You are on page 1of 23

Eliana do Carmo Mariano Fernandes

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão


terapêutica na osteoporose

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Reumatologia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:


Prof. Doutor Carlos Jorge Cabral Vaz

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:


Acta Reumatológica Portuguesa .

setembro, 2012
Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Eu, Eliana do Carmo Mariano Fernandes, abaixo assinado, nº mecanográfico med06004, estudante do
6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,
declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.

Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou
redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 10/09/2012


Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO

Nome: Eliana do Carmo Mariano Fernandes

Endereço eletrónico: med06004@med.up.pt Telefone ou Telemóvel:916795552

Número do Bilhete de Identidade: 13267660

Título da Monografia: O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na


osteoporose

Orientador: Prof. Doutor Carlos Jorge Cabral Vaz

Ano de conclusão: 2012

Designação da área do projecto: Reumatologia

É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação


pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 10/09/2012


O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose

Resumo: As fraturas são uma complicação frequente da osteoporose (OP) e tornam-se

mais prováveis com valores baixos de DMO (densidade mineral óssea). Esta não

justifica, por si só o risco fraturário. Vários fatores clínicos, independentes da DMO,

estão associados a um risco de fratura, e assim a avaliação do risco de fratura, deve

para além da DMO integrar estes fatores.

Devido às limitações da absorciometria de raio-x de dupla energia (DXA),

esforços foram feitos para formular um sistema capaz de prever melhor o risco de

fratura. Na base de uma série de meta-análises realizadas para identificar fatores de

risco clínico para a OP, foi desenvolvido o FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)1.

A introdução do algoritmo FRAX® tem facilitado a avaliação do risco de fratura

com base na probabilidade de fratura. A sua utilização na previsão do risco de fratura

tem pontos fortes, mas também limitações a que o médico deve estar atento 2.

Palavras-chave: Osteoporose. Risco de fratura. Ferramenta FRAX

Abstract: Fractures are a common complication of osteoporosis (OP) and occur

frequently with lower BMD (bone mineral density) values. Several clinical factors are

associated with a fracture risk that is greater than what can be accounted for by BMD

alone. Fracture risk assessment, therefore, should employ specific risk factors in

addition to BMD.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


1
Because of the limitations of dual x-ray absorptiometry (DXA), efforts have

been made to formulate a system to better predict fracture risk. On the basis of a

series of meta-analyses undertaken to identify clinical risk factors for osteoporosis

(OP), the Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) was developed1.

The introduction of the FRAX® algorithms has facilitated the assessment of

fracture risk on the basis of fracture probability. Its use in fracture risk prediction has

strengths, but also limitations of which the clinician should be aware2.

Key-words: Osteoporosis. Fracture risk. FRAX tool

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


2
Abreviaturas:

AR – Artrite reumatóide;

BMD - Bone mineral density;

DMO – Densidade mineral óssea;

DXA- Densitometria óssea de dupla energia;

DP – Desvio(s)-padrão;

FRAX® – Fracture Risk Assessment Tool;

GC – Glicocorticóides;

IMC – Índice de massa corporal;

NOF – National Osteoporosis Foundation;

NOGG – National Osteoporosis Guideline Group;

OMS – Organização Mundial de Saúde;

OP – Osteoporose;

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


3
Introdução

A osteoporose (OP) é uma doença esquelética sistémica, que se caracteriza

pela diminuição da massa óssea e pela deterioração microestrutural do osso, que

conduz a uma diminuição da resistência óssea e consequente ao aumento do risco de

fraturas.

A importância, em termos de saúde pública, desta doença, advém das suas

complicações, isto é das fraturas osteoporóticas, às consequências médicas que estas

acarretam, à diminuição da qualidade de vida e aos custos económicos e sociais que

comportam.

As fraturas osteoporóticas afetam mais frequentemente as mulheres pós

menopáusicas e os indivíduos idosos e resultam, em regra, de traumatismos de baixa

energia, a maioria das vezes causados por uma queda no mesmo plano. No caso das

fraturas vertebrais pode não existir um traumatismo evidente3.

A OP é uma doença de elevada prevalência nos países ocidentais e apesar de

ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, continua a

ser sub reconhecida e subtratada tanto em mulheres como em homens. De facto,

menos de um terço dos pacientes que sofrem de uma fratura osteoporótica é

diagnosticado com OP4.

