1
1. Pendahuluan
Glaukoma sudut - tertutup primer (PACG)
merupakan penyakit yang disebab oleh
tertutupnya sudut, yang mengarah ke tekanan
intraokular tinggi (TIO) dan menyebabkan
kerusakan saraf optik. Ada beberapa alasan
yang menyebabkan penutupan sudut pada
pasien PACG, seperti blok pupil, plateu iris,
dan faktor terkait lensa. operasi filtrasi
(penyaringan) saat ini merupakan pengobatan
yang paling umum untuk pasien PACG.
Namun, tingginya insiden komplikasi pasca
operasi, termasuk tetapi tidak terbatas pada
ruang anterior yang dangkal, edema makula
yang disebabkan oleh TIO yang rendah,
penggunaan koroidal, bleb berdinding tipis,
dan endoftalmitis yang disebabkan oleh
kebocoran bleb dapat ditemukan. Selain itu,
parut bleb pasca operasi jangka panjang secara
signifikan mengurangi tingkat keberhasilan
operasi filtrasi.
Pada beberapa pasien PACG,
goniosinekialisis (GSL) adalah pilihan bedah
yang aman dan efektif. GSL dapat
memisahkan synechia anterior perifer (PAS)
dari sudut, membuka meshwork trabecular
fungsional, dan karena hal tersebut dapat
memulihkan fungsi filtrasi. Untuk pasien
dengan katarak dan PACG, kombinasi
fakoemulsifikasi dan GSL dapat mengurangi
TIO dan meningkatkan ketajaman visual pada
saat yang sama. Kombinasi penggunaan
fakoemulsifikasi dan GSL (Phaco-GSL)
menyebabkan ruang anterior semakin dalam,
membuka
sudut, dan resolusi blok pupil yang disebabkan
oleh lensa. Hal tersebut menyebabkan
penurunan TIO. Tingkat keberhasilan phaco-
GSL dilaporkan 80% -100%. Pengangkatan
lensa dapat membebaskan blok pupil dengan
lensa lain yang berhubungan dengan beberapa
faktor dan menghilangkan badan siliar
anterior, sehingga dapat mengurangi risiko
penutupan sudut. Jika GSL tidak
dikombinasikan dengan operasi katarak, efek
penurun TIO jangka panjang sulit dicapai
karena blok pupil dan mekanisme terkait lensa
lainnya tidak diselesaikan secara mendalam.
Kombinasi antara ekstraksi katarak dengan
GSL secara sinergis dapat mengurangi TIO.
GSL biasanya dilakukan dengan bantuan
gonioskop. Meskipun demikian penggunaan
GSL dengan gonioskop membutuhkan
mikroskop atau bolamata yang dimiringkan
dan kualitas gambar sangat dipengaruhi oleh
edem kornea. Endoskopi oftalmik
memberikan pandangan langsung dari PAS
dan trabecular meshwork.
Dalam penelitian ini secara retrospektif
kami mencari tahu efektifitas klinis dan
keamanan dari kombinasi fakoemulfikasi dan
GSL yang dibantu dengan endoskopi oftalmik
( Phaco-OE-GSL) pada pasien PACG kronik
dengan katarak. Kami menggunakan sistem
endoskopi opthalmik untuk membantu dalam
prosedur GSL. Di bawah sistem endoskopi
oftalmik, ahli bedah dapat secara langsung
mengamati struktur sudut dan posisi anatomi
relative. Oleh karena itu PAS dapat dipisahkan
secara langsung dari iris dan trabecular
meshwork.
2. Pasien dan Metode
2.1 Pasien Penelitian ini disetujui oleh Komite
Etik Universitas Kedokteran Wenzhou. Pasien

