You are on page 1of 33

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : ………………………………………….


2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP. : ………………………………………….
3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG : ………………………………………….
JAWAB HOTEL …………………………………………..
4. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………….
5. IZIN USAHA NO. : ………………………………………….
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ………………………………………….
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : ………………………………………….

NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN

A. UMUM

1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4


( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
Sub Total 2 10
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga & Tikus
( ) Dapat mencegah masuk& 2
berkembang biak binatang
pengganggu lain
( ) Berpagar kuat 1
Sub Total 2 10
3. Bangunan 1 ( ) Kokoh / Kuat 1
( ) Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang / berkembang
biak serangga & Tikus
Sub Total 1 6

B. PENGGUNAAN RUANG

4. Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10


Sub Total 1 10

C. KONSTRUKSI

5. Lantai 1 ( ) Bersih 4
( ) Bahan Kuat, kedap air, permukaan 3
rata
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan tejadinya genangan
air ( miring kearah saluran
pembuangan
Sub Total 1 10
6. Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, Kedap air
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
( ) Permukaan bagian dalam mudah di 2
bersihkan.
( ) Berwarna terang. 1
Sub Total 1 10
7. A t a p 1 ( ) Tidak bocor / kuat 5
( ) Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
Sub Total 1 10
8. Langit-langit 1 ( ) Tinggi darilantai minimal 2,5 m 6
( ) Bersih 4
Sub Total 1 10
9. P i n t u 1 ( ) Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
( ) Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu
Sub Total 1 10
10. Pencahayaan 2 ( ) Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 2
( ) Lampu tidur 5 lux 2
( ) Lampu baca > 100 lux 2
( ) Ruang relax > 30 lux 2
Sub Total 2 10

II. PERSYARATAN KESEHATAN


KAMAR / RUANG

A. U M U M

11. Kondisi ruang 1 ( ) Tidak pengab 2


( ) Bebas kuman alpha streptococcus 2
haemoliticus dan kuman pathohen
( ) Tidak berbau ( H2S dan amoniak ) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi 2
nilai ambang batas
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan ( kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan < 90 dBA )
Sub Total 1 10

B. K H U S U S

12. Kamar tidur 2 Hotel Melati


( ) Bersih 4
( ) Luas minimal
( ) - Single Bed 4,5 m2 5
( ) - Twin Bed 8 m2
( ) Dinding, pintu, jendela, dll yang 1
tembus pandang / cahaya
dilengkapi tirai
Sub Total 2 10
13. Ruang istirahat karyawan 1 ( ) Bersih 4
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria & karyawan wanita
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
( ) Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dari ruang karyawan wanita

( ) Tersedia lemari / locker 1


Sub Total 1 10
14. Kamar mandi, jamban & peturasan 9 ( ) Bersih 4
( ) Aliran air limbah lancar 3
( ) Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
( ) Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min. kamar mandi, jamban
& peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban, 5
peturasan

Untuk karyawan Wanita :


- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1
kamar mandi, 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 3 jamban
Sub Total 9 10
15. Kamar Lena 1 ( ) Bersih 4
( ) Udara ruang segar 3
( ) tersedian lemari tertutup 3
Sub Total 1 10
16. Ruang cuci 3 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya 3
lena bersih dengan lena kotor
( ) Lantai tidak licin 3
Sub Total 3 10
17. G u d a n g 1 ( ) Bersih 3
( ) Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain.
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm. 1
Sub Total 1 10

III. PERSYARATAN FASILITAS


SANITASI

18. Kualitas Air 11 ( ) Memenuhi syarat fisik 4


( ) Memenuhi syarat Kimia 3
( ) Memenuhi syarat Bakteriologis 2
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1
Sub Total 11 10
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
19. Kualitas Air 25 ( ) Tersedia air minimal 120 l/hari/tt 4
Hotel Melati ( ) Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan
Sub Total 25 10
20. Pembuangan Air Limbah 6 ( ) Memiliki sarana pengelolaan air 3
limbah
( ) Air limbah mengalir dengan lancar 3
( ) Saluran air limbah sistem tertutup 2
( ) Saluran air limbah kedap air 2
Sub Total 6 10
21. Toilet untuk umum 9 ( ) Bersih dan tidak berbau 4
( ) Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu.
( ) Lantai kedap air tidak licin, lantai 2
miring kearah saluran pembuangan.

( ) Toilet untuk pria terpisah dengan 1


toilet untuk wanita
Sub Total 9 10
22. Kamar mandi dan jamban untuk 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4
penghuni/tamu yang menginap ( ) Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu.
( ) Perbandingan jumlah kamar mandi 2
dan jamban dengan tempat tidur :
Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur, minimal 1
kamar untuk setiap 1s/d 10 kamar
tidur
Perbandingan jamban dengan
tempat tidur, minimal :
1 s/d 6 TT = 1 Jamban
7 s/d 14 TT = 2 Jamban
15 s/d 24 TT = 3 Jamban
25 s/d 36 TT = 4 Jamban
37 s/d 48 TT = 5 Jamban
49 s/d 60 TT = 6 Jamban
( ) Lantai kedap air mudah di 1
bersihkan, kemiringan 2 - 3 %
kearah saluran pembuangan
pembuangan.
Sub Total 10 10
23. Pengelolaan Sampah 3 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, 1
- Tempat Sampah ringan, tahan karat dan kedap air
( ) Permukaan bagian dalam halus dan 1
rata
( ) Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per
hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 1
( ) Sampah dari tiap ruang 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
- Tempat pengumpul sampah ( ) Tidak permanen 1
sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
( ) Mudah di jangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
( ) Frekwensi 1
pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3x24 jam
Sub Total 3 10
24. Peralatan pencegahan masuknya 1 ( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat 5
serangga dan tikus mencegah masuknya serangga dan
tikus
( ) Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
Sub Total 1 10

