BAB I

PENDAHULUAN

Menopause berasal dari kata menopause, men bulan; pause pausa; pause

pauoo periode atau tanda berhenti. Jadi menopause adalah berhentinya secara

definitif menstruasi atau berhentinya menstruais jika ovarium tidak lagi

menghasilkan estrogen, yaitu hormon yang membuat wanita benar- benar murni

wanita1

Terapi sulih hormon (hormone replacement therapy – HRT) merupakan

jenis obat bagi wanita postmenopause di negara-negara maju. Para wanita

menggunakannya untuk mengatasi gejala menopause.1 Setiap tahun jumlah wanita

postmenopause akan semakin meningkat dan pada tahun 2030 jumlah wanita

postmenopause diperkirakan sebesar 1.200 juta jiwa.2 Kecenderungan peningkatan

jumlah wanita yang mengalami menopause berdampak pada peningkatan masalah

kesehatan sehingga dapat mempengaruhi kualitas hidup serta produktivitas wanita

pascamenopause.

Tata laksana menyeluruh untuk permasalahan ini sangat diperlukan,

termasuk di dalamnya penggunaan terapi sulih hormon, baik berupa estrogen saja

maupun kombinasi estrogen dan progesteron. Akhir – akhir ini banyak yang

menggunakan terapi kombinasi estrogen dan progesteron karena pemberian

estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma

endometrium, sedangkan progesteron digunakan sebagai tambahan untuk

mengurangi resiko tersebut. Seperti halnya obat – obat hormonal sintetik yang
lain, terapi kombinasi sulih hormon ini juga mempunyai beberapa efek samping

yang secara tidak langsung dapat menurunkan kualitas hidup wanita

postmenopause. Oleh karena itu perlu dikaji tentang pengaruh terapi kombinasi

estrogen dan progesteron terhadap kualitas hidup wanita postmenopause.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Menopause

Menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen akibat tidak

bekerjanya folikel ovarium. Sehingga untuk menentukan onset dilakukan secara

retrospektif, yaitu dimulai dari amenorea spontan sampai 12 bulan kemudian

Menopause merupakan kegagalan ovarium, ditandai dengan tidak adanya

estrogen, progesteron, dan androgen ovarium.

Istilah yang sering digunakan untuk membagi masa klimakterik:

1. Premenopausal : <2 bulan sebelum menstruasi terakhir

2. Perimenopausal: 2-12 bulan sejak menstruasi terakhir. Merupakan waktu

dengan siklus menstruasi yang tidak teratur sebelum terjadi amenore, bisa

terjadi bisa tidak. Beberapa ahli menyebutkan bahwa istilah perimenopause

meliputi wanita pada usia 45-65 tahun.

3. Postmenopausal: >12 bulan sejak menstruasi terakhir.

Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa masa klimakterik berlangsung selama

30 tahun (usia 35-65 tahun), dan dibagi menjadi 3 bagian untuk kepentingan

klinis, yaitu: klimakterik awal (35-45 tahun), perimenopause (46-55 tahun) dan

klimakterik akhir (56-65 tahun).

2.2 Gejala Menopause

Keluhan-keluhan pada wanita perimenopause muncul akibat suatu proses

alami dari penuaan. Proses penuaan menyebabkan proses degenerasi sel-sel tubuh
termasuk di dalamnya adalah organ ovarium. Fungsi ovarium yang menurun

menyebabkan penurunan produksi hormon seks yaitu estrogen dan progesteron.

Proses degenerasi ini menyebabkan penurunan sistem imunologi dan fungsi sel

sehingga mempengaruhi sistem aktivitas siklik ke hipotalamus dan hipofisis.

Penurunan fungsi hipotalamus dan hipofisis mempengaruhi kerja saraf

parasimpatis dan sistem saraf sentral yang pada akhirnya menimbulkan gangguan

pada neurovegetatif, neurofisiologis, neuromotorik, dan sistem metabolik yang

secara klinis muncul sebagai gejala perimenopause.

Berkurang atau hilangnya estrogen dapat menyebabkan gejala vasomotor,

gangguan tidur, gangguan mood, depresi, atrofi saluran kemih dan vagina, serta

meningkatnya risiko kelainan kronis seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular

dan penurunan fungsi kognitif. Gejala vasomotor merupakan keluhan terbanyak

yang dilaporkan pasien. Dasar perubahan patofisiologi tersebut berkaitan dengan

defisiensi estrogen yang mekanismenya telah banyak diketahui.

