Fiebre de origen desconocido (FUO)

Un estudio prospectivo multicéntrico de 67 pacientes con FUO, utilizando criterios de ingreso epidemiológico fijo
Introducción
Fiebre de origen desconocido (FUO) es un problema médico desafiante. Petersdorf y Beeson definieron FUO como
una enfermedad caracterizada por temperatura rectal superior a 38.3 ºC en al menos 3 oportunidades, evolucionando
durante al menos 3 semanas, sin diagnostico alcanzado después 1 semana de investigación hospitalaria. Muchos
estudios retrospectivos y pocos prospectivos de pacientes con FUO han sido realizados usando esta definición. Otras
series han usado diferentes criterios, y sus resultados son más difíciles de interpretar. Una definición revisada más
recientemente que excluye pacientes inmunocomprometidos
no ha sido empleada en series importantes todavía. El espectro de enfermedades que causan la FUO no solo parece
estar determinado por factores geográficos, sino que también parece cambiar con el tiempo. En series recientes, la
proporción de pacientes en quienes no se hizo un diagnóstico ha incrementado en comparación con las antiguas series.
Además, la comparación es molesta porque, por un lado, la mayoría de los estudios no usan criterios uniformes de
ingreso epidemiológico, posiblemente introduciendo un sesgo involuntario, y, por otro lado, las diferencias en el
diagnóstico pueden afectar el resultado. En consecuencia, son necesarios criterios de entrada uniformes y auditoría
continua para la integridad y es preferible un diagnóstico estandarizado. Para actualizar la información sobre FUO e
incorporar estas nuevas ideas, realizamos un estudio prospectivo de 2 años sobre pacientes con FUO en los 8
hospitales universitarios holandeses, en el cual excluimos pacientes inmunocomprometidos y usamos un protocolo
estandarizado para minimizar la diversidad en el manejo del diagnóstico. Este protocolo se basó en el análisis
retrospectivo de la gestión diagnóstica entre internistas en los 8 hospitales universitarios holandeses.
Métodos
El presente estudio se realizó entre enero de 1992 y enero de 1994. Como queríamos inscribir a todos los pacientes
admitidos que cumplieran los criterios de la FUO, sin ningún sesgo de selección involuntario, se utilizaron 2 criterios
de selección inicial muy amplios. Primero, todos los registros de pacientes no inmunodeprimidos con fiebre en las
salas de medicina interna en los 8 hospitales universitarios de los Países Bajos fueron revisados para los criterios de
Petersdorf para FUO una vez a la semana (enfermedad caracterizada por temperatura rectal superior a 38,3 ºC
evolucionando durante al menos 3 semanas, sin diagnóstico después de 1 semana de investigación como paciente
hospitalizado). La capacidad total de camas de cada uno de los 8 hospitales universitarios varió de 715 a 1260 camas.
Los pacientes inmunocomprometidos se consideraron pacientes con neutropenia durante al menos 1 semana dentro
de los 3 meses anteriores al inicio de la fiebre (recuento de glóbulos blancos <1.0 * 10 a 9 / L y / o granulocitos <0.5 *
10 a 9 / L) del virus de la inmunodeficiencia humana Pacientes (VIH) positivos, pacientes con hipogammaglobulinemia
conocida (IgG <50%) y pacientes que usan el equivalente a más de 10 mg de prednisona durante al menos 2 semanas.
En segundo lugar, como un control adicional, todos los pedidos de hemocultivos se revisaron semanalmente en el
laboratorio microbiológico, y se revisaron los registros de los pacientes en los que se ordenaron hemocultivos.
Resultados: prevalencia de FUO en pacientes hospitalizados se informa que es 2.9%. Once estudios indican que el
espectro de la enfermedad incluye "sin diagnóstico" (19%), infecciones (28%), enfermedades inflamatorias (21%) y
tumores malignos (17%). Trombosis venosa profunda (3%) y temporal arteritis en los ancianos (16% -17%) fueron
consideraciones importantes. Cuatro buenos estudios de historia natural indican que la mayoría de los pacientes con
FUO no diagnosticada se recuperan espontáneamente (51% -100%). Un estudio de buena calidad sugirió un alto
especificidad (99%) para el diagnóstico de endocarditis en FUO aplicando los criterios de Duke. Un estudio de buena
calidad mostró que la exploración tomográfica computarizada del abdomen tuvo un rendimiento diagnóstico de 19%.