IV. KARYAWAN

25. Pakaian Kerja 1 ( ) Karyawan dilengkapi dengan 4


pakaian kerja
( ) Dipakai pada saan kerja 3
( ) Bersih 2
( ) Utuh/tidak sobek 1
Sub Total 1 10
26. Surat keterangan sehat dari dokter 1 ( ) 80-100 % jumlah karyawan memiliki 10
yang masih berlaku
( ) 60-79 % jumlah karyawan memiliki 8
( ) 40-59 % jumlah karyawan memiliki 6
( ) 20-39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1-19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
Sub Total 1 30

V. PELAYANAN MAKANAN DAN


MINUMAN

27. D a p u r 3 ( ) Diruang dapur minimal tersedia 2


- Tempat pencucian peralatan
- Tempat penyimpanan bahan
makanan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 2
40% dari ruang makan atau 27%
luas bangunan
( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara 2
panas/bau-bauan
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan 2
makanan panas dan dingin
Sub Total 3 10
28. Ruang Makan 2 ( ) Perlengkapan ruang makan selau 3
bersih
( ) Ukuran ruang cukup memadai 3
( Minimal 0.85% m2/kursi )
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
( ) Tempat peragaan makanan jadi 2
dapat menjamin tidak tercemarnya
makanan
( ) Tersedia fasilitas cuci tangan 2
Sub Total 2 10
28. Bahan Makanan dan makanan jadi 8 ( ) Kondisi bahan makanan baik 3
( ) Kondisi makanan jadi baik 3
( ) Suhu penyimpanan & penyajian 2
makanan memnuhi syarat
( ) Cara penyimpanan & penyajian 2
makanan memenuhi syarat
Sub Total 8 10
29. Peralatan dan Perlengkapan 2 ( ) Sebelum dipergunakan dalam 4
keadaan bersih
( ) Tahan karat dan tidak mengandung 3
logam beracun
( ) Utuh, tidak retak/gompel dan tidak 3
memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembangbiak kuman
Sub Total 2 10
J U M LAH 113 316

Keterangan
Nilai Total = 141 item = 1360
- Kelas A ( Baik ) = 906 - 1360
- Kelas B ( Sedang ) = 455 - 905
- Kelas C ( Kurang ) = < 455

MENGETAHUI, Situbondo, ……………………………………….

Pimpinan Hotel A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN


PEMERIKSA

Tanda Tangan
…………………………
1. ………………………………… …………….
NIP.

2. ………………………………… …………….
NIP.

3. ………………………………… …………….
NIP.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM
RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1. NAMA KOLAM RENANG *) : ………………………………………….
PEMANDIAN UMUM
2. ALAMAT / NO. TELP. : ………………………………………….
3. NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG / : ………………………………………….
PEMANDIAN UMUM …………………………………………..
4. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………….
5. IZIN USAHA NO. : ………………………………………….
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ………………………………………….
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : ………………………………………….

NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi 1 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1

2 Lingkungan 2 Bersih 4

Tidak memungkinkan sebagai 3


tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan Tikus

Dapat mencegah masuk dan 2


berkembang biak binatang
pengganggu lain
Berpagar kuat 1

3 Bangunan 1 Kokoh / Kuat 5

Tidak memungkinkan sebagai 5


tempat bersarang / berkembang
biak serangga & Tikus

B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI
5 Lantai 2 Bersih 4

Bahan Kuat, kedap air, permukaan 3


rata
Tidak licin 2

Yang selalu kontak dengan air tidak 1


memungkinkan tejadinya genangan
air ( miring kearah saluran
pembuangan )

6 Dinding 1 Bersih 4

Permukaan yang selalu kontak 3


dengan air, Kedap air
Berwarna terang. 3
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
7 Atap 1 Tidak bocor / kuat 5

Tidak memungkinkan terjadinya 5


genangan air

8 Langit-langit 1 Tinggi darilantai minimal 2,5 m 6


Bersih 4

9 Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5


dengan baik
Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu
10 Pencahayaan 1 Cukup terang pada setiap ruang 5
Tidak menimbulkan silau 5

II. PERSYARATAN KESEHATAN


KAMAR / RUANG
A. U M U M
11 Kondisi ruang 1 Tidak pengab 2

Bebas kuman alpha streptococcus 2


haemoliticus dan kuman pathohen
Tidak berbau ( H2S dan amoniak ) 2
Kadar gas beracun tidak melebihi 2
nilai ambang batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan ( kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan.

