FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT 1 Sarana air bersih a.

Ada
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b. Milik Sendiri
Desa / Perumahan :
c. Memenuhi syarat
Kecamatan : 2 Jamban (Sarana a. Ada
Kabupaten / Kota : pembuangan kotoran) b. Jamban Leher Angsa
c. Disalurkan ke septictank
Provinsi :
3 Sarana pembuangan a. Ada
Nama KK : air limbah (SPAL) b. Tidak mencemari sumber air (jarak
Alamat KK : dengan sumber air > 10m)
c. Dialirkan ke selokan tertutup
Jumlah anggota keluarga : d. Ada pengolahan lanjutan
Tanggal Pemeriksaan : 4 Sarana pembuangan a. Ada
Nama Petugas Inspeksi : sampah (tempat b. Tersedia dengan jumlah yang cukup
sampah) c. Tempat sampah terbuat dari bahan
yang kuat
d. Tempat sampah terbuat dari bahan
KOMPONEN
TIDA yang kedap air
RUMAH YANG KRITERIA
NO YA KETERANGAN e. Tempat sampah terdapat penutup
DINILAI K

I. KOMPONEN RUMAH III. PERILAKU PENGHUNI

1 Langit-langit a. Ada 1 Membuka jendela Setiap hari dibuka

b. Bersih kamar
c. Tidak rawan kecelakaan 2 Membuka jendela Setiap hari dibuka
d. Berwarna Terang ruang keluarga
e. Tinggi dari lantai min. 2,5 m 3 Membersihkan rumah a. Setiap Hari
2 Dinding a. Permanen (terbuat dari tembok/ dan halaman
pasangan bata atau batu yang 4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke jamban
diplester) dan balita ke jamban
b. Kedap Air 5 Membuang sampah a. Dibuang ke tempat sampah
c. Kuat pada tempat sampah
d. Bersih
3 Lantai a. Diplester/ubin/keramik JUMLAH
b. Bersih
Nilai: Kategori hasil akhir penilaian :
c. Bahan Kuat Ya = 10
d. Kedap Air Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996, h.246) :
Tidak = 0
e. Permukaan Rata  Baik : 76 – 100 %
f. Tidak Licin Hasil Penilaian Checklist  Cukup : 56 -75 %
4 Jendela kamar tidur Ada
Jumlah jawaban YA  Kurang baik : 40 – 55 %
5 Jendela ruang keluarga Ada × 100 %
Jumlah pertanyaan  Tidak baik : < 40 %
6 Ventilasi a. Ada
b. Luas ventilasi permanen > 10% dari
luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Ada
b. Luas ventilasi > 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan sempurna)
8 Pencahayaan a. Terang
b. Tidak Silau
c. Dapat dipergunakan untuk membaca
dengan normal

II. SARANA SANITASI