Dua tipe gejala utama yaitu:

a. Gangguan vasomotor

Gejala vasomotor yang terdiri dari gejolak panas (hot flush) dan keringat

malam terjadi pada 75% wanita pascamenopause dengan berbagai derajat

keparahan. Etiologi gejolak panas masih belum diketahui dengan pasti, namun

mungkin disebabkan oleh labilnya pusat termoregulator tubuh di hipotalamus

yang diinduksi oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron. Instabilitas ini

menimbulkan perubahan yang tiba-tiba berupa vasodilatasi perifer mendadak dan

bersifat sementara yang dikeluhkan pasien sebagai gejolak panas yang ditandai
 adanya peningkatan suhu tubuh pada saat itu. Bila terjadi pada malam hari,

keadaan ini dilaporkan pasien sebagai keringat malam.

b. Keluhan urogenital

Defisiensi estrogen menyebabkan atrofi pada uretra dan vagina. Dinding

vagina akan menipis, dan terjadi atrofi kelenjar vagina, sehingga lubrikasi

berkurang dan menyebabkan dispareuni. Menurunnya aktifitas seksual juga makin

menurunkan lubrikasi dan memperparah atrofi. Efek defisiensi estrogen pada

uretra dan kandung kemih berhubungan dengan sindrom uretral berupa frequency,

urgency dan disuria Estrogen mempengaruhi mukosa uretra, otot polos dan tonus

alfa adrenergik sehingga terdapat pernyataan estrogen mungkin dapat

memperbaiki inkontinensia urin yang terjadi pada wanita pascamenopause dengan

difisiensi estrogen.

2.3 TERAPI SULIH HORMON

2.3.1 Definisi

Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi

sulih hormon didefinisikan sebagai :

a. Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi efek

defisiensi hormon.

b. Pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya) pada wanita

pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat, untuk

menggantikan produksi estrogen oleh ovarium.

 c. Terapi menggunakan estrogen atau estrogen dan progesteron yang

diberikan pada wanita pascamenopause atau wanita yang menjalani

ovarektomi, untuk mencegah efek patologis dari penurunan produksi

estrogen.

2.4 Epidemiologi

Penggunaan sulih hormon di Indonesia masih sangat terbatas. Berbeda

dengan negara barat, keluhan yang lebih sedikit dan penerimaan masyarakat

terhadap menopause, faktor pendidikan, sosial, ekonomi mempengaruhi jumlah

pemakaian sulih hormon di Indonesia khususnya dan negara Asia umumnya.

2.5 Fungsi Hormon Estrogen dan Progesteron

a. Pematang alat genital wanita

b. Pengatur pembagian lemak

c. Pigmentasi kulit

d. Pertumbuhan rahim dan lapisan

e. Proses metabolik tubuh

f. Proses pembekuan darah

g. Peningkatan faktor protein

h. Pengaturan kadar kolesterol darah

i. Faktor-faktor libido, cairan tubuh, otot polos

2.6 Indikasi HRT

Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh North American

Menopause Society (NAMS), indikasi primer pemberian terapi sulih hormon

 adalah adanya keluhan menopause seperti gejala vasomotor berupa hot flush dan

gejala urogenital. Di Indonesia, terapi sulih hormon diberikan hanya pada pasien

menopause dengan keluhan terkait defisiensi estrogen yang mengganggu atau

adanya ancaman osteoporosis dengan lama pemberian maksimal 5 tahun.

2.7 Kontra Indikasi

a. Kontraindikasi HRT

 Perdarahan vagina yang tidak terdiagnosis

 Parah penyakit hati

 Kehamilan

 Penyakit arteri koroner (CAD)

 Trombosis vena

b. Kontraindikasi Relatif HRT

 Migrain sakit kepala

 Pribadi sejarah kanker payudara

 Sejarah fibroid uterus

 Duktal Atypical hyperplasia dari payudara

 Aktif kantong empedu penyakit ( kolangitis , kolesistitis )

The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists

menyebutkan beberapa kontra indikasi absolut terapi sulih hormon, yaitu

karsinoma payudara, kanker endometrium, riwayat tromboemboli vena dan

penyakit hati akut.

2.8 Cara Pemberian HRT

Sulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan

progesteron. Pilihan rejimen yang digunakan bergantung pada riwayat

histerektomi. Untuk wanita yang tidak menjalani histerektomi, umumnya

diberikan kombinasi dengan progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya

keganasan pada uterus.

a. Rejimen I, yang hanya mengandung estrogen

Rejimen ini bermanfaat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi.

