Asma A 19 PDF

2 Perguntas 2010
2 Perguntas 2011
2 Perguntas 2012
4 Perguntas 2013
3 perguntas 2014
Tema
HPIM 254 ASMA – 18ª edição
(HPIM 309 -19ª edição)
Nuno Moura Valejo Coelho

nunocoelho4@gmail.com
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM FACEBOOK.COM/ESPECIALIDADE
LEGENDA Legenda
= pergunta de exame
= novo/diferente na 19ª edição
= “perguntável” / não saiu em exames recentes
= referência a outro capítulo
= revisões deste capítulo
= “Classic Harrison”...
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
LEGENDA Legenda
NO = óxido nítrico SABA = β2 agonistas de acção curta
NOx = óxidos de nitrogénio LABA = β2 agonistas de acção longa
O3 = ozono FENO = excreção fraccionada de NO
SO2 = dióxido de enxofre Dx: diagnóstico
AIE/EIA = asma induzida pelo exercício / exercise-
induced asthma
VEF1/FEV1 =forced expiratory volume in one
second
FVC / CVF = capacidade vital forçada
RV / VR = volume residual
PEF = peak expiratory flow
Raw = Resistência das vias aéreas
CS = corticosteróides
ICS / CEI = corticosteróides inalados / Inhaled
corticosteroids
OCS / CEO = corticosteróides orais / oral
corticosteroids
HVA / AHR = hiperreactividade da via aérea /
airway hyperresponsiveness
LEGENDA Plano das Festas...
• Introdução
• Prevalência
• Etiologia
• Patologia
• Inflamação
• Triggers de Asma
• Fisiopatologia
• Clínica e Diagnóstico
• Diagnóstico Diferencial
• Tratamento
• Asma Aguda Grave/Severa
• Asma Refractária
• Considerações Especiais
• Revisões
• Questões
LEGENDA Introdução
ASMA: Síndrome caracterizado por obstrução do fluxo aéreo

que varia de forma marcada, tanto espontaneamente como
com tratamento
• Inflamação “especial” das vias aéreas que as torna mais responsivas a triggers,
levando a estreitamento excessivo das mesmas e, consequentemente, a
reduzido fluxo aéreo e sintomas de sibilância e dispneia
• Estreitamento das vias aéreas habitualmente (“usually”) reversível
• Alguns doentes com asma crónica podem ter componente de obstrução

irreversível
LEGENDA Prevalência
• Uma das doenças crónicas mais comuns globalmente (300.000.000)
• Nos países ricos, prevalência parece estar a estabilizar...
• Nos países em desenvolvimento a prevalência está a aumentar...
Prevalência global crescente
10 a 12% dos adultos

15% das crianças
• A incidência de atopia também aumentou  razão de aumento de asma
provavelmente sistémica e não confinada aos pulmões
• Haverá um número máximo de indivíduos na comunidade que terão

maior probabilidade de ser afectados por asma, provavelmente por
predisposição genética
• Maioria dos asmáticos em países ricos são atópicos

– Sensibilização alérgica aos ácaros domésticos (Dermatophagoides pternyssinus)
Asma é comum e é frequentemente complicada pelos efeitos pulmonares

do tabagismo
Pode surgir em qualquer idade

Pico de idade: 3 anos
• Idade pediátrica  homens 2X mais que mulheres

• Idade adulta  homens = mulheres
• Muitos doentes com asma na infância ficam assintomáticos na

adolescência
• Mas a asma volta em alguns na vida adulta:

– História de sintomas persistentes
– História de asma grave
A gravidade da asma não varia significativamente num mesmo doente
Mortes por asma são incomuns, e nos países ricos a mortalidade está a
descer
Factores de risco major para morte por asma:

1. Doença mal controlada com uso frequente de broncodilatadores inalados
2. Não realização de terapêutica com CI
3. História de internamentos hospitalares por asma quase-fatal (near-fatal
asthma)
LEGENDA Etiologia
Doença heterogénea – factores genéticos e factores ambientais
LEGENDA Etiologia
1. Atopia
• Principal (major) factor de risco para asma
• Indivíduos não-atópicos tem muito baixo risco de desenvolver asma
• 80% dos asmáticos têm também rinite alérgica
• 40 a 50% dos indivíduos (países ricos) têm atopia
• Alergénios habitualmente proteínas com actividade de protease...
• Atopia deve-se à produção geneticamente determinada de IgE
específica
• Muitos doentes têm história familiar de doenças alérgicas
Apenas uma proporção dos indivíduos atópicos irá ser asmática
LEGENDA Etiologia
2. Asma Intrínseca
“Uma minoria de doentes asmáticos” = 10 %
Testes cutâneos para alergénios inalados comuns negativos

AND
Concentração sérica IgE normal
1. Asma de início (onset) tardio  asma de ínicio na idade adulta

2. Pólipos nasais
3. +/- sensíveis a aspirina
Habitualmente (usually) asma mais grave e persistente
LEGENDA Etiologia
3. Infecção
• Infecções virais são triggers comuns de exacerbações de asma...
Não é certo se infecções virais terão papel etiológico
• “Alguma” associação entre infecção a VSR na infância e asma
• Bactérias atípicas implicadas no mecanismo da asma grave/severa

• Mycoplasma
• Chlamydophila
LEGENDA Etiologia
4. Considerações genéticas
ORMDL3
• Associação familiar da asma
• Elevada concordância para asma em gémeos monozigóticos
Predisposição genética para Asma
• Doença poligénica
• Achados consistentes  polimorfismos genéticos no cromossoma 5q
Evidência crescente de que a gravidade da asma é geneticamente

determinada
Polimorfismos genéticos poderão ser importantes na determinação

da resposta à terapêutica
LEGENDA Etiologia
5. Factores ambientais
“Hygiene hypothesis”: Ausência de exposição a infecções na infância
precoce preserva o viés da resposta imunológica TH2
• Alta exposição a endotoxina reduz probabilidade de asma
• Parasitose intestinal PODE estar associada a risco reduzido de asma
Dieta: papel controverso dos factores dietéticos na asma

• Dietas pobres em antioxidantes (vit C, vit A, Mg, Se, ómega-3)
• Dietas ricas em sódio e ómega-6
Obesidade é factor de risco independente para asma, particularmente

nas mulheres
LEGENDA Etiologia
Obesidade é factor de risco independente para asma,
particularmente nas mulheres
• Asma mais frequente em doentes com IMC > 30 kg/m2