Cerca de 200 milhões de mulheres, em todo o mundo são afetadas pela OP e

nos países desenvolvidos, 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens com idade

superior a 50 anos irá sustentar uma fratura relacionada com OP.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


4
Como a atual tendência demografia é o aumento da população idosa, prevê-se

que o número de fraturas aumente, mesmo que a taxa de incidência de fraturas

permaneça estável. Como resultado em 2025, as despesas de saúde relacionadas com

fraturas será provavelmente o dobro5. Ocorrem anualmente em todo o mundo cerca

de 1,6 milhões de fraturas osteoporóticas da anca, número que em 2050 se estima

crescerá para os 4,5-6.3 milhões6.

O peso global das fraturas osteoporóticas em termos de mortalidade é

semelhante à do cancro colo-rectal e maior do que a do cancro da mama e da

hipertensão7. Coletivamente, as fraturas osteoporóticas são responsáveis por cerca de

1% dos anos de vida ajustados em função da incapacidade atribuível a todas as

doenças não-transmissíveis8.

Nos Estados Unidos e na Europa, a maioria dos pacientes que sofreram fraturas

osteoporóticas (ou estão em risco de fratura) não receberam subsequentemente

terapia para a OP, apesar de dados que demonstram um efeito benéfico na redução do

risco após uma fratura9-11.

Estão disponíveis vários tratamentos para diminuição do risco de fratura, o

problema é a identificação de indivíduos com alto risco de fratura, de modo a que os

tratamentos possam ser bem orientados12.

O propósito do estudo é avaliar qual o impacto do FRAX® no contexto atual da

avaliação de risco e decisão terapêutica na OP, tendo em conta o seu papel na

avaliação de indivíduos com risco de fratura óssea.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


5
Material e Métodos

Foi realizada revisão da literatura a partir das palavras-chave “osteoporosis”,

“fracture risk” e “FRAX tool”. A revisão contempla resultados de investigações

selecionadas, com auxílio das bases eletrónicas de dados bibliográficos PubMed e

Scopus. O conteúdo do site onde o FRAX se encontra disponível também foi utilizado,

assim como as recomendações mais recentes sobre OP, disponíveis nos sites da

National Osteoporois Fundation (NOF) e National Osteoporosis Guideline Group

(NOGG).

Discussão

Em 1994 e para fins diagnósticos a OMS (Organização Mundial de Saúde)

estabeleceu uma definição de OP, que se baseia essencialmente na quantificação da

densidade mineral óssea (DMO), avaliada por absorciometria radiológica de dupla

energia (DXA) (tabela I). De acordo com esta classificação, OP significa DMO, medida

por DXA da coluna lombar ou do colo do fémur, correspondente a um índice T ≤ -2.5,

sendo o índice T a expressão em desvios padrão (DP) da DMO do examinado por

comparação com a DMO de um grupo jovem do mesmo sexo, correspondente ao

grupo etário no pico de massa óssea13.

Apesar de o índice T ser um bom preditor de risco de fratura (o risco de fratura

aumenta 1.4 a 2.6 por cada descida de DP na DMO), a maioria dos pacientes que irão

sofrer uma fratura de fragilidade não satisfazem a definição de OP pelo índice T. Cerca

de metade das fraturas, ocorrem em pessoas com osteopenia ou DMO normal 4. Este

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


6
facto, é explicado porque aquando do estabelecimento do índice T para definição de

OP, houve a suposição implícita de que os mesmos indivíduos designados com OP por

DXA seriam os mesmos que eventualmente sofreriam uma fratura, no entanto esta

suposição acabou por ser apenas parcialmente verdadeira. Embora mulheres com

índice T < -2.5 tenham geralmente um risco de fratura superior, àquelas acima deste

nível, vários estudos têm confirmado que a maioria das fraturas osteoporóticas

ocorrem em mulheres com índice T que não satisfazem a definição operativa de OP14.