Diez estudios de nuclear imágenes revelaron que el tecnecio era el más prometedor isótopo, que muestra una alta
especificidad (94%), aunque baja sensibilidad (40% -75%) (2 estudios de calidad justa). Dos de buena calidad los
estudios mostraron que la biopsia hepática tiene un alto diagnóstico rendimiento (14% -17%), pero con riesgo de daño
(0.009% - 0,12% de muerte). Los cultivos empíricos de médula ósea mostraron una bajo rendimiento de diagnóstico
de 0% a 2% (2 artículos de buena calidad). Conclusiones: el diagnóstico de FUO puede ser asistido por los Criterios de
Duke para endocarditis, tomografía computarizada escaneo del abdomen, escaneo nuclear con un technetiumbased
isótopo y biopsia hepática (de buena a buena evidencia). No se recomiendan los cultivos de médula ósea de rutina.
La FIEBRE de origen desconocido (FUO) identifica un síndrome de fiebre que no se resuelve espontáneamente, en el
cual la causa permanece esquiva luego de un extenso diagnóstico. Petersdorf y Beeson1 acuñaron por primera vez el
término fiebre de origen desconocido origen en 1961 y explícitamente lo definió como una temperatura superior a
38.3 ° C en varias ocasiones y dura más de 3 semanas, con un diagnóstico que sigue siendo incierto después de 1
semana de investigaciones en el hospital. Petersdorf y Beeson eligieron 3 semanas de fiebre para eliminar
enfermedades virales autolimitadas y para dar tiempo suficiente para completar las investigaciones iniciales
apropiadas. En los últimos 40 años, cuidado de la salud ha cambiado de paciente a ambulatorio. Como resultado, ahora
se ha aceptado ampliamente que el requisito de una evaluación de 1 semana en el hospital modificarse para que las
evaluaciones se puedan completar ahora de forma ambulatoria.2
La fiebre de origen desconocido es frustrante para los pacientes y los médicos porque el estudio de diagnóstico a
menudo implica numerosos procedimientos no invasivos e invasivos que a veces no explican la fiebre. Hay más de 200
reportados diferentes causas de FUO.3,4 Hasta la fecha, no hay guías publicadas o recomendaciones basadas en la
evidencia para el diagnóstico de la FUO. El cuerpo de la literatura que analiza la FUO comprende series de casos y
estudios de cohortes. En FUO, no existe un estándar de oro diagnóstico contra el que se puedan medir otras pruebas
de diagnóstico. Los diagnósticos finales se determinan en varias formas, incluidas la historia natural, la biopsia, la
cirugía, los exámenes postmortem y otras técnicas de imagen. Por estos motivos, existe un desacuerdo sobre qué
debe constituir un diagnóstico exhaustivo. Para tener un enfoque estructurado, sensato y eficaz, el clínico debe tener
una comprensión del espectro de la enfermedad y las características de prueba de las diversas modalidades de
diagnóstico disponibles en la evaluación de la FUO. Un enfoque racional también debe basarse en las frecuencias
relativas de las diferentes causas y su importancia para la salud del paciente. A los fines de este artículo, FUO no
pretende abarcar a las personas con inmunidad alterada o fiebres inexplicables en los niños. La fiebre de origen
desconocido en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, pacientes con malignidad
conocida y niños tienen un diferencial de diagnóstico diferente y no se abordará en este artículo.