Estrogen diberikan setiap hari tanpa terputus.

b. Rejimen II, yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron.

 Kombinasi sekuensial: estrogen diberikan kontinyu, dengan progesteron

diberikan secara sekuensial hanya untuk 10-14 hari (12-14 hari) setiap

siklus dengan tujuan mencegah terjadinya hiperplasia endometrium. Lebih

sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang

masih menginginkan siklus haid.

 Estrogen dan progesteron diberikan bersamaan secara kontinyu tanpa

terputus. Cara ini akan menimbulkan amenorea. Pada 3-6 bulan pertama

dapat saja terjadi perdarahan bercak. Rejimen ini tepat diberikan pada

perempuan pascamenopause.

2.9 Bentuk Sediaan

Sediaan sulih hormon yang terdapat di Indonesia adalah:

a. Estrogen, dalam bentuk 17β estradiol, estrogen ekuin konjugasi (CEE),

estropipat, estradiol valerat dan estriol.

 b. Progestogen, seperti medroksi progesteron asetat (MPA), didrogesteron,

noretisteron, linesterenol.

c. Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti 2 mg

estradiol valerat + 10 mg MPA, 2 mg estradiol valerat + 1 mg siproteron

asetat, 1-2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.

d. Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti 2 mg 17β

estradiol + 1 mg noretisteron asetat.

e. Sediaan yang bersifat estrogen, progesteron dan androgen , yaitu tibolon

f. Sediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17β estradiol.

g. Sediaan estrogen dalam bentuk krim vagina yang berisi estriol.

2.10 Sediaan Kombinasi Estrogen dan Progesteron

Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia

bahkan karsinoma endometrium, maka wanita yang menggunakan terapi sulih

hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan.

Untuk keperluan ini digunakan progestogen sintetik, sebab progesteron sangat

sulit diabsorpsi meskipun diberikan dalam bentuk mikro, selain itu juga sebuah

laporan kasus menyebutkan bahwa progesteron menimbulkan efek hipnotik

sedatif.

Progestogen memiliki aktivitas androgenik, terutama derivat 19-

nortestosteron seperti norgestrel dan norethindron (noretisteron). Sebaliknya,

derivat C-21 pregnane seperti medroksiprogesteron asetat, didrogesteron,

medrogeston dan megestrol asetat merupakan androgen yang sangat lemah. Tiga

derivat 19-nortestosteron dengan efek androgenik yang dapat diabaikan yaitu

 desogestrel, norgestimate dan gestodene belakangan ini mulai digunakan sebagai

kombinasi kontrasepsi oral dan sulih hormon.

2.11 Jenis dan Dosis yang Dianjurkan

Berikut adalah dosis yang dianjurkan di Indonesia.

Tabel 1. Dosis Anjuran Sulih Estrogen

Jenis Kontinyu Dosis

Estrogen konjugasi Oral 0.3-0.4 mg

17β estradiol Oral 1-2 mg

Transdermal 50-100 mg

Subkutan 25 mg

Estradiol valerate Oral 1-2 mg

Estradiol Oral 0,625-1,25 mg

Tabel 2. Dosis Anjuran Sulih Progesteron

Jenis Sekuensial Kontinyu

Progesteron 300 mg 100 mg

Medroksiprogesteron asetat (MPA) 10 mg 2,5-5 mg

Siproteon asetat 1 mg 1 mg

Didrogesteron 10-20 mg 10 mg

Normogestrol asetat 5-10 mg 2,5-5 mg

2.12 Penggunaan dan Cara Kerja HRT

Menggunakan terapi hormon pengganti atau tidak merupakan hal yang

kontroversial. Masih terlihat masih banyaknya praktisi medis yang

merekomendasikan pemberian terapi hormon pengganti. Pada umumnya terapi

hormon pengganti diberikan pada mereka yang tidak menderita karsinoma

payudara atau kondisi lain yang merupakan kontra indikasi pemberian terapi

hormon pengganti seperti misalnya gangguan pembekuan darah, karsinoma

endometrium, karsinoma ovarium mengingat bahwa masih banyaknya penderita

penyakit jantung dan osteoporosis.

