You are on page 1of 13

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn.H Umur : 61 tahun
Tempat/tanggal lahir : Tambi, 1/11/1954 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Mamuju
Pekerjaan : Pensiunan PNS Lama Bekerja : tahun 1985-2010
Alamat : Salutalawar
Tanggal masuk RS : 12/01/2015
Tanggal pengkajian : 13/01/2015 Ruangan : Maleo
Golongan darah : AB Sumber info : pasien dan istri

2. Penanggungjawab/pengantar
Nama : Ny. S Umur : 56 tahun
Pendidikan terakhir : SPK Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : istri
Alamat : Salutalawar

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Utama : Nyeri perut
2. Alasan Mauk RS : Klien mengatakan tidak pernah BAB selama 7 hari sebelum
masuk RS, nyeri perut dan udema pada kolostomi
3. Riwayat Penyakit
P : ketika produksi urine meningkat
Q : hilang timbul
R : Ca. Metosygmoid metastase buli-buli pada abdomen
S : skala 9 (berat)
T : 5-10 menit
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
1. Saat masuk : Ca rectosygmoid metastase buli-buli dan kelenjar, ileus
obstruksi
2. Saat pengkajian : Ca rectosygmoid metastase buli-buli dan kelenjar, ileus
obstruksi + post op colostomy +DM +Sepsis
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : demam dan pilek
Penyebab : perubahan musim kemarau ke musim hujan
Riwayat perawatan : riwayat dirawat di RS wahidin selama 6 bln dengan
penyakit yang sama
Riwayat operasi : riwayat operasi laparatomi dan kolostomi tahun 2007 di
RSUP DR.WAHIDIN SUDIRO HUSODO Makassar
Riwayat pengobatan : riwayat berobat ca sejak tahun 2007 Post Op Laparatomi
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Riwayat Imunisasi : imunisasi tidak lengkap
4. Lain-lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

: perempuan

: laki-laki

: meninggal

: klien

: tinggal
serumah

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola Koping : adaptif, klien mengatakan bisa sembuh jika berobat secara teratur
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : klien mengharapkan kesembuhan
seperti sebelum masuk Rumah Sakit
3. Faktor stressor : klien mengatakan penyakit yang dialaminya tidak membuatnya
stress karena telah dialami sejak tahun 2007
4. Konsep diri : penyakit yang dialami klien tidak mengganggu konsep dirinya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien mengetahui penyakit yang
dialami, dan mengetahui bahwa kolostominya memiliki banyak komplikasi bagi
tubuhnya
6. Adaptasi :klien sangat mudah beradaptasi dengan pasien yang lain
7. Hubungan dengan keluarga : terjalin hubungan yang baik dengan semua
naggota keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat : hubungan dengan masyarakat sangat baik
dibuktikan dengan banyaknya masyarakat yang datang menjenguk
9. Perhatian tehadap orang lai8n dan lawan bicara: klien sangat komunikatif dalam
berbicara meskipun dalam kondisi kesakitan pada daerah perut
10. Aktivitas sosial : klien tidak memiliki aktivitas sosial diluar rumah
selama sakit
11. Bahasa yang sering digunakan : bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan RS sangat bersih dalam kamar
pasien dan orang-orang doisekitarnya sangat meng-support klien
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : klien biasanya sholat jumat di mesjid dekat
rumah
14. Keyakinan dengan kesehatan : klien yakin bisa sembuh jika ditangani
dengan baik oleh dokter

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


1. Makan
Sebelum MRS : Frekuensi makan 3-4x sehari, sekali makan klien menghabiskan
±1 piring, 30 menit sebelum makan klien diberikan insulin
Setelah MRS : porsi makan hanya 3-5 sendok sekali makan dalam 3 kali sehari
2. Minum
Sebelum MRS : frekuensi minum 5-6 x sehari, klien mampu menghabiskanair
putih ± 1 liter sehari
Setelah MRS : Sebelum MRS : frekuensi minum 5-6 x sehari, klien
mampu menghabiskanair putih ± 1 liter sehari
3. Tidur
Sebelum MRS : kebiasaan tidur siang pukul 14.00-16.00 wita, malam pukul
24.00-05.00 wita
Setelah MRS : kebiasaan tidur siang hanya 1 jam bahkan kadang tidak bisa tidur,
malam pukul 03.00-05.00 wita
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : frekuensi 1 x sehari, konsistensi padat melalui kolostomi
Setelah MRS : selama 7 hari tidak pernah BAB
5. Eliminasi Urine/BAK
Sebelum MRS : frekuensi 3-6 x sehari, volume ±100cc/BAK, warna jernih, bau
feksin
Setelah MRS : klien memiliki rasa tidak puas setiap sudah BAK, selalu ada rasa
ingin BAK tetapi hanya sedikit-sedikit yang bisa keluar
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : klien seorang PNS daerah yang setiap harinya bekerja mulai jam
08.00-12.00 wita, istirahat dan lanjut kerja mulai pukul 14.00-16.00 wita
Setelah MRS : klien melakuakn semua aktivitasnya diatas tempat tidur secara
mandiri
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : kebiasaan mandi 2 x sehari, mencuci rambut 1 kali sehari, klien
rapi dan tidak memiliki hambatan dalam personal hygiene
Setelah MRS : klien belum pernah mandi sampai dilakukan pengkajian ini
tetapi istri setiappagi melap badan kilien denga menggunakan air hangat