Para além disso, o número absoluto de fraturas em indivíduos com DMO com um

índice T na faixa osteopénica é maior do que aqueles com um índice T na faixa

osteoporótica15. Como a maioria das fraturas ocorrem em pacientes com índice T ≥ -

2.5, estratégias de tratamento que se baseiem apenas em testes de DMO vão deixar

escapar muitos pacientes em risco de sofrer uma fratura, deixando claro que a

avaliação de fatores de risco clínico independentes da DMO são importantes para a

predição de fratura. Por outro lado, indivíduos mais jovens com DMO na faixa de OP

mas sem outros fatores de risco clínicos, têm taxas de fratura relativamente baixas e

ainda assim são considerados candidatos para terapêutica de OP 12. Assim sendo mais

importante do que identificar indivíduos com OP é identificar aqueles com maior risco

de fratura16.

Com o benefício de quase duas décadas de pesquisa retrospetivas, as

limitações do índice T ficaram a descoberto e incluem: a perda óssea com a idade

dependente do local (o risco de fratura mostrou um gradiente mais acentuado para

cada mudança de unidade no índice T do colo do fêmur do que para a mesma

mudança no índice T da coluna lombar), a incerteza se a população de referência será

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


7
aplicável a uma população de homens e indivíduos não-caucasianos e a dificuldade na

caracterização de um volume tridimensional medido por DXA. Para além disto, o índice

T interpreta a OP como uma desordem monofatorial quando na verdade é

multifatorial12 havendo contribuições genéticas (incluindo sexo e etnia), do estilo de

vida e de outras condições médicas17.

Está estabelecido que a baixa DMO é um dos principais determinantes da

resistência óssea e risco de fratura, mas este risco é multifatorial e está relacionado

com a capacidade do osso resistir à fratura, dependendo do seu material e das suas

propriedades estruturais, da frequência, intensidade e impacto do trauma14.

As medições de DMO com DXA são 2D, ou seja, a determinação da massa óssea

é feita apenas em 2 planos, e por isso não temos uma verdadeira densidade, já que

esta é sempre 3D. Assim ossos maiores podem ter maior DMO do que ossos menores,

devido à diferença na profundidade do osso, dimensão que não é avaliada na DXA.

Além disso, a DXA não faz distinção entre osso cortical e esponjoso, não permite

avaliar a microarquitectura e não fornece informações sobre a base morfológica de

alterações na DMO18.

A aplicação de tratamentos para a OP é problemática, pois não há consenso

internacional sobre quem tratar. Os problemas surgem porque a OP (índice T ≤ -2,5)

tem um significado clínico muito diferente nas várias regiões, dada a acentuada

heterogeneidade no risco de fratura em todo o mundo, que é largamente

independente das variações na DMO. O problema é agravado por diferentes práticas

clínicas, pela disponibilidade de máquinas de medição de DMO e pela possibilidade

para pagar os cuidados de saúde19.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


8
Embora haja consenso de que os pacientes com OP devem ser investigados e

tratados, a questão é muito menos clara para pacientes com osteopenia. O risco de

fratura de um paciente com um índice T de -1,1 é muito menor do que um com um

índice T de -2,4, mesmo que ambos tenham osteopenia de acordo com o diagnóstico

densitométrico. Para além disso, muitos pacientes com osteopenia, ou até mesmo OP,

não irão sofrer fraturas.

Os fatores de risco para fraturas e para uma baixa DMO não são os mesmos.

Consequentemente há uma necessidade de identificar os pacientes que estão em risco

de sofrer uma fratura e se beneficiariam da terapêutica disponível. Estimar o risco de

fratura e compreender o impacto das fraturas pode ajudar os pacientes, médicos e

cuidadores a compreenderem melhor a gravidade e o significado da doença

subjacente, assim como, melhorar a adesão do paciente à terapêutica de longo prazo

embora a doença esteja assintomática. A identificação dos pacientes para o

tratamento assegurará também uma melhor utilização dos recursos14.

A baixa sensibilidade, o baixo valor preditivo positivo e portanto a limitada

capacidade de a DMO prever sozinha a probabilidade de fratura, levou ao

desenvolvimento de uma variedade de ferramentas que utilizam a combinação de

DMO e fatores de risco clínicos para melhorar a predição de fraturas resultantes de

traumatismos de baixa intensidade15.

