SOAL CERITA

Laki-laki, 17 tahun, dibawa ke UGD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak sekitar 40
menit lalu. Penurunan kesadaran dialami setelah kecelakaan lalu lintas. Penderita sedang naik
sepeda motor dengan kecepatan tinggi lalu terjatuh sendiri dari sepeda motornya. Setelah
jatuh penderita langsung tidak sadar dan sempat kejang kelonjotan sekitar 10 detik. Pelipis
kanan penderita mengucurkan darah. Dari mulutnya tercium bau alkohol. Dalam perjalanan
penderita sempat muntah sekali. Kesadaran tidak pernah pulih hingga saat masuk UGD.
Penderita tidak mengenakan helm.
Dalam primary survey ditemukan airway paten dengan sisa muntahan telah dibersihkan;
breathing 20 x/menit dengan pola nafas regular tanpa tanda-tanda distensi jugular, deviasi
trakea, gangguan ekspansi dinding dada, atau sianosis; circulation nadi 68 x/menit, regular,
isi cukup; disability ditemukan penderita berespons terhadap rangsangan nyeri, exposure
ditemukan vulnus laceratum di regio temporalis dekstra dengan bekuan darah dan multiple
vulnus excoriatum di regio fasialis, manus dextra, dan pedis dextra. Sisa muntahan masih ada
di sekitar wajah.
Dilakukan pemberian pengisapan sisa muntahan dari rongga mulut, oksigen dengan sungkup
wajah sederhana 8 l/menit dan pemasangan iv line dengan RL 500 cc 20 gtt/menit.
Pada pemeriksaan ditemukan tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 68 x/menit regular,
pernafasan 20 x/menit regular, suhu badan 36,5OC.
Pemeriksaan neurologis ditemukan GCS E2M4V2 = 8. Pupil bulat anisokor diameter 5 mm/ 3
mm refleks cahaya menurun di kedua mata. Funduskopi dalam batas normal. Terdapat kesan
hemiparesis sinistra dengan refleks patologis Babinski positif di tungkai kiri.

Dari cerita tersebut coba jelaskan mengenai:

1. Jelaskan tentang sistem klasifikasi cidera kepala!

2. Jelaskan secara singkat tentang primary dan secondary insult pada patofisologi cidera
kepala!
3. Jelaskan tentang definisi, gambaran klinis, dan gambaran radiologis dari : EDH dan SDH
4. Berdasarkan klasifikasi klinis, saat menerima pasien ini di triase, maka apa diagnosis
kerja Anda?
5. Apa yang dimaksud dengan Cushing triad? Mengapa bisa terjadi pada penderita
tekanan tinggi intrakranial?
6. Menurut Anda, apakah telah ditemukan Cushing triad secara keseluruhan pada pasien
ini? Jelaskan jawaban Anda!
7. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu Anda lakukan?
8. Apa saja modalitas penanganan tekanan tinggi intrakranial?
Jawaban
1. Sistem klasifikasi cidera kepala
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi
klasifikasi, yaitu:
1. Mekanisme Cedera Kepala
Cedera otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul biasanya berkaitan
dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus
disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.

2. Beratnya Cedera Kepala

Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya penderita
cedera otak. Penderita yang mampu membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi
perintah, dan berorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada penderita
yang keseluruhan otot ekstrimitasnya flaksid dan tidak membuka mata ataupun tidak
bersuara maka nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3.

Menurut Brain Injury Association of Michigan (2005), klasifikasi keparahan dari Traumatic
Brain Injury yaitu :

Tabel 1. Klasifikasi keparahan Traumatic Brain Injury

Kehilangan kesadaran < 20 menit.
Ringan Amnesia post traumatik < 24 jam.
GCS 13-15
Kehilangan kesadaran  20 menit dan kurang ≤ 36 jam.
Sedang Amnesia post traumatik  24 jam dan ≤ 7 hari.
GCS 9-12
Kesadaran menurun > 36 jam.
Berat Amnesia post traumatik > 7 hari.
GCS 3-8

3. Morfologi
 Fraktur kranium
Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dapat berbentuk
garis/linear atau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Fraktur dasar
 tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan teknik “bone window”
untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak
menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.

Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit
kepala dengan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Adanya fraktur tengkorak
tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan bahwa benturan yang terjadi cukup berat.

Klasifikasi fraktur tulang tengkorak sebagai berikut;

1. Gambaran fraktur, dibedakan atas : linier, diastase, comminuted, depressed.
2. Lokasi Anatomis, dibedakan atas : calvarium, basis cranii (dasar tengkorak).
3. Keadaan luka, dibedakan atas : terbuka, tertutup.

 Lesi intra kranial

1. Cedera otak difus
Mulai dari konkusi ringan, dimana gambaran CT scan normal sampai kondisi yang
sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan kesadaran dan mungkin
mengalami amnesia retro/anterograd.
2. Perdarahan Epidural
Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan
gambarannya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak
di area temporal atau temporo parietal yang biasanya disebabkan oleh robeknya
arteri meningea media akibat fraktur tulang tengkorak.
3. Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural. Perdarahan
ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Tujuh puluh
persen perdarahan terjadi di daerah temporal/parietal. Perdarahan subdural
biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak lebih
berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan epidural.
4. Kontusio dan perdarahan intraserebral
Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus
temporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian dari otak. Kontusio serebri
dapat, dalam waktu beberapa jam atau hari, berubah menjadi perdarahan intra
serebral yang membutuhkan tindakan operasi.
2. Primary dan secondary insult pada patofisologi cidera kepala
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan
cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari
suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan langsung kepala dengan suatu benda keras
maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan kepala

Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar
saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak
(substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intra
kranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam
tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (countrecoup)1,5. Mekanisme
akselerasi-deselarasi dapat mengakibatkan peregangan dan kerusakan dari hubungan antar
akson yang berakibat terjadinya suatu penurunan kesadaran

Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia otak
yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. Cedera sekunder
terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah cedera awal. Setiap kali jaringan
saraf mengalami cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan,
menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini
adalah dilepaskannya glutamin secara berlebihan, kelainan aliran kalsium, produksi laktat,
dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya kerusakan
tambahan dan pembengkakan jaringan otak

3. Definisi, gambaran klinis, dan gambaran radiologis dari : EDH dan SDH
Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan gambarannya
berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau
temporo parietal yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat
fraktur tulang tengkorak.
Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural. Perdarahan ini terjadi
akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Tujuh puluh persen
perdarahan terjadi di daerah temporal/parietal. Perdarahan subdural biasanya menutupi
seluruh permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak lebih berat dan prognosisnya jauh
lebih buruk dibandingkan perdarahan epidural.
4. Saat menerima pasien ini di triase, maka diagnosis kerja ialah cidera kepala berat
Kehilangan kesadaran < 20 menit.
Ringan Amnesia post traumatik < 24 jam.
GCS 13-15
Kehilangan kesadaran  20 menit dan kurang ≤ 36 jam.
Sedang Amnesia post traumatik  24 jam dan ≤ 7 hari.
GCS 9-12
Kesadaran menurun > 36 jam.
Berat Amnesia post traumatik > 7 hari.
GCS 3-8

5. Apa itu cushing triad dan bisa terjadi pada penderita tekanan tinggi intrakranial karena
Trias hipertensi, brandikardi, dan brandipnea. Secara klinis dapat dijumpai pula gejala berupa
penurunan kesadaran sampai koma dan muntah yang sifatnya proyektil. Gangguan lainnya
adalah keluhan sakit kepala, gangguan penglihatan, dan kaku kuduk. Pada pemeriksaan mata
dapat dijumpai papilledema, dan perubahan dalam reflex cahaya pada pupil.
Biasanya ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal.
Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intra
kranial normal sebesar 50 sampai 200 mmH2O atau 4 sampai 15 mmHg. Dalam keadaan
normal, tekanan intra kranial (TIK) dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat
sementara waktu sampai tingkat yang jauh lebih tinggi dari normal. Ruang intra kranial adalah
suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsur yang tidak dapat
ditekan, yaitu : otak ( 1400 g), cairan serebrospinal (sekitar 75 ml), dan darah (sekitar 75 ml).
Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan
ruang yang ditempati oleh unsur lainnya dan menaikkan tekanan intra kranial.