dengan PACG kronis dan katarak yang
menjalani phaco-OE-GSL di Rumah Sakit
Mata di Wenzhou Medical University dari Juli
2014 hingga April 2015 dimasukkan. Mereka
diikuti setidaknya selama 1 tahun. Diagnosis
PACG kronis didasarkan pada kriteria
diagnostik dari International Society of
Geographic dan Epidemiologic
Ophthalmology. Kriteria inklusi penelitian ini
adalah pasien PACG kronis dengan berbagai
derajat katarak dengan fungsi visual yang
berkurang, sudut tertutup lebih dari 90 derajat,
dan TIO lebih tinggi dari 21 mmHg dengan
kerusakan saraf optik glaucoma. Kriteria
eksklusi termasuk glaukoma sudut-tertutup
sekunder atau mereka yang pernah menjalani
operasi oftalmik selain laser iridotomy perifer.
Semua pasien yang menjalani GSL dengan
endoskopi oftalmik setelah fakoemulsifikasi
dan implantasi lensa intraocular.
2.2 Pengukuran Utama pengukuran yang
dilakukan sebelum operasi adalah pengukuran
ketajaman penglihatan (BCVA) dengan
menggunakan LogMAR chart, slit lamp, dan
funduskopi. Pengukuran TIO dengan
menggunakan Tonometri. tingkatan PAS yang
direkam melalui gonioskopi, pengukuran
panjang aksial menggunakan IOLMaster. dan
kepadatan sel endotel kornea (ECD) dengan
mikroskop specular noncontact. Peralatan lain
termasuk sistem endoskopi laser URAM E2
(Endo Optiks), sumber cahaya, dan sistem
perekaman video yang terpasang pada probe
23G. BCVA, IOP, dan jumlah pengobatan.
glaukoma dan komplikasi dicatat pada 1
minggu dan 1, 3, 6, 12, dan 18 bulan pasca
operasi dan pada pemeriksaan tindak lanjut
2
terakhir. Cairan supraciliochoroidal dinilai
melalui tomografi koherensi optik segmen
anterior (AS-OCT; ZEISS; Jerman) 1-3 hari
pasca operasi pada beberapa pasien. Pasien
diperiksa pada garis meridian 0-, 90-, 180-,
dan 270-derajat dari segmen anterior. Bagian
dari badan siliaris juga terlihat selama
pencitraan. Adapun grade/level dari cairan
supraciliochoroidal adalah sebagai berikut :
grade I, <1/2 tebal badan siliaris; grade II, 1 /
2–1 ketebalan badan siliaris; dan grade III,> 1
ketebalan badan siliaris. Noncontact specular
microscope counting ECD diperiksa pada 1-3
bulan setelah operasi. Kekambuhan PAS
diperiksa melalui gonioskopi setelah 6 bulan
pasca operasi. Jika prosedur berhasil
dilakukan dapat didefinisikan sebagai nilai
TIO antara 6- 21 mmHg tanpa obat glaukoma
dan operasi tambahan.
2.3 Prosedur Pembedahan Anestesi topikal
(0,5% proparacaine HCl) diaplikasikan 10
menit sebelum dilakukan pembedahan.
Fakoemulsifikasi dilakukan melalui insisi
utama 2,2 mm dan insisi lateral 1 mm.
Prosedur selanjutnya termasuk dalam urutan
capsulorhexis lengkung kontinyu,
fakoemulsifikasi, pengangkatan residual
korteks , dan implantasi foldable lensa
intraokular dalam kantong kapsuler. Agen
viskoelastik disuntikkan ke dalam ruang
anterior untuk menekan iris dari PAS
appositional (visco-GLS). Endoskopi
opthalmik kemudian dimasukkan ke dalam
bilik anterior untuk menilai sudut tersebut.
Jika PAS sisa ditemukan, GSL mekanis lebih
lanjut dilakukan dengan menggunakan
reposititor iris yang dimodifikasi untuk