O algoritmo FRAX® foi desenvolvido pela OMS para avaliar o risco de fraturas

dos pacientes. Destina-se à prevenção primária e calcula a probabilidade em 10 anos

de um indivíduo não tratado, entre 40 e 90 anos, sofrer uma fratura da anca e uma das

quatro fraturas osteoporóticas major (fratura da coluna vertebral, da anca, do ombro

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


9
ou do antebraço) a partir de fatores de risco clínicos. Os modelos FRAX® foram

desenvolvidos a partir de estudos coortes de base populacional da Europa, América do

Norte, Ásia e Austrália. Mediante o preenchimento de um questionário simples que

inclui os parâmetros densitométricos e a presença ou ausência de fatores de risco

clínicos e mediante o tratamento informático, ponderando os valores epidemiológicos

de fratura osteoporótica e de mortalidade da população, calcula-se o risco absoluto de

fratura de cada doente20. Os fatores de risco clínicos incluem idade, sexo, IMC (índice

de massa corporal) e fatores de risco dicotomizados, nomeadamente história prévia de

fratura de fragilidade, história familiar de fratura da anca, tabagismo atual, uso

prolongado de glicocorticóides (GC) orais, diagnóstico de artrite reumatoide (AR),

consumo elevado de álcool e causas de OP secundária (tabela II). A DMO do colo do

fémur (g/cm2) pode ser opcionalmente incluída, para melhorar a estratificação do risco

de fratura21.

O modelo FRAX® está calibrado para os diferentes países usando as taxas de

fratura e mortalidade específicas de cada país. Atualmente existem 31 países onde o

FRAX® está disponível. A cada 6 meses, quatro a seis novos modelos para cada país e

dois a três idiomas são adicionados.

A aplicação óbvia do FRAX® é a avaliação de indivíduos para identificar quais

seriam candidatos ao rastreio da DMO ou à intervenção farmacológica, mas pode

ainda ser usado para o desenvolvimento de guidelines, registo de fármacos e na

economia da saúde, por exemplo para definir o custo-eficácia das estratégias de

prevenção primária e secundária de fratura. Espera-se ainda que o FRAX® possa

também útil na elaboração de estudos para prevenção de fraturas12.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


10
Uma vez que a ferramenta FRAX® é utilizada na prevenção primária, coloca-se a

seguinte questão: “Como podemos definir limites de intervenção baseada na

ferramenta FRAX®?”22 ou por outras palavras quando é o risco de fratura

inaceitavelmente elevado para que a intervenção deva ser oferecida? De facto, a

ferramenta FRAX® não nos diz quem tratar, este tema continua a ser uma questão de

julgamento clínico. As orientações são baseadas na opinião de especialistas e/ou em

motivos econômicos20.

Quando conhecidos os dados específicos de cada fratura e as premissas

económicas de cada país, os limiares de custo-benefício para a intervenção

farmacológica (limiares de intervenção) podem ser calculados, assim como podem ser

fornecidas as orientações para a realização dos testes de DMO (limiares de

avaliação)22-27.

A National Osteoporosis Foundation (NOF) recomenda o uso FRAX® quando a

decisão de tratar ou não tratar é incerta, ou seja o papel do FRAX® reserva-se para os

casos em que a DXA revela osteopenia. Nestes indivíduos, o modelo sugere que o

tratamento é custo-eficaz, quando a probabilidade em 10 anos de fratura da anca

atinge os 3 ou mais % ou a probabilidade combinada de uma das quatro faturas major

é ≥20% 28.

No Reino Unido, a NOGG é a favor da realização de medições de DMO usando a

estratégia do “case finding” baseada nos limiares de probabilidade de fratura

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


11
específica para a idade. As guidelines recomendam a utilização da ferramenta FRAX®

para a avaliação da probabilidade de fratura em homens com 50 anos ou mais (com ou

sem fratura), mas com um factor de risco ou um IMC <19 kg/m² e todas as mulheres na

pós-menopausa sem fratura, mas com um fator de risco ou um IMC <19 kg/m2 29.

As guidelines de intervenção com ou sem o uso do FRAX® fornecem apenas

uma orientação clínica, o tratamento da OP deve permanecer individualizado6.

