You are on page 1of 10

KABUPATEN / KOTA MADYA : ……………………………..

PUSKESMAS : ……………………………..

Laporan : UPAYA PENGAMANAN PESTISIDA TAHUN 20… / 20…

Triwulan I II III IV

A. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

Jenis Tempat Pengelolaan Jumlah yang Jumlah yang


No.
Pestisida Diregister diperiksa Penyimpangan

1. Pest Control
2. Industri Pestisisda
3. Sawmill
4. Perkebunan
5. Toko / Kios Pestisida
6. KUD
J U M LA H

B. Kasus Keracunan Pestisida

Kecelakaan Sengaja Jumlah


No. Pekerjaan Penderita
P M P M P M

1. Pekerja pada TP Pestisida


2. Pekerja lainnya
3. Tidak bekerja
4. Tidak diketahui

*) Diisikan kodenya
P = Penderita
M = Meninggal
Situbondo, ……………………..20…
Kepala Puskesmas
…………………………………

( …………………………………… )
NIP.

KUESIONER KAP

BAGI APLIKATOR PESTISIDA


BAGIAN I : IDENTIFIKASI

1. Propinsi ………….., Kab…………….., Kec. …………., Desa ……….., Dusun ……..

2. Nama Responden : ……………….. / Nomor [ ] [ ]

3. U m u r :

1. < 18 Tahun [ ]

2. 18 – 55 Tahun [ ]

3. > 55 Tahun [ ]

4. Jenis Kelamin :

1. Laki - Laki [ ]

2. Perempuan [ ]

5. Pendidikan

1. Tidak sekolah [ ]

2. SD sampai tamat [ ]

3. SLTP sampai Tamat [ ]

4. SLTA sampai tamat [ ]

5. Akademi / PT sampai tamat [ ]

6. A g a m a :

1. Islam [ ]

2. Kristen / Katholik [ ]

3. Hindu [ ]

4. Budha [ ]

7. Status Perkawinan

1. Kawin [ ]

2. Tidak / belum kawin [ ]

3. Duda / janda [ ]

8. Apakah Saudara mendapat upah / gaji dari pekerjaan menyemprot ini ?

1. Tidak [ ]
2. Ya [ ]

9. Pekerjaan utama lainnya selain Saudara penyemprot hama ?

1. Pedagang [ ]

2. Pegawai [ ]

3. Petani [ ]

BAGIAN II : PENGETAHUAN

10. Sebutkan jenis pestisida yang anda ketahui ?

1. ………. 2. ………. 3. ………. 4. ………. 5. ………. 6. ………. 7. ………

11. Keterangan penting apa yang dapat Saudara perhatikan pada label botol / wadah pestisida ?

1. Peringatan bahaya dan peringatan pengamanannya [ ]

2. Dosis / takaran pemakaian [ ]

3. Tidak [ ]

12. Jenis / macam pakaian pelindung apa saja yang seharusnya digunakan bagi penyemprot hama ?

1. Topi pelindung kepala [ ]

2. Masker pelindung pernafasan [ ]

3. Sarung tangan [ ]

4. Baju lengan panjang dan celana panjang [ ]

5. Baju lengan pendek dan celana pendek [ ]

6. Sepatu boat / laras panjang [ ]

13. Pestisida dapat masuk meracuni manusia melaui apa saja ?

1. Kulit karena kontak [ ]

2. Pernafasan [ ]

3. Mulut karena dimakan / diminum [ ]

4. Tidak tahu [ ]

14. Mungkinkah diantara keluarga Saudara atau orang lain bisa mengalami keracunan pestisida saan

Saudara melakukan penyemprotan hama ?

1. Mungkin [ ]

2. Tidak mungkin [ ]
3. Tidak tahu [ ]

BAGIAN III : S I K A P

15. Pernakah Saudara membeli pestisida ?

1. Tidak ( pertanyaan no. 16 tidak perlu dijawab ) [ ]

2. Pernah, dalam bentuk [ ]

3. Kemasan asli [ ]

4. Ketengan / eceran [ ]

Bila membeli ketengan / eceran, dimana pestisida tersebut ditempatkan ?

1. Botol bekas pestisida [ ]

2. Botol / wadah lain yang diperoleh di dapur [ ]

3. Botol yang diperoleh di sembarangan tempat yang ada di rumah [ ]

16. Saat Saudara membeli pestisida, apakah bersamaan dengan belanjaan bahan makanan lain ?

1. Ya [ ]

2. Tidak [ ]

17. Setelah penyemprotan hama usai, dimana Saudara membuang sisa semprotan atau botol kosong

bekas wadah pestisida ?

1. Dikubur / ditanam [ ]

2. Si sungai atau disembarang tempat [ ]

3. Di bak sampah [ ]

18. Setelah penyemprotan hama usai, dimana pula Saudara mencuci alat semprot / spray can yang telah

dipakai ?