• Asma no obeso frequentemente mais difícil de controlar
• Factores mecânicos
• Adipocinas pró-inflamatórias
• Diminuição de adipocinas anti-inflamatórias
LEGENDA Etiologia
Alergénios inalados: Triggers comuns de sintomas de asma E também
implicados na sensibilização alérgica
• Mas evicção rigorosa de alergénios não mostrou reduzir risco de
desenvolver asma
• Exposição precoce a gatos no domicílio pode ser protectora
Poluição atmosférica: maioria da evidência é contra o seu papel etiológico
• Poluição do ar indoor?
• Alguma evidência de tabagismo materno como factor de risco...
LEGENDA Etiologia
Asma Ocupacional
Relativamente comum
Até 10% dos adultos jovens
• Causas:
• Di-isocianatos e anidridos podem dar sensibilização independentemente de fundo
atópico
• Alergénios animais
• Amilase fúngica na farinha do trigo em padeiros
• Suspeitar quando sintomas melhoram nos fins-de-semana ou férias
LEGENDA Etiologia
Asma Ocupacional
Cap. 256 (18ªed) – Doenças Pulmonares Ocupacionais e Ambientais
• Metais (Al, Cr, Co, Nq, Ti, W): asma
• Bissinose: asma-like
• Poeira de grãos: asma
• Anidridos ácidos: asma
• Isocianatos: asma
• SO2: broncospasmo, especialmente em pessoas com asma
• Bioaerossóis indoor associados a aumento do risco de atopia e asma
LEGENDA Etiologia
6. Outros factores...
1. Idade materna baixa
2. Duração da amamentação
3. Prematuridade
4. Baixo peso ao nascer (LBW)
5. Inactividade
Improvável que contribuam para aumento global

da prevalência de asma
6. Consumo de paracetamol na infância
LEGENDA Patologia
Inflamação crónica específica da mucosa das vias

aéreas inferiores
Um dos objectivos principais de tratamento  reduzir esta

inflamação
• Mucosa infiltrada por eosinófilos activados e linfócitos T

• Activação dos mastócitos da mucosa
• Fraca correlação entre grau de inflamação e gravidade da doença

• Pode encontrar-se inflamação em doentes atópicos sem sintomas de asma
• Espessamento da membrana basal por deposição de colagénio

subepitelial  achado característico
• Provável marcador de inflamação eosinofílica das vias aéreas
LEGENDA Patologia
Inflamação crónica específica da mucosa das vias

aéreas inferiores
Patologia da asma é uniforme nos diferentes tipos de asma
1. Epitélio friável ou “descamado” (shed)

2. Parede da via aérea pode estar espessada ou edemaciada
3. Vasodilatação
4. Angiogénese
Broncoscopia: estenose, eritema e edema da via aérea.
Estenose assimétrica correlaciona-se com inflamação segmentar (patchy)
Alterações patológicas são encontradas em TODAS as vias aéreas, mas

NÃO se estendem ao parênquima pulmonar
• A inflamação das vias aéreas periféricas é encontrada
particularmente nos doentes com asma grave/severa
LEGENDA Patologia
Asma Fatal:
1. Espessamento e edema da parede das vias aéreas
2. Oclusão do lúmen da via aérea por um “plug” mucoso
3. Metaplasia das células caliciformes
4. Espessamento da membrana basal
5. Aumento da musculatura lisa da via aérea
LEGENDA Inflamação
Inflamação da mucosa respiratória desde a traqueia

até aos bronquíolos terminais
Mas predomínio nos brônquios  vias aéreas cartilaginosas
Incerto como a inflamação se traduz nos sintomas da asma
Inflamação
Padrão específico de inflamação da via aérea na asma
está associada a hiperreactividade da via aérea
AHR/HVA correlaciona-se com obstrução variável da via aérea
Doença crónica, com inflamação persistente na maioria dos

doentes
Episódios de inflamação aguda sobrepostos na inflamação crónica
Exacerbações da asma
Células Inflamatórias na Asma

Nenhuma célula inflamatória é predominante na inflamação da asma (no
key cell is predominant)

• Mastócitos
Início da resposta broncoconstritora aguda
• Mastócitos activados na superfície da via aérea não se encontram no
indivíduo normal nem na bronquite eosinofílica
• Ac anti-IgE
• reduzem sintomas de asma
• reduzem exacerbações
• Macrófagos e células dendríticas

• Activados por alergénios via receptores IgE de baixa afinidade
• Papel dos macrófagos na asma é incerto
• Células dendríticas libertam quimiocinas que atraem linfócitos TH2

• Eosinófilos
• Infiltrado eosinofílico é característico
Eosinófilos activados na altura da reacção tardia
• Ac anti-IL5
• reduzem eosinófilos
• NÃO reduzem AHR
• NÃO reduzem sintomas de asma
• Podem reduzir exacerbações de asma
• ROS e proteínas básicas contribuem para AHR...
• Factores de crescinmento envolvidos no remodelling e exacerbações,
mas não na AHR...

• Eosinófilos
• Infiltrado eosinofílico é característico
Eosinófilos activados na altura da reacção tardia
• Ac anti-IL5
• reduzem eosinófilos
• NÃO reduzem AHR
• NÃO reduzem sintomas de asma
• Podem reduzir exacerbações de asma
• Neutrófilos
• Alguns doentes com asma grave/severa e nas exacerbações têm aumento
de neutrófilos activdados nas vias aéreas
• Papel dos neutrófilos na asma resistente aos CS desconhecido
some patients with severe asthma show a neutrophilic pattern of inflammation that is less
sensitive to corticosteroids.

• Linfócitos T
• Coordenam resposta inflamatória na asma
• Recrutamento e sobrevivência dos eosinófilos
• Manutenção de população mastocitária nas vias
aéreas innate T cells (ILC2)
without T cell receptors
Fenótipo TH2 have been identified that
release TH2 cytokines and
• Preponderância de linfócitos T CD4+ natural killer (IL- are regulated by epithelial
4 elevado) cytokines, such as IL-25
• Redução de linfócitos T reguladores CD4+ CD25+ and IL-33.
• Células estruturais
• Provavelmente serão células-alvo major da
terapêutica com ICS
Células estruturais são as principais fontes de mediadores inflamatórios na inflamação crónica

Fenótipo TH2
Mediadores Inflamatórios na Asma

• Histamina
• PGD2
• Cisteinil-leucotrienos:
importantes efeitos clínicos
1. Contracção musculatura lisa

da via aérea
2. Leak microvascular
3. Aumento secreção muco
4. Atraem células inflamatórias
Mediadores Inflamatórios na Asma

• Citocinas
• Alérgicas (IL-4, IL-5, IL-13)
• TNF-α e IL-1β: doença grave/severa Stress oxidativo aumentado:
• Défice IL-10 e IL-12 1. relaciona-se com
• TSLP orquestra libertação de quimiocinas gravidade da doença
que atraem TH2 2. pode reduzir resposta aos
• Quimiocinas: corticosteróides
• eosinófilos (Eotaxina) FENO:
• TH2 (TARC e MDC) 1. relaciona-se com inflamação
• Factores de transcrição eosinofílica
2. Pode ser usado no diagnóstico e
• NF-κB e AP-1
monitorização da inflamação
• NFAT e GATA-3 (específicos) asmática
• Stress Oxidativo aumentado
• FENO aumentado  vasodilatação na mas NÃO É ainda usado
asma rotineiramente
Efeitos da Inflamação
Asma é uma doença na qual ocorrem processos de inflamação e
reparação contínuos e simultâneos
• Remodelling da Via Aérea

