Professional Documents
Culture Documents
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
B. PENGGUNAAN RUANG
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 ( ) Bersih 4
( ) Bahan Kuat, kedap air, permukaan 3
rata
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan tejadinya genangan
air ( miring kearah saluran
pembuangan
Sub Total 1 10
6. Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, Kedap air
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
( ) Permukaan bagian dalam mudah di 2
bersihkan.
( ) Berwarna terang. 1
Sub Total 1 10
7. A t a p 1 ( ) Tidak bocor / kuat 5
( ) Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
Sub Total 1 10
8. Langit-langit 1 ( ) Tinggi darilantai minimal 2,5 m 6
( ) Bersih 4
Sub Total 1 10
9. P i n t u 1 ( ) Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
( ) Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu
Sub Total 1 10
10. Pencahayaan 2 ( ) Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 2
( ) Lampu tidur 5 lux 2
( ) Lampu baca > 100 lux 2
( ) Ruang relax > 30 lux 2
Sub Total 2 10
A. U M U M
B. K H U S U S
IV. KARYAWAN
Keterangan
Nilai Total = 141 item = 1360
- Kelas A ( Baik ) = 906 - 1360
- Kelas B ( Sedang ) = 455 - 905
- Kelas C ( Kurang ) = < 455
Tanda Tangan
…………………………
1. ………………………………… …………….
NIP.
2. ………………………………… …………….
NIP.
3. ………………………………… …………….
NIP.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM
RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1. NAMA KOLAM RENANG *) : ………………………………………….
PEMANDIAN UMUM
2. ALAMAT / NO. TELP. : ………………………………………….
3. NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG / : ………………………………………….
PEMANDIAN UMUM …………………………………………..
4. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………….
5. IZIN USAHA NO. : ………………………………………….
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ………………………………………….
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : ………………………………………….
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi 1 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1
2 Lingkungan 2 Bersih 4
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai 2 Bersih 4
6 Dinding 1 Bersih 4
B. K H U S U S
12 Ruang istirahat karyawan 1 Bersih 4
Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita
14 G u d a n g 1 Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain.
IV. KARYAWAN
2 Kimiawi
30 Aluminium 1 Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l
Lebih besar dari 0,2 mg/l
3 Mikribiologi
36 Coliform Total 15 Nol dalam 100 ml air 10
Lebih dari nol dalam 100 ml air 0
2 Kimia
42 Detergen 2 Lebih kecil / sama 1,0 mg/l 10
Lebih besar dari 1,0 mg/l 0
3 Mikrobiologi
46 Total coliform 15 Lebih kecil/sama dengan 200 per 10
100 ml air
48 Aktivitas beta (gross beta activitiy) 3 Lebih kecil atau sama dengan 1,0 10
mg/l
Lebih besar dari 1,0 mg/l 0
Tanda Tangan
…………………………
1. ………………………………… …………….
NIP.
2. ………………………………… …………….
NIP.
3. ………………………………… …………….
NIP.
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : PONDOK PESANTREN
NAMA PONPES :
PENGASUH :
ALAMAT :
JUMLAH SANTRI : PUTRA : ORANG PUTRI : ORANG
JUMLAH KAMAR : PUTRA : BUAH PUTRI : BUAH
RATA-RATA PENGHUNI / KAMAR : PUTRA : ORG / KMR PUTRI : ORG / KMR
RATA-RATA LUAS KAMAR : PUTRA : M2 PUTRI : M2
J U M LA H 60 70
Keterangan : Pemeriksa,
Skor : 300 s.d 240 Kategori Baik
Skor : 230 s.d 180 Kategori Cukup
Skor : 170 kebawah Kurang
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Penanggung Jawab
(………………………….)