MÉTODOS Se buscó en la base de datos de MEDLINE para identificar artículos relacionados con FUO. La búsqueda
incluyó artículos en inglés publicados entre enero de 1966 y diciembre de 2000 utilizando la fiebre de origen médico
del origen desconocido y las palabras de texto FUO, PUO y pirexia de origen desconocido. Los artículos se incluyeron
si la población de pacientes estaba claramente definida y cumplían con los criterios establecidos por Petersdorf y
Beeson1 para la FUO y si abordaban la historia natural, el pronóstico o el espectro de la enfermedad o evaluaban una
prueba de diagnóstico en la FUO. Los artículos fueron excluidos si se enfocaban en pacientes inmunosuprimidos,
aquellos menores de 18 años y pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana o cáncer. Para
identificar un grupo de pacientes similar al nuestro, solo se incluyeron las poblaciones de pacientes de América del
Norte, Europa Occidental y Escandinavia. Una revisión Cochrane no identificó ningún artículo relevante. Se revisaron
las referencias de los artículos seleccionados para identificar otros artículos relevantes. Se define el rendimiento
diagnóstico como el número de pacientes con resultados positivos de prueba dividido por el número de todos los
pacientes evaluados. El valor absoluto del rendimiento diagnóstico no debe verse de forma independiente, sino junto
con información sobre la capacidad de la prueba para identificar una enfermedad grave y potencialmente curable y
todos los efectos tóxicos clínicamente importantes de la prueba de diagnóstico. HARMS Los efectos adversos de las
pruebas de diagnóstico se extrajeron de cada estudio individual y de una revisión de la literatura por separado. Se
buscó en la base de datos de MEDLINE artículos que identificaron complicaciones y efectos adversos de pruebas de
diagnóstico invasivas.
PROCESO SISTEMÁTICO UTILIZADO PARA LLEGAR A RECOMENDACIONES FINALES Los artículos que satisfacen los
criterios de selección fueron resumidos en formato tabular. Los criterios se desarrollaron para evaluar la calidad
metodológica de las pruebas de diagnóstico y los estudios de historia natural basados en los métodos publicados del
US Preventive Services Task Force.5 La evidencia se revisó sistemáticamente asignando una calificación de calidad a
cada artículo según criterios a priori. Si bien la importancia del diseño de la investigación sigue siendo la base principal
para evaluar la solidez de la evidencia, no todos los estudios dentro de un diseño de investigación tienen la misma
validez interna. Para evaluar más claramente la validez interna de los estudios individuales dentro de los diseños de
investigación, se utilizaron criterios específicos de diseño que permiten clasificar los estudios en 3 categorías de validez
interna: "bueno", "regular" y "malo". Por lo tanto, todos los estudios individuales reciben 2 códigos: 1 para diseño de
investigación y 1 (bueno, regular, pobre) para validez interna dentro de su diseño. El conjunto de pruebas disponibles
para cada tema se sintetizó y se formularon recomendaciones basadas en las siguientes consideraciones: prevalencia
publicada de la enfermedad, características de rendimiento de la prueba (rendimiento diagnóstico, sensibilidad,
especificidad, razones de probabilidad positivas y negativas), daños del prueba, fuerza de la evidencia que respalda el
uso de la prueba (diseño del estudio y calificación de calidad) y daños de la prueba de diagnóstico. Por ejemplo, los
elementos que probablemente den como resultado una recomendación para realizar la prueba serían buenas
características de rendimiento y ningún daño, incluso en presencia de evidencia limitada, o una prueba con
características de rendimiento moderadas pero múltiples estudios de calidad justa que demuestren algún beneficio.
Las pruebas destinadas a detectar trastornos comunes también fueron más recomendables. Las recomendaciones
finales utilizaron el lenguaje definido por The Canadian Task Force on Preventive Health Care, que se modificó para
aplicar a una prueba de diagnóstico. Las tablas de resumen de la historia natural, el pronóstico y los estudios de
diagnóstico, así como los apéndices que describen los criterios desarrollados para la selección de estudios y la
evaluación de la calidad metodológica de las pruebas de diagnóstico y los estudios de historia natural están disponibles
a petición de los autores deben tener una comprensión del espectro de la enfermedad y las características de prueba
de las diversas modalidades de diagnóstico disponibles en la evaluación de la FUO. Un enfoque racional también debe
basarse en las frecuencias relativas de las diferentes causas y su importancia para la salud del paciente. A los fines de
este artículo, FUO no pretende abarcar a las personas con inmunidad alterada o fiebres inexplicables en los niños. La
fiebre de origen desconocido en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, pacientes con
malignidad conocida y niños tienen un diferencial de diagnóstico diferente y no se abordará en este artículo.