Hipotesa Monro-Kellie. Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas
sehingga bila salah satu dari ketiga komponennya membesar, dua komponen lainnya harus
mengkompensasi dengan mengurangi volumenya (bila TIK masih konstan). Mekanisme
kompensasi intra kranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural dapat menjadi parah
bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran cairan serebrospinal ke
dalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa meningkatkan
TIK. Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan
 aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah (herniasi) bila TIK makin meningkat.
Dua mekanisme terakhir dapat berakibat langsung pada fungsi saraf. Apabila peningkatan TIK
berat dan menetap, mekanisme kompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan dapat
menyebabkan kematian neuronal.

6. Apakah telah ditemukan Cushing triad secara keseluruhan pada pasien ini
Cushing triad belum ada, namun sudah ada tanda peningkatan tekana intrakranial dan desak
ruang dengan di temukan defisit neurologis dan pupil yang tidak isokor

7. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan ialah CT Brain non kontras dan jendela tulang
Pemeriksaan radiologis CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi fraktur karena CT scan bisa
mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau perdarahan. X-Ray tengkorak dapat
digunakan bila CT scan tidak ada. Di samping itu pemeriksaan CT scan tidak sensitif untuk lesi
di batang otak karena kecilnya struktur area yang cedera dan dekatnya struktur tersebut
dengan tulang di sekitarnya. Lesi seperti ini sering berhubungan dengan outcome yang buruk.
MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak yang sering luput pada
pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita dengan lesi yang luas pada hemisfer, atau
terdapat lesi batang otak pada pemeriksaan MRI, walaupun hasil pemeriksaan CT Scan awal
normal dan tekanan intrakranial terkontrol baik

8. Modalitas penanganan tekanan tinggi intrakranial ialah

Hiperventilasi, terapi diuretik, mannitol intravena, drainase cairan serebrospinalis, elevasi
kepala 30 derajat.
SOAL PILIHAN GANDA

1. Pada cedera otak dikenal proses primer dan proses sekunder. Salah satu prinsip utama
penanganan cedera otak traumatik adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya
cedera sekunder.
Apakah kelainan yang termasuk dalam proses sekunder cedera otak?
A. Robekan pada stuktur arteri otak.
B. Robekan pada struktur dura mater kranial.
C. Meluasnya daerah otak yang mengalami edema.
D. Kematian langsung neuron daerah terdampak trauma.
E. Tidak ada yang benar.

2. Seorang laki-laki, 45 tahun, dibawa ke UGD setelah terjatuh dari kereta rel listrik. Dari
pemeriksaan klinis dibuat diagnosis kerja fraktur basis kranii fosa media.
Apakah tanda suatu fraktur basis kranii fosa media?
A. Anosmia.
B. Gangguan visus.
C. Tanda Battle unilateral.
D. Tanda hematom kaca mata.
E. Deformitas dorsum nasi dan rinore

3. Seorang laki-laki, 42 tahun, dibawa ke UGD setelah terjatuh dari sepeda motor. Saat
diperiksa, mata pasien tertutup dan tidak membuka mata walau namanya dipanggil
berulang-ulang. Namun saat dirangsang nyeri di atas sternum, mata pasien membuka
sebentar lalu menutup lagi. Pasien tidak mau mengangkat lengannya saat diminta
namun saat diberi rangsangan nyeri di foramen supraorbitalis, kedua lengan pasien
melakukan fleksi dan kedua tungkai ekstensi. Selama pemeriksaan pasien hanya
mengerang tidak jelas.
Berapa GCS pasien ini?
A. E3M4V3 = 10
B. E3M4V2 = 9
C. E2M4V3 = 9
D. E2M3V2 = 7
E. E2M2V2 = 6
4. Seorang laki-laki, 42 tahun, terjatuh saat bersepeda. Kepalanya terbentur di akar
pohon besar lalu pasien pingsan sekitar 5 menit. Saat itu pasien menggunakan helm.
Setelah siuman pasien merasakan nyeri kepala hebat di seluruh bagian kepala dan
muntah satu kali. Di rumah sakit pasien di CT scan dan MRI dengan hasil normal tetapi
pasien masih merasakan nyeri kepala hingga diberikan analgetik. Saat keluar rumah
sakit, nyeri kepala sudah membaik. Nilai TOAG 95 dan MMSE 27. Dilakukan
pemeriksaan neurobehaviour lebih teliti dan ditemukan terdapat gangguan fungsi
eksekutif ringan. Dilakukan pemeriksaan MRI kepala ulang dilanjutkan dengan EEG.
Hasilnya normal. Selama sekitar satu bulan, pasien masih tetap merasa nyeri kepala
hilang timbul dan merasa tidak secepat dulu dalam berpikir.
Ilustrasi kasus di atas merupakan contoh dari?
A. Sindrom otak organik.
B. Sindrom pasca trauma.
C. Sindrom kontusio klasik.
D. Sindrom lobus temporalis.
E. Sindrom disfungsi hipotalamus.