1. Aumento da musculatura lisa
2. Fibrose Existe alguma evidência que uso
3. Angiogénese precoce (early) de ICS pode reduzir o
4. Hiperplasia mucosa declínio da função pulmonar
Pode ocorrer estreitamento irreversível...
• Estudos mostraram queda maior na função pulmonar nos asmáticos

• Mas a maioria dos doentes preserva função (quase-)normal se tratados
adequadamente
• Shedding epitelial pode contribuir para a AHR:

1. Perda de função barreira Todos os doentes asmáticos
2. Perda de enzimas têm membrana basal
3. Perda de factor relaxante derivado do epitélio aparentemente espessada por
4. Exposição de nervos sensitivos fibrose sub-epitelial, com
deposição de colagénios III e V
• Fibrose
• Fibrose sub-epitelial
• Asma grave: fibrose no interior da parede da via aérea 

estreitamento irreversível da via aérea
• Musculatura Lisa da via aérea

• Ainda discutível o seu papel
• In vitro não mostrou aumento de responsividade aos constritores
• Redução da resposta aos β-agonistas
• Número de receptores β NÃO está diminuído
• Hipertrofia e hiperplasia são características na asma
• Resposta Vascular
1. Aumento do fluxo na mucosa  estreitamento da via aérea
2. Angiogénese
3. Leakage microvascular (vénulas pós-capilares)  edema da via
aérea e exsudação para o lúmen
• Hipersecreção de muco:
• Hiperplasia das glândulas submucosas das grandes vias aéreas
• Aumento das células caliciformes
• Plugs de muco na asma fatal
Os defeitos do controlo
• Efeitos Neurais neural autonómico podem
• Vias colinérgicas activadas reflexamente na asma contribuir para a AHR na
• Broncoconstrição asma, mas é um processo
• Mediadores inflamatórios (substância P) secundário
LEGENDA Triggers de Asma
O desencadeamento de sintomas de asma por triggers é visto como

evidência de mau controlo da doença e como indicador da necessidade de
aumentar a terapêutica controladora (preventiva)
1. Alergénios
• Alergénios inalados
• Ácaros
• Gatos
• Baratas
• Pólenes normalmente não causam asma  excepção: thunderstorm asthma
Resposta tardia com

Resposta inicial edema e eosinófilos
Activação de
reversível com  menos
mastócitos
broncodilatadores reversibilidade com
broncodilatadores
2. Infecções Virais
• Asmáticos produzem menor quantidade de IFN-I  susceptibilidade
aumentada e aumento da resposta inflamatória
As infecções virais das vias aéreas superiores são os triggers mais comuns
das exacerbações agudas severas
3. Agentes Farmacológicos
• Β-bloqueantes
• Comummente agudizam asma e podem ser fatais
• IECA’s Evitar mesmo os

• Raramente pioram asma selectivos ou os
• Tosse dos IECA não é mais frequente nos asmáticos tópicos
• Aspirina: pode piorar asma em alguns doentes
4. Exercício: EIA/AIE
• Comum desencadeante de asma, particularmente em crianças
• Começa após cessação de exercício e resolve espontaneamente dentro de
30min
• Ambientes frios e secos
• Prevenível com β2-agonistas e antileucotrienos antes do exercício
Melhor método de prevenção de EIA: tratamento regular com ICS
Hiperosmolalidade do Activação de
Exercício induz
líquido das vias mastócitos de
hiperventilação
aéreas superfície
5. Factores Físicos
• Ar frio 7. Poluição do ar
• Hiperventilação • SO2
• Riso • O3
• Temperaturas quentes • NOx
• Mudanças do estado do tempo
6. Alimentos
• Pouca evidência que reacções alérgicas a alimentos causem sintomas de
asma
• Doentes com asma induzida por aspirina podem beneficiar de dieta livre
de salicilatos (difícil manter esta dieta)
• Metabisulfito pode desencadear asma (liberta SO2 no estômago)
• Tartrazina tem pouca evidência de desencadear asma
8. Factores Hormonais
• Algumas mulheres têm
agravamento pré-menstrual
(pode ser grave) 10. Stress
• Tirotoxicose • Muitos asmáticos pioram dos
• Hipotiroidismo sintomas com stress
• Stress muito grave pode até
melhorar sintomas de asma
9. Refluxo Gastro-esofágico (RGE)

• RGE é comum nos asmáticos
• RGE aumenta com broncodilatadores
• RGE raramente causa sintomas de asma
• Terapêutica anti-refluxo não reduz sintomas de asma na maioria dos
doentes
LEGENDA Fisiopatologia
A limitação do fluxo aéreo na asma deve-se principalmente à
broncoconstrição
Limitação do fluxo aéreo na asma

1. Broncoconstrição Consequências Fisiológicas
2. Edema da via aérea 1. Redução razão FEV1/FVC
3. Congestão vascular 2. Redução PEF
4. Oclusão luminal com 3. Aumento Raw
exsudado 4. Hiperinsuflação (air trapping)
5. Aumento do volume residual
6. Mismatch V/Q (diminui V/Q)
• A hiperinsuflação e o aumento do volume residual resulta do encerramento
precoce das vias aéreas mais periféricas
Insuficiência ventilatória é MUITO INCOMUM, mesmo em doentes com

asma grave
LEGENDA Fisiopatologia
AHR/HVA é a anormalidade fisiológica característica da asma:
Resposta bronco-constritora excessiva a triggers que não teriam efeito
em vias aéreas normais
Aumento da AHR está ligado à Reduzir a AHR é um dos objectivos

frequência dos sintomas de asma do tratamento
• Estímulos directos  contracção da • Estímulos indirectos  estimulam a

musculatura lisa libertação de bronco-constritores
• Histamina • Alergénios
• Metacolina • Exercício
• Hiperventilação
Ch.260 (DPOC): AHR é • Nevoeiro
factor de risco para • Poeiras irritativas
DPOC • SO2
LEGENDA INTERVALO!!!
LEGENDA Clínica e Diagnóstico
Sintomas Característicos de Asma são variáveis (espontaneamente e com
tratamento):
1. Sibilos
2. Dispneia
3. Tosse
• Sintomas podem ser piores de noite Sinais:

• Tipicamente acordam de madrugada • Roncos sobretudo expiratórios,
• Alguns doentes têm hipersecreção mas também inspiratórios
de muco espesso e difícil de
expectorar
• Uso de músculos acessórios • Pode não haver alterações ao EO
• Hiperventilação se doente controlado
• Pródromos
Diagnóstico habitualmente (usually) aparente pelos sintomas, mas

habitualmente é confirmado por medições objectivas da função pulmonar
Testes de função pulmonar