B. K H U S U S
12 Ruang istirahat karyawan 1 Bersih 4
Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita

Ruang istirahat karyawan pria 2


terpisah dengan ruang karyawan
wanita

Tersedia lemari / locker 1

13 Kamar mandi, jamban & peturasan 4 Bersih 4


Aliran air limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min. kamar mandi, jamban
dan peturasan

Untuk karyawan pria :


- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan

- s/d 100 karyawan tersedia 5


NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
kamar mandi, 3 jamban, 5
peturasan

Untuk karyawan Wanita :


- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1
kamar mandi, 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 3 jamban

14 G u d a n g 1 Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain.

Barang yang disimpan ditata rapi 2


Dilengkapi dengan rak 1
Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm. 1

III. PERSYARATAN FASILITAS


SANITASI

15 Penyediaan air 5 Memenuhi syarat kualitas air bersih 4


Tersedia dengan jumlah yang cukup 3

Air tersedia pada setiap kegiatan 2


secara berkesinambungan
Distribusi menggunakan sistem 1
perpipaan

16 Pembuangan Air Limbah 2 Memiliki sarana pengolahan air 3


limbah
Air limbah mengalir dengan lancar 3
Saluran air limbah sistem tertutup 2

Saluran air limbah kedap air 2

17 Pancuran Bilas 2 Bersih dan tidak bau


Air mengalir dengan lancar dan
kontinyu
Lantai kedap air dan tidak licin
Untuk setiap 40 orang minimal
tersedia 1pancuran bilas

18 Toilet untuk umum 3 Bersih dan tidak bau 4


Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, ruang
tamu.

Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2


miring kearah saluran pembuangan.

Toilet untuk pria terpisah dengan 1


toilet untuk wanita

IV. PENGELOLAAN SAMPAH


NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
19 Tempat sampah 2 Terbuat dari bahan yang kuat, 1
ringan, tahan karat dan kedap air
Permukaan bagian dalam halus dan 1
rata
Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan

Jumlah dan volume tempat sampah 1


sesuai dengan produksi sampah per
hari

Mudah diisi dan dikosongkan 1


Sampah dari tiap ruang 1
diangkut/dikosongkan tiap hari

20 Tempat penampungan sampah 2 Tidak permanen 1


sementara Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
Mudah di jangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
Frekwensi pengosongan / 1
pengangkutan sampah minimal
3x24 jam

21 Peralatan pencegahan masuknya 1 Dilengkapi dengan alat yang dapat 5


serangga dan tikus mencegah masuknya serangga dan
tikus

Sarana penyimpanan air harus 5


tertutup dan bebas jentik nyamuk

22 Area kolam renang 3 Ada pemisah yang jelas antara area 7


kolam renang dengan area lain
sehingga orang yang tidak
berkepentingan tidak boleh masuk

Ada pemisah yang jelas antara area 3


kolam renang dengan area lain
tetapi orang yang tidak
berkepentingan masih dapat masuk

Tidak ada pemisah yang jelas 0


antara area kolam renang dengan
area lainnya

23 Volume air kolam renang 3 Kolam renang selalu terisi penuh 5


dengan air
Jumlah perenang maksimum 5
sebanding dengan luas permukaan
air kolam renang dibagi 3

24 Konstruksi 3 Lantai dan diding kolam kuat, kedap 1


air, permukaan rata
Lantai berwarna putih atau terang 1

Sudut-sudut dinding dan dasar 1


kolam melengkung (conus)
Tidak terjadi hubungan langsung 1
antara air bersih dan air kotor

Lubang pengurasan dilengkapi 1


dengan jeruji besi
NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
Pada kedalaman kolam kurang dari 1
1,5 m kemiringan tidak lebih dari
30%

Tangga dan pegangan kolam 1


berbentuk bulat, tahan karat & tidak
menonjol

Lantai ditepi kolam renang kedap 1


air, lebih minimal 1 m dan tidak licin
Ada tanda-tanda yang jelas tentang 1
kedalaman kolam
Papan loncat / luncur sesuai 1
dengan persyaratan teknis yang
berlaku dan tidak membahayakan
penerang

25 Bak cuci kaki 2 Tersedia bak cuci kaki dengan 4


ukuran : 1,5 cm x 20 cm
Bak terisi penuh dengan air 3

Kadar sisa chlor 2 ppm 3

IV. KARYAWAN

26 Surat keterangan sehat dari dokter 1 80-100% jumlah karyawan memiliki 10


yang masih berlaku 60-79 % jumlah karyawan memiliki 8
40-59 % jumlah karyawan memiliki 6
20-39 % jumlah karyawan memiliki 4
1-19 % jumlah karyawan memiliki 2
0 % jumlah karyawan memiliki 0

V. KUALITAS AIR KOLAM


RENANG DAN AIR
PEMANDIAN UMUM
A. AIR KOLAM RENANG
1 Fisika
27 B a u 4 Tidak berbau 10
Berbau 0