MÉTODOS MEDLINE
Se buscó en la base de datos para identificar artículos relacionados con FUO. La búsqueda incluyó artículos en inglés
publicados entre enero de 1966 y diciembre de 2000 utilizando la fiebre de origen médico del origen desconocido y
las palabras de texto FUO, PUO y pirexia de origen desconocido. Los artículos se incluyeron si la población de pacientes
estaba claramente definida y cumplían con los criterios establecidos por Petersdorf y Beeson1 para la FUO y si
abordaban la historia natural, el pronóstico o el espectro de la enfermedad o evaluaban una prueba de diagnóstico en
la FUO. Los artículos fueron excluidos si se enfocaban en pacientes inmunosuprimidos, aquellos menores de 18 años
y pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana o cáncer. Para identificar un grupo de pacientes
similar al nuestro, solo se incluyeron las poblaciones de pacientes de América del Norte, Europa Occidental y
Escandinavia. Una revisión Cochrane no identificó ningún artículo relevante. Se revisaron las referencias de los
artículos seleccionados para identificar otros artículos relevantes. Se define el rendimiento diagnóstico como el
número de pacientes con resultados positivos de prueba dividido por el número de todos los pacientes evaluados. El
valor absoluto del rendimiento diagnóstico no debe verse de forma independiente, sino junto con información sobre
la capacidad de la prueba para identificar una enfermedad grave y potencialmente curable y todos los efectos tóxicos
clínicamente importantes de la prueba de diagnóstico. HARMS Los efectos adversos de las pruebas de diagnóstico se
extrajeron de cada estudio individual y de una revisión de la literatura por separado. Se buscó en la base de datos de
MEDLINE artículos que identificaron complicaciones y efectos adversos de pruebas de diagnóstico invasivas.
PROCESO SISTEMÁTICO UTILIZADO PARA LLEGAR A RECOMENDACIONES FINALES
Los artículos que cumplen los criterios de selección se resumen en formato tabular. Los criterios se desarrollaron para
evaluar la calidad metodológica de las pruebas de diagnóstico y los estudios de historia natural basados en los métodos
publicados del US Preventive Services Task Force.5 La evidencia se revisó sistemáticamente asignando una calificación
de calidad a cada artículo según criterios a priori. Si bien la importancia del diseño de la investigación sigue siendo la
base principal para evaluar la solidez de la evidencia, no todos los estudios dentro de un diseño de investigación tienen
la misma validez interna. Para evaluar más claramente la validez interna de los estudios individuales dentro de los
diseños de investigación, se utilizaron criterios específicos de diseño que permiten clasificar los estudios en 3
categorías de validez interna: "bueno", "regular" y "malo". Por lo tanto, todos los estudios individuales reciben 2
códigos: 1 para diseño de investigación y 1 (bueno, regular, pobre) para validez interna dentro de su diseño. El conjunto
de pruebas disponibles para cada tema se sintetizó y se formularon recomendaciones basadas en las siguientes
consideraciones: prevalencia publicada de la enfermedad, características de rendimiento de la prueba (rendimiento
diagnóstico, sensibilidad, especificidad, razones de probabilidad positivas y negativas), daños del prueba, fuerza de la
evidencia que respalda el uso de la prueba (diseño del estudio y calificación de calidad) y daños de la prueba de
diagnóstico. Por ejemplo, los elementos que probablemente den como resultado una recomendación para realizar la
prueba serían buenas características de rendimiento y ningún daño, incluso en presencia de evidencia limitada, o una
prueba con características de rendimiento moderadas pero múltiples estudios de calidad justa que demuestren algún
beneficio. Las pruebas destinadas a detectar trastornos comunes también fueron más recomendables. Las
recomendaciones finales utilizaron el lenguaje definido por The Canadian Task Force on Preventive Health Care, que
se modificó para aplicar a una prueba de diagnóstico. Las tablas de resumen de la historia natural, el pronóstico y los
estudios de diagnóstico, así como los apéndices que describen los criterios desarrollados para la selección de estudios
y la evaluación de la calidad metodológica de las pruebas de diagnóstico y los estudios de historia natural están
disponibles a petición de los autores.