1. Espirometria confirma limitação do fluxo aéreo
• Redução FEV1, redução razão FEV1/FVC, redução PEF
• Reversibilidade
• Curvas de fluxo-volume: redução do peak flow e redução do MEF
2. Medição bi-diária do PEF pode confirmar variações diurnas da obstrução
3. Pletismografia raramente necessária  aumento TLC e do VR
4. Difusão gasosa habitualmente normal, mas pode estar aumentada
Reversibilidade:
1. Aumento > 12% AND > 200 mL no FEV1 15 minutos após SABA
2. Ensaio 2-4 semanas de OCS

habitualmente é confirmardo por medições objectivas da função pulmonar
Resposta da via aérea

• A presença de AHR é medida pela prova de provocação com metacolina
ou histamina  Concentração que reduz FEV1 em 20% (PC20)
• Raramente útil
• Diferencial de tosse crónica
• Diagnóstico de asma duvidoso no contexto de PFR normais
• Prova de exercício se suspeita de EIA

• Prova de alergénios raramente feita – se suspeita de asma ocupacional

Testes Hematológicos Testes cutâneos

• Não são habitualmente úteis • NÃO são úteis para diagnóstico
• Negativos na asma intrínseca
Imagiologia
• Radiografia tórax
• RxT habitualmente normal
• Hiperinsuflação
• Pneumotórax
• HRCT:
• Pode mostrar bronquiectasias e espessamento parede brônquica
• Alterações NÃO são diagnósticas de asma

FENO:
• Teste não-invasivo para medição de inflamação das vias aéreas
• ICS reduzem FENO
• FENO pode demonstrar insuficiência da terapêutica anti-inflamatória
FENO pode ser um teste para avaliação de compliance terapêutica (ICS)
FENO may also be useful in

1. demonstrating insufficient anti-inflammatory therapy and
2. may be useful in down-titrating ICS.
However,
1. studies in unselected patients have not convincingly demonstrated improved clinical
outcomes, and
2. it may be necessary to select patients who are poorly controlled.
LEGENDA Diagnóstico Diferencial
Habitualmente não é difícil diferenciar asma de outras condições que
causam dispneia e sibilância
1. Obstrução de via aérea superior

• Estridor
• Dx confirmado com Aproximadamente 10% dos
• Curva de fluxo-volume: redução doentes com DPOC têm
de pico inspiratório e expiratório características de asma:
• Broncoscopia • Eosinófilos na expectoração
• Resposta a OCS
2. Obstrução endobrônquica por corpo
estranho: sibilância persistente em área
específica do tórax
3. Falência ventricular esquerda
4. Pneumonias eosinofílicas Provavelmente, têm as duas
5. Vasculites sistémicas doenças em simultâneo
6. DPOC
LEGENDA Tratamento
Tratamento na maioria dos casos gerido por internistas e médicos de família
Terapêuticas seguras e eficazes
Objectivos da Terapêutica da Asma (254-2; 309-2):

1. Minímos (idealmente nenhuns) sintomas crónicos, incluindo nocturnos
2. Minimizar exacerbações
3. Não haver visitas ao SU
4. Minimizar (idealmente zero) necessidade de β2-agonista
5. Nenhuma limitação de actividades, incluindo exercício
6. Variação circadiana do PEF/FEP < 20%
7. PEF (quase-)normal
8. Terapêuticas com efeitos adversos mínimos ou ausentes
LEGENDA Tratamento
BRONCODILATADORES – rápido alívio dos sintomas, principalmente por
relaxamento da musculatura lisa da via aérea; mínimo ou nenhum efeito na
inflamação subjacente.
1. Β2-agonistas Efeitos dos beta-agonistas nas vias aéreas:

• Receptor ligado a proteína G e a
1. Relaxamento da musculatura lisa da via
adenilato-ciclase (cAMP)
aérea proximal e distal
• Antagonistas funcionais do SMC 2. Inibição de libertação de mediadores pelos
mastócitos
• Inibem TODOS os 3. Inibição de exsudação de plasma e de
broncoconstritores conhecidos edema da via aérea
4. Aumento da c learancemuco-ciliar
• Inibem mastócitos
5. Aumento da secreção de muco
• Não reduzem inflamação crónica 6. Redução da tosse
nem reduzem AHR
7. Sem efeito na inflamação crónica
8. Inibição da activação dos nervos sensitivos
LEGENDA Tratamento
BRONCODILATADORES
1. Β2-agonistas
• Inalados para reduzir efeitos • A Downregulation dos
colaterais receptores NÃO reduz a
• Tremor resposta broncodilatadora
• Palpitações
• Ligeira hipocaliémia • Utilização aumentada de SABA
reflecte mau controlo de asma
• SABA: 3 a 6 horas de acção
• Rápido alívio de sintomas • Mortalidade aumenta com
• Prevenção EIA tratamento isolado com LABA
• LABA: duração de acção > 12h
Não dar LABA na ausência de terapêutica com ICS
LEGENDA Tratamento
BRONCODILATADORES
2. Anti-colinérgicos
• Antagonistas dos receptores muscarínicos
• Menos eficazes que os beta-agonistas

• Só inibem o componente reflexo colinérgico da broncoconstrição
• Onset de acção mais lento
• Efeitos adversos não são normalmente um problema...

• Xerostomia – mais comum
• Retenção urinária
• Glaucoma Efeitos dos anticolinérgicos nas vias aéreas:
1. Inibição broncoconstrição induzida por reflexo
colinérgico
2. Inibição secreção de muco
LEGENDA Tratamento
BRONCODILATADORES
3. Teofilina e aminofilina
• Efeitos adversos são comuns nas doses necessárias para efeito
broncodilatador da teofilina
• Β2-agonistas inalados são broncodilatadores mais eficazes
Efeitos da teofilina nas vias aéreas:

1. Broncodilatador em alta dose (inibição PDE)
• Concentrações plasmáticas 10-20 mg/L
2. Anti-inflamatório em baixa dose (activação HDAC2)
• Concentrações plasmáticas 5-10 mg/L
• Efeito aditivo aos ICS
• Útil na asma severa
• Suspensão de teofilina pode deteriorar controlo da asma
LEGENDA Tratamento
BRONCODILATADORES
3. Teofilina e aminofilina • Efeitos adversos teofilina:
• Relacionados com concentração
• Aminofilina EV pode ser usada no
plasmática  raros se < 10mg/L
tratamento da asma severa
• Inibição da PDE
• Infusão EV lenta de aminofilina nas • Náuseas e vómitos
exacerbações graves refractárias a • Cefaleias
SABA • Antagonismo do receptor A1 de
adenosina
• Diurese
• Palpitações
Efeitos da teofilina nas vias aéreas: • Arritmias
• Convulsões
1. Broncodilatador em alta dose
• Morte
2. Anti-inflamatório em baixa dose
• Metabolização hepática pelo CYP450
LEGENDA Tratamento
BRONCODILATADORES
3. Teofilina e aminofilina
• Tuberculostático
• Vícios
• Proteína
• Pouco açúcar CLEARANCE
• Criança
CONCENTRAÇÃO
VERSUS
• Antibióticos e esquisitos
• Doenças crónicas
• Vírus CLEARANCE
• Muito açúcar
• Velho
CONCENTRAÇÃO
“
LEGENDA Tratamento
CONTROLADORES – inibição da inflamação crónica subjacente
1. Corticosteróides inalados (ICS)