28 Benda terapung 2 Bebas dari benda terapung 10


Tidak bebas dari benda terapung 0

29 Kejernihan 4 Jernih (diukur dengan pringan seci) 10


Tidak jernih 0

2 Kimiawi
30 Aluminium 1 Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l
Lebih besar dari 0,2 mg/l

31 Kebasaan ( CaCO3 ) 1 50 - 500 mg/l 10

Lebih kecil 50 mg/l atau lebih besar 0


500 mg/l

32 Oksigen terabsorbsi 1 Lebih kecil / sama dengan 1,0 mg/l 10

Lebih besar 1,0 mg/l 0


NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
33 pH (Derajat keasaman) 1 6,8 - 8,5 10
Lebih kecil 6,8 / atau > 8,5 0

34 Sisa chloor 10 0,2 - 0,5 mg/l 10


Lebih kecil 0,2 0

35 Tembaga sebagai Cu 1 Lebih kecil atau sama dengan 1,5 10


mg/l
Lebih besar dari 1,5 mg/l 0

3 Mikribiologi
36 Coliform Total 15 Nol dalam 100 ml air 10
Lebih dari nol dalam 100 ml air 0

37 Jumlah kuman 10 Lebih kecil atau sama dengan 200 10


koloni/ml air
Lebih besar dari 200 koloni/ml air 0

B. AIR PEMANDIAN UMUM


1 Fisika
38 B a u 5 Tidak berbau 10
Berbau 0

39 Kejernihan 2 Jernih (diukur dengan pringan seci) 10


Tidak jernih 0

40 Minyak 5 Tidak berbau minyak/tidak nampak 10


lapisan minyak/film
Berbau minyak/tampak lapisan 0
minyak/film

41 Warna 2 Lebih kecil/sama 100 skala TCU 10


Lebih besarl/sama 100 skala TCU 0

2 Kimia
42 Detergen 2 Lebih kecil / sama 1,0 mg/l 10
Lebih besar dari 1,0 mg/l 0

43 B O D. 5 Lebih besar dari 5,0 mg/l 10


Lebih besar dari 5,0 mg/l 0

44 Oksigen Terlarut 5 Lebih besar atau sama 4,0 mg/l 10


Lebih kecil 4,0 mgh/l 0

45 pH ( Derajat Keasaman ) 3 6,5 - 8,5 10


Lebih kecil 6,5/ lebih besar dari 8,5 10

3 Mikrobiologi
46 Total coliform 15 Lebih kecil/sama dengan 200 per 10
100 ml air

Lebih besar 200 per 100 ml air 0


NO
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH
.
1 2 3 4 5 6 7
4 Radio Aktivitas
47 Aktivitas alpha (gross alpha activitiy) 3 Lebih kecil atau sama dengan 0,1 10
mg/l
Lebih besar dari 0,1 mg/l 0

48 Aktivitas beta (gross beta activitiy) 3 Lebih kecil atau sama dengan 1,0 10
mg/l
Lebih besar dari 1,0 mg/l 0

J U M LAH 148 480

MENGETAHUI, Situbondo, ……………………………………….

PENGELOLA KOLAM RENANG / A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN


PEMANDIAN UMUM *) PEMERIKSA

Tanda Tangan
…………………………
1. ………………………………… …………….
NIP.

2. ………………………………… …………….
NIP.

3. ………………………………… …………….
NIP.
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : PONDOK PESANTREN

NAMA PONPES :
PENGASUH :
ALAMAT :
JUMLAH SANTRI : PUTRA : ORANG PUTRI : ORANG
JUMLAH KAMAR : PUTRA : BUAH PUTRI : BUAH
RATA-RATA PENGHUNI / KAMAR : PUTRA : ORG / KMR PUTRI : ORG / KMR
RATA-RATA LUAS KAMAR : PUTRA : M2 PUTRI : M2

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR


1. HALAMAN PONDOK PESANTREN 5
a. Halaman bersih rapi, tidak ada genangan air, ada pertamanan 5
b. Halaman bersih, tidak ada genangan air, tidak ada taman 3
c. Halaman kotor, ada genangan air, tidak ada taman 2
2. KAMAR TIDUR PUTRA DAN PUTRI 7
1. VENTILASI
a. Ventilasi ada cukup 20 % dari luas lantai 5
b. Ventilasi ada kurang dari 20 % dari luas lantai 3
c. Tidak ada ventilasi 2
2. PENERANGAN 7
a. Penerangan ada cukup terang 5
b. Penerangan ada tidak cukup terang 3
c. Penerangan tidak ada 2
3. KELEMBABAN LANTAI 5
a. Lantai keramik / Tegel kering tidak lembab 5
b. Lantai plesteran lembab 3
c. Lantai tanah lembab 2
3. KAMAR MANDI PUTRA DAN PUTRI 7
a. Kamar mandi jumlahnya cukup dengan jumlah santri 5
b. Kamar mandi jumlahnya kurang dengan jumlah santri 3
c. Tidak ada kamar mandi 2
4. PENYEDIAAN AIR BERSIH 10
a. Memenuhi syarat fisik, jumlah cukup 5
b. Memenuhi syarat fisik, jumlah kurang 3
c. Tidak memenuhi syarat fisik jumlah kurang 2
5. JAM BAN 10
a. Jamban ada leher angsa jumlah cukup, bersih ada air pembersih dengan
jumlah cukup 5
b. Jamban ada leher angsa jumlah kurang, bersih ada air pembersih dengan
jumlah cukup 3
c. Jamban plengsengan jumlah kurang ada air jumlah cukup 2
d. Jamban tidak ada 0
6. TEMPAT WUDLU 10
a. Air bersih, ada bak air, cukup, dengan menggunakan kran 5
b. Air bersih, ada bak air, cukup, tanpa menggunakan kran 3
c. Air kurang bersih, bak air kotor, tanpa kran 2
7. DAPU R 5
a. Dapur bersih, pencahayaan cukup, tidak lembab 5
b. Dapur kotor, pencahayaan cukup, lembab 3
c. Dapur kotor, pencahayaan kurang, lembab 2
8. RUANG BELAJAR 5
a. Bersih, teratur, pencahayaan cukup, ventilasi cukup 5
b. Bersih, teratur, pencahayaan kurang, ventilasi kurang 3
c. Kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang, ventilasi kurang 2
J U M LA H 71 100

