You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

Lampiran :

a. Semua peserta harus membawa TB 03 Tahun 2017 dan 2018 ( yang sudah
dilengkapi sampai kesembuhan)

b. Laptop Pelaporan TB

c. Form Data Dasar Puskesmas (Wajib di isi dan di bawa saat pertemuan)

1. Nama Puskesmas :

2. Alamat :

3. No Telepon PKM :

4. Email PKM :

5. Pelayanan :

Jenis Pelayanan Keterangan


DOTS Ya Tidak
Puskesmas Rujukan Mikroskopis Ya Tidak
Puskesmas Pelaksana Mandiri Ya Tidak
Puskesmas Satelit Ya Tidak
Tes HIV Ya Tidak
Layanan HRV Ya Tidak
Layanan Satelit MDR Ya Tidak
Kolaborasi TB HIV Ya Tidak

6. Petugas :

Petugas Keterangan Sudah Dilatih


Dokter TB Sudah Belum
Perawat TB Sudah Belum
Laboran Sudah Belum
Apoteker Sudah Belum
Rekam Medis Sudah Belum

7. Nama Pemegang Program TB :

8. No. Telepon Pemegang Program TB :

9. Email Pemegang Program TB :

You might also like