Efeitos clínicos dos ICS:
ICS são os controladores mais
eficazes para a asma de qualquer 1. Rápida melhoria dos sintomas
gravidade ou idade de asma
2. Melhoria da função pulmonar
• Reduzem células inflamatórias e activação nas demora alguns dias (over several
vias aéreas
days)
• Mecanismos moleculares:
• Inibição NF-kB e AP-1 3. Previne sintomas de asma (como
• Recrutamento HDAC-2 EIA e exacerbações nocturnas)
• Activação genes anti-inflamatórios 4. Previne exacerbações graves
• Aumento expressão de beta-receptores
5. Previne alterações irreversíveis
• Mínimos efeitos sistémicos das vias aéreas da asma crónica
• Não há evidência que tratamento crónico leve
6. Reduz a AHR
a atraso de crescimento ou osteoporose
7. Não curam a doença subjacente
Só 10 a 20% do ICS inalado chega às vias aéreas
LEGENDA Tratamento
CONTROLADORES
2. Corticosteróides Sistémicos
• Intravenosos
• Os OCS são igualmente eficazes na asma aguda severa e mais fáceis de
administrar
• Orais (OCS)
• 5-10 dias nas exacerbações agudas não requer desmame
1% dos doentes asmáticos precisa de terapêutica de manutenção com OCS –

usar a dose mais baixa possível dado o perfil de efeitos adversos
LEGENDA Tratamento
CONTROLADORES
3. Antileucotrienos
• Benefício clínico modesto na asma
• Úteis como add-on therapy nos doentes não controlados com ICS baixa-dose
• Menos eficazes que os LABA
• Resposta inter-individual variável...
4. Cromonas
• Inibem mastócitos e inibem activação de nervos sensitivos
• Eficazes na asma por alergénios, asma por SO2 e EIA
• Curta duração de ação
• Muito seguros
• Pequeno benefício no controlo da asma a longo-prazo
5. Poupadores de esteróides:
Nenhuma das terapêuticas poupadoras de esteróides mostrou benefícios a longo-
prazo, e têm alto risco de efeitos adversos
LEGENDA Tratamento
Ac anti-IgE reduzem sintomas de
CONTROLADORES asma e reduzem exacerbações
6. Anti-IgE 9. Terapêuticas futuras

• Omalizumab neutraliza IgE circulante, • Ac anti-IL-5
sem se ligar à IgE ligada às células • Reduzem exacerbações em
• Reduz exacerbações doentes altamente
• Pode melhorar controlo da asma seleccionados
• Doentes altamente seleccionados • Anti-TNFa não são eficazes
(prova terapêutica 3-4 meses)
7. Imunoterapia
Ac anti-IL5
• Não eficaz no controlo da asma
1. reduzem eosinófilos
2. NÃO reduzem AHR
8. Terapêuticas alternativas 3. Não reduzem sintomas
• Sem evidência científica  não 4. podem reduzir
recomendados exacerbações
LEGENDA Tratamento
Tratamento da Asma Crónica

Estabelecer diagnóstico de forma objectiva (espirometria ou PEF domiciliário)
• Evicção de triggers
• Avaliar controlo de asma (AQLQ, ACT)
• Educação aumenta compliance de ICS Sintomas diurnos
Controlo da Asma (19ª ed)

1. Sintomas diurnos Limitação nas actividades
2. Limitação das actividades
Sintomas nocturnos
3. Sintomas nocturnos/despertar do sono
4. Necessidade de terapêutica sintomática
5. Função pulmonar (FEV1 ou PEF) Terapêutica sintomática
Função pulmonar
LEGENDA Tratamento

Estabelecer diagnóstico de forma objectiva (espirometria ou PEF domiciliário)
• Evicção de triggers
• Avaliar controlo de asma (AQLQ, ACT)
• Educação aumenta compliance de ICS Sintomas diurnos
Controlo da Asma (19ª ed)

1. Sintomas diurnos Limitação nas actividades
2. Limitação das actividades
Sintomas nocturnos
3. Sintomas nocturnos/despertar do sono
4. Necessidade de terapêutica sintomática
5. Função pulmonar (FEV1 ou PEF) Terapêutica sintomática
Função pulmonar
LEGENDA Tratamento

Ocasionalmente,
Omalizumab Brometo de
Alternativas:
Tiotrópio (LAAC)
• Teofilina baixa-dose
pode ser usado se
• Antileucotrienos
estreitamento
irreversível de via
Se necessidade de aérea
tratamento sintomático >
3x/semana
Começar ICS com dose
intermédia bi-diária
LEGENDA
Asma Aguda Grave/Severa
Exacerbações
• Aumento da sensação de aperto torácico, sibilos e dispneia
• Podem não conseguir terminar frases e ficar cianóticos
• Hiperventilação
• Hiperinsuflação
• Taquicárdia
• Pulsus paradoxus  sinal clínico raramente útil
• Queda marcada da função pulmonar
• Hipoxémia e hipocápnia
• Normo- ou hiper-cápnia  insuf respiratória iminente 
monitorização e tratamento imediatos
• RxT não é habitualmente informativo
LEGENDA
Asma Aguda Grave/Severa
Tratamento:
1. Manter SatO2 > 90%
2. Mainstay of therapy: SABA alta-dose
3. Se muito grave, pode dar-se beta-agonistas EV
4. Anticolinérgicos inalados  se SABA insuficientes  efeito aditivo
5. Aminofilina infusão lenta
6. Sulfato de magnésio: eficaz se adicionado aos beta-agonistas, mas não
recomendado rotineiramente
7. Entubação profilática pode estar indicada para insuf respiratória
iminente
8. Nunca dar sedativos porque deprimem a ventilação
9. AB não se dão rotineiramente, a menos que haja sinais de pneumonia
LEGENDA Asma Refractária
5% dos asmáticos são de difícil controlo apesar da terapêutica máxima inalada
5 a 10%
2 Padrões Major:
1. Sintomas persistentes e má função pulmonar apesar de terapêutica apropriada
2. Função pulmonar (quase-)normal mas exacerbações intermitentes e graves
Patologia da asma refractária pouco Diagnóstico Diferencial

conhecida... 1. Disfunção de cordas vocais (síndrome de conversão)
• Aumento de linfócitos TH1 • Discrepância entre FEV1/PEF e normal Raw
• Aumento de linfócitos CD8+ • Adução de cordas vocais na laringoscopia
• Difícil tratamento
• Aumento da expressão de TNF-α
2. DPOC
Asma resistente aos corticóides