Keterangan : Penanggung Jawab Pemeriksa,


Skor : 355 s.d 302 Kategori Baik
Skor : 301 s.d 215 Kategori Cukup
Skor : 355 s.d 302 Kategori Kurang
(………………………….) Moh. Soerahman
NIP. 510 162 606
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : MASJID / TEMPAT IBADAH

NAMA TTU : ALAMAT :

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR


1. LINGKUNGAN TENPAT IBADAH
1. HALAMAN 10
a. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air 5
b. Halaman bersih ada genangan air 3
c. Halaman kotor ada genangan air 2

2. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 5


a. Tertutup, bersih, kedap air 5
b. Tertutup, kotor, kedap air 3
c. Terbuka, kotor, kedap air 2

3. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10


a. Saluran tertutup, lancar 5
b. Saluran terbuka, lancar 3
c. Saluran tertutup dan atau terbuka tidak lancar 2

II. BANGUNAN / GEDUNG


1. RUANG IBADAH DAN FASILITASNYA 10
a. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah kursi bersih teratur rapi, pencahayaan
cukup 5
b. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah bersih kursi teratur rapi, pencahayaan
kurang 3
c. Ruangan ibadah kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang 2

III. FASILITAS / SARANA SANITASI


1. J A M B A N 10
a. Bersih, tidak bau, leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, leher angsa, air cukup 3
c. Kotor, bau, leher angsa, air kurang 2
2. URINOIR 5
a. Bersih, tidak bau, tipe bowl leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, bau, tipe talang, air cukup 3
c. Kotor, bau, tipe talang, air kurang 2
3. PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN FASILITAS WUDLU 10
a. Air memenuhi syarat fisik, dengan kran 5
b. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan, dengan kran 3
c. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan terbuka, tanpa kran 2

J U M LA H 60 70

Keterangan : Pemeriksa,
Skor : 300 s.d 240 Kategori Baik
Skor : 230 s.d 180 Kategori Cukup
Skor : 170 kebawah Kurang
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Penanggung Jawab
(………………………….)
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : SALON KECANTIKAN/TUKANG CUKUR

NAMA TTU : ALAMAT :

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR


1. LINGKUNGAN TENPAT SALON/TUKANG CUKUR
1. HALAMAN 10
a. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air 5
b. Halaman bersih ada genangan air 3
c. Halaman kotor ada genangan air 2

2. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 5


a. Tertutup, bersih, kedap air 5
b. Tertutup, kotor, kedap air 3
c. Terbuka, kotor, kedap air 2

3. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10


a. Saluran tertutup, lancar 5
b. Saluran terbuka, lancar 3
c. Saluran tertutup dan atau terbuka tidak lancar 2

II. BANGUNAN / GEDUNG


1. RUANG IBADAH DAN FASILITASNYA 10
a. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah kursi bersih teratur rapi, pencahayaan
cukup 5
b. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah bersih kursi teratur rapi, pencahayaan
kurang 3
c. Ruangan ibadah kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang 2

III. FASILITAS / SARANA SANITASI


1. J A M B A N 10
a. Bersih, tidak bau, leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, leher angsa, air cukup 3
c. Kotor, bau, leher angsa, air kurang 2
2. URINOIR 5
a. Bersih, tidak bau, tipe bowl leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, bau, tipe talang, air cukup 3
c. Kotor, bau, tipe talang, air kurang 2
3. PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN FASILITAS LAIN-LAIN 10
a. Air memenuhi syarat fisik, dengan kran 5
b. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan, dengan kran 3
c. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan terbuka, tanpa kran 2

J U M LA H 60 70

Keterangan : Pemeriksa,
Skor : 300 s.d 240 Kategori Baik
Skor : 230 s.d 180 Kategori Cukup
Skor : 170 kebawah Kurang
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606

Penanggung Jawab
( ________________)
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : P A S A R

NAMA TTU : ALAMAT :

