BIDAN

PITA MARLINAWATI, S.ST Cap telapak Kaki Kiri Bayi Cap telapak Kaki Kanan Bayi
NO.SIPB : 440/211/B.2/XII/2010

NO. RM: __________ NO.Reg : ____________

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : …......./BPS/….......…/20......

Dengan ini kami menerangkan, bahwa :

Nama Ibu : ................................. Umur : ............. thn, Pekerjaan : ............................

Nama Ayah : ................................. Umur : ............. thn, Pekerjaan : ............................
Alamat : ....................................................................................................................
Telah melahirkan di : ................................. ditolong oleh ...................................
Pada Hari : .....................Tanggal ........................ Pukul ...............WIB Cap jari tangan kanan Ibu
Kelamin : Laki-laki/perempuan, Anak ke : ................ ( ..............................)
Berat Badan : ..................... Panjang Badan : ...............................
Yang diberi nama : ......................................................................................................

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi,....................................20.......
Sukabumi,....................................20.......
Ayah, Ibu/Keluarga
Keterangan dibuat oleh :

(..........................................)
(..........................................)
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISIS PENATALAKSANAAN PARAF TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISIS PENATALAKSANAAN PARAF