Ficha de identificacion.

Nombre: adriana

Edad: 39

Genero: mujer

Grupo/RH: 0+

Lugar de nacimiento: la presa, Santiago Ixcuintla, nayarit

Domicilio: la venta, 23578, matiano matamoros, tijuana

Persona responsable: jose armando (hijo)

Estado civil: casada

Religion: catolica

Ocupacion: asistente medica

Escolaridad: preparatoria

Tipo de interrogatorio: directo

Fecha de realizacion: 08/04/2018

Quien elavoro: jose ignacio lomeli, lizarraga Amelia

Antecedestes heredo familiares.

Abuelo materno finado, desconoce la cauda y edad exacta

Abuela materna finada, muerte natural a los 94

Abuelo paterno finado desconoce edad y causa

Abuela paterna finada a los 92 años muerte natural

Padre vivo, diabético desde hacia 10 años, tratado con metformina

Madre viva hipertensa desde hace 2 años tratada con captopril.

Hermanos sin antecedentes de importancia.

Antecedentes personales no patológicos.

Buena dinámica familiar, higiene personal refiere ser buena haceandoce 2 veses por dia y
cambiando de ropa en cada haceo, cepillado dental diario 2 veces por dia después de
desayunar y cenar sin uso de hilo dental.

Inmunizaciones corresponden a su cartilla de vacunación, no se omitio ninguna vacuna en la

infancia.
Originaria del estado de Nayarit reside en Tijuana desde hace 20 años, refiere haber viajado
hace 3meses al estado de Nayarit.

Habita en zona urbana de Tijuana, en casa propia, material e construcción es ladrillo y

Tablaroca, cuanta con 3 cuartos y habitan 4 personas, niega hacinamiento, bien iluminada con
poca ventilación( 2 ventanas que no se abren), cocina separada de las habitaciones, cuenta con
un baño con conexión al drenaje, el cual se encuentra dentro de la casa, recolecicon de basura
todos los días lunes en bote especial fuera de la casa. Poseen 4 perros chihuahua que entran y
salen de la casa, niega plagas.

La dieta en hipercalórica e hiperlipidica, con 3 comidas diarias duplicando raciones en algunas

comidas( lacteos: 6/7, carnes: 3/7, frutas: 5/7(mayormente manzanas, platanos, y fruta de
temporada), verduras: 4/7, legumbres: 4/7, café: 4/7, no toma te regularmente, niega tomar
refrescos de forma regular. No consume alimentos chatarra.

No realiza activides recreativas con regularidad, realiza ejercicios con rutinas elaboradas de 2
horas 4 veces por semana de tipo cardio.

Trabaja 8 horas registrando pacientes y citas en un consultorio realizando poco movimiento y

mucha escritura a computadora. No presenta riesgo físico laboral.

Realiza métodos de detección oportunos a cáncer vervico uterino, cáncer de mama y riesgo de
diabetes cuando su medico indica o se realizan campañas de salud.

Antecedentes personales patológicos

Refiere haber padecido varicela a los 9 años, niega haber tenido fracturas, cirugías,
transfusiones. Niega toxicomanías. Hospitalizada a los 15 por un cuadro de neumonía
adquirida en la comunidad.

Refiere haber presentado cuadros alérgicos con animales durante su adolescencia,

actualmente no presenta síntomas ni signos de padecer alergia.

Antecedentes gineco-obstétricos.

Menarca iniciada a los 13 años de edad, Telarca a los 14 años, FUM 6 del mes en cursocon un
ritmo de 29 dias y duración de 4 dias. Refiere ciclos regulares. Inicio de vida sexual a los 18
años. Numero de parejas secuales: 1. Preferencia sexual: heterosexual. Pareja sin riesgo
aparente, utiliza métodos anticonceptivos de barrera.

Gesta: 2 Para: 2 aborto: 0 cesarea: 0

Realiza autoexploración de mamas regular.

Padecimiento actual

Paciente inicia con dolor en la muñeca desde hace 4 días el cual le dificulta realizar sus
actividades laborales de forma regular, el dolor es persistente y predomina durante las tardes,
disminuye ligeramente con el uso de paracetamol. No observa deformaciones en la muñeca ni
inflamación. El dolor empeora con el movimiento de flexión posterior de muñeca. El dolor es
de tipo punsante y se irradia a la mano. Refiere dolor 6-7/10.

Utiliza paracetamol o diclofenaco de acuerdo con la intensidad del dolor.

Síntomas generales.

Dolor en muñeca derecha, adinamia de la articulación, sin perdida de peso, sin cuadro febril

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Piel y anexos:

Órganos de los sentidos: niega cefalea, niega mareos, niega visión borrosa, niega uso de lentes
correctivos, niega ceguera nocturna, niega hipoacusia, niega otorragia, niega vértigo, niega
rinorrea, niega anosmia, niega hiperosmia, niega casosmia, niega obstrucción nasal, niega
descarga retronasal, niega dolor bucal, niega gingivitis, niega ulceras bucales, niega
disguremia, niega disfonía.

Aparato respiratorio: niega disnea, niega sibilancias, niega tos, niega expulsión de esputo
niega hemoptosis, niega hipo, niega ronquera.

Sistema cardiovascular: niega dolor de pecho, niega angina de pecho, niega palpitaciones,
niega ortopnea, niega trepopnea, niega platipnea, niega edema, niega cianosis.

Aparato digestivo: niega alteraciones de la masticación, niega problemas para deglutir, niega
disfagia, niega odonofagia, niega reflujo, niega regurgitaciones, refiere intolerancia a la lactosa
desde hace casi 10 años, niega pirosis, niega nauseas, niega vómitos, niega indigestión, niega
constipación, niega diarrea, niega alteración de las heces.