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR


I. LINGKUNGAN PASAR
1. HALAMAN 10
a. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air 5
b. Halaman bersih ada genangan air 3
c. Halaman kotor ada genangan air 2

2. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 5


a. Tertutup, bersih, kedap air 5
b. Tertutup, kotor, kedap air, ada tumpukan sampah 3
c. Terbuka, kotor, kedap air, ada tumpukan sampah 2

3. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10


a. Tempat berjualan bersih, pembagian jenis jualan baik teratur rapi,
pencahayaan baik 5
b. Tempat berjualan bersih, pembagian jenis jualan baik teratur rapi, kotor,
pencahayaan kurang 3
c. Tempat berjualan kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang 2

II. BANGUNAN / GEDUNG


1. RUANG IBADAH DAN FASILITASNYA 10
a. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah kursi bersih teratur rapi, pencahayaan
cukup 5
b. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah bersih kursi teratur rapi, pencahayaan
kurang 3
c. Ruangan ibadah kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang 2

III. FASILITAS / SARANA SANITASI


1. J A M B A N 10
a. Bersih, tidak bau, leher angsa, air cukup, 5 kamar 5
b. Kotor, leher angsa, air cukup, WC 5 kamar 3
c. Kotor, bau, leher angsa, air kurang, kurang dari 5 2
2. URINOIR 5
a. Bersih, tidak bau, tipe bowl leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, bau, tipe talang, air cukup 3
c. Kotor, bau, tipe talang, air kurang 2
3. PENYEDIAAN AIR BERSIH 10
a. Air memenuhi syarat fisik, jumlah cukup 5
b. Air tidak memenuhi syarat fisik, jumlah cukup 3
c. Air tidak memenuhi syarat fisik, jumlah kurang 2

IV. PETUGAS PASAR 5


a. Ada pertugas sampah, jaga, ada daftar piket 5
b. Ada pertugas sampah, jaga, tidak ada daftar piket 3
c. Tidak ada pertugas sampah, ada jaga piket 2

J U M LA H 65 80

Keterangan : Pemeriksa,
Skor : 325 s.d 270 Kategori Baik
Skor : 265 s.d 195 Kategori Cukup
Skor : 190 kebawah Kurang
MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Penanggung Jawab
( ________________)
Form. TPA
FORMULIR PENGAWASAN
TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR SAMPAH ( TPA )

Lokasi : KOTA :

HASIL
NO. ITEM KETERANGAN
PENGAWASAN

1. TEKNIK PENGOLAHAN SAMPAH


Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10

2. LETAK / LOKASI TERHADAP :


a. Pemukiman
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
b. Sumber Air Bersih
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
c. Sungai / Pantai
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 6

3. PENGOLAHAN SAMPAH
a. Penyebaran dan Pemadatan
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 6
b. Penutupan dengan Tanah
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 6
c. Penanganan terhadap sampah khusus sampah
Toksik / bahan buangan berbahaya.
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10

4. TERSEDIANYA SARANA & FASILITAS KERJA


a. Alat Keselamatan Kerja
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 6
b. Alat Pemadaman Kebakaran
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 6

5. PENCEMARAN LINGKUNGAN
a. Masalah Bau
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 8
b. Masalah Asap
Baik = 1, Sedang = 2, Buruk = 8
c. Sumber Air Bersih
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
d. Pengaliran Air dan Leachete
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10

6. TINGKAT KEPADATAN LALAT


a. Lalat
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
b. Tikus
Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10

TOTAL NILAI
KESIMPULAN

CATATAN : BAIK = 1 - 18 ; SEDANG = 19 - 59 ; BURUK = 60 - 124


Form. TPS
FORMULIR : PENGAWASAN SAMPAH DI PEMUKIMAN DAN TEMPAT PENGUMPULAN
SAMPAH SEMENTARA ( TPS )

HASIL PENGUKURAN
TATA LETAK BAIK : 0-6
DESAIN / KONDISI PENCEMARAN KEPADATAN
LOKASI TERHADAP JUMLAH
KONSTRUKSI PENGGUNAAN LINGKUNGAN VEKTOR SEDANG : 9 - 22
PEMUKIMAN NILAI
BURUK : 29 - 50

Petugas ………………………..

MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Form. KPS
FORMULIR
KEGIATAN PENGAWASAN SAMPAH

Tanggal :

URAIAN KEGIATAN SASARAN / HASIL

1. PENGAWASAN TPA
a. Jumlah TPA yang ada ………………… Lokasi
b. Metode Pengolahan Sampah
b.1. Open Dumping / Pengolahan Terbuka ………………… Lokasi
b.2. Controlled Landfill ………………… Lokasi
b.3. Sanitary Landfill ………………… Lokasi
b.4. Insenerasi / Pembakaran Tertutup ………………… Lokasi
b.5. Lain-lain ………………… Lokasi
c. Jumlah TPA yang diawasi ………………… Lokasi
d. Masalah Pencemaran ( Kondisinya ) Baik ………………… Lokasi
Sedang ………………… Lokasi
Buruk ………………… Lokasi
e. Kepadatan Vektor ( Lalat ) ………………… / Block Grill

2. PENGAWASAN TPS
a. Jumlah TPS yang ada ………………… Lokasi
b. Jumlah TPS yang diawasi ………………… Lokasi
c. Masalah Pencemaran ( Kondisinya ) Baik ………………… Lokasi
Sedang ………………… Lokasi
Buruk ………………… Lokasi
d. Kepadatan Vektor ( Lalat ) ………………… / Block Grill

3. PENGENDALIAN PENCEMARAN SAMPAH ………………… Lokasi

4. PENGENDALIAN VEKTOR DI TPS DAN TPA ………………… Lokasi

Petugas ………………………..