A. Penggunaan pada wanita yang menderita Hipertensi

Secara umum, hipertensi bukanlah kontraindikasi terhadap

pemakaian HRT. Para ahli telah memahami bahwa memang tekanan darah

akan meningkat pada saat ovulasi karena adanya kadar estrogen yang

meningkat. Pada wanita dengan hipertensi yang terkontrol, HRT masih

dapat diberikan. Sedangkan bagi pasien dengan tekanan darah yang sudah

tinggi sebelum menggunakan HRT, harus menjalani perawatan guna

penurunan tekanan darah terlebih dahulu. Setelah tekanan darah berhasil

diturunkan dan menjadi stabil dan terkontrol, HRT dapat mulai diberikan.

Pasien dengan tekanan darah di atas 160/95 atau 160/100 mmHg, memang

merupakan kondisi yang terlalu tinggi untuk memulai atau meneruskan

HRT. Pada keadaan ini, pengobatan antihipertensi perlu diberikan dahulu

pada pasien. Wanita dengan sejarah keluarga menderita hipertensi dapat

 menerima HRT. Karena pada wanita ini menggunakan atau tidak

menggunakan HRT, kemungkinan terjadi hipertensi tetap tinggi.

B. Penggunaan pada wanita yang menderita Diabetes

Sesungguhnya tidak akan ada alasan kuat bahwa wanita yang

menderita diabetes tidak dapat menerima HRT. Hanya saja, pasien harus

dimonitor secara lebih ketat dibandingkan pada pengguna yang tidak

menderita diabetes. Beberapa studi bahkan memperlihatkan penambahan

estrogen pada wanita menopause yang menderita diabetes memberikan

efek perlindungan terhadap jantung. Estrogen juga dapat memperbaiki

perubahan metabolik yang diasosiasikan dengan diabetes. Pada penelitian

terhadap wanita penderita diabetes yang tidak tergantung pada insulin,

penambahan estrogen ternyata memperbaiki parameter metabolik glukosa,

termasuk resistensi terhadap insulin.

C. Penggunaan pada wanita dengan penyakit hati

Wanita yang menderita penyakit hati ringan atau hanya mengalami

sedikit peningkatan fungsi hati; atau yang pernah menderita penyakit hati

namun telah sembuh total, dapat menggunakan HRT selama dilakukan

dengan pengawasan ketat. Dianjurkan untuk memeriksa fungsi hati 1

bulan setelah menggunakan HRT dan setiap 6 bulan berikutnya. Pada

penderita penyakit hati berat, HRT tidak dapat digunakan karena estrogen

di metabolisme di hati.
D. Penggunaan pada wanita yang menderita fibroid atau myom

Wanita dengan fibroid yang kecil dan tidak menimbulkan keluhan,

tetap dapat menggunakan HRT. Namun, bagi mereka disarankan untuk

melakukan pemeriksaan panggul setahun sekali untuk melihat

perkembangan fibroidnya. Pada penelitian, di mana wanita penderita

fibroid menggunakan HRT selama 3 tahun, terjadi peningkatan ukuran

fibroid sampai tahun ke 2, setelah itu terjadi penurunan ukuran fibroid.

Secara klinis peningkatan volume fibroid pada penelitian ini sesungguhnya

tidak perlu ditakutkan karena peningkatannya hanya kecil. Akan tetapi,

bagi penderita fibroid yang menggunakan HRT kemudian ternyata fibroid-

nya membesar, mengalami perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan

penggunaan HRT-nya.

E. Penggunaan pada wanita dengan sejarah kanker serviks

Tidak ada bukti bahwa kejadian kanker serviks akan meningkat

denganHRT.

F. Penggunaan pada wanita yang mempunyai resiko menderita kanker payudara

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa pemakaian jangka

panjang bagi pengguna HRT dapat sedikit meningkatkan resiko terjadinya

kanker payudara. Tetapi resiko-nya lebih kecil bila dibandingkan wanita

menopause yang obesitas atau mengkonsumsi alkohol setiap hari.

Berdasarkan penelitian, wanita yang terserang kanker payudara ketika

sedang menggunakan HRT, mempunyai resiko kematian yang lebih kecil

 karena dapat terdeteksi lebih dini dan mempercepat pertumbuhan tumor

yang sudah ada sehingga sel-sel kanker-nya kurang agresif.

2.13 Lama Penggunaan

Menurut NHMRC lamanya pemberian terapi sulih hormon adalah sebagai

berikut:

a. Untuk penatalaksanaan gejolak panas, pemberian terapi sulih hormon

sistemik selama 1 tahun dan kemudian dihentikan total secara berangsur-

angsur (dalam periode 1-3 bulan) dapat efektif.

b. Untuk perlindungan terhadap tulang dan menghindari atrofi urogenital,

pemakaian jangka lama diindikasikan tetapi lamanya waktu yang optimal

tidak diterangkan dengan jelas.

c. Setelah penghentian terapi masih terdapat manfaat untuk perlindungan

terhadap tulang dan koroner, tetapi menghilang bertahap setelah beberapa

tahun.