5. Teman Anda bercerita tentang sebuah kasus saat sebuah bus berisi rombongan
mahasiswa akademi perawat mengalami kecelakaan, ada seorang mahasiswa yang
pingsan setelah kepalanya terbentur. Tidak lama kemudian mahasiswa tersebut sadar,
bahkan membantu membawa teman-temannya yang terluka ke rumah sakit. Setelah
selesai menolong, mahasiswa tersebut pulang ke asramanya. Keesokan paginya, dia
mulai mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri kepala tersebut makin memburuk saat sore
hari dan disertai muntah-muntah. Malam harinya, mahasiswa tersebut tidak sadar
dan segera dibawa ke rumah sakit. Sayang nyawanya tidak tertolong dan dia
meninggal sebelum tiba di rumah sakit.
Istilah yang digunakan untuk gambaran klinis kasus di atas adalah?
A. Delayed vasospasm.
B. Epidural hematom.
C. Lucid interval.
D. Talk and die.
E. Swirl sign.

6. Apakah gambaran pada CT-Scan yang dapat ditemukan pada kasus di atas?
A. Hydrocephalus
B. Abscess epidural
C. Salt and pepper appearance
D. Swirl sign
E. Subarachnoid haemorrage
7. Anak laki-laki, 12 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat, setelah ditemukan tidak sadar
di tepi jalan. Diduga korban tabrak lari. Dari pemeriksaan ditemukan di regio
palpebralis kiri dan kanan tampak hematom seperti kaca mata yang menyebabkan
kedua palpebranya sembab. Dari lubang hidung tampak darah bercampur cairan
bening. Saat dilakukan Betadine test, ditemukan halo sign positif.
Apakah diagnosis kerja pada pasien ini?
A. Fraktur mastoid.
B. Fraktur Le Fort II
C. Fraktur rima orbita.
D. Fraktur basis kranii anterior.
E. Fraktur basis kranii posterior

8. Laki-laki, 18 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama penurunan kesadaran
sejak 4 jam yang lalu. Penurunan kesadaran dialami setelah pasien terjatuh dari
sepeda motor dengan kepala membentur aspal. GCS masuk 12 dengan kesan
hemiparesis dekstra. Hasil CT scan kepala sesuai dengan suatu perdarahan epidural di
regio temporal sinistra.
Penyebab tersering perdarahan epidural adalah?
A. Ruptur sinus-sinus venosus.
B. Ruptur vena-vena superfisial.
C. Ruptur vena-vena jembatan.
D. Ruptur arteri-arteri meningea.
E. Ruptur arteri-arteri serebri.

9. Komplikasi dari perdarahan subaraknoid traumatik ialah, KECUALI

A. Hiponatremia
B. Vasospasme
C. Nyeri kepala
D. Hipertensi
E. Semua benar

10. Seorang laki-laki terjatuh dari ketinggian 10 meter saat membetulkan antena
rumahnya. Saat di UGD pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak bawahnya dan
tidak dapat menahan tahanan kuat dari dokter pemeriksa, pasien masih bisa
merasakan sensasi nyeri dan posisi pada ke empat anggota geraknya dan memiliki
kualitas yang sama.
 Apa grading ASIA IMSOP pada pasien tersebut?
A¶ E
B¶ D
C¶ C
D¶ B
E¶ A

Sumber :
Ropper, A. Samuels, M. Klein, J. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 10 th Ed,
Philadelphia, McGraw-Hill. 2014.
Konsensus Cedera Kepala PERDOSSI, 2006.
ANCCS 2012.