Do algoritmo FRAX® foram excluídas várias variáveis. O FRAX® não inclui

medições que seriam difíceis de obter numa intervenção primária, como atividade

física, deficiência de vitamina D, marcadores de remodelação óssea ou perda de massa

óssea entre medições sequenciais de DMO. As quedas também foram explicitamente

excluídas, devido à falta de métodos padronizados de avaliação e de dados sobre

medidas de prevenção de quedas e diminuição no risco de fraturas. Está no entanto,

claramente reconhecido que as quedas constituem um fator de risco independente,

para fraturas não-vertebrais, incluindo fraturas da anca6.

O FRAX® exclui também a exposição a outros medicamentos que para além dos

GC, influenciam negativamente a saúde óssea. O número de medicamentos receitados

que aumentam o risco de OP ou de fraturas cresceu reconhecidamente com resultado

de estudos recentes17.

Outra limitação do FRAX® é que não leva em conta a relação dose-resposta.

Não diferencia fraturas simples versus múltiplas, diferentes doses e duração de GC

orais e álcool e a quantidade de maços fumados por dia. Para além disso não inclui as

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


12
características das fraturas anteriores, tais como o número, a gravidade e o tipo

(fratura da anca vs fratura das costelas). Esta incapacidade de o FRAX® ajustar a dose

e/ou a duração da exposição das variáveis dicotómicas pode resultar na sobre ou

subestimação das probabilidades de fraturas major e da anca, em pacientes que se

desviam substancialmente da dose média e a duração usadas para o cálculo do risco

nos coortes originais do FRAX®. Assim a probabilidade de fratura estimada pelo FRAX®

estará subestimada na presença do uso crónico de GC (>7.5mg de prednisona/dia ou o

equivalente), história familiar de fraturas de fragilidade que não da anca ou múltiplas

fraturas vertebrais morfométricas2.

A ferramenta só pode ser aplicada em pacientes não tratados para a OP21.

O FRAX® só incorpora índices T relativos ao colo do fémur, apesar de alguns

pacientes poderem ter alto risco de fratura, por baixo índice T lombar e apresentarem

um índice T femoral normal28.

Conclusão

Há múltiplos fatores de risco para fratura, muitos mais, do que aqueles que

podem ser acomodados no FRAX® ou em qualquer outro sistema de avaliação de risco

clinicamente útil, o desafio é encontrar o equilíbrio ideal entre a facilidade de uso e a

completitude.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


13
Há evidência clara de que o FRAX® com ou sem a utilização da DMO fornece um

instrumento bem validado para a identificação de pacientes suscetíveis de beneficiar

de uma intervenção12.

Embora o FRAX® represente um significativo avanço sobre a DMO utilizada

isoladamente e apesar da grande aceitação desta ferramenta, não pode ser

considerada como “gold standard”, na avaliação do risco de fratura, mas sim uma

plataforma de referência2. Na verdade, nenhum sistema de avaliação de risco de

fratura consegue identificar com certeza quem vai (ou não) sustentar uma fratura por

trauma de baixa intensidade, e todos têm as suas limitações. A crítica e a habilidade

clinicas serão sempre necessárias para ajudar os pacientes e os clínicos a entender

declarações sobre o risco de fratura e usa-lo para facilitar a decisão clínica informada11.

A magnitude com que o FRAX® pode sub ou sobre-estimar o risco de fratura

tem sido estudada usando bases de dados de grandes populações e têm sido

propostos processos de ajuste para a probabilidade calculada30,31.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


14
Tabela I. Classificação de OP segundo a OMS

Critérios de diagnóstico Classificação

T ≥ -1 Normal

-2.5 < T < - 1 Osteopenia

T ≤ - 2.5 Osteoporose

T ≤ -2.5 + fratura de fragilidade OP Grave

Classificação da OMS baseada no índice T. O índice T identifica o número de desvios-

padrão acima ou abaixo da média da densidade de massa óssea do adulto jovem.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