• Resistência completa
• Extremamente incomum (< 1:1000 doentes)
• Falência de resposta a OCS alta-dose durante 2wk +/- 2wk de placebo
• Mais comum  Resposta reduzida aos corticosteróides

• Asma dependente de OCS
• Mecanismos heterogéneos...
• Excesso AP-1
• Acetilação de histonas anormal
• Defeito produção IL-10
• Redução actividade da histona desacetilase (~ DPOC)
Brittle Asthma
• Doentes asmáticos com variações caóticas da função pulmonar apesar de
terapêutica adequada
1. Brittle Asthma tipo 1
• Padrão de variabilidade persistente
• Requerem OCS ou beta-agonistas em infusão contínua
2. Brittle Asthma tipo 2

• Função pulmonar (quase-)normal mas quedas imprevisíveis e acentuadas
da função pulmonar
• Reacção anafiláctica localizada (vias aéreas)
• Difícil controlo
• Má resposta a corticosteróides
• Não reverte bem com broncodilatadores inalados
• Melhor terapêutica  adrenalina/epinefrina subcutânea
Tratamento Asma Refractária:

1. Verificar compliance terapêutica
2. Identificar e eliminar triggers
3. Teofilina baixa dose pode ser útil
• Suspensão da teofilina pode piorar asma em muitos casos
4. Maioria dos doentes precisa de terapêutica de manutenção com OCS
5. Omalizumab – alguns casos de asma alérgica, particularmente em doentes
com exacerbações frequentes
6. “A few patients” podem beneficiar de infusões de beta-agonistas
7. Anti-TNFalfa não são eficazes e não devem ser utilizados
Causas de Asma Refractária:

1. Non-compliance terapêutica com ICS
2. Alergénios
3. Exposições ocupacionais não identificadas
4. Rinossinusite
5. Infecções crónicas Mycoplasma e Chlamydophila
• Tratar com macrólido!
6. Disfunção tiroideia
7. Pré-menstrual
8. Fármacos
9. RGE?
A non-compliance terapêutica com ICS é a principal causa de asma refractária
LEGENDAConsiderações Especiais
1. Asma sensível à aspirina
• Agravamento com aspirina e inib da COX Pequena proporção de
• Sobretudo casos graves e doentes com frequentes doentes = 1-5%
admissões hospitalares
• Habitualmente precedida de rinite perenial e pólipos
nasais Inibidores da COX-2
• Onset tardio são seguros!
• Doentes não-atópicos
• Predisposição genética Asma é desencadeada

• Polimorfismo funcional da cys-leucotrieno C sintase
pelos inibidores da COX,
Tratamento: mas persiste mesmo na sua
• Responde à terapêutica com ICS ausência
• Os antileucotrienos não são mais eficazes
• Ocasionalmente necessário fazer dessensibilização à
aspirina (centros especializados)
2. Asma no Idoso 3. Asma na Grávida
• Princípios do tratamento são iguais • Um terço pioria
• Efeitos adversos das terapêuticas! • Um terço melhora “Regra dos
• Tremor dos beta-agonistas • Um terço não altera terços”
• Efeitos sistémicos dos ICS
• Mais co-morbilidades • Compliance pode ser um problema...
• Interacções medicamentosas
• Maior prevalência de DPOC Terapêuticas que mostraram ser seguras:
1. SABA
• Uma prova terapêutica com OCS pode 2. ICS
ser muito útil para documentar 3. Teofilina
responsividade aos esteróides
• Se necessário OCS, usar prednisona em
vez de prednisolona
Mau controlo da asma pode ter
efeitos adversos no
desenvolvimento fetal!!! • Não há contra-indicação ao
aleitamento
4. Tabagismo 5. Cirurgia
20% dos asmáticos são fumadores • Asma controlada não contraindica
anestesia geral e entubação
1. Doença mais grave • Doentes sob OCS  supressão

2. Maior frequência de admissões suprarrenal  fazer dose elevada de
hospitalares OCS no pré-operatório
3. Declínio acelerado da função
pulmonar • Doentes com FEV1 < 80% do seu
4. Aumento da mortalidade por asma normal  Boost de OCS pré-operatório
5. Interferência com corticóides
• Cessação tabágica benéfica • Doses de manutenção de CS elevadas

• Alguns doentes pioram podem ser contraindicação cirúrgica
temporariamente após cessação
Tabaco reduz os níveis de HDAC-2 e
tabágica (perda de NO) isso reduz a acção anti-inflamatória
dos corticosteróides
6. Aspergilose Broncopulmonar (BPA)
• Incomum
• Reacção pulmonar alérica aos esporos inalados de Aspergillus fumigatus
• Teste cutâneo a A.fumigatus é sempre positivo

• Precipitinas séricas a A.fumigatus baixas ou indetectáveis
• Infiltrados eosinofílicos pulmonares transitórios, sobretudo nos lobos superiores
• Pode dar tosse com plugs castanhos e hemóptises

• Pode resultar em bronquiectasias das vias aéreas centrais
Tratamento:
1. Habitual com ICS
• Fazer um curso de OCS se sinal de pioria ou se sombra pulmonar...
2. Itraconazol oral: benéfico na prevenção de exacerbações
LEGENDA Revisões
Introdução e Epidemiologia
Obstrução variável do fluxo aéreo, tanto • Muito prevalente

espontaneamento como com tratamento • Prevalência global crescente
• Estável nos países desenvolvidos
Estreitamento das vias aéreas • 10-12% dos adultos
habitualmente reversível • 15% das crianças
• Pico de onset = 3 anos
Alguns doentes crónicos têm componente • Diferenças entre sexos só em idade
de obstrução irreversível pediátrica (M 2x > F)
• Muitas crianças ficam assintomáticas

na adolescência, mas algumas voltam a
ter sintomas na vida adulta
LEGENDA Revisões
Introdução e Epidemiologia
F.Risco major para morte por asma: Gravidade da asma não varia num
1. Doença mal controlada com uso frequente mesmo doente
de broncodilatadores inalados
2. Não realização de terapêutica com CI
3. História de internamentos hospitalares por

asma quase-fatal (near-fatal asthma)
4. Tabagismo
• 20% dos asmáticos são fumadores
• Tabagismo complica a doença
• Cessação tabágica é benéfica
LEGENDA Revisões
Etiologia
1. Atopia
• Principal factor de risco
• Indivíduos não-atópicos = Muito Baixo Risco de asma
2. Asma Intrínseca 3. Infecções