memisahkan PAS sampai trabecular
meshwork terlihat (Gambar 1). Dalam semua
kasus, kami menggunakan probe endoskopi
23G dengan diameter 0,6 mm untuk
memasuki ruang anterior melalui sayatan
utama. Ketika diperlukan, kami memperluas
insisi tepi untuk memungkinkan probe
memasuki bilik anterior untuk diobservasi
atau pemisahan. Setelah GSL, agen
viskoelastik diganti dengan larutan Ringer dan
sayatan ditutup oleh hidrasi stroma kornea
atau ditutup menggunakan nilon 10-0. Injeksi
subkonjungtiva dexamethasone diberikan pada
beberapa pasien. Semua prosedur bedah
dilakukan oleh ahli bedah yang sama. Setelah
pembedahan, semua pasien diresepkan topikal
tobramycin dan tetes mata deksametason
selama 4 minggu (4 x / hari), tetes mata anti-
inflamasi nonsteroid selama 4 minggu (4 x /
hari), dan tetes mata pilocarpine 0,5% selama
4 minggu (2 × / d).
2.4 Analisis statistik Data disajikan sebagai
rata-rata dengan standar deviasi. BCVA dan
jumlah obat glaukoma dibandingkan dengan
menggunakan Wilcoxon signed-rank test.
Perbandingan tingkat pra operasi dan pasca
operasi ECD dilakukan dengan menggunakan
paired t-tes. Analisis pengukuran varians
berulang digunakan untuk membandingkan
TIO. Kami menggunakan pra operasi dan
pasca pemedahan. Kami menggunakan
Statistical Package for the Social Sciences,
version 20 (SPSS, Chicago, IL, USA) untuk
melakukan analisis yang disebutkan di atas.
3. Hasil
Sebanyak 31 pasien (38 mata) direkrut
dalam penelitian ini. Usia rata-rata adalah 68,3
3
± 11,1 tahun (kisaran, 43-85 tahun), dan 6 dari
mereka adalah laki-laki. Laser iridotomy
perifer telah dilakukan pada 31 mata sebelum
operasi. Waktu tindak lanjut rata-rata adalah
16,3 ± 3,9 bulan (kisaran, 13-23 bulan). TIO
preoperatif rata-rata di bawah terapi obat
adalah 22,2 ± 9,3 mmHg (kisaran, 7–45
mmHg). TIO pasca operasi adalah sebagai
berikut (Gambar 2): pada 1 minggu, 15,1 ± 5,5
mmHg; 1bulan, 14,4 ± 3.9mmHg; 3 bulan,
14,3 ± 3.8mmHg; 6 bulan, 14,8 ± 4,3 mmHg;
12 bulan, 14,8 ± 3.3mmHg; 18 bulan, 15,6 ±
2,1 mmHg; dan pemeriksaan terakhir, 15,4 ±
4,2 mmHg. Nilai TIO pasca pembedahan lebih
rendah dibandingkan sebelum dilakukan
pembedahan (P <0001). Tidak ditemukan
adanya hipotensi postoperatif (yaitu, ≤5mmHg
pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut).
Jumlah pengobatan secara signifikan
berkurang bila dibandingkan dengan keadaan
sebelum pembedahan (P <0001) (Gambar 2).
Rata-rata jumlah obat preoperasi adalah 2,3 ±
1,1 (kisaran, 0–4), sementara itu 0,1 ± 0,6
pada follow-up terakhir, dengan satu pasien
menggunakan 4 tetes mata pada satu mata.
Pada follow-up terakhir, 37 mata yang
dioperasi TIO telah mencapai < 21 mmHg
tanpa pengobatan glaucoma dan tingkat
keberhasilannya adalah 97,4%. BCVA pasca
operasi meningkat secara signifikan
dibandingkan dengan sebelum dilakukannya
pembedahan (P = 0004) (Gambar 3). Nilai
ketajaman penglihatan sebelum pembedahan
rata-rata 0,63 ± 0,49 dan 0,21 ± 0,25 pada
follow-up terakhir (P = 0007). iga puluh dua
mata mencapai peningkatan ketajaman