PREVALENCIA Y ESPECTRO DE ENFERMEDAD
Iikuni et al documentaron que de 5245 pacientes ingresados en el Departamento de Medicina Interna entre 1982 y
1992 en el Hospital Universitario Kitasato, Kanagawa, Japón, 153 (2,9%) tenían FUO. Kazanjian7 informó que de 6250
consultas de enfermedades infecciosas realizadas en 3 hospitales comunitarios en Rhode Island entre 1984 y 1990, 86
cumplían los criterios para FUO (es decir, 1 FUO en cada 73 consultas solicitadas). Porque la FUO abarca un amplio
espectro de categorías de enfermedades infecciosas y no infecciosas, con malignidad incurriendo en la mortalidad más
alta. El pronóstico de los pacientes con FUO en los que no se puede identificar una causa es excelente. La mayoría de
estos pacientes tiene una recuperación espontánea (51% -100%) y solo una pequeña proporción tiene fiebre
persistente (0% -30%).
RESULTADOS LIMITACIONES DE LA LITERATURA EN FUO
El cuerpo de la literatura que analiza la FUO comprende estudios de casos o de cohortes. No hay ensayos controlados
aleatorios en la literatura de la FUO. La mayoría de estos pacientes fueron identificados en centros de atención
terciaria; Sin embargo, varios estudios informan sobre su experiencia en hospitales comunitarios.
LIMITACIONES DE LA LITERATURA EN PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA FUO En FUO,
no hay un estándar de oro de diagnóstico contra el cual se puedan medir otras pruebas de diagnóstico. Los diagnósticos
finales se determinan de varias maneras, incluida la historia natural, la biopsia, la cirugía y los exámenes postmortem,
así como otras técnicas de imagen. Las pruebas de diagnóstico que se están evaluando se han realizado en varias
etapas de la investigación. Las definiciones de verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos y falsos
negativos varían de un estudio a otro. Por lo tanto, el cálculo y la importancia de la sensibilidad, la especificidad, el
valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y las razones de verosimilitud se deben considerar con
precaución.
INVESTIGACIONES INICIALES
Aunque no hay sustituto para una revisión exhaustiva de la historia y un examen físico, se desconoce el rendimiento
de una revisión completa de la historia y un examen físico meticuloso, ya que nunca se ha estudiado. Revise los
artículos y artículos que evalúan una prueba de diagnóstico en el estado FUO explícitamente que se debe completar
una cierta cantidad de investigaciones para que un caso califique como FUO. Estos han variado a través de los años, y
hemos compilado la siguiente lista de evaluaciones diagnósticas mínimas basadas en la revisión de toda la literatura
(Tabla 1). Uno de los primeros pasos que se deben realizar es confirmar que existe una verdadera fiebre. Los pacientes
deben recibir instrucciones de registrar y medir su temperatura diariamente. El patrón de fiebre agrega poco al estudio
de diagnóstico. Además, todos los medicamentos deben, de ser posible, descontinuarse temprano en la evaluación
para descartar una fiebre inducida por medicamentos. La persistencia de la fiebre más allá de las 72 horas después de
que se ha eliminado la droga sospechosa permite concluir que la droga no es el agente ofensor en la producción de la
fiebre.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RECOMENDADAS POR LAS CUALES EXISTE EVIDENCIA
TC abdominal Una TC del abdomen debe ser una de las primeras investigaciones en FUO, ya que tiene un alto
rendimiento diagnóstico y es probable que identifique 2 de las causas más comunes de FUO: abscesos
intraabdominales y trastornos linfoproliferativos. Una serie de casos retrospectivos de una tomografía computarizada
abdominal en el estudio de FUO informó un rendimiento diagnóstico del 19%. El seguimiento clínico en 32 de los 47
casos en los que la tomografía computarizada del abdomen fue normal identificó solo a 1 paciente con una causa
patológica intraabdominal (linfoma). Imagen nuclear Diez estudios de calidad metodológica imparcial han evaluado
las características de prueba de los estudios de imágenes nucleares en FUO.23-32 Los estudios basados en tecnecio
(99m-Tc BW 250/183) informan la especificidad más alta (93% -94%) pero son insensibles (40 % -75%). 24,25 Los