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : SALON KECANTIKAN/TUKANG CUKUR
J U M LA H 60 70
Keterangan : Pemeriksa,
Skor : 300 s.d 240 Kategori Baik
Skor : 230 s.d 180 Kategori Cukup
Skor : 170 kebawah Kurang
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Penanggung Jawab
( ________________)
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : P A S A R
J U M LA H 65 80
Keterangan : Pemeriksa,
Skor : 325 s.d 270 Kategori Baik
Skor : 265 s.d 195 Kategori Cukup
Skor : 190 kebawah Kurang
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Penanggung Jawab
( ________________)
Form. TPA
FORMULIR PENGAWASAN
TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR SAMPAH ( TPA )
Lokasi : KOTA :
HASIL
NO. ITEM KETERANGAN
PENGAWASAN
3. PENGOLAHAN SAMPAH
a. Penyebaran dan Pemadatan
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 6
b. Penutupan dengan Tanah
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 6
c. Penanganan terhadap sampah khusus sampah
Toksik / bahan buangan berbahaya.
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
5. PENCEMARAN LINGKUNGAN
a. Masalah Bau
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 8
b. Masalah Asap
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 8
c. Sumber Air Bersih
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
d. Pengaliran Air dan Leachete
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
TOTAL NILAI
KESIMPULAN
HASIL PENGUKURAN
TATA LETAK BAIK : 0-6
DESAIN / KONDISI PENCEMARAN KEPADATAN
LOKASI TERHADAP JUMLAH
KONSTRUKSI PENGGUNAAN LINGKUNGAN VEKTOR SEDANG : 9 - 22
PEMUKIMAN NILAI
BURUK : 29 - 50
Petugas ………………………..
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Form. KPS
FORMULIR
KEGIATAN PENGAWASAN SAMPAH
Tanggal :
1. PENGAWASAN TPA
a. Jumlah TPA yang ada ………………… Lokasi
b. Metode Pengolahan Sampah
b.1. Open Dumping / Pengolahan Terbuka ………………… Lokasi
b.2. Controlled Landfill ………………… Lokasi
b.3. Sanitary Landfill ………………… Lokasi
b.4. Insenerasi / Pembakaran Tertutup ………………… Lokasi
b.5. Lain-lain ………………… Lokasi
c. Jumlah TPA yang diawasi ………………… Lokasi
d. Masalah Pencemaran ( Kondisinya ) Baik ………………… Lokasi
Sedang ………………… Lokasi
Buruk ………………… Lokasi
e. Kepadatan Vektor ( Lalat ) ………………… / Block Grill
2. PENGAWASAN TPS
a. Jumlah TPS yang ada ………………… Lokasi
b. Jumlah TPS yang diawasi ………………… Lokasi
c. Masalah Pencemaran ( Kondisinya ) Baik ………………… Lokasi
Sedang ………………… Lokasi
Buruk ………………… Lokasi
d. Kepadatan Vektor ( Lalat ) ………………… / Block Grill
Petugas ………………………..
………………………………………
NIP.
Petugas ………………………..
………………………………………
NIP.
Form. LALAT
TANGGAL SURVEY :
PENGUKURAN 30 DETIK KE RATA-RATA DARI 5 DETIK YANG
NO. LO KAS I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TERTINGGI
Petugas ………………………..
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Form. PS - 1
FORMULIR PENCATATAN
PENGENDALIAN PENCEMARAN LALAT DAN TIKUS
TANGGAL :
Petugas ………………………..
………………………………………
NIP.
FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
(Tempat-tempat Umum termasuk hotel, motel pemangkasan rambut, salon kecantikan, taman-taman hiburan umum dan
lain-lain tempat umum yang sejenis)
II. Bangunan
1. Lantai kedap air, mudah dibersihkan ……………………………… Ya Tidak
2. Dinding : paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan dibuat dari bahan-
bahan yang permanen Ya Tidak
3. ……………………………………………………….
