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Módulo II: Medidas Específicas de Prevención y Control de IAAS

Prevención y Control de Endometritis Puerpal


Docente: Dra. María Elena Ceballos

Escuela de Enfermería - Facultad de Medicina


Pontificia Universidad Católica de Chile
Contenidos
1. Definición….. ........................................................................................................................... 3

2. Fisipatología…….. ................................................................................................................... 3

3. Epidemiología………………………..……… ............................................................................. 3

4. Factores de Riesgo………. ...................................................................................................... 5

5. Microorganismos Causales……….. ......................................................................................... 5

6. Diagnósticos……… ................................................................................................................. 6

7. Definiciones utilizadas en Vigilancia Epidemiológica ............................................................... 6

8. Tratamiento de Endometritis Puerperal (EP) ........................................................................... 7

9. Prevención de Endometritis Puerperal (EP) ............................................................................ 7

10. Vigilancia Epidemiológica de Endometritis Puerperal en Hospital Clínico Universidad


Católica (EP) ............................................................................................................................. 15

11. Conclusiones…….. .............................................................................................................. 16

12. Referencias Bibliográficas ................................................................................................... 17

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1. Definición
Es la contaminación de la cavidad uterina (normalmente estéril) secundaria a la invasión
ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasión endometrial y miometria.

2. Fisipatología
El trabajo de parto, especialmente en presencia de ruptura de membranas, permite el ascenso
de bacterias desde la vagina hacia el cuello cervical, permitiendo el acceso de éstas hacia la
cavidad uterina. Los microorganismos colonizan la decidua para entrar en el fluído amniótico.

Una vez que esto ocurre, las bacterias se reproducen y aumentan significativamente en
número. Las bacterias aeróbicas y anaeróbicas facultativas aumentan entre 102 a 106 bacterias
/mL de líquido amniótico y obligan a las anaeróbicas a aumentar en 102 a 104 bacterias/mL en
un período de 12 horas. Se producen posteriormente endotoxinas y exotoxinas que terminan
generando la infección clínica.

3. Epidemiología
La Endometritis post-parto (o puerperal) es la causa más común de fiebre puerperal.
Aproximadamente un 5% de las mujeres sometidas a parto vaginal y un 10% de las pacientes
sometidas a parto por cesárea, desarrollan endometritis.

En Chile, ha existido una tendencia a la disminución progresiva de casos (Figura 1). Desde el
año 1999 hasta el 2007, ha disminuido en un 67.3 %, 77.1% y 72.1% la endometritis post parto
vaginal, post cesárea sin trabajo de parto y post cesárea con trabajo de parto respectivamente.

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En Chile, las complicaciones infecciosas como causa de mortalidad materna, son
excepcionales. Sin embargo, en caso de producirse, pueden traer las siguientes consecuencias:

1. La endometritis puede complicarse en la mujer con bacteriemia secundaria, shock


séptico y muerte. En algunos casos requerirá de histerectomía para controlar el cuadro
séptico.
2. Aumenta los costos en salud.
a. Aumenta la estadía hospitalaria (entre 2,6 y 5,6 días de exceso, comparado con
pacientes sin endometritis).
b. Aumenta el uso de antibióticos (entre 7.1 y 18.7 DDD).

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4. Factores de Riesgo
Existen distintos factores de riesgo, los cuales pueden ser categorizados según la fuente
causal.

Factores relacionados con el Factores relacionados con la Factores relacionados con


Hospedero Atención de Salud Riesgo Operatorio
 Rotura prematura de  Monitorización fetal  Cesárea mayor riesgo
membranas mayor a 12 interna. que parto vaginal.
hrs.  Número de tactos  Cesárea de urgencia
 Corioamnionitis clínica. vaginales. mayor riesgo que
 Presencia de vaginosis  Trabajo de parto cesárea electiva.
bacteriana. prolongado  Extracción manual de
 Colonización de las placenta.
manos del personal por  Instrumentalización
Streptococcus Grupo B. uterina: utilización de
fórceps.
 No uso de antibiótico
profiláctico.

5. Microorganismos Causales
Generalmente se trata de una infección polimicrobiana. Los microorganismos más
frecuentemente aislados son:
 Streptococcus grupo B.
 Enterococcus.
 Gardnerella vaginalis.
 Escherichia coli.
 Bacteroides fragilis.
 Peptostreptococcus.

También es posible aislar, en menor frecuencia:


 Streptococcus pyogenes.
 Clostridium perfringens.
 Staphylococcus aureus.

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 Staphylococcus coagulasa (-).
 Mycoplasma sp.
 Ureaplama urealyticum.

En las endometritis ocurridas tardíamente post parto (después de siete días hasta 6 semanas),
se debe sospechar de Chlamydia trachomatis.

6. Diagnósticos
La sospecha diagnóstica se realiza con una paciente que presenta fiebre, generalmente al
primer o segundo día post parto, aunque puede ocurrir durante los primeros 14 días post-parto.
Puede asociarse a otros elementos como dolor abdominal, subinvolución uterina y secreción
purulenta proveniente de la cavidad uterina.