penglihatan (84,2%), dan 6 mata mencapai
ketajaman penglihatan yang stabil (15,8%).
Jarak Pas sebelum pembedahan adalah
antara 90 dan 360° dengan rata-rata 184,7 ±
99,3°. Pada 9 mata yang dilakukan
pembedahan sudut benar-benar terbuka
sepenuhnya (23,7%), dan jarak PAS residual
adalah 102,9 ± 97° setelah visco-GSL. Dalam
kasus seperti itu, residual PAS ditangani oleh
pemisahan mekanis untuk mencapai sudut
yang benar-benar terbuka. Waktu rata-rata
gonioskopi pascaoperasi adalah 12,6 ± 5,3
bulan (kisaran, 8-16 bulan). 68,4% (26/38)
mata menderita berbagai tingkat kekambuhan
PAS pasca operasi, dengan rentang
kekambuhan antara 15 dan 270°. Kami
mengamati berbagai tingkat pigmentasi yang
terletak di trabecular meshwork dari sudut
yang terbuka di beberapa mata yang dioperasi.
kami menemukan perbedaan lokasi
pigmentasi di trabecular meshworkdari sudut
yang terbuka pada beberapa mata yang
dioperasi. Satu mata mengalami peningkatan
TIO yang tidak terkontrol. dan empat jenis
obat glaukoma diaplikasikan setelah GSL.
Kami melakukan implantasi katup glaukoma
pada 6 bulan pasca pembedahan. Riwayat
glaucoma pada pasien adalah selama 84 bulan.
Dengan preoperasi 180° PAS, kedalaman bilik
anterior 2,9 mm, panjang aksial 24,2 mm, dan
C / D 1,0. PAS pasca operasi adalah 90 °,
dengan akumulasi pigmen grade III dalam
trabecular meshwork (metode penilaian
pigmen mengacu pada teknik sortasi Scheie).
ECD kornea menurun dari 2667,15 ±
320,80 sebelum operasi menjadi 2359,29 ±
387,51 pada 1-3 bulan pasca operasi (24 mata
4
pada 20 pasien, P = 0004). Dalam hal
persentase, ECD menurun sebesar 11,54%
dibandingkan dengan sebelum pembedahan.
Komplikasi intraoperative hifema
terjadi pada 5 mata yang terjadi akibat
penekanan viskoelastik agen, refluks aquos
pada satu mata akibat dari usukan vitreous dan
injeksi intravena manitol untuk memperdalam
bilik anterior. Semua pasien ini berhasil
menjalani GSL setelah perawatan komplikasi
yang disebutkan di atas. Komplikasi pasca
operasi hifema terjadi pada 3 mata (7,9%),
peningkatan TIO secara sementara pada 21
mata (55,3%), dan grade i cairan
suprakiliochoroidal pada 6 mata (40% pada 15
mata). Dua mata (5,3%) mengalami eksudasi
bilik anterior, yang diserap dalam waktu satu
minggu setelah pengobatan konservatif.
Peningkatan TIO berlangsung selama 2,7 ±
4,3 hari (kisaran 2 jam – 20 hari) dan
dikontrol setelah pemberian obat glaukoma
topikal atau paracentesis bilik anterior. Cairan
supraciliochoroidal pulih dalam waktu 3
minggu setelah pengobatan konservatif. Tidak
ada komplikasi lain yang ditemukan, seperti
iridodialysis, bilik anterior dangkal, atau
glaukoma blok silia.
4. Diskusi
Dalam penelitian retrospektif ini, kami
menganalisis manfaat klinis dan keamanan dari
OE-GSL untuk pasien PACG kronis dengan katarak.
Secara keseluruhan TIO pasca pembedahan
terkontrol, peningkatan ketajaman penglihatan
 5

4] Y. L. Tan, P. F. Tsou, G. S. Tan et al.,

“Postoperative complica- tions after
glaucoma surgery for primary angle-
closure glaucoma vs primary open-angle
glaucoma,” Archives of Ophthalmology,
vol. 129, no. 8, pp. 987–992, 2011.

[5] H. Zhang, G. Tang, and J. Liu, “Effects

of phacoemulsification combined with
goniosynechialysis on primary angle-
closure glaucoma,” Journal of
Glaucoma, vol. 25, no. 5, pp. e499–
e503, 2016.

[6] T. Kameda, T. Inoue, M. Inatani, H.

Tanihara, and Japanese Phaco-
Goniosynechialysis Multicenter Study
[1] M. He, P. J. Foster, G. J. Johnson, and Group, “Long- term efficacy of
P. T. Khaw, “Angle- closure glaucoma goniosynechialysis combined with
in East Asian and European people. phacoe- mulsification for primary angle
Differ- ent diseases,” Eye, vol. 20, no. 1, closure,” Graefe's Archive for Clinical
pp. 3–12, 2006. and Experimental Ophthalmology, vol. 251,
no. 3, pp. 825–830, 2013.
[2] C. Teekhasaenee and R. Ritch,
“Combined phacoemulsifi- cation and [7] P. J. Harasymowycz, D. G.
goniosynechialysis for uncontrolled Papamatheakis, I. Ahmed et al.,
chronic angle-closure glaucoma after “Phacoemulsification and
acute angle-closure glaucoma,” goniosynechialysis in the manage- ment
Ophthalmology, vol. 106, no. 4, pp. 669– of unresponsive primary angle
675, 1999. closure,” Journal of Glaucoma, vol. 14,
no. 3, pp. 186–189, 2005.
[3] S. Al-Shahwan, A. A. Al-Torbak, I. Al-
Jadaan, M. Omran, and

D. P. Edward, “Long-term follow up of

surgical repair of late bleb leaks after
glaucoma filtering surgery,” Journal of
Glaucoma, vol. 15, no. 5, pp. 432–436,
2006.