VI. PEMERIKSAAN FISIK


Hari Selasa, 13 Januari 2015 jam 11.00
1. Keadaan umum
Kehilangan BB BB SMRS 60 kg, MRS 51 kg, terjadi kehilangan BB
Kelemahan : tidak ada kelemahan
Perubahan mood : tidak ada
Vital sign : NIBP: 120/70mmHg, N: 74x/i, T: 36,30C, RR: 20x/i
Tingkat kesadaran : E4 M6 V5
Ciri-ciri tubuh : tahi lalat di dahi sebelah kanan
2. Head to toe
 Kulit/integrumen :klien ,mengatakan ada luka colostomy di abdomen
kuadran kiri bawah, colostomy tampak hematom diameter 5 cm, turgor kulit
jelek/kering
 Kepala dan rambut : bentok mesochepal, warna rambut keputihan, bentuk ikal,
bersih, tidak ada peradangan pada kepala
 Kuku : bantalan kuku kemerahan, kontur baik, tampak bersih,
tidak ada keluhan tentang kuku
 Mata/penglihatan : bentuk simetris, reflek cahaya +|+, fungsi sklera normal,
kongjungtiva anemis, pupil 2,5cm|2,5cm, pergerakan bola mata simetris kiri dan
kanan, sklera tampak kekuningan, tidak ada peradangan pada mata
 Hidung/penghiduan : bentuksimetris kiri dan kanan, peradangan (-), perdarahan
(-), polip (-), tidak menggunakan alat bantu penghidu
 Telinga/pendengaran :bentuk simetris kiri dan kanan, peradangan (-), perdarahan
(-), tidak menggunakan alat bantu pendengaran
 Mulut dan gigi : bibir kemerahan, mukosa lembab, pendarahan (-), mulut
dan gigi bersih, tidak ada gangguan menelan
 Leher : pembengkakan kelenjar tiroid (-), tekanan vena jugularis
kuat, leher tidak kaku, gerakan normal
 Dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan, bunyi nafas
bronchovesikuler, desiran vaskuler (-),irama teratur, bunyi jantung murmur
murni, nyeri dada (-), ictus cordis di ICS 5, capitally refill 2 detik, bunyi jantung
tambahan (-)
 Abdomen : turgor abdomen baik, massa tidak teraba, cairan
instersisial (-), bising usus (+), tampak bekas luka post op laparatomi antara
abdomen sebelah kiri dan kanan
 Perineum dan genitalia : (-)
 Extremitas atas dan bawah : rentang gerak aktif, kekakuan (-), refleks patologis
(-), tonus otot N | N
3. Pengkajian data fokus (pengkajian sistem)
 Sistem repiratory :
Inspeksi : tidak tampak pembesaran dada, ekspansi dada normal, tidak
tampak sesak nafas, RR: 20x/i, dispneu (-), nafas cuping hidung (-)
Palpasi : paru-paru tidak teraba, kedalaman nafas :dalam, simetris kiri dan
kanan, penggunaan ototo assesoris (-)
Auskultasi : bunyi nafas broncovesikuler, desiran vaskuler (-)
Perkusi : (-)
 Sistem kardiovaskuler :
Inspeksi : tidak tampak sianosis
Palpasi : jantung tidak teraba, N: 74x/i, dorongan kuat,
Auskultasi : bunyi jantung 1 murumur murni, irama teratur, friksi gesek (-)
Perkusi : (-)
 Sistem gastrointestinal :
Inspeksi : tidak tampak pembesarn abdomen, mual (-), muntah (-), asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), udema pada coloctomy
Auskultasi : (-)
Perkusi : perkusi abdomen: pekak
 Sistem urinaria :
Inspeksi : (-)
Palpasi : tidak teraba kandung kemih, vesica urinaria kosong, hernia (-),
urine 100 cc dalam 12 jam, terpasang kateter hari ke 2
Auskultasi : (-)
Perkusi : (-)
 Sistem reproduksi :
Inspeksi : lesi genitalia pada penis dan scrotum tidak ada
Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan pada testis dan scrotum
Auskultasi : (-)
Perkusi : (-)
 Sistem muskuloskeletal :
Inspeksi : rentang gerak aktif, tonus otot normal, cara berjalan
membungkuk
Palpasi : kekuatan otot 5 |5, tremor 5|5, tonus otot N|N, ROM aktif,
paralisis (-)
Auskultasi : bunyi krepitus (-)
Perkusi : (-)
 Sistem neurologi :
Inspeksi : kejang (-), postur : sedikit membungkuk
Palpasi : reflek patologi (-), facial drop (-), genggam tangan lepas N|N,
paralisis (-)
Auskultasi : (-)
Perkusi : (-)
 Sistem endokrin :
Inspeksi : lesi (-), lecet (-), pembengkakan (-), kemerahan (-)
Palpasi : pembesaran tiroid (-)
Auskultasi : (-)
Perkusi : (-)
 Sistem penglihatan :
Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan, kongjungtiva anemis, sklera
kekuningan
Palpasi : TIK: normal, reflek cahaya +|+, pupil 2,5cm|2,5cm, pergerakan
bola mata kesegala arah
Auskultasi : (-)
Perkusi : (-)
 Sistem pendengaran :
Inspeksi : lesi (-), simetris kiri dan kanan, epistaksis (-)
Palpasi : alat bantu dengar (-), nodul tidak teraba
Auskultasi : (-)
Perkusi : (-)
 Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus :
4. Pemeriksaan diagnostik
 10 Januari 2015 (Pemeriksaan Rontgen Abdomen)
Kesan: - subileus dengan faecal mass yang banyak didalamnya
- Spondilosis lumbalis
 10 Januari 2015
o Pemeriksaan Lab Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
SGOT 227 10-50 u/L
SGPT 29 10-50 u/L
Ureum 63 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,8 0,7-1,2 mg/dL
Kolesterol total 152 <200 mg/dL
Asam urat 5,6 3,4-7 mg/dL
GDS 367 70-125 mg/dL
LED 69 <10 /jam
HB 9,1 14,10-18 Gr/dL
Leukosit 20.700 4-10.000 /uL
Eritrosit 3 4,5-6 /uL
HT 25 45-54 %
Trombosit 198.000 150-400 Rb/uL
HbSAg Negatif Negatif
Gol. Darah AB
o Pemeriksaan Lab Urine
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
pH 5,5 5,5-7,8
BJ 1.0303 Negatif
Albumin +2 Negatif
Reduksi +2 Negatif
Urobilin - Negatif
Bilirubin +2 Negatif
Keton - Negatif
Nitrit - Negatif
Microskop analisys
Eryth 17-18 0-5 LPB
Leuco 5-6 0-10 LPB
Cylind - Nrgatif
Epitel cell + Positif
Bact - Negatif
Crystal - negatif
 11 Januari 2015 (Pemeriksaan Laboratium Darah)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HB 7,11 14,10-18 gr/dL
Leukosit 15.900 4-10.000 /uL
Eritrosit 2,4 4,5-6 jt/uL
HT 19 45-54 %
Trombosit 154.000 150-400 Rb/uL
 13 Januari 2015 (Pemeriksaan Laboratium Darah)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HB 7,11 14,10-18 gr/dL
HbSAg negatif negatif