estudios de glóbulos blancos de IgG e indio 111 marcados con indio 111 tienen una sensibilidad pobre (45% -82%) y
una especificidad que va del 69% a 86%. El escaneo nuclear de galio 67 está menos estudiado. El mejor estudio de
calidad del escaneo de galio informó una sensibilidad del 67% y una especificidad del 78%, pero solo incluyó a 20
pacientes. La fludesoxiglucosa F 18 es un nuevo y prometedor trazador alternativo que se acumula tanto en tumores
malignos como en sitios de inflamación. Un reciente estudio pequeño de buena calidad informó una sensibilidad y
especificidad de 84% y 86%, respectivamente. Las exploraciones basadas en fludesoxiglucosa F 18 son prometedoras,
pero se requieren más estudios para validar su utilidad. Los escaneos basados en tecnecio (99m-Tc BW 250/183) son,
por lo tanto, más útiles para el diagnóstico (razón de probabilidad positiva, 5.7-12.5) debido a su alta especificidad
(93% -94%). Se ha demostrado que las otras pruebas son poco discriminatorias (galio 67) o no son concluyentes porque
los estudios fueron de mala calidad general. El único efecto tóxico potencial relacionado con los estudios de imágenes
como la TC y los estudios nucleares parece ser la exposición a la radiación. Los niveles de radiación implicados en los
estudios de medicina nuclear suelen ser considerablemente más bajos de lo que un paciente recibiría en un estudio
radiográfico convencional o una tomografía computarizada. Debido a su toxicidad mínima y buenas características de
prueba en general, los estudios de imágenes nucleares son útiles para localizar un potencial foco infeccioso o
inflamatorio. Technetium debe ser el trazador de elección. Los criterios de Duke La endocarditis infecciosa es una
causa importante de FUO y representa del 1% al 5% de todas las causas. Los criterios de Duke tienen una especificidad
muy alta en pacientes con FUO (99%, intervalo de confianza del 95%, 97% - 100%), y por lo tanto deben usarse para
identificar pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa. El diseño y la naturaleza retrospectiva del estudio que
evaluó la utilidad de los criterios de Duke en la identificación de aquellos con endocarditis infecciosa pueden haber
sesgado los resultados hacia una mayor especificidad. Los datos de sensibilidad son más difíciles de determinar a partir
de la literatura. Los mismos autores determinaron que en 27 pacientes sin FUO en los que el diagnóstico de
endocarditis infecciosa se confirmó histológica y / o bacteriológicamente, la sensibilidad de los criterios de Duke fue
del 82%.
Biopsia hepatica
El rendimiento diagnóstico de la biopsia hepática es del 14% al 17%. Los hallazgos del examen físico de la
hepatomegalia o el perfil hepático anormal no son útiles para predecir qué pacientes tendrán un resultado anormal
de la biopsia hepática. En pacientes sin FUO, las complicaciones de biopsias hepáticas se informan en 0.06% a 0.32%.
La muerte como resultado directo de la biopsia hepática ocurre en 0.009% a 0.12%. Creemos que los beneficios de
una biopsia hepática superan lo que consideramos son riesgos mínimos.
Biopsia de arteria temporal
No existe una única serie grande compuesta únicamente por pacientes ancianos con FUO. Dos estudios (Esposito y
Gleckman17 y Knockaert et al18) identificaron arteritis temporal como la causa de la FUO en 16% y 17%,
respectivamente. Un análisis de decisión en el tratamiento de la presunta arteritis de células gigantes concluyó que
una "biopsia y tratamiento de casos positivos" es la estrategia preferida cuando la probabilidad de enfermedad es
intermedia. La biopsia de la arteria temporal es una cirugía segura con complicaciones raras que incluyen daño del
nervio facial, necrosis de la piel y caída de la ceja. La ecografía dúplex a color de las arterias temporales puede ser una
alternativa útil a la biopsia de la arteria temporal en el diagnóstico de arteritis temporal, con sensibilidad y
especificidad informadas del 93% cuando se identifica un halo, estenosis u oclusión. La arteritis temporal es
responsable de una gran proporción de las causas de la FUO en los ancianos y, por lo tanto, debe realizarse una biopsia
de la arteria temporal en pacientes ancianos con FUO no resuelta.