15
Tabela II. Fatores de risco clínicos utilizados no FRAX®

Hong Kong, Indonésia, Japão, Filipinas, Singapura, Coreia

do Sul, Sri Lanka, Taiwan, Áustria, Bélgica, República

Checa, Dinamarca, Finlândia, França, Alemanha, Grécia

Hungria, Irlanda, Itália, Lituânia, Malta, Noruega, Polónia,


Pais de residência
Roménia, Rússia, Eslováquia, Espanha, Suécia, Suíça,

Turquia, Reino Unido, Argentina, Chile, Colômbia,

Equador, México, Jordânia, Líbano, Tunísia, Canada, EUA,

Austrália, Nova Zelândia20*

Idade Entre 40 e 90 anos de idade

Sexo

Disponível apenas para os EUA: caucasianos, afro-


Etnia
americanos, hispânicos e asiáticos

Peso em Kg, altura em cm, para o cálculo do IMC


Altura, peso, IMC
(kg/m2)

Fratura osteoporótica Incluindo evidência radiográfica de fratura vertebral de

prévia compressão

História familiar de Fratura materna ou paterna da anca

osteoporose

Tabagismo ativo

Consumo de ≥5mg/dia de prednisolona por ≥3meses


Uso de Glucocorticóides
(ou dose equivalente de outro GC)

Artrite reumatoide Diagnostico confirmado por um profissional de saúde

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


16
Diabetes tipo I, osteogénese imperfeita em adultos,

hipotiroidismo de longa data não tratado e


Osteoporose secundária
hipogonadismo ou menopausa prematura, mal nutrição

ou mal absorção crónicas e doença hepática crónica

>3 unidades/dia (uma unidade é equivalente a 285ml

Ingestão alcoólica de cerveja, 30ml de uma bebida espirituosa ou 120ml

de vinho

* Na ausência de um modelo FRAX® para uma aplicação de país em particular, um país

substituto deve ser escolhido32.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


17
Bibliografia

1. Aasis Unnanuntana, Brian P. Gladnick, Eve Donnelly, Lane JM. The Assessment of
Fracture Risk. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2010 Mar;92(3):743-753. .
2. Kanis JA, Hans D, Cooper C, Baim S, Bilezikian JP, Binkley N, et al. Interpretation and
use of FRAX in clinical practice. Osteoporosis international : a journal established as result of
cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA. 2011;22(9):2395-411. Epub 2011/07/23.
3. Tavares V, Canhão H, Gomes JAM, Simões E, Romeu JC, Coelho P, et al.
RECOMENDAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DA OSTEOPOROSE. ACTA REUM
PORT. 2007;32:49-59.
4. Gagnon C, Ebeling PR. Recent advances in managing osteoporosis. F1000 medicine
reports. 2009;1. Epub 2009/01/01.
5. van den Bergh JP, van Geel TA, Geusens PP. Osteoporosis, frailty and fracture:
implications for case finding and therapy. Nature reviews Rheumatology. 2012;8(3):163-72.
Epub 2012/01/18.
6. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Assessment of fracture risk. European
journal of radiology. 2009;71(3):392-7. Epub 2009/09/01.
7. Duncan EL, Danoy P, Kemp JP, Leo PJ, McCloskey E, Nicholson GC, et al. Genome-wide
association study using extreme truncate selection identifies novel genes affecting bone
mineral density and fracture risk. PLoS genetics. 2011;7(4):e1001372. Epub 2011/05/03.
8. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A. Approaches to the targeting of
treatment for osteoporosis. Nature reviews Rheumatology. 2009;5(8):425-31. Epub
2009/08/04.
9. Solomon DH, Finkelstein JS, Katz JN, Mogun H, Avorn J. Underuse of osteoporosis
medications in elderly patients with fractures. The American journal of medicine.
2003;115(5):398-400. Epub 2003/10/14.
10. Solomon DH, Brookhart MA, Gandhi TK, Karson A, Gharib S, Orav EJ, et al. Adherence
with osteoporosis practice guidelines: a multilevel analysis of patient, physician, and practice
setting characteristics. The American journal of medicine. 2004;117(12):919-24. Epub
2005/01/05.
11. Siris ES, Bilezikian JP, Rubin MR, Black DM, Bockman RS, Bone HG, et al. Pins and
plaster aren't enough: a call for the evaluation and treatment of patients with osteoporotic
fractures. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2003;88(8):3482-6. Epub
2003/08/14.
12. Kanis JA, McCloskey E, Johansson H, Oden A, Leslie WD. FRAX((R)) with and without
bone mineral density. Calcified tissue international. 2012;90(1):1-13. Epub 2011/11/08.
13. Adami S, Bertoldo F, Brandi ML, Cepollaro C, Filipponi P, Fiore E, et al. [Guidelines for
the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis]. Reumatismo. 2009;61(4):260-84.
Epub 2010/02/10. Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell'osteoporosi Societa
Italiana dell'Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro -
SIOMMMS.
14. Hamdy RC. Fracture risk assessment in postmenopausal women. Reviews in endocrine
& metabolic disorders. 2010;11(4):229-36. Epub 2009/10/03.
15. Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE, Cauley JA, Black DM, Hillier TA, et al. Hip
fracture in women without osteoporosis. The Journal of clinical endocrinology and
metabolism. 2005;90(5):2787-93. Epub 2005/02/25.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