7. Definiciones utilizadas en Vigilancia Epidemiológica


Definiciones utilizadas en vigilancia epidemiológica.

Criterio I
Presencia de al menos 2 de los siguientes signos/síntomas:
 Fiebre > 38°C.
 Sensibilidad uterina o subinvolución uterina.
 Secreción uterina purulenta o de mal olor.

Criterio II
La paciente tiene cultivo (+) de fluidos o tejidos endometriales obtenidos intraoperatorio, por
punción uterina o por aspirado uterino con técnica aséptica.

Criterio III
Diagnóstico médico escrito en la ficha, sin evidencias de tratarse de una infección adquirida en
la comunidad.

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8. Tratamiento de Endometritis Puerperal (EP)
El tratamiento antibiótico de una endometritis debe incluir la cobertura de microorganismos
gram (+), gram (-) y anaerobios.

La combinación de clindamicina con un aminoglucósido (generalmente gentamicina) es el


tratamiento estándar utilizado. Sin embargo, otros esquemas antibióticos con cobertura similar,
han demostrado igual beneficio, como un betalactámico más inhibidor de betalactamasa (como
ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam).

Se ha observado mayor falla de tratamiento en esquemas de cefalosporinas como monoterapia


o penicilina asociado a un aminoglucósido, probablemente debido a la falta de cobertura anti-
anaeróbica.

9. Prevención de Endometritis Puerperal (EP)


Las medidas de prevención de EP las separaremos según nivel de evidencia de los estudios
clínicos. Respecto a esto, existen tres tipos de medidas:

1. Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal.


2. Medidas en las que hay evidencia contradictoria.
3. Medidas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis (sin aumentarlo).

1. Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal

 En trabajo de parto:
- Lavado de manos del operador.
- Los tactos vaginales deben realizarse con guantes estériles.
- El número de tactos vaginales durante la atención del parto debe ser el mínimo
necesario para la adecuada conducción de éste.

Diversos estudios han reportado que más de 4 o 5 tactos es un factor de riesgo de EP.

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 En la atención del parto:
- Lavado de manos y uso de guantes estériles.
- Uso de material estéril.
- Uso de campos estériles que impidan el contacto de material estéril con superficies
no estériles.

 El personal que realiza la atención del preparto, parto o puerperio, debe tener la piel de
las manos sin lesiones ni infecciones. Esto último debido a brotes descritos de infección
por Streptococcus β hemolítico grupo A, secundario a la portación de este
microorganismo en las manos del personal.

 Las pacientes que se someten a cesárea deben recibir antibiótico-profilaxis.

Veamos más detalles respecto al uso de antibiótico-profilaxis.

Antibiótico-profilaxis

 El uso de antibiótico profilaxis en parto por cesárea, tanto electiva como de


urgencia, se asocia a un 50 % de reducción de infección endometrial,
alcanzando una tasa menor al 2% con esta medida.

 Datos de Cochrane muestran que la profilaxis antibiótica en parto por cesárea


disminuye en 2/3 a 3/4 la incidencia de endometritis y en 3/4 la incidencia de
infección de herida operatoria.

 En cesárea electiva y de urgencia, se demuestra la disminución


estadísticamente significativa de fiebre, infección de herida operatoria,
endometritis y tiempo de estadía hospitalaria.

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¿Cuál es el momento más adecuado para indicar la profilaxis antibiótica?

El objetivo del antibiótico profiláctico es alcanzar niveles terapéuticos del antibiótico en los
tejidos en el momento de la incisión.

Históricamente se colocaba el antibiótico después del clampeo de cordón umbilical. Esta


medida era respaldada por la posibilidad teórica de enmascarar una infección en el recién
nacido. Sin embargo, estudios recientes, incluido un meta-análisis de estudios RCT, demuestra
que la administración debe realizarse antes de la incisión.

El meta-análisis incluyó 3 RCT, con 377 mujeres que recibieron antibiótico antes de la incisión
(resultantes en 387 hijos) y 372 mujeres que lo recibieron después de clampear el cordón
(resultantes en 384 hijos).

Esta evidencia demuestra menor infección de herida operatoria y de EP, comparado con la
administración posterior a clampeo del cordón, sin afectar el pronóstico del recién nacido.

La Figura 2 muestra los resultados del Forest Plot. La colocación del antibiótico profiláctico
debe realizarse entre 15 a 60 minutos previo a la incisión quirúrgica (AI).

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 53% de reducción de riesgo de  No afectó significativamente el
endometritis postparto. diagnóstico de sepsis neonatal
(RR, 0.47; 95% CI, 0.26-0.85; (RR, 0.93; 95% CI, 0.45-1.96; P =0
P=0.012) .86)

 50% reducción de riesgo de  No afectó significativamente la


morbilidad infecciosa global. sospecha de sepsis neonatal
(RR, 0.50; 95%CI, 0.33-0.78; (RR, 1; 95% CI, 0.71-1.42; P=0.99)
P=0.002)
 No afectó significativamente el
 Tendencia a menor riesgo de ingreso a neonatología.
infección de herida. (RR, 1.07 95% CI, 0.51-2.24; P
(RR, 0.60; 95% CI, 0.30-1.21; =0.86)
P=0.151)

¿Cuántas dosis de antibiótico administrar?