Imágenes Doppler de pierna
La trombosis venosa puede presentarse con fiebre prolongada. Tres series informaron una trombosis venosa profunda
como causa de FUO en 2% a 6% de los pacientes. Aunque las cuentas de trombosis venosa profunda representan un
pequeño porcentaje de las causas de la FUO, las imágenes Doppler de la pierna son seguras y pueden identificar una
causa tratable.
PRUEBA DE DIAGNÓSTICO PARA LA CUAL EXISTE EVIDENCIA PARA RECOMENDAR: CULTURAS DE MÉDULA ÓSEA T
El rendimiento diagnóstico de los cultivos de médula ósea en individuos inmunocompetentes fue del 0% al 2%. Debido
al muy bajo rendimiento diagnóstico de los cultivos de médula ósea en FUO, no se recomiendan los cultivos de médula
ósea en el estudio de diagnóstico. Los médicos deben usar su criterio para determinar si existen otras indicaciones
para realizar una biopsia de médula ósea.
ÁREAS DE INCERTIDUMBRE
Exploración quirúrgica del abdomen
Todos los estudios que informaron el rendimiento diagnóstico de laparotomía exploratoria en FUO son de mala calidad
metodológica. La mayoría de los estudios se realizaron en la era anterior al TC, mientras que solo 1 estudio examinó
el papel de la cirugía en la era posterior al TC. En ese estudio, se realizó una TC del abdomen en 14 de 25 pacientes, y
10 tuvieron hallazgos anormales en la TC (hepatomegalia, esplenomegalia y / o ganglios retroperitoneales). No se
informó el rendimiento diagnóstico en aquellos que tenían una TC normal y aquellos que no tuvieron una TC. La tasa
de mortalidad fue del 4%, con un 12% de complicaciones postoperatorias. El rendimiento diagnóstico de la
laparoscopia se evaluó en 1 estudio en la era anterior al TC y se determinó que era 44% sin mortalidad y con morbilidad
mínima informada. La biopsia hepática se realizó en 63 de 70 de estos pacientes en la laparoscopia, y no está claro a
qué proporción de los diagnósticos finales contribuyeron los resultados de la biopsia hepática solamente. El papel de
la cirugía en la era posterior al TC sigue sin estar claro.
Terapia empírica
La utilidad de la terapia empírica, como los antibióticos, los agentes antituberculosos o los corticosteroides, no se ha
estudiado en la FUO. Esto, sin embargo, no es una práctica poco común para el médico frustrado. Creemos que la
terapia empírica no debe administrarse a pacientes con FUO porque a menudo oscurece o confunde el diagnóstico.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO REALIZADAS CON ANTERIORIDAD PARA LAS CUALES NO EXISTE EVIDENCIA
No hay literatura que evalúe la utilidad de la tasa de sedimentación de eritrocitos, la proteína C reactiva, la resonancia
magnética, la gammagrafía ósea y la ecocardiografía en FUO. La ecocardiografía transtorácica (sensibilidad, 63%;
especificidad, 98%) y la ecocardiografía transesofágica (sensibilidad, 100%; especificidad, 98%) pueden permitir la
detección temprana de vegetaciones en las válvulas y pueden ayudar a identificar la endocarditis infecciosa.60 La
ecocardiografía transesofágica es importante en el diagnóstico de endocarditis con cultivo negativo y un mejor
rendimiento que la ecocardiografía transtorácica61. Los criterios de Duke han incorporado la ecocardiografía como
una herramienta importante en el diagnóstico de la endocarditis. Por lo tanto, parece razonable incluir la
ecocardiografía en el estudio diagnóstico de la FUO.
Es importante apreciar que no hay evidencia para apoyar o refutar la utilidad de las pruebas de diagnóstico, como la
ecocardiografía, la resonancia magnética, la gammagrafía ósea y el ensayo del dímero D en pacientes con FUO. Su
utilidad potencial puede extrapolarse de la literatura que no pertenece a la FUO.