1. Di sungai [ ]

2. Jauh dari sumber air untuk minum [ ]

3. Dekat kamar mandi [ ]

4. Tidak dicuci [ ]
BAGIAN IV : PERILAKU

19. Dalam satu minggu berapa kali biasanya Saudara melakukan kegiatan penyemprotan hama ?

1. 1 sampai 3 kali [ ]

2. 4 sampai 6 kali [ ]

3. Setiap hari [ ]

4. Tidak tentu [ ]

20. Saat Saudara melakukan kegiatan penyemprotan hama, pernakah merasakan atau mengalami

gejala-gejala sebagai berikut :

1. Pusing – pusing [ ]

2. Sakit kepala [ ]

3. Suka atau banyak meludah [ ]

4. Mata berair [ ]

5. Pingsan [ ]

………………, ……………..………………20…

Pewawancara,

( …………………………. )

BAGIAN V : HASIL PEMERIKSAAN CHOLINESTERASE

Hasil ini diisi oleh petugas tebulasi

1. 100 % 2. 87,50 % 3. 75 % 4. 62,50 % 5. 50 % 6. < 50 %

KARTU PEMERIKSAAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA


1. Nama dan Alamat Perusahaan : ……………………………………………………
2. Nama dan Alamat Pimpinan Perusahaan : ……………………………………………………
3. Nama dan Alamat Induk Perusahaan : ……………………………………………………
4. Jenis Perusahaan : ……………………………………………………
5. a. Nama & Tanggal surat izin tempat usaha : ……………………………………………………
b. Nama & Tanggal Surat Izin Usaha Perdangangan : ……………………………………………
6. Nama dan Alamat dokter perusahaan : ……………………………………………………
7. Nama dan Alamat penanggung jawab teknis
Pengamanan Pengelolaan Pestisida : ……………………………………………………
8. Karyawan penjamah pestisida
a) Nama : ……………………………………………………………………………………
b) Alamat : ……………………………………………………………………………………

YA TIDAK

9. Perlengkapan pelindung pestisida :


a) Pelindung kepala........................................................................................
b) Pelindung mata ..........................................................................................
c) Pelindung pernafasan ................................................................................
d) Pelindung badan ........................................................................................
e) Pelindung tangan .......................................................................................
f) Pelindung kaki (sepatu) .............................................................................
10. Karyawan penjamah :
 Mempunyai surat keterangan sehat dari dokter dan pemeriksaan secara
berkala