5. Penatalaksaan Medis/terapi
IVFD : RL: Dex 5%: Aminofluid 2000cc/24jam (1:1:1)
Cefotaxime 1 gr/12 jam/iv
Actrapid 3 x 10 unit
VII.PATOFIOLOGI KEPERAWATAN

Ca rectosymoid metastase
buli-buli dan kelenjar
DM

Defisiensi Insulin
Peningkatan Perubahan
Post op colostomy tekanan intra kontinuitas
abdomen jaringan
hiperosmolaritas

Luka post op Metastase Ca Peningkatan inflamasi


colostomy tekanan apa
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari area gaster
kebutuhan tubuh
Post dee enty Ileus Pelepasan
Obstruksi mediator
Merangsang
kimia
nervus vagus
(histamin,
Kerusakan LED meningkat bradikinin,
Integritas Kulit Sumbatan
serotonin)
Leukosit meningkat feces ke Stimulasi pada
colostomy medulla
Lab urine meningkat
oblongata
Tranduksi
Gangguan Pola stimulus
Risiko Eliminasi BAB: pada nerve
Tidak ada nafsu
Penyebaran Konstipasi ending
makan
Infeksi (nociceptor)

Medulasi Jaras spinothalamic Spinal cord Transmisi saraf


ventrobasalis di dan rectrothalamic medulla spinalis afferent
thalamus

Nyeri akut Sumbatan urine Metastase Ca


Cortex cerebri
ke uretra buli-buli

Perubahan status
kesehatan Bladder penuh

Pola tidur tidak Retensi Urine


teratur

Gangguan Pola
tidur
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. H / 61 Thn


