Professional Documents
Culture Documents
PUSKESMAS : ……………………………..
Triwulan I II III IV
1. Pest Control
2. Industri Pestisisda
3. Sawmill
4. Perkebunan
5. Toko / Kios Pestisida
6. KUD
J U M LA H
*) Diisikan kodenya
P = Penderita
M = Meninggal
Situbondo, ……………………..20…
Kepala Puskesmas
…………………………………
( …………………………………… )
NIP.
KUESIONER KAP
3. U m u r :
1. < 18 Tahun [ ]
2. 18 – 55 Tahun [ ]
3. > 55 Tahun [ ]
4. Jenis Kelamin :
1. Laki - Laki [ ]
2. Perempuan [ ]
5. Pendidikan
1. Tidak sekolah [ ]
2. SD sampai tamat [ ]
6. A g a m a :
1. Islam [ ]
2. Kristen / Katholik [ ]
3. Hindu [ ]
4. Budha [ ]
7. Status Perkawinan
1. Kawin [ ]
3. Duda / janda [ ]
1. Tidak [ ]
2. Ya [ ]
1. Pedagang [ ]
2. Pegawai [ ]
3. Petani [ ]
BAGIAN II : PENGETAHUAN
11. Keterangan penting apa yang dapat Saudara perhatikan pada label botol / wadah pestisida ?
3. Tidak [ ]
12. Jenis / macam pakaian pelindung apa saja yang seharusnya digunakan bagi penyemprot hama ?
3. Sarung tangan [ ]
2. Pernafasan [ ]
4. Tidak tahu [ ]
14. Mungkinkah diantara keluarga Saudara atau orang lain bisa mengalami keracunan pestisida saan
1. Mungkin [ ]
2. Tidak mungkin [ ]
3. Tidak tahu [ ]
BAGIAN III : S I K A P
3. Kemasan asli [ ]
4. Ketengan / eceran [ ]
16. Saat Saudara membeli pestisida, apakah bersamaan dengan belanjaan bahan makanan lain ?
1. Ya [ ]
2. Tidak [ ]
17. Setelah penyemprotan hama usai, dimana Saudara membuang sisa semprotan atau botol kosong
1. Dikubur / ditanam [ ]
3. Di bak sampah [ ]
18. Setelah penyemprotan hama usai, dimana pula Saudara mencuci alat semprot / spray can yang telah
dipakai ?
1. Di sungai [ ]
4. Tidak dicuci [ ]
BAGIAN IV : PERILAKU
19. Dalam satu minggu berapa kali biasanya Saudara melakukan kegiatan penyemprotan hama ?
1. 1 sampai 3 kali [ ]
2. 4 sampai 6 kali [ ]
3. Setiap hari [ ]
4. Tidak tentu [ ]
20. Saat Saudara melakukan kegiatan penyemprotan hama, pernakah merasakan atau mengalami
1. Pusing – pusing [ ]
2. Sakit kepala [ ]
4. Mata berair [ ]
5. Pingsan [ ]
………………, ……………..………………20…
Pewawancara,
( …………………………. )
YA TIDAK
A. KETERANGAN UMUM
1. L o k a s i : RT / RW …………… Desa / Kel ……………………….
Kec. ..................................................................................
2. Pemilik DAM : ……………………………………………………………
3. Tanggal Kunjungan : ……………………………………………………………
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil : ……………………………………………
5. E Coli / 100 ml Tandon : ………………………… E Coli
6. E Coli/100 ml Kran Produksi : ………………………… E Coli
B. URAIAN DIAGNOSA
1. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS ( Terkait dengan Kualitas Air Minum )
Apakah peralatan DAM memenuhi standart Memenuhi / Tidak
Jumlah E Coli pada air tandon berapa …………… E Coli
Jumlah E Coli pada air Kran produksi berapa …………… E Coli
Apakah kualitas kran produksi secara fisik memenuhi syarat
Memenuhi syarat / Tidak MS
Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia MS / Tidak MS
Situbondo, ………………………………
Petugas Pemeriksa
_______________________