La
hemorragia genital es de aspecto oscuro y con coágulos, se
presenta irritabilidad uterina progresiva hasta llegar a presentar
útero de consistencia leñosa.
La rotura uterina está dividida en las causadas por la rotura de
una cicatriz previa y rotura de útero sin cicatriz previa (causas
iatrogénicas, traumatismos, distocias, etc. Se caracteriza por
dolor abdominal, dolor a la palpación, muerte fetal, hemorragia
vaginal, taquicardia e hipotensión. En caso de sospechar rutura
uterina es necesario hacer laparotomía exploradora para valorar
la gravedad de la misma.
Placenta previa se presenta con hemorragia genital indolora de
color rojo claro que se presenta de manera espontánea, no se
encuentra estrictamente relacionada con esfuerzos ya que
mayormente se presenta durante el sueño o en reposo. Suele
presentarse a finales del segundo trimestre sin alteraciones
uterinas.
Las causas varían mucho dependiendo de la causa lo cual se
explica a continuación:

Placenta previa: Edad Materna mayor a 35 años, multiparidad,

cicatrices uterinas previas (legrado, aspiración manual
endouterina, miomectomia, cesáreas), tabaquismo.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI):

Uso de cocaína, sobre-distensión uterina, enfermedades
hipertensivas, colagenopatías, antecedente de DPPNI, trauma
abdominal, trombofilias.

Rotura Uterina: Antecedente de cicatrices uterinas, uso

iatrogénico de oxitócicos, parto prolongado, malformaciones,
infecciones y adenomiosis uterinas.

La HPP ocurre en el 5% de los partos, se considera primaria si

ocurre en las primeras 24 horas y secundaria después de las
primeras 24 horas hasta la sexta semana postparto. Se define
como un sangrado de cantidad anormal después del parto con
un aumento en su duración y volumen. Respecto a sus factores
de riesgo son muchos y muy variados pero la relación
especificidad/sensibilidad es muy baja y por ello no se abordan
ni se utilizan para medidas de prevención específica.

Las tres causas más frecuentes de HPP son:

1.- Atonía uterina (50-60%)

2.- Placenta retenida, restos placentarios (20-30%).

3.- Laceraciones cervicales y/o vaginales (10%). Todos ellos

representan aproximadamente el 95% de todas las causas de
HPP.

La atonía uterina ocurre cuando hay una alteración en el

mecanismo fisiológico de contracción y retracción uterina tras la
expulsión del feto. Esto ocasiona que múltiples vasos sean
desgarrados, estos vasos se comprimen con las contracciones
uterinas (Ligaduras viventes de Pinard) el cual será el
mecanismo hemostático que, en caso de no funcionar
correctamente prolongará la hemorragia. Se puede sospechar de
atonía uterina cuando existe sangrado continuo no doloroso, que
inicia de forma lenta al comienzo. El útero puede retener hasta 1
litro de sangre por lo que a la palpación encontramos un útero
blando y de un tamaño mayor al esperado. El tratamiento de la
atonía uterina es vaciar la vejiga y administrar oxitócicos y, si el
sangrado persiste iniciar tratamiento con prostaglandinas.

La placenta retenida o restos placentarios son asociados

frecuentemente a atonía uterina, se sospecha porque la placenta
aparece incompleta o porque no ocurre el alumbramiento. Para
asegurarse que no quedan restos placentarios se debe hacer
una exploración manual uterina.

Las laceraciones cervicales y/o vaginales se asocian a un parto

instrumentado, un feto macrosómico e incluso episiotomía. Es
necesario para su diagnóstico descartar que la hemorragia se
deba a restos placentarios o atonía uterina, se debe examinar la
vagina y el cérvix. Suele observarse un acúmulo de sangre en el
espacio perivaginal y fosa iliaca isquiorrectal el cual se
acompaña de inestabilidad hemodinámica.
 Fuentes consultadas para la elaboración de este
trabajo.
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/inf
ormacion/hd_publicaciones/eu_hdon/adjuntos/Prot
ocolo45HemorragiaObstetrica.pdf “Manejo
multidisciplinario de la hemorragia obstétrica
masiva” Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián,
España. (2011)

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_artt
ext&pid=S1726-89582014000200009 “Hemorragia
Obstétrica” Rev. Méd. La Paz v.20 n.2 La Paz(2014)
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/g
pc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA
_OBSTETRICA/Imss_162ER.pdf
Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
obstétrica en la segunda mitad del embarazo
y puerperio inmediato (México, 2009)