Ruang / Kamar : P.Maleo / K.1

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi


1 Nyeri akut b/d kontuinitas jaringan 13-01-2015
D/s – Klien mengatakan nyeri pada perut
- Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 7
hari SMRS.
D/o- Klien tampak nyeri
P= Ketika produksi urine meningkat
Q=Hilang timbul
R=Adanya Ca metosygmoid metastase buli-
buli pada abdomen
S=Skala nyeri 9 ( Berat )
T=5-10 menit
- Klien tampak mengkerut muka

2 Gangguan pola eliminasi BAB konstipasi b/d 13-01-2015


penurunan peristaltik usus.d/d :
D/s – Klien mengatakan tidak BAB selama 7 hari
SMRS
- Klien mengatakan sering kentut
D/o – Peristaltik usus menurun 8x / menit
- Bising usus +
- Hematom + kuadran kiri bawah
- Hematom supra buli-buli
- Perkusi = pekak
- Pemeriksaan rontgen 10-01-2015
Kesan = Sub ileus dengan feces massa yang
banyak didalamnya, spondialiti lumbali

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 13-01-2015


tubuh b/d ketidakseimbangan absorbsi nutrisi.
D/s :- Klien mengatakan selama masuk RS porsi
makan 3 x sehari sebanyak 3-5 sendok tiap
makan
- Klien mengatakan mengalami penurunan BB
selama sakit
- Klien mengatakan BB -+ 3 bln YLL 60 kg
D/o : - BB SMRS = 60 kg
- BB setelah MRS = 51 kg
- Klien tampak makan hanya 4 sendok makan
- Hasil pemeriksaan Lab tgl 10-13
 10-01-2015
Hb= 9,1 / dl ( 14,10-18)
Kolesterol total= 152 mg/dl (< 200 )
GDS= 367 mg/dl (70-125)
 11-01-2015
HB= 7,1 gr / dl ( 14,10-18 )
- Klien tampak hati-hati ketika mengunyah
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

4 Retensi urine b/d adanya metastase Ca buli-buli. 13-01-2015


D/s : - Klien mengatakan bledder terasa penuh
- Klien mengatakan selalu ada rasa ingin BAK
- Klien mengatakan susah untuk BAK
D/o : - Urine output 100 cc selama 12 jam
- Urine tampak berwarna kecoklatan
- Urine tampak pekak
- Urine tampak tidak jernih
- Teraba distensi abdomen

5 Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka colostomy. 13-01-2015


D/s : - Klien mengatakan telah melakukan OP
laparatomi dan colostomi pada tahun 2007 di
makassar
D/o : - Klien telah dilakukan post Op colostomy tahun
2007
- Tampak colostomy warna kemerahan
- Tampak colostomy dengan diameter 5 cm
- Turgor kulit jelek

6 Gangguan pola tidur b/d nyeri. 13-01-2015


D/s : - Klien mengatakan tidak pernah tidur siang
- Klien mengatakan tidur malam pukul 03.00-
05.00 wita.
- Klien mengatakan tidak segar saat bangun
pagi
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
nyeri pada perut.
- Klien mengatakan lesu
D/o : - Klien tidak bisa tidur pada siang hari
- Klien tampak gelisah dan sukar tidur
- Wajah klien tampak pucat

7 Resiko penyebaran infeksi


- Hasil pemeriksaan LAB darah, tanggal 10-01-
2015
LED = 69/jam ( )
Leokosit = 20.700/uL ( )
Eritrosit = 3 Juta/uL ( )
HT – 25% ( )
SGOT = 227u/L ( )
Ureum = 63mg/dl ( )
Kreatinin = 1,8 ml/dl ( )
- Hasil pemeriksaan LAB darah tanggal
11/1/2015
Leokosit = 15.900/uL ( )
Eritrosit = 2,4 Juta/uL ( )
HT = 19% ( )
- Hasil pemeriksaan LAB urien tanggal
10/1/2015
 Uriennalisa
Bj = 1.030 ( )
Albumin = + 2 ( )
Reduksi = + 2 ( )
Billirubing rubing = + 2 ( )
 Microskop analis
Eryth = 17 – 18/Lp ( )
- Terdapat Colostomy berwarna kemerahan
dengan diameter 5 cm, Colostomy tampak
udem
- Tampak Cateter hari ke 2
- Terpasang infus hari ke 2
- Intake nutrisi menurun
- Pemeriksaan rontgen 10/01/2015
Kesan :
- Sub ileus dengan faccal mass yang banyak
didalamnya
- Spondiliasis lumbalis

You might also like