Langit-langit : kedap air, tinggi 3 m …………………………………….. Ya Tidak
4. Langit-langit : mudah dibersihkan …………………………………… Ya Tidak
5. Penghawaan alami : luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
6. Penerangan : enak untuk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
7. Umum : Bebas Tikus …………………………………………… Ya Tidak
Bebas serangga ……………………………………… Ya Tidak
ruangan hanya digunakan untuk maksud tertent Ya Tidak
III. Fasilitas
1. Air dari pipa, sumur yang bersih, mata air yang dilindungi, atau
pengumpulan air hujan yang bersih ……………………………………….. Ya Tidak
2. Air terdapat dalam perumahan pada waktu pemeriksaan …………… Ya Tidak
3. Kakus : bersih …………………………………………………………… Ya Tidak
Jumlahnya mencukupi untuk karyawan dan tamu ………………… Ya Tidak
4. Tempat kencing : jumlah cukup …………………………………………… Ya Tidak
5. Fasilitas cuci : jumlah cukup …………………………………………… Ya Tidak
Sabun ada …………………………………………………………………… Ya Tidak
6. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat … Ya Tidak
7. Jika makanan diberikan dari perusahaan : Makanan dipersiapkan
dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan Penyelenggaraan Ya Tidak
makanan dilakukan manurut syarat-syarat kesehatan. Ya Tidak
Pekerja-pekerja mempunyai surat keterangan sehat yang masih
berlaku ……………………………………………………………………… Ya Tidak
IV. Karyawan
Jumlah semua ……………………………… orang ………………………… laki-laki ……...………………………… perempuan
Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit menular ……………………………………………………………..
Kalau ya, berapa dan jelaskan penyakitnya ……………………………………………………………………………………………
………
DATA YANG DIPERLUKAN PROPINSI
b. Limbah Cair
- Limbah Cair Non Medis : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
- Limbah Cair Medis : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
- Limbah Cair Radioaktif : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
b. Limbah Cair
- Sumur / Parit Peresapan : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, Terpusat / Tidak Terpusat *
- I PAL : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, Berfungsi / Tidak Berfungsi *
Bila Berfungsi, Kapasitas : …………. M3 / hari
- Buang Langsung ke Badan Air : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, Volume dibuang : …………. M3 / hari
- Penanganan Awal Limbah Radioaktif : Memenuhi Prosedur : Ya / Tidak *
Bila ya, kirim ke BATAN : Ya / Tidak *
Bila Tidak, kirim ke …………………………………………..
…………………………………………………………………
.
c. Limbah Gas
- Cerobong Asap / Gas : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, memenuhi syarat / tidak syarat *
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
1 2 3 4 5 6
IV KADER
Kader yang melakukan kunjungan
1.
rumah untuk kesling dalam 1 tahun
12 kali 100
8 kali 80
6 kali 60
4 kali 40
Rata - rata penyuluhan Kesling yang
2 dialkukan dalam pertemuan -2
kelompok
1 bln sekali 100
3 bln sekali 80
6 bln sekali 60
12 bln sekali 40
Rata - rata pertemuan kader dan
3.
petugas kesling dalam 1 tahun
4 x 1 tahun 100
3 x 1 tahun 80
2 x 1 tahun 60
1 x 1 tahun 40
< 40 100
40 -60 80
60 - 80 60
> 80 40
2. Adanya petugas Kesling
Ada 100
Tidak ada 0
3. Adanya Sub PP KB D
Ada 100
Tidak ada 0
NILAI AKHIR = JUMLAH NILAI
INDIKATOR SITUBONDO, ………………….2005
Penilai
(_____________________)
KUESIONER RUMAH SAKIT TENTANG LIMBAH RUMAH SAKIT
A. KETERANGAN LOKASI
1. Propinsi : Jawa Timur
2. Kabupaten / Kota :
3. Nama Rumah Sakit :
4. Alamat Rumah Sakit :
Klas A / B / C / D * ( RS Pemerintah, BUMN, BUMD )
Klas Utama / Madya / Pratama * ( RS Swasta )
Klas I / II / III * ( RS TNI )
……………………………. ………………………………..
NIP. NIP.
Keterangan :
Instansi Pengolahan Air Limbah ( IPAL ) adalah :
Unit pengolahan limbah cair RS agar supaya kualitas limbah cair tersebut
Memenuhi syarat sebelum dibuang di badan air.
Incenerator adalah suatu alat pembakaran limbah padat klinis / media dari
RS sehingga aman untuk dibuang di tempat pembuangan akhir.