Mengacu pada hasil penelitian terbaru dari WHI, lama pemakaian

terapi sulih hormon di Indonesia maksimal 5 tahun. Hal ini ditentukan

berdasarkan aspek keamanan penggunaan terapi sulih hormon jangka panjang.

2.14 Efek Samping Terapi Sulih Hormon

Gejala umum Gejala yang terkadang muncul

 Sakit kepala  Double visi

 Kesal perut , kram perut atau kembung  Parah sakit perut

 Diare  Menguning kulit atau

 Nafsu makan dan perubahan berat badan mata

  Perubahan dorongan seksual atau performa  Depresi berat

 Gelisah  Perdarahan yang tidak

 Coklat atau bercak hitam pada kulit biasa

 Jerawat  Kehilangan nafsu

 Pembengkakan tangan, kaki, atau kaki lebih makan

rendah karena retensi cairan  Ruam kulit

 Perubahan aliran menstruasi  Laxitude

 Payudara nyeri, pembesaran, atau debit  Demam

 Tiba-tiba kesulitan memakai lensa kontak  Urin berwarna gelap

 Cahaya berwarna

bangku

 Chorea

2.15 Algoritme Penggunaan Terapi Sulih Hormon pada Wanita Menopause

penggunaan HRT

Penggunaan HRT sebagi pencegahan baru akan memiliki fungsi setelah 5

tahun. Anamnesis yang dilakukan dengan baik dapat mempermudah dalam

menegakkan diagnosis, indikasi serta dapat memberikan informasi tentang risiko

dan adanya kontraindikasi.

Untuk dapat menilai keluhan klimaterik dapat digunakan Menopause Rating

Scale (MRS) dari green yang biasa dikenal dengan skala klimaterik green. Skala

ini dapat mengukur 3 kelompok keluhan yaitu :

1. Keluhan psikologis berupa jantung berdebar, perasaan tegang atau

tekanan, sulit tidur, mudah tersingung, mudah panic, sulit

berkonsentrasi, mudah lelah, hilang minat pada banyak hal, perasaan

tidak bahagia, dan mudah menangis.

2. Keluhan somatic berupa perasaan pusing, badan terasa tertekan,

sebagaian tubuh terasa tertusuk duri, sakit kepala nyeri otot atau

persendian tangan atau kaki terasa gatal, dan kesulitan bernafas.

3. Keluhan vasomotor, berupa gejolak panass (hot flushes) dan

berkeringat di malam hari.

Tiap-tiap keluhan dinilai derajatnya sesuai dengan ringan beratnya

keluhan dengan memakai 4 tolak ukur skala nilai yaitu:

1. Nilai 0 (tidak ada) : Bila tidak ada keluhan sama sekali

2. Nilai 1 (sedikit) : Bila keluhan yang timbul sekali-kali dan tidak

mengganggu aktivitas sehari-hari.

3. Nilai 2 (sedang) : Bila keluhan sering timbul tetapi belum

mengganggu aktivitas sehari-hari

4. Nilai 3 (berat) : Bila keluhan sering timbul dan sudah mengganggu

aktivitas sehari-hari
 BAB III

KESIMPULAN

Menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen akibat

tidak bekerjanya folikel ovarium. Sehingga untuk menentukan onset dilakukan

secara retrospektif, yaitu dimulai dari amenorea spontan sampai 12 bulan

kemudian Menopause merupakan kegagalan ovarium, ditandai dengan tidak

adanya estrogen, progesteron, dan androgen ovarium. Hormone replacement

therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih hormon didefinisikan

sebagai Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi efek

defisiensi hormon. Pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya)

pada wanita pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat,

untuk menggantikan produksi estrogen oleh ovarium.

Berfungsi untuk Pematang alat genital wanita, pengatur pembagian

lemak, pigmentasi kulit, pertumbuhan rahim dan lapisan, proses metabolik

tubuh. Indikasi pada adanya keluhan menopause seperti gejala vasomotor

berupa hot flush dan gejala urogenital. Namun hormon replacement therapy

ini terdapat efek samping yaitu seperti sakit kepala, kram perut, diare, nafsu

makan menurun, perubahan dorongan seksual, hingga perubahan siklus

menstruasi.