 Mempunyai sertifikasi tanda lulus pelatihan sebagai tenaga penjamah /


operator / supervisor / penanggung jawab / Teknisi pestisida

11. Tempat peragaan / penjualan


a) Konstruksi ruang peragaan psetisida
 Memudahkan pelayanan pembeli ........................................................
 Mudah dibersihkan ..............................................................................
 Luas ventilasi minimal 20 % luas lantai ..............................................
 Pencahayaan minimal 200 lux .............................................................
b) Tata letak pestisida
 Setiap jenis tidak boleh diperagakan terlalu banyak ...........................
 Setiap jenis pestisida disajikan dalam rak / lemari (max. 2 m) tidak
ditempatkan langsung di atas lantai......................................................
 Pestisida terbatas (relatif sangat berbahaya) harus ditempatkan dalam
lemari kaca yang terkunci.....................................................................
 Perletakan satu jenis pestisida dengan jenis lainnya harus jelas
batasnya ...............................................................................................
 Bahan makanan, obat-obatan dan barang konsumsi lainnya tidak
boleh diperagakan berdekatan .............................................................
c) Sarana tempat peragaan pestisida memiliki :
 Alat pemadam kebakaran ....................................................................
 Tempat cuci tangan (sabun dan lap) ....................................................
 Kakus, kamar mandi ............................................................................
12. Persyaratan tempat penyimpanan
a) Lokasi
 Terletak di daerah bebas banjir ............................................................
 Dapat dijaringkan kendaraan pengangkut, pemadam kebakaran,
ambulance ............................................................................................
b) Konstruksi bangunan
 Lantai dan dinding harus kedap air dan mudah dibersihkan bagian
luar bangunan dikelilingi oleh sekat kedap air setinggi + 15 cm ........
 Pelataran bangunan harus kedap air dan dikelilingi oleh parit kedap
air yang berhubungan dengan saluran pengolahan air limbah ............
 Langit-langit atap terbuat dari bahan yang ringan dan tidak mudah
pecah oleh panas serta tidak tembus cahaya ........................................
 Bangunan dilengkapi dengan penghisap debu yang terpusat ..............
 Pencahayaan di dalam ruangan penyimpanan pestisida minimal 200
lux ........................................................................................................
 Terdapat pintu-pintu darurat ................................................................
 Bahan bangunan sedapat mungkin tidak mudah terbakar ...................
c) Fasilitas Sanitasi tempat penyimpanan
 Tempat penyediaan air bersih ..............................................................
 Instalasi pengelolaan air limbah ..........................................................
 Kakus 1 buah untuk setiap 20 karyawan .............................................
 Kamar mandi dilengkapi shower 1 buah untuk 10 karyawan .............
 Tempat cuci tangan dilengkapi sabun & lap ........................................
 Pembersih lantai yang dilengkapi dengan absorbent dan bahan kimia
penetral ................................................................................................
 Tempat sampah domestik dan sampah khusus pestisida di pisahkan ..
d) Persyaratan kesehatan tata ruang pada setiap tempat penyimpanan
pestisida harus terdapat ruangan khusus dan terpisah ...............................
e) Perletakan pestisida harus ditata dan terdapat ruangan khusus untuk :
 Pestisida yang mudah terbakar ............................................................
 Pestisida yang bersifat korosif .............................................................
 Pestisida yang toksisitasnya tinggi ......................................................
 Pestisida yang toksisitasnya rendah .....................................................
 Herbisida ..............................................................................................
 Melakukan perbahan atau perbaikan kemasan ....................................
f) Tata cara tempat penyimpanan harus memenuhi persyaratan kesehatan,
yang meliputi :
 Setiap barang yang akan di masukkan dalam gudang pestisida harus
diperiksa agar dapat disimpan secara tepat dan aman ........................
 Dilarang menyimpan barang makanan, tekstil / pakaian dan barang-
barang sejenis dalam ruangan pestisida ..............................................
 Tidak boleh diletakkan langsung diatas lantai ....................................
- Untuk kemasan berat ( ……… ) letakkan / susun diatas pallet ....
- Untuk kemasan kecil diletakkan dalam rak ..................................
 Tinggi rak / susunan kemasan besar max. 2 m dan jarak dari atap
gudang minimal 1 m ...........................................................................
 Cara meletakkan dan menyusun kemasan pestisida harus diatur
sehingga memudahkan pemeriksaan dan stok lama selalu di
keluarkan terlebih dahulu ....................................................................
13. Tempat peragaan / penjualan
a) Konstruksi tempat peragaan / tempat penjualan harus memenuhi
persyaratan kesehatan meliputi :
 Kontruksi ruang peragaan pestisida diatur sehingga memudahkan
pelayanan pembeli ..............................................................................
 Mudah dibersihkan .............................................................................
 Luas ventilasi minimal 20 % luas lantai .............................................
 Pencahayaan minimal 200 lux ............................................................
b) Tata letak tempat peragaan pestisida harus memenuhi persyaratan
kesehatan :
 Setiap jenis (nama dagang) pestisida tidak boleh diperagakan terlalu
banyak dalam ruang penjualan ............................................................
 Setiap jenis pestisida harus disajikan dalam rak / lemari (max. 2 m)
tidak boleh ditempatkan langsung diatas lantai ...................................
 Pestisida terbatas (relatif sangat berbahaya) harus ditempatkan dalam
lemari kaca yang terkunci ....................................................................
 Perletakkan suatu jenis pestisida dengan jenis lainnya harus jelas
batasnya (ada batas pemisah) ..............................................................
 Bahan makanan, obat-obatan dan barang konsumsi lainnya tidak
boleh diperagakan berdekatan (yang memungkinkan timbulnya
konstaminasi dengan pestisida) ...........................................................
c) Sarana tempat peragaan pestisida memiliki alat pemadam kebakaran,
tempat cuci tangan (sabun dan lap), wastafel, kakus, kamar mandi .........
FORMULIR INSPEKSI SANITASI DAN HYGIENE SANITASI
DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

Jenis Sarana : DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

A. KETERANGAN UMUM
1. L o k a s i : RT / RW …………… Desa / Kel ……………………….
Kec. ..................................................................................
2. Pemilik DAM : ……………………………………………………………
3. Tanggal Kunjungan : ……………………………………………………………
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil : ……………………………………………
5. E Coli / 100 ml Tandon : ………………………… E Coli
6. E Coli/100 ml Kran Produksi : ………………………… E Coli

B. URAIAN DIAGNOSA
1. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS ( Terkait dengan Kualitas Air Minum )
Apakah peralatan DAM memenuhi standart Memenuhi / Tidak
Jumlah E Coli pada air tandon berapa …………… E Coli
Jumlah E Coli pada air Kran produksi berapa …………… E Coli
Apakah kualitas kran produksi secara fisik memenuhi syarat
Memenuhi syarat / Tidak MS
Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia MS / Tidak MS

2. UARAIAN DIAGNOSA TAMBAHAN ( Terkait HS DAM )


Syarat Hygiene Sanitasi
Kebersihan Lingkungan DAM Bersih / Tidak
Kebersihan Botol Galon Bersih / Tidak
Penampilan Karyawan Bersih / Tidak
Penjamah Bersih / Tidak
Pakaian Kerja Penjamah Bersih / Tidak
Sertifikat Kursus Penjamah Ada / Tidak
Perilaku Penjamah Sesuai PHBS / Tidak
Tissue alcohol untuk Desinfeksi leher botol Ada / Tidak
Kram Alat Pencucian botol Memenuhi syarat / Tidak

Situbondo, ………………………………
Petugas Pemeriksa

_______________________

You might also like