Sistema genito urinario: niega disuria, niega cambios de coloración en la orina, niega anuria,
niega hematuria, niega incontinencia, niega nocturia.

Niega sangrados vaginales, niega secreciones vaginales, niega olores desagradables, niega
ardor y picazón, niega dificultad para el acto sexual. Niega infertilidad. Niega menopausia.

Sistema musculo esquelético: niega perdida de masa muscular, niega perdida de la fuerza,
niega debilidad, niega calambres, niega dificultad para mover articulaciones, niega rigidez,
niega dolor de espalda, niega inflamación. Niega alteración del andar, niega dificultad para
mantenerse de pie. Niega mialgias, refiere dolor articular de muñeca izquerda.
Sistema nervioso: niega vértigo, refiere parestesias en muñeca y mano izquierda, niega mareo,
niega confusión, niega perdida de memoria, niega dificultad para comunicarse, niega
problemas del habla, niega problemas de comportamiento, niega dificultad motora, niega
problemas del equilibrio, niega problemas de la marcha, niega problemas de esfínteres, niega
insomnio, niega tremores, niega parálisis, niega problemas vigilia/sueño.

Sistema linfo-hematico: refiere palidez en muñeca izquierda, niega equimosis, niega sangrado,
niega ganglios inflamados.

Sistema endocrino: niega perdida de peso, niega bocio, niega dolor de cuello, niega letargias,
niega intolerancia al frio y calor, niega nerviosismo, niega galactorrea, niega obesidad, niega
alteración de caracteres sexuales, niega ruborizacion.

Exploración física.

Habitus exterior.

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, consciente, orientada en sus tres

esferas(persona, tiempo y espacio), facies dolorosas, habla coherente, complexión gruesa,
normolínea, posición libre, marcha normal, vestuario adecuado, higiene adecuada, sin olores
característicos, sin movimientos anormales, aparentemente integro, cooperador con el
interrogatorio.

Somatometría

P: 79 kg T: 175 cm IMC: 25.8 kg/M2

Signos vitales.

PA: 115/70 mmHg FR: 16 R*m P: 70 P*m T: 37.3 °c

Piel: piel color morena clara, sin apreciación de cianosis ni hiperpigmentación, suave y de
temperatura normal, sin humedad abundante, lesiones ni tumores, sin masrcas de acné,
hematomas ni petequias, lijera visualización de estrias en región de extremidades inferiores,
no hay edema ni ictericia.

Cabeza: normocefalica, con buena implantación capilar, no hay visualización ni palpación de

exostosis, cuero cabelludo grueso sin daño visual, cabello color castaño grueso y sedoso.

A la exploración de cara sin facies características, simetría de las orbitas y de la comisura labial,
labios color rosado de buena hidratación, nariz bien implantada sin lesiones ni traumatismos
visibles o palpables, fosas nasales hidratas sin rastro de irritación, movimientos oculares
simétricos, movimientos labiales simétricos y correctamente coordinados, realiza buen
movimiento de la masticación.
A la exploración ocular sin rastros de importancia para el caso actual.

A la exploración auditiva sin rastros de importancia a la patología actual.

A la exploración de boca placa dentaria completa en sus 32 piezas sin rastro de caries, mucosas
bien hidratadas, lengua color rosado hidratada y sin dificultad de movimiento, no presenta
lesión visible, amígdalas palatinas visibles ligeramente hipertróficas.

Cuello: cilíndrico, corto, sin presencia de rigidez, buena flexibilidad, sin lesión de columna
cervical visible o palpable. Cuello integro sin desviación de la tráquea, a la palpación tiroides
sin presencia de crecimiento, pulsos palpables de buen tono, sin palpación de masas añadidas.

Tórax: tórax normolíneo, sin deviación, simétrico sin visibilidad de lateralización o

retracciones, a la inspección de movimientos respiratorios no hay presencia de dificultad, sin
presencia de hiperinflación, a la inspección pulmonar frenito bocal sin rastro de alteración
pulmonar, campos pulmonares con murmullo vesicular audible de buen todo y frecuencia sin
rastro de ruidos añadidos.

Campos cardiacos audibles de buen tono e intensidad sin agregados si alteraciones de

frecuencia.

A la percusión claro pulmonar fuerte sin cambio de ruido.

Mamas simétricas, ligeramente caídas, sin masas palpable ni lesiones visibles.

Abdomen: ligeramente globoso, suave y depresible, sin lesiones ni masas visibles, abdominales
en la parte inferior del abdomen, a la auscultación peristaltismo normal de 12 *min, a la
palpación sin presencia de dolor, a la percusión ruido mate a submate en zona de viseras.

Genitales: correspondientes a fenotipo femenino, sin hiperemia, hipopigmentación, mucosa

hidratada, sin olor característico ni secreciones vaginales presentes.

Miembros torácicos y pélvicos: miembros superiores con amplia libertad de movimiento en

articulación glenohumeral, articulación carpeana presenta dolor a la flexion y en rotación,
tinel y phalen positivos.

Miembros inferiores sin rastro de lesión ni heridas, sin dificultad de movimiento ni a la

marcha.

Sistema nervioso: integro sin alteración nerviosa en conciencia, sin confucion, buena
concentración, buena memoria al pasado reciente y pasado remoto, lenguaje coherente, sin
lesión de pares craneales.

Diagnostico presuntivo: síndrome del túnel del carpo.

Diagnostico.