• 10% dos doentes asmáticos • Não é certo que tenham
• Testes cutâneos para aeroalergénios negativos papel etiológico na asma
• VSR infância?
• Concentração sérica de IgE normal
• Bactérias atípicas na asma
• Asma de onset tardio
grave?
• Pólipos Nasais
• +/- sensível a aspirina
• Asma mais grave e persistente
LEGENDA Revisões
Etiologia
4. Factores genéticos
• Doença poligénica
• Gravidade da doença geneticamente determinada
• Resposta terapêutica?
1. Higiene e viés de resposta TH2
2. Obesidade – factor de risco independente, particularmente em mulheres
3. Aeroalergénios
4. Poluição atmosférica não parece ser factor etiológico
5. Asma ocupacional – até 10% dos adultos jovens
6. Outros... Paracetamol na infância???
LEGENDA Revisões
Patologia
Inflamação crónica específica Asma Fatal:

das vias aéreas inferiores 1. Espessamento e edema da parede das
vias aéreas
Todas as vias aéreas, mas não 2. Oclusão do lúmen da via aérea por um
se estendem ao parênquima “plug” mucoso
3. Metaplasia das células caliciformes
pulmonar
4. Espessamento da membrana basal
Fraca correlação entre grau de 5. Aumento da musculatura lisa da via
inflamação e gravidade da aérea
doença!
Patologia é uniforme nos

diferentes tipos de asma
LEGENDA Revisões
Inflamação
• Processo crónico Nenhuma célula inflamatória é

• Episódios agudos sobrepostos predominante na inflamação
no processo crónico 
1. Mastócitos – início resposta
exacerbações broncoconstritora aguda
2. Eosinófilos – resposta tardia
• Inflamação da mucosa 3. Linfócitos TH2 – coordenam resposta
respiratória desde a traqueia inflamatória
até aos bronquíolos terminais 4. Células estruturais – principal fonte de
• predomínio nas vias aéreas mediadores inflamatórios no processo
cartilaginosas crónico
5. Células dendríticas – atraem TH2
6. Macrófagos – papel incerto
Inflamação e reparação são
7. Neutrófilos – asma resistente a CS?
processos contínuos e
simultâneos
LEGENDA Revisões
Inflamação
Mediadores inflamatórios:
• Histamina, PGD2, Leucotrienos
• Citocinas
• Quimiocinas
• Stress oxidativo
• Relacionado com gravidade da
doença
• FENO Remodelling das vias aéreas:
• Pode ser usado para
monitorizar inflamação 1. Aumento da musculatura lisa
2. Fibrose sub-epitelial ocorre em
• Pode ser teste para avaliar
todos os doentes (colagénio tipo
compliance terapêutica ICS
III e tipo V)
3. Angiogénese
4. Hiperplasia da mucosa
LEGENDA Revisões
Triggers de Asma
• Evidência de mau controlo da doença

• Indicador de necessidade de aumentar terapêutica controladora
1.Infecção viral das vias aéreas 2.Aeroalergénios

superiores 3.Fármacos
• Evitar mesmo os β-bloqueantes selectivos ou
os tópicos
4.Exercício (EIA)
• Melhor prevenção = ttº regular com ICS
5. Factores físicos
6. Poluição do ar
7. Factores hormonais
Trigger mais comum de
• Hiper- e Hipo- tiroidismo
exacerbações agudas severas • Pré-menstrual
8. Alimentos?
9. RGE?
10.Stress
LEGENDA Revisões
Fisiopatologia
AHR é a anormalidade fisiológica característica da asma

• Correlaciona-se com obstrução variável das vias aéreas
Insuficiência ventilatória é muito

Factores que limitam fluxo aéreo incomum, mesmo na asma grave
1. Broncoconstrição
2. Edema das vias aéreas Consequências fisiopatológicas
3. Congestão vascular
4. Exsudação com oclusão 1. Redução do FEV1, FEV1/FVC e PEF
luminal da via aérea 2. Aumento da Raw
3. Air trapping
4. Aumento do VR
5. Mismatch V/Q
LEGENDA Revisões
Clínica e Diagnóstico
Sintomas característicos Diagnóstico habitualmente aparente pelos

1. Dispneia sintomas...
2. Sibilância
3. Tosse Habitualmente é confirmado por medições
objectivas da função pulmonar
• Sinais são inspiratórios mas
principalmente expiratórios
• EO pode ser normal no doente Critérios de reversibilidade da obstrução:
controlado
1. Aumento do FEV1 > 12 % and > 200 mL
após administração de SABA
• Pletismografia raramente 2. Ensaio de 2-4 semanas de OCS
necessária
• DLCO normal ou aumentada
Avaliar a AHR raramente é útil...
• Radiografia de tórax 1. DDx de tosse crónica
habitualmente normal 2. Dx de asma duvidoso (testes normais)
LEGENDA Revisões
Tratamento
Objectivos da Terapêutica da Asma

1. Minímos (idealmente nenhuns) sintomas
crónicos, incluindo nocturnos
2. Minimizar exacerbações
3. Não haver visitas ao SU
4. Minimizar (idealmente zero) necessidade
de β2-agonista
5. Nenhuma limitação de actividades,
incluindo exercício
6. Variação circadiana do PEF/FEP < 20%
7. PEF (quase-)normal
8. Terapêuticas com efeitos adversos
mínimos ou ausentes
LEGENDA Revisões
Tratamento
Broncodilatadores
• Alívio rápido dos sintomas
• Mínimo ou nenhum efeito na inflamação
• Β2-agonistas são os BD mais eficazes
Efeitos dos β-agonistas nas vias aéreas:

1. Relaxamento da musculatura lisa da via aérea proximal e distal
2. Inibição de libertação de mediadores pelos mastócitos
3. Inibição de exsudação de plasma e de edema da via aérea
6. Redução da tosse
7. Sem efeito na inflamação crónica
LEGENDA Revisões
Tratamento
Broncodilatadores
• Alívio rápido dos sintomas
• Mínimo ou nenhum efeito na inflamação
• Β2-agonistas são os BD mais eficazes
Efeitos dos β-agonistas nas vias aéreas: Efeitos dos anticolinérgicos nas vias aéreas:
1. Relaxamento da musculatura lisa da via1.aérea proximal
Inibição e distal
broncoconstrição induzida por
2. Inibição de libertação de mediadores pelos mastócitos
reflexo colinérgico
3. Inibição de exsudação de plasma e de edema da via aérea
2. Inibição secreção de muco
Efeitos da teofilina nas vias aéreas:
6. Redução da tosse
1. Broncodilatador em alta dose
7. Sem efeito na inflamação crónica 2. Anti-inflamatório em baixa dose
LEGENDA Revisões
Asma Aguda Severa
Exacerbações
• Hipoxémia
• Hipocápnia
• Normo- ou hipercápnia = insuficiência respiratória iminente
• Radiografia normalmente não é informativa
Mainstay of treatment = SABA em alta dose
LEGENDA Revisões
Asma Refractária
5% dos doentes asmáticos (5-10% na 19ª edição): difícil controlo apesar de

terapêutica máxima inalada
Asma Refractária
• Causa mais comum – Non-compliance com ICS!
• Maioria precisa de ttº de manutenção com OCS
Asma resistente aos corticóides Brittle Asthma