………………………………………
NIP.
Petugas ………………………..

………………………………………
NIP.
Form. LALAT

FORMULIR PENCATATAN KEPADATAN LALAT

TANGGAL SURVEY :
PENGUKURAN 30 DETIK KE RATA-RATA DARI 5 DETIK YANG
NO. LO KAS I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TERTINGGI

Petugas ………………………..

MOH. SOERAHMAN
NIP. 510 162 606
Form. PS - 1

FORMULIR PENCATATAN
PENGENDALIAN PENCEMARAN LALAT DAN TIKUS

TANGGAL :

MASALAH PENCEMARAN BAHAN / PESTISIDA


TANGGAL LO KAS I LUAS AREA
LALAT / TIKUS *) YANG DIPAKAI

*) CORET YANG TIDAK PERLU

Petugas ………………………..
………………………………………
NIP.
FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
(Tempat-tempat Umum termasuk hotel, motel pemangkasan rambut, salon kecantikan, taman-taman hiburan umum dan
lain-lain tempat umum yang sejenis)

Nama Perusahaan : ____________________________________________________________________________


Alamat : ____________________________________________________________________________
No. Izin : ____________________________________________________________________________
Tanggal dikeluarkan : ____________________________________________________________________________
Tanggal Pemeriksaan : ____________________________________________________________________________
Pemeriksa : ____________________________________________________________________________

Jika tidak, jelaskan masalahnya


I. Lingkungan :
1. Bebas dari berserakan barang-barang tak terpakai ……………… Ya Tidak
2. Bebas dari sarang tikus ………………………………………………… Ya Tidak
3. Bebas dari sarang lalat ..……………………………………………… Ya Tidak
4. Bebas dari sarang nyamuk ……………………………………………… Ya Tidak
5. Tidak ada genangan air ………………………………………………… Ya Tidak
6. Sisa-sisa industri diolah sebelum dibuang …………………………… Ya Tidak

II. Bangunan
1. Lantai kedap air, mudah dibersihkan ……………………………… Ya Tidak
2. Dinding : paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan dibuat dari bahan-
bahan yang permanen Ya Tidak
3. ……………………………………………………….
Langit-langit : kedap air, tinggi 3 m …………………………………….. Ya Tidak
4. Langit-langit : mudah dibersihkan …………………………………… Ya Tidak
5. Penghawaan alami : luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
6. Penerangan : enak untuk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
7. Umum : Bebas Tikus …………………………………………… Ya Tidak
Bebas serangga ……………………………………… Ya Tidak
ruangan hanya digunakan untuk maksud tertent Ya Tidak

III. Fasilitas
1. Air dari pipa, sumur yang bersih, mata air yang dilindungi, atau
pengumpulan air hujan yang bersih ……………………………………….. Ya Tidak
2. Air terdapat dalam perumahan pada waktu pemeriksaan …………… Ya Tidak
3. Kakus : bersih …………………………………………………………… Ya Tidak
Jumlahnya mencukupi untuk karyawan dan tamu ………………… Ya Tidak
4. Tempat kencing : jumlah cukup …………………………………………… Ya Tidak
5. Fasilitas cuci : jumlah cukup …………………………………………… Ya Tidak
Sabun ada …………………………………………………………………… Ya Tidak
6. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat … Ya Tidak
7. Jika makanan diberikan dari perusahaan : Makanan dipersiapkan
dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan Penyelenggaraan Ya Tidak
makanan dilakukan manurut syarat-syarat kesehatan. Ya Tidak
Pekerja-pekerja mempunyai surat keterangan sehat yang masih
berlaku ……………………………………………………………………… Ya Tidak

IV. Karyawan
Jumlah semua ……………………………… orang ………………………… laki-laki ……...………………………… perempuan
Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit menular ……………………………………………………………..
Kalau ya, berapa dan jelaskan penyakitnya ……………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan : _____________________


