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  • Historia Clinica Adulto - Compressed

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    FACULTAD DE ODONTOLOGIA Historia clinica N° Nombres Fecha de Nac, Nacionalidad. Edad Sexo i E TH. Hab _ Ocupacién Actuat TH. Trabajo, En caso de emergencia Hamar. Enna Remitido por, Fecha de su titimo control odontolégice. Auacaainceueeed 1 Examen de rutina [2] Examen preventivo Emergencia Cl Deter (2 Sangramiento de encias 2 Halitosis Co Estética CT] Malposicién Dentaria 1 Prétesis Otros {indicar cual) Birieckce aces Cancer sil] noc] Alérgicas si] xo) Tuberculosis: sO nom Hemorragias sid noo Diabetes si00 nom Venéreas si) nog Cardiovasculares Sif] no] Otros 4Cudles? si nso) Nombre y direccién de su médico | Habitos | & Morderse las ufias sid. noo Respirador bucal si] vol Morderse los labios si noo Abrir ganchos si] nol] Morderse las mejillas. si0 soo con los dientes Apretamiento dentario si] xo Otros si] noc] ESS 1. gHa sido evaluacio por su médico durante el titimo afio? 2. ¢Esta bajo tratamiento médico? 3. gEsté tomando alguna medicina actualmente cual? 4, zHa estado hospitalizado alguna vez Por qué? 5. zTiene fragilidad capilar, se produce moretones con facilidad o sufres de hemorragias nasales? 6, Le han realizado transfusiones sanguineas? 7. ¢Sufres de anemia o otros trastomos sanguineos? 8. .Se cansa fécilmente o siente dolores en el pecho a realizar esfuerzos moderados? 9. Tlene problemas cardiacos? 10. :Sutre con frecuencia dolores de cabeza Sabe cual es su presién sanguinea? ‘11. gSufre de ataques convulsiones 0 desmayos? 12, 2Es alérgico? Ha tenido alguna reaccién en el uso de los siguientes medicamentos: aspirina, dipirona, penicilina, yodo, sulfa, barbitiricos, otras medicinas {Cual? 18. eSufra de asma? 14, {Usted fuma? {Cuantos cigarillos al dia? 45. Usted ingiere alcohol o drogas? Especifique cual? 16. .Sufre de sed excesiva, ha aumentado su apetito, orina mas de seis veces al dia? 17.

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