1. Resistência completa < 1: 1000 • Type 1 – tratamento com OCS ou
2. Asma dependente de OCS infusão β-agonistas
• Type 2 – tratamento com adrenalina
subcutânea
LEGENDA Revisões
Considerações Especiais
Asma sensível à aspirina 20% dos asmáticos são

• 1-5% dos doentes fumadores:
• AAS e outros AINE, mas não iCOX-2 1. Doença mais grave
• Predisposição genética 2. Maior frequência de admissões
• Onset tardio + rinite + pólipos nasais hospitalares
• Asma persiste mesmo na ausência de AAS 3. Declínio acelerado da função
• TTº com ICS pulmonar
4. Aumento da mortalidade por
Asma na grávida asma
• Mau controlo da asma – efeitos no feto 5. Interferência com corticóides
• Terapêuticas que mostraram ser seguras
1. SABA Asma na grávida – Asma no idoso
2. ICS • Princípios terapêuticos iguais
“regra do 1/3”
3. Teofilina • Comorbilidades, interacções,
efeitos adversos
LEGENDA Perguntas
1. Relativamente aos efeitos dos agonistas beta-adrenérgicos nas vias

respiratórias, seleccione a opção falsa:
a. Diminuição da tosse
b. Relaxamento do músculo liso das vias aéreas
c. Inibição da libertação dos mediadores dos mastócitos
d. Diminuição da inflamação crónica
e. Aumento da secreção de muco
LEGENDA Perguntas
1. Relativamente aos efeitos dos agonistas beta-adrenérgicos nas vias

respiratórias, seleccione a opção falsa:
a. Diminuição da tosse
b. Relaxamento do músculo liso das vias aéreas
c. Inibição da libertação dos mediadores dos mastócitos
d. Diminuição da inflamação crónica
e. Aumento da secreção de muco
LEGENDA Perguntas
2. Qual dos seguintes mecanismos NÃO contribui para a redução do fluxo

aéreo nas vias respiratórias na asma?
a. Broncoconstrição
b. Edema
c. Obstrução por excesso de secreções respiratórias
d. Congestão vascular
e. Redução do volume residual
LEGENDA Perguntas
2. Qual dos seguintes mecanismos NÃO contribui para a redução do fluxo

aéreo nas vias respiratórias na asma?
a. Broncoconstrição
b. Edema
c. Obstrução por excesso de secreções respiratórias
d. Congestão vascular
e. Redução do volume residual
LEGENDA Perguntas
3. Uma das seguintes afirmações sobre a asma é FALSA. Indique qual:

a. Os ácaros domésticos estão implicados na etiopatogenia da asma atópica
b. As infecções parasitárias intestinais podem diminuir o risco de desenvolver
asma
c. A utilização de beta-bloqueantes mais cardio-selectivos ou de aplicação
tópica (ex: timolol colírio) é isenta de riscos no que respeita ao
desencadeamento de crises asmáticas
d. A disfunção tiroideia pode constituir um factor de agravamento da asma
e. Nas crises de asma a PaCO2 é geralmente baixa
LEGENDA Perguntas
3. Uma das seguintes afirmações sobre a asma é FALSA. Indique qual:

a. Os ácaros domésticos estão implicados na etiopatogenia da asma atópica
b. As infecções parasitárias intestinais podem diminuir o risco de desenvolver
asma
c. A utilização de beta-bloqueantes mais cardio-selectivos ou de aplicação
tópica (ex: timolol colírio) é isenta de riscos no que respeita ao
desencadeamento de crises asmáticas
d. A disfunção tiroideia pode constituir um factor de agravamento da asma
e. Nas crises de asma a PaCO2 é geralmente baixa
AINDALLEVAM
EGENDACOM MAIS 2 HORAS DISTO
#saturdays
#harrisoniscoming
“Só sei que nada sei, por isso ‘tou lixado.”

Estudante do Harrison

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2 Perguntas 2010

Nuno Moura Valejo Coelho

= novo/diferente na 19ª edição

= “perguntável” / não saiu em exames recentes

= referência a outro capítulo

= revisões deste capítulo

ASMA: Síndrome caracterizado por obstrução do fluxo aéreo

• Estreitamento das vias aéreas habitualmente (“usually”) reversível

• Alguns doentes com asma crónica podem ter componente de obstrução

Prevalência global crescente

10 a 12% dos adultos

• Haverá um número máximo de indivíduos na comunidade que terão

• Maioria dos asmáticos em países ricos são atópicos

Asma é comum e é frequentemente complicada pelos efeitos pulmonares

Pode surgir em qualquer idade

• Idade pediátrica  homens 2X mais que mulheres

• Muitos doentes com asma na infância ficam assintomáticos na

• Mas a asma volta em alguns na vida adulta:

Factores de risco major para morte por asma:

Doença heterogénea – factores genéticos e factores ambientais

Apenas uma proporção dos indivíduos atópicos irá ser asmática

Testes cutâneos para alergénios inalados comuns negativos

1. Asma de início (onset) tardio  asma de ínicio na idade adulta

Habitualmente (usually) asma mais grave e persistente

Não é certo se infecções virais terão papel etiológico

• “Alguma” associação entre infecção a VSR na infância e asma

• Bactérias atípicas implicadas no mecanismo da asma grave/severa

Predisposição genética para Asma

Evidência crescente de que a gravidade da asma é geneticamente

Polimorfismos genéticos poderão ser importantes na determinação

Dieta: papel controverso dos factores dietéticos na asma

Obesidade é factor de risco independente para asma, particularmente

• Asma mais frequente em doentes com IMC > 30 kg/m2

Poluição atmosférica: maioria da evidência é contra o seu papel etiológico

Improvável que contribuam para aumento global

6. Consumo de paracetamol na infância

Inflamação crónica específica da mucosa das vias

Um dos objectivos principais de tratamento  reduzir esta

• Mucosa infiltrada por eosinófilos activados e linfócitos T

• Fraca correlação entre grau de inflamação e gravidade da doença

• Espessamento da membrana basal por deposição de colagénio

• Provável marcador de inflamação eosinofílica das vias aéreas

Inflamação crónica específica da mucosa das vias

Patologia da asma é uniforme nos diferentes tipos de asma

1. Epitélio friável ou “descamado” (shed)

Alterações patológicas são encontradas em TODAS as vias aéreas, mas

Inflamação da mucosa respiratória desde a traqueia

Mas predomínio nos brônquios  vias aéreas cartilaginosas

Incerto como a inflamação se traduz nos sintomas da asma

AHR/HVA correlaciona-se com obstrução variável da via aérea

Doença crónica, com inflamação persistente na maioria dos

Células Inflamatórias na Asma

Células Inflamatórias na Asma

• Macrófagos e células dendríticas

Células Inflamatórias na Asma

Células Inflamatórias na Asma

Células Inflamatórias na Asma

Células Inflamatórias na Asma

Mediadores Inflamatórios na Asma

1. Contracção musculatura lisa

Mediadores Inflamatórios na Asma

• Remodelling da Via Aérea