18
16. Zaidi M, Turner CH, Canalis E, Pacifici R, Sun L, Iqbal J, et al. Bone loss or lost bone:
rationale and recommendations for the diagnosis and treatment of early postmenopausal
bone loss. Current osteoporosis reports. 2009;7(4):118-26. Epub 2009/12/09.
17. Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse skeletal effects. Mayo Clinic
proceedings Mayo Clinic. 2011;86(4):338-43; quiz 43. Epub 2011/03/11.
18. Geusens P, Van Geel T, Huntjens K, Van Helden S, Bours S, Van Den Bergh J. Clinical
fractures beyond low BMD. International Journal of Clinical Rheumatology. 2011;6(4):411-21.
19. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Strom O, Borgstrom F. Development
and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporosis international : a journal established as result of
cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA. 2010;21 Suppl 2:S407-13. Epub 2010/05/22.
20. FRAX: WHO fracture Risk Assessment Tool [cited 2011 October]; Available from:
http://www.shef.ac.uk/FRAX/.
21. Unnanuntana A, Gladnick BP, Donnelly E, Lane JM. The assessment of fracture risk. The
Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(3):743-53. Epub 2010/03/03.
22. Tosteson AN, Melton LJ, 3rd, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, et al. Cost-
effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European
Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA.
2008;19(4):437-47. Epub 2008/02/23.
23. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, De Laet C, Dawson A. Risk of hip fracture
according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone.
2000;27(5):585-90. Epub 2000/11/04.
24. Kanis JA, Borgstrom F, Zethraeus N, Johnell O, Oden A, Jonsson B. Intervention
thresholds for osteoporosis in the UK. Bone. 2005;36(1):22-32. Epub 2005/01/25.
25. Kanis JA, Borgstrom F, Johnell O, Oden A, Sykes D, Jonsson B. Cost-effectiveness of
raloxifene in the UK: an economic evaluation based on the MORE study. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European
Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA.
2005;16(1):15-25. Epub 2005/01/27.
26. Borgstrom F, Johnell O, Kanis JA, Oden A, Sykes D, Jonsson B. Cost effectiveness of
raloxifene in the treatment of osteoporosis in Sweden: an economic evaluation based on the
MORE study. PharmacoEconomics. 2004;22(17):1153-65. Epub 2004/12/23.
27. Kanis JA, Borgstrom F, Johnell O, Jonsson B. Cost-effectiveness of risedronate for the
treatment of osteoporosis and prevention of fractures in postmenopausal women.
Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the
European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA.
2004;15(11):862-71. Epub 2004/06/04.
28. NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION. [cited 2011 November]; Available from:
http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf.
29. The National Osteoporosis Guideline Group. [November 2011]; Available from:
http://www.shef.ac.uk/NOGG/.
30. Leslie WD, Kovacs CS, Olszynski WP, Towheed T, Kaiser SM, Prior JC, et al. Spine-hip T-
score difference predicts major osteoporotic fracture risk independent of FRAX((R)): a
population-based report from CAMOS. Journal of clinical densitometry : the official journal of
the International Society for Clinical Densitometry. 2011;14(3):286-93. Epub 2011/07/05.
31. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX
according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis international : a journal established as
result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA. 2011;22(3):809-16. Epub 2011/01/14.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


19
32. Czerwinski E, Kanis JA, Osieleniec J, Kumorek A, Milert A, Johansson H, et al. Evaluation
of FRAX to characterise fracture risk in Poland. Osteoporosis international : a journal
established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and
the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2011;22(9):2507-12. Epub 2010/12/04.

O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose


20

You might also like