Pemeriksa
Tanggal : _____________________
mpuan

………
DATA YANG DIPERLUKAN PROPINSI

1. Jenis Limbah yang dihasilkan Rumah Sakit :

a. Limbah / Sampah Padat


- Sampah Umum / Domestik : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
- Sampah Infeksius : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
- Sampah Toksis : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
- Sampah Radioaktif : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari

b. Limbah Cair
- Limbah Cair Non Medis : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
- Limbah Cair Medis : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari
- Limbah Cair Radioaktif : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari

c. Limbah Gas : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3 / hari

2. Jenis Limbah yang dihasilkan Rumah Sakit :


a. Limbah / Sampah Padat
- Bak Sampah Tertutup : Ada / Tidak Ada * Jumlah : …………… buah / ruang
- TPS : Ada / Tidak Ada * Volume : …………… M3
- Gerobak Sampah : Ada / Tidak Ada * Jumlah : …………… buah
- Kantong Plastik : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, Sesuai Peruntukan / Tidak sesuai *
- Incenerator : Ada / Tidak Ada *
………….
Bila ada, Volume : M3
.
…………. o
Suhu Tertinggi : C
.
Bila tidak ada, Sampah Padat dibuang dengan cara :
Dibuang ke TPA Kab/Kota/Dibakar di Incenerator RS lain.

b. Limbah Cair
- Sumur / Parit Peresapan : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, Terpusat / Tidak Terpusat *
- I PAL : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, Berfungsi / Tidak Berfungsi *
Bila Berfungsi, Kapasitas : …………. M3 / hari
- Buang Langsung ke Badan Air : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, Volume dibuang : …………. M3 / hari
- Penanganan Awal Limbah Radioaktif : Memenuhi Prosedur : Ya / Tidak *
Bila ya, kirim ke BATAN : Ya / Tidak *
Bila Tidak, kirim ke …………………………………………..
…………………………………………………………………
.

c. Limbah Gas
- Cerobong Asap / Gas : Ada / Tidak Ada *
Bila ada, memenuhi syarat / tidak syarat *

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
1 2 3 4 5 6
IV KADER
Kader yang melakukan kunjungan
1.
rumah untuk kesling dalam 1 tahun
12 kali 100
8 kali 80
6 kali 60
4 kali 40
Rata - rata penyuluhan Kesling yang
2 dialkukan dalam pertemuan -2
kelompok
1 bln sekali 100
3 bln sekali 80
6 bln sekali 60
12 bln sekali 40
Rata - rata pertemuan kader dan
3.
petugas kesling dalam 1 tahun
4 x 1 tahun 100
3 x 1 tahun 80
2 x 1 tahun 60
1 x 1 tahun 40

Adanya perencanaan kerja kader


4.
dgn petugas kesling

ada tertulis 100


Ada tidak tertulis 50
Tidak ada 0
SARANA / PETUGAS KESEHATAN
V
KB

Jumlah postandu yang ada dibanding


1.
jumlah balita yang ada

< 40 100
40 -60 80
60 - 80 60
> 80 40
2. Adanya petugas Kesling
Ada 100
Tidak ada 0
3. Adanya Sub PP KB D
Ada 100
Tidak ada 0
NILAI AKHIR = JUMLAH NILAI
INDIKATOR SITUBONDO, ………………….2005
Penilai

(_____________________)
KUESIONER RUMAH SAKIT TENTANG LIMBAH RUMAH SAKIT

A. KETERANGAN LOKASI
1. Propinsi : Jawa Timur
2. Kabupaten / Kota :
3. Nama Rumah Sakit :
4. Alamat Rumah Sakit :
Klas A / B / C / D * ( RS Pemerintah, BUMN, BUMD )
Klas Utama / Madya / Pratama * ( RS Swasta )
Klas I / II / III * ( RS TNI )

B. DATA KONDISI SARANA LIMBAH RUMAH SAKIT

NO. P E R T A N YAA N JAWABAN KODE

1. Apakah RS ada sarana pemusnahan limbah klinis 1. Ada 1


berupa Incenerator 2. Tidak 2
2. Bila ada, apakah incenerator berfungsi 1. Ya 1
2. Tidak 2
3. Berapa kapasitas incenerator ………………… m3
4. Berapa suhu maximal incenerator ………………… 0 oC
5. Bahan Bakar yang digunakan 1. Listrik 1
2. Solar 2
3. Minyak Tanah 3
6. Bila Tidak, kemana limbah medis dimusnahkan 1. Dititipkan incenerator RS lain 1
2. Dititip ke Dinas Kebersihan 2
3. Lain-lain ………………………
7. Apakah RS ada pengolahan limbah cair 1. Ada 1
2. Tidak 2
8. Pengolahan limbah cair berupa 1. Septik Tank 1
2. Non Septik Tank ( IPAL ) 2
3. Septik Tank + IPAL 3
9. Bila Non Septik Tank, sistem pengolahannya adalah ………………………………
………………………………
10. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas 1. Ya 1
limbah cair 2. Tidak 2
11. Bila Ya, Kualitas limbah cair 1. Memenuhi syarat 1
( Kep. Men LH : Kep-58/MenLH/12/1995 ) 2. Tidak memenuhi syarat 2

……………………, Tgl. ……...…………………


Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota………………………… Surveyer,

……………………………. ………………………………..
NIP. NIP.

Keterangan :
Instansi Pengolahan Air Limbah ( IPAL ) adalah :
Unit pengolahan limbah cair RS agar supaya kualitas limbah cair tersebut
Memenuhi syarat sebelum dibuang di badan air.
Incenerator adalah suatu alat pembakaran limbah padat klinis / media dari
RS sehingga aman untuk dibuang di tempat pembuangan akhir.

You might also like