Analizaremos la siguiente revisión sistemática:
 Se estudia el riesgo de fiebre puerperal, endometritis e infección de herida operatoria.
 Un grupo recibe una sola dosis de antibiótico y el otro múltiples (2 o 3 dosis).

Outcome N° of studies N° of participants Statistical method Effect size

11 2406 Peto Odds 1.32


01 Febrile Morbidity Ratio 95% [0.95, 1.84]
CI

14 4348 Peto Odds 0.92


02 Endometritis Ratio 95% [0.70, 1.23]
CI

11 2531 Peto Odds 0.91


03 Wound Infection Ratio 95% [0.58, 1.43]
CI

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No se observa significancia estadística entre utilizar múltiples dosis de antibiótico versus una
dosis única. Observar que OR cae siempre dentro del intervalo de confianza tanto para
morbilidad febril, endometritis e infección de herida operatoria.

No se requiere más de una dosis de antibiótico (AI). Sólo en caso de cirugías prolongadas,
laboriosas o con pérdidas sanguíneas mayores a 1500 cc, se requerirá de una dosis de
antibiótico adicional 3 o 4 horas después de la dosis inicial.

¿Qué antibiótico utilizar?


Analizaremos la siguiente revisión sistemática de Cochrane. En ésta se observa que no existen
diferencias entre las distintas alternativas de antibióticos, en relación a prevención de EP e
infección de herida operatoria.

1st Generation Cephalosporin vs 2nd/3rd Generation Cephalosporin

Extended spectrum Penicillin vs 2nd/3rd Generation Cephalosporin

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2nd Generation Cephalosporin vs 3rd Generation Cephalosporin

1st Generation Cephalosporin vs Ampicillin

Ampicillin vs Ampicillin and Aminoglycoside

Carbapenem vs 2nd/3rd Generation Cephalosporin

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Ampicillin vs 2nd/3rd Generation Cephalosporin

En nuestro centro utilizamos cefazolina 1 gramo preoperatorio 30 minutos previos a la incisión


de la piel.

En caso de alergia a penicilinas, el esquema alternativo es clindamicina 600 mg intravenoso 30-


60 minutos previo a la incisión.

2. Medidas en las que hay evidencia contradictoria


La evidencia está limitada a grupos específicos de pacientes o hay pocos estudios
 Profilaxis antibiótica en parto vaginal.
 Profilaxis antibiótica en parto vaginal con instrumentación.
 Profilaxis antibiótica en parto vaginal con rotura prematura de membranas.
 Exploración uterina manual y curetaje rutinario post-parto.

3. Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin


aumentarlo
 Enema evacuante
 Aseptización vaginal.
 Rasurado púbico o perineal.

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10. Vigilancia Epidemiológica de Endometritis Puerperal
Para la vigilancia epidemiológica se utilizan los siguientes indicadores:

EP post parto vaginal


Indicador obligatorio: Nº de endometritis postparto vaginal / Nº de mujeres con parto vaginal

EP post parto cesárea


Indicador obligatorio: Nº de endometritis postparto cesárea / Nº de mujeres con parto cesárea

Infección herida operatoria cesárea


Indicadores obligatorios:
 Nº de infecciones superficiales de Herida Operatoria en intervenciones de cesárea/
Nº de mujeres operadas de cesárea

 Nº de infecciones profundas de Herida Operatoria en intervenciones de cesárea/


Nº de mujeres operadas de cesárea

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11. Conclusiones
En Chile, las complicaciones infecciosas puerperales son muy poco frecuentes y no aportan
prácticamente a las causas de mortalidad materna. Sin embargo, la endometritis puerperal tiene
importancia en morbilidad, en aumento de costos en salud y en un deterioro de la calidad
asistencial.

Existen distintos factores relacionados con un aumento en la probabilidad de producir


endometritis puerperal. Si bien los factores relacionados con el huésped no son modificables,
los relacionados con la atención de salud y con el riesgo operatorio son en los que debemos
intervenir para disminuir las tasas de EP.

En este sentido, el lavado de manos, el uso de guantes estériles en los tactos vaginales y de
material estéril en el parto, así como el uso de antibiótico profiláctico en partos por cesárea,
tanto electiva como de urgencia, son los pilares de la prevención.

El diagnóstico es clínico, pero la obtención de cultivos ayudará a una mejor elección del
tratamiento.

No existe un solo esquema terapéutico, en general la elección de éste dependerá del paciente,
pero es importante que cubra los microorganismos que generalmente se encuentran
involucrados en su patogenia.

La vigilancia de EP y de infección de herida operatoria será realizada en todo establecimiento


que atienda partos por vía vaginal o cesárea y las normativas deberán ser cumplidas por todos
los miembros del equipo de salud que atiendan partos en cualquiera de sus etapas.

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12. Referencias Bibliográficas
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Doct. 1998 Apr; 28 (2):92-5

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