ALGORITMO PROPUESTO
El algoritmo propuesto (Figura 2) se obtuvo teniendo en cuenta el espectro de la enfermedad, la importancia clínica
de las diversas causas y las características de prueba de las diversas modalidades de diagnóstico disponibles en la
evaluación de la FUO. Los procedimientos que fueron menos invasivos y los que informaron el mayor rendimiento
diagnóstico aparecen temprano en el algoritmo. También se tuvieron en cuenta los riesgos y complicaciones de los
diversos procedimientos. El algoritmo no se derivó a través de un proceso formal. El algoritmo propuesto necesita ser
evaluado prospectivamente antes de que su validez pueda ser determinada. La información obtenida de una revisión
exhaustiva de la historia clínica, exámenes físicos repetidos y estudios de laboratorio inicial pueden dirigir al médico a
pruebas que no se ajusten al algoritmo. El algoritmo se entiende solo como un marco, con los ajustes necesarios y las
provisiones hechas de acuerdo con la probabilidad previa a la prueba. El marco se derivó de evidencia considerable;
sin embargo, no se debe descuidar el impacto del arte de la medicina y la experiencia clínica sobre las probabilidades
de la prueba previa, permitiendo así las desviaciones del algoritmo propuesto.
CONCLUSIONES
El estudio de diagnóstico de FUO sigue siendo complejo; sin embargo, existe evidencia considerable para guiar las
pruebas empíricas. Históricamente, el espectro de la enfermedad incluye "sin diagnóstico" (19%), infección (28%),
enfermedades inflamatorias (21%) y tumores malignos (17%), con trombosis venosa profunda (3%) y arteritis temporal
en el anciano (16% -17%) siendo consideraciones importantes. El diagnóstico debe comenzar con una revisión
exhaustiva de la historia y un examen físico. Se recomiendan las investigaciones rutinarias no invasivas (Tabla 1) en
todos los pacientes antes de identificar a un paciente con FUO. Los criterios de Duke tienen una especificidad muy alta
(99%) en pacientes con FUO y sospecha de endocarditis infecciosa, por lo que deben usarse para identificar la
endocarditis como la causa de la FUO. Cuando las investigaciones iniciales no son útiles para identificar una causa, el
clínico debe proceder a la obtención de imágenes. Estos deberían incluir una tomografía computarizada del abdomen
y una exploración nuclear basada en tecnecio. Una TC del abdomen tiene un alto rendimiento diagnóstico (19%) y
conlleva un bajo riesgo. Dos estudios de buena calidad muestran que los escaneos basados en tecnecio tienen una
alta especificidad pero son insensibles. Las imágenes de Doppler de pierna deben considerarse el siguiente paso para
identificar la trombosis venosa profunda como una posible causa reversible y fácilmente tratable. Se debe considerar
una biopsia de la arteria temporal en pacientes ancianos con FUO. Hay pruebas justas para sugerir que una biopsia
hepática tiene un alto rendimiento diagnóstico con una toxicidad mínima. Los cultivos de médula ósea son de bajo
rendimiento (0% - 2%) y no se recomiendan en pacientes inmunocompetentes con FUO. La literatura que evalúa el
papel de la laparoscopia y la laparotomía es en general deficiente, y el riesgo de estas intervenciones es alto. Estos
procedimientos quirúrgicos se pueden considerar para las personas que tienen fiebre persistente y un curso clínico en
deterioro. El papel de la tasa de sedimentación de eritrocitos, la proteína C reactiva, la resonancia magnética, la
gammagrafía ósea y la ecocardiografía no se ha determinado. El clínico debe usar el juicio para determinar si estas
investigaciones serían valiosas para cada paciente individual (Tabla 2). El pronóstico de la FUO depende de la categoría
etiológica. La FUO no diagnosticada tiene un resultado muy favorable. Los pacientes en los que las investigaciones
diagnósticas anteriores no identifican una causa deben seguirse clínicamente con revisiones seriales de la historia y
exámenes físicos hasta que desaparezca la fiebre o se encuentren nuevas pistas de diagnóstico.